UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE … · gevolgen van een voorpootamputatie bij de hond....

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2015-2016

KINETISCHE GANGANALYSE NA EEN VOORPOOTAMPUTATIE BIJ

DE HOND: EEN KLINISCHE STUDIE

Door Loes FILA

Promotoren: Prof. Dr. B. Van Ryssen

Dr. M. Oosterlinck

Onderzoek uitgevoerd in het

kader van de Masterproef

© Loes Fila 2016

Vrijwaringsclausule

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de

juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze

masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of

verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de

masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de

masterproef.

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT DIERGENEESKUNDE

Academiejaar 2015-2016

KINETISCHE GANGANALYSE NA EEN VOORPOOTAMPUTATIE BIJ

DE HOND: EEN KLINISCHE STUDIE

Door Loes FILA

Promotoren: Prof. Dr. B. Van Ryssen

Dr. M. Oosterlinck

Onderzoek uitgevoerd in het

kader van de Masterproef

© Loes Fila 2016

Voorwoord

Een jaar intensief werken aan dit onderzoek in het kader van de Masterproef voor het derde Masterjaar

Diergeneeskunde, heeft deze Proeve van Bekwaamheid opgeleverd. Als studente Diergeneeskunde

aan de Universiteit Gent is mijn keuze uitgegaan naar een onderzoek betreffende de kinetische

gevolgen van een voorpootamputatie bij de hond. Eigenaren van honden kunnen om verschillende

redenen geconfronteerd worden met de keuze voor een mogelijks levensverlengende pootamputatie bij

hun dier. Eigenaren zijn vaak terughoudend bij het overwegen van deze optie, omdat er veel

onduidelijkheid is over de gevolgen ervan. Met behulp van deze studie kan adequate en praktisch

relevante informatie worden verschaft aan dierenartsen en huisdiereneigenaren, zodat de beslissing om

een pootamputatie te laten uitvoeren met meer zekerheid gemaakt kan worden.

Tijdens het uitvoeren van het onderzoek en het schrijven van de deze Masterproef heb ik veel steun

gehad aan mijn promotoren Prof. Dr. Bernadette Van Ryssen en Dr. Maarten Oosterlinck. Ze hebben

me vrij gelaten in het opzetten van de studie en hebben me deskundig gemotiveerd en bijgestuurd waar

nodig. Uw enthousiasme voor het project waardeer ik zeer. Uiteraard ook een groot woord van dank

voor de enthousiaste eigenaren en de driepotige honden die mee hebben gewerkt aan de studie, uw

inzet en medewerking heeft het deze Masterproef mogelijk gemaakt. Mijn dank gaat ook uit naar mijn

studiegenoten, familie en vriend, die er altijd voor me geweest zijn tijdens het schrijven van dit eindwerk.

Ik wens u tenslotte veel plezier met het lezen van deze Masterproef.

Plaats: Merelbeke (België)

Datum afronding: 27-04-2016

Handtekening:

Inhoudsopgave Vrijwaringsclausule .................................................................................................................................. 3

Voorwoord ............................................................................................................................................... 5

Inhoudsopgave ........................................................................................................................................ 1

Samenvatting ........................................................................................................................................... 1

Introductie ................................................................................................................................................ 2

Hypothese ............................................................................................................................................ 4

1.1 Osteosarcoom ................................................................................................................................... 5

1.2 Bewegingsanalyse ........................................................................................................................... 12

1.2.1 Inleiding ..................................................................................................................................... 12

1.2.2. Kinetische bewegingsanalyse .................................................................................................. 13

1.2.2.1 Algemeen ........................................................................................................................... 13

1.2.2.2. Krachtplaat ........................................................................................................................ 14

1.2.2.3. Drukmat/-plaat ................................................................................................................... 14

1.2.3 Kinematische bewegingsanalyse .............................................................................................. 16

1.2.3.1. Algemeen .......................................................................................................................... 16

1.2.3.2. 2D systemen ..................................................................................................................... 17

1.2.3.3. 3D systemen ..................................................................................................................... 18

1.3 Kinetische effecten van een voorpootamputatie bij de hond ........................................................... 19

1.3.1. Gewichtsverdeling .................................................................................................................... 19

1.3.2. Gangpatroon ............................................................................................................................ 21

1.3.3. Remkracht en voortstuwende kracht ....................................................................................... 22

1.3.4. Standtijd ................................................................................................................................... 23

2.1. Materiaal en methoden ................................................................................................................... 24

2.1.1. Honden .................................................................................................................................... 24

2.1.2. Datacollectie ............................................................................................................................ 24

2.1.3. Data-analyse ............................................................................................................................ 25

2.2. Resultaten ...................................................................................................................................... 27

2.3. Discussie ........................................................................................................................................ 34

2.3.1. Verticale kracht (PVF) .............................................................................................................. 34

2.3.1.1. Vergelijking binnen de groep honden met voorpootamputatie ......................................... 34

2.3.1.2. Vergelijking tussen de groep honden met voorpootamputatie en de vierpotige honden .. 34

2.3.2. Verticale impuls ........................................................................................................................ 36



2.3.3. Contactoppervlak ..................................................................................................................... 36


2.3.4. Duur van steunfase .................................................................................................................. 37



2.3.5. Asymmetrie-indices .................................................................................................................. 37

2.3.6. Gangpatroon ............................................................................................................................ 38

2.3.7. Huidige studie en verder onderzoek ........................................................................................ 40

2.3.8. Prothesen en orthesen............................................................................................................. 41

Bronnen ................................................................................................................................................. 45

Bijlage 1 ................................................................................................................................................. 52

1

Samenvatting

Doelstelling: Analyseren van kinetische aanpassingsmechanismen van honden met een

voorpootamputatie, waarbij het verschil met honden met vier poten bekeken wordt.

Dieren: 5 klinisch gezonde honden met een voorpootamputatie van middelgrote tot grote rassen, met

een gemiddeld lichaamsgewicht van 22,9 ± 15,5 kilogram en een gemiddelde leeftijd van 68,4 ± 50,7

maanden.

Methodiek: Honden werden over een drukplaat geleid om de parameters verticale kracht (PVF = kracht

bij neerkomen), verticale impuls (VI= kracht bij afzetten), poot contactoppervlak (CA) en duur van

steunfase (ST) te analyseren. Voor deze variabelen werden asymmetrie-indices berekend. Deze

waarden werden vergeleken met gelijkaardige gegevens van vierpotige honden uit de literatuur.

Conclusies en klinische relevantie: De verticale kracht is hoger bij alle poten van de honden met een

voorpootamputatie, vergeleken met vierpotige honden (stijging 51,2% voor de overgebleven voorpoot

en 41,0% voor de achterpoten). Deze kracht is hoger bij de contralaterale achterpoot dan bij de

ipsilaterale achterpoot bij driepotige honden. De verticale impuls heeft gelijkaardige resultaten als de

verticale kracht. De duur van de steunfase is voor alle poten lager bij driepotige honden dan bij vierpotige

honden. De steunfasetijd voor de overgebleven voorpoot (192,4 ms) bleek gelijkaardig aan die van de

contralaterale achterpoot (196,3 ms), terwijl dit voor de ipsilaterale achterpoot korter was (164,7 ms).

Bij honden met een voorpootamputatie is het contactoppervlak voor de voorpoot (48,3 cm2) groter dan

voor de achterpoten, waarbij de ipsilaterale achterpoot een groter contactoppervlak heeft (34,6 cm2)

dan de contralaterale achterpoot (32,1 cm2). Zowel diagonale, ipsilaterale en contralaterale ASI-

waarden waren hoger bij honden met een voorpootamputatie dan bij vierpotige honden, voornamelijk

ASI tussen de achterpoten is sterk gestegen.

2

Introductie

Een pootamputatie wordt vaak uitgevoerd, bijvoorbeeld bij een osteosarcoom, ernstig trauma aan het

lidmaat (Russell et al., 1991), infectie na chirurgie (Kirpensteijn et al., 1991), ischemische schade,

aangeboren deformaties, perifere zenuwschade (Forster et al., 2010), thrombose van de vena femoralis

(Kirpensteijn et al., 1999), niet te herstellen fractuur, repetitieve mankheid of financiële overwegingen

(Kirpensteijn et al., 1999 ; Forster et al., 2010). Een pootamputatie wordt als standaard behandeling

gezien voor honden met een appendiculair osteosarcoom en andere, minder frequent voorkomende

bottumoren (Spodnick et al., 1992). Dit wordt vaak samen uitgevoerd met chemotherapie, voornamelijk

wanneer reeds bot- of weke delen metastasen aanwezig zijn (Dernell et al., 2007). Een pootamputatie,

eventueel samen met chemotherapie, kan de levenskwaliteit en levensduur van deze honden

verbeteren (Morello et al., 2011). Hoewel hondeneigenaren initieel vaak een pootamputatie niet willen

overwegen, is het grootste deel van de mensen zeer positief over de ingreep en de kwaliteit van leven

die het dier heeft post-operatief (Kirpensteijn et al., 1999). Eigenaren denken dat het amputeren van

een poot de hond emotioneel kan schaden en de hond een handicap zal geven voor de rest van zijn

leven (Kirpensteijn et al., 1991). Daarbij denken veel eigenaren na over de mogelijkheid van een

hypothetische overbelasting van de overgebleven voor- of achterpoot, die mogelijks leidt tot secundaire

gewrichtsaandoeningen zoals artrose (Cook, 2009). Toch zijn er studies, zoals die van Galindo-Zamora

(2016), die bewijzen dat er niet meer dan normale degeneratieve veranderingen optreden aan de

gewrichten van de overgebleven poot. Het is dus maar de vraag of deze hypothetische overbelasting

daadwerkelijk zo sterk is dat eigenaren zich zorgen moeten maken over de levenskwaliteit van hun dier

na een pootamputatie. Wanneer door studies zoals dit huidige onderzoek meer informatie verkregen

kan worden over de post-operatieve veranderingen in de beweging en levenskwaliteit van een hond,

kunnen eigenaren beter geïnformeerd worden. Deze informatie kan de eventuele zorgen van de

eigenaar verminderen, zodat de beslissing tot amputatie beter gegrond is en dus gemakkelijker gemaakt

kan worden.

Volgens studies van Carberry en Harvey (1999), Kirpensteijn et al. (1999) en Vincent (2005) herstellen

de meeste honden binnen vier weken tot hun normale activiteitsniveau na een voor- of

achterpootamputatie. Zowel kleine als grote hondenrassen kunnen zich snel aanpassen aan een gang

op drie poten in plaats van vier. Hoewel deze resultaten zeer lovend klinken, is er altijd een klein deel

van de honden dat klinisch niet herstelt binnen de aangegeven vier weken tot hun oude activiteitsniveau

of daar sterk bij in de buurt komt (Kirpensteijn et al., 1999). Er zijn studies die beweren dat de factoren

leeftijd, lichaamsgewicht en het soort hondenras met dit slechte herstel te maken hebben, maar dit wordt

tegengesproken wanneer onderzoek gedaan wordt naar de tevredenheid van hondeneigenaren na de

ingreep van een pootamputatie. Uit deze studies van Carberry en Harvey (1999) en Withrow en Hirsch

(1979) is namelijk gebleken dat de bovenstaande factoren totaal geen significante invloed hebben op

de tevredenheid van de eigenaren betreffende de kwaliteit van leven van hun hond na een

pootamputatie. Ook uit een studie van Farese et al. (2009) is gebleken dat de factoren leeftijd, gewicht

en geslacht geen invloed hebben op de gemiddelde overlevingstijd en de levenskwaliteit van de dieren.

3

Wat dan precies wel de onderliggende oorzaak is van het slechte herstel zonder verdere medische

complicaties van sommige honden, blijft onduidelijk.

Het is echter belangrijk dat deze honden goed opgevolgd kunnen worden door middel van objectieve

bewegingsanalyses en dat ze ondersteund kunnen worden tijdens hun dagelijkse wandelingen en

activiteiten. Om te weten op welke manier deze medische zorg het best geleverd kan worden aan deze

slecht herstellende dieren, moet eerst onderzocht worden op welke manier deze honden hun

bewegingen precies uitvoeren en welke krachten daarmee gepaard gaan. In deze klinische studie wordt

onderzoek gedaan naar de bewegingsanalyse van honden die op drie poten lopen na een

voorpootamputatie. Met deze informatie kan men in de toekomst de opvolging van driepotige honden

perfectioneren en diegenen die slecht herstellen ondersteunen met gepaste medische zorg.

Het begrijpen van de aanpassingsmechanismen die honden maken in hun bewegingen is niet enkel

belangrijk voor honden in het revalidatieproces na een pootamputatie, maar ook voor honden die op het

punt staan om een pootamputatie te ondergaan. Bij sommige aandoeningen die een pootamputatie

vereisen, zijn er al andere degeneratieve gevolgen aanwezig in de andere poten die na de amputatie

extra gewicht moeten gaan dragen. Zo hebben honden met een osteosarcoom in 62% van de gevallen

al significante degeneratieve aantasting van de gewrichten in minstens een andere poot tegen de tijd

dat de diagnose gesteld is (Hogde et al., 2011). Voor deze honden kan een hypothetische overbelasting

van gewrichten van de overige drie poten ervoor zorgen dat het herstel vertraagd wordt, gezien een

overmatige hoeveelheid gewicht en druk op een gewricht kan leiden tot osteoartritis (Cook, 2009).

Beenderen die reeds degeneratieve veranderingen hebben ondergaan en daarna te kampen krijgen

met verhoogde krachten, zijn ook nog gevoeliger voor acute fracturen (Andriacchi et al., 2009). Voordat

een pootamputatie uitgevoerd wordt, is het dus aangewezen om duidelijk onderzoek te doen naar de

pre-operatieve aanwezigheid van artrose of andere orthopedische aandoeningen, omdat deze het

herstel post-operatief sterk kunnen verhinderen. Niet enkel verschillende soorten medische

beeldvormingstechnieken zoals radiografieën en CT-scans kunnen hierbij een rol spelen, maar ook

objectieve bewegingsanalyse in de vorm van kinetische of kinematische metingen.

4

Hypothese

In dit onderzoek wordt nagegaan hoe honden met een voorpootamputatie hun bewegingspatroon

aanpassen ten opzichte van een hond met vier poten. Daarbij wordt verwacht dat het gewicht dat

normaal gedragen wordt door vier poten, nu ongelijk verdeeld zal worden over de drie overige poten.

Er wordt verondersteld dat na een voorpootamputatie relatief meer gewicht en dus kracht worden

uitgeoefend op de overgebleven voorpoot dan op de twee intacte achterpoten. Ook wordt verondersteld

dat de symmetrie-indices van de piek verticale kracht, verticale impuls, steuntijd en contactoppervlak

van alle drie de overgebleven poten een hogere afwijking van nul zullen hebben bij driepotige honden

vergeleken met vierpotige honden.

Voorafgaand aan het onderzoek wordt een overzicht gegeven van de literatuur over de belangrijkste

oorzaak van een lidmaatamputatie – het osteosarcoma. Daarna volgt een overzicht van de

bewegingsanalyse bij de hond en kinetische effecten van een voorpootamputatie.

5

1. Literatuurstudie 1.1 Osteosarcoom

De belangrijkste indicatie voor een voorpootamputatie is een maligne bottumor, namelijk een

osteosarcoom (Withrow et al., 2004). Het is de meest voorkomende primaire bottumor bij honden, 85-

98% van alle bottumoren bij de hond behoort tot deze categorie tumoren (Liptak 2004, Dernell et al.,

2007). Osteosarcomen komen meer voor bij grote hondenrassen, enkel 5% van alle osteosarcomen

komen voor bij honden die lichter zijn dan 15 kilogram (Dernell et al., 2007). Het zijn maligne processen

die meestal voorkomen in het appendiculaire skelet (in 75% van de gevallen) (Dernell et al., 2007). Deze

tumoren komen twee keer zo vaak voor aan de voorpoten dan aan de achterpoten, met name aan de

metafyse van de proximale humerus (Trost et al., 2012), distale radius en ulna (Cavalcanti et al., 2004)

en in mindere mate de distale femur en proximale en distale tibia (Straw et al., 1990). Osteosarcomen

kunnen ook op minder frequent voorkomende plaatsen ontstaan, zoals in het axiaal skelet en in 1% van

de gevallen in de weke delen (Gorman et al., 2006).

Een osteosarcoom is een lokaal agressieve maligne neoplasie die primair ontstaat in het bot en lokaal

het bot kapot maakt. Deze tumor heeft een hoge mate van metastasering, in 28% van de gevallen

worden er reeds metastasen gevonden tegen de tijd dat de diagnose is gesteld (Farese et al., 2009).

De tumor metastaseert voornamelijk naar de longen, omgevende weke delen, andere botten, viscerale

organen, hersenen, subcutane weefsels en de huid (Gorman et al., 2006 ; Dernell et al., 2007). Minder

frequent voorkomend zijn metastasen naar de lymfeknopen, dit komt ongeveer voor in 4,4-9% van de

metastaseringen (Hillers et al., 2005).

De diagnose van een osteosarcoom wordt meestal

pas gesteld nadat de hond bij een dierenarts wordt

aangeboden met de klachten van progressieve

mankheid en soms zwelling van de poot (Dernell et

al., 2007). Een voorbeeld van een massa op de

voorpoot van een hond door een osteosarcoom is te

zien in figuur 1. Deze mankheid begint als een milde

onregelmatigheid in de beweging van het dier, die

vaak door eigenaren en dierenartsen niet opgemerkt

wordt. Meestal zal de mate van manken uitgroeien

naar een continu aanwezige en ernstige ontlasting

van de aangetaste poot. Bij palpatie is de massa van

deze primaire bottumor vaak pijnlijk (Morello et al.,

2011). Soms ziet men dieren die binnengebracht

worden met een acute totale ontlasting van de

Figuur 1: Voorbeeld van een massa en weke delen zwelling bij osteosarcoma ter hoogte van de distale radius. Bron: http://www.fitzpatrickreferrals.co.uk/oncology-and-soft-tissue/canine-osteosarcoma/

6

aangetaste poot. Dit kan geassocieerd zijn met een pathologische fractuur met als oorzaak een

osteosarcoom (Morello et al., 2011).

Als eerste diagnostisch middel na

het klinisch en orthopedisch

onderzoek wordt vaak een

radiografie van de aangetaste poot

gemaakt (Reinhardt et al., 2005).

Men maakt standaard een

craniocaudale en lateromediale

opname om de primaire letsels in

beeld te brengen. Op deze

radiografie worden ook de

gewrichten boven en onder het

aangetaste bot gezet. Bij

aanwezigheid van een

osteosarcoom ziet men vooral een

osteolyse van het corticale bot

(figuur 2) en/of een proliferatief

sunburst patroon (figuur 3). Vaak is er ook periostale proliferatie, subperiostale nieuwbeenvorming en

weke delen zwelling op te merken op de radiografie (Morello et al., 2011).

Daarbij wordt standaard ook een radiografie van de

thorax ventrodorsaal en lateraal genomen, om

mogelijke metastasering naar de longen te evalueren.

Een voorbeeld van een longmetastase door een

osteosarcoom is te zien in figuur 3. Op de initiële

radiografie zijn de meeste honden (72-95%) negatief

voor longmetastasen, maar uiteindelijk sterft 90% van

de honden met een osteosarcoom aan metastasen

binnen slechts een jaar na de diagnose (Dernell et al.,

2007 ; Farese et al., 2009). Soms zijn de

longmetastasen zo klein dat ze niet gedetecteerd

kunnen worden door middel van radiografie, daarvoor

kan een CT-scan gemaakt worden omdat deze

techniek kleinere longmetastasen kan detecteren

(Nemanic et al., 2006). Naast deze diagnosevormen door medische beeldvorming, kan ook gebruik

worden gemaakt van fijne naald aspiraties en cytologie. Met deze technieken kan men differentiëren

tussen osteosarcoma en andere primaire bottumoren door middel van een kleuring met alkaline

fosfatase (Reinhardt et al., 2005 ; Britt et al., 2007). Een biopt van het aangetaste bot is ook mogelijk,

Figuur 2: Laterale radiografie van een osteolytisch letsel in het distale derde van de radius. Er is verdunning van het corticale bot te zien, een milde periostale botreactie en een milde weke delen zwelling over de distale radius en ulna. Bron: Hodge et al. (2011).

Figuur 3: Laterale radiografie van thorax met longmetastase vanuit een osteosarcoom. Bron: Marley et al. (2015)

7

maar dit is een veel invasieve diagnostische methode met een hogere kans op complicaties van de

diagnosemethode (Powers et al., 1998).

Bij de therapie van een osteosarcoom wordt uitgegaan van een palliatieve behandeling, omdat een

curatieve behandeling meestal niet mogelijk is. Wanneer men spreekt over een curatieve behandeling

van deze tumoren, is dit eerder gebaseerd op de controle of vertraging van de tumorgroei en de

preventie of vertraging van het ontstaan van metastasen (Morello et al., 2011). Het doel van de

palliatieve behandeling is vooral het wegnemen van de pijn en mankheid, om zo de kwaliteit van leven

van deze dieren te verhogen. Voordat men een therapie gaat starten, moet men altijd in overweging

nemen dat er negatief prognostische factoren zijn die kunnen zorgen voor een kortere overlevingstijd

van de honden na de behandeling. Voorbeelden hiervan zijn jonge leeftijd (Spodnick et al., 1992),

metastasen naar regionale lymfeknopen (Hillers et al., 2005), graad drie histologische diagnose

(Kirpensteijn et al., 2002), metastasen naar andere botten of andere plekken (Boston et al., 2006),

obesitas (Ru et al., 1998), onvolledige excisie van een primaire tumor (Hammer et al., 1995) of een zeer

groot tumorvolume (Misdorp en Hart, 1979). Wanneer men deze factoren in overweging neemt voor de

prognose, kan men kiezen voor verschillende soorten behandelingen.

De standaard behandeling voor een osteosarcoom is een pootamputatie (Spodnick et al., 1992). Het

doel van de behandeling is het weg halen van de pijn, het weghalen van het pathologische proces zodat

eventuele nieuwe metastasen voorkomen kunnen worden, het voorkomen van een mogelijke

pathologische factuur en het zorgen voor een minimaal risico op complicaties (Morello et al., 2011). De

gemiddelde overlevingstijd van een hond na enkel deze chirurgische ingreep bij een osteosarcoom is

103-175 dagen (Berg et al., 1992 ; Spodnick et al., 1992). Uit onderzoek van Carberry en Harvey (1999)

en Kirpensteijn et al. (1999) is gebleken dat zowel kleine als grote hondenrassen functioneel zeer goed

herstellen van de operatie; ze zijn gemiddeld binnen vier weken terug op hun normale activiteitsniveau.

Naar onderzoek van Kirpensteijn et al. (1999) kan gesteld worden dat de grote meerderheid van

hondeneigenaren na de operatie erg tevreden is over de levenskwaliteit van hun dier na de

pootamputatie. Een pootamputatie is een chirurgische ingreep met relatief weinig korte termijn

complicaties, zo is er een gemiddeld percentage van infecties van 9% (Raske et al., 2015). Om het

risico op overbelasting van de overige drie poten zo klein mogelijk te maken na de operatie, moeten

dierenartsen en diereigenaren ervoor zorgen dat obesitas niet voorkomt bij deze dieren. Ook

orthopedische of neurologische aandoeningen aan de andere poten zijn tegenindicaties voor een

pootamputatie, dus elke individuele hond moet vooraf aan de chirurgie onderworpen worden aan

grondig onderzoek voordat men zomaar een poot amputeert (Morello et al., 2011).

Een therapie die vaak gecombineerd wordt met een pootamputatie is chemotherapie. Samen met de

chirurgie kan deze behandeling een overlevingstijd geven van gemiddeld 262-450 dagen. De

overlevingskans een jaar post-operatief is bij deze behandelmethode 31-48%. Als chemotherapeutica

kan men voor deze tumor gebruik maken van doxorubicine, cisplatine, carboplatine, lobaplatine of een

combinatie van deze stoffen (Morello et al., 2011). Een duidelijke negatieve prognostische factor voor

chemotherapie is de aanwezigheid van macroscopische metastasen (Ogilvie et al., 2003).

8

In combinatie met chemotherapie kan men ook gebruik maken van immunotherapie, omdat het anti-

tumoreffecten kan veroorzaken in de hond. Vergeleken met enkel chemotherapie, kan de combinatie

van chemotherapie en immunotherapie zorgen voor een sterkere monocytenactivatie en een verhoogde

cytotoxische activiteit van de pulmonaire alveolaire macrofagen tegenover de cellen van het

osteosarcoom (Morello et al., 2011).

Radiotherapie kan ook gebruikt worden als onderdeel van de therapie tegen osteosarcomen, maar het

heeft een grotere kans op complicaties wanneer het samen met een chirurgische pootamputatie wordt

uitgevoerd. Voorbeelden van zulke complicaties zijn diepe infecties, fractuur van het bestraalde bot,

falen van de implantaten en lokale recidive. Radiotherapie zorgt niet enkel voor een wegname van de

pijn, maar het werkt ook levensverlengend (ten opzichte van enkel pootamputatie) met een gemiddelde

van 53-180 extra dagen (Knapp-Hoch et al., 2009).

Niet alle behandelplannen voor een osteosarcoom bevatten een chirurgische pootamputatie, er zijn

namelijk ook mogelijkheden om de poot gespaard te laten (Morello et al., 2002). Deze therapie

gecombineerd met chemotherapie geeft geen significant langere overlevingstijd post-operatief

vergeleken met een pootamputatie gecombineerd met chemotherapie (Thompson en Fugent, 1992 ;

Straw en Withrow, 1996). Toch heeft deze techniek voordelen, zoals het voorkomen van overbelasting

van de overige poten na de operatie, zoals bij een pootamputatie wel het geval is. Dit is een geschikte

therapie voor honden die reeds orthopedische of neurologische aandoeningen hebben aan minimaal

een van de drie poten die na de chirurgie het gehele lichaamsgewicht zullen opvangen (Mitchell et al.,

2016). De beste resultaten bij pootsparende chirurgie komen voor bij tumoren van de distale radius,

waarbij een arthrodese van de carpus nodig is (LaRue et al., 1989 ; Morello et al., 2011). De beste

omstandigheden voor deze chirurgische ingreep zijn een tumor van minder dan 50% van de lengte van

het bot, met minimale betrekking van weke delen en met een afwezigheid van pathologische facturen

of metastasen (Straw et al., 1996).

De pootsparende therapie is grofweg in te delen in twee onderdelen: metalen endoprothesen en allograft

weefsel reconstructies. Betreffende de resultaten zijn endoprothesen en allograft weefselreconstructies

vergelijkbaar met elkaar. In een studie van Liptak et al. (2006a) is gevonden dat endoprothesen

significant sterker zijn dan corticale botallograften onder axiale compressie, maar er is geen verschil

aangewezen tussen stijfheid en falen van endoprothesen of corticale allograftconstructies. De studie

van Liptak et al. (2006b) bevestigt deze resultaten, en laat volgens tabel 1 zien wat de percentages

complicaties zijn bij endoprothesen en bij corticale allograftconstructies. Gemiddeld wordt de

lidmaatfunctie post-operatief als goed beoordeeld in 80% van de gevallen met een endoprothese en in

70% van de gevallen met een corticale allograft (Liptak et al., 2006b).

9

Tabel 1: Percentages complicaties bij endoprothesen en corticale allograftconstructies bij pootsparende chirurgie na osteosarcoma. Informatie uit Liptak et al. (2006b)

% voorkomende complicaties Endoprothesen Corticale allograftconstructies

Infectie 60% 50%

Constructie falen 40% 40%

Lokale recidive 20% 10%

Bij de techniek met endoprothesen wordt de primaire tumor

volledig verwijderd, waarbij het soms nodig is om niet enkel

de metafyse van het bot mee te verwijderen maar ook het

aanpalende gewricht te desarticuleren. Als gevolg hiervan

wordt er vaak een artrodese van het betreffende gewricht

gedaan door middel van platen en schroeven (Straw en

Withrow, 1996 ; Morello et al., 2011). Na de resectie van

het stuk bot met de tumor er in, wordt het defect overbrugd

door metalen pinnen en schroeven, zoals te zien in figuur

4. Postoperatief wordt een radiografie gemaakt van het

aangetaste lidmaat om te zien of alle platen en schroeven

correct geplaatst zijn. Een voorbeeld van het eindresultaat

van een endoprothese als pootsparende chirurgie bij een

osteosarcoom is te zien in figuur 5.

Figuur 5: Post-operatieve radiografie van endoprothese na verwijderen van osteosarcoom. Bron: Mitchell et al., 2016.

Figuur 4: Metalen implantaten als endoprothese bij resectie van osteosarcoom. Bron: Mitchell et al., 2016

10

Bij de techniek van corticale allografts

wordt er niet enkel gebruik gemaakt van

metalen platen en schroeven, maar van

een steriel ingevroren (Liptak et al., 2004a)

of vers gecollecteerde allograft. Tijdens de

chirurgie plaatst men een Ilizarov frame,

zoals te zien in figuur 6, over het

aangetaste bot. Deze constructie wordt

geplaatst om ervoor te zorgen dat de

stukken overblijvend bot op hun plaats

blijven als het stuk bot met de tumor er

tussenuit wordt gehaald. Dan wordt er een

osteotomie uitgevoerd proximaal en distaal

van het weggenomen stuk bot, om zo de

allograft te collecteren (in andere gevallen

gebruikt men steriel ingevroren

allograften). De gecollecteerde stukken allograft bot worden vastgezet aan de Ilizarov externe fixatie,

waardoor een gefixeerde allograft ontstaat in de richting van het weggenomen stuk bot (zie figuur 7).

In deze constructie kan het bot proximaal en distaal van het gat regenereren, waardoor er na ongeveer

een maand al brugvorming zal ontstaan tussen het proximale en distale deel van de constructie, zoals

te zien in figuur 8. Wanneer het bot voldoende is geregenereerd, kan er volledige steunname worden

verwacht op deze poot zonder de aanwezigheid van het Ilizarov systeem (Rovesti et al., 2002). Deze

heling kan volgens een studie van Straw et al. (1992) versneld worden door botcement te plaatsen in

het beenmerg van de grote stukken allograft.

Figuur 6: Ilizarov frame ter hoogte van tibia en fibula van een hond met pootsparende chirurgie. Bron: http://www.cirurgiavet.com/CCVL_EN/casos_expanded.php?ref=14

Figuur 7: Gefixeerde allograft in Ilizarov externe fixatie, radiografie. Bron: Rovesti et al. (2002).

Figuur 8: Een maand post-operatief is er al duidelijke regeneratie van het bot te zien. Bron: Rovesti et al. (2002).

11

De keuze om wegens een duidelijke indicatie een poot te laten amputeren bij een hond is volgens de

eigenaren vaak een moeilijke beslissing. Het risico op complicaties, de zorgen bij het herstel post-

operatief en de kosten van de hele therapie moeten daarbij goed in overweging worden genomen. De

nadelen van de hele therapie en nazorg moeten worden afgewogen tegenover een mogelijke

kwaliteitsvolle levensverlengende ingreep. Hoewel de gemiddelde overleving bij een osteosarcoom na

pootamputatie nog geen jaar is (Berg et al., 1992), is de verlenging en kwaliteit van het leven behoorlijk

veel langer bij andere indicaties voor een pootamputatie zoals complexe fracturen, traumatische avulsie

van de plexus brachialis of ernstige aangeboren deformaties. In deze laatste gevallen is het besluit om

een pootamputatie te laten uitvoeren veel gemakkelijker te maken, omdat de complicaties gering zijn

en de hond nog lang kwaliteitsvol kan leven. Uiteraard ligt de uiteindelijke beslissing altijd bij de

eigenaar, die door middel van objectieve informatie van zijn of haar dierenarts goed geïnformeerd een

besluit kan nemen.

12

1.2 Bewegingsanalyse

1.2.1 Inleiding

Verschillende soorten bewegingsanalysen worden al lange tijd gebruikt om informatie te verschaffen

over de manier waarop een dier of mens een beweging uitvoert. Vaak wordt deze analyse een aantal

keren herhaald over een periode van tijd, om zo een serie metingen te verkrijgen waarmee men de

beweging in de tijd op kan volgen. Dergelijke opvolging kan postoperatief gebruikt worden om te zien of

een dier over de tijd meer steun neemt op de aangetaste poot (Vilensky et al., 1997). Dierenartsen,

fokkers, diereigenaren en trainers kunnen bewegingsanalyse gebruiken om dieren op te volgen en te

begrijpen hoe ze functioneren (Gilette & Zebas, 1999).

De meest simpele manier van bewegingsanalyse is de subjectieve analyse, waarbij men visueel de

lidmaatfunctie evalueert en dit scoort op vragenlijsten. Deze subjectieve analyse wordt vaak gebruikt

door clinici, omwille van de kostprijs en/of complexiteit van objectieve bewegingsanalysesystemen

(Quinn et al., 2007). Een groot voordeel is dat deze vragenlijsten ingevuld kunnen worden door de

eigenaar van het dier en dus kan de analyse bij de eigenaar thuis uitgevoerd worden. Het blijft echter

een subjectief scoresysteem (Kirpensteijn et al, 1999), waarbij iedere diereigenaar volgens zijn eigen

perceptie de mankheid van zijn dier inschat (Quinn et al, 2007).

Om de mankheid en manier van beweging van een dier in kaart te brengen, kan men gebruik maken

van numerieke scoreschalen (NRS) en visuele analoge scoreschalen (VAS). Bij de numerieke

scoreschalen wordt de mankheid geëvalueerd op basis van klinische tekenen, waarbij de observator

een antwoord kiest uit een lijst opties. Bij visuele analoge scoreschalen wordt gescoord op een continue

schaal, dit is een balkje waarop de observator kan aangeven waar in de schaal de hond zich bevindt

voor die variabele. Omdat door middel van de VAS-vragenlijsten kleinere veranderingen in mankheid

vast te stellen zijn, zijn deze vragenlijsten statistisch relevanter dan NRS-vragenlijsten (Quinn et al,

2007). Hoewel in de diergeneeskunde meestal NRS-vragenlijsten worden gebruikt, worden de VAS-

vragenlijsten steeds populairder (Liscomb et al., 2002).

Hoewel er veel studies zijn die gebruik maken van visuele scoringssystemen voor mankheid van honden

(Kirpensteijn et al., 1999), stellen de onderzoeken van Quinn et al. (2007) en Brown et al. (2013) dat er

totaal geen correlatie is tussen visuele mankheidsanalyse en objectieve krachtplaatanalyse. Enkel bij

honden die zeer ernstig mank zijn, is er een significante correlatie tussen deze twee meetmethodes vast

te stellen. Zelfs wanneer de mankheidsscores opgevolgd worden door een dierenarts, is een subjectieve

bewegingsanalyse niet accuraat genoeg om lichte tot matige mankheid te scoren. Krachtplaatanalyse

is een veel sensitievere methode, en subjectieve evaluatie kan dus krachtplaatanalyse niet vervangen

(McLaughlin et al., 1991).

Computergestuurde ganganalyse, met daarin onder andere krachtplaatanalyse en drukplaatanalyse,

wordt gezien als de gouden standaard van de bewegingsanalyse (McLaughlin & Roush, 1995). Deze

objectieve analyses worden gebruikt bij mensen, paarden, varkens, runderen, katten en honden om

mankheid vast te stellen en effecten van de behandeling op te volgen (Kim et al., 2008 ; Corbee et al.,

13

2014) en zijn zowel kwalitatief als kwantitatief meer accuraat dan het menselijke oog (Gilette & Angle,

2008). Ganganalyse wordt ingedeeld in kinetische en kinematische ganganalyse, die nu verder

besproken worden.

1.2.2. Kinetische bewegingsanalyse

1.2.2.1 Algemeen

Kinetische bewegingsanalyse wordt ook wel

krachtanalyse genoemd, omdat het een

kwantitatieve meting is van de krachten die nodig

zijn om het lichaam te bewegen. Wanneer de hond

over een druk- of krachtplaat loopt, worden de

krachten gemeten bij het neerzetten (steunfase)

van de poot op de grond (Quinn et al., 2007).

Hoewel kinetische bewegingsanalyse wordt gezien

als de gouden standaard in bewegingsonderzoek,

heeft het ook een aantal nadelen. Zo geven deze

kinetische analyses geen metingen van de

beweging van de individuele gewrichten, zoals bij kinematische bewegingsanalyse wel gebeurt (Corbee

et al., 2014). Als gevolg van het enkel meten van de krachten die uitgeoefend worden op de grond,

worden er geen data gecollecteerd in de zweeffase van de beweging (Lascelles et al., 2006).

De meest gebruikte parameter die bij deze analyses gemeten wordt, is de piek verticale kracht. Op elke

kracht die op de grond uitgeoefend wordt (actiekracht), ontstaat een passieve reactiekracht vanuit de

grond. Deze laatste reactiekracht wordt de grond reactie kracht genoemd, waarvan de maximumwaarde

de piek verticale kracht is. Deze piek verticale kracht is dus groter als een hond meer gewicht op de

dragende poot zet, en kleiner als een hond minder gewicht op de dragende poot zet. Een voorbeeld van

de vector van de grond reactie kracht is te zien in figuur 9. Deze piek verticale kracht (PVF) is positief

gecorreleerd met de snelheid (Oosterlinck et al., 2011). Als de snelheid toeneemt, zal de piek verticale

kracht dus ook toenemen.

Een andere parameter die gebruikt wordt in de krachtplaatanalyse is de verticale impuls (VI), dit is de

totale verticale kracht gedurende de hele steunfase (Witte et al., 2004 ; Quinn et al., 2007). Ook wordt

vaak het contactoppervlak van de poot met de bodem gemeten. Wanneer het plaatsen van een poot

pijnlijk is door een aantasting van het lidmaat, zal de hond minder gewicht op deze poot zetten en zal

het pootcontactoppervlak afnemen. Deze afname van belasting en contactoppervlak aan de manke poot

zal gecompenseerd worden door een hogere belasting en contactoppervlak aan de contralaterale poot

(Oosterlinck et al., 2011). Een vierde parameter die vaak gebruikt wordt bij krachtplaatanalyse is de

duur van de steunfase. De steuntijd van een poot is negatief gecorreleerd met de snelheid, dus als het

dier sneller loopt zal de steuntijd per poot afnemen (Oosterlinck et al., 2011). In een onderzoek van

Oosterlinck et al. (2011) wordt de asymmetrie-index (ASI) ook als parameter voor krachtplaatanalyse

getest. Het grote voordeel van deze parameter is dat variatie tussen metingen van dezelfde hond

Figuur 9: Piek verticale kracht (grond reactie kracht) bij de hond in draf. Bron: Newton et al. (1985). Figuur aangepast door L. Fila.

14

(bijvoorbeeld acceleratie en snelheid) en tussen metingen van verschillende honden (zoals

lichaamsgewicht en snelheid) geëlimineerd kan worden. In deze studie is bepaald dat de ASI van de

parameters verticale kracht (PVF), verticale impuls (VI) en contactoppervlak (CA) zeer goed bruikbaar

zijn in de detectie van mankheid bij honden.

1.2.2.2. Krachtplaat

Krachtplaatanalyse wordt in

bewegingsonderzoeken gezien als de gouden

standaard voor de detectie en evaluatie van

mankheid. De meest gebruikte parameter bij

krachtplaatmetingen is de piek verticale kracht.

Deze parameter kan zeer betrouwbaar gemeten

worden door krachtplaten, omdat deze platen

vlak onder het loopoppervlak zijn ingebouwd en

zo erg sensitief zijn (LeQuang et al., 2009). Met

krachtplaten kan een mankheid van een hond

geanalyseerd worden die visueel niet

gedetecteerd kan worden (Quinn et al., 2007 ;

Brown et al., 2013). Een voorbeeld van een

krachtplaatinstallatie is te zien in figuur 10.

Vallende in de categorie kinetische bewegingsanalyse, heeft de krachtplaat enkele belangrijke nadelen:

- Er is een zware betonnen installatie in de vloer nodig om de krachtplaat in de plaatsen

(Oosterlinck et al., 2011). Deze apparatuur is dus niet te verplaatsen en neemt veel plaats in,

waardoor het in de private dierenklinieken zelden tot nooit wordt gebruikt (LeQuang et al., 2009).

Uiteraard is deze speciale ingebouwde apparatuur vaak kostelijk (Lascelles et al., 2006).

- Omdat de krachtplaat enkel sensoren heeft op de 4 hoekpunten, en geen onderscheid kan

maken tussen poten die simultaan het oppervlak raken, is het meetoppervlak beperkt en moet

een hond vele keren over de plaat lopen om gegevens van de verschillende ledematen

verzamelen. Daarbij zal de hond de plaat precies moeten raken met enkel de te onderzoeken

poot (Lascelles et al., 2006). Dit is moeilijk bij zeer kleine honden met een kleinere paslengte

(Lascelles et al., 2006).

1.2.2.3. Drukmat/-plaat

Een drukmat of drukplaat bestaat uit een massa kleine sensoren over het hele meetoppervlak, die de

uitgeoefende kracht registreren. Hierdoor wordt de druk uitgeoefend door elke poot die het

meetoppervlak raakt, geregistreerd, waarbij zelfs de drukverdeling binnen poot weergegeven wordt. In

kleuren in het spectrum van blauw tot en met rood wordt een lage tot respectievelijk hoge druk

aangegeven (Gilette en Angle, 2008). Een voorbeeld van een drukplaat is te zien in figuur 11 en een

voorbeeld van een computeranalyse van de resultaten is te zien in figuur 12.

Figuur 10: Krachtplaatanalyse uitrusting. Bron: Foss et al. (2013)

15

Zowel de krachtplaat als de drukmat zijn vormen van kinetische bewegingsanalyse, maar de drukmat

heeft een aantal belangrijke voordelen ten opzichte van de krachtplaat:

- Opeenvolgende, gelijktijdige of overlappende voetstappen zijn te meten. Bij een meting op een

krachtplaat is slechts één pootafdruk tegelijk te meten, waardoor veel metingen achter elkaar

nodig zijn. Bij de drukmat zijn er bijgevolg veel minder herhalingen nodig en is de analyse

daarom dus sneller (Lascelles et al., 2006 ; Oosterlinck et al., 2011).

- Drukmatten met een hoge densiteit aan sensoren kunnen de drukverdeling tussen verschillende

regio’s van een poot analyseren, bijvoorbeeld de drukverdeling over de verschillende

zoolkussentjes van een hondenpoot (Besancon et al., 2004 ; Oosterlinck et al., 2011).

- Omdat drukmatten niet in betonnen funderingen ingegraven hoeven worden, is een drukmat

veel draagbaarder dan een krachtplaat. Wegens deze reden zouden drukmatten eerder op

private dierenartsenpraktijken gebruikt kunnen worden, omdat ze niet permanent een groot

oppervlak innemen. Daarbij is een draagbare drukmat goedkoper dan een krachtplaat

(Lascelles et al. 2006 ; Guillot et al., 2013).

- Omdat het geen probleem is dat er meerdere voetafdrukken op de plaat terecht komen bij een

meting, kunnen drukmatten ook gebruikt worden voor de bewegingsanalyse van kleinere

hondenrassen (met een kleine paslengte) en katten (Lascelles et al., 2006 ; Stadig en Bergh,

2014).

Een nadeel van een drukmat is dat er geen mediolaterale en craniocaudale krachten gemeten kunnen

worden, in tegenstelling tot een krachtplaat (Lascelles et al., 2006). De verticale kracht is echter de

belangrijkste in de evaluatie van kreupelheid.

Naargelang de onderzoeksvraag moet een keuze gemaakt worden tussen de verschillende

analysemethodes, die specifieke voor- en nadelen hebben. Wanneer men bijvoorbeeld een beeld wil

krijgen van de beweging van individuele gewrichten van een dier, is kinematische bewegingsanalyse

noodzakelijk. Deze vorm van meten wordt hieronder besproken.

Figuur 11: Hond loopt op drukloopplaat. Bron: https://www.tekscan.com/animal-rehabilitation-walkway-gait-analysis-lameness-assessment

Figuur 12: Voorbeeld van drukplaatmeting ter hoogte van de steunpunten van een poot van een hond. Bron: Oosterlinck et al., 2011.

16

1.2.3 Kinematische bewegingsanalyse

1.2.3.1. Algemeen

Kinematische bewegingsanalyse geeft een gedetailleerde 2D of 3D-reconstructie van de bewegingen

van de ledematen tijdens de beweging. Zo worden de hoeken, snelheden en acceleraties van

lichaamsdelen opgemeten tijdens de stap, draf of galop. Uiteraard kan men gewrichten en bewegingen

van lichaamsdelen ook fysiek onderzoeken door passieve bewegingen en manipulaties van ledematen

uit te voeren in een orthopedisch onderzoek, maar bij een kinematische bewegingsanalyse beweegt het

dier vrijwillig en loopt het zoals het dat altijd doet. Dit geeft veel meer relevante informatie over de

functies van de ledematen dan enkel passieve bewegingen (Kim et al., 2008).

De eenvoudigste cameratechniek betreft videoanalyse van bewegende honden, waarbij de beelden

vertraagd afgespeeld kunnen worden. Dit kan nuttige informatie verschaffen, maar overstijgt nauwelijks

de capaciteiten van een visuele analyse door een ervaren dierenarts. Om een meer gedetailleerde

analyse te doen, moeten hoogfrequente camera’s gebruikt worden, in combinatie met markeringen op

anatomische referentiepunten.

Bij een kinematische bewegingsanalyse

worden er markers op de huid van het dier

geplakt ter hoogte van belangrijke

herkenningspunten zoals gewrichten

(Gilette en Angle, 2008) (figuur 13). De hond

loopt met deze markers over een rechte lijn,

waar de beweging vanuit verschillende

hoeken geregistreerd wordt door camera’s.

De camera’s registeren zo de bewegingen

van de markers, waarna via een

computeranalyse een twee- of

driedimensionaal beeld ontstaat van de

bewegingen van de gewrichten van het dier.

Er zijn verschillende huidmarkers te kiezen

voor het opnemen van dergelijke analyse (Gillette en Angle, 2008):

- Niet-reflectieve markers. Deze markers zijn gemaakt in een specifieke kleur die een computer

door middel van camera’s kan herkennen en verwerken.

- Retro-reflectieve markers. Wanneer een externe lichtbron op deze markers schijnt, zal het licht

terug gereflecteerd worden richting de bron. De camerasystemen detecteren deze

terugkaatsing van het licht, waarna deze informatie wordt verwerkt via een computer.

Figure 13: Huidmarkers op belangrijke herkenningspunten van het lichaam van een hond voor een kinematische bewegingsanalyse. Bron: Galindo-Zamora et al. (2016).

17

- Actieve markers. Dit zijn knipperende infrarood of

LED-lampjes die een direct digitaal signaal

doorgeven aan de computer. Een voorbeeld van

actieve markers is te zien in figuur 14. Deze actieve

markers zijn het meest accurate systeem om

kinematische bewegingsanalyse uit te voeren

(Chiari et al., 2005). Het nadeel van de actieve

systemen is dat er vaak moeilijkheden met

bewegen ontstaan wegens vele draden en

batterijen die vastgemaakt moeten worden aan de

hond, dit kan de natuurlijke manier van bewegen

veranderen en dus de analyse minder accuraat

maken (Kim et al., 2008).

1.2.3.2. 2D systemen

Bij tweedimensionale systemen wordt enkel informatie verzameld in één calibratievlak, dit is meestal

het sagittale vlak van het dier. Metingen gemaakt door deze systemen worden geanalyseerd tot figuren

waarin de gewrichten met elkaar verbonden zijn door lijnen, zoals in figuur 15. Via reconstructie door

middel van softwareprogramma’s kunnen deze statisch gemeten momentopnamen worden omgezet

naar een bewegend figuur.

Het grote voordeel van een 2D-systeem in

vergelijking met een 3D-systeem is dat het een

stuk goedkoper is. De gemakkelijkste vorm

bestaat uit een enkele camera en een

softwaresysteem. Omdat het vaak eenvoudige

systemen zijn, zijn ze draagbaar te maken en

dus op locatie te gebruiken. Zo zouden private

praktijken video-opnames van hun patiënt

kunnen maken en deze doorsturen naar een

bedrijf dat via softwaresystemen de analyse

uitvoert (Kim et al., 2008).

Vergeleken met 3D-systemen zijn er echter ook

een aantal nadelen aan het 2D-systeem (Kim et

al., 2008):

- Enkel bewegingen in het calibratievlak

kunnen gemeten worden. Alle

bewegingen die buiten dat vlak of niet

parallel ermee gebeuren, worden niet of

verkeerd opgenomen en dus fout

Figuur 14: Actieve markers met LED-

lampjes geplakt op herkenningspunten bij

een hond voor kinematische analyse.

Bron: http://www.heathercaprette.info/ac7

50/ac750_assignment_5_references.htm

Fig. 7: Computeranalyse bij een tweedimensionale bewegingsanalyse bij de hond. Bron: Galindo-Zamora et al., 2016 Figuur 15: 2D kinematische analyse reconstructie via softwareprogramma. Bron: Galindo-Zamora et al. (2016).

http://www.heathercaprette.info/ac7

18

geanalyseerd. Het is echter wel zo dat de meeste bewegingen bij de loopbewegingen van een

hond in het sagittale vlak vallen en dus adequaat gemeten worden.

- Omdat er slechts in één vlak gemeten kan worden, moeten metingen voor de linker en rechter

lichaamshelft apart worden opgenomen. Het vergelijken van de twee lichaamshelften wordt dus

minder accuraat, omdat twee trials van elkaar kunnen verschillen (bijvoorbeeld omdat ze

onderhevig zijn aan vermoeidheid of gewenning).

- Bewegingen in het frontale vlak zijn moeilijk te meten, omdat het dier dan richting de camera

loopt. Het is bij deze techniek veel gemakkelijker om vanuit een laterale positie te meten.

- Wanneer men het meest eenvoudige 2D-systeem gebruikt met slechts één camera, kunnen de

voorpoten soms de sensoren op de achterpoten afschermen van de camera waardoor de

meting niet nauwkeurig kan worden uitgevoerd.

1.2.3.3. 3D systemen

Driedimensionale systemen worden als gouden standaard van de kinematische bewegingsanalyse

gezien, omdat ze het lichaam afbeelden zoals in het in werkelijkheid is: in drie dimensies. Bij deze

systemen wordt ook gebruik gemaakt van markers op kenmerkende plaatsen op het lichaam van de

hond, zoals gewrichten. Via berekeningen uitgevoerd door

speciale computersoftware, kan men de locatie van het

anatomische skelet in 3D plaatsen op de punten gemeten door

de markers (Kirtley, 2006). Zo ontstaat een zeer realistisch

beeld van het bewegende driedimensionale skelet van het dier,

zoals te zien is in figuur 16. Het grote voordeel ten opzichte van

2D systemen, is dat deze 3D systemen ook bewegingen buiten

het calibratievlak kunnen berekenen (in alle richtingen). Deze

metingen kunnen klinisch relevant zijn bij het begrijpen van de

precieze beweging die het skelet maakt, zodat bijvoorbeeld

effecten van chirurgische implantaten op de biomechanica te

visualiseren zijn (Fu et al., 2010). Uiteraard kunnen deze data

zeer goed helpen bij revalidatieprogramma’s na chirurgische

ingrepen.

Het nadeel van driedimensionale systemen is echter de

kostprijs, de systemen zijn vaak veel te duur om te installeren

voor routinematige klinische situaties (Schwencke et al.,

2012). Ook zijn deze systemen moeilijker om te gebruiken, dus

er is kennis en ervaring nodig om deze metingen correct uit te voeren. Het is soms moeilijk om te

verkregen informatie uit een meting te vergelijken met een basispopulatie wegens grote variabiliteit in

de conformatie van verschillende hondenrassen, waardoor het lastig is om een accurate conclusie te

Figuur 16: Anatomische reconstructie van een achterpoot van een hond, door middel van 3D kinematische beweginsanalyse. Bron: Fu et al. (2010).

19

trekken (Kim et al., 2008). Het ligt daarom meer voor de hand om een hond longitudinaal op te volgen

en zo het dier als zijn eigen controle te gebruiken.

1.3 Kinetische effecten van een voorpootamputatie bij de hond

Na een voorpootamputatie bij een hond verandert uiteraard de manier van voortbewegen van dit dier.

Door middel van krachtplaatanalyse zijn er in het verleden al enkele onderzoeken uitgevoerd waarin de

aanpassingsmechanismen van honden beschreven werden nadat een voorpoot werd geamputeerd.

Een aantal van deze bewegingsstrategieën worden in dit hoofdstuk verder uitgelegd.

1.3.1. Gewichtsverdeling

Gewichtsverdeling is een belangrijke parameter die veel kan vertellen over een mogelijke overbelasting

die kan ontstaan na het verwijderen van een voorpoot. Bij een hond met vier gewichtsdragende poten,

is de verdeling van het lichaamsgewicht niet precies 25% op elke poot. Bij deze honden steunt er

namelijk gemiddeld 59,8% van het lichaamsgewicht op de voorpoten (per voorpoot 29,9%) en 40,2%

op de achterpoten (per achterpoot 20,1%) (Kirpensteijn et al., 2000). Een visuele weergave hiervan is

te zien in figuur 17. Bij een voorpootamputatie gebeurt er een herverdeling van het lichaamsgewicht

over de drie overgebleven ledematen (Stadig et al., 2014). Volgens Kirpensteijn et al. (2000) komt er

dan 17% extra lichaamsgewicht op de overblijvende voorpoot terecht en 12,9% extra lichaamsgewicht

op elk van de twee intacte achterpoten. Hierbij wordt opgemerkt door Jarvis et al. (2013) dat er geen

significant verschil is in het gewicht dat extra wordt verdeeld over de ipsilaterale of contralaterale

achterpoot, waardoor dus op elke achterpoot eenzelfde hoeveelheid extra gewicht komt. Zo ontstaat

uiteindelijk een gewichtsverdeling waarbij niet meer elke achterpoot 20,1% van het gewicht draagt, maar

26,55% (Kirpensteijn et al., 2000). Studies van Jarvis et al. (2013) en Carberry en Harvey (1999)

bevestigen niet precies deze getallen van gewichtsverdeling, maar stellen een zelfde tendens van

gewichtsverdeling op de overgebleven drie poten na een voorpootamputatie. Er is dus duidelijk een

relatief grotere toename van gedragen lichaamsgewicht te zien door de overgebleven voorpoot dan

door de twee intacte achterpoten. Een visuele weergave hiervan is te zien in figuur 18.

20

Een veel voorkomende gedachte bij eigenaren die overwegen een voorpoot van hun hond te laten

amputeren, is dat het amputeren van een voorpoot ernstigere gevolgen heeft op de gezondheid en het

welzijn van de hond dan het amputeren van een achterpoot (Galindo-Zamora et al., 2016). Deze

hypothese wordt bevestigd door een onderzoek van Budsberg et al. (1987), waarin op basis van de

bovenstaande verschillende gewichtsverdelingen over de poten geconcludeerd wordt dat het langer

duurt voordat een hond zich aanpast aan een voorpoot- dan aan een achterpootamputatie. Dit

onderzoek stelt dat een amputatie van een voorpoot relatief meer druk zal geven op de overgebleven

voorpoot, dan een achterpootamputatie zal geven op de overgebleven achterpoot. Deze resultaten

worden echter tegengesproken door een onderzoek van Carberry en Harvey (1999), waarin gesteld

wordt dat een hond op hetzelfde niveau zal blijven functioneren als voor de operatieve ingreep,

onafhankelijk van of dit een voor- of achterpootamputatie is. Dit laatste klopt ook volgens het onderzoek

van Kirpensteijn et al. (2000), dat stelt dat de aanpassingstijd na een pootamputatie onafhankelijk is van

de lokalisatie van de amputatie. Hij stelt daarbij echter wel dat de veranderingen in krachtverdeling en

manier van bewegen groter zijn in honden met een voorpootamputatie, vergeleken met die met een

achterpootamputatie. Om honden goed te kunnen begeleiden na een pootamputatie, moeten de drie

overgebleven ledematen dus goed opgevolgd worden. Dit is voornamelijk belangrijk bij een

voorpootamputatie (Kirpensteijn et al., 2000).

Figuur 17: Drukverdeling in percentages (%) verspreid over vier poten bij klinisch gezonde honden. Bron: © Loes Fila, op basis van Kirpensteijn et al. (2000).

Figuur 18. Drukverdeling in percentages (%) verspreid over drie poten na een pootamputatie. Bron: Loes Fila®, op basis van Kirpensteijn et al. (2000).

21

1.3.2. Gangpatroon

Een hond met vier intacte poten zal zijn diagonale poten alternerend in steun zetten tijdens de draf

(Leach et al., 1977), dus zoals te zien in figuur 19 zal de rechter voorpoot tegelijk met de linker

achterpoot in steunfase zijn. Bijgevolg zal in de volgende steunfase van de draf de linker voorpoot

tegelijk met de rechter achterpoot in steunfase zijn.

Figuur 19: Diagonale plaatsing tijdens steunfase van de poten van een hond in draf. Tegelijk plaatsen van links achter (LA ) + rechts voor (RV) en rechts achter (RA) + links voor (LV). Bron: Newton et al. (1985), aangepast door L. Fila ®.

Een hond met een voorpootampuatie zal eerst de overgebleven voorpoot plaatsen (1), dan zeer snel

volgend de ipsilaterale achterpoot ten opzichte van de geamputeerde poot (2) en daarna de

contralaterale achterpoot (3). Een visuele weergave is te zien in figuur 20. In deze manier van lopen,

overlapt de ipsilaterale achterpoot met de steunfase van de overgebleven voorpoot, zoals te zien is in

figuur 21. Volgens Leach et al. (1977) lijkt door deze overlap van steunfases de gang van een hond met

een voorpootamputatie meer op een huppelende of galopperende gang dan op een normale draf.

Figuur 21: Bovenaanzicht van moment waarop de steunfase van de drie overgebleven ledematen (bij hond met voorbeenamputatie) met elkaar overlappen. Cijfer geeft aan welk lidmaat eerst geplaatst is om deze gezamenlijke steunfase te bekomen. Bron: © Loes Fila, op basis van ??

Figuur 20: Steunfase van de ipsilaterale achterpoot overlapt met de steunfase van de overgebleven voorpoot. Foto © Loes Fila. Hond Chrit, voorpootamputatie na trauma.

22

1.3.3. Remkracht en voortstuwende kracht

De achterpoten van een hond op vier

poten zorgen voornamelijk voor de

voortstuwende kracht van de

beweging, dus de achterpoten

zorgen vooral voor het maken van

snelheid. De voorpoten voeren vooral

de remmende krachten uit, zie figuur

22 (Budsberg et al., 1987 ;

McLaughlin en Roush, 1995).

Wanneer men de piek remkracht

vergelijkt tussen honden met vier

poten en honden met een

voorpootamputatie, ziet men een

duidelijke stijging van de piek remkracht

(tot 55%), die voornamelijk

gelokaliseerd is ter hoogte van de overgebleven voorpoot en de ipsilaterale achterpoot (Kirpensteijn et

al., 2000 ; Jarvis 2011; Jarvis et al., 2013). Dit is te zien in figuur 23. Volgens Kirpensteijn et al. (2000)

en Jarvis (2011) wordt het grootste deel van de remkracht die verloren is door de amputatie opgevangen

door de overgebleven voorpoot. De remimpuls van de overgebleven voorpoot stijgt echter volgens

onderzoek van Jarvis et al. (2013) niet, waardoor geconcludeerd kan worden dat de verhoogde

remkrachten worden verdeeld over de drie overgebleven poten over een korte tijd. Dit betekent dat er

dus over kortere tijd veel grotere krachten op de overgebleven drie poten (en voornamelijk de

overgebleven voorpoot) komen te staan, waardoor de mogelijkheid om adequaat te remmen afneemt

na een voorpootamputatie (Kirpenstijn et al., 2000).

Figuur 22: Illustratie voorstuwende kracht (groene pijl)

en remkracht (rode pijl) van de ledematen bij een hond

in draf. © Loes Fila. Op basis van bron: http://

www.warrenphotographic.co.uk/04331-border-collie-

dog-walking

23

Niet enkel de

remkracht

verhoogt op de

ipsilaterale

achterpoot na een voorpootamputatie, maar ook de voortstuwende grondreactiekracht (figuur 24)

(Jarvis, 2011). De ipsilaterale achterpoot zou volgens Jarvis (2011) zowel de remmende als de

voortstuwende krachten overnemen, waardoor deze poot meer kans zou hebben op chronische letsels

door overbelasting (Jarvis et al., 2013).

1.3.4. Standtijd

Volgens McLaughlin en Roush (1995), Kirpensteijn et al. (2000) en Titianova et al. (2004) is de standdtijd

van de poten omgekeerd evenredig met de snelheid en de verticale grondreactiekracht, dus een

verhoogde snelheid of grondreactiekracht gaat gepaard met een kortere tijd van de steunfase. Bij een

voorpootamputatie neemt de standdtijd van alle poten gemiddeld gezien af (Kirpensteijn et al., 2000),

dus er wordt eenzelfde kracht uitgeoefend op de overgebleven poten in een kortere tijd. Omdat hogere

krachten op de beenderen en gewrichten osteoartritis in de hand kunnen werken, zou een

voorpootamputatie kunnen zorgen voor een degeneratieve verandering in de overgebleven drie poten

van het dier (Smith et al., 2000). Ook zijn beenderen die onderhevig zijn aan grotere krachten gevoeliger

voor acute fracturen (Andriacchi et al., 2009).

Voordat een pootamputatie wordt uitgevoerd, zou men dus het best grondig onderzoeken of er geen

andere aandoeningen aanwezig zijn in de overige drie poten. Een goed voorbeeld hiervan is een

osteosarcoom, omdat dit kan metastaseren naar andere benen. Wanneer op deze mogelijks reeds

verzwakte beenderen nog extra kracht komt te staan, kan dit degeneratieve gevolgen hebben in de

beenderen en gewrichten (Dernell et al., 2007).

Figuur 23: De piek remkracht bij honden met een voorpootamputatie is vooral gestegen in de contralaterale voorpoot en de ipsilaterale achterpoot. Bron: © Loes Fila, op basis van Kirpensteijn et al. (2000), Jarvis (2011) en Jarvis et al. (2013).

Figuur 24: De piek voortstuwende kracht bij honden met een voorpootamputatie is vooral gestegen in de ipsilaterale achterpoot. Bron: © Loes Fila, op basis van Jarvis et al. (2001).

24

2. Onderzoek 2.1. Materiaal en methoden

2.1.1. Honden

In deze studie hebben vijf klinisch gezonde en fitte dieren meegedaan die een voorpootamputatie

hebben ondergaan. Het betreft drie vrouwelijke honden en twee mannelijke honden met een gemiddeld

lichaamsgewicht van 23,1 kilogram, variërend van 8,7 tot 48,0 kilogram. De gemiddelde leeftijd van

deze dieren was 5 jaar en 8 maanden, variërend van 19 maanden tot 10 jaar en 6 maanden oud. Het

zijn dieren die door eigenaren thuis worden gehouden en die een chirurgische pootamputatie hebben

ondergaan aan de faculteit Diergeneeskunde aan de Universiteit Gent (België). De redenen voor

pootamputaties bij de onderzochte dieren zijn onder andere: complexe fractuur van radius en ulna,

complexe fractuur van distale humerus, traumatische plexus brachialis avulsie, carpaal synoviaal

myxoma en een maligne perifere zenuwschedetumor ter hoogte van de plexus brachialis. De eigenaren

van de dieren zijn geïnformeerd over het onderzoek en hebben toestemming gegeven om de data van

de metingen te gebruiken voor dit onderzoek.

Voordat de bewegingsanalyse van start ging, zijn de honden eerst klinisch onderzocht door eenzelfde

student Diergeneeskunde in het derde Masterjaar (auteur) en alle honden zijn klinisch gezond

bevonden. Daarnaast zijn de honden onderworpen aan een orthopedisch onderzoek door een professor

in de Orthopedie aan de Universiteit Gent, waarbij onder andere werd nagegaan of er gewrichten

opgezet waren, of de hond zichtbaar mankte en of er pijn uit te lokken was bij flexie en extensie van alle

gewrichten (zowel voor- als achterpoten). Bij geen van de onderzochte honden werd er een afwijking

gevonden in het orthopedisch onderzoek. Als laatste stap van de onderzoeken voordat de proef begon,

zijn radiografieën gemaakt van de overgebleven voorpoot, dus contralateraal aan de geamputeerde

poot. Op deze radiografieën werden het schoudergewricht, het ellebooggewricht en het carpusgewricht

beoordeeld in een lateromediale en craniocaudale opname. Bij geen van de onderzochte honden was

er een teken van artrose of andere vorm van degeneratie te zien.

2.1.2. Datacollectie

De drukplaat (Footscan 3D 2-m system, RsScan International, Paal, België) is geïntegreerd in het

midden van een 20 x 2 meter lang pad, bedekt met een 5 millimeter dikke rubberen mat. De drukplaat

zelf is 1,95 x 0,32 meter groot en heeft 2,6 sensoren / cm2 die data verzamelen met een meetfrequentie

van 125 Hz. Onder de drukplaat bevindt zich een AMTI krachtplaat die de verticale krachten die

geregistreerd worden door de drukplaat dynamisch kalibreert, zoals beschreven door Oosterlinck et al.

(2010). Via de 3D interfacebox worden de gegevens doorgestuurd naar het softwareprogramma 4-

Footscan Scientific Gait 7 (RsScan International, Paal, België) op een draagbare computer. Acceleratie

en loopsnelheid werden niet gemeten, maar de effecten van acceleratie en deceleratie werden

geminimaliseerd omdat de loopbaan zelf 20 meter lang is en de momenten van acceleratie en

25

deceleratie voornamelijk ter hoogte van het begin en het einde van de loopbaan gebeuren (Oosterlinck

et al., 2011). Een schematische tekening van de gebruikte opstelling is te zien in figuur 25.

Figuur 25: Transverse doorsnede van de gecombineerde krachtplaat en drukplaat, met daarover een rubberen mat (zoals gebruikt in deze studie). Legenda: 1: drukplaat, 2: aluminium plaat tussen drukplaat en krachtplaat 3: krachtplaat 4: metalen frame van de krachtplaat 5: betonnen fundering 6: drain 7: kanaal voor kabels. Bron: Oosterlinck et al. (2010).

De honden werden door een ervaren begeleider over de drukplaat geleid. Om te zorgen dat de honden

in een rechte lijn over de drukplaat liepen, is een houten sluisconstructie op de rubberen mat gezet om

de loopbaan iets te vernauwen. Een poging werd aanvaard als correct als de hond in een rechte lijn

over de gehele 20 meter lange mat liep, zonder daarbij naar links of rechts om te kijken. De poging

werd niet aanvaard als de hond niet in een rechte lijn liep, als de hond visueel accelereerde of vertraagde

tijdens het lopen over de mat of als niet alle vier de poten op het oppervlak van de drukplaat terecht

waren gekomen.

2.1.3. Data-analyse

Met behulp van het hierboven vermelde softwareprogramma werden de parameters verticale kracht

(PVF) (N), verticale impuls (VI) (N·s), poot contactoppervlak (CA) (cm2) en duur van steunfase (ST) (ms)

bekomen. De variabelen PVF en VI werden vervolgens genormaliseerd volgens lichaamsmassa en dus

uitgedrukt in respectievelijk %LG en %LG/s.

Asymmetrie-indices (ASI) tussen de verschillende poten zijn berekend voor ipsilaterale asymmetrie

(tussen de overgebleven voorpoot (VP) en ipsilaterale achterpoot (IAP)), voor contralaterale symmetrie

(tussen twee intacte achterpoten (IAP en CAP)) en voor diagonale asymmetrie (tussen de overgebleven

voorpoot (VP) en de contralaterale achterpoot (CAP)), zie figuur 27.

26

De asymmetrie-index (ASI) tussen twee poten werd voor alle variabelen berekend met de volgende

vergelijking (Meijer et al., 2014):

ASI = (X1 – X2) / (0,5 * [X1 + X2]) x 100%

X1 = gemiddelde van een variabele voor poot 1

X2 = gemiddelde van een variabele voor poot 2

Volgens deze berekening staat een ASI van 0% dus voor een volledig perfecte bewegingssymmetrie

voor de gemeten variabele. Positieve of negatieve waarden van de asymmetrie-index geven aan dat er

respectievelijk meer of minder kracht is uitgevoerd op de eerste poot van de vergelijking. Om de

herverdeling van de krachten en andere parameters te berekenen, werd de absolute waarde van de

ASI’s gebruikt. Hierdoor kan er op basis van ASI-waarden geen uitspraak worden gedaan over of er

sprake is van linker of rechter asymmetrie, omdat er altijd met een positieve ASI-waarde wordt

gerekend. Een hogere ASI-waarde staat dan dus voor een relatief hogere waarde van de betreffende

parameter voor poot 1 of 2.

De verdere verwerkingen van de gegevens gebeurde in Microsoft Excel®. De resultaten van de groep

honden met een voorpootamputatie van deze studie werden vergeleken met resultaten van vierpotige

honden van een studie van Duncan et al. (2006).

Figuur 27: Berekeningen van de asymmetrie-indexen tussen de verschillende poten. Gebaseerd op Meijer et al. (2014).

VP = overgebleven voorpoot

IAP = ipsilaterale achterpoot

CAP = contralaterale achterpoot

27

2.2. Resultaten

Een voorbeeld van de opeenvolgende pootafdrukken op de drukplaat is te zien

in figuur 28. De vijf deelnemende driepotige honden waren verschillende

middelgrote tot grote rassen (Border Collie, Presa Canario, Duitse Staander,

Tibetaanse Terriër en een Spaanse Waterhond) met een gemiddeld

lichaamsgewicht van 22,9 ± 15,5 kilogram. Van deze vijf honden waren er drie

vrouwelijk en twee mannelijk en was het gemiddelde leeftijd 68,4 ± 50,7

maanden. De gemeten data van één hond (Tibetaanse Terriër, 9kg) konden niet

gebruikt worden voor verdere analyse, omdat de lage lichaamsmassa en de

hoge pasfrequentie niet toelieten de opeenvolgende pootafdrukjes te

onderscheiden met de huidige installatie.

In de onderdelen resultaten en discussie van dit onderzoek wordt gerefereerd

naar ipsi- en contralateraal ten opzichte van de geamputeerde poot. In figuur 29

is poot 1 de overgebleven voorpoot, poot 2 de ipsilaterale achterpoot en poot 3

de contralaterale achterpoot.

PVF en VI worden weergegeven in tabel 2 en 3. In tabel 4 en 5 zijn de gemeten

data voor de parameters tijd van steunfase en contactoppervlak te zien. In

grafieken 1 tot en met 7 zijn de gemiddelde waarden voor deze vier parameters

uitgezet in grafieken, voor zowel tripedale als quadripedale honden (de data voor

quadripedale honden zijn afkomstig van een eerder onderzoek van Duncan et al.

(2006)).

Figuur 29: Poot 1 is de overgebleven voorpoot na een voorpoot-amputatie, poot 2 is de ipsilaterale achterpoot en poot 3 de contralaterale achterpoot.

Figuur 28: Voorbeeld van opeenvolgende pootafdrukken op de drukplaat.

28

Tabel 2: Verticale kracht gecorrigeerd op lichaamsgewicht (%LG) voor elke poot van de 4 driepotige honden.

PVF (%LG) hond

lidmaat 1 2 3 4 Gemiddelde Standaarddeviatie

Overgebleven voorpoot 148,7 144,4 141,6 188,0 155,7 21,7

Ipsilaterale achterpoot 90,0 93,4 88,7 84,4 89,1 3,7

Contralaterale

achterpoot

99,3 118,1 88,9 62,1 92,1 23,4

Tabel 3: Verticale impuls gecorrigeerd naar lichaamsmassa (%LG/s) voor elke poot van de 4 driepotige honden.

VI (%LG/s) hond

lidmaat 1 2 3 4 Gem. Stnd.



Contralaterale achterpoot 10,9 17,4 8,9 7,6 11,2 4,3

Tabel 4: ST (ms) voor elke poot van de 4 driepotige honden.

ST (ms) hond

lidmaat 1 2 3 4 Gem. Stnd.




Tabel 5: Contactoppervlak (cm2) voor elke poot van de 4 driepotige honden.

CA (cm2) hond

Lidmaat 1 2 3 4 Gem. Stnd.




29

Grafiek 1: Gemiddelde PVF (%LG) per poot bij honden met een voorpootamputatie.

100106

63,5 65,2

0

20

40

60

80

100

120

Gem

idd

eld

e P

VF

(%LG

)

Poot

Gemiddelde PVF (%LG) per poot bij vierpotige

honden

Contralat VP Ipsilat VP

Contralat AP Ipsilat AP

Grafiek 2: Gemiddelde PVF (%LG) per poot bij honden met vier intacte poten. Bron: Duncan et al. (2006).

Figuur 30: Gemiddelde PVF in percentages verdeeld over 3 poten.

Figuur 31: Gemiddelde PVF in percentages verdeeld over 4 poten. Gebaseerd op Duncan et al. (2006).

155,7

89,1 92,1

0,0

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

140,0

160,0

180,0

Gem

idd

eld

e P

VF

(%LG

)

Poot

Gemiddelde PVF (%LG) per poot bij driepotige

honden

Overgebleven voorpoot

Ipsilaterale achterpoot

Contralaterale achterpoot

30

Uitgaande van de gemiddelde PVF (%LG) van de honden in de steekproef is te berekenen wat de

gemiddelde %PVF is per poot, door middel van de volgende formule:

PVF per poot (%) = PVF van de betreffende poot / totale PVF van alle ledematen * 100

Het gemiddelde percentage van de PVF per poot bij driepotige en bij vierpotige honden is te zien in

figuur 30 en 31.

14,5 14,9

9,12 8,79

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Gem

idd

eld

e V

I (%

LG/s

)

Poot

Gemiddelde VI (%LG/s) per poot bij vierpotige

honden



Grafiek 3: Gemiddelde VI (%LG/s) per poot bij driepotige honden.

Grafiek 4: Gemiddelde VI (%LG/s) per poot bij honden met vier intacte poten. Bron: Duncan et al. (2006)

18,1

9,1

11,2

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

18,0

20,0

Gem

idd

eld

e V

I (%

LG/s

)

Poot

Gemiddelde VI (%LG/s) per poot bij driepotige

honden




31

.

250 250

220 220

205

210

215

220

225

230

235

240

245

250

255

Gem

idd

eld

e ST

(m

s)

Poot

Gemiddelde ST (ms) per poot bij driepotige

honden



Grafiek 5: Gemiddelde ST (ms) per poot bij driepotige honden.

Grafiek 6: Gemiddelde ST (ms) per poot bij vierpotige honden. Bron: Duncan et al. (2006).

192,4

164,7

196,3

140,0

150,0

160,0

170,0

180,0

190,0

200,0

Gemiddelde

Gem

idd

eld

e ST

(m

s)

Poot

Gemiddelde ST (ms) per poot bij

driepotige honden




48,3

34,632,1

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

Gem

idd

eld

e C

A (

cm2 )

Poot

Gemiddelde CA (cm2) per poot bij driepotige

honden




Grafiek 7: Gemiddeld contactoppervlak (cm2) per poot bij driepotige honden.

32

Tabel 6: Gemiddelde ASI-waarden tussen de verschillende poten voor de parameters PVF (%LG), VI (%LG/s), ST (ms) en CA(cm2) bij driepotige en bij vierpotige honden (Duncan et al., 2006).

ASI driepotige

honden

ASI vierpotige

honden

PVF (%LG) Gem. Gem.

ASI VP-IAP 47,8 44,6

ASI VP-CAP 57,3 42,1

ASI IAP-CAP 16 -2,6

VI (%LG/s)


ASI VP-CAP 59,8 49

ASI IAP-CAP 31,8 3,7

ST (ms)


ASI VP-CAP 16,7 12,8

ASI IAP-CAP 23,7 0

CA (cm2)

ASI VP-IAP 36,5

ASI VP-CAP 41,1

ASI IAP-CAP 34,4

ASI = asymmetrie-index

VP = voorpoot

CAP = contralaterale achterpoot

IAP = ipsilaterale achterpoot

33

Grafiek 8: Vergelijking van de ASI van de parameters PVF (%LG), VI (%LG/s), ST(ms) en CA(cm2) tussen driepotige en vierpotige honden. Data voor vierpotige honden gebaseerd op Duncan et al. (2006).

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

ASI

ASI bij driepotige versus vierpotige honden

ASI driepotige honden ASI vierpotige honden

34

2.3. Discussie

2.3.1. Verticale kracht (PVF)

2.3.1.1. Vergelijking binnen de groep honden met voorpootamputatie

Voor de parameter PVF binnen de groep driepotige honden is duidelijk te zien dat de waarde voor de

overgebleven voorpoot veel hoger ligt dan voor de twee individuele achterpoten (155,7% versus 92,1

en 89,1% van de lichaamsmassa). Wanneer enkel gekeken wordt naar de verticale krachten

uitgeoefend op de achterpoten, ontstaan er bij een voorpootamputatie meer verticale krachten op de

contralaterale achterpoot dan op de ipsilaterale achterpoot (92,1% versus 89,1%), dit komt overeen met

een onderzoek van Griffon et al. (1994), Abdelhadi et al. (2013) en Meijer et al. (2014). Het onderzoek

van Jarvis et al. (2013) spreekt deze resultaten echter tegen, omdat in deze studie de PVF op de

ipsilaterale achterpoot groter is dan op de contralaterale achterpoot. Bij normale vierpotige honden is er

geen verschil in PVF tussen de twee achterpoten te zien (Duncan et al., 2006).

2.3.1.2. Vergelijking tussen de groep honden met voorpootamputatie en de

vierpotige honden

Wanneer men de parameter PVF tussen de honden met een voorpootamputatie en de honden zonder

amputatie vergelijkt, zijn er duidelijke verschillen op de merken. Bij dieren op vier poten worden er

volgens Kirpensteijn et al. (2000), Duncan et al. (2006) en Abdelhadi et al. (2013) meer verticale

krachten (PVF) uitgeoefend op de voorpoten (59,8% van de totale krachten = 100-106 %LG) dan op de

achterpoten (40,2% van de totale krachten = 63,5-65,2 %LG). Er is geen duidelijk verschil te zien in

PVF tussen de ipsi- en contralaterale voorpoot, alsook niet tussen de ipsi- en contralaterale achterpoot

(Duncan et al., 2006 ; Abdelhadi et al., 2013 ; Jarvis et al., 2013).

Bij honden met een voorpootamputatie is nog altijd te zien dat er meer krachten uitgeoefend worden op

de voorhand dan op de achterhand, maar de krachten die uitgeoefend worden op de overgebleven

voorpoot (155,7 %LG) zijn veel groter dan de krachten uitgeoefend op een individuele voorpoot van een

hond met vier intacte poten (100-106 %LG), dit is een toename van 51,2%. Een studie van Kirpensteijn

et al. (2000) stelt ook dat er een toename van krachten op de overblijvende voorpoot is in dit geval,

maar in deze studie is enkel een krachttoename van 17% gevonden. Een studie van Jarvis et al. (2013)

heeft ongeveer dezelfde resultaten als deze laatste studie. De verplaatsing van krachten van de

missende voorpoot naar de overgebleven voorpoot wordt ook gezien bij varkens (Meijer et al., 2014) en

honden (Abdelhadi et al., 2013) met mankheid aan een van de voorpoten.

35

Ook is te zien dat de gemiddelde PVF bij driepotige honden hoger is in de twee achterpoten vergeleken

met de achterpoten van de honden zonder voorpootamputatie (respectievelijk 92,1 en 89,1% versus

63,5 en 65,2%), dit is een stijging van 41% op elk van de achterpoten wanneer de hond een voorpoot

mist. Deze opvallende toename in absolute grootte van de verticale krachten op alle poten na een

voorpootamputatie komt omdat de krachten die normaal gedragen worden door de voorpoot, nu

verdeeld moeten worden over de drie overgebleven poten (Stadig et al., 2014). In de studie van

Kirpensteijn et al. (2000) is deze toename 12,9% per achterpoot gebleken en in de studie van Jarvis et

al. (2013) is er een gelijkaardige trend opgemerkt. Deze resultaten komen ook sterk overeen met een

onderzoek van Carberry en Harvey (1999).

Hoewel eigenaren vaak denken dat enkel de overgebleven voorpoot meer krachten zal moeten

opvangen na een voorpootamputatie, zijn het dus ook de achterpoten die meer krachten te verwerken

krijgen. Door het missen van een voorpoot, zal dus niet enkel de asymmetrie van de voorhand

veranderen, maar ook de asymmetrie tussen de twee achterpoten, ook al is er geen mechanische

oorzaak van manken aanwezig ter hoogte van de achterpoten (Meijer et al., 2014). Door het

zwaartepunt meer naar caudaal te verplaatsen, verdelen de honden de krachten die de geamputeerde

voorpoot niet meer kan opvangen niet enkel over de overgebleven voorpoot, maar ook over de twee

achterpoten (Carberry en Harvey, 1999 ; Jarvis et al., 2013). Dit voeren ze uit door de kop en nek te

strekken en de lumbosacrale regio in flexie te stellen (Jarvis et al. 2013). Deze manier van balans

houden is teruggevonden bij de honden in deze studie, zoals te zien in figuur 32.

Figuur 32: Honden met een voorpootamputatie stellen de lumbosacrale spieren in flexie en maken een beweging met de kop naar beneden om het zwaartepunt meer naar caudaal te verplaatsen.

36

2.3.2. Verticale impuls


Bij de parameter verticale impuls wordt eenzelfde patroon gezien als bij de parameter PVF. Binnen de

groep driepotige honden is duidelijk te zien dat de waarde voor de overgebleven voorpoot veel hoger

ligt dan voor de twee individuele achterpoten (18,1 %LG/s versus 9,1 en 11,1%LG/s). Wanneer enkel

gekeken wordt naar de verticale impuls uitgeoefend door de achterpoten, ontstaat er bij de

voorpootamputatie meer verticale impuls op de contralaterale achterpoot dan op de ipsilaterale

achterpoot (11,2 versus 9,1 %LG/s). Dit komt overeen met de studie van Abdelhadi et al. (2013). Bij

normale vierpotige honden is er geen duidelijk verschil in VI tussen de twee achterpoten te zien (Duncan

et al., 2006 ; Abdelhadi et al., 2013).

2.3.2.2. Vergelijking tussen de groep honden met voorpootamputatie en de

vierpotige honden

Wanneer men de parameter VI tussen de honden met een voorpootamputatie en de honden zonder

amputatie vergelijkt, zijn er duidelijke verschillen op de merken. Bij vierpotige honden is er een

asymmetrische verdeling tussen de verticale impuls op de voorpoten en de achterpoten, waarbij de

voorpoten relatief meer verticale impuls ondervinden (14,5 en 14,9 %LG/s voor de twee voorpoten) dan

de achterpoten (9,1 en 8,8 %LG/s voor de twee achterpoten). Bij de vierpotige honden is er geen verschil

te zien in VI tussen de ipsi- en contralaterale voorpoot, alsook niet tussen de ipsi- en contralaterale

achterpoot.

De verticale impuls is bij driepotige honden voor alle poten hoger dan voor vierpotige honden. Dit komt

overeen met de studie van Jarvis et al. (2013). Voor honden met een voorpootamputatie wordt er relatief

meer verticale impuls uitgeoefend op de overgebleven voorpoot dan op een voorpoot van een vierpotige

hond (18,1 %LG/s bij driepotige honden versus 14,5 en 14,9 %LG/s bij vierpotige honden), dit is een

stijging van 23,1%. Bij driepotige honden is er een grotere verticale impuls aanwezig op de

contralaterale achterpoot dan op de ipsilaterale achterpoot (11,2 versus 9,1 %LG/s respectievelijk),

terwijl dit verschil bij vierpotige honden niet duidelijk wordt gezien.

2.3.3. Contactoppervlak


Absolute waarden voor contactoppervlak zijn momenteel niet beschikbaar in de literatuur. Er is in de

huidige studie duidelijk te zien dat de voorpoot een groter contactoppervlak heeft (48,3 cm2) dan de

twee achterpoten (34,6 cm2 voor de ipsilaterale achterpoot en 32,1 cm2 voor de contralaterale

achterpoot). Qua contactoppervlak is er een verschil te zien tussen de contactoppervlakten van de

achterpoten, waarbij een groter contactoppervlak aanwezig is bij de ipsilaterale achterpoot dan bij de

contralaterale achterpoot.

37

2.3.4. Duur van steunfase


Bij honden met een voorpootamputatie is er ongeveer een gelijke steuntijd bij de overgebleven voorpoot

(192,4 ms) en de contralaterale achterpoot (196,3 ms), terwijl de steuntijd van de ipsilaterale achterpoot

relatief veel korter is (164,7 ms).

2.3.4.2. Vergelijking tussen de groep honden met voorpootamputatie en de vierpotige honden

Bij een niet-manke hond op vier poten is de gemiddelde duur van steunfase (ST) van de voorpoten

langer dan van de achterpoten (250 ms voor de voorpoten en 220 voor de achterpoten). Er is hierbij

geen verschil tussen voorpoten of achterpoten onderling. Vergeleken met vierpotige honden, heeft elke

poot bij de groep driepotige honden individueel een kortere steunfasetijd voor elke poot (192,4 ms

versus 250 ms bij de voorpoot, 196,3 versus 220 ms bij de ipsilaterale achterpoot en 164,7 versus 220

ms bij de contralaterale achterpoot). Dit is in tegenspraak met studies van Carberry en Harvey (1999)

en Jarvis et al. (2013), waarin gevonden werd dat de duur van de steunfase bij alle poten stijgt na een

voorpootamputatie.

De duur van de steunfase is omgekeerd evenredig met de verticale grondreactiekracht (PVF) (Budsberg

et al., 1987 ; Kirpensteijn et al. 2000 ; Jarvis et al., 2013). De kortere steunfasetijd van de drie poten bij

de honden met een voorpootamputatie gaat in dit onderzoek inderdaad gepaard met een verhoogde

verticale kracht op alle drie de poten. Dit impliceert dat er na een voorpootamputatie een grotere kracht

op de drie overgebleven poten wordt uitgeoefend over een kortere steunfasetijd.

2.3.5. Asymmetrie-indices

In een eerdere studie van Oosterlinck et al. (2011) en Meijer et al. (2014) is gebleken dat de asymmetrie-

indices van de parameters verticale kracht, verticale impuls en pootcontactoppervlak mankheid correct

kunnen detecteren en er een hoge correlatie ( r = 0.937, 0.919 en 0.894 respectievelijk bij P < 0.001) is

tussen deze ASI-waarden en mankheidsscores gebaseerd op visuele inspectie. De ASI-waarden van

PVF, VI en CA kunnen dus een duidelijk onderscheid maken in manke en niet-manke honden, en dus

ook in het meer of minder gewicht plaatsen op een bepaalde voor- of achterpoot. Het voordeel van het

gebruik van een asymmetriecoëfficiënt ten opzichte van ruwe data is dat het niet beïnvloed wordt door

de verschillen tussen de verschillende honden (ras, gewicht) en tussen de verschillende metingen van

eenzelfde hond (snelheid) (Fanchon en Grandjean, 2007).

38

Voor alle ASI-parameters is de asymmetrie-index hoger bij honden met een voorpootamputatie dan bij

honden met vier intacte poten. Dit resultaat is in overeenstemming een studie naar ASI-indexen bij

mankheid aan een voorpoot (Abdelhadi et al., 2013). Er is vooral een duidelijk verschil op te merken

tussen de contralaterale asymmetrie-indices van de twee achterpoten (ASI IAP-CAP) tussen de twee

groepen honden voor PVF, VI en ST. Bij vierpotige honden werd er bijna een perfecte symmetrie tussen

de twee achterpoten vastgesteld (Duncan et al., 2006 ; Abdelhadi et al., 2013), maar bij een

voorpootamputatie is er een duidelijke stijging van de asymmetrie tussen van beide achterpoten te zien

zonder dat er een werkelijke mechanische oorzaak van manken aanwezig is in een van de achterpoten.

Deze asymmetrie is de verklaren door de verschillen in PVF, VI, ST en CA tussen de ipsilaterale en

contralaterale achterpoot. De contralaterale achterpoot ondervindt een hogere verticale kracht, hogere

verticale impuls, langere steunfasetijd en een kleiner contactoppervlak dan de ipsilaterale achterpoot.

Deze resultaten zijn ook gezien bij varkens in een studie van Meijer et al. (2014), waarbij ook verhoogde

krachten op de voorpoot en de contralaterale achterpoot aangetoond werden, terwijl de ipsilaterale

achterpoot weinig extra krachten ondervond bij het manken opeen voorpoot. Het gevonden resultaat

wordt tegengesproken door Jarvis et al. (2013), die een hogere PVF en VI vond ter hoogte van de

ipsilaterale achterpoot in plaats van de contralaterale achterpoot na het amputeren van een voorpoot.

Volgens de huidige studie zouden de honden met een voorpootamputatie een compensatiestrategie

aannemen die voornamelijk de overgebleven voorpoot en de contralaterale achterpoot zwaarder belast.

Het extra beladen van gewrichten van de ledematen kan zorgen voor een progressie of zelfs het

ontstaan van osteoartritis (Vilensky, 1997 ; Dernell et al., 2007 ; Andriacchi et al., 2009 ; Cook, 2009),

omdat de extra mechanische belasting zorgt voor een reactie in het metabolisme van de chondrocyten

(Smith et al., 2000). Wanneer een voorpoot geamputeerd wordt, moeten eventuele degeneratieve

veranderingen van de beenderen of gewrichten van alle drie de overgebleven poten dus goed

gecontroleerd worden. Dit is voornamelijk belangrijk bij honden die reeds een degeneratieve

aandoening in de drie overblijvende poten hadden voordat de pootamputatie werd uitgevoerd, omdat

een progressie van deze aandoening zeker niet gewenst is.

2.3.6. Gangpatroon

Een mogelijke verklaring van deze verhoogde krachten op niet enkel de overgebleven voorpoot maar

ook de achterpoot contralateraal aan de amputatie (poot 3 in figuur 29) is te vinden in de video-opnames

van de gangpatronen van de honden met een voorpootamputatie (DVD in bijlage 1). In een normale

draf van een hond worden de diagonale poten tegelijk in steunfase gezet (Leach et al., 1977). Bij honden

met een voorpootamputatie zou dit betekenen dat het onaangetaste diagonale ledematenpaar

(overgebleven voorpoot en ipsilaterale achterpoot) samen in een steunfase terecht zou komen en het

aangetaste ledematenpaar ook, maar dit laatste bestaat nu enkel nog uit de contralaterale achterpoot.

Om te voorkomen dat de helft van de drafcyclus bestaat uit het belasten van enkel één achterpoot,

kiezen de honden met een voorpootamputatie eerder voor een huppelende gang of galop in plaats van

een draf.

39

Figuur 33: Volgorde van plaatsing van de poten in de gallop van een hond met een voorpootamputatie. Eerst wordt de ipsilaterale achterpoot geplaatst(1), die snel gevolgd wordt door de steunfase van de contralaterale achterpoot (2). Daarna volgt het plaatsen van de voorpoot, waardoor alle drie de poten tegelijk in steunfase zijn (3). Als eerste poot wordt de ipsilaterale achterpoot opgetild in zweeffase (4), waardoor een moment ontstaat waarop de voorpoot en de contralaterale achterpoot nog in steunfase zijn (5). De voorpoot wordt dan opgetild, zodat de contralaterale achterpoot de voortstuwende kracht kan geven om een voorwaartse beweging te maken (6). Bron: Loes Fila®.

In deze galop wordt eerst de ipsilaterale achterpoot geplaatst (moment 1 in figuur 33) om al het gewicht

vanuit de zweeffase op te vangen, waarna zeer snel de contralaterale achterpoot er bij wordt geplaatst

(moment 2 in figuur 33). De ipsilaterale achterpoot staat dus een zeer kort moment alleen in steunfase,

terwijl de contralaterale achterpoot en de overgebleven voorpoot nog in zweeffase zijn. Na het vluchtig

bijplaatsen van de contralaterale achterpoot wordt de voorpoot ook in steunfase gezet, waardoor er een

moment ontstaat waarop alle drie de poten in steunfase staan (moment 3 in figuur 33). De contralaterale

achterpoot overlapt dus in steunfase met de ipsilaterale achterpoot en de overgebleven voorpoot. De

eerste poot die dan van de grond komt, is de ipsilaterale achterpoot (moment 4 en 5 in figuur 33). Daarna

wordt de voorpoot van de grond gehaald, zodat de hond zich door middel van voorwaartse krachten

kan voorstuwen (dit kan namelijk niet als de voorpoot nog op de grond staat, omdat die voornamelijk

als remmende kracht fungeert). Deze voorwaartse kracht wordt dan waarschijnlijk gegeven door de

contralaterale achterpoot, omdat dit de enige poot is die nog in steunfase staat op dat moment. Na het

voortstuwen wordt de ipsilaterale achterpoot geplaatst en begint de galopcyclus weer opnieuw.

De extra voortstuwende functie van de contralaterale achterpoot zou een verklaring kunnen zijn voor de

verhoogde verticale kracht, verticale impuls en steunfasetijd in de contralaterale achterpoot die

gevonden zijn in dit onderzoek. Mogelijks is het de ipsilaterale achterpoot die eerder een extra

remmende functie heeft gekregen door als eerste poot in de galopcyclus te worden geplaatst, zodat een

groot deel van de voortstuwende krachten terecht komt op de contralaterale achterpoot. Het feit dat de

contralaterale achterpoot een overlapping heeft in steunfase (Jarvis et al., 2013) met zowel de

ipsilaterale achterpoot als de overgebleven voorpoot, kan de relatief langere steuntijd van de

contralaterale achterpoot ten opzichte van de ipsilaterale verklaren.

40

Tijdens de drukplaatmetingen van de honden in deze studie is gebleken dat de driepotige honden niet

enkel één strategie hebben om zich voort te bewegen. Bij een lagere snelheid werd soms eerder een

drafbeweging gezien, terwijl tijdens hogere snelheden voornamelijk een galopbeweging werd

aangenomen. Een onderzoek naar wanneer de driepotige honden precies wisselen tussen een

drafachtige beweging en een galop, en of dit gewichtsafhankelijk zou kunnen zijn, is een goed

onderwerp voor een studie in de toekomst.

Vierpotige honden zetten de diagonale ledematen tegelijk in steunfase, waardoor ze de saggitale en

horizontale bewegingen van de wervelkolom kunnen uitbalanceren door middel van de steunfase van

het volgende diagonale ledematenpaar. Driepotige honden kunnen deze rotationele krachten van de

wervelkolom minder goed uitbalanceren, waardoor er een sagittale en horizontale beweging van de

wervelkolom ontstaat (Jarvis et al., 2013). In een studie van Fuchs et al. (2015) is vastgesteld dat bij

een simulatie van een achterpootamputatie de ruggenspieren asymmetrische activiteit vertonen en de

spieren van zowel de voorpoten als de overgebleven achterpoot een hogere activiteit uit moeten voeren.

Hoewel dit nog niet in de literatuur bewezen is voor een voorpootamputatie, is het mogelijk dat een

hogere en asymmetrische spieractiviteit in de ruggenspieren en pootspieren (voornamelijk die van de

voorpoot en de contralaterale achterpoot, omdat die meer belast worden) uitgevoerd moet worden om

een goede balans en voortstuwing te kunnen behouden op drie poten.

2.3.7. Huidige studie en verder onderzoek

Hoewel de resultaten van alle honden goed met elkaar overeenkwamen in deze studie, kon door het

beperkte aantal honden met een voorpootamputatie in de steekproef geen relevante statistische

analyse uitgevoerd worden. Redenen voor het beperkte aantal patiënten die aan deze studie meededen,

was voornamelijk een beperkt aantal levende honden met een voorpootamputatie in de database van

de Universiteit Gent. Opvallend is dat in deze reeks geen enkele amputatie vanwege een bottumor /

osteosarcoma werd uitgevoerd, dit is te verklaren door de korte overlevingstijd van de honden na een

pootamputatie wegens een osteosarcoom. Een grootschaliger onderzoek zou in de toekomst veel

informatie kunnen opleveren over de aanpassingsmechanismen van honden na het amputeren van een

voorpoot. Idealiter zouden deze honden longitudinaal opgevolgd worden, vanaf het moment vóór de

pootamputatie tot dagen, weken of zelfs jaren na de chirurgische ingreep. Op deze manier is de evolutie

van de aanpassing aan de drie poten bij honden over de tijd te zien en is ook na te gaan of deze

aanpassingsmechanismen verschillen tussen de eerste dagen of weken na de operatie en langere tijd

(maanden/jaren).

In een volgend onderzoek zou de rubberen mat die over de krachtplaat ligt eventueel dunner dan de

hier gebruikte 5 mm kunnen zijn, zodat de drukplaat een nauwere maar nauwkeurigere range van

metingen kan maken. Op deze manier kunnen honden met een lichaamsgewicht van lager dan tien

kilogram ook kinetisch geanalyseerd worden. Het is interessant om te weten of kleine hondenrassen

een ander gangpatroon en dus een ander aanpassingsmechanisme zullen hebben na een

voorpootamputatie dan grotere hondenrassen. Daarbij zou het simultaan gebruiken van een (slow-

motion) camera en de drukplaat aangewezen zijn, omdat bij het huidige onderzoek tijdens het

41

analyseren van de resultaten vaak moeilijk aangewezen kon worden welke pootafdruk van welke poot

afkomstig was, omdat het looppatroon van een driepotige hond zo veel verschilt met dat van een

vierpotige hond. Eventueel kan simultaan een meting worden gedaan van de spieractiviteit door middel

van oppervlakkige elektromyografie, zodat direct de veranderingen in spierfuncties kunnen worden

nagegaan bij honden met een voorpootamputatie.

Voor zover bij de auteur bekend, wordt er bij andere studies naar bewegingsanalyse van honden met

een pootamputatie rekening gehouden met het feit dat de bewegingssnelheid de manier van bewegen

en dus het uitoefenen van krachten kan veranderen (Halbertsma, 1983). In andere studies is de snelheid

waarmee de honden over de kracht- of drukplaat moeten lopen vastgelegd, en zijn alle pogingen waarbij

de hond te langzaam of te snel loopt niet meegeteld in de analyse (Kirpensteijn et al., 2000 ; Jarvis et

al., 2013). Omdat deze huidige studie belang hecht aan een klinisch zo relevant mogelijke situatie, is

gekozen om de honden op hun eigen gekozen tempo over de drukplaat te laten lopen. Dit is immers de

situatie waarin de honden zich thuis tijdens de wandelingen en andere bewegingen ook bevinden.

In dit onderzoek is ook rekening gehouden met de klinische en orthopedische toestand van de honden

door middel van een voorafgaand orthopedisch onderzoek en radiografische controle van de

overblijvende voorpoot. Andere studies hebben enkel medische beeldvorming gebruikt om de

aanwezigheid van degeneratieve gewrichtsziekten na te gaan, terwijl de correlatie tussen radiografische

tekenen van osteoartritis en de bewegingsfunctie van de poot slecht is (Roy et al., 1992).

Jarvis et al. (2013) heeft ook onderzocht wat de kinetische en kinematische veranderingen zijn in de

beweging van honden na een pootamputatie. Er zijn verschillen gevonden in de resultaten van Jarvis

et al. (2013) en de huidige studie, maar dit is mogelijks te wijten aan het feit de huidige studie een

drukplaat heeft gebruikt in plaats van een krachtplaat. Op een drukplaat zijn verschillende pootafdrukken

van een volledige drafcyclus te analyseren, terwijl de krachtplaat slechts één poot tegelijk kan

registreren. Op een drukplaat is dus de volgorde van plaatsing van de poten goed te volgen, terwijl op

een krachtplaat juist een beter beeld te krijgen is van de voortstuwende en remmende krachten. In een

studie van Bockstahler et al. (2007) is er onderzoek gedaan naar mankheid op een voorpoot, waarbij

een loopband is gebruikt. Een combinatie van analyses op een drukplaat, loopband en een krachtplaat

van dezelfde honden met een voorpootamputatie zou een goede basis zijn voor verder onderzoek naar

welke poten de grootste hoeveelheid extra krachten opvangen in een driepotige situatie.

2.3.8. Prothesen en orthesen

In de humane geneeskunde is het amputeren van een volledig been bij een ernstig onderbeenletsel

ondenkbaar, terwijl dit bij honden en katten vaak wel gebeurt. Meestal wordt de volledige poot

geamputeerd zodat er geen verwondingen kunnen ontstaan aan de overgebleven stomp. Wanneer men

echter (indien de oorzaak van de amputatie dit toelaat) een subtotale amputatie van een poot zou

uitvoeren, blijft er een stomp over waarop een volledige pootprothese gemaakt kan worden (Mich, 2014).

Het gebruik van een lidmaatprothese na een amputatie van een (de voor)poot zou de asymmetrische

42

krachtverdeling die gebeurt na een pootamputatie kunnen verminderen. Hierdoor is er mogelijks minder

kans op overbelasting van een van de drie overgebleven poten, waardoor er minder kans is op het

verergeren of ontstaan van degeneratieve gewrichtsaandoeningen. Zeker in geval van een

voorpootamputatie waar de overgebleven voorpoot zwaar belast wordt, zou dit zinvol kunnen zijn.

Figuur 34: Voorbeeld van een pootvervangende socket prothese na een pootamputatie van de rechter voorpoot. Bron: Mich (2014).

In de diergeneeskunde wordt voornamelijk gebruik gemaakt van prothesen met een holle bovenkant

(“socket”), waarin de lidmaatstomp geplaatst kan worden. Om deze techniek toe te passen, moet er

minimaal 50% van de radius of ulna overblijven na de amputatie. Deze prothesevorm is relatief

goedkoop en gemakkelijk te plaatsen (zonder chirurgisch ingrijpen). Een voorbeeld van een socket

prothese is te zien in figuur 34.

Een andere prothesevorm is de intra-osseuze transcutaneuze amputatie prothese (ITAP). Dit is een

chirurgisch geplaatste endoprothese, die vast zit aan een exoprothese. Hierdoor is er een directe

mechanische overdracht van krachten, waardoor weke delen geen rol spelen in de krachtoverdracht.

Het nadeel van deze prothesen is de nood aan chirurgisch ingrijpen en dus volledige anesthesie.

43

Wanneer er geen optie bestaat om een deel van de te amputeren

poot te sparen, kan men door middel van orthesen ondersteuning

geven aan de overgebleven ledematen. Naar aanleiding van de

resultaten van deze studie, zouden voornamelijk de overgebleven

voorpoot en de contralaterale achterpoot ondersteund kunnen

worden door middel van een orthese. Een dergelijk systeem zorgt

voor een beschermde beweging binnen een gecontroleerde mate

van beweeglijkheid, waarbij compressie- en rotationele krachten

opgevangen kunnen worden die normaal een gewricht kunnen

overbelasten. Een orthese wordt, net zoals een volledige

prothese, aangepast aan elke individuele hond. Een voorbeeld

van een orthese voor de knie is te zien in figuur 35.

Door middel van kinetische en kinematische bewegingsanalyse

kan men objectief beoordelen wat de aanpassingsmechanismen

zijn in de bewegingen van een hond na het amputeren van een

poot. Met de informatie uit deze studie kan men de revalidatie van

honden na een voorpootamputatie beter controleren en

individualiseren, door gebruik te maken van longitudinale

kinetische opvolging pre- en postoperatief. Niet enkel bij honden die reeds een duidelijke aandoening

hebben waarvoor ze een amputatie moeten ondergaan, maar ook bij honden die manken terwijl dit nog

niet visueel zichtbaar is, kan gebruik gemaakt worden van een objectief onderzoek door middel van

drukplaten. De bewegingsanalyse kan op deze manier een zeer vroege detectie van mankheid

verzorgenaan het licht brengen, omdat dit systeem veel lichtere graden van manken kan detecteren dan

het visuele oog van een getrainde dierenarts (Gilette en Angle, 2008).

Ook al zou er een betere manier van opvolging post-operatief bij een pootamputatie kunnen zijn, is in

dit onderzoek gebleken dat de meeste eigenaren vinden dat hun hond goed kan leven op drie poten.

Ze zijn het er allemaal over eens dat de ingreep de kwaliteit van leven van hun hond verbeterd heeft.

Een van de honden in deze studie doet nog altijd mee in behendigheidstrainingen (figuur 36) en is het

levende bewijs van een goede afloop na een voorpootamputatie! Deze studie toont aan dat

voorpootamputatie een verantwoorde behandelingskeuze is, zeker wanneer deze gecombineerd

worden met de correcte opvolging.

Figuur 35: Orthese knie achterpoot. Mich (2014)

44

Figuur 36: Hond met voorpootamputatie (oorzaak nog even opzoeken) traint nog altijd mee met behendigheidsoefeningen. Foto door eigenaar hond genomen, schriftelijke toestemming tot plaatsing van deze foto in de huidige Masterproef.

45

Bronnen

Abdelhadi J., Wefstaedt P., Galindo-Zamora V., et al. (2013). Load redistribution in walking and trotting

Beagles with induced forelimb lameness. American Journal of Veterinary Research 74, P. 34-39.

Andriacchi T.P., Koo S., Scanlan, S.F. (2009). Gait mechanics influence healthy cartilage morphology

and osteoarthritis of the knee. The Journal of Bone and Joint Surgery 91, p. 95-101.

Berg J., Weinstein M.J., Shelling S.H., et al. (1992). Treatment of dogs with osteosarcoma by

administration of cisplatin after amputation and limb sparing: 22 cases (1987-1990). Journal of

the American Veterinary Medical Association 200, p. 2005-2008.

Besancon M.F., Conzemius M.G., Evans R.B., et al. (2004). Distribution of vertical forces in the pads of

Greyhound and Labrador Retrievers during walking. American Journal of Veterinary Research

65, p. 1497-1501.

Bockstahler B.A., Skalicky M., Peham C., et al. (2007). Reliability of ground reaction forces measured

on a treadmill system in healthy dogs. The Veterinary Journal 173, p. 373-378.

Boston S.E., Duerr F., Bacon N., et al. (2007). Intraoperative radiation for limb sparing of the distal

aspect of the radius without transcarpal plating in five dogs. Veterinary Surgery 36, p. 314-323.

Britt T., Clifford C., Barger A., et al. (2007). Diagnosing appendicular osteosarcoma with ultrasound-

guded fine-needle aspiration: 36 cases. Journal of Small Animal Practice 48, p. 145-150.

Brown D.C., Boston R.C., Farrar J.T. ( 2013). Comparison of force plate gait analysis and owner

assessment of pain using the canine brief pain inventory in dogs with osteoarthritis. Journal of

Veterinary Internal Medicine 27, P. 22-30.

Budsberg S.C., Jevens D.J., Brown J., et al. (1993). Evaluation of limb symmetry indices, using ground

reaction forces in healthy dogs. American Journal of Veterinary Research 54, p. 1569-1574.

Carberry C.A., Harvey H.J. (1986). Owner satisfaction with limb amputation in dogs and cats. Journal of

the American Animal Hospital Association 23, 227-232.

Cavalcanti J.M., Amstalden E.M., Guerra J.L., et al. (2004). Osteosarcoma in dogs: clinical-

morphological study and prognostic correlation. Brazilian Journal of Veterinary Research and

Animal Science 45, p. 5.

Chiari L., Corce D.U., Leardini A., et al. (2005). Human movement analysis using

stereophotogrammetry. Part 2: instrumental errors. Gait Posture 21, p. 197-211.

Cook J.L. (2009). Cranial cruciate ligament disease in dogs: Biology versus biomechanics. Veterinary

Surgery 39, p. 270-277.

46

Corbee R.J., Maas H., Doornenbal A., et al. (2014). Forelimb and hindlimb ground reaction forces of

walking cats: Assessment and comparison with walking dogs. The Veterinary Journal 202, p.

116-127.

Dernell W.S., Ehrhart N.P., Straw R.C., et al (2007). Umors of the skeletal sysmen. In: Withrow S.J.,

Vail D.M. Withrow and MacEwens’s Small Animal Clinical Oncology. Saunders Elsevier, St. Louis

USA, p. 540-582.

Duncan B.X., Roe S.C., Smith E., et al. (2006). Evaluation of a pressure walkway system for

measurement of vertical limb forces in clinically normal dogs. American Journal of Veterinary

Research 67, p. 277-282

Fanchon L., Grandjean D. (2007). Accuracy of asymmetry indices of ground reaction forces for diagnosis

of hind limb lamenes in dogs. American Journal of Veterinary Research 68, P. 1089-1094.

Farese J.P., Kirpensteijn J., Kik M. (2009). Biologic behavior and clinical outcome of 25 dogs with canine

appendicular chondrosarcoma treated by amputation: A veterinary society of surgical oncology

retrospective study. Veterinary Surgery 38, p. 914-919

Forster L.M., Wathes C.M., Bessant C., et al. (2010). Owners’ observations of domestic cats after limb

amputation. Veterinary Record 167, p. 734-739

Foss K., da Costa R.C., Rajala-Schultz P.J., et al. (2013). Force plate gait analysis in Doberman

Pinschers with and without cervical spondylomyelopathy. Journal of Veterinary Internal Medicine

27, p. 106-111.

Fu Y.F., Torres B.T., Budsberg S.C., et al., (2010). Evaluation of a three-dimensional kinematic model

for canine gait analysis. American Journal of Veterinary Research 71, p. 1118-1122.

Galindo-Zamora V., Babo V., Eberle N., et al. (2016). Kinetic, kinematic, magnetic resonance and owner

evaluation of dogs before and after the amputation of a hind limb. BMC Veterinary Research 12,

doi:10.1186/s12917-016-0644-5.

Gilette R.L., Zebas C.J. (1999). A two-dimensional analysis of limb symmetry in the trot of labrador

retrievers. Journal of the American Animal Hospital Association 35, 515-520.

Gillette R.L., Angle T.C. (2008). Recent developments in canine locomotor analysis: A review. The

Veterinary Journal 178, p. 165-176.

Gorman E., Barger A.M., Wypij J.M., et al (2006). Cutaneous metastasis of primary appendicular

osteosarcoma in a dog. Veterinary Clinical Pathology 35, p. 358-361.

Griffon D.J., McLaughlin R.M., Roush J.K. (1994). Vertical ground reaction force redistribution during

experimentally induced shoulder lamenss in dogs. Veterinary and Comparitive Orthopaedics and

Traumatology 7, p. 154-157.

47

Guillot, M., Moreau M., Heit M., et al (2013). Haracterization of osteoarthritis in cats and meloxicam

efficiency using objective pain evaluation tools. The Veterinary Journal 196, p 360-367

Halbertsma (1983). The stride cycle of the cat: the modelling of locomotion by computerized analysis of

automatic recordings. Acta Physiologica Scandinavica Supplementum 521 ; 1-75

Hammer A.S., Weeren F.R., Weisbrode S.E., et al. (1995). Prognostic factors in dogs with

osteosarcomas of the flat or irregular bones. Journal of the American Animal Hospital Association

31, p. 321-326.

Hillers K.R., Dernell W.S., Lafferty M., et al. (2005). Incidence and prognostic importance of lymph node

metastases in dogs with appendicular osteosarcoma: 228 cases (1986-2003). Journal of the

American Veterinary Medical Association 226, p. 1364 – 1367.

Hodge S.C., Degner D., Walshaw R., et al. (2011). Vascularized ulnar bone grafts for limb-sparing

surgery for the treatment of distal radial osteosarcoma. Journal of the American Animal Hospital

Association 47, p. 98-111.

Jarvis S. (2011). Kinematic and kinetic analysis of canine thoracic limb amputees at a trot. Master of

Science thesis Faculteit Bioengineering, Colorado, p. 1-46.

Jarvis S.L., Worley D.R., Hogy S.M., et al. (2013). Kinematic and kinetic analysis of dogs during trotting

after amputation of a thoracic limb. American Journal of Veterinary Research 74, p. 1155-1163.

Kim J., Rietdyk S., Breur G. (2008). Comparison of two-dimensional and three-dimensional systems for

kinematic analysis of the sagittal motion of canine hind limbs during walking. American Journal of

Veterinary Research 69, p. 1116-1122.

Kirpensteijn J., Kik M., Ruteman G.R., et al. (2002). Prognostic significance of a new histologic grading

system for canine osteosarcoma. Veterinary Pathology 39, p. 240-246.

Kirpensteijn J., Van Den Bos R., Endenburg N. (1999). Adaptation of dogs to the amputation of a limb

and their owners’ satisfaction with the procedure The Veterinary Record 144, p. 115-118.

Kirpensteijn J., Van den Bos R., Van den Brom W.E., et al. (2000). Ground reaction force analysis of

large breed dogs when walking after the amputation of a limb. Veterinary Record 146, p. 155-

159.

Kirtley C. (2006). Measurement of gait kinematics. In: Clinical gait analysis: theory and practice. London:

Elsevier Churchill Livingstone, p39-51.

Knapp-Hoch H.M., Fidel J.L., Sellon R.K., et al. (2009). An expedited palliative radiation protocol for lytic

or proliferative lesions of appendicular bone in dogs. Journal of the American Veterinary Medical


48

LaRue S.M., Withrow S.J., Powers B.E., et al. (1989). Limb-sparing treatment for osteosarcoma in dogs.

Journal of the American Veterinary Medical Association 12, p. 1734-1744.

Lascelles B.D., Roe S.C., Smith E., et al. (2006). Evaluation of a pressure walkway system for

measurement of vertical limb forces in clinically normal dogs. American Journal of Veterinary

Research 67, p. 277-282.

Leach D., Sumner-Smith G., Dagg A.I. (1977). Diagnosis of lameness in dogs: A preliminary study. The

Canadian Veterinary Journal 18, p. 58-63.

LeQuang T., Maitre P., Roger T., et al. (2009). Is a pressure walkway system able to highlight a

lameness in dog? Journal of Animal and Veterinary Advances 8, p. 1936-1944.

Liptak J.M., Dernell W.S., Ehrhart N., et al. (2006b). Cortical allograft and endoprothesis for limb-sparing

surgery in dogs with distal radial osteosarcoma: a prospective clinical comparison of two different

limb-sparing techniques. Veterinary Surgery 35, p. 518-533.

Liptak J.M., Dernell W.S., Ehrhart N.P., et al (2004). CAnine appendicular osteosarcoma: diagnosis and

palliative treatment. Compendium of Continuing Education for the Practising Veterinarian 26, p.

172-1982.

Liptak J.M., Ehrhart N., Santoni B.G., et al. (2006a). Cortical bone graft and endoprothesis in the distal

radius of dogs: a biomechanical comparison of two different limb-sparing techniques. Veterinary

Surgery 356, p. 150-160.

Liscomb V.J., AliAbadi F.S., Lees P. et al (2002). Clinical efficacy and pharmacokinetics of carprofen in

the treatment of dogs with osteoarthritis. Veterinary Record 150, p. 684-689.

Marley K., Gullaba J., Seguin B., et al. (2015). Dasatinib modulates invasive and migratory properties

of canine osteosarcoma and has therapeutic potential in affected dogs. Translational Oncology

8, p. 231-238.

McLaughlin R., Roush J.K. (1995). Effects of increasing velocity on braking and propulsion times during

force plate gait analysis in Greyhounds. American Journal of Veterinary Research 56, p. 159-161

McLaughlin R.M., Miller C.W., Taves C.L., et al. (1991). Force plate analysis of triple pelvic osteotomy

fort he treatment of canine hip dysplasia. Veterinary Surgery 20, p. 291-297.

Meijer E., Oosterlinck M., van Nes A., et al. (2014). Pressure mat analysis of naturally occurring

lameness in young pigs afterweaning. BMC Veterinary Research 10, p. 1-12

Mich P.M. (2014). The emerging role of veterinary orthotics and prosthetics (V-OP) in small animal

rehabilitation and pain management. Topics in Companion Animal Medicine 29, p. 10-19.

49

Misdorp W., Hart A.A. (1979). Some prognostic and epidemiologic factors in canine osteosarcoma.

Journal of the National Cancer Institute 62, p. 537-545.

Mitchell K.E., Boston S.E., Kung M., et al. (2016). Outcomes of limb-sparing surgery using two

generations of metal endoprothesis in 45 dogs with distal radial osteosarcoma. A veterinary

society of surgical oncology retrospective study. Veterinary Surgery 45, p. 36-43.

Morello E., Martano M., Buracco P. (2011). Biology, diagnosis and treatment of canine appendicular

osteosarcoma: Similarities and differences with human osteosarcoma. The Veterinary Journal

189, p. 268-277.

Nemanic S., London C.A., Wisner E.R. (2006). Comparison of thoracic radiographs and single breath-

hold helical CT for detection of pulmonary nodules in dogs with metastatic neoplasia. Journal

Veterinary Internal Medicine 20, p. 508-515.

Newton C.D., Nunamaker D.M. (1985). Normal and Abnormal gait. Textbok of Small Animal

Orthopaedics. J.B. Lippincott Company. Internetversie.

Ogilvie G.K., Straw R.C., Jameson V.J., et al. (1993). Evaluation of single agent chemotherapy for

treatment of clinically evident osteosarcoma metastases in dogs: 45 cases (1987-1991). Journal

of the American Veterinary Medical Association 202, p. 304-306.

Oosterlinck M., Bosmans T., Gasthuys F., et al (2011). Accuracy of pressure plate kinetic asymmetry

indices and their correlation with visual gait assessment scores in lame and nonlame dogs.

American Journal of Veterinary Research 72, 820-825

Oosterlinck M., Pille F., Huppes T., et al. (2010). Comparison of pressure plate and force plate kinetics

in sound Warmbloods at walk and trot. The Veterinary Journal 186, p. 347-351.

Powers B.E., LaRue S.M, Withrow S.J., et al. (1988). Jamshidi needle biopsy for diagnosis of bone

lesions in small animals. Journal of the American Veterinary Medical Association 193, p. 205-210.

Quinn M.M., Keuler N.S., Lu Y. et al. (2007). Evaluation of agreement between numerical rating scales,

visual analogue scoring scales, and force plate gait analysis in dogs. Veterinary Surgery 36, p.

360-367.

Raske M., McClaran J.K., Mariano A. (2015). Short-term wound complications and predictive variables

for complication after limb amputation in dogs and cats. Journal of Small Animal Practice 56, p.

247-252.

Reinhardt S., Stockhaus C., Teske E., et al. (2005). Assessment of cytological criteria for diagnosing

osteosarcoma in dogs. Journal of Small Animal Practice 46, p. 65-70.

Rovesti G.L., Bascucci M., Schmidt K., et al. (2002). Limb sparing using a double bone-transport

technique for treatment of a distal tibial osteosarcoma in a dog. Veterinary surgery 31, p. 70-77.

50

Roy R.G., Wallace L.J., Johnston G.R., et al. (1992). A retrospective evaluation of stifle osteoarthritis in

dogs with bilateral medial patellar luxation and unilateral repair. Veterinary Surgery 21, p. 475-

478.

Ru G., Terracini B., Glickman L.T. (1998). Host related risk factors for canine osteosarcoma. The

Veterinary Journal 156, p. 31-39.

Russell W., Sailors D.M., Whittle T.B., et al. (1991). Limb salvage versus traumatic amputation. Annals

of Surgery 213, p. 473-481.

Schwencke M., Smolders L.A., Bergknut N., et al (2012). Soft tissue artifact in canine kinematic gait

analysis. Veterinary Surgery 41, 829-837.

Smith R.L., Trindade M.C.D., Ikenoue T., et al. (2000). Effects of shear stress on articular chondrocyte

metabolism. Biorheology 37, p. 95-107.

Spodnick G.J., Berg J., Rand W.M., et al. (1992). Prognosis for dogs with appendicular osteosarcoma

treated by amputation alone: 162 cases (1978-1988). Journal of the American Veterinary Medical


Stadig S.M., Bergh A.K. (2014). Gait and jump analysis in healthy cats using a pressure mat system.

Journal of Feline Medicine and Surgery 1 (7), 1098612X14551588.

Straw R., Withrow S (1996). Limb-sparing surgery versus amputation for dogs with bone tumors.

Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 26, p. 135-143.

Straw R.C., Powers B.E., Withrow S.J., et al. (1992). The effect of intramedullary

polymethylmethacrylate on healing of intercalary cortical allografts in a canine model. Journal of

Orthopedic Research 10, p. 434-439.

Straw R.C., Withrow S.J., Powers B.E. (1990). Management of canine appendiclar osteosarcoma.

Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice 20, p. 1141-1161.

Thompson J.P., Fugent M.J. (1992). Evaluation of survival times after limb amputation, with and without

subsequent administration of cisplatin, for treatment of appendicular osteosarcoma in dogs: 30

casus (1979-1990). Journal of the American Veterinary Medical Association 200, p. 531-533.

Titianova E.B., Mateev P.S., Tarkka I.M. (2004). Footprint analysis of gait using a pressure sensor

system. Journal of Electromyography and Kinesiology 14, p. 275-281.

Trost M.E., Kommers G.D., Brown CC., et al. (2012). Primary bone neoplasms in dogs: 90 cases.

Pesquisa Veterinaria Brasileira 32, p. 1329-1335.

51

Vilensky J.A., O’Connor B.L., Brandt K.D., et al. (1997). Serial kinematic analysis of the canine hindlimb

joints after deafferentation and anterior cruciate ligament transection. Osteoarthritis and Cartilage

5, p.173-182.

Vincent W.J. (2005). Statistics in kinesiology. 3rd ed. Human Kinetics, Champaign, p. 162.

Withrow S.J., Hirsch V.M. (1979). Owner response to amputation of a pets leg. Veterinary Medicine &

Small Animal Clinician 74, p. 332.

Withrow S.J., Liptak J.M., Straw R.C., et al. (2004). Biodegradable cisplatine polymer in limb-sparing

surgery for canine osteosarcoma. Annals of Surgical Oncology 11, p. 705-713.

Witte T.H., Knill K., Wilson A.M. (2004). Determination of peak vertical ground reaction force from duty

factor in the horse (Equus caballus). Journal of Experimental Biology 207, p. 3639-3648.

52

Bijlage 1

DVD met videobeelden van de resultaten van de kinetische bewegingsanalyse van driepotige honden

in deze studie.

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE … · gevolgen van een voorpootamputatie bij de hond....

Documents

Transcript of UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE … · gevolgen van een voorpootamputatie bij de hond....