Vijf jaar cardiovasculair risicomanagement in Nederland ... · PDF filewerd uitgebracht en...

Vijf jaar cardiovasculair risicomanagement in Nederland: the state of the art

van en voor mensen met een hart- of vaatziekte

3 Cardiovasculair risicomanagement in Nederland van 2009 tot 2013: the state of the art

Voorwoord

Samen werken aan een betere aanpak van risicofactoren voor hart- en vaatziekten.

Organisaties van patiënten en zorgverleners die hiervoor de krachten bundelen. Zodat de winst die te behalen is

met een goed cardiovasculair risicomanagement ook daadwerkelijk wordt gerealiseerd. Hierdoor komen hart- en

vaatziekten minder voor of minder snel terug en is er minder lijden aan hart- en vaatziekten.

Daarom is het Platform Vitale Vaten eind 2006 opgericht. Dit gebeurde op initiatief van de patiëntenorganisaties:

De Hart&Vaatgroep, Hersenletsel.nl en Diabetesvereniging Nederland. Vooral mogelijk gemaakt door de

Hartstichting!

Het Platform Vitale Vaten, een samenwerkingsverband van 25 organisaties, heeft sindsdien vele activiteiten

ondernomen. De zorgstandaard cardiovasculair risicomanagement is het belangrijkste product. Daarom heen zijn

veel projecten opgezet ter bevordering van de implementatie.*

Uitgangspunt is het perspectief van patiënten. Het is immers aan de patiënt zelf en aan niemand anders, om de

ziekte, zeker in de chronische fase, een plaats te geven in zijn/haar leven. De zorgverlening kan hierbij

ondersteunen.

In dit rapport leest u welke ontwikkelingen en verbeteringen in gang zijn gezet. Deze zijn geëvalueerd door de

Hartstichting en De Hart&Vaatgroep waarbij dankbaar gebruik gemaakt is van de gegevens van LOK/InEen,

NIVEL en iBMG.

Graag wil ik alle (adviserend) lidorganisaties bedanken voor de gezamenlijke en afzonderlijke activiteiten op het

terrein van cardiovasculair risicomanagement. Speciale dank gaat uit naar al die enthousiaste mensen in bestuur,

beleid en praktijk die niet aflatend hun idealen voor een betere patiëntgerichte hart/vaat-zorg handen en voeten

geven.

Laten we alles wat bereikt is, vasthouden en verder versterken!

Ir. Wies Oldenkamp

Voorzitter Platform Vitale Vaten

* Een overzicht van producten en activiteiten van het Platform Vitale Vaten 2006 - 2014 vindt u op www.vitalevaten.nl (over ons/beleid) .


Vijf jaar cardiovasculair risicomanagement in Nederland, 2009-2013: the state of the art

Inhoudsopgave

Inleiding ....................................................................................................................................................................................................................................5

1. Introductie van financieringsvorm integrale bekostiging: keten-dbc CVRM .................................................................................7

2. Voortgang in organisatie van de zorg mede op basis van CVRM praktijkprojecten in ZonMw programma ‘Disease Management Chronische Ziekten’ ................................................................................................................................................... 11

3. Voortgang in de inhoud van de zorg mede op basis van NHG proces- en uitkomst indicatoren .......................................................................................................................14

4. Hoe ervaren patiënten hun zorg? ........................................................................................................................................................................ 18

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen .......................................................................................................................................................29

Gebruikte literatuur ......................................................................................................................................................................................................... 32

Colofon ................................................................................................................................................................................................................................... 34

Rapport

Uitgave van de Hartstichting Augustus 2014


InleidingIn dit rapport wordt beschreven wat er tussen 2009, het jaar waarin de zorgstandaard Vasculair risicomanagement

werd uitgebracht en 2013 verbeterd is in de bekostiging, de organisatie en de inhoud van de zorg aan mensen met

(een verhoogd risico op) hart- en vaatziekten (HVZ). Zowel de ervaringen van de zorgverleners als die van de

patiënten worden belicht.

Zorgstandaard Cardiovasculair risicomanagement

Hart- en vaatziekten zijn deels te voorkómen of te vertragen door tijdig de risicofactoren voor deze ziekten te

behandelen, het zogenoemde cardiovasculair risicomanagement (CVRM). CVRM heeft betrekking op alle door

atherosclerose veroorzaakte vaataandoeningen (hoofd, hart en perifeer). Het omvat diagnostiek, behandeling en

follow-up van de risicofactoren voor hart- en vaatziekten inclusief het geven van leefstijladviezen en -begeleiding.

In aanmerking hiervoor komen alle mensen met een verhoogd risico op ziekte of sterfte door een hart- of

vaatziekte. Dat zijn dus ook patiënten die een hart- of vaatziekte hebben doorgemaakt.1,2

Februari 2009 bracht het Platform Vitale Vaten, een samenwerkingsverband van 25 organisaties waaronder

patiëntenorganisaties en beroepsverenigingen van zorgverleners, de eerste zorgstandaard Vasculair(1)

risicomanagement uit.1 Deze betreft een beschrijving van hoe de aanpak van risicofactoren voor hart- en

vaatziekten dient te worden uitgevoerd gedurende het complete zorgcontinuüm. De aanpak van de risicofactoren

wordt vanuit het patiëntenperspectief en functioneel omschreven. De geïntegreerde aanpak van het Chronic Care

Model (CCM) is gebruikt als raamwerk (zie figuur 1). Doel is dat minder mensen (over)lijden aan HVZ en, meer

mensen adequaat omgaan met een (verhoogd risico op) HVZ en daar zelf de regie over gaan voeren.

(1) De eerste zorgstandaard heette Vasculair risicomanagement en is in 2013 qua naamgeving aangepast aan de richtlijn Cardiovasculair

risicomanagement (CVRM). Voor de eenvoud hanteren wij in dit rapport overal de aanduiding CVRM.

Maatschappij

Gezondheidszorgsysteem

Verbeterde uitkomsten

ZorgorganisatiesBeleid enmiddelen

Zelf-manage-ment

Zorg-proces

Besluit-vorming

Klinischeinformatie-systemen

Geïnformeerde en geactiveerde patiënt

Voorbereid en pro-actief team van zorgverleners

Productieveinteracties

Chronic Care Model - Model voor geïntegreerde, chronische zorg

Figuur 1. Chronic Care model: model voor geïntegreerde, chronische zorg5

De inhoud van de eerste Zorgstandaard is gebaseerd op de CBO/NHG Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair

risicomanagement 2006.3 Deze richtlijn is herzien in 2011.4 In 2013 is derhalve de zorgstandaard Cardiovasculair

risicomanagement (CVRM) grotendeels geactualiseerd.2 Gekozen is toen voor CVRM(1) zodat het rapport ook qua

naamgeving aansluit bij de richtlijn.

De Zorgstandaard omvat vier delen:

I. Voor zorgverleners (2013)

II. Voor patiënten (april 2014)

III. Indicatoren (juli 2009) waaronder NHG-indicatoren

IV. Multidisciplinaire richtlijn CVRM (2011)

De zorgstandaard CVRM wordt gebruikt om lokaal of regionaal een zorgprogramma CVRM op te zetten of om

CVRM zorg in te kopen.


Ontwikkelingen die samenhangen met de implementatie van de zorgstandaard CVRM

Sinds de introductie van de zorgstandaard CVRM heeft zich een aantal ontwikkelingen voorgedaan dat

achtereenvolgens in dit rapport besproken wordt. Steeds wordt aangegeven wat er bereikt is tussen 2009 en 2013.

Wordt er anno 2013 meer volgens de zorgstandaard gewerkt en wat zijn de uitkomsten?

Ontwikkelingen (tevens inhoud rapport):

1. Introductie van financieringsvorm integrale bekostiging: keten-dbc CVRM (2010)

2. Voortgang in organisatie van de zorg, mede op basis van CVRM praktijkprojecten in ZonMw programma

‘Disease Management Chronische Ziekten’

3. Voortgang in inhoud van de zorg, mede op basis van NHG proces- en uitkomstindicatoren

4. Hoe ervaren patiënten hun zorg? Introductie van individueel zorgplan en benoemen centrale hulpverlener

5. Samenvatting, conclusies en aanbevelingen


1. Introductie van financieringsvorm integrale bekostiging: keten-dbc CVRM

In de eerste lijn zijn er drie vormen van bekostiging van CVRM aan HVZ-patiënten en mensen met een hoog risico

op HVZ.6

1. Keten-dbc CVRM als integrale bekostiging: de zorg aan in de dbc geïncludeerde patiënten van huisartsen die

een zorgprogramma CVRM aanbieden wordt bekostigd via een integraal tarief

2. Koptarief: alle patiënten van huisartsen die een zorgprogramma CVRM aanbieden worden bekostigd op basis

van losse verrichtingen, waarbij een extra tarief wordt uitbetaald voor de kosten voor coördinatie en

afstemming tussen betrokken zorgverleners. Dit extra tarief betreft het zogenoemde koptarief

3. Reguliere zorg: alle patiënten van huisartsen die geen zorgprogramma aanbieden. De zorg die deze patiënten

ontvangen, wordt bekostigd op basis van consulten en inschrijftarieven

Daarnaast is er, alleen voor huisartspraktijken, voor de ontwikkeling van een programmatische aanpak van

chronische aandoeningen (dus ook CVRM), de module M&I.7

Keten-dbc CVRM als integrale bekostiging

Integrale bekostiging maakt het mogelijk om het gehele pakket van zorg voor CVRM als één prestatie/product in

te kopen.6 Met de invoering van integrale bekostiging is een nieuwe partij geïntroduceerd in het Nederlandse

zorgsysteem: de zorggroep. Zorgverzekeraars sluiten met deze zorggroepen contracten af om het zorgprogramma

(het gehele pakket aan zorgactiviteiten) in te kopen. Deze contracten worden keten-diagnosebehandelcombinaties

(keten-dbc) contracten genoemd. Integrale bekostiging is structureel ingevoerd per 1 januari 2010 voor diabetes en

CVRM en per 1 juli 2010 voor COPD.6-9

Anno 2013 is de integrale bekostiging nog niet echt integraal omdat de tweedelijnszorg er nauwelijks deel van

uitmaakt.10 Voor CVRM worden er nog maar nauwelijks afspraken gemaakt over substitutie met de tweedelijn.7

De financiering van CVRM in de eerste en tweede lijn wordt in meer detail weergegeven op de financieringskaart

‘Transmurale samenwerking bij CVRM’ uitgebracht door de Argumentenfabriek, in opdracht van het Platform

Vitale Vaten.11

Vorming zorggroepen

Een zorggroep betreft een ‘samenwerkingsverband’ tussen huisartsen en andere zorgverleners waarbij de

zorggroep de hoofdcontractant van de keten-dbc is (niet het team van zorgverleners die de feitelijke zorg verleent)

en ervoor zorgt dat de zorg geleverd wordt. De zorggroep contracteert hiervoor individuele zorgaanbieders en

–instellingen (‘de onderaannemers’) en/of levert een deel van de zorg zelf. De zorggroep stemt met alle

zorgverleners af welke zorg zij verlenen.9 De Landelijke Organisatie Ketenzorg (LOK/InEen)(2) geeft aan dat er

anno 2013 zo’n 100-110(3) zorggroepen in Nederland zijn opgericht.12

Groei in contracten tussen zorgverzekeraars en zorggroepen en kostenontwikkeling

In 2010 heeft CZ als eerste zorgverzekeraar 7 dbc-contracten CVRM afgesloten.14 In figuur 2 wordt de totale groei

zichtbaar gemaakt in het aantal zorggroepen dat in de periode 2009-2012 een keten dbc-contract heeft gesloten

voor DM2, COPD en CVRM. Zorggroepen met een zeer kleine omzet zijn hier buiten beschouwing gelaten.7 Anno

2012 zijn er 33 zorggroepen met een keten-dbc-contract voor CVRM, 57 voor COPD en 98 voor DM2. De

zorggroepen die DM2 aanbieden liggen verspreid over het land, de zorggroepen die COPD en CVRM aanbieden

liggen voornamelijk in het zuiden van het land.

(2) Sinds 1 januari 2014 is de Landelijke Organisatie Ketenzorg (LOK) gefuseerd met de eerstelijnsorganisaties LVG en VHN. De nieuwe

brancheorganisatie heet InEen.

(3) Het totaal aantal zorggroepen in Nederland neemt toe in de tijd, maar is niet exact bekend. InEen geeft aan dat er anno 2013 zo’n 100-

110 zorggroepen van samenwerkende huisartsen zijn opgericht.


Op basis van cijfers van het huisartsenbestand Vektis wordt in figuur 3 voor de jaren 2010 t/m 2012 weergegeven de

groei in het aantal patiënten volledig in de keten. Voor CVRM neemt het aantal patiënten toe van ruim 50.000 in

2010 naar een kleine 300.000 in 2012.7

De kosten voor CVRM-patiënten op basis van declaraties voor ketenzorg zijn derhalve sterk toegenomen, van 10

miljoen H in 2010, 29 miljoen H in 2011 naar 50 miljoen H in 2012. D gemiddelde jaarlijkse kosten per CVRM-

patiënt lopen licht terug van H 186 in 2010, H 181 in 2011 naar H 176 in 2012.7

Per 1 januari 2013 sluit CZ cardiovasculair risicomanagement voor patiënten met een verhoogd risico op hart- en

vaatziekten, de primaire preventie, uit van de keten-dbc CVRM. Dit leidt tot een afname van het aantal patiënten

in de keten-dbc CVRM in het jaar 2013.14

Figuur 2. Groei in aantal zorggroepen met keten dbc-contract 2009-2012 Bron: NZa/Huisartsenbestand Vektis, 2014 7

0

20

40

60

80

100

120

2012201120102009

DM2

COPD

CVRM


Figuur 3. Toename in aantal patiënten volledig per jaar in keten 2010-2012 Bron: NZa/Huisartsenbestand Vektis, 2014 7

0

100.000

200.000

300.000

400.000

500.000

600.000

700.000

201220112010

DM2

COPD

CVRM

Concluderend: anno 2012 heeft éénderde van de zorggroepen een keten-dbc contract voor CVRM afgesloten met

een preferente verzekeraar voor bijna 300.000 verzekerden. De totale kosten voor CVRM-ketenzorg bedroegen in

2012 50 miljoen H.

Koptarief

Naast de keten-dbc’s CVRM, zijn er meer manieren waarop zorg volgens de zorgstandaard CVRM gestimuleerd

wordt. Zorgverzekeraar Achmea doet dit via het koptarief (pag. 7, punt 2). Deze financieringsmethode is vastgelegd

in de ‘Beleidsregel samenwerking t.b.v. geïntegreerde eerstelijnszorgproducten’ afgekort als GEZ-module. Deze

GEZ-module geldt voor samenwerkingsverbanden in de eerstelijnszorg waarin zorgverleners structureel

samenwerken. Anno 2013 hebben 10 zorggroepen een koptariefcontract voor CVRM.7

Module M&I

Voor de ontwikkeling van een programmatische aanpak van CVRM kan ook gebruikt gemaakt worden van de

module Modernisering & Innovatie (M&I). In 2013 waren er 5 M&I contracten.7 Deze module geldt alleen voor

huisartspraktijken en niet voor andere zorgaanbieders in de eerste lijn.


Quickscan Zorgstandaard CVRM (Vitale Vaten)16

Deze enquête werd ingevuld door 160 (potentiële) bezoekers (vooral zorgverleners) van het congres ‘Cardiovasculair Risicomanagement: van weten naar doen!’ (10 december 2013).

80-90% van de respondenten volgt de richtlijn CVRM meestal of geheel voor:• allegroepenpatiëntendiedaarvoorinaanmerkingkomen• leefstijladviseringen-begeleiding• medicamenteuzebehandelingbijmensendiegeenHVZhebben

50% voert een knelpuntenanalyse uit alvorens de zorgstandaard CVRM in te voeren of voort te zetten

65% heeft een preferente verzekeraar die meestal of geheel alle onderdelen van de zorgstandaard contracteert, 23% niet

70% geeft aan dat het ondersteunen van zelfmanagement gemakkelijk af gaat

50% werkt in de praktijk met een individueel zorgplan

60% heeft afspraken over (terug)verwijzen van patiënten tussen eerste- en tweedelijnszorg

50% wisselt de belangrijkste medische gegevens van de patiënt digitaal uit met andere (externe) zorgverleners in de CVRM-keten


Tabel 1. De kernelementen van het gezondheidszorgsysteem en hun componenten in het Chronic Care Model 18,19

Ondersteuning van het zelfmanagement

Zorgproces Besluitvorming Klinische informatie systemen

Behoeften en activiteiten patiënt tav zelfmanagement nagaan en vastleggen

Functioneren van het (multidisciplinaire) team

Evidence-based richtlijnen / standaarden

Lijst van patiënten met CVRM

Ondersteuning van zelfmanagement bij patiënten

Leiderschap in team / Centrale zorgverlener

Betrokkenheid gespecia-liseerde zorgverleners bij verbeteren 1e-lijnszorg

Herinneringen aan zorg-verleners over zorg aan patiënt

Ingaan op vragen en zorgen van patiënten en familieleden

AfsprakensysteemControles en geplande afspraken met patiënten

Nascholing voor zorg-verleners op gebied zorg voor patiënten

Terugkoppeling/feedback

Effectieve interventies voor gedragsverandering en sociale steun aan patiënten

Continuïteit van zorg / onderlinge coördinatie tussen 1e, 2e lijns en andere zorgverleners

Informeren van patiënten over richtlijnen / standaarden

Individueel zorgplan in HIS en KIS

2. Voortgang in organisatie van de zorg, mede op basis van CVRM praktijkprojecten in ZonMw programma ‘Disease Management Chronische Ziekten’

In 2009 is een negental CVRM praktijkprojecten, waaronder acht Vitale Vaten projecten (zie tabel 2)17 gestart om de

kwaliteit van de gezondheidszorg te verbeteren uitgaande van het Chronic Care Model (figuur 1). In alle

praktijkprojecten is een selectie van maatregelen getroffen uit de kernelementen (tabel 1) om de zorg door

professionals te verbeteren. Deze kernelementen zijn:

• ondersteuning van zelfmanagement van patiënten

• verbetering van de organisatie van de zorg

• ondersteuning bij het nemen van beslissingen

• ondersteuning bij klinische informatiesystemen in de zorg

Deze CVRM praktijkprojecten op terrein van disease management werden gefinancierd door ZonMw, begeleid

door Vilans en geëvalueerd door iBMG (Erasmus MC). Op basis van de verkorte ACIC-vragenlijst is de verandering

in kwaliteit van de zorg volgens professionals over de periode 2010, 2011 en 2012 gemeten.18,19

ACIC-S-vragenlijstACIC-S staat voor Assessment of Chronic Illness Care - Short version. Deze vragenlijst wordt gebruikt om te evalueren in hoeverre praktijken en de zorggroep de vier kernelementen en hun componenten van het Chronic Care Model (tabel 1) hebben toegepast en deze integreren.18,19 Ook worden vragen gesteld over de organisatie van de gehele gezondheidszorg bij onderdeel Beleid en middelen (b.v. belangstelling voor visiedocumenten en verbeteringsstrategieën) en over de integratie van alle onderdelen van het Chronic Care Model.

De schaal die wordt gebruikt gaat van 0 tot 11, waarbij een score tussen de 0 en 2 een beperkte, 3-5 een redelijke, 6-8 een goede en 9-11 een volledige implementatie van dat Chronic Care Model-onderdeel betekent.

Praktijken die na verloop van tijd meer inzicht krijgen in wat goede chronische zorg inhoudt en vervolgens veranderingen doorvoeren in de praktijk, zullen verbeteringen zien in hun ACIC-scores.

Voor patiënten is er de vragenlijst PACIC 20,21: zie pagina 23 t/m 25


Uit de evaluatie bleek dat van 2010 naar 2012 op alle onderdelen van het Chronic Care Model vooruitgang volgens

zorgprofessionals werd geboekt (zie figuur 4), waarbij de totale ACIC-S score toenam van 6,6 naar 7,6.

Kosten

De implementatie van CVRM brengt kosten met zich mee. In de 8 praktijkprojecten varieerden deze van H 26.807

tot H 274.783 in totaal en van H 350 tot H 628 per patiënt. Tweederde van de kosten kwam op conto van

arbeidskosten van de zorgprofessionals.

Aanbevelingen t.a.v. de organisatie van de zorg

Op basis van een evaluatie van 22 praktijkprojecten(4) in het ZonMw programma ‘Disease Management Chronische

Ziekten’ concludeert het iBMG22 t.a.v. de organisatie van de zorg dat

• Een goede voorbereiding en flexibiliteit gedurende de looptijd van een disease managementprogramma de

kwaliteit van de chronische zorg verhoogt

Tabel 2. De acht Vitale Vaten - CVRM praktijkprojecten en de populatie waarop zij zich richtten17

Praktijkprojecten Patiënten populatie

Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG), Amsterdam HVZ

St. Eerstelijns Samenwerking (SESA), Achterveld HVZ/hoog risico

Regionale Organisatie Huisartsen (ROHA), Amsterdam HVZ

St. Gezondheidscentra (SGE), Eindhoven Hoog risico

Gezondheidscentrum, Maarssenbroek Laag/hoog risico

Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem Hoog risico

UMC St. Radboud, Nijmegen Laag/hoog risico

Wijkgezondheidscentra, Huizen Hoog risico

N=1.484

Figuur 4. Verandering in kwaliteit van zorg volgens professionals naar onderdelen van het Chronic Care Model Bron: J.M. Cramm en A.P. Nieboer, iBMG 22

, ,

Totaal

IntegratieICT

Zorgpro

ces

Besluitv

orming

Zelfmanagement

Maatsc

happij

Beleid en

middelen

(4) Naast de 9 CVRM praktijkprojecten zijn er in het ZonMw programma ‘Disease Management Chronische Ziekten’ ook projecten

geëvalueerd die zich op verbetering van de zorg voor patiënten met diabetes mellitus, COPD, comorbiditeit, hartfalen, beroerte,

eetstoornissen, depressie en psychotische aandoeningen richtten.


• De kwaliteit van de chronische zorgverlening elk jaar opnieuw verbetert

• De belangrijkste voorspeller van succes van de praktijkprojecten de verbeterde communicatie en coördinatie

tussen professionals is

• De verbeteringen in het eerste en tweede jaar van implementatie voorspellers zijn van borging van het

programma

• Verbeteringen in de chronische zorgverlening eerder zichtbaar zijn voor professionals dan voor patiënten, b.v

werken volgens protocollen, gebruik maken van een (keten) ICT-systeem, en meer samenwerken met andere

professionals

• Er nog geen substitutie van zorg van tweede naar eerste lijn plaats vindt

Afspraken tussen zorgverleners over (transmurale) samenwerking

Uit onderzoek van het NIVEL blijkt dat zorgverleners lang niet altijd afspraken maken over de organisatie van de

zorg.20,24 In 2010 maakte iets meer dan de helft van de huisartsen afspraken met andere zorgverleners uit de eerste

lijn, vooral met diëtisten, diabetesverpleegkundigen en apothekers. De samenwerkingsafspraken hebben vooral

betrekking op de taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden binnen het eerstelijns team. Een vijfde van de

huisartsen heeft afspraken met zorgverleners uit de tweede lijn (internisten en cardiologen) en dan met name over

de wijze van verwijzen en terugverwijzen. Dit beeld wordt bevestigd in het onderzoek onder de medisch

specialisten uit 2011: ook zij geven aan weinig samenwerkingsafspraken met de eerste lijn te hebben.24 Vaker

hebben ze afspraken met andere medisch specialisten (van hun eigen en andere disciplines). Echter, hierin bestaan

wel duidelijke verschillen tussen de specialismen. Aan de medisch specialisten is gevraagd hoe het werken met de

zorgstandaard cardiovasculair risicomanagement bevorderd kan worden. Zij noemen het vaakst het maken van

transmurale samenwerkingsafspraken, gevolgd door goede ICT-voorzieningen die deze samenwerking

ondersteunen.

Er zijn met betrekking tot transmuraal werken goede initiatieven in regio’s. In kwantitatieve zin is echter niet te

verwachten dat er sinds de metingen meer samengewerkt wordt tussen eerste en tweede lijn gezien de uitkomsten

van de inventarisatie van de Argumentenfabriek11 en het feit dat er anno juli 2014 nog geen Landelijke Transmurale

Afspraak CVRM is.

Een positiever beeld komt uit de NZa enquête onder zorggroepen in 2013.7 De volgende zorgaanbieders maken

deel uit van de CVRM-ketenzorg (niet allemaal onderdeel van integraal tarief): huisarts en POH 100%, diëtist 94%,

doktersassistent 71%, internist 77%, cardioloog 83%, laboratorium 66%, fysiotherapeut 26%, apotheek 31%.


3. Voortgang in de inhoud van de zorg, mede op basis van NHG proces- en uitkomst indicatoren

In de Zorgstandaard CVRM deel III van het Platform Vitale Vaten is een lijst met conceptindicatoren opgenomen

(juli 2009).1 Zichtbare Zorg Chronische zorg(5) heeft mede op basis hiervan een minimale dataset voor CVRM

ontwikkeld (november 2009). Voor de zorginhoudelijke indicatoren hanteert het Platform Vitale Vaten de

indicatoren van het NHG.25,26

IndicatorenIn de zorgstandaard CVRM 2013 staan twee soorten indicatoren ter verbetering van de kwaliteit van zorg:

• Zorginhoudelijkeindicatoren• Organisatorischeindicatoren

Zorginhoudelijke indicatorenHet NHG geeft een overzicht en definitie van indicatoren voor CVRM bij patiënten op basis van de multidisciplinaire richtlijn CVRM 2011:

• bekendmetHVZindehuisartsenzorg(meestrecenteversie1.5b)25

• metmogelijkverhoogdrisicoopHVZ(meestrecenteversie2.1)26

Voor de zorginhoudelijke indicatoren gaat het Platform Vitale Vaten uit van deze NHG-indicatoren.

Voorbeelden van zorginhoudelijke NHG-indicatoren voor patiënten bekend met HVZ waarbij huisarts hoofdbehandelaar is en die ingeschreven staan bij de praktijk gedurende 12 maanden of meer:Procesindicatoren% patiënten bekend met HVZ bij wie in de afgelopen 12 maanden is bepaald:

• Systolischebloeddruk• LDL-cholesterol• BMI• Nuchterglucose(bepaaldinafgelopen5jaar)• Matevanbeweging• Rookgedrag• Compleetrisicoprofiel

% patiënten bekend met HVZ met ooit een:• beweegadvies• voedingsadvies/voedingspatroonbesprokeninafgelopen12maanden

Uitkomstindicatoren% patiënten bekend met HVZ in de afgelopen 12 maanden waarvan de volgende uitkomst bekend is:

• Systolischebloeddruk≤140mmHg(gewijzigdinversie1.5meteenleeftijdvan≤80jr.)• LDL-cholesterol≤2,5mmol/l(gewijzigdinversie1.5afgelopen5jaarenmeteenleeftijdvan≤80jr.)• BMI<25kg/m2

• %patiëntendatrookt

Organisatorische indicatorenDeze zijn gebaseerd op de vier kernelementen van het Chronic Care Model. Voorbeelden zijn: beschikking hebben over een individueel zorgplan en een centrale zorgverlener. En ook dat er (transmurale) samenwerkingsafspraken zijn. Het Platform Vitale Vaten zoekt samenwerking in de verdere ontwikkeling van deze indicatoren. Deze indicatoren zullen immers meestal ook op andere chronische ziekten van toepassing zijn. InEen (voorheen LOK)(2) heeft Kritische Kwaliteitskenmerken (KKK’s) geformuleerd met de zorggroepen42

(5) Per 1 januari 2013 is het programma Zichtbare Zorg gestopt en opgegaan in het Kwaliteitsinstituut in oprichting, per april 2014 het

Zorginstituut Nederland.


Overigens kunnen de kwaliteitscriteria CVRM, geformuleerd door De Hart&Vaatgroep volgens de methode

Kwaliteit in Zicht, inbreng geven voor het bereiken van een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven en zorg.2

Omvang CVRM populatie

Op 1 januari 2011 hebben twee zorggroepen, De Ondernemende Huisarts (DOH) en Praktijkondersteuning

Zuidoost-Brabant (PoZoB), op basis van dossieronderzoek van de eerste 65 praktijken die de keten-dbc hadden

ingevoerd, de omvang van de patiëntenpopulatie goed in zicht gebracht.27 Tevens verifieerden zij de diagnoses.

Hoewel dit bij andere zorggroepen opliep tot 20%, bleek in totaal 9,3% van alle patiënten in de eerstelijns-dbc

CVRM opgenomen: 6% betrof mensen met een verhoogd cardiovasculair risico, 3,3% patiënten met een

cardiovasculaire ziekte. Daarnaast was van de totale patiëntenpopulatie 0,4% met verhoogd cardiovasculair risico

en 2,8% patiënten met een cardiovasculaire ziekte onder behandeling in de tweede lijn.

Uit de benchmark Transparante ketenzorg over het jaar 2012 LOK;12 blijkt dat het aantal HVZ-patiënten in het

zorgprogramma CVRM per zorggroep gemiddeld 4,1% bedraagt, met een spreiding tussen de zorggroepen van

1-11%. In 2013 is het gemiddeld aantal HVZ-patiënten per zorggroep 4,2% met een spreiding van 3-7%. InEen; 13

Deze spreiding in prevalentie van patiënten met HVZ in 2012 kan slechts deels verklaard worden door

populatieverschillen, in bijzonder door verschillen in sociaal economische klasse.12 Een ander deel kan worden

verklaard door onder- en overrapportage. Onderrapportage is vaak het gevolg van registratieproblemen in de

aanloopperiode van het zorgprogramma. Overrapportage kan bijvoorbeeld optreden door het includeren van

primaire patiënten groepen en hartfalen patiënten. Ook is de taakverdeling tussen eerste en tweede lijn wisselend.

De spreiding in 2013 is kleiner geworden. InEen is voornemens om samen met de kaderhuisartsen inclusiecriteria

op te stellen voor CVRM.

Verhouding hoofdbehandelaar in eerste en tweede lijn

In de benchmark Transparante ketenzorg 12 wordt aangegeven dat een kwart van de patiënten met een

doorgemaakte HVZ ‘onder controle’ gehouden wordt door de specialist in de tweede lijn. In 2013 is dit 30%.13 Met

transmurale afspraken en prikkels voor de tweede lijn kunnen in de toekomst meer patiënten met een HVZ

verantwoord worden terugverwezen naar de huisarts voor controle.

Samenvattend, 4 % van de patiënten ingeschreven bij zorggroepen is onder behandeling voor hun hart- of

vaatziekte via de keten-dbc CVRM. 70-80 % van de patiënten met HVZ heeft de huisarts als hoofdbehandelaar.

Voortgang in proces- en uitkomstindicatoren

Diverse individuele zorggroepen rapporteren over de voortgang in registratie van proces- en uitkomstindicatoren

conform de zorginhoudelijke indicatoren van het NHG in de periode 2011 - 2013. Voorbeelden zijn die van het

Eerstelijns Centrum Tiel (volgens de 10 stappen van de CRIT-methodiek)28, het Huisartsenteam Etten-Leur29 en

Zio, Zorg in Ontwikkeling, regio Maastricht-Heuvelland30. Van deze laatste groep huisartsen zijn ook de

patiëntenervaringen gemeten.

De Landelijke Organisatie voor Ketenzorg (LOK)12 bracht september 2013 het jaarrapport Transparante ketenzorg

Diabetes Mellitus, COPD en CVRM uit. Voor de eerste maal rapporteren 27 zorggroepen de proces- en

uitkomstindicatoren van het zorgprogramma CVRM van HVZ-patiënten (secundaire preventie) die gedurende het

hele jaar 2012 bij de zorggroep in zorg waren. Medio 2014 bracht de nieuwe koepel van eerstelijns zorgorganisaties

InEen (waarin het LOK is opgegaan) een tweede benchmark voor HVZ-patiënten uit op basis van rapportage van 39

zorggroepen alsmede een eerste inventarisatie bij patiënten zonder HVZ. Het betreft een uitvraag op vrijwillige

basis. Veelal betreft de rapportage het eerste of tweede jaar van de ketenzorg voor CVRM, met alle aanloop

problemen van dien. De kwaliteit en betrouwbaarheid van de cijfers zal in de komende jaren groeien.

In 2013 zijn de data van 39 zorggroepen met in totaal 97.825 HVZ-patiënten opgenomen in een CVRM

zorgprogramma, verwerkt.13 Gemiddeld is 67% van de HVZ-patiënten in een CVRM zorgprogramma opgenomen,

van de kleinste zorggroep 240 en van de grootste zorggroep 28.402 HVZ-patiënten.


Procesindicatoren 2013

Per procesindicator wordt van alle zorggroepen tezamen het gemiddeld aantal HVZ-patiënten in het CVRM-

zorgprogramma weergegeven alsmede de spreiding tussen de zorggroepen (figuur 5). Zo is gemiddeld bij 83% van

alle HVZ-patiënten de bloeddruk bepaald in het jaar er voor. Bij de zorggroep waar deze indicator het minst werd

bepaald, gebeurde dit bij 33% van de HVZ-patiënten en in de zorggroep waar deze indicator het meest werd

bepaald, werd deze bij 99% van de patiënten gemeten.

Bij gemiddeld 66% van de patiënten is de mate van beweging vastgelegd en bij 44% is het voedingspatroon

besproken. Bij één op de drie HVZ-patiënten is een compleet risicoprofiel vastgelegd. Meerdere zorggroepen

hebben dit bij geen één patiënt vastgelegd, de meest voortvarende zorggroep bij 93% van de HVZ-patiënten.

Figuur 5. % HVZ-patiënten in CVRM-zorgprogramma (inclusief spreiding tussen zorggroepen) bij wie procesindicatoren CVRM zijn vastgelegd in 2013, naar indicator13

bloeddruk

gemeten

LDL gemeten

glucose nuchter

gemeten

BMI g

emeten

rooksta

tus

vastgelegd

beweging

vastgelegd

voedinsgpatro

on

bespro

ken

risicopro

fiel

vastgelegd

%

Net als in 2012 worden in 2013 laboratorium bepalingen systematischer geregistreerd dan consultgegevens zoals

roken, BMI, mate van beweging en voedingspatroon. Wel neemt het verschil af. Het gemiddeld aantal HVZ-

patiënten per zorggroep waarvan geregistreerd is dat zij (ooit) een advies om te stoppen met roken, gezond te eten

en/of meer te bewegen kreeg, bedraagt zo’n 75 resp. 45% en 45%(niet in figuur).

De registratie van bijna alle procesindicatoren is in 2013 toegenomen t.o.v. 2012. Er is een grote spreiding in het

vastleggen van procesindicatoren tussen zorggroepen.

Uitkomstindicatoren 2013

Het gaat hier om het percentage HVZ-patiënten dat deelneemt aan het zorgprogramma met een streefwaarde voor

een systolische bloeddruk ≤ 140 mmHg, LDL-cholesterol ≤2,5 mmol/, BMI < 25 kg/m2 alsmede het aantal rokers. In

figuur 6 zijn van verschillende uitkomstindicatoren de waarden weergegeven.


Figuur 6. % HVZ-patiënten in CVRM-zorgprogramma (inclusief spreiding tussen zorggroepen) bij wie uitkomst indicatoren CVRM zijn vastgelegd in 2013, naar indicator13

SYS BP ≤ mmHg(< jr)

LDL ≤ , mmol/l(< jr)

BMI < kg/m rokers

%

De uitkomstindicatoren van HVZ-patiënten van klinische parameters zoals LDL-cholesterol worden minder

frequent geregistreerd dan die van procesindicatoren. Bij gemiddeld 68% van de HVZ-patiënten onder de 80 jaar

wordt een bloeddrukwaarde lager of gelijk aan 140 mmHg gemeten en bij 48% een LDL-cholesterol lager of gelijk

aan 2,5 mmol/l. Van gemiddeld 20% van de HVZ-patiënten is bekend dat zij roken.

Vergelijking eerste met tweede lijn

Het aantal patiënten begeleid op de vasculaire poli van het OLVG is tussen 2008 en 2012 met 50% toegenomen. Het

OLVG heeft gedurende deze jaren de uitkomsten effectindicatoren vastgelegd van de HVZ-patiënten en - op

verzoek - de uitkomstindicatoren BMI en LDL-cholesterol nader uitgewerkt. Zo’n 30% van de HVZ-patiënten heeft

een BMI onder de 25 kg/m2 en 84% een LDL ≤ 2,5 mmol/l. Een vergelijking met de benchmark in de eerstelijn13 laat

zien dat in de vasculaire poli 2x zoveel HVZ-patiënten een LDL ≤ 2,5 mmol/l bereiken.

Eerste inventarisatie bij patiënten zonder HVZ in 201313

In 2013 hebben 23 zorggroepen voor het eerst data aangeleverd over de groep patiënten met een verhoogd risico op

HVZ. De inclusiecriteria dienen verduidelijkt te worden. 20% van de patiënten in het zorgprogramma heeft een

bloeddruk > 140 mmHg en 65% van degenen met een LDL > 2,5 mmol/l wordt niet medicamenteus behandeld.

Uitkomsten van benchmarks zorgverzekeraars

Enkele zorgverzekeraars rapporteren de voortgang in registratie van proces- en uitkomstindicatoren aan de hand

van een minimale data set, zowel voor de groep HVZ-patiënten als voor patiënten met een verhoogd risico op HVZ.

In de toekomst zullen zij aansluiten bij de landelijke benchmark Transparante Ketenzorg.

In 2012 is door CZ een benchmark onder de zorggroepen in het preferente gebied gehouden. Ca. de helft hiervan

rapporteert in dat jaar, niet alleen over HVZ-patiënten, maar ook over de hoog risicogroep. De gemiddelde leeftijd

van HVZ-patiënten bedraagt zo’n 70 jaar en die van hoog-risico groepen 64 jaar. De proces- en uitkomstindicatoren

worden van beide groepen tezamen gepresenteerd. Het gemiddelde percentage patiënten waarvan de waarde is

geregistreerd komt sterk overeen met die uit de benchmark van het LOK onder alleen HVZ-patiënten.12

In de benchmark van Menzis onder degenen waarbij de huisarts de hoofdbehandelaar is, zijn proces- en

uitkomstindicatoren ook van ca. de helft van de zorggroepen vastgelegd van 3 doelgroepen: HVZ-patiënten, hoog-

risicogroepen (≥10% 10-jaars CVD-sterfte risico) en matig verhoogd risico (≥5-< 10%-jaarsrisico).(6)

(6) Gebaseerd op risicoschatting multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement 20063.


4. Hoe ervaren patiënten hun zorg? Effect van patiëntgericht werken van 2010 naar 2012

In de negen praktijkprojecten(4) van het ZonMW-programma ‘Disease Management Chronische Ziekten’ werden

sommige interventies meer gericht op professionals, andere op patiënten. Binnen alle ingezette interventies stond

uiteindelijk de patiënt centraal. Het iBMG onderscheidt o.a. de volgende meer op de patiënt gerichte interventies22:

• Maatschappij: gezondheidsmarkt, betrekken van patiëntenverenigingen, familie participatie, meer regulier

contact met verschillende zorgverleners

• Zelfmanagement: persoonlijk behandelplan/ individueel zorgplan, opstellen van een risicoprofiel, kennis

bevordering, hulp bij leefstijlinterventies (o.a. stoppen met roken, bewegingsprogramma’s, gezond eten),

coachende rol van hulpverleners voor patiënten om zelfmanagement te bevorderen

• Besluitvorming: periodieke evaluatie van interventies en streefdoelen, meten van patiënt tevredenheid

• Zorgproces: periodieke discussies tussen professionals (en patiënten)

• ICT: electronisch patiënten systeem met patiënten portal

Op basis van een vragenlijst met 36 items (SF-36; schaal 0-100) afgenomen bij patiënten met (verhoogd risico op)

HVZ werd van 2010 naar 2012 aangetoond dat de ervaren gezondheidstoestand/fysieke kwaliteit van leven bij

patiënten in alle projecten verbeterde (figuur 7).(22; appendix hoofdstuk 6/7)

Figuur 7. Lange termijn effecten op de fysieke kwaliteit van leven (SF-36) gemeten (range 0-100) in de negen CVRM praktijkprojecten22

Totaal

Huizen

MCOW

Radboud

Rijnsta

te

Maarss

enbroek

SGE

ROHA

HeelkomOLVG

2010 2012

Ook konden lange termijn veranderingen in gezondheidsgedrag tussen 2010 en 2012 aangetoond worden.

Patiënten zijn op meer dagen in de week gaan bewegen (meer dan 30 minuten per dag): van 4,95 naar 5,64 dagen

per week. Ook wordt er minder gerookt: van 17% naar 14%.

Op basis van een evaluatie van de praktijkprojecten in het ZonMW ‘Disease Management Chronische Ziekten’22

concludeert het iBMG t.a.v. de patiënten uitkomsten dat

• Het gezondheidsgedrag van patiënten verbetert: zij gaan meer bewegen en minder roken

• Na 2 jaar de fysieke kwaliteit van leven verbetert, hoewel de mentale kwaliteit van leven verslechtert

• De klinische uitkomsten zoals LDL-cholesterol en glucose - op basis van registratie van huisartsen - verbeteren


De achteruitgang in mentale kwaliteit van leven heeft mogelijk te maken met de focus van de disease management

programma’s op fysiek functioneren en leefstijl van patiënten, en te weinig aandacht voor het algemeen welzijn

zoals onderhouden van sociale relaties.41

Ervaringen van patiënten van 2008/2009 - 2012/2013

Los van de interventies ter implementatie van de zorgstandaard is in zijn algemeenheid gekeken hoe de

opvattingen en ervaringen van mensen met HVZ in de periode 2008/2009 tot 2012/2013 zijn veranderd. Hiertoe

zijn in deze twee perioden analyses verricht bij HVZ-patiënten die deelnamen aan het Nationaal Panel Chronisch

zieken en Gehandicapten.31

De volgende thema’s worden besproken :

4a. Kwaliteit van leven en beoordeling functioneren

4b. Ervaren regie over eigen leven

4c. Ervaren kennis, vaardigheden en vertrouwen voor zelfmanagement (=patiëntenactivatie)

4d. Zelfmanagementtaken en ondersteuningsbehoeften

4e. Gebruik van zorg

4f. Ervaren kwaliteit van zorg

Nadere toelichting van enkele organisatorische indicatoren:

4g. Individueel zorgplan

4h. Centrale zorgverlener

Nationaal Panel Chronisch zieken en GehandicaptenHet Nationaal Panel Chronisch zieken en Gehandicapten (NPCG) van het NIVEL bestaat uit circa 3500 thuiswonende mensen met chronische ziekten en/of matige tot ernstige lichamelijke beperkingen in de leeftijd vanaf 15 jaar. Deze mensen zijn voor het panel geselecteerd via een groot aantal huisartsenpraktijken (landelijke steekproeven) op basis van medische diagnoses en via bevolkingsonderzoek (POLS, WoON) op basis van een screeningsinstrument ter vaststelling van de aanwezigheid, aard en ernst van functiebeperkingen. Door de manier waarop het panel is opgezet vormt het een landelijk representatieve steekproef van mensen met chronische ziekten en/of beperkingen. Deelnemers aan het NPCG vullen twee keer per jaar, in april en oktober, een schriftelijke of internetenquête in. Vaste onderwerpen van vragenlijsten zijn o.a. het gebruik van zorg, zelfmanagement en de behoefte aan ondersteuning daarbij, en de ervaren kwaliteit van zorg31.Op verzoek van De Hart&Vaatgroep/Hartstichting zijn aanvullend analyses verricht bij patiënten met HVZ (dezelfde ICPC codes zijn geïncludeerd als in het NHG document inzake indicatoren bij patiënten met bekende HVZ in de huisartsenzorg)25.


Hoe ziet de groep patiënten met HVZ in het Nationaal Panel Chronisch zieken en Gehandicapten er uit? De groep patiënten met HVZ t.o.v. de totale groep mensen met een chronische ziekte:

• isgemiddeldgenomenouder• omvatmeermannen• heeftmeermultimorbiditeit• heeftvakermatigeofernstigelichamelijkebeperkingen• heefthetzelfdeopleidingsniveau

Binnen de totale groep patiënten met HVZ (n=702) zijn de meest voorkomende diagnoses:• acuutmyocardinfarct(26%)• anginapectoris(22%)• beroerte(18%)

Bij 64% van deze HVZ-patiënten is sprake van multimorbiditeit. De meest voorkomende aandoeningen naast HVZ zijn daarbij:

• diabetesmellitus(24%)• COPD(10%)• boezemfibrilleren(8%)

De gemiddelde leeftijd bedraagt 70 jaar. Ca. 68% is man. De ziekte duur bedraagt zo’n 11-14 jaar.

4a. Kwaliteit van leven en beoordeling functioneren

Zowel in 2008 als 2012/2013 beoordeelt ongeveer 75% van de mensen met HVZ hun functioneren als (zeer) goed tot

uitstekend en een vergelijkbaar deel geeft aan (zeer) tevreden en gelukkig te zijn met het leven. Deze uitkomst

verschilt niet van het oordeel van de totale groep chronisch zieken zoals die in het NPCG voorkomt. Wel voelen

mensen met HVZ zich gelukkiger en zijn meer tevreden met het leven (72-79%) dan de gemiddelde groep

chronisch zieken (58-65%).

Mensen met HVZ met multimorbiditeit lijken hun algemene gezondheid, functioneren, tevredenheid en geluk

minder vaak als positief te waarderen, echter deze verschillen zijn niet significant.

4b. Ervaren regie over eigen leven

Ervaren regie over het eigen leven is gemeten met een item uit de ‘Impact op Participatie en Autonomie’ (IPA)

vragenlijst. Met de vragenlijst worden belemmeringen in participatie en autonomie geëvalueerd.

In 2012 beoordeelt 63% van de HVZ-patiënten ‘de mogelijkheid om zelf te bepalen wat men doet en te leven op de

manier waarop men dat wil’ als goed tot zeer goed. Dit is vergelijkbaar met de totale groep mensen met een

chronische ziekte (61%).

Van de mensen zonder multimorbiditeit beoordeelt 79% de mogelijkheid om te leven zoals zij dit willen als goed,

terwijl dit in de groep met multimorbiditeit 58% is (dit is significant verschillend).

4c. Patiëntenactivatie

Om te meten in hoeverre patiënten over voldoende bagage beschikken om op een actieve wijze om te gaan met hun

eigen ziekte en zorg is de in de VS ontwikkelde Patient Activation Measure (PAM; Hibbard e.a., 2004) vragenlijst

gebruikt. Deze meet op 4 niveaus de aanwezigheid van kennis en vaardigheden voor zelfmanagement, alsmede het

vertrouwen om deze kennis en vaardigheden toe te passen in de dagelijkse omgang met de ziekte (zie figuur 8).


Figuur 8. Percentage patiënten met HVZ met en zonder multimorbiditeit in vier niveau’s van patiënt activatie Bron: www.InsigniaHealth.com – NL vertaling NIVEL; Nivel, 2014

Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4

HVZ-patiënten 22% 29% 29% 20%

HVZ-patiënten zonder multimorbiditeit

14% 38% 33% 14%

HVZ-patiënten met multimorbiditeit

25% 27% 28% 21%

Chronisch zieken 26% 25% 31% 18%

Niveau 1 en 2: Eén kwart van de mensen met HVZ met multimorbiditeit (niveau 1) heeft niet het vertrouwen om

een actieve rol te vervullen in het om gaan met hun ziekte. Circa de helft van de mensen met HVZ bevindt zich in

de laagste twee niveaus van activering (figuur 8). Voor deze mensen is een zelfstandige, actieve rol in hun eigen

zorg op het moment niet goed mogelijk, omdat ze de benodigde motivatie, kennis en/of vaardigheden missen om

deze actieve rol op zich te kunnen nemen. Voor deze mensen is gerichte ondersteuning nodig bij zelfmanagement.

Niveau 3 en 4: De andere helft van de mensen met HVZ bevindt zich echter in niveau drie of vier wat betekent dat

deze mensen al wel een actieve bijdrage aan de eigen zorg kunnen leveren.

4d. Zelfmanagement

Zelfmanagement is het zodanig omgaan met de chronische aandoening (symptomen, behandeling, lichamelijke,

psychische en sociale consequenties en bijbehorende aanpassingen in leefstijl) dat de aandoening optimaal wordt

ingepast in het leven. Zelfmanagement betekent dat chronisch zieken zelf kunnen kiezen in hoeverre men de regie

over het leven in eigen hand wil houden en mede richting willen geven aan hoe beschikbare zorg wordt ingezet,

om een optimale kwaliteit van leven te bereiken of te behouden.32

In 2013 is aan de panelleden van het NPCG een vragenlijst voorgelegd met 19 zelfmanagement taken. Er werd

gevraagd in welke mate men (nooit/soms/meestal/altijd) deze taken als onderdeel van de dagelijkse omgang met

de ziekte beschouwt. Vervolgens is er aan degenen die een taak voor zich weggelegd zien ook gevraagd in hoeverre

zij daar (extra) hulp of ondersteuning bij zouden willen. Het percentage dat ‘soms, meestal of altijd’ antwoordde is

voor vier categorieën (kader) weergegeven in figuur 9.

Niveau 1

Beginnen met het nemen van een rol

Individuen hebben niet het zelfvertrou-wen om een actieve rol te vervullen ten aanzien van hun gezondheid.Ze zijn geneigd tot het passief ontvan-gen van zorg.

Niveau 2

Opbouwen van kennis en zelfvertrouwen

Individuen missen zelfvertrouwens en de kennis over hun gezondheid of over aanbevolen gezonde leefregels.

Niveau 3

Actie nemen

Individuen weten de belangrijkste feiten en beginnen actie te ondernemen, maar kunnen een gebrek hebben aan zelfvertrouwen en vaardigheden om hun gedrag vorm te geven.

Niveau 4

Gedrag volhouden

Individuen heb-ben nieuw gedrag aangenomen, maar zijn mogelijk niet in staat om dat gedrag vol te houden in een stressvolle situatie.

Toenemend niveau van Activatie


Zelfmanagementtaken zijn in vragenlijst van NPCG onderverdeeld in vier categorieën (figuur 9): 1. Medische behandeling van de chronisch ziekte. Hierbij worden onderscheiden: medicijnen innemen

volgens voorschrift, zelf klachten en symptomen in de gaten houden, zelfzorgtaken uitvoeren zoals wondverzorging, insuline spuiten of steunkousen aantrekken, thuis oefeningen doen, de eigen gezondheid in de gaten houden door bijvoorbeeld het meten van de bloedsuiker of de bloeddruk en het gebruik van hulpmiddelen.

2. Omgaan met zorgverleners. Hieronder vallen gesprekken die worden aangegaan met zorgverleners, op bezoek gaan bij artsen en andere zorgverleners, medische informatie begrijpen en hulp inroepen als dat nodig is.

3. Leren omgaan met de gevolgen van een chronische ziekte waarbij het gaat om omgaan met pijn, omgaan met een beperkte energie, omgaan met emoties en spanningen, omgaan met een onzekere toekomst, en omgaan met beperktere mogelijkheden om bijvoorbeeld uit te gaan of op vakantie te gaan.

4. Aanpassen van de leefstijl. Hieronder vallen voldoende bewegen, op de voeding letten, gezond leven (bijvoorbeeld stoppen met roken en niet teveel alcohol) en het opgeven van ongezonde leefgewoontes.

Figuur 9. Zelfmanagementtaken en ondersteuningsbehoeften bij mensen met HVZ, 2013 (score 0-1)28

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

,

LeefstijlGevolgenZorgverlenersMedisch

Zelfmanagementtaken Ondersteuningsbehoefte

Er zijn weinig verschillen tussen de vier zelfmanagementcategorieën met betrekking tot de taken die patiënten

met HVZ voor zich weggelegd zien. Wel zijn er verschillen in de behoefte aan extra ondersteuning, naast de steun

die men op dit moment al krijgt van familie, vrienden of professionals. Bijvoorbeeld in de communicatie met

zorgverleners en in het omgaan met de gevolgen van een chronische ziekte.

4e. Gebruik van zorg

Er zijn weinig verschuivingen zichtbaar in het gebruik van zorg voor mensen met HVZ tussen 2007 en 2012.

Contact met eerstelijnszorgverleners:

Zo’n 90% van de HVZ-patiënten heeft jaarlijks contact met de huisarts. Daarbij is het gemiddeld aantal contacten

met de huisarts niet significant gedaald tussen 2007 en 2012 (van 5,5 naar 4,9). Het aantal contacten met de huisarts

wordt significant beïnvloed door het opleidingsniveau en de ziekteduur. Mensen die hoger opgeleid zijn hebben

minder contact met de huisarts dan mensen die laag opgeleid zijn. Het aantal contacten met de huisarts stijgt

significant naarmate men langer ziek is.


De helft van de patiënten met HVZ (39% zonder en 57% met multimorbiditeit) heeft contact met de

praktijkondersteuner. Dit percentage ligt aanzienlijk hoger dan bij de totale groep chronisch zieken (36%).

Hoewel het % patiënten met HVZ dat contact heeft met de praktijkondersteuner in 2007 en 2012 gelijk is gebleven,

is het aantal contacten gedaald van gemiddeld 4,0 contacten in 2007 naar 3,3 contacten in 2012. Dit kan komen

doordat patiënten wellicht beter ingesteld zijn, het beter met hen gaat of omdat er meer zelfmanagement plaats

vindt.

Contact met specialistische zorg:

Ongeveer 65% van de mensen met HVZ heeft jaarlijks contact (66% in 2007 en 63% in 2012) met de cardioloog. Het

percentage mensen met contact met de hart-/vaatverpleegkundige (contact meestal alleen direct na opname) ligt

lager; dit percentage ligt in 2007 op 20% en in 2012 op 25%. Gemiddeld heeft men zowel met de cardioloog als de

hart-/vaatverpleegkundige 2 keer per jaar contact. Het aantal contacten met de cardioloog ligt significant hoger bij

mensen die langer ziek zijn.

Vrijwel iedereen gebruikt medicijnen voor het hart, de bloedvaten of de bloeddruk op recept (99,5%), en slechts een

klein gedeelte gebruikt ook medicijnen voor deze zaken zonder recept (2%). Dit kunnen alternatieve medicijnen

zijn (naar dat hoeft niet).

Het percentage mensen dat deelgenomen heeft aan een groepsconsult in 2012 ligt laag: slechts 2% van alle mensen

in de onderzoeksgroep geeft aan hieraan deelgenomen te hebben. Dit is bij de totale groep chronisch zieken niet

anders.

4f. Ervaren kwaliteit van zorg

Er is aan HVZ-patiënten gevraagd

• om verschillende zorgverleners te beoordelen met een cijfer op een schaal van 0-10

• naar algemene beoordeling van de organisatie van de zorg en de totaal ontvangen zorg

• ervaren zorg volgens het Chronic Care Model

Gemiddeld beoordelen mensen met HVZ de zorg met een ruime voldoende.31 Dit geldt zowel voor de afzonderlijke

zorgverleners (7,9-8,0) als voor de beoordeling van het totaal aan zorg en de organisatie van die zorg (7,4-7,5). Er

zijn geen verschillen tussen 2008 en 2012. Ook zijn er geen significante verschillen tussen mensen met HVZ met en

zonder multimorbiditeit waargenomen.

Ervaren zorg volgens Chronic Care ModelDe Patient Assessment of Chronic Illness Care vragenlijst (PACIC)20,21 meet vijf aspecten van chronisch zorg:• patiëntgerichtheid(dematewaarindepatiëntgestimuleerdwordtactiefmeetedenkenoverde

behandeling en het nemen van beslissingen)• organisatievandezorg• hetstellenvangezamenlijkedoelen• hetgezamenlijkzoekennaaroplossingenvanproblemen• follow-upencoördinatie

In 2012 bedraagt de gemiddelde score op de PACIC 2,5 (op een schaal van 1 tot 5). Een score van rond de twee duidt

er op dat mensen met een chronische ziekte ‘soms’ iets merken van een programmatische aanpak van de zorg.

Mensen met HVZ scoren even hoog op de PACIC als de gemiddelde groep chronisch zieken.

Mensen met en zonder multimorbiditeit verschillen in het algemeen niet in hun score op de PACIC. Wel scoren

mensen met multimorbiditeit lager op de tevredenheid met de organisatie van de zorg (met gemiddelde van 3,8)

en geven zij aan minder vaak een kopie van hun behandelplan te krijgen 1,8.(zie * in tabel 3)


HVZ-patiënten

Chronisch zieken

Gemiddelde Gemiddelde

Ervaren zorg volgens Chronic Care Model (1=laagste, 5=hoogste) 2,5 2,5

Werden mij keuzes in de behandeling gegeven waar ik over na kon denken 2,8 3,0

Was ik tevreden over de organisatie van de zorg die ik kreeg 3,9* 3,9

Werd ik geholpen om specifieke doelen op te stellen om mijn eetgedrag en bewegingspatroon te verbeteren

2,6 2,6

Werd mij een kopie van mijn behandelplan gegeven 1,9* 1,9

Werd ik aangemoedigd om naar een cursus of groepsbijeenkomst te gaan die mij zou kunnen helpen om te gaan met mijn chronische aandoening of beperking

1,8 1,8

Werden mij direct of in onderzoek vragen gesteld over mijn leefstijl (roken, bewegen, eten etc.)

3,1 3,0

Werd ik geholpen een behandelplan te maken dat ik in mijn dagelijks leven kon toepassen

2,2 2,2

Werd ik geholpen om vooruit te plannen zodat ik zelfs als ik me ziek of niet lekker voel met mijn chronische aandoening of beperking kan omgaan

2,2 2,2

Werd mij gevraagd hoe mijn chronische aandoening of beperking mijn leven beïnvloedt

2,4 2,5

Werd na een bezoek aan de huisarts, specialist of verpleegkundige contact met mij opgenomen om nog eens te vragen hoe het met mij ging

2,0 1,9

Werd mij verteld waarom mijn bezoek aan andere specialisten, zoals de oogarts of cardioloog, belangrijk zijn in mijn behandeling

2,6 2,4

*afwijkende score bij mensen met multimorbiditeit

Tabel 3. Ervaren zorg volgens Chronic Care Model (schaal 1-5) bij mensen met HVZ (n=165-171) en chronisch zieken (n=1.795-1.879), in 201231

PACIC in andere onderzoeken

In verschillende andere onderzoeken is de ervaren kwaliteit van zorg gemeten.

In tabel 4 is de PACIC aangegeven van de acht praktijkprojecten uit het disease management programma. De

gemiddelde score bedroeg 2,7 in 2010. Deze is in alle praktijkprojecten toegenomen in 2011, gemiddeld naar 2,9.

In de periode 2010-2012 is de kwaliteit van zorg binnen de ketenzorg HVZ in de regio Maastricht-Heuvelland bij 50

verschillende huisartsen geëvalueerd. Ook hier gaven CVRM-patiënten een totaal PACIC-score van 2,7 voor de

mate waarin zij een zorg volgens het Chronic Care Model ervaarden30. Uit deze evaluatie bleek dat de patiënt nog te

weinig betrokken wordt bij het maken van gezondheidsdoelen en dat de follow-up nog verbeterd kan worden.

In de gebieden waar reeds praktijkprojecten lopen, liggen de scores iets hoger dan die gemeten in het Chronisch

Ziekten Panel, met leden die ook woonachtig zijn in gebieden waar nog weinig gebeurt.31


Praktijkprojecten Patiënten populatiePACIC 2010N=1.484

PACIC 2011N=980

Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG), Amsterdam HVZ 2,7 2,8

St. Eerstelijns Samenwerking (SESA), Achterveld HVZ/hoog risico 2,8 3,2

Regionale Organisatie Huisartsen (ROHA), Amsterdam HVZ 2,4 2,5

St. Gezondheidscentra (SGE), Eindhoven Hoog risico 2,6 2,7

Gezondheidscentrum, Maarssenbroek Laag/hoog risico 2,8 3,1

Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem Hoog risico 2,9 3,0

UMC St. Radboud, Nijmegen Laag/hoog risico 2,7 3,0

Wijkgezondheidscentra, Huizen Hoog risico 2,5 2,8

2,7 2,9

Tabel 4. Verandering in PACIC, een maat voor de kwaliteit van zorg volgens patiënten17

4f. Individueel zorgplan

Twee belangrijke componenten uit het Chronische Zorg Model, het individueel zorgplan uit het kernelement

‘Ondersteunen van zelfmanagement’ en de centrale zorgverlener uit het kernelement ‘Organisatie van de zorg’

worden nader toegelicht. Hiertoe worden verschillende bronnen gebruikt.

Het individueel zorgplan is de dynamische set van afspraken van de patiënt en de zorgverlener(s) over zorg én

zelfmanagement. Deze afspraken zijn gebaseerd op de individuele doelen, behoeften en situatie van de patiënt. Zij

komen via gezamenlijke besluitvorming tot stand.10,33

Voor cardiovasculair risicomanagement heeft De Hart&Vaatgroep het ‘Zorgplan Vitale Vaten, individueel zorgplan

hart- en vaatziekten’ uitgegeven. In dit werkboekje voor patiënten worden alle onderdelen vastgelegd die van

belang zij voor CVRM en de (verbetering van) de kwaliteit van leven van een patiënt. Het gaat dan om de

beschrijving van de volgende elementen, die in samenspraak met de patiënt vastgelegd worden voor:

• het risicoprofiel en de risicofactoren (uitslagen van het diagnostisch onderzoek)

• de hoogte van het risico op HVZ

• de zorgbehoefte en de doelen (persoonlijke-, gezondheids-, levensdoelen) van de patiënt

• de behandeling(en)

• de taken van de patiënt en de zorgverlener, ook t.a.v. zelfmanagement (ondersteuning)

• het aanspreekpunt voor de patiënt (de centrale zorgverlener)

• het controleschema, wijze van contact (telefonisch of praktijkbezoek), de evaluatiemomenten en de afspraken

die gemaakt zijn

Huisartsen en medisch specialisten perspectief

Rond 2010 heeft het NIVEL enquêtes onder 500 huisartsen respectievelijk 160 medisch specialisten uitgevoerd 20,24;

kader pag. 28. Daaruit bleek dat 28% van de huisartsen en 35% van de medisch specialisten een individueel zorgplan

opstelde voor ten minste een deel van hun patiënten. Neurologen, internisten en vaatchirurgen stelden een

dergelijk plan vaker op dan cardiologen. Uit de enquête onder patiënten met (hoog risico op) HVZ 34 geeft slechts

6% van hen aan een zorgplan te hebben.

In 2013 zijn 200 huisartsen geënquêteerd.35 Nu gaf driekwart van hen aan een individueel zorgplan op te stellen.


Figuur 10. Toename in percentage huisartsen van 2010 naar 2013 dat een zorgplan opstelt, en de items in het zorg-plan bij de huisartsen die een zorgplan opstellen35

Centrale zorgverlener

BegeleidingDoelenRisicoprofielSchriftelijkZorgplan opstellen

2010 2013

Als huisartsen een individueel zorgplan opstellen doet de helft van de huisartsen dit voor alle of voor een

meerderheid van de patiënten terwijl de andere helft dit voor de helft of een minderheid van de patiënten doet.

Het zorgplan wordt bij 76% resp. 82% schriftelijk of digitaal vastgelegd. In 2013 werden vaker het risicoprofiel, de

gestelde doelen en streefwaarden en wie de centrale zorgverlener van de patiënt is, opgenomen in het zorgplan.

Rapportage door zorgverzekeraars

In 2011/2012 wordt in (interne) benchmarks van VGZ, CZ en MENZIS door maximaal 10% van de zorggroepen

gerapporteerd dat er voor minder dan de helft van het aantal patiënten een digitaal zorgplan beschikbaar is. De

drie zorggroepen die daarover rapporteren bieden volgens de benchmark van Menzis (2e helft 2012) aan één op de

drie CVRM patiënten het werkboekje individueel behandelplan aan.

CZ geeft in haar jaarlijkse nota ‘Inkoopbeleid integrale zorg’14 in 2012 aan dat het individuele zorgplan een

belangrijk instrument is om zelfmanagement te ondersteunen en zichtbaar te maken. Het werken met een

individueel zorgplan is voor 2012 een voorwaarde voor contractering van nieuwe zorgpaden en voor 2013

voorwaarde om opnieuw te kunnen contracteren. Ook VGZ en Menzis geven aan dat het aantal zorggroepen dat

gaat werken met een individueel zorgplan sterk gaat toenemen in 2013. Zelfzorg Ondersteund (ZO!) heeft het

initiatief genomen om de krachten van patiënten, zorgaanbieders en zorgverzekeraars te bundelen, mede dankzij

inzet van ICT en hulpmiddelen.

Patiënten perspectief

Anno 2013 signaleert De Hart&Vaatgroep op basis van patiënten raadplegingen dat er nog veel te weinig (6-12%)

gebruik gemaakt wordt van een individueel zorgplan.36,40

Kwaliteit van zorg met behandelplan

Patiënten met HVZ (n=165) en chronische zieken (n=1795) beoordelen de ervaren zorg volgens het Chronic Care

Model met een 2,5 op een schaal van 1=laagste naar 5=hoogste (tabel 3)31. De mate waarin patiënten geholpen

werden om een behandelplan(7) te maken dat hij/zij in het dagelijks leven kon toepassen staat 2,2 op de schaal. De

score voor het helpen om specifieke doelen op te stellen om het eetgedrag en bewegingspatroon te verbeteren lag

hoger, namelijk 2,6. Daarentegen is er een lage score op de vraag of men een kopie van het behandelplan

ontvangen heeft: 1,9.

(7) Individueel behandelplan of zorgplan: in de ACIC vragenlijst wordt gesproken over het behandelplan. Onder de items vallen zowel het

medisch dossier als het individueel zorgplan. In dit rapport worden de termen behandelplan en zorgplan gelijk gesteld.

%


Conclusie:

Hoewel zorgverleners in toenemende mate rapporteren te werken met een individueel zorgplan, wordt dit door

HVZ-patiënten nog niet opgemerkt.

4g.Centrale zorgverlener

Omdat een team van zorgverleners betrokken is bij CVRM wordt één zorgverlener als eerstverantwoordelijke

aangewezen: de centrale zorgverlener. Aan deze professionele zorgverlener in het zorgnetwerk rond een patiënt

met (verhoogd risico op) HVZ worden expliciet taken toegewezen op de volgende gebieden:

• continuïteit: de centrale zorgverlener is voor de patiënt en diens mantelzorger(s) de eerst en direct aanspreekbare

zorgverlener uit het professionele zorgverleningssysteem

• coördinatie: de centrale zorgverlener coördineert de professionele zorgverlening

De centrale zorgverlener heeft daarom een centrale rol in de totstandkoming en naleving van het individuele

zorgplan.

De centrale zorgverlener en verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg

Het KNMG-rapport ‘Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg’38 onderscheidt

drie taken:

1. aanspreekpunt voor vragen van de cliënt of diens vertegenwoordiger

2. inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid voor de zorgverlening aan de cliënt. Vaak wordt hier gesproken van

de hoofdbehandelaar. Bijvoorbeeld wie is hoofdbehandelaar: de huisarts of de cardioloog

3. coördinatie van de zorgverlening aan de cliënt (zorgcoördinator)

Voor de patiënt moet te allen tijde duidelijk zijn wie van de betrokken zorgverleners deze taken op zich neemt.38

Uitgaande van de indeling in dit rapport neemt de centrale zorgverlener de taken op zich van ‘aanspreekpunt’ en

‘zorgcoördinator’.

Artsen perspectief

Rond 2011 geeft 10% van de huisartsen en 17% van de medisch specialisten een centrale zorgverlener aan te wijzen.20,24

Onder de artsen die aangeven een zorgplan op te stellen, benoemt in 2010 35% en in 2013 57% van de huisartsen wie

de centrale zorgverlener is.20,35

Figuur 11. Partnerschap patiënt - zorgverlener(s) en positie centrale zorgverlener Geïnspireerd op het Chronic Care Model, Spreeuwenberg 37

Geïnformeerde, geactiveerde patiënt

Voorbereid, deskundig en

pro-actief team van

zorgverleners

Centralezorg-

verlener

Productieveinteracties

Verbeterd functionerenVerbeterde kwaliteit van leven


Patiënten perspectief

Uit de NIVEL meting in 2010 onder patiënten bleek dat zij de huisarts zien als aanspreekpunt voor aan HVZ

gerelateerde problemen, met op een verre tweede plaats de cardioloog34. In die periode was het begrip centrale

zorgverlener nog nauwelijks bekend, zeker niet onder patiënten. De afstemming tussen zorgverleners kan volgens

patiënten beter. Zo geeft bijna een derde aan soms of vaker tegenstrijdige informatie te ontvangen van

verschillende zorgverleners en moet meer dan een kwart van de mensen vaak hetzelfde verhaal vertellen.

De centrale zorgverlener kan een belangrijke rol spelen in taken die nu niet optimaal worden uitgevoerd:

coördinatie van zorg, het benutten van de specifieke deskundigheden van zorgverleners (verwijzen en consulteren)

en ondersteuning van zelfmanagement.39

Anno 2013 signaleert De Hart&Vaatgroep op basis van patiënten raadplegingen dat bij patiënten lang niet altijd

duidelijk is bij wie je moet zijn met welke vraag. Die onduidelijkheid speelt zeker ook met het

hoofdbehandelaarschap.36

Nulmetingen onder patiënten, huisartsen en medisch specialisten (Nivel)In 2010 en 2011 heeft de Hartstichting drie onderzoeken uitgezet als nulmeting voor de implementatie van de zorgstandaard CVRM. De drie onderzoeken, waarbij gebruik is gemaakt van schriftelijke vragenlijsten, hebben tot doel inzicht te verkrijgen in de mate waarin in Nederland al volgens de zorgstandaard cardiovasculair risicomanagement wordt gewerkt (en daarmee ook volgens de multidisciplinaire richtlijn CVRM).

1. Het eerste onderzoek is gehouden onder ruim 600 patiënten met (een verhoogd risico op) hart- en vaatziekten. Zij zijn benaderd via hun apotheek en gebruikten allemaal hart- en vaatmedicatie, waarvan een deel pas recentelijk en een deel al voor een lagere periode. Centraal in het onderzoek stonden de ervaringen van deze mensen met de zorg en de samenwerking tussen hun zorgverleners, de informatievoorziening en de ondersteuning bij zelfmanagement34

2. Het tweede onderzoek betrof een meting onder bijna 500 huisartsen. In dit onderzoek stond de vraag centraal hoe huisartsen de zorg voor CVRM hebben geregeld23

3. Het derde onderzoek heeft plaatsgevonden onder 161 medisch specialisten in het voorjaar van 2011 en had als vraag hoe de zorg voor CVRM in de tweede lijn geregeld is24

De belangrijkste resultaten van de nulmetingen onder patiënten, huisartsen en medisch specialisten zijn samengevat36.


Samenvatting, conclusies en aanbevelingen Hoe risicofactoren voor hart- en vaatziekten behoren te worden aangepakt bij mensen met (een verhoogd risico op)

hart- en vaatziekten, staat beschreven in de zorgstandaard Cardiovasculair Risicomanagement (CVRM) van het

Platform Vitale Vaten. Bij deze zorgstandaard gaat het om goed georganiseerde zorg volgens de richtlijnen waarbij

het perspectief van patiënten leidend is. Als raamwerk hiervoor is gekozen voor het Chronic Care Model. De

zorgstandaard CVRM verscheen in 2009 en is in 2013 geactualiseerd.

De vraag die in dit rapport wordt behandeld luidt: wat is er bereikt tussen 2009 en 2013 en wordt er in toenemende

mate volgens de zorgstandaard gewerkt?

In vier onderdelen wordt deze vraag beantwoord. Vanuit ontwikkelingen op het terrein van de financiering (I),

vanuit de organisatie van zorg (II), vanuit de inhoud van zorg (III) en het laatste deel belicht het perspectief van

patiënten (IV), waaronder een rapportage van 700 hart- en vaatpatiënten uit het Nationaal Panel Chronisch zieken

en Gehandicapten van het NIVEL.

I. Financiering van CRVM-zorg

Door zorgstandaarden is de noodzaak tot financiering van ketenzorg ontstaan. De komst van integrale bekostiging

(keten-dbc CVRM) per 2010 heeft ertoe geleid dat patiënten met HVZ en mensen met een verhoogd risico op HVZ,

zorg vaker volgens de zorgstandaard CVRM krijgen. Anno 2013 heeft een derde van de zorggroepen, op deze wijze

een contract voor CVRM afgesloten met de preferente verzekeraar. Dit aantal is exclusief contracten voor koptarief

(10) en M&I-module (5).

De tweede lijnszorg maakt nog nauwelijks deel uit van de huidige vorm van integrale bekostiging. Dit belemmert

de over het algemeen toch al magere samenwerking tussen eerste en tweede lijnszorg.

De eerste verzekeraar die keten-dbc CVRM contracten met zorggroepen afsloot, CZ, heeft mede vanwege de

stijging van de kosten per 2013 geen contracten meer gesloten voor hoog risicogroepen. De inclusie voor deze groep

bleek erg hoog te zijn. Dit pleit voor het goed in kaart brengen van de hoog risicogroepen en hanteren van de juiste

inclusiecriteria. Ook kwam het multidisciplinaire aspect nauwelijks tot uiting. De zorg voor deze groep wordt nu

via de huisartsenovereenkomst vergoed.

II. Organisatie van de zorg

Projecten ter optimalisering van de implementatie van de zorgstandaard CVRM in de praktijk laten zien dat de

kwaliteit volgens de professionals verbetert op alle terreinen: ondersteuning van zelfmanagement van de patiënt,

organisatie van de zorg, ondersteuning bij het nemen van beslissingen en ondersteuning bij klinische informatie

systemen. Kwaliteit van de zorg verbetert door op alle domeinen van het Chronic Care Model in te zetten.

Belangrijkste voorspeller t.a.v. de organisatie van de zorg is de verbeterde communicatie en coördinatie tussen

professionals. Er vindt echter nauwelijks gestructureerde substitutie van tweede naar de eerste lijn plaats.

Vijf jaar cardiovasculair risicomanagement in Nederland, 2009-2013: the state of the art


III. Inhoud van de zorg

De registratie van cardiovasculair risicomanagement is sterk verbeterd, mede omdat verzekeraars deze eisen om in

aanmerking te komen voor keten-dbc financiering. Over het hele jaar 2013 geeft zo’n 40% van de zorggroepen

inzicht in de proces- en uitkomstindicatoren aan InEen (voorheen LOK) en hebben zij de CVRM-populatie goed in

beeld gekregen. Dat geldt vooral voor hart- en vaatpatiënten (ca. 4%). Tevens heeft een eerste inventarisatie bij

mensen met een verhoogd risico op HVZ plaatsgevonden.

De taakverdeling tussen eerste en tweede lijn wisselt sterk. Gemiddeld heeft tegen de 70% van de patiënten met

HVZ de huisarts en 30 % de medisch specialist als hoofdbehandelaar.

Bij ruim 80% van de mensen met een HVZ is de bloeddruk, het LDL-cholesterol en het glucosegehalte bepaald.

Slechts bij één op de drie is een totaal risicoprofiel opgesteld. Laboratoriumwaarden worden systematischer

geregistreerd dan consultgegevens zoals roken, BMI, en adviezen over bewegen en voeding. Uitkomstindicatoren

worden minder frequent geregistreerd dan procesindicatoren. De uitkomstindicator LDL ≤ 2,5 mmol/l wordt bij

48% behaald. Een voorbeeld uit de tweedelijnszorg bij afgebakende HVZ-patiënten populatie behaalt deze

streefwaarde anderhalf keer zo vaak.

Er bestaat veel diversiteit tussen zorggroepen, zowel zorginhoudelijk als organisatorisch. Betere zorg leidt tot een

gezondere leefstijl en toegenomen fysieke kwaliteit van leven.

IV. Ervaringen van patiënten

Projecten ter optimalisering van de implementatie van de zorgstandaard CVRM in de praktijk laten bij patiënten

met (hoog risico op) HVZ zien dat de ervaren gezondheidstoestand/fysieke kwaliteit van leven verbetert. Ook

verandert de leefstijl. Mensen zijn van 5 naar 6 dagen in de week 30 minuten per dag gaan bewegen en het aantal

rokers neemt af van 17% naar 14%.

Punt van zorg en aandacht is dat in deze projecten de mentale kwaliteit van leven van patiënten verslechterde.

Dit kan te maken hebben met het accent op verbetering van de fysieke gezondheid en/of de toename in

multimorbiditeit bij HVZ-patiënten. Complexere patiënten beschikken wellicht over minder mogelijkheden om

zelf invulling te geven aan het leven en zullen hier dus meer gericht in ondersteund moeten worden. Het kan ook

zijn dat ondanks de doelstelling van het project, men er onvoldoende in slaagde een evenwicht te bereiken in het

werken aan medische en persoonlijke doelen waaronder aandacht voor het sociaal welzijn.

De opvattingen en ervaringen van 700 mensen met HVZ uit het Nationaal Panel Chronisch Zieken en

Gehandicapten van het NIVEL zijn in kaart gebracht m.b.t. kwaliteit van leven, ervaren regie over eigen leven,

patiëntenactivatie, zelfmanagement en gebruik van zorg en ervaren kwaliteit van zorg.

• 64% van deze groep heeft naast een hart- en vaatziekte ook een of meerdere andere chronische aandoeningen.

De meest gediagnosticeerde vormen van multimorbiditeit zijn diabetes mellitus (24%), COPD (10%) en

boezemfibrilleren (8%)

• Bijna driekwart geeft aan (zeer) tevreden te zijn met het leven en (zeer) gelukkig te zijn.

• 60% geeft aan dat zij de mogelijkheid om zelf te bepalen wat men doet en te leven op de manier waarop zij dat

willen als (zeer) goed ervaren

• Voor ongeveer de helft is het moeilijk om een zelfstandige, actieve rol in de zorg op zich te nemen omdat zij de

benodigde motivatie, kennis en/of vaardigheden missen voor zelfmanagement. Zij hebben extra behoefte aan

ondersteuning. Voor mensen met multimorbiditeit geldt dit in nog sterkere mate.

• Overal het algemeen zijn zij tevreden over de zorg. Verbetering is mogelijk m.b.t. het individueel zorgplan en

de follow up

Ondersteuning zelfmanagement: individueel zorgplan

Hoewel zorgverleners in toenemende mate rapporteren te werken met een individueel zorgplan, wordt dit door

HVZ-patiënten nog niet opgenomen. Momenteel zijn er veel (gezamenlijke) initiatieven die de implementatie van

het generieke model van het individueel zorgplan ter hand nemen.

Patiënten missen een aanspreekpunt en zorgcoördinator(centrale zorgverlener) en weten soms niet wie hun

hoofdbehandelaar is.


Concluderend

Met de zorgstandaard CVRM is vaak samen met andere zorgstandaarden voor chronische ziekten (diabetes, COPD/

astma, CVA/TIA) heel veel in gang gezet. Op alle fronten zijn er ontwikkelingen en verbeteringen. Meer mensen

ontvangen zorg volgens de zorgstandaard CVRM en bij hen zie je positieve uitkomsten. De implementatie van de

zorgstandaard vraagt organisatie en brengt wel kosten met zich mee.

Ondersteuning van deze ontwikkelingen en verbeteringen blijft hard nodig.

Zoals voor:

• ondersteuning zelfmanagement, shared decision making, individueel zorgplan, ICT

• de mentale kwaliteit van leven en een gezonde leefstijl en omgaan met multimorbiditeit

• de organisatie van zorg: aanspreekpunt, zorgcoördinator, hoofdbehandelaar, de samenwerking tussen de 1e en

2e lijn

• verbetering van ICT zodat registratie en evaluatie van indicatoren en inzage in risicofactoren door

zorgverleners en door patiënten gemakkelijk wordt

Belangrijk is niet meer bureaucratie maar implementatie die de direct betrokkenen (patiënten en zorgverleners)

betrekt en meeneemt. Samenwerking met organisaties van andere chronische ziekten is nodig omdat veel

onderwerpen ziekte-overstijgend zijn en steeds meer mensen meer dan één chronische ziekte hebben.

De ontwikkelingen op terrein van de keten-dbc diabetes lopen een aantal jaren voor. Daar blijkt dat zorg bieden

volgens de zorgstandaard loont: er zijn mooie resultaten geboekt voor bloeddruk, cholesterol en roken waardoor

de kans op hart- en vaatziekten afneemt.13; pag. 5 Hierbij dient te worden aangetekend dat het eenvoudiger is om de

diagnose diabetes te stellen. Ook het op orde krijgen van de organisatie van de zorg, de afbakening van een

patiëntengroep, de registratie en het verzamelen van gegevens kost tijd. Dit betekent dat het enkele jaren duurt

voordat deze inspanningen tot uitdrukking komen in de resultaten. Bij CVRM ligt dit complexer en gaat het om

een verhoogd risico op HVZ.

Tot slot

Het Platform Vitale Vaten bedankt al haar leden en adviserende leden voor de gezamenlijke en afzonderlijke

activiteiten op het terrein van cardiovasculair risicomanagement. De kunst is om alles wat bereikt is, samen vast te

houden en samen te versterken.

Met de nieuwe financiering van huisartsenzorg en multidisciplinair zorg per 2015 is een toename van ketenzorg,

dus ook van CVRM, te verwachten. Wij hopen dat ook hier de kwaliteit wordt vastgehouden.


Gebruikte literatuur

1. Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement (Deel I t/m IV). Platform Vitale Vaten, 2009

2. Zorgstandaard Cardiovasculair Risicomanagement (Deel I en II). Platform Vitale Vaten, 2013

3. Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement. CBO, 2006

4. Multidisciplinaire richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (herziening). NHG, 2011

5. Wagner EH, Austin BT, Davis C, Hindmarsh M, Schaefer J, Bonomi A. Improving chronic illness care:

translating evidence into action. Health Affairs 2001;20:64-78

6. Struijs JN, Mohnen SM, Molema CCM, de Jong-van Til JT, Baan CA. Effect van integrale bekostiging op

curatieve zorgkosten. Een analyse voor diabeteszorg en vasculair risicomanagement op basis van

registratiebestanden Vektis, 2007-2010. RIVM, Bilthoven, 2012

7. Marktscan ketenzorg, weergave van de markt 2008-2013. Nederlandse Zorgautoriteit, 2014

8. Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (NR/CU-714). Nederlandse

Zorgautoriteit: Utrecht, 2013

9. de Jong-van Til JT, Lemmens LC, Baan CA, Struijs JN. De organisatie van zorggroepen anno 2011 : Huidige

stand van zaken en de ontwikkelingen in de afgelopen jaren. RIVM Rapport 260131003, 2012

10. Eindrapport van de Evaluatiecommissie Integrale Bekostiging. Integrale bekostiging van zorg: werk in

uitvoering. Den Haag, 2012

11. De Argumentenfabriek. Transmurale samenwerking bij cardiovasculair risicomanagement. Belemmeringen,

oplossingen, financiering. 2013 www.vitalevaten.nl

12. Landelijke Organisatie voor Ketenzorg, LHV, VHN, LVG. Transparante ketenzorg Diabetes Mellitus, COPD en

VRM. Rapportage zorggroepen over 2012. Op weg naar genuanceerde rapportage van zorg. September 2013

13. InEen. Transparante ketenzorg Diabetes Mellitus, COPD en VRM. Rapportage zorggroepen over 2013. Op weg

naar genuanceerde rapportage van zorg. Juni 2014

14. Het inkoopbeleid van CZ. Integrale zorgprogramma’s 2014, juli 2013

15. Lemmens LC, de Jong-van Til JT, Baan CA, Struijs JN. Onderzoek op het gebied van integrale bekostiging : een

inventarisatie in opdracht van de Evaluatiecommissie Integrale Bekostiging. Rivm, 2012

16. Quickscan zorgstandaard CVRM, december 2013 zie www.vitalevaten.nl

17. Cramm JM, Tsiachristas A, Walters BH, Adams SA, Bal R, Huijsman R, van Rutten-van Mölken M, Nieboer AP.

The management of cardiovascular disease in the Netherlands: analysis of different programmes. Int J Integr

Care 2013;13:7 augustus

18. Cramm JM, Strating MMH, Tsiachristas A, Nieboer AP. Development and validation of a short version of the

assessment of chronic illness care (ACIC) in Dutch disease management programs. Health and Quality of Life

Outcomes 2011;9:49

19. Nederlandse versie ACIC-vragenlijst. http://www.vitalevaten.nl/stappenplan/onderdelen-van-het-

stappenplan/verandermanagement/stappenplan-verandermanagement/strategisch-plan/acic.html

20. Cramm JM, Nieboer AP. Factorial validation of the patient assessment of chronic illness care (PACIC) and short

version (PACIC-S) among cardiovascular disease patients in the Netherlands.

Health and Quality of Life Outcomes 2012;10:104

21. Nederlandse versie PACIC-vragenlijst http://www.vitalevaten.nl/stappenplan/onderdelen-van-het-

stappenplan/verandermanagement/stappenplan-verandermanagement/strategisch-plan/acic.html.

22. Cramm JM, Tsiachristas A, Adams SA, Walters BH, Bal R, Huijsman R, van Rutten-van Mölken M, Nieboer AP.

Evaluatie van disease management programma’s in Nederland. Instituut Beleid & Management

Gezondheidszorg 2014

23. Vervloet M, Brabers AEM, Bos M, van Dijk L. Vasculair risicomanagement in de huisartspraktijk: volgens de

zorgstandaard? Meting tweede lijn. NIVEL, Utrecht 2010

24. Snoeijs S, Strijbis A, Bos M, van Dijk L. Vasculair risicomanagement in de tweede lijn: volgens de

zorgstandaard? Meting in de lijn. NIVEL, Utrecht 2011

25. Althuis van TR, Bastiaanssen EHC, Bouma M. Overzicht en definitie van indicatoren voor cardiovasculair

risicomanagement bij patiënten met bekende hart- en vaatziekten in de huisartsenzorg. Versie 1.5b.

Publicatiedatum 30-01-2014 (correctie 03-03-2014. https://www.nhg.org/themas/publicaties/

download-indicatoren


26. Althuis van TR, Bouma M, Bastiaanssen EHC. Overzicht en definitie van indicatoren voor cardiovasculair

risicomanagement bij patiënten met mogelijk verhoogd risico op hart- en vaatziekten in de huisartsenzorg.

Versie 2.1, december 2013. https://www.nhg.org/themas/publicaties/download-indicatoren

27. Huijbers E, Romeijnders A, Klomp M. Managen hartrisico’s moet selectief. Medisch Contact 2011;nr. 29/30:

1830-32

28. Kommer. De EERSTELIJNS, september 2013 en november 2013

29. Het Huisartsenteam, Jaarverslagen 2011 en 2012 (www.hethuisartsenteam.nl)

30. Erens CJHF, Vrijhoef HJM, Kroon AA, Duimel-Peeters IGP, Schulpen G, Castermans P, Huizing AR. Kwaliteit en

patiëntenervaringen van eerstelijns ketenzorg hart- en vaatziekten in de regio Maastricht-Heuvelland tussen

2010-2012. Mei 2014

31. Waverijn G en Heijmans M. Ervaringen met de zorg en opvattingen over de eigen bijdrage aan de zorg van

mensen met HVZ. Resultaten van secundaire analyses op gegevens verzameld binnen het Nationaal Panel

Chronisch zieken en Gehandicapten van het NIVEL: ter evaluatie van de implementatie van de zorgstandaard

Cardiovasculair Risicomanagement. NIVEL 2014

32. CBO. Zorgmodule Zelfmanagement 1.0. Het ondersteunen van eigen regie bij mensen met één of meerdere

chronische ziekten. In opdracht van het Coördinatieplatform Zorgstandaarden, het Kwaliteitsinstituut en het

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Utrecht: CBO 2014

33. NHG, Vilans, NPCF, ZonMw. Factsheet Ontwikkeling generiek Individueel zorgplan. Januari 2014

34. Boheemen C van, Van Geffen ECG, Gilbert D, Bouvry M, Bos M, van Dijk L. Vasculair risicomanagement vanuit

patiënten perspectief: volgens de zorgstandaard? Nulmeting patiënten. NIVEL, Utrecht 2010

35. Duursma Healthcare Research. De HuisartsenOmnibus, een online omnibus onderzoek bij 200 huisartsen,

oktober 2013. http://www.vitalevaten.nl/publicaties/cijfers-feiten.html

36. Idema K. Meer resultaat door begeleiding op maat. De Hart & Vaatgroep, 2013

37. Coördinatie Platform Zorgstandaarden. Verslag invitational conference ‘de centrale zorgverlener’, 2011

38. KNMG-rapport “Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg, 2010

39. Nivel/Hartstichting. Zorgstandaard Cardiovasculair risicomanagement. Resultaten van een nulmeting onder

patiënten, huisartsen en medisch specialisten. 2012. http://www.vitalevaten.nl/uploads/media/Samenvatting-

metingen-zorgstandaard-vasculair-risicomanagement-2011.pdf

40. Heijmans M, Waverijn G, van Houtum L. Zelfmanagement, wat betekent het voor de patiënt? Nivel, 2014

41. Nieboer AP. Houdbare zorg en ondersteuning in tijden van crisis. Rede gehouden bij de aanvaarding van het

ambt van bijzonder hoogleraar Sociaal-medische Wetenschappen. Rotterdam: Instituut Beleid Management

Gezondheidszorg. 1 november 2013

42. Geboers H, Sijstermans-Smit M, Vogelzang F. Kritische Kwaliteitskenmerken 2013. Utrecht, LOK juli 2013


Colofon

Titel: Vijf jaar cardiovasculair risicomanagement in Nederland, 2009-2013: the state of the art

Auteurs: dr. I. van Dis (team Kennis & Trends, Hartstichting), drs. AM. Strijbis (team Patiënt, Hartstichting/

De Hart&Vaatgroep), prof. C. Spreeuwenberg (voorzitter Platform Vitale Vaten tot 2014)

Met dank aan: J.M. Cramm en A. Nieboer, iBMG Erasmus University

M. Heijmans en G. Waverijn, NIVEL

Zorgverzekeraars Nederland/Vektis

Zorgverzekeraars Menzis, VGZ, CZ, Achmea

Zio, Maastricht; Huisartsenteam, Etten-Leur; Eerstelijns Centrum, Tiel

F. Vogelzang, LOK (thans Ineen)

Y. Henstra, OLVG

H.A.H. Kaasjager, UMC Utrecht

Opdrachtgever: Hartstichting/De Hart&Vaatgroep en het Platform Vitale Vaten

Opmaak/vormgeving: Studio 66

Uitgave: Augustus 2014, Hartstichting, Den Haag

Contact: infoAvitalevaten.nl

Downloaden: www.hartstichting.nl; www.hartenvaatgroep.nl; www.vitalevaten.nl

van en voor mensen met een hart- of vaatziekte

www.hartstichting.nl

Hartstichting

Postbus 300, 2501 CH Den Haag

RP7

6 |

Dez

e br

ochu

re is

ver

vaar

digd

uit

chlo

or- e

n zu

urvr

ij pa

pier

Vijf jaar cardiovasculair risicomanagement in Nederland ... · PDF filewerd uitgebracht en...

Documents

Transcript of Vijf jaar cardiovasculair risicomanagement in Nederland ... · PDF filewerd uitgebracht en...