Sturing en bekostiging in de regio Nijmegen

Uitwerking sturingsmodel gericht op de transitie Jeugdzorg en Wmo

21 november 2013

2

Inhoudsopgave

Hoofdstuk 1. Inleiding ............................................................................................................ 3

Leeswijzer ................................................................................................................................ 4

Context transitieregio Nijmegen ............................................................................................. 4

Totstandkoming van deze notitie ............................................................................................ 5

Hoofdstuk 2. Sturing .............................................................................................................. 6

Wat is sturing? ......................................................................................................................... 6

Wat is een sturingsmodel? ...................................................................................................... 7

Hoofdstuk 3. Keuzes van belang voor sturing en bekostiging ................................................. 8

Regionale visie: Transformeren en integreren ........................................................................ 8

Kracht door Verbinding ........................................................................................................... 8

Toekomstige inrichting van het sociale domein ...................................................................... 9

Bekostiging ............................................................................................................................ 12

Conclusies ten behoeve van sturing ...................................................................................... 13

Hoofdstuk 4. Realiseren van de regionale ambitie door ‘meten’ .......................................... 15

Hoofdstuk 5. Implementatie-agenda.................................................................................... 18

Bijlagen ................................................................................................................................ 19

Bijlage I: Overzicht van de uitgangspunten uit de beleidsnota Kracht door Verbinding: . 19

Bijlage II: Voorstel indicatoren per doelstelling en succesfactor ..................................... 20

Bijlage III: Vormen van bekostigen .................................................................................... 21

Bijlage IV: Prikkels en risico’s ............................................................................................ 22

3

Hoofdstuk 1. Inleiding In de komende jaren vinden grote veranderingen plaats in het sociale domein. Vanaf 2015

worden gemeenten verantwoordelijk voor de extramurale begeleiding, een klein gedeelte van

de persoonlijke verzorging, kortdurend verblijf, de intramurale GGZ zonder behandeling en de

gehele jeugdzorg. De regio staat voor een grote veranderopgave om met minder middelen,

kwalitatief goede zorg en ondersteuning neer te zetten. De regio Nijmegen werkt samen in

het vormgeven van deze complexe opgave en bij het realiseren van de regionale ambitie

“iedereen kan meedoen aan de maatschappij en voelt zich versterkt in de eigen kracht”.

De regio Nijmegen ambieert de komende jaren een nieuwe manier van ondersteunen van

burgers bij het compenseren van hun beperkingen. Dit vraagt om ander gedrag bij zowel de

aanbieders als de burger. De regio Nijmegen wil voor haar burger de beste kwaliteit en

beschikbaarheid realiseren, binnen de daarvoor beschikbare middelen. “Het systeem” van

ondersteuning kent daarom drie doelen:

1. De juiste ondersteuning, op de juiste plek, op het juiste moment

2. De ondersteuning is van goede kwaliteit en wordt efficiënt geleverd

3. De kosten blijven binnen de beschikbare middelen

Om bovenstaande te realiseren moet gezocht worden naar een samenspel van slim inrichten,

positieve prikkels op partijen en (waar nodig) het begrenzen van kosten. Dit document

beschrijft het regionale sturingsmodel voor de transitie Jeugdzorg en Wmo, waarin de

regionale ambitie is vertaalt naar beoogde maatschappelijke resultaten. Deze notitie is een

vervolg op de beleidsnota “Kracht door Verbinding”1 en sluit aan bij de richting die in de nota

is vastgesteld. Het document notitie behandelt de maatschappelijke resultaten die de

transitieregio Nijmegen samen met haar burgers wil bereiken, vertaald in een sturingsmodel.

Het ontwikkelen van een sturingsmodel past binnen de maatschappelijke trend om naar de

resultaten van zorg en ondersteuning te kijken. Als gevolg van de decentralisaties worden

gemeenten beter geëquipeerd om een samenhangend stelsel van zorg en ondersteuning in

de regio neer te zetten. Het sturingsmodel draagt hier aan bij door de regionale ambitie te

concretiseren naar een model waarmee de regio op de lange termijn inzicht verkrijgt in de

maatschappelijke resultaten. Hierdoor wordt de regio in staat gesteld om (bij) te sturen en

om van de geconstateerde verschillen (tussen gemeenten in de regio) te leren. De

gezamenlijke inspanning om dit model te ontwikkelen, draagt bij aan het behalen van de

regionale ambitie: “iedereen kan meedoen aan de maatschappij en voelt zich versterkt in de

eigen kracht”.

Het sturingsmodel is niet statisch. Rekening houdend met de nu geldende context, verschaft

het model inzicht in de resultaten die op regionaal niveau behaald worden. Het model dat

wordt gepresenteerd, biedt handvatten om met elkaar in gesprek te gaan (en te blijven) over

de resultaten die de regio Nijmegen met haar burgers wil boeken. Daarnaast maakt het de

voortgang van de transitie inzichtelijk.

1 Beleidsnota “Kracht door Verbinding” juli 2013 http://transitieregionijmegen.nl/?p=1283

4

Leeswijzer

Het voorliggende hoofdstuk vat de regionale context samen. Hoofdstuk 2 biedt een

theoretisch kader voor sturing van de transitie jeugdzorg en Wmo. Hoofdstuk 3 behandelt de

(regionale) keuzes op het gebied van toegang, levering van zorg en ondersteuning en

bekostiging die relevant zijn voor sturing. Hoofdstuk 4 toont het sturingsmodel en hoofdstuk

5 gaat in op de implementatie-agenda voor 2014.

Context transitieregio Nijmegen De transitieregio Nijmegen bereidt zich gezamenlijk met de 9 gemeenten

2 in de regio voor op

de transitie. In de beleidsnota “Kracht door verbinding” is de regionale visie beschreven aan

de hand van 17 uitgangspunten. In bijlage I is een overzicht opgenomen van deze 17

uitgangspunten. In de nota wordt een drietal sturingsprincipes beschreven die leidend zijn

voor het vormgeven van de transformatie. Deze zijn als volgt:

1. Beleid als basis

De visienotitie “Transformeren en Integreren” en de beleidsnota “Kracht door

Verbinding”3 zijn richtinggevend voor de sturing op het transitieproces in de regio. Beide

documenten schetsen gezamenlijk de contouren van het beleid. Denk daarbij aan de te

bereiken doelen, de verhoudingen tussen regionale en lokale organisatie en de

toekomstige structuur voor het sociale domein. In deze notitie vormt het reeds

ontwikkelde beleid het uitgangspunt.

2. Één toegangspoort, uitgaande van één huishouden, één plan

De lokale toegangspoorten en zorgnetwerken zijn verschillend van elkaar. En dat is,

gezien de specifieke context van het werk, maar goed ook. Bij de verdere ontwikkeling

van de toegangspoort en de werkwijze bij ondersteuning en zorg is deze diversiteit een

gegeven. De gemeenten in de regio hebben gezamenlijke uitgangspunten vastgesteld: er

wordt gebruik gemaakt van één toegangspoort voor de burger en één plan per

huishouden. In het kader op de volgende pagina geven we een voorbeeld van invulling

van de toegangspoort op lokaal niveau.

3. Toegankelijkheid, Kwaliteit en Betaalbaarheid

De gemeenten in de regio Nijmegen kiezen er voor om te werken met een sturingsmodel

dat uitgaat van drie kernthema’s: toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid. Deze

thema’s zijn, naast de inhoudelijke, programmatische beleidsdoelen en de organisatie

van ondersteuning en zorg van doorslaggevend belang voor de transitie. Deze

onderwerpen zijn dan ook leidend voor het sturingsmodel.

2 Nijmegen, Druten, Beuningen, Wijchen, Heumen, Groesbeek, Ubbergen, Millingen aan de

Rijn, Mook en Middelaar 3 Visienotitie “Transformeren en Integreren” maart 2013 http://transitieregionijmegen.nl/wp-

content/uploads/2013/05/Transformeren-en-integreren.pdf & Beleidsnotitie “Kracht door Verbinding” juli 2013 http://transitieregionijmegen.nl/?p=1283

5

Een sturingsmodel borgt kwaliteit door te sturen op de kwaliteit van zorg en

ondersteuning die de regiogemeenten gezamenlijk nastreven. Het sturingsmodel

toont de maatschappelijke resultaten die de regio wil bereiken met haar burgers.

Een sturingsmodel borgt toegankelijkheid door te sturen op beschikbaarheid en

nabijheid van zorg en ondersteuning. Dit betekent tijdige toegang tot zorg en

ondersteuning voor die mensen die het nodig hebben. Daarnaast is keuzevrijheid en

inspraak van de cliënt onderdeel van toegankelijkheid.

Een sturingsmodel borgt betaalbaarheid door te sturen op het inzetten van zorg

wanneer nodig, tegen een betaalbaar tarief (voor gemeenten en burgers). Dit komt

terug in de notitie in de vorm van afspraken over het beheersen van prikkels en

risico’s volgend uit gemaakte keuzes.

Totstandkoming van deze notitie

De beleidsnota “Kracht door Verbinding” heeft het startpunt gevormd voor de ontwikkeling

van het sturingsmodel. In gezamenlijkheid met verschillende gremia in de regio Nijmegen is

de inhoud van deze notitie tot stand gekomen. Een intensieve heisessie en

werkbijeenkomsten hebben de denkkracht in de regio verenigd. Het resultaat van deze

gezamenlijke inspanning ligt voor u.

6

Hoofdstuk 2. Sturing Dit hoofdstuk behandelt de theorie omtrent het sturingsmodel. Wat is sturing, en waarom

is het nodig? We behandelen de logica en noodzaak van het sturingsmodel.

De Raad voor de Volksgezondheid & Zorg concludeerde in 2011 dat sturen op

gezondheidsdoelen leidt tot een betere kwaliteit van de gezondheidszorg en betere zorg voor

de cliënt 4. Bovendien vergroot het de effectiviteit van de ingezette middelen, zowel in

menskracht als in geld. Sturing vindt nu vooral plaats op verrichtingen, niet op de resultaten.

De RVZ adviseert om waar mogelijk, meer te sturen op resultaten (en gebruik te maken van

uitkomstindicatoren). Waar dit niet kan, zijn procesindicatoren die een bewezen relatie

hebben met uitkomsten, een prima alternatief. In de eerste lijn kan bij sturen op uikomsten

gedacht worden aan uitkomsten op populatieniveau. In de tweede lijn liggen uitkomsten op

het niveau van de patiëntengroep als sturingsinstrument meer voor de hand. Men stelt hierbij

dat aan een aantal voorwaarden moet worden voldaan, namelijk: in het beleid expliciete

doelen formuleren, op alle niveaus, zorgverleners moeten werken met behandelplannen met

daarin expliciete (gezondheids)doelen, uitkomstgegevens moeten beschikbaar zijn en als

spiegelinformatie worden gebruikt, zorginkoop moet worden benut voor

kwaliteitsverbetering en het bekostigingssysteem moet de juiste financiële prikkels geven.

Wat is sturing?

Veel antwoorden op sturingsvraagstukken liggen besloten in de inrichting van het systeem.

Welke ambitie en doelen worden nagestreefd? “Sturing” wordt ingezet om de gestelde

doelen en regionale ambitie te bereiken. Sturing is geen doel en ook geen eindresultaat.

Sturing is een middel om een goede balans te vinden tussen de drijvers kwaliteit,

toegankelijkheid en betaalbaarheid. Deze drie drijvers staan centraal in het sturingsmodel.

Met een sturingsmodel wordt inzichtelijk gemaakt wat het beoogde eindresultaat is, wat de

stand van zaken is en waar interventies ingezet kunnen worden om de beoogde resultaten te

bereiken. Kortom: sturing is richting geven.

Figuur 1. Het sturingsmodel: ‘hoe stevig staat het huis?’

4 De Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2011). Sturen op gezondheidsdoelen.

Wat is sturing?

Sturing is richting

geven: waar gaat

het goed, waar

moet het beter?

Doelen van sturing

- Behaalde

resultaten

inzichtelijk maken

- Risico’s beheersen

Wat drijft sturing?

De balans tussen:

- Kwaliteit

- Toegankelijkheid

- Betaalbaarheid

7

Figuur 1 laat zien dat sturing uit een aantal samenhangende elementen bestaat: Hoe stevig

staat ons huis?

1. Toegang: Het adequaat organiseren van toegang tot zorg is cruciaal voor zowel

kwaliteit als doelmatigheid van zorg. Keuzes gemaakt op het gebied van toegang

(denk aan: wat kan lokaal, wat moet regionaal) vormen de basis waar “het systeem”

op wordt gebouwd. In de regio zijn verschillen in de vormgeving van de lokale

toegangspoort. Door te sturen op gezamenlijke doelen gerelateerd aan kwaliteit,

toegankelijkheid en betaalbaarheid, en door afspraken te maken wat te doen bij

verschillen in de gewenste uitkomsten, leiden deze lokale verschillen in de lokale

toegang niet tot een ‘scheve fundering’. Het is belangrijk dat er sprake is van een

soepele (keten)- organisatie en besluitvorming zodat de burger wordt geholpen via

het principe ‘matched care ('in één keer goed', en niet van het kastje naar de muur).

2. De levering van zorg en ondersteuning, zowel op lokaal als regionaal niveau, vormt

de inhoud van het huis. Enerzijds betreft dit zorg en ondersteuning die regionaal

dezelfde kenmerken heeft, anderzijds is dit onderhevig aan de ‘couleur locale’.

3. Een belangrijk instrument om ander gedrag te stimuleren is het introduceren van

nieuwe vormen van bekostiging. Bekostiging vormt daarom het derde element.

Bovenstaande elementen vormen gezamenlijk de ‘basis voor het dak’, namelijk voor het “het

sturingsmodel”. Aan de hand van een beknopt aantal kerndoelstellingen, inclusief

succesfactoren, zien we hoe stevig ons huis staat: waar gaat het goed, en waar niet? En waar

is extra aandacht noodzakelijk om ‘het huis’ te verstevigen.

Wat is een sturingsmodel?

Een sturingsmodel geeft handvatten om te sturen op de beoogde maatschappelijke

resultaten. Daarnaast borgt het sturingsmodel de balans tussen sturen op kwaliteit,

toegankelijkheid en betaalbaarheid. In het sturingsmodel van de regio Nijmegen is de

regionale ambitie vertaald in doelstellingen en succesfactoren. Dit vormt de basis voor een

(nog te ontwikkelen) sociaal dashboard waar de geformuleerde succesfactoren worden

samengevat middels prestatie-indicatoren. Het sturingsmodel is opgesteld voor de taken die

gedecentraliseerd worden vanuit de AWBZ en de jeugdzorg – vanzelfsprekend in samenhang

met de reeds bestaande Wmo-taken. Het creëert de gezamenlijke taal op basis waarvan de

regio informatie verkrijgt.

Een sturingsmodel is een van de middelen om instellingen te sturen, via de wijze van

bekostigen, maar niet de enige. Selectieve inkoop en nadere vormen van prikkels spelen ook

een grote rol. Daarnaast geeft het stuurmodel inzicht in prestaties op hoofdlijnen, hetgeen

niet automatisch afdoende specifiek is om individuele aanbieders op af te rekenen. De

informatie uit het sturingsmodel biedt inzicht op hoofdlijnen voor de bestuurders van de

regio Nijmegen. Indien zich afwijkingen of onverwachte resultaten voordoen, vormt dit

aanleiding tot verder onderzoek. Dit biedt ook de kans om van elkaar te leren daar waar

verschillen zichtbaar zijn. Tevens kan de input van het model gebruikt worden voor een

verantwoorde inkoop.

8

Hoofdstuk 3. Keuzes van belang voor sturing en

bekostiging De regionale visie biedt de kaders voor het sturingsmodel. Dit hoofdstuk laat de samenhang

tussen de gemaakte keuzes zien. Deze keuzes vormen de basis voor het sturingsmodel van

de regio Nijmegen, welke in hoofdstuk 4 staat beschreven.

Regionale visie: Transformeren en integreren

De transitieregio Nijmegen heeft in de visienota ‘transformeren en integreren’ uitspraken

gedaan over de toekomstige inrichting van het sociale domein. Omdat deze uitspraken aan de

basis van het sturingsmodel staan, worden deze kort herhaald. De volgende uitgangspunten

zijn benoemd die van belang zijn voor de inrichting van het sociale domein:

We geven ruimte en vertrouwen aan professionals

Compensatie in plaats van recht op zorg

Uitvoering zo lokaal, zo licht en zo dichtbij mogelijk

We werken integraal via het principe ‘één huishouden, één plan’

Collectief boven individueel

Preventie voor curatie

Stevige regie door de gemeenten: verminderen sturende en regisserende actoren

‘Lokaal wat lokaal kan, regionaal wat regionaal moet’

De financieringsstructuur volgt de inhoud

We bieden ruimte voor keuzevrijheid

We gaan voor effectieve inzet, een gedegen monitoring en evaluatie

Kracht door Verbinding

De regionale visie ‘Kracht door Verbinding’ gaat in op de wijze waarop het sociale domein in

de toekomst in de regio wordt ingericht. Er wordt gewerkt vanuit de lokale toegangspoort:

het aanspreekpunt voor de burger. De inrichting van de lokale toegangspoort is onderhevig

aan de lokale omstandigheden en wensen (couleur locale). Daarnaast is er een regionaal

coördinatiepunt dat fungeert als specialistisch expertisepunt. Het regionale coördinatiepunt

vormt een expertisecentrum voor de lokale toegangspoort en is in de gehele regio gelijk. Dit

coördinatiepunt verenigt expertise aanwezig bij aanbieders en maatschappelijke instellingen.

9

Toekomstige inrichting van het sociale domein

De toekomstige inrichting van het sociale domein in de transitieregio Nijmegen wordt

samengevat in Figuur 2. Toekomstige inrichting sociaal domein

Figuur 2. Toekomstige inrichting sociaal domein

Toegang Één lokale toegangspoort

Het adequaat organiseren van toegang is een belangrijke ‘knop’ in het vormgeven van sturing

en is cruciaal voor zowel kwaliteit als doelmatigheid van de zorg en ondersteuning. De regio

kent verschillen in de vormgeving van de lokale toegangspoort. Deze notitie beschrijft niet de

invulling van de lokale toegangspoort per gemeente. Wel beschrijft het een aantal

gezamenlijke uitgangspunten die van belang zijn voor de sturing.

De huidige toegang tot zorg en ondersteuning is verdeeld over verschillende indicatie

organen, zoals bij het CIZ voor de huidige AWBZ en het Wmo-loket/wijkteam voor de huidige

Wmo. Om de versnippering in de toegang tegen te gaan, wil de regio zoveel mogelijk werken

met één lokale toegangspoort voor de ondersteuning op het gebied van welzijn, zorg en werk.

Zo dicht mogelijk bij mensen in de buurt. In de toegangspoort werken professionals van

verschillende achtergronden samen. Deze toegangspoort kent per gemeente een andere

naam en vorm. Sommige gemeenten kiezen voor een samenvoeging van het Wmo-loket en

het Centrum voor Jeugd en Gezin, anderen voor een wijkteam en regieteam voor

multiprobleemhuishoudens. De toegangspoort kan ondersteund worden door hulplijnen en

professionals uit de nulde, eerste en tweede lijn.

De lokale toegangspoort werkt zoveel mogelijk indicatievrij. Dit betekent dat medewerkers

van de lokale toegangspoort zelf kunnen beslissen om de cliënt rechtstreeks door te verwijzen

naar een aanbieders voor kortdurende of langdurige professionele ondersteuning, zonder dat

daarvoor een formele beschikking nodig is.

Toegang tot collectieve en individuele vormen van zorg en ondersteuning worden verleend

vanuit de lokale toegangspoort. Vanaf 2015 heeft de lokale toegangspoort het mandaat om

10

zorg en ondersteuning in te zetten die zowel lokaal (licht en dichtbij) als regionaal (zwaarder

en specialistisch) is. De professional bepaalt in samenspraak met de cliënt welke vorm van

zorg of ondersteuning het meest passend is.

Regionaal Coördinatiepunt

Het regionale coördinatiepunt (RCP) is beschikbaar voor alle partijen in de lokale

toegangspoort – onafhankelijk hoe de LTP op lokaal niveau wordt/is ingericht. Vanuit het RCP

coördineren de regiogemeenten gezamenlijk een aantal taken die dusdanig specialistisch zijn,

dat het efficiënter is om dit op regionaal niveau te organiseren. Via het RCP kan de lokale

toegangspoort specialistische expertise inschakelen (consulteren), indien de overige

ondersteunende lijnen de gevraagde expertise niet in huis hebben. In geval van toegang tot

zwaardere of complexe vormen van ondersteuning wordt het regionale coördinatiepunt

altijd geconsulteerd. Hierdoor is sprake van professionele borging.

Het regionale coördinatiepunt is een adviesorgaan, géén beslisorgaan. Het advies is dan ook

geen indicatie of toegangsbesluit. Wel betekent het dat de lokale toegangspoort het advies

van het RCP niet zonder meer naast zich neer kan leggen. Indien de lokale toegangspoort

afwijkt van het advies, moet dit onderbouwd worden. Naast het vervullen van een adviesrol

voor de lokale toegangspoort, zijn er meerdere taken bij het RCP5 belegd:

1. Organisatie van consultatie en advies en inrichting van gebiedsgebonden teams

met specialisten; in aansluiting op wat de lokale toegangspoorten hier voor zelf

organiseren. Dit gebeurt volgens een drietal uitgangspunten:

o Het principe “erbij halen”

o Het RCP is niet vrijblijvend in te zetten; het vormt een belangrijk instrument

in het coördineren en terugdringen van kosten (zie ook ‘prikkels’)

2. Vormgeving van expertise en consultatie voor zeer complexe zorgvragen vanuit de

Wmo en voormalige AWBZ- en Jeugdzorgtaken

o Organiseren ligt bij het RCP; contractering niet

o Het RCP wordt alleen ingeschakeld bij vrijwillige hulp (voor jeugd). Wanneer

er een uitspraak van een rechter ligt, hoeft het RCP niet betrokken te

worden

3. Coördineren specifieke taken binnen de (jeugd)zorg: jeugdbescherming,

jeugdreclassering, kindermishandeling/huiselijk geweld, crisishulpverlening

o De voorkeur gaat er naar uit om taken in het gedwongen kader dicht bij het

Veiligheidshuis te beleggen vanwege de verwevenheid met de justitiële

taken en de verantwoordelijkheid van de burgemeesters. Het zwaartepunt

van de problematiek zou leidend moeten zijn of de casus opgepakt en

gecoördineerd wordt vanuit het Veiligheidshuis (samenhang justitie en zorg)

of vanuit de zorgketen (lokale toegangspoorten)

o Kennisuitwisseling en deskundigheidsbevordering ter ondersteuning van de

lokale toegangspoorten met als doel van elkaar te leren en te zorgen dat

iedereen zsm naar het niveau van de beste gaat.

5 Nota aan Bestuursteam Transities en PFO Zorg en Welzijn dd 19 september 2013 (Taken van

het Regionaal Coördinatiepunt)

11

Er zijn een aantal uitzonderingen met betrekking tot de verplichte consultatieronde bij het

RCP. Zo verwijst een kinderrechter zonder consultatie zelf direct door naar jeugdreclassering

en jeugdbescherming. Een huisarts verwijst bijvoorbeeld direct door wanneer het jggz betreft

en overlegt met de lokale toegangspoort in het geval van de inzet van Wmo-middelen.

Afgesproken moet worden wie in dit geval het daadwerkelijke toegangsbesluit neemt. ZAT’s

mogen direct verwijzen wanneer het schoolmaatschappelijk werk betreft, en treden in

overleg met de lokale toegangspoort in het geval van de inzet van Wmo-middelen. Ook hier

geldt dat afgesproken moet worden wie het uiteindelijke besluit tot toegang neemt.

Zorg en ondersteuning

Op lokaal niveau worden zorg en ondersteuning (kortdurend, preventief en/of

welzijnsgerelateerd) geleverd door de lokale toegangspoort of door gecontracteerde (met

name lokale) aanbieders. Op regionaal niveau wordt zorg en ondersteuning geleverd door

gecontracteerde aanbieders. Dit betreft de meer specialistische, zwaardere vormen van zorg

en ondersteuning.

In de voorgaande paragraaf over toegang is toegelicht dat de lokale toegangspoort verwijst

naar vormen van zorg en ondersteuning die zowel lokaal als regionaal worden ingekocht6.

Hierover zijn in de regio afspraken gemaakt. Tijdens het PFO van 28 november 2013 is

overzicht geagendeerd waarin is aangegeven bij welk type ondersteuning lokaal/regionaal

wordt ingekocht/uitgevoerd. Deze matrix is opgesteld om te bepalen wanneer er sprake is

van gezamenlijk (regionaal) inkopen.

Regionaal inkopen betekent gezamenlijke selectiecriteria opstellen, met de mogelijkheid om

per individuele gemeente een aanbieder te selecteren, te onderhandelen en te contracteren.

Bij regionaal inkopen sluit je gezamenlijk een raamcontract met een aanbieder en worden

regionale afspraken gemaakt met de aanbieder over de kwaliteit en de prijs. De individuele

gemeenten maken vervolgens individuele afspraken met de aanbieder over het volume.

Regionaal inkopen betreft vaak de regionaal opererende aanbieders, die overigens ook een

lokaal aanbod kunnen hebben (ipv 1 locatie in de regio).

6 Inkoop is meer dan specificeren, selecteren en contracteren en beslaat een breed palet van activiteiten en

inhoudelijke besluiten. De inkoop van ondersteuning betreft volgens de handreiking Opdrachtgever- en

ondernemerschap de volgende functies: 1) Inkoopbeleidsbepaling (strategisch) : Opstellen van

inkoopuitgangspunten en processen die voortvloeien uit de algemene strategie en doelstellingen van een gemeente

(inkoopdoelstellingen en inkoopvorm). Dit omvat ook het optimaal inrichten van de inkoopfunctie en het bepalen en

beheren van de relaties met de aanbieders. 2) Inkoopprocedure (tactisch niveau): Dit beslaat het specificeren van

behoeften, selecteren van aanbieders en het contracteren. Hierbij hoort in de inzet van instrumenten als subsidies en

aanbestedingen en de onderhandelingen en het procesmanagement van het inkoopproces in de breedste zin van het

woord (inclusief communicatie daarover) 3) Contract- en leveranciersmanagement (operationeel): Naleving van de

contracten is hier onderdeel van, evenals de nazorg en evaluatie en het leveranciersmanagement. Dit vindt

grotendeels op operationeel niveau plaats.

12

Bekostiging

De keuze voor een vorm van bekostiging kan beantwoord worden langs de as van 2 vragen,

namelijk:

1. Betaal je voor aanbod of resultaat? (Wat is je betalingstitel?)

2. Betaal je op basis van populatie of de caseload (wat bepaalt het volume?)

Dit leidt tot vier typen van bekostiging variërend van beschikbaarheidsbekostiging,

productiebekostiging (p*q), populatiebekostiging en bekostiging op resultaat per cliënt. In

bijlage III is hierover nadere informatie opgenomen.

In de transitieregio Nijmegen is de wens uitgesproken om de zwaardere en complexe vormen

van zorg en ondersteuning (georganiseerd op regionaal niveau) te bekostigen conform een

cliëntgebonden bekostiging, namelijk op basis van p*q. Daarbij dient opgemerkt te worden

dat daarbij wel een begrenzing van het budget past (waarbij een maximum per specialistische

aanbieder wordt afgesproken). De lokale toegangspoort beheerst daarbij het verwijsvolume

en geeft bij de verwijzing aan welke zwaarte van de zorg nodig is. Belangrijk is echter dat de

aanbieders die deze zorg leveren geprikkeld worden om doorverwezen burgers niet te lang en

onnodig zwaar te helpen. Het sturingsmodel maakt dit inzichtelijk waardoor benchmark

mogelijk is7.

Voor de bekostiging van de lichtere vormen van ondersteuning en zorg (lokaal niveau) wordt

toegewerkt naar populatiebekostiging. Populatiebekostiging is bij uitstek vraaggericht en niet

aanbodgericht en betrekt in het resultaat niet alleen de burger in zorg, maar ook de behaalde

resultaten van de populatie als geheel. Populatiebekostiging stimuleert dus inclusief denken.

De aanbieder ontvangt bij deze vorm van bekostiging een vast of onderhandelbaar bedrag per

inwoner in de populatie, en levert voor die populatie een omschreven pakket aan resultaten.

De aanbieder wordt afgerekend op de behaalde resultaten (Pay4Performance). Een

(samenwerkingsverband van) aanbieder(s), bijvoorbeeld het wijkteam wordt afgerekend op

de behaalde resultaten van de populatie. Echter, populatiebekostiging vraagt om het solide

meetbaar en inzichtelijk maken van de kenmerken van de populatie, de verwachte zorgvraag

en de te behalen resultaten. Meetinstrumenten zijn op het moment nog in ontwikkeling en

onvoldoende geschikt om de bekostiging (volledig) mee vorm te geven. Daarom is gekozen

om de zorg en ondersteuning op het lokale niveau op lange termijn toe te laten groeien naar

populatiebekostiging en op korte termijn te bekostiging op basis van de (beschikbaarheids)

functie. Ook hiermee wordt betaald naar aanleiding van de omvang en kenmerken van de

populatie. Echter het behaalde resultaat wordt niet als randvoorwaarde voor bekostiging

opgenomen.

De bekostigingsvorm is van invloed op het gedrag van cliënten en aanbieders: bekostiging

brengt bepaalde prikkels en risico’s met zich mee. Om positief gedrag te stimuleren en

risicovol gedrag te beperken, behandelen we in bijlage V de prikkels en risico’s die

samenhangen met bekostiging.

7 Daarnaast kan gekozen worden om een bonus in te zetten op het verlagen van volume en

kosten bij de 2e lijnsaanbieder bijvoorbeeld via zogenaamde ‘shared savings’ afspraken die naast de LTP ook “2e lijnsaanbieder” belonen om minder te produceren.

Conclusies ten behoeve van sturing

De gemaakte keuzes op het gebied van toegang, zorg en ondersteuning en bekostiging (in samenhang met prikkels) hebben gevolgen voor sturing.

Onderstaande tabel geeft een samenvatting weer.

Stuurinstrument Toelichting Richting regio Nijmegen Gevolg voor sturing

Inrichting toegang (lichte en zwaardere vormen van zorg en ondersteuning)

Wie neemt het toegangsbesluit tot ondersteuning, hoe is benodigde expertise geborgd, welke prikkels heeft de toegang? Dit bepaalt gepaste, tijdige toegang en daarmee volume en kosten op lokaal en regionaal niveau.

De LTP neemt altijd het toegangsbesluit, zowel naar lichtere als zwaardere vormen van zorg. In geval van zwaardere, meer specialistische zorg wordt verplicht consultatie ingewonnen bij het RCP. Het RCP geeft een bindend advies af; de LTP mag alleen onderbouwd afwijken.

LTP verantwoordelijk voor instroom lokaal en regionaal niveau. Prikkels aanbrengen t.b.v. juist gedrag (en monitoring verwijsgedrag en kosten)

Regie lokaal op regionale zorg en ondersteuning

Wat is de rol van de LTP (bijvoorbeeld een wijkteam) na verwijzing naar regionale zorg en ondersteuning? Sturen op eindigheid, goedkeuren verwijzingen tussen specialisten?

Middels de zelfredzaamheidsmatrix kan de voortgang worden gemeten. De LTP voert een periodieke toetsing uit.

Monitoring en sturing aanbrengen t.b.v. stimuleren eindigheid van zorgverlening en flexibel op- en afschalen.

Begrenzing van regionale zorg en ondersteuning

Worden (vaste of variabele) maxima opgelegd aan volume of kosten op regionaal niveau? Gelden maxima per (specialistische) aanbieder of per populatie? Garandeert de gemeente een (minimum) budget per aanbieder?

Om de prikkels van bekostigen op regionaal niveau d.m.v. p*q te beperken moet de gemeente een keuze maken voor het opnemen van budgetplafonds. M.b.t. verevening is gekozen voor doorbelasting uitgaande van het woonplaatsbeginsel.

Monitoring en sturing op volume op regionaal niveau om budgetrisico te beperken.

Bekostigingsprikkels op toegang tot regionale zorg en ondersteuning

Krijgt de LTP een beloning voor volume- en kostenbeheersing op regionaal niveau? Houdt die beloning ook rekening met kwaliteit en resultaten in de populatie? En: hoe wordt een regionale aanbieder beloond voor investeringen

De prikkels in huidige wijze van bekostigen zijn onafhankelijk van de uiteindelijke resultaten voor de populatie, het aantal verwijzigingen en de kosten die gemaakt worden voor de complexe vormen van ondersteuning, en het voorkomen van verslechtering of crisissituaties. In de toekomst kan de LTP hierop wel financieel geprikkeld worden. De

Monitoring en sturing op verwijsgedrag, preventie voor curatie en flexibiliteit in op- en afschalen. Tevens sturing op eindigheid van zorg.

14

waar de LTP van profiteert of voor meewerken aan volumeafbouw bij zichzelf?

betaling aan de LTP wordt dan bepaald door de omvang en kenmerken van de populatie en de betaling geschied op basis van gemeten resultaten in de populatie. Daarnaast hangt de betaling dan ook af van het aantal verwijzingen naar het specialistische aanbod en de kosten die daarmee gemoeid zijn.

Inrichting en bekostigingsprikkels regionale zorg en ondersteuning

Stimuleren concurrentie specialistische aanbieders? Inkopen bij één hoofdaannemer? Introduceren “p*q zonder begrenzing per aanbieder” ten bate van flexibiliteit en als innovatieprikkel? Belonen op uitkomsten/resultaten?

De regio zal een keuze moeten maken of p*q wordt ingevoerd met een begrenzing op het budget ten behoeve van budgetbeheersing. Daarnaast kan gekozen worden voor het concept van ‘shared savings’: wanneer de LTP baat heeft bij investeringen op regionaal niveau, worden kosten en baten gedeeld?

Monitoring en sturing op beheersing kosten en beperken budgetrisico.

Relatie met aanbieders

Invulling van strategische partnerships, zakelijke inkoop en gepaste afstand. Binnen de context van beheersing van de belangrijkste risico’s.

De regio wil van zich af organiseren. De relatie met aanbieders (LTP, regionaal) is gebaseerd op het uitgangspunt ‘high trust, high penalty’.

Dit is onderdeel van het contractmanagement.

Zowel aanbieders als gemeenten hebben tijd nodig om de inrichting en de bekostigingsprikkels goed op te zetten en de onderlinge samenwerking te vormen.

Het is een complexe, nieuwe situatie met veel leermomenten. Daarom zal het aanbrengen van inrichtings- en bekostigingsprikkels de eerste jaren onvoldoende

sturing bieden om het risico op budgetoverschrijdingen te beperken. De onderlinge afhankelijkheid van gemaakte keuzes en aangebrachte prikkels, moet eerst

inzichtelijk worden: meten is weten in de transitieperiode. In deze notitie schetsen we theoretische keuzes. Zonder inzicht in de gevolgen die deze keuzes in de

praktijk met zich meebrengen, creëren we een financieel risico én een risico op de toegankelijkheid en kwaliteit van zorg. Bij een budgetoverschrijding zullen

immers noodmaatregelen getroffen moeten worden. Daarom is door de regio gekozen voor een systeem dat gekenmerkt wordt door een ingroeimodel naar

populatiebekostiging en een ingroeimodel naar p*q door middel van budgetbegrenzing. Na enkele jaren ontwikkelt het systeem naar een situatie waarin de

meer gestuurd wordt op resultaten van zorg en ondersteuning. Om deze ontwikkeling te kunnen maken, is het van groot belang om inzicht te krijgen in de

ontwikkelingen die gaande zijn in de regio . De basis voor dit inzicht, wordt gevormd door het sturingsmodel. Dit model wordt gepresenteerd in het volgende

hoofdstuk en heeft als doel om binnen de regio een gezamenlijke taal te spreken.

Hoofdstuk 4. Realiseren van de regionale ambitie door

‘meten’ In dit hoofdstuk wordt de inhoud van het sturingsmodel behandeld aan de hand van de

regionale ambitie. Hiermee wordt de basis gelegd om op regionaal niveau inzicht te

verkrijgen in de ontwikkelingen die plaatsvinden. Het sturingsmodel vormt de gezamenlijke

taal voor de regio.

De ambitie van de regio is leidend geweest om te bepalen welke onderwerpen voor de regio

de meest belangrijke sturingsvariabelen zijn. Wat zijn de juiste resultaten die we willen

bereiken in de regio en wanneer vinden we dat die behaald worden? Het sturingsmodel geeft

een antwoord op deze vraag.

Het sturingsmodel heeft een regionaal karakter. Dat betekent dat de informatie die in het

model wordt opgenomen, relevant is voor de regio. De databronnen zijn echter vaak lokaal.

Ook op gemeentelijk niveau, het niveau van de lokale toegangspoort en met betrekking tot

contractbeheer, is het van belang om periodiek managementinformatie met betrekking tot de

stand van zaken in te zien. Dit sturingsmodel biedt input voor de regionale sturingsbehoefte

en is niet specifiek gericht op de manager van de lokale toegangspoort of de

contractbeheerder. Zij hebben een andere informatiebehoefte dan de regio.

De ambitie en kerndoelstellingen vormen de kern van de inrichting van het sociale domein.

De succesfactoren geven per kerndoelstelling antwoord op de volgende vraag: ‘wanneer zijn

we succesvol in het behalen van onze kerndoelstellingen?’ De prestatie-indicatoren vormen

vervolgens de concrete vertaling van de succesfactoren om de sturingsinformatie te

verzamelen. Prestatie-indicatoren zijn kwantitatieve onderwerpen die het mogelijk maken om

voortgang te meten en te monitoren8.

Figuur 3. Uitgangspunten sturingsmodel

8 De normering is niet uitgewerkt in dit document.

De inrichting van het

sturingsmodel laat

zien hoe het model

in de praktijk vorm

wordt gegeven. In

dit hoofdstuk

behandelen we eerst

de doelen die de

regio gezamenlijk

heeft gesteld: de

kern van het

sturingsmodel.

Achtereenvolgens

gaan we in op de

indicatoren die

ingezet worden om

de mate waarin

doelen bereikt

worden, te meten.

16

De succesfactoren en indicatoren bieden input die bijvoorbeeld in de vorm van een sociaal

dashboard gemeten en inzichtelijk gemaakt kan worden, waar ‘stoplichten’ de stand van

zaken laten zien. Dit biedt de basis voor de leereffecten die beoogd worden. Leereffecten zijn

tweeledig: welke activiteiten zijn nodig om de prestaties te verbeteren, én hoe kunnen we

leren van de verschillende lokale situaties?

Hieronder volgt een overzicht van de gestelde doelen, inclusief succesfactoren. Daarnaast is

een voorstel voor de indicatoren opgenomen.

Kerndoelstellingen Succesfactoren die bijdragen aan de doelstelling

Be

taal

baa

rhe

id

Verschuiving in de keten van zwaar

naar licht

Minder zware zorg wordt ingezet

Sneller afschalen van zwaar naar licht

Meer inzet op preventie

Efficiënte uitvoering zorg en

ondersteuning

Optimale inzet van de professional

Optimale inzet van middelen

Toe

gan

kelij

khe

i

d

Zorg en ondersteuning is tijdig

beschikbaar voor die personen die

het nodig hebben

Basisstructuur in de wijk op orde

Toegang is goed geregeld

De mens in eigen leefomgeving staat

centraal

1 toegangspoort voor de burger

Hulp is zo licht en dichtbij mogelijk

Kw

alit

eit

Optimale participatie in een

inclusieve samenleving

Welbevinden

Cliënttevredenheid

Iedereen benut de eigen

mogelijkheden en neemt eigen

verantwoordelijkheid waarbij we

streven naar maximale zelfregie en

samenredzaamheid

Inzet van eigen kracht

Cliëntparticipatie is aanwezig

Naast bovenstaande uitwerking is een eerste aanzet gemaakt voor de gewenste indicatoren.

Voorbeelden zijn: aantal verwijzingen naar zware zorg, wachtlijsten, cliënttevredenheid, en

de mate van preventie en vroegsignalering. Deze indicatoren treft u aan in bijlage Voor de

indicatoren is een voorstel opgenomen voor een sociaal dashboard.

17

Onderstaand figuur laat samengevat het sturingsmodel voor de transitieregio Nijmegen zien.

Figuur 4. Sturingsmodel Regio Nijmegen, inclusief doelstellingen en succesfactoren

Dit sturingsmodel vormt de basis voor deze gezamenlijke taal en zal in het transitiejaar 2014

getoetst moeten worden op bruikbaarheid en validiteit. Doorontwikkeling van het model zal

op termijn leiden tot een samenhangende set aan prestatie indicatoren die het mogelijk

maken om uitkomsten te meten, zodat vervolgens op basis van resultaat bekostigd kan

worden.

Omdat dit model geldt voor een toekomstige situatie, is vanuit de theorie nog niet in te vullen

hoe dit model in de praktijk zal werken. Op termijn kan een dashboard worden ingezet als

daadwerkelijk sturingsmechanisme door afrekening op resultaten afhankelijk te laten zijn van

de informatie in het dashboard.

18

Hoofdstuk 5. Implementatie-agenda Dit hoofdstuk betreft de agenda voor implementatie: welke acties moeten worden uitgezet in

2014 ter voorbereiding op de decentralisaties die plaatsvinden in 2015.

Inrichten van de lokale toegangspoort in elke gemeente binnen de regio;

Gezamenlijk inrichten van RCP;

Verder uitwerken van de indicatoren. Hiervoor is reeds een eerste aanzet gemaakt.

Inclusief het benoemen van bronnen, toetsen op meetbaarheid en afspraken over

normering;

Opstellen van een sociaal dashboard waarin de indicatoren inzichtelijk gemaakt zijn;

Verder voorbereiden van de contractering. Streven is om in maart 2014 de bestekken

gereed te hebben;

Inrichten van regionaal inkoopteam.

19

Bijlagen

Bijlage I: Overzicht van de uitgangspunten uit de beleidsnota Kracht door

Verbinding:

1 We willen één lokale toegangspoort voor ondersteuning op alle leefgebieden.

2 Het primaat voor de toegang tot de Wmo-voorzieningen, inclusief de AWBZ- en

Jeugdzorgtaken die naar de gemeenten worden overgeheveld, ligt bij de lokale

toegangspoorten. De beslissingsbevoegdheid over de toegang tot ondersteuning en

voorzieningen wordt gemandateerd naar de lokale toegangspoort, die de

kantelingsprincipes toepast.

3 De aansluiting op ‘werk & inkomen’ wordt op lokaal niveau, bij de lokale toegangspoort

georganiseerd.

4 We werken zonder indicatie volgens het principe “ja, tenzij”. Dit betekent dat leden van

de lokale toegangspoort cliënten rechtstreeks kunnen doorverwijzen voor de inzet van

ondersteuning en zorg.

5 de lokale toegangspoorten kunnen experts inschakelen via een ‘hulplijn’ waarin voor alle

doelgroepen specialistische expertise beschikbaar/oproepbaar is.`

6 er is een regionaal coördinatiepunt dat de lokale toegangspoorten en de hulplijnen

ondersteunt en een aantal specifieke taken uitvoert.

7 De lokale toegangspoorten ontwikkelen zich in nauwe samenhang met de ontwikkelingen

op het gebied van Passend Onderwijs, het Veiligheidshuis en de zorgverzekering.

8 We willen een gebiedsgerichte uitvoering van ondersteuning en zorg op (sub)lokale

schaal. We defiiëren een ruim pakket aan (sub)lokale ondersteuning en zorg, omdat we

zo veel mogelijk op (sub)lokaal niveau beschikbaar willen hebben en in samenhang willen

organiseren.

9 regionale pakket aan ondersteuning en zorg is niet groter dan strikt noodzakelijk en

wordt in samenhang met en aanvullend op het (sub)lokale aanbod georganiseerd.

10 De regiogemeenten formuleren een pakket aan gebiedsgerichte (lokale) en regionale

opgaven (wensen, richtingen, eisen en prestaties) in de vorm van lokale bestekken en een

regionaal bestek. Aanbieders formuleren gezamenlijk in een samenwerkingverband een

totaal-aanbod op basis van de bestekken.

11 We starten de uitwerking van de contractering vanuit de voorkeur voor aparte

gebiedsgerichte bestekken en één regionaal bestek.

12 Voor contractering van het regionale pakket aan ondersteuning en zorg dienen we een

goed model van onderlinge gemeentelijke samenwerking te kiezen.

13 Als de Wet maatschappelijk ondersteuning (Wmo) het toestaat, willen wij de

mogelijkheid van vraaggestuurde financiering (nu: persoonsgebonden budget) behouden,

maar wel in een vorm die fraude, misbruik en oneigenlijk gebruik tegen gaat.

14 De cliënt kan kiezen tussen ondersteuning en zorg in natura of via een persoonsvolgend

budget/trekkingsrecht.

15 Een voorwaarde voor het zelf organiseren van de ondersteuning of zorg met een

persoonsvolgend budget/trekkingsrecht is dat de cliënt in staat is om zelf de regie te

voeren.

16 Wij maken bij de inzet van een persoonsvolgend budget/trekkingsrecht geen onderscheid

tussen de verschillende vormen van ondersteuning of zorg of de duur daarvan.

17 Mantelzorg mag in principe niet met een persoonsvolgend budget/trekkingsrecht worden

betaald.

20

Bijlage II: Voorstel indicatoren per doelstelling en succesfactor

21

Bijlage III: Vormen van bekostigen

“Bekostiging” betekent het financieren van zorg en ondersteuning. Inkoop en contractering

hangen nauw samen met de keuze voor bekostiging. De keuze voor een vorm van bekostiging

kan beantwoord worden langs de as van 2 vragen, namelijk:

1. Betaal je voor aanbod of resultaat? (Wat is je betalingstitel?)

2. Betaal je op basis van populatie of de caseload (wat bepaalt het volume?)

Dit leidt tot vier typen van bekostiging. Deze staan genoemd in Tabel 1. Betalingstitel en

bekostigingsvormenEen groot onderscheid in termen van sturing is of je betaalt voor het

(helpen) bereiken van een resultaat (onafhankelijk van wat daarvoor is gedaan), of betaalt

voor het leveren van een aanbod (geleverde productie of het beschikbaar stellen van een

functie).

Op basis waarvan bepaal je volume?

Waar betaal je voor?

Betalen voor aanbod Betalen voor resultaat

Omvang en kenmerken van de populatie

Beschikbaarheidsfunctie: betalen voor het beschikbaar hebben van voorzieningen. (voorbeeld: SEH, buurthuis, inschrijftarief huisarts)

Resultaten voor de populatie (populatiebekostiging)

Omvang en kenmerken van de case load (cliëntgebonden bekostiging)

Productie: betalen voor afronden van een activiteit, product of traject. (voorbeeld: tandarts, DBC’s, ZZP’s)

Resultaat per cliënt

Tabel 1. Betalingstitel en bekostigingsvormen9

9 Notitie “Sociale Wijkteams in ontwikkeling: Inrichting, aansturing en bekostiging” augustus

2013

22

Bijlage IV: Prikkels en risico’s

Tijdens de heisessie zijn door de regio gezamenlijk een zestal prikkels geïdentificeerd die

samenhangen met de gemaakte keuze voor bekostiging voor de (beschikbaars)functie (als

ingroeimodel naar populatiebekostiging) op het lokale niveau en p*q-bekostiging op het

regionale niveau. Deze prikkels zijn weergegeven in onderstaande Figuur 1. Prikkels

Figuur 1. Prikkels

Deze prikkels worden veroorzaakt door de verschillende keuzes met betrekking tot

bekostiging. Een belangrijk uitgangspunt is economisch gedrag. Ieder systeem van

bekostiging brengt prikkels met zich mee om economisch om te gaan met het beschikbare

budget. Dit is in gematigde vorm een positieve prikkel die past bij de maatschappelijke trend

naar meer bewustwording van de zorgkosten. Echter, economisch gedrag moet niet

doorslaan en ten gevolg hebben dat de kwaliteit en/of de toegankelijkheid van onvoldoende

niveau wordt.

Prikkels samenhangend met populatiebekostiging

Deze vorm van bekostiging betekent dat één budget wordt verschaft voor een populatie

(bijvoorbeeld een wijk), samengesteld op basis van de kenmerken van de populatie. Ongeacht

de mate waarin gebruik wordt gemaakt van zorg en ondersteuning, staat het budget dat

verstrekt wordt vast. Uitgaande van economisch gedrag, zullen de ontvanger(s) van het

budget – de lokale toegangspoorten – het budget niet willen overschrijden en, rekening

houdend met de parameters toegankelijkheid en kwaliteit, zo min mogelijk willen benutten.

Populatiebekostiging stimuleert vraaggericht en preventief werken; het is in het belang van

zowel de cliënt als de zorgverlener dat alleen wanneer écht nodig, gebruik wordt gemaakt van

zorg en ondersteuning. Echter, indien economisch gedrag boven toegankelijkheid en kwaliteit

wordt gesteld kunnen zich perverse prikkels voordoen. Wanneer het plafond van het budget

in zicht komt en de te verwachten zorg- en ondersteuningsvraag het nog beschikbare budget

overstijgt, ontstaan prikkels om de zorgconsumptie in de eigen populatie te beperken. Deze

behandelen we onderstaand.

23

Afwenteling naar zwaardere vormen van zorg

Deze prikkel ontstaat wanneer cliënten een zwaardere zorg- en/of ondersteuningsvraag

hebben en dus aan de ‘bovenkant’ van de lokale mogelijkheden zitten. Omdat de zorgvraag

zwaarder is, zijn over het algemeen de kosten per cliënt ook hoger. Hogere kosten maken dat

het budget sneller opgebruikt wordt; daarom ontstaat – zeker wanneer het budgetplafond in

zicht is – de prikkel om cliënten te snel door te verwijzen naar een specialistische, regionale

vorm van zorg. Dat wordt namelijk niet uit het populatiebudget maar op basis van p*q

bekostigd. Voor de cliënt betekent dit dat een te zware oplossing wordt ingezet, voor de regio

betekent dit een grotere en onnodige belasting en voor het systeem betekent dit dat teveel

geld wordt uitgegeven. Er is namelijk al voor deze zorgvraag betaald door middel van het

wijkbudget; nu wordt ook op regionaal niveau voor de cliënt zorg betaald. Deze prikkel heeft

dus negatieve gevolgen voor zowel de kwaliteit voor de cliënt, de toegankelijkheid van het

systeem als de betaalbaarheid van het systeem.

Selectie aan de poort

Selectie aan de poort refereert naar afwenteling ‘naar beneden’. Dit betekent het

onderschatten van de zorg- en ondersteuningsvraag van de cliënt met als doel behoud van

het wijkbudget. Het wijkbudget voor de populatie kent een bovengrens. Indien economisch

gedrag doorslaat, kan het voorkomen dat cliënten met een zorgvraag die in het lokale sociale

domein behoort, geen toegang wordt verleend tot de juiste zorg en ondersteuning. Dit is dus

het te veel inzetten van preventieve en lichte maatregelen. Het risico dat ontstaat, is dat de

cliënt onvoldoende wordt geholpen en in een later stadium een (veel) zwaardere, onnodige

en duurdere zorgvraag ontstaat. We zien dus negatieve gevolgen op het vlak van kwaliteit,

toegankelijkheid én betaalbaarheid.

Onderbenutting budget

Economisch gedrag in het lokale sociale domein kan er toe leiden dat een te lichte

ondersteuningsmaatregel wordt ingezet voor de cliëntvraag (ongeacht zwaarte van de vraag).

Indien consequent te veel wordt ingezet op lichte ondersteuning, betekent dit dat het budget

niet volledig benut zal worden en dat vanuit economisch perspectief en op korte termijn,

positieve resultaten worden geboekt binnen de populatie. Echter, in het inzetten van te lichte

ondersteuning schuilt het risico dat op de lange termijn, de cliënt een zwaardere zorgvraag

ontwikkelt. Hij of zij is immers in het verleden onvoldoende geholpen. Dit kan er dus toe

leiden dat op de lange termijn, het budget niet toereikend zal zijn. Deze prikkel heeft

negatieve gevolgen voor de betaalbaarheid, maar ook voor de kwaliteit van het systeem.

Prikkels samenhangend met p*q bekostiging

Deze vorm van bekostiging betekent dat betaald wordt voor de zorgconsumptie: de prijs

wordt vermenigvuldigd met de afname (kwantiteit). We gaan er van uit dat er geen afspraken

bestaan over een maximum aan de prijs of de afname van het product (kwantiteit). Dergelijke

afspraken vallen namelijk onder maatregelen om de negatieve prikkels volgend uit de

bekostiging te beperken en worden later behandeld. Bij p*q bekostiging wordt zorg

ingeschakeld, wanneer dit nodig wordt geacht. Alleen voor ingezette zorg wordt betaald. In

de regio Nijmegen wordt voor deze bekostigingsvorm gekozen op het regionale niveau. Dit

omvat dus de zwaardere, meer specialistische zorg en ondersteuning. Ook hier gaan we uit

van economisch gedrag.

24

Aanzuigende werking

Bij deze vorm van bekostiging wordt niet gestuurd op aantallen cliënten. Er wordt alleen

betaald, wanneer zorg ook daadwerkelijk is ingezet. Dit verschilt dus van budgetbekostiging,

waarbij een budget wordt verstrekt ongeacht geleverde zorg. Het positieve effect is dat zorg

altijd beschikbaar is voor de cliënt (aanbod volgt immers vraag) en dat goed gemonitord kan

worden hoeveel gebruik wordt gemaakt van deze vormen van zorg. Echter, wanneer

economisch gedrag doorslaat van kostenbewustzijn naar winstoptimalisatie, kan een

aanzuigende werking ontstaan. Met ‘aanzuigend’ bedoelen we het opnemen van cliënten in

deze vormen van zorg terwijl die zorg eigenlijk te zwaar of specialistisch is. De drijfveer is

namelijk dat deze zorg altijd vergoed wordt. De aanbieder wordt niet gemotiveerd om zich af

te vragen of de cliënt de zorg wel echt nodig heeft, wat kan resulteren in een te grote

cliëntpopulatie in zwaardere, specialistische vormen van zorg. Dit heeft negatieve gevolgen

voor het gehele systeem: er wordt te dure zorg ingezet; beschikbaarheid wordt gevuld met te

‘lichte’ cliënten (mogelijk ten koste van de passende doelgroep) en de cliënt wordt niet

geholpen op een manier die voor zijn of haar situatie het meest passend is.

Cliënten in zorg houden

Deze vorm van bekostiging kent de prikkel om bestaande cliënten in zorg te houden. Er wordt

betaald voor geleverde zorg; bij doorslaan van economisch gedrag kan dit leiden tot het

uitblijven van de vraag: ‘is deze zorg wel de meest passende voor de cliënt?’. Dit leidt tot

risico’s op het gebied van kwaliteit voor de cliënt, onterechte bezetting van zwaardere zorg en

hogere kosten.

Toegang: subjectiviteit van de professional

Ook in de toegang kunnen negatieve prikkels ontstaan. De lokale toegangspoort en het

regionale coördinatiepunt – de partijen die de toegang naar zorg en ondersteuning in het

sociale domein bepalen – worden bemand door partijen uit het veld (zorg- en

welzijnspartners, bijvoorbeeld). Indien de professionals die bijvoorbeeld het sociale wijkteam

bemannen, deels of volledig in dienst zijn bij een aanbieder, zijn zij logischerwijze goed op de

hoogte van de kennis, kunde en kwaliteit die bij de desbetreffende aanbieder te vinden is. Dit

mag niet ten koste gaan van de kennis met betrekking tot overige partijen op de sociale kaart.

Concreter: dit brengt het risico met zich mee dat met name naar de dienstverlening van de

werkgever van de professional wordt doorverwezen. Het is van belang objectiviteit (door

middel van kennis van de sociale kaart) goed te borgen om deze prikkel te voorkomen.

De negatieve gevolgen van de genoemde prikkels kunnen (grotendeels) ondervangen worden

door maatregelen in te zetten die zich richten op het beperken van de negatieve effecten. Het

is van belang om bij het vormgeven van de inkoop en contractering maatregelen aan te

brengen die negatieve prikkels beheersen en positief gedrag belonen.