UNIVERSITEIT GENTdibeeckm/2011_2012/Reyniers, K..pdfFaculteit Geneeskunde en...

UNIVERSITEIT GENT

Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen

Academiejaar 2011-2012

Preconceptiezorg in België:

een overzicht van de praktijk, het beleid, richtlijnen en aanbevelingen

Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van

Master in de Verpleegkunde en de Vroedkunde

Door Klara Reyniers

Promotor: dr. Ilse Delbaere

Co-promotor: prof. dr. An De Sutter

Abstract

Achtergrond: Preconceptiezorg is een relatief nieuw concept binnen de

gezondheidszorg waarbij het toepassingsgebied zeer gevarieerd is. Als gevolg zijn

vrouwen/koppels niet vertrouwd met de nood voor het opvolgen van de

gezondheidstatus voor de conceptie, voornamelijk zij die er het meest zouden bij baten.

In 2010 werd de PrePreg-groep - samenwerking met Zweden, Denemarken, het

Verenigd Koninkrijk, Frankrijk, Italië, België en andere Europese landen – opgericht

met als doel het ontwikkelen van een Europese preconceptiezorg richtlijn en

sensibilisatie campagne. Hiervoor zullen de huidige toepassingsgebieden van

preconceptiezorg binnen Europa in kaart gebracht, beoordeeld en geëvalueerd worden.

Als Belgische partner zijn we verantwoordelijk voor het in kaart brengen van de

praktijk, het beleid, de richtlijnen en aanbevelingen in België. Alle Europese partners

zullen bijdragen tot de publicatie van richtlijnen voor de meest doeltreffende

preconceptiezorg.

Methode: Een vragenlijst werd ontwikkeld (Nederlands/Frans) gericht op het

beoordelen van de attitude en ervaring met preconceptiezorg bij vroedvrouwen,

huisartsen en gynaecologen. Vroedvrouwen, huisartsen en gynaecologen in Vlaanderen,

Brussel en Wallonië werden gecontacteerd via een persoonlijk schrijven of via de

bevoegde instanties.

Resultaten: Vroedvrouwen vinden zichzelf als professie optimaal gepositioneerd om

preconceptiezorg aan te bieden, maar passen deze zorg het minst toe. Huisartsen zijn het

minst vertrouwd met het begrip preconceptiezorg. Gynaecologen passen preconceptie-

zorg het vaakst toe, maar niet op routinematige basis.

Conclusie: Het belang van preconceptiezorg wordt door de zorgverleners

onderschreven, maar is onvoldoende gekend en geïntegreerd. De ontwikkeling van een

Europese richtlijn kan bijdragen tot de gekendheid en integrale toepassing van

preconceptiezorg in de België.

Aantal woorden masterproef: 20.721 woorden

Inhoudsopgave

Abstract

Inhoudsopgave

Voorwoord

1 Inleiding .................................................................................................................... 1

2 Literatuurstudie ......................................................................................................... 3

2.1 Zoekstrategie ...................................................................................................... 3

2.2 Preconceptiezorg is geen nieuw fenomeen ........................................................ 5

2.3 Een overzicht van preconceptiezorg internationaal en nationaal ....................... 5

2.4 Het beleid van preconceptiezorg ...................................................................... 10

2.4.1 De inhoudelijke aspecten van preconceptiezorg ...................................... 10

2.4.1 De vormen van preconceptiezorg ............................................................. 17

2.5 Preconceptiezorg in de praktijk ....................................................................... 17

2.5.1 Aanbevelingen en richtlijnen: diversiteit in preconceptiezorg ................. 17

2.5.2 De zorgverleners ....................................................................................... 26

2.6 Besluit literatuurstudie ..................................................................................... 29

3 Onderzoeksmethodologie ....................................................................................... 31

3.1 Ontwikkeling van de vragenlijst ...................................................................... 31

3.2 Selectie van de participanten ........................................................................... 32

4 Onderzoeksresultaten.............................................................................................. 34

4.1 Basisgegevens .................................................................................................. 34

4.2 Ervaring met preconceptiezorg ........................................................................ 38

4.3 Attitude ten opzichte van preconceptiezorg ..................................................... 44

5 Discussie ................................................................................................................. 54

5.1 Preconceptiezorg in de praktijk: het beleid en de richtlijnen ........................... 54

5.2 Attitude tegenover preconceptiezorg ............................................................... 58

5.3 Moeilijkheden bij het aanbieden van preconceptiezorg .................................. 61

5.4 Aanbevelingen ................................................................................................. 63

5.4.1 Aanbevelingen en strategieën in de praktijk............................................. 63

5.4.2 Beperkingen en aanbevelingen uit het onderzoek .................................... 66

6 Conclusie ................................................................................................................ 68

7 Literatuurlijst .......................................................................................................... 69

Bijlagen ........................................................................................................................... 76

Bijlage 1: Een overzicht van de aanbevelingen door het CDC en de SPPC ........... 1

Bijlage 2: Vragenlijst ............................................................................................... 1

Bijlage 3: Informatiebrief voor de bevoegde instanties .......................................... 1

Bijlage 4: Informatiebrief voor de participanten ..................................................... 1

Bijlage 5: Volledige lijst van geselecteerde ziekenhuizen en gemeentes ................ 1

Bijlage 6: Overzicht van de uitgevoerde analyses ................................................... 1

Lijst van tabellen

Tabel 1: Preconceptiezorg interventies met een bewezen wetenschappelijke

doeltreffendheid en klinische richtlijnen

Tabel 2: Preconceptiezorg interventies onderverdeeld volgens wetenschappelijke

doeltreffendheid

Tabel 3: Preconceptiezorg interventies onderverdeeld volgens 3 categorieën

Tabel 4: Een overzicht van internationale en nationale aanbevelingen en richtlijnen

Tabel 5: Overzicht van de basisgegevens per professie

Tabel 6: Overzicht van de ervaring met preconceptiezorg

Tabel 7: Overzicht van de toepassing van de evidence based interventies behorende

tot preconceptiezorg

Tabel 8: Attitude van de vroedvrouw ten opzichte van de inhoudelijke aspecten van

preconceptiezorg

Tabel 9: Attitude van de huisarts ten opzichte van de inhoudelijke aspecten van

preconceptiezorg

Tabel 10: Attitude van de gynaecoloog ten opzichte van de inhoudelijke aspecten van

preconceptiezorg

Tabel 11: Houding tegenover de opleiding, de positionering van de professie en een

Europese richtlijn inzake preconceptiezorg

Lijst van figuren

Figuur 1: Deelnemingspercentage per provincie

Voorwoord

Toen ik aan mijn studies begon ben ik deels onbewust terecht gekomen in het

keuzetraject vroedkunde. Door mijn ervaringen met vroedkunde via mijn opleiding

tropische geneeskunde en missies met Artsen Zonder Grenzen wou ik meer leren over

diverse aspecten van de vroedkunde. Als verpleegkundige werkzaam op een

spoedgevallendienst was dit zeker niet evident. Toch heb ik geen enkel moment spijt

gehad van mijn “onbewuste” keuze. Doorheen de opleiding heb ik mijn kennis kunnen

verruimen en kan ik bepaalde elementen zelfs toepassen in mijn huidige functie.

Ondanks de toenemende kennis zag ik het schrijven van een “vroedkundig” gerichte

masterproef met lede ogen aan. Hoe zou ik als verpleegkundige een degelijke

masterproef kunnen schrijven? Toen werd mij voorgesteld om preconceptiezorg in

België in kaart te brengen in het kader van een Europees project. Een uitdaging die ik

wel zag zitten. Maar wat was preconceptiezorg juist? Dat het een zorg is aangeboden

voor de bevruchting lag voor de hand. Maar welke zorg was het? Wat was het doel/nut

van deze zorg? Mijn kennis was beperkt en hierin stond ik niet alleen. Door het praten

met collega’s en vriendinnen viel het me op dat ook bij hen de kennis over

preconceptiezorg beperkt was, zelfs bij hen met één of meerdere zwangerschappen. Dit

verbaasde mij enigszins. Hoe komt het dat er een zorg bestaat die zo essentieel blijkt

waarvan men haast niet weet dat ze bestaat? Bij het schrijven van deze masterproef heb

ik getracht een antwoord te zoeken op deze en andere vragen.

Ik stond echter niet alleen voor deze uitdaging en wil bijgevolg enkele personen

bedanken. Allereerst mijn promotor, dr. Ilse Delbaere om mij de kans te geven mee te

werken aan dit project, maar ook voor alle steun en advies bij het schrijven van dit

wetenschappelijk werk. Mijn co-promotor prof. dr. An De Sutter voor haar advies en

hulp bij het contacteren van huisartsen en Domus Medica, maar ook haar kritisch oog

tijdens het nalezen van deze masterproef. De bevoegde instanties wil ik bedanken voor

de hulp bij het contacteren van vroedvrouwen, huisartsen en gynaecologen. Eveneens

bedank ik alle vroedvrouwen, huisartsen en gynaecologen die hebben deelgenomen aan

dit onderzoek. Zonder hun hulp zou dit werk niet mogelijk geweest zijn. Een grote

‘Dank u wel’ aan Julie Charlier voor de hulp bij de vertaling van de brieven en aan mijn

collega’s om mij te laten ventileren als ik het even niet meer zag zitten.

Als allerlaatste wil ik mijn familie en in het bijzonder mijn moeder bedanken voor alle

steun en hulp tijdens momenten van frustratie, maar ook het aandachtig nalezen en

verbeteren van deze masterproef. Zonder haar zou ik nooit het werk hebben kunnen

presenteren dat u nu in handen heeft.

1

1 Inleiding

De meest kritische fase in de zwangerschap is de organogenesis van de 17de

tot de 56ste

dag na de conceptie. Tijdens deze periode vindt de placentaire en embryonale

ontwikkeling plaats en is er een grote gevoeligheid voor omgevingsfactoren die de

ontwikkeling ernstig kunnen beïnvloeden (Bernstein, Sanghvi & Merkatz, 2000;

Hobbins, 2003; Files, David & Frey, 2008). De organogenesis is vaak vergevorderd of

volledig afgerond alvorens de vrouw beseft dat ze zwanger is of de zwangerschap

bevestigd wordt. Het gevolg is dat de eerste prenatale consultatie vaak te laat komt om

de reeds ingestelde afwijkingen te voorkomen (Atrash, Johnson, Adams, Cordero &

Howse, 2006; Sanders, 2009; Berghella, Buchanan, Pereira & Baxter, 2010).

Decennia lang vormen prenatale consultaties de hoeksteen voor het verbeteren van

negatieve zwangerschapsuitkomsten (Bersnstein et al., 2000; Lu, 2007). Steeds vaker

echter wordt de beperkte impact van prenatale consultaties, wat betreft het reduceren

van deze uitkomsten, duidelijk. Zo blijkt dat 15 tot 30% van de vrouwen zich niet

aanmeldt voor een consultatie tijdens het eerste trimester van de zwangerschap

(Sanders, 2009) en was er in Amerika tussen 1983-2006, ondanks prenatale

consultaties, een toename van het aantal vroegtijdige geboortes van 9,6% naar 12,8% en

laag geboortegewicht van 6,8% naar 8,3% (Hillemeier et al., 2008). Deze vaststellingen

en de toenemende kennis over de relaties tussen risicofactoren en negatieve

zwangerschapsuitkomsten heeft geleid tot een verschuiving van prenatale zorg naar

preconceptionele zorg (Atrash et al., 2006; Comerford Freda, Moos & Curtis, 2006;

Moos, 2010). Uit onderzoek is bovendien gebleken dat preconceptiezorg leidt tot de

reductie van het aantal negatieve zwangerschapsuitkomsten (Atrash, Jack & Johnson,

2008; Poppelaars, Cornel, ten Kate, 2004; Curtis, Abelman, Schulkin, Wiliams &

Fassett, 2006).

Het Centers for Disease Control and Prevention (CDC) definieert preconceptiezorg als

“een groep van interventies gericht op het identificeren en het behandelen van

biomedische, gedragsmatige en sociale risico’s die de gezondheid van de vrouw en de

negatieve zwangerschapsuitkomsten beïnvloeden door middel van preventie en

management” (Lu, 2007; Atrash et al., 2008; Moos, 2010). Preconceptionele zorg

omvat dus alle maatregelen gericht op het opsporen en behandelen van risicofactoren

2

nog voor er sprake is van een zwangerschap. Dit leidt tot een verbeterde

gezondheidstoestand van de vrouw, haar partner en de foetus. Bijgevolg kan

preconceptiezorg gezien worden als een preventieve zorg (Posner, Johnson, Parker,

Atrash & Biermann, 2006; Files et al., 2008; Berghella et al., 2010).

Het doel van preconceptiezorg kan onderverdeeld worden in vier aspecten (Posner et al.,

2006; Atrash et al., 2008; Moos, 2010):

1. verbeteren van de kennis, de attitude en de gedragingen van vrouwen en mannen

ten opzichte van preconceptiezorg

2. verlenen van preconceptiezorg aan alle vrouwen van vruchtbare leeftijd

3. toepassen van interventies tijdens de interconceptionele periode gericht op het

reduceren van risico’s

4. reduceren van de diversiteit in negatieve zwangerschapsuitkomsten

Hierdoor krijgen vrouwen de mogelijkheid om zelf weloverwogen beslissingen te

nemen inzake een zwangerschap (Curtis et al., 2006). Preconceptiezorg werd in eerste

instantie enkel toegepast bij vrouwen met chronische aandoeningen, vrouwen die reeds

negatieve zwangerschapsuitkomsten hadden doorgemaakt of vrouwen die een

zwangerschap planden (Curtis et al., 2006, de Jong-Potjer et al., 2006; van Heesch, de

Weerd, Kotey & Steegers, 2006). Het beperken van de preconceptiezorg tot deze groep

leidt echter tot gemiste kansen bij het merendeel van vrouwen met ongeplande

zwangerschappen of bij vrouwen ingeschat als “laagrisico” (Curtis et al., 2006). Uit

onderzoek is gebleken dat 98% van alle koppels één of meerdere milde tot ernstige

risicofactoren hebben waarvoor preconceptiezorg noodzakelijk en/of nuttig is

(Nederlandse Gezondheidsraad, 2007; Elsinga et al., 2008; van der Pal-de Bruin et al.,

2008). Preconceptiezorg kan bijgevolg pas succesvol zijn wanneer het vlot toegankelijk

is voor en toegepast wordt bij elke vrouw van reproductieve leeftijd en haar partner

(Hobbins, 2003; Riskin-Mashiah & Auslander, 2007; Moos et al., 2008).

Ondanks de kennis over de preconceptiezorg is het huidige toepassingsgebied binnen

Europa zeer gevarieerd. Zes Europese landen (Zweden, Denemarken, het Verenigd

Koninkrijk, Frankrijk, Italië en België) hebben op het eerste Europese

preconceptiecongres in oktober 2010 bijgevolg besloten om het PrePreg (Pre

Conception Health and Care in Europe) project te ontwikkelen. Het doel van dit project

3

is de huidige kennis en praktijkvoering van preconceptiezorg (beleid, richtlijnen en

aanbevelingen) binnen Europa in kaart brengen. Op basis van de resultaten zal een

Europese richtlijn ontwikkeld worden inzake preconceptiezorg die na implementatie

moet leiden tot het verbeteren van de gezondheid van vrouwen en hun kinderen

(ongepubliceerde projectaanvraag: FP7-HEALTH.2011.3.4-1).

Huidige masterproef maakt deel uit van dit project en is gericht op het in kaart brengen

van de preconceptiezorg in België. De belangrijkste onderzoeksvragen die gehanteerd

werden zijn:

1. Wie biedt preconceptiezorg aan, aan welke patiëntengroep en welke interventies

worden hoofdzakelijk toegepast?

2. Is er een verschil tussen de preconceptiezorg aangeboden tussen de

gynaecologen, huisartsen en vroedvrouwen?

3. Hoe staan de gynaecologen, huisartsen en vroedvrouwen tegenover

preconceptiezorg?

4. Welke richtlijnen worden gehanteerd in de praktijk?

5. Hoe staan de respondenten ten opzichte van de ontwikkeling van een Europese

richtlijn?

Door middel van een bevraging van gynaecologen, huisartsen en vroedvrouwen is

getracht een antwoord te formuleren op deze vragen.

2 Literatuurstudie

2.1 Zoekstrategie

Een uitgebreide zoektocht werd doorgevoerd in Pubmed, Web of Science en Cochrane

Library tussen juli 2011 en december 2011. Hierbij werden volgende zoektermen in

verschillende combinaties gehanteerd: preconception care; preconception screening;

preconception consultation; preconception advice; preconception health; preconception

services; preconception health counselling; preconception visits; guidelines; reviews;

child wish; pregnancy; planned pregnancy; policy; practices; tools; health care;

assessment en information. De toegepaste limieten waren Engels, Frans, Nederlands,

2000-2010 en full text. Artikels gericht op een specifiek onderdeel van preconceptiezorg

met onder andere roken, druggebruik, alcohol, diabetes en epilepsie werden niet

opgenomen in deze masterproef.

4

Op basis hiervan werden, zonder rekening te houden met dubbele artikels, 3096 artikels

gevonden. Een eerste screening werd doorgevoerd aan de hand van de titels waarbij 628

artikels werden weerhouden. Deze selectie hield eveneens geen rekening met dubbele

artikels. Een tweede screening gebeurde aan de hand van de abstracten waarna 61

artikels werden geselecteerd en gelezen. De referentielijsten van bovenstaande artikels

en referenties naar websites werden doorgenomen om bijkomende artikels op te sporen.

Aan de hand van deze methode werden vijf artikels weerhouden.

Daar de bovenstaande zoektocht beperkt werd tot artikels tussen 2000-2010 werd in

februari 2012 een nieuwe zoektocht ondernomen in Pubmed en Web of Science. Hierbij

werden de bovenstaande limieten gehanteerd maar werden enkel artikels gezocht tussen

2011-2012. Bij deze zoektocht werden 565 artikels gevonden zonder het uitsluiten van

dubbele artikels. Na de screening van de titels en de abstracten werden vier potentiële

artikels weerhouden.

Richtlijnen en aanbevelingen werden gezocht door middel van een screening van de

websites van onderstaande organisaties:

Vlaamse Organisatie van Vroedvrouwen vzw (VLOV)

Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV)

Domus Medica

Centres for Disease Control and Prevention (CDC)

Clearinghouse

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)

Er werd contact opgenomen met l’Office de Naissance et de l’Enfance, de Vlaamse

Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie en la Société Scientifique de Médecine

Générale voor het verkrijgen van de toegepaste richtlijnen en aanbevelingen. Op basis

van deze zoektocht werden zes richtlijnen en aanbevelingen weerhouden.

Doorheen de ontwikkeling van deze masterproef werden referenties naar richtlijnen en

aanbevelingen opgezocht en gescreend. In totaal werden 56 artikels en richtlijnen

opgenomen in deze masterproef.

5

2.2 Preconceptiezorg is geen nieuw fenomeen

Reeds sinds het begin van het geschreven woord worden vrouwen aangemoedigd om

hun gezondheid voor en tijdens de zwangerschap te verbeteren en om schadelijke

invloeden te vermijden (Comerford Freda et al., 2006; Atrash et al., 2008). Zo werden

Spartaanse vrouwen gestimuleerd om voldoende te bewegen ten einde een gezond kind

te baren (Comerford Freda et al., 2006; Berghella et al., 2010). Passages uit het Oude

Testament spreken over het vermijden van sterke dranken en ongezond voedsel tijdens

de zwangerschap (Comerford Freda et al., 2006), en in 1825 stelde Williams Potts

Dewees dat het gedrag van de moeder voor haar huwelijk en tijdens de zwangerschap

een beïnvloedende factor was voor de latere ontwikkeling en behandelingen van haar

kinderen (Atrash et al., 2008). Preconceptiezorg is bijgevolg geen nieuw fenomeen

(Atrash et al., 2008; Sanders, 2009).

2.3 Een overzicht van preconceptiezorg internationaal en nationaal

De huidige vorm van preconceptiezorg is gegroeid uit verschuivingen binnen de

internationale gezondheidszorg. Reeds decennia lang wordt de optimalisatie van de

gezondheid van vrouw en kind erkend waarbij internationale akkoorden en initiatieven

tot stand zijn gekomen. Deze initiatieven waren in eerste instantie niet gericht op

preconceptiezorg maar wel op het verbeteren van de primaire gezondheidszorg, het

reduceren van maternale morbiditeit en mortaliteit bij een zwangerschap en het

verbeteren van de toegang tot de gezondheidszorg voor de vrouw (Boulet, Parker &

Atrash, 2006). Niet enkel internationale verdragen maar ook professionele organisaties

van artsen en vroedvrouwen hebben een belangrijke rol gespeeld in het veranderen van

de gezondheidszorg en de ontwikkeling van preconceptiezorg (Boulet et al, 2006;

Comerford Freda et al., 2006). Hieronder wordt een overzicht gegeven van de evolutie

van preconceptiezorg in Amerika, Hongarije, China, Nederland en België. Deze landen

werden gekozen op basis van de rol die ze vervullen in de evolutie van preconceptiezorg

(Amerika en Hongarije), hoe belangrijke beslissingen een ernstige impact kunnen

hebben op de gezondheid van koppels (China) en als voorbeeld van hoe

preconceptiezorg kan geïntegreerd worden in een gezondheidszorgsysteem gelijkaardig

aan het Belgische zorgsysteem (Nederland). Om af te sluiten wordt weergegeven welke

onderzoeken en projecten reeds ondernomen werden inzake preconceptiezorg in België.

6

De basis voor de preconceptiezorg, zoals gedefinieerd door het CDC, werd gelegd in

Amerika in de jaren ’70 (Comerford Freda et al., 2006; Richardson Hood, Parker &

Atrash, 2007). In 1979 werd voor het eerst een federaal document ontwikkeld waarin er

sprake was van zorg voor de zwangerschap (Comerford Freda et al., 2006). In 1980

werd preconceptiezorg omschreven door Chamberlain als “de specifieke zorg voor

vrouwen die reeds negatieve zwangerschapsuitkomsten hadden doorgemaakt” (Atrash et

al., 2008; Jack, Atrash, Brickmore & Johnson, 2008a). De evolutie van

preconceptiezorg was/is gekoppeld aan de algemene evolutie binnen de

gezondheidszorg door de toenemende kennis en inzichten in de relatie tussen

aandoeningen en hun oorzakelijke factoren (Hobbins, 2003). Deze kennis bracht de

ontwikkeling van preconceptiezorg in een stroomversnelling en leidde tot enkele

belangrijke nationale rapporten (Hobbins, 2003; Comerford Freda, et al., 2006;

Richardson Hood et al., 2007). Zo publiceerde het Institute of Medicine in 1985

‘Preventing Low Birth Weight’ en de Public Health Service Expert Panel ‘Caring for

Our Future: The Content of Prenatal Care’ in 1989. Deze rapporten zouden de weg

openen voor een andere kijk op de gezondheid van vrouwen en de ontwikkeling van de

(preconceptionele) gezondheidszorg (Hobbins, 2003; Comerford Freda et al., 2006;

Atrash et al., 2008). Voor het eerst werd de impact van de gezondheid van de vrouw op

haar kind, familie en maatschappij duidelijk (Hobbins, 2003).

In 1991 werd Healthy People 2000 ontwikkeld waarbij preconceptiezorg als een

standaard zorg werd omschreven. Een van de doelstellingen was om minsten 60% van

de zorgverleners in de eerstelijnszorg preconceptiezorg te laten aanbieden (Moos, 2002;

Cullum, 2003; Jack et al., 2008a). Deze doelstelling werd versterkt en ondersteund door

prof. M-K Moos die ‘Preconception Health Promotion’ schreef. Hierin verduidelijkte

ze de rol van verpleegkundigen in de preventie van morbiditeit en mortaliteit van

kinderen door het begeleiden van vrouwen vόόr de zwangerschap (Hobbins, 2003). In

2000 werden de doelstellingen van Healthy People 2000 herbekeken en aangepast in

Healthy People 2010. Het was inmiddels duidelijk geworden dat vrouwen nog steeds

onvoldoende geadviseerd werden over een zwangerschap en dit op een routinematige

basis (Cullum, 2003). In Healthy People 2010 werden bijgevolg 10 indicatoren

opgenomen aan de hand waarvan de maatschappelijke gezondheid zou gemeten worden

(Hobbins, 2003; Comerford Freda et al., 2006). Een belangrijke doelstelling van

7

Healthy People 2010 was immers het reduceren van de ongeplande zwangerschappen

met 50% (Cullum, 2003). Met dit rapport werd duidelijk dat preconceptiezorg niet

langer een gespecialiseerde zorg was maar deel uit maakte van een

gezondheidsbevorderende zorg die verleent wordt door alle zorgverleners aan elke

vrouw van vruchtbare leeftijd (Hobbins, 2003; Comerford Freda et al., 2006).

Sindsdien zijn er diverse programma’s tot stand gekomen. Zo was er PIP

(Preconceptional Intervention Program) in 1989 gericht op het reduceren van

laaggeboortes bij vrouwen met een verhoogd risico; ‘Planning for Pregnancy’ in 1993

bestond uit 2 à 3 uur durende klassen waarbij verschillende topics inzake preconceptie

aanbod kwamen en ‘Preconceptional Health Appraisal’ (verzamelen van specifieke

informatie over potentiële risicofactoren), waarbij alle vrouwen van reproductieve

leeftijd werden betrokken, maar dat voornamelijk gericht was op vrouwen uit de lage

sociale klasse (de Weerd & Steegers, 2002). Ondanks de interesse en de bestaande

richtlijnen is gebleken dat preconceptiezorg niet alom toegepast wordt en er geen

nationale aanbevelingen, standaarden of richtlijnen zijn. Bijgevolg ontwikkelden het

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en het Select Panel on

Preconception Care (SPPC) in 2005 aanbevelingen voor de integratie van

preconceptiezorg in de gezondheidszorg (zie bijlage 1) (Kent, Johnson, Curtis,

Richardson Hood & Atrash, 2006; Johnson et al., 2006; Nederlandse Gezondheidsraad,

2007).

In 1984 werd in Hongarije een piloot project ontwikkeld inzake preconceptiezorg

gericht op de begeleiding, het medisch onderzoek en interventies van laagrisico

vrouwen (Czeizel 1999; Boulet et al., 2006; Czeizel, 2012). Na een eerste succesvolle

evaluatie werd in 1989 het preconceptiezorg netwerk (Optimal Family Planning Service

[OFPS]/ Hungarian Preconception Service [HPS]) ontwikkeld. Dit netwerk had als doel

het helpen van toekomstige ouders in het vrijwaren van de gezondheid van de vrouw;

het reduceren van negatieve zwangerschapsuitkomsten en het bevorderen van de

geboortes van gezonde kinderen (Czeizel, 1999; Czeizel, 2012) door middel van:

risicobeoordeling; verbeteren van de gezondheid, voeding en levensstijl 3 maand voor

de conceptie en een ‘betere bescherming’ tijdens de meest kritische periode van

embryonale ontwikkeling (Czeizel, 1999; de Weerd & Steegers, 2002; Czeizel, 2012).

De evaluatie toonde aan dat het programma geleid had tot een verbeterde inname van

8

foliumzuur supplementen, een reductie in het rook- en drinkgedrag (Czeizel, 1999;

Nederlandse Gezondheidsraad, 2007; Czeizel, 2012) alsook een reductie in congenitale

afwijkingen, ectopische zwangerschappen, snellere verwijzing naar gespecialiseerde

instellingen en een hoger geboortegewicht (Czeizel, 1999; Boulet et al., 2006, Czeizel

2012). Sinds 1996 is het project uitgegroeid tot een nationaal programma binnen de

eerstelijnszorg (Czeizel, 1999; Boulet et al., 2006; Czeizel, 2012) met integratie van

hoogrisico koppels en aangeboden door specifiek opgeleide verpleegkundigen (Czeizel,

1999; Nederlandse Gezondheidsraad, 2007; Czeizel, 2012). Toch kunnen tot op heden

enkele barrières/moeilijkheden onderscheiden worden: ongeplande zwangerschappen;

sociale selectie; kritiek op zogenaamde artificiële interventies in het natuurlijk

reproductie proces; morele kritiek en de onderwaardering van het HPS (Czeizel, 2012).

In tegenstelling tot Hongarije, waar een nationaal preconceptiezorg programma werd

geïntegreerd, werd in China in 2003 besloten om het verplichte voorhuwelijks medisch

onderzoek, gericht op seksuele en gezondheidsopvoeding en de HIV screening, af te

schaffen. De afschaffing had een grote impact op de gezondheid van de Chinese koppels

daar het leidde tot een drastische afname van het aantal koppels die zich nog lieten/laten

onderzoeken en screenen. Toch is er bij de Chinese vouwen interesse voor

preconceptiezorg. Wegens problemen in de organisatie van de Chinese

gezondheidszorg, het gebrek aan coördinatie op het niveau van de regering en de

professionele organisaties, gekoppeld aan het verspreiden van tegenstrijdige informatie

door de media, is het echter moeilijk om een dienst preconceptiezorg uit te bouwen en te

integreren (Boulet et al., 2006; Ebrahim et al., 2006; Nederlandse Gezondheidsraad,

2007).

In Nederland vond in 1984 de nationale campagne ‘Erfelijkheidsvoorlichting. Zorg dat

U de weg weet’ plaats. Deze campagne was gericht op het informeren van de bevolking

en de huisartsen over erfelijkheid vόόr een zwangerschap. De eerste preconceptiezorg in

de jaren ’90 was, mede hierdoor, gericht op gynaecologische en genetische

risicofactoren (Nederlandse Gezondheidsraad, 2007) en hoogrisico vrouwen (Elsinga et

al., 2006). Hoewel het merendeel van negatieve zwangerschapsuitkomsten voorkomen

bij laagrisico vrouwen werd bij hen geen routinematige preconceptiezorg toegepast

(Elsinga et al., 2006). In haar huidige vorm richt de preconceptiezorg zich niet langer op

9

de gynaecologische en genetische risico’s en wordt niet langer beperkt tot hoogrisico

vrouwen. De toenemende kennis over preconceptiezorg doet de vraag naar de zorg

stijgen waardoor het belangrijk is om de bevolking blijvend te informeren en om de

consultaties toegankelijker te maken (Nederlandse Gezondheidsraad, 2007).

Om hieraan tegemoet te komen werden verschillende projecten opgestart. In 2002

ontwikkelde het Erasmus MC samen met het Erfocentrum de website

‘Zwangerwijzer.nl’. Deze site bevat een vragenlijst aan de hand waarvan koppels hun

risicofactoren kunnen bepalen. De resultaten van deze test kunnen nadien meegenomen

worden naar de preconceptionele consultatie. In 2004 werd de Stichting

Preconceptiezorg Nederland in het leven geroepen met als doel een grotere

toegankelijkheid tot de preconceptionele raadplegingen. De Geneeskundige en

Gezondheidsdienst Amsterdam voegde een nieuw deel (Kinderwens) toe aan hun

Groeigids. In dit deel krijgen toekomstige ouders informatie over de preconceptie fase

en wordt de mogelijkheid aangeboden tot het maken van een afspraak voor een

preconceptionele raadpleging. In 2006 lanceerde de Koninklijke Nederlandse

Organisatie van Verloskundigen (KNOV) een 6-maand durend project waarbij meer dan

20 vroedvrouwenpraktijken gratis preconceptionele raadplegingen aanboden met als

doel de raadplegingen in de eerstelijnszorg te bevorderen. De resultaten van dit project

vormden de basis om preconceptiezorg in vroedvrouwenpraktijken verder uit te

bouwen. Eveneens in 2006 werd een project opgestart door het Rijnmond Antenatal

Centre waarbij toekomstige ouders werden doorverwezen naar de vragenlijst op de site

‘Zwangerwijzer.nl’. De resultaten werden vervolgens doorgestuurd naar het centrum

waarna de koppels een afspraak konden maken voor een preconceptionele raadpleging.

Deze raadplegingen werden uitgevoerd door opgeleide vroedvrouwen aan de hand van

protocols (Nederlandse Gezondheidsraad, 2007).

Het Waalse L’Office de la Naissance et de l’Enfance (ONE) in België, onderzocht in

2007 in welke mate het mogelijk zou zijn om een dienst preconceptiezorg te

ontwikkelen met als doel: vrouwen van reproductieve leeftijd en alle zorgverleners,

betrokken in de zorg voor vrouwen en kinderen, te informeren over het belang van

preconceptiezorg (Boulet et al., 2006; Ebrahim et al., 2006; Delvoye et al., 2009). Deze

zorg zou worden geïntegreerd in prenatale zorgcentra, kinderziekenhuizen,

gynaecologische diensten en huisartsenpraktijken. Bovendien zou er een samenwerking

10

zijn met de centra voor genetische screening en begeleiding (Ebrahim et al., 2006;

Nederlandse Gezondheidsraad, 2007). Brochures en posters werden verspreid via artsen,

sociaal medewerkers van ONE, Family Planning centra en de centra voor Promotion de

la Santé à l’Ecole (PSE). Televisiespotjes verschenen op twee verschillende zenders en

zorgverleners kregen richtlijnen aangeboden door de ONE. Deze richtlijnen omvatten

vier thema’s; screening voor endocriene en genetische aandoeningen, preventie van

infecties, begeleiding bij het afkicken van een verslaving en het tijdig voorschrijven van

supplementen (Ebrahim et al., 2006; Delvoye et al., 2009). Hoewel de campagne geleid

heeft tot een verbetering in de inname van supplementen en de kennis in

preconceptiezorg, bleek er bij de vrouwen nog steeds een kloof te bestaan tussen het

weten en het toepassen (Delvoye et al., 2009).

In het UZ Gent werden van januari 2010 tot april 2011 preconceptionele raadplegingen

aangeboden. Deze raadplegingen hadden tot doel het verlenen van gezondheids-

voorlichting en –bevordering voor de zwangerschap, verbeteren van de perinatale

gezondheid, vroegtijdig opsporen van vruchtbaarheidsproblemen en onderzoek (FREA:

feritility and reproductive awareness). De consultatie omvatte een anamnese, een

lichamelijk onderzoek en advies (individueel en algemeen). Er werd een tweevoudige

follow-up voorzien. Twee weken na de initiële consultatie werden de resultaten van het

bloedonderzoek meegedeeld, werden de adviezen herhaald en was er mogelijkheid tot

het stellen van vragen. Eén jaar na de consultatie was er een bevraging naar de ervaring

met de consultatie, mogelijke verbeterpunten en eventuele zwangerschappen. Uit de

eerste evaluaties is gebleken dat er een algemeen kennis tekort is binnen de bevolking

en een grote informatiebehoefte. Er is nood aan een algemene integratie en

bewustwording van preconceptiezorg in de gezondheidszorg en de bevolking (Delbaere,

ongepubliceerde verhandeling).

2.4 Het beleid van preconceptiezorg

2.4.1 De inhoudelijke aspecten van preconceptiezorg

Zoals reeds vermeld wordt preconceptiezorg gedefinieerd als een groep van interventies

gericht op het identificeren en behandelen van risico’s (Lu, 2007; Atrash et al., 2008;

Berghella et al., 2010). Deze risico’s kunnen onderverdeeld worden in: chronische,

infectieuze en genetische aandoeningen, reproductieve risico’s, medicatie en

11

medicamenteuze behandelingen en persoonlijke gedragingen en blootstellingen (Atrash

et al., 2006). In de literatuur kan bijgevolg een waaier aan preconceptiezorg interventies

teruggevonden (Atrash et al., 2006; Atrash et al., 2008). De verscheidenheid aan

interventies gaat echter gepaard met een verscheidenheid aan wetenschappelijke

doeltreffendheid (Atrash et al., 2006; Jack et al., 2008b). Tot op heden zijn er 14

interventies met een bewezen wetenschappelijke doeltreffendheid en waarvoor klinische

richtlijnen zijn ontwikkeld (zie tabel 1) (Dunlop, Jack & Frey, 2007; Lu, 2007; Atrash et

al., 2008). Andere interventies worden vaak toegepast op basis van gezond verstand en

de huidige standaard in praktijkvoering (Atrash et al., 2008). Doch deze diversiteit aan

interventies en wetenschappelijke doeltreffendheid bemoeilijkt de kijk op

preconceptiezorg als één geheel.

Tabel 1: Preconceptiezorg interventies met een bewezen wetenschappelijke doeltreffendheid en

klinische richtlijnen

Inname van foliumzuur supplementen Rubella vaccinatie

Screening en behandeling van HIV/aids Hepatitis B vaccinatie

Screening en behandeling van diabetes Screening en behandeling van hypothyroïdie

Screening en behandeling van maternale

felylketonurie Controle van gewicht (obesitas)

Screening en behandeling van SOA’s Het reduceren en stoppen van de alcohol-

consumptie

Aanpassen van orale anticoagulantia Het reduceren en stoppen van de tabakconsumptie

Opvolging van het gebruik van Accutane®

(Isotretinoine) Aanpassen van anti-epileptica

In een poging de klinische inhoud van preconceptiezorg te verduidelijken ontwikkelde

de klinische werkgroep van de Select Panel on Preconception Care (SPPC) in juni 2006

een lijst van potentiële preconceptiezorg interventies op basis van wetenschappelijke

doeltreffendheid en bewijskracht (Atrash et al., 2008; Jack et al., 2008b). De

interventies werden onderverdeeld in vijf groepen (Jack et al., 2008b):

- A interventies: voldoende wetenschappelijk bewijs om de interventies te

includeren in preconceptiezorg

- B interventies: relatief voldoende wetenschappelijk bewijs om de interventies te

includeren in preconceptiezorg

12

- C interventies: onvoldoende bewijs voor in-/exclusie van de interventies in

preconceptiezorg, doch de in-/exclusie kan gemaakt worden op basis van andere

aspecten

- D interventies: relatief voldoende wetenschappelijk bewijs om de interventies te

excluderen uit preconceptiezorg zoals screening bacteriële vaginose bij vrouwen

die geen voorgeschiedenis hebben van vroeggeboortes

- E interventies: voldoende wetenschappelijk bewijs om de interventies te

excluderen uit preconceptiezorg zoals screening parvovirus, asymptomatische

bacteriurie, groep B Streptokokken

Een belangrijk gegeven hierbij is dat de bewijskracht van de interventies voornamelijk

gebaseerd is op een enkel gegeven en niet op multiple risicofactoren samen. Een

moeilijkheid in wetenschappelijk gericht onderzoek naar preconceptiezorg interventies

is dat het niet mogelijk is om voor elke interventie onderzoek door te voeren. Bijgevolg

worden bepaalde aanbevelingen gemaakt op basis van het gezond verstand (Jack et al.,

2008b). Deze moeilijkheden kunnen verklaren waarom bepaalde interventies zonder

uitgebreide wetenschappelijke fundering worden opgenomen in preconceptiezorg, maar

eveneens waarom andere risicofactoren zoals ‘dieet supplementen’ bij ‘voeding en

nutriënten’ behoort tot C interventies, daar waar het bij ‘medicatie’ behoort tot de A

interventies. Hoewel de lijst opgesteld is op basis van de huidige kennis en

wetenschappelijk bewijzen kan verwacht worden dat de aanbevelingen voor de in-/

exclusie van preconceptiezorg interventies zullen veranderen naargelang meer kennis

ontwikkeld wordt (Jack et al., 2008b). In tabel 2 wordt een overzicht gegeven van de A,

B en C interventies zoals opgesteld door de klinische werkgroep.

Tabel 2: Preconceptiezorg interventies onderverdeeld volgens wetenschappelijke doeltreffendheid

Gezondheidszorgbevordering

A interventies B interventies C interventies

Family planning en

reproduction life plan Fysieke activiteit

Gewicht (BMI controle)

Inname nutriënten

Foliumzuur

Vaccinaties

Middelen misbruik (roken

en alcohol)

SOA’s

13

Tabel 2 (vervolg): Preconceptiezorg interventies onderverdeeld volgens wetenschappelijke

doeltreffendheid

Vaccinaties


Hepatitis B Humaan papilomavirus Griep

Mazzelen, bof en rubella Varicella

Difterie, kinkhoest en

tetanus

Infectieuze aandoeningen


HIV Tuberculose Hepatitis C

Chlamydia Gonnorea Toxoplasmose

Syfilis Herpes simplex virus Cytomegalovirus

Listeriosis

Malaria

Parodontale aandoeningen

Bacteriële vaginose bij

vrouwen met reeds gekende

vroeggeboortes

Medische aandoeningen


Diabetes mellitus Diabetes mellitus bij

overgewicht en obesitas

Trombofilie zonder inname

van anticoagulantia

Schildklierlijden Lupus

Fenylketonurie Nierlijden

Epileptische aandoeningen Cardiovasculaire

aandoeningen

Hypertensie Trombofilie met reeds

inname van anticoagulantia

Reumatoïde artritis Astma

Psychiatrische aandoeningen


Depressie/angststoornissen

Bipolaire stoornissen

Schizofrenie

Blootstelling ouders


Roken Alcohol Drugs

14


doeltreffendheid

Familiale en genetische voorgeschiedenis/screening


Alle individuen Op basis van vorige

zwangerschappen

Op basis van etniciteit

Op basis van familiale

voorgeschiedenis

Gekende genetische

aandoeningen

Voeding en nutriënten


Foliumzuur Vitamine A Dieet supplementen

Multi-vitaminen Vitamine D

Calcium Essentiële vetzuren

IJzer

Jodium

Overgewicht

Ondergewicht

Eetstoornissen

Omgevingsblootstelling


Huishoudelijke

blootstelling Kwik Lood

Risicohoudende aarde en

water

Werkplaats blootstelling

Psychosociale risico’s


Inadequate financiële

mogelijkheden

Toegang tot zorg

Fysiek/seksueel geweld

Medicatie


Voorgeschreven medicatie

(teratogene)

Vrij te verkrijgen medicatie

Dieet supplementen

15


doeltreffendheid

Reproductieve voorgeschiedenis


Vroeggeboortes Doodgeboortes

Keizersneden Uteriene anomalieën

Misskramen

Specifieke doelgroepen


Kankerpatiënten Vrouwen met een handicap

Immigranten en

vluchtelingen

Mannen

Door de uitgebreidheid van de preconceptiezorg interventies worden deze in de

literatuur onderverdeeld in categorieën. Zo stelt van Heersch et al. (2005) dat

preconceptiezorg de volgende vier componenten zou moeten omvatten: 1)

risicobeoordeling, 2) gezondheidsbevordering, 3) interventie en 4) begeleiding. De

American Academy of Pediatrics (AAP) en de American College of Obstericians and

Gynecologists (ACOG) hanteren als categorieën: 1) beoordelen, 2) screenen, 3)

vaccineren en 4) begeleiden (Atrash et al., 2006; Lu, 2007; Atrash et al., 2008). Andere

studies hanteren niet langer vier maar drie categorieën: 1) risicobeoordeling, 2)

gezondheidszorgbevordering en 3) interventies (medisch en psychosociaal) (de Weerd

& Steegers, 2002; Atrash et al., 2008; Berghella et al., 2010). Ondanks de verschillen in

benamingen en onderverdelingen blijven de kerninterventies gelijklopend. Tabel 3 toont

hoe de preconceptiezorg interventies kunnen onderverdeeld worden in categorieën (Lu,

2007). Deze onderverdeling werd eveneens gehanteerd in de bevraging van de

vroedvrouwen, huisartsen en gynaecologen naar hun attitude tegenover

preconceptiezorg.

16

Tabel 3: Preconceptiezorg interventies onderverdeeld volgens 3 categorieën

Risicobeoordeling Gezondheidszorgbevordering Medische en psychosociale interventies

Reproductive life plan: planning op basis van de afwezigheid/

aanwezigheid van kinderwens

Family planning: op basis van de reproductive life plan Interventies gericht op het reduceren van de opgespoorde risico’s

en het bevordering van de gezondheid

Gynaecologische en verloskundige voorgeschiedenis: oa. premature bevallingen, keizersneden, miskramen

Gezonde voeding en gewicht: door beweging, aangepaste voeding met voldoende fruit en groenten, vitaminen en foliumzuur

supplementen

Medische voorgeschiedenis: (chronische) aandoeningen oa.

diabetes, epilepsie, astma, schildklierlijden, nierlijden, hypertensie

Gezond gedrag: bevorderen van gezond gedrag door oa. gezonde

voeding, beweging, veilig vrijen, ontmoedigen van gevaarlijk

gedrag oa. middelenmisbruik, rijden zonder gordel

Medicatiegebruik: voorgeschreven, vrij te verkrijgen, supplementen, kruidentherapieën, teratogene medicatie

Stress weerstand: bevorderen van het gezond slaappatroon, relaxatietherapie, identificeren van stressoren, bevorderen van

copingsmechanismen, beweging

Infectieuze aandoeningen: oa. SOA’s, uro-genitale aandoeningen, parodontale aandoeningen, ToRCH infecties

Gezonde omgeving: bespreken van de woon- en werkomgeving, informeren over hoe blootstelling te vermijden

Vaccinatie: oa. Hepatitis B, Rubella, HPV, griep Interconceptiezorg: oa. stimuleren van borstvoeding, informeren

over wiegendood en hoe dit te voorkomen, stimuleren van positief ouderlijk gedrag

Familiale voorgeschiedenis en genetische screening: oa. etniciteit,

cystische fibrose, chromosomale aandoeningen, kanker

Nutritionele beoordeling: oa. eetstoornissen, BMI

Middelenmisbruik: oa. alcohol, roken, drugs

Toxines en teratogene stoffen: oa. zware metalen, pesticides, gecontamineerde aarde/water in woon-/werkomgeving

Psychosociale en psychiatrische risico’s: oa. depressie,

angstaanvallen, huishoudelijk geweld, belangrijke psychosociale stressoren

Lichamelijk onderzoek: oa. hart, borsten, schildklier, bekken, gebit

Laboratorisch onderzoek: oa. bloedonderzoek, urine, screening voor Hepatitis B, HIV, Rubella, Syfilis, vaginaal uitstrijkje,

gonnorea, chlamydia

ToRCH infecties = toxoplasmose, rubella, cytomegalovirus, herpes simplex virus; HPV = humaan papiloma virus

17

2.4.1 De vormen van preconceptiezorg

In de omkadering van preconceptiezorg kunnen, volgens de Nederlandse

Gezondheidsraad (2007), drie vormen van preconceptiezorg onderscheiden worden. De

eerste vorm is de algemene individuele zorg, gericht op koppels met een kinderwens,

uitgeoefend in de 1ste

-lijnszorg door de huisarts of de vroedvrouw. De 1ste

-lijnszorg is

een drempelverlagende zorg omdat ze makkelijk toegankelijk is en vaak sterk is

uitgebouwd. De gespecialiseerde individuele zorg, de tweede vorm van

preconceptiezorg, wordt aangeboden in de 2de

- en 3de

-lijnszorg aan hoogrisico vrouwen.

Bij vrouwen met multiple risico’s dienen vaak meerdere specialisten geconsulteerd te

worden. In dit geval is een coördinerende arts, in de praktijk meestal de gynaecoloog,

van cruciaal belang. De derde vorm van preconceptiezorg zijn de collectieve

maatregelen die toegepast worden bij een groep in plaats van individuen ongeacht de

kinderwens. Een voorbeeld van deze maatregelen is het beperken van en beschermen

tegen de blootstelling aan radioactieve stralingen. Deze interventies behoren primair

niet tot de preconceptiezorg maar bieden toch een voordeel voor de gezondheid van de

vrouw en haar kind, en kunnen doorgevoerd worden in de 1ste

-, 2de

- en 3de

-lijnszorg.

In de literatuur wordt preconceptiezorg hoofdzakelijk omschreven als een onderdeel van

primaire/preventieve gezondheidszorg (Files & Frey, 2006; Atrash et al., 2008; Moos,

2008). Ondanks het feit dat er geen concretere benoeming is van gespecialiseerde zorg

en collectieve maatregelen kan verondersteld worden dat deze vormen van zorg behoren

tot preconceptiezorg en bijgevolg vallen onder primaire/preventieve gezondheidszorg.

Het vloeit immers voort uit het doel van primaire en preventieve gezondheidszorg

namelijk het voorkomen van de totstandkoming of verergering van een aandoening door

vroegtijdige en aangepaste interventies. Bijgevolg wijkt de gedachtegang van de

Nederlandse Gezondheidsraad niet af van de bevindingen in de literatuur. Elke vrouw

heeft nood aan preconceptiezorg door het stellen van geïndividualiseerde – al dan niet

gespecialiseerde - zorg en het nemen van collectieve maatregelen.

2.5 Preconceptiezorg in de praktijk

2.5.1 Aanbevelingen en richtlijnen: diversiteit in preconceptiezorg

Er is een zeer grote diversiteit in preconceptiezorg die zich uit in wie de zorg aanbiedt

maar ook in welk aspect van de zorg hoofdzakelijk wordt aangeboden (Nederlandse

18

Gezondheidsraad, 2007). Zowel de structuur van de gezondheidszorg als ook de

financiële mogelijkheden spelen hierin een belangrijke rol. Zo zijn de rijkere/

ontwikkelde landen in staat om een uitgebreide preconceptiezorg te integreren waar in

ontwikkelingslanden de aandacht gevestigd wordt op specifieke interventies (Boulet et

al., 2006).

Hoewel de meeste landen pathologie gerichte richtlijnen ontwikkelen worden deze niet

systematisch aangeboden als onderdeel van de integrale zorg (Nederlandse

Gezondheidsraad, 2007). Tevens heeft geen enkel land, uitgezonderd Hongarije, een

volledig “geïntegreerde preconceptiezorg” programma (de Weerd & Steegers, 2002;

Nederlandse Gezondheidsraad, 2007; Richardson Hood et al., 2007). Een belangrijke

oorzaak is het gebrek aan nationale richtlijnen en standaarden (Atrash et al., 2008;

Sanders, 2009). Wereldwijd groeit echter het besef van het belang en de nood aan een

integrale preconceptiezorg en worden richtlijnen ontwikkeld.

In 2002 zette de AAP en de ACOG, in Amerika, de eerste stap naar een nationale

richtlijn door de ontwikkeling van de “Guidelines for Perinatal Care” waarin

preconceptiezorg een prominentere rol ging spelen (Comerford Freda et al., 2006;

Posner et al., 2006; Atrash et al., 2008). In Nederland kwamen aanbevelingen en

richtlijnen tot stand door de Nederlandse Gezondheidsraad, de Koninklijke Nederlandse

Organisatie van Verloskundigen (KNOV) en het Nederlands Huisartsen Genootschap

(NHG) (KNOV, 2005; Nederlandse Gezondheidsraad, 2007; KNOV, 2008; de Jong-

Potjer, Beentjes, Bogchelman, Jaspar & Van Asselt, 2011). In 2008 ontwikkelde Domus

Medica het preconceptieadvies en steekkaart voor Vlaamse huisartsen en richtte de

Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie zich in 2009 tot de Vlaamse

gynaecologen (Samyn, Bastiaens, De Sutter & Van Royen, 2008; VVOG, 2009; Samyn,

2011). L’Office de la Naissance et de l’Enfance (ONE) ontwikkelde onder leiding van

professor Delvoye in 2007 een richtlijn voor alle Waalse zorgverleners (Delvoye et al.,

2009; ONE, 2009). La Société Scientifique de Médecine Générale heeft tot op heden

nog geen eigen richtlijnen of aanbevelingen ontwikkeld inzake preconceptiezorg.

Het CDC en het SPPC ontwikkelde geen richtlijn maar aanbevelingen voor de integratie

van preconceptiezorg in de praktijk. De aanbevelingen kwamen in 2005 tot stand daar

werd opgemerkt dat ondanks de toenemende medische en technologische kennis en

19

mogelijkheden het aantal negatieve zwangerschapsuitkomsten hoog bleef. De

belangrijkste reden was de diversiteit in het aanbieden en toepassen van

preconceptiezorg interventies (Johnson et al. 2006; Kent et al., 2006). Hun

aanbevelingen zou de basis vormen voor de verdere ontwikkeling van nationale

richtlijnen en praktijkvoering.

Hoewel alle richtlijnen zich richten op belangrijke preconceptiezorg interventies zijn er

duidelijke verschillen merkbaar (zie tabel 4 voor een overzicht van internationale en

nationale aanbevelingen en richtlijnen). Deze verschillen kunnen mogelijks verklaard

worden door de instantie die de richtlijn ontwikkelde alsook het doel van de richtlijn.

De richtlijn van de Nederlandse Gezondheidsraad werd ontwikkeld als aanbeveling

voor het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Bijgevolg is het de meest

uitgebreide richtlijn met aanbevelingen voor implementatie van preconceptiezorg in de

gezondheidszorg, aanpassing van beleidsstrategieën, opvolging en evaluatie van

preconceptiezorg in de praktijk en onderzoek. Deze richtlijn sluit het dichtst aan bij de

aanbevelingen van het CDC en de SPPC. De richtlijn van het KNOV werd ontwikkeld

naar aanleiding van de preconceptionele raadplegingen aangeboden door vroedvrouwen

in de eerstelijns zorg, en vermeld duidelijk dat het inhoudelijk afwijkt van de richtlijnen

gehanteerd in de ziekenhuizen. De richtlijn is eveneens afgestemd op de wettelijke

bevoegdheden en vaardigheden van de vroedvrouw en dus meer gericht op de bevraging

en het adviserende aspect van preconceptiezorg. De richtlijn van ONE werd ontwikkeld

naar aanleiding van het preconceptiezorg project en maakt een sterk onderscheid in

systematische en selectieve onderzoeken op basis van de voorgeschiedenis van de

vrouw/koppels. Eveneens wordt in deze richtlijn aanbevelingen voor aanpassing van

beleid en strategieën alsook verder onderzoek opgenomen. Het VVOG heeft zijn

preconceptiezorg richtlijn afgeleid van de ONE richtlijn en beveelt gelijklopende

interventies aan. Domus Medica biedt de minst uitgebreide richtlijn aan, maar richt zich

meer naar de bevraging en opsporing van aandoeningen die een bewezen invloed

hebben op de zwangerschap. Het is een richtlijn die sterk aansluit bij de

algemene/preventieve zorg aangeboden door de huisartsen, en tevens en van de weinige

richtlijnen die hogere dosissen van foliumzuursupplementen aanbeveelt bij vrouwen

met een verhoogd risico op neuraalbuisdefecten. Op basis van de vergelijking van de

individuele richtlijnen met de inhoudelijke aspecten van preconceptiezorg (zie 2.4.1) is

20

gebleken dat de NHG-standaard de grootste groep van wetenschappelijk ondersteunde

preconceptiezorg interventies omvat. Bijgevolg is het de richtlijn die het dichtst gelegen

is bij een integrale preconceptiezorg. Alle richtlijnen behalve deze van de Nederlandse

Gezondheidsraad bevatten een overzichtelijke steekkaart hanteerbaar tijdens de

consultatie als hulpmiddel of opvolgingsdocument.

21

Tabel 4: Een overzicht van internationale en nationale aanbevelingen en richtlijnen

Aanbevelingen met integratie van (evidence based) interventies CDC en

SPPC

Domus

Medica ONE VVOG KNOV NHG

Nederlandse

Gezondheidsraad

Individuele verantwoordelijkheid:

Ontwikkeling reproductive life plan X

Toenemend bewustzijn/kennis:

Gezondheidszorgbevordering gericht op veranderen van kennis, attitudes en gedragingen

X X X X X X X

Preventieve consultaties:

Bevraging:

o Medicatie: voorgeschreven, vrij te verkrijgen,

supplementen (teratogeen, homeopatisch, dieet) X X X X X X X

o Alcoholgebruik X X X X X X X

o Roken X X X X X X X

o Drugs X X X X X X X

o Contraceptie X X X

o Gynaecologische en verloskundige voorgeschiedenis X X X X X X

o Familiale voorgeschiedenis X X X X X X X

o Medische voorgeschiedenis X X X X X

o Aandoeningen (infectieus/acuut/chronisch)

SOA’s X X X X

Diabetes X X X X X X X

Hypertensie X X X X X X X

Epilepsie X X X X X

Hypo-/hyperthyroïdie X X X X X X X

Cardiovasculaire aandoeningen (oa.trombose,

hartafwijkingen) X X X X X

Nierinsufficiëntie X

CDC = Centers for Disease Control and Prevention; SPPC = Select Panel on Preconception Care; ONE = l’Office de la Naissance et de l’Enfance; VVOG = Vlaamse Vereniging voor

Obstetrie en Gynaecologie; KNOV = Koninklijke Nederlandse Organisatie voor Verloskundigen; NHG = Nederlands Huisartsen Genootschap

22

Tabel 4 (vervolg): Een overzicht van internationale en nationale aanbevelingen en richtlijnen


SPPC

Domus


Nederlandse

Gezondheidsraad

Bevraging (vervolg)

o Aandoeningen (infectieus/acuut/chronisch) (vervolg)

Parodontale aandoeningen X

Astma X X X

Kanker X

HIV/aids X X X X X X X

Maternale fenylketonurie X X

Tuberculose X X

Screening:

o Woon-/werkomgeving (oa.toxines en teratogene stoffen) X X X X X X X

o Obesitas, over-/ondergewicht, eetstoornissen met behulp

van BMI X X X X X X X

o Sociale/psychologische/psychiatrische problematiek X X X X X X X

o Laboratorisch onderzoek:

Bloedgroep en resusfactor X X X X

Hemoglobine Pathologisch Pathologisch Op indicatie Pathologisch Pathologisch

SOA’s (oa. Syfilis, Chlamydia) X X X X Op indicatie X X

Hepatitis B/C X X X X Op indicatie X X

Diabetes X X X X X X X

Aandoeningen overdraagbaar via voeding of dieren:

- Toxoplasmose X X X X X

- Listeriose X X

- Andere X

Thyroïd stimulerend hormoon X X X X Op indicatie X X

HIV/aids X X X Op indicatie X X

Maternale fenylketonurie X X

23



SPPC

Domus


Nederlandse

Gezondheidsraad

Screening (vervolg):

o Laboratorisch onderzoek (vervolg):

Rubella X X X X X X X

Mazelen Op indicatie

Varicella X X Op indicatie

Kinkhoest Op indicatie

Cytomegalovirus X X X

Parvovirus X X Op indicatie

Urine X X

Vaginaal uitstrijkje X X Op indicatie

Genetische screening X X X Op indicatie Op indicatie

Tuberculose X X

Voorschrijven/aanraden:

o Foliumzuur X X X X X X X

o Jodium X X X

o Vitaminen X X X Op indicatie

o Andere mineralen Op indicatie

Vaccinatie:

o Hepatitis B X X X X

o Rubella (Mazelen-bof-rubella vaccin) X X X X X X

o Varicella X X X

o Kinkhoest X X X Op indicatie

o Mazelen X Op indicatie

o Griep X X

o Tetanus X X

24



SPPC

Domus


Nederlandse

Gezondheidsraad

Bevorderen gezonde voeding/gewicht X X X X X X X

Family planning X

Interventies voor geïdentificeerd risico’s:

Aanpassing medicatiegebruik X X X X

Adviseren medicatiegebruik X X X X X

Behandeling acute/chronische aandoeningen X X X X X X

Behandeling infectieuze aandoeningen X X X X X

Reductie/stopzetting/adviseren:

o Alcoholgebruik X X X X X X X

o Roken X X X X X X X

o Drugs X X X X X

Preventie:

o Toxoplasmose X X X X X X

o Listeriose X X

o Andere aandoeningen overdraagbaar via voeding/dieren X

o CMV X X X

o Toxines en teratogene stoffen X X X X X

o Stress X X

Ondersteuning kwetsbare groepen (oa immigranten/laaggeschoolden)

X X X X X X

Verwijzing/begeleiding door specialisten X X X X X X X

Interconceptiezorg:

Bijkomende interventies geboden aan vrouwen met reeds gekende negatieve zwangerschapsuitkomsten

X X X X X X X

25



SPPC

Domus


Nederlandse

Gezondheidsraad

Preconceptie onderzoek:

Bespreking preconceptiezorg, gezondheidszorgbevordering, risicobeoordeling, toepassing specifieke interventies

X X X X X X X

Zorgverzekering voor vrouwen met laag inkomen:

Bespreking sociale situatie en zorgverzekering X X X X X X

Volksgezondheid: beleid en strategieën X X X X

Onderzoek X X X X

Evaluatie en feedback X X

26

2.5.2 De zorgverleners

Preconceptiezorg is een continuüm aan zorg binnen de primaire, secundaire en tertiaire

zorg (de Weerd & Steegers, 2002; Boulet et al., 2006; Nederlandse Gezondheidsraad,

2007) en het meest doeltreffend wanneer aangeboden in de primaire of preventieve zorg

(Hobbins, 2003; Frey & Files, 2006; Moos et al., 2008). Hoewel de zorgverleners zich

terdege bewust zijn van het belang van preconceptiezorg wordt het niet routinematig

toegepast (Moos 2002; Frey & Files, 2006) en wordt het onvoldoende geïntegreerd

(Cullum, 2003). Slechts 20 tot 50% van de zorgverleners in de primaire zorg past

preconceptiezorg routinematig toe (Bernstein et al., 2000). Daarbij wordt er nog teveel

verwacht dat de vrouw zelf de stap zet naar preconceptiezorg (de Weerd & Steegers,

2002). Aangezien de voordelen van deze zorg bij vrouwen nog onvoldoende gekend

zijn, gaan er kansen, om tijdig in te grijpen, verloren (Bernstein et al., 2000; Heyes,

Long & Mathers, 2004; van der Pal-de Bruin et al., 2008). Bijgevolg zou het aanbieden

van preconceptiezorg bij elke consultatie routinematig deel moeten uitmaken van de

taken van elke zorgverlener (de Weerd & Steegers, 2002; Atrash et al., 2006; Berghella

et al., 2010). Bovendien is preconceptiezorg een multidisciplinaire zorg waarbij

samenwerking tussen de verschillende vormen van zorgverlening noodzakelijk is

(Comerford Freda et al., 2006; Posner et al., 2006; Berghella et al., 2010).

Vroedvrouwen

Vroedvrouwen hebben naast artsen een belangrijke rol gespeeld in het bevorderen van

preconceptiezorg in de medische sector (Boulet et al., 2006). De impact van de

vroedvrouwen op de evolutie van preconceptiezorg gaat terug tot in 1925 wanneer Mary

Breckenridge de ‘Kentucky Committee for Mothers and Babies’, het latere Fontier

Nursing Service, in het leven roept. Deze groep van verpleegkundigen/verpleeg-

vroedvrouwen stond in voor medische zorgen alsook, gezondheidseducatie en –

bevordering. In de jaren ’30 wordt in verpleegteksten opgenomen dat “prenatale zorg

dient te starten het moment dat een vrouw zwanger is of mogelijks zelfs vroeger”. Toch

duurt het tot in 1989 vooraleer de gedachtegang/pioniersrol van Mary Breckenridge zal

verder gezet worden door Merry-Kate Moos. Zij schrijft in 1994 de allereerste

verpleegmodule van de March of Dimes Birth Defects Foundation, ‘Preconception

Health Promotion’. De Association of Womens Health, Obstetric and Neonatal Nurses

27

(AWHONN) ontwikkelde in 1999 de ‘AWHONN Health for Women and Newborns

Program’ wat later de basis zal vormen voor een holistische, toegankelijke en

alomvattende zorg voor vrouwen aangeboden door een diversiteit aan zorgverleners

(Hobbins, 2003). Ondanks deze evolutie blijven het aantal richtlijn en standaarden

ontwikkeld door professionele vroedvrouwen organisaties miniem (Comerford Freda et

al., 2006). Toch blijft de inzet en inspraak van vroedvrouwen en organisaties in de

evolutie en het aanbieden van preconceptiezorg noodzakelijk en onmisbaar (Hobbins,

2003; Sanders, 2009). Vroedvrouwen worden immers gezien als gewaardeerde en

professioneel opgeleide zorgverleners die instaan voor het aanbieden van holistische

zorg (Hobbins, 2003; Sanders, 2009) wat een belangrijke impact heeft op de gezondheid

van moeder en kind (Hobbins, 2003). Vroedvrouwen zijn bijgevolg optimaal

gepositioneerd om preconceptiezorg aan te bieden (Sanders, 2009). Als professie

hebben vroedvrouwen de nodige vaardigheden en tijd (hoewel dit in verschillende

studies wordt betwist) om preconceptiezorg aan te bieden. Om de integratie van

vroedvrouw geleide preconceptiezorg mogelijk te maken is het echter nodig de huidige

zorgsystemen aan te passen en de toegankelijkheid voor vrouwen/koppels te

vergemakkelijken (Heyes et al., 2004). Al te vaak wordt de aangeboden zorg in de

praktijk belemmerd door de bemoeilijkte toegang tot zorg, continuïteit van zorg,

terugbetalingssystemen, tijdsdruk tijdens de consultaties en de houding binnen de

gezondheidszorg gericht naar hoog technologische zorg (Hobbins, 2003). Andere

belangrijke belemmeringen zijn het moment waarop de vroedvrouwen de vrouwen voor

het eerst zien, namelijk tijdens de eerste trimester, het gebrek aan kennis en tijd (van

Heersch et al., 2006).

Huisartsen

Huisartsen kunnen een grote impact hebben gezien hun unieke positie (Kitamura,

Fetters & Ban, 2005; Dunlop et al., 2007; Files et al., 2008). Ze staan in voor de

continuïteit van zorg, het opvolgen van de algemene gezondheid en chronische

aandoeningen (Dunlop et al., 2007), maar ook voor de vertrouwensrelatie met hun

patiënten (Dunlop et al., 2007; Files et al., 2008). Als maar vaker worden ze

geconfronteerd met vragen over zwangerschappen (de Jong-Potjer et al., 2003). Hoewel

het merendeel van de huisartsen vindt dat preconceptiezorg deel uitmaakt van hun

professie (de Weerd & Steegers, 2002), is de bereidheid om preconceptiezorg toe te

28

passen geringer (Poppelaars et al., 2004; Kitamura et al., 2005). Een mogelijke

verklaring is dat vaak, door de huisartsen, geoordeeld wordt dat verschillende aspecten

van de zorg buiten hun mogelijkheden liggen (Kitamura et al., 2005). Hierdoor worden

artsen – onterecht - terughoudend in het aanbieden van preconceptiezorg te meer daar

het merendeel van de interventies routinematig worden toegepast buiten de

preconceptiezorg (Files et al., 2008). Er is wel een duidelijk gebrek aan preventieve

zorg tijdens de opleiding door eenzijdig aandacht te schenken aan bepaalde aspecten

zoals stoppen met roken, screening voor anemie en bepaling van Rubella titer. Dit heeft

geleid tot een specifiek gerichte zorg. Meer aandacht moet geschonken worden aan

preconceptiezorg als geheel tijdens de opleiding (Kitamura et al., 2005).

Hoewel uit onderzoek is gebleken dat het merendeel van vrouwen verkiest om

preconceptiezorg te ontvangen van hun huisarts (de Jong-Potjer et al., 2003; Elsinga et

al., 2006; Frey & Files, 2006), bespreekt slechts een minderheid aan artsen preconceptie

met hun patiënten (Frey & Files, 2006; Files et al., 2008). Het is echter noodzakelijk dat

de huisarts zelf spontaan de nodige informatie geeft (de Jong-Potjer et al., 2003; Dunlop

et al., 2007) aan elke vrouw die zich aanbiedt en niet enkel zij die een zwangerschap

overweegt (Elsinga et al., 2006; Dunlop et al., 2007). Aangepaste opleidingen en

richtlijnen kunnen hier de nodige ondersteuning bieden (Elsinga et al., 2006).

Huisartsen die preconceptiezorg aanbieden reduceren immers niet enkel negatieve

zwangerschapsuitkomsten maar ook angstgevoelens (Berghella et al., 2010) zeker bij

vrouwen uit de lage sociale klasse en minderheidgroepen (de Jong-Potjer et al., 2006).

Gynaecologen

In het onderzoek van Morgan, Hawks, Zinberg & Schulkin (2006) stelde 97,3% van de

gynaecologen preconceptiezorg aan te bieden. Ondanks het feit dat 87,3%

preconceptiezorg belangrijk vonden en 76,8% vond dat ze de noodzakelijke opleiding

hadden genoten, bleek een minderheid deze zorg systematisch aan te bieden aan

vrouwen die geen uiting gaven van een kinderwens of een zwangerschap planden.

In Amerika verstrekt echter 26,2% tot 33,4% van de gynaecologen algemene zorg aan

niet zwangere vrouwen. Daarom werd door Morgan, Anderson, Lawrence & Schulkin

(2011) nagegaan welke aspecten van preconceptiezorg in welke mate werden

aangeboden tijdens routine consultaties en prenatale consultaties. Hun onderzoek heeft

29

aangetoond dat tijdens de routine consultaties minder aspecten van preconceptiezorg

besproken werden dan tijdens prenatale consultaties. Een mogelijke verklaring kan

gezocht worden in het feit dat vrouwen pas een vertrouwensrelatie opbouwen met de

gynaecoloog op het moment van een zwangerschap. Dit suggereert dat niet zwangere

vrouwen preventieve zorg ontvangen van andere artsen en hun gynaecoloog pas als

belangrijkste arts beschouwen naar aanleiding van een zwangerschap. Riskin-Mashiah

& Auslander (2007) voerden een gelijkaardig onderzoek uit in Israel en kwamen

eveneens tot de conclusie dat gynaecologen minder preconceptiezorg toepasten tijdens

routine consultaties dan tijdens prenatale consultaties.

Toch krijgen vrouwen graag preventieve zorg van hun gynaecoloog (Frey & Files,

2006; Morgan et al., 2011). Reeds tijdens de tienerjaren kan preconceptiezorg

geïntegreerd worden in routine consultaties waardoor de “gemiste kansen” op latere

leeftijd gereduceerd kunnen worden (Morgan et al., 2011). Het ligt dus voor de hand dat

gynaecologen van elke consultatie gebruik maken om preconceptiezorg aan te bieden

(Atrash et al., 2006) waarbij het eveneens wenselijk is systematisch te screenen op

huishoudelijk en seksueel geweld. Dit geweld heeft immers een negatieve impact op de

vrouw en haar zwangerschap (Morgan et al., 2011).

2.6 Besluit literatuurstudie

Preconceptiezorg brengt heel wat voordelen met zich mee door het moment waarop de

zorg wordt aangeboden (Nederlandse Gezondheidsraad, 2007) en zijn van toepassing bij

alle vrouwen ongeacht hun risicograad (de Weerd & Steegers, 2002). Door

risicofactoren vroegtijdig op te sporen zal de vrouw niet enkel in zo optimaal mogelijke

omstandigheden zwanger worden maar zullen de effecten vaak voelbaar en merkbaar

blijven tijdens de prenatale en postnatale periode (Nederlandse gezondheidsraad, 2007).

Bepaalde auteurs durven zelfs te stellen dat vrouwen die nooit zwanger zouden worden

voordelen kunnen halen bij de preconceptiezorg (de Weerd & Steegers, 2002). Toch

blijkt uit de studie van Hosli, Elsinga, Buitendijk, Assendelft & van der Pal-de Bruin

(2008) dat vrouwen zich nog steeds ontzien van preconceptiezorg wegens een gevoel

van voldoende kennis, een gevoel van laagrisico en het verkeerd begrijpen van het doel

van preconceptiezorg. De resultaten van het onderzoek konden echter niet

geëxtrapoleerd worden naar alle vrouwen daar er een ondervertegenwoordiging was van

30

vrouwen uit de lage sociale klassen, minderheidgroepen en hoogrisico vrouwen. Het

toont echter aan dat er nog onwetendheid heerst over preconceptiezorg bij de bevolking.

De systematische integratie van preconceptiezorg in alle niveaus van de

gezondheidszorg kan deze onwetendheid doen afnemen door het bevorderen van de

kennis en stimuleren van veranderingen in levensstijl (Nederlandse Gezondheidsraad,

2007). Bij deze integratie is het noodzakelijk dat beide ouders betrokken worden daar de

uitkomst van een zwangerschap niet alleen bepaald wordt door de leefwijze en

genetische belasting van de moeder maar ook die van de toekomstige vader (de Weerd

& Steegers, 2002; Comerford Freda et al., 2006; Atrash et al., 2008).

Voor vrouwen uit de lagere sociale klasse is preconceptiezorg een belangrijke strategie

gezien de algemeen lagere gezondheidsstatus (de Weerd & Steegers 2002; van der Pal-

de Bruin et al., 2008), de hogere neonatale morbiditeit en mortaliteit (de Weerd &

Steegers, 2002) en de hogere mate van gezondheid analfabetisme (Sanders, 2009).

Gezondheid analfabetisme omvat een verminderd vermogen om instructies te lezen en

begrijpen, om informatie te analyseren en de vaardigheden om beslissingen te nemen.

Vrouwen met gezondheid analfabetisme hebben vaker een lagere gezondheidsstatus,

meer negatieve uitkomsten en minder kennis van preventie (Sanders, 2009).

Laaggeschoolde vrouwen hebben bijgevolg significant meer risicofactoren waarvoor

begeleiding door of verwijzing naar gespecialiseerde zorgverleners nodig is (van der

Pal-de Bruin et al., 2008).

Ook bij migranten kan preconceptiezorg een grote impact hebben. Tot op heden is er

een ondervertegenwoordiging van migranten in onderzoek naar preconceptiezorg daar

ze moeilijk te bereiken zijn door fysieke barrières en taalbarrières. Daarom is het

wenselijk om specifiek gerichte methodes aan te wenden voor het bereiken van deze

groep en het aanbieden van preconceptiezorg (de Jong-Potjer et al., 2003; de Jong-

Potjer et al., 2006).

Ondanks doeltreffende interventies en de ontwikkeling van diverse richtlijnen blijft de

integratie van preconceptiezorg in de praktijk moeizaam (Posner et al., 2006; Atrash et

al., 2008; Berghella et al., 2010).

31

3 Onderzoeksmethodologie

In de onderzoeksmethodologie wordt een uitgebreid overzicht gegeven over de

methodes gehanteerd bij de ontwikkeling van de vragenlijst en bij de selectie van de

participanten.

3.1 Ontwikkeling van de vragenlijst

Voor het opstellen van een wetenschappelijk en onderzoeksgerichte vragenlijst werden

verscheidene artikels doorgenomen waarin een link naar gehanteerde vragenlijsten werd

vermeld. Deze links werden bezocht en de vragenlijsten werden geanalyseerd. Er werd

geopteerd om de vragenlijst van Heyes et al. (2004) te hanteren als voorbeeld gezien

deze lijst specifiek gericht is naar de eerstelijnszorg. Een aspect dat ook voor dit

onderzoek belangrijk was.

Bij de aanvang van de masterproef werden een aantal variabelen besproken aan de hand

waarvan het in kaart brengen van de preconceptiezorg in België mede zou doorgevoerd

worden. Deze variabelen waren: leeftijd, geslacht, werkomgeving (urban/ruraal), socio-

economische status van de patiëntenpopulatie (later veranderd naar de tewerkstelling

van de patiëntenpopulatie) en werkomgeving (privé, universitair of niet-universitair

ziekenhuis). Bij de ontwikkeling van de vragenlijst werden deze variabelen mee

opgenomen in de vraagstelling. Aanvullend werden resultaten en bevindingen uit de

literatuur gehanteerd om een eerste versie van de vragenlijst te ontwikkelen.

De vragenlijst werd onderverdeeld in drie delen (zie bijlage 2). In het eerste deel werden

de basisgegevens bevraagd waarbij de bovenstaande variabelen werden opgenomen. In

het tweede deel werd de ervaring met preconceptiezorg nagegaan, om ten slotte in het

derde deel de attitude ten opzichte van preconceptiezorg te achterhalen. Een eerste

versie van de vragenlijst werd ontwikkeld in september 2011, vertaald in het Engels

vertaald en doorgestuurd naar de Europese partners met de vraag om hun opmerkingen

door te geven. Om de toegankelijkheid voor het onderzoek zowel in Vlaanderen als

Wallonië te verzekeren, werd ook een Franse vertaling gemaakt. In december 2011

werden de vragenlijsten goedgekeurd en een eerste mailing per brief en mail gedaan.

In januari 2012 kwamen de eerste vragenlijsten terug en de antwoorden werden

doorgenomen. Op basis van opmerkingen, opvallende resultaten en bijkomende

32

literatuurstudie werd besloten om drie extra vragen op te nemen in de lijst. Deze vragen

bevroegen de dienst waarop de participanten waren tewerkgesteld, in welke mate ze in

contact kwamen met patiënten die niet of onvoldoende het Nederlands/Frans machtig

zijn en of er tijdens de consultaties voldoende tijd is om kwalitatieve preconceptiezorg

aan te bieden. De tweede versie werd eveneens vertaald in het Engels en doorgestuurd

naar de Europese partners voor commentaar.

Op vraag van Domus Medica en SSMG en om de toegankelijkheid en anonimiteit van

de participanten te vergroten, werden zowel de Nederlandstalige als Franstalige

vragenlijst online gezet via Survey Monkey in februari 2012. De links werden via een

herinneringsbrief en mail rondgestuurd.

3.2 Selectie van de participanten

Bij de aanvang van de masterproef werd geopteerd om een steekproefgrootte van 120

personen te hanteren. Dit hield in 40 gynaecologen, 40 huisartsen en 40 vroedvrouwen

waarbij telkens de helft uit Vlaanderen en de helft uit Wallonië.

Voor de selectie van de participanten werd geopteerd om de bevoegde instanties aan te

schrijven om adressen en gegevens te verkrijgen. De bevoegde instanties die

gecontacteerd werden in Vlaanderen waren:

VLOV vzw (Vlaamse Organisatie van vroedvrouwen)

UVV (Unie Vlaamse Vroedvrouwen)

VVOG (Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie)

Domus Medica (Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse Huisartsen)

Voor Wallonië werden de volgende instantie aangeschreven:

UPSfB (Union Professionnelle des Sages-femmes Belges)

AFSfC (Association Francophone des Sages-femmes Catholiques)

GGOLFB (Groupement des Gynécologues Obstétriciens de Langue Française de

Belgique)

SSMG (La Société Scientifique de Médecine Générale)

Voor het aanschrijven van bovenstaande instanties werd een Nederlandstalige en

Franstalige informatiebrief opgesteld waarin het doel van de masterproef werd uitgelegd

(zie bijlage 3). Tevens werd de vraag gesteld of het mogelijk was om een adressenlijst

33

van hun ledenbestand te krijgen. Deze informatiebrief werd per brief en mail verzonden

in december 2011 en januari 2012.

Gezien de wet op de privacy was het niet mogelijk om via de bevoegde instanties een

adressenlijst te bekomen. Daarom werd besloten om de participanten te contacteren met

de instantie als tussenpersoon. In een eerste mailing werd de informatiebrief voor de

participanten (zie bijlage 4) en de vragenlijst doorgestuurd. In een tweede mailing

(februari 2012) werd de link naar de online vragenlijst verstuurd.

Door het uitblijven van antwoorden op de mails moest gezocht worden naar

alternatieven voor de rekrutering van gynaecologen en huisartsen. Voor het rekruteren

van gynaecologen werd na overleg geopteerd om, aan de hand van een lijst van

Vlaamse en Brusselse ziekenhuizen, het geneesheer-diensthoofd van de afdeling

gynaecologie en verloskunde aan te schrijven. Via een internetzoektocht werden de

adressen opgezocht en informatiebrieven en vragenlijsten per brief verzonden. Om te

voorkomen dat twee brieven naar eenzelfde geneesheer-diensthoofd zouden worden

verstuurd werd één brief per ziekenhuisgroepering (ziekenhuis met meerdere

campussen) verstuurd. In totaal werden 40 brieven naar de diensthoofden verstuurd. In

de selectie werd getracht om per provincie een gelijk aantal ziekenhuizen te contacteren.

De rekrutering van de huisartsen gebeurde door een uitgebreide internetzoektocht.

Voor Vlaanderen werd via www.vlaanderen.be per provincie een aantal gemeenten

geselecteerd waarbinnen de huisarts zou worden gerekruteerd. Hetzelfde principe werd

toegepast voor de selectie van Brusselse gemeenten via

www.ilotsacre.be/site/gemeenten19communes.htm. In de selectie van de gemeentes

werd getracht een zekere randomisatie te hanteren en werd er gestreefd naar een gelijk

aantal gemeentes per provincie. De namen en adressen van 40 huisartsen in de

geselecteerde gemeentes werden opgezocht via

www.huisarts.be/lijsten/huisartsen.gemeente.php. Ook hier is getracht om een zekere

mate van randomisatie door te voeren. Voor een volledige lijst van aangeschreven

ziekenhuizen en geselecteerde gemeentes zie bijlage 5.

De gynaecologen en huisartsen werden voor een eerste maal gecontacteerd in januari

2012. Een herinneringsbrief met de link naar de online vragenlijst werd hen toegestuurd

in februari 2012.

http://www.vlaanderen.be/

http://www.ilotsacre.be/site/gemeenten19communes.htm

http://www.huisarts.be/lijsten/huisartsen.gemeente.php

34

4 Onderzoeksresultaten

In totaal ontvingen 2437 potentiële participanten een vragenlijst (zie bijlage 2). Slechts

132 vragenlijsten werden teruggezonden waarvan 104 (78,8%) volledig en 28 (21,2%)

onvolledig waren ingevuld. De totale response rate bedroeg vijf procent.

Op basis van de eerste resultaten (23 vragenlijsten), opmerkingen en de literatuurstudie

werd een herziening doorgevoerd van de vragenlijst en werden 3 bijkomende vragen

gesteld:

Indien u werkzaam bent in een universitair of niet-universitair ziekenhuis op

welke dienst bent u tewerkgesteld?

Hoe vaak wordt u geconfronteerd met patiënten die het Nederlands/Frans niet of

onvoldoende machtig zijn?

Vindt u dat u voldoende tijd heeft tijdens de consultatie om preconceptiezorg

optimaal te kunnen aanbieden?

In totaal werden 109 herziene vragenlijsten ingevuld.

De vragenlijsten werden geanalyseerd met behulp van SPSS 19. Hierbij werd gebruik

gemaakt van frequentietabellen en Pearson chi²-testen. Indien de voorwaarden voor de

Pearson chi²-testen niet voldaan werden, werd geopteerd om Fisher’s exact testen toe te

passen.

De resultaten werden opgedeeld en geanalyseerd in drie clusters: de basisgegevens, de

ervaring met preconceptiezorg en de attitude ten opzichte van preconceptiezorg. Bij de

interpretatie van de onderzoeksresultaten werd rekening gehouden met de geringe

response en de herziening van de vragenlijst.

4.1 Basisgegevens

Op basis van het eerste deel van de vragenlijst werd getracht een algemeen beeld te

vormen van de drie verschillende professies (vroedvrouw, huisarts en gynaecoloog)

door bevraging van: leeftijd, geslacht, postcode van de gemeente waarin men werkzaam

is, waar men tewerkgesteld is, jaren werkervaring, patiëntenpopulatie en confrontatie

met taalproblemen. Tabel 5 biedt een overzicht van de basisgegevens per professie.

35

De bevraging van de postcode werd gehanteerd om een onderscheid te maken tussen

urbane (stedelijke) en rurale (landelijke) gebieden. Op basis van dit onderscheid werd

nagegaan of er een verband was tussen het gebied, de toepassing van preconceptiezorg

en/of de confrontatie met problemen. De indeling in urbane en rurale gebieden gebeurde

op basis van het aantal inwoners/km² waarbij >300 inwoners/km² gehanteerd werd als

scheidingslijn. De postcode liet eveneens toe een beeld te vormen van de

participatiegraad per provincie. Figuur 1 geeft de deelnemingspercentage per provincie

weer.

Figuur 1: Deelnemingspercentage per provincie (Bron kaart van Belgische provincies:

nl.wikipedia.org)

Hoewel het doel van de vraag ‘Werkzaam in’ was te achterhalen waar het beroep

hoofdzakelijk werd beoefend, gaven vier huisartsen en drie gynaecologen aan dat ze

werkzaam waren in meerdere settings. De participanten die duidelijk aangaven

werkzaam te zijn in een andere setting waren allen huisartsen.

De huisartsen waren (al dan niet naast hun praktijk) werkzaam in:

Family Planning (2 huisartsen)

Een asielcentrum (1 huisarts)

6,1% (n = 8)

4,6% (n = 6)

(n

19,8% (n = 26)

4,6% (n = 6)

4,6% (n = 6)

10,7% (n = 14)

13,7% (n = 18)

11,5% (n = 15)

7,6% (n = 10)

12,2% (n = 16)

4,6% (n = 6)

36

Een psychiatrisch ziekenhuis (1 huisarts)

ONE (preventieve geneeskunde - Waalse tegenhanger van ‘Kind & Gezin’)

(1 huisarts)

Medisch Huis (4 huisartsen)

De gynaecologen waren naast het ziekenhuis eveneens werkzaam in:

Een privépraktijk (3 gynaecologen)

Een hogeschool (1 gynaecoloog)

Bij tewerkstelling in een universitair/niet-universitair ziekenhuis werd eveneens

nagegaan op welke afdeling. Met deze vraag werd gepoogd te achterhalen of de dienst

waarop de participant is tewerkgesteld al dan niet een invloed heeft op het toepassen

van preconceptiezorg. Twee respondent-gynaecologen waren twee verbonden aan de

dienst gynaecologie en verloskunde en één aan de fertiliteitkliniek en reproductieve

endocrinologie. Eén respondent-huisarts was werkzaam op de dienst Interne

geneeskunde.

Bij de vroedvrouwen was er een grotere diversiteit:

Materniteit – verloskamer – MIC (3 vroedvrouwen)

Materniteit (3 vroedvrouwen)

Materniteit en verloskamer (3 vroedvrouwen)

Materniteit – verloskamer – neonatologie (5 vroedvrouwen)

Fertiliteitkliniek (1 vroedvrouw)

Neonatologie (1 vroedvrouw)

Reproductieve geneeskunde (1 vroedvrouw)

37

Tabel 5: Overzicht van de basisgegevens per professie

Vroedvrouw Huisarts Gynaecoloog

Professie: 22,0% (n = 29) 68,9% (n = 91) 9,1% (n = 12)

Leeftijd:

≤ 25 jaar 24,1% (n = 7)

26 – 45 jaar 48,3% (n = 14) 58,2% (n = 53) 16,7% (n = 2)

46 – 65 jaar 27,6% (n = 8) 38,5% (n = 35) 75,0% (n = 9)

> 65 jaar 3,3% (n = 3) 8,3% (n = 1)

Geslacht:

Mannelijk 34,1% (n = 31) 75,0% (n = 9)

Vrouwelijk 100% (n = 29) 65,9% (n = 60) 25,0% (n = 3)

Gebied:

Urbaan (>300 inwoners/km²) 96,6% (n = 28) 62,2% (n = 56) 100% (n = 12)

Ruraal (≤300 inwoners/km²) 3,4% (n = 1) 37,8% (n = 34)

Werkzaam in:

Universitair ziekenhuis 27,6% (n = 8) 1,1% (n = 1) 8,3% (n = 1)

Niet-universitair ziekenhuis 72,4% (n = 21) 83,3% (n = 10)

Groepspraktijk 48,4% (n = 44)

Privépraktijk 45,1% (n = 41) 8,3% (n = 1)

Andere 5,5% (n = 5)

Jaren ervaring:

< 1 jaar 13,8% (n = 4)

1 – 10 jaar 34,5% (n = 10) 45,6% (n = 41) 16,7% (n = 2)

11 – 20 jaar 17,2% (n = 5) 12,2% (n = 11) 8,3% (n = 1)

> 20 jaar 34,5% (n = 10) 42,2% (n = 38) 75,0% (n = 9)

Patiëntenpopulatie:

Personen zonder beroepsinkomen 1,1% (n = 1)

Arbeiders 2,2% (n = 2)

Bedienden 3,4% (n = 1)

Zelfstandigen

Personen met een vrij beroep

Gemengd 96,6% (n = 28) 96,7% (n = 87) 100% (n = 12)

Taalproblemen:

Nooit 8,0% (n = 7)

< 5 keer/maand 11,1% (n = 2) 59,8% (n = 52) 66,7% (n = 2)

5 – 15 keer/maand 44,4% (n = 8) 14,9% (n = 13) 33,3% (n = 1)

16 – 25 keer/maand 22,2% (n = 4) 5,7% (n = 5)

26 – 35 keer/maand 11,1% (n = 2) 2,3% (n = 2)

> 35 keer/maand 11,1% (n = 2) 9,2% (n = 8)

38

Uit de analyses bleek er een verband te zijn tussen leeftijd en professie van de

respondenten (Pearson chi² = 10,85; df = 2; p = < 0,01). De gynaecologen waren ouder

dan de vroedvrouwen en de huisartsen. Zo waren 72,4% van de vroedvrouwen en 58,2%

van de huisartsen ≤ 45 jaar maar was dit slechts 16,7% bij de gynaecologen. Eveneens

bleek er een verband te zijn tussen de confrontatie met taalproblemen en urbane/rurale

gebieden (Pearson chi² = 14,18; df = 1; p = < 0,001). Participanten uit urbane gebieden

werden vaker geconfronteerd met taalproblemen. Zo blijkt dat 67,6% (n = 50) ≤ 15

keer/maand en 32,4% (n = 24) ≥ 16 keer/maand werden geconfronteerd met

taalproblemen. In de rurale gebieden werd 100% (n = 34) ≤ 15 keer/maand

geconfronteerd met taalproblemen maar niemand ≥ 16 keer/maand.

Andere analyses naar verbanden met betrekking tot de leeftijd of urbane/rurale gebieden

waren niet significant. Een overzicht van alle analyses met de bekomen resultaten wordt

weergegeven in bijlage 6.

4.2 Ervaring met preconceptiezorg

Dit deel van de vragenlijst richtte zich naar de actuele kennis en de toepassing van

preconceptiezorg in de praktijk. Het doel was te achterhalen hoe vertrouwd de

participanten zijn met preconceptiezorg, hoe vaak en wanneer preconceptiezorg wordt

toegepast, welke richtlijnen gehanteerd worden en of de participanten enige problemen

ondervinden in het uitvoeren van preconceptiezorg (zie tabel 6). Een belangrijk

onderdeel was het gericht nagaan van het uitvoeren van interventies met bewezen

wetenschappelijke doeltreffendheid en klinische richtlijnen (zie 2.4.1 De inhoudelijke

aspecten van preconceptiezorg). In tabel 7 wordt een overzicht gegeven van de

toepassing van deze interventies door de vroedvrouwen, de huisartsen en de

gynaecologen.

39

Tabel 6: Overzicht van de ervaring met preconceptiezorg


Vertrouwd begrip:

Ja 58,6% (n = 17) 43,9% (n = 36) 91,7% (n = 11)

Neen 41,4% (n = 12) 56,1% (n = 46) 8,3% (n = 1)

Eerste contact:

Basisopleiding 57,1% (n = 12) 48,4% (n = 30) 36,4% (n = 4)

Gespecialiseerde opleiding 9,5% (n = 2) 6,5% (n = 4) 45,5% (n = 5)

Bijscholing 23,8% (n = 5) 22,6% (n = 14) 9,1% (n = 1)

Andere 9,5% (n = 2) 22,6% (n = 14) 9,1% (n = 1)

Toegepast in de praktijk:

Ja 13,8% (n = 4) 65,4% (n = 53) 100% (n = 12)

Neen 86,2% (n = 25) 34,6% (n = 28)

Volgens geschreven procedure/richtlijn:

Ja 10,3% (n = 3) 2,4% (n = 2) 16,7% (n = 2)

Neen 37,9% (n = 11) 56,6% (n = 47) 66,7% (n = 8)

Min of meer 10,3% (n = 3) 25,3% (n = 21) 16,7% (n = 2)

Niet van toepassing 41,4% (n = 12) 15,7% (n = 13)

De procedure/richtlijn is:

Niet van toepassing 75,0% (n = 21) 42,0% (n = 29) 25,0% (n = 3)

Internationale richtlijn 3,6% (n = 1) 5,8% (n = 4)

Nationale richtlijn 8,7% (n = 6)

Ontwikkeld in

ziekenhuis/praktijk

14,3% (n = 4) 1,4% (n = 1) 16,7% (n = 2)

Ontwikkeld op basis van eigen

ervaringen

3,6% (n = 1) 30,4% (n = 21) 33,3% (n = 4)

Andere 8,7% (n = 6) 16,7% (n = 2)

Meerdere richtlijnen 3,6% (n = 1) 2,9% (n = 2) 8,3% (n = 1)

Hoe vaak uitgeoefend:

Nooit 69,0% (n = 20) 23,7% (n = 18)

< 5 keer/maand 20,7% (n = 6) 64,5% (n = 49) 41,7% (n = 5)

5 – 15 keer/maand 6,9% (n = 2) 10,5% (n = 8) 41,7% (n = 5)

16 – 25 keer/maand 8,3% (n = 1)

26 – 35 keer/ maand 1,3% (n = 1) 8,3% (n = 1)

> 35 keer/maand 3,4% (n = 1)

Wanneer wordt preconceptiezorg aangeboden:

Enkel op vraag 13,8% (n = 4) 6,8% (n = 5)

Bij elke consultatie 7,7% (n = 2) 8,1% (n = 6) 16,7% (n = 2)

Bij uiting van de kinderwens 3,8% (n = 1) 70,3% (n = 52) 83,3% (n = 10)


40

Tabel 6 (vervolg): Overzicht van de ervaring met preconceptiezorg


Problemen bij de uitvoering:

Ja 11,1% (n = 3) 18,1% (n = 13) 9,1% (n = 1)

Neen 18,5% (n = 5) 61,1% (n = 44) 90,9% (n = 10)


Voldoende tijd om optimale preconceptiezorg aan te bieden:

Ja 50,0% (n = 35) 100% (n = 3)

Neen 6,7% (n = 1) 41,4% (n = 29)

Niet van toepassing 93,3% (n =11) 8,6% (n = 6)

Wanneer de participanten aangaven dat het eerste contact met het begrip

preconceptiezorg niet in de basisopleiding noch in een gespecialiseerde opleiding en/of

de bijscholing was, werd om verduidelijking gevraagd. Een vroedvrouw gaf aan voor

het eerst in contact gekomen te zijn tijdens een masteropleiding. Een andere

vroedvrouw kende het begrip vanuit het beroepsleven. Meerdere huisartsen gaven een

verduidelijking:

Nog nooit in contact gekomen met het begrip preconceptiezorg (3 huisartsen)

Wisten het niet meer (2 huisartsen)

Begeleidende mail was het eerste contact (2 huisartsen). Hierbij verklaarde één

arts dat het mogelijks werd toegepast zonder er bij stil te staan

Door het lezen van literatuurstudies (2 huisartsen)

Als onderdeel van zwangerschapsbegeleiding en bevalling (1 huisarts)

Deelname aan de ontwikkeling van het project ProCop gevolgd door een

internationaal congres in België in 2010 (1 huisarts)

Lid van de werkgroep prenataal zorgplan (1 huisarts)

Eén gynaecoloog gaf aan het begrip preconceptiezorg te kennen als lector aan een

hogeschool voor vroedvrouwen.

Uit de bevraging naar het gebruik van geschreven richtlijnen of procedures is gebleken

dat er een verscheidenheid was aan richtlijnen/procedures. Toch werden nationale

richtlijnen vaker toegepast dan internationale. Bij de nationale richtlijnen werden de

richtlijnen/aanbevelingen van het VVOG (1 gynaecoloog), het SSMG (2 huisartsen),

Domus Medica (2 huisartsen) en Kind & Gezin teruggevonden. De belangrijkste

internationale richtlijn die werd gehanteerd was het NHG-standaard toegepast door drie

41

huisartsen. Hoewel één vroedvrouw aangaf een internationale richtlijn te hanteren kon

er geen verduidelijking worden gegeven. Verschillende huisartsen en gynaecologen

gaven aan richtlijnen/procedures te hanteren die werden voorgesteld tijdens de

opleiding/bijscholing of die werden ontwikkeld als uitbreiding van een prenataal

zorgpad of als onderdeel van een lessenpakket.

Uit analyse van de gegevens in tabel 6, werd er een verband gevonden tussen de

professie van de participant en de vertrouwdheid met het begrip preconceptiezorg

(Pearson chi² = 6,18; df = 2; p = < 0,01). Zo waren vroedvrouwen (58,6%) en

gynaecologen (91,7%) meer vertrouwd met het begrip dan de huisartsen (43,9%).

Opmerkelijk echter is het verband tussen de professie en het uitoefenen van

preconceptiezorg in de praktijk (Pearson chi² = 33,40; df = 2; p = < 0,001).

Respectievelijk 65,4% van de huisartsen en 100% van de gynaecologen pasten

preconceptiezorg toe tegenover 13,8% van de vroedvrouwen. Dit reflecteerde zich ook

in het verband tussen de professie en hoe vaak preconceptiezorg werd aangeboden

(Pearson chi² = 10, 28; df = 2; p = < 0,01). Gynaecologen oefende vaker

preconceptiezorg uit dan vroedvrouwen en huisartsen.

Hoewel er geen significante verbanden konden gevonden worden tussen problemen met

de uitvoering van preconceptiezorg en de urbane/rurale gebieden, professie, leeftijd, het

vertrouwd zijn met het begrip preconceptiezorg en de werkervaring, gaven enkele

participanten belangrijke redenen op voor problemen.

Vroedvrouwen:

“Niet alle centra geven aan patiënten door 0,8 mg (sic) foliumzuur in te

nemen. Nochtans blijkt uit de literatuur dat deze dosis nodig is.”

“In de fertiliteitkliniek gaat het in theorie om preconceptieve zorg, maar in

de praktijk gaat het om koppels met vruchtbaarheidsproblemen die op

consultatiegesprek komen om informatie te krijgen over hun

inseminatie/IVF behandeling. Er is niet veel ruimte voor de fysiologie. Het

is ook duidelijk hoe weinig sommige mensen weten over hun eigen lichaam,

over vruchtbaarheid en over gezondheid. Ook de beginselen van de NFP

(natuurlijke familieplanning), die in vele gevallen hun nut zouden kunnen

bewijzen zijn ongekend en dokters staan hiertegenover weigerachtig

42

opgesteld, men gebruikt liever medicatie en therapieën dan de natuur eerst

een kans te geven.”

“Patiënten zijn al zwanger als ze naar de gynaecoloog komen”

Huisartsen:

Meerdere huisartsen stellen het gebrek aan kennis bij de artsen en de patiënten als

belangrijkste oorzaak voor de problemen bij de uitvoering van preconceptiezorg. De

artsen ondervinden een gebrek aan opleiding en aan richtlijnen waardoor getwijfeld

wordt of de gestelde handelingen evidence based zijn. Patiënten zijn onvoldoende

bewust van het bestaan van preconceptiezorg waarbij sommigen een gebrek aan

vertrouwen hebben in de huisarts. Dit zorgt ervoor dat vrouwen onvoldoende openhartig

zijn naar hun huisarts. Hierbij spelen de cultuur en de religie een belangrijke rol

omwille van allerlei taboes. Eén huisarts wijst de problemen toe aan een afname van de

voedselkwaliteit en een toename van de vervuiling. Een andere huisarts merkt op dat

preconceptiezorg tijdsintensief is.

Gynaecologen:

“Het is onmogelijk om alles te voorzien”

Er kon geen significant verband aangetoond worden tussen de professie en de vraag of

participanten voldoende tijd hadden tijdens de consultatie om preconceptiezorg

optimaal aan te bieden (Fisher’s exact test = 3,20; p = 0,16) noch tussen de

werkervaring en de vraag of preconceptiezorg wordt toegepast in de praktijk (Pearson

chi² = 0,32; df = 1; p = 0,57).

Wel werd er een significant verband gevonden tussen de professie en de vraag wanneer

preconceptiezorg werd aangeboden (Fisher’s exact test = 16,34; p = < 0,01).

Vroedvrouwen:

o Enkel op vraag van de patiënte: 57,1% (n = 4)

o Bij elke vrouw op vruchtbare leeftijd: 28,6% (n = 2)

o Bij uiting van de kinderwens: 14,3% (n = 1)

Huisartsen:

o Enkel op vraag van de patiënte: 7,9% (n = 5)



43

Gynaecologen:

o Enkel op vraag van de patiënte: 0%



Tabel 7: Overzicht van de toepassing van de evidence based interventies behorende tot

preconceptiezorg

Interventies toegepast door de vroedvrouw

Ja Neen Niet van toepassing

Foliumzuur supplementen 21,7% (n = 5) 4,3% (n = 1) 73,9% (n = 17)

Diabetes screening 4,3% (n = 1) 21,7% (n = 5) 73,9% (n = 17)

Hepatitis B vaccinaties 8,7% (n = 2) 17,4% (n = 4) 73,9% (n = 17)

Screening SOA’s 13,0% (n = 3) 13,0% (n = 3) 73,9% (n = 17)

Orale anticoagulantia 26,1% (n = 6) 73,9% (n = 17)

Rookstop 4,3% (n = 1) 21,7% (n = 5) 73,9% (n = 17)

Alcoholgebruik 4,3% (n = 1) 21,7% (n = 5) 73,9% (n = 17)

Rubella vaccinatie 13,0% (n = 3) 13,0% (n = 3) 73,9% (n = 17)

Hypothyroïdie screening 4,3% (n = 1) 21,7% (n = 5) 73,9% (n = 17)

HIV/aids screening 17,4% (n = 4) 8,7% (n = 2) 73,9% (n = 17)

Maternale fenylketonurie 26,1% (n = 6) 73,9% (n = 17)

Accutane 26,1% (n = 6) 73,9% (n = 17)

Verwijzing specialisten 4,3% (n = 1) 21,7% (n = 5) 73,9% (n = 17)

Anti-epileptica 26,1% (n = 6) 73,9% (n = 17)

Controle gewicht 8,7% (n = 2) 17,4% (n = 4) 73,9% (n = 17)

Interventies toegepast door de huisarts


Foliumzuur supplementen 90,4% (n = 66) 2,7% (n = 2) 6,8% (n = 5)

Diabetes screening 69,9% (n = 51) 23,3% (n = 17) 6,8% (n = 5)

Hepatitis B vaccinaties 49,3% (n = 36) 43,8% (n = 32) 6,8% (n = 5)

Screening SOA’s 68,5% (n = 50) 24,7% (n = 18) 6,8% (n = 5)

Orale anticoagulantia 24,7% (n = 18) 68,5% (n = 50) 6,8% (n = 5)

Rookstop 84,9% (n = 62) 8,2% (n = 6) 6,8% (n = 5)

Alcoholgebruik 78,1% (n = 57) 15,1% (n = 11) 6,8% (n = 5)

Rubella vaccinatie 86,3% (n = 63) 6,8% (n = 5) 6,8% (n = 5)

Hypothyroïdie screening 72,6% (n = 53) 20,5% (n = 15) 6,8% (n = 5)

HIV/aids screening 75,3% (n = 55) 17,8% (n = 13) 6,8% (n = 5)


Accutane 37,0% (n = 27) 56,2% (n = 41) 6,8% (n = 5)

Verwijzing specialisten 30,1% (n = 22) 63,0% (n = 46) 6,8% (n = 5)

Anti-epileptica 21,9% (n = 16) 71,2% (n = 52) 6,8% (n = 5)

Controle gewicht 49,3% (n = 36) 43,8% (n = 32) 6,8% (n = 5)

44

Tabel 7 (vervolg): Overzicht van de toepassing van de evidence based interventies behorende tot

preconceptiezorg

Interventies toegepast door de gynaecoloog


Foliumzuur supplementen 100% (n = 12)

Diabetes screening 41,7% (n = 5) 58,3% (n = 7)

Hepatitis B vaccinaties 50,0% (n = 6) 50,0% (n = 6)

Screening SOA’s 58,3% (n = 7) 41,7% (n = 5)

Orale anticoagulantia 91,7% (n = 11) 8,3% (n = 1)

Rookstop 83,3% (n = 10) 16,7% (n = 2)

Alcoholgebruik 83,3% (n = 10) 16,7% (n = 2)

Rubella vaccinatie 83,3% (n = 10) 16,7% (n = 2)

Hypothyroïdie screening 66,7% (n = 8) 33,3% (n = 4)

HIV/aids screening 66,7% (n = 8) 33,3% (n = 4)


Accutane 41,7% (n = 5) 58,3% (n = 7)

Verwijzing specialisten 33,3% (n = 4) 66,7% (n = 8)

Anti-epileptica 75,0% (n = 9) 25,0% (n = 3)

Controle gewicht 50,0% (n = 6) 50,0% (n = 6)

4.3 Attitude ten opzichte van preconceptiezorg

Met het laatste deel van de vragen werd de houding van de participant ten opzichte van

preconceptiezorg nagegaan. Hierbij werd nagegaan hoe belangrijk de participanten de

inhoudelijke aspecten van preconceptiezorg vinden (zie tabel 8-10). Daarnaast werd

gepeild of de opleiding voldoende aandacht schonk aan preconceptiezorg om de

inhoudelijke aspecten correct te kunnen toepassen. Aan de hand van twee open vragen

werd gepolst aan welke aspecten meer aandacht moet geschonken worden tijdens de

opleiding en welke aspecten de participanten zelf vaker zouden willen toepassen.

De vragenlijst werd afgesloten met de open vraag of de participanten hun professie het

best gepositioneerd vinden om preconceptiezorg aan te bieden, wie het best

gepositioneerd is en/of de ontwikkeling van een Europese richtlijn zou helpen bij het

uitvoeren van preconceptiezorg. Tabel 11 toont de houding tegenover de opleiding, de

positionering van de professie en een Europese richtlijn inzake preconceptiezorg

45

Tabel 8: Attitude van de vroedvrouw ten opzichte van de inhoudelijke aspecten van preconceptiezorg

Risicobeoordeling

Helemaal

onbelangrijk Onbelangrijk Neutraal Belangrijk

Helemaal

belangrijk

Planning toekomstige zwangerschappen 4,2% (n = 1) 37,5% (n = 9) 41,7% (n = 10) 16,7% (n = 4)

Bevragen vorige negatieve zwangerschapsuitkomsten 33,3% (n = 8) 66,7% (n = 16)

Bevragen medische voorgeschiedenis 8,3% (n = 2) 91,7% (n = 22)

Bevragen medicatiegebruik 12,5% (n = 3) 87,5% (n = 21)

Infectie screening 33,3% (n = 8) 66,7% (n = 16)

Controle immuniteit/vaccinatie 50,0% (n = 12) 50,0% (n = 12)

Familiale voorgeschiedenis en genetische screening 4,3% (n = 1) 52,2% (n = 12) 43,5% (n = 10)

Nutritionele screening 25,0% (n = 6) 58,3% (n = 14) 16,7% (n = 4)

Bevragen middelengebruik 37,5% (n = 9) 62,5% (n = 15)

Blootstelling aan toxines/teratogene middelen 12,5% (n = 3) 29,2% (n = 7) 58,3% (n = 14)

Opsporen psychosociale problemen 12,5% (n = 3) 45,8% (n = 11) 41,7% (n = 10)

Lichamelijk onderzoek 16,7% (n = 4) 54,2% (n = 13) 29,2% (n = 7)

Laboratorisch onderzoek 4,2% (n = 1) 54,2% (n = 13) 41,7% (n = 10)

Gezondheidsbevordering

Helemaal


Helemaal

Belangrijk

Bespreken Family Planning 4,3% (n = 1) 73,9% (n = 17) 17,4% (n = 4) 4,3% (n = 1)

Bevorderen gezond lichaamsgewicht en gezonde voeding 16,7% (n = 4) 70,8% (n = 17) 12,5% (n = 3)

Bevorderen gezondheidszoekend gedrag 20,8% (n = 5) 66,7% (n = 16) 12,5% (n = 3)

Bevorderen weerstand stress en stressreductie 60,9% (n = 14) 30,4% (n = 7) 8,7% (n = 2)

Bevorderen gezonde woon- en werkomgeving 33,3% (n = 8) 58,3% (n = 14) 8,3% (n = 2)

Bevorderen goede interconceptiezorg 70,8% (n = 17) 29,2% (n = 7)

Medische en psychosociale interventies

Helemaal


Helemaal

belangrijk

Interventies gericht op geïdentificeerde risico’s 16,7% (n = 4) 54,2% (n = 13) 29,2% (n = 7)

46

Tabel 9: Attitude van de huisarts ten opzichte van de inhoudelijke aspecten van preconceptiezorg

Risicobeoordeling

Helemaal


Helemaal

belangrijk

Planning toekomstige zwangerschappen 4,2% (n = 3) 5,6% (n = 4) 32,4% (n = 23) 50,7% (n = 36) 7,0% (n = 5)

Bevragen vorige negatieve zwangerschapsuitkomsten 1,4% (n = 1) 5,6% (n = 4) 63,4% (n = 45) 29,6% (n = 21)

Bevragen medische voorgeschiedenis 1,4% (n = 1) 4,2% (n = 3) 54,9% (n = 39) 39,4% (n = 28)

Bevragen medicatiegebruik 1,4% (n = 1) 37,1% (n = 26) 61,4% (n = 43)

Infectie screening 4,2% (n = 3) 59,2% (n = 42) 36,6% (n = 26)

Controle immuniteit/vaccinatie 1,4% (n = 1) 40,0% (= 28) 58,6% (n = 41)



Bevragen middelengebruik 4,2% (n = 3) 42,3% (n = 30) 53,5% (n = 38)


Opsporen psychosociale problemen 1,4% (n = 1) 2,8% (n = 2) 25,4% (n = 18) 52,1% (n = 37) 18,3% (n = 13)

Lichamelijk onderzoek 2,8% (n = 2) 19,7% (n = 14) 53,5% (n = 38) 23,9% (n = 17)



Helemaal


Helemaal

belangrijk

Bespreken Family Planning 4,3% (n = 3) 11,4% (n = 8) 45,7% (n = 32) 37,1% (n = 26) 1,4% (n = 1)



Bevorderen weerstand stress en stressreductie 2,9% (n = 2) 30,0% (n = 21) 60,0% (n = 42) 7,1% (n = 5)

Bevorderen gezonde woon- en werkomgeving 1,4% (n = 1) 25,7% (n = 18) 58,6% (n = 41) 14,3% (n = 10)

Bevorderen goed interconceptiezorg 1,4% (n = 1) 2,9% (n = 2) 20,3% (n = 14) 59,4% (n = 41) 15,9% (n = 11)


Helemaal


Helemaal

belangrijk


47

Tabel 10: Attitude van de gynaecoloog ten opzichte van de inhoudelijke aspecten van preconceptiezorg

Risicobeoordeling

Helemaal


Helemaal

belangrijk

Planning toekomstige zwangerschappen 33,3% (n = 4) 50,0% (n= 6) 16,7% (n = 2)

Bevragen vorige negatieve zwangerschapsuitkomsten 8,3% (n = 1) 16,7% (n = 2) 75,0% (n = 9)

Bevragen medische voorgeschiedenis 33,3% (n = 4) 66,7% (n = 8)

Bevragen medicatiegebruik 33,3% (n = 4) 66,7% (n = 8)

Infectie screening 8,3% (n = 1) 33,3% (n = 4) 41,7% (n= 5) 16,7% (n = 2)

Controle immuniteit/vaccinatie 58,3% (n = 7) 41,7% (n = 5)



Bevragen middelengebruik 8,3% (n = 1) 58,3% (n = 7) 33,3% (n = 4)


Opsporen psychosociale problemen 25,0% (n = 3) 50,0% (n = 6) 25,0% (n = 3)

Lichamelijk onderzoek 8,3% (n = 1) 50,0% (n = 6) 41,7% (n = 5)



Helemaal


Helemaal

belangrijk

Bespreken Family Planning 41,7% (n = 5) 41,7% (n = 5) 16,7% (n = 2)



Bevorderen weerstand stress en stressreductie 8,3% (n = 1) 50,0% (n = 6) 33,3% (n = 4) 8,3% (n = 1)

Bevorderen gezonde woon- en werkomgeving 33,3% (n = 4) 58,3% (n = 7) 8,3% (n = 1)

Bevorderen goed interconceptiezorg 8,3% (n = 1) 25,0% (n = 3) 41,7% (n = 5) 25,0% (n = 3)


Helemaal


Helemaal

belangrijk


48

Tabel 11: Houding tegenover de opleiding, de positionering van de professie en een Europese

richtlijn inzake preconceptiezorg


Voldoende aandacht tijdens de opleiding:

Ja 32,0% (n =8) 30,0% (n = 21) 66,7% (n = 8)

Neen 68,0% (n = 17) 70,0% (n = 49) 33,3% (n = 4)

Eigen professie best gepositioneerd:

Ja 54,2% (n = 13) 90,0% (n = 63) 90,9% (n = 10)

Neen 45,8% (n = 11) 10,0% (n = 7) 9,1% (n = 1)

Welke professie best gepositioneerd:

Gynaecoloog,

huisarts en

vroedvrouw

25,0% (n = 6) 20,0% (n = 14) 25,0% (n = 3)

Gynaecoloog en

huisarts 12,5% (n = 3) 18,6% (n = 13) 50,0% (n = 6)

Gynaecoloog en

vroedvrouw 25,0% (n = 6) 1,4% (n = 1) 16,7% (n = 2)

Huisarts en

vroedvrouw 8,3% (n = 2) 8,6% (n = 6)

Huisarts 12,5% (n = 3) 38,6% (n = 27) 8,3% (n = 1)

Gynaecoloog 8,3% (n = 2) 5,7% (n = 4)

Vroedvrouw 8,3% (n = 2) 7,1% (n = 5)

Ontwikkeling Europese richtlijn:

Ja 75,0% (n = 18) 79,4% (n = 54) 83,3% (n = 10)

Neen 25,0% (n = 5) 20,6% (n = 14) 16,7% (n = 2)

Er werden drie significante verbanden gevonden in dit onderdeel van de bevraging:

Professie en de vraag of er voldoende aandacht wordt geschonken tijdens de

opleiding aan preconceptiezorg om het correct te kunnen toepassen (Pearson chi²

= 6,18; df = 2; p = < 0,05). Bij de gynaecologen vindt 66,7% dat er voldoende

aandacht werd geschonken terwijl 68,0% van de vroedvrouwen en 70,0% van

huisartsen vinden dat er te weinig aandacht werd geschonken aan

preconceptiezorg tijdens de opleiding.

Professie en de vraag of hun professie optimaal gepositioneerd is om

preconceptiezorg aan te bieden (Fisher’s exact test = 13,61; p = 0,001). Vanuit

het perspectief van hun eigen professie vinden alle participanten dat hun

professie optimaal gepositioneerd is om preconceptiezorg aan te bieden. Doch

49

blijken gynaecologen (90,9%) en huisartsen (90,0%) meer overtuigd te zijn dan

de vroedvrouwen (54,2%).

Professie en de vraag wie het best geplaatst is om preconceptiezorg aan te

bieden (Fisher’s exact test = 25,23; p = < 0,01). Zie tabel 11 voor de

gedetailleerde resultaten.

Er werd geen verband gevonden tussen de professie en de ontwikkeling van de

Europese richtlijn (Pearson chi² = 0,37; df = 2; p = 0,83).

Op de open vraag “Aan welke aspecten vindt u dat er meer aandacht moet geschonken

worden tijdens de opleiding en de praktijk?” kwamen volgende opmerkingen naar voor.

Vroedvrouwen

Preconceptiezorg in het algemeen met inhoudelijke aspecten

Specifieke bijscholingen voor geïnteresseerden

Aspecten van gezondheidszorg met name: roken, alcohol, medicatie, drugs,

voeding/nutritionele screening, BMI

Motivatie tot gedragsverandering en aanpassing attitudes met diepgaande

informatieverlening

Gevolgen van middelengebruik

Family planning

Risicobeoordeling

Controle en toediening vaccinaties

Zwangerschap en psychofarmaca

Interconceptiezorg

“Het uitbouwen en inoefenen van een gereglementeerde en terugbetaalde

preconceptieve consultatie bij de vroedvrouw”

Huisartsen

Preconceptiezorg in het algemeen met de organisatorische aspecten

Gezondheidszorgbevordering door preventie en counseling gericht naar roken,

alcohol, gewicht, drugs, medicatie, levensstijl

Opvolging van de zwangerschap door de huisarts uitdiepen door bijscholingen

met name voortgezette opleidingen of GLEM: Groupe Local d’Evaluation

Médical

50

Gerichter opleiden inzake preconceptiezorg in de praktijk

Checklist voor huisarts indien vrouw gevolgd wordt door huisarts en

gynaecoloog/vroedvrouw

Risico screening volgens richtlijnen: genetisch, milieu, psychosociale markers

Duidelijke richtlijnen, systematic review van preconceptiezorg en gebruik van

praktische hulpmiddelen oa. gestandaardiseerd formulier met objectieven,

hulpmiddelen voor rook- en alcoholstop

Pure medische zorgen en gynaecologisch onderzoek

Motivatie tot interventie en preconceptioneel advies

“Wat is het nuttigst als je weinig tijd hebt?”

“Wat is wetenschappelijk gevalideerd?”

Cultuur van persoonlijke reflectie: er wordt maar minimaal over gepraat

Gynaecologen

Identificeren van risicogroepen en –factoren (medicatie, alcohol, gewicht)

Inschatten psychosociale factoren is moeilijk omdat het altijd duidelijk verschilt

tijdens de (1ste

) consultatie

“Pre-conceptioneel aanpassen van medicatie (anti-coagulantia, anti-

epileptica)”

Betere planning van zwangerschappen door begeleiding van artsen en

vroedvrouwen

Op de vraag welke aspecten die de participanten zelf in de toekomst zouden willen

toepassen in de praktijk werden volgende suggesties gemaakt:

Vroedvrouwen

Bevorderen van goede interconceptiezorg

Preconceptiezorg in het algemeen

Preconceptionele consultaties

Risicobeoordeling en interventies op geïdentificeerde risico’s

Gezondheidszorgbevordering gericht op voeding, alcohol, roken, medicatie,

gezonde voeding en BMI en de gevolgen

Opsporen van psychosociale problemen

Natuurlijke family planning

51

Attitude naar eigen lichaam en gezondheid

Huisartsen

Preconceptiezorg in het algemeen met organisatorische aspecten

Meer tijd voor consultaties oa. bij “Kind en Gezin” en betere honorering

Risicobeoordeling: genetisch, milieu, psychosociale markers

Kritisch denken

Betere communicatie:

o Specialist en huisarts ter preventie van dubbele en overbodige

onderzoeken

o “Kind en Gezin”: melding psychosociale factoren en contact opname via

een coördinator

Motivatie voor preconceptioneel advies door oa. ontwikkelen van

sensibilisatiecampagnes en informatieverspreiding en zorg op vraag

Op puntstelling en opvolging van preconceptiezorg in de voortgezette

opleidingen

Vragenlijst in te vullen door koppels

Ontwenning van alcohol en roken

Meer aspecten van preconceptiezorg in rekening brengen

Ontwikkeling van wat het effectiefst is

Gynaecologen

Organisatie van de begeleiding van vrouwen in achterstandswijken

Nutritionele factoren

Diabetes screening

De bevolking meer informeren over het belang van preconceptiezorg

Drie vroedvrouwen hadden bijkomende opmerkingen over preconceptiezorg:

Moeilijk toe te passen als vroedvrouw in een ziekenhuisomgeving

Vroedvrouwen zien de patiënten pas op het ogenblik dat ze zwanger zijn.

Hierdoor vinden ze dat ze niet veel kunnen doen

De cultuur binnen de Belgische gezondheidszorg is niet gericht op

preconceptiezorg aangeboden door vroedvrouwen hoewel ze deze functie

52

aankunnen. Voor de zwangere vrouw is de vroedvrouw vaak een “te

ontdekken” persoon

Bij de huisartsen werden volgende opmerkingen gegeven:

“Ik denk dat preconceptiezorg zeer belangrijk is en meer bekend zou

moeten zijn dan het is. Ik hoop dat dit werk zal bijdragen!”

“Zou moeten deel uitmaken van een specifieke module, terugbetaald, zoals

de module preventie, wat nieuw is in de huisartsenpraktijk”

“Als huisarts zie ik vaak vrouwen die zeggen “Oh tussen haakjes ik ben

van plan een kind te krijgen” en daarom kan er aan de vraag voldaan

worden. OK als er een vroedvrouw beschikbaar is hiervoor dan kan men

refereren. Vooral patiënten educeren om raad te vragen vόόr een

zwangerschap. Maar de meest behoeftige = jonge meisjes of

laaggeschoolden zijn minder geneigd om deel te nemen.”

“Het is belangrijk maar waarom een Europese richtlijn voor iets dat altijd

al “natuurlijk” wordt toegepast? Dit riskeert het limiteren van de

mogelijkheden voor een individuele aanpak en het veranderen van het

verantwoordelijkheidgevoel in een blinde gehoorzaamheid volgens het

principe dat de neiging heeft te stellen “wat niet is toegestaan is

verboden” (terwijl het veel interessanter en veelbelovend is te werken

volgens het principe wat niet verboden is, is toegestaan)”

“Betere informatie aan huisartsen door voortgezette opleidingen. Een

anekdote: wanneer ik melde dat ik betrokken was bij het opstellen van het

concept als vertegenwoordiger van de huisartsen hoorde ik mezelf zeggen:

maar wat ga je daar doen? Het is niet voor ons, we hebben al werk

genoeg.”

“Heel belangrijk onderwerp”

“Ik dacht dat ik het gewoon toepaste in het kader van algemene

geneeskunde en niet dat het behoorde tot internationale richtlijnen. Goed

werk”

“De vrouwen gaan naar de gynaecoloog”

53

“Ik pas het weinig toe door te weinig kennis. Hou hier rekening mee bij de

reacties. Ik zal blij zijn meer vorming te krijgen”

“Bekend maken bij iedereen (stakeholders & doelgroep) alle

mogelijkheden (en juist de deelnemers) evenals de specificiteiten van

elkeen → memento?”

“Vooreerst moeten de artsen weten wat het is, ik ook”

“Ik werk op het platteland. De zorgverlener die werkelijk toegankelijk is

voor hoogrisico vrouwen is de huisarts (dichtbij, toegankelijk,

beschikbaar)”

“Weer een specialiteit voor routinezorg behorende tot de kwaliteitszorg in

de primaire zorg, is het echt nodig? Voor mij is dit deel van de basiszorg

en moet die kennis worden bijgewerkt net zoals alle andere volgens de

evolutie in de wetenschap”

“We bereiken slechts enkele in de praktijk. Ze weten niet dat het nodig is

voorzorgsmaatregelen te nemen”

“Onvoldoende toegepast! Een gouden kans in de preventieve zorg!”

“Een specifieke consultatie (met financiële stimuli) (zoals in Frankrijk)

zou erg nuttig zijn”

“Belang van preventie publiekelijk bekent maken door geschreven

pers/televisie. Oriënteer jonge meisjes richting hun huisarts of

gynaecoloog.”

“Er bestaat in België bij de gynaecologen een sterke neiging om vrouwen

van vruchtbare leeftijd naar hen toe te trekken, voor alles wat raakt aan de

sfeer van gynaecologie en verloskunde. Wat leidt tot een geringe

betrokkenheid van huisartsen voor deze problemen”

“Wij spreiden de preconceptie raadpleging over meer dan 1, het is anders

tijdsmatig niet te doen”

54

5 Discussie

Het doel van deze masterproef was, door middel van een bevraging van zorgverleners,

de preconceptiezorg in België in kaart te brengen. In totaal werden 154 vroedvrouwen,

2225 huisartsen en 59 gynaecologen in Vlaanderen, Brussel en Wallonië aangeschreven,

met een persoonlijk schrijven of via de bevoegde instantie. Slechts 132 vragenlijsten

werden teruggezonden waarvan 29 vroedvrouwen, 91 huisartsen en 12 gynaecologen.

De geringe response rate beperkt de resultaten van dit onderzoek, waardoor enige

voorzichtigheid dient in acht genomen te worden bij de besluitvorming.

Ondanks de beperkte deelname, komen uit de algemene analyse van de

onderzoeksresultaten enkele belangrijke bevindingen naar voor:

Vroedvrouwen voelen zich als professie optimaal gepositioneerd om

preconceptiezorg aan te bieden, maar slechts een minderheid blijkt deze zorg in

de praktijk toe te passen

Huisartsen passen preconceptiezorg in de praktijk toe maar zijn minder

vertrouwd met het begrip

Gynaecologen passen het vaakst preconceptiezorg toe maar niet op

routinematige basis

Vroedvrouwen en huisartsen vinden dat er onvoldoende aandacht wordt

geschonken aan preconceptiezorg tijdens de opleiding om optimale zorg te

kunnen verlenen

Huisartsen en gynaecologen bieden hoofdzakelijk preconceptiezorg aan bij

uiting van de kinderwens

5.1 Preconceptiezorg in de praktijk: het beleid en de richtlijnen

Uit de onderzoeksresultaten is gebleken dat slechts een minderheid van vroedvrouwen

preconceptiezorg aanbiedt in de praktijk, ondanks het feit dat de meerderheid zich als

professie optimaal gepositioneerd vindt om deze zorg aan te bieden. Deze bevindingen

zijn niet uniek voor België en worden ondersteund door de studies van Heyes et al.

(2004) en van Heersch et al. (2006). Vroedvrouwen willen en kunnen een belangrijke

bijdrage leveren in het optimaliseren van de gezondheid van vrouwen en hun

toekomstige kinderen. De stap naar preconceptionele consultaties door vroedvrouwen

55

kan gemakkelijk gezet worden daar veel aspecten van preconceptiezorg reeds toegepast

worden tijdens de prenatale consultaties (KNOV, 2005). Bovendien vinden vrouwen het

vanzelfsprekend dat vroedvrouwen preconceptionele raadplegingen aanbieden (KNOV,

2008). In ziekenhuizen groeit stilaan het idee om “vroedvrouw geleide preconceptionele

consultaties” toe te passen (cfr. opmerkingen gemaakt door vroedvrouwen). Dit is in de

praktijk niet altijd even eenvoudig zoals blijkt uit de bevindingen van Hobbins (2003),

van Heersch et al. (2006) en het KNOV (2008). Het oprichten van preconceptionele

raadplegingen door vroedvrouwen vraagt tijd en inspanningen.

Belangrijk is voor ogen te houden dat de beroepsbeoefening van de Belgische

vroedvrouwen op enkele kritische punten verschilt met de internationale

beroepsbeoefening. Zo is tot op heden preconceptiezorg geen onderdeel van de

wettelijke bevoegdheden/kerncompetenties van de Belgische vroedvrouwen. De eerste

kerncompetentie uit het ‘Beroepsprofiel van de Belgische vroedvrouw’ stelt immers dat

“de vroedvrouw begeleidt en bewaakt autonoom en globaal de gezonde vrouwen en

pasgeborenen vanaf de bevruchting, vόόr, tijdens en na de geboorte en bevordert de

integratie van het gezin”. Bijgevolg situeert de beroepscontext van de vroedvrouw zich

in de pre-, per- en postnatale begeleiding (Nationale Raad voor Vroedvrouwen, 2006)

en (nog) niet in de preconceptionele begeleiding. Bovendien is er binnen de Belgische

gezondheidszorg nog geen grootschalige cultuur van “vroedvrouw geleide consultaties”

in tegenstelling tot andere landen zoals Amerika en Nederland. Toch is de wettelijke

erkenning van vroedvrouwen als verlener van preconceptiezorg alleen niet voldoende.

Structurele en cultuurgebonden veranderingen zijn immers hoogst noodzakelijk om de

weg te openen naar “vroedvrouw geleide preconceptionele raadplegingen” (Heyes et al.,

2004; van Heersch et al., 2006).

In tegenstelling tot de vroedvrouwen past het merendeel van huisartsen wel

preconceptiezorg toe, hoewel blijkt dat minder dan de helft van de huisartsen vertrouwd

is met het begrip preconceptiezorg. Dit is niet geheel onlogisch. Hoewel

preconceptiezorg wordt omschreven als een preventieve zorg (Posner et al., 2006; Files

et al., 2008; Berghella et al., 2010) is het concept van preconceptiezorg binnen de

routinezorg relatief nieuw (Bernstein et al., 2000). Huisartsen staan in voor de

continuïteit van zorg en het opvolgen van de algemene gezondheidszorg en chronische

aandoeningen (Dunlop et al., 2007). Binnen deze basiszorg worden preconceptiezorg

56

interventies aangeboden door de huisarts zonder zich - bewust/onbewust - specifiek te

richten op de preconceptiezorg zelf, wat ook wordt bevestigd door de verklaringen van

de huisartsen die preconceptiezorg toepassen in het kader van de algemene

geneeskunde. Niettegenstaande het feit dat huisartsen minder vertrouwd zijn met het

begrip is er een groeiend besef dat zij een cruciale rol kunnen spelen en staan ze

hiervoor ook open. Daarvoor is er echter nood aan een betere kennis door aanpassing

van zowel de huidige als van de voortgezette opleidingen mede door de toenemende

culturele diversiteit. Structurele veranderingen binnen de Belgische gezondheidszorg

zijn bijgevolg noodzakelijk.

De gynaecologen zijn het meest vertrouwd met het begrip preconceptiezorg en passen

deze zorg ook toe. Hoewel slechts 12 gynaecologen deelnamen aan het onderzoek

liggen de resultaten in de lijn van onze verwachtingen en stemmen overeen met de

literatuur (Morgan et al., 2006). Echter een minderheid biedt op een meer routinematige

basis preconceptiezorg aan. Deze bevinding lag niet in de lijn van de verwachtingen,

maar wordt wel bevestigd door de literatuur. Ondanks het feit dat gynaecologen

preconceptiezorg belangrijk achten en zichzelf voldoende opgeleid vinden wordt

preconceptiezorg niet routinematig aangeboden (Morgan et al., 2006; Riskin-Mashiah &

Auslander, 2007; Morgan et al., 2011). De gynaecologen zoals de huisartsen boden het

vaakst preconceptiezorg aan bij uiting van een kinderwens wat overeenkomstig is met

de literatuur (Morgan et al., 2006).

De gebrekkige kennis van preconceptiezorg bij zowel zorgverleners als bevolking

alsook het ontbreken van uniforme richtlijnen, kan gedeeltelijk verklaren waarom

huisartsen en gynaecologen preconceptiezorg niet routinematig toepassen maar als

handelingen binnen respectievelijk de algemene gezondheidszorg (huisartsen) of de

gespecialiseerde gezondheidszorg (gynaecologen).

Uit de bevraging naar het gebruik van richtlijnen in het aanbieden van preconceptiezorg

blijkt 56,6% van de huisartsen en 66,7% van de gynaecologen geen geschreven

richtlijnen of procedures te volgen. Zorgverleners bieden preconceptiezorg aan op basis

van hun kennis verworven door opleidingen (basis, gespecialiseerd of bijscholingen) en

hanteren hierbij (vermoedelijk) andere – niet specifiek naar preconceptie gerichte –

richtlijnen. Sommige zorgverleners bieden preconceptiezorg aan op basis van het

57

“gezond verstand”. Het is zeker niet ongewoon dat zorgverleners handelen op basis van

eigen, soms jarenlange, ervaring (persoonlijke richtlijnen). Toch is het aan te raden om

de kennis en handelingen regelmatig te toetsten aan nieuwe wetenschappelijke inzichten

en aan te passen waar nodig. Hierbij zou de ontwikkeling van uniforme richtlijnen met

als doel: verzekeren dat alle vrouwen van vruchtbare leeftijd de juiste zorg aangeboden

krijgen, kunnen bijdragen. Bovendien bieden de richtlijnen een houvast voor de

zorgverleners zodat ze zich niet alleen beter bewust zijn van hun eigen expertise, maar

ook van de mogelijkheden om andere gespecialiseerde zorgverleners te raadplegen.

Multidisciplinariteit en samenwerking is immers cruciaal binnen preconceptiezorg.

Naast richtlijnen op basis van “eigen ervaringen” werden de richtlijnen van Domus

Medica, het VVOG, de ONE/Kind & Gezin en de NHG-standaard opgegeven als

gehanteerde preconceptiezorg richtlijn. Deze diversiteit aan richtlijnen met als gevolg

een divers aanbod aan preconceptiezorg, met eigen aspecten en tegemoetkomingen,

maken het noodzakelijk en wenselijk een integrale preconceptiezorg op structurele

wijze aan te pakken (zie 2.5.1 Aanbevelingen en richtlijnen: diversiteit in

preconceptiezorg).

Het gebrek aan uniforme richtlijnen en volwaardige preconceptiezorg programma’s is

niet enkel merkbaar in België. De verscheidenheid aan richtlijnen en aanbevelingen kan,

zoals reeds vermeld, verklaard worden vanuit de instantie die de richtlijn ontwikkelde

als ook het doel van de richtlijn. Toch kan niet alles hieraan toegeschreven worden. De

wetenschappelijke kennis inzake preconceptiezorg interventies, m.a.w. de gehanteerde

bronnen voor het ontwikkelen van de richtlijn/aanbeveling, is multidisciplinair en

evolueert voortdurend. Zoals reeds aangehaald (2.4.1 de inhoudelijke aspecten van

preconceptiezorg) is er een gebrek aan grootschalig onderzoek naar multiple

zwangerschapsgerelateerde risicofactoren (Jack et al., 2008b). Het is bovendien

onmogelijk af te zien van zorg aan vrouwen waardoor prospectieve/ gerandomiseerde

onderzoeken niet altijd toepasbaar zijn (de Weerd & Steegers, 2002). En tenslotte

kunnen niet alle handelingen wetenschappelijk ondersteund worden. Intuïtie en gezond

verstand blijven relevant en zelfs noodzakelijk binnen preconceptiezorg.

De bovenstaande opmerkingen verklaren waarom de ontwikkeling van uniforme

richtlijnen en volwaardig geïntegreerde preconceptiezorg programma’s niet eenvoudig

58

is. Het tot stand brengen van een nationaal preconceptiezorg programma betekent niet

dat alle beproevingen doorstaan zijn. Tot op heden wordt Hongarije, dat sinds 1996 een

volwaardig preconceptiezorg programma heeft, geconfronteerd met belemmeringen en

barrières (Czeizel, 1999; Czeizel, 2012). Een integrale preconceptiezorg betekent een

continue zoektocht naar de juiste handelingsmethodes, toepassingen en aanpassingen.

Hierbij dienen zorgverleners de ontwikkelde richtlijnen te integreren in hun eigen

waardesysteem (cultureel, wetenschappelijk en ethisch) nog voor ze de zorg verlenen

aan hun patiënten. Dit betekent dat de boodschap op een begrijpbare manier kan

overgedragen worden naar de koppels die dit op hun beurt moeten integreren in hun

waardesysteem om te vermijden dat er een belangrijke kloof ontstaat tussen de

voorgestelde richtlijnen en de werkelijke toepassing ervan (Delvoye et al., 2009).

Het is dan ook aan te bevelen richtlijnen te ontwikkelen, op basis van de inhoudelijke

aspecten van preconceptiezorg, die kunnen worden geïntegreerd binnen de

gezondheidszorg en rekeninghoudend met de wettelijke bevoegdheden van de

zorgverleners.

5.2 Attitude tegenover preconceptiezorg

De houding tegenover preconceptiezorg heeft een grote invloed op het al dan niet

toepassen van deze zorg (Heyes et al., 2004; Morgan et al., 2006). In de studie van

Heyes et al. (2004) vond 63,5% van de ondervraagde zorgverleners (huisartsen en

vroedvrouwen) dat ze de nodige technieken hadden en 62,4% dat ze de meest

aangewezen persoon waren om de zorg aan te bieden. Toch gaf 71,2% toe dat

preconceptiezorg geen hoge prioriteit was binnen hun praktijk. Dezelfde gedachtegang

werd gevonden door Morgan et al. (2006) bij de ondervraging van gynaecologen.

Uit huidig onderzoek is gebleken dat, ondanks het gebrek aan routinematige toepassing

van preconceptiezorg, alle professies het belang van de zorg onderschrijven. Allen

vinden zich als professie optimaal gepositioneerd om preconceptiezorg aan te bieden.

De diepgaande bevraging, welke professie(s) het best gepositioneerd is/zijn om

preconceptiezorg aan te bieden, toonde enkele opvallende resultaten. Zo zien

vroedvrouwen en gynaecologen preconceptiezorg meer als een multidisiciplinaire

aanpak dan de huisartsen. Bij de vroedvrouwen was er echter een dubbel gevoel bij

enerzijds de samenwerking van gynaecologen, huisartsen en vroedvrouwen (25%) en

59

anderzijds de samenwerking van de gynaecologen en vroedvrouwen (25%). De

meerderheid aan gynaecologen gaf aan dat preconceptiezorg een samenwerking beoogt

tussen gynaecologen en huisartsen. Opvallend was dat huisartsen enkel zichzelf zagen

als de best positioneerde zorgverlener. Deze reactie is niet ongewoon, enerzijds door de

zorgverlening die huisartsen aanbieden en anderzijds door hun positionering in de

gezondheidszorg waardoor ze toegankelijker zijn, zeker in rurale gebieden waar de

gespecialiseerde zorg beperkt is (cfr. opmerkingen gemaakt door huisartsen).

Ondanks de algemene positieve houding van de zorgverleners ten opzicht van

preconceptiezorg werden enkele uitingen van bezorgdheid gemaakt. Zo vinden

sommige huisartsen dat het aanbieden van preconceptiezorg volgens een Europese

richtlijn een belemmering kan vormen voor de behandelingsvrijheid door het opleggen

van een “blinde gehoorzaamheid”. Anderen merken op dat er onvoldoende tijd is tijdens

de consultatie om preconceptiezorg aan te bieden. Zowel bij vroedvrouwen als bij

huisartsen speelt de Belgische gezondheidscultuur een belangrijke rol. Beide professies

hebben het gevoel geen/onvoldoende bijdrage te kunnen leveren in preconceptiezorg.

Vroedvrouwen door de beperkte contacten en de beroepscontext. Huisartsen door het

gevoel dat vrouwen enerzijds veel liever naar gynaecologen gaan, maar anderzijds ook

dat gynaecologen vrouwen van reproductieve leeftijd naar zich toe trekken. Dit leidt tot

een geringe betrekking van de huisarts bij alles wat te maken heeft met gynaecologie en

verloskunde. Hoewel uit de bevraging geen bijkomende opmerkingen inzake de attitude

konden teruggevonden worden bij de gynaecologen, kan op basis van de bevindingen

geconcludeerd worden dat gynaecologen preconceptiezorg voornamelijk zien als een

medisch gerichte zorg. Deze conclusie en bovenstaande opmerkingen dienen echter met

enige voorzichtigheid benaderd te worden aangezien de geringe participatie van

gynaecologen en subjectieve gevoelens bij de zorgverleners.

Toch pleiten alle elementen van dit onderzoek voor het aanbieden van preconceptiezorg

als een multidisciplinair gebeuren waar alle professies vanuit hun eigen opleiding en

visie kunnen bijdragen aan een betere gezondheid van vrouwen en koppels. De redenen

hiervoor zijn divers. Niet alle vrouwen/mannen gaan op regelmatige basis naar hun

huisarts. Vaak wordt de huisarts pas gecontacteerd bij een ziekte of een medisch

probleem. Bovendien worden niet alle problemen openhartig besproken noch met de

60

huisarts noch met andere zorgverleners door oa. culturele en/of religieuze verschillen

maar ook door gebrekkige vertrouwensrelaties (cfr. opmerkingen gemaakt door

huisartsen). Sommige vrouwen/mannen verkiezen geen (andere) huisarts te consulteren

door het gebrek aan inzicht in de zorgverlening aangeboden door de huisarts, contante

betaling bij een consultatie, het niet terecht kunnen bij de eigen vertrouwde huisarts,...

Spoedgevallendiensten zien dan ook een opvallende toename van deze “cases”. Het is

bijgevolg noodzakelijk om te zorgen voor adequate informatie en communicatie binnen

de gezondheidszorg en dit bij elk contact.

Hoewel bovenstaande opmerkingen eveneens van toepassing zijn voor consultaties bij

de gynaecoloog kunnen hier enkele specifieke redenen aangehaald worden. Eerst en

vooral dient er een hoge drempel overschreden te worden gezien gynaecologische

consultaties behoren tot de 2de

en 3de

-lijnszorg. In bepaalde situaties kunnen de

wachttijden voor een consultatie oplopen tot enkele maanden. Dit zou kunnen verklaren

waarom vrouwen afzien van routine consultaties of enkel de gynaecoloog contacteren

ingeval van een zwangerschap. Dit probleem zou kunnen verholpen worden door het

betrekken van vroedvrouwen en huisartsen in specifiek gerichte preconceptionele

consultaties (cfr. opmerkingen gemaakt door huisartsen en vroedvrouwen). Het is echter

belangrijk deze consultaties door te voeren in een toegankelijke en “niet intimiderende”

setting. Uit het project van de KNOV (2005) hebben de vrouwen aangegeven een

consultatie te verkiezen buiten de zwagerschapspreekuren.

Om te komen tot een volwaardige preconceptiezorg is verandering van attitude bij de

zorgverleners onontbeerlijk. Verandering is niet gemakkelijk te verwezenlijken omwille

van allerlei barrières: toegankelijkheid (hebben de zorgverleners dezelfde

mogelijkheden als deze in de literatuur), geloofwaardigheid (hoe sterk verschilt de

praktijk in de literatuur met deze van de zorgverleners), verwachtingen (is het

noodzakelijk dat dezelfde doelstellingen worden nagestreefd) (Cullum, 2003). De

verandering wordt eveneens bemoeilijkt door de opvattingen die zorgverleners zelf

aanhouden. Zo zien sommige zorgverleners af van preconceptiezorg omdat het gezien

wordt als de medicalisering van de zwangerschap of de screening - ongegrond - zou

kunnen leiden tot angst- en/of schuldgevoelens bij koppels. Bepaalde zorgverleners

blijven argwanend door het gebrek aan evidence based medicine (EBM), die de

algemene gang van zaken is geworden in de gezondheidszorg. Het is echter ethisch niet

61

verantwoord om prospectieve onderzoeken door te voeren waarbij bepaalde vrouwen

zorg ontzien wordt. Dit toont aan dat EBM en gerandomiseerde studies niet altijd

kunnen geacht worden als de gouden standaard (de Weerd & Steegers, 2002).

5.3 Moeilijkheden bij het aanbieden van preconceptiezorg

Het concept preconceptiezorg als onderdeel van de routine zorg is relatief nieuw

waardoor nogal wat barrières kunnen vastgesteld worden bij de toepassing ervan

(Bernstein et al., 2000). Vaak zijn de barrières gerelateerd aan het gebrek aan nationale

richtlijnen, middelen (Atrash et al., 2006; Richardson Hood et al., 2007; Atrash et al.,

2008), routinematige toepassing van preconceptiezorg (Moos, 2002; Curtis et al., 2006),

tijd, kosten en terugbetalingssystemen, behandelingsmethodes voor hoogrisico vrouwen

en sterk verdeelde zorg (de Weerd & Steegers, 2002; Heyes et al., 2004; Jack et al.,

2008a). De belangrijkste barrière blijft echter het bereiken van de doelgroep (de Weerd

& Steegers, 2002; Elsinga et al., 2008) door het feit dat vrouwen nog te vaak

zorgverleners consulteren na de conceptie (Heyes et al., 2004). Dit wordt extra

bemoeilijkt door een gebrekkige motivatie bij de vrouwen (Atrash et al., 2008; Jack et

al., 2008a), en een verminderde praktische bereikbaarheid van diegene die het meeste

voordeel zouden halen uit de preconceptiezorg zoals jonge meisjes en vrouwen uit de

lage sociale klasse, minderheidsgroepen, drug- en alcoholgebruiksters (de Weerd &

Steegers, 2002; Atrash et al., 2008; Jack et al., 2008a).

Sommige barrières en moeilijkheden kunnen echter gekoppeld worden aan de

zorgverleners (Heyes et al., 2004). Het gebrek aan kennis/inzicht vormt een belangrijke

barrière (Kitamura et al., 2005; Jack et al., 2008a; Delvoye et al., 2009) en is merkbaar

bij alle hulpverleners betrokken bij de zorg voor vrouwen (de Weerd & Steegers, 2002;

Delvoye et al., 2009; Morgan et al., 2011). Dit begint reeds bij de opleiding, waar

onvoldoende aandacht wordt geschonken aan preconceptiezorg en de praktijkvoering

ervan (Heyes et al., 2004; Delvoye et al., 2009). Hierdoor komt het uitvoeren en

aanbieden van de zorg in het gedrang (de Weerd & Steegers, 2002; Dunlop et al., 2007).

In sommige gevallen betekent dit dat bepaalde aspecten van preconceptiezorg niet

worden uitgevoerd of dat de zorg niet tijdens elke consultatie wordt aangeboden (de

Weerd & Steegers, 2002). Het doelgericht opleiden van de zorgverleners is

62

onontbeerlijk voor de implementatie van preconceptiezorg in de gezondheidszorg (de

Weerd & Steegers, 2002; Heyes et al., 2004).

In deze masterproef werden door alle professies belemmeringen aangehaald die de

toepassing van preconceptiezorg bemoeilijken. Vele waren vergelijkbaar met de

literatuurgegevens zoals opleidingen en kennis, vergoedingen, tijd, bereiken van de

doelgroep.

Bij vroedvrouwen wordt de beroepscontext vaak gezien als een probleem in het

aanbieden van preconceptiezorg. Alle bevraagde vroedvrouwen waren te werkgesteld in

een ziekenhuis, waardoor de mogelijkheden in het aanbieden van preconceptiezorg

moeilijk zijn daar het merendeel van de vroedvrouwen voor het eerst in contact komen

met vrouwen als ze reeds zwanger zijn. Hoewel vroedvrouwen preconceptiezorg

kunnen aanbieden aan vrouwen tijdens de postnatale periode wordt de gegeven

informatie vaak niet gehoord en wordt een grote groep van niet zwangere vrouwen

gemist (KNOV, 2005). Daar enkel in ziekenhuis tewerkgestelde vroedvrouwen

deelnamen aan het onderzoek is het niet mogelijk te stellen of deze belemmering van

toepassing is bij een zelfstandige vroedvrouw. Toch kan verondersteld worden dat

zelfstandige vroedvrouwen andere belemmeringen ondervinden in het aanbieden van

preconceptiezorg daar tot op heden er geen sprake is van deze zorg in de nomenclatuur

van de vroedvrouw.

Een andere belemmering die werd aangehaald is het gebrek aan aandacht voor

preconceptiezorg tijdens de opleiding, die kan leiden tot een gebrekkige kennis/inzicht

inzake preconceptiezorg. Zo vindt dat 68% van de vroedvrouwen dat de opleiding hen

niet in staat stelt om de inhoudelijke aspecten van preconceptiezorg correct te kunnen

toepassen. De screening van de opleidingen voor vroedvrouw toont aan dat slechts in

enkele hogescholen preconceptiezorg opgenomen wordt in de basisopleiding oa.

Katholieke Hogeschool Leuven (3de

jaar), Katholieke Hogeschool Kempen campus

Turnhout en Lier (3de

jaar), Karel de Grote hogeschool (1ste

jaar: kinderwens; 3de

jaar:

ziekenhuisvroedvrouw: preconceptionele consultatie). Tot op heden wordt er enkel in

Katholieke Hogeschool Kempen campus Turnhout (associatie met KU Leuven) een

postgraduaat preconceptionele zorg aangeboden voor vroedvrouwen, huisartsen en

andere zorgverleners.

63

Hoewel de gynaecologen vonden dat hun opleiding voldoende aandacht schonk aan

preconceptiezorg werden enkele opmerkingen meegegeven. Zo mag er meer aandacht

geschonken worden aan het identificeren van risicogroepen, psychosociale factoren en

het aanpassen van medicatie. Het grootste probleem echter in het aanbieden van

preconceptiezorg door de gynaecologen is het onvermogen om alles te voorzien.

Bij de huisartsen vindt 70% dat de opleiding ontoereikend is voor de correcte toepassing

van preconceptiezorg. Huisartsen willen net als vroedvrouwen een meer gerichte

opleiding al dan niet onder de vorm van bijscholingen. Niet enkel de opleiding maar

ook de financiële en tijdsmatige aspecten van de zorg bemoeilijken de toepassing van

preconceptiezorg. Sommige huisartsen stellen daarom voor om preconceptiezorg te

integreren als een afzonderlijke consultatie, zoals in Frankrijk, met een adequate

vergoeding en eventueel verspreid over meerdere consultaties. Andere belemmeringen

aldus de huisartsen waren het gebrek aan richtlijnen, maar ook de kennis bij de

bevolking.

De gebrekkige kennis van de preconceptiezorg bij de bevolking in het algemeen,

bemoeilijkt het bereiken van de doelgroep namelijk jonge meisjes en laaggeschoolde

vrouwen en tevens de belangrijkste risicogroepen. Ook binnen de Belgische

gezondheidszorg zijn deze het moeilijkst te bereiken. Toch is het niet enkel de kennis

die ontoereikend is. Motivatie van vrouwen voor preconceptiezorg is eveneens

belangrijk. Het is noodzakelijk dat zowel vrouwen als mannen beseffen dat zij mede

verantwoordelijk zijn voor het ontwikkelen van een goede gezondheid en bijgevolg

voor gezonde kinderen. Dit is echter makkelijker gezegd dan gedaan. Blijvende

informatieverspreiding en gezondheidsopvoeding is noodzakelijk om de denkwijze te

veranderen. Vroegtijdige integratie van informatie over preconceptiezorg via aangepaste

middelen en taal, kan bijdragen tot een betere integrale toepassing. Aanpassingen van

het Belgisch model van de gezondheidsstructuur/cultuur zijn bijgevolg onvermijdelijk.

5.4 Aanbevelingen

5.4.1 Aanbevelingen en strategieën in de praktijk

Een holistische kijk op preconceptiezorg is onontbeerlijk (Graham, 2006). Hoewel de

ontwikkeling van richtlijnen en aanbevelingen bijdraagt tot een verbeterde integratie

64

van preconceptiezorg, is dit op zich niet voldoende maar moet gepaard gaan met

actieplannen (Graham, 2006; Richardson Hood et al., 2007). Een succesvolle

implementatie vraagt tijd, aangepaste opleidingen en uiteraard de nodige middelen

(Atrash et al., 2006; Posner et al., 2006). Dit vormt de belangrijkste uitdaging

(Richardson Hood et al., 2007).

De implementatie van preconceptiezorg kan pas tot stand komen door het verbeteren

van kennis/bewustzijn (Johnson et al., 2006; Kent et al., 2006). Aandacht voor

preconceptiezorg leidt tot een toenemend vertrouwen bij de vrouwen (Elsinga et al.,

2006) en gedragsveranderingen voor en tijdens de zwangerschap (Elsinga et al., 2008).

Toch is het belangrijk om de vrouwen op regelmatige basis te blijven informeren over

preconceptiezorg. Dit verzekert een toename van het aantal vrouwen die bewust

zwanger worden na preconceptiezorg (Elsinga et al., 2006).

Voor het verspreiden van de kennis onder de bevolking, kan gebruik gemaakt worden

van de media met televisiespotjes, posters en brochures in wachtzalen (de Weerd &

Steegers, 2002; Ebrahim et al., 2006; Delvoye et al., 2009). De structurele integratie van

preconceptiezorg kan opgenomen worden in lespakketten in scholen of tijdens

informatieavonden door vrouwenorganisaties en in jeugdhuizen (de Weerd & Steegers,

2002; Elsinga et al., 2008). Uit onderzoek is gebleken dat gemeenschapsgerichte

groepsessies een adequate manier is om vrouwen uit de lagere sociale klasse en

minderheidgroepen te bereiken (Hillemeier et al., 2008).

Het vergroten van de kennis bij de bevolking en de zorgverleners alleen is niet

voldoende, maar moet gevolgd worden door veranderingen in het aanbieden van de

gezondheidszorg en de gezondheidszorgstructuren. Hiervoor kunnen diverse strategieën

aangewonden worden zoals (Bernstein et al., 2000; de Weerd & Steegers, 2002;

Nederlandse Gezondheidsraad, 2007; Files et al., 2008; Jack et al. 2008a; Berghella et

al., 2010):

1) Vragenlijsten: kunnen dienen als leidraad tijdens de consultatie en doen kostbare

tijd winnen. Worden ingevuld door de vrouw of het koppel oa. ‘Preconceptional

Health Appraisal’, ‘Zwangerwijzer.nl’ of door de zorgverlener oa.

‘Preconception Assessment Tool’ (vragenlijst gericht op risicobeoordeling)

65

2) Gestandaardiseerd formulier in patiëntendossier: geeft aan welke interventies

reeds toegepast zijn en welke nog dienen te gebeuren

3) “HIT” (Health Information Technology): integratie van innovatieve

informatietechnologieën (oa. elektronische patiëntendossiers, elektronische

vragenlijsten) gericht op een efficiëntere gezondheidszorg

4) “Patient-centered medical home”: richt zich op het ontwikkelen van een

efficiënte kostenbaten gerichte gezondheidszorg door het fundamenteel

veranderen van de manier waarop primaire zorg wordt aangeboden,

gestructureerd en gefinancierd. Met andere woorden het ontwikkelen van een

toegankelijke, patiëntgeoriënteerde, gecoördineerde, uitgebreide, continue en

cultureel aanvaardbare eerstelijnszorg

Uit deze strategieën is het duidelijk dat de integratie van een nieuw concept als

preconceptiezorg binnen de gezondheidszorg niet altijd gepaard moet gaan met

drastische aanpassingen/veranderingen. Door kleine maar cruciale veranderingen door

te voeren zoals vragenlijsten of elektronische patiëntendossiers kan al een grotere

toepassing/opvolging van preconceptiezorg verzekerd worden. Daarbij bieden deze

strategieën de mogelijkheden tot het tot stand komen van een efficiëntere communicatie.

Ook in huidig onderzoek worden aanbevelingen geuit naar het verbreden van de kennis

van vrouwen door middel van sensibilisatiecampagnes. Naast het verklaren van het doel

van preconceptiezorg is het belangrijk duidelijk te stellen welke concrete zorgen elke

professie kan verlenen. Hierdoor wordt het voor de vrouwen mogelijk doelgerichte

stappen te ondernemen. Toch zal het noodzakelijk blijven om de kwetsbaarste groepen

continu te stimuleren en elke kans aan te grijpen om hen bewust te maken over

preconceptiezorg en de mogelijkheden die deze zorg aanbiedt. Hiervoor dient elke

zorgverlener over de nodige middelen te beschikken om de vrouwen de correcte en

meest aangepaste zorg te kunnen verlenen.

Het is echter onmogelijk om als vroedvrouw, huisarts of gynaecoloog alle aspecten van

preconceptiezorg toe te passen. Samenwerking is noodzakelijk en beoogt een optimale

communicatie tussen de zorgverleners. Hierdoor wordt de uitvoering van onnodige of

dubbele onderzoeken vermeden. Dit zou enkel leiden tot frustraties en tijdsverlies bij de

zorgverlener en de vrouw of het koppel. Om de communicatie te verbeteren worden

66

checklists aanbevolen gehanteerd door de verschillende professies die preconceptiezorg

aanbieden bij dezelfde vrouw. Dit betekent dat elke zorgverlener weet welke zorg de

vrouw of het koppel reeds heeft ontvangen en nog dient voorzien te worden. Degelijke

communicatiemiddelen worden, in andere gebieden van de gezondheidszorg, reeds

toegepast in praktijk.

Preconceptiezorg wordt vaak gezien als een tijdsintensieve zorg die moeilijk te

integreren is in de huidige werkdruk. Daarom bevelen zorgverleners aan specifieke

consultaties te ontwikkelen voor preconceptiezorg of deze over meerdere consultaties te

verspreiden. Hierbij worden vragenlijsten (in te vullen door de koppels) en checklists

voorgesteld om individueel gerichte preconceptiezorg te kunnen aanbieden.

5.4.2 Beperkingen en aanbevelingen uit het onderzoek

In deze masterproef kunnen enkele belangrijke beperkingen opgemerkt worden. Een

eerste beperking is de wijze waarop de participanten werden geselecteerd. Om de

participanten te contacteren werden de bevoegde instanties aangesproken. Indien het

niet mogelijk was om de participant te bereiken via de instantie werd overgegaan naar

een persoonlijk schrijven. Echter enkel 40 gynaecologen uit Vlaamse en Brusselse

ziekenhuizen en 40 huisartsen uit Vlaanderen en Brussel ontvingen een persoonlijk

schrijven onder de vorm van een informatiebrief met vragenlijst en een

herinneringsbrief. In Wallonië werden de gynaecologen, de huisartsen en de

vroedvrouwen enkel bereikt via de bevoegde instantie en niet een persoonlijk schrijven.

Dit kan de geringe deelname van Waalse gynaecologen en vroedvrouwen verklaren.

Een tweede beperking is de lage participatiegraad. Hoewel enkele significante

verbanden zijn gevonden dienen deze met enige voorzichtigheid benaderd te worden.

Het is bijgevolg niet mogelijk om de bevindingen te extrapoleren naar alle

vroedvrouwen, huisartsen en gynaecologen in België. Toch is het opmerkelijk dat,

ondanks de lage response rate, de bevindingen overeenkomstig zijn met de literatuur.

Hieruit kan worden geconcludeerd dat de gedachtegang en houding van de

ondervraagde participanten niet verschilt met zorgverleners uit andere landen waar

preconceptiezorg reeds gedeeltelijk/geheel geïntegreerd is in de gezondheidszorg.

Een derde beperking is het gebrek aan zelfstandig werkende vroedvrouwen. Alle

bevraagde vroedvrouwen waren werkzaam in een ziekenhuis wat een belangrijke

67

belemmering blijkt voor de toepassing van preconceptiezorg door vroedvrouwen. Er

werden in de loop van het onderzoek geen pogingen ondernomen om zelfstandige

vroedvrouwen te contacteren. Hierdoor is het niet mogelijk te achterhalen of dezelfde

gedachtegang en belemmeringen kunnen worden opgemerkt bij de zelfstandige

vroedvrouwen.

Hoewel uit huidig onderzoek enkele opmerkelijke bevindingen naar voor komen, is het

slechts het puntje van de ijsberg. Daarom is het aan te bevelen een multicentrisch

onderzoek door te voeren naar preconceptiezorg in België. Hierbij is het wenselijk alle

bevoegde instanties meer te betrekken waardoor een grotere groep van zorgverleners

kan bereikt worden. Het is eveneens belangrijk zelfstandige vroedvrouwen te integreren

waardoor alle zorgverleners die preconceptiezorg kunnen aanbieden opgenomen worden

in het onderzoek.

Het belang van preconceptiezorg en de Europese richtlijn wordt door de zorgverleners

onderschreven. Toch is het aanbevolen de ontwikkeling van de richtlijn af te stemmen

op de nationale gezondheidszorgen. Richtlijnen dienen integreerbaar te zijn volgens de

lokale noden en mogelijkheden zonder gezien te worden als een bijkomende belasting

of verplichting.

Integratie van een “nieuwe” zorg vraagt, zoals reeds aangehaald doorheen de discussie,

uitdieping van kennis en aanpassing van gezondheidsstructuren en opleidingen. Hierbij

is het niet onbelangrijk het doel voor ogen te houden namelijk het verbeteren van de

gezondheid van de vrouwen en reduceren van negatieve zwangerschapsuitkomsten. Dit

betekent het vergroten van de kennis bij vrouwen en mannen. Tot op heden is deze

kennis bij de Belgische bevolking minimaal. Daarom is het aanbevolen onderzoek door

te voeren naar kennis, wensen en noden bij vrouwen van reproductieve leeftijd,

ongeacht de kinderwens.

Veelal wordt kennis inzake preconceptie bij vrouwen ontwikkeld op basis van

ervaringen met zwangerschappen, fertiliteitproblemen of ervaringen binnen de sociale

kring. De accuraatheid van deze kennis kan in vraag getrokken worden afhankelijk van

de bronnen die de vrouwen hanteren. Ook de houding van de vrouwen speelt een

belangrijke rol in het al dan niet toepassen van de verworven kennis en aanpassen van

de levensstijl. Het wensen van een kind en het bezitten van de noodzakelijke kennis is

68

niet altijd voldoende om de “geroutineerde” houding te veranderen. Daarom is het

belangrijk om reeds op jonge leeftijd meisjes en jongens bewust te maken van

preconceptiezorg op een open en niet belerende/dwingende manier. Door de jongeren

op regelmatige basis te informeren kan worden bekomen dat de informatie

overgedragen wordt naar de ouders en de sociale kring, waardoor doelbewuste

handelingen en veranderingen op vrijwillige basis tot stand kunnen komen.

6 Conclusie

Het integreren van preconceptiezorg, zoals eveneens blijkt uit de literatuur, betekent een

weldoordacht proces dat tijd vraagt. Attitudes veranderen is moeilijk maar niet

onmogelijk. Door aanpassingen in opleidingen, waarbij aandacht geschonken wordt aan

samenwerking, met een evenwichtige theoretische en praktijkgerichte aanpak kan men

vooroordelen reduceren en de kennis en het inzicht van de inbreng van andere

professies vergroten. Onderzoek en wetenschappelijke conclusies zijn belangrijk maar

evenzeer de eigen intuïtie en het “gezond verstand”. De bevoegde instanties van alle

professies dienen samen te werken in het ontwikkelen van standaard richtlijnen die

werkbaar zijn binnen de nationale gezondheidsstructuren. De kennis van

preconceptiezorg bij de overheden en de bevolking dient verbeterd te worden om

blijvende en constructieve veranderingen te verwezenlijken.

Het ontwikkelen van de Europese richtlijn zal zeker bijdragen tot een beter inzicht in de

heterogeniteit van de preconceptiezorg en de verbondenheid van de gezondheidzorg met

andere aspecten van de samenleving in België en Europa.

69

7 Literatuurlijst

Atrash H.K., Johnson K., Adams M., Cordero J.F. & Howse J. (2006). Preconception

care for improving perinatal outcomes: time to act. Maternal and Child Health

Journal, 10, S3-S11.

Atrash H., Jack B.W. & Johnson K. (2008). Preconception care: a 2008 update. Current

Opinion in Obstetrics & Gynecology, 20 (6), 581-589.

Berghella V., Buchanan E., Pereira L. & Baxter J.K. (2010). Preconception care.

Obstetrical & Gynecological survey, 65 (2), 119-131.

Bernstein P.S., Sanghvi T. & Merkatz I.R. (2000). Improving preconception care. The

Journal of Reproductive Medicine, 45 (7), 546-552.

Boulet S.L., Parker C.& Atrash H. (2006). Preconception care in international settings.

Maternal and Child Health Journal, 10, S29-S35.

Comerford Freda M., Moos MK. & Curtis M. (2006). The history of preconception

care: evolving guidelines and standards. Maternal and Child Health Journal, 10,

S43-S52.

Cullum A.S. (2003). Changing provider practices to enhance preconceptional wellness.

Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing, 32 (4), 543-549.

Curtis M., Abelman S., Schulkin J., Williams J.L. & Fassett E.M. (2006). Do we

practice what we preach? A review of actual clinical practice with regards to

preconception care guidelines. Maternal and Child Health Journal, 10, S53-S58.

Czeizel A.E. (1999). Ten years of experience in periconceptional care. European

Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 84, 43-49.

Czeizel A.E. (2012). Experience of the Hungarian Preconception Service between 1984

and 2012. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive

Biology, 161, 18-25.

70

de Jong-Potjer L.C., de Bock G.H., Zaadstra B.M., de Jong O.R.W., Verloove-

Vanhorick S.P. & Springer M.P. (2003). Women’s interest in GP-initiated pre-

conception counselling in The Netherlands. Family Practice, 20 (2), 142-146.

de Jong-Potjer L.C., Elsinga J., le Cessie S., van der Pal-de Bruin K.M., Knuistingh

Neven A., Buitendijk S.E. et al. (2006). GP-initiated preconception counselling in a

randomised controlled trial does not induce anxiety. BMC Family Practice, 7 (66).

de Jong-Potjer L.C., Beentjes M., Bogchelman M., Jaspar A.H.J. & Van Asselt K.M.

(2011). NHG-standaard preconceptiezorg. Huisarts & Wetenschap 54 (6).

Geraadpleegd op 6 juni 2012, op

http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/NHGStandaa

rd/Preconceptiezorg4.htm

de Jong-Potjer L.C., Beentjes M., Bogchelman M., Jaspar A.H.J. & Van Asselt K.M.

(2011). Preconceptiezorg M97 (samenvattingkaart). Geraadpleegd op 6 juni 2012,

op

http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/Samenvattin

gskaartje-NHGStandaard/M97_svk.htm

de Weerd S. & Steegers E.A.P. (2002). The past and present practices and continuing

controversies of preconception care. Community Genetics, 5, 50-60.

Delbaere I. (2012a). De implementatie van een preconceptieaadpleging (niet

gepubliceerde verhandeling). Universiteit Gent, vakgroep Maatschappelijke

Gezondheidkunde.

Delbaere I. (2012b). De preconceptieraadpleging: voorbereiding, implementatie en

onderzoek (niet gepubliceerde verhandeling). Universiteit Gent, vakgroep

Maatschappelijke Gezondheidkunde

Delvoye P., Guillaume C., Collard S., Nardella T., Hannecart V. & Mauroy M-C.

(2009). Preconception health promotion: analysis of means and constraints. The

European Journal of Contraception and Reproductive Health Care, 14 (4), 307-

316.

http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/NHGStandaard/Preconceptiezorg4.htm

http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/NHGStandaard/Preconceptiezorg4.htm

http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/Samenvattingskaartje-NHGStandaard/M97_svk.htm

http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_richtlijnen/k_nhgstandaarden/Samenvattingskaartje-NHGStandaard/M97_svk.htm

71

Dunlop A.L, Jack B. & Frey K. (2007). National recommendations for preconception

care: the essential role of the family physician. The Journal of the American Board

of Family Medicine, 20 (1), 81-84.

Ebrahim S.H., Seen-Tsing Lo S., Zhuo J., Han J-Y., Delvoye P. & Zhu L. (2006).

Models of preconception care implementation in selected countries. Maternal and

Child Health Journal, 10, S37-S42.

Elsinga J., van der Pal-de Bruin K.M., le Cessie S., de Jong-Potjer L.C., Verloove-

Vanhorick S.P. & Assendelft W.J.J. (2006). Preconception counselling initiated by

general practitioners in the Netherlands: reaching couples contemplating

pregnancy. BMC Family Practice, 7 (41).

Elsinga J., de Jong-Potjer L.C., van der Pal-de Bruin K.M., le Cessie S., Assendelft

W.J.J. & Buitendijk S.E. (2008). The effect of preconception counselling on

lifestyle and other behavious before and during pregnancy. Women’s Health Issues,

18S, S117-S125.

Files J.A., David P.S., & Frey K.A. (2008). The patient-centered medical home and

preconception care: an opportunity for internists. Journal of General Internal

Medicine, 23 (9), 1518-1520.

Frey K.A. & Files J.A. (2006). Preconception healthcare: what women know and

believe. Maternal and Child Health Journal, 10, S73-S77.

Graham L. (2006). CDC releases guidelines on improving preconception health care.

American Family Physician, 74 (11).

Heyes T., Long S. & Mathers N. (2004). Preconception care: practice and beliefs of

primary care workers. Family Practice, 21 (1), 22-27.

Hillemeier M.M, Symons Downs D., Feinberg M.E., Weisman C.S., Chuang C.H.,

Parrott R. et al. (2008). Improving women’s preconceptional health: findings from

a randomized trial of the Strong Healthy Women intervention in the Central

Pennsylvania women’s health study. Womens Health Issues, 18 (6 suppl), S87-S96.

72

Hobbins D. (2003). Full circle: the evolution of preconception health promotion in

America. Journal of Obstetric, Gynecologic & Neonatal Nursing, 32 (4), 516-522.

Hosli E.J., Elsinga J., Buitendijk S.E., Assendelft W.J.J. & van der Pal-de Bruin K.M.

(2008). Women’s motives for not participating in preconception counseling:

qualitative study. Community Genetics, 11, 166-170.

Jack B.W., Atrasch H., Bickmore T. & Johnson K. (2008a). The future of preconception

care – a clinical perspective. Women’s Health Issues, 18S, S19-S25.

Jack B.W., Atrash H., Coonrod D.V., Moos M-K., O’Donnell J. & Johnson K. (2008b).

The clinical content of preconception care: an overview and preparation of this

supplement. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 199 (6 - supplement

B), S266-S279.

Johnson K., Posner S.F., Biermann J., Cordero J.F., Atrash H.K., Parker C.S. et al.

(2006). Recommendations to improve preconception health and health care –

United States. Morbidity and Mortality Weekly Report, 55 (RR.6).

Kent H., Johnson K., Curtis M., Richardson Hood J. & Atrash H. (2006). Proceedings

of the preconception health and health care clinical, public health, and consumer

workgroup meetings. Atlanta, Georgia, June 27-28. Geraadpleegd op 4 september

2011, op

www.cdc.gov/preconception/documents/WorkgroupProceedingsJune06.pdf

Kitamura K., Fetters M.D. & Ban N. (2005). Preconception care by family physicians

and general practitioners in Japan. BMC Family Practice, 6 (31).

Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (2005). Preconceptiezorg.

Bilthoven. Geraadpleegd op 8 december 2011, op

http://www.knov.nl/docs/uploads/Standpunt_preconceptiezorg_zonder_witte_pagin

as.pdf

http://www.cdc.gov/preconception/documents/WorkgroupProceedingsJune06.pdf

http://www.knov.nl/docs/uploads/Standpunt_preconceptiezorg_zonder_witte_paginas.pdf

http://www.knov.nl/docs/uploads/Standpunt_preconceptiezorg_zonder_witte_paginas.pdf

73

Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (2008). Evaluatie pilot

preconceptiezorg 2006-2007. Utrecht. Geraadpleegd op 8 december 2011, op

http://www.knov.nl/docs/uploads/Evaluatierapport_Pilot_Preconceptiezorg_definiti

ef.pdf

Lu M.C. (2007). Recommendations for preconception care. American Family

Physician, 76 (3), 397-400.

Moos MK. (2002). Preconceptional health promotion: opportunities abound. Maternal

and Child Health Journal, 6 (2), 71-73.

Moos MK., Dunlop A.L., Jack B.W., Nelson L., Coonrod D.V., Long R. et al. (2008).

Healthier women, healthier reproductive outcomes: recommendations for the

routine care of all women of reproductive age. American Journal of Obstetrics &

Gynecology, 199 (6 – supplement B), S280-S289.

Moos MK. (2010). From concept to practice: reflections on the preconception health

agenda. Journal of Women’s Health, 19 (3), 561-567.

Morgan M.A., Hawks D., Zinberg S. & Schulkin J. (2009). What obstetrician-

gynecologists think of preconception care. Maternal and Child Health Journal, 10,

S59-S65.

Morgan M.A., Anderson B.L., Lawrence H. & Schulkin J. (2011). Well-woman care

among obstetrician-gynecologists: opportunity for preconception care. The Journal

of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, early online, 1-5.

Nationale Raad voor de Vroedvrouwen (2006). NRVR/2006/advies: Beroepsprofiel van

de Belgische vroedvrouw: definitieve tekst. Geraadpleegd op 5 juli 2012, op

http://enzu.vlov.be/media/filebook/files/Beroepsprofiel%202006.pdf

Nederlandse Gezondheidsraad (2007). Preconception care: a good beginning. The

Hague: Health Council of The Netherlands 2007 publication nr 2007/19E.

Geraadpleegd op 29 november 2011, op

www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/200719E.pdf

http://www.knov.nl/docs/uploads/Evaluatierapport_Pilot_Preconceptiezorg_definitief.pdf

http://www.knov.nl/docs/uploads/Evaluatierapport_Pilot_Preconceptiezorg_definitief.pdf

http://enzu.vlov.be/media/filebook/files/Beroepsprofiel%202006.pdf

http://www.gezondheidsraad.nl/sites/default/files/200719E.pdf

74

nl.wikipedia.org. Kaart van Belgische provincies. Geraadpleegd op 20 juni 2012, op,

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/7/74/Belgische_provincies.png

Office de la Naissance et de l’Enfance (ONE) (2009). La santé préconceptionnelle à

destination des professionnels de la santé en Fédération Wallonie-Bruxelles.

Geraadpleegd op 9 juni 2012, op www.one.be/index.php?id=visites-

preconceptionnelles

Poppelaars F.AM., Cornel M.C. & ten Kate L.P. (2004). Current practice and future

interest of GPs and prospective parents in pre-conception care in The Netherlands.

Family Practice, 21 (3), 307-309.

Posner S.F., Johnson K., Parker C., Atrash H. & Biermann J. (2006). The national

summit on preconception care: a summary of concepts and recommendations.

Maternal and Child Health Journal, 10, S197-S205.

Richardson Hood J., Parker C. & Atrash H.K. (2007). Recommendations to improve

preconception health and health care: strategies for implementation. Journal of

Women’s Health, 16 (4), 454-457.

Riskin-Mashiah S. & Auslander R. (2007). Preconception care – when and what: the

attitude of Israeli gynaecologists to preconception counseling. Archives of

Gynecology and Obstetrics, 275, 367-371.

Samyn E., Bastiaens H., De Sutter A. & Van Royen P. (2008). Preconceptieadvies.

Huisarts Nu, 37 (5), 240-252.

Samyn E., Bastiaens H., De Sutter A. & Van Royen P. (2008). Preconceptieadvies

Steekkaart. Huisarts Nu, 37 (5), 284-317.

Samyn E. (2011). Opvolgrapport Aanbevelingen voor goede medische praktijkvoering

preconceptie advies. Geraadpleegd op 8 december 2011, op

www.domusmedica.be/images/stories/aanbevelingen/opvolgrapporten/Opvolgrapp

ort_preconceptie_2011.pdf

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/7/74/Belgische_provincies.png

http://www.one.be/index.php?id=visites-preconceptionnelles

http://www.one.be/index.php?id=visites-preconceptionnelles

http://www.domusmedica.be/images/stories/aanbevelingen/opvolgrapporten/Opvolgrapport_preconceptie_2011.pdf

http://www.domusmedica.be/images/stories/aanbevelingen/opvolgrapporten/Opvolgrapport_preconceptie_2011.pdf

75

Sanders L.B. (2009). Preconception care: practice and policy implications for nurses.

Policy, Politics & Nursing Practice, 10 (2), 129-133.

van der Pal-de Bruin K.M., le Cessie S, Elsinga J., de Jong-Potjer L.C., van Haeringen

A., Knuistingh Neven A. et al. (2008). Pre-conception counselling in primary care:

prevalence of risk factors among couples contemplating pregnancy. Paediatric and

Perinatal Epidemiology, 22, 280-287.

van Heesch P.N.A.C.M., de Weerd S., Kotey S. & Steegers E.A.P. (2007). Dutch

community midwives’s views on preconception care. Midwifery, 22 (2), 120-124.

Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (2009). Preconceptionele

consultatie. Gunaïkeia, 14 (7), 201-243.

76

Bijlagen

Bijlage 1: Een overzicht van de aanbevelingen door het CDC en de SPPC

Bijlage 2: Vragenlijst

Bijlage 3: Informatiebrief voor de bevoegde instanties

Bijlage 4: Informatiebrief voor de participanten

Bijlage 5: Volledige lijst van geselecteerde ziekenhuizen en gemeentes

Bijlage 6: Overzicht van de uitgevoerde analyses

Bijlage 1 | 1

Bijlage 1: Een overzicht van de aanbevelingen door het CDC en de SPPC

Individuele verantwoordelijkheid tijdens het leven:

Elke vrouw en elk koppel stimuleren in het ontwikkelen van een reproductive

life plan.

Toenemend bewustzijn/kennis:

Verbeteren van de publieke kennis over het belang van preconceptiezorg en

verbeteren van het individuele gebruik van preconceptiezorg door informatie en

middelen aangepast aan leeftijd, taalvaardigheden, gezondheid (an-)alfabetisme

en culturele/taalkundige context

Preventieve consultaties:

Als onderdeel van de consultaties in de primaire zorg risicobeoordeling en

begeleiding aanbieden aan alle vrouwen van reproductieve leeftijd om risico’s

gerelateerd aan negatieve zwangerschapsuitkomsten te reduceren

Behandelen van geïdentificeerd risico’s:

Vermeerder het aantal vrouwen waarbij interventies worden toegepast na de

preconceptie risicobeoordeling met nadruk op de interventies met de hoogste

prioriteit

Interconceptiezorg:

Gebruik de interconceptie periode om intensievere interventies aan te bieden aan

die vrouwen die reeds negatieve zwangerschapsuitkomsten hebben doorgemaakt

(oa. neonatale sterfte, laaggeboorte gewicht, vroeggeboortes)

Preconceptie onderzoek:

Biedt één preconceptionele raadpleging aan koppels die een zwangerschap

plannen

Ziekteverzekering voor vrouwen met een laag inkomen:

Verbeter de ziekteverzekering bij vrouwen met een laag inkomen om de toegang

tot preventieve, preconceptie en interconceptie zorg te verbeteren

Volksgezondheid: beleid en strategieën:

Integreer de verschillende onderdelen van preconceptiezorg in het huidige beleid

van volksgezondheid en gerelateerde programma’s met nadruk op de vrouwen

die reeds negatieve zwangerschapsuitkomsten hebben doorgemaakt

Bijlage 1 | 2

Onderzoek:

Vergroot de wetenschappelijke kennis en EBM inzake preconceptiezorg.

Evaluatie en feedback:

Volg de preconceptiezorg op door de integratie van monitoring, evaluatie en

feedback methodes in de gezondheidszorg

Bron: Johnson et al., 2006; Kent et al., 2006

Bijlage 2 | 1

Bijlage 2: Vragenlijst

A. Basisgegevens

1. Professie

o Vroedvrouw

o Huisarts

o Gynaecoloog

2. Leeftijd

o ≤ 25 jaar

o 46 - 65 jaar

o 26 - 45 jaar

o > 65 jaar

3. Geslacht

o Man

o Vrouw

4. Postcode van de gemeente waar u werkt/praktijk houdt

5. Werkzaam in (slechts 1 antwoord aanduiden)

o Een universitair ziekenhuis

o Een niet-universitair ziekenhuis

o Een groepspraktijk

o Privépraktijk

o Andere: …………………

6. Indien u werkzaam bent in een universitair of niet-universitair ziekenhuis

op welke dienst bent u tewerkgesteld

7. Jaren werkervaring

o < 1 jaar

o 11 - 20 jaar

o 1 – 10 jaar

o > 20 jaar

Bijlage 2 | 2

8. Uw patiëntenpopulatie bestaat overwegend uit (meerdere antwoorden

mogelijk)

o Personen zonder

beroepsinkomen

o Arbeiders

o Bedienden

o Zelfstandigen

o Personen met een vrij

beroep

o Gemengd

9. Hoe vaak wordt u geconfronteerd met patiënten die het Nederlands/Frans

niet of onvoldoende machtig zijn?

o Nooit

o < 5 keer/maand

o 5 – 15 keer/maand



o > 35 keer/maand

B. Ervaring met preconceptiezorg

1. Bent u vertrouwd met het begrip preconceptiezorg?

o Ja

o Neen

2. Wanneer bent u voor het eerst in contact gekomen met het begrip

preconceptiezorg?

o Tijdens de basisopleiding

o Tijdens een gespecialiseerde opleiding

o Tijdens een bijscholing

o Andere: ………………….

3. Wordt preconceptiezorg door u uitgeoefend in de praktijk?

o Ja

o Neen

4. Oefent u preconceptiezorg uit volgens een geschreven procedure/richtlijn?

o Ja

o Neen

o Min of meer

o Niet van toepassing

5. De geschreven procedure/richtlijn die u (min of meer) volgt is:


o Een internationale richtlijn

o Een richtlijn ontwikkeld door een nationale organisatie

Bijlage 2 | 3

o Een richtlijn ontwikkeld binnen uw ziekenhuis/praktijk

o Een richtlijn door u ontwikkeld op basis van uw ervaringen

o Andere: ………………………………………………………………….

6. Indien u een internationale en/of een nationale richtlijn hanteert, welke?

7. Hoe vaak wordt preconceptiezorg door u uitgeoefend?

o Nooit

o < 5 keer/maand




o > 35 keer/maand

8. Wanneer biedt u preconceptiezorg aan?

o Enkel op vraag van de patiënte

o Bij elke vrouw op vruchtbare leeftijd als onderdeel van de consultatie

o Wanneer de patiënte uiting geeft van haar kinderwens zonder hierbij te

vragen naar preconceptiezorg


9. Ondervindt u enige problemen bij het uitvoeren van preconceptiezorg in de

praktijk?

o Ja

o Neen


10. Indien u op de voorgaande vraag ‘ja’ hebt geantwoord, wat zijn voor u de

belangrijkste redenen voor deze problemen?

11. Welke van de onderstaande interventies past u toe in de praktijk in kader

van preconceptiezorg?

o Voorschrijven en toe zien

op inname van foliumzuur

supplementen

o Screening en behandeling

van diabetes

o Hepatitis B vaccinaties

o Sreening en behandeling

van SOA’s

o Aanpassen van orale

anticoagulantia

o Begeleiding bij de reductie

van tabakgebruik en

rookstop

o Begeleiding bij de reductie

van alcoholgebruik

o Rubella vaccinatie

Bijlage 2 | 4


van hypothyroïdie


van HIV/aids


van maternale fenyl-

ketonurie

o Opvolging van het gebruik

van Accutane

o Verwijzing naar

gespecialiseerde

zorgverleners

o Aanpassen van anti-

epileptica

o Controle van gewicht

o Geen van de bovenstaande

interventies zijn van

toepassing

12. Vindt u dat u voldoende tijd heeft tijdens de consultatie om

preconceptiezorg optimaal te kunnen aanbieden?

o Ja

o Neen


C. Attitude ten opzichte van preconceptiezorg

1. Hoe belangrijk vindt u de volgende aspecten van preconceptiezorg?

1: helemaal onbelangrijk, 2: onbelangrijk, 3: neutraal, 4: belangrijk, 5:

helemaal belangrijk

Risico beoordeling:

a. Helpen bij het opstellen van een planning inzake toekomstige

zwangerschappen

o 1 o 2 o 3 o 4 o 5

b. Bespreken van ongunstige uitkomsten tijdens vorige zwangerschappen

o 1 o 2 o 3 o 4 o 5

c. Bevragen van medische voorgeschiedenis

o 1 o 2 o 3 o 4 o 5

d. Bevragen van medicatie gebruik

o 1 o 2 o 3 o 4 o 5

e. Infectie screening (oa. urogenitale infecties, SOA’s)

o 1 o 2 o 3 o 4 o 5

Bijlage 2 | 5

f. Controle van immuniteit/vaccinatie status

o 1 o 2 o 3 o 4 o 5

g. Bevragen van de familiale voorgeschiedenis en genetische screening

o 1 o 2 o 3 o 4 o 5

h. Nutritionele screening: BMI, biochemische factoren, klinische factoren en

dieet gerelateerde risico’s

o 1 o 2 o 3 o 4 o 5

i. Bevragen naar middelengebruik: drug, alcohol, roken

o 1 o 2 o 3 o 4 o 5

j. Bevragen van mogelijk blootstelling aan toxines en teratogene middelen

o 1 o 2 o 3 o 4 o 5

k. Opsporen van psychosociale problemen (oa. depressie, angststoornissen,

huishoudelijk geweld)

o 1 o 2 o 3 o 4 o 5

l. Lichamelijk onderzoek

o 1 o 2 o 3 o 4 o 5

m. Laboratorisch onderzoek: bloed, urine, uitstrijkje

o 1 o 2 o 3 o 4 o 5

Gezondheidsbevordering:

n. Bespreken van Family Planning

o 1 o 2 o 3 o 4 o 5

o. Bevorderen van een gezond lichaamsgewicht en gezonde voeding

o 1 o 2 o 3 o 4 o 5

p. Bevorderen van gezondheidszoekend gedrag

o 1 o 2 o 3 o 4 o 5

q. Bevorderen van de weerstand tegen stress en stress reductie

o 1 o 2 o 3 o 4 o 5

Bijlage 2 | 6

r. Bevorderen van een gezonde woon- en werkomgeving

o 1 o 2 o 3 o 4 o 5

s. Bevorderen van een goede interconceptie zorg (oa. stimuleren van

borstvoeding, positieve houding tov het ouderschap)

o 1 o 2 o 3 o 4 o 5

Medische en psychosociale interventies:

t. Interventies gericht op de geïdentificeerde risico’s

o 1 o 2 o 3 o 4 o 5

2. Vindt u dat er tijdens uw opleiding voldoende aandacht wordt geschonken

aan preconceptiezorg om de bovenstaande aspecten correct te kunnen

toepassen?

o Ja

o Neen

3. Aan welke aspecten vindt u dat er meer aandacht moet geschonken worden

tijdens de opleiding en de praktijk?

4. Welke aspecten zou u zelf in de toekomst vaker willen toepassen in de

praktijk?

5. Vindt u dat uw professie optimaal gepositioneerd is om preconceptiezorg

aan te bieden?

o Ja

o Neen

6. Wie is er volgens u het best geplaatst om preconceptiezorg aan te bieden?

(meerdere antwoorden mogelijk)

o Gynaecoloog

o Huisarts

o Vroedvrouw

7. Zou de ontwikkeling van een Europese richtlijn omtrent preconceptiezorg u

helpen bij het uitvoeren van preconceptiezorg in de praktijk?

o Ja

o Neen

Bijlage 2 | 7

8. Indien u bijkomende opmerkingen heeft inzake preconceptiezorg, gelieve

die hieronder te noteren.

Bijlage 3 | 1

Bijlage 3: Informatiebrief voor de bevoegde instanties

Betreft: Vraag voor deelname aan de masterproef ‘Preconceptiezorg in België en

Luxemburg: een overzicht van de praktijk, het beleid, richtlijnen en

aanbevelingen’

Geachte Dokter, Mijnheer, Mevrouw,

Volgens de Centers for Disease Control and Prevention kan preconceptiezorg

gedefinieerd worden als die interventies die de biomedische, gedragsmatige en sociale

risico’s voor de gezondheid van de vrouw en toekomstige zwangerschappen

identificeert en modificeert. Deze interventies richten zich op de preventie en het

management. Preconceptiezorg kan dus algemeen omschreven worden als de zorg

aangeboden aan de vrouw nog voor er sprake is van een zwangerschap.

Hoewel preconceptiezorg in de Verenigde Staten van Amerika al jaren geïntegreerd is

in de gezondheidszorg, kan niet hetzelfde gezegd worden voor Europa. Binnen de

Europese gezondheidszorg is het begrip ‘preconceptiezorg’ relatief nieuw, los van het

gegeven dat een aantal vrouwen spontaan een consultatie regelen bij kinderwens.

Momenteel is het zorgaanbod zeer gevarieerd en onvoldoende gekend bij de bevolking.

In 2010 besloten enkele onderzoeksgroepen uit Zweden, Denemarken, het Verenigd

Koninkrijk, Frankrijk, Italië en België dat het tijd werd om een Europese richtlijn te

ontwikkelen inzake preconceptiezorg. Hun doelstelling is het in kaart brengen van het

aanbod inzake preconceptiezorg in de diverse landen, hierover na te denken om

uiteindelijk te komen tot de ontwikkeling van een Europese richtlijn.

Deze masterproef maakt deel uit van dit project rond preconceptiezorg en richt zich op

het ontwikkelen van een overzicht van de praktijk, het beleid, de richtlijnen en de

aanbevelingen inzake preconceptiezorg in België en Luxemburg. Hiervoor is het

belangrijk om de kennis en de praktijk van gynaecologen, huisartsen en vroedvrouwen

te achterhalen. Het is om deze reden dat ik mij met dit schrijven tot u richt. Mag ik u

vragen of het mogelijk is of het mogelijk is om een adressenlijst door te geven van

uw ledenbestand? Op basis van deze adressenlijsten worden potentiële participanten

geselecteerd. De kandidaten zullen persoonlijk aangeschreven worden. Alle gegevens

die u mij doorgeeft worden met het striktste vertrouwen gehanteerd en zullen enkel

Bijlage 3 | 2

toegankelijk zijn voor mijn promotor dr. Ilse Delbaere1, mijn co-promotor prof. dr. An

De Sutter2 en mezelf. Na afloop van het onderzoek worden alle gegevens in alle

discretie vernietigd.

De masterproef wordt opgedeeld in twee fasen. In de eerste fase van het onderzoek

wordt een vragenlijst ontwikkeld en rondgestuurd naar de desbetreffende

gezondheidszorgmedewerkers. In een tweede fase worden in beperkte groepen

semigestructureerde interviews afgenomen gebaseerd op de statistische analyses van de

vragenlijst. Het doel is om een duidelijker beeld te krijgen van de resultaten. Na de

analyse en de bespreking worden alle resultaten door gestuurd naar de Europese

partners en opgenomen in de ontwikkeling van de Europese richtlijn.

Deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische

Ethiek verbonden aan het UZ Gent en wordt uitgevoerd volgens de richtlijnen voor de

goede klinische praktijk (ICH/GCP) en de verklaring van Helsinki opgesteld ter

bescherming van mensen deelnemend aan klinische studies. In geen geval dient u de

goedkeuring door de Commissie voor Medische Ethiek te beschouwen als een aanzet tot

deelname aan deze studie.

De onderzoeker heeft ook een foutloze aansprakelijkheid conform de wet inzake

experimenten op de menselijke persoon van 7 mei 2004 in het geval van schade en/of

letsel tengevolge van deelname aan de studie. Op dat ogenblik kunnen uw gegevens

doorgegeven worden aan de verzekeraar.

Bij een deelname aan het onderzoek zullen de resultaten na de analyse en de bespreking

aan u doorgegeven worden.

Hopend op een positief antwoord blijf ik hoogachtend,

Namens dr. Ilse Delbaere, promotor masterproef,

Klara Reyniers

Studente Master in de Verpleegkunde en Vroedkunde

1 Dr. Delbaere is assistent binnen de vakgroep Maatschappelijke Gezondheidkunde in het UZ Gent en

onderzoeksmatig bezig met preconceptiezorg. 2 Prof. dr. De Sutter is verbonden aan de vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg van het

UGent.

Bijlage 4 | 1

Bijlage 4: Informatiebrief voor de participanten

Betreft: Vraag voor deelname aan het onderzoek ‘Preconceptiezorg in België en

Luxemburg: een overzicht van de praktijk, het beleid, richtlijnen en

aanbevelingen’

Geachte Professor, Dokter, Mijnheer, Mevrouw,

Volgens de Centers for Disease Control and Prevention kan preconceptiezorg

gedefinieerd worden als die interventies die de biomedische, gedragsmatige en sociale

risico’s voor de gezondheid van de vrouw en toekomstige zwangerschappen

identificeert en modificeert. Deze interventies richten zich op de preventie en het

management. Preconceptiezorg kan dus algemeen omschreven worden als de zorg

aangeboden aan de vrouw nog voor er sprake is van een zwangerschap.

Hoewel preconceptiezorg in de Verenigde Staten van Amerika al jaren geïntegreerd is

in de gezondheidszorg, kan niet hetzelfde gezegd worden voor Europa. Binnen de

Europese gezondheidszorg is het begrip ‘preconceptiezorg’ relatief nieuw, los van het

gegeven dat een aantal vrouwen spontaan een consultatie regelen bij kinderwens.

Momenteel is het zorgaanbod zeer gevarieerd en onvoldoende gekend bij de bevolking.

In 2010 besloten enkele onderzoeksgroepen uit Zweden, Denemarken, het Verenigd

Koninkrijk, Frankrijk, Italië en België dat het tijd werd om een Europese richtlijn te

ontwikkelen inzake preconceptiezorg. Hun doelstelling is het in kaart brengen van het

aanbod inzake preconceptiezorg in de diverse landen, en dit te verwerken om

uiteindelijk te komen tot de ontwikkeling van een Europese richtlijn.

Deze masterproef maakt deel uit van dit project rond preconceptiezorg en richt zich op

het ontwikkelen van een overzicht van de praktijk, het beleid, de richtlijnen en de

aanbevelingen inzake preconceptiezorg in België en Luxemburg. Hiervoor is het

belangrijk om de kennis en de praktijk van gynaecologen, huisartsen en vroedvrouwen

te achterhalen. Het is om deze reden dat ik mij met dit schrijven tot u richt. Zou ik u

mogen vragen deel te nemen aan dit project? Indien u wenst deel te nemen hoeft u

enkel de bijgevoegde vragenlijst in te vullen en terug te sturen. Deze vragenlijst is

anoniem en neemt 15 à 20 minuten van uw tijd in beslag. Alle gegevens die u mij

Bijlage 4 | 2

doorgeeft worden met het striktste vertrouwen gehanteerd en zullen enkel toegankelijk

zijn voor mijn promotor dr. Ilse Delbaere3, mijn co-promotor prof. dr. An De Sutter

4 en

mezelf. Na afloop van het onderzoek worden alle gegevens in alle discretie vernietigd.

De vragenlijst vormt de eerste fase van de masterproef. In een tweede fase zullen

semigestructureerde interviews afgenomen gebaseerd op de statistische analyses van de

vragenlijst. Het doel is om een duidelijker beeld te krijgen van de resultaten. Deze

interviews worden in beperkte groepen afgenomen. Alle participanten die werden

geselecteerd voor de tweede fase van het onderzoek zullen persoonlijk worden

aangeschreven in maart-april 2012. Na de analyse en de bespreking worden alle

resultaten door gestuurd naar de Europese partners en opgenomen in de ontwikkeling

van de Europese richtlijn.

Deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische

Ethiek verbonden aan het UZ Gent en wordt uitgevoerd volgens de richtlijnen voor de

goede klinische praktijk (ICH/GCP) en de verklaring van Helsinki opgesteld ter

bescherming van mensen deelnemend aan klinische studies. In geen geval dient u de

goedkeuring door de Commissie voor Medische Ethiek te beschouwen als een aanzet tot

deelname aan deze studie.

De onderzoeker heeft ook een foutloze aansprakelijkheid conform de wet inzake

experimenten op de menselijke persoon van 7 mei 2004 in het geval van schade en/of

letsel tengevolge van deelname aan de studie. Op dat ogenblik kunnen uw gegevens

doorgegeven worden aan de verzekeraar.

Bij een deelname aan het onderzoek zullen de resultaten na de analyse en de bespreking

aan u doorgegeven worden.

Hopend op een positief antwoord blijf ik hoogachtend,

Namens dr. Ilse Delbaere, promotor masterproef,

Klara Reyniers

Studente Master in de Verpleegkunde en Vroedkunde

3 Dr. Delbaere is assistent binnen de vakgroep Maatschappelijke Gezondheidkunde in het UZ Gent en

onderzoeksmatig bezig met preconceptiezorg. 4 Prof. dr. De Sutter is verbonden aan de vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg van het

UGent.

Bijlage 5 | 1

Bijlage 5: Volledige lijst van geselecteerde ziekenhuizen en gemeentes

Gynaecologen

Provincie Oost-Vlaanderen

Aalst: ASZ campus Aalst

Aalst: Nexus Health ADR-groepering OLV Ziekenhuis campus

Aalst

Deinze: AZ Sint-Vincentius

Dendermonde: Nexus Health ADR-groepering AZ Sint-Blasius campus

Dendermonde

Eeklo: AZ Alma campus Eeklo

Gent: AZ Maria Middelares campus Maria Middelares

Sint-Niklaas: AZ Nikolaas

Provincie West-Vlaanderen

Assebroek: Nexus Health AZ Sint-Lucas Brugge

Brugge: AZ Sint-Jan Brugge-Oostende campus Sint-Jan

Ieper: Regionaal ziekenhuis Jan Yperman campus OLV

Ziekenhuis

Knokke-Heist: Gezondheidszorg Oostkust campus AZ OLV Ter Linden

Kortrijk: Nexus Health AZ Groeninge

Menen: Heilig Hartziekenhuis Roeselare-Menen campus

Rijselstraat

Oostende: AZ Damiaan Oostende campus Sint-Jozef

Roeselare: Stedelijk Ziekenhuis Roeselare

Provincie Antwerpen

Antwerpen: AZ Monica

Antwerpen: ZNA Middelheim

Borgerhout: ZNA Sint-Erasmus

Brasschaat: AZ Klinka

Edegem: UZ Antwerpen

Bijlage 5 | 2

Mechelen: Groep Emmaus AZ Sint-Maarten campus Zwart

Zustersvest

Turnhout: AZ Sint-Jozef

Provincie Vlaams-Brabant

Diest: AZ Diest

Halle: Regionaal ziekenhuis Sint-Maria

Leuven: Regionaal ziekenhuis Heilig Hart

Leuven: UZ Leven campus Gasthuisbergen

Tienen: Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Tienen campus

Mariëndal

Vilvoorde: AZ Jan Portaels

Provincie Brussel

Anderlecht: Kliniek Sint-Anna Sint-Remi

Brussel: Kliniek Sint-Jan site Kruidentuin

Brussel: IRIS-net UMC Sint-Pieter campus Hallepoort

Elsene: IRIS-net Iris ziekenhuizen Zuid site Etterbeek-Elsene

Jette: UZ Brussel

Ukkel: Europaziekenhuizen site Sint-Elizabeth

Provincie Limburg

Bree: Ziekenhuis Maas en Kempen campus Bree

Genk: Ziekenhuis Oost-Limburg campus Sint-Jan

Hasselt: Virga Jesseziekenhuis

Overpelt: Maria-Ziekenhuis Noord-Limburg

Sint-Truiden: Regionaal Ziekenhuis Sint-Trudo campus Sint-Jozef

Tongeren: AZ Vesalius

Huisartsen

Provincie Oost-Vlaanderen

Aalst

Beveren

Deinze

Eeklo

Gavere

Moerbeke

Bijlage 5 | 3

Nazareth

Provincie West-Vlaanderen

Ardooie

Beernem

Bredene

Gistel

Jabbeke

Koksijde

Ledegem

Oostende

Provincie Antwerpen

Antwerpen

Boechout

Bonheiden

Duffel

Herentals

Laakdal

Meerhout

Provincie Vlaams-Brabant

Asse

Glabbeek

Haacht

Kampenhout

Kortenaken

Zaventem

Provincie Brussel

Anderlecht

Brussel

Etterbeek

Jette

Koekelberg

Oudergem

Provincie Limburg

Beringen

Bree

Herk-de-stadt

Hoeselt

Tessenderlo

Lummen

Bijlage 6 | 1

Bijlage 6: Overzicht van de uitgevoerde analyses

1. Het mogelijke verband tussen professie en leeftijd:

Pearson chi² = 10,85 df = 2 p = 0,004

Vroedvrouw:

o ≤ 45 jaar: 21 (72,4%)

o ≥ 46 jaar: 8 (27,6%)

Huisarts:

o ≤ 45 jaar: 53 (58,2%)

o ≥ 46 jaar: 38 (41,8%)

Gynaecoloog:

o ≤ 45 jaar: 2 (16,7%)

o ≥ 46 jaar: 10 (83,3%)

2. Het mogelijke verband tussen professie en vertrouwd begrip:

Pearson chi² = 10,23 df = 2 p = 0,006

Vroedvrouw

o Vertrouwd: 17 (58,6%)

o Onvertrouwd: 12 (41,4%)

Huisarts



Gynaecoloog



3. Het mogelijke verband tussen professie en uitgevoerd in de praktijk:

Pearson chi² = 33,4 df = 2 p = < 0,001

Vroedvrouw

o Uitgevoerd: 4 (13,8%)

o Niet uitgevoerd: 25 (86,2%)

Huisarts



Bijlage 6 | 2

Gynaecoloog

o Uitgevoerd: 12 (100%)

o Niet uitgevoerd: 0 (0%)

4. Het mogelijke verband tussen professie en hoe vaak aangeboden:

Pearson chi² = 10,28 df = 2 p = 0,006

Vroedvrouw

o Nooit of < 5 keer/maand: 26 (89,7%)

o ≥ 5 keer/maand: 3 (10,3%)

Huisarts


o ≥ 5 keer/maand: 24 (26,4%)

Gynaecoloog


o ≥ 5 keer/maand: 7 (58,3%)

5. Het mogelijke verband tussen professie en wanneer aangeboden (‘niet van

toepassing’ uitgezuiverd):

Fisher’s exact test = 16,34 p = 0,001

Vroedvrouw

o Enkel op vraag: 4 (57,1%)

o Bij elke vrouw: 2 (28,6%)

o Bij uiting van kinderwens: 1 (14,3%)

Huisarts



o Bij uiting kinderwens: 52 (82,5%)

Gynaecoloog



o Bij uiting kinderwens: 10 (83,3%)

Bijlage 6 | 3

6. Het mogelijke verband tussen professie en problemen (‘niet van toepassing’

uitgezuiverd):


Vroedvrouw:

o Problemen: 3 (37,5%)

o Geen problemen: 5(62,5%)

Huisarts:


o Geen problemen: 44 (77,2%)

Gynaecoloog:



7. Het mogelijke verband tussen professie en tijd tijdens de consultatie (‘niet van

toepassing’ uitgezuiverd):


Vroedvrouw

o Voldoende tijd: 0 (0,0%)

o Onvoldoende tijd: 1 (100%)

Huisarts


o Onvoldoende tijd: 29 (45,3%)

Gynaecoloog

o Voldoende tijd: 3 (100%)


8. Het mogelijke verband tussen professie en voldoende aandacht geschonken tijdens

opleiding:

Pearson chi² = 6,18 df = 2 p = 0,045

Vroedvrouw

o Voldoende aandacht: 8 (32,0%)

o Onvoldoende aandacht: 17 (68,0%)

Bijlage 6 | 4

Huisarts



Gynaecoloog



9. Het mogelijke verband tussen professie en eigen professie optimaal gepositioneerd:


Vroedvrouw:

o Ja: 13 (54,2%)

o Neen: 11 (45,8%)

Huisartsen:

o Ja: 63 (90,0%)

o Neen: 7 (10,0%)

Gynaecologen:

o Ja: 10 (90,9%)

o Neen: 1 (9,1%)

10. Het mogelijke verband tussen professie en welke professie optimaal gepositioneerd:


Vroedvrouw

o Gynaecoloog, huisarts en vroedvrouw: 6 (25,0%)

o Gynaecoloog en huisarts: 3 (12,5%)

o Gynaecoloog en vroedvrouw: 6 (25,0%)

o Huisarts en vroedvrouw: 2 (8,3%)

o Gynaecoloog: 2 (8,3%)

o Huisarts: 3 (12,5%)

o Vroedvrouw: 2 (8,3%)

Huisarts





Bijlage 6 | 5




Gynaecoloog








11. Het mogelijke verband tussen professie en de ontwikkeling van een Europese

richtlijn:

Pearson chi² = 0,37 df = 2 p = 0,83

Vroedvrouw

o Ja: 18 (75,0%)

o Neen: 5 (25,0%)

Huisarts

o Ja: 54 (79,4%)

o Neen: 14 (20,6%)

Gynaecoloog

o Ja: 10 (83,3%)

o Neen: 2 (16,7%)

12. Het mogelijke verband tussen leeftijd en vertrouwd begrip:

Pearson chi² = 1,16 df = 1 p = 0,28

≤ 45 jaar



≥ 46 jaar



Bijlage 6 | 6

13. Het mogelijke verband tussen leeftijd en uitgevoerd in de praktijk:

Pearson chi² = 0,41 df = 1 p = 0,52

≤ 45 jaar



≥ 46 jaar



14. Het mogelijke verband tussen leeftijd en problemen (‘niet van toepassing’

uitgezuiverd):

Pearson chi² = 1,45 df = 1 p = 0,23

≤ 45 jaar:



≥ 46 jaar:



15. Het mogelijke verband tussen leeftijd en voldoende aandacht geschonken tijdens de

opleiding:

Pearson chi² = 1,44 df = 1 p = 0,23

≤ 45 jaar:



≥ 46 jaar:



16. Het mogelijke verband tussen urbaan/ruraal gebied en hoe vaak geconfronteerd met

taalproblemen:

Pearson chi² = 14,18 df = 1 p = < 0,001

Urbaan:

o ≤ 15 keer/maand: 50 (67,6%)

o ≥ 16 keer/maand: 24 (32,4%)

Bijlage 6 | 7

Ruraal:

o ≤ 15 keer/maand: 34 (100%)

o ≥ 16 keer/maand: 0

17. Het mogelijke verband tussen urbaan/ruraal gebied en hoe vaak aangeboden:

Pearson chi² = 0,24 df = 1 p = 0,63

Urbaan:


o ≥ 5 keer/maand: 26 (27,1%)

Ruraal:


o ≥ 5 keer/maand: 8 (22,9%)

18. Het mogelijke verband tussen urbaan/ruraal gebied en problemen:

Pearson chi² = 0,69 df = 2 p = 0,71

Urbaan:



o Niet van toepassing: 26 (32,1%)

Ruraal:


o Geen problemen: 17 (60,%)

o Niet van toepassing: 7 (25,0%)

19. Het mogelijke verband tussen urbaan/ruraal gebied en voldoende tijd tijdens de

consultatie (‘niet van toepassing’ uitgezuiverd):

Pearson chi² = 0,18 df = 1 p = 0,68

Urbaan



Ruraal



Bijlage 6 | 8

20. Het mogelijke verband tussen vertrouwd begrip en hoe vaak aangeboden:

Pearson chi² = 2,35 df = 1 p = 0,12

Vertrouwd begrip


o ≥ 5 keer/maand: 17 (26,6%)

Onvertrouwd begrip


o ≥ 5 keer/maand: 9 (15,3%)

21. Het mogelijke verband tussen vertrouwd begrip en problemen (‘niet van toepassing’

uitgezuiverd):

Pearson chi² = 0,36 df = 1 p = 0,55

Vertrouwd begrip



Onvertrouwd begrip



22. Het mogelijke verband tussen werkervaring en uitgevoerd in de praktijk:

Pearson chi² = 0,32 df = 1 p = 0,57

≤ 10 jaar



≥ 11 jaar



23. Het mogelijke verband tussen werkervaring en problemen (‘niet van toepassing’

uitgezuiverd):

Pearson chi² = 1,76 df = 1 p = 0,19

≤ 10 jaar



Bijlage 6 | 9

≥ 11 jaar:



UNIVERSITEIT GENTdibeeckm/2011_2012/Reyniers, K..pdfFaculteit Geneeskunde en...

Documents

Transcript of UNIVERSITEIT GENTdibeeckm/2011_2012/Reyniers, K..pdfFaculteit Geneeskunde en...