Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
45
Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen 2015 - 2016 De betrouwbaarheid van de Nasality Severity Index 2.0 bij normaal ontwikkelende kinderen op korte en op lange termijn. Carole Vancrayelynghe Promotor: Prof. Dr. K. Van Lierde Copromotor: Drs. Kim Bettens Masterproef voorgedragen tot het behalen van de graad van Master in de Logopedische en Audiologische wetenschappen
Transcript of Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen
2015 - 2016
De betrouwbaarheid van de Nasality Severity Index 2.0 bij normaal ontwikkelende
kinderen op korte en op lange termijn.
Carole Vancrayelynghe
Promotor: Prof. Dr. K. Van Lierde
Copromotor: Drs. Kim Bettens
Masterproef voorgedragen tot het behalen van de graad van Master in de
Logopedische en Audiologische wetenschappen
DANKWOORD
Om deze masterproef te kunnen schrijven heb ik hulp en steun gekregen van
verschillende personen die ik wil bedanken.
Eerst en vooral zou ik heel graag Prof. Dr. Van Lierde en Drs. Bettens willen bedanken
voor de goede begeleiding en feedback. Ook voor de praktische als de inhoudelijke
ondersteuning kon ik bij hen terecht. Hun motivatie en enthousiasme was een
drijfkracht om deze masterproef tot een goed einde te brengen. Daarom wil ik hen
bedanken voor de leuke en vooral fijne samenwerking.
Ook de proefpersonen en de ouders worden bedankt voor de deelname en de steun.
De personen die zochten naar proefpersonen worden bedankt. Zonder hen zou deze
masterproef niet tot stand zijn gekomen.
Daarnaast wil ik alle mensen, die mijn masterproef hebben nagelezen en opmerkingen
hebben aangebracht, bedanken.
Als laatste zou ik heel graag mijn ouders, zus, vrienden en kennissen bedanken voor
de steun en het geduld.
Inhoudsopgave ABSTRACT (Nederlands)..........................................................................................-1-
ABSTRACT (English).................................................................................................-2-
INLEIDING....................................................................................................................-3-
METHODOLOGIE......................................................................................................-14-Proefpersonen...................................................................................................................-14-Procedure...........................................................................................................................-14-
A. Perceptueel onderzoek.............................................................................................-14-B. Instrumenteel onderzoek..........................................................................................-15-
Meetschema.......................................................................................................................-16-Statistische analyse..........................................................................................................-17-
RESULTATEN...........................................................................................................-19-
DISCUSSIE................................................................................................................-23-
CONCLUSIE..............................................................................................................-28-
REFERENTIES..........................................................................................................-29-
APPENDIX.................................................................................................................-37-Bijlage 1: Orale, oronasale en nasale tekst (Van de Weijer en Slis, 1991)...............-37-Bijlage 2: Perceptuele beoordeling van de spraakstalen volgens CAPS-A.............-38-Bijlage 3: Vragenlijst die door de ouders wordt ingevuld...........................................-39-
- 1 -
ABSTRACT (Nederlands)
Inleiding: Binnen de diagnostiek van de resonantiestoornissen is een perceptuele
beoordeling de “gouden” standaard. De nood aan een objectief meetinstrument is
groot aangezien een perceptuele beoordeling subjectief is. De Nasality Severity Index
2.0 is een multiparametrische index die bestaat uit een gewogen lineaire combinatie
van 3 parameters (nasaliteit van de vocaal /u/ en de orale tekst, en de voice low tone
to high tone ratio (VLHR) van de vocaal /i/). Het hoofddoel van de NSI 2.0 is om
hypernasaliteit snel, efficiënt en op een niet-invasieve manier te diagnosticeren en om
progressie of achteruitgang na interventie op te sporen in een klinische setting.
Vooraleer de NSI 2.0 geïmplementeerd kan worden in een klinische setting, moet de
korte- en langetermijnbetrouwbaarheid van de NSI 2.0 worden onderzocht.
Methode: Bij 49 normaal ontwikkelende kinderen (gemiddelde leeftijd 7.6 jaar, SD 1.9,
4-12 jaar) werd de NSI 2.0 berekend. In een eerste sessie vond een directe hertesting
plaats en tijdens een tweede sessie werd de NSI 2.0 voor een derde keer bepaald met
een interval van ongeveer 47 dagen. Zesenveertig normaal ontwikkelende kinderen
(gemiddelde leeftijd 7.71 jaar, SD 1.98) werden op korte termijn getest en 22 normaal
ontwikkelende kinderen (gemiddelde leeftijd 7.6 jaar, SD 1.87) werden op lange termijn
getest.
Resultaten: De variabiliteit op lange termijn is groter dan de variabiliteit op korte termijn.
Er werd zowel op korte als op lange termijn geen statistisch significant verschil op vlak
van betrouwbaarheid gedetecteerd wat wijst op de afwezigheid van een systematische
fout. Een verschil van 4.58 op de NSI 2.0 tussen twee opeenvolgende metingen wordt
gezien als een reëel verschil. Op korte termijn vertoont de NSI 2.0 een excellente
overeenkomst in tegenstelling tot de langetermijnconditie waar een zwakke
overeenkomst wordt vastgesteld.
Conclusie: De NSI 2.0 blijkt een betrouwbaar instrument te zijn, toch moeten de
resultaten met enige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. Verder onderzoek is
noodzakelijk waarbij de omstandigheden tijdens de metingen beter op elkaar
afgestemd moeten worden om verdere conclusies te kunnen trekken. Verder
onderzoek bij hypernasale sprekers zal ook meer duidelijkheid geven over de
betrouwbaarheid bij deze populatie.
- 2 -
ABSTRACT (English)
Objective: Within the diagnostics of resonance disturbance a perceptual assessment
remains the “gold” standard. There’s a great need of an objective measurement
because a perceptual assessment is subjective. The Nasality Severity Index 2.0 (NSI
2.0) forms a multiparametric approach that exists of a weighted linear combination of
three variables (nasalance of the vowel /u/ and an oral text, and the voice low tone to
high tone ratio (VLHR) of the vowel /i/). The purpose of the NSI 2.0 is diagnosing
hypernasality in a quick, non-invasive and efficient way and evaluating progression or
deterioration after an intervention. Before the NSI 2.0 can be implemented in a clinical
setting, the short- and long-term test-retest reliability of this index was explored.
Methods: On 49 normal-developed children (mean age 7.6 year, SD 1.9, 4-12 year)
the NSI 2.0 was obtained. In the first session the NSI 2.0 was obtained twice and during
the second session the NSI 2.0 was obtained for the third time with an interval of 47
days. Forty-six normal-developed children (mean age 7.71 year, SD 1.98) were tested
in the short-term condition and twenty-two normal-developed children (mean age 7.6
year, SD 1.87) were tested in the long-term condition.
Results: The long-term variability of the NSI 2.0 is higher compared to the short-term
variability. No statistically significant difference between short- and long-term
conditions were withheld for the reliability of the NSI 2.0. This suggests no systematic
error. A difference of 4.58 of the NSI 2.0 between two consecutive measurements can
be interpreted as a genuine change. The NSI 2.0 showed an excellent agreement in
the short-term condition in contrast with the poor agreement in the long-term condition.
Conclusions: The NSI 2.0 proves to be a reliable index nevertheless the results of the
NSI 2.0 have to be interpreted carefully. Further research is necessary where the
conditions during the measurements should be better coordinated in order to make
further conclusions. Further research on the reliability of the NSI 2.0 in patients with
hypernasality should give more clearness about the reliability of this population.
- 3 -
INLEIDING
Onderzoek naar de diagnostiek van resonantiestoornissen is van aanhoudend belang
voor patiënten met problemen ter hoogte van het velofaryngeaal mechanisme, zoals
bij patiënten met geïsoleerde of syndromaal bepaalde palatoschisis, neurogene
spraakstoornissen en gehoorstoornissen (Maryn, De Bodt, Willockx, & Van Lierde,
1999). De functie van het velofaryngeaal mechanisme is om de orale en nasale caviteit
van elkaar af te sluiten tijdens het slikken en het spreken (Kummer, 2011). Algemeen
spreekt men van velofaryngeale stoornissen als overkoepelende term bij problemen
met het velofaryngeaal mechanisme (Maryn, De Bodt, Willockx, & Van Lierde, 1999).
Resonantiestoornissen kunnen het gevolg zijn van velofaryngeale stoornissen
bijvoorbeeld hypernasaliteit als gevolg van onvolledige velofaryngeale sluiting waarbij
er een excessieve nasaliteit aanwezig is tijdens de productie van orale klanken (Maryn,
De Bodt, Willockx, & Van Lierde, 1999, appendix: glossarium). Trost-Cardamone
(1990) publiceerde een classificatie op basis van de etiologie. Naargelang de aard van
de oorzaak kan een verdere opsplitsing worden gemaakt: velofaryngeale insufficiëntie,
velofaryngeale incompetentie en velofaryngeale dysfunctie. Velofaryngeale
insufficiëntie bij excessieve tonsillen en adenoïden, verwijst naar een structurele of
organische etiologie, velofaryngeale incompetentie, zoals bij dysartrie en apraxie,
verwijst naar een neurogene etiologie, velofaryngeale dysfunctie zoals bij doofheid en
gehoorstoornissen en foutieve gewoontevorming van het velofaryngeaal mechanisme
verwijst naar een functiestoornis zonder neurogene of stucturele etiologie (Trost-
Cardamone, 1990). Aronson (1990) voegde aan deze classificatie nog een extra
onderverdeling toe. De psychogene velofaryngeale stoornis die naar een
psychologische etiologie verwijst zoals bij onvolwassen persoonlijkheid of
motivationele armoede (Maryn, De Bodt, Willockx, & Van Lierde, 1999). Naast de
etiologische classificatie kan ook een symptomatische classificatie worden gehanteerd
(Maryn, De Bodt, Willockx, & Van Lierde, 1999). Problemen met de velofaryngeale
afsluiting kunnen leiden tot hypernasaliteit (Prater & Swift, 1984; Aronson, 1990;
Kummer & Lee, 1996), nasale emissie (Prater & Swift, 1984; Aronson, 1990; Kummer
& Lee, 1996), nasale turbulentie (Harding & Grunwell, 1996), assimilatienasaliteit
(Prater & Swift, 1984; Andrews, 1995) en obligatoire en compensatoire stoornissen
(Peterson-Falzone, 1988b; Bradley, 1989; Aronson, 1990; Trost-Cardamone, 1990;
Witzel, 1995). Bij obligatoire stoornissen kunnen distorsies van klanken of een
- 4 -
afwijkende resonantie optreden als gevolg van een abnormale structuur. De
articulatieplaats is correct maar de klank wordt niet correct geproduceerd (Kummer,
2011). Bij de compensatoire stoornissen treedt een wijziging van de articulatieplaats
op als compensatie om het explosief of fricatief karakter van de orale consonanten te
benaderen (Kuehn & Moller, 2000) bijvoorbeeld faryngeaal of laryngeaal
geproduceerde plosieven, fricatieven en glottale stopconsonanten (Kummer, 2008).
Er bestaan verschillende onderzoeksmethodes (Van Lierde, De Bodt, Van Borsel, &
Van Cauwenberge, 1999) om nasaliteit en resonantiestoornissen te evalueren.
Vroeger steunde men enkel op de perceptuele evaluatie. Dit gebeurde via spontane
spraak, automatische reeksen (tellen, dagen van de week opsommen, …) (Beer,
Hellerhoff, Zimmermann, Mady, Sader, & Rummeny, 2004), de Gutzmann /a/ /i/ proef
(Gutzmann, 1913) (geciteerd in Luyten, D’haeseleer, Hodges, Galiwango, Budolfsen,
Vermeersch, & Van Lierde, 2012) en de nasaliteitstesten van Bzoch (Bzoch, 1989)
(geciteerd in Luyten, D’haeseleer, Hodges, Galiwango, Budolfsen, Vermeersch, & Van
Lierde, 2012). Aangezien een perceptuele evaluatie subjectief is en beïnvloed kan
worden door de stemkwaliteit (Kataoka, Warren, Zajac, Mayo, & Lutz, 2001) en
articulatiefouten van de patiënt (Bzoch, 1997) of door de ervaring van de onderzoeker
(Lewis, Watterson, & Houghton, 2003), wordt deze evaluatie ondersteund met
instrumentele onderzoeksmethodes. Deze instrumentele onderzoeksmethodes
bepalen de aanwezigheid en hoeveelheid van verstoring van de resonantie (Bettens,
Wuyts, & Van Lierde, 2014). Binnen de instrumentele onderzoeksmethodes zijn er
twee soorten methodes, de directe en indirecte methodes. Bij de directe methodes
(nasendoscopie) wordt het velofaryngeaal mechanisme rechtstreeks gevisualiseerd
en bij de indirecte methodes wordt informatie gegeven waaruit de activiteit van het
velofaryngeaal mechanisme kan worden afgeleid (Bettens, Wuyts, & Van Lierde,
2014). De groep van indirecte onderzoeksmethoden kan verder worden ingedeeld in
aërodynamische (de spiegelproef van Glätzel) en akoestische onderzoeksmethodes
(Vogel, Ibrahim, Reilly, & Kilpatrick, 2009; Bettens, Wuyts, & Van Lierde, 2014).
Spectrale analyse en nasometrie zijn voorbeelden van akoestische
onderzoeksmethodes. Akoestische onderzoeksmethodes zijn gebaseerd op een
verhouding tussen nasale en orale akoestische energie waarmee de nasaliteit wordt
bepaald (Bettens, Wuyts, & Van Lierde, 2014).
- 5 -
“Nasaliteit kan men omschrijven als de mate waarin resonantie van de nasale caviteit
bijdraagt aan de fonatie door een koppeling tussen de neus-, mond- en keelholte”
(Baken, 1997) (geciteerd in Van Lierde, De Bodt, Van Borsel, & Van Cauwenberge,
1999). Nasaliteit kan worden beïnvloed door taal en dialect (Counihan, 1972)
(geciteerd in Van Lierde, De Bodt, Van Borsel, & Van Cauwenberge, 1999),
communicatiesnelheid (Bzoch, 1968) (geciteerd in Van Lierde, De Bodt, Van Borsel,
& Van Cauwenberge, 1999), vocale intensiteit (Lintz en Sherman, 1961) (geciteerd in
Van Lierde, De Bodt, Van Borsel, & Van Cauwenberge, 1999) en graad van
articulatorische verticaliteit (Warren, 1967) (geciteerd in Van Lierde, De Bodt, Van
Borsel, & Van Cauwenberge, 1999). De Nasometer (Fletcher, Adams, & Mc Cutcheon,
1989) meet akoestische signalen, dus de mate van nasale resonantie. Dit is een
effectief diagnostisch instrument om abnormaliteiten in nasale resonantie op te sporen
(Dalston, Neiman, & Gonzaleslanda, 1993). De hoeveelheid resonantie langs mond
en neus wordt gemeten aan de hand van 2 microfoons die door middel van een plaat
worden gescheiden van elkaar. De scheidingsplaat wordt tussen de neus en bovenlip
geplaatst. Nadat de nasale en orale signalen worden gefilterd door een
banddoorlaatbaarheidfilter met een centrumfrequentie van 500 Hz en een bandbreedte
van 300 Hz, wordt de nasaliteitsscore bepaald aan de hand van volgende formule:
nasaal signaal/(nasaal+oraal signaal)*100. Het is makkelijk in gebruik vanwege de
snelheid (Mishima, Sugii, Yamada, Imura, & Sugahara, 2008; Hirschberg, Bók,
Juhász, Trenovszki, Votisky, & Hirschberg, 2006), het niet-invasief zijn (Mishima et al.,
2008; Hirschberg et al., 2006), de objectiviteit (Mishima et al., 2008; Hirschberg et al.,
2006), de betrouwbaarheid (Watterson & Lewis, 2006) en de resultaten zijn
gemakkelijk te interpreteren (Bettens, Wuyts, & Van Lierde, 2014). In de literatuur zijn
normen beschikbaar voor Engels, Frans, Duits, Fins, Grieks, Hongaars, Nederlands,
Spaans, Turks, Zweeds, Koreaans, Japans en Vlaams (zie D’haeseleer, Bettens, De
Mets, De Moor, & Van Lierde, 2015 voor een overzicht). Tegenstrijdige resultaten
worden gevonden over de invloed van leeftijd, geslacht en dialect op de
nasaliteitsscores. Van Lierde, Wuyts, De Bodt, & Van Cauwenberge (2003)
concludeerden dat jonge volwassenen hogere nasaliteitsscores vertoonden in
vergelijking met kinderen, vooral wanneer de stimulus nasale consonanten bevat.
Tussen jonge en oude volwassenen werd geen verschil vastgesteld. In hetzelfde
onderzoek werd gevonden dat vrouwen significant hoger scoorden dan mannen.
D’haeseleer et al. (2015) onderzocht of dialect een invloed heeft op nasaliteitsscores.
- 6 -
Tussen de 5 dialecten van Vlaanderen werden geen significante verschillen
gedetecteerd (West-Vlaams, Oost-Vlaams, Vlaams-Brabants, Antwerps, Limburgs).
Tussen volwassen mannen en vrouwen werden geen significante verschillen
gedetecteerd (D’Haeseleer et al., 2015). Sommige auteurs concludeerden dat
gelijkaardige akoestische analyses van nasale en orale signalen verschillende
nasaliteitsscores bekomen wanneer verschillende instrumenten worden gebruikt zoals
de Nasometer, NasalView en OroNasal System (Awan, Omlor, & Watts, 2011;
Bressmann, 2005; Bressmann, Klaiman, & Fischbach, 2006; Lewis & Watterson,
2003). Ook wanneer verschillende modellen van hetzelfde instrument worden
gehanteerd om nasaliteitsscores te berekenen, kunnen deze scores significant
verschillen (Awan et al., 2011; Awan & Virani, 2013; de Boer & Bressmann, 2014;
Watterson & Lewis, 2006). Zajac, Lutz, & Mayo (1996) ondervonden dat de resultaten
significant verschillen wanneer verschillende apparaten van hetzelfde model worden
gehanteerd als gevolg van de karakteristieken van de nasale en orale microfoon. Van
Lierde, De Bodt, & Van Cauwenberge (2001) testten de betrouwbaarheid van de
Nasometer voor de Vlaamse taal. De proefpersonen waren zowel gezonde
volwassenen en kinderen als kinderen met een velofaryngeale insufficiëntie en
volwassenen met een matige tot ernstige gehoorstoornis. Elke proefpersoon werd
gevraagd om drie klanken te produceren en drie nasometrische teksten te lezen. Elke
klank en elke tekst werd driemaal geproduceerd. Tussen de drie opeenvolgende
metingen van klanken en teksten werden geen significante verschillen maar
significante correlaties gevonden. Het verschil tussen twee opeenvolgende
klankproducties en leesbeurten was niet groter dan vier nasaliteitsscores. In deze
studie werd voor de nasale tekst geen grotere spreiding van de nasaliteitsscores
gevonden.
Een onderzoek waarbij de betrouwbaarheid van de nasaliteit tussen volwassenen en
kinderen wordt bekeken, werd nog maar recent opgericht door Bettens, Wuyts,
D’haeseleer, Luyten, Meerschman, Van Crayelynghe, & Van Lierde (2016). Deze
studie wordt verder uitgebreid besproken.
- 7 -
Samenvattende tabel van de literatuur van het effect van persoonlijke variatie en headset verplaatsing op nasaliteitsscores
Auteur(s) en jaartal
Taal Stimuli Onderzoek Proefpersonen
Materiaal Resultaten
Seaver et al., 1991
Engels Orale, oronasale en nasale tekst
Effect van persoonlijke variatie op nasaliteitsscores
Veertig volwassenen met normale spraak
Nasometer 6200
Zoo passage: 97% van de metingen verschilden in 3 eenheden in nasaliteitsscores. Rainbow passage: 91% van de metingen verschilden in 3 eenheden in nasaliteitsscores. Nasale tekst: 94% van de metingen verschilden in 3 eenheden in nasaliteitsscores.
Litzaw & Dalston, 1992
Engels Orale, oronasale en nasale tekst
Effect van persoonlijke variatie op nasaliteitsscores
Tien volwassenen met normale spraak
Nasometer 6200
Honderd procent van de metingen verschilden in 3 eenheden in nasaliteitsscores.
Kavanagh et al., 1994
Engels Orale, oronasale en nasale tekst
Effect van headset verplaatsing op nasaliteitsscores
Tweeënvijftig volwassenen met normale spraak
Nasometer 6200
In dit onderzoek werd geen cumulatieve frequentie distributie opgesteld. Tussen de nasaliteitsscores bij de orale en oronasale tekst werd geen significant verschil gedetecteerd. Bij de nasale tekst werd wel een significant verschil vastgesteld.
van Doorn & Purcell, 1998
Engels Orale, oronasale en nasale tekst
Effect van persoonlijke variatie en headset verplaatsing op nasaliteitsscores
Vier kinderen met normale spraak
Nasometer 6200
Effect van persoonlijke variatie: • Zoo passage: 92% van de metingen verschilden in 3
eenheden in nasaliteitsscores. • Rainbow passage: 72% van de metingen verschilden in 3
eenheden in nasaliteitsscores. Effect van headset verplaatsing:
• Zoo passage: 80% van de metingen verschilden in 3 eenheden in nasaliteitsscores.
• Nasale tekst: 71% van de metingen verschilden in 3 eenheden in nasaliteitsscores.
Verplaatsing van de headset heeft als gevolg dat de test-hertestingvariabiliteit toeneemt. De nasaliteitsscores van kinderen zijn meer variabel dan die van volwassenen.
- 8 -
Watterson et al., 2005
Engels Orale en oronasale tekst
Effect van persoonlijke variatie en headset verplaatsing op nasaliteitsscores
Zestig volwassenen (M:9 en V:51; gemiddelde leeftijd: 29 jaar) met normale spraak
Nasometer 6200 en 6400
Wanneer persoonlijke variatie en headset verplaatsing worden gecombineerd neemt de test-hertestingvariabiliteit toe tot 5 eenheden in nasaliteitsscores.
Watterson et al., 2006
Engels Orale en oronasale tekst
Effect van headset verplaatsing op nasaliteitsscores
Vijvendertig proefpersonen (gemiddelde leeftijd: 10.8 jaar; range: 3.3-26 jaar) met hypernasale spraak
Nasometer 6200
Voor beide stimuli werd geen significant verschil gevonden wanneer headset werd verplaatst of niet. Voor deze populatie wordt een variabiliteit van 10 eenheden in nasaliteitsscores als normaal beschouwd. Persoonlijke variatie:
• Turtle passage: 88% van de metingen verschilden in 5 eenheden in nasaliteitsscores.
• Mouse passage: 88% van de metingen verschilden in 5 eenheden in nasaliteitsscores.
Effect van headset verplaatsing: • Turtle passage: 94% van de metingen verschilden in 10
eenheden in nasaliteitsscores. • Mouse passage: 93% van de metingen verschilden in 9
eenheden in nasaliteitsscores.
Lewis et al., 2008
Engels Orale en oronasale tekst
Korte- en langetermijn variabiliteit
Zesentwintig volwassenen (gemiddelde leeftijd: 33 jaar; SD: 15) zonder resonantiestoornissen
Nasometer II 6400
Kortetermijnvariabiliteit: De variabiliteit was minder dan 5 eenheden in nasaliteitsscores voor meer dan 90% van de metingen.
Langetermijnvariabiliteit: De variabiliteit was binnen een range van 6-8 eenheden in nasaliteitsscores voor 90% van de gevallen.
De langetermijnvariabiliteit was groter maar nam niet toe met het tijdsinterval tussen de metingen.
de Boer & Bressmann, 2014
Engels Orale (eerste 2 zinnen), oronasale (tweede zin) en nasale
Vergelijking van Nasometer 6200 en 6450
Vijventwintig volwassen vrouwen (gemiddelde leeftijd: 24.16 jaar; SD: 2.37) zonder
Nasometer 6200 en 6450
Bij de orale zinnen werd een variabiliteit vastgesteld van 6 eenheden in nasaliteitsscores voor 91% van de metingen. Bij de oronasale zinnen werd een variabiliteit van 7 eenheden in nasaliteitsscores vastgesteld voor 93% van de metingen. Bij de nasale zinnen werd een variabiliteit van 8 eenheden in nasaliteitsscores vastgesteld voor 92% van de metingen.
- 9 -
(eerste zin) tekst
resonantiestoornissen
De auteurs stelden ook vast dat de variabiliteit toeneemt met de proportie van nasale klanken. De deelnemers die een hogere nasaliteitsscore hadden voor orale stimuli hebben algemeen ook een grotere variabiliteit.
- 10 -
Figuur 1: Nasometer II model 6450
https://pentaxmedical.com/pentax/en/94/1/Nasometer-II-Model-6450/
(geraadpleegd op 10 april 2016).
Voor de spectrale analyse van de nasale spraak kan men gebruik maken van de voice
low tone to high tone ratio (VLHR) (Lee, Yang, & Kuo, 2003). Deze techniek toont via
spectrale analyse de akoestische aspecten van de nasale resonantie. Feng & Castelli
(1996) ontdekten dat bij hypernasale spraak een extra nasale formant, de pool,
aanwezig is in de nabijheid van de eerste formant en dat een gebied van
antiresonantie, de zero, aanwezig is ter hoogte van de tweede formant of tussen de
tweede en derde formant. Lee et al. (2003) ontwikkelden een index die is gebaseerd
op spectrale analyse van de spraak en die wordt uitgedrukt in dB. Hierdoor ontstaat er
een energieverhouding tussen de pool en de zero en wordt de hoeveelheid koppeling
van de nasale tractus berekend (Lee, Wang, & Fu, 2009; Tsai, Wang, & Lee, 2012).
Voordat het spectrum wordt onderverdeeld in een lage frequentieband en een hoge
frequentieband, ondergaat het spectrum een Fast Fourier Transformatie (FFT). De
cutoff frequentie (4.47*F0) splitst het spectrum in 2 delen: een gebied met energie uit
de lage frequenties (LFP) en een gebied met energie uit de hoge frequenties (HFP).
Deze cutoff frequentie, op basis van de fundamentele frequentie (F0), wordt berekend
aan de hand van de software Praat. De hoeveelheid energie van de lage
frequentieband is de summatie van de hoeveelheid energie van elke frequentie
gaande van 65 Hz tot de cutoff frequentie. De hoeveelheid energie van de hoge
frequentieband is de summatie van de energie van elke frequentie gaande van de
cutoff frequentie tot 8000 Hz. De VLHR wordt gedefinieerd als de energieverhouding
tussen de lage frequentieband en de hoge frequentieband uitgedrukt in dB. Bij
- 11 -
hypernasale spraak verschijnen de pool- en zerogebieden die te wijten zijn aan de
koppeling van de nasale tractus. Als gevolg hiervan neemt de energie in de lage
frequentieband toe en neemt de energie in de hoge frequentieband af waardoor de
VLHR-waarden hoger zijn voor hypernasale spraak (Lee et al., 2003). De VLHR is
onafhankelijk van de geluidsintensiteit, omdat wordt gebruik gemaakt van een relatieve
index waardoor dus ook achtergrondlawaai wordt weggefilterd, en vertoont hogere
waarden bij nasale passages (Tsai, Wang, Lee, 2012). De voordelen van spectrale
analyses worden beschreven als niet-invasief, objectief en makkelijk in gebruik (Baken
& Orlikoff, 2000; Lee et al., 2009; Vijayalakshmi, Reddy, & O’Shaughnessy, 2007). De
VLHR kan mogelijks beïnvloed worden door de kwaliteit van het materiaal en de
variatie tussen de verschillende deelnemers (Kataoka, Michi, Okabe, Miura, &
Yoshida, 1996; Vijayalakshmi et al., 2007).
Van Lierde, Wuyts, Bonte en Van Cauwenberghe (2007) ontwikkelden een eerste
versie van de Nasality Severity Index (NSI). Deze index bestaat uit een combinatie van
5 parameters en biedt een oplossing voor de beperkingen van enkelvoudige
meetinstrumenten. De oorspronkelijke NSI is een combinatie van objectieve,
akoestische en aërodynamische parameters maar wordt beïnvloed door persoonlijke-
en omgevingsfactoren, als gevolg van de inclusie van de maximale duratietijd (MDT)
van de consonant /s/ en de spiegelproef van Glätzel. Hierdoor werd een adaptatie van
de NSI voorgesteld door Bettens, Van Lierde, Corthals, Luyten, & Wuyts (2016),
namelijk de NSI 2.0. De NSI 2.0 is een gewogen lineaire combinatie van 3 parameters:
nasaliteitsscore van de vocaal /u/ en een orale tekst bekomen door de Nasometer
(model II 6450) en de VLHR van de vocaal /i/ met een cutoff frequentie van 4.47*F0
(Lee et al., 2003). De VLHR wordt niet beïnvloed door luidheid omdat er gebruik
gemaakt wordt van een relatieve index in plaats van een absolute index (Lee et al.,
2003b). Wanneer de NSI 2.0-score kleiner is dan 0 dan wordt dit geassocieerd met
hypernasaliteit. Wanneer de NSI 2.0-score groter is dan 0 dan wordt dit geassocieerd
met de afwezigheid van hypernasaliteit.
De betrouwbaarheid van instrumentele onderzoeken kunnen door verschillende
variabelen worden beïnvloed (Lewis, Watterson, & Blanton, 2008). Deze variabelen
kunnen gaan van instrumentele variatie zoals microfoon- en
geluidskaartkarakteristieken, testprocedure zoals afstand tot de microfoon,
- 12 -
persoonlijke variatie zoals nasale doorgankelijkheid en de omgeving zoals
luchtvochtigheid en temperatuur (Bettens et al., 2016).
Bettens, Wuyts, D’haeseleer, Luyten, Meerschman, Van Crayelynghe, & Van Lierde
(2016) onderzochten de onmiddellijke test-hertestbetrouwbaarheid (40 volwassenen
(28 vrouwen en 12 mannen); gemiddelde leeftijd: 32 jaar, SD: 11) en
langetermijnbetrouwbaarheid (19 volwassenen (13 vrouwen en 6 mannen);
gemiddelde leeftijd: 29 jaar, SD: 5) met een gemiddeld interval van 14 dagen van de
NSI 2.0 bij volwassenen. Dit onderzoek toonde aan dat er geen significant verschil was
bij de kortetermijnhertesting tussen de NSI 2.0-scores van de eerste meting en de
tweede meting. Dit werd ook vastgesteld bij de langetermijnhertesting waarbij er geen
significant verschil was tussen de eerste meting en de derde meting. Zowel op korte
als op lange termijn werd een goede overeenkomst vastgesteld voor de parameters
nasaliteitsscore van de vocaal /u/ en nasaliteitsscore van de orale tekst. Voor de
parameter VLHR van de vocaal /i/ werd een lagere, maar nog steeds goede
overeenkomst gevonden. Daarnaast werd een grotere test-hertestvariabiliteit
waargenomen op lange termijn (95% van de metingen verschilden 8 eenheden in
nasaliteitsscores) voor de vocaal /u/ in vergelijking met de onmiddellijke test-hertesting
(98% van de metingen verschilden 4 eenheden in nasaliteitsscores). Dit is mogelijks
te wijten aan de variatie in persoonlijke prestaties en fysiologische veranderingen in
de nasale doorgankelijkheid. Voor de orale tekst werd een klein verschil opgemerkt in
de korte- en langetermijnconditie. Achtennegentig procent van de metingen op korte
termijn vertoonden een maximumverschil van 3 eenheden in nasaliteitsscores en 90
procent van de metingen op lange termijn vertoonden eveneens een maximumverschil
van 3 eenheden in nasaliteitsscores (Bettens et al., 2016).
Het hoofddoel van deze masterproef is om de betrouwbaarheid van de NSI 2.0 te
meten bij normaal ontwikkelende kinderen zonder resonantiestoornissen tussen 4 en
12 jaar en dit zowel op korte termijn (i.e. onmiddellijke test-hertestbaarheid) als op
lange termijn (i.e. met een interval van minstens één week).
Op basis van de resultaten gepubliceerd in de literatuur wordt verwacht dat de NSI
2.0-scores niet statistisch significant zullen verschillen op basis van de directe
hertesting en op basis van de langetermijnhertesting. Voor de individuele parameters
wordt een goede overeenkomst verwacht bij de vocaal /u/ en de orale tekst en een
minder goede overeenkomst voor de parameter VLHR van de vocaal /i/ en dit zowel
- 13 -
op korte als op lange termijn. Er wordt ook verwacht dat de variabiliteit van de NSI 2.0
en de parameters bij kinderen groter zal zijn dan bij volwassenen.
- 14 -
METHODOLOGIE
Dit onderzoek werd goedgekeurd door het Ethisch Comité van het Universitair
Ziekenhuis te Gent (EC/2012/049).
Proefpersonen
Negenenveertig normaal ontwikkelende kinderen tussen 4 en 12 jaar (gemiddelde
leeftijd 7.6 jaar, SD 1.9), 23 meisjes en 26 jongens, werden in deze studie
geïncludeerd. De proefpersonen werden gerekruteerd via vrienden, kennissen,
scholen en jeugdbewegingen. De onderzoeken vonden plaats van september 2015 tot
en met april 2016. De in- en exclusiecriteria werden nagegaan aan de hand van een
vragenlijst die door de ouders/wettelijke verantwoordelijke van het kind werd ingevuld.
In de vragenlijst werd gepeild naar de persoonlijke gegevens zoals de naam en de
geboortedatum van het kind en de specifieke medische gegevens zoals oor-, neus-,
keel- en tandproblemen. Normaal ontwikkelende kinderen tussen 4 en 12 jaar, die
Nederlands als moedertaal hebben, werden geïncludeerd. De exclusiecriteria die
werden gehanteerd, waren geschiedenis van resonantiestoornisen, verkoudheid of
allergie op het moment van testen, excessieve adenoïden en/of poliepen,
aanwezigheid van tandproblemen, aanwezigheid van gehoorproblemen, regelmatig
snurken, aanwezigheid van een algemene handicap en of het kind reeds logopedie
heeft gevolgd en wat de reden daarvoor was..
Negenenveertig kinderen (gemiddelde leeftijd 7.6, SD 1.9), waarvan 23 meisjes en 26
jongens, voldeden aan deze criteria en waren bereid om deel te nemen aan het
onderzoek. Een toestemmingsformulier en vragenlijst (zie appendix) werden
ondertekend en ingevuld door een ouder/wettelijke verantwoordelijke. Een
informatieformulier werd steeds een aan de ouders meegegeven.
Procedure
A. Perceptueel onderzoek
Aan het begin van elk onderzoek werd een spontaan gesprek tussen kind en
onderzoeker opgestart. De spraakproductie van elke deelnemer werd aan de hand
- 15 -
van dit spontaan gesprek beoordeeld. Een spontaan gesprek van circa 5 minuten en
het lezen van de oronasale tekst (zie appendix) werden opgenomen met een
videocamera in een stille omgeving (kamer, woonkamer of klaslokaal van
onderzoeker of proefpersoon). De spraakproductie werd door 2 studenten
Logopedische wetenschappen aan de Universiteit Gent (S.M. en C.V.) in consensus
beoordeeld met aandacht voor hypernasaliteit, spraakverstaanbaarheid en
stemkwaliteit. Voor de beoordeling van hypernasaliteit, spraakverstaanbaarheid en
stemkwaliteit werd gebruik gemaakt van de CAPS-A (Cleft Audit Protocol for Speech
– Augmented) (zie appendix) (John, Sell, Sweeney, Harding-Bell, & Williams, 2006).
De hypernasaliteit werd aan de hand van 0-4 gescoord, respectievelijk van ‘normale
resonantie’ tot ‘hypernasaliteit hoorbaar bij vocalen en stemhebbende consonanten’.
De spraakverstaanbaarheid werd aan de hand van 0-4 gescoord, respectievelijk van
‘normale spraak’ tot ‘spraak is onmogelijk te verstaan’. De stemkwalitieit werd
beoordeeld aan de hand van ‘normale stem’ of ‘hese stem’.
B. Instrumenteel onderzoek
Om de parameters ‘nasaliteitsscore van de vocaal /u/’ en ‘nasaliteitsscore van een
orale tekst’ te bepalen, werd een Nasometer II model 6450 gehanteerd (Kay Pentax,
NJ, Lincoln Park). Aan het begin van elke testsessie werd de Nasometer gekalibreerd
in een stille ruimte. Daarna werd de headset tussen de neus en de bovenlip geplaatst
waardoor een scheiding tussen de orale en nasale luchtstroom ontstaat. Er waren twee
microfoons, de bovenste registreerde de nasale signalen en de onderste nam de orale
signalen op. Nadat de headset werd geplaatst, moest de proefpersoon één vocaal (/u/)
vier seconden aanhouden gedurende één opname per klank. Vervolgens werd de
proefpersoon gevraagd om een orale, oronasale en nasale tekst (zie appendix) te
lezen met een comfortabele luidheid en toonhoogte. De orale tekst, ontwikkeld door
Van de Weijer en Slis (1991) (zie appendix), bestaat uitsluitend uit orale klanken en is
vergelijkbaar met de Zoo passage ontwikkeld door Fletcher (1978). Deze tekst werd
gebruikt om hypernasaliteit te detecteren. Als een leesfout zich voordeed, werd de
opname gestopt en werd aan de proefpersoon gevraagd om de passage opnieuw te
lezen. De gemiddelde nasaliteitsscore per klank en per tekst kon worden berekend
- 16 -
aan de hand van de formule, nasaal signaal/(nasaal+oraal signaal)*100, en werd
uitgedrukt in procent.
Als laatste werd een audiofragment van de vocaal /i/ opgenomen met een
unidirectionele condensatiemicrofoon (Samson, C01U) met behulp van het
softwareprogramma Praat, versie 6.0.04 (Boersma & Weenink, 2015). Een sample
rate van 44100 Hz werd gehanteerd en de productie werd op een comfortabele luidheid
geproduceerd zodat peak clipping werd vermeden. Deze productie van de vocaal /i/
moest voldoende lang worden aangehouden, minstens 2 seconden, en op een
comfortabele toonhoogte. Na de opname werd een fragment van 0.5 seconden
geselecteerd met gebruik van een Hamming window. Vooraleer dit werd uitgevoerd,
werd de eerste 0.5 seconde van de sample verwijderd om de voice onset te elimineren
(Lee et al., 2003). Een cutoff frequency van 4.47*F0 werd gebruikt om het spectrum in
een lage frequentieband (65 Hz tot cutoff frequentie) en een hoge frequentieband
(cutoff frequentie tot 8000 Hz) te verdelen na Fast Fourier Transformatie (Lee et al.,
2003). Na summatie van de energie van elke frequentie regio, werd de VLHR bepaald
als de energieverhouding van het lage frequentie- tot het hoge frequentie spectrum,
utgedrukt in dB. Deze analyse werd uitgevoerd met het gebruik van een Praat script.
Na de bepaling van de drie parameters, worden de NSI 2.0-scores voor elke
proefpersoon berekend. NSI 2.0 = 13.20 – (.0824 x nasale score /u/ (%)) – (.260 x
nasale score orale tekst (%)) – (.242 x VLHR /i/ 4.47*F0Hz(dB)) (Bettens et al., 2016).
Meetschema
Om de kortetermijnbetrouwbaarheid van de NSI 2.0 te bepalen, werden 46
proefpersonen (21 meisjes, 25 jongens, gemiddelde leeftijd 7.71, SD 1.98) twee keer
getest door dezelfde onderzoeker gedurende dezelfde testsessie. Tussen beide
metingen, werd de headset van de Nasometer verwijderd en teruggeplaatst om de
testprocedure van de klinische praktijk na te bootsen. Om de
langetermijnbetouwbaarheid van de NSI 2.0 te bepalen, werden 22 proefpersonen (11
meisjes, 11 jongens, gemiddelde leeftijd 7.6 jaar, SD 1.87) op een tweede testmoment
met een interval van ongeveer 47.7 dagen tussen de eerste testing en de derde testing
- 17 -
(gemiddelde 47.7 dagen, SD 39.47, range 7-126 dagen) door dezelfde onderzoeker
onderzocht. Drie kinderen werden geëxcludeerd omwille van heesheid en slechte
kwaliteit van de audio-opname van de vocaal /i/.
Statistische analyse
SPSS Statistics (versie 22) werd gebruikt om de statistische analyse van de gegevens
uit te voeren. De statistische analyse werd gebaseerd op de statistische analyse
beschreven door Bettens et al. (2016). Vooraleer test-hertestbetrouwbaarheid op korte
en op lange termijn werd onderzocht, werd eerst de normaliteit en de afwezigheid van
heteroscedasticiteit gecontroleerd. Aan de hand van normaliteitstesten (Kolmogorov-
Smirnov test en Shapiro-Wilk test), het QQ-plot en de boxplot werden de data van elke
parameter en de NSI 2.0 op elk testmoment onderzocht of deze Gaussiaans waren
verdeeld. De afwezigheid van heteroscedasticiteit toont aan dat de hoeveelheid van
de gerandomiseerde fout niet toeneemt wanneer de gemeten waarden toenemen. Om
de heteroscedasticiteit te berekenen werd een Bland-Altman plot weergegeven met de
absolute verschillen tussen test- en hertestmomenten als X-as en de individuele
gemiddelden tussen test- en hertestmomenten als Y-as (Atkinson & Nevill, 1998; Bland
& Altman, 1986). Vervolgens werd de Pearson correlatiecoëfficiënt berekend. Indien
een statistisch significante correlatie (p<.05) werd vastgesteld, was
heteroscedasticiteit aanwezig. Wanneer heteroscedasticiteit werd vastgesteld, werd
een logaritmische transformatie verricht op de respectievelijke data zodat de
afwezigheid van heteroscedasticiteit kon worden aangenomen. Deze voorwaarden
werden voor alle parameters en de NSI 2.0 op elk testmoment nagegaan.
De meetfout tussen de twee testmomenten bestaat uit een systematische en een
gerandomiseerde fout. Een systematische fout kan te wijten zijn aan leereffect,
trainingseffect, adaptatie, motivatie (Atkinson & Nevill, 1998). Wanneer een
systematische fout gedetecteerd werd, was een adaptatie van de NSI 2.0 noodzakelijk
(Atkinson & Nevill, 1998). Om een systematische fout vast te stellen werd gebruik
gemaakt van de repeated measures ANOVA. Deze test werd gekozen omdat het
onderzoek gepaard en parametrisch is. Vervolgens werd het gemiddelde en de
standaarddeviatie van het verschil tussen de twee testmomenten (testmoment 1 en 2,
testmoment 1 en 3) berekend. De intra-class correlatiecoëfficiënt werd toegepast om
- 18 -
de relatieve samenhang, met name de samenhang van de positie van een individu ten
opzichte van de groep op twee testmomenten, te bepalen. Een 2-way random model
werd gebruik omdat de testmomenten en de proefpersonen at random zijn gekozen,
met een absolute overeenkomst en single measures (Shrout & Fleiss, 1979; Weir,
2005). Met de heterogeniteit van de proefpersonen moet rekening worden gehouden.
Lagere ICC-waarden kunnen worden bekomen wanneer een homogene groep wordt
vergeleken omdat de waarden dan dichter bij elkaar liggen (Costa-Santos, Bernardes,
Ayres-de-Campos, Costa, & Amorim-Costa, 2011). Om dit probleem op te lossen werd
de standard error of measurement (SEM) berekend, dit als absolute index voor de
betrouwbaarheid. De SEM werd berekend door de vierkantswortel te nemen van de
mean square error verkregen door ANOVA (SEM=√MSE). Op basis van deze
berekening werd de MDD (Minimal Detectable Difference) berekend aan de hand van
volgende formule, MDD=SEM x 1,96 x √2 (Beckerman, Roebroeck, Lankhorst,
Becher, Bezemer, & Verbeek, 2001; Weir, 2005). 1,96 werd gebruikt om een significant
verschil tussen de gemeten en de echte waarden op te merken voor 95% van de
observaties. Deze formule werd gebruikt indien de heteroscedasticiteit afwezig was.
Wanneer heteroscedasticiteit aanwezig was, werd de MDD berekend aan de hand van
SEM1,96 nadat de antilog van de SEM werd berekend (Atkinson & Nevill, 1998; Bland
& Altman, 1996). Aan de hand van de MDD kan het 95% betrouwbaarheidsinterval
voor elke patiënt worden gevormd waarbinnen 95% van de observaties van de patiënt
zouden moeten gevonden worden. Om de 95% betrouwbaarheidsinterval te
berekenen, werd de MDD toegevoegd en afgetrokken aan de waarde van de patiënt
wanneer heteroscedasticiteit afwezig is. Wanneer heteroscedasticiteit aanwezig is en
een logaritmische transformatie werd uitgevoerd, moest de NSI 2.0-score van de
patiënt worden gedeeld en vermenigvuldigd omwille van de logaritmische
transformatie.
- 19 -
RESULTATEN
De normaliteitstesten (Kolmogorov-Smirnov test, Shapiro-Wilk test, QQ-plots, boxplots
en histogrammen) toonden aan dat een normale distributie aanwezig was voor alle
parameters en de NSI 2.0 behalve voor de parameter ‘nasaliteitsscore van de orale
tekst’ op testmoment 1 en 2 en voor de parameter ‘nasaliteitsscore van de vocaal /u/’
op testmoment 3. Heteroscedasticiteit werd niet vastgesteld en ook de Pearson
correlatiecoëfficiënten van de Bland-Altman plots waren niet statistisch significant
(p>.05), behalve voor de parameter ‘nasaliteitsscore van de orale tekst’ op korte
termijn (r=.67, p<.001) en de parameter ‘nasaliteitsscore van de vocaal /u/’ op lange
termijn (r=.44, p<.05). Voor deze twee parameters werd een logaritmische
transformatie toegepast (r=.36, p=.014; r=-.19, p=.37). Aangezien de correlatie voor
de parameter ‘nasaliteitsscore van de orale tekst’ op korte termijn nog steeds
significant is, moeten de resultaten die gevonden worden met enige voorzichtigheid
geïnterpreteerd worden.
In tabel 1 worden de resultaten van de statistische testen om de test-
hertestbetrouwbaarheid van de NSI 2.0 en de parameters te onderzoeken
weergegeven. In deze tabel worden de gemiddelden van de verschillen tussen twee
testmomenten (meandiff), de standaarddeviaties van de verschillen tussen twee
testmomenten (SDdiff), de intra-class correlatiecoëfficiënt (ICC), de standard error of
measurements (SEM) en de minimal detectable difference om het 95%
betrouwbaarheidsinterval te bepalen (MDD95%) weergegeven. Geen significant
verschil werd gedetecteerd zowel op korte als op lange termijn (repeated
measurements ANOVA, p>.05), dit toont aan dat een systematische fout afwezig is.
- 20 -
Tabel 1. Statistische metingen van de test-hertestbetrouwbaarheid van de NSI 2.0 en
alle parameters op korte en op lange termijn voor normaal ontwikkelende kinderen:
meandiff, SDdiff, ICC, SEM en MDD95%.
Betrouwbaarheid
Korte termijn Lange termijn
n = 46 n = 22 NSI Klinker
/u/ Orale tekst†
VLHR 4.47*F0
/i/
NSI Klinker /u/†
Orale tekst
VLHR 4.47*F0
/i/ Meandiff -0,06 -0,45% 0,009 -0,08
dB -0,09 0,01 -0,012% 0,49 dB
SDdiff 0,56 2,65 0,10 2,27 1,17 0,26 0,16 4,18 ICC 0,79 0,77 0,85 0,75 0,24 0,63 0,74 0,26 SEM 0,79 3,74% 1,16 3,21 dB 1,65 1,44 2,50% 5,91 dB MDD95% 2,19 10,38% 3,21 8,90 dB 4,58 3,98 6,94% 16,39 dB
†Omdat heterodasticiteit aanwezig was, werd een logaritmische transformatie uitgevoerd op
deze data, resulterend in een afwezigheid van de eenheden voor deze parameter (Atkinson &
Nveill, 1998). Op de SEM werd een antilogaritmische transformatie uitgevoerd (Y=ex).
Wanneer de gemiddelden en de standaarddeviaties van de verschillen tussen twee
testmomenten worden bekeken op korte en op lange termijn, worden gelijkaardige
gemiddelden, maar wel hogere standaarddeviaties in de langetermijnconditie voor alle
parameters en de NSI 2.0 vastgesteld. Voor alle parameters en de NSI 2.0 is op korte
termijn een excellente overeenkomst (ICC ≥ .75, Cicchetti (1994)). Op lange termijn is
een goede overeenkomst voor de parameters ‘nasaliteitsscore van de vocaal /u/’ en
‘nasaliteitsscore van de orale tekst’ (ICC=.63; ICC=.74) en een zwakke overeenkomst
voor de NSI 2.0 en de parameter ‘VLHR van de vocaal /i/’ (ICC=.24; ICC=.26). Als de
intra-class correlatiecoëfficiënten in dezelfde conditie vergeleken worden dan vertonen
de ICC-waarden op korte termijn gelijkwaardige resultaten, waarbij de hoogste ICC-
waarde gevonden wordt voor de parameter ‘nasaliteitsscore van de orale tekst’. Voor
de langetermijnconditie worden vergelijkbare ICC-waarden gevonden bij de
parameters ‘nasaliteitsscore van de vocaal /u/’ en ‘nasaliteitsscore van de orale tekst’
met een goede overeenkomst en vergelijkbare ICC-waarden voor NSI 2.0 en VLHR
van /i/, zij het met een zwakke overeenkomst.
Als de SEM en MDD vergeleken worden per conditie, worden hogere waarden
gevonden in de langetermijnconditie in vergelijking met de kortetermijnconditie. Dit
resulteert in een groter 95% betrouwbaarheidinterval en dus een grotere variabiliteit
voor alle parameters en de NSI 2.0 op lange termijn.
- 21 -
In tabel 2 zijn de cumulatieve frequenties van de ‘nasaliteitsscores van de vocaal /u/’
en de ‘nasaliteitsscores van de orale tekst’ voor korte- en langetermijnbetrouwbaarheid
weergegeven. Dit stelt ons in staat om de bekomen resultaten te vergelijken met de
literatuur. Een cutoff wordt opgesteld waarbij 90% van de verschillen in
nasaliteitsscores zijn geïncludeerd. Wanneer de parameter ‘nasaliteitsscore van de
vocaal /u/’ per conditie wordt bekeken, stelt men vast dat de cumulatieve frequenties
gelijkaardig zijn voor beide condities. Voor de parameter ‘nasaliteitsscore van de orale
tekst’ wordt hetzelfde effect vastgesteld. Een grotere variabiliteit voor de parameter
‘nasaliteitsscore van de vocaal /u/’ in vergelijking met de parameter ‘nasaliteitsscore
van de orale tekst’ voor beide condities wordt vastgesteld.
- 22 -
Tabel 2. Cumulatieve frequenties van de absolute verschillen in nasaliteitsscores van
de vocaal /u/ en de orale tekst voor de korte- en langetermijnconditie.
Verschil in nasaliteitsscores (%)
Vocaal /u/ Orale tekst
Korte termijn
(n=46)
Lange termijn
(n=22)
Korte termijn
(n=46)
Lange termijn
(n=22)
0 3/6 4/18 14/30 1/4
≤1 13/28 5/22 29/63 6/27
≤2 20/43 9/41 37/80 8/36
≤3 25/54 10/45 40/87 11/50
≤4 34/74 11/50 41/87 21/95
≤5 36/78 12/54 43/93 21/95
≤6 36/78 14/63 43/93 21/95
≤7 39/84 15/68 43/93 21/95
≤8 41/89 17/77 44/95 22/100
≤9 42/91 19/86 44/95
≤10 42/91 20/91 45/98
≤11 44/95 20/91 45/98
≤12 44/95 20/91 45/98
≤13 45/98 20/91 45/98
≤14 45/98 20/91 45/98
≤15 45/98 20/91 46/100
≤16 46/100 20/91
≤17 21/95
≤18 21/95
≤19 21/95
≤20 22/100
De vetgedrukte data stellen de cutoff voor, waarbij 90% van de verschillen in nasaliteitsscores
werden opgenomen.
- 23 -
DISCUSSIE
De doelstelling van dit onderzoek was om de korte- en langetermijnbetrouwbaarheid
bij normaal ontwikkelende kinderen te onderzoeken zodat de NSI 2.0 kan worden
gehanteerd in een klinische setting om hypernasaliteit te diagnosticeren en eventuele
evolutie en veranderingen op te sporen. De NSI 2.0 en zijn parameters werden bepaald
in 2 sessies. In de eerste sessie (kortetermijnbetrouwbaarheid) werd direct tweemaal
na elkaar getest met verplaatsing van de headset, de tweede sessie
(langetermijnbetrouwbaarheid) vond plaats na ongeveer een maand waarbij één keer
werd getest. Om de kortetermijnbetrouwbaarheid te evalueren werden testmoment 1
en testmoment 2 tijdens de eerste sessie met elkaar vergeleken. Om de
langetermijnbetrouwbaarheid te evalueren werden testmoment 1 (eerste sessie) en
testmoment 3 (tweede sessie) met elkaar vergeleken. De verschillen tussen twee
metingen zijn best zo klein mogelijk. Aan de hand van deze verschillen kunnen reële
verschillen worden aangeduid.
Tussen 2 testmomenten kan een verschil aanwezig zijn. Dit verschil is een meetfout
die kan bestaan uit een systematische fout en een gerandomiseerde fout. Onder
invloed van training, vermoeidheid of motivatie kan een systematische fout ontstaan
(Atkinson & Nevill, 1998). De verschillen tussen beide metingen zowel op korte als op
lange termijn zijn niet statistisch significant wat wijst op de afwezigheid van een
systematische fout in beide condities. Door de afwezigheid van een systematische fout
wordt de invloed van training, vermoeidheid of motivatie uitgesloten. Dit beklemtoont
de precisie van de testprocedure. Aangezien er geen systematische fout aanwezig is
kunnen de verschillen tussen 2 metingen worden verklaard door een gerandomiseerde
fout. In de literatuur werd beschreven dat verschillen tussen twee testmomenten
verklaard kunnen worden door het opnieuw positioneren van de headset, persoonlijke
variatie zoals nasale doorgankelijkheid en verschillen in omgeving zoals
luchtvochtigheid en temperatuur (Bettens et al., 2016; de Boer & Bressmann, 2014;
Lewis et al., 2008; van Doorn & Purcell, 1998). Aan de hand van deze factoren kan
een gerandomiseerde fout ontstaan. De persoonlijke factoren, het opnieuw
positioneren van de headset en de omgevingsfactoren kunnen de grotere verschillen
van de NSI 2.0 en zijn parameters verklaren in de langetermijnconditie.
- 24 -
In Tabel 1 zien we de resultaten van de ICC. Deze resultaten tonen een excellente
overeenkomst van de NSI 2.0 en zijn parameters op korte termijn. Voor de
langetermijnconditie is enkel voor de parameter ‘nasaliteitsscore van de orale tekst’
een goede overeenkomst (.74). Voor de parameter ‘nasaliteitsscore van de vocaal /u/’
is er een goede overeenkomst (.63). Voor de NSI 2.0 en de parameter ‘VLHR van de
vocaal /i/’ werd een zwakke overeenkomst gevonden (respectievelijk .24 en .26). Hier
kunnen twee verklaringen voor zijn. De eerste verklaring bespreekt de verschillen
tussen de audio-opnames. Wanneer de audio-opnames van de vocaal /i/ worden
herbeluisterd dan wordt een verschil opgemerkt tussen de audio-opnames van
testmoment 1 en de audio-opnames van testmoment 3. Het verschil is te vinden in het
achtergrondgeruis. Bij testmoment 3 is er veel meer ruis aanwezig in vergelijking met
testmoment 1. Dit verschil is niet aanwezig tussen testmoment 1 en testmoment 2,
namelijk in de kortetermijnconditie. Nochtans wordt de invloed van lawaai en variaties
in luidheid gelimiteerd door het gebruik van een relatieve index in plaats van een
absolute index (Lee et al., 2003). De metingen werden niet telkens in dezelfde ruimte
afgenomen. Voor de kortetermijnconditie werden de metingen wel onder dezelfde
omstandigheden afgenomen waardoor ze onder dezelfde omstandigheden kunnen
worden vergeleken. Voor de langetermijnconditie werden de metingen soms op andere
locaties uitgevoerd. Volgens Bettens et al. (2016) kunnen omgevingsfactoren zoals
luchtvochtigheid en temperatuur de metingen beïnvloeden. De lagere ICC uit deze
studie toont aan dat deze beïnvloedende factoren een zeer belangrijke rol spelen in
de berekening van de VLHR. Om de NSI 2.0 en VLHR te berekenen doet men dit best
in een geluidsdichte ruimte en best ook altijd in dezelfde ruimte zodat de resultaten
niet beïnvloed kunnen worden. De tweede verklaring betreft de beperking van de ICC
bij een homogene groep (Costa-Santos et al., 2011). De ICC kan lagere waarden
vertonen wanneer een homogene groep wordt vergeleken omdat de waarden van de
patiënten dichter bij elkaar liggen en dus ook sneller van volgorde kunnen veranderen
in vergelijking met een heterogene groep waar de waarden meer uit elkaar liggen. Bij
een homogene groep kan een kleine verandering in de resultaten leiden tot een
verandering van de volgorde en dus ook lagere ICC-waarden teweegbrengen.
Indien enkel gebaseerd wordt op de ICC bij betrouwbaarheidsstudies, wordt geen
rekening gehouden met de variabiliteit van de metingen en kan moeilijk een
interpretatie gevormd worden over wanneer een verschil tussen twee metingen reëel
- 25 -
is en te danken kan zijn aan een interventie (Atkinson & Nevill, 1998; Costa-Santos et
al., 2011). Om deze redenen werd naast de ICC ook de SEM en de MDD berekend
om een duidelijker en eerlijk beeld weer te geven. Aan de hand van de MDD kan het
95% betrouwbaarheidsinterval voor elke patiënt gevormd worden waarbinnen 95% van
de observaties van de patiënt zouden moeten worden gevonden. Dit
betrouwbaarheidsinterval wordt gehanteerd om progressie of achteruitgang op te
sporen bij patiënten met hypernasaliteit waarbij telkens twee metingen met een interval
worden vergeleken. Deze progressie kan te danken zijn aan een klinische ingreep of
logopedische therapie. Als de tweede meting van de patiënt binnen het 95%
betrouwbaarheidsinterval valt dan wilt dat zeggen dat het verschil een gevolg is van
persoonlijke variatie of een meetfout. Als de tweede meting buiten het 95%
betrouwbaarheidsinterval valt dan is het verschil een reëel verschil en is dit te danken
aan een klinische ingreep of logopedische therapie. De SEM en de MDD tonen aan
dat de variabiliteit op lange termijn groter is in vergelijking met de variabiliteit op korte
termijn.
In deze studie werd de betrouwbaarheid van de NSI 2.0 op korte en op lange termijn
onderzocht bij kinderen zonder resonantiestoornissen. Aangezien kinderen moeilijker
te testen zijn dan volwassenen (van Doorn & Purcell, 1998), hebben Bettens et al.
(2016) de betrouwbaarheid op korte en op lange termijn van de NSI 2.0 bij
volwassenen en kinderen zonder resonantiestoornissen onderzocht. Bij 40
volwassenen (gemiddelde leeftijd 32 jaar, SD 11) en 29 kinderen (gemiddelde leeftijd
8 jaar, SD 2) werd de korte- en langetermijnbetrouwbaarheid getest. Ze concludeerden
dat kinderen even betrouwbaar kunnen getest worden als volwassenen ondanks het
feit dat kinderen moeilijker te testen zijn dan volwassenen. Bettens et al. (2016)
kwamen tot de conclusie dat de langetermijnvariabiliteit van de NSI 2.0 groter is in
vergelijking met de kortetermijnvariabiliteit van de NSI 2.0 en dit zowel bij volwassenen
als bij kinderen zonder resonantiestoornissen. In de langetermijnconditie was er een
goede tot excellente overeenkomst voor de NSI 2.0 en zijn parameters. Dit is in
contrast met de resultaten van dit onderzoek waarbij een zwakke overeenkomst is voor
de NSI 2.0 en parameter ‘VLHR van de vocaal /i/’. Een duidelijk verschil van de SEM
en MDD op lange termijn is zichtbaar. Het 95% betrouwbaarheidsinterval van het
onderzoek van Bettens et al. (2016) bedraagt [NSI 2.0 ± 2.82] voor volwassen en [NSI
2.0 ± 2.68] voor kinderen. In dit onderzoek is het 95% betrouwbaarheidsinterval veel
- 26 -
groter: [NSI 2.0± 4.58]. Dit grote verschil zou kunnen worden verklaard door de
verschillende locaties waar de NSI 2.0 werd berekend waardoor de metingen niet
onder dezelfde omstandigheden kunnen vergeleken worden.
Voordien werd enkel de betrouwbaarheid van de nasaliteitsscores in de literatuur
uitvoerig besproken. Twee bronnen van variatie kunnen de test-
hertestbetrouwbaarheid van de nasaliteitsscores beïnvloeden, deze zijn de
persoonlijke variatie en de variatie die gepaard gaat met het verplaatsen/opnieuw
positioneren van de headset (Bettens et al., 2016; de Boer & Bressmann, 2014; Lewis
et al., 2008; Watterson, Lewis, & Brancamp, 2005; van Doorn & Purcell, 1998). In de
literatuur wordt de kortetermijnbetrouwbaarheid van de orale tekst met verplaatsing
van de headset beschreven met een variabiliteit van 7 eenheden in de
nasaliteitsscores van 97% (Watterson et al., 2005) of 98% (Lewis et al., 2008) van de
volwassenen. Bij de langetermijnbetrouwbaarheid is het verschil in de
nasaliteitsscores tussen 5 en 9 eenheden van 95% van de volwassenen (de Boer &
Bressman, 2014; Lewis et al., 2008; Whitehill, 2001) en tussen 6 en 9 eenheden in de
nasaliteitsscores van 94% van de kinderen (Lewis & Watterson, 2003; van Doorn &
Purcell, 1998). Indien we deze informatie vergelijken met onze data komen we
gelijkaardige resultaten uit. Op korte termijn zien we een variabiliteit van 8 tot 9
eenheden in de nasaliteitsscores van 95% van de observaties bij normaal
ontwikkelende kinderen en op lange termijn een variabiliteit van 4 tot 7 eenheden in
de nasaliteitsscores van 95% van de observaties bij normaal ontwikkelende kinderen.
In de literatuur hebben Park, Baek, Lee, Koh, Kim, & Baek (2014) als enigste de ICC
van de nasaliteitsscores beschreven. Dertien volwassenen en dertien kinderen zonder
resonantiestoornissen lazen tweemaal een orale tekst waarbij de headset niet opnieuw
gepositioneerd werd. Dit resulteerde in een ICC van .87. De ICC in het huidige
onderzoek is gelijkaardig met de resultaten beschreven door Park et al. (2014).
Ondanks het feit dat de headset in het huidige onderzoek wel opnieuw werd
gepositioneerd, zag men geen verschil in de ICC. Hieruit kan worden geconcludeerd
dat het opnieuw positioneren van de headset geen belangrijk effect heeft op de
metingen.
De Boer & Bressmann (2014) beschreven in de literatuur dat de gemiddelden van de
nasaliteitsscores voor orale stimuli sterke correlaties vertoonden met de gemiddelden
van de verschillen tussen de nasaliteitsscores wat wijst op het feit dat een persoon met
- 27 -
hogere nasaliteitsscores voor orale stimuli een grotere variabiliteit vertoont op lange
termijn. Indien dit principe toegepast wordt op het huidige onderzoek, stelden we vast
dat een normaal ontwikkelend kind met een hoge, maar nog normale nasaliteitsscore
voor de orale tekst een grotere variabiliteit op korte termijn vertoonde voor deze
parameter. Dit effect werd niet vastgesteld bij de nasaliteitsscore van de vocaal /u/,
VLHR of NSI 2.0 in de kortetermijnconditie. Daarenboven werd in het huidige
onderzoek vastgesteld dat een normaal ontwikkelend kind met een hoge, maar
normale nasaliteitsscore voor de vocaal /u/ een grotere variabiliteit op lange termijn
vertoonde voor deze parameter. Dit effect werd eveneens niet gevonden voor de
parameters nasaliteitsscore van de orale tekst, VLHR en NSI 2.0 in de
langetermijnconditie. Watterson & Lewis (2006) beschreven de variabiliteit van de
nasaliteitsscores bij hypernasale sprekers. Zij stelden vast dat hypernasale sprekers
een grotere variabiliteit vertoonden bij test-hertesting. De Boer & Bressmann (2014)
beschreven in de literatuur dat de variabiliteit toeneemt wanneer de hoeveelheid aan
nasale consonanten toeneemt. Dit komt overeen met onze resultaten waarbij kinderen
met hogere nasaliteitsscores ook een grotere variabiliteit vertonen. Verder onderzoek
is noodzakelijk waarbij de betrouwbaarheid op korte en op lange termijn van de
Nasality Severity Index 2.0 wordt getest bij hypernasale sprekers.
Ten slotte wordt de nood van een perceptuele beoordeling besproken bij hypernasale
sprekers. In het huidige onderzoek werd gebruik gemaakt van een perceptuele
beoordeling om de kinderen te includeren of te excluderen. Kinderen die enige vorm
van hypernasaliteit of hyponasaliteit vertoonden werden geëxcludeerd. Aangezien de
NSI 2.0 een zuiver objectieve maat is, werd binnen de NSI bepaling geen parameters
met betrekking tot de perceptuele beoordeling weerhouden. Aangezien de NSI 2.0
enkel hypernasaliteit kan diagnosticeren is het wel van belang om een perceptuele
beoordeling niet uit te sluiten bij personen met resonantiestoornissen. Aan de hand
van deze perceptuele beoordeling kunnen eventueel bijkomende problemen ook
gediagnosticeerd worden zoals nasale emissie, nasale turbulentie, obligatoire en
compensatoire mechanismen. Dalston, Warren, & Dalston (1991) & Watterson, Hinton,
& Mc Farlane (1996) vonden een goede correlatie tussen een perceptuele beoordeling
en de nasaliteitsscores bepaald met de Nasometer. Verder onderzoek zou de
correlatie tussen een perceptuele beoordeling en de NSI 2.0 kunnen onderzoeken bij
personen met normale spraak en bij personen met resonantiestoornissen.
- 28 -
CONCLUSIE
In deze studie werd een grotere variabiliteit op lange termijn vastgesteld in vergelijking
met de variabiliteit op korte termijn. Deze grotere variabiliteit kan worden verklaard
door het opnieuw positioneren van de headset, persoonlijke variatie en het verschil in
omgevingsfactoren (Bettens et al., 2016; de Boer & Bressmann, 2014; Lewis et al.,
2008; van Doorn & Purcell, 1998). Geen statistisch significant verschil op vlak van
betrouwbaarheid werd gedetecteerd zowel op korte als op lange termijn wat wijst op
de afwezigheid van een systematische fout. De NSI 2.0 en zijn parameters vertoonden
op korte termijn excellente overeenkomsten. Op lange termijn werd voor de NSI 2.0
een zwakke overeenkomst gevonden wat te wijten kan zijn aan de verschillende
locaties die werden gebruikt om de NSI 2.0 te bepalen. Aan de hand van de MDD kan
een 95% betrouwbaarheidsinterval worden opgesteld. Voor normaal ontwikkelende
kinderen bedraagt dit NSI2.0 ± 4.58 . Indien de tweede meting buiten dit 95%
betrouwbaarheidsinterval valt, kan worden gesproken van een reëel verschil.
Aangezien de variabiliteit bij hypernasale sprekers groter is in vergelijking met
normaalsprekende volwassenen, zal verder onderzoek noodzakelijk zijn waarbij de
betrouwbaarheid van de NSI 2.0 op korte en op lange termijn zal worden onderzocht.
- 29 -
REFERENTIES
Andrews, M. L. (1995). Manual of Voice Treatment. San Diego: Singular Publishing
Group Inc.
Aronson, A. E. (1990). Nasal Resonatory Disorders. In: Aronson, A. E.: Clinical Voice
Disorders. New York: Thieme.
Atkinson, G., & Nevill, A. M. (1998). Statistical methods for assessing measurement
error (reliability) in variables relevant to sports medicine. Sports Medicine, 26(4), 217-
238.
Awan, S. N., Omlor, K., & Watts, C. R. (2011). Effects of computer system and vowel
loading on measures of nasalance. Journal of Speech, Language and Hearing Re-
search, 54(5), 1284-1294. Doi: 10.1044/1092-4388(2011/10-0201)
Awan, S. N., & Virani, A. (2013). Nasometer 6200 Versus Nasometer II 6400: Effect
on Measures of Nasalance. The Cleft Palate-Craniofacial Journal, 50(3), 268-274. Doi:
10.1597/11-219
Baken, R. J. (1997). Clinical Measurement of Speech. San Diego-London, Singular
Publishing Group, Inc.
Baken, R. J., & Orlikoff, R. F. (2000). Velopharyngeal function. In Clinical Measurement
of Speech and Voice. San Diego: Singular Publishing Group.
Beer, A. J., Hellerhoff, P., Zimmermann, A., Mady, K., Sader, R., & Rummeny, E. J.
(2004). Dynamic near-real-time magnetic resonance imaging for analyzing the
velopharyngeal closure in comparison with videofluoroscopy. Journal of Magnetic Res-
onance Imaging, 20, 791-797.
Beckerman, H., Roebroeck, M. E., Lankhorst, G. J., Becher, J. G., Bezemer, P. D., &
Verbeek, A. L. (2001). Smallest real difference, a link between reproducibility and re-
sponsiveness. Quality of Life Research, 10(7), 571-578.
Bettens, K., Van Lierde, K. M., Corthals, P., Luyten, A., & Wuyts, F. L. (2016). The
Nasality Severity Index 2.0: Revision of an Objective Multiparametric Approach to Hy-
pernasality. The Cleft Palate-Craniofacial Journal, 53 (3), e60-e70. Doi: 10.1597/14-
247
- 30 -
Bettens, K., Wuyts, F. L., D’haeseleer, E., Luyten, A., Meerschman, I., Van
Crayelynghe, C., & Van Lierde, K. M. (2016). Short-term and long-term test-retest re-
liability of the Nasality Severity Index 2.0. Journal of Communication Disorders, 62, 1-
11
Bettens, K., Wuyts, F. L., & Van Lierde, K. (2014). The instrumental assessment of
velopharyngeal function and resonance: a review. Journal of Communication Disor-
ders, 52, 170-183.
Bland, J. M., & Altman, D. G. (1986). Statistical methods for assessing agreement be-
tween two methods of clinical measurement. Lancet, 1(8476), 307-310.
Bland, J. M., & Altman, D. G. (1996). Statistics notes: measurement error proportional
to the mean. British Medical Journal, 313(7049), 106.
Boersma, P., & Weenink, D. (2015). PRAAT: Doing phonetics by computer (Version
6.0.04). Available at http://www.praat.org/.
Bradley, D. P. (1989). Congenital and Acquired Velopharyngeal Inadequacy.
Hoofdstuk zes in: Bzoch; K. R.: Communicative Disorders Related to Cleft Lip and
Palate. Boston: College-Hill Press.
Bressmann, T. (2005). Comparison of nasalance scores obtained with the Nasometer,
the NasalView, and the OroNasal System. The Cleft Palate-Craniofacial Journal, 42(4),
423-433. Doi: 10.1597/03-029.1
Bressmann, T., Klaiman, P., & Fischbach, S. (2006). Same noses, different nasalance
scores: data from normal subjects and cleft palate speakers for three systems for na-
salance analysis. Clinical Linguistics & Phonetics, 20(2-3), 163-170. Doi:
10.1080/02699200500270689
Bzoch, K. R. (1997). Communicative Disorders Related to Cleft Lip and Palate. Austin:
PRO-ED, 261-311.
Bzoch, K. R. (1989). Measurements and assessment of categorical aspects of cleft
palate language, voice and speech disorders. In Bzoch, K. R.: Communication disor-
ders related to cleft Lip and Palate. Boston: College-Hill Press.
Bzoch, K. R. (1968). Variations in velopharyngeal valving: the factor of vowel changes.
Cleft Palate Journal, 5, 211-218.
- 31 -
Cicchetti, D. V. (1994). Guidelines, criteria, and rules of thumb for evaluating normed
and standardized assessment instruments in psychology. Psychological assessment,
6(4), 284.
Costa-Santos, C., Bernardes, J., Ayres-de-Campos, D., Costa, A., & Amorim-Costa,
C. (2011). The limits of agreement and the intraclass correlation coefficient may be
inconsistent in the interpretation of agreement. Journal of Clinical Epidemiology, 64(3),
264-269. Doi: 10.1016/j.jclinepi.2009.11.010
Counihan, D. T. (1972). Oral and nasal sound pressure measures. In Bzoch, K. R.
(Ed). Communication disorders related to cleft lip and palate. Boston, Little Brown, 186-
193.
D’haeseleer, E., Bettens, K., De Mets, S., De Moor, V., & Van Lierde, K. (2015). Nor-
mative data of nasalance scores for Flemish adults using the Nasometer II: influence
of dialect and gender. Folia Phoniatrica et Logopedica, 67(1), 42-48.
Dalston, R. M., Neiman, G. S., & Gonzalezlanda, G. (1993). Nasometric sensitivity and
specificity - a cross-dialect and cross-culture study. The Cleft Palate-Craniofacial Jour-
nal, 30(3), 285-291.
Dalston, R., Warren, D., & Dalston, E. (1991). The identification of nasal obstruction
through clinical judgements of hyponasality and nasometric assessment of speech
acoustics. American Journal of Orthodontic Dentofacial Orthopedics, 100, 59-65.
de Boer, G., & Bressmann, T. (2014). Comparison of nasalance scores obtained with
the nasometers 6200 and 6450. The Cleft Palate-Craniofacial Journal, 51(1), 90-97.
Doi: 10.1597/12-202
Feng, G, & Castelli, E. (1996). Some acoustic features of nasal and nasalized vowels:
a target for vowel nasalization. The Journal of the Acoustical Society of America, 99(6),
3694-706.
Fletcher, S. G., Adams, L. E., & Mc Cutcheon, M. J. (1989). Cleft Palate Speech as-
sessment through oral-nasal acoustic measures. In Bzoch, K. R. (Ed). Communication
disorders related to cleft lip and palate. Boston: College-Hill Press, 246-257.
Gutzmann, H. (1913). Untersuchungen über das Wasen der Nasalität. Arch Laryngol
Rhinol, 27, 59-125.
- 32 -
Harding, A., & Grunwell, P. (1996). Characteristics of Cleft Palate Speech. European
Journal of Disorders of Communication, 31, 331-357.
Hirschberg, J., Bók, S., Juhász, M., Trenovszki, Z., Votisky, P., & Hirschberg, A.
(2006). Adaptation of nasometry to Hungarian language and experiences with its clin-
ical application. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 70(5), 785-798.
Doi: 10.1016/j.ijporl.2005.09.017.
John, A., Sell, D., Sweeney, T., Harding-Bell, A., & Williams, A. (2006). The Cleft Audit
Protocol for Speech-Augmented: A Validated and Reliable Measure for Auditing Cleft
Speech. The Cleft Palate-Craniofacial Journal, 43, 272-288.
Kataoka, R., Michi, K., Okabe, K., Miura, T., & Yoshida, H. (1996). Spectral properties
and quantitative evaluation of hypernasality in vowels. The Cleft Palate-Craniofacial
Journal, 33, 43-50.
Kataoka, R., Warren, D. W., Zajac, D. J., Mayo, R., & Lutz, R. W. (2001). The relation-
ship between spectral characteristics and perceived hypernasality in children. The
Journal of the Acoustical Society of America, 109, 2181-2189.
Kavanagh, M. L., Fee, E. J., Kalinowski, J., Doyle, P. C., & Leeper, H. A. (1994). Na-
sometric values for three dialectical groups within the Atlantic provinces of Canada.
Journal of Speech-Language Pathology and Audiology, 18, 7-13.
Kuehn, D. P., & Moller, K. T. (2000). Speech and language issues in the cleft palate
population: the state of the art. Cleft Palate Craniofacial Journal, 37(4), 348;1-348;35.
Kummer, A. W. (2008). Cleft Palate and Craniofacial Anomalies: Effects on speech
and resonance (2e editie). Clifton Park, NY: Cengage Delmar Learning.
Kummer, A.W. (2011). Disorders of resonance and airflow secondary to cleft palate
and/or velopharyngeal dysfunction. Seminars in Speech and Language, 32, 141-149.
Kummer, A. W., & Lee, L. (1996). Evaluation and Treatment of Resonance Disorders.
Language, Speech and Hearing Services in Schools, 27, 271-279.
Lee, G., Yang, C. C. H., & Kuo, T. B. J. (2003). Voice low tone to high tone ratio – A
new index for nasal airway assessment. Chinese Journal of Physiology, 46(3), 123-
127.
- 33 -
Lee, G. S., Wang, C. P., & Fu, S. (2009). Evaluation of hypernasality in vowels using
voice low tone to high tone ratio. The Cleft Palate-Craniofacial Journal, 46(1), 47-52.
Doi: 10.1597/07-184.1
Lewis, K. E., Watterson, T., & Blanton, A. (2008). Comparison of short-term and long-
term variability in nasalance scores. The Cleft Palate-Craniofacial Journal, 45 (5), 495-
500.
Lewis, K. E., Watterson, T. L., & Houghton, S. M. (2003). The influence of listener
experience and academic training on ratings of nasality. Journal of Communication
Disorders, 36(1), 49-58.
Lintz, L. B., & Sherman, D. (1961). Phonetic elements and perception of nasality. Jour-
nal of Speech and Hearing Research, 4, 381-3317.
Litzaw, L. L., & Dalston, R. M. (1992). The effect of gender upon nasalance scores
among normal adult speakers. Journal of Communication Disorders, 25(1), 55-64.
Luyten, A., D’haeseleer, E., Hodges, A., Galiwango, G., Budolfsen, T., Vermeersch,
H., & Van Lierde, K. (2012). Normative Nasalance Data in Ugandan English-Speaking
Children. Folia Phoniatrica et Logopaedica, 64, 131-136. Doi: 10.1159/000338235.
Maryn, Y., De Bodt, M., Willockx, V., & Van Lierde, K. M. (1999). Velofaryngale stoor-
nissen: terminologie en logopedische protocollering. Tijdschrift voor Logopedie, 12, 21-
36.
Mishima, K., Sugii, A., Yamada, T., Imura, H., & Sugahara, T. (2008). Dialectical and
gender differences in nasalance scores in a Japanese population. Journal of Cranio-
Maxillofacial Surgery, 36(1), 8-10. Doi: 10.1016/j.jcms.2007.07.008.
Park, M., Baek, W. S., Lee, E., Koh, K. S., Kim, B. K., & Baek, R. (2014). Nasalance
scores for normal Korean-speaking adults and children. Journal of Plastic Reconstruc-
tive Aesthetic Surgery, 67(2), 173-177.
Peterson-Falzone, S. J. (1988b). Speech Disorders Related to Craniofacial Structural
Defects, Part 2. Hoofdstuk zeventien in: Lass, N. J., McReynolds, L. V., Northern, J.
L., Yoder, D. E.: Handbook of Speech-Language Pathology and Audiology. Toronto,
Philadelphia: B.C. Decker.
- 34 -
Prater, R. J., & Swift, R. W. (1984). Manual of Voice Therapy. Boston: Little, Brown
and Company.
Seaver, E. J., Dalston, R. M., Leeper, H. A., & Adams, L. E. (1991). A study of naso-
metric values for normal nasal resonance. Journal of Speech and Hearing Research,
34(4), 715-721.
Shrout, P. E., & Fleiss, J. L. (1979). Intraclass correlations: uses in assessing rater
reliability. Psychological Bulletin, 86(2), 420-428.
Trost-Cardamone, J. E. (1990). Speech: Anatomy, Physiology and Pathology.
Hoofdstuk twaalf in: Kernahan, D. A., Rosenstein, S. W.: Cleft Lip and Palate, a System
of Management. Baltimore: Williams & Wilkins.
Tsai, Y. J, Wang, C. P., & Lee, G. S. (2012). Voice Low Tone to High Tone Ratio,
Nasalance, and Nasality Ratings in Connected Speech of Native Mandarin Speakers:
A Pilot Study. The Cleft Palate-Craniofacial Journal, 49(4), 437-446. Doi: 10.1597/10-
183
Van de Weijer, J., Slis, I. (1991). Nasaliteitsmeting met de Nasometer. Logopedie en
Foniatrie, 63, 97-101.
van Doorn, J., & Purcell, A. (1998). Nasalance levels in the speech of normal Australian
children. The Cleft Palate-Craniofacial Journal, 35(4), 287-292.
Van Lierde, K. M., De Bodt, M., Van Borsel, J., & Van Cauwenberge, P. (1999). De
relevantie van nasometrie in de diagnostiek van velofaryngale stoornissen. Tijdschrift
voor Logopedie & Audiologie (29)-4.
Van Lierde, K. M., Wuyts, F. L., Bonte, K., & Van Cauwenberge, P. (2007). The nasality
severity index: An objective measure of hypernasality based on a multiparameter ap-
proach – A pilot study. Folia Phoniatrica et Logopaedica, 59(1), 31-38. Doi:
10.1159/00096548
Van Lierde, K. M., De Bodt, M., & Van Cauwenberge, P. (2001). Nasometrische me-
tingen: betrouwbaarheid, normatieve waarden en beïnvloedende factoren. Tijdschrift
voor Logopedie 6, 17-28.
- 35 -
Van Lierde, K. M., Wuyts, F. L., De Bodt, M. D., & Van Cauwenberge, P. (2001). Na-
sometric values for normal nasal resonance in the speech of young Flemish adults.
The Cleft Palate-Craniofacial Journal, 38(2), 112-118.
Van Lierde, K. M., Wuyts, F. L., De Bodt, M. D., & Van Cauwenberge, P. (2003). Age-
related patterns of nasal resonance in normal Flemish children and young adults.
Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery and Head Surgery, 37(6),
344-350.
Vijayalakshmi, P., Reddy, M. R., & O’Shaughnessy, D. (2007). Acoustic analysis and
detection of hypernasality using a group delay function. IEEE Transactions on Biomed-
ical Engineering, 54, 621-629.
Vogel, A. P., Ibrahim, H. M., Reilly, S., & Kilpatrick, N. (2009). A comparative study of
two acoustic measures of hypernasality. Journal of Speech, Language, and Hearing
Research, 52(6), 1640-51. Doi: 10.1044/1092-4388(2009/08-0161).
Warren, D. W. (1967). Nasal emission of air and velopharyngeal function. Cleft Palate
Journal, 4, 148-156.
Watterson, T., Hinton, J., & Mc Farlane, S. (1996). Novel stimuli for obtaining na-
salance measures from young children. The Cleft Palate-Craniofacial Journal, 33(1),
67-73.
Watterson, T., Lewis, K., & Brancamp, T. (2005). Comparison of Nasalance scores
obtained with the Nasometer 6200 and the Nasometer II 6400. The Cleft Palate-Cra-
niofacial Journal, 42(5), 574-579. Doi: 10.1597/04-017.1
Watterson, T., & Lewis, K. E. (2006). Test-retest nasalance score variability in hyper-
nasal speakers. The Cleft Palate-Craniofacial Journal, 43(4), 415-419.
Weir, J. P. (2005). Quantifying test-retest reliability using the intraclass correlation co-
efficient and the SEM. Journal of Strength and Conditioning Research, 19(1), 231-240.
Whitehill, T. L. (2001). Nasalance measures in Cantonese-speaking women. The Cleft
Palate-Craniofacial Journal, 38(2), 119-125.
Witzel, M. A. (1995). Communicative Impairment Associated with Clefting. Hoofdstuk
acht in: Shprintzen, R. J., Bardach, J.: Cleft Palate Speech Management. Missouri:
Mosby.
- 36 -
Zajac, D. J., Lutz, R., & Mayo, R. (1996). Microphone sensitivity as a source of variation
in nasalance scores. Journal of Speech and Hearing Research, 39(6), 1228-1231.
- 37 -
APPENDIX
Bijlage 1: Orale, oronasale en nasale tekst (Van de Weijer en Slis, 1991)
Orale tekst
Het is zaterdag. Els heeft vrij. Ze loopt door de stad. Het is prachtig weer, de lucht is blauw. Op straat ziet ze Bart op de fiets. Hij wacht voor het rode licht. Als Bart haar ziet, zwaait hij. Els loopt weer verder. Bij de bakker koopt ze brood, bij de slager koopt ze vlees. Als het vijf uur is, gaat ze terug, zodat ze op tijd weer thuis is.
Oronasale tekst
Papa en Marloes staan op het station. Ze wachten op de trein. Eerst hebben ze een kaartje gekocht. Er stond een hele lange rij, dus dat duurde wel even. Nu wachten ze tot de trein eraan komt. Het is al vijf over drie, dus het duurt nog vier minuten. Er staan nog veel meer mensen te wachten. Marloes kijkt naar links, in de verte ziet ze de trein al aankomen.
Nasale tekst
Vanmorgen ging meneer van Dam naar de groentenman. Namelijk om een mand mandarijnen te kopen. Aan zijn arm nam hij een mand mee om de mandarijnen in te doen. Na een minuut of tien stond meneer van Dam in de winkel. En hij nam een mand mandarijnen mee en ook maar meteen negen bananen en een mooie ananas. Met zijn mand aan zijn arm ging hij toen snel naar huis.
- 38 -
Bijlage 2: Perceptuele beoordeling van de spraakstalen volgens CAPS-A
Hypernasaliteit (John et al., 2006):
0 Afwezig Nasale resonantie binnen het normale bereik.
1 Borderline/minimaal Enige perceptie van toename in nasale resonantie.
2 Mild Hypernasaliteit is hoorbaar bij gesloten vocalen
(e.g. /u/, /i/, /I/).
3 Matig Hypernasaliteit is hoorbaar bij gesloten en open
vocalen (e.g. /a/, ɒ/, /æ/).
4 Ernstig Hypernasaliteit hoorbaar bij vocalen en
stemhebbende consonanten.
Spraakverstaanbaarheid/mate waarin spraak afwijkt (John):
0 Normaal Spraak is normaal.
1 Borderline Spraak verschilt van deze van andere kinderen,
maar niet genoeg om opmerkingenuit te lokken.
2 Mild Spraak verschilt genoeg om opmerkingen uit te
lokken, maar spraak is meestal verstaanbaar.
3 Matig Spraak is slechts net verstaanbaar voor vreemden.
4 Ernstig Spraak is onmogelijk om te verstaan.
Stemkwaliteit:
0 Normale stemkwaliteit
1 Hese stem
- 39 -
Bijlage 3: Vragenlijst die door de ouders wordt ingevuld
- 40 -
