Concept ZORGPROGRAMMA COGNITIEVE …€¦ · Web view2014/01/09  · -Aly Noord, teamleider...

38
ZORGPROGRAMMA COGNITIEVE STOORNISSEN STICHTING EERSTELIJNSCENTRUM DIEVER DWINGELOO Januari 2014 Dit programma is uitgewerkt door: - Marleen Koster, huisarts - Bertha Kersten, praktijkverpleegkundige - Marijke Ouwehand, PG wijkverpleegkundige Icare - Sandra Oosterhof, GZ psycholoog - Sylvia Woudenberg, ergotherapeut - Eveline Nieuwland, adviseur Met betrokkenheid van: - Renée Haartsen, praktijkverpleegkundige - Tineke Agterbosch, fysiotherapeute - Marjan Jager, wijkziekenverzorgende en zorgcoördinator Carepool - Aly Noord, teamleider thuiszorg ZZWD - Hans Heikens, SPV GGZ - Loes Bax, specialist ouderengeneeskunde Noorderboog 1

Transcript of Concept ZORGPROGRAMMA COGNITIEVE …€¦ · Web view2014/01/09  · -Aly Noord, teamleider...

Page 1: Concept ZORGPROGRAMMA COGNITIEVE …€¦ · Web view2014/01/09  · -Aly Noord, teamleider thuiszorg ZZWD - Hans Heikens, SPV GGZ-Loes Bax, specialist ouderengeneeskunde Noorderboog

ZORGPROGRAMMA COGNITIEVE STOORNISSEN

STICHTING EERSTELIJNSCENTRUM DIEVER DWINGELOO

Januari 2014

Dit programma is uitgewerkt door:- Marleen Koster, huisarts- Bertha Kersten, praktijkverpleegkundige- Marijke Ouwehand, PG wijkverpleegkundige Icare- Sandra Oosterhof, GZ psycholoog- Sylvia Woudenberg, ergotherapeut- Eveline Nieuwland, adviseurMet betrokkenheid van:- Renée Haartsen, praktijkverpleegkundige- Tineke Agterbosch, fysiotherapeute- Marjan Jager, wijkziekenverzorgende en zorgcoördinator Carepool- Aly Noord, teamleider thuiszorg ZZWD- Hans Heikens, SPV GGZ- Loes Bax, specialist ouderengeneeskunde Noorderboog

1

Page 2: Concept ZORGPROGRAMMA COGNITIEVE …€¦ · Web view2014/01/09  · -Aly Noord, teamleider thuiszorg ZZWD - Hans Heikens, SPV GGZ-Loes Bax, specialist ouderengeneeskunde Noorderboog

2

Page 3: Concept ZORGPROGRAMMA COGNITIEVE …€¦ · Web view2014/01/09  · -Aly Noord, teamleider thuiszorg ZZWD - Hans Heikens, SPV GGZ-Loes Bax, specialist ouderengeneeskunde Noorderboog

3

Page 4: Concept ZORGPROGRAMMA COGNITIEVE …€¦ · Web view2014/01/09  · -Aly Noord, teamleider thuiszorg ZZWD - Hans Heikens, SPV GGZ-Loes Bax, specialist ouderengeneeskunde Noorderboog

1. ACHTERGROND DEMENTIE 4DEFINITIE 4VOORKOMEN 4BELOOP 4IMPACT 5

2. UITGANGSPUNTEN ZORGPROGRAMMA DEMENTIE 6DOELSTELLING 6INCLUSIECRITERIA 6UITGANGSPUNTEN 6VOORWAARDEN VOOR EEN SUCCESVOLLE UITVOERING 6BRONNEN 6

3. ONDERDELEN VAN HET ZORGPROGRAMMA UITGELICHT 9SIGNALEREN 9DIAGNOSTIEK 9Ziektediagnostiek 9Zorgdiagnostiek 10Verwijzing en consultatie 11Als er geen dementie syndroom is vastgesteld 11BELEID NA DE DIAGNOSE 12Individueel Zorg Plan 13Begeleiding, zorg en behandeling 14Toolbox Interventies 15Monitoring en bijstelling 18PROBLEEMGEDRAG 18OVERHEIDSBELEID 19

4. SOCIALE KAART BIJ DEMENTIE IN DIEVER EN DWINGELOO 20CRISIS 23

BIJLAGES 2410 SIGNALEN VAN DEMENTIE 24MULTIDISCIPLINAIR OVERLEG 25

4

Page 5: Concept ZORGPROGRAMMA COGNITIEVE …€¦ · Web view2014/01/09  · -Aly Noord, teamleider thuiszorg ZZWD - Hans Heikens, SPV GGZ-Loes Bax, specialist ouderengeneeskunde Noorderboog

1. ACHTERGROND DEMENTIE

Met de term cognitieve stoornissen worden problemen bedoeld die te maken hebben met het verwerken van informatie zoals: geheugen, waarneming, aandacht, concentratie, oriëntatie, taalgebruik en vaardigheden. Cognitieve stoornissen kunnen aanleiding geven tot problemen in het dagelijks leven. Een cognitieve stoornis kan tijdelijk of blijvend zijn. Tijdelijke stoornissen komen bijvoorbeeld voor bij psychische problemen zoals depressie of psychose. Ook kunnen ze een lichamelijke oorzaak hebben, bijvoorbeeld een delier. Vooral oudere mensen zijn hier gevoelig voor. Voorbeelden van blijvende stoornissen zijn de meeste vormen van dementie, de ziekte van Korsakov en de gevolgen van niet aangeboren hersenletsel. Het zorgprogramma Cognitieve Stoornissen beperkt zich tot dementie.

DEFINITIE Dementie is een verzameling symptomen (syndroom) door veranderingen in de hersenen die meerdere oorzaken kunnen hebben. Dementie wordt in de meeste gevallen gekenmerkt door geheugenstoornissen en één of meerdere cognitieve stoornissen, zoals: verminderd taalbegrip of problemen met taalexpressie, verminderd vermogen handelingen uit te voeren ondanks intacte motorische functies; verminderd vermogen om objecten te herkennen ondanks intacte sensorische functies; verminderd vermogen om plannen te maken, te organiseren en logische conclusies te trekken.Daarbij moeten deze stoornissen problemen geven in het sociaal en dagelijks functioneren.Andere oorzaken van cognitieve achteruitgang moeten zijn uitgesloten.

Er zijn verschillende vormen van dementie. De meest voorkomende is de ziekte van Alzheimer. Hierbij gaan hersencellen verloren door een stapeling van bepaalde eiwitten in de hersenen. Daarnaast kan dementie optreden bij stoornissen in de bloedvaatjes van de hersenen. Dit noemt men vasculaire dementie. Deze twee vormen komen op oudere leeftijd meestal samen voor. Er zijn ook minder vaak voorkomende vormen van dementie waarbij geheugenproblemen niet of minder op de voorgrond staan, zoals Lewy body dementie, Parkinson dementie, frontotemporale dementie en nog zeldzamere oorzaken.

VOORKOMEN De prevalentie van dementie in de Nederlandse huisartsenpraktijk was in 2008 1,7%. Dit betekent dat een doorsnee gebied met 4.700 patiënten ongeveer 80 dementiepatiënten telt. De incidentie is ongeveer 2 per 1.000 patiënten per jaar en stijgt sterk met de leeftijd. Het aantal dementerenden ligt in de Regio Drenthe Zuid-Mid-West, met een relatief oudere bevolking, ruim 13% boven het landelijk gemiddelde en zal in 2030 zelfs 15% hoger zijn.

BELOOP De ziekte van Alzheimer kent doorgaans een geleidelijk verslechterend beloop. Opname in een verpleeghuis volgt gemiddeld na vijf tot zes jaar, met een zeer grote spreiding van 6 maanden tot 25 jaar. Eén op de zeven patiënten bereikt het ernstigste, vegeterende stadium. Vrijwel alle patiënten met de ziekte van Alzheimer zullen gedurende het ziektebeloop te maken krijgen met probleemgedrag, zoals apathie of dwalen. In het begin komen vooral affectieve problemen zoals depressie en angst voor, terwijl later psychose en agressie op de voorgrond staan. Probleemgedrag vormt een grote belasting voor de mantelzorger en is een sterke voorspeller voor opname in een verpleeghuis.Vasculaire dementie kenmerkt zich door een schoksgewijze verslechtering met soms specifieke neurologische verschijnselen als uiting van zeer kleine herseninfarcten. Er kan langere tijd sprake zijn van gelijk blijven of zelfs verbetering van de cognitieve functies. Bij sommige vormen van vasculaire dementie, blijft het geheugen lang gespaard en gaat de achteruitgang meer geleidelijk.

5

Page 6: Concept ZORGPROGRAMMA COGNITIEVE …€¦ · Web view2014/01/09  · -Aly Noord, teamleider thuiszorg ZZWD - Hans Heikens, SPV GGZ-Loes Bax, specialist ouderengeneeskunde Noorderboog

Een onderscheid tussen het beloop van de ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie blijkt in de praktijk moeilijk te maken, omdat ze vaak samen voorkomen en vanwege het overlap in het klinisch beeld. De levensverwachting van dementiepatiënten is afhankelijk van de leeftijd, ernst van de ziekte en aanwezigheid en aard van bijkomende ziektes. De meeste patiënten overlijden niet aan dementie maar aan andere ziektes, bijvoorbeeld een hartaandoening of een pneumonie. Door het per persoon verschillende beloop van het ziekteproces is er geen standaard zorgpad te beschrijven.

6

Page 7: Concept ZORGPROGRAMMA COGNITIEVE …€¦ · Web view2014/01/09  · -Aly Noord, teamleider thuiszorg ZZWD - Hans Heikens, SPV GGZ-Loes Bax, specialist ouderengeneeskunde Noorderboog

2. UITGANGSPUNTEN ZORGPROGRAMMA DEMENTIE

DOELSTELLINGDoelstelling van het zorgprogramma cognitieve stoornissen is het beschrijven van de inhoud en de organisatie van zorg aan mensen met (een vermoeden van) dementie én hun mantelzorgers vanuit Stichting EDD.

INCLUSIECRITERIAHet zorgprogramma cognitieve stoornissen wordt aangeboden aan patiënten met geheugenstoornissen (P 20) of (vermoeden van) dementie (P 70, P 70.01 en P 70.02).

UITGANGSPUNTEN De voorgestelde werkwijze van het eerstelijns samenwerkingsverband kent de volgende stappen:- Signalering door naasten, vrijwilligers en alle eerstelijns hulpverleners,- Diagnostiek door de huisarts, praktijkverpleegkundige en/of wijkverpleegkundige;- Voorlichting;- Verwijzing naar een zorgcoördinator of zorgbegeleider;- Opstellen, uitvoeren, monitoren en bijsturen van een individueel zorgplan (IZP);- Mantelzorgondersteuning;- Samenwerking in een multidisciplinair zorgteam. Dit team bestaat uit de huisarts, de praktijkverpleegkundige

en wijkverpleegkundige, en op uitnodiging de ouderenadviseur, ergotherapeut, fysiotherapeut, logopedist, diëtist, maatschappelijk werker, psycholoog, casemanager van de GGZ en specialist ouderengeneeskunde;

- Deze hulpverleners hebben een multidisciplinair overleg (MDO) waarin ze de zorg regelmatig evalueren, de zorg onderling afstemmen en anticiperen op mogelijke problemen.

VOORWAARDEN VOOR EEN SUCCESVOLLE UITVOERING- De wensen en behoeften van de patiënt en diens mantelzorgers staan centraal,- Effectief en efficiënt teamwork, waarbij men werkt vanuit een gezamenlijke visie en respect en waardering

voor ieders bijdrage;- Een goed bereikbaar multidisciplinair netwerk (sociale kaart) inclusief sociale voorzieningen;- Een dossier t.b.v. dossiervorming, onderlinge communicatie, rapportage en verantwoording; - De benodigde personele capaciteit is een cruciaal punt;- Financiering van de benodigde capaciteit. Er is (nog) geen structurele regeling is die daarin voorziet.

BRONNEN - Nederlands Huisartsen Genootschap https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-dementie- Vereniging Verpleegkundigen en Verzorgenden

http://www.venvn.nl/Portals/20/publicaties/RichtlijnOmgaanMetGedragsproblemenBijDementie.pdf- Vilans - zorgprogramma dementie

http://www.vilans.nl/Pub/Home/Ons-aanbod/Producten/Producten-Zorgstandaard-Dementie.html - Zorgvoorbeter – normen voor verantwoorde verpleging en zorg

http://www.zorgvoorbeter.nl/ouderenzorg/Vindplaats-Dementie.html- NIVEL / Trimbos – landelijke evaluatie van casemanagement dementie

http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/Rapport-casemanagement-dementie.pdf- NIVEL - Resultaten van de peiling met de monitor van het LDP 2009. Zwaanswijk

http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/Factsheet-Advies-beginfase-alzheimer-belangrijk.pdf- Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraken Dementie wijkverpleegkundigen (2005)

https://www.nhg.org/themas/artikelen/lesa-dementie-met-de-wijkverpleegkundigen

7

Page 8: Concept ZORGPROGRAMMA COGNITIEVE …€¦ · Web view2014/01/09  · -Aly Noord, teamleider thuiszorg ZZWD - Hans Heikens, SPV GGZ-Loes Bax, specialist ouderengeneeskunde Noorderboog

- Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraken Dementie Specialisten ouderengeneeskunde (2009)https://www.nhg.org/themas/artikelen/lesa-dementie-met-specialisten-ouderengeneeskunde

- Zorg voor Veilig, module Vroegdiagnostiek dementie, van het Netwerk Eerstelijns Organisaties en de - Landelijke Vereniging Georganiseerde eerste lijn

www.zorgvoorveilig.nl/vroegsignalering-dementie- Zorgprogramma Kwetsbare ouderen EDD, 2012 - HTTP://WWW.SLIDESHARE.NET/SLIDESHOW/EMBED_CODE/28169203# ! (Handreiking verantwoordelijkheidsdeling)

8

Page 9: Concept ZORGPROGRAMMA COGNITIEVE …€¦ · Web view2014/01/09  · -Aly Noord, teamleider thuiszorg ZZWD - Hans Heikens, SPV GGZ-Loes Bax, specialist ouderengeneeskunde Noorderboog

3. ONDERDELEN VAN HET ZORGPROGRAMMA UITGELICHT

SIGNALERENPatiënten met beginnende dementie zullen zelden vragen om diagnostiek naar cognitieve stoornissen. Toch is het belangrijk om diagnostiek bij cognitieve stoornissen te starten, omdat: - het stellen van de diagnose dementie een opstap is naar passende zorg,- het de naasten makkelijker maakt het gedrag van de patiënt te accepteren;- cognitieve stoornissen ook symptomen kunnen zijn van (soms behandelbare) andere oorzaken dan

dementie. Denk hierbij aan een depressie, delier of bijwerkingen van medicatie;- een dementiepatiënt beoordeeld moet worden door het CBR op geschiktheid voor besturen van een

motorvoertuig;- de patiënt in een vroeg stadium van dementie vaak nog wilsbekwaam is en zelf nog financiële of juridische

kwesties en zaken rondom een wilsbeschikking kan regelen.

Mogelijkheden in Diever en Dwingeloo om dementie te signaleren: - vanuit Welzijn Mens en Werk huisbezoekproject 75+ worden door vrijwilligers huisbezoeken gedaan bij ouderen,- Huishoudelijk medewerkers, thuiszorgmedewerkers en wijkverpleegkundigen verlenen zorg bij (veelal kwetsbare)

ouderen aan huis, waarbij cognitief disfunctioneren kan opvallen;- cognitieve stoornissen kunnen door naasten en medewerkers gemeld worden of opvallen tijdens een

huisartsenconsult.

De werkgroep heeft de verschillende signaleringslijsten die in de regio door de verschillende disciplines gebruikt worden vergeleken. Besloten is dat iedereen gebruik kan maken van de “10 signalenkaart” (zie bijlage) van patiëntenvereniging Alzheimer Nederland, mede omdat deze ook aan vrijwilligers en naasten van patiënten gegeven kan worden. Vrijwilligers en verzorgenden overleggen opgevangen signalen met respectievelijk de ouderenadviseur en de wijkverpleegkundige. Bij aanwijzingen voor dementie, of twijfel hierover, wordt de huisarts gevraagd verder onderzoek te doen. Praktijkverpleegkundigen, naasten, maar ook andere hulpverleners kunnen opgevangen signalen ook direct aan de huisarts rapporteren.

DIAGNOSTIEK

Bij diagnostiek zijn twee onderdelen te onderscheiden: Ziektediagnostiek en Zorgdiagnostiek

Ziektediagnostiek- een gesprek met de patiënt, - bloedonderzoek; - lichamelijk onderzoek;- een korte vragenlijst en opdracht waarmee het geheugen, oriëntatie, taal en handelen en enkele uitvoerende functies

worden getest (duur ongeveer 15 minuten);- een gesprek met een naaste die de patiënt het liefst al lang en goed kent (hetero-anamnese).

Meestal worden de diagnostiek verdeeld over meerdere contactmomenten. De huisarts sluit eerst andere oorzaken van cognitieve stoornissen (zoals delier of medicatie) uit. Soms wordt een extra gesprek gevoerd of aanvullende vragenlijst afgenomen, bijvoorbeeld over verschijnselen van depressie (GDS, zie zorgprogramma Kwetsbare ouderen). Een huisbezoek verschaft informatie over het dagelijks functioneren en gedrag. Informatie van een naaste is noodzakelijk, bij voorkeur door de mantelzorger alleen te spreken. De praktijkverpleegkundige zal meestal de MMSE en Kloktekentest afnemen en een deel van de gesprekken voeren. Daarnaast kan zij een beeld vormen over de problemen en nodige zorg (bijvoorbeeld d.m.v. afname van de vragenlijsten uit het zorgprogramma Kwetsbare ouderen).

Indien geen afwijkingen worden gevonden die passen bij soms (deels) behandelbare oorzaken van dementie, dan hoeft geen verder aanvullend onderzoek (zoals een hersenscan of liquorpunctie) verricht te worden. Deze oorzaken komen namelijk zelden voor.

9

Page 10: Concept ZORGPROGRAMMA COGNITIEVE …€¦ · Web view2014/01/09  · -Aly Noord, teamleider thuiszorg ZZWD - Hans Heikens, SPV GGZ-Loes Bax, specialist ouderengeneeskunde Noorderboog

Indien de patiënt ziektediagnostiek weigert, is het vaak wel mogelijk om: - een hetero-anamnese af te nemen (evt. met een vragenlijst die probleemgedrag inventariseert),- een huisbezoek af te leggen; - zorgdiagnostiek te verrichten en zo nodig/zo mogelijk een zorgbegeleider aan te vragen;- eventueel bemoeizorg van de GGZ of OGGZ te vragen.De huisarts kan de mantelzorger die problemen ervaart begeleiding aanbieden of organiseren dat een andere hulpverlener daarin voorziet. Deze kan belemmeringen voor verdere ziektediagnostiek bespreken.

Zorgdiagnostiek De huisarts gaat na of de zorgsituatie recent systematisch beoordeeld is, bijvoorbeeld:- door de wijkverpleegkundige, omdat de patiënt al (om andere redenen) in zorg is,- door de praktijkverpleegkundige, tijdens een ‘kwetsbaarheid’ onderzoek;- door een (collega) huisarts om de invloed van (een) stoornis(sen) op het dagelijks leven te beoordelen.

Is dit niet het geval, dan kan de wijkverpleegkundige of de praktijkverpleegkundige gevraagd worden de zorgsituatie te beoordelen.

Aandachtspunten bij de patiënt- Hoe gaat het (I)ADL-functioneren?- Zijn er problemen met eten, financiën, medicatie en vervoer?- Is er behoefte aan huishoudelijke hulp of hulp bij de persoonlijke verzorging? - (Behoefte aan meer) Dagstructuur, bezigheden en/of sociale contacten?- Zijn er aanpassingen in de woonsituatie nodig? - Veiligheid en risicogedrag zoals brandgevaar, autorijden, agressie en verdwalen.

Aandachtspunten bij de mantelzorger- De draagkracht en draaglast van de mantelzorger. Een vragenlijst afnemen (bv. De Ervaren Druk door

Informele Zorg, zie zorgprogramma Kwetsbare ouderen) maakt problemen makkelijker bespreekbaar en vormt een monitor voor het effect van interventies,

- Risicofactoren voor overbelasting (bijvoorbeeld: lichamelijke of psychische klachten, weinig kennis en begrip van dementiesymptomen of weinig praktische en emotionele steun);

- De behoefte aan ondersteuning.De benodigde zorg is mede afhankelijk van aanwezigheid van andere ziektes en probleemgedrag van de patiënt en de gezondheid en mogelijkheden van de mantelzorg.

De huisarts en praktijkverpleegkundige en/of wijkverpleegkundige bespreken de resultaten samen na.

De huisarts stelt de diagnose dementie als er:- Stoornissen zijn van het geheugen, blijkend uit de (hetero) anamnese en MMSE, én- Stoornissen van één of meer andere cognitieve functies, blijkend uit de (hetero) anamnese en/of

lichamelijk onderzoek en/of MMSE en kloktekentest; én- Verslechtering is van het dagelijks functioneren door de geheugenstoornis of andere cognitieve

stoornis(sen), blijkend uit de (hetero) anamnese, huisbezoek of zorgdiagnostiek.

10

Page 11: Concept ZORGPROGRAMMA COGNITIEVE …€¦ · Web view2014/01/09  · -Aly Noord, teamleider thuiszorg ZZWD - Hans Heikens, SPV GGZ-Loes Bax, specialist ouderengeneeskunde Noorderboog

Verwijzing en consultatie bij diagnostiek

Soms zal de huisarts voor ziektediagnostiek naar een specialist of ‘geheugenpoli’ verwijzen bv.- Als de patiënt jonger is dan 65 jaar, - Bij onzekerheid over de diagnose; - bij Parkinsonisme; - Bij een normaal geheugen maar wel andere cognitieve of neuropsychiatrische symptomen (zoals

hallucinaties of verandering van persoonlijkheid); - Als de klachten plots zijn opgetreden en/of snel verergeren; - Bij recent hoofdletsel, m.n. in het geval van stollingsstoornissen of gebruik van anticoagulantia; - Bij recente voorgeschiedenis van maligniteit; - Bij aanwijzingen voor normal pressure hydrocephalus). In deze gevallen kan sprake zijn van een

zeldzamere vorm van dementie of een andere ziekte waarvoor een andere behandeling nodig is;- Ook als er geen (mantel)zorger of naaste is waarbij een betrouwbare hetero-anamnese kan worden

afgenomen zal vaak verwezen worden.

Soms zal een verwijzing of consultatie voor zorgdiagnostiek, behandeling of begeleiding nodig zijn bv. - Bij probleemgedrag dat niet verholpen wordt door psychosociale interventies,- Bij overbelasting van de mantelzorger;- Bij een alleenwonende patiënt zonder mantelzorger; - Bij zorgmijders waarbij professionele hulp wel geïndiceerd is;- Bij mogelijke gevaren (autorijden, brandgevaar, zwerven, verwaarlozing); - Bij vragen rondom wils(on)bekwaamheid, bewindvoering en vrijheid beperkende maatregelen en

palliatieve zorgvragen;- Bij wens van de patiënt tot nosologische diagnostiek of behandeling met een cholinesteraseremmer of

memantine.

Als er geen dementie syndroom is vastgesteld, kan er sprake zijn van:- Lichte stoornissen in het geheugen en eventueel in andere cognitieve functies, waarbij de patiënt normaal

functioneert (‘mild cognitive impairment’). Dit is bij ouderen niet ongewoon en meestal geen voorbode van dementie. Het verdere beleid is afhankelijk van de hulpvraag. Indien deze niet aanwezig is, kan de huisarts aanbieden de diagnostiek na een half jaar, of bij toename van klachten eerder, te herhalen.

- Geen geheugenstoornissen, maar wel andere cognitieve of neuropsychiatrische symptomen (zoals veranderingen in persoonlijkheid of gedrag) die interfereren met dagelijkse activiteiten én een achteruitgang ten opzichte van eerder functioneren geven. De huisarts kan aanbieden de patiënt voor verdere ziekte- en zorgdiagnostiek te verwijzen.

11

Page 12: Concept ZORGPROGRAMMA COGNITIEVE …€¦ · Web view2014/01/09  · -Aly Noord, teamleider thuiszorg ZZWD - Hans Heikens, SPV GGZ-Loes Bax, specialist ouderengeneeskunde Noorderboog

BELEID NA DE DIAGNOSE

Het beleid bij dementie bestaat uit: - Uitleg aan patiënt en mantelzorger, - Verwijzen naar een zorgcoördinator of zorgbegeleider;- Opstellen van een zorgplan; - Ondersteuning van de mantelzorger;- uitvoer, monitoring en bijstellen van het zorgplan.

De huisarts: - Noemt de diagnose, gevolgen voor de rijgeschiktheid, eventueel de (on)mogelijkheden voor interventies en

beantwoordt (meestal later) vragen omtrent wilsverklaringen,- Geeft bij voorkeur schriftelijk informatie mee, bijvoorbeeld van de website www.thuisarts.nl/dementie, Helpdesk

www.dementiedrenthe.nl/contentfiles/file/Helpdesk%20A6%20kaartje%20feb%202010.pdf of patiëntenvereniging www.alzheimernederland.nl

- overlegt met patiënt en mantelzorger of er behoefte is aan:* een zorgcoördinator, en zo ja, wie die rol zal vervullen. * persoonlijke begeleiding in de vorm van zorgbegeleiding (ook wel casemanagement genoemd). Een zorgbegeleider is meestal ook verantwoordelijk voor de zorgcoördinatie en monitoring van het ziektebeloop.

De praktijkverpleegkundige houdt een lijst bij van patiënten met de diagnose dementie en bewaakt de toewijzing van een zorgcoördinator of zorgbegeleider.

Aandachtspunten n.a.v. onderzoeken naar casemanagement- Bij lichte dementie waarbij weinig problemen worden ervaren door patiënt én mantelzorger voldoet

begeleiding door de huisarts en praktijkverpleegkundige,- Vaste koppeling van een zorgbegeleider aan de huisartsenpraktijk;- Een goede werkrelatie en bereikbaarheid (duidelijke waarneming bij afwezigheid);- Regelmatig multidisciplinair overleg tussen alle betrokken (eerstelijns) hulpverleners;- Zoeken naar elektronische dossieroplossingen: bv. GINO1;- De medische eindverantwoordelijkheid ligt bij de huisarts;- De eindverantwoordelijkheid voor de zorg ligt bij de zorgbegeleider.

De zorgcoördinator De zorgcoördinator is verantwoordelijk voor de opstelling en evaluatie van een IZP, regelt dat de juist op elkaar afgestemde zorg geboden wordt (soms inclusief het aanvragen van indicaties) en is het aanspreekpunt voor andere zorgverleners. De taken van de zorgcoördinator zijn (LESA Dementie 2005):- uitleggen aan de patiënt en diens naasten wat de rol van de zorgcoördinator is en met de naasten afspreken voor

welke zaken zij verantwoordelijk zijn en voor welke zaken de zorgcoördinator,- vaststellen van een gezamenlijk beleid en taakverdeling tussen de zorgverleners;- aangeven hoe de bereikbaarheid is van de betrokken hulpverleners;- informeren en instrueren van de patiënt en de naasten over afgesproken interventies;- zorgen voor materialen en hulpmiddelen die nodig zijn voor de uitvoering van het zorgbeleid;- zorgen voor een dossier/logboek voor verslaglegging bij de patiënt en het bijhouden ervan;- informeren van huisarts/wijkverpleegkundige over de zorgverlening;- kweken van voldoende vertrouwen in en betrokkenheid bij de zorgsituatie van de patiënt en diens naasten.

1 Gino is een communicatie- en registratiesysteem voor Netwerken Dementie. Er is koppelingen met het CIZ (maar deze wijzigt waarschijnlijk in november) en diagnostische instrumenten zoals de MMSE. Daarnaast is het mogelijk zelf documenten toe te voegen, om diagnostiek en zorgplan aan elkaar te koppelen en activiteiten toe te wijzen aan een zorgverlener. Het logboek geeft de zorgbegeleider in één oogopslag duidelijkheid over de status van de activiteiten. Indicatoren zoals beschreven in de Zorgstandaard Dementie (Alzheimer Nederland/Vilans 2012) zijn verwerkt in de standaardrapportages.

12

Page 13: Concept ZORGPROGRAMMA COGNITIEVE …€¦ · Web view2014/01/09  · -Aly Noord, teamleider thuiszorg ZZWD - Hans Heikens, SPV GGZ-Loes Bax, specialist ouderengeneeskunde Noorderboog

In het eerstelijns samenwerkingsverband Diever en Dwingeloo kunnen de volgende hulpverleners toegewezen worden als zorgcoördinator:- Ziekenverzorgende en PG verpleegkundige Icare,- Ziekenverzorgende en zorgbegeleider Carepool;- Ziekenverzorgende/verpleegkundige en zorgbegeleider ZZW;- Praktijkverpleegkundige huisartsenpraktijk.

Zorgcoördinatie kan overgaan tot casemanagement als de situatie ‘complex’ wordt en om veel begeleiding vraagt. Als de situatie bij aanvang al complex is, is er gelijk een indicatie voor casemanagement. Ook wanneer de patiënt en/of mantelzorger dit wensen kan casemanagement in een vroeg stadium ingezet worden.

Een casemanager, in Diever/Dwingeloo meestal zorgbegeleider genoemd, heeft volgens het Landelijk Dementie Programma naast de zorgcoördinatie de volgende taken: - het bieden van psychosociale systeembegeleiding (voorlichting, familiegesprekken, rouwverwerking), - praktische ondersteuning en therapeutische behandelingen (cognitief en gedragsmatig);- op verzoek van de huisarts kunnen ook vroegsignalering, crisishulp en het bieden van nazorg na opname of overlijden

deel uitmaken van het takenpakket.Financiering voor zorgbegeleiders verloopt via het Zorgkantoor. De zorgaanbieder betaalt lidmaatschapsgeld aan het Netwerk dementie en wordt aan de hand van caseload uitbetaald. In 2014 komt er een andere regeling/vergoeding waar op dit moment geen duidelijkheid over is.

In het eerstelijns samenwerkingsverband Diever en Dwingeloo kunnen de volgende hulpverleners toegewezen worden als zorgbegeleider:- PG wijkverpleegkundige Icare,- Zorgbegeleider Carepool;- Zorgbegeleider ZZWD;- een zorgbegeleider uit een andere organisatie (meestal SPV GGZ, soms een casemanager/zorgbegeleider

van een geheugenpoli).

Individueel Zorgplan Dementiezorg is maatwerk. Dit maakt het gebruik van een individueel zorgbehandelplan (IZP) gewenst. Het plan wordt bij voorkeur geformuleerd in overleg met de patiënt en de mantelzorger, en in een gestructureerd overleg met de huisarts en/of praktijkverpleegkundige, wijkverpleegkundige of andere betrokken hulpverleners. De doelen worden geformuleerd op basis van de bevindingen bij de diagnostiek, een inventarisatie van problemen, en de persoonlijkheid, achtergrond, leefwijze en mogelijkheden en behoeftes van de patiënt.

Idealiter wordt gebruikt gemaakt van een elektronisch dossier waarop de betrokken hulpverleners met een eigen code kunnen inloggen. In de praktijk is dit nog niet gerealiseerd. De verschillende zorgorganisaties maken gebruik van dossiers die in principe bij de patiënt thuis liggen. Het zorgplan wordt hieraan toegevoegd.

Aandachtspunten voor de patiënt zijn:- Uitleg over dementie,- Regelmatig contact met een vaste professional;- Signaleren en monitoren van symptomen van depressie, angst en probleemgedrag;- ‘Op maat gemaakte’ psychosociale interventies;- Aandacht voor sociale activiteiten, beweging en eventueel ergotherapie.

Bied ook zorg aan de mantelzorger als deze problemen ervaart, zo nodig in een apart gesprek. Aandachtspunten voor de mantelzorger zijn: - De stemming en draagkracht van de mantelzorger,- De interventies voor de patiënt passen zo mogelijk ook bij de behoeften van de mantelzorger;- Nagaan van redenen voor afzien van hulp als deze wel geïndiceerd is.

13

Page 14: Concept ZORGPROGRAMMA COGNITIEVE …€¦ · Web view2014/01/09  · -Aly Noord, teamleider thuiszorg ZZWD - Hans Heikens, SPV GGZ-Loes Bax, specialist ouderengeneeskunde Noorderboog

De zorgcoördinator of -begeleider maakt een afspraak voor het opstellen van het IZP waarin problemen en eventuele risico’s, daaruit voortvloeiende doelen, gewenste interventies (wat en wie) en evaluatiedata worden genoteerd (zie Zorgprogramma Kwetsbare Ouderen). Indien gewenst wordt een ondersteuningsplan voor de mantelzorger geformuleerd.

Het eerste zorgbehandelplan is vaak algemeen, omdat er nog weinig problemen zijn of de patiënt en mantelzorger nog niet precies weten wat ze aan zorg willen ontvangen. Een vervolgplan is meestal specifieker en mede afhankelijk van het beloop.

Begeleiding, zorg en behandelingPsychosociale interventies richten zich op het verwerken van de diagnose en het leren omgaan met de ziekte. Interventies die gericht zijn op de behoeften van patiënt en mantelzorger, intensief zijn en uit meerdere onderdelen bestaan (‘multicomponent’), zijn vaker effectief en leiden tot uitstel van opname in een verpleeghuis. Interventies gericht op beweging en ergotherapie beogen het fysiek en ADL-functioneren zo lang mogelijk intact te houden of te verbeteren.

De keuze voor begeleiding, zorg of behandeling wordt mede bepaald door de regionale mogelijkheden.De Toolbox (blz. 14 e.v.) kan helpen bij het maken van een keuze voor een interventie.De besluitvorming kan plaatsvinden in een multidisciplinair overleg.

Interventies voor de patiënt- Een combinatie van psychosociale interventies die aansluiten bij de zorgdiagnostiek, zoals bijvoorbeeld:

voorlichting (individuele) begeleiding (dagstructuur, eten, medicatie, ADL/HDL) cognitieve training en gedragsinterventies.Deze interventies worden in principe door de (wijk)verpleegkundige/thuiszorg ingezet, en soms door andere hulpverleners (bv. activiteitenbegeleider dagbehandeling),

- Stimuleer de patiënt, met ondersteuning van de mantelzorger, tot voor de patiënt aantrekkelijke structurele lichamelijke activiteiten. Schakel hierbij eventueel (gespecialiseerde) fysiotherapie in;

- Ergotherapie traint de patiënt met dementie in het uitvoeren van betekenisvolle dagelijkse handelingen door het aanleren van compensatoire strategieën en omgevingsaanpassing.

MedicijnenGenezing van dementie door het slikken van medicijnen is niet mogelijk. Voor patiënten met lichte tot matige ziekte van Alzheimer zijn medicijnen (cholinesteraseremmers) op de markt. Ongeveer 1 op de 17 gebruikers merkt gedurende een aantal maanden een stabilisering of geringe verbetering van bv. de concentratie of de spraak. Er is discussie of dit door de medicijnen wordt veroorzaakt of dat andere factoren, zoals begeleiding, een rol spelen. Veel gebruikers krijgen last van maagdarm klachten of een gevoel van ‘niet lekker zijn’. Daarnaast kunnen ook hartproblemen en flauwvallen (en daardoor breuken) voorkomen. Het gebruik van deze medicijnen vertraagt de achteruitgang en eventuele opname in een verpleeghuis niet. De meeste huisartsen zullen deze medicijnen niet voorschrijven.

Interventies voor de mantelzorger- Een combinatie van psychosociale interventies die aansluiten bij de zorgdiagnostiek, zoals

Voorlichting (denk hierbij ook aan het Alzheimer Café) Cognitieve therapie Begeleiding. Deze interventies worden in principe door de (wijk)verpleegkundige/thuiszorg ingezet, en soms door andere hulpverleners (bv. SPV GGZ),

- Ergotherapie traint de mantelzorger in probleemoplossende vaardigheden en geeft handvatten voor het helpen van de patiënt;

- Bespreek dat het inschakelen van hulp en respijtzorg geen schande of zwakte is.

14

Page 15: Concept ZORGPROGRAMMA COGNITIEVE …€¦ · Web view2014/01/09  · -Aly Noord, teamleider thuiszorg ZZWD - Hans Heikens, SPV GGZ-Loes Bax, specialist ouderengeneeskunde Noorderboog

Consultatiemogelijkheden specialist ouderengeneeskunde (SO)De SO kan extramurale (AWBZ) consultaties doen, onder andere in verband met advisering over het in multidisciplinair verband opstellen of uitvoer van het IZP.

Consultatiemogelijkheden bij andere disciplinesAndere consultatiemogelijkheden zijn bij het ziekenhuis(team)/klinisch geriater, neuroloog of internist of medewerkers van het GGZ/ouderenpsychiater.

Toolbox interventies

Aandachtsgebied S = SomatischProbleem Mogelijke interventies Uitgevoerd door

Ondervoeding Protocol ondervoeding:Monitoring gewichtAanpak gebitsproblemenAanpak slikstoornis Evaluatie en advies Maaltijdvoorzieningen Hulpmiddelen Toezicht bij maaltijden

ThuiszorgTandartsDiëtist en logopedist DiëtistTafeltje dekje, aanschuiven bij zorgcentraErgotherapeut

Decubitus BehandelingAdvies en instructie

Wijkverpleegkundige en huisartsErgotherapie

Slaapstoornis. Onderzoek naar oorzaakMedicatie

Huisarts

Incontinentie Advies incontinentiemateriaalPessarium of medicatie

Apothekersassistente/wijkverpleegkundigeHuisarts

Pijn MonitoringMedicatie

Verpleegkundige Huisarts

Polyfarmacie Protocol Review medicatie HuisartsValrisico Protocol valpreventie Wijkverpleegkundige

FysiotherapeutPraktijkverpleegkundige

Aandachtsgebied F = FunctioneelProbleem Mogelijke interventies Uitgevoerd door Persoonlijke verzorging – bv. door afname inzicht, initiatief of apraxie.

ADL ondersteuning MantelzorgThuiszorgErgotherapie

Huishoudelijke verzorging - bvdoor problemen met geheugen, oriëntatie of handelen

HH ondersteuningHand- en spandiensten

Huishoudelijke hulp - WMOKlusjesmanVilans hulpmiddelenwijzer www.vindeenhulpmiddel.nlAanpassingen in huis:www.thuiswonenmetdementie.nl

Oriëntatie:Verdwalen op een bekende route of in huis. Problemen met het inschatten van tijd

PG-hulpmiddelen WijkverpleegkundigeErgotherapieAanpassingen in huis (WMO)

Uitvoerende functies -plannen en organiseren van activiteiten (bv boodschappen, koken).Problemen met aanleren van een handelingen (bv. bij een nieuw apparaat)

WijkverpleegkundigeThuiszorgErgotherapie

15

Page 16: Concept ZORGPROGRAMMA COGNITIEVE …€¦ · Web view2014/01/09  · -Aly Noord, teamleider thuiszorg ZZWD - Hans Heikens, SPV GGZ-Loes Bax, specialist ouderengeneeskunde Noorderboog

Auto rijden Verplicht melden bij CBR via eigen verklaring (gemeente)

Patiënt / mantelzorg

Beperking vervoer Ondersteuning vervoer Regiotaxi - WMOVrijwilligers

Dagstructuur en bezigheden

Inzicht in tijd en hulp bij initiatief nemen

Mantelzorg, thuiszorg,

Krachtverlies en/ofEvenwichtsstoornis

Spierversterking BalansverbeteringAdvies hulpmiddelen

Fysiotherapie

Ergotherapie

Aandachtsgebied M = maatschappelijkProbleem Mogelijke interventies Uitgevoerd door Onveilige woonsituatie Woningaanpassing en voorzieningen

PersoonsalarmeringDomotica

ErgotherapeutWMO

Financiële situatie Bewindvoering (liefst familie) of curatele

Kantonrechter. Meer info in debrochure Dementie en rechtsbescherming van patiëntenvereniging Alzheimer NederlandAMWMEE

Relatieproblemen PsycholoogEenzaamheid Dagactiviteiten Ouderenadviseur – Welzijn

AMWWijkverpleegkundige/thuiszorgSr. Ouderenbeleid – bv Eetcafé

Aandachtsgebied P = psychischProbleem Mogelijke interventies Uitgevoerd door Gebrek aan kennis over dementie.

VoorlichtingBoeken

FilmsIndividuele- of groepsgesprekken

Huisarts, zorgcoördinator en casemanager,Had ik het maar geweten. Dirkse. ISBN-nummer: 978 90 215 4648 3(Op)nieuw geleerd, oud gedaan. Dirkse, ISBN-nummer: 978 90 215 4964 4www.moderne-dementiezorg.nl/films.phpAlzheimer Nederland, GGZ

Behoefte aan (h)erkenning.

Lotgenotencontact Alzheimer Cafés

Geheugen:- problemen met

onthouden van nieuwe informatie. - Vergeten van afspraken. - Vaak dingen kwijt zijn.

PG-hulpmiddelen ErgotherapieZorgcoördinator/ -begeleiderWijkverpleegkundige, thuiszorg,

Apraxie Het niet kunnen uitvoeren van handelingen (zoals haren kammen of tanden poetsen)

Begeleiding Ergotherapie Thuiszorg

AgnosieHet niet kunnen herkennen van bekende voorwerpen of mensen

PG-hulpmiddelen ErgotherapieThuiszorg

16

Page 17: Concept ZORGPROGRAMMA COGNITIEVE …€¦ · Web view2014/01/09  · -Aly Noord, teamleider thuiszorg ZZWD - Hans Heikens, SPV GGZ-Loes Bax, specialist ouderengeneeskunde Noorderboog

Probleemgedrag bv.onaangepast sociaal gedrag. Initiatiefverlies/apathie.Verhoogde impulsiviteit of agressie

Afspraken over omgang met de patiënt, dagbesteding en omgeving (mediatieve interventies).Instructie aan verzorger.Dagprogramma met voor de patiënt interessante activiteiten, lichaamsbeweging en sociale contacten

Mantelzorger, thuiszorg, huisarts, POH, psycholoog, activiteitenbegeleider, casemanager of andere medewerker multidisciplinair team.

Dagbehandeling

Hallucinaties. Wanen.Achterdocht

zie Probleemgedrag Huisarts, zorgbegeleiderGGZ/specialist

Gevaar zoals brand, agressie of zwerven

Zie Probleemgedrag Huisarts, zorgbegeleiderGGZ (vaak opname)

Zelfbeeld en zingeving Geestelijk verzorgerWilsverklaring, zoals volmacht, behandelverbod en euthanasieverzoek

Gesprek.Let op: Een wilsverklaring, is alleen geldig als deze wordt opgesteld op het moment dat de patiënt wilsbekwaam is. Dit kan nog in het begin van dementie, maar niet meer in een gevorderd stadium.

Huisartsevt. Scen-arts (euthanasie)Brochure ‘Dementie en rechtsbescherming’ van de patiëntenvereniging AN geeft meer uitleg over rechtsvormen bij wilsonbekwaamheid.De Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde (NVVE) heeft voorbeelden van wilsverklaringen waaraan de patiënt eigen wensen kan toevoegen.

Depressie of angst Zorgprogramma depressie Huisarts, psycholoog, GGZ

Aandachtsgebied C = communicatieProbleem Mogelijke interventies Uitgevoerd door Gehoor en visus Cognitieve problemen kunnen hierdoor erger lijken dan ze zijn

Afhankelijk van het probleem Huisarts.Audicien en opticien.

Spraakstoornis/afasieNiet vloeiend praten, naar woorden zoeken of onjuiste woorden gebruiken.

Logopedie

Aandachtsgebied MantelzorgerProbleem Mogelijke interventies Uitgevoerd door (Dreigende) overbelasting mantelzorger.

Begeleiding Respijtzorg (=elke interventie die de mantelzorger rust of verlichting geeft)

Zorgbegeleider Respijtzorg www.respijtwijzer.nl en www.handeninhuis.nl.Thuiszorg, oppas of bezoekdienst, dag- of nachtopvang, zorgboerderij (bv. Fledderushoeve)

Twijfel over eigen competentie als verzorger. Stemmingsklachten bij de mantelzorger

Dysfunctionele gedachten vertalen in constructieve gedachten. Behandeling depressie. Steun en begeleiding.Internet

Netwerk Dementie DrentheTelefonisch

Wijkverpleegkundige/thuiszorgHuisarts/POHpsycholoog, zorgbegeleider

www.dementiedebaas.nl (cursus)www.mantelzorgerbenjenietalleen.nl0592 – 857474 [email protected] 0800 - 5088Mezzo www.mezzo.nl 0900-2020496

17

Page 18: Concept ZORGPROGRAMMA COGNITIEVE …€¦ · Web view2014/01/09  · -Aly Noord, teamleider thuiszorg ZZWD - Hans Heikens, SPV GGZ-Loes Bax, specialist ouderengeneeskunde Noorderboog

18

Page 19: Concept ZORGPROGRAMMA COGNITIEVE …€¦ · Web view2014/01/09  · -Aly Noord, teamleider thuiszorg ZZWD - Hans Heikens, SPV GGZ-Loes Bax, specialist ouderengeneeskunde Noorderboog

Monitoring en bijstellen

De controlefrequentie wordt afgestemd op de behoefte van de patiënt en zijn naasten en de afspraken die gemaakt zijn in het IZP. Wanneer meerdere zorgverleners zijn betrokken wordt gestreefd naar een gezamenlijke evaluatie (MDO). Na elk periodiek contact actualiseert de zorgcoördinator het IZP en evt. het ondersteuningsplan voor de mantelzorger.

De eerste controle is bedoeld om de diagnose te evalueren, de betrokkenen te informeren over de aandoening en het beloop en de omgang met de patiënt te bespreken.

Aandachtspunten in dit gesprek en latere contacten zijn: - de cognitieve stoornissen,- het gedrag, de beleving, de persoonlijkheid en copingstijl;- de lichamelijke gezondheid, - voeding en gewicht: pas op voor ondervoeding;- periodieke medicatiebeoordeling: aandacht voor (anticholinerge) en afbouw van antipsychotica en

sedativa;- geldzaken en veiligheid: zoals autorijden, brandgevaarlijkheid en zwerven;- zelfredzaamheid, bezigheden en dagstructuur;- de stemming, belasting en belastbaarheid van de mantelzorger (ook na opname);- de familie of het sociale netwerk;- de professionele zorgverlening;- de woonomstandigheden: stimuleer de patiënt en familie tot het bespreken welke aanpassing/ opvang/

nieuwe woonomgeving bij achteruitgang in aanmerking komt;- signalen van verwaarlozing of mishandeling.

PROBLEEMGEDRAG Probleemgedrag is gedrag van de patiënt dat door hem en/of zijn omgeving als moeilijk hanteerbaar wordt ervaren. Voorbeelden zijn: agitatie of agressie, apathie, verminderde empathie, (alle) hulp afwijzen, omkering dag-nachtritme, overmatig oninvoelbaar huilen of lachen, ontremming met eten, seksuele ontremming, lichamelijke onrust of dwaalgedrag, verzamelwoede of neiging om dingen te verstoppen en decorumverlies.

Bij eigen observatie of meldingen vanuit de omgeving of van andere hulpverleners over nieuw probleemgedrag van de patiënt beoordelen de huisarts en zorgbegeleider en huisarts door middel van (hetero)anamnese en lichamelijk onderzoek de volgende aspecten: - psychosociaal:

geen passende dagbesteding, gebrek aan beweging of sociale contacten,- kenmerken van de mantelzorger:

ongeduld, overbelast, relationele problemen of een verstoorde interactie met de patiënt;- lichamelijk of psychiatrisch:

bv. zicht- of hoorproblemen, pijn, ondervoeding, plas- of ontlastingproblemen, slaapproblemen, bijwerkingen van medicatie, delier, depressie, angst of psychose).

Het verdere beleid wordt achtereenvolgens onderscheiden in:- Behandeling van lichamelijke en psychiatrische problemen door de huisarts,- Verpleegkundige interventies:

Bied extra ondersteuning en begeleiding aan de mantelzorger Kies één (of meerdere) interventie(s) afhankelijk van de oorzaak (bv. afspraken over omgang,

aanpassing van dagbesteding). Indien meerdere hulpverleners betrokken zijn, dan kan hierover worden besloten in een MDO.

19

Page 20: Concept ZORGPROGRAMMA COGNITIEVE …€¦ · Web view2014/01/09  · -Aly Noord, teamleider thuiszorg ZZWD - Hans Heikens, SPV GGZ-Loes Bax, specialist ouderengeneeskunde Noorderboog

Behandeling met psychofarmaca vindt alleen plaats in acute situaties, als niet-medicamenteuze interventies (nog) niet voldoende effectief zijn. Wanneer probleemgedrag leidt tot gevaarlijke situaties en bovengenoemde maatregelen heggen geen effect of worden geweigerd, kunnen middelen of maatregelen (zoals onvrijwillige toediening van medicatie of opname) worden toegepast in het kader van de wet BOPZ ter afwending van gevaar voor de patiënt of dienst omgeving. Consultatie of verwijzing naar een specialist of een gespecialiseerd team zal hiervoor altijd noodzakelijk zijn.

OVERHEIDSBELEIDPersoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, behandeling of verblijf in een instelling wordt dit betaald via de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Een aanvraag voor deze zorg kan de patiënt of mantelzorger indienen via het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Als de huisarts de diagnose dementie heeft gesteld, is bevestiging van de diagnose door een specialist hiervoor niet nodig. Indien hulpmiddelen en huishoudelijke hulp nodig zijn, kan de patiënt of mantelzorger deze aanvragen via het WMO-loket van de gemeente.

Veranderingen in AWBZ en WMODe AWBZ gaat de komende jaren in delen over naar de WMO en de Zorgverzekeringswet. De AWBZ wordt versmald tot langdurige medisch georiënteerde zorg. Extramurale ambulante ondersteuning, verzorging en dagbesteding gaan vanaf 2015 vallen onder de WMO. Op huishoudelijke hulp wordt 40% gekort.De gemeente (WMO) gaat al over wonen, werk en welzijn. Zorg komt daar nu bij. Gemeenten gaan van ‘voorzieningen denken’ naar ‘passende oplossing denken’. Dit houdt in dat als om een voorziening wordt gevraagd de gemeente eerst kijkt naar de mogelijkheden van de cliënt en zijn sociale netwerk, daarna naar algemene voorzieningen als vrijwilligerswerk en tenslotte naar individuele voorzieningen.De overheveling van een deel van de AWBZ naar de zorgverzekeraars heeft effect op de eerstelijnszorg. Er zullen meer ouderen (ook degenen met dementie) thuis blijven wonen. De behoefte aan geriatrische deskundigheid in de eerste lijn zal toenemen. Hierbij wordt gestreefd naar intensivering van samenwerking van huisarts en specialist ouderengeneeskunde. De behoefte aan ergotherapie, logopedie, diëtiste of fysiotherapie aan of dicht bij huis zal toenemen. De wijkverpleegkundige kan als een “casemanager” fungeren voor de complexe patiënt en daarbij wordt gestreefd naar een betere samenwerking met de praktijkverpleegkundige [www.invoeringswmo.nl, het stappenplan van transitie Bureau WMO ROS’en springplank voor gemeenten].

GGZ in 2014In 2014 wordt een nieuwe indeling van de GGZ ingevoerd. Het wordt dan ook mogelijk om gebruik te maken van extramurale consultatie van een psychiater. [Voorhangbrief POH-GGZ, Generalistische Basis GGZ van minister Schippers].

20

Page 21: Concept ZORGPROGRAMMA COGNITIEVE …€¦ · Web view2014/01/09  · -Aly Noord, teamleider thuiszorg ZZWD - Hans Heikens, SPV GGZ-Loes Bax, specialist ouderengeneeskunde Noorderboog

4. SOCIALE KAART DEMENTIE DIEVER DWINGELOO

Interventie Aanbod Gewenste informatie Terugrapportage Adres en telPG team Thuiszorg Icare

Bij ‘pluis - niet pluis gevoel’ neemt men polshoogte,Verpleegkundig preventief huisbezoek; PG team mag zelf indicatie aanvragen

Op verzoek van huisarts, GGZ, ziekenhuis, familie;Geen verwijzing nodig van de huisarts

Gezinssituatie (leefsituatie, mantelzorg), medicatie, vraagstelling (diagnose pas nodig als er een indicatie aangevraagd moet worden);

Terugkoppeling in hometeam/MDOTerugkoppeling via de zorgmap.

Marijke Ouwehand T 0522-277120/06-45902345 [email protected]

Thuiszorg Carepool Bij ‘pluis - niet pluis gevoel’ neemt men polshoogte,Vpk preventief huisbezoek; Carepool mag zelf indicatie aanvragen

Op verzoek van huisarts, GGZ, ziekenhuis, familie;Geen verwijzing nodig van de huisarts

Gezinssituatie (leefsituatie, mantelzorg), medicatie, vraagstelling (diagnose pas nodig als er een indicatie aangevraagd moet worden);

Terugkoppeling in het hometeam / MDOTerugkoppeling via de zorgmap.

Marjan JagerT [email protected] SchuringT [email protected]

Thuiszorg ZZWD Huishoudelijke hulp, wondverzorging, hulp bij ADL.Dagactiviteiten

werken grotendeels vanuit de lokale woonzorgcentra: Jan Thijs Seinenhof in Diever, De Weyert in Dwingeloo

Terugkoppeling via de zorgmap. Aly Noord Teamleider Thuiszorg de Wyert 1, 7981 AH Diever T 088-968 4000 www.zorgomdehoek.nl

Welzijn Mens en Werk Huisbezoek 75+: Vrijwilligers geven thuis voorlichting over regelingen, voorzieningen en activiteiten op het gebied van wonen, welzijn en zorg. Het huisbezoek heeft een signalerend en preventief karakterOuderenadviseur: kortdurend contact en advies over wonen zorg en welzijn. Mantelzorgconsulent: emotioneel, praktisch en informatief ondersteuning van mantelzorgers Maatschappelijk werk

Schakel tussen een hulpvrager en vrijwilligersorganisaties. bvMaaltijdvoorziening, bezoek, maatje, kortdurende hulp, formulieren invullen, steun mantelzorgers, vakantie

Tel. spreekuur 9 – 10 u

Zwanda Nijboer, ouderenadviseurmantelzorgondersteuningMa-di-wo-doTel: [email protected]

Marian Metselaar, AMW. Di-wo-do Veldkamp 77 Havelte T 085- 273 14 44 [email protected]

Fysiotherapie Behandeling van pijn, krachtsvermindering, En beperkingen in het bewegen

Valpreventie. Senior fit.

Op verzoek van huisarts, GGZ, ziekenhuis, familie;Geen verwijzing nodig van de huisarts. Behandeling kan thuis.Bij behandeling aan huis is wel verwijzing van huisarts nodig.

Diagnose en symptomen Terugkoppeling via zorgmap,Soms via huisarts.

Fysioplus DieverRaadhuislaan 6 T 0521-593484Fysiotherapie DwingelooEntingheweg 18B T 0521-592190

21

Page 22: Concept ZORGPROGRAMMA COGNITIEVE …€¦ · Web view2014/01/09  · -Aly Noord, teamleider thuiszorg ZZWD - Hans Heikens, SPV GGZ-Loes Bax, specialist ouderengeneeskunde Noorderboog

22

Page 23: Concept ZORGPROGRAMMA COGNITIEVE …€¦ · Web view2014/01/09  · -Aly Noord, teamleider thuiszorg ZZWD - Hans Heikens, SPV GGZ-Loes Bax, specialist ouderengeneeskunde Noorderboog

Fysiotherapie met aandachtsgebied geriatrie

Vooral oefentherapie, gericht op herwinnen en omgaan met verlies van mobiliteit en zelfstandigheid; Adviseren en begeleiden van mantelzorgers over ziektebeeld, behandeling, transfers, IADL en hulpmiddelen

Naar huisarts, evt. via het MDO Noorderboog, Marjan HoendervangerGeriatrisch fysiotherapeut i.o.Fysiotherapie DwingelooTineke AgterboschEntingheweg 18B T [email protected]

Diëtist Analyse voeding bij ondergewicht of deficiëntie.Advies en begeleiding.

Trudy Buurmeijer T 06-30203221 [email protected].

Ergotherapie Interventies gericht op handelingen,Interventies gericht op de woning;Interventies gericht op beïnvloeden factoren opdat degene (langer) kan blijven doen wat hij graag wil;Decubituspreventie zitkussen, zithouding, lighouding, goede stoel of matras;Contracturen (zie boven).

Wekelijks of 2x p.w. 1u 10 uur beschikbaar per kalenderjaar

Inloopspreekuur:zie www.deergo.nl

Diagnose en symptomen,Wie is de mantelzorger;Als er geen mantelzorger is, moet de patiënt nog in staat zijn de aanwijzingen op te volgen.

Via het zorgdossier,Naar huisarts, evt. via MDO;Bij wijzigingen in de situatie ergotherapeute informeren.

Silvia Woudenberg

Post: Meppelerweg 147963 RW RuinenT [email protected]

GZ psycholoog Bijkomende problemen bij dementie (bv acceptatie, angst/depressie)

Behandeling kan ook thuis plaatsvinden.

Verwijsbrief Terugrapportage naar huisarts, evt. via het MDO

S. OosterhofT [email protected]

Specialist ouderengeneeskunde

ProbleemgedragMedicatie advies,Vragen over medische beslissingen bij wilsonbekwaamheid of verminderd inzicht.Probleemanalyse bij multimorbiditeitAdvies over zorg of opname

Dagbehandeling PG;Consult bij mensen die geen diagnostiek willen(evt. ambulant).

Verwijsbrief huisarts naar de huisarts, evt. via het MDO

Noorderbooglocatie Jan Thijs SeinenhofLoes Bax (ma-di-do aanwezig)T 0522-234410

Geheugenpoli GGZSPV/psycholoog/GGZ-arts/psychiater

Dagonderzoek: multidisciplinaire screening,Ambulante begeleiding en behandelingen;Medicatie (niet standaard);Bewegingsgroep (psychomotore

Bemoeizorg indien patiënt geen diagnostiek wil: 4x en daarna inzet reguliere zorgVoorwaarde: iemand die de deur open doet

Verwijsbrief huisarts +Recent (< 3mnd) bloedonderzoek

Via de zorgmap,Terugrapportage naar huisartsevt. via het MDO

GGZ aanmeldcentrumT 0592-741400F 0592-741401

Hans Heikens, SPVT 0522-251963

23

Page 24: Concept ZORGPROGRAMMA COGNITIEVE …€¦ · Web view2014/01/09  · -Aly Noord, teamleider thuiszorg ZZWD - Hans Heikens, SPV GGZ-Loes Bax, specialist ouderengeneeskunde Noorderboog

therapie);KOP groep (gesprek en beweging)Gespreksgroep jong dementerenden <60 jaarMantelzorggroep;Zorgcoördinatie/casemanagementConsultatie bij gedragsstoornissen

Geheugenpoli Noorderboog MW, psycholoog, verpleegkundige, SO, soms neuroloog C. de Langen)

Dagonderzoek: multidisciplinaire screening.Meestal hersenscan. Na diagnose vaak medicatie.Zorgcoördinatie.KOP groep.

Indien patiënt geen diagnostiek wil: bezoek MW en/of psycholoog.Mantelzorger moet wel naar Meppel.

Verwijsbrief huisarts Naar de huisarts GeheugenpoliT 0522-23 44 20H. van Meerwijk, SOT 0522-234407

Geheugenpoli BethesdaZorgcoördinator, psycholoog, neuroloog.

Dagonderzoek: multidisciplinaire screening. Diagnose na 3 wkn. Onderzoek door Geriater indien 75+. Meestal hersenscan. Vaak medicatie.

Verwijsbrief huisarts Naar de huisarts Dr. Amshoffweg1HoogeveenT 0528-286 778

Netwerk Dementie

Verzorgingshuis:Zorgcentra Zuidwest-Drenthe: Weijert Dwingeloo, Molenhof Havelte Zorgcoördinator Jannie Veldhuizen 088-9684001

Verpleeghuis: Zorgcombinatie Noorderboog; Jan Thijs Seinenhof, Diever; De Schiphorst, Meppel; Zonnekamp, Steenwijk 0900–2333332

Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) AWBZ voorzieningen [email protected] 088-7891110

WMO-loket Westerveld Huishoudelijke hulp, woon- rolstoel- en vervoersvoorzieningen [email protected] 14 0521

ContactgroepenZorgcombinatie Verpleeghuis Schiphorst Reggersweg 2 7943 KC Meppel Gemengd jong en oud [email protected] 0522-234416

GGZ Drenthe CGG Hoogeveen Dr. G.H. Amshoffweg 3 7909 AA Hoogeveen Voor mantelzorgers van cliënten met geheugenproblemen en dementie op jonge leeftijd, 1x [email protected] 0528-857742

24

Page 25: Concept ZORGPROGRAMMA COGNITIEVE …€¦ · Web view2014/01/09  · -Aly Noord, teamleider thuiszorg ZZWD - Hans Heikens, SPV GGZ-Loes Bax, specialist ouderengeneeskunde Noorderboog

25

Page 26: Concept ZORGPROGRAMMA COGNITIEVE …€¦ · Web view2014/01/09  · -Aly Noord, teamleider thuiszorg ZZWD - Hans Heikens, SPV GGZ-Loes Bax, specialist ouderengeneeskunde Noorderboog

CrisisCrisisdienst GGZ: 0592-334567

Openbare Geestelijke Gezondheidszorg: Advies- en meldpunt OGGZ: o.a. vreemd gedrag, verwardheid, verwaarlozing, sociaal isolement. 0900 -3722722

Crisisbedden Noorderboog: binnen kantoortijden Via Zorgbemiddeling de Schiphorst (PG) 0522-267029/

0522-267030Via Zorgbemiddeling Reggersoord (Somatiek) 0522-234008

buiten kantoortijden Via receptie Diaconessenhuis (er wordt doorverbonden naar de dienstdoend SO) 0522-233333

Noorderboog heeft in verpleeghuis de Schiphorst 2 crisisbedden voor PG, in Reggersoord 1 somatisch crisisbed en in Zonnekamp (Steenwijk) 1 PG crisisbed. Een hoog ZZP (diagnose dementie) vormt geen belemmering voor opname.Informatie over crisisregeling is te vinden op de website van het zorgkantoor:www.achmeazorgkantoor.nl, vervolgens tab zorgaanbieders, vervolgens zorgtoewijzing, vervolgens crisisregeling en dan crisisregeling V&V. Om in aanmerking te komen voor crisiszorg dient de cliënt te voldoen aan een van de hier genoemde criteria: - Er is sprake van een acute verandering in de gezondheidssituatie - Er is een duidelijk gevaarcriterium aanwezig voor de cliënt en/of omgeving;- Onderdeel van de noodzakelijke zorg is behandeling;- Binnen 24 uur is intramurale zorg noodzakelijk;- Voorliggende voorzieningen zijn niet van toepassing (verhoging van zorg is niet voldoende)Reden kan ook zijn: plotseling wegvallen mantelzorg waardoor permanent toezicht niet geboden kan worden.

26

Page 27: Concept ZORGPROGRAMMA COGNITIEVE …€¦ · Web view2014/01/09  · -Aly Noord, teamleider thuiszorg ZZWD - Hans Heikens, SPV GGZ-Loes Bax, specialist ouderengeneeskunde Noorderboog

5. BIJLAGEN

10 SIGNALEN VAN DEMENTIEOnderstaande signalen kunnen wijzen op dementie, maar kunnen ook een andere oorzaak hebben. Raadpleeg daarom altijd de huisarts.

1. Vergeetachtigheid Een van de meest voorkomende symptomen is het vergeten van nieuwe informatie. Andere signalen zijn: het vergeten van belangrijke data of gebeurtenissen, dezelfde vraag telkens opnieuw stellen en afhankelijk zijn van spiekbriefjes of familie voor dingen die voorheen zonder hulp onthouden werden.

2. Problemen met dagelijkse handelingen Gewone dingen gaan steeds moeilijker. Denk aan hobby's en de financiën regelen. Ook zaken die gepland moeten worden of in een bepaalde volgorde uitgevoerd, leveren problemen op. Zoals koffie zetten of een maaltijd bereiden.

3. Vergissingen met tijd en plaats Het is normaal als iemand even niet weet welke dag het is of waarom men naar de keuken liep. Maar bij beginnende dementie gebeurt dit steeds vaker. Het besef van tijd wordt minder en uren lijken soms minuten. Ook het vinden van de weg wordt moeilijker. Iemand met dementie vergeet soms waar hij is en hoe hij daar gekomen is.

4. Taalproblemen Met dementie kan het moeilijk zijn om een gesprek te volgen. Een person met dementie kan midden in een gesprek stoppen met praten en niet meer weten hoe hij verder moet of het voorgaande herhalen. Ook kunnen eenvoudige woorden worden vergeten en het moeilijker wordt om op namen te komen. Bijvoorbeeld "waar is dat ding voor mijn haar?" als hij naar een kam zoekt. Praten gaat ook minder vloeiend.

5. Kwijtraken van spullen Iemand met dementie kan spullen op vreemde plekken leggen, bijvoorbeeld een portemonnee in de koelkast of een boek in de oven. Hij raakt spullen kwijt en kan niet meer achterhalen waar hij ze gelaten heeft.

6. Slecht beoordelingsvermogen Bij dementie wordt het steeds lastiger om situaties in te schatten en keuzes te maken. Iemand met dementie kan aanbiedingen slecht inschatten en grote sommen geld uitgeven. Ook bij het doen van boodschappen kan hij teveel kopen of spullen kopen die niet nodig zijn.

7. Terugtrekken uit sociale activiteiten Hij kan problemen ondervinden bij hobby's en sport en het voeren van gesprekken. Hij trekt zich vaker terug en onderneemt minder dan voorheen. Ook kan hij urenlang voor de televisie zitten en veel langer slapen dan gewoonlijk. Voor een buitenstaander lijkt het luiheid of gebrek aan interesse. Maar het is een soort faalangst. Als hij niets doet, kan hij ook niets fout doen.

8. Veranderingen in gedrag en karakter Het kan gebeuren dat het gedrag en karakter veranderen van iemand met dementie. Dat hij verward, achterdochtig, depressief of angstig wordt. Zonder duidelijke aanleiding wisselt de stemming: het ene moment rustig en opeens verdrietig of kwaad. Hij kan soms dingen doen die hij anders nooit deed.

9. Onrust Een van de symptomen van dementie is onrust. Daardoor lijkt het of hij telkens iets zoekt, moet opruimen of iets anders moet doen. Dit constante gevoel van onrust en de neiging te lopen leidt vaak ook tot slaapproblemen.

10. Problemen met het zien De hersenen krijgen moeite met het verwerken van hetgeen iemand met dementie ziet. Zo kan hij problemen krijgen bij het inschatten van afstanden.

www.alzheimer-nederland.nl

27

Page 28: Concept ZORGPROGRAMMA COGNITIEVE …€¦ · Web view2014/01/09  · -Aly Noord, teamleider thuiszorg ZZWD - Hans Heikens, SPV GGZ-Loes Bax, specialist ouderengeneeskunde Noorderboog

MULTIDISCIPLINAIR OVERLEGErvaringen met de huidige hometeams in Diever en Dwingeloo zijn de basis voor de opzet van het multidisciplinair overleg (MDO). Voorstel is januari 2014 te starten.

Doel MDO Komen tot een gezamenlijk gedragen beleid om de geboden zorg af te stemmen en te anticiperen op mogelijke problemen en ten behoeve van het welbevinden van de dementie patiënt en zijn mantelzorger. Deelnemers MDO Huisarts, praktijkverpleegkundige en wijkverpleegkundige (kernteam), zorgcoördinatoren en zorgbegeleiders.

Inclusiecriteria MDO- Dementiepatiënten,- 6 – 7 patiënten per MDO; - Starten met degenen die nieuw zijn/waar problematiek bij is.

Organisatie MDO- Frequentie: 1x per 6 weken, 60 minuten, 8 – 10 minuten per patiënt/cliënt,- Diever op dinsdag, Dwingeloo op ….;- Eerst worden de ouderen besproken waar enkel het kernteam bij betrokken is, vervolgens worden andere

disciplines uitgenodigd bij de bespreking van die ouderen waar zij bij betrokken zijn;- Planning data 1x per jaar door praktijkverpleegkundige.

Voorbereiding - Zorgcoördinator of zorgbegeleider vraagt de patiënt/diens mantelzorger/hulpverleners of er vragen zijn, - Praktijkverpleegkundige maakt en mailt de agenda 1 week voor het MDO;- Iedereen formuleert voorafgaand de vragen die hij/zij wil stellen;- Praktijkverpleegkundige heeft medicatielijst + meest recent labwaarden (visitebrief) bij de hand.

Agenda MDO bestaat uit: - de naam en geboortedatum van de oudere;,- vraagstelling; - aantal minuten.

Vergadering Algemeen: de huisarts of praktijkverpleegkundige zit voor. De zorgcoördinator noteert de afspraken van de patiënt, past het individuele zorgplan aan en stemt dit met de oudere/diens mantelzorger af.Bespreking: - Probleeminventarisatie, - Doel per probleem;- Wie doet wat (Interventies);- Evaluatiemoment;- Indien escalatie verwacht kan worden, een ‘wat-indien’ scenario afspreken.

Na het MDO Vervolg IZP door zorgcoördinator: - Stemt aanpassing IZP af met de patiënt en mantelzorger,- Stelt tijdspad monitoring interventies op.Vervolg zorg door de disciplines aanwezig bij het MDO: - Uitvoeren afgesproken interventies, - Monitoring uitvoering en effect van de interventies; - Aanleveren informatie over effect interventies t.b.v. een volgend MDO.

28