Het ABC van acute opvang na auto-intoxicatie acute... · •Hartfrequentie en ritme •Perifere...

Het ABC van acute opvang na auto-intoxicatie

Sanne VellingaMaart 2018

Intoxicaties op spoed

• Meest frequente oorzaak van coma op spoedgevallen

• Oorzaken afhankelijk van demografie

ABC• Theorie

• Resuscitatie

• Risico-inschatting

• Investigaties

• Decontaminatie

• Eliminatie

• Antidota

• Toxidromen

• Praktijk

1. Resuscitatie

ABC

• Airway

• Breathing

• Circulation

Airway

• Detecteer obstructie• Snurken

• Behandel obstructie• Luchtweg manoeuver

• hulpmiddelen

• Geef zuurstof

A - alarmsymptomen

• Stridor• Denk aan ingestie van caustische agentia

Breathing

• Kijk-luister-voel• Ademarbeid

• Ademhalingsfrequentie

• Ademhalingspatroon

• Saturatie

B - alarmsymptomen

• Apnee

• Hypopnee

• Verhoogde ademarbeid

• Tekens van uitputting

Circulation

• Bloeddruk

• Hartfrequentie en ritme

• Perifere circulatie

• Zorg voor iv access

• ECG

C- alarmsymptomen

• Hypotensie

• Hypertensie

• Bradycardie < 40/min

• Tachycardie gecompliceerd door hypotensie

• Perifere cyanose

• Verlengd QTc

• Breed QRS

• Angor

DE(FG)

• Disability

• Exposure

DE(FG)

• Disability

• Exposure

• Don’t Ever Forget Glucose

Disability

• Glasgow Coma Schaal

Disability

• Glasgow Coma Schaal

• AVPU• Alert

• Verbal

• Pain

• Unresponsive

• Pupillen

• Onrust/agitatie

D - alarmsymptomen

• Snelle daling GCS

• Lage GCS

• Lage GCS in combinatie met ABC – probleem

• Drempel voor intubatie?

Exposure

• Volledig klinisch onderzoek • Temperatuur

• Injectieplaatsen

• (auto-)mutilatie

• Keelinspectie

• Mogelijke toxines

E - alarmsymptomen

• Hyperthermie (> 39.5°C)

• Hypothermie

2. Risico-inschatting

Risico-inschatting

• Wat?

• Hoeveel?

• Wanneer?

• Kliniek en evolutie

• Patiëntenfactoren

Risico-inschatting: bron

• Patiënt

• Naasten (en hun medicatie)

• Omgeving

• Medisch dossier

• Apotheek

• Ga uit van ‘worst case scenario’ en co-ingestie van bijvoorbeeld alcohol of andere medicatie

Patiëntenfactoren

• Gewicht

• Comorbiditeiten• Leverlijden

• Nierlijden

• Respiratoire problematiek

• Cardiale reserve

• Voedingstoestand

• …

3. Investigaties

Basis

• Zie ABCD: • ECG en glycemie

• Routine labo

• Paracetamolspiegel• Tot 10% patiënten

• Ethanol

ECG

• Frequentie• Traag: betablokkers, calciumantagonisten,digitalis

verhoogde intracraniële druk

• Snel: amfetamines, antipsychotica

• Ritme• Onregelmatig: digoxine, amfetamines, TCA,

calciumantagonisten, …

• Intervallen• QRS-verlenging: TCA

• QT-verlenging: antipsychotica

Routine labo

• Cytologie

• Stolling

• Nierfunctie

• Leverfunctie

• Inflammatie

• (Hartenzymes)

• HCG

Paracetamolspiegel

• Vaak co-ingestie

• Tijdsrelatie

Ethanol

• Vaak co-ingestie

• Grote interindividuele variabiliteit

Aanvullend

• Bloedgas

• Specifieke spiegels:• Digoxine, ethanol, lithium, …

• Salicylaten

• Screening• Urine: snel en goedkoop - kwalitatief

• Kan vals + of negatief zijn

• Kan positief zijn na ingestie veel eerder

Beeldvorming

• Rx thorax

• CT hersenen bij minste twijfel

4. Decontaminatie

Decontaminatie

• Doel: verminderen van de gastro-intestinale absorptie• Evacuatie: maagspoeling, braken

• Versnellen transit: irrigatie, laxativa

• Intragastrisch binden: actieve kool

1. Evacuatie

• Lavage:• Via maagsonde spoelen

• Nadeel: invasief, hoog risico op aspiratie bij niet-beschermde luchtweg

• Complicaties: perforatie, aspiratie, larynxspasme, elektrolytafwijkingen

• NOOIT na ingestie caustische produkten

• Braken:• Risico op aspiratie

• Minder effectief dan geactiveerde kool

2. Versnellen transit

• Irrigatie: • Mechanisch spoelen gastro-intestinale tractus

• Mogelijk rol bij sustained release preparaten

• Laxativa• Versnellen van rectale evacuatie complex van actieve kool en toxine

3. Actieve kool

Actieve kool

• Poreus poeder dat overblijft na verbranden organische stof

• Hoog oppervlak

• Werkt binnen enkele minuten

• Vermindert absorptie met 25 tot 50%

Actieve kool

• Dosis:• 1g/Kg, maximaal 50g

• Hoe eerder hoe liever

• Werkt niet:• Alcoholen, metalen (lithium), corrosieven

• Complicaties:• Aspiratie, troep

Actieve kool

5. Verhoog eliminatie

Methodes

• Alkalinisatie

• Hemodialyse

• Herhalen actieve kool

Alkalinisatie

• Voorkomt reabsorbtie vanuit de renale tubuli

• Enkel voor zwakke zuren die met name renaal geklaard worden• salicylaten

Hemodialyse

• Toxische alcoholen

• Salicylaten

• Lithium

• Metformine

• Valproaat

• Carbamazepine

6. Antidota

Voorbeelden

• Naloxone

• Glucose

• Calciumgluconaat

• Natriumbicarbonaat

• Atropine

• Ethanol

• (Flumazenil)

7. Toxidromen

1. Opiaten

• Morfine, heroïne, ..

• Receptoren in CZS en gastro-intestinaal

• Naloxone• Competitieve antagonist

2. Anticholinerg syndroom• Ach-R: muscarine

• M1: CZS en gi• Geagiteerd delirium

• epilepsie

• M2: hart

• M3: gladde spiercellenAtropine, carbamazepine, haloperidol, oxybutinine, SSRI’s, TCA

R/ supportief (cholinesterase-inhibitor)

3.Cholinerg syndroom

• Cholinesterase-inhibitoren• Organofosfaten, zenuwgas• Salivatie, lacrimatie, urineverslies,

diarree, braken, miose, bradycardie

• Zweten, tachycardie

• Agitatie, lethargie, epilepsie, coma

• Fasciculaties, spierzwakte

• R/ atropine, supportief

4. Hypnosedatief toxidroom

• Modulatie GABA neurotransmissie• Benzo’s

• GHB

• R/ supportief

5. Sympaticomimetisch toxidroom

• Catecholamine-effect:• Hypertensie

• Tahycardie

• Hyperthermie

• Hyperreflexie

• Mydriase

• Diaforese

• Amfetamines, cocaïne

• R/ supportief

6. Serotonerg toxidroom• Toename release

• Amfetamines, cocaïne, MDMA,Levodopa

• Verminderde uptake• Cocaïne, MDMA, tramadol, SSRI’s, SNRI’s,

trazodon, TCA, ondansetron, metoclopramiden, carbamazpeine

• Verminderd metabolisme• MAO-inhibitoren

• Agonist• Buspiron, ergotamine, LSD, Fentanyl

• Toename sensitiviteit postsynaptisch• lithium

• R/ supportief

7. Maligne neuroleptica syndroom

• CZS

• Autonome instabiliteit

• Neuromusculair:• Rigiditeit

• Mutisme

• mydriase

• R/ supportief, dantroleen

Toxidromen

*paracetamol

• Jonge vrouw

• Zelfrapportage paracetamol

• Wat wil je weten

* paracetamol

• 50g

• 2u geleden

• Ook alcohol

• Wat is de volgende stap?

*paracetamol

• ABCDEFG-stabiel

• ECG normaal tracee

* paracetamol

• Start acetylcysteïne

• Actieve kool

• Spiegel paracetamol 4u na inname

*paracetamol• Acetylcysteïne:

• Reserve glutathion

• Moet binnen 8u

*paracetamol

• Acetylcysteïne: veel!• Protocol

• Cave anafylactoïde reactie

*paracetamol

• Spiegel 12u na inname:• 3O4 mg/L

*paracetamol

Paracetamol (mg/L)INRAST (U/L)

*paracetamol

• Stadium I: 0-24u• Nausea, braken, malaise, lethargie

• TA kunnen al beginnen stijgen na 8u

• Stadium II: 24-72u• Initieel iets beter, dan pijn abdominaal, oligurie

• TA stijgen binnen 24-36u

• INR stijgt, bilirubine, creatinine

*paracetamol

• Stadium III: 72-96u• Icterus, encefalopathie, bloeding

• Piek TA, ontregelde INR, hypoglycemie, lactaat, bilirubine

• Stadium IV: 4d-2 weken• Herstel, meestal compleet rond dag 7

• Nierfalen• 10-25% in geval van significatie toxiciteit

• > 50% in geval van manifest leverfalen

**quetiapine

• Man 42j

• Quetiapine, alcohol, alprazolam

• Wat wil je weten?

** quetiapine

• Wanneer• Niet geweten

• Gevonden door vriend die langskwam

• Wat• Ter plaatse: lege strips, lege fles whiskey

• Hoeveel• Afgaande op de lege strips:

• 30 x Seroquel 200 mg XR

• 12x alprazolam 0.25 mg

** quetiapine

• A: snurkende ademhaling

• B: 10x/minuut, SpO2 90% met 6L02

• C: bloeddruk 120/75 mmHg, HF 120/min

• D: E2M3V2, isocoor en lichtreactief

• E: T 35.2°C, geen bijkomende aanknopingspunten

** quetiapine

• Wat nu?

** quetiapine

• Wat nu?• Bedreigde luchtweg + GCS 7

Intubatie en kunstmatige ventilatie

** quetiapine

• Tweede generatie atypisch antipsychoticum

• Effect via antagonisme dopamine, serotoine, histamine, muscarine en perifere alpha-receptoren

centraal zenuwstelseldepressie

tachycardie

verlengd QTc

anticholinerg delirium (M1 muscarine)

**quetiapine

**quetiapine

• Bij wakker worden

• R/ benzodiazepines

*** toxische alcoholen

• Vrouw 52j

• Antivries gedronken 1u geleden, nu kortademig

***ethyleenglycol

• Wanneer?

• Wat?

• Hoeveel?• In geval van ethyleenglycol:

Potentieel dodelijk vanaf > 1mL/Kg

***ethyleenglycol

• A: patent

• B: AHF 30/min, SpO2 99% bij 2LO2, bilateraal ademgeruis

• C: bloeddruk 132/72mmHg, HF 82/min, perifeer goed gecirculeerd


• E: normotherm

*** ethyleenglycol

• Centraal zenuwstelsel depressie• Door de ethyleenglycol

• Metabole acidose• Door de metabolieten

*** ethyleenglycol

*** ethyleenglycolHAGMA tachypneeNefrotoxisch

*** ethyleenglycolHAGMA tachypneeNefrotoxisch

Kristallen slaan neer in hersenen, myocard, nieren, spieren

***ethyleenglycol

• Bloedgas• pH 7.26

• pCO2 16 mmHg

• HCO3 7.1 mmol/L

• Osmolar gap• Gemeten osmolaliteit

• 310 mosm/Kg

• Berekende osmolaliteit• 2x (Na) + ureum/2.8 + glucose/18 +

ethanol/46

• = 290

***ethyleenglycol

• Actieve kool

• Alcohol

• Fomepizole

• Foliumzuur

• Hemodialyse

• Spiegels

****?

• Vrouw 62j

• Reanimatiesetting thuis –VF• Refractair aan adrenaline en amiodarone

****?

• Zou eerst schokkende bewegingen hebben gemaakt

• Lege blisters naast het bed: Redomex

*****??

• Vrouw 27j binnengebracht door vriend: heeft ‘iets’ ingenomen.

*****??

• A: patent

• B: eupnee, SpO2 94% bij kamerlucht

• C: HF 50/min, BD 100/60 mmHg, perifeer koud


*****??

• ECG:• Sinusbradycardie

• AV-block

• Verbreed QRS

*****??

• Epileptisch insult

A: bedreigd intubatie

B: ett

C: dalende bloeddruk en hartfrequentie

D: gesedeerd, CT hersenen normaal

*****??

• Epileptisch insult

A bedreigd intubatie

B: ett

C: dalende bloeddruk en hartfrequentie

D: gesedeerd, CT hersenen normaal

*****??

• Duidelijk QRS-probleem • bicarbonaat

• TCA? Hyperkaliëmie? Digoxine?

• Vanwaar dan de bradycardie?

*****??

• Moeder inmiddels op spoed

• Blijkt Inderal te nemen

*****??

• Propanolol• Betablokkade

• Bradycardie

• Hartblok

• Hypotensie

• hyperkaliëmie

• Blokkade Na-kanaal (TCA-like)• Breed QRS

• Czs symptomatologie

*****??

• Behandeling:• ABCDEF

• Bicarbonaat

• Respiratoire alkalose

• Inotropie

• Atropine

• Hoge dosis insuline

Bronnen

• Utdol.com

• Litfl.com.au

• Kloss and Bruce. Toxicology in a Box. McGraw-Hill Education 2014

Het ABC van acute opvang na auto-intoxicatie acute... · •Hartfrequentie en ritme •Perifere...

Documents

Transcript of Het ABC van acute opvang na auto-intoxicatie acute... · •Hartfrequentie en ritme •Perifere...