Interne geneeskunde.

Hoofdstuk 11. Verstoring van circulatie en osmoregulatie.

11.1.1. Regulatie van circulatie en extracellulair volume.Drie grootheden bepalen de kwaliteit van de circulatie: het HMV, de perfusiedruk en de totale perifere weerstand. HMV is afhankelijke van lengte van de hartspier bij het begin van contractie, de druk die in de ventrikelwand wordt opgebouwd en de hartfrequentie. De perfusiedruk is het verschil tussen arteriele en veneuze druk. De volumeregulatie betreft in feite volume van de extracellulaire vloeistof, die vrijwel gehele uit water en keukenzout bestaat. Bij overmatige vulling wordt veel natrium en wateruitgescheiden, waardoor de hoeveelheid extracellulaire vloeistof weer tot de norm wordt teruggebracht. Vasoregulatie en volumeregulatie gaan hand in hand waarbij de nier een centrale rol speelt.

11.1.2. Compensatiemechanismen bij een gestoorde circulatie.Een snel optredende compensatie komt tot stand door een verhoogde activiteit van het adrenerge systeem. De baroreceptoren geven normaliter prikkels af om de adrenerge activiteit te remmen. Als deze dempende prikkel wegvalt, werkt de volgende processe in de hand:- Constrictie van kleine venen, veneuze return verhoogd;- Toename van de contractiliteit van de hartspier en van de hartfrequntie;- Constrictie van de arteriolen en dientengeovlge van een verhoging van de perifere weerstand.Een langzamer werkend compensatiemechanismen betreft de volumeregulatie door de nier. De vasoconstrictie geeft vermindering van de nierdoorbloeding zorgt er voor dat de retentie van water en natrium wordt versterkt. Tevens wordt het RAAS gestimuleerd, met als gevolg verdere ateriolenconstricite en een verdere zoutretentie. De zwakste schakel ligt in de neiging van de nier om door te gaan met het retineren van extracellulaire lveoistof zolang er een te klein effectief circulerend volume bestaat. De hypofyseachterkwab ontvangt door stimulatie door angiotensie II prikkels die boven de osmoregulatie uitgaan. Verdunningshyponatriemie -> misselijkheid, braken, krampen, verwardheid.

11.2 onderzoeksmethoden.Vena jugularis externa kan als nanometer fungeren voor de vullingsdruk in het rechteratrium. Er moet dan wel een open verbinding bestaat tussen vene en rechterboezem.

11.3. Syncope.Veroorzaakt door een plotselinge, passagere daling van de cerebrale circulatie. Onderscheid maken in vasculaire en cardiale oorzaken. ‘Vasovagale’ collaps uit zich doorgaans bij staande houding maar ook andere factoren (pijn , emoties , angst) kunnen het uitlokken. Het doet zich bijna uitsluitend voor bij passief staan. Weinig tot geen activiteit van de kuitspieren. Het wordt vaak ingeluid met algemene symptomen zoals geeuwen, oorsuizen, het zien van zwarte vlekken en soms braken.

Syndroom van overgevoelige sinus caroticus: lichte druk leidt tot extreme bradycardie of zelfs asystolie of tot uitgebreide vasodilatatie. Doet zich vooral voor bij ouderen in samenhang met atherosclerotische laesies.

Vasalva-manouvre: - Persen- Abrupte drukverhoging in de aorta- Belemmering venous return- adrenerge prikkeling met vasoconstrictie en tachycardie- Uitademen- Plotselinge excessieve stijging venous return- Stijging HMV in een vernauwd arterieel systeem- Bloeddrukstijging- Demping van de HR via baroreceptoren

Belangrijk iatrogene oorzaken te bekijken door bv. vasodilaterende middelen.

Een enkele maal ligt een levensbedreigende aandoening aan de syncope ten grondlsag. Hartinfarct,

ernstige stoornissen in het hartritme en een grote longembolus vragen om een snelle diagnose en een doeltreffend beleid.

11.4. Stoornissen in de osmoregulatie.Osmolaliteit van de extracellulaire vloeistof wordt voornamelijk bepaald door de concentraties aan nariumzouten, glucose en ureum. Natrium heeft factor 2 -> groot osmotisch aandeel. Ureum wordt beschouwd als een inefectief osmol omdat het vrijelijk de celmembran kan passeren. Als de werkelijke osmolaliteit hoger uitvalt dan op grond van bovenstaande formule geschatte waarde -> osmolal gap. Duid op aanwezigheid in de extracellulaire vloeistof van andere osmotisch actieve moleculen.

Men spreekt van isotoon wanneer er geen netto waterverplaatsing optreedt tussen intra- en extracellualire ruimte. Het extracellulair volume wordt bepaaldd oor de totale hoeveleheid natrium en water in de extracellulaire ruimte. Priamir bijgeregeld door aanpassing van de natriumuitscheiding door de nier. De plasmaosmolaliteit daarentegen wordt bepaald door de verhouding van de hoeveelheid natrium plus kalium tot de hoeveelheid water in de extracellulaire vloeistof; bijgeregeld door aanpassing van de renale wateruitscheiding.

Hyponatriemie: hyponatriemie met hypo-osmolaliteit wijst vrijwel altijd ope en defect in waterexcretie. Eerste plaats moet men dan denken aan een te klein effectief circulerend volume. Onder deze omstandigheden wordt oiv het door niet-osmotische factoren gestimuleerde antidiuretisch hormoon ADH zo veel mogelijk water geretineerd teneinde te compenseren voor het intravasculaire volume te kort. - Psychogene polydipsie: de hyponatriemie is niet het gevolg van een primair defect in de wateruitscheiding; de inname van water is dan zo groot dat het wateruitscheidend vermogen van de niet wordt overschreden. - Een verhoogde of normale osmolaliteit in plasmawater komt voor bij hyperglykemie, uremie of de aanwezigheid van toxische stoffen in het interstitium. Een tekort ana extracellulair volume toediening van isotone zoutoplossing en/of restrictie van water. De correctie van de hyponatriemie mag niet snel gaan.

Hyponatriemie: verlies van water staat derhalve centraal. Oorzkaen zijn osmotische diarree en versterkte perspiratio insensibilis bij koorts. Wordt soms ook waargenomen na zware lichamelijke inspanning en berust op waterverplaatsing van extra- naar intracellulaire compartiment. De normale reactie is een sterke afgifte van het ADH. - Diabeter inspidius: bij een centrale is geen of slechts gedeeltelijke secretie van ADH mogelijk. Nefrogene daarentegen wordt gekenmerkt door renale ongevoeligheid voor het ADH. Symptomen van hypernatriemei zijn overwegend neurologisch van aard.

Hoofdstuk 13. Hypertensie.

Epidemiologisch onderzoek heeft gevonden dat er niet een bepaalde waarde van de bloeddruk is waarboven het risico op cardiovasculaire complicaties ineens toeneemt.

13.1. Meting van de arteriele bloeddruk.Bij de indirecte methode wordt nagegaan hoeveel tegendruk in een manchet nodig is om de arteriele pulsaties perifeer van de manchet te laten verdwijnen. De belangrijkste zijn fase 1; het begin van vaattonen, 4; het dof worden van tonen (muffling), en fase 5; verdwijnen ervan. Een foutief lage meetwaarde voor de systolische druk kan zich voordoen in het geval een een silent gap: door gelijktijdig de a. radialis te palperen is dit fenomeen op te sporen. De uitkomsten van indirecte bloeddrukmetingen kunnen sterk varieren. Sommige variaties zijn intrinsiek, zoals invloed van dag en nacht, emoties. Andere berusten op technische fouten en foutieve interpretaties.

13.2. Variabiliteit van de bloeddruk.Tijdens de slaap daalt de druk in het algemeen. Wanneer dan ook een verhoogde bloeddruk wordt vastgesteld, beteknt dit nog niet dat de betreffende persoon aan hypertensie lijdt. De diagnose hypertensie kan pas gesteld worden als de bloeddruk een aantal malen bij ten minste 3 afzonderlijke gelegenheden verhoogd is. -> Witte jas hypertensie.

13.3. Regulatie van de bloeddrukHoogte van de bloeddruk wordt bepaald door de hoeveelheid bloed die per tijdseenheid het arteriele vaatstelsel binnenstroomt, de weerstand die de arteriolen bieden aan de bloedstroom en de compliance

van de anden van de aorta en de afgaande grote arterietakken. Het HMV is in de eerste plaats afhankelijk van de vulling van het gehele vaatstelsel en daarmee van het volume van de extracellulaire vloeistof. Tweede plaats staan de hartspier oiv het autonome zenuwstelsel. De activiteit van het sympatische zenuwstelsel is stekr afhankelijk van hypothalamus en verlengde merg. Deze centra krijgen afferente informatie vooral vanuit de baroreceptoren in de sinus caroticus en de aortaboog. Activering van presynaptische alfareceptoren door hoge concentraties noradrenaline in de synapsspleet de verdere afgifte van Noradrenaline remmen, terwijl activering van presynaptische baroreceptoren deze afgifte juist bevordert.

Active renine wordt in de nier geproduceerd door de juxtaglomerulaire cellen. De secretie van renine beinvloed door baroreceptoren in het vas afferens. Door de cellen van de macula densa, die informatie doorgeven over de hoeveelheid natrium in de distale tubulus. Angiontensine II veroorzaakt niet alleen directe vasoconstrictie, maar activeert ook het adrenerge systeem. Voorts stimuleert deze stof de afgifte van aldosteorn door de zona glomerulosa van de bijnierschors. Aldosteron bevordert de reabsorptie van natrium in de distale tubulus.

13.4. Pathofysiologische gevolgen van hypertensie.De gevolgen voor het hart doen zich op twee niveaus voor. In de eerste plaats wordt het linkerventrikel chronisch overbelast. Tweede effect van de drukverhoging is namelijk het optreden van coronaire sclerose met secundaire ischaemie. In grrote vaten leidt het tot een toegenomen stijfheid door verlies van elastische vezels. Een toegenomen stijfheid zorgt ook weer voor systolische druk. Disfunctie van het endotheel en het onstaan van atherosclerose gaan hiermee gepaard. Bij een lang bestaande hyeprtensie treedt bovendien mediahypertrofie van musculeuze arterien en arteriolosclerose op. Onder ateriolosclerose verstaat men verdikking van de wand van de arteriolen door afzetting van hyalien materiaal in de intima.

13.5. KLinische vormenv an hypertensie.Slechts in uitonzerlijke situaties (circa 5%) wordt een oorzakelijk mechanisme opgespoord. Na het weghalen van de oorzaak daalt de bloeddruk soms zeer geleidelijk, maar soms helemaal niet. Andere mechanismen zijn dan al geactiveerd die de bloeddruk op het niveau trachten te handhaven -> secundaire vaatveranderingen.

Renovasculaire hypertensie: Berust op eenzijdig of dubbelzijdige nierateriestenose en die meestal het gevolg is van atheromateuze plaque. Bij jonge vrouwen is het vaak fibromusculaire dysplasie. In de eerste fase zal door de verlaagde druk ter hoogte van het juxtaglomerulaire apparaat in de aangedane nier de reninesecretie sterk worden gestimuleerd. Dit leidt tot vasoconstrictie en dus tot bloeddrukverhoging. Naarmate de afwijking langer bestaat zullen natriumretentie en verhoogde adrenerge activiteit mede een rol gaan spelen. Nu gaat ook het volume component een rol spelen. In de derde fase ten slotte bestaan zodanige vaatveranderingen in de niet-stenotische nier dat de bloeddruk hoog lijft door

functieveranderingen in deze nier.

Renale hypertensie: Stellen van deze diagnose moet met enige voorzichtigheid worden gedaan, want afwijkingen in de nier kunnen ook het gevolg zijn van essentiele hypertensie. Een bijzondere vorm is die bij dialysepatienten. De volumefactor speelt hier grote rol.

MIneralocoritcoidafhankelijke hypertensie: Ziekte van Conn is een voluemafhankelijke vorm van hypertensie door een relatief of absoluut onvermogen van de nieren om water en natrium uit te scheiden. De belangrijkste oorzaken zijn een aldesteronproducerend adenoom en bilaterale hyperplasie van de zonaglomerulosa -> extracellulair volume neemt toe.

Glucocorticoidafhankelijke hypertensie: bij Syndroom of ziekte van Cushing bestaat er een overproductie van cortisol en vormt hypertensie slecht een bescheiden onderdeel van uitgebreid symptomen complex.

Feochromocytoom: een tumor die catecholaminen secreneert. Meestal gaat deze tumor uit van cellenv an het bijniermerg, maar kan ook gelokaliseerd zijn in andere delenv an het autonome zenuwstelsel. De afgifte verloopt vaak in episodes. Door toegenomen productie van noradrenaline ontstaat vasoconstrictie en daarmee hypertensie.

Zwangerschapshypertensie: er kan sprake zijn van een reeds bestaande hypertensie dan wel een van een bloeddrukverhoging die het gevolg is van graviditeit. Het plasmavolume is in het laatste geval sterk afgenomen. Daarnaast is ervaak een toegenomen gevoeligheid van de vaatwand voor angiotensie II. Het treedt meestal pas op in het tweede trimester of nog later op en komt vooral voor bij nulliparae.

Essentiele hypertensie: wordt pas gesteld als er geen aanwijsbare oorzaak voor de bloeddrukverhoging bestaat. De familieanamnese is vaak positief. In de loop van de tijd stijgt de vaatweerstand verder, terwijl het HMV afneemt.

Maligne hypertensie: In principe kan iedere vorm van bloeddrukverhoging tot maligne hypertensie leiden. Zonder behandeling ontstaan dan ernstige, veelal dodelijke complicaties in de zin van astma cardiale, hypertensieve encefalopathie, hersenbloedingen en nierinsufficientie. Pathologisch-anatomisch ontwikkeling bestaat uit fibrinoide necrose van arteriolen.

13.6. Onderzoek.In feite veroorzaakthypertensie pas een duidelijk ziektebeeld als het hartvaatstelsel wordt beschadigd of wanneer er bijkomende verschijnselen zijn in kadere van scundaire vorm van hypertensie. Het diagnostisch onderzoek is gericht op :- Vaststellen van ernst van de bloeddrukverhoging;- Vaststellen van de eventuele oorzaak;- Inventarisatie van andere risicofactoren.

Ernst van hypertensieve retinopathie kan volgen criteria Keith-Wagener Barker:Graad 1: vernauwing van arteriolen met wisselend kaliber en versterkt lichtreflex;Graad 2: verdere verkleining van de A/V-ratio en optreden van het overkruisingsfenomeen van Gunn;Graad 3: ook exudaten en/of bloedingen;Graad 4: + papiloedeem.Alleen graad 3 en 4 hebben een klinische betekenis.

De carotisarterien worden beluisterd om eventueel lokale stenosen op te sporen. Onderzoek van het hart is belangrijk voor het opsporen van verschijnselen die op een overbelasting van het linker ventrikel wijzen.

13.7. Behandeling.Men behandelt om twee redenen:- Ter voorkoming van ernstige, in het bijzondere maligne hypertensie;- Ter voorkoming van de door hypertensie uitgelokte hart- en vaatziekten.Met hypertesnei en een diastolische druk van 100mmHg of hoger. Behandleing is ook zinvol bij personen boven de 80 jaar en/of wanneer er sprake is van alleen een systolische bloeddrukverhoging. Men streeft

naar 140/90.

Diuretica: in de meeste gevallen worden thiaziden en thiazideachtige middelen toegepast. Wanneer de nierfunctie gestoord is, wekren thiaziden minder goed en zal men naar lisdiureticum moeten grijpen. De belangrijskte nevenwerking is het optreden van hypokaliemie door kaliumverlies in de urine.

Anti-adrenerge middelen: Meest gebruikte stoffen in deze categorie zijn betareceptorblokkeerders. Kan als monotherapie worden teogepast bij behandeling van hypertensie. Icm insuline kan het aanleiding geven tot gevaarlijke hypoglykemieen. En bij decompensatie cordis + hypertensie kunnen ze juist hartfalen uitlokken. De belankgrijskte nevenwerking is orthostatische hypotensie.

Remmers van renine-angiotensiensysteem: kunnen als monotherapie worden toegepast. Vrijwel geen bijwekringen. Wel is er voorzichtigheid geboden bij patienten met een nierarteriestenose.

Calciumantagonisten: onderscheid tussen de dihydropyridinen (veroorzaken soms hartkloppingen en flushes) en overige middelen zoals verapamil dat een negatieve chronotrope en inotrope werking uitoefent op het hart. Ze kunnen als monotherapie bij hypertensie worden toegepast, maar ook worden gecombineerd.

Directe vaatverwijders: hydralazine is de belangrijste vertegenwoordiger. Als monotherapie werkt dit middel NIET goed. Er kan water- en natriumretentie optreden met als gevolg oedeem. Altijd worden gecombineerd met betablokkerend middel.

Therapiekeuze.Uiteindelijke keuze wordt bepaald door mogelijke neveneffecten en in toenemende mate het kostenaspect. De doserin van medicamenten dient invidivueel te worden aangepast.

A ce-remmers/angiotensine remmersB etablokkersC alciumantagonistenD iureticaAD en BC zijn beste combinaties. De negroide patienten reageren minder goed op ACE-remmers.

Hoofdstuk 21. Stofwisselingsstoornissen P.868 -879.

21.1. Vetstofwisselingsstoornissen.Cholesterol en triglyceride hebben essentiele functies in het lichaam, namelijk opbouw van de celwand en bij de hormoonhuishouding en bij de energiehuishouding. Primaire stoornissen worden veroorzaakt door mutaties in genen die betrokken zijn bij het lipoproteinemetabolisme.

Lipoproteinen: macromoleculaire complexen van lipiden en proteinen. Deze partikels bevatten honderden lipiden- en eiwitmoleculen. Eiwitcomponenten worden apolipoproteinen genoemd (apo). Deze apolipoproteinen zijn structurele eiwitten, die ook als ligand voor receptoren kunnen dienen of die de binding van andere apolipoproteinen aan receptoren kunnen beinvloeden. Belangrijkste bronnenv an lipoproteinen zijn de lever en de darm. - Chylomicronen;- Very-low-density lipoproteinen (VLDL);- Low-density lipoproteinen (LDL);- High density lipoproteinen (HDL);- Lipoproteine a (Lp(a));De eerste twee zijn triglyceridenrijk, de overige cholesterolrijk. De cholesterolconcentratie hangt af van de hoeveleheid LDL, terwijl die van triglyceriden de hoeveleheid VLDL reflecteerd. HDL transporteert circa 25% van plasmacholesterol.

Groep 1 Generische naamDiuretica Hydrochloorthiazide

ChloorhalidonSpironolactonAmiloride

Betarecptorbokkeerders MetoprolOLbisoproLOLatenoLOLlabetaLOL (zwangerschap)

ACE-remmers captoprILenalaprILlisnoprILperindoprIL

AT-receptorblokkers LosartANibesartANCandesartAN

Calciumantagonisten Nifedipien OROSAmlodipineVerapamil

Transport exogene lipiden: Vetten uit de voeding worden geabsorbeerd na hydrolyse van triglyceriden door lipasen in het darmlumen tot vetzuren en monoglyceriden en emulsificatie door galzuren waardoor micellen worden gevormd. Vetzuren en cholesterol wordt in de proximale dunne darm geabsorbeerd. In de darmcel worden de vetzuren weer in triglyceriden ingebouwd, cholesterol door toevoeging van een vetzuur veresterd en samen verpakt tot chylomicronen. Ze worden afgegeven aan de intestinale lymfe en bereiken de systemische circulatie via de ductus thoracicus. In het plasma worden APO C en E aan chylomicronen overgedragen vanuit HDL. Chylomicronen in de perifere weefsel worden uitvoerig gemetaboliseerd alvorens ze de lever bereiken. Triglyceriden worden gesplitst en uit de chylomicronen verwijderd door het enzym LPL dat aanwezig is capillaire endotheel van spier- en vetweefsel

Transport van endogene lipiden: In de lever worden triglyceride en cholesterol als core-lipiden samen met fosfolipiden en apoB-100 verpakt tot VLDL en uitgescheiden. Triglyceriden vormen de bulk van VLDL-partikel. VLDL lijkt dus op chylomicronen maar zijn kleiner in afmeting. Na uitscheiding van VLDL door de lever in de circulatie worden apoC en apoE overgedragen vanuit HDL. De vrijgekomen vetzuren worden weer gebruikt als energiebron in spieren of opgeslagen in vetweefsel. De vrije cholesterolconcentratie in de cel staat onder strikte regulatie, omt e voorkomen dat deze wordt overvoerd met cholesterol door remming van opname, remming van eigenbiosynthese van cholesterol en stimulatie van opslag van cholesterol in neutrale esters.

Kernpunten:- Vetten uit voeding wordne in de darm na vertering opgenomen in de darmcellen en verpakt in chylomicronen met als structureel eiwit apoB-48. Chylomicronen komen via het lymfesysteem in de systemische circulatie, waar ze in spier- en vetweefsel van hun triglyceriden worden ontdaan voor levering en opslag van energie. - De lever geeft endogeen gevormde triglyceriden af in VLDL, met als structureel eiwit apoB-100. Het enzym LPL, aanwezig op het endotheel als spier- en vetweefsel, heeft een sleutelrol bij de hydrolyse van triglyceriden in chylomicronen en VLDL. Na hydrolyse worden de afbraakproducten van chylomicronen openomen in de lever via de remnant-receptor.

2.1.5. Primaire vetstofwisselingsstoornissen.

Statinen zijn geneesmiddelen die de endogene cholesteorlsynthese specifiek remmen (in casu HMG-CoA reductase), daarmee LDL-receptoren induceren, waardoor de klaring van LDL uit het bloed toeneemt en de cholesterolconcentratie daalt.

Familiaire hypercholestolemie: Auotosomaal dominante aandoening die in Nederland bij 1 op 400-500 mensen voorkomt. LDL-cholesterolgehalte is sterk verhoogd. Veroorzaakt door onvermogen voldoende LDL-deeltjes uit de bloedbaan te verwijderen. - Heterozygote: naas atherosclerose kunnen zich typische xanthomen vormen. Verdikkingen van pezen die vooral macrofagen gevuld met cholesterolesters bevatten. Onbehandeld hebben FH-patienten een sterk vergrote kans op kransvatlijden voor hun 60e jaar. IMD van de a. carotis is een goede voorspeller van cardiovasculaire gebeurtenissen op latere leeftijd. Behandeling met statines geeft normale levensverwachting;- Homozyogte: al op jeugdige leeftijd een extreem hoog LDL-cholesterolgehalte, uitgebreide xanthomen in huid en pezen en ernstige atherosclerose. Medicamenteuze behandleing is niet of minder effectief, deze patienten hebben immers geen functiorend gen hebben dat nog gestimuleerd kan wordne tot syntehse van LDL-receptoren.

Familial defective apoB-100: het defect zit hier in het bindingseiwit van het LDL-deeltjes, het apoB, waardoor dit niet of slechter aan intacte LDL-receptor bindt. Wel minder dan FH, omdat voorlopers van LDL ook nog apoE als ligand bevatten en wel via de normaal werkende LDL-receptor worden geklaard.

Familiare gecombineerde hyperlipidemie: Autosomaal dominante aandoening , 1-200/300, Kans op vaatlijden is sterk verhoogd. Lipidenmetabolisme komt pas na 20e levensjaar volledig tot expressie. Voor die tijd kan het cholesterol volledig normaal zijn; wel is het apoB-gehalte dan al licht verhoogd. Specifieke klinische kenmerken komen bij deze aandoening niet voor. Voor het definitief aantonen is familieonderzoek noodzakelijk. Kenmerkend maar niet specifiek is het voorkomen van samll dense LDL. Op basis van plasmatriglyxeriden, cholesterol en het apoB-gehalte is een nomogram ontwikkled waarmee de diagnose aannemelijk kan worden gemaakt. Normaal functionerend LDL-receptoren en reageert goed

op dieet en medicamenteuze therapie.

Familiaire hypertriglyceridemie: Autosomaal dominante aandoening di epas op volwassen leeftijd tot uiting komt. Overproductie van grote, triglcyeridenrijke VLDL-deeltjes door de lever. Moleculair defect is niet bekend. Triglyceridengehalte is verhoogd, LDL-gehalte is normaal, en HDL-gehalte is verlaagd. Er is gevaar voor acute pancreatitis. Door een sterke beperking van vetintake kunnen eruptieve xanthomen binnen enkele dagen tot weken weer verdwijnen. Behandeling bestaat uit een vetbeperkt dieet en uiteraard behandleing van andere uitlokkende factoren.

Familiaire dysbetalipoproteinemie: Vrij zeldzame erfelijke stoornis in de vetstofwisseling, gepaard gaande met sterk verhoogde plasmaspiegels van cholesterol en triglyceriden 1-5000 personen. Veroorzaakt door ene ophoping in het plasma van remnants van chylomicronen en VLDL, waarvan de opname in de lever sterk vertraagd is. We kennen 3 isovormen van apoE (E2, E3, E4), waarvan EpoE3 het meeste voorkomt. Er moest dus nog een ander defect aanwezig zijn voordat de ziekte manifest wordt, zoals overproductie VLDL gekenmerkt door tuberoruptieve xanthomen, handlijnxanthomen en sterk verhoogd risico op coronair en perifieervaatlijden. De aandoening reageert goed op dieetmaatregelen.

Familiaire HDL-deficientie: Geisoleerde deficientie van HDL waarbij het plasma-HDL-cholesterol sterk verlaagd tot zels vrijwel afwezig is bij verder vrijwelnormaal cholesterol-LDL en triglyceridengehalte. Autosomaal dominant. Afwezigheid van het enzym LCAT, nodig voor de verestering van cholesterol, leid tot gestoorde vorming van rijpe HDL-deeltjes en snelel afbraak van apoA-I. De klassieke vorm wordt ook wel fish-eye disease genoemd door progressieve corneatroebeling.

Polygenetische hyercholesterolemie: veroorzaakt door multiple genetische en milieufactoren. Het overgrote deel van 15-20% van de Nederlandse bevolking met cholesterol boven de 6,5 mmol/l heeft deze vrom van hypercholesterolemie. Behandeling bestaat uit dieetmaatregelen, zo nodig gewichtsverlies en behandeling van andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten.

2.1.6. Secundaire vetstofwisselingstoornissen.Betreft aandoeningen in organen die btrokken zijn bij het vetmetabolisme, zoals lever, nieren of vetweefsel. De activiteit van het enzym LPL is insulineafhankelijk en dus verminderd bij insulinetekort ofn sinulineresistentie.

Hoofdstuk 7. Stollingsstoornissen, trombose, atherosclerose en vaatziekten.

7.1. Werking van bloedstolling.1. Het proces van primaire homeostase;2. Vorming van een bloedstolsel;3. Het opruimen van een bloedstolsel, ook wel fibrinolyse genoemd.

Grove samenvatting: Primaire homeostase is de eerste verdedigingslinie van het lichaam. Hierbij spelen de bloedplaatjes een belangrijke rol en het resultaat van dit proces is de vorming van een bloedplaatjesprop ter plaatse van het defect in de vaatwand. Vasoconstrictie speelt hierbij ook een belangrijke rol. Uiteindelijke ontstaat er een stevig fibrinenetwerk, waarbij het fibrinestolsel maar een tijdelijke rol speelt. Het fibrinestolsel wordt opgeruimd door het fibrinolytische systeem (plasmine, instaat om het fibrinenetwerk enzymatisch afte breken).

1. Primaire homeostase: Defect in vaatwand -> structuren onder endotheel komen ana oppervlak te liggen en komen in aanraking met bloed. Als collageen in aanraking komt met bloed vindt er trombocyten activaite plaats -> bloedplaatjesreceptor kan zich nu binden aan de von-willebrandfactor en dit bindt weer aan het collageen = directe verbinding tussen het subendotheel (collageen) en het bloedplaatje (Ib-receptor), waar de VWF het ligand vormt.

Als gevolg van adhesie treedt er een vormverandering van het bloedplaatje -> flip-flop fenomeen -> glycoproteine IIb/IIIa receptor komt aan oppervlakte van het

bloedplaatje en kan via het fibrinogeen verbindingen maken met andere bloedplaatjes. Tijdens de activatie treden er verschillende biochemische reacties op hierbij worden verschillende stoffen uitgestoten (bv. ADP, collageen , adrenaline en trombine). OMtzetting van arachidonzuur uit bloedplaatjesmembraan in tromboxaan A2 is een van de belangrijkste. Trom A2 kan weer andere bloedplaatjes activeren, daarnaast heeft het een sterk vernauwend effect. Deze omzetting (arachidonzuur -> trom A2) vindt plaats o.i.v. cox.

2. Vorming van fibrinestolsel.Dit gebeurt door activering van stollingsfactoren, eiwitten die zich in het bloed bevinden. Ze zijn aanwezig in een zymogeen (niet actief) stadium. O.i.v. geactiveerde stollingsfactor kan een niet-actieve stollingsfactor geactiveerd worden -> cascadesysteem. Er zijn meer dan 10 stollingsfactoren. Het eindstadiumv an dit deel van de bloedstolling is de vorming van onoplosbare fibrine. Dit ontstaat door omzetting van fibrinogeen o.i.v. activatie van bloedstollingssysteem.

Tissue factor (normaal onder vaatwandopp. gelokaliseerd) komt in aanraking met stromend bloed. Tissue factor bindt aaan VII uit het bloed -> tissue factor/factor VII-complex -> factor VIIa -> VIIa + X -> Xa -> Xa + protormbine (factor II) -> Trombine (IIa) -> Trombine + firbinogeen -> Fibrine.

Tweetal versterkingslussen.- Tissue factor/factor VIIa complex kan ook indirect factor X activeren via activatie van factor IX tot IXa. M.b.v. VIII kan factor IXa extra factor X activeren tot factor Xa- Activering van factor XI door het gevormde trombine. Factor XIa kan factor IX activeren en dit resulteert weer in factor X en vervolgens in protrombineactivering.

Crosslinking van fibrinepolymeren vindt plaats oiv van de transglutamineasefactor XIIIa, die ontstaat na activatie van de zymogene factor XIII oiv trombine.

Vrijwel alle stollingsfactoren worden door de lever geproduceerd. Factoren kunnen pas actief worden nadat ze gecarboxyleerd zijn , dit vindt plaats oiv vitamine K (stollingsfactoren II,VII, IX en X)

7.1.3. Remmers van bloedstolling.

- Tissue factor pathway inhibitor (TFPI);- Remming van de cofactoren V en VIII door het geactiveerde proteine C systeem;- Remming van factor Xa en IIa (trombine) door antitrombine.Vooral antitrombine en proteine-c-syteem zijnv an belang. Trombine heeft een zekere negatieve feedback: het genereert geactiveerde proteine C dat de vorming van trombine zelf blokkeert. Wel heeft proteine c een cofactor nodig -> proteine S.

Factor-V-leiden: factor V is zodanig veranderd dat er proteine c-resistentie plaats heeft gevonden.

7.1.4. Fibrinolyse.Plasmine is een geactiveerde vorm van plasminogeen. Dit gebeurt oiv de plasminogeenactivatoren. Eiwitten die zich in relatief hoge concentaties in de endotheelcellen van de vaatwand bevinden en die zo nodig daaruit kunnen worden vrijgemaakt. Weefselplasminogeenactivatoir (t-PA) en urokinase plagminogeenactivator (u-PA) zijn de belangrijkste. Streptokinase wordt door streptokokken geproduceerd. Remming vindt plaats op 2 niveaus. 1.) gevormde plasmine wordt direct geremd door serineproteaseremmer alfa-t-antiplasmine, dit wordt ingebouwd in het het stolsel ingevlochten waardoor het minder makkelijk oplost. 2.) het kan ook efficient worden geremd door remming van pasminogeenactivatoren oiv plasminogeenactivatorinhibitor type 1 (PAI-1).

7.2. Stollingstoornissen.

Afwijkingen in primaire homeostase.Onder normale omstandigheden bevat het bloed 150-300 x10^9 bloedplaatjes per liter. Voor adequaat functioneren van de stolling zijn tenminste 30-50 x 10^9/l bloedplaatjes nodig. Meeste stoornissen ontstaan dus door inadequaat functioneren, bloedplaatjes hebben voor adhesie en aggregatie glycoproteinereceptoren nodig, deze kunnen bv. verminderd aanwezig zijn -> WVF.

VWF fungeert als carriereiwit en stabilisator van stollignsfactor VIII; bij ernstig te kort VWF vindt je ook tekort aan VIII, en dus ook stoornis in fibrinevorming (autosomaal dominant).

Storage pool disease: gekenmerkt door deficientie van de inhoud van granula van bloedplaatjes of het onvermogen de inhoud van deze granula vrij te maken.

Verworven afwijkingen: onvoldoende nier- of leverfunctie. Veroorzaakt ophoping van onvoldoende geklaarde afvalstoffen en verminderde functie van bloedplaatjes.

Afwijkingen in vorming fibrinestolsel.Aangeboren tekort aan VIII (hemofilie A) of factor IX (B). Als bloedingen niet tijdig worden behandeld leid dit tot grote scahd eaan gewrichten en ernstige invaliditeit. De behandeling bestaat uit IV toediening van concentraat van de ontbrekende stollingsfactor. Geslachtsgebonden overervering, komt alleen bij mannen voor.

Vasculaire afwijkingen die leiden tot een verhoogde bloedingsneiging.Ziekte van rendu-Osler-Weber: autosomaal dominant. Komen op verschillende plaatsen vaarverwijdingen voor, die worden veroorzaakt door het ontbreken van gladdespiercellen in de vaatwand. Tegenwoordig bestaat de behandeling uit lasertherapie. Ook kunnen andere bindweegselstoornissen gepaard gaan met een verhoogde bloedingsneiging.

Vitamine C-deficientie: vit C belangrijke rol hydroxylering van proline in collageen; ontstaat collageen met verminderde stevigheid -> scheurbuik; bestaat uit tandvleesbloedingen, bloedingen in gewrichten, zwellingen en pijn.

7.3. Diagnostiek.De anamnese is van het allergrootste belang.

Stollingstests.Bij de screening van primaire homeostase is de bepaling van het aantal trombocyten in het bloed meestal voldoende; dmv de zogenoemde bloedingstijd wordt vervolgens nagegaan of deze bloedplaatjes goed functioneren. Bij een verlengde bloedingstijd is verder onderzoek aangewezen. Dan kan bv. het gehalte

van de VWF bepaald worden.

Het funcitoneren van het systeem van fibrinevorming kan worden gemeten door de werking ervan te imiteren in bij de patient afgenomen bloed. Bij di tbloed wordt een kleine hoeveelheid van bloedstollingsactivator (bv. tissue factor) gemengd en vervolgens wordt nagegaan hoe lang het duurt tot zich een fibrinestolsel heeft gevormd. Protrombinetijd en de geactiveerde partiele tromboplastinetijd, aPPT.

Geactiveerde partiële tromboplastinetijd, ook wel APTT genoemd, is een diagnostische test die wordt uitgevoerd om na te gaan of de bloedstolling goed functioneert. De APTT zegt iets over de intrinsieke stollingscascade. Een

verlengde APTT kan wijzen op een tekort aan de stollingsfactor VIII, IX, XI en/of XII. Klinisch kan dit leiden tot bloedingsneigingen zoals gewrichtsbloedingen, neusbloedingen en blauwe plekken, met name bij tekort aan factor VIII en IX. De APTT kan ook kunstmatig verlengd worden, door bijvoorbeeld de toediening van heparine of door de aanwezigheid van antistoffen gericht tegen fosfolipiden. In dit laatste geval is er geen bloedingsneiging maar juist een verhoogde stolneiging en berust het fenomeen van een verlengde APTT op een interferentie van het antilichaam met de bepaling en niet op een tekort aan stolfactoren in het plasma van de patiënt.

Naast de APTT worden protrombinetijd, alanineaminotransferase, het aantal trombocyten en de hoeveelheid fibrinogeen gebruikt om de oorzaak van een bloedstollingsprobleem te verklaren.

Interpretatie

Waarden beneden 25 en boven 39 seconden worden over het algemeen als abnormaal beschouwd. Een verlengde APTT kan een aanwijzing zijn voor:

▪ het gebruik van heparine▪ antifosfolipide antilichaam▪ coagulatiefactordeficiëntie (b.v. hemofilie)Om een onderscheid te maken tussen bovenstaande oorzaken wordt het plasma van de patiënt vermengd (initieel met een ratio van 50:50) met normaal plasma. Wanneer de stoltijd normaliseert na verdunnen met normaal plasma dan is een factordeficiëntie waarschijnlijk (dit is immers wel aanwezig in het normale plasma). Dit wordt in specifieke vervolgonderzoeken verder worden uitgezocht. Als de stoltijd niet normaliseert tot de referentiewaarde (of 5 seconden erboven) dan bevat het monster een "remmer" (ofwel heparine, antifosfolipide antilichaam of remmers gericht tegen stollingsfactoren). Als er nu extra fosfolipiden worden toegevoegd en de stoltijd normaliseert is dit een extra aanwijzing voor de aanwezigheid van antilichamen gericht tegen anti-fosfolipiden. Patiënten met stolfactor deficienties die behandeld worden met recombinante stolfactoren kunnen op termijn een remmer ontwikkelen gericht tegen de stolfactor waarmee ze behandeld worden.

Protrombinetijd, zegt iets over de bloedstolling via de extrinsieke route van de stollingscascade. De PT is de tijd die het kost om in een reageerbuisje bloed te laten stollen na toevoegen van een activator zoals tromboplastine ofwel weefselfactor. Na het doorlopen van een enzymcascade wordt onoplosbaar fibrine gevormd. Een verlengde PT wijst op een probleem ergens in de extrinsieke route (stollingsfactor VII, V, X of protrombine) van de stollingscascade, maar kan ook een gewenst effect zijn bij bijvoorbeeld het gebruik van antistollingsmiddelen (anticoagulantia die de werkzaamheid van de stolfactor verminderen zoals coumarine-derivaten acenocoumarol en fenprocoumon). Normaal bedraagt de PT tussen de 11 en 14 seconden, maar deze waarden verschillen per laboratorium en gebruikte bepalingsmethode (met name afhankelijk van de gebruikte weefselfactor).

Oorzaken verlengd Pt.- Een tekort aan vitamine K. Vitamine K is een onmisbare bouwstof voor de synthese van de vitamine-K afhankelijke stollingsfactoren (factor II,VII,IX en X) in de lever.- Het gebruik van antistollingsmiddelen.- Een tekort aan stollingsfactoren door:

Een verhoogd gebruik zoals bij diffuse intravasale stolling of door verlies bij een nefrotischsyndroom.Een verminderde aanmaak door leverfalen. Een genetische oorzaak waardoor een te lage concentratie van factoren, bijvoorbeeld factor VII wordt aangemaakt.

7.5. Veneuze trombose en longembolie.Trombose in een oppervlakkig gelegen ader gaat in vrijwel alle gevallen samen met een ontsteking van de vaatwand en wordt tromboflebitis genoemd. Trombosebeen is het meest frequent. Bij een stolsel in de aderen in het been zal het losgeschoten stuk via de onderste holle ader en het rechteratrium en –ventrikel van het hart in de longcirculatie terecht komen -> losgeschoten stuk stolsel wordt embolie genoemd.

Symptomen zijn een gezwollen rood, warm en pijnlijk been. Symptomen zijn echter weinig specifiek en altijd dient aanvullend onderzoek te worden verricht om deze diagnose te bevestigen. Bij onderzoek is vaak ene harde, rood verkleurde streng palpabel in het verloop van een oppervlakkige vene. De diagnose kan gesteld worden op grond van de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Risicofactoren voor recidiverende tromboflebitis zijn malginiteiten of een verhoogde tromboseneiging. De symptomen van een longembolie ontstaan meestal acuut en bestaan uit pijn bij ademhalen, kortademigheid, subfebriele temperatuurstijging en soms het ophoesten van kleine hoeveelheden bloed. Op een rontgenfoto van de longen kunnen aanwijzingen zichtbaar zijn voor een longembolie door een driehoekige schaduw in het gebied van de embolie of de aanwezigheid van vocht in de pleuraholte, maar meestal is de thoraxfoto normaal. Bij lab onderzoek kan de zuurstofspanning in het bloed verlaagd zijn. Onbruikrakend is de ventialtie-perfusiescan. Ten behoeve van de ventilatiescan wordt radioactief gelabeld eiwit in de bloedbaan gespoten en wordt een scan van de long gemaakt. Als deel van longcirculatie is afgesltoen zal er een ‘kaal’ stuk op de foto onstaan.

Lab onderzoek: afbraakproducten van firbine meten (D-dimeerfragmenten). Deze test heeft een lage specificiteit en positief voorspellende waarde, dat wil zeggen dat + uitslag weinig zegt. De sensitiviteit is echter hoog en dat betekent dat een negatieve uitslag dus tamelijk goed de afwezigheid van veneuze-trombo-embolie voorspelt.

Behandeling bestaat uit antistolling , in de regel gebruik van cumarinederivaten gedurende drie tot 6 maanden. Voorkomen van recidief van veneuze-trombo-embolie. Omdat cumarinederivaten pa na enkele dagen werkzaam zijn wordt ter overbrugging in de beginperiode gedurende circa een week heparine bijgegeven. De behandeling met cumarinederivaten wordt uitgevoerd op geleide van INR en zijn frequente dodisaanpassing noodzakelijk.

7.6. Risicofactoren van veneuze trombo-embolie.Trias van Virchow:- Verhoogde stolbaarheid van het bloed;- Een vetraagde bloedstroom;- Beschadiging van de vaatwand.Hoewel door aangeboren en verworvne afwijkingen in het stollingssysteem het risico op trombose toeneemt, moet de ernst bij de meest aangedane mensen niet worden overschat. Het risico op trombose bij een patient met een van deze aandoeningen is 0,5% per jaar.

7.7. Arteriele vaataandoeningen.Meest arteriele vaataandoeningen zijn gerelateerd aan het onstaan van atherosclerose, al dan niet in combinatie met een in aansluiting daarop ontstane arteriele trombose. De atherosclerotische plaque bestaat uit een kern van lipiden, voornamelijk afkomstig uit plasma, een atheroombrij met necrotisch bindweefsel, gladdespiercellen en ontstekingscellen. Een laag bindweefsel bedekt deze bestanddelenv an het atheroom en scheidt ze van de bloedstroom.

In huidige pathogenese speelt cholesterol een belangrijke rol, en in het bijzonder het low-density lipoproteine (LDL)partikel. LDL-cholesterol kan door de endotheellaag infiltreren in de intima. Oxidatieve veranderingen. Dit oxidatief veranderde LDL-partikel heeft veel biologische functies; chemoattractie van monocyten en cytotoxiciteit. Transmigratie van deze monocyten en transformatie tot weefselmacrofagen resulteert uiteindelijk in schuimcelvorming. Als endotheelcellen microscopische scheurtjes vertonen waardoor de onderliggende schuimcellen en de bindweefselmatrix in contact komen met de bloedstroom

-> bloedplaatjesadhesie en –aggregatie plaats. Deze laesie, die bij elektroken microscopisch onderzoek wordt gekenmerkt door een uitgerekte maar intacte endotheellaag met onderliggende schuimcellen en gladdespiercellen, wordt fatty streak genoemd. Dit kan al bij kinderen worden waargenomen.

7.8 Risicofactoren voor atherosclerose.De drie belangrijskte risicofactoren zijn niet te beinvloeden: leeftijd, geslacht en familieanamnese. Voor het dertigste levensjaar zijn hartinfarcten extreem zeldzaam, terwijl bij mensen ouder dan 65jaar het hartinfarct het meest voorkomende ziektebeeld is. Mannelijk geslacht is belangrijke risicofactor.

De belangrijkste beinvloedbare risicofactoren zijn hypertensie, roken, diabetes mellitus, afwijkingen in de lipoproteinehuishouding, obesitas en hyperhomocysteinemie. Een laag HDL_cholesterol gehalte is dus een reflectie van een slechte functie van het ‘cholesterolopruimsysteem’ en is ook geassocieerd met ernstiger atherosclerose. Gezond vasculair endotheel is belangrijk voor de regulatie van de vaattonus en de vaatpermeabiliteit , voorkomt adhese van leukocyten en trombocyten aan de vaatwand en remt vormin gvan intravasculaire bloedstolsel.

7.9. Klinische manifestaties van arteriele vaataandoeningen.

Coronair vaten.Angina pectoris, gekemerkt door pijn op de borst bij inspanning met uistraling naar kaak of armen. Indien een atherosclerotische plaque ruptureert en hierop een stolsel ontstaat kan een acuut coronair syndroom ontstaan.

Cerebrale vaten.Leidt in d eregel niet tot symptomatologie, pas bij ruptuur van plaque -> TIA.

Aorta.Vrijwel altijd asymptomatisch, zelfs als dit aanleiding geeft tot een aneurysmatische verwijding. Meestal van de abdominale aorta en minder frequent van de thoracale aorta , wordt vaak per toeval gevonden bij lichamelijk onderzoek. Aortadissectie: intima van het vat scheurt, daardoor ontstaat als het ware een vals lumen. Zeer hevige, snijdende pijn tussen de schouderbladen. Als de dissectie zich voortzet ind e aorta ascendens en tot de aortaklep, kan aortaklepinsufficientie ontstaan. Bij lichamelijk onderzoek kan ene recht-linksverschil worden waargenomen bij palpatie of een verschil in bloeddruk.Ruptuur van aneurysmatisch verwijde aorta: onstaat logischerwijs ernstige shock. Om deze levensbedreigende situatie voor te zijn, wordt bij grote of snel in omvang toenemende aneurysmata een dergelijek interventie dikewijls uit voorzorg electief uitgevoerd. Coarctatio aortae: aangeboren vernauwing van de aorta descendens, meestal ter hoogte van of net onder de afgang van arteria subclavia. Hoge bloeddruk aan de armen, in combinatie met slecht voelbare pulsaties van de a. femorales en een verlaagde bloeddruk in de benen.

Arterien van de benen.Leidt soms tot klachten -> claudicatio intermittens/etalagebenen. Dikwijls afwezige of verminerde perifere pulsaties en een verlaagde enkel- armindex vastgesteld en soms zijn er ook ‘trofische’ stoornissen zichtbaar, zoals een droge , schilferende huid, slecht genezende wondjes, haarverlies en verkalking van verhoorning van de teennagels. Stadium 1: geen typische klachten;2: typische claudicatioklachten bij loopafstand van >100m of <100m3. Klachten in rust;4. Ulcera of dreigende necrose.Echo-duplexonderzoek van beenarterien.

Stoppen met roken heeft een gunstige invloed op de klachten en vermindert de noodzaak van eventuele latere chirurgische interventies.

Trombangiitis obliterans (ziekte van buerger): relatief zeldzaam voorkomende, segmentale inflammatoire ziekte van kleine en middelgrote arterien en venen van het been, met een onduidelijke orgigine.

Nieraterien.Arteriesternose: een dergelijke sternose kan oorzaak zijn van ernstige hypertesnei of een verminderde

nierfunctie -> een geruis over de nierarterie hoort.

Arterien van tractus digestivus.Agina abdominalis.

7.10 Management van arteriele vaataandoeningen.Een belangrijk deel van de interventeis betreft aanpassing van leeftstiejl, met een hoge prioriteit van het stoppen met roken en gewichtsreductie. Diabetes en hypertensie moeten zo strikt mogelijk worden gerguleerd. Een andere zinvolle interventie is het voorschrijven van acetysalicylzuur als trombocytenaggregatieremmer.

Hoofdstuk 1. Klinische epidemiologie.

Evidence based medicine is het zorgvuldig, explictie en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal om beslisingen te nemen voor individuele patienten. De praktijk van evidence based medicine vereist de integratie van individuel eklinische expertise met het beste externe bewijsmetariaal.

1.1. Kans.De onzekerheid of een bepaalde gebeurtenis zal optreden, kan worden uitgedrukt als een kans op die gebeurtenis , een waarschijnlijkheid.

1.2. Vormen van klinish-epidemiologisch onderzoek.

Bij voorspellend onderzoek speeld cofounding geen rol; dit in tegenstelling tot causaal onderzoek. Bij experimenteel onderzoek bepaald de onderzoeker welke patient aan de te onderzoek factor wordt bloodgesteld en wie niet; bij observationeel onderzoek heeft de onderzoek geen invloed op de blootstelling. In dwarssnedeonderzoek worden determinant en uitkomst op hetzelfde moment vastgesteld, bij longitudinaal onderzoek wordt de determinant voorafgaand aan de uitkomst gemetne. Bij chorortonderzoek wordt de totale groep van personenen met een bepaalde gemeenschappelijk kenmerk onderzoch. Bij het patient-controlonderzoek wordt de frequentie van blootstelling aan een bepaalde determinant gemeten bij patienten met een bepaalde aandoening en bij een steekproef van personen zonder die aandoening.

1.3. Precisie en validiteit.

Precisie.Kan geinterpreteerd worden als de mate waarin het onderzoek bij denkbeeldige herhaling hetzelfde resultaat laat zien. Zegt dus niets over de juisthuid van de resultaten, alleen iets over de reproduceerbaarheid. Er kan een schatting worden gedaan over de precisie bij voorkeur in 95%-betrouwbaarheidsinterval. Dit geeft aan dat in 95 van de 100 denkbeeldige herhalingen van het onderzoek het gevonden 95%-betrouwbaarheidsinterval het werkelijke effect zou bevatten. Bij het betrouwbaarheidsinterval krijgen we direct een indruk van de toevalsvariatie in de grootte van het effect.

P- waarde; tradionele school, nulhypothese wordt verworpen of aangenomen bij waarde kleiner of groter dan 0,05. Volgens Bayes, nulhypothese wordt niet verworpen of aanvaard. Statistische informatie uit het onderzoek wordt gebruikt om geloofwaardigheid van een hypothese die voor het onderzoek bestond, de

a-priori geloofwaardigheid , te veranderen in een achteraf (a-posteriori) geloofwaardigheid.

Validiteit.Externe validiteit: generaliseerbaarheid.Interne validiteit: de mate waarin –afgezien van toevalsfouten- het gevonden effect gelijk is aan het werkelijke effect bij personen met overeenkomstige kenmerken als die van de onderzoekspopulatie. Vertekening, bias, is datgene wat d einternevaliditeit anatast. Selectie bias treedt op als de inclusie van personen met de te bestuderen uitkomst niet onafhankelijk geberut van de determinant, of andersom. Informatiebias: gevolg van onvergelijkbare waarneming van de determinant of de uitkomst tussen de te vergelijken groepenConfounding: er is sprake van condounding als een derde factor die samenhang met de onderzochte determinant, los van het onderzoeken causale pad, de uitomst beinvloedt.

Terwijl de mogelijkheid van selectiebias en informatiebias moet worden voorkomen in de onderzoeksopzet, zijn er bij confounding bias meer opties:- Voorkomen door het onderzoek te beperken tot een categorie van de ocnfounder -> restrictie;- Door de onderzoekspopulatie zo te selecteren dat de confounder gelijkelijk wordt verdeeld over de blootgestelde en de referenteigroep-> matching;- Randomiseert, op deze manier owrden ‘automatisch’ alle factoren die de uitkomst kunnen beinvloeden in gelijke mate verdeeld over de contrasteren groepen.

1.4. Risico.De kans op het onstaan van zeikte. Voor onderzoek van risico en prognose is daarbij de frequentie van nieuwe zieken (incidentie) en niet zozeer van reeds bestaande zieken (prevalentie) van belang.

Meten van risico.Cumulatieve indidentie wordt verstaan, het aantal nieuwe gevallen in een bepaalde tijdsperiode, gedeeld door het aantal mensen dat ziekte vrij (dus at risk) was aan het begin van de tijdsperiode. De cumulatieve incidentie is in proprotie of fractie. Het is een kans die het risico van ziekte direct aangeeft en die kan varieren van 0 tot 1.

Absolute risico is gelijk aan de kans op ziekte, complicatie of overlijden. Een absoluut risico moet altijd voor een tijdsperiode worden gegeven.

Er zijn twee relatieve maten van risico:1. Risico verschil: maat die het verschil tussen twee absolute risico’s aangeeft -> RV= R1-302. Relatief risico: het anatal keren dat het absolute risico hoger is in een categorie van de determinant tegenover de andere categorie. Kan worden berekend door de absolute risico’s van d eindexgroep (R1) en referentiegorep (R0) op elkaar te delen: RR= R1/R0

Risicofunctie is in feite een verzameling van zoegenoemde gewichten die aangeven hoeveel de afzonderlijke determinanten bijdragen aan het absolute risico en hoe deze gecombineerd moeten worden.

1.5. Diagnose.

ROC-curve: naarmate de oppervlakte onder deze curve groter is dan 0,5 heeft de diagnostische functie een beter voorspellend vermogen.

1.6. Prognose.Is de kans op een bepaalde ziekte uitkomst na een bepaalde periode, gegeven de ziekte en prognostische indicators. Prognostisch onderzoek is causaal onderzoek, en het is voorspellend onderzoek als het doel louter risicostratificatie is.

1.7. Interventie.Zodanig beinvloeden van het natuurlijke beloop van ziekten dat de kans op een bepaalde ziekte uitkomst kleiner wordt.

Effectiviteit: Kan worden uitgedrukt in vermindering van de frequentie an optreden van ziekte, vermindering van tijdsduur, ernst of complicaties van de ziekte, of vermindering van het niveau van risicofactoren. Bij het vaststellenv an het effect van een behandeling moet worden meegenomen: 1.) natuurlijk beloop van de ziekte, dat van patient tot patient sterk kan varieren, 2.) invloed van meetfouten bij vaststelling van het effect, en 3.) is het effect van een behandeling afhankelijk van het farmacologische effect van een geneesmiddel.

Het valide meten van het effect wordt bedreigd door regressie naar het gemiddelde en prognostische onvergelijkbaarheid tussen interventie- en referentiegroep

Carry-overeffect: het middel dat in de 1e periode werd gegeven, kan nog doorwerken in de tweede periode. OMdeze reden wordt vaak een wash-out periode tussen beide behandelingen voorgeschreven.

N=1 trial: er wordt verschillende malen in iwllekeurige volgorde aan een patient verschillende medicamenten of een medicament in verschillende dose toegedient om daarmee op objectieve wijze het meest werkzame medicament of de meest werkzame dosis bij de betrokken patient vast te stellen.

Number needed tot reat= 1/RV

Meta-analyse: bedoeld om resultaten van verschillende onderzoek op formele wijze kwantiatief samen te vatten en daarmee een preciezere samenvatting van het effect te maken.

Hoofdstuk 15. Hartziekten.

15.1. AnamneseBinnen de cardiologie is de anamnese de belangrijkste bron van informatie.

Angina pectoris. Voorbehouden aan een gevoel op de borst dat wordt veroorzaakt door zuurstoftekort van het myocard, veroorzaakt door vernauwing van de coronairarterien. Het is een syndroom, geen ziekte. Door de ischemie hopen zich afvalproducten op die afferente zenuwen stimuleren. Het typische klachtenpatroon is

een dof, drukkend gevoel op of onder het borstbeen, soms uitstralend naar de kaken, linkerschouder, linkerarm of tussen schouderbladen in de rug.Indien deze typische klachten langer dan15 minuten aanhouden, neit reageren op nitraten sublinguaal en gepaard gaan met vegetatieve verschijnselen is er waarschijnlijk sprake van een acuut MI.

Klasse I: klachten van AP bij zware inspanning;Klasse II: klachten bij matige inspanning;Klasse III: klachten bij lichte inspanning, niet in rust;Klasse IV: klachten bij ieder niveau van inspanning.Het syndroom van Tietze wordt beschreven als pijn bij de costochondrale en costosternale gewrichten, die pijnlijk zijn bij palpatie.

Kortademigheid.Een verontrustende klacht voor het individue. Cardiale dyspnoe moet worden onderscheiden vna pulmonale zaken. Plotselinge ontstane dyspnoe wijst op pneumothorax, longembolieen, acuut longoedeem, longontsteking of een luchtwegobstructie.

Kortademigheid bij inspanning of dyspnee d’effort.Cruciaal hierbij is bij welk niveau van inspanning kortademigheid optreedt. Bij de klacht kortademigheid bij inspanning zal dus moeten worden nagegaan hoevele en welke inspanning voor de betrokkene tot het normale leefpatroon behoort of behoorde.

Kortademigheid in rust.Meestal een vorm van nachtelijke dyspnoe. De patient wordt kortademig wakker, moet overeind gaan zitten, na enige tijd verdwijnt de kortademigheid in geheel. Wordt veroorzaakt door interstitieel longoedeem als gevolg van het falen van de linkerkamer. Na het naar bed gaan wordt vocht geresorbeerd uit benen en buik. Er treedt verhoogd veneus aanbod aan het hart op, stuwing op in de longvenen en in de longcapillairen en men wordt acuut kortademig. Orthopnoe: kortademigheid die optreedt wanneer men plat gaat liggen en die weer verdwijnt wanneer men gaat zitten. Longoedem of astma cardiale: extreme vorm van kortademigheid die plotseling optreedt en die niet verdwijnt wanneer de patient gaat zitten of staan.

Cheyne-stokes-ademhaling.De stoornis ontstaat door cerebrale ischemie, waardoor de ademhalingscentrum minder wordt geprikkeld. Periodes van zeer diep, snel ademen, afgewisseld met een korte periode van apnoe.

Hartkloppingen.Beschreven als bonkend of bonzend, te voelen in de borst, de nek of de oren, regelmatig en niet overmatig snel. Geruststelling is hier op zijn plaats. De hierop volgende meest gehoorde klacht is het ‘overslaan’ van het hart, veroorzaakt door een of meer extrasystolen. Meestal voelt men de eerste slag na de extrasystole, wanneer het hart extra gevuld is en het slagvolume groter zal zijn. Voor de beoordeling:- Hoe snel was de hartslag? Een regulair hartritme van 100-140 per minuut wijst vaak op een sinustachycardie; een regulair ritme van 150 per minuut suggereert een atriumflutter en een regulair ritme van boven 160 per minut suggereert een paroxismale supraventriculaire tachycardie.- Was hartslag regelmatig of niet?- Was er sprake van plots begin of einde?

Andere cardiale klachten.Oedemen: kan bersuten op een decompensatie van de rechterharthelft. Ook veneuze insufficientie kan enkeloedeem veroorzaken.Ascites: verhoogde druk in portale systeemVermoeidheid: maar de oorzaak is dan zeer slechte pompfunctie van het hart met een laag hmv.Syncope: voorbijgaand, zelflimiterend verlies van bewustzijn, meestal met valneigingen dan wel met val. De onderliggende oorzaak is plotse cerebrale hypoperfusie. Verder is de duur van de bewusteloosheid kenmerkend: 10-15sec, zeker niet langer dan 1 minuut. Cyanose: blauwige verkleuring van de huid, veroorzaakt door een verhoogd gehalte onverzadigd hemoglobine in het bloed dat door de capilairen of venulen stroomt. Perifere cyanose: veroorzaakt door een onderverzadiging van uitsluitend het perifere bloed, als gevolg van sterke perifere vasoconstrictie.

Centrale cyanose: veroorzaakt door een longziekten zal verminderen wanneer men zuurstof geeft, teriwjl bij een intracardiale shunt niet verandert. Cyanose wordt alleen gezien wanneer de absolute hoeveleheid gedestatureerde hb 3mmol/l of meer bedraagt.

15.2 Lichamelijk onderzoek.

Inspectie.Voedingstoestand en alertheid, en ook of de patient kortademig is bij praten, na uit- en aankleden, of er sprake is van abnormale transpiratie en hoe de klachten worden gebracht. Angst is een veel voorkomend verschijnsel bij hartziekten.

Arteriele pols.Omvat beiderzijdse palpatie van zowel a. carotis, brachialis, radialis, femoralis, politea, tibialis posterior en dorsalis pedis. Het karatker van de vulling wordt vooral bepaald door het slagvolume van het hart en de elasticiteit van de grote vaten. - Pulsus aequalis: pols waarbij elke slag gelijk aanvoelt, ongeacht of sprake is van pathologie- Pulsus celer: of hyperkinetische pols ontstaat bij een sterk toegenomen slagvolume. Polsgolf is steil, zeer hoog en neemt weer snel af.- Pulsus parvus: kleine pols die het gevolg is van een klein slagvolume: de pols stijgt traag, heeft een kleine amplitude en voelt dikwijls week en zwak aan.- Pulsus tardus: stijgt traag, heeft een late systolische piek en wordt wel gevonden bij een ernstige aortaklepstenose.- Pulsus paradoxus: afname van polsdruk tijdens inspiratie.- Pulsus alternans: sprake van om en om een zwakke en sterkere pols bij regulair ritme.Links-rechts vergelijking van het karakter van de pols is belangrijk.

Veneuze pols.Patient in iets overstrekte houding. Beste kan de rechter vena jugularis beoordeeld worden. De pulsaties zijn vooral goed te zien wanneer wordt gekekn met een lichtbundel tangentieel op het vat gericht. De veneuze pols verdwijnt over het algemeen wanneer met de vinger licht op of onder pulsaties wordt gedrukt. De jugularispols geeft informatie over de drukverandeirng in het rechter atrium.

Thorax onderzoek.Begint met inspectie: symmetrie en op de mate van ademexcursie. - Percussie: van het hart wordt beinvloed door de toestand van de longen. Bij hyperinflatie van de long, zoals bij longemfyseem, schuift de linkerlong tussen het hart en de voorste thoraxwand. - Palpatie: zeer informatief. Puntstoot van het hart of ictus cordis geeft linkergrens van het hart aan en behoort binnen de medioclaviculair lijn links te liggen. Bestaat er linkerhypertrofie, dan duurt de contractie langer. De puntstoot blijft aanhouden. Gediltateerd hart is de ictus naar links verplaatst tot buiten de medioclaviculaire lijn. Normaal is een doorsnede van circa 2 cm. Een Thrill of Fremissement is een voelbare turbulentie die dikwijls gepaard gaat met een zeer luid geruis -> aortastenose. - Auscultatie: Men luistert naar tonen, extra tonen, clicks of opening snaps, en men luistert naar geruisen. - Harttonen: 1e= abrupte stop van mitralisklepbeweging tijdens het sluiten door de ventrikelcontractie. QRS ontstaat door abrupte stop van de sluitbeweging van aorta- pulmonalisklep. De 2e toon wordt onderverdeeld in A2 (sluiten aortaklep) en P2 (sluiten pulmonaalklep) In expiratietoestand sluiten de twee kleppen tegelijkertijd. Bij inspiratie is de rechterkant sterker gevuld, waardoor de contractiefase iets langer duurt. Is het rechteratrium overvuld, dan is er constante splijting van de 2e toon. 3e toon: aan het einde van snelle vullingsfase van de kamers. Bloed stort zich van de boezem in de kamer, kamerwant trillling. Bij jonge mensen tot 40e levensjaar is het een fysiologisch verschijnsel. Darana onder pathologische omstandigheden -> mitralisklepinsuffiicientie. 4e toon: ventrikelwand toon en is het gevolg van atriumcontractie waarbij bloed botst tegen een linker- (of rechter) ventrikel waarvan de wand gespannen is als gevolg van verhoogde diastolische druk in dat ventrikel. Valt samen met a-golf en is onveranderlijk laagfrequent en ana de apex het luidst. Bij atriumfibrilleren kan geen vierde toon worden gehoord, want er is geen contractie. Een galop is een 1e en een 2e toon , samen met een derde of vierde toon. - Hartgeruisen: Geplaatsts in de hartcylus, is het systolisch of diastolisch? Vorm bepaald; ruitvormig, bandvormig , descrendo en/of cresendo. Lengte : gehele systole gevuld of alleen het eerste deel, laatste deel, het midden (midsystolisch) of de gehele systole (holosystolisch). Kwaliteit van het geluid: hoogfrequent of blazend, ruw, laagfrequent of rollend.

Het geruis van een licht stenotische aortaklep zal beginnen vlak na de eerste toon, daarna snel toenomen in luidheid en afnemen nadat een derde van de systole verstreken is. Zo ontstaat nadat een derde systole verstreken is. Zo ontstaat een ruitvormig, crescendo-decrescendogeruis. Bij een mitralisklepinsufficientie is er direct bij het samentrekken van de linkerkamer een terugstroom bij het samentrekken van linkeratrium. Het geruis ontstaat dus in aansluiting aan de eerste toon (sluiten av-kleppen). Het systolische drukverschil tussen linkerventrikel en –boezem is altijd groot, dus de bloedstroom door de klep is steeds hetzelfde, en zo ontstata een bandvormig geruis, beginnend bij de eerste toon en aanhoudend tot de druk in d elinkerkamer is afgenomen, dus voorbij de tweede toon.

15.3. Specieel cardiologisch onderzoek.

ECG.Informatie over oorsprong en snelheid van het hartritme, de elektrische geleiding over het hart, eventuele tekenen van vergroting van atria en/of ventrikels en mogelijke aanwezigheid van ischemie. Methode om elektrische activiteit van de hartspier, gemeten aan het lichaamsoppervlak, grafisch weer te geven. In Rust is de hartspiercel geporaliseerd, inwendige cel negatief geladen is t.o.v. omgeving (-90mv). De hartspier wordt gedepolariseerd volgens het ‘alles of niets-principe’; indien een elektrische prikkel sterk genoeg is , wordt de prikkel doorgegeven aan de naburige cellen, zodat een depolarisatiefront zich als een olievlek over de hartspier uitspreidt. Een prikkel in de sinusknoop, waarna de atria depolariseren en contraheren, de atrioventriculaire geleiding is vertraagd, zodat dat atriacontractie kan worden voltooid en de vulling van de ventrikels volledig is voordat de contractie van de ventrikels plaatsvindt. De voortgang van het depolarisatiefront door atria en ventrikels veroorzaakt geirnge ptotentiaalverschillen in lichaamsoppervlak, die met het ECG kunnen worden geregistreerd. De elektrische activiteit wordt in hoofdzaak veroorzaakt door linker ventrikel, omdat die grootste spiermassa heeft. Papiersnelheid van 25 mm/s komt een klein hokje overeen met 0,04s en ene groot hokje met 0,2s.- P top hoger dan 2,5mm is een teken van overbelasting of vergroting van rechteratrium;- P top langer dan 0,12s wijst op overbelasting of vergroting van het linkeratrium. - PQ-tijd: het begin van atriale activiteit tot het begin van de ventriculaire activiteit (normaal <0,22s).- QRS-complex (normaal <0,12s) is elektrische activiteit van de ventrikels.- De overgang van het QRS-complex naar het ST-segment wordt het J-punt genoemd. - QT-tijd: de duur van begin van activiteit in de ventrikels totdat de ventriculaire repolarisatie is voltooid.

Inspanningsonderzoek.De belangrijkste ecg uiting van ischemie tijdens inspanning is ST-segmentdepressie. Het inspanningsonderzoek is een hoeksteen van cardiologische diagnostiek. De inspannings-ecg is ongeschikt voor het ‘screenen’ van asymptomatische personen; het grootste klinische nut heeft de test bij patienten met een waarschijnlijkheid vna cornonairlijden tussen 30-70%. Naast de diagnostische waarde van de inspanningsecg, kan het tevens een belangrijke prognostische waarde hebben.

Ambulante ECG.Gedurende 24-48 uur wordt het ECG vastgelegd. In een dagboekje noteert de patient zijn activiteiten en eventuele klachten. Zo kan patient in thuissituatie worden bestudeerd. Met deze registratie kan vervolgens de ingestlede therapie worden geevalueerd. Ook kan prognostische informatie worden vekregen.

ECHO-cardiografieM-mode= eendimensionale opnametechniek, waarbij de ultrageluidsbundel op een plaats gefixeerd door het hart snijdt. De cyclische bewegingen van cardiale structuren kunnen worden weergegeven. Door gelijktijdige weergave van het ecg kunnen bewegingen worden gerelateerd aan electrocardiografische fasen van de cardiale cyclus. Tweedimensionale echografie: de zender en de ontvanger van ultrageluid met grote snelheid een driehoekig segment bestrijken, zodat een dwarsdoorsnede van het hart ontstaat. Het aantal posities dat de transducer kan innemen is groot. Dopplerechografie: Kan de snelheid van een bloedstroom in het hart of bloedvat worden gemeten door de frequentieverandering van ultrageluid dat wordt teruggekaatst door erytrocyten in het bloed. Vooral van belang bij de bepaling van de ernst van lekstromen. Een rode kleur geeft een bloedstroom naar de transducer weer, een blauwe kleur een bloedstroom van transducer af, en een groene kleur vertegenwoordigt een turbulente stroom.

Radionuclidenonderzoek.- Perfusiescintigrafie: aantonen van myocardiale ischemie. Er kan een betere indruk worden verkregen van de locatie van ischemie. Een belangrijke voorspellende waarde. Maakt gebruik van de mate van opname van tradioactief gemerkte perfusietracer aan de coronaire doorbloeding door de hartspiercel. Gebruikgemaakt van technetium-99m gemerkte perfusitracers. In gebieden die worden verorgd door vernauwde kransslagaders zal de doorbloeding achtebrlijven bij de behoefte. Deze regionale hypoperfusie kan in beeld worden gebracht op scintigrammen. Ter onderscheid wordt op een andere dag de opname herhaald in rust nadat wederom een injectie met 99mTc-sestamibi is toegediend. Als het aanvankelijke perfusiedefect blijft bestaan -> doorgemaakt infarct. Als het perfusiedefect is verdwenen (ingevuld) past dit bij ischemie ten tijde van inspanning. - Ventrikelangiografie d.m.v. radionucliden: M.b.v. technetium-99m (blood-pool scintigrafie). Twee technieken kunnen worden toegepast: de first-pass methode, waarmee na de injectie van een bolus technetium alleen de aankomst en de eerste passage van radioactieve bloedvolume worden geregistreerd en de equilibrium-methode, waarbij de radionuclide zich gelijkmatig heeft verdeeld over het totale bloedvolume.

MRI.Vaak gebruikt voor bepaling van infarctgrootte en lokalisering. Nauwkeurigste onderzoek voor vaststelling van de exacte pompfracties en volumina van de verschillende hartcompartimenten. Voordeel is dat het niet gepaard gaat met stralingsbelasting of met nefrotoxisch contrast. Een nadeel is dat de patient langdurig is een nauwe ruimte met veel lawaai ligt.

Hartkatheterisatie en contrastangiografie.- Katheterisatie van rechter- en linkerharthelft: Meestl uitgevoerd met behulp van de swan-ganz-katheter, die via een oppervlakkig gelegen ader naar het hart wordt gebracht. Als het uiteinde van de katheter zich ter hoogte van rechteratrium bevindt, wordt aan het uiteinde een ballon opgeblazen, waarna ballon en katheter voortdrijven in de richting van de bloedstroom via het rechteratrium, tricuspidalisklep, rechterventrikel, pulmonalisklep, en atria pulmonalis. De balon loopt vast in een kleinere trak van de arteria pulmonalis, de druk distaal van de ballon kan worden gemeten -> verkrijgt zo perifere druk in de a. pulmonalis of wiggendruk, die representatief is voor de druk in linker atrium. Het HMV wordt gemeten dmv temperatuurverdunningsmethode, waarbij een bekende hoeveelheid vloeistof met een bekende (lage) temperatuur in het rechteratrium in de bloedbaan wordt gespoten. Met een distaal gelgen thermistor wordt de temperatuurverandering in het passerende bloedvoluem gemeten en omgerekend. - Angiografie van het hart: Beeldvorming van de hartholte die is gevuld met rontgencontrast en die wordt begrensd door endocardiale contour van de linkerkamer. Functie van de linkerkamer nauwkeurig worden bepaald. Het einddiastolisch en eindsystolische volume kunnen worden afgeleid van het angiogram, en de ejectiefractie van het linkerventrikel kan worden berekend. - Coronairangiografie: Vanuit de a. femoralis kunnen katheters tot voor de ostia van de rechter- en linkerkransslagaders worden gebracht, waarna rontgencontrast selectief in kransslagaders worden gespoten. Daarnaast kan m.b.v. een drukkatheter de drukgradient over de vernauwing worden gemeten in rust en na het medicamenteus versnellen van de bloedstroomsnelheid. Kan een indruk worden vekregen van d ewand van de coronairaterie, inplaat svan het lumen. Zodoende kunnen de plaats en de ernst van atherosclerotische vaatvernauwingen worden opgespoord.

15.4. Hartfalen. Decompensatio cordis, een toestand waarbij het veneuze systeem overvuld is en een congestie vertoont, terwijl het hmv nog normaal is. Het is een klinisch syndroom, dat bij linkszijdige decompensatio cordis vooral door kortademigheid wordt gekenmerkt en bij rechtszijdige decompensatie gepaard gaat met leverstuwing, verhoogde veneuze druk, enkeloedeem en eventueel ascites.

Er wordt duidelijk onderscheid gemaakt tussen acuut en chronisch hartfalen. Bij acuut hartfalen zijn de klachten en de verschijnselen binnen 24u ontstaan of duidelijk verergerd. Kan zich presenteren als asthma cardiala, waarbij acuut longoedeem als gevolg van backward failure op de voorgrond staat. Daarnaast kan het zich presenteren als cardiogene shock.

Er bestaan drie hoofdgroepen in oorzaken:- Verhoogde belasting van het hart kan het gevolg zijn van een drukbelasting of een volumebelasting. Voorbeelden van drukbelasting zijn systemische hypertensie en aortaklepstenose -> gevolg primaire hypertrofie van de hartspier. Volumeoverbelasting kan worden veroorzaakt door aortaklepinsufficientie of mitralisklepinsufficientie.- Instroombelemmering in het hart kan worden veroorzaakt door een mitral- of tricuspidalisstenose, maar ook doordat het hart niet in staat is tijdens de vullingsfase snel een groot bloedvolume op te nemen, door een verlaagde elasticiteit of door compliantie (het myocard veranderd zelf).- Verminderde spierfunctie van het myocard, betreft intrinsieke spierafwijking, een cardiomyopathie of een beschadigde hartspier door ischemische hartziekten.

15.4.3. pathofysiologie.Het frank-starling mechanisme; bij een hogere vullingsgraad van de linkerkamer de spiervezels sterker worden gerekt en daardoor krachtiger samentrekken -> Doordat de veneuze terugvloed toeneemt bij spierarbeid en de hartkamer wordt dus meer gevuld. De vullingsdruk in de hartkamer is een maat voor de werking van het hart. Onder normale omstandigheden bedraagt de druk in de linkerharthelft aan het einde van de diastole niet meer dan 12mmHg. Normaal is het slagvolume meer dan de helft van het eindiastolisch volume.

Bij een systolisch falend hart is er een disfunctie van het contractiele element van de hartspier en zal eenzelfde voorreking of voorbelasting corresponderen met een veel lagere contractiekracht, een lager slagvolume dus. Een hogere einddiastolische vulling is vereist om het slagvolume in stand te houden; de ejectiefratie neemt daarbij af. Diastolische disfunctie van de kamer wordt gekenmerkt door een toegenomen vaatweerstand bij vulling van het hart. Bij het vullen van het hart loopt de druk abnomaal hoog op -> druk in de voorkamer zal toenemen -> druk in de longvenen neemt toe -> uit zich klinisch in dyspnoe.

Door een afname in cardiac output (CO) zal eveneens de nierdoorstoming afnemen, dit activeert het RAS-Systeem. Door vorming van ANG-II zal de bloedstroming naar vitale organen gehandhaaft blijven. Daarnaast zal afname van de CO een toename van de sympathicusactiviteit geven. HIerdoort wordt contractiliteit en de HR vergroot. Patienten met hartfalen hebben deze mechaniscmen een tijdelijk effect -

> het hart zal verder belast worden en er ontstaat een vicieuze cirkel.

15.4.4. Diagnose.Anamnese (voor klachten zie tabel 15.6.). Bij linksdecompensatie zal men in de beginstadia geen specifieke afwijkingen vinden. Het onderzoek vindt immers plaats in rust. Later hoort men over de longen crepitaties, vooral over de achterondervelden -> patient kan niet plat liggen. Rechtsdecompensatie geeft verhoogde veneuze druk, vergrote, gestuwde lever en oedeem van de ondersteledenmaten. Forward failure wordt gekenmerkt door een lage systemische bloeddruk, snelle hartslag, lage polsdruk, koude neus en extremiteiten en perifere cyanose.

Lab: vooral van belang bij opsporen van oorzaak van het hartfalen en bij het instellen van therapie. Het Brain natriuretisch peptide (BNP) wordt frequent gebruikt voor het onderscheid tussen een pulmonale of cardiale oorzaak van dyspnoeklachten- het BNP heeft ook prognostische waarde.

Het speciele onderzoek omvat allereerst een elektrocardiogram, een rontgenfoto van de thorax en eventueel ECG. De x-ray geeft indruk van de grootte van het hart.

15.4.5. Therapie.

Acuut hartfalen: De behandeling is gericht op verlichting van de kortademigheid door toediening van morfine, en verlaging van de voor- en nabelasting door toediening van nitraten en diuretica. Daarnaast is toediening van zuurstof belangrijk. Bij presentatie wordt onderscheid gemaakt tussen patienten met acuut longoedeem en patienten met een cardiogene shock. Bij acuut longoedeem staat het longovervullingsbeeld op voorgrond en is de behaneling verlagen van de preload -> lisdiuretica en intraveneuze toediening van nitraten. Patienten mat cardiogene shock is er verlaagde CO. Deze patienten hebben een bijzonder slechte prognose. Bij voorkeur niet behandeld met nitraten, odmat de bloeddruk dan tot onacceptabele waarden zou kunnen dalen. Behandeling met inotropica is geindiceerd -> dobutamine. Belangrijskte werking is de vergroting van contractiekracht van het hart. Bijwerkingen zijn toenamen van de HR en het optreden van ritmestoornissen. Tweede mogelijkheid is dopamine, dit heeft een positief inotroop effect. In lagere doseringen wordne alleen betareceptoren gestimuleerd, HMV stijgt zonder een duidleijk stijging in HR en bloeddruk. Meestal wordt er volstaan met combin van dobutamine en dopamine.

Chronisch hartfalen: allereerst als doel om symptomatische verbetering te bereiken.

- Diuretica; therapie bestaat allereerst uit diuretica. Deze remmen de natriumresorptie in de nier, en daardoor vergroten ze natriumuitscheiding in de urine. Ook geeft het vasodilatatie. In alle studie waarin gunstige effecten van ACE-remmers en betablokkers werden aangetoond, werden patienten tevens behandeld met een diureticum. Bij patienten die een diureticum gebruiken, zal door de volumedepletie hun renine-angiotensinesysteem worden geactiveerd, waardoor een ACE-remmer effectiever zal zijn.Wordt geadiviseerd gebruik te maken van lisdiureticum. De combinatie van lisdiuretica met thiazidediuratica is zeer effectief, maar intensieve monitoring is noodzakelijk om hypovolemie en elektrolytenstoornissen tijdig op te sporen. - ACE-remmers: Tegelijkertijd kan worden gestart met middelen die ingrijpen op het renine-angiotensinesysteem. Als CO afneemt en daarmee de nierperfusie, wordt het systeem geactiveerd. ACE-remmers verlagen arteriele bloeddruk en daarmee wordt de nabelasting van het hart minder. Prognose wordt beter. Gewaak moet worden voor hyperkaliemie (niet gelijktijdijg een kaliumsparend diureticum voorschrijven) en achteruitgang van de nierfunctie. Bijwerkingen: prikkelhoest, reuk- en smaakstoornissen en overgevoeligheidsreacties. - Betablokkers: oorspronkelijke gecontra-indiceerd. Toch blijken betablokkers na een aantal maanden juist een toename te geven van CO. Laatste effecten hebben waarschijnlijk te maken met een afname van chronische overstimulatie van de sympathicus bij patienten met hartfalen en met veranderingen op receptorniveau. Patienten dienen ten minste vier weken hemodynamisch stabiel te zijn. - Aldosteronantagonisten: Spironolacton is een voorbeeld. Het heeft behalve diuretische eigenschappen ook potentieel gusntige effecten, zoals afname van ventriculaire ritmestoornissne, collageensynthese en vasodilatatie. Op di tmoment wrodt het geadviseerd bij patienten met hartfalen die ondanks behandeling met diuretica, ACE-remmers en betablokkers nog steeds ernstige symptomen hebben. - Angiontensine-II-AT1-antagonisten: werking van ACE-remmers bersut zowel op een afname van de vorming van ANG-II als een potentiering van het bradykinine, en daarmee stikstofoxide en prostaglandine. ANG-II-At1-anta’s blokkeren de AT1-receptor waarmee de gunstige effecten van angiontensine-II geheel worden geblokkeerd. Geen belangrijke effecten op het bradykinine en stikstofoxide. - Digitalisglycosiden: Digitalis is vooral geindiceerd bij een redelijk grote groep patienten met hartfalen en atriumfibrilleren. Het kan in enkel geval worden overwogen bij patienten met hartfalen in sinusritme, indien therapie ontoerijkend of niet mogelijk is.

Therapie bij systolisch VS diastolisch hartfalen: bij een systolisch probleem, dus een verlaagde ejectiefractie en verhoogde vullingsdrukken, zal de nadruk liggen op diuretica, ACE-remmers en betablokkers. Bij diastolisch hartfalen moet juist worden gewaakt voor een te hoge dosis diuretica.

Interne cardiale defibrilator (ICD): soort pacemaker met een extra functie, namelijk het opsporen van ventriculaire ritmestoornissen, en zo nodig een elektrische ontladig te geven, waarmee de ritmestoornis automatisch verholpen kan worden.

Harttransplantatie: De eenjaarsoverleving is 85-90%, de vijfjaarsoverleving is +/-70%. Na negen jaar is ongeveer de helft van de patienten nog in leven. Problemen kort na de harttransplantatie zijn de afstotingsreacties en de grote kans op infecties. Op de lange termijn ontstaat vaak nierfunctiebeschadiging en hypertensie als gevolg van immunosuppressieve therapie.

Niet-specifieke behandeling:- Antistolling: cumarinederivaten zijn geindicerd bij patienten met hartfalen en atriumfibrilleren. Daarnaast is antistolling geindiceerd bij patienten bij wie een stolsel in het hart is vastgesteld.- Antiarrhytmica: Behandeling van supraventriculaire ritmestoornissen moet erop gericht zijn een optimale hartfrequentie te bewerkstelligen. Digitalisatie en betablokkade zijn meestal voldoende. Alle antiarrhythmica hebben bijwerkingen: meeste zijn negatief inotroop -> contractiliteit van de kamer kunnen verder verlagen.

15.5. Hartritme- en geleidingstoornissen.

15.5.1. Hartritmestoornissen.Ritmestoornissen worden over het algemeen benoemd naar de plaats van ontstaan: supraventriculaire ritmestoornissen en ventriculaire ritemstoornissen. Klachten tgv: hartkloppingen in de zin van overslag, pauze, hartbonken, hartjage, drukkend gevoel op de borst.

Supraventricualire ritmestoornissen.

Belangrijkste atrium- of boezoemfibrilleren. Chaotische elektrische activiteit van atria. Een klein gedeelte van de prikkels kan met willekeurig wisselende tijdsintervallen de AV-knoop passeren en geeft aanleiding tot een volstrekt onregelmatig en te snel hartritme, zonder enig patroon. Klachten zijn hartkloppingen, duizeligheid en een verminderde inspanningstolerantie. Bij lichamelijk onderzoek is hart hartritme totaal irregluair en te snel en de vulling van de pols is ineuaal. Van het aanvullend onderzoek is het ECG het belangrijkst, fijnefibrilatiegovlen kunnenw orden herkend en het irregulaire ritme. Gekoze wordt voor ofwel herstel van AF (ritmecontrole) ofwel accepteren van AF (rate controle). Vaak wordt eenmaal een poging tot herstel en behoud van sinusritme gedaan. - Ritmecontrole wordt verricht met medicijnen en/of ablatie en/of elektrische cardioversie.- Rate controle , het verlagen van de HR, wordt verricht met een betablokker, calciumantagonist en/of met digitalis. Belangrijkste complicaties bij atriumfibrilleren zijn het herstinfarct en hartfalen.

(plaatje, ECG, geen p-toppen, irregulaire undulaties en een totaal irregulaire ventricualire ontlading)

Atriumflutter: ontstaat tachycardie door een atriaal re-entry circuit. De typische fluttergolven kunnen op het ECG worden herkend. Vaak ontstaat door een 2:1 geleiding een hartritme van ongeveer 150 slagen per minuut. (plaatje rechts)

Bij een sinusarrest is de prikkelvorming in de sinusknoop afwezig. Lager in het hart gelegen autonoom deel van het hart zal de pacemakerfunctie overnemen -> escaperitme.

Sinusaritmie: wordt nogal eens gezien synchroon met de ademhaling, vooral bij jonge mensen.

Supraventriculaire extrasystole: voortijdige activatie van atria en ventrikels vanuit een supraventriculair gelegenfocus.

Sinustachycardienen: ontstaan meestal secundair aan situaties waarin de belasting van het hart toeneemt.

Atriele of AV-nodale tachycardienen: er is een focus of re-entry circuit in de atria of AV-knoop, die met een veel hogere frequentie vuurt dan de sinusknoop.

Wolff-parkinson-white-syndroom: cirkeltachycardien waarbij de cirkel (re-entry) wordt gevormd in de atria, AV-geleidingssysteem, ventrikels en een extra of accesoire atrioventriculaire verbinding, die congenitaal is. Tijdens sinusritme ontstaat door de geleiding over deze bundel van antrai naar ventrikels een kenmerkend ECG beeld van de zogenoemde delta-golf: de PQ-tijd is verkort doordat de fysiologische vertraging in de AV-knoop wordt omzeild door een snelle geleiding over de assesoire bundle, en het eerste gedeelte van het QRS-complex verbreed door een vertraagde geleiding in het ventrikel vanaf de

insertie van de accesoire bundel. (pijl wijst delta golf aan).

Ventriculaire ritmestoornissen.

Ventriculaire extrasystole: ontstaat een prikkel vanuit een focus in de ventrikels. Als de ventrikels vanuit deze focus worden geactiveerd, ziet men op het ECG een voortijdig QRS-complex, dat meestal verbreed is en in het algmeen wordt gevolgd door een compensatoire pauze. Drie of meer openevolgende ventriculaire extrasystolen worden per definitie beschouwd als ventriculaire tachycardie.

Ventriculaire tachycardie: ontstaat als een ventriculaire focus of een re-entry circuit ontlaadt met een frequentie van meer dan 100 slagen pe rminuut en aldus het sinusritme overheerst.

Ventrikelfibrilleren: sprake van chaotische en zeer snelle activiteit doordat talloze spiercellen ind e ventrikels ontladen en kleine gedeelten van de hartspier laten contraheren, zonder functie van de hartspier als geheel.

15.5.2. Geleidingstoornissen.Op atriaal niveau bestaat er het sinoauriculaire blok. Hierbij vindt normala prikkelvorming plaats in de sinusknoop, maar is de geleiding naar het omringende atriumweefsel geblokkeerd.

Eerstegraads AV-blok: de PQ-tijd verlengd is zonder dat dit consequenties heeft voor het hartritme.

Tweedegraads AV-blok: enkele impulsen van uit de atria niet worden voortgeleid.1. Wenckebach (mobitz I): PR-interval wordt steeds langer tot ene p-top niet meer wordt opgevolgd door een QRS-complex.2. Mobitz II: waarbij een P-top plotseling niet meer wordt gevolgd door een QRS-complex. Dit type kan overgaan in een 3e graads blok.

Derdegraads AV-blok: volledige onderbreking van de atrioventriculaire geleiding en door een atriaal en ventriculair ritme die onafhankelijk van elkaar bestaan.

Het (trage) ventricualire ritme geeft meestal aanleiding tot klachten als duizeligheid en syncope. Implantatie van een pacemaker is dan noodzakelijk.

15.5.3. Circulatiestilstand.Plotseling uitblijven van een effectieve pompwerking van het hart, kan worden veroorzaakt door asystolie van het hart, maar meestal is de oorzaak ventrikelfibrilleren. Bij een circulatiestilastand is de belangrijkste bevinding afwezigheid van artriele pulsaties. De oorzak van circulatiestilstand is in 75% van de gevallen een acute ritmestoornis door myocard ischemie.

15.6. Coronairlijden. Belangrijkste enkelvoudige doodsoorzaak in de westerse wereld. Geldt zowel voor mannen als voor vrouwen.

15.6.3. Angina pectoris.Aanvullend onderzoek: ECG in rust voegt meestal weinig toe. Inspanningsonderzoek is echter van grote waarde. Het zichtbaar maken van coronairarterien dmv coronairangiografie tenslotte is het onderzoek waarmee vaatvernauwingen met absolute zekerheid worden aangetoond.

Therapie: Wegnemen van provocerende factor. De duur van de aanval kan worden beperkt door sublinguale nitraten. De onderhoudsbehandeling is gericht op het voorkomen van anginapectoris aanvallen. Langwerkende nitraten, betablokkers en calciumantagonisten. Nitraten verlagen de systemische bloeddruk en de diastolische vulling van de linkerkamer. Zuurstofbehoefte van het myocard zal omlaag gaan. De betablokkers zij bij uitstek geschikt als eerste keuze bij begin van de behandeling. De polsfrequentie wordt erdoor verlaagd, evenals de bloeddruk en de contractiliteit van het mycoard. Calciumantagonisten hebben vooral een uitwerking op de gladde spiercellen en daardoor verlagen ze de vaattonus en worden coronairvaten wijder. Dihydropyridiniderivaten zoals nifedipine en amlopidine werken het krachtigst, maar veroorzaken een reflectoire tachycardie. Zijn zijn bij uitstek geschikt icm een betablokker. Verapamil en diltiazem, veroorzaken een bradycardie en kunnen alleen met grote behoedzaamheid incm een betablokker worden gegeven.

Prognose: kan worden verbeterd door het wegnemen van risicofactoren wara dit mogelijk is : roken staken, serumchoelsteorl verlagen, lichaamsgewicht normaliseren enz.

15.6.4. Acute coronaire syndromen (ACS).Bij het ACS is er sprake van een levensbedreigende situatie, waarbij acute medicamenteuze en/of niet medicamenteuze interenties noodzakelijk zijn.

Non-ST-elevatie acuut coronair syndroom (Non-stemi): Meestal is er sprake van een zogenoemde instabiele atherosclerotische plaque, met supergeponeerde thrombus. Trombus sluit coronairvat niet geheel af, geen persisterende ST-elevatie (duidt op transmurale infarcering van het hart). Vaak is er wel sprake van ST-depressie of T-topwisseling, wat wijst op ischemie. Afhankelijk van het wel of niet aanwezig zijn van biomarkers in het bloed worden patienten ingedeeld in AP of non-Stemi. Presentatie: typische AP in rust of bij minimale inspanning of emotie, die meer dan 2x 5 minuten of 1x10 minuten duurt en niet voldoende reageert op nitroglycerine. Indien er sprake is van ST-elevatie in meerdere afleidingen, dient reperfusietherapie te worden gestart. Bij patienten met non-ST-elevatie ACS kan er zowel sprake zijn van een normaal ECG, als ECG met ST-depressie of T-topinversie, of kortdurende (passagere) ST-elevatie. Wel zijn patienten vaak klam, zweterig, misselijk en bleek. Biomarkers: combi van CK-MB-massa en harspecifiek troponine I of T aanbevolen. Laatste markers zijn meestal niet verhoofd indien gedurende de eerste zes uur na het onstaan van de klachten worden afgenomen. Behandeling: AFhankelijk van het risico op cardiovasculaire complicaties. Bij laag risico zal het risico op bijwerkingen van de therapie groter zijn dan de afname van het risico op een cardiovasculaire complicatie. Therapie bij patienten met non-stemie dient vooral gericht te zijn op remmenv an de trombusvorming. Asprini halveert het risico op een MI. Naas asprine kan met de adenosinedifosfaatremmer clopidogrel no additionele plaatjes remming worden vekregen. Aanbevolen wordt om bij alle patienten met diagnose non-stemi de combi asprine, clopidogrel direct te starten en door te geven gedurende een jaar. Tevens behandeld je met beta blokkers tenzijn er contra-indicaties bestaan. Gunstig effect nitraten nooit bewzen.

ST-elevatie acuut coronair syndroom (stemi): het acute MI. Meesatl wordt de afsluiting veroorzaakt door een ruptuur van een atherosclerotische plaque, waardoor de trombogene lipidenkern vrijkomt in de bloedbaan. Grote trombotische reactie met zich mee. Presentatie: pijn heviger en langerdurend dan bij AP, geen reactie op nitraat, vegeatieve verschijnselen. De veneuze druk is meestal normaal. De harttonen zijn zacht. Een uitzondering bij ECG is het achterwandinfarct, dat zich kenmerkt door ST-depressies in enkele precodriale afleiingen. Behandeling: Reperfusietherapie -> beperking van de infarctgrootte dmv reperfusie. Zo snel mogelijk na het begin van de klachten, redt spierweefsel. Binnen 4-6 uur na het begin van de klachten. Mechanische reperfusie dmv een PCI, bijna altijd met een stentimplantatie, is bewezen het meest effectief. Dit blijkt effectief als het binnen 6-12u na het onstaan van klachten wordt verricht. Farmacologische reperfusietherapie dmv trombolyse, ateplase (recombinant t-PA). Pijnbestrijding is belangrijk, pijn activeert sympatisch zenuwstelsel -> meer druk op het hart. Antistolling: toediening van (ongefractioneerde) heparine en trombocytenaggregatieremmers, met name acetylsalicylzuur, clopidogrel en glycoproteine IIB/IIIa-remmers. Zuurstofdiening is nutting. Geruststelling en eventueel toediening van sedativa kunnen een goede uitwerking hebben -> patient in paniek verbruikt meer O2.

Behandeling van complicaties: de ritmestoornissen zijn eerder regel dan uitzondering in de beginfase van het acute infarct. Frequente ventriculaire extrasystolen behoeven opzichzelf geen behandeling. Ze zijn echter een uiting van een prikkelbaar mycoard door bestaande ischemie. Het grote gevaar is dat er een ventrikeltachycardie of VF ontstaat. BEhandeling is in eerste instantie betablokkers. Onstaat VF? Dan elektroshock (200-360 joules) gegeven. Asytolie is zeer moeilijk te behandelen. - Hartfalen: bijna de helft van de patienten heeft tekenen van myocarddisfunctie -> geven van diuretica. - Voortgaande of recidiverende myocardischemie: na ongeveer 12 uur niet verdwenen of na enkele dagen weer terugkeert invasieve therapie geindiceerd.

Behandeling na de acute fase: De patient zo snel mogelijk mobiliserne en ontslaan. Ritmeobservatie wordt

gedurende 24uur aangeraden. Na 2-4 dagen moet de patient in principe vrij op de afdeling rondlopen. Een groot probleem is dat onnodige angst voor inspanning ontstaat, dit kan worden voorkomen door uitleg, anamoediging en bespreking van de gevolgen van het infract voor de toekomst. Medicamenten: Betabokker is geadviseerd en er is aangetoond dat de sterftekans in het eerste jaar na het MI enkele procenten daalt. Prognose van alle patienten met een MI wordt beter wanneer een ACE-remmer wordt gebruikt. HMG-CoA reducatse remmer is geindiceerd bij alle patienten na acuut MI, onafhankelijk van het chosterol gehalte. Antistolling heeft op de lange duur een preventieve waard.

Behandeling in de poliklinische fase: hier ligt de nadruk op revalidatie en preventie. Als regel is een inspanningsproef verricht voor ontslag uit het ziekenhuis. Hierop voortbouwend wordt een oefenschema opgesteld.

Beloop en complicaties: in de eerste fase wordt het bepaald door de grootte van het necrotische gebied, ofwel door de overblijvende pompfunctie van het hart. De vroege complicaties zijn ritmestoornissen en myocarddisfunctie waardoor hartfalen ontstaat. Hartritmestoornissen van de acute fase kunnen supraventriculair en ventriculair zijn. Men ziet sinustachycardie, atriumfibrillatie, atriumflutter; daarnast kan soms een sinusbradycardie optreden. Hartfalen als uiting van longstuwing komt zeer frequent voor in het beloop van een acuut infarct. Hartfalen met een te laag HMV wordt soms in de vroege fase van het infract gezien. He tmoet niet worden verward met vroege hypotensie en bradycardie door vagusstimulatie. Andere complicaties:- Arteriele embolie;- Myocardruptuur;- Papillairspierruptuur;- Pericarditis;- Recidiverende myocardischemie.Bij het optreden van een infarct overlijdt 25% van de patienten plotseling -> dwz binnen een uur na het begin van d eklachten of kort daarna. De doodsoorzaak is in 9 van de 10 gevallen hartfalen. Er is dan te veel myocardweefsel geinfarceerd. IN het eerste jaar na ontslag overlijdt circa 15%, en 25% in de eerste vijf jaar na het ontslag. Het grootste aantal sterfgevallen, namelijk 2/3, vindt plaats in de eerste twee weken. Ook vrouwen hebben een hogere sterftekans dan mannen, dit is mede een gevolg van het feit dat zij bij hun 1e MI gemiddeld 10 jaar ouder zijn dan mannen.

15.7. Klepafwijkingen. Meestal bestaat er een lange periode zonder klachten. Er is dan een hemodynamisch evenwicht.

15.7.1. Aortaklep.

Aortaklepstenose.Een obstructie van de bloedstroom vanuit de li-kamer door een subvalvulaire, valvulaire of supravalvulaire vernauwing. De obstructie dient ten minste 75% te zijn voordat er belangrijke veranderingen in de circulatie optreden. De meest voorkomende oorzaak is een degeneratief verkalkingsproces. Patient jonger dan 30jaar is een aangeboren afwijking meest waarschijnlijke.Er is ernstige belemmering van de bloedstroom. Dit veroorzaakt een drukbelasting voor de kamer, hetgeen hypertrofie van de hartspier ten gevolge heeft. Daardoor kan een diastolische disfunctie van de kamer optreden. Presentatie: kortademigheid komt aanvankelijk vooral voor bij inspanning en is dan een uiting van diastolische functie. Angina pectoris treedt op bij ongeveer helft van de patienten met een ernstige aortastenose. Er is dan een te grote vraag naar zuurstof in het gehypertrofieerde hart dat de druk moet opbrengen die voor de klepvernauwing heerst. Plotse dood is een gevreesde complicatie. Lichamelijk onderzoek: een kleine polsdruk. De polsgolf heeft een trage stijging met een lat accent, terwijl boven de a. carotis een thrill kan worden gevoeld. Er is een ruitvormig mid/laat systolisch ruw geruis te horen. Aanvullend onderzoek: Het ECG toont in de regel een sinusritme en li-kamerhypertrofie. X-ray toont pas een vergroot hart wanneer het li-ventrikel gaat falen. Echocardiogram kan de toename van spiermasse van de linkkamer zichtbaar maken. Het belangrijskte doel van hartkatheterisatie is meestal om de kransslagaders zichtbaar te maken. Dit is vaak noodzakelijk om bij aanwezigheid van AP coronairsclerose aan te tonen dan wel uit te sluiten. Natuurlijk beloop: een bicuspide aortaklep en klepsclerose zijn de meest voorkomende oorzaken van aortastenose. Zijn er eenmaal symptomen, dan is de levensverwachting sterk beperkt: gemiddeld niet meer dan 5 jaar. Kans op plotse dood is 15-20% per jaar.

Aorta-insufficientie.

Wanneer een gedeelte van het bloed dat in systole voorwaarts wordt uitgepompt, tijdens de diastole weer terugstroom van de aorta in de li-kamer. De acuut ontstane wordt meestal veroorzaakt door bacateriele endocarditis of een dissectie van de aorta ascendens. Chronische insufficientie meestal door degeneratie van een in aanleg abnoramle klep, door klepverkalking/verstijving, door endocarditis etc. De klepinsufficientie veroorzaakt een volumeoverbelasting van het hart. De li-kamer zal gedilateerd zijn, meestal zonder dat de diastolische druk verhoogd is, althans in de asymptomatische fase. Bij chronische insufficientie neemt uiteindelijk de contractiliteit van de hartspier af en ontstaat er een systolische disfunctie. Presentatie: Kortademigheid bij inspanning of een verminderde inspanningstolerantie. Lichamelijk onderzoek: De systolische druk is verhoogd, terwijl de diastolische druk laag is. He thart is bij chronische insufficientie vergroot, de apex cordis is palpabel buiten de medioclaviculaire lijn en heeft heffende karakter. Verder is er een hoogfrequent diastolisch decrescendogeruis hoortbaar. Aanvullend onderzoek: de x-ray toont een vergroot hart. Het ECG is bij uitstek geschikt om gedilateerde li-kamer zichtbaar te maken, terwijl ook het globale contractiepatroon kan worden beoordeeld. Therapie: gericht op het vergroten van het slagvolume en de afname van de hoeveelheid terustromend bloed. Chirugische therapie is moeilijk. De ingreep moet plaatsvinden voordat de linkerkamerfunctie irreversibel aangetast raakt. 15.7.2. Mitralisklep.

Mitralisstenose.Een stroombelemmering tussen li-atrium en li-ventrikel. Bijna altijd het gevolg van reumatische valvulitis. Door de reumatische ontsteking verkleven de klepranden, waardoor het opengaan van beide klepdelen wordt belemmerd. Een stroombelemmering treedt op wanneer het oppervlak verkleind is tot 2cm of minder. Een verhoging van de druk in het li-atrium is het gevolg. Aangezien de voorwaartse bloedstroom over de mitralisklep tijdens de diastole plaatsvind, is ook de duur van de diastole bepalend voor de mate van stroombelemmering. Is de HR hoog, dan zel de drukgradient over de klep ook veel hoger zijn. Op de lange duur kan pulmonale hypertensie ontstaan. Presentatie: zelden is er pijn op de borst. Kortademigheid is aanvankelijk gerelateerd aan periodes met hoge HR, later ook in rust. Paroxismaal atriumfibrilleren, soms gepaard gaand met syncope of hervige kortademigheid komen veel voor. Lichamelijk onderzoek: de polsgolf is meestal normaal, de centraal veneuze druk is vaak verhoogd. Het hart op zichzelf is niet palpatoir vergroot. De afstand tussen de aortasluitingstoon en de openingssnap; is een maat voor de ernst van stenose: hoe korter de afstand, hoe hoger de druk in het li-atrium en hoe belangrijke de stenose. Wanneer een sinuritme aanwezig is kan een presystolische aanzwelling van het geruis worden gehoord, dat verdwijnt bij atriumfibrilleren. Therapie: de farmacologische therapie is gericht op verlaging van de veneuze overvulling en wordt effectief bereikt met de maatregelen zoals beschreven bij hartfalen: NaCl-restrictie en diuretica. De HR kan worden verlaagd door betablokkers of ca-antagonisten. Cumarinederviaten moeten worden gebruikt als antistolling.

Mitralisinsufficientie.Wanneer tijdens de systole bloed terugstroomt van de li-kamer naar de li-boezem. Acute insufficientie kan ontstaan door een ruptuur van het klepophangapparaat of van de klep zelf. Chornische is meestal het gevolg van papilairspierdisfunctie bij ischemische hartziekten. Bij acute mitralisinsufficientie treedt een plotselinge volumeoverbelasting op van een atrium met noramle afmeting. Dit geeft sterke overvulling en drukverhoging in de longvenen met ernstige linksdecompensatie. Bij chronische neemt de volume belasting geleidelijker toe. De gevolgen zijn direct afhankelijk van de rekbaarheid (compliantie) van het atrium, de grootte van het regurgiterende volume en de mate waarin de li-kamerdisfunctie bewaard blijft.Presentatie: in de acute vorm is er plotseling hevige kortademigheid en longoedeem. Bij de chronische zal geringe insufficientie geen klachten geven. Is het regurgiterende volume groter, dan treden klachten van li-decompensatie op, kortademigheid bij inspanning, orthopnoe en uiteindelijk longoedeem. Grote linkerkamer -> het hart is dus vergroot links, de apex is heffend. Het geruis is holosytolisch, hoogfrequent, punctum maximen ana de apex vooral in linkszijligging. Aanvullend onderzoek: ECG laat li-atriumoverbelasting zien en li-kamerhypertofie. Met echo kan het zichtbaar worden gemaakt. Therapie: medicamenteuze therapie bij een acute insufficientie bestaat uit nitroprusside, eventueel icm inotropica (dobutamine).

Mitralisklepprolaps.Wanneer de mitralisklep tijdens de systole in geslote toestand uitpuilt in het li-atrium. De klep is te forst en/of te zwak aangelegd of de chordea zijn te lang. Het click-murmur syndroom. Pathologisch-anatomisch wordt dikwijls myxomateuze degeneratie van het mitralisklepweefsel gevonden. Presentatie: het merendeel is asymptomatisch. Atypische pijn op de borst, ventriculaire extrasystolen en

supraventriculaire ritmestoornissen kan ook voorkomen. Bij het grootste deel is de prognose uitstekend. Lichamelijk onderzoek: een of meer systolische clicks te horen. De click wordt vaak gevolg door een mid/hoogfrequent, spoelvormig geruist, te horen tot aan det weede toon. Therapie: belangrijskt is de patienten gerust te stellen en uit te leggen dat ondanks pijn op de borst het ontstaan van MI onwaarschijnlijk is.

15.7.3. Tricuspidalisklep.

Tricuspidalisstenose.Vrij zeldzaam voorkomende obstructie van de voorwaartse diastolische bloedstroom van het rechteratrium naar rechterventrikel. De meest voorkomende oorzaak is reumatische carditis. De stenose komt nooit geisoleerd voor; de mitralisklep is ook altijd aangedaan. Een instroombelemmering in de rechterharthelft: hoge veneuze druk, sterk vergrote lever, perifeer oedeem. Vermoeidheid en kortademigheid zijn persisterende klachten.

“”insuffcientie.Een terugstroom van bloed tijdens systole van het re-ventrikel naar het re-atrium. Wanneer de verhoogde druk in het li-atrium een pulmonale hypertensie veroorzaakt, zal de re-kamer een neiging tot dilateren vertonen. Bij lichamelijk onderzoek vindt men opvulling van het x-dal van de veneuze jugularispols tot een positieve systolische pols toe. Centrale veneuze druk kan verhoogd zijn. De eerste toon is normala, de tweede component van de tweede toon is vaak luid en er is een derde toon. Er kan een holosystolisch, bandvormig, hoogfrequent geruis gehoord worden, het luidst in de vierde intercostale ruimte links en rechts van het sternum.

15.7.4 Pulmonalisklep.

Pulmonalisklepstenose.Een congenitale afwijking. Vaak is dan vanaf kindertijd een geruis gehoord. Is de klepvernauwing bij oudere patienten ernstig, dan kan pijnop de borst bij inspannning optreden, evenals kortademigheid.

15.7.6. Acuut reuma.Ontstaat in aansluiting op een infectie met betahemolytische streptokokken uit groep A. Het is een klinische diagnose die wordt gesteund door lab-bevindingen. Onder de pancarditis wordt een proces verstaan waarbij het pericard, het myocard en het endocard zijn betrokken. Voor de diagnose zijn de kenmerken van jones geformuleerd: 5 hoofd en 5 bijkenmerken.Hoofd: Bij:- Carditis, - koorts- Artritis, - verhoogde bezinking- chorea minor, - verlengde atrioventriculaire geleiding op ECG- erythema marginatum, - gewrichtspijn - Subcutane noduli van Aschoff. - Acuut reuma.

17.8 Ziekten van het endocard.

15.8.1. Infectieuze endocarditis.Een onsteking van het endocard of van hartkleppen die tevoren meestal abnormaal waren. Men onderscheidt een fumlinant verlopende acute vorm en de trage vorm, de endocarditis lenta. Infectieuze endocarditis ontstaat meestal bij een pre-existente afwijking. Dit zijn vooral hartaandoeningen die gepaard gaan met hoge stroomsnelheden van het bloed, zoals VSDs. Endocarditis aan de rechterzijde van het hart is zeldzaam, behalve bij IV drugsgebruikers.

Theorie is als volgt: Versterkte bloedstroom beschadigt het endotheel, waardoor op die plats een trombus ontstaat. Wanneer door een of andere oorzaak bacteriemie ontstaat,kunnen bacterien zich aan trombus hechten en zich daarin vermenigvuldigen. De veroorzakers zijn doorgaan de normaal op of in het lichaam voorkomende bacterien. Vergroenende streptokokken worden het meest als verwerkker gevonden.

Er bestaat een ophoping van fibrine, trombocyten en bacterien op de plaats van het beschadigde endotheel; dit wordt vegetatie genoemd. Bacterie is als het ware afgeschermed van leukocyten en eventuele antibiotica, bemoeilijkt de behandeling. Presentatie: ondergebracht in 3 groepen,- Uiting van de infectie;- Uiting van vaat- of hartafwijkingen;- Uiting van immunologische reactie op de infectie.De acute endocarditis presenteert zich als sepsis, en wel door een ernstige ziekte met hoge koorts en koude rillingen. Daarnaast kan als uiting van de hartafwijking hartfalen optreden. Endocarditis lenta daarentegen is een sluipend proces dat weken tot maanden kan bestaan voordat het wordt herkend. Symptomen zijn: koorts, nachtzweet, verminderde eetlust, vermoeidheid en gewichtsverlies. Uitingen van hartafwijkingen in de anamnese zijn zeldzaam. Bij lichamelijk onderzoek zijn geen specifieke afwijkingen.

Diagnose: het is een klinische diagnose waaraan altijd gedacht moet worden icm anemie, koorts, geruis ana het hart. Er dient altijd een aantal bloedkweken te wordne ignezet. Bloedkweken die + zijn, ondersteunen de diagnose, maar vooral bij voorafgaand antibioticagebruik zijn de kweken soms -. Behandeling: Bij ziekenhuisopname moet bij acute endocarditis in korte tijd een 3tal bloedkweken worden afgenomen, waarna men met antibiotische therapie begint. De behandeling is afhankelijk van de vermoedelijke verwekker. De wijze van toediening is altijd intraveneus. De duur van de behandeling is meestal 6 weken.

15.9. Ziekten van het myocard.De primaire myocardziekten zijn vrij zeldzame afwijkingen die niet zijn ontstaan tgv hypertensie, klepafwijkingen, atherosclerose of congenitale structurele afwijkingen van het hart.

19.9.1. myocarditis.Een aspecifieke ontstekingsreactie in het myocard. Treedt vaak op als begeleidend verschijnsel van vooral virale infecties, maar ook bij bacteriele infecties. Met vindt klinisch vaak geringe afwijkingen zoals grote vermoeidheid, een snelle hartslag, extrasystolen. Slechts zelden is het hart vergroot. Een enkele maal raakt de pompfunctie van het hart zodanig aangetast dat er een foward failure ontstaat.

15.9.2. Cardiomyopathie.Een hartspierafwijking die primair of secundair kan zijn. Bij primaire is er geen andere afwijking dan die van de harspier. Secundaire vorm is een bijkomend verschijnsel bij algemene afwijking zoals schildklierdisfunctie of bindweefselpathologie. Er zijn drie vormen met gehele verschillende klinische presentatie: gedilateerde, hypertrofische en restrictieve cardiomyopathie.

15.9.2. Gedilateerde cardiomyopathie.Komt regelmatig voor. Hartkamers zijn verwijd met systolische disfunctie van de hartspier. Kan zowel in de li- als re-ventrikel optreden. Meestal is er geen directe oorzaak bekend. Het voornaamste kenmerk is de aantasting van de pompfunctie van het hart met een sterk verlaagd ejectiefractie. Daardoor zal via frank-

starling-principe de vulling van de kamer toenemen, waardoor dilatatie van de hartkamers optreedt. De klinische presentatie wordt gekenmerkd door kortademigheid bij inspanning, maar soms ook in rust. Bij lichamelijk onderzoek wordt een vergroot hart gevonden. Vaak is er een systolich bandgeruis. Het ECG is niet specifiek veranderd. De diagnose vereist het uitsluiten van ziekten die hartspier kunnen aantasten: coronairsclerose, klepafwijkingen en bv. stowisselingsstoornissen.

15.9.4. Hypertrofische cardiomyopathie.Een idiopatische toename van hartspiermassa, zonder verwijding van de hartkamers bij afwezigheid van een oorzaak hiervoor. Voor dit ziektebeeld bestaan vele benamingen. De ziekte is aangeboren, komt solitair voor, maar in een groot aantal gevallen is ze zeer dominant erfelijk gebleken. Pathofysiologisch zijn er twee hoofdkenmerken: de diastolische disfunctie van de verdikte, stugge hartspier en de subvalvulaire dynamische, dat wil zeggen wisselende aortastenose, ook wel dynamisch uitstroombelemmering van de li-kamer genoemd. De vernauwing is sterker bij verhoogde contractiliteit van de hartspier, dus bij hoge catecholaminespiegels en bij inspanning. Anamnestisch bestaan vaak kortademigheid bij inspanning, pijn op de borst, hartkloppingen, zuideligheid en syncope. Aan het hart is de ictus heffend. Het beloop is zeer wisselend. Berucht is de plotse dood, vak tijdens of vlak na inspanning.

15.9.5. Restrictieve cardiomyopathie.Een stoornis in de vulling van het hart door fibrose van het endomyocard. De oorzaak kan gelegen zijn in amyloidose, sarcoidose en endomyocardfibrose van Loffler. Wand van kamers is sterk verdikt.

15.10 Ziekten van het pericard.

15.10.1. Pericarditis.Ontsteking van de pericardvliezen. Er zijn vele oorzaken bekend.

De belangrijskte klacht is pijn op de borst, soms uitstalend naar de kaken of schouders en armen. Bij lichamelijk onderzoek is het pericardiaal wrijven pathognomisch en verder kunnen er tekenen zijnv an instroombelemmering, zoals een verhoogde centrale veneuze druk en pulsus paradoxus (=bloeddruk 10mmHg lager bij inspiratie dan bij expiratie). Het ECG kan ST-elevatie te zien geven, zonder de daarbij passende reciproke ST-daling. Echocardiografie is de gevoeligste onderzoeksmethode om vocht in het pericard aan te tonen.

15.10.2. Harttamponnade.Het hart kan zich niet vullen tijdens diastole door een sterk verhoogde druk in de pericardholte. Indien het vocht in korte tijd accumuleert, kan een paar 100ml voldoende zijn. Ontstaat het over een langere tijd dan rekt het pericard mee en is meer dan een liter vocht nodig. Daarnast zijn myocardruptuur en een ruptuur van aorta dissecans mogelijke oorzkaen. Patient klaagt over kortademigheid. Men ziet onrust, hoge veneuze druk, lage systemische arteriele druk met pulsu paradoxus en snelle hartslag.

15.10.3. Pericarditis constrictiva.Wanneer het pericard verbindweefselt of verklalkt. Er onstaat instroombelemmering omdat de expansie nie tmogelijk is tijdens diastole. Vroeger was TBC vaak oorzaak, tegenwoordig meer bestraling na thorax, na hartchirurgie of na bacteriele of virale infectie. De behandeling is chirurgisch; het hart wordt als het ware uit het pericard gepeld.

15.11. Aangeboren hartafwijkingen.

De meest voorkomende defecten zijn die welke berusten op links-rechtsshunt waarbij een abnormale verbinding tussen grote en kleine circulatie bestaat.

15.11.1. Persisterende ductus botali.Links-rechtshunt doordat bloed uit de aorta naar de longslagader voert. Volumebelasting voor het longvaatbed, het li-atrium en het li-ventrikel. Er is een continue geruis.

15.11.2. Atriumseptumdefecten.Volumeoverbelasting voor het re-atrium, re-ventrikel en het longvaatbed. Het meest frequente type is een secundum ASD (= defect ter hoogte van fossa ovalis). Het manifesteert zich door een systolisch uitdrijvingsgeruis links parasternal in de 2e en 3e intercostale ruimte tgv een toegenomen bloedstroom over de pulmalisklep.

15.11.3. VSD.Doen zich symptoomloos voor als ze klein zijn, maar kenmerken zich dan door holosystolisch geruis. Het is een volumeoverbelasting van het longvaatbed en van li-atrium en li-ventirkel. Als er tgv vergrote flow een verhoogde pulmonale vaatweerstand onstaat, wordt het re-ventrikel ook belast en kan gaan dilateren. Drukweerstand in het longvaatbed wordt hoger dan in het systemische vaatbed -> shuntrichting keert om (Eisenmenger syndroom) en gaat gepaard met cyanose.

15.11.4. Tetralogie van Fallot.Klassieke criteria zijn pulmonalisstenose, VSD, overrijdende aorta (aorta boven het VSD stata en zowel uit re- als li- ventrikel afgaat) en hypertrofie van re-ventrikel. Laatste twee zijn gevolg van de eerste twee.

15.11.5 Coarctatio aortea.Is een insnoering van de aorta aan de overgang van de aortaboog en de aorta descndens, ter plaats van ductus arteriosus. Bij jonge zuigelingen kan een zeer ernstig acuut beeld ontstana, waarbij in korte tijd ernstig hartfalen ontstaat. Er is een evident verschil in de arteriele pulsaties tussen de onderste en bovenste lichaamshelft, en er is een systolisch geluid hoorbaar.

Dermatovenereologie hoofdstuk 25. Purpura.

Purpura (bloeduitstorting) = verkleruing van de huid die berust op extravasatie van erytrocyten. De roodheid kan niet worden weggedrukt. Bij wat oudere laesies wordt hemosiderine afgezet en onstaat er meer bruine, vlekkige verkleuring. - Petechien: stipvormige bloedingen;- Ecchysmosen: maculeuze bloedingen;- Hematomen: nodeuze bloedingen.

Purpura senilis: bloeduitstortingen bij oude mensen a lichte stoten of spontaan. Bevinden zich meestal op onderarmen en handruggen waar huid meeste zonlichtbeschadiging heeft opgelopen. Het is het gevolg van beschadiging kleine bloedvaten en haarvaten. Plekker verdwijnen gewoonlijk.

Diagnostiek hoofdstuk 23. Hartkloppingen.

Het gevoel dat het hart niet in het normale ritme functioneert of een abnormaal kloppende sensatie teweegbrengt. In principe niet ergs. Ernstige ritme- of geleidingsstoornissen veroorzaken echter soms opvallend weinig klachten totdat het fatale moment daar is. Er bestaat het risico van overdadige diagnostiek zonder dat de aandoening kan worden gevonden met klinische consequenties. Juist bij een klacht als hartkloppingen kan het doen van overbodige diagnostiek juist tot verdere angstinductie leiden.

De normale prikkelgeleiding.Prikkelvorming vindt plaats in cellen van de sinus, AV of andere purkinjeweefsels. Na een depolarisatie zijn de cellen enige tijd niet prikkelbaar (refractaire periode). Pas als ‘t drempelpotentiaal weer is bereikt ontstaat er spontane ontlading. Activering van boezems -> P-top. In de AV-knoop wordt de prikkel vertraagd en vervolgens zeer snel voortgeleid via de bundel van His en de bundeltakken naar het spierweefsel van de ventrikels. De prikkel verspreidt zich als een golf over het myocard en loopt dood op het bindweefselseptum tussen boezems en kamers -> QRS-complex. Repolarisatie is te zien als T-top.

Het tempo van prikkelvorming is afhankelijk van de inherente frequentie van de sinusknoop. Deze staat sterk o.i.v. autonome zenuwstelsel.

Pathofysiologie.Ritmestoornissen kunnen berusten op stoornis in de prikkelvorming of stoornis in prikkelgeleiding, of beide.

Stoornissen in prikkelvorming.Kan berusten op:1. abnormale automaticiteit: Onder pathologische omstandigheden kunnen ook gewone hartspiercellen een eigen hartritme ontwikkelen. Dan vindt prikkelvorming dus niet in de sinusknoop plaats, maar ook elders. Wordt vooral tijdens ischemie waargenomen.2. Triggered activity: ontstaan wanneer na een normale repolarisatie spontaan depolariserende stroompjes optreden die de drempelwaarde overschrijden met als resultaat een ontlading. Deze ontlading kan aanleiding geven tot een extrasystole. Als dat voortdurend plaatsvind -> tachycardie. Kan tgv bv. digozine en congenitale afwijkingen ana de ionkanalen v/d hartcellen zijn.

Stoornissen in de prikkelgeleiding..1. Re-entry tachycardie of cirkeltachycardie: een fenomeen waarbij de impuls na activering niet uitdooft, maar zichzelf instandhoudt. Premature prikkel kunnen een aanval an tachycardie starten, maar deze ook weer stoppen. Dat laatste gebeurt als een premature prikkel een deel van de geleidingsweg refractair maakt. Kan ontstaan obv anatomische afwijking of beschadiging van de hartcellen. Cirkel kan voorkomen in:- Atrium: Boezemflutter, boezemfibrilleren;- AV-knoop: AV-nodale re-entry (AVNRT);- Zowel atriaal als ventriculair weefsel. - Het ventrikel: kamertachycardie.

2. Een blok: Abnormale vertraging of blokkade in de voortgeleiding van een prikkel.- Een eerstegraads AV-blok, waarbij alle atriale impulsen leiden tot een verlate kamercontractie , omdat de vertraging zich bevindt in de AV-knoop of bundel van his. Dit wordt niet door de patient waargenomen en is niet te voelen aan de pols; op het ECG is een toename van het PQ-interval.- Tweedegraads blok veroorzaakt meestal ook geen klachten; a Mobitz I (wenckebach): sprake van toenemende vertraging van in AV-knoop, totdat een impuls niet meer wordt doorgegeven. Daarna begint de cyclus opnieuw;b Mobitz II: blok bevindt zich perifeer in de bundel van His of in de bundeltakken. Prikkel wordt soms plotseling, zonder afgaande vertraging niet meer doorgegeven. Dit komt vaak voor in een vaste verhouding. - Derdegraads AV-blok: geen enkele impuls wordt door de AV-knoop voortgeleid. Er is sprake van escaperitme , <40/min. Op het ECG is te zien dat P-toppen en QRS-complexen onafhankelijk van elkaar optreden; av-dissociatie. Omat het escaperitme distaal in purkinjeweefsel ontstaat, is het QRS-complex breed.

Differentiaal diagnose.