Missie - Reling · 2019-05-27 · Herstelondersteunende langdurige zorg op maat – RELING...

Herstelondersteunende langdurige zorg op maat – RELING netwerkteam – Oktober 2018

Zorgprogramma: Herstelondersteunende langdurige zorg op maat

1

Missie: Iedere burger heeft recht op een volwaardige plaats in onze maatschappij; ongeacht ras, overtuiging, achtergrond, problematiek, e.a. Personen met een ernstige psychische kwetsbaarheid ervaren specifieke hindernissen die maatschappelijke inclusie bemoeilijken. Als partners van het GGZ netwerk RELING ondersteunen wij personen (18 – 65 jaar) met een psychische kwetsbaarheid van ernstige, langdurige en complexe aard en hun naastbetrokkenen1 bij hun herstel. (definitie doelgroep: zie kader 1)

Kader 1: Definitie EPA, Delespaul & Consensuswerkgroep EPA, 2013

Visie: Fasen en interventiedoelen in herstel Het herstelproces onderkent 4 fasen: de acute of crisisfase, de stabilisatiefase, de heroriënteringsfase en de re-integratiefase. (fasen van herstel - Wilken, e.a.) “Herstellen is wat de patiënt doet. Herstelondersteuning is de hulp die hij daarbij krijgt. Herstelondersteunende zorg is wat de zorg hierin bijdraagt.” (Droes, e.a.) Het ondersteunen van het herstel behoort tot de kern van de GGZ en zit vervat in alle interventies. Deze interventies vormen samen de modules van een zorgprogramma langdurige zorg dat georganiseerd wordt per subregio. Een volwaardig zorgprogramma omvat interventies gericht op het:

1. Klinisch herstel: controle krijgen over de symptomen door een goede medisch-psychiatrische en psychologische behandeling en het leren van zelfmanagement van symptomen (psychiatrische behandeling – figuur 1, Delespaul e.a.)

2. Persoonlijke herstel: het proces van de cliënt zelf met als doel het ontwikkelen van een stevigere identiteit. De omgeving, zelfhulpgroepen en herstelwerkgroepen kunnen hierbij van groot belang zijn, alsook herstelondersteunende behandel- en rehabilitatie interventies. (persoonlijk herstel – figuur 1, Delespaul e.a.)

3. Maatschappelijk herstel: het behouden, verkrijgen en groeien in maatschappelijke rollen waarvoor o.a. rehabilitatie, stigmabestrijding en kwartiermaken worden ingezet. (maatschappelijk participatie – figuur 1, Delespaul e.a.)

1 Ter verbetering van de leesbaarheid benoemen we de doelgroep verder als “personen met een ernstige psychische kwetsbaarheid”

Ernstige Psychische Aandoeningen (EPA consensus definitie) • een ernstige psychiatrische aandoening die zorg/behandeling noodzakelijk maakt; • en die ernstige beperkingen in het sociaal en/of maatschappelijk functioneren geeft; • en waarbij de beperking oorzaak en gevolg is van psychopathologie; • en niet van voorbijgaande aard is (structureel c.q. langdurig); • en waarbij gecoördineerde zorg van zorgnetwerken of professionals geïndiceerd is en noodzakelijk om het zorgplan te realiseren.



2

Figuur 1: interventiedoelen EPA, Prof. Phillipe Delespaul (Maastricht University – PsyCope – Mondriaan)

Op deze manier maximaliseren wij de kansen op maatschappelijke inclusie zodat iedereen zelfbepaalde doelen kan bereiken, zo veel als mogelijk in eigen regie. Processen in herstel: trapsgewijs en niet lineair Herstel verloopt complex en procesmatig. We onderstrepen hierbij dat de processtappen op verschillende interventiedoelen van herstel…

onderling sterk verbonden kunnen zijn en trapsgewijs op elkaar kunnen inspelen (vb. stress gepaard gaand met een relatiebreuk kan symptomen tijdelijk terug versterken en het persoonlijk herstel vertragen),

evengoed niet lineair kunnen verlopen, met elk een eigen ritme en intensiteit (vb. tijdelijk verhoogd symptoomgedrag brengt onzekerheid en angst met zich mee maar hoeft niet te betekenen dat iemand stopt met werken).

Voor iedere persoon verlopen deze processen en hun onderlinge verbondenheid uniek.

Figuur 2: trapsgewijs en niet lineair verloop van processen, Prof. Phillipe Delespaul (Maastricht University – PsyCope – Mondriaan)



3

Kader 2: legende bij bovenstaande figuur

Naast het ondersteunen van het individuele herstelproces ligt de focus van een zorgprogramma langdurige zorg op het optimaliseren van de maatschappelijke omstandigheden zodat eigen keuzes en wensen van personen met een ernstige psychische kwetsbaarheid realiseerbaar worden. Een zorgprogramma van goed geschakelde modules Een kwalitatieve herstelondersteunende geestelijke gezondheidszorg vertrekt vanuit een sterke verknoping van de kernopdrachten (uitgewerkt in modules) uit de vijf functies zoals benoemd in de gids ‘Naar een betere geestelijke gezondheidszorg door de realisatie van zorgcircuits en zorgnetwerken’. http://www.psy107.be/files/Vlaanderen.pdf

Figuur 3: Schematische voorstelling van de 5 zorgfunctie GGZ, uit bovengenoemde gids.

Herstelondersteunende zorg wordt georganiseerd in individuele zorgtrajecten op maat met voldoende oog voor het wisselend verloop van de zorg- en ondersteuningsnoden doorheen de tijd. Zorgaanbieders creëren aan elkaar geschakelde modules, opgebouwd volgens de principes van de getrapte zorg in verhouding tot de zorgbehoefte. Er is een verhoogde aandacht voor de continuïteit van zorg. Wanneer personen gekend zijn voor zorgmijdend gedrag wordt een sluitende opvolging van zorgcontinuïteit opgenomen in het handelingsplan.

Legende: pat = cliënt t = moment in de tijd symptoom = toont op een tijdsbalk de ontwikkelingen op vlak van symptomatologisch herstel maatschappelijk = toont op de tijdsbalk de ontwikkelingen op vlak van maatschappelijk herstel persoonlijk = toont op de tijdsbalk de ontwikkelingen op vlak van persoonlijk herstel ROOD = ernstig ontregeld / veel klachten / hoge lijdensdruk GEEL = licht ontregeld / matige klachten / stijgende of dalende lijdensdruk GROEN = niet ontregeld / geen of lichte klachten / geen of lage lijdensdruk



4

De herstel ondersteunende modules richten zich op alle levensdomeinen:

Figuur 3: Schematische voorstelling levensdomeinen, Netwerkteam Reling 2017.

Het zorgcircuit langdurige zorg wordt opgebouwd door modules die zijn gebaseerd op evidente en gangbare behandel- en rehabilitatiemethodieken waarbij we de Individuele Rehabilitatie Benadering (IRB, Stichting Rehabilitatie ‘92) extra wensen te belichten. Uit recente literatuur (Handreiking voor de implementatie van herstelondersteunende zorg in de ggz, Hendriksen-Favier, Nijnens en Van Rooijen) blijkt dat de IRB een bijzondere nadruk legt op de individuele wensen van de cliënt. Wij menen dat dit voor onze GGZ-sector een belangrijke innoverende insteek kan betekenen. IRB focust op een proces van het verkennen, kiezen, verkrijgen en behouden van maatschappelijke rollen en kan zich afspelen op meerdere levensdomeinen. Cliënten maken eigen keuzes, stippelen individuele trajecten uit en formuleren toekomstdoelen. Ze worden hierin op eigen vraag bijgestaan en ondersteund door de eigen context en/of professionals. Dit in, en zoveel mogelijk gebruik makend van, de natuurlijke omgeving van de cliënt. Binnen het levensdomein ‘gezondheid’ blijven somatische klachten vaak onderbelicht en onderbehandeld bij personen met een ernstige psychische kwetsbaarheid. (Cook 2011, Rhebergen 2015, e.a.) Daarom voorziet het zorgprogramma langdurige zorg o.a. ruimte voor gerichte preventieve gezondheidsacties en voldoende aandacht en screening bij somatische klachten. Naar een subregionale invulling van een zorgcircuit RELING wenst bestaande en nieuw te ontwikkelen modules beter op elkaar af te stemmen door ze in te bedden in subregionale zorgprogramma‘s voor langdurige zorg met aandacht voor een evenwichtige spreiding. Onze hulpverleners streven naar een maximale toegankelijkheid van zorg en ondersteuning. Ze werken in samenspraak met cliënten en hun naastbetrokkenen (trialoog model) vanuit een klimaat van respect, verbondenheid en gelijkwaardigheid.



5

De zorgfuncties van een zorgprogramma langdurige zorg: Een zorgprogramma bestaat o.a. uit verschillende zorgfuncties. In dit hoofdstuk wordt per zorgfunctie (volgens het raamkader GGZ) de kernopdracht beschreven zoals die zijn vertaling krijgt in de langdurige zorg, specifiek voor cliënten met een ernstige psychiatrische kwetsbaarheid. Ter inspiratie worden sommige zorgfuncties aangevuld met operationele opties. In de uitbouw van een zorgprogramma langdurige zorg kiezen de samenwerkende netwerkpartners uit iedere subregio (RELING Noord – West – Midden – Zuid) voor de meest passende operationele vorm. Hierbij rekening houdende met lokale noden, eigenschappen van lokale zorgaanbieders en hun samenwerkingsverbanden. Per subregio vormen alle zorgfuncties samen een sluitend geheel. 1. Aanmelding, screening, intake

In de langdurige zorg blijft de mogelijkheid tot het rechtstreeks aanmelden van zorgvragen bij welzijns- en GGZ actoren belangrijk. Het kan hierbij gaan over nieuw opduikende zorgnoden als ook over verdoken zorgnoden die plots aan de oppervlakte komen, van zowel gekende als niet gekende cliënten binnen het zorgcircuit. Op dit moment kunnen cliënten, naastbetrokkenen en verwijzers voor aanmeldingen terecht bij alle (voordeuren van) zorgaanbieders. Dit heeft voor- en nadelen. Er zijn echter meerdere mogelijkheden om dit te organiseren. We maken hierbij een onderscheid tussen de signaalfunctie (er is iets opgemerkt, een niet pluis gevoel) en de aanmeldfunctie (iemand heeft nood aan extra zorg of ondersteuning) zonder hierbij aan te geven dat deze functies los van elkaar georganiseerd worden:

a) Signaalfunctie: Personen met een ernstige psychische kwetsbaarheid kunnen escalerende situaties ervaren op vlak van hun gezondheid. Naastbetrokkenen en betrokken actoren detecteren on(der)behandelde zorgnoden of ervaren hoe escalerende situaties zich manifesteren op meerdere levensdomeinen. Hierbij wordt ingeschat dat een professionele, gecoördineerde en soms een aanklampende aanpak nodig is. Signalen worden gedetecteerd vanuit twee types van situaties:

1. Situatie 1: Een persoon met een ernstige psychische kwetsbaarheid is gekend binnen het lokale netwerk van zorgverstrekkers. Er bestaat een gedocumenteerd en onder betrokken zorgactoren gedeeld handelingsplan: De detecterende actoren kennen het subregionale zorgprogramma langdurige zorg. Bij nieuwe zorgnoden vinden ze, wanneer nodig, ondersteuning bij netwerkpartners gericht op gespecialiseerde screening en indicatiestelling van complexe zorgvragen. Er kan aanklampend gewerkt worden.

2. Situatie 2: De persoon met een ernstige psychische kwetsbaarheid is niet gekend in het netwerk langdurige zorg of wordt sinds langere tijd niet meer ondersteund door een actor GGZ. En/of een handelingsplan is onbestaande of onbekend. En/of het zorgsysteem rondom de cliënt bestaat enkel uit mantelzorgers en/of eerstelijns actoren, is afbrokkelend of is onbestaande:

De detecterende actoren hebben nood aan een duidelijk meldpunt waar ze hun bezorgdheden kunnen signaleren en bespreken. Detecterende actoren kunnen zijn: mantelzorg en familie, huisarts, thuisverpleging, thuisverzorging, tele-onthaal, maatschappelijke dienstverlening (OCMW, mutualiteiten), straathoekwerkers, inloophuizen, dagactiviteitencentrum, armoedeverenigingen, wijkagenten, CAW, enzovoort. Meldpunten worden zo georganiseerd dat ze concreet met signalen aan de slag kunnen. Ondersteunend en coachend naar de signaalgever toe. En waar nodig aanklampend en bemoeizorgend naar de persoon met een



6

ernstige psychische kwetsbaarheid.

b) Aanmeldfunctie: Wanneer er een duidelijke match bestaat tussen de nieuwe, bestaande of escalerende zorgnood en een beschikbare zorgvorm is een vlotte en gerichte aanmelding mogelijk. Het subregionale zorgprogramma langdurige zorg voorziet in een voor alle partners duidelijke aanmeldpunt voor zorg en ondersteuning.

c) De signaal- en aanmeldfunctie zitten beiden vervat in een subregionaal zorgprogramma langdurige zorg. De dienstverlening ervan wordt kwalitatief hoog uitgebouwd:

vlot bereikbaar, eenvoudig te vinden met voldoende tijd om te luisteren, samen te reflecteren vanuit een coachende en ondersteunende basishouding aanklampend en bemoei zorgend wanneer nodig met vlotte verbindingen naar gespecialiseerde zorg wanneer geïndiceerd.

d) Bij het organiseren ervan worden een aantal operationele opties overwogen:

1. Optie: De signaal- en aanmeldfunctie blijft decentraal georganiseerd. Het systeem van de vele

‘voordeuren’ naar zorg werkt drempelverlagend. Achter de vele voordeuren wordt effectief en efficiënt samengewerkt om signalen en aanmeldingen vlot tot bij de juiste actor te brengen en om uitval te vermijden. Men kan hierbij een kruispuntwerking overwegen als operationele oplossing.

2. Optie: De signaal- en aanmeldfunctie worden centraal georganiseerd. Er ontstaat een subregionaal GGZ meldpunt langdurige zorg dat door de actoren samen wordt uitgebaat.

3. Optie: De signaal- en aanmeldfunctie worden centraal en integraal georganiseerd, samen met welzijnsactoren. Het meldpunt wordt georganiseerd per subregio/eerstelijnszone (ELZ) en staat open voor allerhande welzijns- en zorgvragen van personen met een ernstige (psychische) kwetsbaarheid en hun omgeving.

4. Optie: Het meldpunt langdurige zorg wordt lokaal en integraal georganiseerd, samen met de welzijnsactoren. Hierbij behoudt men het drempelverlagend effect van een zeer lokaal aanbod, dicht bij de burger. (Per stadsdeel, per wijk, per dorpskern…) Vragen van personen met een ernstige (psychische) kwetsbaarheid, ook rond andere levensdomeinen dan zorg, vinden vlot hun weg. (vb. een breed geïntegreerd onthaal welzijn en zorg per stad, dorp of wijk; samen vorm gegeven door o.a. OCMW, CAW, Mutualiteiten, Armoedewerking, Woonpunten, actoren GGZ …) Deze integratie kan verschillende vormen aannemen. Gaande van gezamenlijk huisvesting met sterke lokale verbindingen



7

tussen diensten tot het integraal uitbaten van onthaal- en meldpunten. Dit zal de lokale netwerksamenwerking versterken op meerdere vlakken.

2. Indicatiestelling, diagnostiek, evaluatie, observatie, oriëntering, onderzoek, advisering Aanmelding en indicatiestelling liggen dicht bij elkaar. De cliënt, naastbetrokkenen en betrokken of te betrekken partners uit de eerstelijnszorg, welzijn en GGZ worden allemaal betrokken bij het proces van indicatiestelling in de langdurige zorg. Vanuit getrapte zorg, subsidiariteit en het vermaatschappelijken van zorg opteren we voor een gefaseerde opbouw van indicatiestelling:

FASE 1: De eerste indicatiestelling is gericht op alle levensdomeinen en gebeurt vanuit een generalistische kijk. Ze wordt uitgevoerd door laagdrempelige, maatschappelijke netwerkpartners. Dit om te vermijden dat alle ervaren noden bij personen met een ernstige psychische kwetsbaarheid “ge-psychiatriseerd” worden. Reguliere hulpvragen van personen met een ernstige psychische kwetsbaarheid worden zo regulier mogelijk opgenomen. Specialistische partners voorzien ondersteuning voor hun reguliere netwerkpartners die de eerste indicatiestelling (en mogelijks latere zorg) uitvoeren.

FASE 2: Wanneer tijdens de eerste fase wordt vastgesteld dat zicht krijgen op de noden en het koppelen ervan aan zorgmodules ondanks ondersteuning te complex wordt kan voor een meer gespecialiseerde indicatiestelling gekozen worden:

1. binnen één specifiek domein: o Bijvoorbeeld bij complexe financiële zorgnoden: indicatiestelling door budgetbeheer van het OCMW.

o Bijvoorbeeld bij ernstige psychische klachten of decompensatie: indicatiestelling door een GGZ partner.

o enz. 2. in zijn globaliteit:

o Bij ernstige en gelijktijdige uitval op meerdere levensdomeinen door een mobiele, outreachende of aanklampende module van een lokale GGZ actor.

o Bij urgente of erg destabiliserende crisissituaties door een residentiële partner a.d.h.v. een crisisopname.

o enz. Indicatiestelling gebeurt altijd tegen de achtergrond van het volledige subregionale zorgprogramma langdurige zorg. Qua organisatievorm kan de operationele keuze sterk aansluiten bij die voor de zorgfunctie aanmelding:

1. Optie: Indicatiestelling wordt decentraal, bij alle (voordeuren van) actoren van het programma langdurige zorg, georganiseerd:

o Daar waar de nood wordt aangemeld gebeurt de indicatiestelling. De voordelen zijn laagdrempeligheid en continuïteit. De persoon met een psychische kwetsbaarheid en zijn aanmelder kiezen het pad naar ondersteuning.

o Iedere netwerkpartner langdurige zorg doet indicatiestelling voor alle modules van het zorgprogramma langdurige zorg (dus niet alleen voor zichzelf maar ook voor elkaar): mits voldoende kennis van en vertrouwen in elkaar, op voorwaarde dat iedere organisatie zich op deze functie organiseert,



8

op voorwaarde dat er binnen het zorgprogramma voldoende oplossingen zijn voor ‘dringende’ of plots opduikende noden (vb. plots geen dak boven hoofd meer hebben…).

2. Optie: Indicatiestelling wordt centraal per subregio georganiseerd: o Er is één duidelijke plaats waar aan indicatiestelling GGZ langdurige zorg wordt gedaan per

subregio. Niet elke partner apart maar alle partners van het netwerk samen organiseren, investeren en specialiseren zich in deze functie of outsourcen deze module aan één partner binnen de subregio.

3. Optie: Indicatiestelling wordt integraal en gecentraliseerd per subregio/eerstelijnszone georganiseerd. o Er is één duidelijke plaats waar aan indicatiestelling wordt gedaan voor alle welzijns- en

zorgvragen van personen met een ernstige (psychische) kwetsbaarheid. Niet elke partner apart maar alle partners van het netwerk samen organiseren, investeren en specialiseren zich in deze functie of outsourcen deze module aan één partner binnen de subregio.

4. Optie: Indicatiestelling wordt integraal en lokaal georganiseerd. o De indicatiestelling langdurige zorg wordt lokaal en integraal georganiseerd, samen met

eerstelijnsactoren en welzijn. Dit heeft een drempelverlagend effect. Het werkt continuïteit en een getrapte, subsidiaire aanpak in de hand. Deze integratie kan verschillende vormen aannemen. Gaande van gezamenlijke huisvesting waardoor sterke lokale verbindingen tussen diensten ontstaan tot het integraal uitbaten van lokale onthaal-, meld- en indicatiestellingspunten. Het zal de lokale netwerksamenwerking versterken op meerdere vlakken.



9

Noot: Signalen en aanmeldingen van zorgvragen kunnen enkel kwalitatief hoogstaand geïndiceerd worden op voorwaarde dat de indicatiestellingsmodule een breed gamma aan werkvormen omvat, op maat van elke aangemelde situatie: telefonisch, ambulant, ambulant mobiel, outreachend, liaison, aanklampend, bemoei zorgend, residentieel … 3. Verzorging

Op vlak van hulp bij ‘activiteiten van het dagelijkse leven’ (ADL) en lichamelijke verzorging zijn er geen gespecialiseerde GGZ actoren die modules aanbieden met louter verzorging als hoofdzorgfunctie. Deze zorgfunctie wordt voornamelijk opgenomen door maatschappelijke actoren zoals: mantelzorgers, thuisverpleging, thuiszorgdiensten, e.a. Het subregionale zorgprogramma langdurige zorg voorziet ondersteuning voor deze netwerkpartners waarbij de dienstverlening kwalitatief hoog is uitgebouwd:

1. vlot bereikbaar, eenvoudig te vinden 2. met voldoende tijd om te luisteren, samen te reflecteren 3. vanuit een coachende en ondersteunende basishouding 4. vlot schakelend naar gespecialiseerde zorg wanneer geïndiceerd.

Verzorging kan wel een belangrijk onderdeel zijn van een gespecialiseerde module geestelijke gezondheidszorg (vb. PVT), maar is nooit de hoofdzorgfunctie. 4. Begeleiding, ondersteuning, psycho-educatie Begeleiding en ondersteuning worden aangeboden door alle actoren, en dit volgens een subsidiaire en getrapte opbouw en zoveel mogelijk in de context van de cliënt.

Begeleidingen worden opgenomen door mantelzorgers, vrijwilligerswerkers (buddysysteem) of eerstelijns- en welzijnsactoren waar het kan. Met ondersteuning van een gespecialiseerde GGZ partner indien nodig voor advies, coaching of bepaalde interventies als onderdeel van het handelings- of crisisplan. Begeleidingen kunnen zowel van tijdelijke als van blijvende aard zijn.

Begeleidingen worden enkel uitgevoerd door een gespecialiseerde GGZ actor waar de inzet van deze expertise vereist en verantwoord is. De gespecialiseerde begeleidingsvormen kunnen kort, langdurig of zeer langdurig van aard zijn. Men houdt systematisch de afronding ervan voor ogen waarbij men, verderop in het herstelproces, inzet op zelfredzaamheid of terugschakelt naar reguliere vormen van begeleidingen.

Ook bij activiteiten rond psycho-educatie volgen we dezelfde subsidiaire en getrapte opbouw.

Laagdrempelige en eerder algemene psycho-educatie zit vervat in activiteiten die worden aangeboden door vormingsinitiatieven (o.a. mutualiteiten, buurt- en wijkcentra, de herstelacademie) in het kader van algemene gezondheidsbevordering en promotie.

Bij concrete individuele begeleidingen zit psycho-educatie voor de persoon met een psychische kwetsbaarheid en zijn naastbetrokkenen vervat in de begeleiding.

Gespecialiseerde en gerichte (groeps-)activiteiten rond psycho-educatie worden aangeboden door gespecialiseerde GGZ actoren. In netwerkcontext nodigen de organisatoren van gespecialiseerde psycho-educatie gericht uit bij alle (subregionale) netwerkpartners.

Het begeleiden van de persoon met een ernstige psychische kwetsbaarheid in zijn handelen, tijdens activiteiten of in het dagdagelijks leven heeft als hoofddoel het draaglijk maken van het leven, het voorkomen van een terugval en het stimuleren van de autonomie. Het begeleiden vanuit een herstelondersteunende houding kan een ‘therapeutisch’ effect hebben. Dit is wenselijk maar is niet het primair beoogde resultaat van een begeleiding.



10

5. Specialistische en methodische behandeling

Bij behandeling staat een therapeutisch resultaat als doel centraal. Behandeling wordt specialistisch en methodisch opgebouwd, doelgericht uitgevoerd, systematisch geëvalueerd en is eindig. Een persoon met een ernstige psychische kwetsbaarheid kan voor behandelingen terecht bij de GGZ actoren van het zorgprogramma langdurige zorg. Waar nodig, omwille van een specifieke expertise of aanpak, bij andere GGZ actoren uit het netwerk of daarbuiten. Mantelzorgers, vrijwilligerswerkers (buddysysteem) of eerstelijns- en welzijnsactoren worden betrokken bij (deel-)acties van de behandeling. Dit onder supervisie en met coaching van de gespecialiseerde GGZ actor. Een behandeling verloopt volgens een vooraf opgesteld plan dat samen met de cliënt en zijn context wordt opgesteld. De specialistische GGZ actor faciliteert de opmaak van het behandelplan, voert bepaalde acties methodisch uit en superviseert vanuit een coachende houding andere betrokkenen in de uitvoering ervan. Noot: crisiszorg binnen langdurige zorg Algemeen gaan we er van uit dat binnen het zorgprogramma langdurige zorg modules zijn opgenomen waardoor crisissen zoveel mogelijk zelf kunnen worden opgevangen en gesaneerd. In plaats van beroep te moeten doen op een ‘extern crisiszorgprogramma’ met voor de cliënt en zijn context nieuwe hulpverleners en werkwijzen. Dit model vertrekt vanuit de verwachting dat zorgactoren langdurige zorg ruimte programmeren om tijdens crisissituaties, samen met eerstelijnsactoren en mantelzorgers, op te schalen in zorgintensiteit. Daarbij kan er waar nodig beroep worden gedaan op andere partners waarmee men regionaal samenwerkt. Er dienen subregionaal alternatieve mogelijkheden van crisiszorg voor personen met een ernstige psychische kwetsbaarheid te worden geëxplodeerd, zoals o.a.: respijtwonen, snel op te starten gerichte dagbehandelingen, hooggespecialiseerde dagbehandelingen buiten de eigen regio met tijdelijke woonopties (type zorghotel), … Wanneer het (psychisch) disfunctioneren van dergelijke aard is dat het samenleven in de eigen leefomgeving tijdelijk niet meer lukt , de veiligheid van de persoon of anderen niet meer voldoende gegarandeerd kan worden opteert men best voor een residentiële crisisoplossing. Deze optie vormt een onderdeel van het crisisplan dat samen met de persoon met een ernstige psychische kwetsbaarheid en zijn naastbetrokkenen werd opgesteld. 6. Activering, tijdsinvulling, arbeid, bezigheid, vrije tijd, vorming De netwerkpartners RELING, die activering als kernopdracht hebben, vullen de definitie ervan ruimer in dan enkel “een aanbod van vaardigheidsonderhoudende of vaardigheidstrainende activiteiten”. Daarom spreken we liever van de term ‘inclusie’ via o.a.: trajectbegeleiding, Individuele Plaatsing en Steun (IPS), ‘train than place’ programma’s, enz. Zo regulier mogelijk waar kan: cliënten (her-)ontdekken, trainen en behouden maatschappelijke rollen in ‘echte’ situaties. Ze worden daarbij ondersteund door naastbetrokkenen en laagdrempelige maatschappelijke actoren, waar nodig bijgestaan door GGZ deskundigen. Acties en activiteiten worden gekaderd en afgestemd binnen activeringsladders waarbij per trede en per subregio:

door lokale maatschappelijke en GGZ actoren geijverd wordt voor voldoende participatiekansen, o.a. via: “kwartiermaken” (Zeelen en Van Weeghel, 1990 / Kal, 2001), positieve beeldvorming en concrete samenwerkingen (met werkgevers, opleidingscentra, vrijetijdsverenigingen, ontmoetingscentra, sportclubs, cultuurhuizen, mutualiteiten, …)

enerzijds voldoende flexibiliteit wordt gegarandeerd zodat personen met een ernstige psychische kwetsbaarheid blijvend kunnen stijgen en dalen op de activeringsladder; zonder dit te vertalen in succes of verlies

anderzijds voldoende stabiliteit wordt gegarandeerd zodat personen met een ernstige psychische kwetsbaarheid op een behaald (tussen-)niveau kunnen blijven functioneren wanneer dit overeenstemt met de eigen doelen en wensen.

Voorbeelden van participatieladders:



11

Fig.: participatieladder werk, W² nota - Vlaamse Overheid

Fig.: participatieladder, buurtwelzijn NL Fig.: woonladder, Housing First Personen met een ernstige psychische kwetsbaarheid kunnen maximaal gebruik maken van acties en activiteiten gericht op inclusie georganiseerd door maatschappelijke laagdrempelige actoren rond tijdsbesteding (werken, vrije tijd, educatie). Waar nodig worden acties in coproductie opgezet met GGZ deskundigen. Slechts uitzonderlijk organiseert de GGZ sector zelf een alternatief, gesimuleerd aanbod. Dit enkel voor personen waar de psychische kwetsbaarheid het functioneren dermate verstoort dat maatschappelijke participatie voorlopig niet haalbaar wordt geacht. Het netwerk kiest ervoor om rehabiliterende acties zoveel mogelijk te voeden vanuit de theoretische en praktische kaders van de Individuele Rehabilitatie Benadering (IRB, Rehabilitatie ’92 – zie hoger). Er zijn binnen het netwerk IRB experten inzetbaar om teams hierin te ondersteunen en coachen. 7. Dienstverlening, vorming, preventie, informatie, supervisie

Specifieke deskundigen en experten bieden binnen het netwerk dienstverlening aan andere zorgverstrekkers via o.a. advies, vorming, supervisie, psycho-educatie enz. De beoogde kennisoverdracht heeft als doel om betrokkenen rondom de persoon met een ernstige psychische kwetsbaarheid meer mogelijkheden te bieden tijdens de benadering, bejegening, ondersteuning, begeleiding of behandeling. De kwaliteitsgarantie van de kennisdeling zit in de deskundigheid, de relevante levens- en werkervaring en de toegang tot evidence-based onderzoek van de aanreikende hulpverleners en/of ervaringsdeskundigen. Kennisdeling wordt enkel vraag gestuurd aangeboden. Waarbij vooraf een match tussen vraag en aanbod wordt gezocht en een gewenste overdrachtsvorm wordt besproken. (vb. informatieverstrekking, vorming, supervisie op casus of dienstniveau, wisselleren, …) Voor algemene en bepaalde specifieke kennisnoden spelen ook onderwijsinstellingen een rol spelen binnen het netwerk. Alle partners van het GGZ netwerk RELING kunnen zich aan de vraag- of aanbod zijde bevinden. Bij vragen rond dienstverlening kunnen actoren en mantelzorgers rechtstreeks een beroep doen op de subregionale netwerkpartners. Of eventueel bij de netwerkcoördinator wanneer men niet weet welke diensten men kan contacteren in functie van de vraag.



12

8. Wetenschappelijk onderzoek, onderwijs, opleiding

De netwerkpartners van het zorgprogramma langdurige zorg participeren doelgericht en op maat aan onderzoeksactiviteiten gericht op het versterken van de inzichten en kennis over de doelgroep. Daarnaast leveren ze inspanningen om de eigen acties ten aanzien van de doelgroep te monitoren en bij te sturen waar nodig. Gezamenlijk afgesproken kwaliteitsindicatoren vormen hierbij een belangrijke richtinggevende leidraad. Vraag gestuurd en volgens eigen kunnen leveren de netwerkpartners langdurige zorg bijdragen aan het onderwijs en opleidingslandschap. (herstelacademie, beeldvorming- en preventieacties, stage mogelijkheden, hoorcolleges …)

BIJLAGE: Ter inspiratie een overzicht van onderdelen en kenmerken van kwaliteitsvolle langdurige zorg. Onderstaande samenvattende tabellen komen integraal uit de Nederlandse publicatie ‘Over de brug, Plan van aanpak voor de behandeling, begeleiding en ondersteuning bij ernstige psychische aandoeningen’ (Projectgroep PvA ernstige psychische aandoeningen – Kenniscentrum Phrenos - September 2014) Klik hier voor het volledige rapport.

Tabel 1: Behandeling, begeleiding en ondersteuning bij ernstige psychische aandoeningen

Doelen 1. Ondersteun herstel en bevorder empowerment. 2. Bevorder participatie en bestrijd stigmatisering. 3. Streef naar veiligheid (en het nemen van verantwoorde risico’s). 4. Stem zorg af op iedere persoon (‘personalized care’). Relaties 5. Investeer veel in een goede werkrelatie. 6. Ondersteun en werk samen met familie en andere naastbetrokkenen. 7. Werk aan effectieve betrekkingen in de bredere sociale omgeving. Aanbod 8. Bied zorg die rekening houdt met de dimensies en fasen van herstel. 9. Bied zoveel mogelijk bewezen effectieve interventies. 10. Bevorder goede lichamelijke gezondheid en somatische zorg. 11. Bied integrale zorg die op continuïteit is gebaseerd. 12. Maak optimaal gebruik van nieuwe technologieën. Tabel 2 : Trends in het denken over behandeling, begeleiding en ondersteuning

1. Van louter symptoomstabilisatie naar persoonlijk en maatschappelijk herstel. 2. Van louter professionele zorg naar eigen kracht en zelfmanagement. 3. Van enkel op de persoon gericht naar ook de omgeving erbij betrekken. 4. Van enkel GGz naar samenspel met andere sectoren. 5. Van aparte zorgpaden naar integratie van behandeling en maatschappelijk herstel. 6. Van gescheiden domeinen naar integratie van psychiatrie en somatiek.



13

Tabel 3: Functionele voorzieningen voor herstelondersteuning

Resultaten voor de cliënt Essentiële voorzieningen /functies Waarborg persoonlijke veiligheid Crisishulp, time-out voorzieningen, buurtzorg, politie Waarborg basale, fysieke levensbehoeften Woon- en opvangvoorzieningen, ambulante

woonbegeleiding, thuiszorg, maaltijdverstrekking Toegang tot hulpverlening en andere sociaal-maatschappelijke diensten

Casemanagement

Afname van symptomen en psychisch lijden Medisch-psychiatrische en psychologische behandeling Verbetering fysieke gezondheid en welbevinden Algemene gezondheids- en welzijnszorg, preventie,

lifestyle Toename sociale steun Begeleiding en ondersteuning bij (ontwikkeling van)

sociaal netwerk Empowerment, ontwikkeling eigen kracht Zelfhulpgroepen, hersteltrainingen,

ervaringsdeskundigheid Meer mogelijkheden tot persoonlijke ontplooiing, een rijk leven

Begeleiding en ondersteuning bij ontdekken/ontwikkelen capaciteiten

Meer mogelijkheden tot activiteiten en participatie Begeleiding en ondersteuning bij (leren) wonen, werken en leren (rehabilitatie)

Waarborgen gelijke rechten en kansen Belangenbehartiging, rechtshulp

Missie - Reling · 2019-05-27 · Herstelondersteunende langdurige zorg op maat – RELING...

Documents

Transcript of Missie - Reling · 2019-05-27 · Herstelondersteunende langdurige zorg op maat – RELING...