Bekostiging en financiering ambulancezorg 2014€¦ · Bekostiging en financiering ambulancezorg...

Bekostiging en

financiering

ambulancezorg 2014

Achtergrond bij de beleidsregel BR/CU-7089

oktober 2013

Bekostiging en financiering ambulancezorg 2014

2


3

Inhoud

Inleiding 5

1. Bekostiging 7 1.1 Uitwerking nieuwe bekostiging 7 1.2 Loonkostenvergoeding 7 1.2.1 Loonkostenbudget – S&B-vergoeding 8 1.2.2 Loonkostenbudget - Opleidingskosten 9 1.2.3 Loonkostenbudget – Vergoeding ouderenbeleid 10 1.2.4 Loonkostenbudget – Overige loonkosten 10 1.3 Vergoeding wagenpark 10 1.4 Budget productie 11 1.4.1 Productiebudget – km vergoeding 11 1.4.2 Productie budget – ritvergoeding 11 1.5 Vrije marge 12 1.6 Restbedrag 12 1.7 Bekostiging meldkamer 13 1.8 Transitietraject 13 1.8.1 Inleiding 13 1.8.2 Transitietraject 14 1.8.3 Incidentele middelen 14

2. Financiering 17 2.1 Tarieven 17 2.1.1 Hoogte tarieven 17 2.1.2 Overwegingen tarieven 18 2.2 Verrekening opbrengstverschil 19 2.2.1 Verrekening opbrengstverschil 2014 en later 19 2.2.2 verrekening opbrengstverschil 2013 19 2.3 Liquiditeit 20

3. Procedure vaststelling bedragen 21 3.1 Huidige situatie 21 3.2 Situatie per 2014 21

Bijlage 1. S&B en het BKZ 23


4


5

Inleiding

De markt voor de ambulancezorg is de laatste jaren erg in ontwikkeling.

Een belangrijke mijlpaal is de invoering van de Tijdelijke wet

ambulancezorg (TWAz) per 1 januari 2013. Dit heeft ertoe geleid dat de

sector en de Minister van VWS willen toewerken naar een nieuwe vorm

van bekostiging en financiering.

In juni 2013 heeft de NZa een advies uitgebracht aan de minister van

VWS over de bekostiging en financiering 2014. De minister van VWS

heeft dit advies overgenomen en heeft de NZa de opdracht gegeven om

het advies uit te voeren.

In de zomer en het najaar heeft de NZa intensief overleg gevoerd met

Ambulance Zorg Nederland (AZN) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN)

over de uitwerking van het advies. In de beleidsregel Regionale

Ambulancevoorziening 2014 is de regulering voor 2014 vastgelegd. Het

voorliggende document dient ter toelichting en achtergrond.

De belangrijkste wijzigingen in de regulering zijn de volgende:

− De grondslag voor de toekenning van financiële middelen ter

vergoeding van de personele kosten verandert. Tot op heden werd

deze vergoeding met name toegekend op basis van het aantal ritten

en het aantal standplaatsen. In het nieuwe model worden deze

middelen toegekend op basis van het aantal benodigde personele

diensten. Deze worden afgeleid uit het Referentiekader Spreiding en

Beschikbaarheid (S&B) 2013 van het Rijksinstituut voor

Volksgezondheid en Milieu (RIVM).

− Spoedritten per ambulance worden vanaf 2014 overal in het land even

duur, en in deze prijs zitten ook de kosten voor de melding

inbegrepen. Nu kunnen de prijzen voor spoedritten en meldingen nog

per regio variëren, afhankelijk van het aantal ritten dat ambulances

lokaal maken. De opbrengstverschillen worden niet langer afgerekend

via een verrekenpercentage dat per RAV kan verschillen, maar met

vaste bedragen.

− Om liquiditeitsproblemen of overschotten te voorkomen, maakt de

NZa het mogelijk om verwachte opbrengstverschillen maandelijks te

verrekenen tussen zorgverzekeraar en RAV.

− Naast de reguliere procedure van vaststelling van het budget via de

nacalculatie, creëert de NZa de mogelijkheid om de nacalculatie

achterwege te laten. Voorwaarde is dat partijen voorafgaand aan het

jaar een expliciete keuze maken voor deze zogenaamde

‘aanneemsom’. De aanneemsom is dus optioneel en hoeft niet

gekozen te worden.

− Samenvoeging van het budget voor ambulancezorg en meldkamer.

− Het proces van de budgetvaststelling wijzigt. Zorgverzekeraars en de

RAV over een voorlopig budget. Deze wordt definitief vastgesteld bij

de nacalculatie. Er worden geen tussentijdse budgetaanvragen

verwerkt door de NZa.


6


7

1. Bekostiging

In dit hoofdstuk staat de nieuwe wijze van bekostigen centraal, inclusief

een onderbouwing van de parameterbedragen. In hoofdstuk 4 wordt de

wijze van vaststelling van deze bedragen besproken.

1.1 Uitwerking nieuwe bekostiging

In figuur 1.1 is de opbouw van het budget schematisch weergegeven.

Figuur 1.1. Opbouw budget

Bron: NZa

De vergoeding van personele kosten vormt het grootste deel van het

budget en is voor het grootste deel gebaseerd op het Referentiekader

S&B. De loonkosten voor de beschikbaarheid van ambulancezorg wordt

vanuit dit budget geborgd. Niet alle onderdelen van de bedrijfsvoering

kunnen echter worden toegewezen aan dit kader. De vergoedingen voor

het wagenpark en de geleverde productie zijn gebaseerd op een

kostenonderzoek. In het restbudget zijn de kosten ondergebracht die

niet onder één van de andere deelbudgetten te plaatsen zijn. In de vrije

marge is ruimte opgenomen voor vrij te besteden middelen. In de

volgende paragrafen licht de NZa de vergoedingen van de verschillende

onderdelen toe hoe deze in het initiële budget zijn opgenomen.1

1.2 Loonkostenvergoeding

In het nieuwe bekostigingsmodel is een grote rol toebedeeld aan de

bekostiging van beschikbaarheid. RAV’en dienen vanuit de TWAz te

voldoen aan het Referentiekader S&B en daarom wordt in het budget

aangesloten bij dit kader.

Het loonkostenbudget vormt het grootste deel van het totale budget

(gemiddeld 68%). Dit budget bekostigt het geheel aan loonkosten van

de ambulancedienst en vervangt hiermee de huidige loonkosten

gebaseerd op standplaatsen en (on)gewogen ritten. Ook de

opleidingskosten voor het personeel en de vergoeding voor het

ouderenbeleid maken deel uit van dit budget.

1 Deze modellen zijn gericht op de bekostiging van de ambulancediensten. De

bekostiging van de meldkamer wordt in een aparte paragraaf behandeld.

Loon

Restbedrag

Totaalbudget Wagenpark

Productie

Normatieve vergoeding o.b.v. Referentiekader S&B,

opleidingskosten, ouderenbeleid en overige loonkosten

Normatieve vergoeding o.b.v. aantal wagens

Normatieve vergoeding o.b.v. ritten en kilometers

Vergoeding o.b.v. lokaal overleg (werkelijke kosten))

Vrije marge Vergoeding o.b.v. lokaal overleg (tot een maximum)


8

1.2.1 Loonkostenbudget – S&B-vergoeding

Het S&B-budget wordt berekend op grond van:

− Het Referentiekader S&B (opgesteld door het RIVM);

− Parameterbedragen per dienst (beleidsregelbedragen NZa).

Het Referentiekader S&B bepaalt op een modelmatige wijze de

benodigde S&B-capaciteit op RAV-niveau: het aantal wagens per

standplaats, per tijdsblok van acht uur, uitgesplitst naar weekend- en

weekdagen. De NZa rekent aan de hand van deze parameters het

bijbehorende budget uit. Hiervoor gebruikt zij de parameters voor

spreiding en beschikbaarheid zoals deze sinds 2004 in de beleidsregels

voor ambulancediensten is opgenomen.

De S&B-vergoeding is gemaximeerd. De verzekeraars hebben geen rol in

het berekenen van dit bedrag. Wel bestaat de mogelijkheid voor de

verzekeraar om in het lokaal overleg een lager S&B-bedrag af te spreken

dan het maximum.

De berekeningswijzen van het S&B-bedrag is als volgt:

Per standplaats wordt bepaald of deze op basis van paraatheids- of

aanwezigheidsdienst moet worden bekostigd. Criteria hiervoor zijn de

klasse voor omgevingsadressendichtheid (OAD) en de inwonersklasse.2

De diensten overdag (8-16u) worden altijd op basis van paraatheid

bekostigd. In de overige tijdsblokken geldt bij een inwoners- én OAD-

klasse van 3 of hoger een bekostiging op basis van paraatheidsdienst. In

alle andere gevallen wordt op basis van aanwezigheidsdienst bekostigd.

In tabel 1.1 en 1.2 staan de klasse-indelingen weergegeven.

Tabel 1.1. Klasse-indeling inwoneraantal

Klasse Van Tot

1 0 15.000

2 15.000 42.500

3 45.500 95.000

4 95.000 160.000

5 160.000 -

Bron: NZa

Tabel 1.2. Klasse-indeling omgevingsadressendichtheid

Klasse Van Tot

1 0 350

2 350 750

3 750 1250

4 1250 2000

5 2000 -

Bron: NZa

De aantallen uit het Referentiekader S&B worden vervolgens per

standplaats vermenigvuldigd met de bijbehorende parameterbedragen

per tijdsblok. Het totaal hiervan vormt het S&B-budget.

2 Gebaseerd op inwoneraantallen en omgevingsadressendichtheden zoals afgegeven

door het RIVM. Deze staan in de bijlage van de beleidsregel aangegeven.


9

Voor de parameterbedragen in het S&B-budget is aangesloten bij de

bedragen uit de beleidsregel Regionale Ambulancevoorziening.3 Deze

vergoedingen zijn op prijsniveau 2014 vastgesteld.

Tabel 1.3. Parameterbedragen loonkosten S&B4

Aanwezigheid Paraatheid Aanwezigheid Paraatheid Paraatheid

0-8 u 8-16u 16-24u 0-8u 16-24u

Werkdag 110.024 170.266 178.287 204.714 189.952

Zaterdag 24.903 42.749 40.661 42.749 42.749

Zondag 34.871 53.210 50.918 53.210 53.210

Bron: beleidsregel Regionale Ambulancevoorziening (BR/CU-7067)

Bovenstaande parameterbedragen zijn als volgt berekend.

Met de loonindices van het Centraal Planbureau zijn de vergoedingen

prijspeil 2008 geïndexeerd naar prijspeil 2013. Hiervoor is

vermenigvuldigd met 1.0342* 1.0175 *1.0261 *1.0245*1.02145. De

vergoedingen maken onderscheid naar dagsoort (week, zaterdag,

zondag), dagdeel (0-8u, 8-16u, 16-24u) en type standplaats

(aanwezigheids- of paraatheidsdienst).

VWS heeft voor 2014 € 7,7 miljoen extra beschikbaar gesteld voor de

kosten voor Spreiding en Beschikbaarheid. Daarnaast is bepaald dat de

niet-benutte gelden voor Spreiding en Beschikbaarheid uit de jaren

2004, 2005 en 2008 voor de sector beschikbaar blijven (macro is over

het jaar 2013 € 6,9 mln van deze gelden niet benut6).

Via de systematiek zoals beschreven in het hoofdstuk ‘Spreiding en

Beschikbaarheid’ in de beleidsregel Regionale Ambulancevoorziening

(BR/CU-7067) is berekend dat in totaal € 319.050.301 aan loonkosten

nodig is om te voldoen aan het nieuwe Referentiekader Spreiding en

Beschikbaarheid. Dit is € 18.146.235 meer dan het bedrag dat in de

huidige budgetten aan loonkosten is opgenomen, dan wel beschikbaar is

vanuit eerdere tranches S&B. Dit verschil zou aan het budgettair kader

moeten worden toegevoegd om aan het nieuwe Referentiekader S&B te

kunnen voldoen. VWS heeft hiervan echter maar € 7,7 mln toegekend,

dat betekent een verschil van € 10.446.235. Dit bedrag is in mindering

gebracht op het hierboven genoemde benodigde totaalbedrag van € 319

mln. Dit geeft een bedrag van € 308.604.066 wat beschikbaar is voor

Spreiding en Beschikbaarheid. De parameterbedragen S&B worden

daarom omlaag geschaald om tot een totaal S&B budget te komen. De

schaalfactor is 0.9677.

1.2.2 Loonkostenbudget - Opleidingskosten

In het budget 2013 worden de volgende regels als ‘opleidingsbudget’

gezien:

− 'Loonkosten PER Aantal fte ROC'

3 BR/CU-7067. 4 Prijspeil 2008 5 Dit betreft de jaarlijkse prijsindexcijfers voor loonkosten. De indices voor de jaren

2011, 2012 en 2013 zijn conform het tussen VWS en sector gesloten convenant

verlaagd met 0,5%. 6 Dit cijfer is bepaald aan de hand van de budgetgegevens per januari 2013 7 Deze factor volgt uit de verhouding tussen € 308.604.066 dat beschikbaar is gesteld

door VWS voor S&B en het bedrag dat correspondeert met een volledige vergoeding

van het maximale S&B budget ter hoogte van € 319.050.301.


10

− 'Opleidingskosten SOSA PER Totaal aantal ongewogen ritten'

− 'Mat kosten PER Aantal fte ROC'

− Loonkosten niet-SOSA opleidingen

De som van al deze opleidingsbudgetten van alle RAV’en is het landelijk

totale opleidingsbudget. Dit betreft € 11.760.843 in 2013. Dit is 3,89%

van de totale landelijke S&B vergoeding. Daarom is de vergoeding voor

opleidingskosten in het initiële budget berekend als 3,89% van de S&B-

vergoeding. De reden is hiervoor is dat de kosten van opleiding direct

gekoppeld is aan de personele inzet.

1.2.3 Loonkostenbudget – Vergoeding ouderenbeleid

De bedragen voor de vergoeding van het ouderenbeleid betreffen het

gedeelte van het ‘oude’ budget 2013 dat is gekoppeld aan de kosten

voor FLO. Dit betreft 4,768% (5/105e deel) van de volgende

onderbouwingregels binnen de presentatieregel ‘loonkosten normbudget’

uit het budget 2013 (stand september 2013):

− Loonkosten per aantal standplaatsen

− Loonkosten per totaal aantal ongewogen ritten

− Loonkosten per totaal aantal gewogen ritten In het initiële budget 2013 wordt per RAV het FLO budget bepaald door

van deze drie regels 4,76% te nemen. Dit bedrag wordt vervolgens,

zonder herverdeling over de RAV-en gehandhaafd in de nieuwe

bekostiging ('vergoeding ouderenbeleid’). Het landelijke totaalbedrag is

€ 11.717.023.

1.2.4 Loonkostenbudget – Overige loonkosten

De budgetregels ‘loonkosten onderhoud’, ‘overige loonkosten’ en

‘loonkosten individueel beleid’ blijven gehandhaafd vallen onder het

budgetonderdeel ‘overige loonkosten’.

1.3 Vergoeding wagenpark

De vergoeding voor het wagenpark is bestemd ter dekking van alle

kosten voor de aanschaf en afschrijving van ambulances, inclusief de

medische inventaris, communicatiesystemen en verzekeringen.

In het huidige budget zijn er meerdere budgetregels gekoppeld aan een

aanhangsel (Vergunning voor een ambulance) . In het nieuwe

systematiek is er slechts 1 vergoeding voor een aanhangsel. Deze is

bepaald door de totale kosten wagenpark ex piketauto’s 2011 uit het

kostenonderzoek KPMG (€ 25.942.260) te delen door het totaal aantal

aanhangsels in het budget 2011 (699). De peildatum van de aanhangsels

2011 is februari 2013. Dit levert een vergoeding op prijspeil 2011 op.

Deze is op prijspeil 2013 gebracht door te vermenigvuldigen met de

prijsindices 2012 en 2013 voor materiële kosten (verlaagd met 0,5%):

1.0191*1.0238. De uiteindelijke vergoeding is € 38.723 bij prijspeil

ultimo 2013.

De vergoeding voor het wagenpark is gebaseerd op ALS en BLS-

ambulances; er zijn geen andere typen vervoersmiddelen meegenomen.

De reden hiervoor is dat het kostenonderzoek onvoldoende uitsluitsel

8 5/105e deel. In het verleden is het normbedrag loonkosten met 5% verhoogd voor de

structurele FLO-verplichtingen.


11

geeft over de kosten voor andere vervoersmiddelen dan ambulances.

Daarom zijn de kosten van alle vervoersmiddelen samen genomen,

inclusief de MICU’s, maar exclusief de piketauto’s. De vergoeding voor de

piketauto’s wordt in het restbedrag meegenomen.

Initieel wordt aangesloten bij het aantal ambulances in de rekenstaat

2013, stand september 2013. Het definitieve aantal wordt bepaald in het

lokaal overleg.

1.4 Budget productie

De vergoeding voor de productie is ter dekking van de variabele kosten

die gerelateerd zijn aan de uitgevoerde ritten en kilometers. In de

huidige systematiek is 64% van het budget productiegerelateerd. In het

nieuwe bekostigingsmodel wordt dit aandeel omlaag gebracht naar 8%.

In het deelbudget productie wordt per rit een vaste vergoeding van

€ 17,65 opgenomen en per kilometer een vergoeding van € 0,52

(prijspeil 2013). Deze bedragen worden hieronder toegelicht.

1.4.1 Productiebudget – km vergoeding

De vergoeding per km bestaat uit twee delen: brandstofkosten en

materiele kosten onderhoud. Deze worden apart genomen omdat ze

afzonderlijk worden geïndexeerd.

Brandstofkosten

De brandstofvergoeding per kilometer is gebaseerd op de totale kosten

brandstof 2011 (€ 7.634.634) uit het kostenonderzoek KPMG. Deze

wordt gedeeld door het totaal aan kilometers in het budget 2011

(35.557.374). Dit betreft de nagecalculeerde kilometers verreden in

2010. Op dit niveau zijn de km in het budget bevroren tot en met 2013.

Deze vergoeding is geïndexeerd naar prijspeil 2013 door

vermenigvuldigen met 1.0716*1.0716. Dit is de voorlopige index

brandstof (bron: interne berekening NZa). Dit geeft een vergoeding van

€ 0,25 per km.

Materiele kosten

De materiele kosten vergoeding per kilometer is gebaseerd op de totale

kosten onderhoud vervoersmiddelen 2011 (€ 9.074.198) uit het

kostenonderzoek KPMG. Deze wordt gedeeld door het totaal aan

kilometers in het budget 2011 (35.557.374). Dit betreft de

nagecalculeerde kilometers verreden in 2010. Op dit niveau zijn de km in

het budget bevroren tot en met 2013. Deze vergoeding is geïndexeerd

naar prijspeil 2013 door te vermenigvuldigen met 1.0191*1.00238

(index materiele kosten 2012 en 2013, verlaagd met 0,5%). Dit geeft

een vergoeding van € 0,27 per km op prijspeil 2013.

De km vergoeding 2013 is tenslotte de som van beide vergoedingen:

€ 0,52 per km.

1.4.2 Productie budget – ritvergoeding

In het vormgeven en berekenen van het nieuwe budget heeft deze

budgetregel als sluitpost gefungeerd. De sector is met het ministerie

overeengekomen dat er structureel in 2014 € 452.297.963 aan middelen


12

ter beschikking wordt gesteld (prijspeil 2013). Dit volgt uit de berekening

zoals eerder in dit document beschreven.

De overige budgetonderdelen bepalen hoeveel budget er gevuld moet

worden door het aantal (ongewogen) ritten. Hiervoor heeft de NZa de

voorlopige realisatie ritten 2012 gebruikt (1.053.681 ritten). Het blijkt

dat er € 18.203.050 gevuld moet worden. Delen door het aantal ritten

leidt tot een ritvergoeding van € 17,65 op prijsniveau 2013.

1.5 Vrije marge

Conform het huidige budget is een deel van het budget beschikbaar voor

individuele afspraken tussen zorgaanbieder en verzekeraar.

Voor 2014 is dit bedrag maximaal 2,75% van het normbudget

loonkosten en normbudget materiële kosten 2013 (stand september

2013). Bij afgifte van het initiële budget wordt de post vrije marge op 0

gezet.

Het is vervolgens aan de verzekeraar en aanbieder om de definitieve

hoogte van dit deelbudget af te spreken en om afspraken te maken over

de inzet van deze middelen. De vrije marge kan gebruikt worden om

afspraken te maken over kwaliteit en innovatie.

1.6 Restbedrag

Het restbudget bevat alle huidige budgetregels die niet ondergebracht

zijn in één van bovengenoemde deelbudgetten. Deze worden ongewijzigd

overgenomen van de huidige naar de nieuwe systematiek.

De restvergoeding bestaat uit de volgende componenten:

− Huisvesting

− Piketauto’s

− Directie en administratie

− Rente

− Inzet door derden

− Controleprotocol

− Afschrijving dubieuze debiteuren

− Overige kosten

Onder de post ‘Directie en administratie’ worden de kosten voor de

medisch manager ambulancezorg (MMA) in het restbudget vergoed. In

de huidige systematiek is deze post ondergebracht in het budget van de

meldkamer. De kosten zijn genormeerd op basis van het aantal

meldingen, plus een vast bedrag per meldkamer. Per 2014 wordt deze

post overgeheveld naar het budget voor de ambulancedienst. Deze

kosten worden ondergebracht in de loonkosten voor directie en

administratie en maken daarmee onderdeel uit van het restbudget.

Onder de categorie ’ inzet door derden’ worden de kosten voor

afhijsingen en vervoer per (veerboot) vergoed. De vergoeding voor de

kosten van overtochten door de veerbootmaatschappij of KNRM bij de

Waddeneilanden betreft een nieuw onderdeel. Het komt regelmatig voor

dat de veerboot of KNRM moet worden ingezet om een patiënt over te

brengen van een Waddeneiland naar het vasteland. De kosten hiervoor

waren tot nu toe niet opgenomen in het budget en werden uit coulance


13

vergoed door de verzekeraars. De overtochten vallen echter wel onder

de aanspraak Zvw en worden daarom per 2014 onderdeel van het

budget van de betreffende RAV’en.

De kosten hiervoor worden opgenomen in het restbudget op basis van

afspraken tussen zorgaanbieder en verzekeraar.

Voor alle kosten in het restbudget wordt initieel aangesloten bij de

hoogte van de budgetregels in het budget 2012 (ultimo 2012) dan wel

2013 (stand september 2013). Dit verschilt per onderdeel. In de tabel in

de bijlage van de beleidsregel is te zien op welk budgetjaar het

onderdeel wordt gebaseerd. De uiteindelijke hoogte van de verschillende

onderdelen van het restbudget wordt bepaald in het lokaal overleg

tussen aanbieder en verzekeraar.

1.7 Bekostiging meldkamer

De meldkamers maken onderdeel uit van de RAV. De budgetten van de

meldkamer en de ambulancediensten zijn van oudsher gescheiden. Dat

was logisch omdat de regionale meldkamer meerdere zelfstandige

ambulancediensten bediende. Bij de invoering van de TWAz is het budget

overgegaan naar de RAV, die zowel budgethouder is voor de

ambulancezorg als voor de meldkamer.

Gezien de toekomstige ontwikkelingen in de opschaling van de

ambulancediensten wordt ervoor gekozen om in het budget van de RAV

een onderscheid te maken in de vergoeding die samenhangt met de

meldkamer en het onderdeel dat samenhangt met de

ambulancediensten.

In het budgetonderdeel van de RAV dat betrekking heeft op de

meldkamer worden voor 2014 worden slechts 2 aanpassingen

doorgevoerd:

− Overplaatsing van de vergoeding voor de medisch manager

ambulancedienst van het budgetonderdeel met betrekking tot de

meldkamer naar de ambulancedienst.

− Uitbreiding van de vergoeding van het aantal centralistenwerkplekken.

Tot en met 2013 was dit aantal gemaximeerd op 5.

1.8 Transitietraject

1.8.1 Inleiding

De NZa heeft geadviseerd om een overgangsregeling toe te passen om

aanbieders die financieel nadeel ondervinden van de systeemwijziging

een ‘zachte landing’ te geven. De minister van VWS heeft dit advies

overgenomen.

Bij de uitwerking van de aanwijzing van de minister, heeft AZN gepleit

voor een overgangsmodel van 3 jaar. Hierbij gaat AZN uit van drie

gelijke stappen voor zowel de transitie als de verdeling van de

incidentele middelen die aan de sector beschikbaar worden gesteld

omdat de efficiencykorting wordt terug gegeven door de minister. Dit wil

zeggen dat de overgangsperiode betrekking heeft op de jaren 2014 tot

en met 2016.


14

Het grootste deel van de aanbieders krijgt in 2014 een hoger budget dan

in 2013. Voor 8 aanbieders heeft de nieuwe systematiek een daling van

het budget tot gevolg.

Voor 6 van de 8 aanbieders is de budgetdaling kleiner dan 3% in totaal.

Bij 2 aanbieders is de daling groter. De grootste daling ligt rond de 6%

(daling van 2% per jaar). Het gaat hierbij om de daling die het gevolg is

van de overgang van het oude op het nieuwe bekostigingsmodel.

De efficiencykorting en de toekenning van de incidentele middelen zijn

hierbij buiten beschouwing gelaten.

1.8.2 Transitietraject

Het Referentiekader S&B is recent geüpdatet. De vorige versie van het

Referentiekader S&B stamt uit 2008. In de update van 2013 is de

productie 2012 meegenomen en is een aantal keuzes gemaakt in de

modelmatige berekening van het kader. Zo is het Dynamisch

Ambulancemanagement (DAM) losgelaten en niet meegenomen in de

berekeningen van het kader. Voor een aantal regio’s wijzigt het aantal

diensten sterk ten opzichte van de vorige versie van het kader. Dit

vertaalt zich direct in de hoogte van het S&B-budget voor 2014. Voor de

overige budgetonderdelen wordt aangesloten bij het huidige beleid.

In de oude systematiek waren de loonkosten met name afhankelijk van

het aantal ritten en het aantal standplaatsen; in de nieuwe systematiek

worden deze kosten volledig gebaseerd op de parameters uit het kader.

RAV’en die in het nieuwe Referentiekader een hoger aantal diensten

hebben dan in 2008, maar die in de oude bekostiging relatief hoge

loonkosten hadden, zullen daarom een negatief effect zien in het S&B

deelbudget, ondanks de uitbreiding van het aantal diensten. De impact

per RAV wisselt sterk.

Ten opzichte van 2013 gaan 16 RAV’en erop vooruit, voor gezamenlijk

€ 17,9 mln. In totaal gaan 8 RAV’en erop achteruit met (in totaal)

- € 3,3 mln. Deze mutaties worden eenmalig bepaald door het verschil

tussen het budget in 2013 en het berekende maximumbudget op basis

van het nieuwe model.

Het verschil tussen het huidige budget en de bekostiging op basis van

het nieuwe model, wordt in drie gelijke stappen cumulatief toegekend,

de eerste keer in 2014. De jaarlijkse aanpassingen werken door in de

opvolgende jaren.

De macro neutraliteit is uitgangspunt bij de uitwerking van het

overgangsmodel. Dat maakt dat de RAV-en die erop vooruit gaan niet

meteen het volledige bedrag krijgen (€ 17,9 mln euro). Uit de

beschikbare middelen, moet namelijk ook de zachte landing betaald

worden van de RAV-en die er op achteruit gaan . Per saldo komt er

€ 14,6 mln euro extra aan middelen beschikbaar. In het eerste jaar van

het overgangsmodel (2014) krijgen de RAV-en die erop vooruit gaan

88% van deze extra middelen, in het tweede jaar 94% en in het laatste

jaar 100%.

1.8.3 Incidentele middelen

Op 11 maart 2010 zijn de minister van VWS en de Ambulancezorg

Nederland een convenant overeengekomen met betrekking tot de

implementatie van de Wet ambulancezorg. In artikel 3 van dit convenant


15

is afgesproken dat de jaarlijkse groei van het aantal ritten minimaal

2,5% per jaar is.

Mocht deze productiegroei niet gehaald worden, moeten de

ambulancediensten een deel van hun budget inleveren. Op van 16

november 2010 heeft de minister van VWS een aanwijzing gegeven om

deze efficiencykorting uit te voeren (kenmerk MC-U-3032852).

In de aanwijzing die de minister van VWS aan de NZa op 15 juli 2013

heeft gegeven (met kenmerk: 130899-106615-MC) is opgenomen dat de

eventuele opbrengst van de in de aanwijzing genoemde budgetkorting

als gevolg van lager dan geprognosticeerde groei van het aantal

gerealiseerde ritten over de periode 2011-2013, terugvloeit naar de

sector voor een bedrag van maximaal € 11 miljoen.

Bedraagt de macro-opbrengst van de budgetkorting minder dan

€ 8 miljoen, dan vloeit de opbrengst van de budgetkorting, vermeerderd

met een bedrag van € 3 miljoen terug. Bedraagt de macro-opbrengst

van de budgetkorting € 8 miljoen of meer, maar minder dan

€ 11 miljoen, dan vloeit de opbrengst, vermeerderd tot een bedrag van

€ 11 miljoen terug. Bedraagt de macro-opbrengst van de budgetkorting

meer dan € 11 miljoen dan vloeit deze opbrengst voor een bedrag van

€ 11 miljoen terug.

De hoogte van de boete is pas halverwege 2014 te berekenen, aangezien

hiervoor ook de productiecijfers 2013 nodig zijn. Om op voorhand al een

voorlopige berekening te kunnen doen, heeft AZN productiecijfers

aangeleverd bij de NZa over het eerste half jaar van 2012 en 2013 op

RAV-niveau. Op grond daarvan zijn de productiecijfers 2012

geëxtrapoleerd om het volume voor 2013 in te schatten. Op basis

daarvan is de productieontwikkeling 2011 – 2013 in beeld gebracht en is

de efficiencykorting berekend. De efficiencykorting wordt in 2014-2016

in mindering gebracht op de budgetten van de RAV-en die de

productiviteitsnorm niet hebben gehaald. De definitieve hoogte van de

boete wordt in 2014 berekend als de productie 2013 per RAV bekend is.

Deze totale efficiencykorting komt op basis van de voorlopige cijfers uit

op € 10,8 mln euro. Conform het convenant dat gesloten is tussen de

AZN en het ministerie van VWS betekent dit dat dit bedrag bij deze RAV-

en gekort wordt. Op basis van deze cijfers worden de incidentele

middelen voorlopig vastgesteld op € 11 miljoen en naar rato van de

berekende maximum S&B vergoeding verdeeld. Zoals besproken tussen

AZN, ZN en de NZa worden zowel de incidentele middelen als de effecten

van de overgang van het oude naar het nieuwe bekostigingsmodel

uitgevoerd in stappen van 1/3 per jaar.


16


17

2. Financiering

2.1 Tarieven

2.1.1 Hoogte tarieven

Er is voor gekozen om de prestatiebeschrijvingen uit 2013 te handhaven

in 2014 met uitzondering van de melding (prestatie I100). De

vergoeding voor de melding wordt toegevoegd aan het tarief van de

spoedrit en het tarief voor besteld vervoer.

Voor de prestaties die tot en met 2013 een sluittarief hebben

(spoedvervoer A1/A2-rit en de melding) is een landelijk uniform, vast

tarief bepaald. De tarieven van de prestaties met een vast tarief worden

geïndexeerd naar niveau 2014.

Voor de financiering zijn er voor de huidige prestaties met aanbieder-

specifieke sluittarieven (Spoedrit A1/A2 , en melding) landelijk uniforme

tarieven berekend. Deze zijn als volgt tot stand gekomen:

Landelijk tarief spoedrit

Het landelijk uniforme vaste tarief voor de spoedrit is als volgt berekend.

Gegeven de vaste tarieven 2013 (Bron: tariefbeschikking CU 7062: 3,66

per beladen km (I001), en 246,93 per B-rit (I002)) en de meeste

recente, beschikbare prestatie-volumes spoedvervoer (A1/A2), besteld

vervoer (B) en beladen kilometers (Bekostigingsonderzoek KPMG, niveau

2011, bijgeschat zoals beschreven op p1 van deze memo) heeft de NZa

een tarief voor de spoedrit berekend dat landelijk het totale budget

ambulancediensten 2013 dekt.

Het totale budget 2013 is € 437.679.530. De volumes declarabele

B-ritten (287.270) en beladen km (11.713.644) zijn gewaardeerd tegen

de tarieven uit 2013. Dit vormt samen de opbrengst uit vaste tarieven.

Hieruit volgt dat € 323.872.040 gedekt moet worden door de spoedrit

(aantal: 517.377). Delen geeft het landelijke tarief spoedrit van

€ 625,98.

Twee ontwikkelingen zijn in deze berekening nog niet meegenomen:

− Volumeontwikkeling declarabele prestaties 2011-2013.

− Verwachte groei van het totaalbudget door extra beschikbare

middelen per 2014.

Deze twee effecten werken tegen elkaar in:

Over de periode 2001-2010 is de jaarlijkse toename in het aantal ritten

(A+B samen) gemiddeld 2,7% per jaar (waarbij de stijging hoger ligt bij

A-ritten en lager bij B-ritten). Als we dit percentage gebruiken om het

aantal declarabele ritten 2014 te schatten komen we op een ritvolume

uit dat 8,3% hoger ligt. Ook de overige declarabele prestaties (MICU-

vervoer, grensoverschrijdende rit) zijn niet meegenomen, omdat deze

volumes niet beschikbaar zijn en de bijdrage aan de budgetdekking klein

wordt geacht. Ook dit draagt bij tot een lichte overschatting van het

tarief.


18

Het niet meenemen van de verwachte groei van het totale te dekken

budget betreft een stijging van naar schatting (452 – 438)9/438 = 3,2%.

Wanneer we aannemen dat de volumes van alle declareerbare prestaties

8,3% hoger liggen in 2014, en dat er 452 + 9 (medisch adviseur) =

461 mln budget gedekt moet worden, komt het landelijk tarief A-rit uit

op € 603,- per spoedrit.

Landelijk tarief Melding

Het landelijk uniforme vaste tarief voor de melding is als volgt berekend.

Gegeven het meeste recente, beschikbare prestatie-volume meldingen

(Productieafspraken 2013, totaal aantal meldingen 1.038.179) heeft de

NZa een tarief voor de melding berekend dat landelijk het totale

budget meldkamers 2013 dekt. Dit totale budget 2013 betreft

€ 48.122.279. Budget delen door aantal meldingen geeft het landelijke

tarief van € 46,35 (prijspeil 2013).

Wanneer we aannemen dat de volume ontwikkeling van het aantal

meldingen de zelfde ontwikkeling volgt als die van het aantal ritten

(gemiddeld +2,7%) en rekening houden met de overheveling van de

medisch adviseur (-/- 9.000.000 mln) komt het landelijk tarief melding

uit op € 37,- per spoedrit.

2.1.2 Overwegingen tarieven

Uitgangspunt is dat we op zoek zijn gegaan naar die tariefwaarde die,

over het geheel genomen, gemiddeld10 een zo klein mogelijk

opbrengstverschil veroorzaakt. Gezien de diversiteit aan regionale

kenmerken (inwonersdichtheid) en de daarmee gepaard gaande

verschillen in productie in relatie tot beschikbaarheid tussen aanbieders,

is het niet mogelijk om met een landelijk uniform tarief een goede

budgetdekking te bereiken die bovendien voor elke aanbieder gelijk is.

Aanbieders in dunbevolkte gebieden, met een relatief lage ritproductie,

zullen vaker een opbrengsttekort hebben, en aanbieders in dichtbevolkte

gebieden een opbrengstoverschot.

Dit uitgangspunt betekent tevens dat de NZa de

beschikbaarheidscomponent uit het budget mee heeft genomen in de

tariefonderbouwing. Dit is wenselijk om de volgende redenen:

− De NZa beschouwt beschikbaarheid als onderdeel van de te leveren

prestatie.

− De beschikbaarheidscomponent bedraagt een groot deel van het

budget. Als deze kosten niet worden meegenomen in de

onderbouwing van de tariefhoogte, wordt de budgetdekking uit

zorgprestaties zodanig laag dat er grote opbrengstverschillen te

verwachten zijn. Bovendien zal dit tot liquiditeitsproblemen bij de

aanbieders leiden (zie ook hieronder).

Daar waar er toch liquiditeitsproblemen bij de aanbieder ontstaan, is er

de mogelijkheid om opbrengstverschillen op maandbasis te verrekenen

(zie ook 2.3 liquiditeit).

9 Zie de bijlage voor een nadere toelichting op deze getallen. 10 Gemiddeld opbrengstverschil, gewogen naar budgetomvang van de aanbieder.


19

2.2 Verrekening opbrengstverschil

Opbrengstverschillen worden rechtstreeks tussen de RAV en de

betrokken zorgverzekeraars verrekend, via vaste bedragen. De

opbrengstverschillen worden verrekend naar rato van de marktaandelen

per verzekeraar in de totale opbrengst van de zorgaanbieder.

Verrekening van opbrengstverschillen van RAV-budget en

meldkamerbudget vindt geïntegreerd plaats.

2.2.1 Verrekening opbrengstverschil 2014 en later

Voor de berekening van de opbrengstverschillen zijn de volgende

gegevens nodig:

− Definitief budget

− Het definitieve budget 2014 wordt in het najaar van 2015

vastgesteld met de nacalculatie.

− Definitieve opbrengsten uit zorgprestaties

− Hiervoor wordt uitgegaan van de opbrengsten uit de jaarrekening

van de zorgaanbieder (totaal van gedeclareerde prestaties). Het

gaat hierbij om de totale opbrengsten, dus niet uitgesplitst per

zorgverzekeraar.

− Marktaandelen zorgverzekeraars in de opbrengsten per aanbieder

Hierbij gaat het om de verdeling van het opbrengstverschil (zie

hierboven) onder zorgverzekeraars.Hiervoor zijn verschillende bronnen

denkbaar:

− Declaratiegegevens van de zorgaanbieder

− Schadegegevens van de zorgverzekeraars

Het heeft de voorkeur om uit te gaan van voor verzekeraars herkenbare

informatie. Voor de aanbieder is de verdeling niet relevant, voor de

verzekeraars wel. Voor de ziekenhuissector wordt uitgegaan van CVZ-

cijfers. Dit doen we ook bij de ambulancezorg.

De NZa geeft voor de verrekening van de opbrengstverschillen een

beschikking af aan de zorgaanbieder, met daarop de te verrekenen

bedragen per verzekeraar: (a) vereffeningsbedragen: terugbetaling van

teveel ontvangen bedragen, en (b) verrekenprestaties: declaratie van

nog te ontvangen bedragen. De timing van een en ander is beschreven

in hoofdstuk 4 van dit document.

2.2.2 verrekening opbrengstverschil 2013

Voor het jaar 2013 zal er bij de overgang naar de nieuwe

bekostigingssystematiek nog een opbrengstverschil overblijven dat

verrekend moet worden, inclusief verrekeningen van oude jaren. Het

resterende opbrengstverschil 2013 wordt op dezelfde wijze te

verrekenend als de hierboven beschreven uitwerking: via het

vereffeningsbedrag of verrekenprestatie, op basis van de marktaandelen

per verzekeraar per zorgaanbieder. De beleidsregel 2013 is hierop

aangepast.


20

2.3 Liquiditeit

Het vaste tarief voor een spoedrit is zo berekend dat deze gemiddeld

genomen de budgetten dekt. Een deel van de RAV-en doet relatief weinig

ritten en declareert daarmee slechts een deel van het budget; deze RAV-

en krijgen een liquiditeitsprobleem.

Om liquiditeitsproblemen te voorkomen hebben partijen de NZa verzocht

om met een oplossing te komen. Zorgverzekeraars hebben aangegeven

dat niet alleen tekorten tussentijds verrekend moeten worden, maar ook

de overschotten.

De NZa maakt het mogelijk om het verschil tussen budget en declaratie,

maandelijks met de zorgverzekeraar te verrekenen (dus geen declaratie

hiervan bij de patiënt). Aanbieders en verzekeraars komen het te

verrekenen bedrag op jaarbasis overeen bij de indiening van de

aanvraag voor het voorlopige budget (dus vóór 1 januari jaar (t)).

Elke aanbieder heeft een eigen tarief voor deze maandelijkse

verrekening prestatie. Dit tarief wordt in het overleg tussen RAV en

representerende zorgverzekeraar(s). Bij de aanvraag voor het voorlopige

budget moeten de aanbieders ook de marktaandelen per verzekeraar

aanleveren. De reden hiervoor is dat begin 2014 de CVZ gegevens nog

niet beschikbaar zijn en partijen dan al wel willen afrekenen om

liquiditeitsproblemen te voorkomen. De maandelijks te verrekenen

bedragen (het tarief) worden vastgelegd in een beschikking.

Uit de verwerking van de nacalculatie kan blijken dat er nog een

opbrengstverschil resteert dat nog niet is afgerekend via de maandelijkse

verrekening. Als er een goed maandelijks tarief is overeengekomen valt

er weinig meer te verrekenen. De eindafrekening van het resterende

bedrag wordt uitgevoerd in december jaar (t+2) op basis van de

definitieve marktaandelen (bron: CVZ).

Mogelijk heeft een RAV eind 2013 nog een substantieel bedrag ‘nog in

tarieven te verrekenen’. De definitieve afrekening hiervan verloopt via de

opbrengstverrekening in (t+2). Om nadelige liquiditeitseffecten op te

vangen, kunnen de verwachte verrekenbedragen worden betrokken in de

aanvraag voor maandelijkse voorlopige verrekening in 2014.


21

3. Procedure vaststelling bedragen

3.1 Huidige situatie

De procedure met betrekking tot budgetaanpassingen ziet er in 2013 als

volgt uit:

tijdstip Besluit/beschikking

December t-1 1e rekenstaat + sluittarief t

Juni t − 2e rekenstaat t + aangepast sluittarief t op grond van

productieafspraken

− Aanpassen rekenstaat t-1 (realisatiecijfers t-1)

Augustus t+1 − Definitieve rekenstaat t (nacalculatie)

− aangepaste rekenstaat t+1 (doorwerking) + sluittarief t+1

(opbrengstverrekening)

Bron: NZa

3.2 Situatie per 2014

In de systematiek die met ingang van 2014 van toepassing is, is een

aantal zaken gewijzigd. De sluittarieven vervallen. In plaats daarvan zijn

er landelijke tarieven per rit plus een vereffening of bijbetaling achteraf.

Daarnaast leiden de productieafspraken voor jaar t niet meer tot een

aangepast tarief in het jaar t; immers de landelijke tarieven worden

maar 1 keer per jaar gewijzigd (indexering).

Zowel ZN als AZN zijn tegen het achterwege laten van de formele

afspraken en willen een bevestiging van budgetafspraken door de NZa.

Daarbij zijn zij voorstander van een snellere procedure waarbij de

afspraken voor budgetjaar (t) in kwartaal 4 (t-1) worden afgerond en

(door de NZa) vastgesteld.

Het volgende proces wordt gehanteerd

Proces Wie

1 oktober jaar (t-1)11 Afgifte initieel budget NZa

1 januari jaar (t) Indienen overeengekomen

parameters en bedragen

Zorgaanbieders /

verzekeraars

Februari – maart jaar (t) Vaststellen voorlopig

budget jaar (t)

NZa

1 juli jaar (t+1) Indienen nacalculatie Zorgaanbieders /

verzekeraars

Indienen opbrengsten

(=gedeclareerde tarieven)

Zorgaanbieders (evt.

verzekeraars)

Augustus – september

jaar (t+1)

Vaststellen definitief budget

jaar (t)

NZa

December jaar (t+2) Vaststellen definitief

vereffeningbedrag /

verrekenbedrag

NZa

Bron: NZa

11 Voor budgetjaar 2014 geldt 1 november 2013.


22

De NZa stelt na afgifte van het voorlopige budget geen tussentijdse

aanpassingen van het budget meer vast.

In het najaar van jaar (t+1) dienen partijen de nacalculatie van jaar (t)

in, vergezeld van accountantsverklaring.

Optionele aanneemsom Per 2014 krijgen partijen de kans om een aanneemsom overeen te

komen. Dat wil zeggen dat de er niet meer terug gekomen wordt op de

budgetafspraak die uiterlijk 1 januari met betrekking tot jaar (t) wordt

ingediend. Voorwaarde is dat partijen samen kiezen voor de optie van de

aanneemsom en dit expliciet aangeven in het

productieafsprakenformulier. Als gekozen wordt voor de optie om bij

aanvang van jaar (t) het voorlopig budget direct als definitief budget

vast te stellen, vervalt het indienen van de nacalculatie.

Wanneer de RAV en de zorgverzekeraar niet gezamenlijk kiezen voor de

aanneemsom, dan wordt de bovenstaande procedure met nacalculatie

gevolgd.


23

Bijlage 1. S&B en het BKZ

VWS heeft voor 2014 € 7,7 miljoen extra beschikbaar gesteld voor de

kosten voor Spreiding en Beschikbaarheid. Daarnaast is bepaald dat de

niet-benutte gelden voor Spreiding en Beschikbaarheid uit de jaren

2004, 2005 en 2008 voor de sector beschikbaar blijven (macro is

€ 6,9 mln van deze gelden niet benut). Om het totaal kader 2014 te

berekenen, zijn deze bedragen opgeteld bij het geheel aan totaal

aanvaardbare kosten 2013 (excl. meldkamers):

€ 437.679.530 + € 7.700.000 + € 6.918.433 = € 452.297.963.

Het budget voor de meldkamers in 2013 (peildatum feb 2013,

productieafspraken 2013) betreft € 48.122.279. Hiermee zou het totale

macrokader op € 452.297.963 + € 48.122.279 = € 500.420.242

uitkomen (prijspeil 2013).

De beoogde overheveling van de medisch adviseur van meldkamer

budget naar RAV budget vindt binnen dit totale kader plaats en heeft dus

geen effect op het totaalbedrag.

Berekenen totaal beschikbaar S&B loonkosten budget:

Momenteel is macro € 246.095.991 aan loonkosten in de budgetten

opgenomen (budgetregel 1, exclusief FLO) en is er in totaal

€ 54.808.075 beschikbaar aan Spreiding & Beschikbaarheidsgelden uit

de eerdere tranches van 2004, 2005 en 200812. Samen € 300.904.066.

Via de systematiek zoals beschreven in het hoofdstuk ‘Spreiding en

Beschikbaarheid’ in de beleidsregel Regionale Ambulancevoorziening

(BR/CU-7067) is berekend dat in totaal € 319.050.301 aan loonkosten

nodig is om te voldoen aan het nieuwe Referentiekader Spreiding en

Beschikbaarheid. Dit is € 18.146.235 meer dan het bovengenoemde

bedrag dat nu in de huidige budgetten aan loonkosten is opgenomen,

dan wel beschikbaar is vanuit eerdere tranches S&B. Dit verschil zou aan

het budgettair kader moeten worden toegevoegd om aan het nieuwe

Referentiekader S&B te kunnen voldoen.

VWS heeft hiervan echter maar 7,7 mln toegekend, dat betekent een

verschil van € 10.446.235. Dit bedrag is in mindering gebracht op het

hierboven genoemde benodigde totaalbedrag van 319 mln. Dit geeft een

bedrag van € 308.604.066 wat beschikbaar is voor Spreiding en

Beschikbaarheid.

12 Inclusief indexering. Beschikbaar gesteld: , 2004: 18 mln, 2005: 12 mln, 2008: 17

mln.

Bekostiging en financiering ambulancezorg 2014€¦ · Bekostiging en financiering ambulancezorg...

Documents

Transcript of Bekostiging en financiering ambulancezorg 2014€¦ · Bekostiging en financiering ambulancezorg...