Workshop Diabetes - Internisten

datum copyright auteur versie

Workshop Diabetes

Paetrick Netten, oktober 2015

Smeerolie voor de poli

http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0CAcQjRxqFQoTCNij8OOsocgCFQS4Ggod-lEArw&url=http%3A%2F%2Fwww.medicijnbalans.nl%2Fnieuws%2F20232&bvm=bv.104226188,d.d2s&psig=AFQjCNHirbWZpdyjfn3HLKfd8Y67Z6xl6w&ust=1443791520147646


Diagnose en classificatie diabetes



2010


Nuchtere glucose > 7 mmol/L

Willekeurige niet-nuchtere glucose > 11.1 mmol/L

NB: Normaal: nuchter < 5.6 niet-nuchter < 7.8

Tussen normaal en diabetes: IFG / IGT

Criteria voor Diabetes



Betrouwbaarheid glucosemeters

Meten in volbloed (=1-0.3x Ht x plasma) dwz ~10% lager dan plasma

Weergave echter teruggerekend naar plasmaglucosewaarden

Betrouwbaarheid: 15% afwijking mag

“bedieningsfouten” – oude strips, verkeerde strips, vingers niet schoon, niet voldoende bloed etc.

Geschikt om te monitoren, niet om diagnose te stellen


Casus 1 BB, geboren 1965

Enkele weken klachten van polyurie en polydipsie; enig gewichtsverlies. Diabetes vastgesteld en behandeld met tolbutamine / metformine.

Klachten minder, niet over.

HbA1c 54 (7.1%), glucose 8-12, C-peptide 0.36 nmol/L

VZ: hypothyreoidie (anti-TPO pos), levothyroxine

Vraag: hoe te (be)handelen?



Lichamelijk onderzoek Niet zieke vrouw, Nederlandse afkomst, normale

voedingstoestand, G 68.2 kg, L 1,70 m, BMI 23

Bloeddruk 120/82

Extremiteiten: normale pulsaties, normale sensibiliteit

Laboratorium onderzoek Kreatinine 45 μmol/l, HbA1C 64 (8,0%), glucose 12,4 mmol/l cholesterol 5,2, TG 1,30, HDL 1,40, LDL-cholesterol 3,22 mmol/l Geen micro-albuminurie



Opmerkelijk Geen overgewicht

Normale bloeddruk en lipiden

Auto-immuun hypothyreoidie

“goed” geregeld met medicatie

Familie-anamnese positief voor diabetes (type 2?)



Endocriene pancreas Betacel (60-80%): insuline

Alphacel (10-12%): glucagon

D-cellen (~5%): somatostatine

PP-cellen (<1%): pancreas polypeptide

(enterochromaffine cellen: serotonine)



Endocriene pancreas

Totaal ongeveer 1 miljoen eilandjes

1-2 mL

~200μU insuline/eilandje

Totaal dus ~ 200 U insuline op voorraad



Antistoffen tegen GAD:

positief bij 85% van type 1 patiënten

na vele jaren kunnen deze weer negatief worden

positief bij deel van “type 2” ~ dus toch type 1?



Antistoffen tegen GAD sterk positief: Consequenties

Past bij type 1 diabetes – LADA

Over op 4 dd insuline

Kan het kwaad om door te gaan met medicatie?



Concept van betacel rust

Patiënten met aanwezigheid van minimale residuale betacelfunctie:

lager HbA1c

minder complicaties

minder hypoglykemie

DCCT: intensieve therapie meer kans op residuale insulinesecretie

Nieuw type 1 ptn diazoxide: -celfunctie



Moraal

Bij (verdenking op) auto-immuun, type 1, diabetes: start intensieve insulinetherapie

Honeymoon: insuline niet stop



Casus 2 KvG, geboren 1990

Najaar 2006, na plaatsen oorpiercings ontstekingen

operatie

Glucose: 28 – niet opgemerkt

Begin 2007 bij gynaecoloog: glucose 10

Medio 2007 opname ivm koortsperioden.

Bij opname “keto-acidose”. HbA1c 124 (12.7%)

Behandeling met insuline

DM goed ingesteld, G duidelijk toegenomen



Lichamelijk onderzoek

Gezonde jonge vrouw, Nederlandse afkomst, G 71.1 kg, L 1,66 m

Bloeddruk 122/68

Extremiteiten: normale pulsaties, normale sensibiliteit


Opmerkelijk Hoge glucose “vanzelf” weer over

Raar symptomencomplex

Geen complicaties

“Heb ik eigenlijk wel type 1 diabetes?”


Familie anamnese: zijn er anderen in de familie die iets soortgelijks hebben?

Het begint met een goede stamboom


Familie anamnese

Zus type 2 diabetes, Dx 17 jaar, behandeld met metformine

M, Dx 17 jr, gebruikt metformine, hypo’s door gliclazide, lage dosis.Tijdens graviditeit insuline

PM, SP, FP, PPM allen DM, niemand behandeld met insuline, diagnose soms jong, soms 40 jr.

Geen overgewicht, geen complicaties


Stamboom


MODY = Maturity-onset Diabetes of the Young

Autosomaal dominante overerving

Diabetes bij tenminste een deel van de familieleden vastgesteld vóór de leeftijd van 25 jaar

Gedurende enige tijd te behandelen met orale middelen.



MODY


Tot nu toe gevonden genmutaties bij MODY

1. TCF1 (HNF 4 )

2. Glucokinase

3. Hepatocyte Nuclear Factor 1

4. Insulin promotor

5. TCF2 (HNF 1 )

6. NeuroD1

NB. Vijf van de zes: transcriptiefactoren



MODYgenen & type 2 diabetes

MODY ~ 1-5% van de type 2 populatie

85% bevat een mutatie in een van de zes MODYgenen

MODY geclassificeerd type 2 diabetes

Polymorfismen in MODYgenen: geringe bijdrage aan diabetesrisico



Hattersley AT, ea. Linkage of type 2 diabetes to the glucokinase gene. Lancet 1992; 339:1307-10.

Kandidaat genen


Deze familie

Mutatie onderzoek:

In exon 2 van het HNF 1 gen heterozygoot c.475C>T, code: p.Arg159Trp

Diagnose: MODY-3



Eerder beschreven mutaties in HNF1


Diagnose: MODY3 Diagnose geeft meer informatie over beloop en

prognose

Voorlichting andere familieleden:

Wel of niet screenen

Erfelijkheidsadviezen

Therapie: MODY is geassocieerd met SU- (hyper) sensitiviteit



ADA Position Statement Diabetes Care 2011; 34:S62


Wanneer denken aan MODY

Type 2 diabetes op jonge leeftijd, zonder overgewicht

Familiair voorkomen

Gevoeligheid voor SU

SU effectief en langdurig effectief

Type 1 die opvallend eenvoudig te behandelen is met insuline



Aanpak Goede familie anamnese: aantal

aangedane personen, leeftijd van ontstaan, wijze van behandelen, meerdere generaties, complicaties

Anti-GAD: negatief

Bloed (2x EDTA buis) voor MODY screening naar Leiden



Het wordt door de moeder overgedragen via het erfelijk materiaal van de mitochondriën - de ‘energiefabriekjes' van de cel.

MIDD wordt meestal ontdekt tussen het dertigste en vijftigste jaar. Patiënten hebben dan soms al jaren te maken met gehoorverlies. MIDD lijkt zowel op diabetes type 1 als op type 2. Het kan vaak eerst een tijd behandeld worden met alleen tabletten.

MIDD (Maternally Inherited Diabetes and Deafness) is een zeldzame vorm van diabetes.



Syndroom van Down

Syndroom van Turner

Syndroom van Klinefelter

Chorea van Huntington

Friedreich-ataxia

Syndroom van Wolfram

Syndroom van Alstrom

Laurence Moon Biedl syndroom

Prader Willi syndroom

Syndroom van Werner

Syndroom van Cockayne

Ataxia teleangiectasia

Dystrofische myotonie

Syndroom van Duchenne

Rabson Mendenhall syndroom

Leprechaunisme

Lipoatrofische syndromen

Cystic fibrosis

Hemochromatosis

Acute intermitterende porfyrie

Syndroom van Refsum

Polyglandulair autoimmuun syndroom

Familiar feochromocutoom.

Ned Tijdschrift Geneeskd 1997; 141: 1230-1234

Erfelijke aandoening die samenhangen met een toegenomen prevalentie van diabetes



Samenvatting

“Zoeken naar” MODY / LADA / MIDD heeft wel degelijk zin – consequenties voor behandeling

Zoeken naar = nadere fenotypering

Type 2 diabetes = heterogeen ziektebeeld: verdere subtypering naar diagnose en reactie op therapie te verwachten



Casuïstiek diversen



Man van 58 jaar

Patiënt wordt verwezen door de oogarts ivm een retinopathie, met als vraagstelling DM?

N glucose 6.8 mmol/l.

Geen klachten

VG: liesbreuk operatie

Wat zou je nog meer willen weten?



Rookt 1 pakje per dag Bouwtekenaar van beroep Vader was bekend met DM Gewicht 98 kg Lengte 167 Bloeddruk 170 / 84 Glucose niet nuchter 6,8 HbA1c 65 (8,1%) Kreat 102 Cholesterol 6,4 HDL 0,81 LDL 3,9 TG 3,5 Albumine/Kreat ratio 3,7



2010


Wat te doen ?

Afvallen, maar hoe ?

Stoppen met roken ?

Tabletten voor: glucose,

lipiden,

bloeddruk ?



.

Ismail-Beigi F. N Engl J Med 2012;366:1319-1327.


Vrouw van 48 jaar

Heeft al 6 jaar DM, onder controle huisarts.

VG: blanco

Wil geen insuline

HA heeft daarom metformin, glipizide en sitagliptine gegeven

Desondanks N glucose vaak > 10 mmol/l

Wat zou u nog meer willen weten?



Sneller moe, soms wat dorst, geen polyurie. Rookt niet DM in de familie aan moederszijde. Gewicht 69 kg lengte 171 RR 130/70 Wat oedeem enkels, verder aan de voeten gb. Glucose 12,4 HbA1c 79 (9,4%) Kreat 88 Cholesterol 4,2 HDL 1,1 LDL 2,5 TG 1,3 Albumin/kreat ratio: 2,2



Wat te doen?

o Triple therapie zinvol ?

o Start insuline therapie? Hoe start je dit?

o Consult oogarts?



Nice richtlijnen


Farmacotherapeutische behandelingmogelijkheden van patiënten met diabetes mellitus type 2. - Biguaniden

- Metformin

- Sulfonureum derivaten - Tolbutamide - Gliclazide - Glibencalmide - Glimepiride

- Gliniden

-repaglinide -nateglinide



Farmacotherapeutische behandelingmogelijkheden van patiënten met diabetes mellitus type 2. - Glitazonen

- pioglitazon

- DPP4-remmers - linagliptine (Trajecta) - saxagliptine (Onglyza) - sitagliptine (Januvia) - vildagliptine (Galvus) - alogliptine (Vipida)

- Vele combinatie preparaten - Inhibitoren van α-glucosidasen

- Acarbose



Incretins Regulate Glucose Homeostasis Through Effects on Islet Cell Function

Active

GLP-1 and GIP

Release of

incretin gut

hormones

Pancreas

Blood

glucose control

GI tract

Glucagon from alpha cells

(GLP-1)

Glucose dependent

Alpha cells

Increased insulin

and decreased

glucagon

reduce

hepatic

glucose output

Glucose dependent

Insulin from beta cells

(GLP-1 and GIP)

Beta cells

Insulin

increases

peripheral

glucose

uptake

Ingestion

of food



Farmacotherapeutische behandelingmogelijkheden van patiënten met diabetes mellitus type 2. - SGLT2 inhibitors - dapagliflozine (Forxiga) - cangliflozine (Invokana) - empagliflozine (Jardiance)



SGLT2 inhibitors



Zinman B et al. N Engl J Med 2015. DOI: 10.1056/NEJMoa1504720

from Any Cause.


Wat te doen?

o Triple therapie zinvol ?

o Start insuline therapie? Hoe start je dit?

o Consult oogarts?



Start insuline therapie? Hoe start je dit? In principe 4 x daagsschema (3 x kort en 1 x basaal)

Gemiddelde dosis insuline bij een type 1 DM patiënt:

0,4 – 0,6 U /kg

de helft als basaal

Bij type 2 DM (NHG);

Start 10 E NPH insuline voor de nacht naast tabletten

Varen op nuchtere glucose waarde (4 – 6,5)

2 maal daagsschema met combinatie insulines:

Avonddosering - Nuchtere glucose

Ochtenddosering – glucose voor diner



Consult oogarts:

Type 1 DM na 5 jaar

Type 2 DM binnen enkele weken (niet direct)

Bij intensivering glucoseregulatie (zwangerschap)


Workshop Diabetes - Internisten

Documents

Transcript of Workshop Diabetes - Internisten