UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE...

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN

Vakgroep Farmaceutische Zorg

Academiejaar 2009-2010

Toepassing van de MAI-score bij het opsporen van

geneesmiddelgerelateerde problemen bij ouderen

Eline LONNEVILLE

Eerste master in de Farmaceutische Zorg

Promotor

Prof. apr. H. Robays

Commissarissen Prof. dr. W. Lambert

Dr. S. Timmers

AUTEURSRECHT

“De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie

beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander

gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking

tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten

uit de masterproef.”

25 mei 2010

Promotor Prof. apr. H. Robays

Auteur Eline Lonneville

DANKWOORD

Het schrijven van een thesis is een serieuze opdracht. Ik heb dan ook heel wat hulp en

steun gekregen van enkele mensen, die ik hiervoor in het bijzonder wens te danken.

Eerst en vooral dank ik prof. apr. H. Robays, voor de algemene leiding van mijn

masterproef en de kans die ik gekregen heb dit onderzoek in het Universitair Ziekenhuis

Gent te mogen uitvoeren.

Daarnaast dank ik apr. A. Somers, die mij uitstekend heeft begeleid bij het schrijven van

deze masterproef en bij het bepalen van de MAI-scores.

Uiteraard dank ik ook prof. dr. M. Petrovic, voor zijn bijdrage bij het bepalen van de MAI-

scores.

Tenslotte dank ik mijn ouders, mijn zus, mijn broer en mijn vrienden voor hun steun bij

het schrijven van deze thesis.

INHOUDSOPGAVE 1. INLEIDING ................................................................................................................................... 1

1.1. DEFINITIES BIJ GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN ............................................ 1

1.2. INCIDENTIE GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN BIJ OUDEREN .......................... 3

1.3. OORZAKEN GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN ................................................ 4

1.4. KWETSBAARHEID VAN OUDEREN ...................................................................................... 6

1.5. IDENTIFICATIE VAN GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN .................................... 7

1.5.1. Algemeen ................................................................................................................... 7

1.5.2. De Beers-lijst .............................................................................................................. 7

1.5.3. Het ‘Assessing Care Of the Vulnerable Elder’ (ACOVE) project ............................... 9

1.5.4. De ‘Medication appropriateness index’ (MAI) ....................................................... 10

1.6. GEVOLGEN VAN GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN ....................................... 12

1.7. STRATEGIEËN OM HET GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN BIJ OUDEREN TE

VERMIJDEN ................................................................................................................................... 12

2. OBJECTIEVEN............................................................................................................................ 14

3. METHODEN .............................................................................................................................. 15

3.1. STUDIEOPZET EN DATACOLLECTIE ................................................................................... 15

3.2. INCLUSIE-EN EXCLUSIECRITERIA ....................................................................................... 16

3.3. HET BEPALEN VAN DE MAI-SCORE ................................................................................... 16

3.3.1. Medische voorgeschiedenis en het medicatieprofiel. ........................................... 17

3.3.2. Laboresultaten ......................................................................................................... 17

3.3.3. Het bepalen van de MAI-score: de criteria ............................................................. 18

3.3.3.1. Indicatie ............................................................................................................ 18

3.3.3.2. Contra-indicatie ................................................................................................ 19

3.3.3.3. Keuze ................................................................................................................ 19

3.3.3.4. Dosis ................................................................................................................. 19

3.3.3.5. Posologie .......................................................................................................... 19

3.3.3.6. Interacties ......................................................................................................... 19

3.3.3.7. Duur .................................................................................................................. 19

3.3.3.8. Bijwerkingen ..................................................................................................... 20

3.3.4. Voorbeeld: berekening van de MAI score van één patiënt ................................... 20

3.3.4.1. Gegevens van de patiënt .................................................................................. 20

3.3.4.2. Bepalen van de MAI-score voor deze patiënt .................................................. 21

3.4. STATISTISCHE ANALYSE .................................................................................................... 24

4. RESULTATEN ............................................................................................................................ 27

4.1. DEMOGRAFISCHE GEGEVENS ........................................................................................... 27

4.2. GENEESMIDDELEN BIJ GERIATRISCHE PATIËNTEN ........................................................... 27

4.2.1. Aantal geneesmiddelen per patiënt ....................................................................... 27

4.2.1.1. Aantal geneesmiddelen in functie van het geslacht ........................................ 27

4.2.1.2. Aantal geneesmiddelen in functie van de leeftijd ............................................ 27

4.2.2. Soort geneesmiddelen ............................................................................................. 28

4.2.2.1. Soort geneesmiddelen in functie van het geslacht .......................................... 28

4.2.2.2. Soort geneesmiddelen in functie van de leeftijd ............................................. 29

4.3. GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN .................................................................. 30

4.3.1. Score per geneesmiddel .......................................................................................... 30

4.3.2. Score per patiënt ..................................................................................................... 31

4.3.3. Score per criterium .................................................................................................. 32

4.4. RISICOFACTOREN OP EEN GENEESMIDDELGERELATEERD PROBLEEM ............................ 33

4.4.1. Geslacht.................................................................................................................... 33

4.4.2. Leeftijd ..................................................................................................................... 34

4.4.3. Aantal geneesmiddelen ........................................................................................... 35

4.5. BETROUWBAARHEID VAN DE MAI-SCORE ....................................................................... 35

4.5.1. Overeenkomst tussen de MAI-scores van apotheker en arts ................................ 35

4.5.1.1. Geneesmiddelen .............................................................................................. 35

4.5.1.2. Criteria .............................................................................................................. 36

4.5.2. Relatie tussen de MAI-score en een geneesmiddelgerelateerde opname ............ 37

5. DISCUSSIE ................................................................................................................................. 39

5.1. IDENTIFICATIE GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN .......................................... 39

5.2. BETROUWBAARHEID VAN DE MAI-SCORE ....................................................................... 40

5.2.1. Verband tussen de MAI-score en een geneesmiddelgerelateerde opname ......... 40

5.2.2. Inter-rater variabiliteit ............................................................................................ 41

5.3. VOOR- EN NADELEN VAN DE MAI-SCORE ........................................................................ 42

5.4. HET GEBRUIK VAN DE MAI-METHODE IN DE TOEKOMST ................................................ 44

5.5. TOEKOMSTPLANNEN MET BETREKKING TOT DEZE STUDIE ............................................. 45

6. CONCLUSIES ............................................................................................................................. 46

7. LITERATUURSLIJST ................................................................................................................... 47

LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN

ACOVE Assessing Care Of the Vulnerable Elder

ADE Adverse Drug Event

ADR Adverse Drug Reaction

AF Alkalisch Fosfatase

ALAT Alanine aminotransferase

ASAT Aspartaat aminotransferase

BCFI Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie

COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease

DRHA Geneesmiddelgerelateerde opname (Engelse term: Drug Related

Hospital Admission)

EPD Elektronisch Patiënten Dossier

GGT Gamma-GlutamylTransferase

Hb Hemoglobine

HDL High Density Lipoprotein

ICC intraclass correlation coefficient

INR International Normalized Ratio

LDL Low Density Lipoprotein

MAI Medication Appropriateness index

P-marg Kans op matige overeenkomst

P-neg Kans op negatieve overeenkomst

Po Percentage van overeenkomst

P-pos Kans op positieve overeenkomst

T4 Thyroxine

TSH Thyroïd Stimulerend Hormoon

UZG Universitair Ziekenhuis Gent

VKF Voorkamer Fibrillatie

1

1. INLEIDING

1.1. DEFINITIES BIJ GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN

Uit onderzoek is gebleken dat ouderen erg gevoelig zijn voor

geneesmiddelgerelateerde problemen. Deze zijn dan ook vaak de oorzaak van een

ziekenhuisopname bij deze leeftijdsgroep. In de literatuur worden echter verschillende

definities gehanteerd bij het bespreken van geneesmiddelgerelateerde problemen. Om

misverstanden te voorkomen, is het noodzakelijk bepaalde begrippen duidelijk te

definiëren (Somers et al., 2007).

Een medicatiefout is een te vermijden gebeurtenis dat niet correct gebruik van

het geneesmiddel kan veroorzaken en waarbij schade aan de patiënt kan worden

berokkend (ASHP, 1998; van den Bemt & Egberts, 2002; Somers et al., 2007).

Medicatiefouten komen voor op verschillende niveaus, zoals bij het voorschrijven, het

afleveren, het bereiden, het toedienen en het innemen van de geneesmiddelen (Somers

et al., 2007; van den Bemt et al., 2000).

Bij geneesmiddelgerelateerde problemen wordt een onderscheid gemaakt tussen

intrinsieke en extrinsieke toxiciteit. Bij intrinsieke toxiciteit worden de problemen

veroorzaakt door de chemische en farmacologische eigenschappen van het geneesmiddel

zelf. Bij extrinsieke toxiciteit daarentegen worden de problemen veroorzaakt door de

handelingen die met het geneesmiddel worden uitgevoerd (van den Bemt & Egberts,

2002).

Daarnaast is er een verschil tussen de begrippen ‘adverse drug reaction’ (ADR) en

‘adverse drug event’ (ADE). Een ADR is elk schadelijk, onopzettelijk en ongewenst effect

van een geneesmiddel dat wordt gebruikt in normale dosis voor de preventie, diagnose of

behandeling van een bepaalde ziekte. Het komt voor afhankelijk van de nier- en

leverfunctie van de patiënt, de ernst van de aandoening en bij alcoholmisbruik.

Therapeutische nalatigheid, geneesmiddelmisbruik en opzettelijke en accidentele

vergiftiging zijn geen oorzaken van een ADR. Ook wanneer bijwerkingen worden

veroorzaakt door fouten in geneesmiddeltoediening of door het innemen van te veel of te

2

weinig geneesmiddel, wordt niet gesproken over een ADR (Lazarou et al., 1998; van den

Bemt et al., 2000).

De ongewenste reacties worden onderverdeeld in verschillende types. Daarbij zijn

de type A en type B reacties het belangrijkst. Type A reacties zijn gerelateerd aan de

farmacologische activiteit van het geneesmiddel en zijn voorspelbaar. Antihypertensiva

kunnen bijvoorbeeld bij sommige patiënten hypotensie veroorzaken. Type B reacties

kunnen niet voorspeld worden. Het zijn eerder ongewone bijwerkingen, zoals allergie,

overgevoeligheid, ... Het zijn immunologische en idiosyncratische reacties (Chan et al.,

2001; Routledge et al., 2004;

http://archive.student.bmj.com/issues/01/08/education/274.php).

Een ‘adverse drug event’ (ADE) is breder dan ADR. Hierbij horen de normale

bijwerkingen van geneesmiddelen, maar ook de ongewenste effecten die voorkomen

wanneer het geneesmiddel niet correct wordt toegediend (Lazarou et al., 1998).

Bates en zijn collega’s (1995) voerden onderzoek naar de relatie tussen

medicatiefouten en geneesmiddelbijwerkingen. Figuur 1.1 is gebaseerd op hun

bevindingen en stelt de bovenstaande definities schematisch voor. Doordat er

onduidelijkheid bestaat over de prevalentie van de problemen, is dit slechts een

illustratie. De omvang van de cirkels stemt dus niet overeen met de realiteit.

FIGUUR 1.1: SCHEMATISCHE VOORSTELLING VAN MEDICATIEGERELATEERDE PROBLEMEN

(Bates et al., 1995; ASHP, 1998)

Medicatiefout ADE

ADR A.

B

.

C

.

D

.

E

http://archive.student.bmj.com/issues/01/08/education/274.php

3

In Figuur 1.1 stelt A de medicatiefouten voor waarbij geen schade aan de patiënt

wordt berokkend. Het zijn fouten die kunnen vermeden worden. B stelt de

medicatiefouten voor waarbij de patiënt schade ondervindt. Deze fouten kunnen

vermeden worden, omdat ze worden veroorzaakt door vergissingen in dosis of indicatie.

Bij C horen de schadelijke ongewenste bijwerkingen die voorkomen bij het gebruik van

geneesmiddelen in een correcte dosis en voor de juiste indicatie. Deze ongewenste

effecten kunnen vermeden worden omdat ze te voorspellen zijn. Het zijn type A

bijwerkingen. D stelt de bijwerkingen voor die niet kunnen voorspeld worden. Daarbij zijn

geen vergissingen gemaakt wat het voorschrijven, bereiden, afleveren en toedienen van

het geneesmiddel betreft. Deze bijwerkingen kunnen niet vermeden worden. Het zijn

type B bijwerkingen. Tot slot stelt E de te verwachten bijwerkingen voor die niet worden

veroorzaakt door medicatiefouten en die niet kunnen vermeden worden. Het haarverlies

bij een chemotherapie is hier een voorbeeld van (ASHP, 1998; Bates et al., 1995).

Polyfarmacie is vaak de oorzaak van geneesmiddelgerelateerde problemen.

Daarmee wordt bedoeld dat de patiënt meerdere geneesmiddelen tegelijkertijd inneemt.

Daarnaast kan het ook wijzen op overmatig en onnodig geneesmiddelengebruik, waarbij

geneesmiddelen worden ingenomen terwijl er geen indicatie voor terug te vinden is bij de

patiënt (Hajjar et al., 2005).

1.2. INCIDENTIE GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN BIJ OUDEREN

Lazarou et al. (1998) hebben gevonden dat 4.7% van de patiënten werden

opgenomen in het ziekenhuis doordat ze een ernstig ongewenst effect doormaakten na

gebruik van een geneesmiddel. Bij 2.1% van de patiënten die opgenomen zijn in het

ziekenhuis werd een ADR vastgesteld tijdens opname. De algemene incidentie van

ernstige ADRs bedroeg 6.7%. Daarnaast waren er ook ongewenste effecten met een

fatale afloop. Zo liep het bij 0.32% van de patiënten met een ADR fout af. Wanneer ook

rekening gehouden wordt met de minder ernstige bijwerkingen, zien we dat 15.1% van de

gehospitaliseerde patiënten ofwel zijn opgenomen door een ongewenst effect ofwel een

ongewenst effect krijgen tijdens hospitalisatie (Lazarou et al., 1998; Vingerhoets et al.,

2005).

4

Uit onderzoek is gebleken dat 76.2% van alle ADR’s type A reacties zijn en 23.8%

type B reacties. Heel wat ongewenste reacties kunnen dus vermeden worden (Lazarou et

al., 1998; Vingerhoets et al., 2005).

1.3. OORZAKEN GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN

Geneesmiddelgerelateerde problemen kunnen verschillende oorzaken hebben. Zo

kan het geneesmiddel zelf verantwoordelijk zijn voor de ongewenste effecten of worden

de problemen veroorzaakt door vergissingen bij het voorschrijven, het innemen en het

opvolgen van het geneesmiddel of door een verkeerde dosis (Gurwitz & Rachon, 2002).

De meest voorkomende medicatiegerelateerde problemen zijn medicatiefouten,

overdosering, verslaving aan het geneesmiddel, therapieontrouw en therapeutisch falen

(van den Bemt et al., 2000). Ontwenningsverschijnselen worden ook als

geneesmiddelgerelateerde problemen gezien die kunnen vermeden worden (Hanlon et

al, 2000).

Bepaalde geneesmiddelen hebben een hoger risico op geneesmiddelgerelateerde

problemen, namelijk geneesmiddelen met inwerking op het centraal zenuwstelsel,

geneesmiddelen met vertraagde vrijstelling, geneesmiddelen met een nauwe

therapeutisch-toxische index, geneesmiddelen die gemetaboliseerd worden door

Cytochroom P450, geneesmiddelen met anticholinergische eigenschappen en

geneesmiddelen die orthostatische hypotensie kunnen veroorzaken (Dieleman, 2007;

Somers et al., 2007).

Wanneer een bepaalde diagnose werd gesteld, maar niet wordt behandeld met

een gepaste farmacotherapie, is er een geneesmiddelgerelateerd probleem (Jeffery,

1999). Daartegenover worden ook vaak geneesmiddelen ingenomen terwijl er geen

indicatie voor terug te vinden is bij te patiënt. Deze geneesmiddelen zijn nutteloos of

hebben geen effect (Hajjar et al., 2005).

Medicatiefouten worden onderverdeeld in 4 groepen, namelijk voorschrijffouten,

transcriptie- of overschrijffouten, afleverfouten en toedienfouten (van den Bemt &

Egberts, 2002).

5

Om geneesmiddelen correct voor te schrijven is een goede diagnose, begrijpen

van de pathofysiologie van de aandoening en kennis van de farmacologie van het

geneesmiddel vereist (Hanlon et al., 1992). Doordat ouderen vaak meerdere chronische

aandoeningen hebben en meerdere geneesmiddelen op hetzelfde moment innemen, is

het voorschrijven van geneesmiddelen geen gemakkelijke taak voor de arts (Schmader et

al., 1994). Fouten hierbij komen dan ook vaak voor en leiden tot bijwerkingen en

verhoogde morbiditeit (Samsa et al., 1994). De arts kan verschillende voorschrijffouten

maken. Op het voorschrift ontbreken vaak essentiële geneesmiddelen, waardoor het

effect van de therapie sterk afneemt. Daarnaast worden soms te veel geneesmiddelen

voorgeschreven, die weinig tot niet bijdragen tot het genezingsproces van de patiënt. Er

kunnen ook vergissingen gebeuren bij het kiezen van de dosis en de posologie van de

geneesmiddelen (Spinewine et al., 2007; van den Bemt & Egberts, 2002; Dieleman, 2007).

Therapeutische fouten zoals contra-indicatie, interacties en foute indicatie komen vaak

voor. Bij de helft van de patiënten met een ADR worden geneesmiddelen voorgeschreven

die gecontra-indiceerd of overbodig zijn (van den Bemt & Egberts, 2002; van den Bemt et

al., 2000; Dieleman, 2007). De beslissing om een bepaald geneesmiddel voor te schrijven

is afhankelijk van de hoeveelheid kennis en informatie waarover de arts beschikt. De

mening van de arts kan hierbij beïnvloed worden door verschillende factoren. Enerzijds

tracht de arts rekening te houden met de voorkeur van de patiënt, waardoor vaak minder

efficiënte geneesmiddelen worden voorgeschreven (Strujt et al., 2009). Anderzijds schrijft

de arts onterecht geneesmiddelen voor op basis van leeftijd, geslacht, … Het fenomeen

waarbij geneesmiddelen worden voorgeschreven enkel en alleen omdat de patiënt oud is,

wordt leeftijdsdiscriminatie genoemd. Tenslotte kunnen voorschrijffouten ook ontstaan

door slechte communicatie tussen de verschillende artsen die de patiënt behandelen

(Spinewine et al., 2007).

Overschrijffouten treden op bij het vertalen of overschrijven van het voorschrift

van de arts. De geneesmiddelen worden dan verkeerd ingegeven in de

apotheekcomputer (van den Bemt & Egberts, 2002).

Bij afleverfouten ligt de fout bij de apotheker. De geneesmiddelen werden correct

voorgeschreven door de arts en correct ingegeven in de apotheekcomputer, maar

6

verkeerd verwerkt door de apotheker. Hierbij wordt het geneesmiddel in een verkeerde

toedieningsvorm of een verkeerde dosis afgeleverd. Er worden ook vaak fouten gemaakt

bij het bereiden van de geneesmiddelen (van den Bemt & Egberts, 2002).

Tenslotte gebeuren er fouten bij het toedienen van het geneesmiddel. Het

geneesmiddel wordt in een verkeerde dosis of op het verkeerde tijdstip ingenomen.

Sommige patiënten zijn therapieontrouw en nemen hun geneesmiddel niet in (van den

Bemt & Egberts, 2002). In het ziekenhuis zijn toedienfouten uiteraard te wijten aan

vergissingen van verpleegkundigen.

1.4. KWETSBAARHEID VAN OUDEREN

Ouderen zijn erg gevoelig voor geneesmiddelbijwerkingen. Hiervoor zijn een

aantal factoren verantwoordelijk. Ten eerste is de verandering in fysiologie bij ouderen

erg belangrijk. De nier- en leverfunctie nemen af en er is een toename van de vet-

waterratio waardoor het verdelingsvolume kleiner wordt. Naast deze farmacokinetische

veranderingen, grijpen ook farmacodynamische veranderingen plaats. Wijzigingen in de

interactie tussen het geneesmiddel en zijn doelwit, veranderingen in de receptordichtheid

en receptorgevoeligheid en een gewijzigde homeostase zijn daar voorbeelden van

(Vingerhoets et al., 2005; Dieleman, 2007; Somers et al., 2007). Deze farmacokinetische

en farmacodynamische veranderingen verlopen niet synchroon bij ouderen. Ook binnen

eenzelfde individu kan het verouderingsproces verschillen tussen de verschillende

organen en weefsels (Petrovic & Somers, 2008a). Bepaalde risicofactoren op een ADR

komen bij ouderen vaker voor. Deze risicofactoren omvatten een laag lichaamsgewicht,

ouder dan 85 jaar, meer dan 6 chronische aandoeningen, een renale klaring van minder

dan 50 ml/min en een ADR in de voorgeschiedenis (Hanlon et al., 2000). Daarnaast

gebruiken ouderen vaak meerdere geneesmiddelen op hetzelfde moment

(=polyfarmacie), waardoor niet alleen interacties tussen geneesmiddelen of met bepaalde

aandoeningen kunnen optreden, maar ook de therapietrouw afneemt (Vingerhoets et al.,

2005; Petrovic et al., 2008b). Daarbij kan het sociale aspect een grote rol spelen. Het is

immers bewezen dat alleenwonende ouderen een grotere kans op therapieontrouw

hebben (Petrovic & Somers, 2008a). Ouderen kunnen problemen ondervinden bij het

correct uitvoeren van de therapie. Ze slagen er vaak niet in om het voorschrift of de

7

blijsluiter te lezen door het te kleine lettertype. Daarnaast kunnen ze door

geheugenstoornissen of verminderde cognitieve capaciteiten het voorschrift niet

onthouden. Het is voor hen ook moeilijk om bepaalde verpakkingen te openen. Tenslotte

zijn ouderen niet altijd in staat hun geneesmiddelen op een correcte manier in te nemen.

Daarbij ondervinden ze onder andere problemen bij het halveren van tabletten en het

hanteren van de inhalatietechniek (Spinewine et al., 2007; Dieleman, 2007).

1.5. IDENTIFICATIE VAN GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN

1.5.1. Algemeen

Geneesmiddelgerelateerde problemen kunnen op verschillende manieren worden

opgespoord. Enerzijds is er de expliciete methode, waarbij eventuele problemen aan de

hand van lijsten worden teruggevonden. Een dergelijke lijst werd onder meer opgesteld

door Beers en zijn medewerkers (1991) en omvat geneesmiddelen die best worden

vermeden bij ouderen. Voor het hanteren van deze lijst is geen klinische kennis vereist.

Via het ACOVE-project (Assessing Care Of the Vulnerable Elder) werden verschillende

criteria voor goed geneesmiddelengebruik verder uitgewerkt voor oudere, ambulante

patiënten. Hierbij werden allerlei indicaties beschreven met hun farmacologische

behandeling, dosis, therapieduur, interacties, ... Anderzijds is er de impliciete methode,

waarbij het geneesmiddelgebruik beoordeeld wordt door een arts of een apotheker. Deze

methode is niet reproduceerbaar omdat de uitkomst afhankelijk is van de medische

kennis waarover de arts of apotheker beschikt. Door gedetailleerd te beschrijven hoe de

verschillende criteria moeten geïnterpreteerd worden, zoals bij de ‘Medication

Appropriateness Index’ (MAI) het geval is, kan de betrouwbaarheid van deze methode

stijgen (Samsa et al., 1994; Spinewine et al., 2007; Kassam et al., 2003; Fitzgerald et al.,

1997). Bij de impliciete methode wordt het volledig medicatieprofiel van de patiënt

gecontroleerd, terwijl bij de expliciete methode eerder de geneesmiddelen afzonderlijk

worden bestudeerd (Fitzgerald et al., 1997).

1.5.2. De Beers-lijst

De Beers-lijst werd opgesteld in 1991 en aangepast in 1997 en 2003.

Geneesmiddelen die een groter risico inhouden dan dat ze voordelig zijn voor de patiënt,

werden op de lijst geplaatst. Vermijden van deze middelen kan het aantal

8

geneesmiddelgerelateerde problemen terugdringen (Beers et al., 1991; Vingerhoets et al.,

2005; Spinewine et al., 2007). Hierdoor zal slechts een klein deel van de problemen

worden opgelost, aangezien de meeste problemen te wijten zijn aan interacties, slechte

monitoring of ontbrekende geneesmiddelen (Spinewine et al., 2007).

De lijst is opgebouwd uit 2 tabellen, namelijk een tabel met geneesmiddelen die

altijd moeten vermeden worden of waarvan de dosis niet mag overschreden worden en

een tabel met geneesmiddelen die bij een bepaalde aandoening moeten vermeden

worden. Een voorbeeld van de Beers-lijst wordt weergegeven in Tabel 1.1 (Beers et al,

1991; Vingerhoets et al., 2005).

TABEL 1.1: VOORBEELD VAN DE BEERS-LIJST (Beers et al., 1991; Vingerhoets et al., 2005)

Geneesmiddelen die vermeden moeten worden onafhankelijk van aandoening of conditie

Te vermijden medicatie Reden

Hartmiddelen

Disopyramide

Methyldopa

Analgetica

NSAIDs

Psychofarmaca

Barbituraten

Langwerkende benzodiazepines

Amfetamine

Het meest negatief inotroop en sterk anticholinerg

Bradycardie

Risico op maag- en darmbloedingen, nierfalen, hypertensie, hartfalen

Ernstig verslavend en veel bijwerkingen

Verlengde sedatie en verhoogd risico op val- en heupbreuken.

Risico op afhankelijkheid, hypertensie, angina en myocardinfarct

Geneesmiddelen die vermeden moeten worden afhankelijk van aandoening of conditie

Aandoening Te vermijden medicatie Reden

Hartfalen

Ulcus van maag of duodenum

Aritmieën

Depressie

Obesitas

Medicatie met hoge

natriumconcentratie

NSAIDs, acetylsalicylzuur

Tricyclische antidepressiva

Methyldopa

Olanzapine

Negatief inotroop effect

Ontstaan of verergeren van ulcus

Verergeren van ritmestoornissen en

verlengen QT-tijd

Verergeren depressie

Toename eetlust en gewicht

Bij het toepassen van de lijst, moeten we er ons bewust van zijn dat niet alle

schadelijke middelen op de lijst worden weergegeven. Daarnaast is het soms noodzakelijk

toch geneesmiddelen voor te schrijven die op de lijst aanwezig zijn. De lijst kan dus niet

strikt gehanteerd worden. Het is wel bruikbaar als hulpmiddel om kritisch de medicatie

van oudere patiënten te beoordelen (Vingerhoets et al., 2005).

9

Er bestaat discussie over het gebruik van de Beers-lijst. Daar zijn verschillende

redenen voor. Ten eerste is het niet altijd even duidelijk welke geneesmiddelen op de lijst

moeten staan en welke niet. Daarnaast verdwijnen heel wat geneesmiddelen van de

markt en worden nieuwe geneesmiddelen ontwikkeld. Hierdoor moet de Beers-lijst vaak

aangepast worden. De recentste aanpassing dateert uit 2003. Een ander probleem is dat

de Beers-lijst opgesteld is in Amerika. Er staan dan ook heel wat geneesmiddelen op de

lijst die niet op de markt zijn in België. Sommige middelen worden bij ons ook veel minder

gebruikt. De lijst kan dus slechts voor een kleine groep geneesmiddelen in België worden

gehanteerd (Gurwitz &Rachon, 2002; Vingerhoets et al., 2005).

1.5.3. Het ‘Assessing Care Of the Vulnerable Elder’ (ACOVE) project

Bij ouderen is het doel van gezondheidszorg anders dan bij jongeren. Zo wordt de

kwaliteit van het leven steeds belangrijker dan de levensduur naarmate mensen ouder

worden. In het ACOVE-project werd dan ook geprobeerd de levenskwaliteit te bepalen bij

oudere patiënten en kwetsbare ouderen te identificeren. Dit zijn patiënten ouder dan

65jaar met een lage levensverwachting of functionele achteruitgang (Wenger & Shekelle,

2001).

Er werden criteria uitgewerkt voor goed geneesmiddelengebruik bij oudere,

ambulante patiënten. Deze criteria omvatten 22 pathologieën, syndromen of klinische

situaties met in totaal 236 indicatoren wat behandeling, monitoring en preventie van

ongewenste geneesmiddeleneffecten betreft (Wenger & Shekelle, 2001; Somers et al.,

2007). Tabel 1.2 geeft enkele voorbeelden uit het ACOVE-project weer (Petrovic &

Somers, 2008a).

Het ACOVE-project biedt verschillende voordelen ten opzichte van de Beers-lijst.

Er wordt rekening gehouden met geriatrische aandoeningen zoals dementie, depressie en

functionele achteruitgang. Daarnaast maakt behandeling, preventie, monitoring en

documentatie deel uit van het project. Bovendien wordt het verkeerd voorschrijven van

geneesmiddelen aangepakt (Spinewine et al., 2007).

10

TABEL 1.2: VOORBEELDEN VAN START, MONITORING EN HEROVERWEGING VAN HET

GEBRUIK VAN EEN GENEESMIDDEL VOLGENS ACOVE-INDICATOREN

Indicatie Behandeling

Kwaliteitsindicatoren voor start van een geneesmiddel

Diabetes

Diabetes met proteïnurie

Hartfalen met linkerventrikelejectiefractie < 40%

Laaggedoseerd aspirine

ACE-remmer

ACE-remmer

Kwaliteitsindicatoren voor monitoring van een geneesmiddel

Geneesmiddel

Digoxine

Anticoagulans

Anticoagulans

Monitoring

Plasmaspiegelbepaling binnen een week

Bepaling stollingsstatus (INR) 4 dagen na start

Bepaling stollingsstatus (INR) minstens om de 6 weken

Kwaliteitsindicatoren voor heroverweging van het gebruik van een geneesmiddel

Meer dan 2 keer gevallen in het laatste jaar

Cognitieve stoornissen

ondervoeding

Benzodiazepinen

Anticholinergica

Cholinesteraseremmers

1.5.4. De ‘Medication appropriateness index’ (MAI)

De MAI-score werd ontwikkeld in 1992 en heeft als doel

geneesmiddelgerelateerde problemen op te sporen bij geriatrische patiënten.

Geneesmiddelen worden beoordeeld op vlak van effectiviteit en veiligheid, waardoor de

geschiktheid van geneesmiddelen kan bepaald worden (Hanlon et al., 1992; Hanlon et al.,

2004).

Per geneesmiddel worden 10 criteria beoordeeld. Deze criteria werden

gedefinieerd en geïllustreerd aan de hand van voorbeelden zodat ze op de juiste manier

worden geïnterpreteerd. Het geneesmiddel kan per criterium geschikt, matig geschikt of

ongeschikt zijn (Hanlon et al., 1992; Schmader et al., 1994; Hanlon et al., 2004; Spinewine

et al., 2006; Spinewine et al., 2007). Daarnaast werd aan elk criterium een gewicht

toegekend. Deze kan de waarden 1, 2 of 3 aannemen, waarbij de waarde 3 een hoger

belang van het criterium weergeeft. Tabel 1.3 geeft alle criteria weer met hun

respectievelijk gewicht. Wanneer het geneesmiddel een geschikte keuze is voor het

criterium, krijgt het een score van 0 punten. Bij een matig geschikt geneesmiddel, wordt

het gewicht vermenigvuldigd met 0.5 om de score te bepalen. Als het geneesmiddel

ongeschikt is voor het criterium, is de score gelijk aan de ponderatie. Vervolgens worden

11

alle scores opgeteld per geneesmiddel en per criterium. Per geneesmiddel kan een

maximale score van 18 punten behaald worden. Er wordt ook een totale score gemaakt.

Een hoge totale MAI-score wijst op een minder geschikte combinatie aan geneesmiddelen

(Hanlon et al., 1992; Hanlon et al., 2004; Stuijt et al., 2009). Om de MAI-score gemakkelijk

te kunnen beoordelen, kan de totale score worden onderverdeeld in 5 groepen, namelijk

0, 1-5, 6-10, 11-20 en meer dan 20 (Hanlon et al., 2004).

TABEL 1.3: CRITERIA VAN DE MEDICATION APPROPRIATENESS INDEX (Hanlon et al., 1992;

Hanlon et al., 2004)

Criterium Ponderatie

1. Indicatie 2. Effectiviteit 3. Dosering 4. Correcte toediening 5. Interacties 6. Contra-indicatie 7. Praktische toediening 8. Dubbele therapie 9. Therapieduur 10. Goedkoper alternatief

3 3 2 2 2 2 1 1 1 1

Uit onderzoek is gebleken dat de criteria dosering, praktische toediening en

kostprijs de hoogste totale score behalen (Hanlon et al., 2004). Onnodige polyfarmacie

kan opgespoord worden door de criteria indicatie, effectiviteit en dubbele therapie

(Spinewine et al., 2007). Volgens Schmader en zijn collega’s (1994) wordt een hogere

score verwacht bij inname van cardiovasculaire en respiratoire geneesmiddelen en

geneesmiddelen met inwerking op het centraal zenuwstelsel.

Via de MAI score krijgen we een goed inzicht in de geschiktheid van

geneesmiddelen, maar deze methode heeft ook zijn beperkingen. Zo worden bepaalde

geneesmiddelgerelateerde problemen zoals ongewenste effecten, therapieontrouw en

ondergebruik, niet opgespoord (Spinewine et al., 2006; Fitzgerald et al., 1997). Daarnaast

is nauwkeurige informatie over de medische voorgeschiedenis van de patiënt en zijn

medicatiegebruik vereist om een MAI-score te kunnen berekenen. Vaak is deze

informatie echter onvolledig waardoor een foute MAI-score wordt bekomen. Tenslotte

12

werd de MAI-score in vorige studies slechts bij een beperkte groep patiënten bepaald,

waardoor de resultaten moeilijk te veralgemenen zijn (Hanlon et al., 2004).

1.6. GEVOLGEN VAN GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN

Hanlon et al. (2000) hebben gevonden dat geneesmiddelgerelateerde problemen

kunnen resulteren in een extra behoefte aan gezondheidszorg, een extra geneesmiddel,

een spoed- of ziekenhuisopname of een bijkomend labonderzoek. Ongewenste

geneesmiddeleffecten leiden met andere woorden tot een verhoogde morbiditeit en

mortaliteit. De kosten voor gezondheidszorg kunnen door geneesmiddelgerelateerde

problemen dan ook hoog oplopen (Hanlon et al., 2000; Routledge et al., 2004).

Na hartziekten, kanker, hartaanval, pulmonaire ziekte en ongelukken zijn

ongewenste geneesmiddeleffecten de zesde meest voorkomende doodsoorzaak (Lazarou

et al., 1998; Routledge et al., 2004).

1.7. STRATEGIEËN OM HET GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN BIJ OUDEREN TE

VERMIJDEN

De arts kan bij het voorschrijven beroep doen op bepaalde computersystemen

(Computerised physician order entry system). Deze begeleiden de arts via

standaardvoorschriften met correcte dosissen en posologie bij het kiezen van een

geschikte farmacotherapie (Gurwitz & Rachon, 2002). Bij nierinsufficiëntie zal de arts

rekening moeten houden met dosisaanpassingen. Ook geneesmiddelen met een nauwe

toxisch-therapeutische marge dienen met de nodige voorzichtigheid te worden

voorgeschreven (Somers et al., 2007; Petrovic et al., 2008b). Het medisch dossier van de

patiënt kan elektronisch bijgehouden worden. Wanneer ongewenste effecten,

geneesmiddelinteracties, contra-indicaties en allergische reacties op geneesmiddelen

mogelijk zijn, kan de arts hiervoor gewaarschuwd worden via deze computersystemen

(van den Bemt et al., 2000).

De communicatie tussen artsen en apothekers wordt verbeterd door het gebruik

van gedrukte voorschriften, omdat de apotheker het vaak onleesbare handschrift van de

arts niet meer hoeft te ontcijferen. In het ziekenhuis kan het elektronisch voorschrift

13

gekoppeld worden met het logistiek management, zodat geen apart voorschrift naar de

apotheek dient gestuurd te worden. Het systeem wordt echter in weinig ziekenhuizen

gebruikt (Gurwitz & Rochon, 2002). Voorschrijffouten in het ziekenhuis kunnen worden

tegengegaan door de aanwezigheid van een ziekenhuisapotheker op elke afdeling.

Patiënten krijgen immers een betere zorg wanneer arts en apotheker overleggen en

samenwerken (van den Bemt et al., 2000; Dieleman, 2007). Daarnaast kunnen apothekers

tal van geneesmiddelgerelateerde problemen voorkomen door na te gaan of er risicovolle

geneesmiddelen op het voorschrift van de patiënt staan, informatie te geven over

alternatieve behandelingsvormen en geneesmiddelgerelateerde problemen te melden

aan de huisarts. Bij patiënten die meer dan 5 geneesmiddelen moeten innemen, is het

voor de apotheker echter niet altijd even gemakkelijk om de kans op een ADR in te

schatten. In dat geval is het zelfs vaak zo dat het geneesmiddel dat het meest wordt

voorgeschreven aan ouderen de boosdoener is (Hanlon et al., 2000).

In de transmurale zorg is de overdracht van de thuismedicatie en de

ontslagmedicatie erg belangrijk. Via de ontslagbrief kunnen de doorgevoerde wijzigingen

in de farmacotherapie en aandachtspunten voor de opvolging van de patiënt meegedeeld

worden aan de huisarts (Somers et al., 2007; Petrovic et al., 2008b).

Om de therapietrouw te verbeteren, is het belangrijk de patiënt te betrekken in de

therapiekeuze en voldoende in te lichten over de behandeling. Daarbij kan geschreven

materiaal, zoals folders en patiëntenbrieven, een ondersteunende rol spelen. Een patiënt

onthoudt immers slechts 20% van de mondelinge informatie. Wanneer er ook

beeldmateriaal aan te pas komt, stijgt dit percentage tot 80% (Petrovic et al., 2008b).

14

2. OBJECTIEVEN

Geneesmiddelgerelateerde problemen komen vaak voor bij ouderen en doen de

behoefte aan gezondheidszorg stijgen. Het is dan ook van belang deze problemen tijdig

op te sporen om ze te kunnen voorkomen. Daarbij is de MAI-score een handig

hulpmiddel. In deze studie gaan we de bruikbaarheid en de betrouwbaarheid van de MAI-

score na. Van 50 patiënten verzamelen we de reden van opname, de medische

problemen en het medicatieprofiel bij opname. Vervolgens wordt de MAI-score van deze

patiënten bepaald door 2 personen. De overeenkomst tussen beide scores wordt via de

kappastatistiek nagegaan. Daarbij zal ook het percentage van overeenkomst en de

positieve, matige en negatieve overeenkomst worden berekend. Vervolgens controleren

we bij welke geneesmiddelklasse de meeste problemen voorkomen. Verschillende

factoren kunnen een risico vormen op een geneesmiddelgerelateerd probleem, namelijk

leeftijd, aantal geneesmiddelen en geslacht. We gaan dan ook na of er een verband is

tussen deze factoren en een hoge MAI-score. Tenslotte wordt de relatie tussen een

geneesmiddelgerelateerde opname en de MAI-score gecontroleerd.

15

3. METHODEN

3.1. STUDIEOPZET EN DATACOLLECTIE

In 2008 werden 100 patiënten gevraagd deel te nemen aan een onderzoek waarbij

geprobeerd werd een praktische en eenvoudige methode te ontwikkelen voor detectie

van patiënten met een verhoogd risico op een ADR. Daarnaast werd nagegaan of bij deze

patiënten een geneesmiddelgerelateerd probleem de oorzaak was van de

ziekenhuisopname (Drug Related Hospital Admission of DRHA). Om deze studie uit te

mogen voeren, werd toestemming gevraagd aan het Ethisch comité van het universitair

ziekenhuis Gent (UZG). Vervolgens werd het onderzoek zowel mondeling als schriftelijk

toegelicht aan de patiënt, waarna deze een toestemmingsformulier ondertekende. Indien

de patiënt wilsonbekwaam was, werd toestemming gevraagd aan de wettelijke

vertegenwoordiger van de patiënt. Binnen 48u na opname werden enkele vragen aan de

patiënt gesteld die peilen naar de algemene toestand waarin de patiënt zich bevond en

het geneesmiddelengebruik van de patiënt voor opname. Daarnaast kon het medisch

dossier via elektronisch patiënten dossier (EPD) worden ingekeken. De resultaten van dit

onderzoek werden nog niet gepubliceerd.

In ons retrospectief onderzoek trachten we aan de hand van de gegevens die

verzameld werden in 2008 de betrouwbaarheid van een aangepaste MAI-score te

bepalen. Deze aangepaste versie van de MAI-score wordt verder in deze masterproef

uitvoerig besproken. Er worden 50 patiënten geselecteerd waarvan de MAI-score zal

berekend worden door 2 personen, namelijk een ziekenhuisapotheker (bijgestaan door

een studente farmaceutische wetenschappen) en een artsgeriater. Na het bepalen van de

score bij 15 patiënten wordt de interpretatie van de verschillende criteria vergeleken. De

manier waarop de criteria worden beoordeeld, wordt voor beide personen gelijkgesteld.

Wanneer informatie ontbreekt om de criteria op een correcte manier te kunnen

beoordelen, wordt het geneesmiddel als geschikt beschouwd voor het criterium.

Vervolgens wordt de MAI-score van de overige 35 patiënten door beide personen

afzonderlijk bepaald. De grote verschillen tussen de score van de arts en die van de

apotheker worden opgespoord bij alle 50 patiënten en besproken. Hierna wordt de score

aangepast indien het standpunt van de arts of apotheker was gewijzigd. Vervolgens

worden de MAI-scores van beide personen vergeleken en de overeenkomst wordt

16

statistisch berekend via de kappastatistiek. Om inzicht te krijgen in de totale MAI-scores

van de patiënten, werden deze in 6 groepen ingedeeld volgens de classificatie van Hanlon

et al. (2004), namelijk 0-0.5, 1-5, 5.5-10, 10.5-15, 15.5-20 en >20. We bepalen het

verband tussen de MAI-score en verschillende factoren, namelijk aantal en type

geneesmiddelen, leeftijd en geslacht. Daarnaast gaan we ook na bij welke

geneesmiddelklasse en bij welk criterium de hoogste MAI-score wordt verkregen.

Tenslotte kijken we of er een verband bestaat tussen een geneesmiddelgerelateerde

opname en de MAI-score van de patiënt.

3.2. INCLUSIE-EN EXCLUSIECRITERIA

Alle patiënten die opgenomen werden op de afdeling geriatrie van het UZG en 65

jaar zijn of ouder werden gevraagd deel te nemen aan het onderzoek. Daarbij was

schriftelijke toestemming van de patiënt of van zijn wettelijke vertegenwoordiger vereist.

Oncologische patiënten met een chemotherapie werden geweigerd. Daarnaast werden

ook patiënten die overgebracht werden uit intensieve zorgen niet in het onderzoek

opgenomen. Het onderzoek wordt uitgevoerd bij 50 patiënten.

3.3. HET BEPALEN VAN DE MAI-SCORE

De MAI-methode werd reeds uitvoerig besproken in de inleiding van deze

masterproef. Om de MAI-score te bepalen, hebben wij de originele methode echter wat

aangepast. Daarbij werden 5 criteria behouden, namelijk indicatie, interacties, contra-

indicatie, therapieduur en dosis. Het criterium goedkoper alternatief werd geschrapt

omdat het als minder belangrijk werd beschouwd. Ook het criterium dubbele therapie

werd niet opgenomen in de aangepaste MAI-score. Dit criterium werd immers als

onderdeel van het criterium interacties gezien. Daarnaast werden de criteria effectiviteit,

correcte toediening en praktische toediening vervangen door de criteria juiste keuze en

posologie. Tenslotte werd een nieuw criterium gecreëerd, namelijk bijwerkingen. Uit

voorgaande studies is immers gebleken dat de problemen veroorzaakt door ongewenste

geneesmiddeleffecten te weinig worden benadrukt in de originele MAI-score (Hanlon et

al., 1992; Kassam et al., 2003). Na het doorvoeren van deze aanpassingen ligt de totale

MAI-score per geneesmiddel tussen 0 en 15. De ponderatie per criterium is weergegeven

in Tabel 3.1.

17

TABEL 3.1: PONDERATIE VAN DE CRITERIA BIJ DE AANGEPASTE MAI-SCORE

Criterium Ponderatie

1. Indicatie 2. Juiste keuze 3. Contra-indicatie 4. Dosis 5. Bijwerkingen 6. Juiste Posologie 7. Interacties 8. Duurtijd

3 3 2 2 2 1 1 1

Bij het toepassen van de MAI-score is het van belang de volledige medische

voorgeschiedenis van de patiënt te kennen. Daarnaast kunnen we relevante informatie

uit de laboresultaten halen. Uiteraard moeten we ook het medicatieprofiel van de patiënt

bij opname opvragen om daarvan de MAI-score te berekenen. Indien gegevens ontbreken

om een geneesmiddel bij een bepaald criterium te beoordelen, nemen we aan dat het

geneesmiddel geschikt is voor dat criterium.

3.3.1. Medische voorgeschiedenis en het medicatieprofiel.

De medische voorgeschiedenis kunnen we terugvinden in het EPD (medisch

dossier en ontslagbrief). Daarnaast vinden we ook informatie over het

geneesmiddelengebruik van de patiënt terug. We noteren de geneesmiddelen die de

patiënt nam voor opname in het ziekenhuis.

3.3.2. Laboresultaten

Het is van belang de laboresultaten in te kijken bij het beoordelen van de

geneesmiddelen. Vaak is het immers zo dat geneesmiddelen ongewenste effecten

veroorzaken die terug te vinden zijn in de laboresultaten. Daarnaast kunnen bepaalde

aandoeningen opgemerkt worden die niet in de medische voorgeschiedenis werden

vermeld. In Tabel 3.2 worden de labowaarden weergegeven (inclusief de gebruikte

referentiewaarden) die het meeste werden toegepast in deze studie.

18

TABEL 3.2: REFERENTIEWAARDEN BIJ HET BEOORDELEN VAN DE LABORESULTATEN

Parameter Referentiewaarde

Nierfunctie

Creatinineklaring

50 – 90 ml/min (bij ouderen)

Leverfunctie

Gamma-glutamyltransferase (GGT)

Alkalische fosfatase (AF)

Alanine Aminotransferase (ALAT)

Aspartaat Aminotransferase (ASAT)

Bloedstollingstijd

INR (International Normalized Ratio)

9 – 36 U/L

30 – 120 U/L

7 – 31 U/L

0 – 31 U/L

0.9 – 1.1 2.0 – 3.0 2.5 – 3.5

normaal coumarinetherapie: profylaxe en behandeling van veneuze trombose, van longembool, preventie van systhemische embolen, voorkamerfibrillatie (VKF), veneus tromboëmbolisme en arteriële trombose bij antifosfolipidesyndroom coumarinetherapie: postmyocardinfarct, mechanische hartkleppen

Schildklierfunctie

TSH (Thyroïd stimulerend hormoon)

T4 (Thyroxine)

0.27 – 4.2 µU/mL

0.90 – 1.70 ng/dL

Ionen

Natrium

Kalium

Calcium

Cholesterolwaarden

HDL (High Density Lipoprotein)

LDL (Low Density Lipoprotein)

Andere

Urinezuur

Glucose

Hemoglobine (Hb)

135 – 144 mmol/L

3.6 – 4.8 mmol/L

8.5 – 10.5 mg/dL

32 – 72 mg/dL

65 – 190 mg/dL

2.4 – 5.7 mg/dL

0.82 – 1.15 g/L

11.7 – 15.7 g/dL

3.3.3. Het bepalen van de MAI-score: de criteria

3.3.3.1. Indicatie

We gaan na of er een diagnose werd gesteld waarvoor de patiënt het

geneesmiddel neemt. Er moet een symptoom, een ziekte, een teken of een aandoening

aanwezig zijn bij de patiënt waarvoor het geneesmiddel wordt voorgeschreven (Hanlon et

al., 1992).

19

3.3.3.2. Contra-indicatie

Ouderen lijden vaak aan meerdere aandoeningen. Daardoor worden bepaalde

geneesmiddelen beter vermeden. Nier- en leverinsufficiëntie, maag- en

darmaandoeningen en cardiovasculaire ziekten zijn vaak voorkomende contra-indicaties.

Inname van het geneesmiddel kan deze aandoeningen verergeren.

3.3.3.3. Keuze

Er kan een indicatie zijn voor behandeling met een geneesmiddel, maar de vraag

stelt zich of het gekozen geneesmiddel wel de juiste keuze is. Er wordt bij dit criterium

telkens nagedacht of er een beter alternatief bestaat binnen dezelfde of een andere

farmacologische klasse.

3.3.3.4. Dosis

De dosis is erg belangrijk bij het hanteren van een therapie. De

geneesmiddelconcentratie ter hoogte van de biofase moet immers hoog genoeg zijn om

effectief te zijn, maar mag de maximaal veilige concentratie niet overschrijden.

3.3.3.5. Posologie

Naast de dosis is ook de posologie van belang om de plasmaconcentratie binnen

het farmacotherapeutisch raam te houden. Daarbij wordt rekening gehouden met het

doseringsschema (aantal toedieningen per dag).

3.3.3.6. Interacties

Er kunnen vaak interacties tussen geneesmiddelen optreden. Daarbij zullen de

geneesmiddelen elkaars effect zowel farmacokinetisch als farmacodynamisch versterken

of afzwakken. Bij dit criterium probeerden we te zoeken naar klinisch relevante

geneesmiddelinteracties.

3.3.3.7. Duur

Bepaalde geneesmiddelen, zoals de hypnotica, sedativa en anxiolytica, worden

beter niet chronisch ingenomen, omdat ze dan tolerantie en afhankelijkheid kunnen

20

opwekken. Daarnaast worden geneesmiddelen vaak te lang ingenomen, zelfs als er geen

indicatie meer voor is (overbodige therapie).

3.3.3.8. Bijwerkingen

Wanneer we de bijsluiters raadplegen van geneesmiddelen, merken we op dat

deze heel wat bijwerkingen kunnen veroorzaken. Dit is dan ook een belangrijk aspect

wanneer we geneesmiddelgerelateerde problemen opsporen. Bij dit criterium

hanteerden we niet het mogelijke bijwerkingsprofiel, maar gingen we na of een

ongewenst effect wel degelijk aanwezig was bij de patiënt.

3.3.4. Voorbeeld: berekening van de MAI score van één patiënt

3.3.4.1. Gegevens van de patiënt

De patiënt werd doorgestuurd door de huisarts naar het ziekenhuis wegens een

vermoeden van hartdecompensatie. De patiënt was een aantal weken geleden gevallen

waardoor hij erg veel pijn had. Daarnaast had de patiënt osteoporose en COPD (=Chronic

obstructive pulmonary disease). Er waren ook klachten van obstructieve mictie en

melena. Omwille van pijnklachten nam de patiënt een viertal weken voor opname

naproxen. Vlak na opname werd een endoscopie uitgevoerd waarbij refluxoesofagitis

graad A werd ontdekt. Tenslotte waren bij deze patiënt ook leverproblemen bekend.

Belangrijke laboresultaten worden samengevat in Tabel 3.3.

TABEL 3.3: BELANGRIJKE LABORESULTATEN BIJ DEZE PATIËNT

Parameter Waarde Betekenis

GGT AF Creatinineklaring Klaring (50kg) Hemoglobine (Hb)

295 U/L 435 U/L 36 ml/min 36 ml/min 10.8 g/dl

Verhoogd Verhoogd Verlaagd Verlaagd Verlaagd

Bij opname werd gepeild naar het geneesmiddelgebruik van de patiënt. We

merken daarbij op dat het gebruik van naproxen reeds gestopt was. Tabel 3.4 geeft een

overzicht van de ingenomen geneesmiddelen voor opname en hun respectievelijke dosis,

farmaceutische vorm en posologie.

21

TABEL 3.4: GENEESMIDDELGEBRUIK BIJ OPNAME

Geneesmiddel Dosis Farmaceutische vorm Posologie

1. Paracetamol 2. Alendronaat 3. Calcium 4. Fenoterol 5. Ipratropium 6. Fluticason 7. Zolpidem

1 g 10 mg 1 g 50 µg 20 µg 250 µg 10 mg

Bruistablet Tablet Bruistablet puffer puffer puffer tablet

Indien nodig 1 tablet per dag 1 bruistablet per dag Indien nodig Indien nodig 2 puffs per dag 1 tablet per dag

3.3.4.2. Bepalen van de MAI-score voor deze patiënt

We gaan eerst na of er bij ieder geneesmiddel een indicatie terug te vinden is bij

de patiënt. Paracetamol wordt gebruikt om de pijn te bestrijden bij osteoporose en

willicht ook naar aanleiding van de pijn na het vallen vier weken geleden. Voor het

behandelen van de osteoporose wordt alendronaat en calcium toegediend. De patiënt

lijdt ook aan COPD, waarvoor fenoterol, ipratropium en fluticason wordt voorgeschreven.

Als laatste wordt zolpidem ingenomen bij slaapproblemen. Deze aandoening is echter

niet terug te vinden in de medische voorgeschiedenis van de patiënt. Er bestaat dus

twijfel over de reden tot inname van zolpidem, waardoor we het geneesmiddel matig

geschikt beschouwen voor dit criterium. Elk geneesmiddel krijgt een score van 0 punten

voor indicatie, behalve zolpidem. Deze krijgt 1.5 punten voor dit criterium.

Bij het 2e criterium controleren we of de patiënt contra-indicaties heeft waardoor

bepaalde geneesmiddelen beter worden vermeden. Bij de patiënt zijn leverproblemen

gekend, waardoor gebruik van paracetamol tegenaangewezen is. Dit geneesmiddel is

matig geschikt voor contra-indicatie en krijgt de score van 1 punt. Ook zolpidem is

gecontra-indiceerd bij leverfalen, waardoor het dezelfde score krijgt als paracetamol bij

dit criterium. Alendronaat is ongeschikt bij gastro-intestinale aandoeningen, zoals

refluxoesofagitis. Het geneesmiddel krijgt dan ook een score van 2 punten bij dit

criterium.

Vervolgens kijken we of het geneesmiddel een goede keuze is bij de behandeling

van de aandoening. Alle geneesmiddelen zijn een goede eerste keuze, behalve zolpidem.

Bij intern vastgelegde richtlijnen is gesteld dat bij slaapproblemen de voorkeur nog steeds

22

uitgaat naar de halflangwerkende benzodiazepines. Zolpidem is hierdoor matig geschikt

als goede keuze en krijgt dan ook 1.5 punten als score.

Bij het volgend criterium gaan we na of de juiste dosis werd voorgeschreven. Bij

zolpidem is dit niet het geval. Bij verminderde leverfunctie en bij ouderen moet de dosis

van dit geneesmiddel gehalveerd worden tot 5 mg per dag. De dosis ligt bij deze patiënt

te hoog, waardoor het geneesmiddel bij dit criterium matig geschikt is en dus 1 punt

toegewezen krijgt.

Daarna controleren we de posologie bij ieder geneesmiddel. Bij deze patiënt

wordt elke dag 10 mg alendronaat voorgeschreven. Het is echter beter 1 keer per week

70 mg alendronaat in te nemen. Daardoor krijgt dit geneesmiddel bij posologie de score

van 0.5 punten.

Wat betreft interacties hebben we gevonden dat bij gelijktijdige inname van

calcium en alendronaat de resorptie van deze laatste daalt. Hierdoor zijn beide

geneesmiddelen matig geschikt bij dit criterium en krijgen ze allebei een half punt bij dit

criterium.

Bij het voorlaatste criterium gaan we na of de behandelingsduur correct is.

Slaapmiddelen worden beter niet chronisch ingenomen, omdat zij tolerantie en

afhankelijkheid kunnen opwekken. Zolpidem is voor dit criterium ongeschikt en krijgt de

score van 1 punt.

Als laatste controleren we of deze patiënt last heeft van bijwerkingen van de

geneesmiddelen. De verlaagde waarde voor hemoglobine wijst op anemie dat kan

veroorzaakt worden door paracetamol. Daarnaast kan dit geneesmiddel ook

verantwoordelijk zijn voor de gedaalde leverfunctie. Gezien het hoge natriumgehalte in

bruistabletten worden deze beter vermeden bij hart- en vaatziekten. Natrium kan deze

aandoeningen namelijk verergeren. Door de vele bijwerkingen die de paracetamol

bruistablet bij deze patiënt veroorzaakt, is dit geneesmiddel volledig ongeschikt bij dit

criterium en krijgt het 2 punten toegewezen. Ook calcium wordt als bruistablet

23

ingenomen en is daardoor matig geschikt bij dit criterium. Tenslotte is zolpidem

verantwoordelijk voor de spierzwakte waardoor de patiënt wellicht gevallen is. Het krijgt

hierdoor 2 punten toegewezen.

Naast voorgaande problemen, merken we bij deze patiënt ook ondergebruik op.

Bij de behandeling van osteoporose dient calcium immers in combinatie met vitamine D

te worden toegediend. Dit probleem wordt echter niet opgenomen in de MAI-score.

Tenslotte is het bij deze patiënt interessant om een zogenaamde medicamenteuze

cascade op te merken. De patiënt is gevallen door het gebruik van zolpidem. Daarbij heeft

deze zich bezeerd, waardoor de pijnstiller naproxen werd voorgeschreven. Hierop volgde

een episode van melena, die behandeld werd met omeprazole.

De berekening voor de MAI-score bij deze patiënt is weergegeven in Tabel 3.5. De

totale MAI-score voor deze patiënt bedraagt 15.5. Dit is een vrij hoge score gezien deze

patiënt slechts 7 geneesmiddelen inneemt. Een geneesmiddelgerelateerd probleem kan

bij deze patiënt verwacht worden. Het grootste probleem situeert zich bij zolpidem. Met

een totale score van 8 punten, is het aangeraden de inname van dit geneesmiddel te

staken. Daarnaast is het beter paracetamol in gewone comprimés in te nemen. Het

gebruik van alendronaat wordt best gestopt totdat de refluxoesofagitis verbetert. Daarna

kan het eventueel herstart worden, maar mag het niet gelijktijdig met calcium worden

gebruikt. Het is echter beter om de osteoporose te behandelen met calcium in

combinatie met vitamine D en de alendronaat volledig te stoppen. Wat criteria betreft

wordt de hoogste score gezien bij het criterium bijwerkingen.

24

TABEL 3.5: DE MAI-BEREKENING VOOR DEZE PATIËNT

ind

icat

ie

Co

ntr

a-in

dic

atie

Juis

te k

eu

ze

Do

sis

Juis

te

po

solo

gie

Inte

ract

ies

Du

urt

ijd

Bijw

erki

nge

n

Ponderatie 3 2 3 2 1 1 1 2 Totaal

1 Paracetamol 1g bruistablet IN 0 1 0 0 0 0 0 2 3

2 Alendronaat 10 mg comp. 1 /dag 7h 0 2 0 0 0,5 0,5 0 0 3

3 Calcium 1g 1x /dag 0 0 0 0 0 0,5 0 1 1,5

4 Fenoterol 50µg puff IN 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Ipratropium 20 µg puff IN 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Fluticason 250 mcg puff 2x /dag 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 zolpidem 10mg 1/d 21h 1,5 1 1,5 1 0 0 1 2 8

Totale score 1,5 4,0 1,5 1,0 0,5 1,0 1,0 5,0 15,5

3.4. STATISTISCHE ANALYSE

De overeenkomst tussen de score berekend door de apotheker en de arts kan op

verschillende manieren worden nagegaan. Het percentage van overeenkomst (po) wordt

bepaald door het aantal keer dat de groepen het eens waren over de geschiktheid van

het geneesmiddel te delen door het totaal aantal geneesmiddelen dat in het onderzoek

werd opgenomen (Kundel & Polansky, 2003).

Naast het percentage van overeenkomst, wordt ook de positieve (p-pos), matige

(p-marg) en negatieve overeenkomst (p-neg) bepaald. Deze geven een beter inzicht over

de mate waarin de scores van beide personen overeenstemmen indien het geneesmiddel

respectievelijk geschikt, matig geschikt en ongeschikt is. De positieve overeenkomst

wordt berekend door het aantal geschikte geneesmiddelen waarvan de arts en de

apotheker het eens zijn te vermenigvuldigen met twee en te delen door de som van het

totaal aantal geschikte geneesmiddelen bij de arts en het totaal aantal geschikte

geneesmiddelen bij de apotheker. De matige overeenkomst en de negatieve

overeenkomst worden op analoge manier berekend.

We passen vervolgens ook de kappastatistiek toe. Hierbij wordt rekening

gehouden met toevallige overeenkomst, bijvoorbeeld wanneer bij twijfel gekozen wordt

voor ‘geschikt’ terwijl beide groepen er niet zeker van zijn. De kappawaarde kan

25

gemakkelijk bepaald worden via SPSS 15 of met behulp van Formule 3.1 (Kundel &

Polansky, 2003; http://people.dbmi.columbia.edu/homepages/chuangj/kappa/).

κ = (3.1)

Wanneer de κ-waarde tussen 0.40 en 0.75 ligt, is er een goede overeenkomst

tussen beide groepen. Als deze waarde hoger is dan 0.75, dan is de overeenkomst zelfs

uitstekend (Fitzgerald et al., 1997; Kassam et al., 2003). De po, p-pos, p-marg, p-neg en κ-

waarde wordt bepaald bij elk criterium.

De bovenstaande definities worden verduidelijkt aan de hand van het voorbeeld in

Tabel 3.6 (Kundel & Polansky, 2003).

TABEL 3.6: ILLUSTRATIE DEFINITIES PERCENTAGE OVEREENKOMST, POSTIEVE, MATIGE EN

NEGATIEVE OVEREENKOMST EN KAPPAWAARDE

Groep 1

Groep 2 Geschikt Matig geschikt Ongeschikt Totaal

Geschikt 8 6 1 15

Matig geschikt 5 3 4 12

Ongeschikt 0 2 7 9

Totaal 13 11 12 36

Het percentage overeenkomst wordt als volgt berekend:

po = x 100 = 50%

De positieve overeenkomst bij dit voorbeeld wordt als volgt bepaald:

p-pos = = 0.57

De negatieve en matige overeenkomst wordt op analoge manier berekend en

bedragen in dit voorbeeld respectievelijk 0.67 en 0.26.

26

Om de kappawaarde te berekenen worden de volgende stappen toegepast:

Geobserveerde overeenkomst = = 0,5

Mogelijke overeenkomst = x + x + x = 0,34

κ = = 0,24

Deze kappawaarde wijst op een slechte overeenkomst tussen beide groepen.

Het verschil tussen beide groepen in de totale score per geneesmiddel wordt

bepaald aan de hand van de Paired-Samples T Test. Hierbij bepalen we het 95%

betrouwbaarheidsinterval voor het verschil. Wanneer 0 element is van dit interval, stellen

we vast dat er geen significant verschil is op het 5% significantieniveau. De p-waarde is

dan ook groter dan 0.05, wat erop wijst dat de nulhypothese waarin verondersteld wordt

dat er geen verschil is tussen beide groepen niet kan verworpen worden. Daarnaast

gebruiken we de Independent-Samples T Test om na te gaan of er een significant verschil

is in de MAI-scores tussen 2 verschillende groepen (zoals mannen en vrouwen, ≤ 83 jaar

en > 83 jaar, geneesmiddelgerelateerde opname en geen geneesmiddelgerelateerde

opname). De resultaten worden op gelijkaardige manier verwerkt als in de Paired-

Samples T Test.

Tenslotte wordt ook de correlatie tussen de MAI-scores van beide groepen

bepaald. Hierbij wordt geopteerd voor de intraclass correlation coefficient (ICC). De ICC

houdt naast het verband tussen beide MAI-scores ook rekening met de exacte

overeenstemming tussen de MAI-scores, dit in tegenstelling tot de gewone

correlatiecoëfficiënt waarbij een systematisch verschil tussen beide groepen niet kan

worden opgespoord. Bij een goede overeenstemming zal de ICC de waarde 1 benaderen.

Het bepalen van de ICC kan gemakkelijk gebeuren via SPSS.

(http://os1.amc.nl/wikistatistiek/index.php?title=Intraclass_correlatie_coefficient).

27

4. RESULTATEN

4.1. DEMOGRAFISCHE GEGEVENS

Het onderzoek wordt uitgevoerd bij 50 patiënten. Deze populatie bestaat uit 28

vrouwen (56%) en 22 mannen (44%). De gemiddelde leeftijd bedraagt 83 (± 6.2) jaar. Uit

Tabel 4.1 blijkt dat de leeftijd van de mannen en de vrouwen vrij gelijkaardig is.

TABEL 4.1: DEMOGRAFISCHE GEGEVENS: LEEFTIJD

Man Vrouw Totaal

Aantal Gemiddelde leeftijd (jaar) SD (jaar) Mediaan (jaar)

22 83.5 5.4 84

28 82.7 6.8 83

50 83 6.2 84

De patiënten verbleven gemiddeld 21.3 (± 33.6) dagen in het ziekenhuis, met een

minimum van 4 en een maximum van 215 dagen.

4.2. GENEESMIDDELEN BIJ GERIATRISCHE PATIËNTEN

4.2.1. Aantal geneesmiddelen per patiënt

4.2.1.1. Aantal geneesmiddelen in functie van het geslacht

In deze studie wordt de MAI-score van 432 geneesmiddelen bepaald. Er worden

dus gemiddeld 8.6 (±4.2) geneesmiddelen per patiënt ingenomen. Tabel 4.2 vat het aantal

geneesmiddelen voor mannen en vrouwen samen.

TABEL 4.2: AANTAL GENEESMIDDELEN PER PATIËNT BIJ MANNEN EN VROUWEN

Aantal geneesmiddelen Man Vrouw Totaal

Gemiddelde SD Mediaan Minimum Maximum

9.3 5.0 8.5 2

20

8.1 3.6 7.5 3

16

8.6 4.2 8 2

20

4.2.1.2. Aantal geneesmiddelen in functie van de leeftijd

De leeftijd van de patiënten wordt in 2 groepen ingedeeld, namelijk ≤83 jaar en

>83jaar. De eerste groep bestaat uit 9 mannen en 15 vrouwen, terwijl de tweede groep

uit 13 mannen en 13 vrouwen bestaat. Tabel 4.3 toont de gegevens over het aantal

geneesmiddelen per patiënt in functie van de leeftijd.

28

TABEL 4.3: AANTAL GENEESMIDDELEN PER PATIËNT IN FUNCTIE VAN DE LEEFTIJD

Aantal geneesmiddelen ≤ 83 jaar > 83 jaar


8.75 3.97 8.5 3

18

8.54 4.55 7.5 2

20

4.2.2. Soort geneesmiddelen

Wanneer de geneesmiddelen in de groepen volgens het ‘Belgisch centrum voor

farmacotherapeutische informatie’ (BCFI) worden ingedeeld dan zien we dat ouderen het

vaakst cardiovasculaire geneesmiddelen (34.3%), geneesmiddelen met inwerking op het

zenuwstelsel (14.4%), pijnmedicatie (13.4%) en geneesmiddelen met inwerking op het

ademhalingsstelsel innemen (10.6%). De gegevens worden samengevat in Tabel 4.4.

TABEL 4.4: AANTAL GENEESMIDDELEN PER KLASSE

Klasse Aantal %

Cardiovasculair stelsel Zenuwstelsel Pijn en ontsteking Ademhalingsstelsel Hormonaal stelsel Gastro-intestinaal stelsel Mineralen & vitaminen Uitwendig gebruik Urogenitaal stelsel Infecties Diverse geneesmiddelena

Tumoren Immuniteit Diagnostica

148 62 58 46 33 29 26 10 7 5 5 3 0 0

34.3 14.4 13.4 10.6 7.6 6.7 6.0 2.3 1.6 1.2 1.2 0.7 0.0 0.0

Totaal 432 100 aHierbij horen de bisfosfonaten, middelen bij hyperkaliëmie en strontiumranelaat

4.2.2.1. Soort geneesmiddelen in functie van het geslacht

Figuur 4.1 geeft het verschil tussen mannen en vrouwen weer wat het aantal

geneesmiddelen per klasse betreft. Mannen nemen vooral geneesmiddelen in met

inwerking op het cardiovasculair stelsel (39.2%), het ademhalingsstelsel (16.7%) en het

zenuwstelsel (11.8%). Vrouwen daarentegen nemen vooral cardiovasculaire

geneesmiddelen (29.8%), pijnmedicatie (18%), geneesmiddelen met inwerking op het

zenuwstelsel (16.7%) en hormonale geneesmiddelen (11.0%) in.

29

FIGUUR 4.1: AANTAL GENEESMIDDELEN (%) PER KLASSE BIJ VROUWEN EN MANNEN.

De geneesmiddelklassen volgens het BCFI zijn cardiovasculaire geneesmiddelen (1), gastro-intestinale

geneesmiddelen (2), urogenitale geneesmiddelen (3), geneesmiddelen met inwerking op het ademhalingsstelsel

(4), geneesmiddelen bij pijn en ontsteking (5), geneesmiddelen met inwerking op het zenuwstelsel (6), hormonale

geneesmiddelen (7), geneesmiddelen gebruikt bij infecties (8), geneesmiddelen met betrekking tot immuniteit

(9), anti-tumorale middelen (10), mineralen, vitaminen en tonica (11), geneesmiddelen voor uitwendig gebruik

(12), diagnostica (13) en diverse geneesmiddelen (14)

4.2.2.2. Soort geneesmiddelen in functie van de leeftijd

Bij Figuur 4.2 wordt het aantal geneesmiddelen per klasse weergegeven voor de 2

leeftijdsgroepen (≤ 83 jaar en > 83 jaar).

FIGUUR 4.2: AANTAL GENEESMIDDELEN (%) PER KLASSE IN FUNCTIE VAN DE LEEFTIJD







0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

aan

tal g

en

ee

smid

de

len

(%

)

Geneesmiddelklasse

mannen

vrouwen

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

aan

tal g

en

ee

smid

de

len

(%

)

geneesmiddelklasse

leeftijd ≤ 83

leeftijd > 83

30

Vooral bij geneesmiddelen met inwerking op het cardiovasculair stelsel en het

zenuwstelsel merken we verschil op tussen beide leeftijdsgroepen. Patiënten die jonger

of gelijk aan 83 jaar oud zijn nemen 31.6% cardiovasculaire geneesmiddelen en 16.3%

geneesmiddelen bij pijn en ontsteking terwijl patiënten ouder dan 83 jaar 36.8%

cardiovasculaire geneesmiddelen en 10.8% geneesmiddelen bij pijn en ontsteking nemen.

4.3. GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN

4.3.1. Score per geneesmiddel

Geneesmiddelen met een hogere MAI-score kunnen wijzen op een geneesmiddel-

gerelateerd probleem dat moet aangepakt worden. Het gebruik ervan wordt dan best

nader bekeken. De gemiddelde MAI-score van alle geneesmiddelen bedraagt volgens de

apotheker 1.58 (± 2.12) en volgens de arts 1.59 (± 2.67). Tabel 4.5 geeft de gemiddelde

score weer per geneesmiddelklasse volgens apotheker en arts, alsook het minimum en

het maximum aantal punten gegeven binnen een geneesmiddelklasse. Aan de hand van

deze tabel werd Figuur 4.3 opgesteld. Daaruit leiden we af dat de hoogste gemiddelde

score wordt bekomen bij urogenitale geneesmiddelen, geneesmiddelen met inwerking op

het zenuwstelsel, geneesmiddelen bij pijn en ontsteking en bij diverse geneesmiddelen.

TABEL 4.5: MAI-SCORE PER GENEESMIDDEL GEGEVEN DOOR ARTS EN APOTHEKER IN

FUNCTIE VAN DE KLASSE

Arts Apotheker

gemiddelde minimum maximum gemiddelde minimum maximum

1. Cardiovasculair stelsel 1.15 (±1.26) 0.0 9.0 1.43 (±1.25) 0.0 5.0 2. Gastro-intestinaal stelsel 0.78 (±0.89) 0.0 3.0 1.03 (±1.16) 0.0 4.5 3. Urogenitaal stelsel 4.71 (±3.71) 0.5 11.5 3.00 (±3.71) 0.5 5.5 4. Ademhalingsstelsel 0.09 (±0.22) 0.0 1.0 0.16 (±0.40) 0.0 2.0 5. Pijn en ontsteking 1.97 (±3.36) 0.0 15.0 2.05 (±2.64) 0.0 12.0 6. Zenuwstelsel 4.56 (±4.32) 0.0 15.0 3.67 (±3.40) 0.0 13.0 7. Hormonaal stelsel 0.61 (±0.81) 0.0 3.5 0.74 (±0.88) 0.0 3.0 8. Infecties 1.20 (±0.67) 0.5 2.0 1.10 (±1.08) 0.0 2.5 9. Immuniteit 0.00 (±0.00) 0.0 0.0 0.00 (±0.00) 0.0 0.0 10. Tumoren 0.00 (±0.00) 0.0 0.0 0.33 (±0.58) 0.0 1.0 11. Mineralen & Vitaminen 0.94 (±1.44) 0.0 5.5 0.94 (±1.09) 0.0 3.5 12. Uitwendig gebruik 0.05 (±0.16) 0.0 0.5 0.10 (±0.32) 0.0 1.0 13. Diagnostica 0.00 (±0.00) 0.0 0.0 0.00 (±0.00) 0.0 0.0 14. Diverse geneesmiddelen 2.10 (±2.63) 0.0 6.5 2.00 (±2.26) 0.0 5.5

31

FIGUUR 4.3: GEMIDDELDE MAI-SCORE PER GENEESMIDDELKLASSE VOLGENS ARTS EN

APOTHEKER







4.3.2. Score per patiënt

Het is van belang inzicht te hebben in de gemiddelde en mediane score per

patiënt. De gegevens worden samengevat in Tabel 4.6. Daaruit blijkt dat de gemiddelde

score van arts en apotheker gelijkaardig is.

TABEL 4.6: DE TOTALE MAI-SCORE PER PATIËNT

arts apotheker


13.7 16.81

9.5 0.5

90.5

13.6 11.56 11.0 0.5

67.5

De totale MAI-score per patiënt kan worden ingedeeld in 6 verschillende groepen

volgens Hanlon et al. (2004). Het aantal patiënten per groep volgens de arts en volgens de

apotheker wordt voorgesteld in Figuur 4.4. De meeste patiënten hebben een totale MAI-

score tussen 5 en 15.

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

5

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Ge

mid

de

lde

MA

I-sc

ore

Geneesmiddelklasse

arts

apotheker

32

FIGUUR 4.4: HET AANTAL PATIËNTEN IN FUNCTIE VAN DE MAI-SCORE VOLGENS ARTS EN

APOTHEKER

4.3.3. Score per criterium

Het aantal ongeschikte en het aantal matig geschikte geneesmiddelen per

criterium worden samengevat in Tabel 4.7. Zowel de arts als de apotheker zien bij de

criteria interacties, duurtijd en bijwerkingen de meeste problemen.

TABEL 4.7: HET AANTAL ONGESCHIKTE EN MATIG GESCHIKTE GENEESMIDDELEN PER

CRITERIUM VOLGENS ARTS EN APOTHEKER

Arts Apotheker

Matig geschikt Ongeschikt totaal Matig geschikt Ongeschikt totaal

Interacties (gewicht 1) Bijwerkingen (gewicht 2) Duurtijd (gewicht 1) Juiste keuze (gewicht 3) Indicatie (gewicht 3) Dosis (gewicht 2) Contra-indicatie (gewicht 2) Posologie (gewicht 1)

113 65 33 49 42 46 38 27

31 32 42 19 20 12 13 12

144 97 75 68 62 58 51 39

89 75 36 52 56 57 42 21

65 33 38 19 2

14 10 15

154 108 74 71 58 71 52 36

Totaal 413 181 594 428 196 624

Niet alleen het aantal geneesmiddelgerelateerde problemen, maar ook de ernst

ervan is belangrijk. Figuur 4.5 toont de totale score per criterium van alle patiënten

samen. Hierbij wordt rekening gehouden met het gewicht toegekend aan ieder criterium,

zodat we de criteria met de meest ernstige problemen kunnen opsporen. De arts ziet de

grootste problemen bij de criteria bijwerkingen, juiste keuze en indicatie. De apotheker

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

0 - 0,5 1 - 5 5,5 - 10 10,5 - 15 15,5-20 20,5 - ...

Aan

tal p

atië

nte

n

MAI scores

apotheker

arts

33

daarentegen ziet de grootste problemen bij de criteria bijwerkingen, juiste keuze en

interacties.

FIGUUR 4.5: DE TOTALE SCORE PER CRITERIUM

4.4. RISICOFACTOREN OP EEN GENEESMIDDELGERELATEERD PROBLEEM

4.4.1. Geslacht

Om de invloed van het geslacht op de MAI-score per patiënt na te gaan, bepalen

we het gemiddelde, de mediaan, het minimum en het maximum voor mannen en voor

vrouwen. Deze gegevens zijn samengevat in Tabel 4.8.

TABEL 4.8: DE MAI-SCORE BIJ MANNEN EN BIJ VROUWEN VOLGENS DE ARTS EN DE

APOTHEKER

Arts Apotheker

Mannen Vrouwen Mannen Vrouwen


12.39 9.25

10.00 1.0

38.5

14.79 21.07

9.5 0.5

90.5

13.14 8.09

11.75 1.0

27.5

13.98 13.82 11.00

0.5 67.5

Vervolgens wordt het 95% betrouwbaarheidsinterval bepaald voor het verschil in

de totale MAI-score tussen mannen en vrouwen. Tabel 4.9 geeft de uitkomst van de

Independent-Samples T Test weer bij de arts en de apotheker. Bij een p-waarde hoger dan

0.05 kunnen we zeggen dat de nulhypothese, waarin verondersteld wordt dat er geen

0

20

40

60

80

100

120

140

160

indicatie contra-indicatie juiste keuze dosis posologie interacties duurtijd bijwerkingen

tota

le s

core

Criterium

apotheker arts

34

verschil is in de totale MAI-score tussen mannen en vrouwen, niet mag verworpen

worden.

TABEL 4.9: UITKOMST VAN DE INDEPENDENT-SAMPLES T TEST BIJ HET BEPALEN VAN HET

VERSCHIL IN MAI-SCORE TUSSEN MANNEN EN VROUWEN

Arts Apotheker

95% betrouwbaarheidsinterval p-waarde gemiddeld verschil

[-12.11 , 7.31] 0.62 -2.40

[-7.53 , 5.83] 0.80 -0.85

4.4.2. Leeftijd

Om het verband tussen de MAI-score en de leeftijd te bepalen, werken we

opnieuw met de 2 leeftijdsgroepen, namelijk ≤ 83 jaar en > 83 jaar. Tabel 4.10 geeft de

gemiddelde MAI-score voor beide leeftijdsgroepen weer. Daarnaast kan de mediaan, het

minimum, het maximum en de standaarddeviatie in deze tabel afgelezen worden.

TABEL 4.10: DE MAI-SCORE BIJ PATIËNTEN ≤ 83 JAAR EN PATIËNTEN > 83 JAAR

Arts Apotheker

≤ 83 jaar > 83 jaar ≤ 83 jaar > 83 jaar


16.17 22.36 9.00 1.0

90.5

11.48 9.12

10.00 0.5

38.5

15.10 14.78 10.75

1.0 87.5

12.23 7.53

11.00 0.5

27.5

Daarnaast wordt het 95% betrouwbaarheidsinterval voor het verschil tussen beide

leeftijdsgroepen bepaald. De gegevens uit deze Independent-Samples T Test worden

samengevat in Tabel 4.11.

TABEL 4.11: UITKOMST VAN DE INDEPENDENT-SAMPLES T TEST BIJ HET BEPALEN VAN

HET VERSCHIL IN MAI-SCORE TUSSEN PATIËNTEN ≤ 83 JAAR EN PATIËNTEN > 83 JAAR

Arts Apotheker


[-4.89 , 14.26] 0.33 4.69

[-3.72 , 9.47] 0.39 2.87

35

4.4.3. Aantal geneesmiddelen

Figuur 4.7 toont de relatie tussen de totale MAI-score en het aantal

geneesmiddelen dat de patiënt inneemt. We merken een stijgende trend op.

FIGUUR 4.7: HET VERBAND TUSSEN HET AANTAL GENEESMIDDELEN INGENOMEN DOOR

DE PATIËNT EN DE TOTALE MAI-SCORE

4.5. BETROUWBAARHEID VAN DE MAI-SCORE

4.5.1. Overeenkomst tussen de MAI-scores van apotheker en arts

4.5.1.1. Geneesmiddelen

Via de Paired-Samples T Test wordt het 95% betrouwbaarheidsinterval bepaald

voor het verschil in totale score per geneesmiddel tussen de arts en de apotheker. De

uitkomst van deze test is terug te vinden in Tabel 4.12.

TABEL 4.12: VERGELIJKING VAN DE TOTALE SCORE PER GENEESMIDDEL TUSSEN ARTS EN

APOTHEKER

Parameter Waarde

Gemiddeld verschil Standaarddeviatie 95% betrouwbaarheidsinterval p-waarde

-0,0116 1,3993 [-0,14 , 0,12] 0,864

Vervolgens kijken we per klasse of er een significant verschil is tussen de MAI-

score per geneesmiddel van de apotheker en die van de arts. Uit Tabel 4.13 blijkt dat de

p-waarde bij de klassen cardiovasculair stelsel en zenuwstelsel lager is dan 0.05. Dit wijst

op een significant verschil in geneesmiddelscore tussen apotheker en arts. De apotheker

0

20

40

60

80

100

0 5 10 15 20

tota

le M

AI-

sco

re

Aantal geneesmiddelen

apotheker arts Linear (apotheker) Linear (arts)

36

heeft daarbij een hogere score bij de cardiovasculaire geneesmiddelen, maar een lagere

score bij de geneesmiddelen die inwerken op het zenuwstelsel.

TABEL 4.13: VERGELIJKING VAN DE TOTALE SCORE PER GENEESMIDDEL TUSSEN

APOTHEKER EN ARTS IN FUNCTIE VAN DE KLASSE

Geneesmiddelklasse Betrouwbaarheidsinterval p-waarde

Cardiovasculair stelsel Gastro-intestinaal stelsel Urogenitaal stelsel Ademhalingsstelsel Pijn en ontsteking Zenuwstelsel Hormonaal stelsel Infecties Tumoren Mineralen en vitaminen Uitwendig gebruik Diverse geneesmiddelena

[0.14 , 0.41] [-0.16 , 0.68] [-4.14 , 0.72] [-0.02 , 0.17] [-0.23 , 0.40] [-1.59 , -0.18] [-0.05 , 0.32] [-1.21 , 1.01] [-1.10 , 1.77] [-0.28 , 0.28] [-0.06 , 0.16] [-0.78 , 0.58]

0.000 0.215 0.135 0.128 0.588 0.014 0.141 0.815 0.423 1.000 0.343 0.704

aHierbij horen de bisfosfonaten, middelen bij hyperkaliëmie en strontiumranelaat

Tenslotte gaan we de correlatie tussen beide groepen na. De ICC wordt via SPSS

berekend en bedraagt 0.91.

4.5.1.2. Criteria

Voor elk criterium wordt de overeenkomst tussen beide groepen nagegaan. Aan

elke situatie wordt een letter toegekend. De verschillende mogelijkheden worden

voorgesteld in Tabel 4.14.

TABEL 4.14: DE VERSCHILLENDE MOGELIJKHEDEN BIJ HET BEPALEN VAN DE

OVEREENKOMST TUSSEN BEIDE GROEPEN

Groep 2

Groep 1 Geschikt Matig geschikt Ongeschikt

Geschikt A B C

Matig geschikt D E F

Ongeschikt G H I

Vervolgens wordt het aantal keer dat een bepaalde situatie voorkomt geteld.

Daaruit kan voor elk criterium de kappawaarde, po en p-pos, p-marg en p-neg worden

bepaald. Deze waarden worden weergegeven in Tabel 4.15.

37

TABEL 4.15: DE KAPPAWAARDE, PO EN P-POS, P-MARG EN P-NEG BIJ HET BEPALEN VAN

DE OVEREENKOMST TUSSEN BEIDE GROEPEN

Parameter A B C D E F G H I Kappa po (%) p-pos p-marg p-neg

indicatie 362 9 3 8 32 16 0 1 1 0.65 91.4 0.97 0.65 0.09

contra-indicatie 373 4 3 8 31 3 0 3 7 0.77 95.1 0.98 0.78 0.61

keuze 356 12 1 8 35 9 0 2 9 0.72 92.6 0.97 0.69 0.60

dosis 357 1 3 16 39 2 1 6 7 0.74 93.3 0.97 0.76 0.54

posologie 384 5 7 8 12 1 1 10 4 0.54 92.6 0.97 0.50 0.30

interacties 263 14 1 15 73 1 10 26 29 0.69 84.5 0.93 0.72 0.60

duur 351 5 2 5 18 13 1 10 27 0.72 91.7 0.98 0.52 0.68

bijwerkingen 315 3 6 18 52 5 2 10 21 0.74 89.8 0.96 0.74 0.65

Totaal 2761 53 26 86 292 50 15 68 105 0.71 91.4 0.97 0.69 0.57

De algemene κ-waarde bedraagt 0.71, wat wijst op een goede overeenkomst

tussen beide groepen bij het bepalen van de MAI-score per geneesmiddel. Bij het

criterium ‘contra-indicatie’ bedraagt de kappawaarde 0.77, wat een uitstekende

overeenkomst aantoont tussen beide groepen. Alle andere criteria hebben een goede

overeenkomst met een kappawaarde tussen 0.4 en 0.75. Bij geen enkel criterium wordt

een slechte overeenkomst waargenomen. Het percentage van overeenkomst bedraagt

91.4%. Beide groepen zijn het daarbij het vaakst eens bij geschikte geneesmiddelen met

een positieve overeenkomst van 0.97. De grootste onenigheid wordt gezien bij

ongeschikte geneesmiddelen met een negatieve overeenkomst van 0.57. Indien er

rekening gehouden wordt met het gewicht van elk criterium bedraagt het percentage van

overeenkomst 91.8%, de positieve overeenkomst 0.97, de matige overeenkomst 0.69 en

de negatieve overeenkomst 0.48.

4.5.2. Relatie tussen de MAI-score en een geneesmiddelgerelateerde opname

In een onderzoek in 2008 werd bepaald welke patiënten in het ziekenhuis werden

opgenomen door een geneesmiddelgerelateerd probleem (11 patiënten op 50). We gaan

na of deze patiënten een hogere MAI-score hebben dan patiënten zonder

geneesmiddelgerelateerde opname (Engelse term: Drug Related Hospital Admission of

afgekort DRHA). Tabel 4.16 toont de gemiddelde score, de standaarddeviatie, de

mediaan, het minimum en het maximum bij patiënten met geneesmiddelgerelateerd

probleem en patiënten zonder geneesmiddelgerelateerd probleem.

38

TABEL 4.16: VERBAND TUSSEN DE MAI-SCORE EN DRHA

Arts Apotheker

Geen DRHA Wel DRHA Geen DRHA Wel DRHA


9.03 6.61 8.00 0.5

33.5

28.63 28.17 16.50

9.5 90.5

10.57 6.87

10.25 0.5

26.0

23.25 17.40 18.50 10.0 67.5

Vervolgens wordt het betrouwbaarheidsinterval voor het verschil in de MAI-score

tussen patiënten met en patiënten zonder geneesmiddelgerelateerde opname. Tabel 4.17

toont de gegevens uit de Independent-Samples T Test voor het verschil in MAI-score

tussen patiënten met en patiënten zonder geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopname.

TABEL 4.17: UITKOMST VAN DE INDEPENDENT-SAMPLES T TEST BIJ HET BEPALEN

VAN HET VERSCHIL IN MAI-SCORE TUSSEN PATIËNTEN MET EN PATIËNTEN ZONDER

GENEESMIDDELGERELATEERDE OPNAME

Arts Apotheker


[-37.58 , -1.62] 0.04 -19.6

[-23.88 , -1.48] 0.03 -12.7

39

5. DISCUSSIE

5.1. IDENTIFICATIE GENEESMIDDELGERELATEERDE PROBLEMEN

De MAI-score kan een handig hulpmiddel zijn bij het opsporen van

geneesmiddelgerelateerde problemen. We verwachten immers hogere scores bij

geneesmiddelen die problemen kunnen veroorzaken. In dit onderzoek zien we de hoogste

MAI-score bij de urogenitale geneesmiddelen, geneesmiddelen met inwerking op het

zenuwstelsel, geneesmiddelen bij pijn en ontsteking en de diverse geneesmiddelen. Het

feit dat ouderen vaak geneesmiddelen voor het centraal zenuwstelsel en pijnmedicatie

innemen, baart ons dan ook zorgen.

Zowel de arts als de apotheker scoren het grootst aantal geneesmiddelen als

ongeschikt bij de criteria duur, bijwerkingen en interacties. Rekening houdend met de

ponderatie van de criteria, komen we echter tot de conclusie dat de hoogste scores

teruggevonden worden bij de criteria bijwerkingen en juiste keuze. Bij de arts merken we

ook bij het criterium indicatie een hoge totale score op, terwijl dit bij de apotheker eerder

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE...

Documents

Transcript of UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT FARMACEUTISCHE...