21-3-2011

1

Zorgstandaarden en integrale bekostiging

Aanleiding

Onder andere:• Demografische ontwikkelingen• Epidemiologische ontwikkelingen• Kwaliteitsoverwegingen• Kostenbeheersing

Hoe te organiseren?• Zorgstandaarden

Hoe te bekostigen?• Integrale bekostiging

21-3-2011

2

Hoe te organiseren?

Zorgstandaarden

Bestaande zorgstandaarden

21-3-2011

3

Zorgstandaarden in ontwikkeling Zorgstandaard: Verwacht Organisatie

• Hartfalen voorlopig stil gelegd Hart&vaatgroep.• Depressie 2010 Trimbos Instituut.• Dementie 2011 Landelijk Netwerk

Dementie.• Artrose 2011 Reumapatiëntenbond.• Astma 2011-2012 Long Alliantie

Nederland (LAN).• CVA/TIA Kennisnetwerk CVA• Kankerzorg Nederlandse Federatie

van Kanker-patiëntenorganisaties patiëntenorganisaties (NFK).

Integrale zorg

De inhoud en organisatie (kwaliteit en bekostiging) van integrale zorg wordt in algemene termen in de zorgstandaard omschreven. g

Integrale zorg = de zoveel mogelijk sluitende keten van alle aspecten van de zorg.- in de tijd gefaseerd is- op elkaar is afgestemd - gericht op de individuele behoefte van de patiënt.

Ook wel ‘diseasemanagement’ of in Nederlandse termen ‘programmatische zorg’.

21-3-2011

4

Waarom integrale zorg

Ambities overheid met programmatische zorg:- Toename afremmen.– Leeftijd eerste manifestatie uitstellen– Leeftijd eerste manifestatie uitstellen.– Complicaties voorkomen dan wel uitstellen.– Kwaliteit van leven verbeteren door zelfmanagement.

(Minister Klink in brief programmatische aanpak aan de Tweede Kamer van 13 juni 2008)

Ministerie WVS:‘De basis voor de programmatische aanpak. Deze beschrijft

d f k d l

Definitie zorgstandaard

waar goede zorg voor een specifieke aandoening minimaal aan moet voldoen, gezien vanuit patiëntperspectief’.

21-3-2011

5

Definitie zorgstandaard

Meerdere definities met de volgende kenmerken:– Vanuit patiëntperspectief.p p p– Functionele beschrijving van de organisatie van het

zorgproces (wat er gebeurt en niet wie dat doet).– Compleet zorgcontinuüm: preventie, vroegtijdige

onderkenning, diagnose, behandeling, educatie, zelfmanagement, revalidatie, begeleiding en palliatie.

– Beschrijft de inhoud van multidisciplinair zorgproces, kwaliteitsbewaking en bekostiging.kwaliteitsbewaking en bekostiging.

– Beschrijft indicatoren voor de uitkomst van zorg, proces en organisatie.

– Heeft een patiëntversie.

Functie zorgstandaard

– Bevorderen van optimale zorg voor mensen met een chronische ziekte.

– Geeft vereiste niveau van kwaliteit weer.– Patiënt als volwaardig partner met eigen

verantwoordelijkheid in het zorgproces. – Kwaliteit van leven ⇑ en indien mogelijk ook hun

levensverwachting ⇑. – Transparantie. Patiënt weet wat hij kan verwachten.– Ruimte voor flexibiliteit en individuele persoongerichte Ruimte voor flexibiliteit en individuele, persoongerichte

benadering.(Zorgstandaarden in model, 2010)

21-3-2011

6

Wat voegen zorgstandaarden toe?

– Vraaggestuurd.– Maatschappelijk vraag. pp j g– Preventie als integraal onderdeel van zorg.– Maakt de zorg transparant. – Herschikking van zorgtaken en organisatievormen.– Zorgaanbod lokaal vorm geven, inspelen op de lokale

situatie (wijk / buurtgericht).(Berenschot, 2006)

Verschil zorgstandaard en richtlijn

Zorgstandaard:– Beschrijft de inhoud van een multidisciplinair zorgproces

(k )(ketenzorg). – Richtinggevend voor de organisatie van het zorgproces,

de kwaliteitsbewaking en de bekostiging.– Algemene termen, verwijst naar richtlijn.

Richtlijn:– Richtlijn is advies dat het ‘wat, wanneer en waarom’

beschrijftbeschrijft.– Richtlijn vormt input voor protocol waarin ook het ‘hoe’

wordt beschreven.– Gedetailleerd beschreven voor beslissingsondersteuning.

21-3-2011

7

Verschil zorgstandaard en richtlijn

Multidisciplinaire richtlijn is een verdere uitwerking van een onderdeel van de zorgstandaard. Ook al waren de richtlijnen er eerder. (Zorgstandaarden in model, 2007).

Wat gaat er veranderen? • Voor zorgverlener:

– (Gestructureerder) multidisciplinair overleg en samenwerking.

– Andere taken en competenties; mogelijk hoofdaannemer, ketenregisseur e.d.

– Omgaan met en bijhouden van elektronisch patiëntenbestand.

– Nascholing verplicht om te kunnen participeren in zorggroepen; denk aan ziektespecifiek, zelfmanagement e.d.

V • Voor zorgvrager:– De zorg wordt inzichtelijk en sluit aan op de behoefte

van de zorgvrager.– Weet waar hij recht op heeft.– Actieve eigen bijdrage in het zorgproces.– De patiënt heeft minder keus. Er wordt alleen verwezen

naar aangesloten zorgverleners.

21-3-2011

8

Opbouw zorgstandaard

Opbouw: Hoofdstuk 1 Specifiek

Ziektespecifiek:

C l t ti üCompleet zorgcontinuüm.Preventie, vroegtijdige onderkenning, Diagnose, Behandeling en zorgplan; educatie, zelfmanagement.Begeleiding in nazorg.

– Indicatie (wie wel/niet?).

21-3-2011

9

Opbouw: Hoofdstuk 2 Generiek

Generiek:

W lk d l ij t i ?Welke zorgmodules zijn van toepassing?– Een zorgmodule beschrijft zorg die voor meer dan 1 ziekte

relevant, en dus generiek is.– Deze kunnen per ziekte wel variëren.

Nu alleen ‘Stoppen met roken’.Voorstellen:

‘Informatie, voorlichting en educatie’, ‘Bewegen’, ‘Voeding en dieet’;‘Bevorderen gedragsverandering’;‘Bevorderen zelfmanagement’.Fase 4 begeleiding: ‘Ondersteuning mantelzorg’.

Opbouw: Hoofdstuk 3 Organisatie

Beschrijving zorgtaken en verantwoordelijkheden(wat er gebeurt en niet wie dat doet).

ZorggroepEen organisatie met rechtspersoonlijkheid waarin zorgaanbieders zijn verenigd. De zorggroep fungeert als:- Hoofdaannemer;

Ketenregisseur bij de verdeling van taken en - Ketenregisseur bij de verdeling van taken en verantwoordelijkheden;

- Verantwoordelijk voor coördinatie, levering van de gecontracteerde zorg en een degelijk kwaliteitsbeleid;

- Is zorgaanbieder en wordt door verzekeraar gecontracteerd.

(Rosendal, 2009), (Struijs et al., 2009).

21-3-2011

10

Organisatie schematischLandelijke organisatiesbijv. LHV – KNGF

Regionale monodisciplinaire

Landelijke zorgstandaardop funktie niveau

Monodisciplinaire afsprakenRegionale monodisciplinairezorgorganisatiesOlv RGF en lokale ROSSturen hun lokale leden aan

p pOver invulling van de zorgstandaard en met elkaaronderhandelen over inhoud, prijsafspraken, bewaken en beheren van het multidisciplinaire zorgproces

Lokale organisatiesbijv. huisartspraktijk, fysiotherapie-praktijk, apotheek, diëtist, etc.

Zorgen voor uitvoeringvan het zorgprocesmultidisciplinair, goedgecoördineerd en genereren data op vooraf afgesproken parameters

Organisatie

- Team en taakverdeling.Een zorggroep is opgebouwd uit de volgende lagen:

1. Een managementlaag- Algemeen directeur: Contracten en declaraties (vaak ingehuurd)

- Medisch directeur: Is bijna altijd een huisartsCoördineren samenwerking, opstellen protocol, kwaliteitsbewaking, verantwoording afleggen bij verzekeraar.

2. Een uitvoerende laagFeitelijke zorgverleners.

3. Een toezichthoudende laagHoudt toezicht op de managementlaag. Verplicht voor zorggroepen met > 50 werknemers.

21-3-2011

11

Opbouw: Hoofdstuk 4 Kwaliteitsindicatoren

• Bewaken en bevorderen van kwaliteit van het zorgproces.

• Zowel gericht op de interne kwaliteitsbevordering als op de externe, publieke kwaliteitsverantwoording.

• Kwaliteitsindicatoren worden onderverdeeld in:– Procesindicatoren

Weerspiegelen de uitvoering van het individuele zorgproceszorgproces.

– UitkomstindicatorenWeerspiegelen de uitkomst van het individuele zorgproces.

– Structuurindicatoren Weerspiegelen de kwaliteit van de ketenorganisatie.

Hoe te bekostigen?

Integrale bekostiging

21-3-2011

12

Integrale Bekostiging

De zorggroep krijgt een abonnementstarief oftewel een keten-DBC per patiënt. De hoofdaannemer ontvangt dat tarief en verdeeld het De hoofdaannemer ontvangt dat tarief en verdeeld het over alle zorggroepleden.

Hiervoor maakt de hoofdaannemer met de verzekeraars prijs- en kwaliteitsafspraken o.b.v. de zorgstandaard voor de gehele behandeling van de populatie patiënten met de betreffende aandoening voor een kalenderjaar.

NB NB - Dus één tarief i.p.v. het apart betalen van individuele verrichtingen (door elke zorgaanbieder apart). - Zonder zorgstandaard geen integrale bekostiging!

Integrale Bekostiging

Waarom Integrale Bekostiging?

Z i d – Zorg organiseren rondom zorgvraag.– Schotten eerste lijn, tweede lijn en derde lijn vervagen

(substitutie van zorg).– Integraal inkopen van zorg door zorgverzekeraars. – Stimulatie tot samenwerking.– Kwaliteitsverbetering van de zorg door samenwerking – Kostenbeheersing doordat zorg op meest doelmatige en

effectieve wijze wordt uitgevoerd.(Mi i t Kli k b i f D tië t t l d l f ti l (Minister Klink brief De patiënt centraal door omslag naar functionele bekostiging 22 december 2008)

21-3-2011

13

Integrale Bekostiging

Wat is er voor nodig?

M di i li i t k f k– Monodisciplinaire zorggroepen met werkafspraken.– Die multidisciplinaire afspraken gaan maken.– ICT systeem / aansluiting van systemen.– Declaratie systeem.– Multidisciplinair overleg.– Coördinatie evt. door een zorgmanager.– Medewerking van de patiënt.

Integrale Bekostiging

Voordelen: – Beperken van risico’s van dubbele bekostiging.p g g– Bevorderen van kostenbesparende substitutie van de

tweede naar de eerste lijn en binnen de eerste lijn.

Nadelen:– Inkoopmacht en uitsluiting ‘losse’ zorgaanbieders.– Afname keuzevrijheid.

f b lb h d d f– Afname betaalbaarheid door afname concurrentie.– Patiënten worden te lang in de eerste lijn gehouden =>

complicaties ⇑.(Visie document functionele bekostiging, NZa, 2009)

21-3-2011

14

Stand van zaken

Organisatie zorggroepen- 97 zorggroepen (maart ‘10).

3/4 ll h i t it i - 3/4 van alle huisartsen zit in een zorggroep. - In een zorggroep zitten gemiddeld 76 huisartsen. - Huisartsen zijn nog steeds de belangrijk(st)e spelers in zorggroepen.

Kartrekkersgroepen fysiotherapieOprichting van monodisciplinaire samenwerkingsverbanden.Doel is dat er multidisciplinaire zorggroepen ontstaan waarin op gelijkwaardige wijze wordt samengewerkt en waarin op gelijkwaardige wijze wordt samengewerkt en onderhandeld met de zorgverzekeraar. Met regionale ondersteuningsstructuren (ROS’sen) wordt hier aan gewerkt.

Multidisciplinaire zorggroepen zijn nog een unicum.

Stand van zaken

Ervaren knelpunten:• ICT

H t k t i f ti t (KIS) ld t d Het keteninformatiesysteem (KIS) voldoet aan de informatiebehoefte van zorggroepen.

• De rol van de patiënt is nog onderontwikkeld.Bij enkele zorggroepen heeft de patiënt zonder tussenkomst van zorgverleners via internet toegang tot zijn eigen zorgdossier, waardoor de patiënt beter bij het zorgproces betrokken wordt.

• Het kleine aantal zorggroepen met een keten-dbc contract voor de VRM en COPD.Oorzaak: o.a. een moeizame onderhandeling met de zorgverzekeraars.

• Multimorbide patiënten zijn voor chronische zorg bij meerdere zorggroepen 'in zorg'.Gevolgen voor (kwaliteit van de) feitelijke zorgverlening is vooralsnog onduidelijk.

(RIVM rapport ‘De organisatie van zorggroepen anno 2010’, 2010)

21-3-2011

15

Stand van zaken

Ervaringen pilot Diabetes ketenzorg

P iti ff tPositieve effecten• Zorggroep is verantwoordelijk voor de kwaliteit van de

organisatie van de diabeteszorg.

• De samenwerking is geformaliseerd in (deel)contracten waarin is vastgelegd welke zorg door wie wordt verleend en tegen welke prijs.

• Zorggroepen stellen eisen aan bij- en nascholing en aan het bijwonen van multidisciplinair overleg bijwonen van multidisciplinair overleg.

• Afspraken zijn gemaakt over de registratie en rapportage van zorggerelateerde gegevens waardoor de zorggroepen in staat zijn om kwaliteit van de geleverde zorg te beoordelen en eventuele verbetertrajecten af te spreken.

(RIVM rapport Experimenteren met de keten-dbc diabetes, De eerste zichtbare effecten, 2009)

Stand van zaken

Ervaringen pilot Diabetes ketenzorg

N d li ff tNadelige effecten• ICT ontoereikend om aan de informatiebehoefte van

zorgverleners, zorggroep en zorgverzekeraar te kunnen voldoen.

• Veel individuele zorgverleners ervaren de onderhandelingspositie van de zorggroep bij het inkoopproces als te sterk.

• Keuzevrijheid van de patiënt wordt beperkt doordat zorggroepen werken met voorkeursbehandelaars. zorggroepen werken met voorkeursbehandelaars.

• Het is voor patiënten vaak onduidelijk bij wie ze terecht kunnen als ze klachten hebben over de kwaliteit van zorg die verleend wordt door de zorggroep.

• Geen zichtbare verbetering van de kwaliteit van de zorg. De kwaliteit van de diabeteszorg was voor het experiment al goed.(RIVM rapport Experimenteren met de keten-dbc diabetes, De eerste zichtbare effecten, 2009)

21-3-2011

16

Stand van zaken

Integrale bekostiging dekt minder zorg dan gedacht

M d l lt t t l h i h i ktMerendeel consulten staat los van chronische ziekte.

Per 1000 mensen die zijn ingeschreven bij de huisarts hadden er in 2008 zo’n 45 diabetes, 18 COPD en 9 hartfalen. Diabetes- en COPD-patiënten hadden in 2008 gemiddeld 9 keer contact met de huisarts, patiënten met hartfalen 12 keer tegenover 3,6 contacten voor de gemiddelde patiënt. Iets meer dan een kwart van deze contacten (37 procent bij diabetes, 18 procent bij COPD en 13 procent bij hartfalen) blijkt onder de integrale bekostiging te vallen. In totaal is dat 5 procent van alle contacten in de vallen. In totaal is dat 5 procent van alle contacten in de huisartsenpraktijk.(Van Dijk & Verheij, 2010)

Aandachtspunten

• De patiënt met multi-pathologie: hoe gaat dit ingevuld worden?

• De patiënt die een andere zorgverlener wil kiezen die niet in een zorggroep zit.

• Huisartsen/ disciplines die niet mee willen doen/ nog niet kunnen doen.

• Bekostiging vanuit de basisverzekering geregeld? Nu bijv. voor diabetes (nog) niet het geval.

• Er ontstaan meerdere financieringssystemen naast elkaar.Er ontstaan meerdere financieringssystemen naast elkaar.

21-3-2011

17

Vragen?

Nog tijd voor en interesse in preventie of zelfmanagement?

Uitgangspunten integrale zorg

• PreventieVoorkomen van ziekten en bevorderen van gezondheid d h ' b d ddoor het wegnemen van risico's, bevorderen van gezond gedrag en creëren van voorwaarden voor een gezond bestaan en het beperken van de gevolgen van ziekte door vroegtijdige opsporing met als doel het bevorderen van een lang en gezond leven.

• Zelfmanagement Zelfmanagement is een behandelstrategie die patiënten Zelfmanagement is een behandelstrategie die patiënten dient uit te dagen tot onafhankelijkheid van de arts, tot de bereidheid om zelfbewust en weloverwogen keuzes te maken en tot het exploreren van de eigen mogelijkheden om met de ziekte om te gaan (B.P.A.Thoonen, 2002)

21-3-2011

18

Preventie in zorgstandaard

• Sterk accent op preventie

(Zorgstandaarden in model, 2010)

Indeling

(Van gezond naar beter, RIVM, 2010)

21-3-2011

19

Indeling naar doelgroep

- Universele preventie -> algemene bevolking Doel de kans op het ontstaan van ziekte of risicofactoren te verminderen;risicofactoren te verminderen;

- Selectieve preventie -> (hoog)risicogroepen.Doel gezondheid specifieke risicogroepen te bevorderen.

- Geïndiceerde preventie -> individuen zonder ziekte, maar wel met risicofactoren of symptomen. Doel ontstaan van ziekte of verdere gezondheidsschade te voorkomen.te voorkomen.

- Zorggerelateerde preventie -> individuen met een ziekte.Doel individu te ondersteunen bij zelfredzaamheid, ziektelast te reduceren en ‘erger’ te voorkomen.

Zelfmanagement

• Het beheersen van (symptomen van) een chronische aandoening en de gevolgen daarvan.– Voorkomen dat ziekte verergert (Nierstichting, 2008)

– Verantwoordelijkheid nemen voor de behandeling(Colland, 2007)

• Een chronische aandoening inpassen in diverse aspecten van het leven. – Compromis tot stand brengen tussen eisen van het Compromis tot stand brengen tussen eisen van het

(goede) leven en eisen die de ziekte stelt (Grijpdonck,1999)

– Bewust zelf nemen van beslissingen over zelfzorgactiviteiten, om de ziekte in te passen in het dagelijks leven en met de gevolgen van de ziekte om te kunnen gaan (NIVEL, 2007)

21-3-2011

20

Zelfmanagement

Noodzakelijke voorwaarden: • Voldoende kennis over de aandoening en over de

werkzaamheid van de medicatie werkzaamheid van de medicatie. • Voldoende vaardigheden en zelfvertrouwen om:

- preventief te handelen teneinde klachten te kunnen voorkomen.

- tijdig en correct symptomen te kunnen herkennen - te weten wanneer en wat te doen bij klachten. - zelf keuzes te maken

• Duidelijk en adequaat kunnen communiceren over klachten met hulpverleners.

l d kl h d d• Een reële perceptie van de klachten, zonder verstorende angsten of ontkenning van klachten.

• Voldoende therapietrouw wat betreft medicatie en het opvolgen van leefregels.

(Colland & Schlosser, '99)

Zelfmanagement

Componenten zelfmanagement (Barlow 2002, Newman 2009)

I f i O d i b h d liInformatie vergaren Over aandoening en behandeling

Medicijnen gebruiken Afstemmen op beloop klachten

Symptomen managen Monitoren bv dagboek

Zelfregulatie toepassen Ziekte- en behandelpercepties opsporen, uitdagen en eventueel veranderen

Managen psychologische gevolgen Omgaan met woede, schaamte, angst, Managen psychologische gevolgen Omgaan met woede, schaamte, angst, vergroten zelfredzaamheid

Leefstijl afstemmen op ziekte Lichamelijk activiteit, roken , drinken

Sociale steun gebruiken familie, vrienden, werk, deskundigen

Effectief communiceren Assertief naar naar zorgverleners en communiceren met naasten

21-3-2011

21

Zelfmanagement – film (www.zelfmanagement.com)