1 Regionaal plan Integrale, Proactieve Ouderenzorg Regio Utrecht, 2016

Regionaal Zorgprogramma Kwetsbare Ouderen versie 1.2 januari 2016

PreventZorg, Ketenzorg NU, Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra,

Coperatie Huisartsen Utrecht Stad en Saltro

http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwjY_4KapJrKAhVEjw8KHWO_AHcQjRwIBw&url=http://www.preventzorg.nl/formulieren/inschrijfformulier-nascholing/&psig=AFQjCNG7qFi20EZ0c33wXaHCzA0e-oodlQ&ust=1452344818527171http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwiE9ZGypJrKAhUFPQ8KHVwsCK4QjRwIBw&url=http://www.lrjg.nl/&psig=AFQjCNE0IQAC30QHkATl-IkhzMyFKsQ5dA&ust=1452344868704241http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwj_7Y74pJrKAhVG_A4KHYQWAFsQjRwIBw&url=http://www.saltro.nl/patienten/&bvm=bv.110151844,d.ZWU&psig=AFQjCNFjkPN60PWt2smANYAyZjpNaqtdeA&ust=1452344996730057

2 Regionaal plan Integrale, Proactieve Ouderenzorg Regio Utrecht, 2016

Samenvatting

De huisartsenpraktijken in de regio Utrecht zijn tot n proactief ouderenzorgmodel gekomen. De huisartsenpraktijken beogen een integrale en proactieve ouderenzorg in de regio waarbij de wensen en doelen van de ouderen zelf centraal zijn gesteld en cure, care, welzijn en gemeenten goed met elkaar samenwerken. De Triple Aim filosofie wordt hierbij gehanteerd en stelt dat verandering op n dimensie consequenties heeft voor de andere twee en dat men ze tegelijkertijd moet nastreven. De belangrijkste uitkomst is kwaliteit van leven en gezondheid van mensen. Echter, ervaren kwaliteit van leven wordt maar in beperkte mate bepaald door de gezondheidszorg. Om kwaliteit en gezondheid te behouden is samenwerking met andere sectoren en domeinen nodig om de krachten te bundelen, zoals in een geriatrisch wijknetwerk. Binnen de huisartsenpraktijk is in dit geriatrische netwerk/integrale ouderenzorg de cure de voornaamste taak. Daarnaast geeft de oudere patint aan behoefte te hebben aan n aanspreekpunt die het overzicht heeft en de zorg cordineert. Deze regierol ligt voor de oudere patint primair in de huisartsenpraktijk. Afhankelijk van de situatie en wensen van de kwetsbare oudere kan de regierol ook ingevuld worden in samenwerking met de wijkverpleegkundige, het buurtteam, de specialist ouderengeneeskunde of de mantelzorger. Om te kunnen voorzien in de behoefte van thuiswonende ouderen en tegelijkertijd in te spelen op zowel demografische als maatschappelijke veranderingen zijn wij tot een regionaal integraal en proactief ouderenzorgmodel gekomen.

Ons doel is om met het integrale proactieve ouderenzorgmodel:

1) De samenwerking en kwaliteit van de eerstelijnszorg rondom zelfstandig wonende kwetsbare

ouderen binnen het geriatrische netwerk in de wijk op te zetten en te verbeteren. 2) Kwetsbare ouderen in beeld te hebben door vroegtijdige signalering door de zorgverleners binnen

het geriatrische netwerk en mantelzorgers. In de regierol wordt bij gesignaleerde kwetsbaarheid in de huisartsenpraktijk in samenwerking met overige eerstelijns zorgverleners een proactief zorgprogramma opgesteld en uitgevoerd. Hierdoor wordt het risico verlaagd op acute ontsporingen en noodsituaties. Bij toenemende kwetsbaarheid neemt de zorg door de huisartsenpraktijk en wijkverpleegkundige geleidelijk aan een grotere plek in. De aanpak bevordert de zelfredzaamheid waardoor de oudere langer zelfstandig thuis kan blijven wonen en een betere kwaliteit van leven ervaart. De proactieve werkwijze verbetert de gezondheid en kwaliteit van leven van de beoogde populatie.

3) Dit integrale, proactieve ouderenzorgprogramma draagt bij aan het verlagen van de zorgkosten per hoofd van de bevolking door ontdubbelen van de zorg met name bij de screening, zorg op de juiste plek, samenhang in zorg, minder verpleeghuiskosten, vermindering van acute zorg en vermindering van administratieve lasten.

3 Regionaal plan Integrale, Proactieve Ouderenzorg Regio Utrecht, 2016

Inhoudsopgave

1. Achtergrond

2. Visie en Doelen

3. Uitgangspunten

4. Doelgroep

5. Driehoek huisarts-wijkverpleegkundige-Buurtteam

6. Zorgprogramma

7. Scholing

8. Verbinding tweede lijn

Bijlagen

- Chronic care model

- Indicatoren

- Taken verpleegkundige ouderenzorg

- Samenwerking met specialist ouderengeneeskunde

4 Regionaal plan Integrale, Proactieve Ouderenzorg Regio Utrecht, 2016

1. Achtergrond De oudere patint geeft een duidelijke voorkeur aan met betrekking tot zijn wensen: geen opname in een verzorgingshuis of verpleeghuis en een sterke wens om mee te willen beslissen over eigen zorg en iemand met overzicht die met hen meedenkt. De overheid stimuleert het langer thuis blijven wonen van ouderen en het actief deel uitmaken van beslissingen rondom eigen gezondheid. Daarnaast stimuleert de overheid ook steeds meer de participatie van de samenleving in de zorg. Maatschappelijke ontwikkelingen zoals verandering in de en Wet langdurige zorg (Wlz) zorgt ervoor dat ouderen met een ZZP-indicatie van

5 Regionaal plan Integrale, Proactieve Ouderenzorg Regio Utrecht, 2016

https://laego.nhg.org/sites/default/files/content/laego_nhg_org/uploads/visie_op_de_eerstelijnsgeneeskunde_voor_ouderen_20141.pdf Binnen de huisartsenpraktijk is in dit geriatrische netwerk/integrale ouderenzorg de cure de voornaamste taak. Daarnaast geeft de oudere patint aan behoefte te hebben aan n aanspreekpunt die het overzicht heeft en de zorg cordineert. Deze regierol ligt voor de oudere patint primair in de huisartsenpraktijk. Afhankelijk van de situatie en wensen van de kwetsbare oudere kan de regierol ook ingevuld worden in samenwerking met de wijkverpleegkundige, het buurtteam, de specialist ouderengeneeskunde of de mantelzorger.

Ons doel is om met het integrale proactieve ouderenzorgmodel:

1) De samenwerking van de eerstelijnszorg rondom zelfstandig wonende kwetsbare ouderen binnen het geriatrische netwerk in de wijk op te zetten en de kwaliteit te verbeteren.

2) Kwetsbare ouderen in beeld te hebben door vroegtijdige signalering door de zorgverleners binnen het geriatrische netwerk en mantelzorgers. In de regierol wordt bij gesignaleerde kwetsbaarheid in de huisartsenpraktijk in samenwerking met overige eerstelijns zorgverleners een proactief zorgprogramma opgesteld en uitgevoerd. Hierdoor wordt het risico verlaagd op acute ontsporingen en noodsituaties. Bij toenemende kwetsbaarheid neemt de zorg door de huisartsenpraktijk en wijkverpleegkundige geleidelijk aan een grotere plek in. De aanpak bevordert de zelfredzaamheid waardoor de oudere langer zelfstandig thuis kan blijven wonen en een betere kwaliteit van leven ervaart. De proactieve werkwijze verbetert de gezondheid en kwaliteit van leven van de beoogde populatie.

3) Dit integrale, proactieve ouderenzorgprogramma draagt bij aan het verlagen van de zorgkosten per hoofd van de bevolking door ontdubbelen van de zorg met name bij de screening, zorg op de juiste plek, samenhang in zorg, minder verpleeghuiskosten, vermindering van acute zorg en vermindering van administratieve lasten.

3. Uitgangspunten

De (kwetsbare) oudere en diens kwaliteit van leven staan centraal. Zijn wensen en doelen zijn bekend bij de samenwerkende zorgverleners en worden gerespecteerd bij het vaststellen en prioriteren van zorg- en behandeldoelen.

Proactieve gentegreerde eerstelijnszorg voor kwetsbare ouderen in de regio, waarbij care, cure en het sociale domein effectief en doelmatig met elkaar samenwerken.

Gezamenlijk zorg verlenen met n aanspreekpunt: Patinten, mantelzorgers, huisartsenpraktijk, wijkverpleegkundige, welzijn en overige disciplines maken gezamenlijk afspraken om de benodigde zorg goed te organiseren (shared decision).

In het proactieve zorgprogramma worden de taken ingevuld door een ouderenzorg verpleegkundige op HBO niveau.

Zorg op de juiste plek en voorkomen van dubbeling van zorg. De focus ligt op het behoud van zelfredzaamheid, wat de patint zelf kan en waar informele (mantelhulp) zorg kan worden ingezet indien nodig.

https://laego.nhg.org/sites/default/files/content/laego_nhg_org/uploads/visie_op_de_eerstelijnsgeneeskunde_voor_ouderen_20141.pdfhttps://laego.nhg.org/sites/default/files/content/laego_nhg_org/uploads/visie_op_de_eerstelijnsgeneeskunde_voor_ouderen_20141.pdf

6 Regionaal plan Integrale, Proactieve Ouderenzorg Regio Utrecht, 2016

4.Doelgroep De komende jaren is er een toename van het aantal (oudste) ouderen. Daarmee zal ook het aantal kwetsbare ouderen toenemen. Kwetsbaarheid is een moeilijk uit te leggen begrip, maar over het algemeen wordt er een wankel evenwicht aangeduid, waarbij door een klein gebeuren een relatief grote sprong achteruit wordt gemaakt. Kwetsbaarheid is niet leeftijdsgebonden en wordt door veel dingen bepaald. Allochtone ouderen en ouderen in achterstandswijken hebben een verhoogd risico op kwetsbaarheid op een jongere leeftijd. 5.Driehoek huisarts-wijkverpleegkundige-wijkteam

Bij het voorop stellen van kwaliteit van leven en uitgaan van wensen en doelen van ouderen zelf, zal er een samenhangend, integraal aanbod ontwikkelt moeten worden waarin zelfstandigheid van functioneren centraal staat. Sociale contacten en deelname aan de maatschappij zijn minstens zo belangrijk als ziekte en zorg. Aanpak Integrale, proactieve ouderenzorg Kwetsbaarheid ontstaat geleidelijk, functies gaan langzaam achteruit. Er bestaat geen duidelijke leeftijdsgrens hiervoor (NHG). Laagdrempeli