Subfertiliteit1

Dr. R. SchatsDr. R. Schats

VUmcVUmc

Subfertiliteit: Subfertiliteit: oorzaken en onderzoekoorzaken en onderzoek

Wat is subfertiliteit ?Wat is subfertiliteit ?

Wat is normaal vruchtbaar?Wat is normaal vruchtbaar? Welk percentage van de Welk percentage van de

parenparen De mens is een relatief De mens is een relatief

onvruchtbaar zoogdieronvruchtbaar zoogdier Wel elke maand een kansWel elke maand een kans Succesvolle soort (?)Succesvolle soort (?)

Zwanger in de tijdZwanger in de tijd

De maandelijkse De maandelijkse kanskans

De maandelijkse kansDe maandelijkse kansen leeftijden leeftijd

Diverse aspecten van subfertiliteit

Aandoening, ziekte ??Aandoening, ziekte ?? Luxe probleem ??Luxe probleem ?? Psychisch versus lichamelijkPsychisch versus lichamelijk Emotionele aspectenEmotionele aspecten Consumptiegericht denken:Consumptiegericht denken:

—Men vraagt wij draaienMen vraagt wij draaien UitstelgedragUitstelgedrag

Leeftijd Europese vrouw bij Leeftijd Europese vrouw bij geboorte eerste kindgeboorte eerste kind

Leeftijd Nederlandse vrouw Leeftijd Nederlandse vrouw bij geboorte eerste kindbij geboorte eerste kind

Leeftijd Europese vrouw bij Leeftijd Europese vrouw bij geboorte eerste kindgeboorte eerste kind

SubfertiliteitSubfertiliteit

Thuis zwanger worden lukt Thuis zwanger worden lukt nietniet

Welke termijn ??Welke termijn ?? Initiatief ligt bij de patiëntInitiatief ligt bij de patiënt VruchtbaarheidsonderzoekVruchtbaarheidsonderzoek DiagnostiekDiagnostiek DiagnoseDiagnose Therapie Therapie

Een helicopterviewEen helicopterview

Begrip voor en inzicht in de Begrip voor en inzicht in de

lichamelijke en psychische lichamelijke en psychische

belasting van het niet belasting van het niet

zwanger worden en na zwanger worden en na

gedegen onderzoek de juiste gedegen onderzoek de juiste

en minst belastende therapie en minst belastende therapie

selecteren en toepassenselecteren en toepassen

Wat hangt je boven het Wat hangt je boven het hoofd ?hoofd ?

Een wezenlijk deel van Een wezenlijk deel van infertiliteits-onderzoek en -infertiliteits-onderzoek en -behandeling dient te zijn het behandeling dient te zijn het paar voor te bereiden op de paar voor te bereiden op de mogelijkheid van het niet mogelijkheid van het niet zwanger wordenzwanger worden

Stelling 11: Transvaginal sonography in early

human pregnancyErasmus Universiteit RotterdamDr. R. Schats, 30 januari 1991

FertiliteitsonderzoFertiliteitsonderzoekek

Anamnese vrouw en manAnamnese vrouw en man Basale temperatuurcurve Basale temperatuurcurve

(BTC)(BTC) Zaadonderzoek (SA)Zaadonderzoek (SA) Samenlevingstest (PCT)Samenlevingstest (PCT) Hysterosalpingogram (HSG)Hysterosalpingogram (HSG) Laparoscopie Laparoscopie

Anamnese vrouw en Anamnese vrouw en manman

Primair / secundair Duur subfertiliteit Cyclus Infecties Coïtus Puberteit Abdominale

operaties

Hormonen in de Hormonen in de menstruele cyclusmenstruele cyclus

Basale Basale temperatuurcurvetemperatuurcurve

Ovulatoire cyclusOvulatoire cyclus Folliculaire deelFolliculaire deel Luteale faseLuteale fase ProgesteronProgesteron Voorspelt nietVoorspelt niet Nuttige informatieNuttige informatie

Basale Basale temperatuurcurvetemperatuurcurve

Hormonen in de Hormonen in de menstruele cyclusmenstruele cyclus

SemenanalyseSemenanalyse

Sterk wisselendSterk wisselend

Aantal per mlAantal per ml

MotiliteitMotiliteit

MorfologieMorfologie

ChemieChemie

WHO criteria WHO criteria SemenanalyseSemenanalyse

Volume: 2 – 5 mL Volume: 2 – 5 mL

Dichtheid: > 20 miljoen/mLDichtheid: > 20 miljoen/mL

Motiliteit: > 40%Motiliteit: > 40%

Morphologie: > 40% normale Morphologie: > 40% normale

vormenvormen

Chemie: zure fosfatase, fructose Chemie: zure fosfatase, fructose

Wisselende Wisselende ssemenparameters:emenparameters:ddichtheid in de ichtheid in de ttijdijd

Samenlevingstest Samenlevingstest (PCT)(PCT)

Beoordelen overleving zaadcellen Beoordelen overleving zaadcellen in cervixslijm ± 10 uur na coitusin cervixslijm ± 10 uur na coitus

Zaad- en slijmkwaliteit Zaad- en slijmkwaliteit Midcyclisch: dwz rond de ovulatieMidcyclisch: dwz rond de ovulatie Wat wordt getest ?Wat wordt getest ? Prognostische waardePrognostische waarde Er is geen betere test Er is geen betere test

Procedure HSGProcedure HSG

Filmpje

Fertiliteitsonderzoek



Procedure Procedure laparoscopielaparoscopie

Filmpje

Diverse oorzakenDiverse oorzaken

Vrouwelijk:Vrouwelijk:—tubair, anovulatie, tubair, anovulatie,

cervix, uterien, cervix, uterien, endometriosis externa endometriosis externa en ???en ???

Mannelijk: OATSMannelijk: OATS Combinaties Combinaties Idiopathisch Idiopathisch

Diverse Diverse behandelingenbehandelingen

Niets doenNiets doen

Ovulatie-inductieOvulatie-inductie

ChirurgischChirurgisch

Intra-uteriene inseminatieIntra-uteriene inseminatie

IVFIVF

ICSI ICSI


Prognostische modellen:Prognostische modellen:

—Goede prognose >40%Goede prognose >40%

Als behandeling kans op Als behandeling kans op

zwangerschap niet kan zwangerschap niet kan

verhogenverhogen






IVFIVF

ICSI ICSI

Ovulatie inductieOvulatie inductie

Analyse cyclusstoornis: Analyse cyclusstoornis:

—BTCBTC

—HormoonbepalingenHormoonbepalingen

FSH, LH, E2, P4FSH, LH, E2, P4

Indeling niveau Indeling niveau organenorganen

Hypothalame afwijkingenHypothalame afwijkingen

Hypophysaire afwijkingenHypophysaire afwijkingen

Ovariële pathologieOvariële pathologie

Uteriene afwijkingen Uteriene afwijkingen

Indeling niveau Indeling niveau organenorganen

Centraal:Centraal:

—Hypothalamus en Hypothalamus en

hypophyse hypophyse

Perifeer:Perifeer:

—Ovarium en uterus Ovarium en uterus

Indeling naar Indeling naar optredenoptreden

Primair Primair

SecundairSecundair

PrimairPrimair

Nog nooit een Nog nooit een

cyclus gehadcyclus gehad

SecundairSecundair

Wel een cyclusWel een cyclus

gehad in het verledengehad in het verleden

Nadere Nadere indelingindeling AmenorrhoeAmenorrhoe

OligomenorrhoeOligomenorrhoe PolymenorrhoePolymenorrhoe MenorrhagieMenorrhagie HypomenorrhoeHypomenorrhoe MetrorrhagieMetrorrhagie Intermenstrueel Intermenstrueel

bloedverliesbloedverlies

AmenorrhoeAmenorrhoe

Primair / SecundairPrimair / Secundair

Van belang voor Van belang voor

oorzaakoorzaak

Therapie (?)Therapie (?)

Specifieke syndromenSpecifieke syndromen

Primaire Primaire amenorrhoeamenorrhoe

ChromosomaalChromosomaal

HypothalaamHypothalaam OvarieelOvarieel

UterienUterien

VaginaalVaginaal

Syndroom van Syndroom van KallmannKallmann

GnRH deficiëntie + anosmieGnRH deficiëntie + anosmie

Stoornis in bulbus Stoornis in bulbus

olfactoriusolfactorius

Geen aansturing hypophyseGeen aansturing hypophyse

Behandeling: GnRH pompBehandeling: GnRH pomp

Secundaire Secundaire amenorrhoeamenorrhoe

HypothalaamHypothalaam

HypophysairHypophysair

OvarieelOvarieel

UterienUterien

Secundaire amenorrhoe:Secundaire amenorrhoe:hypothalame oorzakenhypothalame oorzaken

Anorexia nervosaAnorexia nervosa

Sterke gewichtstoenameSterke gewichtstoename

‘‘Atleten’amenorrhoe Atleten’amenorrhoe

StressamenorrhoeStressamenorrhoe

Secundaire amenorrhoe:Secundaire amenorrhoe:hypophysaire oorzakenhypophysaire oorzaken

Microadenoom hypophyse: Microadenoom hypophyse:

hyperprolactinaemiehyperprolactinaemie

HypophysesteellaesiesHypophysesteellaesies

Syndroom van Sheehan Syndroom van Sheehan

Secundaire amenorrhoe:Secundaire amenorrhoe:ovariële oorzakenovariële oorzaken

IOF IOF

Menopauze praecoxMenopauze praecox

Ovariumtumoren:Ovariumtumoren:

— hormoonproducerendhormoonproducerend

PCOSPCOS

Secundaire amenorrhoe:Secundaire amenorrhoe:uteriene oorzakenuteriene oorzaken

Tuberculeuze endometritisTuberculeuze endometritis

Endometritis:Endometritis:

post partum, post curettage:post partum, post curettage:

Syndroom van Ashermann Syndroom van Ashermann

CyclusstoornissenCyclusstoornissen

Hormonale en organische Hormonale en organische

stoornissenstoornissen

Denken aan de diverse Denken aan de diverse

niveaus voor oplossing niveaus voor oplossing

probleemprobleem

Wat is ovulatie-Wat is ovulatie-inductieinductie

Het induceren van een eisprong Het induceren van een eisprong bij:bij:• Patiënten met anovulatiePatiënten met anovulatie• Patiënten met kinderwensPatiënten met kinderwens

Verschil met hyperstimulatie:Verschil met hyperstimulatie:• Patiënten met ovulatoire cyclusPatiënten met ovulatoire cyclus• Meerdere follikelsMeerdere follikels

WHO indeling WHO indeling anovulatieanovulatie

Groep 1:Groep 1:

— hypogonadotroop hypogonadotroop hypooestrogeen: FSH hypooestrogeen: FSH , E2 , E2

Groep 2:Groep 2:

— Normogonadotroop Normogonadotroop normooestrogeen FSH =, E2 =normooestrogeen FSH =, E2 =

Groep 3: Groep 3:

— Hypergonadotroop hypo-Hypergonadotroop hypo-oestrogeen FSH oestrogeen FSH , E2, E2


ClomifeencitraatClomifeencitraat

Clomifeencitraat / hCGClomifeencitraat / hCG

GnRH pompGnRH pomp

Gonadotrophinen: FSH / hCGGonadotrophinen: FSH / hCG

Dopamine agonistenDopamine agonisten

ClomifeencitraatClomifeencitraat Heel oud middelHeel oud middel Synthetisch antioestrogeenSynthetisch antioestrogeen Blokkeert oestrogeenreceptorenBlokkeert oestrogeenreceptoren Hypothalamus / hypophyse Hypothalamus / hypophyse

“meten” te weinig Oestradiol: FSH “meten” te weinig Oestradiol: FSH spiegel stijgtspiegel stijgt

OVULATIEOVULATIE Dosering: 50 – 150 mg / CD 5 t/m 9Dosering: 50 – 150 mg / CD 5 t/m 9 Eventueel in combinatie met hCG Eventueel in combinatie met hCG

GnRH pomp GnRH wordt pulsatiel GnRH wordt pulsatiel

afgegeven: daarom een afgegeven: daarom een

pomppomp

Intraveneus of subcutaanIntraveneus of subcutaan

Elegant maar belastendElegant maar belastend

Weinig controles nodigWeinig controles nodig

Goede resultaten Goede resultaten

Gonadotrophinen: FSH / LHGonadotrophinen: FSH / LH

Dagelijkse injectiesDagelijkse injecties

Regelmatig echoscopische Regelmatig echoscopische

controlecontrole

CAVE: OHSS en grote CAVE: OHSS en grote

meerlingenmeerlingen

hCG injectie als follikel(s) rijphCG injectie als follikel(s) rijp

hCG heeft dezelfde hCG heeft dezelfde

biologische activiteit als LHbiologische activiteit als LH

Het FSH molecuulHet FSH molecuul

Dopamine Dopamine agonistenagonisten

Bij hyperprolactinaemieBij hyperprolactinaemie

Vaak galactorrhoeVaak galactorrhoe

Diagnostiek: MRI hypophyseDiagnostiek: MRI hypophyse

Indien geen macroadenoomIndien geen macroadenoom

Behandeling met dopamine Behandeling met dopamine

agonistagonist

Cyclusherstel, ovulatiesCyclusherstel, ovulaties

PCO en HirsutismePCO en Hirsutisme

PCO: de diagnosePCO: de diagnose

Oligomenorrhoe vanaf menarcheOligomenorrhoe vanaf menarche

Verhoogd serum LHVerhoogd serum LH

Polycysteuze ovaria (echoscopie)Polycysteuze ovaria (echoscopie)

AdipositasAdipositas

Hirsutisme (hyperandrogenisme)Hirsutisme (hyperandrogenisme)

InsulineresistentieInsulineresistentie

subfertiliteit door anovulatiesubfertiliteit door anovulatie

PCO: de oorzakenPCO: de oorzaken

Onbekend !, 4% van alle Onbekend !, 4% van alle

vrouwenvrouwen

ErfelijkErfelijk

EnzymdeficiëntiesEnzymdeficiënties

Te veel eicellen Te veel eicellen

PCO: de gevolgenPCO: de gevolgen

Vaak subfertiliteitVaak subfertiliteit Adipositas, hirsutismeAdipositas, hirsutisme Diabetes mellitus type IIDiabetes mellitus type II Verhoogde kans op Verhoogde kans op

endometriumcarcinoomendometriumcarcinoom Lange termijn: verhoogde Lange termijn: verhoogde

kans op hart en kans op hart en vaatziekten vaatziekten

PCO: de PCO: de behandelingbehandeling

Geen kinderwens:Geen kinderwens:

—OAC (Diane)OAC (Diane)

Wel kinderwens:Wel kinderwens:

—Ovulatie-inductieOvulatie-inductie

Echoscopie: Echoscopie: Eierstok met follikelEierstok met follikel

Policysteus Policysteus ovariumovarium

PCO: SamenvattingPCO: Samenvatting

Meest voorkomende Meest voorkomende

oorzaak van oorzaak van

cyclusstoornissencyclusstoornissen

subfertiliteitsubfertiliteit

Lange termijn effectenLange termijn effecten

HirsutismeHirsutisme

Beharingspatroon bij de vrouw in Beharingspatroon bij de vrouw in

mannelijke richtingmannelijke richting

Gestoorde interactie tussen Gestoorde interactie tussen

androgenen en hun receptorenandrogenen en hun receptoren

Balans spiegels en gevoeligheid Balans spiegels en gevoeligheid

Hirsutisme: Hirsutisme: anamneseanamnese

Wanneer begonnen ?Wanneer begonnen ?

Medicijngebruik ?Medicijngebruik ?

Cyclusstoornissen: Cyclusstoornissen:

— Ovarium / bijnierOvarium / bijnier

Hirsutisme: Hirsutisme: lichamelijk onderzoeklichamelijk onderzoek

Ferriman Galway scoreFerriman Galway score

KaalheidKaalheid

StemverlagingStemverlaging

Hypoplasie van de mammaeHypoplasie van de mammae

ClitorisvergrotingClitorisvergroting

Hirsutisme: Hirsutisme: laboratorium laboratorium onderzoekonderzoek

Androgenen: androsteendion, Androgenen: androsteendion,

testosteron, dehydro-testosteron, dehydro-

epiandrosteronepiandrosteron

Nier- en/of leverfunctiestoornissenNier- en/of leverfunctiestoornissen

Bijnier of ovarium ?Bijnier of ovarium ?

Tumoren ?Tumoren ?

Hirsutisme: Hirsutisme: behandelingbehandeling

Causaal: oorzaak bestrijden ausaal: oorzaak bestrijden

(enzymdeficienties, tumor)(enzymdeficienties, tumor)

Symptomatisch: bijv. OAC bij PCOSymptomatisch: bijv. OAC bij PCO

Belangrijke taak voor Belangrijke taak voor

schoonheidsspecialiste en schoonheidsspecialiste en

huidtherapeutehuidtherapeute

Hirsutisme: Hirsutisme: samenvattingsamenvatting

Hirsutisme vaak idiopathischHirsutisme vaak idiopathisch

Verhoogde gevoeligheid Verhoogde gevoeligheid

receptorenreceptoren

Vaak symptomatische, soms Vaak symptomatische, soms

causale therapiecausale therapie






IVFIVF

ICSI ICSI


TubachirurgieTubachirurgie

— Steeds minder vaak Steeds minder vaak

vanwege succes van IVFvanwege succes van IVF

— Verwijdering Verwijdering

hydrosalpingenhydrosalpingen

Endometriose chirurgie Endometriose chirurgie

HydrosalpingenHydrosalpingen

Hydrosalpinx / Hydrosalpinx / Follikels ?Follikels ?

Strandell A et al.Strandell A et al.Hum Reprod 1999; 14: 2762-Hum Reprod 1999; 14: 2762-

99

LaparoscopiscLaparoscopische he

salpingectomiesalpingectomie

Geen Geen interventie interventie

alvorens IVFalvorens IVF

Aantal PatiëntenAantal Patiënten 116116 8888

LeeftijdLeeftijd 31.8 31.8 3.6 3.6 31.8 31.8 3.7 3.7

Prim. Infert. (%)Prim. Infert. (%) 85 (73)85 (73) 56 (63)56 (63)

Bilat. Hydros. Bilat. Hydros. (%)(%) 69 (59)*69 (59)* 36 (41)*36 (41)*

US. Hydros. (%)US. Hydros. (%) 37/73 (51)37/73 (51) 42/73 (57) 42/73 (57)

Patiënt karakteristiekenPatiënt karakteristieken

* P=0.02


99

Laparoscopic Laparoscopic sapingectomysapingectomy

No intervention No intervention before IVFbefore IVF

Aantal PatiëntenAantal Patiënten 108108 7979

Eenheden FSHEenheden FSH 2231 2231 895 895 2186 2186 781 781

Duur Stimulatie Duur Stimulatie Fase Fase

11.4 11.4 2.2 2.2

(7-20)(7-20)11.6 11.6 2.9 2.9

(5-25)(5-25)

Aantal OöcytenAantal Oöcyten 10.6 10.6 5.9 5.9 10.6 10.6 6.1 6.1

ICSI procedures ICSI procedures (%)(%) 14 (13.1)14 (13.1) 10 (12.6)10 (12.6)

Aantal embryo’s Aantal embryo’s (%)(%) 6.8 6.8 4.8 4.8 7.0 7.0 4.9 4.9

Cyclus KarakteristiekenCyclus Karakteristieken


99

Laparoscopische Laparoscopische salpingectomiesalpingectomie

Geen interventie Geen interventie voor IVFvoor IVF

PP Relatief Relatief risico (RR)risico (RR)

95% CI 95% CI voor RRvoor RR

PatiëntenPatiënten 116116 8888

CPR, N (%)CPR, N (%) 40 (34.5)40 (34.5) 22 (25.0)22 (25.0) 0.170.17 1.341.34 0.9-2.10.9-2.1

OGPR, N (%)OGPR, N (%) 31 (26.7)31 (26.7) 15 (17.0)15 (17.0) 0.130.13 1.571.57 0.9-2.70.9-2.7

Gest. CyclusGest. Cyclus 110110 8282

CPR, N (%)CPR, N (%) 38 (34.5)38 (34.5) 21 (25.6)21 (25.6) 0.210.21 1.351.35 0.9-2.10.9-2.1

OGPR, N (%)OGPR, N (%) 30 (27.3)30 (27.3) 14 (17.1)14 (17.1) 0.120.12 1.601.60 0.9-2.80.9-2.8

Per ETPer ET 107107 7777

IR, N/N (%)IR, N/N (%) 46/210 (21.9)46/210 (21.9) 28/151 (18.5)28/151 (18.5) 0.510.51 1.181.18 0.8-1.80.8-1.8

CPR, N (%)CPR, N (%) 38 (35.5)38 (35.5) 21 (27.3)21 (27.3) 0.260.26 1.301.30 0.8-2.00.8-2.0

AR, N/IUG (%)AR, N/IUG (%) 6/36 (16.7)6/36 (16.7) 5/19 (26.3)5/19 (26.3) 0.480.48 0.630.63 0.2-1.80.2-1.8

EUG EUG 22 22

OGPR, N (%)OGPR, N (%) 30 (28)30 (28) 14 (18.2)14 (18.2) 0.160.16 1.541.54 0.9-2.70.9-2.7

IR & PR in 204 patiënten: IR & PR in 204 patiënten:

1e cyclus: intention to treat analysis1e cyclus: intention to treat analysis


9

LaparoscopischLaparoscopische e

salpingectomiesalpingectomie

Geen Geen interventie voor interventie voor

IVFIVF

PP Relatief Relatief risico risico (RR)(RR)

95% CI for 95% CI for RRRR

Bilat. Hydros.Bilat. Hydros. 6363 3434

IR, N/N (%)IR, N/N (%) 31/121 (25.6)31/121 (25.6) 8/65 (12.3)8/65 (12.3) 0.0380.038 2.082.08 1.02-4.261.02-4.26

CPR, N (%)CPR, N (%) 25 (39.7)25 (39.7) 7 (20.6)7 (20.6) 0.070.07 1.921.92 0.93-3.990.93-3.99

OGPR, N (%)OGPR, N (%) 21 (33.3)21 (33.3) 5 (14.7)5 (14.7) 0.0570.057 2.272.27 0.94-5.470.94-5.47

US zichtbaarUS zichtbaar 3535 4040

IR, N/N (%)IR, N/N (%) 21/70 (30.0)21/70 (30.0) 13/78 (16.7)13/78 (16.7) 0.0770.077 1.801.80 0.98-3.320.98-3.32

CPR, N (%)CPR, N (%) 16 (45.7)16 (45.7) 9 (22.5)9 (22.5) 0.0290.029 2.132.13 1.08-4.221.08-4.22

OGPR, N (%)OGPR, N (%) 14 (40.0)14 (40.0) 7 (17.5)7 (17.5) 0.0380.038 2.402.40 1.09-5.281.09-5.28

Bilat. + US Bilat. + US 2020 1919

IR, N/N (%)IR, N/N (%) 16/39 (41.0)16/39 (41.0) 4/37 (10.8)4/37 (10.8) 0.0040.004 3.803.80 1.40-10.311.40-10.31

CPR, N (%)CPR, N (%) 12 (60.0)12 (60.0) 3 (15.8)3 (15.8) 0.000.0088

3.803.80 1.27-1.27-11.4011.40

OGPR, N (%)OGPR, N (%) 11 (55.0)11 (55.0) 3 (15.8)3 (15.8) 0.0190.019 3.483.48 1.15-10.591.15-10.59

Patiënten met bilaterale en/of US zichtbare hydrosalpingen


99 Enige (multicentre) prospectieve Enige (multicentre) prospectieve

gerandomiseerde studie (PRT)gerandomiseerde studie (PRT) Diagnose hydrosalpinx gesteld Diagnose hydrosalpinx gesteld

door gynaecoloog die het paar door gynaecoloog die het paar verwees voor IVFverwees voor IVF

Randomisatie: geen interventie of Randomisatie: geen interventie of interventie: laparoscopische interventie: laparoscopische tubectomie (unilateraal of tubectomie (unilateraal of bilateraal) voorafgaande aan IVF bilateraal) voorafgaande aan IVF behandelingbehandeling


99

CONCLUSIES:CONCLUSIES: Geen statistisch significante Geen statistisch significante

verschillenverschillen MAAR, subgroep analyse:MAAR, subgroep analyse:Bilaterale hydrosalpingen: Bilaterale hydrosalpingen: IR: 25.6% versus 12.3%, P = 0.038 IR: 25.6% versus 12.3%, P = 0.038 CPR: 45.7% versus 22.5%, P = 0.029CPR: 45.7% versus 22.5%, P = 0.029Bilateraal + US zichtbaar:Bilateraal + US zichtbaar:OGPR: 55.0 versus 15.8%, P = 0.019OGPR: 55.0 versus 15.8%, P = 0.019

EindconclusieEindconclusie

Echoscopisch te visualiseren Echoscopisch te visualiseren

hydrosalpingen geven een significante hydrosalpingen geven een significante

reductie in zwangerschapskans (bij IVF)reductie in zwangerschapskans (bij IVF)

Salpingectomie alvorens IVF te starten Salpingectomie alvorens IVF te starten

is daarom aan te radenis daarom aan te raden

Endometriose Endometriose chirurgiechirurgie

Vaak voorbehandeling met GnRH- Vaak voorbehandeling met GnRH-

agonist (maandelijks depot)agonist (maandelijks depot)

AdhaesioloysisAdhaesioloysis

Verwijdering cystenVerwijdering cysten

Et ceteraEt cetera

Ovariële Ovariële endometrioseendometriose

Cysten op de MRICysten op de MRI

Endometriose cysten en Endometriose cysten en IVFIVF

Endometriose cyste

Follikels

Endometriose cysten en IVF


Endometriose cyste

Follikels

Ernstige endometriose & Ernstige endometriose & IVF-behandelingIVF-behandeling

Het Surrey protocolHet Surrey protocol

— Fertil Steril 2002; 78: No.4Fertil Steril 2002; 78: No.4

‘‘Lange’ voorbehandeling met Lange’ voorbehandeling met

GnRH agonistGnRH agonist

— Ten minste drie maandenTen minste drie maanden

Hogere kans op implantatie Hogere kans op implantatie

Hogere kans op doorgaande Hogere kans op doorgaande

zwangerschap zwangerschap

Multiorgaan ziekteMultiorgaan ziekte

ENDOMETRIOSISENDOMETRIOSIS

TEAMTEAM

GYNAECOLOOG GYNAECOLOOG (Fertiliteit / IVF)(Fertiliteit / IVF)

GASTROENTEROLOOGGASTROENTEROLOOGRADIOLOOG (MRI)RADIOLOOG (MRI)

UROLOOGUROLOOG INTESTINAAL INTESTINAAL CHIRURGCHIRURG

PIJN TEAM: PIJN TEAM: ANESTHESIOLOOGANESTHESIOLOOG

Multidisciplinaire Multidisciplinaire benaderingbenadering






IVFIVF

ICSI ICSI

Indicaties voor IUIIndicaties voor IUI

Verminderde semenkwaliteit: Verminderde semenkwaliteit:

mannelijke factormannelijke factor

Idiopathische onvruchtbaarheidIdiopathische onvruchtbaarheid

Cervicale factorCervicale factor

Endometriose graad I en IIEndometriose graad I en II

IUI: twee IUI: twee methodenmethoden

SSpontane cycluspontane cyclus

Gestimuleerde Gestimuleerde

cycluscyclus

IUI in de spontane cyclus:IUI in de spontane cyclus:urine LH-testen urine LH-testen

Geen hormonen !Geen hormonen !

Eenmaal echoscopie rond CD 10 Eenmaal echoscopie rond CD 10

om dag van start urine testen te om dag van start urine testen te

bepalenbepalen

Urine testen op LH 2 maal per dag: Urine testen op LH 2 maal per dag:

‘s ochtends om ‘s ochtends om 7.00 uur, 7.00 uur,

‘‘s avonds om 19.00 uur s avonds om 19.00 uur

Inseminatie 20 – 30 uur na positieve testInseminatie 20 – 30 uur na positieve test

IUI in de spontane cyclus:IUI in de spontane cyclus:met hCG-injectiemet hCG-injectie

Echoscopie rond 10e dag van de Echoscopie rond 10e dag van de

cycluscyclus

Zonodig vervolg follikelgroei met Zonodig vervolg follikelgroei met

echoscopie om dag Pregnylechoscopie om dag Pregnyl 10.000 10.000

IE (hCG) injectie bij grootste follikel IE (hCG) injectie bij grootste follikel

van 18 mm te bepalenvan 18 mm te bepalen

Inseminatie ±42 uur na PregnylInseminatie ±42 uur na Pregnyl

injectie injectie

IUI in de gestimuleerde cyclus:IUI in de gestimuleerde cyclus:stimulatie met FSHstimulatie met FSH

Stimulatie met FSH Stimulatie met FSH

Zorgvuldige echoscopische controlesZorgvuldige echoscopische controles

Afsluitende injectie met hCG Afsluitende injectie met hCG

bij grootste follikel van 18 mm bij grootste follikel van 18 mm

Maximaal 3 follikels groter dan 18 mm of Maximaal 3 follikels groter dan 18 mm of

in totaal 5 groter dan 12 mm !! in totaal 5 groter dan 12 mm !!

Inseminatie ±42 uur na hCGInseminatie ±42 uur na hCG

IUI in de gestimuleerde IUI in de gestimuleerde cycluscyclus

CAVE !!CAVE !! Ovarieel hyperstimulatie Ovarieel hyperstimulatie

syndroom (OHSS) syndroom (OHSS)

Grote meerlingenGrote meerlingen

Kans op succes Kans op succes afhankelijk van:afhankelijk van:

Aantal zaadcellenAantal zaadcellen

Leeftijd van de vrouwLeeftijd van de vrouw

Indicatie voor IUIIndicatie voor IUI






IVFIVF

ICSI ICSI

De IVF De IVF bbehandelingehandeling

De start van de behandelingDe start van de behandeling

De stimulatie van de eierstok(ken) De stimulatie van de eierstok(ken)

Het aanprikken van de follikels Het aanprikken van de follikels

De laboratorium faseDe laboratorium fase

De plaatsing van embryo’sDe plaatsing van embryo’s

De fase na de terugplaatsingDe fase na de terugplaatsing

De zwangerschapstestDe zwangerschapstest

Medicijnen bij eenMedicijnen bij een IVF behandeling IVF behandeling

(OAC)(OAC)

GnRH aGnRH agonist / gonist /

antagonistantagonist

FSHFSH

hCGhCG

ProgesteronProgesteron

Monitoring Monitoring stimulatiestimulatie

Grootte en aantal follikelsGrootte en aantal follikels

Bepaling serum oestradiolBepaling serum oestradiol

Oveenstemming:Oveenstemming:

- Echobeeld- Echobeeld

- Oestradiolspiegel - Oestradiolspiegel

Echoscopie: Echoscopie: Eierstok met follikelsEierstok met follikels

Echoscopie:Echoscopie:dreigend OHSSdreigend OHSS

Een Een ‘punctiekamer’‘punctiekamer’

Naald, naaldgeleider en Naald, naaldgeleider en transducertransducer

‘‘Punctie’: schematischPunctie’: schematisch

Follikel: Follikel: schematischschematisch

Punctie van de Punctie van de follikelsfollikels

FollikelvloeistofFollikelvloeistof

Het zoeken van Het zoeken van eicelleneicellen

Een eicel of oocytEen eicel of oocyt

Meerdere Meerdere eicelleneicellen

Het bewerken van het Het bewerken van het zaadzaad

Zaadcellen na Zaadcellen na bewerkingbewerking

De De kweekschaaltjeskweekschaaltjes

Eicellen en Eicellen en zaadcellenzaadcellen

ICSI microscoop

ICSI procedure

De broedstovenDe broedstoven

Embryo-Embryo-ontwikkelingontwikkeling

Embryo transfer en Embryo transfer en echoscopieechoscopie

Abdominale echoscopieAbdominale echoscopie

Meerwaarde ??Meerwaarde ??

Bij een moeilijke transferBij een moeilijke transfer

Tot voor kort geen goede Tot voor kort geen goede

studies studies

Embryo transfer:Embryo transfer:schematischschematisch

Embryo transferEmbryo transfer

Fasen in een Fasen in een IVF behandelingIVF behandeling

StimulatiefaseStimulatiefase 100 100

Follikelaspiratie (OPU)Follikelaspiratie (OPU) 95 95

LaboratoriumfaseLaboratoriumfase 94 94

Embryo transferEmbryo transfer 90 90

ZwangerschapstestZwangerschapstest 35 35

Doorgaande zwangerschapDoorgaande zwangerschap 25 25

Periode Embryo Periode Embryo TransferTransfer

tot zwangerschapstesttot zwangerschapstest

De embryo De embryo

transfertransfer

ImplantatiefaseImplantatiefase

Aspecten Embryo TransferAspecten Embryo Transfer

Kwaliteit embryo’sKwaliteit embryo’s Selectie van de embryo’sSelectie van de embryo’s Embryoloog / AnalistEmbryoloog / Analist Gynaecoloog / Gynaecoloog /

Fertiliteitsarts Fertiliteitsarts ET catheterET catheter ET procedureET procedure ‘‘Onbekende zaken’Onbekende zaken’

ET onder ET onder transabdominale transabdominale echoscopische echoscopische

begeleidingbegeleiding

Blaas

Fundus

Cervix

binnencatheter

luchtbellen

Endometrium ‘plaat’

Schematisch overzichtSchematisch overzicht

Conclusies Embryo TransferConclusies Embryo Transfer

Zeker een hoofdzaakZeker een hoofdzaak

Nog relatief slecht Nog relatief slecht

geanalyseerdgeanalyseerd

Nog te verbeterenNog te verbeteren

Belangrijke vraag: ET onder Belangrijke vraag: ET onder

echoscopisch zicht echt echoscopisch zicht echt

zinvol ?zinvol ?

A

C

B

A= lengte endometrium plaat

B= afstand catheter-fundus

C= afstand luchtbellen-fundus

CA-ratio= positie luchtbellen tov endometrium

VUmc onderzoekVUmc onderzoek

CA-ratioCA-ratio

Fundus

Fundus

CA-ratio < 0,5

‘bovenste helft’

CA-ratio > 0,5

‘onderste helft’C

C

A

Resultaten 1Resultaten 1Echoscopie Controle P

Aantal patiënten 376 369Leeftijd 34,1 34,9 0,009Zwanger 134 (35,6%) 135(36,6%) NSDoorgaand zwanger 117 (31,1%) 109 (29,5%) NSAantal embryo's bij transfer 657 656 NSGem aantal embryo's bij transfer 1,75 1,78 NSAantal vruchtzakken 159 160 NSImplantatiepercentage 24,20% 24,40% NS

Zwanger Niet zwanger PLengte endometrium (A) 23,1 22,4 NSAfstand catheter-fundus (B) 17,4 17,8 NSAfstand luchtbel-fundus (C) 8,7 10,1 0,018Afstand luchtbel-catheter 8,7 7,8 NSCA-ratio 0,36 0,45 0,002

Resultaten 2Resultaten 2

CA-ratio <0,5 CA-ratio >0,5 PAantal patiënten 192 84Leeftijd 33,8 34,2 NSZwanger 84(43,8%) 22(26,2%) 0,006Doorgaand zwanger 74(38,5%) 18(21,4%) 0,006Aantal embryo's bij transfer 333 148 NSGem aantal embryo's bij transfer 1,73 1,76 NSAantal vruchtzakken 96 26 0,007Implantatiepercentage 28,80% 17,60% 0,031

Speciale ART Speciale ART techniekentechnieken

PESA / TESEPESA / TESE

Third party procreation:Third party procreation:

—KIDKID

—EiceldonatieEiceldonatie

—HTDMHTDM

PESA / TESEPESA / TESE

Chirurgisch verkregen Chirurgisch verkregen

sperma sperma

—Percutane epidydimale Percutane epidydimale

sperma aspiratiesperma aspiratie

—Testiculaire sperma Testiculaire sperma

extractie extractie

KIDKID

Steeds minder vraag naarSteeds minder vraag naar

Wetgeving heeft KID Wetgeving heeft KID

moeilijk gemaakt moeilijk gemaakt

KID met bekende donorKID met bekende donor

Geen medische Geen medische

behandeling behandeling

EiceldonatieEiceldonatie Indicaties:Indicaties:

—POFPOF—GenetischGenetisch

Alleen niet comercieelAlleen niet comercieel

IVF-behandeling voor de IVF-behandeling voor de

donordonor

ET bij acceptor ET bij acceptor

HTDMHTDM Hoogtechnologisch Hoogtechnologisch

draagmoederschapdraagmoederschap Strict indicatie gebied:Strict indicatie gebied:

— Afwezigheid uterus:Afwezigheid uterus: AangeborenAangeboren VerworvenVerworven

— Contraïndicatie voor zwangerschap Contraïndicatie voor zwangerschap Strenge selectie procedureStrenge selectie procedure

— Wensouders en draagoudersWensouders en draagouders Alleen in VUmc in NederlandAlleen in VUmc in Nederland

ConclusiesConclusies

OFO stelt niet zo veel voorOFO stelt niet zo veel voor

Beperkte prognostische Beperkte prognostische

waarde van testen (PCT)waarde van testen (PCT)

ART steeds belangrijkerART steeds belangrijker

Tegenwoordig veel mogelijk:Tegenwoordig veel mogelijk:

— KID, eiceldonatie, IVF, ICSI, KID, eiceldonatie, IVF, ICSI,

PESA, TESE, HTDMPESA, TESE, HTDM

Subfertiliteit1

Education

Transcript of Subfertiliteit1