Nummer 4 geneeskunde - internisten...n i terne geneeskunde Magazine voor de internist Nummer 4...

interne geneeskundeMagazine voor de internist

Nummer 4 JaargaNg 3

december 2012

Nederlandse Internisten Vereniging Kracht in diversiteit.

“Je moet je breed blijven oriënteren”Clemens Richter

Visiedocument Medisch Specialist 2015De toekomst van de gezondheidszorg

SnapperinstituutInteractief opfrissen van de interne basis

De internist in EuropaVerleden, heden en toekomst

Historie 18De internist en Europa

De medicus in het theater 22La forza del destino van Giuseppe Verdi

Medisch nieuws 24

Yvo Smulders 26Clever(s)

IntervIew 4Clemens RichterBegin dit jaar werd dr. Clemens Richter door collega's verkozen tot 'internist van het jaar 2011'. Richter ziet zijn verkiezing als een erkenning voor de manier waarop hij als internist werkt. Toegewijd, gedreven en respectvol.

InH

ou

d

VisiedoCument

MedIscH specIalIst 2015 8

een speCiale JniV-kateRnleer de JnIV (nog) beter kennen!

Snapperinstituut 15Matthé Bollen: 'Je werkt weer eens aan het fundament van de interne geneeskunde'

Best practice 10De 'buikenzaal' in St. Jansdal te Harderwijk

Familieanamnese 12Twee zussen Schrama in de interne geneeskunde: Jolanda is internist-oncoloog/hematoloog en Yvonne is internist-nefroloog

rubrIeken

SPECIALE JNIV-UITGAVE

inteRne geneeskundeMagazine voor de internist in opleiding

nummer 1JaarGanG 1

December 2012


AIOS in deeltijdRemy Bemelmans en Lot Devriese

PromoverenVoor, tijdens of na de opleiding?

JNIV-ers met bijzondere talenten

Janneke Cox op de planken tijdens Internistendagen

Geert Cirkel roeit sinds zijn 15e jaar

de JniV in beeldwIe verteGenwoorDIGen JonG InternIStIScH neDerlanD?

Interne geneeskunde 4 · 2012 1

Ik ben zeer vereerd dat ik op de Algemene ledenvergadering op 29 november jl. ben herkozen als voorzitter van onze vereniging, en nu dus weer deze column mag schrijven. Dit is het laatste exemplaar van ons tijdschrift in 2012. Het is een uitgave met een speciaal JNIV-katern, om door te lezen in de donkere dagen rondom de zonnewende (solstitium of zonstilstand), het moment waarop de zon precies boven de zuider- of Steenbokskeerkring stilstaat. Ik heb het altijd bijzonder gevonden dat de dagen weer beginnen te lengen als de astronomische winter pas begint. Het is in ieder geval een goed moment om vooruit te kijken en te bepalen wat 2013 ons zal brengen, en om goede voornemens te maken. Veel ontwikkelingen uit 2012 zullen doorlopen in 2013. De pijlers uit het discussiedocument ‘Medisch specialist 2015’ (transparante zorg, zorg in samen-hang, zorg in levensfasen en doelmatige zorg) zullen nader worden uitgewerkt. Voor onze vereniging is de inhoud van het document zeer relevant. We zullen onderdelen dan ook zeker agenderen voor de regiobijeenkomsten die we begin 2013 weer organiseren. Verder zullen we daar ook spreken over de consequenties van het Synergieproject. Dit project is gezamenlijk gestart door de wetenschappelijke verenigingen en de Orde van Medisch Specialisten en heeft als doel de rol en de positie van de medisch specialist (in dienstverband of vrijgevestigd) te versterken. Wat verder op de agenda van regiobijeenkomsten komt, zal worden gepubliceerd op www.internisten.nl. Natuurlijk zullen we in de komende jaren ook onze blik meer naar Europa richten. Op Europees niveau begint langzamerhand een goede samenwerking tussen de landelijke internistenverenigingen van de grond te komen. Verder komt u in dit magazine natuurlijk weer heel veel informatie tegen. Misschien is het wel toepasselijk dat in deze tijd de kracht van het noodlot uit-gebreid wordt besproken. En dan nog de goede voornemens….? Graag ontvangen we van u als lezer suggesties hoe we de inhoud van dit magazine verder kunnen verbeteren. En een tweede goed voornemen: neem een account op Twitter en ga collega’s en een enkele filosoof of romanschrijver volgen. En sluit u aan bij #twitlit.

Tot ziens op de regiobijeenkomsten!

Frank Bosch,voorzitter,twitter.com/@frankbosch

Van

de

Vo

or

zItt

er

stilstaan en vooruitkijken

colofonInterne Geneeskunde, magazine voor de internist3e jaargang, nummer 4, december 2012

Redactie:Johanneke Portielje (hoofdredacteur), Hans Ablij, Evert-Jan de Kruijf, Anne-Els van de Logt, Bas Oude Elberink, Marina Kapteyn-Brus

Redactie-adres:Van Zuiden Communications B.V.E-mail: kapteyn@ vanzuidencommunications.nl

Vormgeving en DTP:HGPDESiGNAlphen aan den Rijn

Uitgever:Van Zuiden Communications B.V.Postbus 21222400 CC Alphen aan den Rijn

ISSN 2211-100X

© NIV, 2012Website NIV: www.internisten.nl


Interne geneeskunde 4 · 20124

Inte

rVIe

w

TEK

ST: H

ENK

HEL

LEM

A –

BEE

LDEN

: BA

RT V

ERST

EEG

clemens richter, internist-infectioloog in het rijnstate ziekenhuis

Vriendelijke doorzetter was topinternist 2011Begin dit jaar werd dr. Clemens Richter door collega’s verkozen tot ‘internist van het jaar 2011’. De ver-kiezing tot ‘topartsen-van-het-jaar’ werd voor de zesde keer georga-niseerd door het medisch vakblad Mednet. Richter ziet zijn verkiezing als een erkenning voor de manier waarop hij als internist werkt. Toegewijd, gedreven en respectvol.

“Wat ik in mijn hoofd heb, moet

ook gebeuren. Wanneer ik eenmaal

beet heb, laat ik niet makkelijk meer

los.” Collega’s noemen Richter, inter-

nist-infectioloog in het Rijnstate

Ziekenhuis in Arnhem, gedreven,

bevlogen of, zo men wil, ambitieus.

Die gedrevenheid komt met name

naar voren in de ‘innovatieve bijdra-

gen’, een van de positieve beoordelin-

gen op het certificaat ‘Topinternist-

van-het-jaar-2011’, dat hem begin dit

jaar door de voorzitter van de Orde

van Medisch Specialisten, Frank de

Grave werd uitgereikt.

Richter kan zich ook goed vinden in

de andere beoordelingen op het certi-

ficaat: vakinhoudelijke deskundigheid,

communicatieve vaardigheden, weten-

schappelijke bijdragen, opleiderskwali-

teiten en collegialiteit.

RespectAls internist-infectioloog met een

grote belangstelling voor aids, hepa-

titis en tropische aandoeningen voelt

Richter zich nog altijd generalist. “Je

moet je breed blijven oriënteren.” Veel

van zijn tijd besteedt hij aan patiën-

tenzorg, ook de reden om in een groot

perifeer ziekenhuis te willen werken.

Hij doet wetenschappelijk onder-

zoek – werkt onder meer mee aan ver-

scheidene (inter)nationale multicenter

trials naar de behandeling van hiv- en

hepatitispatiënten -, en steekt veel

energie in de opleiding van (co)assis-

tenten. Zijn docentschap aan de inter-

nationale tropencursus in Amsterdam,

en meer nog het geven van trainingen

aan artsen in het kader van nationale

hiv- en tbc-programma’s, zoals vroeger

in Tanzania en recent in Tajikistan,

noemt hij ‘heel inspirerend’. “Hiermee

ga ik zeker ook na mijn pensionering

door.”

Zijn communicatieve vaardig heden

worden alom geprezen. “Ik vind het

boeiend om op het spreekuur met

mensen van verschillend slag en

niveau om te gaan. Ik praat even

lief met een directeur als met een

drugsverslaafde. Het niveau van com-

municatie kan ik zó aanpassen, dat

patiënten zich op hun gemak voelen.

Iedereen bejegen ik met respect, als

patiënt is iedereen voor mij gelijk.”

AfrikaIn totaal acht jaar heeft Richter in

Afrika gewerkt. Al tijdens zijn studie

geneeskunde wist hij dat hij later in

de tropen wilde werken. “Ik wilde

een tijd in een totaal andere cultuur

werken, dat leek me uitdagend, ik

was ook nieuwsgierig.” Na zijn regis-

tratie tot arts in Duitsland werkte hij

ver volgens een jaar in Amsterdam op

de afdeling chirurgie en verloskunde.

De verhuizing naar Nederland had

met de liefde te maken. Op vakantie

had hij zijn toekomstige vrouw leren

kennen, een Nederlandse kunstenares,

toen nog in opleiding aan de Rietveld

Academie in Amsterdam.

Drie jaar heeft Richter als algemeen

arts in Burkina Faso gewerkt, een

mooie, leerzame en soms ook zware

tijd, waar hij als enige arts in een

groot gebied geen collega’s, maar

alleen studieboeken kon raadplegen.

Eind 1980 was hij terug in Nederland,

met de wens later opnieuw naar

Afrika te gaan, maar dan beter voor-

bereid. In Amsterdam deed hij de

opleiding tot internist, gevolgd door

een specialisatie in de tropische

geneeskunde.

“Je moet je breed blijven oriënteren.”


currIculum vItaeNaam: C. (Clemens) RichterLeeftijd: 62 jaarOpleidingen: - 1969-1976 Geneeskunde, Universiteiten van Giessen en Hannover- 1981-1985 Interne Geneeskunde, vm. Juliana Ziekenhuis,

Amsterdam; Andreas Ziekenhuis, Amsterdam; Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Promotie: 1994, Universiteit van Amsterdam Proefschrift: ‘Extrapulmonary tuberculosis and HIV infection in Tanzania’ Loopbaan:- 1977 Chirurgie en verloskunde, vm. Juliana Ziekenhuis,

Amsterdam- 1978-1980 Districtsarts Burkina Faso - 1986 Internist, tropische geneeskunde, AMC, Amsterdam- 1987-1992 Universitair hoofddocent interne geneeskunde in

Muhimbili Academisch Ziekenhuis, Dar es Salaam, Tanzania - 1993 Internist, Andreas Ziekenhuis, Amsterdam- 1994-1995 Internist, Leyenburg Ziekenhuis, Den Haag- 1996 Internist, Medisch Spectrum Twente, EnschedeHuidige functie:- 1997-heden Internist-infectioloog, Rijnstate Ziekenhuis, ArnhemNevenfuncties: - 2002-heden Docent Internationale Tropen-public health cursus

Amsterdam (hiv/TB/hepatitis)- 2003-2008 Lid nationale richtlijnencommissie Diagnostiek van

tuberculose- 2003-heden Lid sectie Infectieziekten van de NIV- 2005-heden Lid adviesraad Nationaal Hepatitis Centrum- 2012-heden Voorzitter kerngroep Landelijk beleid hepatitis B/C

Vervolgens vertrok hij in 1987, met

partner en inmiddels twee zonen,

voor vijf jaar naar Tanzania, waar

hij als internist en docent werkte in

het Academisch Medisch Centrum

in de hoofdstad Dar es Salaam. Een

leerzame, boeiende en door de

zich snel verspreidende aidsepide-

mie ook dramatische tijd. Naast het

geven van onderwijs en de drukke

patiënten zorg deed hij ook onder-

zoek naar een eenvoudige methode

om extrapulmonale tuberculose op

te sporen. “Aanvankelijk waren mijn

Tanzaniaanse collega’s weinig geneigd

om aan dat onderzoek medewerking

te verlenen. Ze hadden meer dan eens

meegemaakt dat buitenlandse artsen

het alleen om hun eigen carrière te

doen was. Het heeft zo’n twee jaar

geduurd voordat ik hun vertrouwen

had. Daarna gingen alle deuren open.

Op gegevens uit die periode ben ik

later gepromoveerd, iets wat ik aan-

vankelijk niet voor ogen had.”

HepatitispreventieZijn ‘innovatieve bijdragen’ hebben

betrekking op de aanzet en oprich-

ting, acht jaar geleden, van de Travel

Clinic in Arnhem en op het preven-

tieve onderzoek naar hepatitis B en

C bij inwoners van oorspronkelijk

niet-Nederlandse afkomst. “De Travel

Clinic is opgezet voor mensen die

naar de tropen gaan, dan wel ziek

daar vandaan terugkomen en dan

op onze tropenpoli kunnen worden

gezien. In Arnhem hadden we daar de

expertise voor en wilden we niet dat

patiënten daarvoor naar Rotterdam of

Amsterdam moesten rijden.” Het van

de grond krijgen van die kliniek heeft

Richter en anderen veel inspanningen

en tijd gekost. Hij noemt de kliniek

een groot succes.

Hij had nog een ander plan: de pre-

ventie van hepatitis B. Hij maakte

deel uit van een groep artsen die

vonden dat alle baby’s tegen hepati-

tis B moesten worden gevaccineerd.

Na een lang gevecht met mensen

die het niet met hen eens waren,

ook bij de overheid, is de vaccina-

tie tegen hepatitis B vorig jaar in het

Rijksvaccinatieprogramma opgeno-

men.

Richter vond ook dat mensen die

zonder het te weten drager waren van

het hepatitis B- en C-virus, moesten

worden opgespoord. “Dat zijn vooral

eerstegeneratie-immigranten uit

landen waar deze virussen endemisch

zijn, zoals Turkije.” Met veel enthou-

siasme en een groot doorzettingsver-

mogen heeft Richter dit project van

de grond gekregen. “We hebben voor-

lichting gegeven en er met nadruk op

gewezen dat hepatitis bij de Turkse

gemeenschap het gevolg is van een

besmetting bij de geboorte en geen

geslachtsziekte.”

Samenwerken met andere mensen,

met mensen uit andere culturen doet

Richter graag. Vorig jaar heeft hij een

gelijksoortig hepatitisproject opgezet

“Ik denk dat er op Het gebIed Van dIagnostIek

nog Veel Ruimte is VooR bespaRingen”


voor inwoners afkomstig uit Vietnam,

Irak, Afghanistan, Iran en de vroe-

gere Sovjetrepublieken. “Eén van de

mooiste projecten die ik heb gedaan.

We ondervonden veel vrijwillige

medewerking uit de bevolkingsgroe-

pen zelf. Er was een grote opkomst om

zich op hepatitis te laten prikken. Op

de prikavonden werd er een levendige

politieke discussie gevoerd. Ik vond

dat boeiend.”

GezondheidszorgDe huidige tijd vraagt om bezuini-

gingen in de gezondheidszorg. “Ik

denk dat er zeker op het gebied van

de diagnostiek nog heel wat ruimte

is voor besparingen. Het is de ver-

antwoordelijkheid van een inter-

nist om daar kritisch naar te kijken.”

Deze tijd vraagt ook om centralisatie

van complexe of niet zo veel voorko-

mende aandoeningen, vindt Richter.

Hij heeft er mede voor gezorgd dat

er centra voor de behandeling van

patiënten met hepatitis zijn toege-

wezen, gecertificeerd door zowel de

Nederlandse Internisten Vereniging

als de Nederlandse Vereniging van

Maag-Darm-Leverartsen.

Hij laat zich kennen als een voorstan-

der van het elektronisch patiënten-

dossier, ziet ook voordelen van het

inzetten van managers in de gezond-

heidszorg, als deze nauw samenwer-

ken met artsen. “Onze maatschap van

meer dan 20 internisten heeft er nu

twee in dienst. Die nemen ons heel

veel werk uit handen, zodat we ons

meer op onze kerntaken kunnen con-

centreren.”

Sociaal bewogenRichter is een sociaal bewogen man.

Deze sociale houding leidde in 2003

tot de opname van een aidspati-

ent uit Burkina Faso in het Rijnstate

Ziekenhuis. “Deze man was een zeer

bekende schilder in Burkina Faso.

Tijdens een congres in dat land hebben

we hem opgezocht, waar bleek dat

hij aan aids in een vergevorderd

stadium leed. In een spontane opwel-

ling hebben we hem naar Nederland

gehaald om hem in het Rijnstate

Ziekenhuis te behandelen. Toen hij

hier kwam, was de ziekte helaas al te

ver gevorderd, maar geestelijk was

hij nog heel sterk. Na zes maanden

moesten we de strijd opgeven.

Gelukkig heeft hij hierna nog twee

maanden in Burkina Faso geleefd. Hij

is er toen in het openbaar voor uitgeko-

men dat hij aids had, en heeft daarmee

meegeholpen dat in zijn land over deze

ziekte meer openheid ontstond.”

Waar haalt hij de tijd vandaan om toe-

gewijd, breed georiënteerd én ambiti-

eus te zijn? Hij erkent een workaholic

te zijn, altijd klaar te staan voor zijn

patiënten, voortdurend bezig te zijn

met bijzondere projecten. “Ik vind het

moeilijk om mijn werk los te laten.

Maar ik vind het niet erg om veel te

werken, ik doe het met plezier en het

thuisfront heeft er vrede mee.” Voor

zijn balans haalt hij veel energie uit

de beeldende kunst zoals in het atelier

van zijn vrouw, in musea en op exposi-

ties, geïnteresseerd in de raakvlakken

tussen kunst en politiek, met als hoog-

tepunten de ‘Documenta’ in Kassel en

de Biënnale in Venetië. Sinds kort heeft

hij een appartement in zijn geboorte-

stad Berlijn. “De combinatie daar van

mooie natuur en rust, maar ook van

bruisend leven, geschiedenis en veel-

zijdige cultuur ervaar ik als heel inspi-

rerend.”

“Ik doe mijn werk met veel plezier.”


TEK

ST: H

AN

S A

BLI

Ja

ctu

alI

teIt Visiedocument

Medisch specialist 2015

Op 2 oktober jl. is in Nieuwspoort, Den Haag, het Visiedocument Medisch Specialist 2015 gepresen-teerd. Onder de aanwezigen waren enkele Tweede-Kamerleden met gezondheidszorg in de portefeuille en vertegenwoordigers van patiën-tenorganisaties. Het is het eerste visiedocument in de geschiedenis van de Orde van Medisch Specialisten (de Orde).

De medisch specialist (MS) in the leadHet is een bekend fenomeen gewor-

den de laatste decennia: de matige en

soms ronduit negatieve beeldvorming

van de medisch specialist in de media,

die vaak gepaard gaat met halve waar-

heden, mistige lijstjes en soms aperte

onwaarheden. En de trage reactie

hierop uit onze beroepsgroep. Zoals

Frank de Grave, voorzitter van de

Orde, het tijdens de presentatie van

het Visiedocument zo kernachtig ver-

woordde: “Het dringt bij de MS pas door

om twee vóór twaalf, waarna de reactie

volgt om en nabij twee óver twaalf”. Er

zijn in de loop der jaren dikke rap-

porten geschreven over hoe het zorg-

landschap er in de toekomst uit moet

zien. Rapporten waarin de MS niet

is gekend (uitgezonderd een enkele

hoogleraar). Belangrijk hierbij is om je

af te vragen in opdracht van wie het

rapport is geschreven! Het werd dus

tijd voor onze beroepsgroep om het

roer om te gooien en het initiatief in

de netelige discussies in eigen handen

te krijgen. Overigens lijkt de patiënt

weinig te worden beïnvloed door de

negatieve beeldvorming in de media.

Gemiddeld is de patiënt in Nederland

uitermate tevreden over de MS en de

zorg die door de MS wordt geleverd.

Een visiedocument voor dé medisch specialistEen visiedocument samenstellen dat

dé medisch specialist vertegenwoor-

digt is wellicht een schier onmoge-

lijke opdracht. Want als we het over

de medisch specialist hebben, over

wie hebben we het dan? De medisch

specialist in loondienst of de vrijgeves-

tigde? De academische of de perifere?

De specialist in het kleine ziekenhuis

in het noorden van Friesland of die in

een topklinisch ziekenhuis? De speci-

alist in een opleidingskliniek of in een

ziekenhuis waar zelfs geen assistent

te bekennen is? Een beschouwend of

een snijdend specialist? Ingewikkeld?

Jazeker. En al helemaal als deze spe-

cialisten worden vertegenwoordigd

door maar liefst 29 wetenschappelijke

verenigingen. En dan als klap op de

vuurpijl: elke MS heeft ook nog zijn/

haar eigen mening. En dat laatste is

goed. Het betekent dat de MS nadenkt

en meedenkt over de zaken die ons na

aan het hart liggen en dat is: goede

patiëntenzorg.

De projectgroep bestond uit negen

medisch specialisten, versterkt door

een gezondheidseconoom en een pro-

jectleider. We mogen er dus gerust

van uitgaan dat de projectgroep en

petit comité een document moest

samenstellen waar de meest hetero-

geen denkbare beroepsgroep zich in

zou kunnen vinden. Lastig, maar niet

onmogelijk.

Een startschotHet visiedocument bevat niet een defi-

nitieve oplossing van alle problemen.

Het is het eerste visiedocument in de

geschiedenis van de Orde en naar alle

waarschijnlijkheid niet het laatste.

Zoals Carina Hilders, gynaecoloog en

voorzitter van de projectgroep, het

in haar presentatie op 2 oktober jl.

zei: “Het document moet worden gezien

als een startschot.” Het is ook geen

wet waar de wetenschappelijke ver-

enigingen (WV’s) zich aan moeten

houden. Het moet gezien worden als

een advies. De WV’s moeten het zelf

handen en voeten geven en kijken hoe

bepaalde zaken in de praktijk kunnen

worden geïmplementeerd.

De pijlersDe kwaliteit van de Nederlandse

gezondheidszorg staat internatio-

naal hoog aangeschreven. Daarnaast

blijken we met de uitgaven aan de

curatieve zorg op – niet hoger dan

– de achtste plaats te staan binnen

Europa. Toch betekent dit niet dat er

geen verbeteringen kunnen worden

aangebracht. Om de gezondheids-

zorg betaalbaar te houden zal onze

beroepsgroep actief het voortouw

moeten nemen om de toekomstbesten-

digheid van onze gezondheidszorg te

waarborgen. De MS moet in the lead

komen en blijven. De visie die in het

document naar voren komt, rust op

vier pijlers:

1. Transparantie in de zorg

2. Zorg in samenhang

3. Zorg in levensfasen

4. Doelmatige zorg

Transparantie in de zorg is vooral

bedoeld om de kwaliteit van de

medisch specialistische zorg te verbe-

teren. Kortom: we moeten van elkaar

leren. En we kunnen alleen maar

van elkaar leren als we zelf de crite-

ria voor kwaliteit opstellen om zo de

getallen en uitkomsten van metingen

en registraties naast elkaar te kunnen

leggen. Met deze zogeheten spiegel-

informatie moet een proces op gang

komen om de zorg in Nederland naar

een optimaal gemiddeld niveau te

krijgen.

We moeten ons realiseren dat je moet kunnen waarmaken wat je in het Visiedocument opneemt


De tweede pijler heeft betrekking op

de taakverdelingen binnen de eerste,

tweede en derde lijn. Met andere

woorden: wie doet wat om de kwa-

liteit en doelmatigheid van de zorg

te verbeteren. En wie kan dit beter

bepalen dan de medicus zelf. Er is

in dit visiedocument daarom expli-

ciet gekozen voor de (lelijke Engelse

term) ´bottom-upmethode .́ De MS

en de andere medici op de werkvloer

moeten bepalen hoe de gezondheids-

zorg moet worden georganiseerd.

De MS zal steeds vaker te maken

krijgen met zorg in levensfasen, de

derde pijler uit het document. De

Nederlander wordt steeds ouder en

zal dus steeds meer ‘tijd’ hebben om

chronische aandoeningen te krijgen.

Hoe gaan we daar mee om? Wellicht

is er een taak voor de MS om zich

meer bezig te houden met preventie.

Mijns inziens is dit meer een taak van

de eerste lijn en de overheid, maar het

is niet onaannemelijk is dat de MS een

grotere bijdrage zou kunnen/moeten

leveren aan de preventieve zorg. Maar

goed, zelfs met optimale preventie:

de mens gaat uiteindelijk een ziekte

krijgen en gaat ergens dood aan. De

kosten voor de curatieve zorg zitten

vooral in de laatste vijf à tien jaar van

het leven. In de laatste decade van het

leven valt dus winst te halen. En dan

bedoel ik niet zozeer financiële winst

als wel winst in kwaliteit van leven. En

dat deze laatste dan mogelijkerwijze

met een kostenbesparing gepaard

gaat is mooi meegenomen. We zullen

steeds vaker te maken krijgen met

majeure beslissingen van wel of niet

behandelen bij de oudere of ernstig

zieke patiënt. Wat is zinnige en wat

is onzinnige zorg bij bejaarde en

hoogbejaarde patiënten of bij patiën-

ten met een dodelijke aandoening.

Hier spelen vaak de wensen van de

(mondige) patiënt – en nog vaker van

een mondige familie – een grote rol.

Maar ongetwijfeld ligt er een niet te

onderschatten taak bij de MS om een

zwaarwegende bijdrage te leveren aan

het sturen van het gesprek met patiënt

en familie richting een eerlijke en

reële beslissing om wel of juist niet te

behandelen. Sterker nog: de MS is de

enige die dit kan! Marcel Levi, voor-

zitter van het AMC, zei: “Een dappere

dokter durft ook nee te zeggen”. We

moeten ons afvragen of we binnen de

spreekkamer niet te vaak een beslis-

sing nemen om wel te (be)handelen,

terwijl we in ons achterhoofd weten

dat de kans van slagen van die behan-

deling minimaal is. De patiënt zal

zich aan elke strohalm vasthouden,

heel begrijpelijk. En dat geldt vooral

voor de jongere patiënt. Een goed en

open gesprek met de oudere of ernstig

zieke patiënt kan best eens vaker

leiden tot een beslissing (ook van de

patiënt zelf!) om niet te behandelen.

We moeten ons minder laten ketenen

door het imperatief van de technolo-

gie en de wetenschap. Hier ligt een

belangrijke taak in de opleiding tot

arts en MS.

Al met al moeten we ons medeverant-

woordelijk maken voor doelmatige

zorg, de vierde pijler: goede zorg die

ook nog betaalbaar blijft. Nu doen we

het internationaal helemaal niet zo

slecht. Nederland is tamelijk sober,

en dat moeten we vooral zo houden.

Maar het kan natuurlijk altijd beter.

Je kunt ook zeggen dat in andere

landen de dokters zeer laagdrempelig

en scheutig zijn met allerlei diagnos-

tiek en behandelingen. We doen het

dus beter dan de andere, ons omrin-

gende landen. Dat is prachtig, maar

het kan nog beter, dus de hand in

eigen boezem steken en niet te veel

naar de buren kijken. Eén van de

zaken die in het document naar voren

komt is de ongewenste praktijkvari-

atie: waarom worden in de ene regio

drie keer zoveel ingrepen gedaan als

in een andere regio, bij dezelfde indi-

catie. Op internistisch gebied ligt dit

wel iets lastiger. Wij internisten ver-

richten tenslotte geen ingrepen en

ons handelen is daardoor wat moeilij-

ker te rubriceren. Maar er zijn tal van

voorbeelden te noemen die binnen de

interne geneeskunde aandacht behoe-

ven: diagnostiek bij chronische buik-

klachten en moeheid, chemotherapie

bij de oudere patiënt, chemotherapie

bij kankersoorten die weinig kans van

slagen heeft, dialyse bij de oudere

patiënt, de behandelcode (reanimeren,

IC-opname) bij opname, polyfarmacie

bij de oudere patiënt. Veel van deze

beslissingen hebben vaak ook weer te

maken met zorg in levensfasen en het

technologische imperatief.

Belofte maakt schuldBij de presentatie van het

Visiedocument hoorde ik een enkele

maal de opmerking dat het wel een

erg braaf document is. Dat kan best

zo zijn. Maar we moeten ons wel rea-

liseren dat je moet kunnen waarma-

ken wat je in het document opneemt.

Doe je dat niet, dan gaat je kop eraf in

de media en worden we speelbal van

zorgverzekeringsmaatschappijen en

de overheid. En zoals eerder gezegd:

dit zal niet het laatste visiedocument

zijn. De vele maatschappelijke en tech-

nologische veranderingen die jaarlijks

op ons afkomen, nopen en verplich-

ten de MS tot continue aanpassing en

actie. Daarbij moeten we gebruikma-

ken van de verschillende kwaliteiten

en competenties van onze collega’s.

Wie is waar goed in – en maak daar

waar nodig gebruik van die kwalitei-

ten en competenties, op medisch als

bestuurlijk niveau. En laten we in het

kader van alle kwalificaties, compe-

tenties en onvermijdelijke versplinte-

ring binnen de interne geneeskunde

dan ook de collega’s blijven koesteren

die op medisch gebied van alles wat

weten: de generalist.

we zullen steeds Vaker te Maken krIJgen Met MaJeure beslIssIngen

Van wel of niet behandelen biJ de

oudeRe of eRnstig zieke patiënt


TEK

ST: S

T. J

AN

SDA

L, H

AR

DER

wIJ

K –

BEE

LD: S

HU

TTER

STO

CK

best

pr

ac

tIc

e


de ‘buikenzaal’ in ziekenhuis st. Jansdal te harderwijkHet hoe en waarom

Dit plan is ontstaan om te willen

komen tot optimale zorg – de juiste

dokter voor de betreffende aandoe-

ning – alsook om onenigheid en wrij-

ving tussen de interne/MDL en heel-

kunde voor te blijven. Na gezamenlijk

overleg zijn een viertal patiënten-

categorieën opgesteld.

De ziektebeelden die behoren tot

groep 1 en 2 zijn de aandoeningen

waarvan er weinig twijfel is over de

diagnose. Bijvoorbeeld IBD, acute

gastro-enteritis of cholangitis voor

de MDL-interne geneeskunde en bij-

voorbeeld cholecystitis, appendicitis,

geruptureerd aneurysma en perfora-

ties van holle organen voor de heel-

kunde.

Groep 3 bestaat uit oncologische

patiënten met buikklachten. Dit zijn

patiënten die door de internist-onco-

loog worden behandeld voor een

maligniteit, al dan niet met chemothe-

rapie. Voor deze categorie patiënten is

nadrukkelijk afgesproken dat zij altijd

primair onder verantwoording van

de internist vallen. Zelfs als er sprake

is van een perforatie van één van de

inwendige organen, wordt eerst met

de oncoloog overlegd, gelet op de

bijzondere omstandigheden van de

betreffende patiëntengroep (wat is het

stadium van de ziekte en is een chirur-

gische interventie wel of niet zinvol).

De categorie patiënten die behoren

tot groep 4 is het lastigst en de groep

waar het op de buikenzaal vooral om

te doen is. Dit zijn veelal patiënten

die zich presenteren met acute pijn in

de maagstreek of buik, waarvan het

niet duidelijk is of het hierbij gaat om

een internistische of een chirurgische

aandoening. Na een korte observatie-

periode (vaak ’s nachts!) volgt de vol-

gende ochtend – indien de kliniek dit

toelaat – de herbeoordeling van de

patiënt door zowel de chirurg als de

internist/MDL-arts. Er wordt een dif-

ferentiaaldiagnose opgesteld en beslo-

ten om aanvullende diagnostiek in te

zetten, meestal in de vorm van een

CT. Daarna zal patiënt worden over-

geplaatst naar een van de afdelingen

waar hij/zij thuishoort: de interne/

MDL of de heelkunde. Overplaatsing

is nooit een probleem: op beide afde-

lingen zijn bedden gereserveerd voor

deze patiënten. Naast deze beddenre-

servering zijn er nog enkele andere

voorwaarde waaraan voldaan moet

worden: (i) visite op de buikenzaal

wordt bij voorkeur gelopen door de

specialisten en niet door de assisten-

ten, (ii) de visite en afspraken worden

afgerond vóór 9 uur in de ochtend

(hier is rekening mee gehouden bij

de dagplanning van de specialisten)

en (iii) de maximale observatieperi-

ode is 48 uur. Bij uitzondering kan

de periode van observatie langer

duren, bijvoorbeeld door een atypisch

beloop van een buikklacht, of indien

er nog aanvullende diagnostiek

gedaan moet worden (bijvoorbeeld

een scopie). En als laatste en niet

onbelangrijke afspraak: de communi-

catie met patiënt en/of diens naasten

over de (voorlopige) conclusies vindt

nadrukkelijk plaats door degene die

op dat moment als hoofdbehandelaar

te boek staat.

Sinds enige tijd is door onze vakgroepen interne geneeskunde en heelkunde besloten een aantal bedden in te richten ter observatie van patiënten met buik-klachten, bij wie het op de SEH nog onduidelijk is bij welk specialisme deze patiënten thuishoren: het beschouwende of het snijdende.

dIt plan Is ontstaan VanuIt de wens oM te komen tot optimale zoRg.


TEK

ST: K

EES

VER

MEE

R –

BEEL

DEN

: BA

RT V

ERST

EEG

FaM

IlIe

an

aM

nes

e

Yvonne en Jolanda schrama, zussen en beiden internist

‘we kunnen elkaar adviseren en tips geven’


Yvonne Schrama (45 jaar) Woonplaats: BergschenhoekFunctie: internist, Sint Franciscus Gasthuis, RotterdamAandachtsgebied: nefrologie

Jolanda Schrama (49 jaar)Woonplaats: VijfhuizenFunctie: internist, Spaarne Ziekenhuis, HoofddorpAandachtsgebied: oncologie/ hematologie

Jolanda: “We hebben allebei in

Amsterdam gestudeerd. Ik vond met

name de wetenschappelijke achter-

grond interessant. Ik had eerst twee

jaar fysiotherapie gedaan, maar dat

vond ik te veel praktijkgericht.”

Yvonne: “Eigenlijk wilde ik dier-

geneeskunde doen, maar de kans op

inloten daarvoor was veel lager. Toen

ik Jolanda met een atlas van de mense-

lijke anatomie zag, vond ik dat wel erg

boeiend. Ook de verhalen over de col-

leges van professor Vreeken met echte

patiënten vond ik reuze interessant.”

Jolanda: “We woonden allebei nog

thuis, dus ik denk dat we elkaar zeker

hebben beïnvloed in wat we deden.”

Yvonne: “Ik weet nog dat ik Jolanda

hoorde praten over het practicum

tijdens haar studie, over wat ze alle-

maal deed in de snijzaal. Dat maakte

wel indruk. De combinatie van weten-

schap en praktijk heeft ons allebei

altijd erg aangesproken.”

Eigen padJolanda: “Voor patiënten en de andere

dokters was het denk ik wel verwar-

rend dat we allebei in het AMC in oplei-

ding waren. Dezelfde achternaam, en

ook nog een ongeveer dezelfde stem ”

Yvonne: “Toen voelde ik me wel ‘het

zusje van’. Om meer mijn eigen pad

te kunnen zoeken, heb ik voor mijn

specialisatie bewust gekozen voor

een andere plek. Jolanda bleef in

Amsterdam, in het OLVG, maar ik

ging naar Utrecht.”

Jolanda: “Voor mij had dat ook een

leuke kant. Want toen kwam Yvonne

in een ander ziekenhuis, met een

andere groep internisten, een andere

cultuur, andere werkwijzen en ook

een andere opleidingsstructuur. Over

dat soort aspecten hebben we veel

contact gehad. Als specialist in oplei-

ding heb je ineens veel verantwoorde-

lijkheid en intensief patiëntencontact.

Dat maakt indruk, en daar wil je over

praten.”

Yvonne en Jolanda schrama, zussen en beiden internist

‘we kunnen elkaar adviseren en tips geven’ Yvonne: “Wat we gemeenschappelijk hebben, is dat we allebei patiëntendokters zijn”

13Interne geneeskunde 4 · 2012

Yvonne: “Het is goed om zo’n uitlaat-

klep te hebben; om te kunnen praten

met iemand die weet wat je werk

inhoudt. Het werk van specialisten is

toch een aparte wereld, die een bui-

tenstaander niet kent. Soms vragen

mensen wel eens wat we dan de hele

dag doen. Daar hebben ze gewoon

geen voorstelling van.”

Jolanda: “Op feestjes en verjaardagen

hadden we vroeger wel de neiging

om samen veel over het vak te praten.

Gewoon omdat je er zo vol van bent.

Maar we hebben nog een andere zus,

en die weet ons wel af te remmen,

evenals de partners.”

Yvonne: “Maar uiteraard zijn we wel

meer in elkaars werk geïnteresseerd

dan anderen dat zijn. Je begrijpt

elkaar beter als je in hetzelfde vak zit.”

Jolanda: “We zijn allebei gepromo-

veerd. Dus ook dat is herkenbaar voor

ons beiden. Je kunt elkaar steunen in

de moeilijke momenten tijdens je pro-

motieonderzoek.”

Yvonne: “We zijn elkaars paranimf

geweest! Dat was erg leuk. Je weet wat

de ander doormaakt.”

Jolanda: “Je voelt als het ware elkaars

zweet. En we waren natuurlijk erg

trots op elkaar.”

Op een afstandJolanda: “In ons huidige werk hebben

we vakinhoudelijk niet eens zo vaak

contact. We praten wel met elkaar

over bepaalde situaties, bijvoorbeeld

een bijzondere patiënt of een geval

van euthanasie bij een patiënt thuis.

We kunnen dan bij elkaar kwijt hoe je

dat doet en hoe je daarmee omgaat.

We kunnen elkaar goed adviseren en

tips geven. Je ziet elkaars aandeel in

bepaalde situaties en voelt je betrok-

ken, maar toch ben je op een afstand.”

Yvonne: “We praten bijvoorbeeld over

het functioneren binnen een maat-

schap, juist nu er veel veranderingen

zijn. De maatschap interne in het SFG

is in korte tijd sterk gegroeid: van 30

naar 45. Je hebt dan met veel aspecten

te maken, zoals management, organi-

satiestructuren, communicatie en lei-

derschap. Hoe functioneer je binnen

zo’n grote groep? Hoe blijf je bij jezelf

en word je niet onzichtbaar?”

Jolanda: “Ook praten we over bijvoor-

beeld de digitalisering. Het Spaarne

Ziekenhuis is al helemaal digitaal, maar

het SFG zit nog in dat overgangsproces.

Daarnaast zijn er natuurlijk nog vele

andere, bredere ontwikkelingen. De

zorg verandert, de patiënt verandert, de

bekostiging is een groot vraagstuk .”

Yvonne: “Een ander voorbeeld is de

opzet en bemanning van een dialyse-

centrum. Het SFG heeft van oudsher

een groot dialysecentrum. In het

Spaarne Ziekenhuis is dit enkele jaren

geleden eveneens opgestart. Over die

zaken zijn we elkaars klankbord en

kunnen we ‘tips en tricks’ geven. Iets

wat ziekenhuizen onderling volgens

mij ook veel meer zouden moeten

doen, in plaats van zelf het wiel uit-

vinden.”

GestimuleerdJolanda: “In onze familie zijn we bui-

tenbeentjes. Aan beide familiekanten

is er niemand anders met een medisch

beroep.”

Yvonne: “Wel was er veel aandacht

voor gezondheid en voeding in ons

gezin. Ik weet nog dat ik op de lagere

school een werkstuk heb geschreven

over de slokdarm en het maag-darm-

kanaal.”

Jolanda: “Onze vader was onderhouds-

monteur bij Duyvis. Hij kwam uit een

groot gezin en niemand studeerde

daar. Hij heeft altijd gezegd: ‘ik wil

dat mijn dochters wèl de kans krijgen

om te studeren’. Hij heeft ons altijd

gestimuleerd om onze eigen keuzes te

maken.”

Yvonne: “En onze moeder was schoon-

maakster bij de huisarts. Daar paste

ik vaak op de kinderen en nam dan

weleens de telefoon aan. Dat was een

heel klein lijntje naar de medische

wereld.”

Jolanda: “Van collega’s horen we wel

eens: ‘hé, we hebben je zus gezien’.

Het is een klein wereldje en met zijn

tweeën blijf je makkelijker op de

hoogte en is het netwerk automatisch

wat groter.”

Yvonne: “Wat we denk ik gemeen-

schappelijk hebben, is dat we allebei

patiëntendokters zijn. We kunnen

allebei klagen over de toename aan

administratieve werklast ten koste van

patiëntencontact.”

Jolanda: “Ook de liefde voor het vak

hebben we gemeen. Het werk is

boeiend, veelzijdig en nooit saai. Een

verschil tussen ons is misschien dat

ik als oudste toch meer het voortouw

neem bij planning en organisatie.

Maar binnen de maatschap hebben we

toch onze eigen rol. Het is goed dat

we een eigen werkomgeving hebben.”

Yvonne: “Als het lukt, gaan we samen

naar de Internistendagen. Maar ook

privé doen we leuke dingen samen,

met gezin en familie, maar ook apart.

Als er iets is, hebben we altijd elkaar

om op terug te vallen. We hebben veel

steun aan elkaar en dat is prettig.”

Jolanda: “We zijn allebei gepromoveerd. Dus dat is herkenbaar voor ons beiden. Je kunt elkaar steunen.”


TEK

ST: H

ENK

HEL

LEM

A –

BEE

LDEN

: JEL

LE V

AN

DER

HEL

M (

NIV

)

na

scH

olI

ng

Abel Thijs: "Deze nieuwe vorm van nascholing had een prima opzet."

interactief opfrissen van de interne basis“Je werkt weer eens aan het funda-ment van de interne geneeskunde,” zegt internist-oncoloog drs. Matthé Bollen. “Deze nieuwe vorm van nascholing had een prima opzet,” aldus internist dr. Abel Thijs. Beiden namen eind september deel aan de eerste nascholing voor en door internisten in het kader van het Snapperinstituut. Bollen als cursist, Thijs als docent. Het is uiteindelijk de bedoeling van het NIV-bestuur, dat alle internisten deze nascholing zullen volgen.

Door de fragmentatie van de interne

geneeskunde in een groot aantal deel-

specialismen dreigt ook in de bij- en

nascholing de algemene basis van

het vakgebied ondergesneeuwd te

raken. Om die basis blijvend aandacht

te geven heeft de NIV de contouren

van een expertisecentrum geschetst,

waar aan internisten nascholing

wordt gegeven door internisten. Er

is al een naam voor het centrum: het

Snapperinstituut, vernoemd naar

prof. Isidore Snapper, die in de eerste

helft van de vorige eeuw veel voor het

klinische onderwijs heeft gedaan en

daarover een standaardwerk schreef:

Bedside Medicine.

Het was niet de minste plek waar de

nascholing werd gegeven. Landgoed

Duin en Kruidberg in Santpoort, een

plek waar vele ministers hebben ver-

gaderd en grote delen van de ABN

Amro-thriller ‘De prooi’ zich heeft

afgespeeld.

Van dat laatste kon weinig worden

genoten, want de nascholing was

intensief, van ‘s morgens 8 tot ‘s avonds

8 uur of nog later, en dat bijna vier

dagen. “Deze omgeving zorgde ervoor

dat je je ver weg voelde van de dage-

lijkse beslommeringen,” aldus Bollen,

een van de 29 cursisten en als inter-

nist-oncoloog verbonden aan de

MC-groep in Lelystad en Emmeloord.

Thijs, internist-vasculair geneeskun-

dige in het VU medisch centrum, en

een van de 15 docenten, vond Duin

en Kruidberg weliswaar een prachtige


locatie, maar miste een ruimte voor

een rondetafeldiscussie. “Nu moest je

je vaak half omdraaien om de discus-

sie goed te kunnen volgen.”

Luisteren, discussiëren en doenTijdens de meerdaagse nascholing

kwam een scala aan onderwerpen aan

de orde: acute geneeskunde, infectie-

ziekten, hematologie, patiëntveilig-

heid, farmacologie, ouderengenees-

kunde, diabetes, cardiovasculaire

aandoeningen, nefrologie, pijn en

voeding. “Allemaal aandoeningen of

onderwerpen waar elke deelspecia-

list in zijn praktijk mee te maken kan

krijgen,” aldus Bollen.

Hij geeft enkele voorbeelden. “Zo

werd bij nefrologie aan de cursisten

gevraagd een willekeurig opgestelde

lijst van 10 nierziekten te rangschik-

ken op de haast waarmee – vanwege

de dreiging van irreversibele nier-

schade – een nefroloog moest worden

geconsulteerd.” Bij het onderwerp far-

macologie werd veel aandacht besteed

aan geneesmiddeleninteracties. “Wij

zijn daar als internisten vaak niet op

bedacht, maar dergelijke interacties

komen veel voor. Zo blijkt het antibi-

oticum claritromycine een vijfmaal

hogere plasmaspiegel van de choleste-

rolverlager simvastatine te geven.”

De geboden interactieve presentaties

van de verschillende onderwerpen

vond Bollen niet alleen interessant,

maar ook met de nodige schwung

gegeven. “Je werd gegrepen om te

luisteren en te discussiëren, er was

een voortdurende wisselwerking

tussen docent en cursist.”

Thijs verzorgde het onderdeel

Voeding. “Ik probeer altijd zoveel

mogelijk de cursisten bij het onder-

werp te betrekken – door verschil-

lende casussen aan te dragen, vragen

te stellen, discussie uit te lokken.

Je moet cursisten actief bij de les

houden.” Hij had het onder meer over

(de indicaties voor) kunstvoeding, over

de voeding bij metabole ziekten, over

ondervoeding van patiënten in het

ziekenhuis en over normen voor de

dagelijkse inname van calorieën en

eiwitten.

Voor het onderwerp acute genees-

kunde togen de deelnemers naar

het St. Antonius Ziekenhuis in

Nieuwegein, waar op dummypatiën-

ten oefenpoppen in een shockroom en

via de computer in een virtuele Eerste-

"er was een Voortdurende

wisselweRking tussen doCent en CuRsist"

De deelnemers aan de eerste nascholing via het Snapperinstituut


Hulpkamer de systematische aanpak

van een acuut bedreigde patiënt werd

behandeld.

Niet-medische onderwerpen kwamen

alleen op de laatste nascholings-

dag aan de orde. Over samenwer-

ken, tijdmanagement, wetenschap,

het omgaan met patiënten en over

de toekomstplannen van de deelne-

mers. Thijs: “Dergelijke onderwerpen

vereisen een veilig klimaat en kan in

feite alleen plaatsvinden in een meer-

daagse nascholing zoals deze. Het

waren belangrijke onderwerpen, maar

dit kwam nog niet echt uit de verf.”

Buiten de eigen cirkel tredenHet is belangrijk, meent Bollen, dat je

niet alleen je eigen deelspecialistische

neus volgt in de keuze van de nascho-

ling, maar ook wordt bijgeschoold

in onderwerpen die niet direct in

je eigen straatje passen. Voor elke

internist is het belangrijk dat hij een

kritische massa aan kennis en vaar-

digheden van de algemene interne

geneeskunde bezit.” Hij kijkt ook naar

zichzelf. “De bevolking vergrijst. Ik

krijg steeds meer ouderen in mijn

spreekkamer die niet alleen kanker

hebben, maar bijvoorbeeld ook diabe-

tes en/of hypertensie. Ook die laatste

twee aandoeningen moet ik in eerste

instantie zelf kunnen behandelen. Het

kan toch niet zo zijn dat ik mijn pati-

ënten voor elk van die aandoeningen

direct naar een collega-internist moet

sturen. Want dan houdt niemand het

overzicht.” Maar het bezit van die kri-

tische massa kan ook tot een andere

insteek leiden, zegt hij. “Je moet ook

zoveel basale kennis van de onder-

scheiden aandachtsgebieden bezitten

om te weten, wanneer je je patiënten

te kort doet door hen niet naar een

meer gespecialiseerde collega door te

verwijzen.”

Bollen is enthousiast over de gevolgde

nascholing. Veel casuïstiek, interac-

tief, prima docenten en een vast pro-

gramma waar belangrijke zaken van

de verschillende deelspecialismen aan

de orde kwamen. Hij zou deze nascho-

ling zijn collega’s zeker aanraden.

Over de sfeer waren Bollen en Thijs

zeer te spreken. Thijs: “De sfeer was

heel goed, we hebben met elkaar heel

geanimeerd gediscussieerd. Je kon het

ook makkelijk met elkaar niet eens

zijn.”

In de opzet van het Snapperinstituut

als een meerdaagse nascholing in de

algemene interne geneeskunde kan de

Amsterdamse internist zich volledig

vinden. “Het is goed dat internisten

nageschoold worden in onderwerpen

die niet primair op hun specifieke

vakterrein liggen. Het doorbreekt de

cirkel waar de meesten van ons in de

deelspecialistische nascholing in rond-

draaien. Deze nascholing heeft ook

een sociaal, cohesief karakter, dat nog

wordt verstrekt door de afzondering

en het zeer intensieve programma.”

Maar bij die meerdaagse afzondering

klinkt toch enige aarzeling in zijn

stem. “Of die vorm voor iedereen de

meest geschikte nascholingsvorm is,

daarover heb ik nog een beetje mijn

twijfels.” Het NIV-bestuur zou graag

zien dat alle internisten deze nascho-

ling volgen. Ook bij die verplich-

ting heeft Thijs z’n twijfels. “Het zou

daarom prachtig zijn wanneer door

enthousiaste verhalen alle internisten

worden verleid aan deze nascholing

deel te nemen.”

SucceS conSolIDeren

De organisatiecommissie kijkt met veel tevredenheid terug op de eerste aflevering van de Snapperdagen afgelopen najaar. Hoewel de verwachtingen vooraf al hooggespannen waren, zijn deze op sommige aspecten nog ruim overtroffen. Het meest opvallend was de goede sfeer die tijdens en tussen de onderwijssessies heerste. Er werd niet alleen goed geluisterd, maar ook gelachen en zeer geanimeerd gediscussieerd. Wat ook opviel was hoe goed de inhoud van het onderwijs gemiddeld aansloot bij de verwachtingen, ondanks dat niet iedere docent hetzelfde kennisniveau veronderstelde en ook de onderwijsvormen verschilden. Al is er ruimte voor verbetering, het is dus mogelijk en haalbaar onderwijs te maken dat aansluit op de wensen en verwachtingen van het heterogene publiek.Binnenkort evalueert de commissie formeel het verloop van de eerste aflevering. Er zullen zeker verbeterpunten worden benoemd, maar een belangrijk deel zal gaan over hoe we het succes van het Snapperinstituut nu kunnen consolideren. Daar liggen grote uitdagingen. De beschikbaarheid van docenten bijvoorbeeld is voor de meeste differentiaties geen probleem, maar kunnen we voldoende bezielde collega-docenten vinden voor bijvoorbeeld de onderwerpen pijn, voeding, of klinische farmacologie? Of mag de inhoud flexibel worden, afhankelijk van docentenbe-schikbaarheid? Wie gaat het organiseren? Blijft dit volledig een taak van de NIV, of gaan we opleidingsregio’s hierin betrekken? Hoe financieren we het vervolg, want de NIV ondersteunde weliswaar de ‘generale repetitie’, maar kan dit onmogelijk blijven doen, althans niet zonder extra middelen. Een heel belangrijke vraag is of de Snapperdagen een rol gaan spelen in het herregi-stratieproces van internisten. Vrijheid en eigen verantwoordelijkheid zijn een groot goed, maar heeft vrijblijvendheid van nascholing ook grenzen? Wat staat medisch specialisten op dit gebied aan van hogerhand opgelegde regelgeving te wachten, en kunnen we daar maar niet beter op anticiperen, opdat we zelf aan het roer blijven staan?Dit zijn vragen waar de commissie en het NIV-bestuur zich over gaan buigen. Inspraak en input vanuit de (junior-)leden is daarbij essentieel.

Namens de Commissie Snapperdagen,Frank Bosch, voorzitterYvo Smulders, vice-voorzitterJelle van der Helm, bureau NIV


TEK

ST: J

AN

wIL

LEM

ELT

E, H

AN

S A

BLI

J –

BEEL

DEN

: JA

N w

ILLE

M E

LTE

ges

cH

Ied

enIs

We spreken steeds vaker van en over Europa en de grenzen binnen dit werelddeel lijken te vervagen, ondanks alle problemen en sceptici. Wellicht dat we over enkele decennia ons echt Europeaan gaan voelen en noemen. Europa is nog nooit zo actu-eel geweest en op medisch gebied is dit niet anders. Ook hier wordt gestreefd naar saamhorigheid en uitwisseling van kennis. Een goede gelegenheid om de geschiedenis van de interne geneeskunde binnen Europa eens onder de loep te nemen.

Europese eenwording op internistisch niveauTot 1996 werd de Europese interne

geneeskunde vooral overheerst door

de Franstalige Association Européenne

de Médicine Interne (d’ Ensemble)

(AEMI(E)). De Assocation heeft in het

verleden prachtige dingen gedaan,

de internist en europa

waaronder de organisatie van twee-

jaarlijkse congressen van hoge kwa-

liteit, waarin tal van onderwerpen

die betrekking hadden op de interne

geneeskunde aan bod kwamen. Maar

het bleef een Franstalige aangelegen-

heid. Het probleem was natuurlijk

– naast het enigszins elitaire karak-

ter – de taal. De Franse taal is prach-

tig, maar vormde wel een belem-

mering om de interne geneeskunde

op Europees niveau naar een hoger

plan te tillen. Al in 1969 vonden

enkele leden van de sectie interne

geneeskunde van de European Union

of Medical Specialists (UEMS) dat het

belangrijk was – naast het bespre-

ken en uitvoeren van de Europese

regels – de interne geneeskunde

in Europa op de kaart te zetten. En

niet alleen op medisch-inhoudelijk

gebied, maar ook op het gebied van

wetenschap, ethiek en beroepsma-

tige zaken in de breedste zin. Het

was in de negentiger jaren het idee

van de Italiaan prof. Ugo Carcassi en

de Spanjaard prof. Jaime Merino om

de AEMI(E) te transformeren tot een

Engelstalige en dus veel toegankelij-

kere, op Europa gerichte federatie.

Dus geen doorlichting en ballotage

meer voor de aspirant-leden, maar

een open en toegankelijke organisa-

tie voor elke Europese internist. De

oprichting van de European Federation

of Internal Medicine (EFIM), in 1996 in

Parijs (!), was een feit en er worden nu

36 wetenschappelijke internistenver-

enigingen en circa 30.000 internis-

ten door de EFIM vertegenwoordigd.

De Fransman prof. Yves Le Tallec was

de laatste voorzitter van de AEMI(E)

en de Zwitserse prof. Ph. Jaeger werd

de eerste voorzitter van de EFIM. De

Nederlander dr. Hein Muller werd de

eerste EFIM-penningmeester. EFIM is

nu in vrijwel alle Europese landen een

erkende organisatie. Recent traden

Het EFIM-bestuur (Executive Committee)


Cyprus en Albanië toe. Vreemde eend

in de Europese bijt is Denemarken:

daar is de algemene interne genees-

kunde opgeheven en het land is geen

lid meer. Maar dat wordt ruimschoots

gecompenseerd door de niet-Europese

landen: Israël en Turkije zijn volwaar-

dig lid en Tunesië en Marokko zijn

geassocieerd lid. Per land zijn er twee

afgevaardigden. Verder zijn er nauwe

overzeese banden met de American

College of Physicians (ACP), met de

Royal College of Physicians (RCP) in

Londen en met de International Society

of Internal Medicine (ISIM).

Een Europees tijdschriftAl vóór de oprichting van de EFIM

werd de interne geneeskunde van

Europa vertegenwoordigd door het in

1989 opgerichte tijdschrift European

Journal of Internal Medicine (EJIM).

Carcassi werd hoofdredacteur en de

Nederlander dr. Jan Willem Elte één

van de deputy editors. In 1999 werd

het hoofdredacteurschap overgeno-

men door prof. Harry Hillen en werd

Elsevier de uitgever. In de jaren van

het bestaan van de EJIM is het aantal

ingediende manuscripten gestaag

toegenomen, waarbij er ook ruime

belangstelling is voor het blad uit niet-

Europese landen. Hillen heeft hier

een grote bijdrage aan geleverd. Een

Nederlander werd opgevolgd door een

Nederlander: prof. Peter de Leeuw trad

in 2003 aan als hoofdredacteur. Vanaf

2009 tot op heden is de Italiaan prof.

Pier Mannucci hoofdredacteur. Dat

naast de kwantiteit ook de kwaliteit

van de artikelen is toegenomen, mag

blijken uit de toegenomen impactfac-

tor van 2.0.

De EFIM-congressenZoals je mag verwachten van een

volwaardige medische Europese

organisatie is er ook een nu jaar-

lijks terugkerend congres. Het

eerste EFIM-congres werd in 1997 in

Maastricht gehouden met ongeveer

1.000 deelnemers, waarvan ruim 200

uit Nederland. Harry Hillen speelde

een thuiswedstrijd als voorzitter. De

vorm die het congres moest krijgen

was al vastgesteld en goedgekeurd

tijdens de oprichtingsvergadering

van de EFIM in Parijs. Hierna hebben

EFIM-congressen plaatsgevonden in

Florence (1999), Edinburgh (2001),

Berlijn (2003), Parijs (2005), Lissabon

(2007), Rome (2008), Istanbul (2009),

Athene (2011) en Madrid (2012).

In 2010 kon het congres in Stockholm

helaas niet door gaan door de benarde

financiële omstandigheden; er werd

een alternatieve, kleinschaliger bijeen-

komst in Luzern georganiseerd.

Het aantal deelnemers is sinds het

eerste congres meer dan verdubbeld,

tot 2.500 in Madrid.

De komende drie jaren zijn de plaat-

sen waar de volgende congressen

worden gehouden bekend: 2013 in

Praag, 2014 in Geneve en 2015 in

Moskou. Allemaal steden waar, naast

de interne geneeskunde, veel te

beleven is op cultureel gebied.

EFIM en de internationale school

Een ander groot succes is de European

School of Internal Medicine (ESIM). Op

initiatief en onder leiding van Merino

werd deze summer school vanaf

1998 jaarlijks in Alicante gehouden.

Ongeveer 60 arts-assistenten nemen

jaarlijks deel, geselecteerd en gefinan-

cierd door de nationale wetenschappe-

lijke verenigingen (en de the American

College of Physicians!). Vanaf 2006 is de

ESIM achtereenvolgens in Lissabon,

Brighton en Kusadasi (Turkije) gehou-

den. Vanaf 2011 is er, naast de summer

school, ook een winter school in Saas-

Fee, Zwitserland. Minder cultuur,

maar even zoveel sneeuwpret. Vanuit

Nederland zijn er gewoonlijk drie

arts-assistenten die deelnemen aan de

summer school en winter school, naast

enkele Nederlandse docenten.

De Europese juniorenafdelingenZoals met elke organisatie die een

beroepsgroep vertegenwoordigt

waarbij een opleiding van vele jaren

voorafgaat aan de uiteindelijke profes-

sie, bestond de behoefte om een juni-

ortak van de AEMI(E) op te richten.

Bovendien bleef het aantal leden van

de seniorenafdeling beperkt door de

strenge toelatingseisen, met het risico

op voortschrijdende vergrijzing en

wegvallen van leden. Derhalve werd

in 1978 de Young AEMI(E) opgericht,

mede door de eerste voorzitter, David

Overbosch. De doelstellingen van

de Young AEMI(E) waren goeddeels

De huidige vier NIV-leden in EFIM, van links naar rechts: Frank Bosch, Harry van Hulsteijn, Mark Kramer en Jan Willem Elte

eFIM kan nIet zonder de nIV, de niV niet

zondeR efim


dezelfde als die van de AEMI(E), maar

kenden twee belangrijke toevoegin-

gen: (i) de overgang naar het Engels

als voertaal en (ii) een gemakkelijke

toegang voor iedere (junior-) inter-

nist in Europa, zonder ballotage. De

jeugd was zijn tijd dus ver vooruit! In

1983 nam Jan Willem Elte het voorzit-

terschap over en vanaf 1985 had de

Young AEMI(E) een eigen sessie tijdens

de tweejaarlijkse AEMI(E)-congressen.

Daarnaast organiseerde de Young

AEMI(E) zelf een aantal goed bezochte

‘Eurotherapeutics congressen’. Na 13

jaar ging in 1991 de Young AEMI(E)

weer op in de AEMI.

Vanuit de (ex-)deelnemers van de

summer en winter school en de ESIM

is een initiatief ontstaan om een

netwerk van art-assistenten en jonge

klaren op te richten, genaamd de

Young Internists (YI). De YI is onder-

deel van de EFIM, met een eigen

bestuur en ‘assemblee’. Zoals je mag

verwachten van de jonge generatie,

wordt er veel gebruikgemaakt van

internet en social media.

Ze zijn via hun bestuur vertegenwoor-

digd in alle EFIM-gremia. Tijdens

het jaarlijkse EFIM-congres hebben

de YI hun eigen, uiterst interactieve,

bijeenkomsten. Vanuit Nederland

hebben vooral Monique Slee-Valentijn

en Carolien Beukhof grote bijdragen

geleverd.

Andere activiteiten op Europees niveauEr zijn in de loop der jaren tal van

activiteiten ontwikkeld binnen de

EFIM, waarvan enkele genoemd zullen

worden.

Allereerst de werkgroep The EFIM

Working Group on Professional Issues in

Internal Medicine. Deze werkgroep is

in het leven geroepen om de positio-

nering van de internist en de interne

geneeskunde binnen Europa te defi-

niëren. Hierbij ging het vooral om de

ethische en politieke kwesties die de

interne geneeskunde aangaan. Dit

heeft geleid tot twee belangrijke stra-

tegische rapporten: (i) Political issues in

Internal Medicine in Europe: a position

paper, uit 2005, onder leiding van de

Zwitser Werner Bauer en (ii) Internal

Medicine in Europe: how to cope with

the future? uit 2010, onder leiding van

Mark Kramer. In de komende jaren

zullen meer rapporten volgen.

Ten tweede de werkgroep Core com-

petences. Vanuit de European Board of

Internal Medicine (EBIM), een samen-

werkingsverband tussen de UEMS en

EFIM, wordt gewerkt aan een Europees

internistenexamen. Aan welke mini-

mumeisen moet de Europese internist

voldoen? Deze zogeheten kerncompe-

tenties, ofwel eindtermen, zijn gede-

finieerd en vastgelegd in het huisblad

EJIM. Aanvullende gegevens worden

binnenkort gepubliceerd.

Verder zijn er nog werkgroepen die

onderzoek naar zeldzame ziekten,

klinisch onderzoek en uitwisseling

binnen Europa stimuleren. Dit alles is

te vinden op de website van de EFIM:

www.efim.org.

Ten slotte..EFIM heeft zo haar problemen gekend,

maar is nu actiever dan ooit. Veel

is daartoe bijgedragen door gedre-

ven voorzitters. Recent heeft Nica

Cappellini als eerste vrouwelijke voor-

zitter de hamer overgenomen. Haar

opvolger, de zojuist verkozen president-

elect, is Frank Bosch. Vanaf 2005 is dr.

J.W.F. Elte secretaris-generaal van de

organisatie.

De steun van de huidige en voor-

gaande NIV-voorzitters aan de EFIM

is onontbeerlijk. Op dit moment zijn

Mark Kramer en Frank Bosch onze

nationale afgevaardigden binnen

de Administrative Council. De nieuwe

voorzitter van de UEMS, Sectie Interne

Geneeskunde, is Rijk Gans. Kortom,

internistisch Europa staat op de kaart

en Nederland participeert nadruk-

kelijk; veel van onze werkwijzen en

ideeën zijn terug te vinden in defini-

tieve EFIM- en UEMS-documenten.

Verkorte productinfomatie GALVUS 50 mg tabletten. Samenstelling: Tabletten met 50 mg vildagliptine. Indicaties: vildagliptine is geïndiceerd voor de behandeling van type 2-diabetes mellitus bij volwassenen: Als monotherapie: – bij patiënten met onvoldoende controle door alleen dieet en beweging en bij patiënten waarbij metformine ongeschikt is vanwege contra-indicaties of intolerantie. Als tweevoudige therapie in combinatie met: – metformine, bij patiënten met onvoldoende controle van de glucosespiegel ondanks de maximaal verdraagbare dosering van monotherapie met metformine, – een sulfonylureumderivaat, bij patiënten met onvoldoende controle van de glucosespiegel ondanks de maximaal verdraagbare dosering van een sulfonylureumderivaat en bij wie metformine niet geschikt is vanwege contra-indicaties of intolerantie, – een thiazolidinedione, bij patiënten met onvoldoende controle van de glucosespiegel en bij wie het gebruik van een thiazolidinedione geschikt is. Dosering: ij gebruik als monotherapie of als tweevoudige combinatie met metformine of een thiazolidinedione is de aanbevolen dagdosering 100 mg vildagliptine, toegediend in twee doseringen (50 mg ‘s morgens en 50 mg ‘s avonds). Bij gebruik als tweevoudige combinatie met een sulfonylureumderivaat is de aanbevolen dosering 50 mg vildagliptine eenmaal daags die ‘s morgens wordt ingenomen. Doseringen hoger dan 100 mg worden niet aanbevolen. Als een dosis van Galvus wordt gemist, moet deze zodra de patiënt eraan denkt worden ingenomen. Een dubbele dosis mag niet worden ingenomen op dezelfde dag. Niet aanbevolen bij kinderen en adolescenten (<18 jaar). Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzaam bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen/voorzorgsmaatregelen: Galvus is geen vervanger van insuline en mag niet worden gebruikt bij patiënten met type 1-diabetes of voor de behandeling van diabetische ketoacidose. Bij patiënten met een matige of ernstige nierfunctiestoornis of met end-stage renal disease (ESRD), is de aanbevolen dosis van Galvus 50 mg eenmaal daags. De ervaring bij patiënten met ESRD die hemodialyse ondergaan, is beperkt. Daarom dient Galvus bij deze patiënten met voorzichtigheid te worden gebruikt. Zeldzame gevallen van leverdisfunctie (o.a. hepatitis) zijn gemeld. Galvus mag niet worden gebruikt bij patiënten met leverfunctiestoornissen. Leverfunctietesten dienen uitgevoerd te worden voordat de behandeling met Galvus wordt gestart om de uitgangswaarden van de patiënt te kunnen bepalen. De leverfunctie moet gevolgd worden tijdens de behandeling, met een interval van 3 maanden gedurende het eerste jaar en daarna periodiek. Bij patiënten die een verhoging van de transaminasespiegels ontwikkelen, dient onder medische controle een tweede leverfunctietest te worden uitgevoerd om het resultaat te bevestigen en de leverfunctie dient hierna regelmatig te worden getest totdat de afwijking(en) weer het normale niveau heeft (hebben) bereikt. Indien een aspartaataminotransferase (AST) of alanineaminotransferase (ALT)-verhoging van driemaal de bovengrens van de normaalwaarde (ULN) of hoger aanhoudt, wordt aanbevolen de behandeling met Galvus stop te zetten. Na het stoppen van de behandeling met Galvus en LFT-normalisatie mag de behandeling niet herstart worden. Gebruik bij patiënten met NYHA functionele klasse III IV wordt ontraden. Controle op huidaandoeningen, zoals blaasvorming of ulceraties, wordt aanbevolen, in lijn met de standaard zorg voor diabetische patiënten. De tabletten bevatten lactose. Mag niet gebruikt worden tijdens zwangerschap en het geven van borstvoeding. Patiënten die last van duizeligheid hebben, dienen van autorijden of het bedienen van machines af te zien. Interacties: Het is onbekend of vildagliptine interacties vertoont met digoxine en warfarine in de doelgroep. De hypoglykemische werking van vildagliptine kan verminderd worden door bepaalde actieve bestanddelen waaronder thiaziden, corticosteroïden, schildkliermiddelen en sympathicomimetica. Bijwerkingen: Zeldzame gevallen van leverdisfunctie (waaronder hepatitis) zijn gemeld. Zeldzame gevallen van angioedeem zijn gemeld, maar een hoger percentage gevallen werd gemeld wanneer vildagliptine gecombineerd werd met een ACE remmer. Hypoglykemie kwam voor bij patiënten met tweevoudige therapie met metformine, een sulfonylureumderivaat of thiazolidinedione. In gecontroleerde monotherapieonderzoeken zijn ALT- of AST-verhogingen > 3x ULN gemeld. Bijwerkingen gemeld bij patiënten die behandeld werden met Galvus 100 mg per dag in combinatie met metformine: Vaak: hypoglykemie, tremor, hoofdpijn, duizeligheid en misselijkheid. Soms: vermoeidheid. Bijwerkingen gemeld bij patiënten die behandeld werden met Galvus 50 mg in combinatie met een sulfonylureumderivaat: Vaak: hypoglykemie, tremor, hoofdpijn, duizeligheid en asthenie. Soms: constipatie. Zeer zelden: nasofaryngitis. Bijwerkingen gemeld bij patiënten die behandeld werden met Galvus 100 mg per dag in combinatie met een thiazolidinedione: Vaak: gewichtstoename en perifeer oedeem. Soms: hypoglykemie, hoofdpijn en asthenie. Bijwerkingen gemeld bij patiënten die behandeld werden met Galvus 100 mg per dag als monotherapie: Vaak: duizeligheid. Soms: hypoglykemie, hoofdpijn, perifeer oedeem, constipatie en artralgie, Zeer zelden: ontsteking van de bovenste luchtwegen, nasofaryngitis. A� everstatus: U.R. Verpakking en prijs: Zie Z-Index Vergoeding: Volledig vergoed. Datering Samenvatting van de Productkenmerken: juli 2012. Raadpleeg voor de volledige informatie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken. Te verkrijgen bij Novartis Pharma, Postbus 241, 6800 LZ Arnhem, 026-3782111, of via www.novartis.nl

Verkorte productinfomatie EUCREAS 50 mg/850 mg, 50 mg/1000 mg tabletten. Samenstelling: Tabletten met 50 mg vildagliptine en met resp. 850 of 1000 mg metforminehydrochloride. Indicaties: behandeling van volwassen patiënten met type 2-diabetes mellitus bij wie onvoldoende glykemische controle wordt verkregen met oraal metformine alleen met de maximaal verdraagbare dosis of die al behandeld worden met de combinatie vildagliptine en metformine als afzonderlijke tabletten. Dosering: Afhankelijk van de huidige dosis metformine, kan gestart worden met de tabletsterkte 50 mg/850 mg of 50 mg/1000 mg tweemaal daags, één tablet ‘s ochtends en de andere ‘s avonds. De aanbevolen dagelijkse dosis is 100 mg vildagliptine plus 2000 mg metforminehydrochloride. Doseringen hoger dan 100 mg vildagliptine worden niet aanbevolen. Inname tijdens of onmiddellijk na de maaltijd kan de gastrointestinale symptomen geassocieerd met metformine verminderen. Nierfunctiestoornis: Mag niet worden gebruikt bij patiënten met een creatinineklaring < 60 ml/min. Leverfunctiestoornis: Mag niet worden gebruikt bij patiënten met een leverfunctiestoornis, waaronder patiënten met een alanineaminotransferase (ALT) of aspartaataminotransferase (AST) > 3x de bovengrens van de normaalwaarde (ULN) voorafgaand aan de behandeling. Niet aanbevolen bij kinderen en adolescenten (< 18 jaar). Ouderen (≥ 65 jaar): Het wordt aangeraden om bij ouderen die Eucreas innemen de nierfunctie regelmatig te controleren. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame bestanddelen of één van de hulpstoffen; diabetische ketoacidose of precoma diabeticum; nierfalen of nierfunctiestoornissen (creatinineklaring < 60 ml/min); acute aandoeningen die de nierfunctie kunnen aantasten; acute of chronische ziekten die weefselhypoxie kunnen veroorzaken; leverfunctiestoornissen; acute alcoholvergiftiging, alcoholisme; borstvoeding. Waarschuwingen/voorzorgsmaatregelen: Dient niet gebruikt te worden bij type 1-diabetes mellitus. Risico op melkzuuracidose en op hypoglykemie. Nierfunctiestoornissen: Regelmatige monitoring van de nierfunctie dient plaats te vinden. Extra voorzichtigheid is geboden in die gevallen waar de nierfunctie gestoord zou kunnen raken. Leverfunctiestoornissen: Patiënten met leverfunctiestoornissen, waaronder patiënten met ALT of AST > 3x ULN voorafgaand aan de behandeling, mogen niet met Eucreas behandeld worden. Leverenzymcontrole. Zeldzame gevallen van leverdisfunctie (waaronder hepatitis) zijn gemeld met vildagliptine. Leverfunctietests (LFTs) dienen uitgevoerd te worden voordat met de behandeling wordt gestart om de uitgangswaarde van de patiënt te bepalen. De leverfunctie moet gevolgd worden tijdens de behandeling, met een interval van drie maanden, gedurende het eerste jaar en periodiek daarna. Patiënten die geelzucht of andere tekenen die kunnen wijzen op leverdisfunctie ontwikkelen, dienen de behandeling met Eucreas te staken. Na het stoppen van de behandeling met Eucreas en LFT-normalisatie mag de behandeling met Eucreas niet herstart worden. Mag niet gebruikt worden tijdens zwangerschap en het geven van borstvoeding. Patiënten die last van duizeligheid hebben, dienen van autorijden of het bedienen van machines af te zien. Interacties: Vildagliptine geeft een lage kans op geneesmiddelinteracties. Geen klinisch relevante interacties met andere orale antidiabetica (pioglitazon, metformine en glyburide), digoxine, warfarine, amlodipine, ramipril, valsartan en simvastatine. Metformine: Interacties met kationische actieve bestanddelen die worden geëlimineerd door renale tubulaire secretie kunnen optreden. Gebruik van alcohol en van alcoholhoudende geneesmiddelen moet vermeden worden. Intravasculaire toediening van jodiumhoudende contrastmiddelen kan leiden tot nierfalen, resulterend in accumulatie van metformine en een risico op melkzuuracidose. Indien nodig moet de dosis van Eucreas worden aangepast indien gegeven in combinatie met glucocorticoïden, bèta-2-agonisten, diuretica en ACE-remmers. Bijwerkingen: Zeldzame gevallen van leverdysfunctie (waaronder hepatitis) en van angio-oedeem zijn gemeld met vildagliptine. In gecontroleerde monotherapieonderzoeken en add-on therapieonderzoeken zijn ALT- of AST-verhogingen > 3x ULN gemeld. Vildagliptine monotherapie: Vaak: duizeligheid. Soms: hypoglykemie, hoofdpijn, perifeer oedeem, constipatie, artralgie. Zeer zelden: infectie van de bovenste luchtwegen, nasofaryngitis. Metformine: Zeer vaak: misselijkheid, braken, diarree, buikpijn en verlies van eetlust. Vaak: metaalachtige smaak. Zeer zelden: daling van vitamine B12-absorptie en melkzuuracidose, huidreacties, zoals erytheem, pruritus, urticaria, abnormale leverfunctietest of hepatitis. Combinatie: Vaak: tremor, hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, hypoglykemie. Soms: vermoeidheid. Frequentie niet bekend: urticaria, pancreatitis. A� everstatus: U.R. Verpakking en prijs: Zie Z-Index Vergoeding: Volledig vergoed. Datering Samenvatting van de Productkenmerken: Juli 2012. Raadpleeg voor de volledige informatie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken. Te verkrijgen bij Novartis Pharma, Postbus 241, 6800 LZ Arnhem, 026-3782111, of via www.novartis.nlReferenties:1. Bosi E, Camisasca RP, Collober C, et al. Diabetes Care 2007;30:890-895. 2. Ahrén B. Expert Opin. Investig. Drugs (2006) 15(4):431-442. 3. Pscherer S, Kostev K, Rockel T, et al. Perfusion 2011;24:206-211. 4. Göke B, Hershon K, Kerr D, et al. Horm Metab Res 2008;40:892-895. 5. Lukashevich V, Schweizer A, Shao Q, et al. Diabetes Obes Metab, accepted article; doi: 10.1111/j.1463-1326.2011.01467.x 6. Ferrannini E, Fonseca V, Zinman B, et al. Diabetes Obes Metab 2009;11(2):157-166. 7. SmPC Galvus®. 8. SmPC Eucreas®.

24200165_Bijsluiter90x132mm.indd 1 25-10-2012 09:32

Meer weten? Kijk op: www.efim.org


JNIV goes global!? Moeten we onze opleiding aan-passen aan een Europese standaard, een minimu-meis die is bedoeld om arbeidsmigratie mogelijk te maken? In de recente politieke discussie is dit een veelgebruikt argument om de opleiding te ver-korten naar vier jaar, die veel weerstand oproept onder (aankomend) specialisten. Of kan in deze tijden van bezuiniging de opleiding tot internist inderdaad efficienter en anders worden ingericht?

Een kijkje over de grens is daarbij onontbeerlijk.

Jonge internisten over heel Europa verenigen zich

als Young Internists of the European Federation of

Internal Medicin (EFIM) (zie ook het artikel ‘De inter-

nist en Europa, pag. 18 e.v.). Elk land heeft zijn eigen

sterke en minder sterke kanten van de opleiding.

Dit inspireert ons om de opleiding in Nederland

nog verder te verbeteren. Wat te denken bijvoor-

beeld van een koppeling van jongste AIOS aan een

oudste AIOS? Of van scholing op gebied van manage-

ment, financiën en persoonlijke ontwikkeling? Een

Europese standaard voor de opleiding lijkt, met alle

lokale verschillen, niet realiseerbaar, hoewel de

overeenkomsten groter zijn dan de verschillen. Hoe

kunnen we Europa meenemen in onze continue opti-

malisatie van de opleiding?

De huidige opleiding tot internist biedt mogelijk-

heden voor stages in het buitenland. Dit leidt tot

inspiratie door een andere manier van werken en

opleiden en bevordert wetenschappelijke samenwer-

king. Recent is er vanuit de EFIM een exchangepro-

gramma opgestart om uitwisselingen tussen AIOS

in verschillende landen te laten plaatsvinden. Een

onmisbare ervaring of een ramp voor opleidings-

schema’s en lokale opleiders? JNIV goes global met

uitroepteken, of nog even met een vraagteken?!

Moeten we de opleiding in de toekomst aanpassen aan een Europees beleid?

Kom naar de JNIV Opiniesessie tijdens de Internistendagen 2013. Laat je stem horen!

JnIV goes global!?


TEK

ST: C

ARO

LIEN

BEU

KH

Of,

MO

NIq

UE

SLEE

-VA

LEN

TIJN

– B

EELD

: NRC

eFIM

TEK

ST: H

AN

S A

BLI

J –

BEEL

DEN

: SH

UTT

ERST

OC

Kd

e M

edIc

us

In H

et t

Hea

ter

8

La forza del destino (de kracht van het noodlot) is de 24e opera uit de pen van Verdi (1813-1901). Zijn groot-ste triomfen heeft hij al gevierd met Il trovatore, La traviata en Rigoletto. Zijn andere meesterwerk, wellicht zijn opus magnum, Aïda, zou pas negen jaar na La forza het licht zien. La forza del destino is een weerbar-stig werk dat in de operawereld niet meer zo vaak op het programma staat. Dit heeft waarschijnlijk ook te maken met het bijgeloof dat met deze opera gepaard gaat, waarover later meer.

De ontstaansgeschiedenisLa forza is in opdracht geschre-

ven voor het Bolsjojtheater van Sint

Petersburg onder het bewind van

tsaar en later keizer Alexander II. De

première vond plaats op 10 novem-

ber 1862. Er is niets bekend over hoe

deze première werd ontvangen. Het

libretto is wederom geschreven door

Verdi’s grote vriend en talenwonder

Francesco Maria Piave (1810-1876).

Dit was ook de laatste keer (van in

totaal 10 libretto’s!) dat de componist

en librettist innig met elkaar hebben

samengewerkt. Piave zou ook het

libretto voor Aïda (1871) leveren, maar

werd getroffen door een beroerte,

waardoor hij verlamd raakte en zijn

spraak kwijt was. Piave stierf negen

jaar later. De kosten voor de begrafe-

nis nam Verdi voor zijn rekening.

Het libretto is gebaseerd op twee

werken: (i) Don Alvaro, o La Fuerza de

Sino, een Spaans drama van de hand

van Ángel de Saavedra, hertog van

Rivas en (ii) een scène uit Wallensteins

Lager van Friedrich Schiller.

De hertog van Rivas was een poli-

tiek actief liberaal en moest voor

zijn ideeën vluchten naar Engeland,

om aan de doodstraf te ontkomen.

Na omzwervingen in Italië, Malta en

Frankrijk mocht hij, na de dood van

koning Ferdinand VII, in 1834 terug-

keren naar zijn geboorteland Spanje.

Saillant detail is dat Ferdinand in zijn

jonge jaren zelf een reactionair libe-

raal was en gearresteerd werd na een

pro-Napoleontische samenzwering.

Bij zijn arrestatie was het voor hem

geen bezwaar om zijn medesamen-

zweerders te verraden. Saavedra zou

het later nog ver schoppen: ambas-

sadeur, premier van Spanje en presi-

dent van de Spaanse koninklijke aca-

demie. En tussendoor schreef hij ook

nog gedichten en toneelwerken. Zijn

bekendste werk, Don Alvaro, is wel-

licht het eerste succesvolle, romanti-

sche toneelstuk in Spanje. De romanti-

sche stroming was overgewaaid vanuit

Frankrijk, als reactie op de klassieke

periode en de Franse Revolutie. Dat

het libretto gecombineerd is met

Wallensteins legerkamp van Friedrich

Schiller mag verwonderlijk worden

genoemd. Hoogstwaarschijnlijk heeft

dit te maken met Piave’s bewonde-

ring voor Friedrich Schiller. Want de

twee stukken hebben verder niets

met elkaar te maken. Verdi en Piave

maakten na de première in Sint

Petersburg nog enkele aanvullingen

en wijzigingen in het libretto en de

opera. Bij de uitvoering van deze her-

ziene versie, in 1863 in Madrid, was de

hertog van Rivas zelf aanwezig.

Het verhaalLeonore, de dochter van de markies

van Calatrava, en haar geliefde Don

Alvaro staan op het punt om te vluch-

ten. Omdat de afkomst van Alvaro

onduidelijk is en waarschijnlijk niet

van adel, is de markies zeer gekant

tegen hun verbinding. Bij het tegen-

houden van het liefdespaar door de

markies wordt de laatste fataal getrof-

fen door een kogel. Niet door een

gericht schot, maar omdat Alvaro

uit goede wil zijn pistool wegwerpt,

waarna deze op de grond pardoes

afgaat. In de consternatie die volgt,

raken Leonore en Alvaro elkaar

tijdens hun vlucht kwijt. Om aan de

eerwraak van haar broer Don Carlos

te ontkomen, verkleedt Leonore zich

als man. Carlos vertelt de dorpsbewo-

ners dat de laffe Alvaro naar Amerika

is gevlucht. Leonore is kapot van ver-

driet: ze voelt zich schuldig aan de

dood van haar vader en voelt zich ver-

raden door Alvaro. Voor Leonore is er

dus maar één oplossing en dat is nu

eens niet in een klooster gaan. Nee,

zij besluit tot een kluizenaarsbestaan.

En passant zorgt een pater ervoor

dat degene die in de buurt komt van

Leonores woning en haar haar geheim

wil ontfutselen, zal worden getroffen

door hel en verdoemenis.

Na vele jaren denkt Alvaro dat

Leonore allang niet meer leeft. Alvaro

is onderwijl, onder een andere naam,

zeer succesvol in het Spaanse leger.

Tijdens schermutselingen en oorlogs-

handelingen redt Alvaro het leven van

een andere officier van het leger. En

wat wil het toeval? Het blijkt Carlos te

zijn die hij gered heeft. Ze herkennen

elkaar niet, omdat ook Carlos incog-

nito is. Er ontstaat een hechte vriend-

schap tussen de twee.

Alvaro raakt zwaar gewond nadat

hij is getroffen door een kogel. Hij

denkt dat hij gaat sterven en laat al

zijn bezittingen (niet meer dan een

koffertje) na aan zijn goede vriend

Carlos. Carlos krijgt echter argwaan

en doorzoekt zijn papieren en vindt

een portret van zijn zus Leonore. Een

chirurg heeft ondertussen de kogel uit

de borst van Alvaro verwijderd, met

la forza del destino van giuseppe Verdi. een weerbarstige opera met bijgelovige tintjesde eerste rol voor een chirurg in de opera en meteen met een reddende ingreep, voor de patiënt en het noodlot

22 Interne geneeskunde 4 · 201222

la forza del destino van giuseppe Verdi. een weerbarstige opera met bijgelovige tintjesde eerste rol voor een chirurg in de opera en meteen met een reddende ingreep, voor de patiënt en het noodlot

groot succes. Alvaro geneest en vraagt

Carlos om vergiffenis. Maar Carlos is

onverbiddelijk en de vriendschaps-

gevoelens slaan om in blinde intense

haat en wraakgevoelens. De arme

Alvaro vindt de liefde en tolerantie

in de wereld maar ver te zoeken. De

oplossing: hij gaat wel in het klooster.

Na zeven jaar wordt broeder Alvaro

door de onvermurwbare Carlos gevon-

den in het Franciscaner klooster. In

een duel heeft Alvaro Carlos dodelijk

verwond.

Ondertussen heeft Leonore in al die

jaren als kluizenaarster haar rust nog

steeds niet gevonden. Ondanks al

haar religieuze oefeningen en haar

solitaire bestaan brandt haar liefde

voor Alvaro nog steeds onveranderd

in haar hart. Plots slaat de deur van

haar huisje open. Daar staat de ver-

wilderde Alvaro, zoekend om hulp

voor de dodelijk gewonde Carlos. Maar

eerwraak kent geen grenzen en Carlos

steekt, voordat hij zijn laatste adem

uitblaast, zijn zus ter plekke neer. Ze

sterft in de armen van Alvaro. Alvaro

is wanhopig en stort zichzelf in de

afgrond.

De vloek van La forza del destinoLa forza is een opera omgeven door

mystieke zaken met op zijn minst bij-

gelovige trekjes. Het is bekend dat de

beroemde tenor Franco Corelli (1921-

2003) menigmaal zijn hand op zijn

kruis hield bij het zingen van zijn rol

van Don Carlos, om hem te ‘bescher-

men’ tegen de vloek van de opera.

Luciano Pavarotti (1935-2007) vermeed

zelfs om de rol van Don Alvaro über-

haupt te zingen. Regisseurs vermeden

tijdens de repetities om de kostuums

en decorstukken aan te raken, om

niet het onheil over zich af te roepen.

Op 4 maart 1960 sterft de bariton

Leonard Warren (1911-1960) tijdens

een uitvoering in de Metropolitan

Opera in New York, na het zingen van

zijn grote aria, “Morir, tremenda cosa”

(“te sterven is een groots gebaar”). Hij

krijgt een massale hersenbloeding

en valt voorover dood op de planken.

Enkele jaren geleden viel in New

Jersey na het uitvoeren van de grote

tenoraria “Oh, tu che in seno” plots het

licht uit. Oorzaak: een stroomstoring

op de belendende begraafplaats. Het

geeft je te denken. Of dit de reden is

dat de opera nog maar enkele keren

per jaar her en der over de gehele

wereld wordt uitgevoerd is de vraag.

Aan de kwaliteit van de muziek ligt

het in ieder geval niet. Zou Verdi hier

een voorgevoel over hebben gehad?

Opvallend is dat in zijn tweede versie

Don Alvaro zich níet in de afgrond

stort.

De chirurg en zijn bijdrage aan het noodlotIn La forza is het de eerste keer in

de operaliteratuur dat een chirurg

wordt opgevoerd. En wat voor rol!

Niet zomaar en passant of als scherts-

figuur. Niet als charlatan of buffone,

zoals in de eerdere afleveringen. Nee,

een dokter die daadwerkelijk een red-

dende ingreep verricht. Hij redt het

leven van Don Alvaro. Met zijn kun-

digheid verwijdert hij de kogel uit het

lichaam van de Alvaro en voorkomt

daarmee fatale bloedingen en infec-

ties. Hiermee voorkomt hij ook het

einde van de opera. Maar hij zorgt,

ongewild, ook dat het noodlot kan toe-

slaan. Een complicatie van de ingreep

kun je het niet noemen, maar op zijn

minst wel een complicerende factor.

Want als hij er niet was geweest, was

Alvaro zeker overleden aan zijn ver-

wondingen. De grootmoedige en edel-

moedige Alvaro, het archetype van de

romanticus à la Lord Byron (die voor

zijn strijd met de Grieken tegen de

Ottomanen zijn leven gaf). En dan was

de zaak afgedaan. Of niet? Had Carlos

dan in zijn spullen gesnuffeld en het

portret van zijn zus alsnog gevonden?

En zo ja, was eerwraak dan nog steeds

een halszaak geweest voor hem, nu

Alvaro dood was? Of had hij zijn zus

kunnen vergeven? Allemaal stof voor

een nieuw libretto, maar daar is het

niet van gekomen. Alle eer voor de

chirurg. Zijn debuut in de wereld van

de opera heeft een romantisch verhaal

vol zelfopoffering opgeleverd. De

chirurg als redder van het noodlot.

Volgende aflevering: Les contes

d’Hoffmann van Jacques Offenbach

(1881).

Guiseppe Verdi (1813-1901)

2323Interne geneeskunde 4 · 2012

Med

Isc

H n

Ieu

ws

hematologieVeneuze en arteriële tromboseDecennialang werd gedacht dat veneuze en arteriële

trombose, vanwege verschillen in de ontwikkeling van

de stolsels en de risicofactoren, verschillende ziektes

zijn. Promovenda Inge van Schouwenburg van het UMCG

beschrijft in haar proefschrift de relatie tussen beide

varianten. Mensen die trombose ontwikkelen in een ader,

hebben in het jaar daarop een driemaal hogere kans op

trombose in een slagader. Hoewel de stolsels op verschil-

lende manieren ontstaan, bestaat er een aantal geza-

menlijke risicofactoren zoals overgewicht, eiwit in de

urine en afwijkingen in de hoeveelheid stollingsfactoren.

Volgens Van Schouwenburg leidt goede screening op spe-

cifieke risicofactoren voor arteriële trombose, bij patiën-

ten die een veneuze trombose hebben doorgemaakt, tot

betere preventie.

UMCG, 14 november 2012

nefRologieTolvaptan bij ADPKDTolvaptan, een experimenteel middel tegen de auto-

somaal dominante polycysteuze nierziekte ADPKD redu-

ceert de groei van niercysten en verkleint het risico op

een verminderende nierfunctie en nierpijn. Dit blijkt uit

een grote internationale studie waarvan de resultaten

zijn gepresenteerd op het jaarcongres van de American

Society of Nephrology. De uitkomsten van het onderzoek

werden begin november gepubliceerd in New England

Journal of Medicine. De Nederlandse deelname aan deze

studie werd gecoördineerd door dr. Ron Gansevoort van

het UMC Groningen. Gedurende drie jaar zijn in totaal

1445 patiënten gevolgd. Ten opzichte van placebo was

de groei van het totale niervolume duidelijk kleiner na

behandeling met tolvaptan (respectievelijk 5,51% per

jaar versus 2,80% per jaar). Volgens de betrokken artsen

spelen de uitkomsten van deze studie een belangrijke

rol in de registratieprocedure voor goedkeuring van tol-

vaptan. De uitkomst wordt in 2013 verwacht.

UMCG, 5 november 2012

medisChe onCologieARTFORCEIn september startte in het Nederlands Kanker Instituut –

Antoni van Leeuwenhoek (NKI-AVL) Ziekenhuis de

ARTFORCE-studie voor patiënten met hoofd-halskanker.

Waar normaal gesproken de hele tumor dezelfde bestra-

lingsdosis krijgt, is het AVL nu in staat om de bestralings-

behandeling aan de activiteit binnen de tumor aan

te passen. Voor het bepalen van deze activiteit wordt

gebruikgemaakt van MRI- en PET-CT-scans. Met behulp

van een CT-scanner op het bestralingstoestel wordt

tijdens de behandeling gecontroleerd of de dosis op de

juiste plek terechtkomt en hoe de tumor reageert op de

behandeling. De ARTFORCE-studie is een internationale

studie en onderdeel van een groter Europees onderzoeks-

project.

NKI-AVL, 24 september 2012

algemeen/teChniekEerste PET-MRI-scannerHet VUmc beschikt sinds oktober als eerste ziekenhuis

in Nederland over een PET-MRI-scanner en gaat onder-

zoeken of met deze door Philips ontwikkelde scanner

de effectiviteit van een medicamenteuze behandeling

sneller kan worden aangetoond. Het VUmc zet de nieuwe

Ingenuity TF (Time-of-Flight) PET-MRI-scanner ook in

voor onderzoek naar efficiënte en kosteneffectieve ont-

wikkeling van nieuwe medicijnen. De PET-MRI is daar-

naast minder belastend voor de patiënt, omdat twee

scans binnen één sessie plaatsvinden. Prof. dr. Guus van

Dongen, projectleider van het VUmc Imaging Center

Amsterdam: “We verwachten van de PET-MRI-techniek

revolutionaire resultaten: therapie op maat komt binnen

bereik.”

VUmc, 16 oktober 2012

intensiVe CaReVerbetering IC-therapie prematurenOp intensivecareafdelingen voor prematuren bestaat

veel variatie bij de toediening van zuurstof, voeding

en medicatie. Dat is potentieel gevaarlijk en kan zeker

beter, volgens promovenda Anne van der Eijk. Zij


Med

Isc

H n

Ieu

ws

onderzocht op een NICU in het Erasmus MC – Sophia

Kinderziekenhuis in Rotterdam de behandeling van 12

patiënten gedurende 72 uur. Het betrof baby’s met een

zwangerschapsduur < 28 weken en een gewicht < 1 kilo.

Het doel was om wetmatigheden in de behandeling te

ontdekken, zodat de effecten van zuurstoftoediening

beter kunnen worden voorspeld. Van der Eijk keek daar-

naast ook naar IV-toediening van voeding, medicatie en

vloeistoffen. Van der Eijk: ‘Hoewel vaak wordt gedacht

dat de IV-vloeistoffen met een constante, voorgeprogram-

meerde snelheid worden toegediend, is gebleken dat

het toegediende volume varieert, met mogelijk ernstige

gevolgen.’ Om een meer gestandaardiseerde en veili-

ger toediening van zuurstof- en IV-therapie te bereiken,

zouden zowel veranderingen in cultuur, inclusief scho-

ling, als technische verbeteringen kunnen helpen, stelt

Van der Eijk.

TU Delft, 24 september 2012

oudeRengeneeskundeWiskunde bij AlzheimerIn plaats van individuele hersenstructuren, onderzocht

promovendus Willem de Haan netwerken in de herse-

nen van Alzheimerpatiënten. Hoe efficiënt communi-

ceren hersencellen, en op welke manier verandert dit

bij de ziekte van Alzheimer? Voor het in kaart brengen

van de netwerken maakte De Haan gebruik van EEG

en MEG. Hij registreerde de hersenactiviteit van zowel

Alzheimerpatiënten als gezonde vrijwilligers. Vervolgens

paste hij concepten uit de netwerktheorie toe, een wis-

kundige theorie die zich richt op de structuur en functie

van netwerken, om de gevonden verschillen te interpre-

teren. Volgens De Haan raakt de communicatie tussen

hersengebieden bij Alzheimerpatiënten steeds verder ver-

stoord met toenemende ernst van de ziekte. De manier

waarop de communicatie is verstoord blijkt bij Alzheimer

anders dan bij andere vormen van dementie. Dat bete-

kent dat het meten van deze verstoringen kan helpen bij

het stellen van de diagnose. Het proefschrift is dan ook

een pleidooi om onderzoek naar Alzheimer te richten op

de rol van activiteit en communicatie in het brein.

VUmc, 1 november 2012

infeCtieziektenBoceprevir plus raltegravir bij co-infectie HCV en hiv De combinatie van de nieuwe hepatitis C-proteaseremmer

boceprevir en de hiv-integraseremmer raltegravir kan

veilig worden toegepast bij patiënten met een co-infectie

van hepatitis C (HCV) en hiv. Dat blijkt uit interactieon-

derzoek van ziekenhuisapotheker Klaartje de Kanter aan

het UMC St Radboud in Nijmegen. In een gerandomi-

seerde open-label fase-I-studie werden 24 gezonde vrij-

willigers behandeld ofwel met boceprevir 800 mg gedu-

rende 10 dagen, plus een eenmalige dosis raltegravir 400

mg op dag 10. Hierna volgde een wash-outperiode plus

een dosis raltegravir 400 mg op dag 38. De andere groep

kreeg dezelfde behandeling waarbij echter de volgorde

van de middelen werd omgekeerd. Vervolgens werden

de spiegels van beide middelen vergeleken met de spie-

gels na eenmalige toediening van raltegravir bij dezelfde

proefpersonen. De Kanter concludeert dat boceprevir

geen invloed heeft op de farmacokinetiek van raltegravir.

Dit maakt raltegravir geschikt voor combinatie met boce-

previr-bevattende HCV-behandeling. Vervolgonderzoek

bij patiënten met een HCV/hiv co-infectie loopt.

Clin Infect Dis, 21 september 2012 [Epub] & PW, 04 oktober 2012

Reumatologie/VasCulaiRe geneeskundeTromboserisico bij RA-patiëntenUit een Zweedse prospectieve cohortstudie onder 37.856

patiënten met reumatoïde artritis (RA) en 169.921

gematchte controles blijkt dat patiënten met RA een ver-

hoogd risico hebben op het ontwikkelen van een veneuze

trombo-embolie (VTE) in vergelijking met de algemene

populatie (5,9 vs. 2,8%, p < 0,001). Dit risico is stabiel

gedurende de eerste 10 jaar na diagnose. Hoewel zieken-

huisopname een aanvullende risicofactor is voor een

VTE, blijkt dat risico echter niet groter bij RA-patiënten

ten opzichte van de algemene bevolking (11,8 vs. 13,1%).

JAMA, 3 oktober 2012 [Epub]


Co

lum

nhein Visser

Hans Clevers is de nieuwe baas van de Koninklijke Nederlandse Academie van Wetenschappen en daarmee onze nationale chef wijsheid. Hij is me opgevallen vanwege zijn visie op talent scouting, die hij eens in een inter-view uit de doeken deed. Gevraagd naar hoe hij in zijn vorige functie als directeur van het vermaarde Hubrechtinstituut in sollicitanten talentvolle onderzoekers herkende, zei hij dat ze in ieder geval tijdens hun studie niet te hoge cijfers moesten hebben gehaald. Ik herinner me zijn betoog onge-veer als volgt: degenen die vooral negens en tienen halen zijn vaak fanta-sieloos, twijfelen weinig aan de studiestof en geloven in absolute waarhe-den. Het rotsvaste vertrouwen dat wat ze lezen waar is, doet de studiestof beter beklijven, wat leidt tot hoge examenscores. De studenten van zevens en af en toe een acht zijn meer relativerend, minder dogmatisch en ont-wikkelen daardoor makkelijker originele gedachten. Matige prestaties, maar vaker buitengewoon.Geldt dat voor studenten geneeskunde ook? Er waren er wel een paar die qua cijfers far beyond my league waren. De meesten woonden bij hun ouders, aten boterhammen met kaas en waren zo onvoorwaardelijk vrien-delijk dat je er agressieve impulsen van kreeg. Met deze clevere kraak-noch-smaak-collega’s viel ook weinig plezier te beleven, wat volgens mij eveneens voor henzelf gold. Ingebouwde antabus. Weinig passie. Vooraan gezeten tijdens de colleges, vooral die van Interne geneeskunde hadden ze, eer ik de slaap uit mijn ogen had gewreven, al drie diagnoses gesteld. Was dit vak voor een middenmoter als ik, back bencher, wel weggelegd?Wat is er geworden van deze Eeuwige Maagden van de Eerste Rij? Van enkelen weet ik het. Het zijn geen aansprekende figuren geworden. Of het goede dokters zijn, weet ik niet, maar het zijn niet de mensen die de koers bepalen, laat staan verleggen. De meesten werden trouwens wel internist…

Clevers heeft volgens mij helemaal gelijk. Die’ high scores’ bieden niet alleen geen enkele garantie, ze vormen in feite een verdachte omstandig-heid. Dat geldt ook, misschien wel vooral, in ons vak. Het is allemaal niet evidence-based, maar je voelt dat het klopt, nietwaar?

Clever(s)

Yvo smulders


SPECIALE JNIV-UITGAVE

interne geneeskundeMagazine voor de internist in opleiding

Nummer 1 JaargaNg 1

december 2012


AIOS in deeltijdRemy Bemelmans en Lot Devriese

PromoverenVoor, tijdens of na de opleiding?

JNIV-ers met bijzondere talenten

Janneke Cox op de planken tijdens Internistendagen

Geert Cirkel roeit sinds zijn 15e jaar

De JniV in beelDWie vertegeNWoordigeN JoNg iNterNistisch NederlaNd?

JNIV goes Social Media

www.jniv.nl Facebook -‐ LinkedIn

Promoveren vóór, tijdens of ná de opleiding? 10Wat is wijsheid?

JNIV-ers met bijzonder talenten 18Janneke Cox stond op de planken tijdens de Internistendagen. Geert Cirkel is Olympisch roeier.

Hora est 21Drie proefschriften uitgelicht

JNVI-Kennisquiz 21

Ondenkbaar in Nederland? 22Column van Eva de Jongh

DE JNIV-VErtEgEN-woorDIgErs IN bEElD 4Als AIOS ben je bij de NIV automatisch lid van de Juniorafdeling. Maar wie vertegenwoordigen nu eigenlijk de AIOS en welke activiteiten organiseren zij? Op pagina 4 en 5 stellen zij zich voor.

InH

ou

d

De golDen rules van de JnIv 12

JnIV goes global!? Kijk op pag. 21 van het reguliere nummer

De eerste honderd dagen van … 8Marijn Smits , arts-assistent in opleiding in het Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch

Kijken in de ziel 15Hanneke van Laarhoven en Coen Verbraak blikken terug op de televisieserie Kijken in de ziel, waarin twaalf artsen aan het woord kwamen

Werken 6AIOS en een gezin; hoe is de balans? Remy Bemelmans en Lot Devriese kozen ervoor om parttime te gaan werken

Interne geneeskunde 4 · 2012 sPeCIale JnIv-uItgave 1

Dit kantelnummer van Interne Geneeskunde is bedoeld om AIOS herkenning en hou-vast te geven, wanneer ze lezen over het eerste dienstblok of de combinatie werk en gezin. Maar niet alleen weerspiegelt dit magazine het leven van de AIOS, ook wordt er gereflecteerd op de opleidingsgroep als geheel. De ‘mooiste van het land’ ver-dient via de Opleidingsprijs 2013 een vereeuwiging van hun vakgroep middels een fotosessie (en een geldprijs, mocht je nog over de streep getrokken moeten worden om jouw ziekenhuis te nomineren). Door elkaar een spiegel voor te houden, zijn we in ons professionele leven altijd op zoek naar nieuwe inzichten. De arts als professio-nal is recent prachtig geportretteerd door Coen Verbraak in het televisie programma Kijken in de ziel. Nu is het tijd voor het spiegelen der zielen en vragen wij de voor-malig geïnterviewde internist Hanneke van Laarhoven om voormalig interviewer Coen Verbraak eens diep in de ziel te kijken.

Een spiegelbeeld is het resultaat van reflectie van licht. Reflectie is een onder-belichte competentie in het huidige opleidingsplan. Zelfreflectie is essentieel om te verkennen waar je eigen talenten liggen. Maar wie te lang in de spiegel staart, beslaat het glas met zijn eigen adem! Dan wordt het tijd met je vinger een gezichtje te tekenen en hardop te lachen. Een beetje meer zelfspot. Er zou best wat meer gelachen mogen worden onder internisten. Het jaarlijkse cabaret vormt de perfecte uiting hiervan. Dan blijken internisten precies in staat te zijn hun eigen eigenaardig-heden uit te vergroten. Ik kijk al uit naar de performance van Rotterdam tijdens de komende Internistendagen.

Voor de JNIV staat in 2013 Europa centraal. Dat ook politieke partijen een (onge-fundeerde!) rol zien voor Europa als het aankomt op opleidingsduur is de afgelo-pen zomer pijnlijk duidelijk geworden. Ik hoef jullie, na al de ophef, niet meer uit te leggen dat deze Europese minimumnorm is gebaseerd op een richtlijn van voor mijn geboortejaar. Tijdens de JNIV Conferentie op 25 januari a.s. zal er ook aandacht zijn voor Europa. Daarnaast lees je ook tips en tricks voor buitenlandse stages zoals die van bestuursgenoot Eva de Jongh. Daarvan gaat je vitamine-D-spiegel in ieder geval omhoog! Tot slot; nog een vraag over de oogspiegel: zou fundoscopie een alge-mene vaardigheid van iedere internist moeten zijn?

Monique Slee-Valentijn,Voorzitter JNIV

van

de

vo

or

zItt

er

spiegeltje, spiegeltje aan de wand. Wie vormt jong internistisch nederland?

colofoNInterne Geneeskunde, magazine voor de internist3e jaargang, nummer 4, december 2012

Redactie:Johanneke Portielje (hoofdredacteur), Hans Ablij, Evert-Jan de Kruijf, Anne-Els van de Logt, Bas Oude Elberink, Marina Kapteyn-Brus

Redactie-adres:Van Zuiden Communications B.V.E-mail: kapteyn@ vanzuidencommunications.nl

Vormgeving en DTP:HGPDESiGNAlphen aan den Rijn

Uitgever:Van Zuiden Communications B.V.Postbus 21222400 CC Alphen aan den Rijn

ISSN 2211-100X

© NIV, 2012Website NIV: www.internisten.nl

Interne geneeskunde 4 · 2012 sPeCIale JnIv-uItgave 3

ONLINE

www.jniv.nl

Naam: Suthesh SivapalaratnamJaar: 1Differentiatie: –Regio: AMCAantal LinkedIn-connecties: 500+Portefeuille: PR, Social media, Magazine

Ik ben Suthesh Sivapalaratnam, 30 jaar en eerstejaars opleidingsassistent. Mijn geneeskundestudie en promotie waren allebei in het AMC. Na een jaar Tergooi ben ik er nu een jaar tussenuit en doe ik onderzoek in Boston. Ik ben sinds het begin van mijn opleiding lid van het JNIV-bestuur. Hierbinnen houd ik me bezig met social media, PR en de website. Daarnaast heb ik meegeholpen aan de Opiniesessie afgelopen jaar en deze editie van de magazine. Het leerzame van het bestuur is dat in korte tijd veel leer over internistisch Nederland. Mijn vrije tijd breng ik met mijn Britse verloofde afwisselend door in Amsterdam en Londen. Het liefst roeiend, hardlopend en/of wielrennend.

Naam: Esther MeijerJaar: 3Differentiatie: nefrologieRegio: UMCGAantal LinkedIn-connecties: 165Portefeuille: Portfolio, Post-doc

Hoi, ik ben Esther Meijer, derdejaars AIOS interne, nu werk-zaam in het Martini Ziekenhuis in Groningen. De opleiding doe ik vier dagen in de week en één dag werk ik als post-doc bij de afdeling Nefrologie in het Universitair Medisch Centrum Groningen. Daar coördineer ik een landelijke multicenter trial en begeleid ik promovendi . Druk, maar vooral heel uitdagend en afwisselend. Nog voor ik met de opleiding begon, werd ik gevraagd voor het JNIV-bestuur. Dat leek me hartstikke leuk en dat is het ook. Ik heb door het hele land internisten (in opleiding) leren kennen en mag me inhoudelijk met de opleiding bezighouden. Eerst heb ik de JNIV-conferentie georganiseerd, nu zit ik in de Portfolio-commissie.

Naam: Carolien BeukhofJaar: 5Differentiatie: endocrinologieRegio: EMCAantal LinkedIn-connecties: 0Portefeuille: EFIM, Conferentie, Opiniesessies

Mijn naam is Carolien Beukhof. Sinds de zomer 2012 ben ik bestuurslid bij de JNIV. Ik ben vijfdejaars en sinds kort gestart met het aandachtsgebied endocrinologie in het Erasmus MC. Mijn dossier is internationalisering en EFIM. Naar aanleiding van de kennistoets had ik de eer naar de ESIM (European school of Internal Medicine) te mogen gaan. Daar heb ik gezien hoeveel we van elkaars opleidingsstructuur kunnen leren. Internationalisering zal dit jaar daarom uitgebreid aan bod komen op de JNIV-conferentie en tijdens de Opiniesessie van de Internistendagen. Ik hoop jullie daar te zien om van gedachten te wisselen over het aanpassen van de opleiding naar een Europese standaard!

Naam: Lena DresselaarJaar: 3Differentiatie: –Regio: VUmcAantal LinkedIn-connecties: 65Portefeuille: Secretaris, Conferentie, Opleidingscommissie

Ik ben Lena Dresselaar, aan het begin van mijn derde jaar als AIOS, en ben 28 jaar. Sinds de zomer 2012 ben ik bestuurslid bij de JNIV. Ik ben meteen in de secretarisfunctie gerold, waardoor ik snel alle lijntjes en lopende zaken in de gaten

heb. Verder zet ik me in voor de commissies Opleidingsprijs en de JNIV-conferentie, commissies waarvoor creativiteit en praktische aanpak van belang zijn. In het dagelijks leven houd ik me graag bezig met koken en wielrennen en geniet ik van alles wat mijn woonplaats Amsterdam te bieden heeft.

Naam: Marije KallenbergJaar: 2Differentiatie: –Regio: LUMCAantal LinkedIn-connecties: 0Portefeuille: Portfolio

Ik ben Marije Kallenberg, tweedejaars AIOS Interne Geneeskunde. Sinds enkele maanden ben ik betrokken bij de JNIV en houd ik mij bezig met de opzet en implementatie van het digitale portfolio. Het is een uitdaging om het portfolio zo in te richten dat hiermee de documentatie van de opleiding van AIOS eenvoudiger, uniformer en inzichtelijker kan worden gemaakt. Ik woon in Leiden met mijn kat en vriend, die voor de afwisseling niet medisch maar juridisch onderlegd is (de vriend, niet de kat). Buiten mijn werk doe ik graag dingen die in het ziekenhuis wat lastig gaan: lekker eten, dansen of een drankje met vrienden en familie!

Naam: Mart J. de GraaffJaar: 4 Differentiatie: ICRegio: AMCAantal LinkedIn-connecties: 187Portefeuille: Visitatie, Social media, Concilium

Mijn naam is Mart de Graaff, internist-intensivist in opleiding in de regio van het AMC in Amsterdam. Sinds ruim een jaar maak ik deel uit van het JNIV-bestuur. Eén van mijn meest uitdagende en leerzame taken is het visiteren van de interne opleidingen door het hele land. Hierdoor wordt niet alleen de kwaliteit van de opleiding mede door een AIOS getoetst, maar ontstaan ook goede ideeën voor het verbeteren van de opleiding in het algemeen. Naast mijn JNIV-werkzaamheden en AIOS-bestaan ben ik een grote jazzliefhebber en fervent motorrijder.

Naam: Hinke Jongsma-van NettenJaar: 5Differentiatie: ICRegio: UMCAantal LinkedIn-connecties: 144Portefeuille: Concilium, Cup, LVAG

Ik ben Hinke Jongsma-van Netten, 32 jaar en bezig met mijn laatste opleidingsjaar tot internist-intensivist in het UMC Utrecht. Binnen de JNIV ben ik actief in het Concilium (Centrale opleidingscommissie van de NIV), van waaruit ik ver-schillende opleidingsklinieken mag visiteren. Dit is ontzettend leuk om te doen! Daarnaast ben ik betrokken bij de verbete-ring van het huidige opleidingsplan en de opleidersdagen, en heb ik samen met anderen de organisatie rond de JNIV-cup opgezet. Tot slot vertegenwoordig ik de AIOS Interne in de LVAG, de Beroepsbelangencommissie en de sectie Intensive Care. Wat ik zo leuk vind aan de JNIV is dat je veel enthousi-aste AIOS en internisten leert kennen en samen met hen werkt aan het gezamenlijke doel: het steeds verder verbeteren van de opleiding tot internist.

even

vo

ors

tell

enTE

KST

EN E

N B

EELD

EN: J

NIV

MAAK KennIs Met de JnIv

Naam: Anne Els van de LogtJaar: 4Differentiatie: nefrologieRegio: UMC St RadboudAantal LinkedIn-connecties: 91Portefeuille: Magazine, LOIG, Conferentie, JNIV-cup

Mijn naam is Anne-Els van de Logt, vierdejaars AIOS in het UMC St Radboud. Volgend jaar begin ik aan mijn differentiatie binnen de nefrologie. Sinds het begin van mijn derde jaar ben ik actief binnen de JNIV. Als redactielid van het magazine was ik erg verheugd dat wij een speciale JNIV-editie in het magazine mochten invullen! Samen met mijn enthousiaste medebestuursleden zijn we er in geslaagd om een mooi resultaat neer te zetten. Daarnaast hoop ik ervoor te zorgen dat de ‘Landelijke opleidingsdag van de interne geneeskunde’ en de JNIV-conferentie, met dit jaar als thema ‘Over de grens’, wederom een succes zullen zijn! Mijn vrije tijd breng ik graag door met vrienden, hardlopen, tennissen of beachvolleyballen in de zomer.

Naam: Monique Slee-ValentijnJaar: 6Differentiatie: ouderengeneeskundeRegio: LUMC/VUmcAantal LinkedIn-connecties: 347Portefeuille: Voorzitter, Concilium, EFIM

Ik ben Monique Slee-Valentijn, zesdejaars AIOS Interne-Ouderengeneeskunde en sinds mijn tweede jaar actief bij de JNIV. Na verschillende commissies en een positie in het Concilium, ben ik sinds 2011 voorzitter van dit inspirerende en hardwerkende bestuur, wat een groot voorrecht is! Daarnaast zet ik mij momenteel in voor de volgende versie van het Opleidingsplan en voor de Young Internists of Europe. Binnen de Sectie Ouderengeneeskunde ben ik de vertegenwoordi-ger van de JNIV en maak ik mij hard voor het inwinnen van populariteit voor deze differentiatie omdat het volgens mij de mooiste en puurste vorm van interne geneeskunde is! Ik deel mijn hoofdkussen met de leukste internist en samen hebben wij een dochter en twee zonen.

Naam: Eva de JonghJaar: 4Differentiatie: –Regio: VUmcAantal LinkedIn-connecties: 61Portefeuille: Vice-voorzitter, Concilium, Ex-secretaris

Ik ben Eva de Jongh, 29 jaar en vierdejaars AIOS Interne Geneeskunde met als differentiatie hematologie. Na de studententijd in Groningen ging er voor mij niets boven Amsterdam, waar ik onder meer graag kennisneem van het culturele aanbod in al haar facetten. Mijn bestuurlijke ambities kregen enkele jaren geleden vorm met toetreding tot het

JNIV-bestuur. Als lid van het Concilium en nu als vice-voorzit-ter poog ik mij bezig te houden met de continue verbetering van de opleiding, de positie én onderlinge saamhorigheid van AIOS Interne Geneeskunde in Nederland en Europa.

Naam: Kim BunthofJaar: 3Differentiatie: –Regio: UMC St Radboud Aantal LinkedIn-connecties: 93Portefeuille: Conferentie, Internistendagen, Kwaliteit

Ik ben Kim Bunthof, derdejaars AIOS Interne Geneeskunde in Nijmegen. Momenteel werk ik in het Canisius- Wilhelmina Ziekenhuis. Binnen het JNIV-bestuur heb ik de afgelopen twee jaar met veel plezier de jaarlijkse JNIV-conferentie georga-niseerd. Ook dit jaar ben ik hierbij betrokken en het belooft weer een mooie dag te worden! Verder heb ik het genoegen mee te denken over de Internistendagen en heb ik sinds kort zitting in de commissie Kwaliteit van de NIV. Hierin wil ik me inzetten voor meer aandacht in de opleiding voor diverse aspecten, die te maken hebben met de kwaliteit van zorg als patiëntveiligheid, organisatie van zorg en doelmatigheid.

Naam: Claire den HoedtJaar: 1Differentiatie: –Regio: EMCAantal LinkedIn-connecties: 9Portefeuille: –

Ik ben Claire den Hoedt, eerstejaars AIOS Interne Geneeskunde. Vanaf het begin van mijn opleiding ben ik betrokken bij het JNIV-bestuur. Eind november zal ik mijn proefschrift, dat over hemodialyse en hemodiafiltratie gaat, verdedigen. Ik ben nu alleen op de achtergrond betrokken bij de organisatie van de JNIV-conferentie. De komende jaren zullen er andere commissies gaan volgen!

Naam: Roderick Tummers-de Lind van WijngaardenJaar: 2Differentiatie: –Regio: MUMCAantal LinkedIn-connecties: 0Portefeuille: Forum Visitatorum

Ik ben Roderick Tummers-de Lind van Wijngaarden, tweede-jaars AIOS Interne Geneeskunde in het AZM (MUMC+). Ik ben sinds mijn eerste jaar actief bij de JNIV betrokken. Daarnaast heb ik zitting in het Forum Visitatorum, een commissie van de NIV die belast is met de kwaliteitsvisitaties. Ik ben getrouwd en mijn vrouw en ik verwachten in het nieuwe jaar ons eerste kindje.

De belangen van AIOS (Artsen In Opleiding tot Specialist) worden binnen de Nederlandse Internisten Vereniging door de Juniorafdeling (JNIV) behartigd. Als AIOS ben je bij de NIV automatisch lid van de Juniorafdeling. Deze afdeling heeft haar eigen bestuur, dat ongeveer eens per maand vergadert. Deels worden hier zaken behandeld die ook bij het NIV-bestuur aan de orde komen, zij het belicht vanuit de optiek van de AIOS. Voorts worden speciaal aan de AIOS-gerelateerde problemen besproken. Maar WIE vertegenwoordigen nu eigenlijk de AIOS en WELKE activiteiten organise-ren zij? Zij stellen zich graag voor.

sPeCIale JnIv-uItgave Interne geneeskunde 4 · 2012 Interne geneeskunde 4 · 2012 sPeCIale JnIv-uItgave4 5

Wie: Remy Bemelmans (34) In opleiding tot internist-vasculair geneeskundige sinds 2005, part-time 80% sinds 2010 Twee kinderen: Aniek (2 jaar) en Jasper (8 maanden)Werk partner: onderwijzeres basis-onderwijs, drie dagen per week Kinderopvang: twee dagen per week kinderdagverblijf

Wie: Lot Devriese (34) In opleiding tot internist-oncoloog sinds 2005, parttime 80% sinds 2011 Dochter: Merle (2 jaar)Werk partner: cardioloog, vier dagen per week Kinderopvang: drie dagen per week kinderdagverblijf

werken wel voldoende om voor je

opleiding alles mee te krijgen.

Remy: Het is voor mij makkelijker,

omdat mijn partner relatief weinig

buiten kantoortijden werkt. En ik denk

dat het wel uitmaakt of je een aan-

dachtsgebied hebt wat vooral bestaat

uit poli of veel uit afdelingswerk.

Zijn er valkuilen? Wat zou je andere AIOS, die bijvoorbeeld nog geen kin-deren hebben, willen meegeven? Lot: Je moet niet verwachten dat

80% werken hetzelfde is als fulltime

werken. Je moet jezelf toch wel een

andere manier van werken aanleren.

Dat is niet minder goed, maar het is

anders. Je gaat bewuster met je tijd

om en je moet meer plannen. Je moet

goed nadenken wat je op je werk moet

doen en wat eventueel thuis kan als

je van de crèche komt. Maar dit is

ook een proces dat zich voltrekt als je

langer op de werkvloer staat.

Remy: Je moet sowieso efficiënter met

je tijd omgaan als je kinderen hebt,

ook thuis. Als je thuis bent en je kin-

deren zijn wakker, kun je gewoon

weinig doen. Toen ik aan het eind van

mijn promotietraject zat, deed ik veel

tussen 20.00 en 22.00 uur ’s avonds als

de kinderen op bed lagen. Zo had ik

genoeg tijd en aandacht voor de kin-

deren en daarna voor mijn werk.

Vind je dat je als dokter veranderd bent sinds je kind is geboren? Lot: Je leert beter relativeren. Ik kan

Inte

rvIe

W

aIos en een gezin

hoe is de balans?Hoe doen collega-AIOS dat? Het combineren van een drukke oplei-dingsbaan en een gezinsleven met jonge kinderen. Dit is een vraag die menig AIOS bekend zal voorkomen. De redactie interviewde twee inter-nisten in opleiding die ervoor kozen om parttime te gaan werken: Remy Bemelmans en Lot Devriese.

Jullie zijn allebei parttime gaan werken toen jullie kinderen kregen. Wat waren jullie overwegingen? Remy: Ik vind dat, als je met z’n

tweeën kinderen krijgt, je ook beiden

iets van je baan moet opgeven. Ik

werk 80% en vind het fijn om een dag

te hebben waarop je leuke dingen met

je kinderen kunt doen. Mijn vrouw

werkt drie dagen per week. Ik sluit

overigens niet uit dat ik ooit weer

100% ga werken wanneer de kinderen

naar school gaan.

Lot: Ik wilde graag die dag voor mijn

dochter zorgen en leuke dingen met

haar doen. In verband met mijn pro-

motieonderzoek was dit pas vanaf één

jaar na mijn verlof mogelijk.

Hoe reageren collega’s op het feit dat je er een dag per week niet bent? Remy: De fulltimers maken altijd

grapjes dat ze daardoor harder

werken. En dat is natuurlijk ook zo; er

wordt niet iemand voor 20% aange-

nomen om jouw parttimedag te com-

penseren. Als je 80% werkt, werk je

natuurlijk ook wel meer dan die vier

dagen dat je er bent. Maar we hebben

het goed opgelost met elkaar. En als

iemand anders iets heeft, voel ik me

ook verplicht om bij te springen.

Zijn jullie wel eens in de problemen gekomen omdat je eigenlijk zowel op je werk als thuis moest zijn?Lot: Ik heb het wel eens meegemaakt

dat ik kort van tevoren hoorde dat ik

opeens moest werken. Dan is het heel

fijn als je schoonouders flexibel zijn en

als vangnet kunnen fungeren.

Remy: Het vergt met name regelwerk

wanneer je kind plotseling ziek is. Op

het moment dat ik geen poli heb is het

nog wel te regelen met collega’s. Nu

hebben wij het thuis zo afgesproken dat

ik op de dag dat ik geen poli heb, bij pro-

blemen in principe de kinderen haal.

Lot: Wij zijn allebei arts. Als er één

poli heeft, gaat dat voor. Dat we

allebei echt niet weg konden of dat

er een probleem was, is eigenlijk nog

niet voorgekomen. We overleggen het

onderling. Ook hebben mijn schoonou-

ders wel eens bijgesprongen en onze

zieke dochter opgehaald.

Remy: Je bedenkt van tevoren ook wel

allerlei noodscenario’s.

Lot: Ja, dat klopt. Je hebt altijd wel een

plan; als er iets op het laatste moment

verandert, moet je toch improvise-

ren. Ik ben er gelukkig nog niet tegen

aangelopen dat een patiënt acuut ziek

werd om 17.15 uur, terwijl ik eigen-

lijk weg moest. We hebben in ons

ziekenhuis wel twee mensen in de

avonddienst zitten die om 16.30 uur

beginnen. Je wilt de avonddienst hier

natuurlijk liever niet mee belasten,

maar als je het uitlegt, zijn je collega’s

vaak heel begripvol.

Hoe vinden jullie de balans tussen je baan in het ziekenhuis en de ‘baan’ thuis? Remy: Ik zou echt niets willen ver-

anderen. Ik ging altijd op vrijdag,

mijn parttime dag, met mijn dochter

zwemmen. Dat is voor jezelf ontspan-

nen en je houdt tijd genoeg over om

’s avonds en in de weekend het werk

te doen dat je nog in je eigen tijd

moet doen. De verhouding vier dagen

in het ziekenhuis en één dag thuis

vind ik ook goed. Zelfs in moeilijke

situaties ervaar ik daardoor rek in de

balans. Bijvoorbeeld toen mijn zoontje

te vroeg geboren werd, waardoor hij

een maand in het ziekenhuis heeft

gelegen. Dit hebben wij goed kunnen

opvangen.

Lot: Wij hebben één kind, maar ik

ervaar niet heel veel rek. Wij hebben

allebei diensten. Daardoor moet je

veel op elkaar afstemmen. Ik vind dat

wel heel intensief, maar ik zou niet zo

goed weten wat ik daaraan kan veran-

deren. Voor mijn gevoel is vier dagen

me ook beter verplaatsen, vooral in

jonge mensen met kinderen.

Remy: Je verandert continue, maar of

dat nu door kinderen komt? Ik vergeet

nu nooit meer om jonge vrouwen

naar eventuele zwangerschapswens te

vragen als ik simvastatine voorschrijf.

Vind je zelf dat je een betere dokter bent geworden sinds je kinderen hebt gekregen? Remy: Je hoopt dat je elke dag een

beetje beter wordt. Dat is het doel van

je opleiding.

Lot: Met sommige veranderingen ben ik

wel blij. Ik ben minder perfectionistisch

geworden en consciëntieuzer. Ik merk

eigenlijk dat dat best goed, misschien

wel beter werkt. Daarmee word je als

arts wel weer een stap volwassener.

Denk je dat de gezondheidszorg erop achteruit gaat nu zoveel artsen part-time werken? Remy: Er zitten meer kanten aan. Ik

denk dat het voor poliklinische zorg

eigenlijk niets uitmaakt. Voor de kli-

nische zorg is met name een goede

overdracht van belang. De zorg wordt

natuurlijk wel beter als artsen goed in

balans zijn, en niet zijn overwerkt.

Lot: Als de overdracht goed gewaar-

borgd is, is de kwaliteit van de

gezondheidszorg even goed.

Hebben jullie nog ideeën voor de toekomst? Lot: Het zou fijn zijn als je gefacili-

teerd zou worden om flexibel te zijn

en om thuis te kunnen werken, bij-

voorbeeld om administratie te doen.

Daarnaast zou ik er geen probleem

mee hebben om avondpoli te houden

en zo mijn uren anders in te delen.

Remy: Avondpoli lijkt mij ook een

ideale oplossing. Dat is ook voor

patiënten heel prettig. Voor de klini-

sche zorg zou het naar mijn mening

goed zijn als er een supervisor is voor

de hele week. Terwijl je naar huis gaat

om je kinderen van school te halen,

zou je toch telefonisch aanspreekbaar

kunnen zijn voor beleidsbeslissingen.

Ik heb in een perifeer ziekenhuis

ervaren dat het heel goed kan werken.

Er komt erg veel op jullie af. Zou je mensen wel aanraden om een gezin te stichten tijdens hun opleiding? Remy: Jazeker, het is hartstikke leuk.

Ik vind het wel onhandig dat je nog

niet weet waar je je definitief gaat set-

telen als je opleiding klaar is.

Lot: Biologisch gezien vallen de oplei-

ding en kinderen krijgen in dezelfde

periode. Bovendien denk ik dat je

toch moet leren een gezinsleven en

dit werk te combineren, als je dat wilt.

En ik denk dat je dit misschien juist

tijdens de opleiding goed kunt leren.

Remy: "Avondpoli lijkt me een goede oplossing." Lot: "Ik ben minder perfectionistisch geworden en consciëntieuzer."


TEK

ST E

N B

EELD

EN: M

AR

IJN

SM

ITS

Marijn Smits is arts-assistent in oplei-ding in het Jeroen Bosch Ziekenhuis Den Bosch. Wie herinnert zich niet zijn eerste werkdag als arts-assistent in opleiding? Nieuwe omgeving, nieuwe collega’s, andere werktijden, andere verantwoordelijkheden… Marijn Smits blikt terug en steekt beginnende collega’s een hart onder de riem.

De eerste dagDe eerste dag, een tikkeltje zenuwach-

tig, stond ik voor de deur van de zaal

van de overdracht. Eenmaal binnen,

voelde ik me meteen de onwennige

nieuweling. Langzaam druppelden

mijn nieuwe collega’s binnen, ik kende

niemand. Vervolgens werd ik geïntro-

duceerd als nieuwe arts-assistent in

opleiding tot internist. Ik stond op en

ruim veertig paar ogen staarden mij

nieuwsgierig en verwachtingsvol aan.

VreugdedansjeDe eerste dagen vlogen voorbij. Zoals

logisch is met een nieuwe baan, kwam

er ontzettend veel op me af. Nieuwe

collega’s, niet meteen mijn weg weten

te vinden in het ziekenhuis en vooral

ook beseffen: ik moet nog zo veel

leren. Ik wilde alles al meteen goed

doen, maar ik realiseerde me ook

dat de opleiding niet voor niets zes

jaar duurt. Ik moest mezelf de ruimte

geven om te kunnen en mogen leren.

Wat me door de eerste dagen heeft

geholpen is vooral openstaan voor

alles wat er om mij heen gebeurde,

vragen stellen, interesse tonen en

positief blijven. En als uiteindelijk

de eerste honderd dagen van … Marijn smits

de patiënt tevreden is, maak ik een

‘innerlijk vreugdedansje’.

VerantwoordelijkheidTegelijk besefte ik wel: ik ben nu geen

coassistent meer maar arts-assistent,

iemand met veel meer verantwoor-

delijkheden. Ineens moest ik mezelf

voorstellen als dokter Smits. Je merkt

heel goed dat patiënten je dan veel

serieuzer nemen. Die grotere verant-

woordelijkheid brengt ook moeilijke

beslismomenten met zich mee. Voor

mij waren dat de momenten waarop

je bij patiënten met je rug tegen de

muur komt te staan. Als je jezelf de

vraag moet stellen: ‘is dit nog wel een

overbrugbaar probleem?’ of ‘ ver-

lengen we het lijden hiermee alleen

maar?’ Je beseft dan dat je hierin

een hele sturende en belangrijke rol

speelt. Dat vond ik soms heel confron-

terend. Dan besef je ook hoe groot je

verantwoordelijkheid eigenlijk is.

Goede keuze?De eerste maanden twijfelde ik

weleens: heb ik wel de goede keuze

gemaakt? Wil ik wel internist

worden? Vind ik het nog steeds zo

leuk als ik dacht en sta ik er nog volle-

dig achter? Wat ik heel moeilijk vond

in het begin is het feit dat je nog niet

alle ziektebeelden kent. Wat zie je

over het hoofd? ‘Blijf breed denken’ en

‘laat je kokervisie thuis’ zijn slogans

in de interne geneeskunde . Toch zul

je ervan versteld staan hoe groot je

leercurve is in deze eerste maanden.

Daarmee is mijn zelfvertrouwen en

plezier in mijn werk alleen maar meer

gegroeid.

Gelukkig bleek mijn keuze voor

interne geneeskunde elke keer weer de

juiste. Het puzzelen op onverklaarde

klachten of het stellen van de juiste

diagnose nadat alle informatie verza-

meld is, dát gaf mij elke keer weer het

gevoel dat ik op de juiste plek zit. Het

altijd meer willen weten en diepgang

zoeken in een casus, dat is wat mij

energie geeft en mij blijft prikkelen.

Eerste dienstenNa drie maanden ging ik mijn eerste

dienstblok in. Het meest zenuwach-

tig was ik voor mijn nachtdiensten. Ik

voelde wel enige spanning om alleen

verantwoordelijk te zijn in het zieken-

huis voor ruim honderd bedden en de

spoedeisende hulp. Uiteindelijk viel

het reuze mee, want al snel blijkt dat

je kunt vertrouwen op je opgedane

kennis en ervaring. Bovendien kun

je bij twijfel altijd overleggen met je

supervisor. Ook je collega’s van de car-

diologie, longziekten en intensive care

kunnen een goede sparringpartner

vormen op deze momenten.

In de nacht is de sfeer heel anders;

met verlaten gangen, afwisselend rust

en hectiek en grappige onderonsjes

met collega’s. Het is nooit te voorspel-

len of het een drukke of een rustige

nacht wordt. Dat is spannend en

maakt het vak ook enorm boeiend. En

als je na afloop van een dienst ziet dat

je het weer hebt volbracht, groeit je

zelfvertrouwen en ben je klaar voor de

volgende uitdaging.

tIps Voor bEgINNENDE collEga’s • Stel je in de eerste dagen aan iedereen voor en probeer zoveel mogelijk namen

te onthouden.

• Steek energie in je collega’s, toon je interesse, dat maakt de werksfeer in de toekomst alleen maar beter.

• Ga mee naar borrels en activiteiten die georganiseerd worden binnen en buiten je vakgroep; zo leer je snel collega’s op een andere manier kennen.

• Zorg ervoor dat je vriendelijk blijft en je tegelijk professioneel opstelt naar patiënten en collega’s.

• Spar veel met collega’s over medische problemen die je tegenkomt; zo verruim je je blik.

• Stel je flexibel op wat betreft dienstverdelingen.

• Blijf breed denken en zet niet te snel oogkleppen op.

• Neem niet alles zomaar aan voor waar, zoek het uit in betrouwbare bronnen.

• Blijf kritisch naar jezelf toe over je functioneren en toets dit geregeld bij je supervisor.

• Zenuwen voor je eerste dienst zijn normaal, maar besef goed: je bent nooit alleen, ook niet in de nacht. En je bent er klaar voor!

• Geniet van je werk!

“BlIJf BreeD DenKen en zet nIet te snel oogklePPen oP”

“Ineens Moest Ik Mezelf voorstellen als DoKter sMIts”


Promoveren vóór, tijdens of ná de opleiding

Wat is wijsheid?

Voor de opleiding Esther Meijer: “Tijdens mijn coschap-

pen kwam ik erachter dat ik interne

geneeskunde het meest interessant

vond, de patiënt staat centraal en de

dokter moet echt nadenken. Ik deed

mijn wetenschappelijke stage dan

ook bij de interne geneeskunde. Via

Willem van Son, nefroloog in het

UMCG, kon ik onderzoek doen op

een lab in Boston naar niertransplan-

taatrejectie. Mijn laatste coschap deed

ik daarom in het UMCG waar ik Ron

Gansevoort ontmoette, die me na de

wetenschappelijke stage een baan

aanbood als onderzoeker bij nefrolo-

gie. Ik rolde er dus eigenlijk een beetje

in. Ik heb een fantastische onderzoeks-

tijd gehad, deed klinisch en experi-

menteel onderzoek en had mijn eigen

polipatiënten. Ik leerde veel andere

onderzoekers kennen en struinde

congressen in binnen- en buitenland

af. In januari 2011 promoveerde ik

op het proefschrift Autosomal domi-

nant polycystic kidney disease: a role for

vasopressin? In mijn proefschrift heb ik

met name gekeken naar vasopressine-

V2-receptorantagonisten als therapie-

mogelijkheid voor cystenieren. Of dit

daadwerkelijk effectief is, wanneer

het gestart moet worden en in welke

dosering het gegeven moet worden,

staat nog niet vast. Maar ik hoop met

mijn onderzoek eraan bijgedragen

te hebben dat er in de toekomst een

behandeling komt voor cystenierpati-

enten.

Tijdens mijn promotie ontstonden er

zoveel vragen en samenwerkingsver-

banden dat ik besloten heb de oplei-

ding parttime door te zetten. Nu werk

ik één dag in de week als postdoc bij

nefrologie in het UMCG als studieco-

ordinator van een landelijke studie

naar mogelijk effect van lanreotide

op het behoud van de nierfunctie bij

ADPKD.’’

VoorDElEN+ Je hebt ruim de tijd voor onder-

zoek en kunt daardoor tijd met onderzoekscollega’s doorbrengen en van hen leren

+ Je bent nog niet gewend aan veel inkomen, hebt relatief veel geld en vrijheid na je studententijd

+ Je kunt tijdens de opleiding tot specialist verder gaan met onderzoek doen

NaDElEN- Je weet minder goed wat je later

wilt worden- Ik heb onderzoekscollega’s die

zijn gepromoveerd bij interne geneeskunde, maar uiteindelijk cardioloog, gynaecoloog, radio-loog of mdl-arts zijn geworden

Het prototype internist denkt de hele dag na, houdt van diagnostische puzzels en schrijft artikelen over de uitzonde-ringsgevallen die hij/zij ziet. Geen wonder dat veel internisten (in spe) ervoor kiezen om een aantal jaar onderzoek te doen en te promoveren. Sommigen hebben dit besluit genomen voordat ze in opleiding gaan (of misschien omdat ze in opleiding willen gaan), anderen combineren het onderzoek met de opleiding tot medisch specialist en een enkeling start een promotietraject nadat hij/zij al medisch specialist is. Wat zijn de voor- en nadelen van die keuze en wat deed hen besluiten tot wetenschappelijk onderzoek? Esther Meijer (vóór), Kees van den Berge (tijdens) en Sander van Assen (na de opleiding tot internist) vertellen.

Tijdens de opleidingKees van den Berge: “Ik wist tame-

lijk vroeg tijdens mijn studie genees-

kunde in België dat ik internist wilde

worden. Over wetenschappelijk

onderzoek was ik minder enthousi-

ast. Tijdens mijn afstuderen heb ik op

het lab nierziekten van prof. dr. Marc

de Broe dierexperimenteel onder-

zoek gedaan naar niersteenvorming.

Het conceptuele van experimenteel

onderzoek trok me, maar ik voelde

me geen echt ‘lab-dier’. Ik keerde na

mijn studie terug naar Nederland en

na een korte periode als ANIOS begon,

tijdens mijn perifere AIOS-periode, de

wetenschap meer en meer te trekken.

Na de opleidingSander: “Voor mij was het geen

bewuste keuze om pas na mijn oplei-

ding te starten met promotieonder-

zoek. Ook tijdens mijn opleiding tot

internist-infectioloog in Nijmegen was

ik al voornemens wetenschappelijk

onderzoek te doen, wat onder meer

resulteerde in een onderzoeksvoorstel

tot het nader in kaart brengen van

de relevantie van CMV-reactivatie bij

IC-patiënten. Op dat moment ontbrak

het echter aan middelen om dit uit te

bouwen tot een promotieonderzoek.

Als jonge klare kwam ik in juni 2004

naar Groningen met als doel als cli-

nicus de infectieziekten beter op de

kaart te zetten, maar ook om onder-

zoek te doen. Daarnaast had ik ook

als drijfveer om uiteindelijk erken-

ning voor de opleiding infectieziek-

ten te krijgen (als opleider moet je vijf

jaar klaar zijn als medisch specialist

en (destijds ook nog) gepromoveerd

zijn). Ik ging me vrij snel oriënteren

en een METc-aanvraag lag er in het

voorjaar van 2006. Tijdens mijn baan

als infectioloog was de vrijdag jaren-

lang ‘piepervrij’, hoewel de patiënten-

zorg het ook op deze dag soms won

van het onderzoek. Vorig jaar sep-

tember promoveerde ik op onderzoek

naar de effectiviteit en veiligheid van

influenza vaccinatie bij patiënten met

primaire en secundaire immuundefici-

enties. Nu ik andere mensen begeleid

en de praktische kant van het onder-

zoek niet meer zelf hoef te doen, zijn

de klinische werkzaamheden en het

onderzoek makkelijker te combineren.”

Zodoende trok ik de stoute schoenen

aan en besprak met mijn academi-

sche opleider de mogelijkheden van

het doen van promotieonderzoek na

het perifere deel van mijn opleiding.

Ik had geluk: er waren leuke onder-

werpen en, net zo belangrijk, er was

geld. Een grote verandering diende

zich aan: na vier jaar internist in

opleiding was ik plots onderzoeker op

het Erasmus Behavioral Lab, niet in

het ziekenhuis maar op de afdeling

Psychologie, op campus Woudestein.

Hier heb ik 2,5 jaar vrijwel fulltime

onderzoek gedaan naar cognitieve

diagnostische fouten: verkeerde diag-

nosen die ontstaan door systematische

denkfouten tijdens klinisch redene-

ren. In die tijd heb ik een aantal expe-

rimentele studies naar deze pittfals

gedaan en redelijk veel voordrachten

gehouden, voornamelijk in het buiten-

land. Het was een enorm leuke, leer-

zame en vruchtbare periode.

Het was een grote omschakeling,maar

duidelijk een verbreding en verrij-

king van mijn blik. In november 2011

keerde ik terug in het ziekenhuis. Het

was het even wennen, maar de klini-

sche reflexen waren vrij vlot terug en

ik voelde me al snel weer als een vis in

het water tussen de patiënten en colle-

ga’s. In februari 2012 ben ik gepromo-

veerd aan de medische faculteit van

de Erasmus Universiteit Rotterdam.

Op dit moment ben ik in de laatste

fase van mijn opleiding tot internist-

endocrinoloog in het Erasmus MC. Ik

voel me soms trouwens meer koord-

danser-jongleur, maar de balans jong

gezin-kliniek-wetenschap-bestuurlijke

interesses is, denk ik, op dit moment

uitstekend!”

VoorDElEN+ Je kunt met een sterke focus door

meer (klinische en niet-klinische) ervaring beginnen aan een project waarvoor een lange adem nodig is

+ Het zorgt voor een frisse wind tijdens je carrière als specialist i.o.

+ Je bent voor een groot deel weer even regisseur van je eigen agenda: wat een luxe!

NaDElEN- Je bent wat langer met de

opleiding bezig- Je hebt iets meer tijdsdruk tijdens

je onderzoekstijd (je mag je opleiding maximaal drie jaar onderbreken) en moet hierdoor vaak bijzonder efficiënt plannen (bijvoorbeeld welke cursus wil ik per se nu doen?).

VoorDElEN+ Als specialist weet je beter wat

relevante vraagstukken zijn waar-aan behoefte is vanuit de kliniek

+ Je weet ook beter waar zelf je interesses liggen, waardoor je je kunt verdiepen in een onder-werp waarmee je verder gaat, en expert kunt worden op een bepaald terrein

+ Als specialist heb je meer natuurlijk overwicht om richting te geven aan je eigen promotie-onderzoek en analisten aan te sturen

+ Als specialist zijn subsidies van derde geldstroom makkelijker binnen te halen

NaDElEN - Schipperen en soms strijd tussen

onderwijs, kliniek en onderzoek: soms is het lastig een goede balans te vinden richting staf en collega’s omdat je als specialist andere verantwoordelijkheden hebt. Met een promotieonder-zoek ernaast moet er een andere taakverdeling op de werkvloer komen

- Veel ‘vrije’ avonden en weeken-den achter de Apple…


TEK

ST: M

AR

IJE

KA

LLEN

BERg

EN

MA

RcEL

LEV

I – B

EELD

EN: J

NIV

Qu

Iz

1 23

65

4

De opleiding dient inhoudelijk aan te sluiten op de klinische praktijkDe JNIV hecht in dit kader aan een goede verhouding tussen

klinisch en poliklinisch werk, met name ook in de keuze-

stages. Tevens vinden we het belangrijk dat er gedurende

de hele opleiding aandacht blijft voor de volle breedte van

het vak.

De golDen rules van de JnIv

Om de belangen van AIOS zo goed mogelijk te kunnen behartigen, hanteert de JNIV een aantal ‘Golden Rules’. Deze kernwaarden vatten de JNIV-insteek in de diverse commissies samen. De JNIV hoopt daarmee haar JNIV-leden zo goed mogelijk te vertegen-woordigen en hoort graag hun op- of aanmerkingen.

Gedurende de gehele opleiding is er een voortdurende kwaliteitscyclus van competenties, gebaseerd op het geven en krijgen van feedbackFeedback op het handelen in de medische praktijk en de niet-medische competenties waarborgt

een voortdurende cyclus van verbetering in het opleidingstraject van de AIOS. De instrumenten

(zoals KPB’s en voortgangsgesprekken) die hiervoor ter beschikking staan zijn een middel om

deze kwaliteitscyclus te bereiken, en niet een doel op zich.

Er is continuïteit van opleiding, met behoud van algemene componenten ook tijdens de laatste faseIn het verleden bestond er nog wel eens de indruk dat je 4 jaar

Algemene Interne Geneeskunde deed en vervolgens in 2 jaar werd

opgeleid tot subspecialist. Wij staan er expliciet voor dat alle com-

petenties om internist te worden over 6 jaar verdeeld zijn en in de

praktijk gebracht worden. Tevens staan wij ervoor dat er voldoende

continuïteit tussen de opleidingsregio’s is om waar nodig verkeer

van AIOS tussen de regio’s mogelijk te maken.

Veranderingen aan de opleiding tot internist dienen op bewijs en praktijk-ervaringen gebaseerd te wordenDe JNIV houdt haar ogen en oren

open voor (inter)nationale ontwikke-

lingen rondom het opleiden tot specia-

list, zodat niet overal het wiel opnieuw

uitgevonden hoeft te worden. Zo

worden nieuwe elementen in de oplei-

ding makkelijker geïmplementeerd

en zal ook goede evaluatie kunnen

plaatsvinden.

Er is ruimte voor de ontplooiing van persoonlijke talentenDe slogan “Kracht in Diversiteit” (NIV-bestuur 2010) geeft al aan dat

juist de diversiteit de interne geneeskunde zo bijzonder en krach-

tig maakt. Ook in de opleiding zou er dus ruimte moeten zijn om

diversiteit te ontwikkelen. Binnen een goede opleiding tot medisch

specialist moet er ruimte zijn voor het (door) ontwikkelen van per-

soonlijke talenten op het gebied van wetenschap, management,

onderwijs en/of kliniek. Opleidingsplannen moeten dus zo flexibel

blijven dat er ruimte is voor individueel maatwerk in de vorm van

aanvullende (bijvoorbeeld buitenlandse) stages of cursussen.

De leeromgeving dient ondergeschikt te zijn aan de nog te behalen leerdoelenIn een goede opleiding staan de leerdoelen centraal.

Aangezien de AIOS nog steeds als “productieneutraal”

worden beschouwd, moet niet de productie van de

kliniek, maar de nog te behalen leerdoelen van de

AIOS leidend zijn bij het toewijzen van een stage.

JnIV-kennisquiz

Casus 1Een 63-jarige man van Pakistaanse afkomst krijgt door de huisarts wegens retrosternale pijn en een verdenking op reflux oesofagitis omeprazol voorgeschreven. De klachten verer-geren en een X-thorax wordt gemaakt.

Wat is de diagnose?a. Pneumopericardb. Pericarditis tuberculosac. Coloninterpositied. Suppuratieve mediastinitis

Casus 2 Deze 27-jarige vrouw is 32 weken zwanger en presenteert zich met een pijnlijk en dik been.

Hoe groot is de kans op de aanwezigheid van een diepveneuze trombose?a. 90%b. 70%c. 30%d. 10%


TEK

ST: K

EES

VER

MEE

R –

BEEL

DEN

: BA

RT V

ERST

EEg

Inte

rvIe

W

Eerder maakte Verbraak series met

psychiaters, trainers, strafpleiters en

politici. Maar de serie vraaggesprek-

ken met de twaalf artsen was de best

bekeken van de vijf, met kijkers van

allerlei leeftijden. Voor Verbraak was

vooral de onbevangenheid van de

artsen erg prettig. “Het idee bestaat

dat artsen gesloten mensen zijn,

maar ik vond ze juist heel open. Op

de website van Kijken in de Ziel las

ik bijvoorbeeld: ‘Jullie hebben vast

heel lang moeten zoeken naar twaalf

aardige artsen’. Maar dat is niet zo.

Vrijwel iedereen vond het meteen leuk

om mee te doen en we hebben geen

uitvoerige voorgesprekken gehad.”

Verantwoorden en uitleggenOok Van Laarhoven vond het boeiend

om mee te doen. Sterker nog: ze vindt

het een verplichting van artsen om

open te zijn over hun vak. “Want

iedereen in Nederland betaalt voor de

zorg. Daarom is het goed als artsen

zich verantwoorden en uitleggen

wat zij doen. Dit programma bood

daarvoor een goede kans. Bovendien

hebben we een ander beeld kunnen

laten zien dan hoe artsen vaak in de

media komen. We hoefden niet in

twee zinnen ons punt te maken, maar

konden meer diepgang en nuancerin-

gen laten zien. En het toonde ook dat

we over bepaalde dingen niet allemaal

hetzelfde denken.”

Van Laarhoven heeft wel ervaren

dat nuanceringen, zelfs in een pro-

gramma als dit, niet altijd goed over-

komen op de kijker. Bijvoorbeeld toen

het ging over euthanasie. “In het inter-

Veel lof was er voor de gesprekken met medici in de televisieserie Kijken in de Ziel. Journalist Coen Verbraak sprak daarin met elf specialisten en een huisarts over persoonlijke erva-ringen, dilemma’s en emoties in het vak. De jongste deelnemer was onco-loog Hanneke van Laarhoven van het AMC. Samen kijken zij terug op de serie. Beiden met veel voldoening.

‘deze twaalf artsen hebben de geneeskunde een gezicht gegeven’


view gaf ik aan dat ik een verzoek

om euthanasie een grote vraag vind.

Daarmee bedoelde ik te zeggen dat

het nogal wat is als iemand je vraagt

om een einde aan zijn of haar leven

te maken. Achteraf hoorde ik van

mensen: ‘Jij doet dus geen euthanasie’.

Maar dát is niet wat ik heb gezegd.”

Laten zien De vraaggesprekken in de serie waren

heel persoonlijk. De artsen gaven met

hun antwoorden een kijkje in hun

emoties en belevingswereld. En dat

terwijl het Nederlandse publiek en

ook collega-artsen meekeken. Hoe

was het om je zo bloot te geven? Van

Laarhoven vond dat niet zo moeilijk:

“Wat ik in het programma zeg, is wel

persoonlijk maar het is ook waar ik

als professional voor sta. Het hoort

bij mijn professionaliteit om met

mensen om te gaan. Daarbij hoort ook

om een stukje van mezelf te kunnen

laten zien, en te kunnen omgaan met

emoties en vragen van patiënten.”

Het viel Verbraak op dat de artsen

goed onder woorden konden brengen

wat ze wilden zeggen. Hoewel

artsen geen uitvoerige mediatrai-

ning krijgen, vond hij iedereen wel-

bespraakt. “Men kon een boeiend

verhaal vertellen met een kop en een

staart. Voor mij was dat natuurlijk

prettig, want voor televisie is het wel

bepalend of iemand uit z’n woorden

kan komen. En ze dúrfden ook dingen

te vertellen, zoals over een ziekte die

ze zelf hadden gehad en hoe ze dat

hadden beleefd. Je ervaart dan bij-

voorbeeld wat de rol van de partner

is. Dat is heel anders dan wanneer je

dat alleen uit de literatuur kent. De

artsen vertelden wat hen raakte, en

dat is heel echt. Dat is niet gespeeld

en maakt het zo indrukwekkend. Dat

vond ik heel mooi aan de gesprekken.”

En niet alleen Verbraak zelf vond dat:

er waren van alle kanten lovende

geluiden te horen over de serie. Ook

Van Laarhoven heeft veel positieve

reacties gehad. “Van familie en vrien-

vertelde me: ‘Op televisie bent u net

als in het echt’. En een assistent was

blij over wat zij allemaal hoorde in de

interviews; dat wij ook onze twijfels

en emoties hebben in ons werk.”

Dat laatste doet haar realiseren dat

artsen dat misschien te weinig laten

zien. Het zijn aspecten die soms tussen

collega’s wel aan de orde komen,

maar kennelijk te weinig. “Ik denk dat

twijfel vooral voor jonge en onervaren

artsen vervelend voelt. Vervelender

dan wanneer je al een stuk verder

bent en steviger staat. Misschien

moeten we daarvan meer aan onze

jonge collega’s laten zien. Je kunt bij-

voorbeeld best wel eens geïrriteerd of

onzeker zijn over een patiënt. Ik denk

dat het goed is als je dat naar assisten-

ten benoemt en bespreekt wat je daar

mee doet.”

MontageVoor Verbraak was het nog een hele

klus om de serie te monteren. Ieder

interview duurde drie uur, dus er was

zesendertig uur aan opnamen. Dat

moest hij terugbrengen naar zes keer

vijfendertig minuten. “Dat is heel

lastig. Ik heb er voor mezelf in eerste

instantie kleine blokjes van gemaakt.

Een soort kleine verhaaltjes, die ik

steeds verder uitbreidde. Zo kwam

ik aan de zes uitzendingen. Maar ik

ben ruim een maand met de montage

bezig geweest.”

Ondanks het vaak gesloten en afstan-

delijke imago van medici, had

Verbraak zelf vooraf geen negatief

beeld van artsen. Hoewel hij recent

wel een ervaring had die dat imago

bevestigde. “Ik had een brandwond

aan mijn voet, waarvoor ik een paar

keer per week naar de chirurg moest.

Toen merkte ik dat ik voor een aantal

artsen alleen maar ‘voet’ was. Ze

kwamen binnen, gaven geen hand,

keken alleen maar naar mijn voet en

zeiden: ‘doorgaan met de kuur’. Dat

was wel vreemd. Maar in de regel heb

ik alleen maar prettige ervaringen

met artsen.”

Betrokken vakmensenVerbraak ziet wel verschillen tussen de

beroepsgroepen in zijn series. Bij de

psychiaters voelde hij zich vooral een

luisteraar, en bij de politici moest hij

veel meer moeite doen om hen iets te

laten zeggen. “Dat zijn heel getrainde

mensen die niet snel het achterste van

hun tong laten zien. Bij de voetbal-

trainers merkte ik een houding van:

wie ben jij en wat wil je?, wat weet jij

hier nou van? En de advocaten wilden

denk ik meedoen omdat het ook een

stukje reclame was voor zichzelf. Maar

de artsen vond ik vooral heel betrok-

ken vakmensen, die graag over hun

vak wilden praten. Bij niemand had ik

een ‘witte jassen’-gevoel, bij iedereen

liep het prettig. Ik voelde bezieling, en

dat is denk ik wat je tot goede dokter

maakt.”

Het succes van de serie is volgens

Van Laarhoven ook te danken aan

de werkwijze van Coen Verbraak.

“Hij weet vooraf precies wat hij wil

vragen, maar reageert ook op wat

wordt gezegd. Zo wordt het een echt

gesprek, waardoor het resultaat nog

beter wordt. Dat lukt alleen als er

goede interactie is.”

ComplimentenOok Verbraak is blij met het resultaat.

Op sommige momenten waren er

800.000 kijkers. “Dat is veel voor een

programma met alleen maar vijfen-

dertig minuten gesprek. Ik denk dat

het zo veel mensen aansprak omdat

iedereen in het leven een keer te

maken krijgt met artsen. Ik ben nu

bezig met een serie met toponderne-

mers. Ik vind dat zelf weer heel inte-

verbraak: “IK VoelDe BezIelIng, en dat Is, denk Ik,

Wat IeMand tot goede dokter Maakt.”

den, maar ook van volslagen onbeken-

den. Mensen die me op straat aanhiel-

den en zeiden dat ze het programma

zo mooi vonden. En vervolgens soms

hun eigen levensverhaal gingen ver-

tellen. Ook vanuit het ziekenhuis

hoorde ik leuke reacties. Een student

ressant, maar het zal denk ik veel

minder mensen raken.”

Over sommige gespreksonderwerpen

is zelfs enige beroering ontstaan. Zo

werd in de serie besproken wat goede

zorg is. Daarbij kwamen onder meer

de beoordelingslijsten uit verschil-

lende media ter sprake. Verbraak

vertelt: “Alle twaalf artsen en ikzelf

hebben een brief ontvangen van

Elsevier, waarin zij benadrukken dat

hun lijst de beste is. Kennelijk heeft

het onderwerp emoties losgemaakt.”

Verbraak zelf maakt vooral een com-

pliment aan de deelnemende artsen:

“Ziek zijn wordt draaglijker als je

met deze mensen te maken krijgt.

Dat was het gevoel dat ik bij allen

kreeg. Ik vind hen twaalf rolmodellen

voor de geneeskunde. Het zijn geen

mensen uit de kaartenbak van Pauw

en Witteman, maar gewoon mensen

uit de praktijk. Dokters die je elke

dag kunt tegenkomen. Dat vind ik het

allermooiste. Zij hebben de genees-

kunde een gezicht gegeven. Als je van

ieder van hen iets in je draagt, kun je

denk ik een goede dokter zijn.”

van laarHoven: “een echt gesPreK lukt

alleen als er goede InteraCtIe Is.”

KOM OOK IN ACTIECHECK FIGHTCANCER.NL

LOVE IT...MET AL JE VRIENDEN IN ACTIE KOMEN


EK

ST: #

##

– BE

ELD

EN: J

ELLE

VA

N D

ER H

ELM

(N

IV)

JnIv’ers met bijzondere talenten

Janneke Cox‘Competent lijden’Dit jaar werd voor de tweede maal de

feestavond van de Internistendagen

ingeluid met cabaret. Na een inspan-

nende dag vol medisch-inhoudelijke

sessies en voor de sportievelingen de

NIV-loop, was er tijd voor ontspan-

ning. Iedereen is het erover eens:

Leiden is er met de voorstelling

‘Competent lijden’ in geslaagd alle

aanwezigen te laten genieten. Met

geweldige sketches, ondersteund met

goede muziek en zang. En dat alle-

maal bedacht en uitgevoerd door AIOS

en internisten, naast hun fulltime

werkzaamheden in het ziekenhuis.

Reden om dit talent eens nader te

onderzoeken.

Even voorstellen…De vrouwelijke rol van het prach-

tige duet over de balans tussen werk

en privé werd vertolkt door Janneke

Cox. Zij is bezig aan het vijfde jaar

van de opleiding tot internist in

de regio Leiden. Zij heeft gekozen

voor de infectieziekten. De afgelo-

pen jaren heeft zij, naast haar werk

in Nederland, onderzoek gedaan in

Oeganda in samenwerking met het

Tropeninstituut in Antwerpen. Dit

werk zal zij binnenkort tijdelijk her-

vatten. “Muziek speelt sinds mijn

jeugd een belangrijke rol in mijn

leven. Ik speel dwarsfluit, voorheen

bij verschillende harmonieorkesten en

tijdens mijn studie bij het Nederlands

Studentenorkest. Toen we tijdens de

Internistendagen in 2011 ‘de beurt’

kregen, wilde ik graag aan het cabaret

meewerken. Ik vind het leuk om me

tijdens de opleiding niet alleen met

medisch-inhoudelijke zaken bezig te

houden. Het cabaret was een leuke

manier om collega’s ook op een

andere manier te leren kennen.”

De uitdaging“In het begin was er weinig animo,

maar na een aantal weken werd

er een vaste kern gevormd van 12

mensen (9 AIOS, 3 internisten) en

konden we aan de slag. Zingen

had niemand van ons nog gedaan.

Iedereen wilde wel iets achter de

schermen doen, maar eigenlijk

wilde niemand zingen en dansen.

We werden gelukkig begeleid door

een professionele regisseur en een

muziekspecialist. Zij zorgden dat

iedereen ‘met de billen bloot’ moest.

Na twee keer was iedereen over zijn

schroom heen en werd het steeds

makkelijker en ook leuker. Er ont-

stond een groepsproces waarin mooie

dingen ontstonden en ondanks de

behoorlijke tijdsinvestering in de

avonden en weekenden werd iedereen

steeds enthousiaster. Door de positieve

energie die we ervan kregen, was het

goed te combineren met een fulltime

baan. Er waren zelfs collega’s die na

een nachtdienst kwamen repeteren.”

Het eindresultaat“Vanwege de voorbereidingen voor

het cabaret in Maastricht heb ik van

de Internistendagen zelf niet zoveel

meegemaakt. Ik vond de uitvoering

heel spannend. Het is toch wel anders

dan alleen muziek maken, waar ik

ervaring mee had. Ineens sta je voor

een grote zaal te zingen. Eenmaal op

het podium waren de zenuwen geluk-

kig verdwenen.” Van het resultaat

hebben we allemaal kunnen genie-

ten. Het meewerken aan cabaret heeft

ook in positieve zin bijgedragen op de

werkvloer. “Het heeft me meer zelfver-

trouwen gegeven en dit maakt nieuwe

uitdagingen makkelijker. Persoonlijk

ben ik ook enthousiast geworden over

zingen. Ik speel al lang dwarsfluit en

sinds twee jaar heb ik accordeonles.

Het voordeel van zingen is dat je je

stem altijd bij je hebt. Een instrument

meenemen naar Oeganda is nu hele-

maal niet meer nodig”.

Geert CirkelSporttalentNiet alleen op het muzikale vlak,

maar ook op sportief terrein is de

JNIV goed vertegenwoordigd. Na de

zeer succesvolle Olympische Spelen

in Londen gingen wij in gesprek met

Geert Cirkel, die als roeier in 2008 aan

de Spelen deelnam. Momenteel heeft

Geert twee jaar van de opleiding tot

internist afgerond en combineert hij

promotieonderzoek in het UMCU op

het vakgebied van de oncologie met

poliklinische werkzaamheden.

Op 15-jarige leeftijd is Geert, op aan-

dringen van zijn ouders, begonnen

met roeien. Alhoewel hij er aanvanke-

lijk weinig plezier aan beleefde, werd

hij overgehaald aan een wedstrijd

deel te nemen. Daar werd hij meteen

derde van Nederland. Geert: “Als je

ergens goed in bent, dan krijgt het een

andere dimensie. Meteen daarna werd

ik gebeld door de bondscoach.” In dat

eerste jaar (1996) nam hij deel aan het

junioren WK, gevolgd door het senio-

ren WK in 1997, zijn eindexamenjaar.

Uiteindelijk heeft Geert van zijn 15e tot

30e jaar 30-40 uur per week geroeid!

StudententijdToen Geert in 1997 in Utrecht ging

studeren, werd hij lid van roeivereni-

ging ORCA. Hier mocht hij direct met

de ouderejaars meetrainen. Het com-

bineren van topsport met de studie

geneeskunde was lastig. Toch heeft

Geert zijn studie in zes jaar afgerond

met een onderbreking van twee jaar.

“Al zolang ik me kan herinneren wil ik

dokter worden, daarover heb ik nooit

getwijfeld. Ik vond het echt verschrik-

kelijk dat ik de eerste keer werd uitge-

loot. Toen ik het jaar daarna wel met

geneeskunde kon beginnen, kwam

het roeien er bij. Beide heb ik altijd

even belangrijk gevonden. Achteraf

bekeken had ik mezelf meer ruimte

mogen geven, maar destijds weigerde

ik in te leveren op mijn studie”, aldus

Geert. In 2000 nam hij in Sidney voor

het eerst deel aan de Olympische

Spelen in de ‘Holland acht’, waarbij zij

eindigden op de achtste plaats. Qua

sfeer behoort deze ervaring tot een

van zijn mooiste herinneringen. Dit

was de enige keer dat hij een snijzaal-

practicum heeft moeten inhalen. In

2004 miste hij vanwege zijn coschap-

pen de Olympische Spelen. In 2006 is

Geert afgestudeerd en een jaar later

kon hij starten met de opleiding tot

internist. Hiermee kwam het besluit

dat 2008 zijn laatste jaar als topspor-

ter zou zijn.

HoogtepuntDe jaren 2005 tot 2008 waren de

mooiste in de topsportcarrière van

Geert. In de categorie ‘Vier zonder

stuurman’ werd op elk groot toernooi

een medaille gewonnen. Absoluut hoog-

tepunt is het winnen van de Wereldcup

in 2007, waarbij de Britten, die in 2008

de Olympische Spelen wonnen, werden

verslagen. Geert: “Peking 2008 was

sportief gezien een deceptie, want uit-

eindelijk zijn we op de achtste plaats

geëindigd. Direct na deze spelen ben

ik met het roeien op topsportniveau

gestopt. Je verlaat de sport natuurlijk

liever met een medaille.”

Tweede carrièreEn kom je dan in een groot gat terecht

wanneer je stopt? “Vrij snel na Peking

ben ik met de opleiding begonnen.

Twee jaar lang was ik vrijwel niet in

het ziekenhuis geweest, laat staan dat

ik een witte jas had aangeraakt. De

eerste drie maanden vond ik lastig,

maar het St. Antonius Ziekenhuis

in Nieuwegein was een fantastische

plek om te beginnen. Het werken als

dokter is allesomvattend. Daarnaast

roei ik ook nog twee uur in de week,

er is geen tijd voor gemis… Na de

eerste drie maanden werken had ik

mijn eerste vakantie, waarin ik elke

nacht over de Olympische Spelen

droomde. In de drie maanden daar-

voor geen enkele keer, het lijkt wel

alsof daar een soort ruimte voor

kwam”, zegt Geert. Overigens zijn

de eigenschappen van een topspor-

ter zeer bruikbaar in de opleiding tot

internist. “Vanuit de topsport leer je

omgaan met stress en presteren onder

druk. Daarnaast leer je ook grenzen

stellen en heb je beter in de gaten

wanneer je overbelast raakt.”

Voor deze JNIV-editie van Interne Geneeskunde ging de redactie op zoek naar JNIV’ers met een bijzonder talent. Janneke Cox vertelt over haar inspanningen voor het cabaret tijdens de Internistendagen. Daarnaast spraken wij met Geert Cirkel, die als roeier onder meer aan de Olympische spelen in Peking in 2008 heeft deelgenomen. Heeft dit talent voor hen meerwaarde op de werk-/opleidingsvloer?


Ho

ra

est

aNtwoorD casus 1:

A. Complicatie van geperforeerd oesofagus ulcus

Hydropneumopericardium is een zeldzame en vaak fatale complicatie van pepti-sche oesofagusulceratie. Door perforatie kan fistelvorming naar zowel de aorta, bronchus, pleura, longen als pericard optreden. Op deze X-thorax kan de schil lucht in het pericard duidelijk worden waargenomen. Robson R H, Hydropneumopericardium and oesophagitis: a non-fatal case. Thorax. 1979:34;262-4.

NB: Bij pericarditis tuberculosa (een complicatie optredend bij 1% van de patiënten met een pulmonale TBC) kan op de X-thorax cardiomegalie worden gezien en eventueel pericardeffusie. Mypacs.net: Radiology teaching files, case 52985259.

Bij interpositie van het colon kan op de thoraxfoto lucht worden gezien tussen de lever en de rechter diafragmahelft (het zogeheten teken van Chilaiditi) . Deze interpositie is bijna altijd asymptomatisch en behoeft geen operatieve behandeling. Haeseker et al. Gasconfiguratie tussen de lever en de rechter diafragmakoepel: teken van Chilaiditi. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:325-7.

Een niet-traumatische suppuratieve mediastinitis is een zeldzame infectie waar-bij op de X-thorax een verbreed diafragma kan worden gezien. Hardy et al. A traumatic suppurative mediastinitis and purulent mediastinitis due to Eikenella corrodens. Thorax. 1988;43:494-5.

aNtwoorD casus 2:

D. 90%

Diepveneuze trombose tijdens de zwangerschap betreft in 90% van de gevallen het linkerbeen. Bij niet-zwangeren is dit slechts in 55% het geval. Een mogelijke verklaring is dat er tijdens de zwangerschap extra compressie plaatsvindt van de linker vena iliaca communis door de – alleen aan die kant – overrijdende arte-ria iliaca interna en arteria ovarica. Trombose tijdens de zwangerschap treedt daarom ook meestal op in het ileofemorale gebied (72%) en veel minder vaak in de kuit (9%).In deze casus is het rechterbeen aangedaan, wat de kans op de aanwezigheid van trombose gezien de epidemiologische verdeling klein maakt (10%). McColl M et al. Risk factors for pregnancy associated venous thromboembolism. Thromb Haemost. 1997;78:1183-8.

AntWoorDen JnIv-kennIsQuIz

Proefschrift esther MeijerAutosomaal dominante polycysteuze nierziekte (ADPKD) is de meest voorkomende erfelijke

nierziekte. Hierbij treedt cystevorming op in de nieren, wat leidt tot vergroting van de

nieren en uiteindelijk tot nierfalen. Huidige behandelingen zijn niet in staat dit proces

te stoppen. In dit proefschrift wordt gekeken naar de mogelijke rol van vasopressine-V2-

receptorantagonisten (V2RA) om de ziekte af te remmen. In deel 1 van dit proefschrift

wordt onderzocht welke maat voor ziekte-ernst van ADPKD het best gemeten zou kunnen

worden (belangrijk om een eventuele interventie te testen). In deel 2 wordt gekeken naar

het verband tussen vasopressine en nierschade (ook in andere nierziekten dan ADPKD) en

in deel 3 staat de vraag centraal of V2RA nierschade bij ADPKD kunnen remmen. Dit wordt

onderzocht in een diermodel en het design, rationale en baselinekarakteristieken van een

grootschalige RCT wordt beschreven waarin het effect van een V2RA op vertragen van

niergroei bij 1500 ADPKD-patiënten wordt onderzocht. De resultaten van dit onderzoek

zullen dit jaar op de ASN worden gepresenteerd.

Proefschrift sander van AssenVaccinatie van patiënten met primaire en secundaire afweerstoornissen is al langer

omstreden. Hoewel deze patiënten een verhoogd risico op infecties lopen, staan de

effectiviteit en bijwerkingen van vaccinaties bij hen ter discussie. Uit het proefschrift van

Sander van Assen blijkt dat bij patiënten met auto-immuunziekten en bij patiënten met

een humorale afweerstoornis niet alleen de humorale immuunrespons is verminderds,

maar ook de cellulaire afweer. Bij patiënten met een primaire humorale afweerstoornis

en bij reumapatiënten die worden behandeld met rituximab is sprake van een langdurig

onvermogen om voldoende antistoffen te produceren na vaccinatie met het influenzavaccin.

Ook de celgemedieerde immuunrespons tegen influenza na infuenzavaccinatie bleek zich

minder goed te hebben ontwikkeld in de onderzochte patiëntengroepen, maar met name

bij SLE-patiënten. Met behulp van IFN-y-ELIspot en intracellulaire cytokinekleuring waren

na vaccinatie minder influenzaspecifieke cytokineproducerende CD4+-T-cellen aantoonbaar

bij SLE-patiënten in vergelijking met gezonde controles. Deze verlaagde celgemedieerde

responsen waren geassocieerd met het gebruik van prednison en azathioprine.

Proefschrift Kees van den BergeVermijdbare sterfte door medische fouten is een belangrijk probleem. Het gaat hierbij

meestal om fouten tijdens de behandeling maar ook diagnostische fouten komen regelmatig

voor. Cognitieve diagnostische fouten, dat zijn denkfouten van artsen die uiteindelijk

leiden tot verkeerde diagnoses, worden vaak aangewezen als achilleshiel. Er is echter geen

experimenteel bewijs dat zulke denkfouten inderdaad tot verkeerde diagnoses kunnen leiden.

Dit proefschrift beschrijft een aantal experimentele studies naar twee mogelijke oorzaken

(beschikbaarheids- en bevestigingsbias) van cognitieve diagnostische fouten bij artsen.

Tevens wordt een strategie die kan helpen deze fouten te repareren, diagnostische reflectie,

onderzocht. Uit dit proefschrift blijkt dat cognitieve factoren inderdaad kunnen leiden tot

diagnostische fouten en dat diagnostische reflectie kan helpen deze fouten te neutraliseren.

In het artikel ‘Promoveren voor, tijdens of na de opleiding’ kwamen de auteurs van onderstaande promotieonderzoeken aan het woord. Op deze pagina leest u meer over hun onderzoek.


Co

lum

nTT

EKST

EN

BEE

LD: E

VA

DE

JON

gH

Nadat ik mijn jetlag en de temperatuurshock heb overwonnen, kijk ik om me heen en realiseer ik me dat deze omgeving ‘thuis’ zal zijn voor de komende drie maanden: een klein eiland in het Caribisch gebied op 12° 9’ 3” N, 68° 16’ 36” W, met palmbomen, roze- en geelgeverfde huisjes, ezels op de weg, op elke straathoek de gevleugelde opmerking ‘Kon ta bai dushi’ en temidden van dit alles een klein hospitaal.Wat me als eerste opvalt zijn de alom aanwezige lachende gezichten in de wandelgangen, op de afdeling, bij de diverse balies; overal klinkt een vro-lijk ‘Bon Dia!’ In het aanpalende verpleeghuis, Kas di Kuido – waar (hoog)bejaarde zorgbehoevende patiënten met een dosis enthousiasme en liefde begeleid worden die werkelijk ontroerend is – kleurt dit zo mogelijk nog meer de sfeer. Iedere dag wordt vol overgave een programma georgani-seerd, bestaande uit bijvoorbeeld voetballen, samen zingen, schilderen of dansen, omgeven met muziek en zeer smakelijke lokale hapjes en drankjes. Eens per week is er een uitstapje naar een gezellig etablissement elders op het eiland, waar zelfs de twee 102-jarigen bij aanwezig proberen te zijn. Ondenkbaar in Nederland? Eenzelfde soort blijmoedigheid vind je terug binnen de medische staf, bestaande uit 12 specialisten en op dit moment twee arts-assistenten in opleiding. Het onderlinge contact tussen de diverse specialismen is van een intensiteit en hartelijkheid die ik nog niet vaak heb mogen ervaren. Ongetwijfeld zijn de aangename weersomstandigheden hier deels verant-woordelijk voor, maar door de specifieke (on)mogelijkheden is er een werk-sfeer die wordt bepaald door het idee dat men het ‘samen moet proberen te redden’. Misschien dat de door de kleinschaligheid sneller tot stand komende extra-curriculaire activiteiten daarbij een rol spelen. Hoe kun je nu beter en gemakkelijker communiceren over werkgerelateerde zaken dan wanneer je frequent gaat hardlopen met de chirurg? Vroeg in de ochtend, als de tem-peratuur nog meevalt (nog steeds boven de 25° C) en de bootjes en pelika-nen al op het water liggen, joggen we langs de boulevard, verbaasd maar zoals altijd lachend bekeken door de lokale bevolking (welke idioot gaat bij deze temperaturen joggen?). Tijdens de workout wordt de dag bespro-ken, wordt casuïstiek doorgenomen en worden behandelplannen opge-steld. Ook duiken met de psychiater en salsa en bachata (een soort Latijns-Amerikaanse smartlap) dansen met de gynaecoloog levert een verrassend soepele en effectieve overlegstructuur op. Ondenkbaar in Nederland? Al deze activiteiten buiten het ziekenhuis dragen bij aan een merkbaar vlottere communicatie binnen het ziekenhuis. Neem bijvoorbeeld de grote visite: iedere woensdagochtend een uitgebreide, regelmatig tot enkele uren uitlopende bespreking, met een chirurg, internist en anesthesist aan één tafel. Maar ook bij de opvang van acute patiënten op de SEH of special care is het niet ongebruikelijk om vier specialismen tegelijkertijd in actie te zien, ongeacht het tijdstip. Ondenkbaar in Nederland? Aan het eind van iedere, doorgaans zeer gevarieerde, werkdag of dienst word ik begroet door een groot aantal leguanen, die met hun luie merk-waardig gefixeerde oogopslag aan een altijddurende zomerslaap bezig lijken te zijn. Dat is, in alle modellen van klimatologische veranderingen, vooralsnog echt ondenkbaar in Nederland!

ondenkbaar in nl?

eva de Jongh

sPeCIale JnIv-uItgave Interne geneeskunde 4 · 201222

Nummer 4 geneeskunde - internisten...n i terne geneeskunde Magazine voor de internist Nummer 4...

Documents

Transcript of Nummer 4 geneeskunde - internisten...n i terne geneeskunde Magazine voor de internist Nummer 4...