1

DIABETES MELLITUS GESTASIONAL

Donald R. CoustanOleh : Edward Pangiawan / 406137016

Pembimbing :Dr. Hari Purwanto, SpOG

2

DefinisiDiabetes yang didiagnosa pertama kali selama

masa kehamilan tetapi tidak jelas penyebabnya, kondisi ini berhubungan dengan efek dari kehamilan, seperti makrosomia, lahir mati, dan gangguan metabolic pada neonatus.

3

Diagnosis

4

5

6

7

Implikasi dari DM Gestasional

Hiperglikemia maternal hiperglikemia pada janin karena glukosa dari darah ibu dengan mudah pindah ke plasenta.

Pancreas janin merespon peningkatan kadar glukosa memproduksi dan melepaskan lebih banyak insulin hiperinsulinemia pada janin banyak masalah pada janin yang lebih jauh ( fetopati diabetic), yang biasa terjadi pada kehamilan diabetes.

Janin besar (suatu masalah yang serius dan sering muncul yang berhubungan dengan aktivitas pertumbuhan dari insulin janin) peningkatan jumlah lemak subkutan dan bahu yang lebar, distosia bahu pada bayi yang akan dilahirkan.

8

Janin dari ibu yang menderita diabetes berisiko mengalami resipartory distress syndrome dan masalah lain yang terkait dengan prematuritas.

Bayi yang hiperinsulinemia sering mengalami hipoglikemia pada masa awal hidupnya, ketika mereka tiba-tiba berhenti mendapatkan asupan glukosa dari ibunya sedangkan kadar insulin masih tinggi, pada beberapa kasus lain juga disertai dengan hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan plethora.

Masalah tersebut membutuhkan pengawasan ketat di NICU dan janin dari ibu yang diabetes juga beresiko tinggi untuk mengalami obesitas dan diabetes di masa-masa mendatang hidupnya.

9

DMG juga memiliki implikasi pada ibunya.

Resiko Preeclampsia dan cesearean section (SC) meningkat dan biasanya tidak terdiagnosa.

DMG yang tidak di terapi dapat dicegah dengan diagnosis dan tatalaksana yang tepat.

Ibu yang mengalami preeklampsi sangat penting untuk dipercepat kelahirannya dengan cara induksi sebelum serviks matang membuat pilihan SC lebih disukai.

Ketika estimasi berat janin 4500g, ACOG merekomendasikan pemilihan SC sebagai pilihan pertama untuk menghindari terjadinya distosia bahu saat melahirkan.

Pada studi LANDMARK, O’SULLIVAN dan Mahan : 50% wanita yang dulu menderita DMG juga menderita DM dikemudian hari, terutama pada DM tipe 2. Hal ini telah dibuktikan oleh index pregnancy selama 20 tahun.

Penelitian lain mengkonfirmasi adanya peningkatan resiko dengan variasi yang cukup besar berdasarkan prevalensi DM tipe 2 di populasi.

10

Tatalaksana PENGECEKAN GLUKOSA MANDIRI

Tujuan dari tatalaksana medis adalah untuk mengatur konsentrasi glukosa pada interval konsentrasi yang direkomendasikan untuk wanita hamil.

ACOG & ADA merekomendasikan nilai GDP < 95 mg/dL (5.27 mmol/L), GD 1 jam post-prandial <130–140 mg/dL (7.22–7.77 mmol/L), dan GD 2 jam postprandial <120 mg/dL (6.66 mmol/L).

Walaupun banyak spesialis endokrinologi yang merekomendasikan pengecekan glukosa pre-prandial untuk individu yang tidak hamil, keuntungan dari pengecekan post-prandial pada pasien DM gestasional dapat dilihat dari randomized trial yang membandingkan pengecekan GD pre-prandial 3 kali sehari disertai puasa dan GD post-prandial 3 kali sehari pada wanita dengan DM gestasional yang membutuhkan insulin.

Pengecekan setelah makan berhubungan dengan menurunnya angka bayi berat badan lebih dari umur kehamilan, angka sectio cesarea, dan angka hipoglikemi pada neonatus. Hal ini memperlihatkan bahwa pankreas fetus lebih sensitif terhadap tingkat gula darah yang tinggi, yang secara khas timbul setelah makan.

11

DIET Terapi nutrisi merupakan langkah awal untuk mencapai

euglycemia pada DM gestasional.

Rencana diet disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing, tergantung dari tinggi dan berat badan pasien dan didasari oleh kebutuhan nutrisi pada kehamilan dan prinsip manajemen diet pada diabetes; keberhasilan bergantung pada tercapainya target gula darah.

Diet juga dibuat untuk menghindari ketosis dan untuk membantu ibu mencapai peningkatan berat badan yang ideal.

Instite of Medicine (IOM),2009, ditentukan berdasarkan IMT sebelum hamil (kg/m2). kategori underweight (IMT <18.5) disarankan untuk naik 28 – 40

pound (13-18 kg) selama kehamilan, kategori normal (BMI 18.5-24.9) harus naik 25-35 pound (11-16 kg). Kategori overweight (IMT 25-29.9) harus naik 15-25 pound (7-11 kg) kategori obese (BMI >30) harus menaikan 11-20 pound (5-9 kg).

12

DIETHindari makanan dengan gula tinggi dan makanan

yang telah diproses karena kecenderungan makanan tersebut untuk meningkatkan gula darah secara cepat.

Beberapa penelitian telah memperlihatkan keuntungan dalam menurunkan angka makrosomia, penelitian lainnya memberikan kesan resiko terjadinya ketonemia dan ketonuria pada ibu, yang mungkin berkaitan dengan penurunan fungsi mental & motoric pada anaknya saat berumur 3 dan 7 tahun.

IOM tidak merekomendasikan penurunan berat badan saat kehamilan, walaupun pada wanita dengan obesitas morbid.

13

REGIMEN ORALRegimen antidiabetik oral merupakan tatalaksana lini

kedua pada diabetes tipe 2 dan umumnya mulai diberikan saat terapi nutrisi gagal mengontrol gula darah secara adekuat.

Ada banyak ketertarikan dalam penggunaan ADO selama kehamilan karena insulin, yang umumnya diterima sebagai gold standard, mengharuskan injeksi subkutan yang tidak nyaman dan tidak menyenangkan bagi pasien.

Dua kelas anti-diabetik oral telah digunakan secara luas. Sulfonylurea Biguanid (Metformin)

14

INSULIN

15

Penanganan saat Melahirkan & Nifas

Tujuan : untuk mempertahankan maternal euglycemia untuk menghindari hipoglikemi pada neonanatal.

Fetus hiperinsulinemia dari ibu diabetes, telah terpapar dengan hiperglikemi sepanjang masa kehamilan, memperlihatkan respon insulin dengan cepat terhadap tes toleransi glukosa.

Bila konsentrasi glukosa maternal meningkat sesaat sebelum melahirkan, hipoglikemia neonatal sangat mungkin muncul saat suplai glukosa melalui plasenta terputus.

Hipoglikemia neonatal dapat menyebabkan kejang dan masalah lainnya yang perlu dihindari.

Target : 70 – 120 mg/dL (3.89 – 6.66 mmol/L). Walaupun kadar glukosa maternal berkisar 60 atau bahkan 50 mg/dL secara umum dapat ditoleransi dengan baik, kadar glukosa pada neonatus yang sehat akan turun hingga 0.5 kali lipat saat beberapa jam awal kehidupan, sehingga mempertahankan kadar glukosa maternal saat melahirkan >70 mg/dL merupakan metode yang terbaik.

16

Kebanyakan wanita dengan DM gestasional tidak akan menjadi hiperglikemi saat melahirkan karena mereka tidak makan (walaupun umumnya masih diperbolehkan untuk minum).

Persiapkan dekstrose 5% IV untuk memenuhi kebutuhan kalori saat melahirkan.

Bila kadar glukosa maternal >120 mg/dL, infus insulin IV dapat deberikan dimulai dari 1 U/jam. Hal ini selalu dibutuhkan oleh wanita hamil dengan DM tipe 1, dan jarang dibutuhkan pada DM gestasional.

Setelah melahirkan, unit fetal-placental tidak lagi menghasilkan hormon yang mengakibatkan resistensi insulin metabolisme glukosa maternal dengan akan segera kembali ke normal.

Karena beberapa wanita dengan DM gestasional tidak terdiagnosis diabetes sebelum hamil, pengukuran kadar glukosa plasma pada pagi hari setelah melahirkan diperlukan untuk memastikan tidak dibutuhkannya lagi terapi lanjutan.

17

Penanganan ObstetrikPEMERIKSAAN KEADAAN FETUS

Kehamilan disertai DM gestasional memiliki peningkatan resiko terjadi kematian bayi saat lahir.

ACOG : “Walaupun dengan kurangnya data-data yang meyakinkan, merupakan hal yang dapat diterima bila wanita dengan DM gestasional yang tidak terkontrol dengan baik, wanita yang membutuhkan insulin, atau wanita dengan faktor resiko lainnya seperti hipertensi atau riwayat obstetrik yang kurang baik seharusnya ditangani serupa seperti individu yang telah menderita diabetes sebelumnya. Pemeriksaan antepartum khusus perlu dipilih, baik non-stress test, contraction stress test, ataupun profil biophysical, dapat dipilih bergantung pada keadaan di daerah masing-masing.”

Ibu dengan DM gestasional disertai faktor resiko, memulai non-stress test sebanyak 2 kali dalam seminggu dan pemeriksaan index cairan amnion pada umur kehamilan antara 32 dan 36 minggu, bergantung dari tingkat keparahan faktor resiko.

Bagi mereka yang tidak memiliki faktor resiko dan konsentrasi glukosa darah dalam batas target, dan hanya menerima terapi nutrisi saja, pemeriksaan dilakukan setiap minggu dimulai pada umur kehamilan 36 minggu.

18

WAKTU PERSALINAN

Terdapat peningkatan angka kematian bayi saat dilahirkan pada kehamilan dengan DM gestasional, terutama saat konsentrasi glukosa darah tidak dalam batas target dan fetus diperkirakan mengalami hiperinsulinemia.

Suatu workshop pada tahun 2011, merekomendasikan bahwa kehamilan yang disertai DM gestasional dengan konsentrasi gula darah terkontrol, dengan atau tanpa pengobatan, tidak mejalani persalinan sebelum 39 minggu umur kehamilan.

Bila DM gestasional tidak terkontrol dengan baik, waktu persalinan dapat disesuaikan dengan kondisi individu masing-masing, umumnya berkisar antara 34 – 39 minggu.

19

PERTUMBUHAN FETUS

Angka kejadian makrosomi pada penderita DM gestasional bervariasi, bergantung dari kriteria diagnosis dan metode pengobatan. Dalam randomized trial mengenai identifikasi dan pengobatan DM gestasional dalam bentuk ringan, makrosomia (BBL >4000 g) ditemukan pada 21% dan 14 % pada kehamilan dengan DM gestasional tanpa pengobatan, dimana hasil tersebut sekitar dua kali lipat dari angka yang didapatkan setiap penelitian pada DM gestasional yang terdeteksi dan diobati.

Karena DM gestasional berkaitan dengan makrosomia, dan makrosomia dari ibu dengan DM gestasional memiliki resiko yang lebih tinggi untuk terjadi distosia bahu dibandingkan fetus dengan berat badan yang sama namun dari ibu yang tidak menderita DM gestasional.

Walaupun demikian, usaha tersebut tidak selalu berhasil, dan bayi yang besar terkadang lahir dari ibu DM gestasional dengan gula terkontrol.

Pencitraan USG secara berkala dilakukan untuk menaksir berat fetus dan tingkat pertumbuhannya.

20

WAKTU PERSALINAN

Di Calfornia, hampir 200.000 kehamilan dengan DM gestasional dianalisa seluruhnya selama lebih dari 10 tahun. Didapatkan bahwa resiko tersebut tidak berbeda antara persalinan

pada umur kehamilan 36 minggu hingga 38 minggu, namun pada minggu ke-39 atau lebih, resiko relatif dari keberhasilan tatalaksana yang dilakukan meningkat pada persalinan.

Perbedaan absolutnya tidak namun memberikan arti signifikan, dengan melahirkan di usia kehamilan 39-40 minggu untuk mencegah bertambahnya jumlah angka kematian.

Karena terdapat peningkatan morbiditas perinatal berkaitan dengan persalinan <39 minggu umur kehamilan, persalinan antara 39-40 minggu dalam kasus kehamilan dengan DM gestasional merupakan metode yang dapat diterima.

Dalam institusi kami, kami merekomendasikan induksi dari persalinan dengan wanita dengan DM gestasional terkontrol baik antara minggu ke 39 – 40, bergantung pada keinginan pasien. Persalinan biasanya dialkuakn lebih awal pada pasien dengan DM gestasional yang tidak terkontrol

21

METODE PERSALINAN

DM gestasional bukanlah suatu indikasi untuk melakukan sectio cesarea.

Walaupun demikian, sectio cesarea lebih sering dilakukan pada penderita DM gestasional daripada kehamilan tanpa DM.

Makrosomia lebih sering ditemukan, dengan mekanisme yang telah dijelaskan di atas, dan kegagalan fetus untuk bertumbuh karena disproporsi antara fetus dan pelvis dapat mengharuskan dilakukannya sectio cesarea. Karena fetus dari ibu dengan diabetes cenderung memiliki bahu yang lebih lebar dibandingkan dengan kepalanya, distosia bahu lebih sering terjadi dalam berbabagai umur kehamilan.

sectio cesarea diambil saat perkiraan berat fetus ≥4500 g, maka dibutuhkan 3965 sectio cesarea untuk mencegah 1 kasus Erb palsy permanen pada kehamilan tanpa DM, dan 443 sectio cesarea pada kehamilan dengan DM.

22

ACOG menyarankan penawaran sectio cesarea tanpa melakukan persalinan normal saat : perkiraan berat fetus pada kehamilan dengan DM ≥4500 g. riwayat distosia pada persalinan sebelumnya perkiraan berat fetus saat ini sama atau lebih berat daripada

kehamilan sebelumnya. kemungkinan terjadinya distosia bahu, walaupun fetus tidak besar.

Canadian study, saat dokter tidak mendiagnosis DM gestasional ringan dan pasien tersebut tidak ditangani, sectio cesarea dilakukan lebih sering daripada pada kehamilan tanpa DM dan hal ini berhubungan dengan fetus makrosomia.

saat diketahui diagnosis DM gestasional yang lebih berat dan menanganinya sesuai penanganan yang seharusnya, angka makrosomia menurun namun angka sectio cesarea yang dilakukan tetap lebih tinggi daripada populasi yang tidak memiliki DM; sectio cesarea ini bukanlah bergantung hanya dari fetus makrosomia saja.

23

PENANGANAN POSTPARTUM

Pada satu follow-up study, hampir 40% orang yang pernah menderita DM gestasional terdiagnosa diabetes dalam kurun waktu 20 tahun setelah kehamilan.

Pada populasi Hispanik-Amerika yang memiliki resiko tinggi, 9% dari wanita yang menderita DM gestasional sebelumnya juga memiliki DM tipe 2 saat diperiksa pada 5-8 minggu postpartum; 10% lainnya memiliki gangguan toleransi glukosa.

Dalam tinjauan sistematik literature memperlihatkan bahwa insidensi dari DM tipe 2 setelah DM gestasional meningkat paling tajam saat 5 tahun pertama selelah persalinan, dan setelah itu kembali ke batas normal setelah 10 tahun.

24

PENANGANAN POSTPARTUM

ADA dan ACOG menyarankan wanita dengan DM gestasional melakukan 75-g, 2 jam PP pada saat kedatangan check-up minggu ke-6, pemeriksaan gula darah puasa atau HbA1C.

National Health and Nutrition Examination Survey (2005 – 2008) 31% dari pasien dewasa dengan gula darah puasa terganggu [100–

125 mg/dL (5.55– 6.94 mmol/L)] memiliki gangguan toleransi glukosa [2-h plasma glucose on a 75-g OGTT, 140–199 mg/dL (7.77–11.05 mmol/L)]

58% dari pasien dewasa dengan gangguan toleransi glukosa memiliki gula darah puasa terganggu.

HbA1C >5.7% dapat ditemuan pada 32% pasien dengan gula darah puasa terganggu dan 32% pasien dengan gangguan toleransi glukosa.

25

Penelitian pada wanita dengan DM gestasional sebelumnya yang diperiksa antara minggu ke-6 minggu dan bulan ke-36 postpartum didapatkan bahwa HbA1C hanya sensitif sedang untuk mendeteksi gangguan toleransi glukosa.

Wanita dengan riwayat DM gestasional pada kehamilan sebelumnya dianggap masih dalam usia produktif dan diagnosis prediabetes ataupun diabetes merupakan informasi yang sangat penting terutama untuk preconception care saat kehamilan selanjutnya.

Identifikasi awal pasien dengan prediabetes dapat memberikan kesempatan penanganan sehingga dapat mencegah perkembangannya menjadi DM tipe 2.

26

Dalam Diabetes Prevention Program, wanita dengan DM gestasional sebelumnya dan saat ini menderita gangguan toleransi glukosa, dengan gula darah puasanya juga diantara 95 – 125 mg/dL (5.27 – 6.94 mmol/L) dan terpilih secara acak untuk menerima placebo, berkembang menjadi DM tipe 2 dengan rasio 15% per tahun.

Perkembangan ini menurun menjadi 7.4% per tahun dengan intervensi gaya hidup secara intensif dan 7.8% per tahun dengan pengobatan metformin.