TIJDSCHRIFT 02 VOOR VERLOS KUNDGI EN -...

Vakblad op het gebied van verloskunde en verwante wetenschappen

TIJDSCHRIFT VOORVERLOS KUNDIGEN

Integrale bekostiging in 5 stappenVeel verwijzen is slecht voor de moederDe verloskundige is geen tweedehands autoverkoperZo bevordert u fysiologie en clinttevredenheidVerloskundigen screenen op risicos tijdens werk

2016 41e jaargang nr

02

Minister Edith Schippers:

Sterkere positie van de

verloskundige

tijdschriftvoorverloskundigen.nlnu ook online

In onze gemleerde praktijk in de stad Tiel en de omliggende dorpen werken we met veel plezier met 4 verloskundigen. Na meer dan 40 jaar ziel en zaligheid in de zwangeren en hun gezinnen te hebben gestoken, nadert het pensioen voor Meno dan toch. Daarom zoeken we een nieuwe collega.

In eerste instantie betreft het waarneming en als dit van beide kanten heel goed bevalt, is een vaste plek als maat mogelijk.

Wij staan voor een persoonlijke begeleiding van de zwangere vrouw en haar partner waarbij de zwangere met haar vragen en wensen centraal staat. Het psychosociale aspect krijgt bij ons veel aandacht!

Wij zijn op zoek naar een verloskundige die met ons en onze clinten kennis kan maken vanaf de zomervakantie. Is de onderstaande omschrijving jou op het lijf geschreven, dan zien we je motivatie en CV mt foto graag tegemoet! Ben jij een verloskundige die -innovatief en creatief is -goed kan samenwerken -een brede blik naar buiten heeft in de samenwerking met ander ketenzorg partners -minimaal 5 jaar werkervaring heeft -in het bezit is van een basis echo diploma -passie heeft voor haar clinten en net dat beetje extra zorg op psychosociaal vlak wil verlenen -gemiddeld 3,5 dag per week wil werken volgens rooster Stuur dan je brief naar: Verloskundig Centrum Tiel T.a.v. Irene Plancius Dodewaardlaan 5-07 4006 EA Tiel

[email protected] info over onze praktijk is te vinden op onze website: www.verloskundigcentrumtiel.nl Tot ziens! Meno, Bianca, Lieve en Irene

HYPOTHEEKADVISEURS VOORVERLOSKUNDIGEN

Heeft u een leuke koopwoning op het oog en wilt u weten wat u kunt lenen? Of heeft u behoefte aan

meer informatie over de diverse hypotheekvormen? Maak dan een afspraak met een adviseur van

Sibbing & Wateler voor een deskundig hypotheekadvies.

Telefoon: (0318) 544 044 - www.sibbing.nl

Davitamon_HCP_advA4_de.pdf 1 05-01-16 15:23

KN1602_B_Inhoud.indd 3 20-04-16 12:23

LETOPLAGERESOLUTIEPROEF

4

INHOUD

V ERLOSKUNDIGE IS GEEN TWEEDEHANDS AUTOVERKOPER 26

INTEGRALE BEKOSTIGING IN 5 STAPPENWat staat er nou in het rapport van KPMG/Plexus-rapport over integrale bekostiging?

EEN STERKERE POSITIE VAN DE VERLOSKUNDIGEMinister Edith Schippers over de geboortezorg

VEEL VERWIJZEN IS SLECHT VOOR DE MOEDERPatronen in eerstelijns verloskundige zorg tijdens de baring

Volgens socioloog Edwin van Teijlingen kijken verloskundigen en gynaecologen vanuit een verschillend perspectief naar hun vak: medisch of fysiologisch. Dit heeft veel invloed op hun dagelijks werk. Laat u niet leiden door de media, de gynaecoloog of clinte, maar sta voor uw eigen expertise.

101220

KN1602_B_Inhoud.indd 4 20-04-16 12:24


5

TvV 2/2016 KNOV

ILLU

STR

ATIE

: MO

KER

ON

TWER

P

REDACTIONEELNiels van Haarlem

Niels van Haarlem, hoofdredacteurReageren? [email protected]

Aan tafel6 VARIA17 INSPIRATIEMOMENT Marion Vuijk

18 INTEGRAAL TARIEF DOODSTEEK VOOR GEBOORTEZORG

Meningen uit het veld over het integraal tarief

25 COLUMN CLINT Rachel Verweij Balletjes opgooien

30 COLUMN Beppie Benschop Wakker geschud

31 REFERAAT Vermoeden op groot kind

32 PROMOTIE Linda Marten Goed gesprek in plaats van standaard praatje

34 ACTIEF BEVALT BETER Zo bevordert u fysiologie en

clinttevredenheid

38 CASUS Februari: Jeuk April: Traumatische partus

40 STAAN, BUKKEN, TILLEN EN SNOTNEUZEN

Verloskundigen screenen op risicos tijdens werk

44 KNOV Column Jolijn Betlem Bestuursnieuws

49 RECHT Huiselijk geweld: verloskundige

krijgt berisping

50 2.000 LIKES! TvV online

Tweede Paasdag en het Oekrane-referen-dum op 6 april zijn een wereld van verschil. Op die feestdag debatteren honderden verlos-kundigen in de Rode Hoed in Amsterdam over de toestand in de geboortezorg, de positie van de verloskundige en die van de vrouw. Over de integrale bekostiging die aan de poorten van de geboorte-zorg rammelt om op 1 januari 2017 te worden ingevoerd.De roep om actie is alom aanwezig. Alleen door de boel plat te leggen is de integrale bekostiging nog te stoppen, zijn Minister Schippers, de Tweede Kamer, zorgverzekeraars en gynaecologen nog op andere gedachten te brengen, zo lijkt het. Even later stemmen verloskundigen massaal tegen autorisatie van de zorgstandaard en zegt de KNOV het vertrouwen op in het CPZ.De sector maakt zich grote zorgen. Terecht. Want wat aantoonbaar werkt moet je niet slopen. Aan de andere kant is verandering in de zorg de enige constante en gaat die integrale bekostiging er komen.Op 6 april ziet de wereld er een beetje anders uit. Op die dag spreekt minister Edith Schippers zich in een interview voor uw tijdschrift uit over die toestand in de geboortezorg. Ze baalt hoorbaar als ik haar interview. Over het gedoe in het veld, de polarisatie, de ongewenste medicalisering, de aannames niet gebaseerd op feiten.Ze zet haar standpunten krachtig uiteen. En dat zijn er nogal wat. Het is onwenselijk als de geboortezorg naar de tweede lijn gaat. Om daar fi jntjes aan toe te voegen: Dat zou zelfs een zeer onwen-selijke uitkomst zijn. Of: Is er ergens geen goede samenwerking, dan komt daar geen integrale bekostiging. In geboortecentra is de verloskundige primair in charge. Stevige uitspraken voor een minister. Direct na autorisatie van het artikel hebben we het op onze site en Facebook gezet: te belangrijk voor de sector om te wachten tot het magazine verschijnt.Lees het interview zelf in deze editie. En ik hoor graag wat u ervan vindt.Kunnen we dan nu rustig achterover zitten? Nee. Politici hebben een eigen agenda. Wat daar vandaag op staat kan morgen plaats maken voor iets anders. En ze hebben de natuurlijke neiging de wereld net iets te mooi voor te stellen. Zeker als er over 11 maanden verkiezingen zijn.Edith Schippers neemt nu het initiatief om nog voor de zomer met alle partijen in de geboortezorg aan tafel te gaan. Op weg naar een visie op de geboortezorg die wel werkt en breed gedragen wordt. Niet slopen, maar bouwen dus.Ik zou die uitnodiging accepteren. Om zo mee te bouwen aan de toekomst van de geboortezorg, die van de verloskundige en die van de vrouw. En om de minister fi jntjes te herinneren aan haar krachtige uitspraken in het interview: Het is onwenselijk als de geboortezorg naar de tweede lijn gaat.

KN1602_B_Inhoud.indd 5 20-04-16 12:24


6

VARIA

Op volle toerenIn Groningen draait de studievereniging Ilythia van de AVAG alweer een jaar op volle toeren. Afgelopen jaar hebben het eerste bestuur en de commissies een basis gelegd voor een bruisende en veelzijdige studievereniging. Dit jaar staat het tweede bestuur voor de uitdaging om de studievereniging verder uit te breiden. De studievereniging wil een platform voor de studenten zijn, de saamhorigheid tussen de studenten verbeteren, het onderwijs verbreden en verdiepen en een brug slaan tussen studie en praktijk. SV Ilythia is een orgaan om meer te doen dan alleen verloskunde studeren. SV Ilythia staat open voor nieuwe samenwerkingsverbanden en innovatieve ideen. Meer informatie: www.svilythia.nl

Marije Mink en Anja Kremer, derdejaars studenten van de Verloskunde Academie te Groningen, strijden met hun onderzoek

naar empowerment van zwangeren en barenden mee voor de Wij In Holland

Award 2016. Volgens de studenten is er weinig bekend over empowerment bin-nen verloskunde in Nederland. Daarom

hebben ze een onderzoeksopzet geschre-ven om helder te krijgen wat verloskun-dig hulpverleners in Nederland verstaan onder empowerment, of zij dit toepassen en zo ja hoe. Met de uitkomsten van het onderzoek willen ze een richtlijn maken

hoe verloskundig zorgverleners de zwan-gere/barende meer in haar kracht kunnen zetten en haar het gevoel kunnen geven

dat zij de controle heeft. Elf projecten strijden om de Wij Inholland award 2016. Het winnende project krijgt ondersteu-ning om hun project verder te brengen.

Stemmen kan tot en met 26 mei 2016.

http://wijinholland.nl/project/empo-werment-van-zwangere-vrouwen/

IN HET NIEUWS

Ruim 150 belangstellenden luister-den naar Diana. Er viel iets op, iets wat nog niet vaak in verloskundeland zichtbaar is, maar wat wel dringend noodzakelijk is. Als verloskundigen de spil willen zijn, de persoon waar het in het verloskundig proces om draait is het vooral nodig dat zij anderen, die deel uitmaken van dat proces, maxi-maal betrekken. Diana liet zien dat zij dit spel beheerst. En hoe ze dat doet ook weet over te dragen. Diana is de betrouwbare schakel en haar clinten maken volledig deel uit van haar ra-derwerk net als specialisten van aller-lei pluimage collega-verloskundigen,

gynaecologen, kinderartsen, trauma-artsen, psychologen, EMDR-deskun-

digen enzovoort. Iedereen wordt betrokken bij het werk van deze ver-loskundige, vrouwencoach en auteur. Iedereen is zich daarvan bewust en allemaal zijn ze er trots op. De werk-wijze van Diana verdient navolging. Spil zijn is geen kwestie van het proces overzien en beheersen, maar van het creren van betrekkingen en delen in elkaars kennis en wijsheid. Diana zou naast vrouwencoach een goede praktijkencoach kunnen zijn. Wil van Veen

Delen in kennis en wijsheidIN DE PRIJZEN

Boekhandel Paagman in Den Haag bood 15 maart onderdak aan de presentatie van het tweede boek van Diana Koster, verloskundige en vrouwencoach. Na Perfecte moeders bestaan niet nu Perfecte bevallingen bestaan niet.

FOTO

: MIC

HEL

WET

TSTE

IN

KN1602_D_Varia.indd 6 20-04-16 13:57


TvV 2/2016 KNOV

7

Hoe breng je jezelf, je werk en je positie al klinisch verloskundige goed voor het voetlicht?

Tijdens de zevende studiedag voor klinisch verloskundigen, 11 maart gehouden in Zeist, deden de 140 aan-wezigen daarvoor inspiratie op. Tijdens de dag bleek dat veel aanwezigen geen

extra opleiding hebben gevolgd voor het werk dat zij doen. Ook voelen zij zich wisselend serieus genomen en betrok-ken bij de ontwikkelingen in het vak. Maar weinig collegas hebben een klinisch verloskundige als rolmodel. De dag werd afgesloten met de oproep om verbinding te zoeken met collegas. En schijnwerpers te blijven richten op jezelf.

Het verloskundige systeem in Nederland is een exportproductDat blijkt uit de hoeveelheid vragen die de KNOV de eerste maanden van dit jaar kreeg om mee te werken aan in-terviews. Na een bezoek eind vorig jaar van een Brits team die inspiratie wilde opdoen voor de herziening van het En-gelse geboortezorgsysteem, waren het nu de Italiaanse en Deense televisie en landelijke dagbladen uit Engeland en Frankrijk Sunday Times en Le Monde. Een ding hebben deze media gemeen: gestuurd door de vraag van zwangeren willen ze meer weten over de manier waarop de fysiologie weer terug ge-bracht kan worden in hun geboortecul-tuur. Nederland is dan het goede voor-beeld. Neem de Deense televisie die in ons land een drieluik wilde filmen van een vrouw die thuis was bevallen, sa-men met de begeleidende verloskundi-ge. In Denemarken gaan alle zwangeren eerst naar de huisarts, wat medicalise-ring in de hand werkt. Het programma riep Deense beleidsmakers op alle vrou-wen, zonder drempels, direct toegang te geven tot een verloskundige. Om zo samen met de vrouw te bepalen welke zorg het beste bij haar past.

OVER DE GRENS

Ook 25 jaar geleden waren ontwik-kelingen in de landelijk politiek aan-leiding voor verloskundigen om hun positie als expert in fysiologie te be-vechten. In maart 1991 deed toen-malig hoofdredacteur Marianne Ame-link verslag van het symposium De vroedvrouw, spil van de verloskun-de. De Catharina Schrader Stichting (CSS) organiseerde deze dag omdat zij vreesden voor verslechterde posi-tie van verloskundigen door de voor-genomen wijziging van zorgverzeke-ringswet. Verloskundigen zouden daarmee het primaat verliezen dat zij van overheidswege hadden. Zwan-geren konden voortaan ook naar de huisarts voor verloskundige zorg, als zij dat wilden. CSS stelde dat alleen door de vroedvrouw een spilfunctie toe te kennen kan het voorbestaan

van de natuurlijke thuisbevalling en de maximale veiligheid van moeder en haar kind gegarandeerd worden. Veel prominente gasten, waaronder Staatssecretaris Simons en diverse Tweede Kamerleden reageerden op deze stelling. Professor Kloosterman sprak er ook namens de NVOG. Hij stelde, heel actueel, dat de samen-werking tussen gynaecoloog en vroedvrouw gebaseerd moet zijn op wederzijds respect. Zij zouden het totale bestand van elkaars activitei-ten met elkaar moeten bespreken. Anders wordt het huidige verlos-kundige systeem in gevaar gebracht [] en zou een zelfde situatie kun-nen ontstaan zoals die in de ons omringende landen helaas allang het geval is.

TVV IN 1991

In de schijnwerpers

KN1602_D_Varia.indd 7 20-04-16 13:57


8

VARIA

Refereerdag Academie Verloskunde MaastrichtOp 10 juni van 9.00 tot 16.30 uur organiseert de Academie Verloskunde Maastricht (AVM) haar gratis jaarlijkse refereerdag. Dan presenteren de studenten hun afstudeeropdracht van hun minor Research in Midwifery, Gezondheidsbevordering in de verloskundige zorg of Klinische Verloskun-de. In totaal geven veertien studenten een presentatie. Accreditatie is aangevraagd. Aanmelden kan tot 23 mei: www.av-m.nl/leven-lang-leren/cursuslijst/referaat-refereerdag

Velamenteuze insertie van de navelstreng. Clinte was een multigravi-da. De vliezen braken spontaan bij zeven centimeter ontsluiting, er was sprake van helder vruchtwater en het kind werd in goede conditie thuis geboren (Apgarscores 9/10). De foto is afkomstig van Suzanne Niewold, eerstelijns verloskundige.

IN BEELD

GEBOREN

Micha Rafal 05/03/2016 zoon van Priska en Ramon Burger

Olivier 01/02/2016 zoon van Julia en Derk Dupon-Kok

Nyo 10/03/2016zoon van Eva de Graaf en Benny Kennet

Marieke 12/02/2016 dochter van Hanneke en Martijn van der Heide-Brheim

Miko Marie 15/01/2016 dochter van Emily Holtmaat en Maarten Hoorn

Rhod 21/01/2016 dochter van Simone en Henk van Laar-van Gurp

Jim 16/01/2016 zoon van Lonneke Oomen en Edwin Hermans

Jelt 14/01/2016zoon van Ilse en Lenno Rijkaart

Marit 12/02/2016 dochter van Evelien en Anton van Roessel

Lef 06/03/2016 zoon van Annemiek en Roland Uijtdewillegen-Krijnen

Sjoerd 27/02/2016 zoon van Wendy Verhallen en Ralf van der Pas

Koen 03/02/2016 zoon van Geuri en Ties Vos

2.362 Zoveel verloskundigen staan geregistreerd in het Kwaliteitsregister Verloskundigen dat dit jaar tien jaar bestaat. Het kwaliteitsregister wilde kwaliteit van het vak waarborgen door het bijhouden van de ontwikkelingen. Registratie geeft aan dat een verloskundige volgens de normen van de beroepsgroep investeert in kennis en vaardigheden. Het percentage geregistreerde eerstelijns verloskundigen is na 10 jaar ongeveer 92%.

KN1602_D_Varia.indd 8 20-04-16 13:57


TvV 2/2016 KNOV

9

4.000.000 voor pleisterNemo Healthcare uit Eindhoven krijgt vier miljoen euro subsidie voor de ontwikkeling van een pleister die met sensoren de weenactiviteit van een zwangere vrouw registreert. Een nieuwe versie van de pleister die het bedrijf sinds twee jaar verkoopt, moet het mo-gelijk maken om de vitale hartactiviteit van moeder en kind te registreren. De pleister zou nauwkeuriger meten dan de huidige beschikbare uitwendige me-thoden en wordt eenvoudig op de buik geplaatst. Dat is volgens het bedrijf comfortabel en voorkomt medische com-plicaties in vergelijking met invasieve zwangerschapsbewaking. Het geld komt uit het Europese innovatie- en onder-zoeksprogramma Horizon 2020. Nemo gaat volgens oprichter Bas Lemmens een specialist in perinatologie en een promovendus in het Mxima Medisch Centrum fi nancieel ondersteunen.

In Maasland/Uden-Veghel en Land van Cuijk hebben 0 zorgprofessionals zich ge-schoold in borstvoeding volgens de richtlijn (www.richtlijnborstvoeding.nl).

De bezoekers kregen inzicht in de landelijke richtlijn, deelden ervaringen met borstvoe-dingszorg en volgden workshops over pijn bij voeden, kolven, huid-op-huidcontact, weegbe-leid en bijvoeden. Het bleek dat de zorgpro-fessionals meer verdieping, discussie en inter-actie over borstvoedingsbeleid en meer op n lijn willen komen. De symposia sluiten ook aan bij de doelstellingen uit het Charter voor Borstvoeding: het verbeteren van de kwaliteit en continuteit van zorg. De KNOV heeft als lid van Platform Borstvoeding dit Charter onderschreven. Behalve het schrijven van een herziene visie op Voeding van de pas-geborene, die in juni wordt voorgelegd aan de ALV, wil deze projectgroep de landelijke richt-lijn VSV-breed implementeren. In 201 gaan nog twee VSVs hiermee aan de slag. Een scholingsplan met draaiboek is voor verlos-kundigen beschikbaar via KNOV-Kennisplaats. Noortje van den Elzen, lactatiekundige IBCLC & verloskundige n.p.

Borstvoeding op de Brabantse kaart

WIST U DAT?In Vlaardingen is een straat genoemd naar een vroedvrouw: Francijntje de Kadt. Zij was aan het eind van de negentiende eeuw pionier op haar vakgebied en een politiek activiste. Francijntje deKadt werd op 13 juli 1 in Oss geboren, slaagde in 14 voor de opleiding tot vroedvrouw. In 16 werd zij in Vlaardingen aangesteld als stadsvroedvrouw voor de ar-men, tegen een jaarsalaris van tweehonderd gulden. Daar had ze ook een particuliere ver-loskundigenpraktijk. De Kadt was in 1 initi-atiefneemster van Nederlands eerste lande-lijke vroedvrouwenvereniging. Een jaar later werd ze benoemd tot voorzitster van de Ne-derlandsche Vroedvrouwen-Vereeniging. De Kadt streed tegen de onderbetaling van vroed-vrouwen en de concurrentie van artsen. We zijn het allen roerend eens, dat we niet worden betaald, zooals het behoort, schreef zij in 191 in hetTijdschrift voor Praktische Verloskunde, enwij hebben het bijna allen ondervonden dat

het meerendeel der doktoren, in hoofdzaak de jongeren, ons op minder waardige wijze uit beter betalende standen duwen. Francijntje Kadt overleed op 22 oktober 1929. Edwin van Teijlingen, hoogleraar Sociologie aan de Uni-versiteit van Bournemouth en oorspronkelijk afk omstig uit Vlaardingen, zorgde ervoor dat er in 2013 een straat naar haar werd vernoemd.

COLOFONRedactie

Niels van Haarlem (hoofd- en eindre-

dactie), Suze Jans en Kristel Zeeman

Redactieadres

Tijdschrift voor Verloskundigen,

Postbus , GA Utrecht

E: [email protected]

Facebook: Tijdschrift voor

Verloskundigen

Kopij inzenden: www.

tijdschriftvoorverloskundigen.nl

Abonnementen, personalia en

adreswijzigingen

KNOV, Jolanda Zocchi

Postbus , GA Utrecht


T: , F:

Personeelsannonces


Advertentie-exploitatie

Ovimex bv, Frank Dijkman


T:

Ontwerp, Vormgeving en Lay-out

Curve Mags and more, Haarlem

Henk Stoff els en Mieke van Weele

www.curve.nl

Druk, afwerking en verspreiding

Ovimex bv, Deventer

www.ovimex.nl

Abonnementsprijzen

Abonnementsprijs voor niet-leden

van de KNOV:

, per jaar ( nummers;

Europa ,; buiten Europa

,.

Voor studenten (buitenlandse

opleiding: ,

Los nummer: ,

Koninklijke Nederlandse

Organisatie van Verloskundigen

Mercatorlaan , BL Utrecht

T:

Oplage:

ISSN -

KN1602_D_Varia.indd 9 20-04-16 13:57


10

Onlangs verscheen het KPMG/Plexus-rapport over het invoeren van integrale bekostiging. Een belangrijk rapport voor de sector en voor verloskundigen. Wat staat er precies in en wat het betekent dit voor verloskundigen? Willem-Jan Lieve, strategisch beleidsadviseur bij de KNOV, geeft antwoord op vijf vragen.

Kristel Zeeman

INTEGRALE BEKOSTIGING

ACTUEEL

1 Wat is dat rapport nou precies?Het is een rapport over integrale be-kostiging (IB), ofwel n tarief voor de hele geboortezorg. De Minister van VWS wil dit invoeren, net als in andere sectoren van de zorg, en heeft KPMG gevraagd in kaart te brengen hoe IB het beste ingevoerd kan worden. Ook heeft ze om advies gevraagd wat de meerwaarde is van IB en wat eventuele alternatieven zijn. Adviesbureau KPMG heeft alle betrokken partijen gehoord. De KNOV was betrokken en besprak de voors en tegens, nadat zij hierover verlos-kundigen had geraadpleegd. Veel be-zwaren van KNOV zijn niet in het rap-port verwerkt.

5IN STAPPEN

KN1602_F_Geldstromen.indd 10 20-04-16 13:55


TvV 2/2016 KNOV

11

ACTUEEL

5 Wat betekent dit voor verloskun digen?Hoewel nog niet precies duidelijk is hoe en wanneer IB wordt ingevoerd, is het verstandig u voor te bereiden op de komst van een andere manier van fi nan-ciering. Bundel uw krachten in de eerste lijn, bijvoorbeeld door de oprichting van een coperatie of andere gezamenlijke rechtsvorm. Deel uw ervaringen over de pilots integrale zorg. Bepaal wat essenti-ele discussie- en breekpunten zijn en spreek met n mond tijdens onderhan-delingen met andere partijen in het veld. Zorg vooral voor goede inhoudelijke mul-tidisciplinaire samenwerking en formu-leer samen een regiovisie. Dan zijn de fi -nancin, immers sluitstuk van integrale zorg, later makkelijker te regelen.

Kristel Zeeman is redacteur

2 Wat staat er eigenlijk in?Stel per zwangere n pot geld beschik-baar vanuit de zorgverzekering, van pre-conceptiezorg tot aan zorg in het kraam-bed. Alle professionals die zorg leveren, verdelen samen deze pot: verloskundi-gen, kraamzorg en ziekenhuizen (inclu-sief medisch specialisten). Derdelijns-zorg en preconceptiezorg door de huisartsen zijn ervan uitgesloten. Deze professionals, die idealiter als n regio-nale organisatie samenwerken, maken onderling afspraken over de verdeling van het geld.KPMG adviseert twee deelprestaties: bevalling tot 16 weken en bevalling na 16 weken. Alle andere deelprestaties die nu nog bestaan komen te vervallen. Voor iedere zwangere is evenveel geld beschikbaar, of ze nu veel of weinig zorg nodig hebben. De tarieven zijn vrij onderhandelbaar en kunnen per regio dus verschillen. Extra vergoedingen, bij-voorbeeld voor zwangeren in achter-standsgebieden, moeten binnen het in-tegrale tarief uit onderhandeld worden.Het rapport adviseert om voorwaarden te stellen voor het ontvangen van geld. Professionals zouden data moeten aan-leveren over bepaalde indicatoren vol-gens het principe: no data, no pay. Het gaat om cijfers over uitkomsten als sterfte, lage apgarscore, NICU-opname en sectios bij primiparae.Vanaf 2017 zou IB moeten worden inge-voerd. Dat jaar geldt als overgangsperi-ode. Vanaf 1 januari 2018 zou iedereen volgens het nieuwe systeem uitbetaald moeten worden.

3 Wat vindt de KNOV er nou van?De KNOV heeft grote kritiek op de invoe-ring van IB en vindt dat de meerwaarde onvoldoende is aangetoond in het rap-port. De keuze voor IB is ook niet onder-bouwd. Het idee achter IB is dat het de samenwerking zou bevorderen. Ook zou IB moeten stimuleren om bij iedere zwangere kwalitatief goede zorg in te zetten, door de juiste zorgverlener. Zo wordt de fysiologie gestimuleerd. Maar de invoering gaat te snel. Eerst moet duidelijk zijn welke modellen van inte-grale zorg het beste werken. Pas als daar voldoende ervaring mee is opge-daan, kunnen er afspraken komen over de verdeling van het geld. Als IB te snel wordt ingevoerd, komt de samenwerking in de regios onder druk te staan.Ook wil de KNOV een meer herkenbare prestatiestructuur: iemand krijgt betaald voor het werk dat diegene levert. De ene zwangere is de andere niet en zorgverle-ners mogen straks niet opdraaien voor extra kosten van complexe zorg.Een ander punt van zorg is de keuzevrij-heid van zwangeren. IB vereist dat er grotere organisaties voor verloskundige zorg ontstaan die fi nancieel een eenheid vormen. Zwangeren hebben dan, zeker buiten de grote steden, weinig meer te kiezen: er is vaak maar n zon organi-satie in de regio. Het is goed denkbaar dat praktijklocaties in de buurt verdwij-nen uit oogpunt van e ciency. Boven-dien is afwijken van protocollen in grote organisaties veel lastiger dan in kleinere praktijken. De KNOV zet in op het be-houd van het zelfstandig ondernemer-schap.

4 En wat gaat er nu gebeuren met het rapport?De Minister heeft het rapport aan de Tweede Kamer aangeboden. Tot onge-veer half april beraadt zij zich op haar mening over het rapport. Zij praat daar-om nog met de verschillende betrokken partijen, waaronder de KNOV. Daarna maakt zij haar voorgenomen besluit over de invoering van IB aan de Tweede Ka-mer bekend. De KNOV heeft samen met de andere veldpartijen, waaronder de NPCF, NVOG en NBvK, een brief gestuurd naar de het Ministerie van VWS over bovenstaande (en meer) knelpunten van IB.

Meer informatie over integrale bekostiging: www.knov.nl

KN1602_F_Geldstromen.indd 11 20-04-16 13:56


12

Niels van HaarlemACTUEEL

Het is onwenselijk als de geboortezorg naar de tweede lijn gaat. Dat zou zelfs zeer onwenselijk zijn

KN1602_E_Interview_EdithSchippers.indd 12 20-04-16 13:57


TvV 2/2016 KNOV

13

Integrale bekostiging wordt alleen ingevoerd

bij samenwerkingsverbanden die er klaar

voor zijn. Minister Edith Schippers wil met

de KNOV en andere partijen om tafel om

een einde te maken aan de onrust en te

komen tot een gezamenlijke visie. Het

is onwenselijk dat n partij het voor het

zeggen krijgt in de geboortezorg. Ik verwacht

een sterkere positie van de verloskundige in

plaats van een zwakkere. FOTOS: VWS

EEN STERKERE POSITIE VAN DE VERLOSKUNDIGE

>

Op het moment van het interview is het de dag van het Oekrane-referendum. Op die 6 april is het nog minder dan een jaar tot de verkiezingen voor de Tweede Kamer. De opmaat naar een nieuw kabinet.Sinds haar aantreden in oktober 2010 als VVD-mi-nister heeft Edith Schippers de zorg in beweging gekregen. Van terugdringen van de kosten tot de substitutie van de tweede naar de eerste lijn. Nu ligt er nog geen jaar voor de volgende verkiezingen een stevig dossier op haar bureau. Dat van de transitie in de geboortezorg. Misschien wel een van haar laatste klussen als minister van VWS?

ACTUEEL

Minister Edith Schippers over de geboortezorg



14

ACTUEEL

Een lastige klus, want de aangekondigde verande-ringen in de geboortezorg zorgt voor veel ru-moer.Integrale bekostiging moet volgens het ad-vies van onderzoeksbureau KPMG het komende jaar worden ingevoerd (zie pag. 10). Verloskundigen komen in verzet, zeggen nee tegen de zorgstandaard en ondertekenen massaal een petitie om het tij te keren. Wat betekent de verandering voor de positie van de zelfstandige verloskundige in de eerste lijn, voor de regionale samenwerking en voor de keuzevrijheid van vrouwen?

Begrijpt u de onrust?Veranderingen zorgen altijd voor onrust. Je weet wat je hebt, maar niet wat je krijgt. De geboorte-zorg krijgt nu echter te maken met een verandering die we terugzien in de gehele zorg. Ook in de ge-boortezorg maakt de solistisch werkende zorgpro-fessional onderdeel uit van een keten van zorgpro-fessionals. Samenwerken in netwerken is nodig om de juiste zorg te verlenen aan de patint of in dit geval de zwangere, de moeder en het kind. Natuurlijk maken verloskundigen zich tijdens dit veranderingsproces zorgen. Kan ik straks mijn vak wel uitoefenen? Word ik overgenomen door sterke tweedelijnspartijen? Dus ik herken de onrust.

Wat is het antwoord op die vragen?Verloskundigen hebben passie voor hun vak. Te-recht, want het is een prachtig beroep. Een beroep dat ook moet en zal blijven bestaan. Overal in de zorg verschuiven taken van de ene beroepsgroep

naar de andere. Neem de huisarts die taken afstaat aan de verpleegkundig specialist of aan de POH. Of de mondhyginist die werk van de tandarts over-neemt. Maar ook in het ziekenhuis waar de physici-an assistant werk van de medisch specialist over-neemt. Ook in de geboortezorg gaan steeds meer taken van de gynaecoloog naar de verloskundige. En niet andersom. Ik verwacht daardoor juist een sterkere positie van de verloskundige in plaats van een zwakkere. Het zou dan ook heel raar zijn als er taken van de verloskundigen naar de gynaecoloog gaan. Die beweging van de eerste naar de tweede lijn gaat in tegen de algemene tendens in de zorg. Het is onwenselijk als de geboortezorg naar de tweede lijn gaat. Dat zou zelfs een zeer onwenselij-ke uitkomst zijn. In de integrale bekostiging is de positie van de verloskundige in de keten sterk. Deelnemers in de zorgketen moeten heldere ver-antwoordelijkheden en taken hebben. En we moe-ten het zo inrichten dat iedereen zeggenschap heeft over het functioneren van de keten.Integrale bekostiging brengt volgens Schippers juist de samenwerking tot uitdrukking die nodig is om goede zorg te verlenen.

Mijn verloskundigeIk heb een hele fijne ervaring met mijn verloskundige! Zij heeft mij tijdens de gehele zwangerschap begeleid. Zeker voor een vrouw die de eerste keer zwanger is, is pro-fessionele begeleiding heel be-langrijk. Dat kan de verloskundige goed. Uiteindelijk ben ik in de tweede lijn beland omdat de beval-ling toch anders is verlopen dan ik

en mijn verloskundige hadden ge-hoopt. Dan is goede samenwerking en een vloeiende overdracht be-langrijk. En dat de verloskundige uit de eerste lijn ook in het zieken-huis aanwezig is. Dat het anders loopt dan gehoopt kan gebeuren, maar juist dan is het enorm belang-rijk dat de keten goed werkt.



TvV 2/2016 KNOV

15

ACTUEEL

Toch staat invoering voor de deurIk zou natuurlijk integrale bekostiging in de sector op hetzelfde moment en in een keer landelijk kun-nen invoeren. Dat doe ik niet. Integrale bekostiging stimuleert de onderlinge samenwerking en het ver-schuiven van taken alleen als de betrokken zorg-verleners een goeie, uitgebalanceerde positie in die keten hebben. Is er ergens geen goede samenwer-king, dan komt daar geen integrale bekostiging. Dat zou anders alleen maar ellende opleveren.

1 januari 2017 en 2018 zijn dus van tafel? Dat is nooit bij mij het idee geweest. Ook ga ik geen regios aanwijzen: jullie moeten beginnen met invoeren van bekostiging. Als er op 1 januari 2017 bijvoorbeeld twee samenwerkingsverbanden wil-len starten met integrale bekostiging omdat de samenwerking goed loopt, dan moeten ze dat ook echt doen. Dan kijken we hoe het daar loopt. Maar zien partijen in een regio invoering nu niet zitten of is de samenwerking nog niet op orde, dan gaan we dat daar nog niet doen. Belangrijk is wat partijen zelf willen

Edith Schippers ziet dat de sector hard werkt aan verbetering van de geboortezorg. Zo is de laatste jaren veel bereikt als het gaat om perinatale sterfte. De sterftecijfers gaan inmiddels fors omlaag. De afgelopen vijftien jaar al 34 procent afgenomen: van 11,9 sterfgevallen op elke duizend babys (na ten minste 22 weken zwangerschap) in 2000, naar 7,4 op de duizend in 2014.

Bent u tevreden over de bereikte resultaten?Even terug in de tijd: in vergelijking met andere landen deed ons land het behoorlijk slecht. Voordat ik minister werd had mijn voorganger (Ab Klink, red.) besloten iets te doen aan de perinatale sterfte-cijfers. Er kwam een stuurgroep, het CPZ ging van start. Alles met een groot doel: de babysterfte naar beneden brengen. Kijk ik naar de recente cijfers, dan zie ik dat de afname in het buitenland sterker is. Nederland zat in het staartje, we zitten nu in de middenmoot, maar het kan en moet nog beter. Ik merk dat iedereen in de geboortezorg begaan is met dit onderwerp. Het is ook een gruwelijke erva-ring als dit je overkomt. We moeten met elkaar blijven knokken om de babysterfte nog verder terug te dringen.

Met welk percentage bent u tevreden?Alles wat vermijdbaar is moeten we vermijden. Natuurlijk, een percentage van nul, maar de wereld is niet maakbaar. Ik wil een forse vermindering zien. Kijk ook goed naar het buitenland: wat kunnen we daar leren zonder dat we onze eigen karakteristieke geboortezorg verliezen.

Gaat de verandering in de geboorte-zorg die cijfers ook verlagen?De stuurgroep en het CPZ hebben onderzoek ge-daan en adviezen gegeven over het verlagen van het sterftecijfer. De sector werkt aan de uitvoering. Twee zaken zijn van belang: samenwerking en een gedeelde visie over de toekomst van de geboorte-zorg. Er moet nog consensus komen over waar het heen moet met de geboortezorg.

Die consensus ontbreekt op dit moment?Uit de onrust in de sector lees ik af dat er geen gedeelde toekomstvisie is. De geboortezorg hoeven we niet in heel Nederland op dezelfde manier te organiseren. De zorg in Zeeland is nu eenmaal

We moeten af van idee dat er n baas is, die in het ziekenhuis werkt, met de titel gynaecoloog

>



16

ACTUEEL

anders geregeld dan in hartje Amsterdam. Maar er moet wel een gezamenlijke visie zijn. Een visie met aandacht voor preventie. Leefstijl van de zwangere is zo belangrijk. We moeten de stap zetten naar veel meer aandacht voor de clint in de periode voor en van de zwangerschap. Die gezamenlijke vi-sie is er nu niet. Ondanks de adviezen van de stuur-groep, ondanks het bestaan van het CPZ, is er nog steeds heel veel onrust in het veld. Ik wil dat de sec-tor met gemeenschappelijke doelen werkt aan het verbeteren van de geboortezorg: hoe kan het beter en efficinter? En hoe kunnen we de medicalisering tegengaan, want laten we eerlijk zijn, daar zit na-tuurlijk niemand op te wachten.

Heeft de verloskundige een rol in de preventie?Ja, uiteraard! En geen kleine rol! De verloskundige is de partner van de zwangere in het proces. De verloskundige kan invloed uitoefenen op de vrouw die bij jou in je praktijk komt: er ontstaat een band tussen zwangere en verloskundige in een traject dat de twee samen doorlopen. Door meer aandacht te besteden aan leefstijl voorkomt de verloskundige dat in een later stadium de vrouw complicaties krijgt en naar het ziekenhuis moet.

Is de geboortezorg in uw ogen een medische of een fysiologische zaak?Je hoopt natuurlijk dat een zwangerschap niet me-disch hoeft te worden. De verloskundige is overi-gens in mijn ogen een medische zorgverlener. Ze is medisch opgeleid en heeft verstand van zaken. De verloskundige heeft ook steeds meer taken ge-kregen die ze naar tevredenheid vervult. Denk aan screening van de zwangere, het maken van een echo. De verloskundige moet alleen opschalen naar de specialist en de tweede lijn als het echt moet. Er moeten geen zorgverleners zijn die gaan medicaliseren terwijl dat helemaal niet nodig is.

Doet de verloskundige altijd de risicoselectie?De verloskundige is opgeleid om vast te stellen dat er iets niet goed gaat met de zwangere en moet kunnen beoordelen of de zwangere naar de gynae-coloog moet. Wanneer je precies doorverwijst en hoe je dat organiseert, daar moet je in de zorgketen gezamenlijk afspraken over maken. Ook hoe de verloskundige na doorverwijzingen naar het zie-kenhuis op de hoogte blijft wat er met haar zwan-gere gebeurt. En dat ze de zwangere terugneemt als dat mogelijk is. Opschalen als het moet, afschalen als het kan.

Hoe gaat die samenwerking werken met die grote ziekenhuizen en machtige gynaecologen?We moeten echt af van het idee dat met de invoe-ring van integrale bekostiging er nog maar n baas is, die in het ziekenhuis werkt, met de titel gynaecoloog. Dat model zie ik niet voor me. In ge-boortecentra is de verloskundige primair in charge. Die maakt de afweging of een zwangere thuis kan bevallen of in het geboortecentrum. Als de verlos-kundige afspreekt dat deze zwangere prima in het geboortecentrum kan bevallen en niet naar het ziekenhuis hoeft, dan is dat goede geboortezorg. De verloskundige doet in dat geval ook de gehele bevalling.

Ondertussen worden gynaecoloog en verloskundigen het zelfs niet eens over een zorgstandaard.Ik vind het echt heel erg dat zorgprofessionals het zover laten komen. Iedere zorgverlener moet van-uit zijn of haar professionaliteit naar de zwangere kijken. Maar dan moeten ze het wel eens worden over een zorgstandaard. Ik heb geen invloed op dit proces. Het is ongelooflijk jammer als het Kwali-teitsinstituut zijn doorzettingsmacht moet gaan gebruiken.

Wat gaat u nu concreet aan de onrust in de sector doen?Ik nodig alle partijen in de geboortezorg uit om met mij aan tafel te gaan. Naast verloskundigen ook gynaecologen en het CPZ met als doel consen-sus over de geboortezorg. Binnenkort gaan de uit-nodigingen voor dit rondetafelgesprek de deur uit. Dat gesprek wil ik voor de zomer voeren. Ik doe een oproep aan iedereen om de handen ineen te slaan. En niet tegenover elkaar maar naast elkaar te staan. We moeten uit de polarisatiestand komen en ik hoop dat ik daaraan kan bijdragen. >

KeuzevrijheidMoeder en verloskundigen moeten samen de mogelijkheden bespreken over zoiets moois als een geboorte. Wil ik thuis bevallen, in een bad of in het geboortecentrum? Dergelijke keuzes kunnen maken moet leidend zijn in de geboortezorg. Per regio zijn de mogelijkhe-den echter verschillend. Soms is het lastig om thuis te bevallen. Is er in jouw buurt een geboortehuis dat je aanspreekt, dan is het fijn als je die keuze hebt. Met medische nood moet je naar het ziekenhuis. Dan heb je he-laas weinig te kiezen. Alle ziekenhuizen die acute verloskunde aanbieden moeten dat 24 uur per dag, 7 dagen in de week kunnen leveren. Want is een zwangere in nood dan moet ze op ieder tijdstip naar een ziekenhuis kunnen.

Niels van Haarlem is hoofdredacteur



17

Het is al 24 jaar geleden dat mijn zus in de Ver-enigde Staten thuis wilde bevallen van haar derde kind en te horen kreeg dat dit onmogelijk was in de staat waar zij woonde. Deze staat erkende het beroep van verloskundige niet, en een gynaecoloog begeleidt geen thuisbevalling. Zij is toen op zoek gegaan naar een midwife die haar wilde bijstaan om het tch te doen. En ze nodigde mij uit om te komen helpen in huis.Het was een bijzonder feestelijke gebeurtenis. De beval-ling zelf, als ook het contact met de midwife; iemand die waarlijk with woman was.

Toen ik terug vloog naar Nederland wist ik: ik wil mid-wife worden en wel in Nederland: ht voorbeeldland voor de hele wereld met een systeem dat gericht is op with woman-zijn, waar de vroedvrouw autonoom is, en waar vertrouwen en fysiologie in plaats van angst en medica-lisering de toon aangeeft. Waar defensieve verloskunde het niet wint van persoonlijke betrokkenheid en de vaar-digheden van de vroedvrouw.Die gebeurtenis destijds was en is mijn inspiratie. In mijn solopraktijk werk ik nog steeds zo: autonoom en with woman. Ik ben vastbesloten nog lang zo te werken, ongeacht de huidige ontwikkelingen in de geboortezorg.

Marion Vuijk is eerstelijns verloskundige en lactatiekundige in Friesland

INSPIRATIEMOMENT

FOTO

: TEA

M H

OR

STH

UIS

KN1602_P_Inspiratie.indd 17 20-04-16 13:42


18

STELLING

Integraal tarief doodsteek

voor geboortezorg

ESTHER DE VRIESverloskundige in Oosterbeekr

Te snel Het gaat wat mij betreft te snel en er zijn nog te veel onduidelijkheden. Het KPMG-rapport geeft antwoord op de vraag hoe gaan we een integraal tarief invoeren. Ik vraag me af: willen we een integraal tarief? Leidt dit wel tot kwali-teitsverbetering in de zorg? Zorgverle-ners zullen straks zelf een soort zorg-verzekeraar worden en tegen allerlei juridische, fi nancile en administratieve problemen aanlopen, die elke regio voor

zich moet gaan oplossen. Mijn fi nanci-le administratie is nu goed geregeld. Ik wil gewoon goed voor mijn clinten zorgen, dat is mijn vak. We proberen in de regio de kwaliteit te verbeteren. Het is nu nog regelmatig een uitdaging om overeenstemming te krijgen met de tweede lijn over inhoudelijke zaken. Hoe kunnen we dan samen een bedrijf oprichten? En ook: kunnen zwangeren straks nog de keuzes maken die ze wil-len? Nu kunnen ze bij ons voor een ver-sie naar Arnhem en voor de bevalling naar Ede. Het zou toch te gek zijn als dat niet meer kan?

FENNIE POSTHUMUSverloskundige in Leiden en voorzitter van LEO

Elkaar wat gunnen Wij willen in Leiden graag uitproberen wat het e ect is van integrale bekostiging. Wij hebben ge-kozen voor n tarief voor iedere zwangere na 16 weken. We zetten ons in voor preventie, fysiologie en voorlichting. Ons doel is om medisch ingrijpen

FRANS ANNOTdirecteur STBN

Niet stagnerenDe regios met een goede inhoudelijke samenwerking willen uiteindelijk hun zaken ook fi nancieel meer in eigen hand nemen. Met een integraal tarief is men minder a ankelijk van zorgver-zekeraars bij het invoeren van vernieu-wingen. Wilt u lachgas aanbieden? Nu moet u jaren vechten voor een tarief, straks bepaalt u zelf dat u daar geld voor over hebt en voor iets anders minder. Integrale bekostiging is nodig, anders stagneert het.Er zijn natuurlijk randvoorwaarden. Ge-lijkwaardigheid is bijvoorbeeld cruciaal. Dan bedoel ik niet alleen bestuurlijk ge-lijkwaardig, maar ook dat u respect hebt voor elkaars werk en dat iedereen zijn verantwoordelijkheid neemt voor de verdeling van het tarief. Het moet niet

zo zijn dat een partij meer te zeggen heeft over de pot met knikkers dan de ander. Mijn advies is: voer een goed ge-sprek over deze randvoorwaarden en heb ruimte voor zorgen van de ander. Bent u bang voor uw zelfstandigheid? Maak dan helder waarom en maak dui-delijke afspraken waar u op kunt terug-vallen als uw autonomie in het geding dreigt te komen. Hetzelfde geldt voor medicalisering of minder keuzevrijheid. Ook daarover kunt u in een vroeg stadi-um afspraken maken. Ik hoop dat ver-loskundigen daar meer verantwoorde-lijkheid in gaan nemen. Trouwens, de geboortezorgorganisatie hoeft geen eenheidsworst te worden. Het wordt zelfs makkelijker om u te di erentiren. Ik hoorde laatst een gynaecoloog zeg-gen: Als u gaat samenwerken moet u niet op elkaar gaan lijken, maar juist de verschillen koesteren en optimaal inzetten. Dat vind ik mooi.

Kristel Zeeman

KN1602_H_Stelling.indd 18 20-04-16 13:54


TvV 2/2016 KNOV

19

tarief doodsteek Als het aan minister Edith Schippers van VWS ligt wordt het integrale tarief ingevoerd. En het liefst een beetje snel. Vijf meningen uit het veld over het integraal tarief: is het de doodsteek voor de geboortezorg? Of biedt het juist kansen?

RAPPORT MATERNITY REVIEW

Geef zwangere eigen budgetDe Britse National Health Service kreeg onlangs een plan voor de ge-boortezorg voorgelegd, die de veilig-heid en tevredenheid van zwangeren moet verbeteren. In het rapport Mater-nity review worden interessante aan-bevelingen gedaan over de vergoeding van de zorg. Deze zijn anders dan de adviezen in het KPMG/Plexus-rapport. Kern in dit Britse plan is de eigen zeg-genschap van vrouwen over de zorg tij-dens zwangerschap, bevalling en kraamperiode n over de plaats van be-valling. Het rapport Maternity review beveelt aan om aan iedere vrouw een eigen budget te geven. Haar keuzes bepalen hoe dat geld gespendeerd gaat worden. En niet, zoals in Neder-land, de keuzes van de zorgverleners. Ook willen de auteurs van de maternity review een compensatiesysteem voor letsel invoeren, naar Zweeds voor-beeld. In Zweden krijgt iedereen die letsel oploopt in de zorg een vergoe-ding van hun zorgverzekeraar, onge-acht of de schade vermijdbaar was of niet. Dit heeft het aantal gevallen van vermijdbare schade doen dalen, met de bijbehorende kosten.(BRON: THE GUARDIAN)

MARIAN VAN HUISverloskundige

Waak voor achterstands-positieIk maak me zorgen over de ontwikke-lingen van integrale geboortezorg. Met name wat betreft de zorgstandaard [uitgangspunt bij de invoering van het integraal tarief, red]. Daarin staat de poortwachtersfunctie van verloskundi-gen ter discussie. Verloskundigen moe-ten realiseren dat dit ook e ect kan hebben op hun inkomen. Tien jaar geleden was ik als voorzitter van de KNOV betrokken bij onderhandelingen voor de inschaling van klinisch verlos-kundigen. We hebben er toen twee schalen bij gekregen, juist omdat ver-loskundigen een grote eigen medische verantwoordelijkheid hebben in de risi-coselectie. Als we dat verliezen hebben verloskundigen een achterstandsposi-tie bij de onderhandelingen over het tarief, die zij zelf moeten voeren.

te voorkomen waar dat kan.Wij verwachten dat n integraal tarief dit streven onder-steunt en willen onderzoeken of dit ook wer-kelijk zo is.De verdeling van het integrale ta-rief over de verschillende zorgverleners bleek best ingewikkeld. Uiteindelijk hebben we hier goede afspraken over gemaakt, maar we heb-ben ook vastgelegd hoe en wanneer we de verdelingsafspraken kunnen bijstellen. Het is heel belangrijk dat we elkaar gunnen wat

diegene op basis van inspanning toe-komt. Elkaar vertrouwen is dan noodzake-lijk. Dit gaat niet vanzelf, we werken daar steeds hard aan. Het helpt om duidelijk te zeggen wat wij willen en wat zeker niet en waarom niet.De mogelijkheid om te experimenteren met het integraal tarief is heel belangrijk. Integrale zorg organiseren kan namelijk alleen als we het samen doen, met een open blik. Kristel Zeeman

is redacteur TvV

KN1602_H_Stelling.indd 19 20-04-16 13:54


20

De toename in verwijzingen en interventies draagt niet bij aan nog betere uitkomsten voor het kind. Wel aan meer morbiditeit en keizersnedes voor de moeder. Deze conclusie trekt Pien Offerhaus in haar promotieonderzoek. Het laag houden

van de medische interventies bij normale bevallingen verdient evenveel aandacht als

het terugdringen van babysterfte.

Dr. Pien Offerhaus

VEEL VERWIJZEN IS SLECHT

VOOR DE MOEDER

WETENSCHAP

PATRONEN IN EERSTELIJNS VERLOSKUNDIGE ZORG TIJDENS DE BARING

KN1602_J_Wetenschap.indd 20 20-04-16 14:55


TvV 2/2016 KNOV

21

WETENSCHAP

Referenties1. Amelink-Verburg MP, Rijnders

MEB, Buitendijk SE. A trend ana-lysis in referrals during pregnan-cy and labour in Dutch midwifery care 1988-2004. Br J Obstet Gynaecol 2009;116:923-932.

2. Offerhaus PM, 2015 (proef-schrift). Patterns in primary midwife-led care in the Nether-lands: trends and variation in intrapartum referrals. Radboud Universiteit Nijmegen. Online beschikbaar op: http://repository.ubn.ru.nl/handle/2066/144026).

Er is de laatste jaren veel veranderd in de eerstelijns verloskundige zorg. Eerder onderzoek liet al stijgende verwijspercentages zien in de laatste decennia van de twintigste eeuw 1. Deze trend heeft zich voortgezet. Het doel van dit promo-tieonderzoek 2 was om de veranderingen in de eerstelijns verloskundige zorg tijdens de baring te beschrijven en analyseren, en daaruit lessen te trekken voor de toekomst. Dit kan bijdragen aan een hoge kwaliteit van zorg aan zwangere vrouwen in Neder-land. Op basis van de landelijke PRN-registratie is onderzoek gedaan naar aterme eerste-lijns bevallingen uit de jaren 2000-2008 en naar trends in verwijzingen naar de twee-de lijn en de daarmee samenhangende uitkomsten voor het kind en de manier van bevallen.Ook zijn met PRN-gegevens in de jaren 2008-2010 verschillen in verwijspercentages onderzocht tussen verloskundigenpraktijken. Met vragenlijsten en online focus-groepen is onderzoek gedaan naar mogelijke verklaringen voor deze verschillen.

Toename niet-urgente verwijzingenZoals verwacht was er een duidelijke toename van de verwijzingen tijdens de beval-ling, zowel voor nulliparae als voor multiparae (zie figuur 1). Deze toename betrof vooral verwijzingen voor niet-urgente redenen tijdens de ontsluitingsfase, zoals een verzoek om pijnbestrijding, een onvoldoende vorderende ontsluiting of meconium-houdend vruchtwater. Voor nulliparae namen verwijzingen voor niet-urgente rede-nen tijdens de ontsluitingsfase toe van bijna 29 % tot bijna 41 %. Er werden steeds minder vrouwen helemaal niet verwezen. In 2008 voltooide nog maar 42,6 % van de nulliparae de bevalling bij haar eigen verloskundige znder verwijzing naar de tweede lijn.

90%

68%

45%

23%

0%00 01 02 03 04 05 06 07 0800 01 02 03 04 05 06 07 08

Nulliparae Multiparae

geen verwijzing, urgente verwijzing, niet urgent, ontsluiting, niet urgent, uitdrijving, niet urgent, postpartum

Trend in verwijzingen naar de tweede lijn bij bevallingen van nullipare en multipare vrouwen, 2000-2008 1

Dr. Pien Offerhaus is verloskundig onderzoeker Correspondentie: [email protected]

>



22

Neonatale en maternale uitkomsten Er was geen verandering in de neonatale conditie bij de geboorte in de onderzochte groep. Het aantal kinderen dat werd geboren met een lage apgarscore (5 minuten < 7) was laag: gemiddeld 0,9 % voor eerstgeborenen en 0,4 % voor de kinderen van multipa-rae. Gedurende de onderzoeksperiode was de (intrapartum + neonatale) sterfte bij de kinderen van nulliparae gemiddeld 0,09 %. Bij de kinderen van multiparae was dit 0,06 %. Deze uitkomsten passen bij het lage risico van de onderzochte groep vrouwen. Er zijn geen aanwijzingen dat de toenemende verwijzingen hebben bijgedragen aan verminde-ring van babysterfte. Voor de vrouwen ging de toename in verwijzingen gepaard met belangrijke veranderin-gen. Het is niet verrassend dat zij meer medische interventies kregen tijdens de ontslui-tingsfase; daarvoor werden ze immers verwezen door hun verloskundige. Bij nulliparae steeg het gebruik van pijnbestrijding van 15 % in 2000 naar 28 % in 2008 en bijstimulatie steeg van 19 % in 2000 naar 32 % in 2008. Vaak werden deze interventies in combinatie toegediend. De toenemende verwijzingen en de daarmee gepaard gaande interventies gingen ook samen met een stijging van het aantal keizersnedes bij nulliparae in deze periode van 6 naar 8 %. Hoewel dit betekent dat de kans op een keizersnede relatief laag is gebleven, past deze stijging wel in de nationale trend van toename van het aantal keizersnedes in de zogenaamde NTSV-groep: nulliparae met een aterme eenlingzwangerschap met hoofdligging (Nulliparous, Term, Singleton, Vertex) 3, 4.Het is daarnaast bekend dat medicinale pijnbehandeling en bijstimulatie gepaard kun-nen gaan met morbiditeit, zoals koorts bij de moeder of overmatig bloedverlies 5-7. Dit al-les is voldoende aanleiding om te blijven streven naar ondersteuning van vrouwen bij hun bevalling znder gebruik van deze interventies. De ervaring leert dat mogelijkheden nog niet altijd voldoende benut worden. Onder andere betere toepassing van continue ondersteuning tijdens de ontsluitingsfase, gebruik van bad en douche, stimuleren van mobiliteit, en van niet-medicinale vormen van pijnbehandeling 8 kunnen ook in Neder-land bijdragen aan het optimaliseren van de kansen op een normale bevalling znder medicinale pijnbestrijding of bijstimulatie.

Grote praktijkvariatieHet tweede deel van het promotieonderzoek richtte zich op de variatie in intrapartum verwijspercentages tussen verloskundigenpraktijken (zie figuur 2). Voor nulliparae vari-eerde het verwijspercentage van praktijken van minder dan 40 % tot 80 %. De praktijken werden onderverdeeld in drie gelijke groepen een groep met een laag verwijscijfer, een

Leerpunten Er is een aanzienlijke

toename in verwijzin-gen voor niet-urgente redenen tijdens de ont-sluitingsfase. Deze trend heeft zich na de onderzoeksperiode voortgezet (zie jaarboek Perined 2014 figuur 9.1 https://www.perined.nl/producten/publicaties/jaarboeken).

Stijgende verwijscijfers leiden niet tot betere uitkomsten voor het kind, maar wel tot meer interventies en morbidi-teit bij de moeder.

Er zijn grote verschillen in verwijsgedrag tussen verloskundigen en ver-loskundigenpraktijken. Hogere verwijscijfers in een praktijk gaan sa-men met een lagere kans op een spontane vaginale bevalling.

Het optimaliseren van de kansen op een nor-male, spontane beval-ling verdient evenveel aandacht in Nederland als het terugdringen van perinatale sterfte.

Verwijspercentages van eerstelijns praktijken bij bevallingen van nulliparae en multiparae (2008-2010)

nulliparae

mean=std. de N = 421 mean= 21,67 std. dev.=5,869 N = 421

60

50

40

30

20

10

0

60

50

40

30

20

10

020 40 60 80 0 10 20 30 40 50 60

multiparae

freq

uent

ie

2

WETENSCHAP



TvV 2/2016 KNOV

23

middengroep, en een groep met een hoog verwijscijfer om vervolgens te onderzoeken of er verschil was in de wijze van bevallen tussen deze drie groepen (figuur 3).Nulliparae in de groep praktijken met de lage verwijspercentages kregen minder vaak medicinale pijnbehandeling of bijstimulatie, en bevielen ook minder vaak met een vaginale kunstverlossing of keizersnede. Deze relatie bleef ook bestaan na statistische correctie voor diverse kenmerken van de vrouwen en van de praktijken, zoals leeftijd, urbanisatiegraad, en aantal bevallingen in de praktijk. De statistische analyse gaf verder een aanwijzing dat het gebruik van pijnbehandeling en/of bijstimulatie de kansen van nulliparae om spontaan te bevallen vermindert.

Factoren die bijdragen aan verschillenMet vragenlijstonderzoek en focusgroepen werden factoren verkend die bijdragen aan de verschillen in besluitvorming tussen verloskundigen. Opvallend was dat de meeste verloskundigen de kansen op een normaal verloop bij bevallingen van nulliparae lager schatten dan ze in werkelijkheid zijn. Het lijkt erop dat een hoge risicoperceptie ook in-vloed heeft op de beslissingen die zij neemt. Bovendien maakt het uit welk beleid verlos-kundigen hanteerden: een meer afwachtend beleid voor het begeleiden van de ontslui-ting hangt samen met minder verwijzingen. Ook bleken verloskundigen op een verschillende manier om te gaan met het bepalen van de grenzen van een normale, fy-siologische bevalling. Waar de een meer inzet op het bevorderen en versterken van de fysiologie, lijkt de ander meer geneigd om het zekere voor het onzekere te nemen en daarbij soms strikter te zijn dan landelijk is vastgelegd in de VIL.Ook de samenwerking met het ziekenhuis is voor verloskundigen van groot belang. Het ziekenhuisbeleid is daarmee van invloed op het beleid van verloskundigen. Omdat zie-kenhuizen sterk verschillen in hun verloskundig beleid 9, kan dit bijdragen aan verschil-len in verwijscijfers en in uitkomsten zoals keizersnedes. Uit het focusgroeponderzoek blijkt dat sommige verloskundigen die fysiologie bevorderen spanningen ervaren in de samenwerking met het ziekenhuis. Het lijkt erop dat er dan sprake is van een mismatch van de visies van de verloskundige en het ziekenhuis.

ConclusieOndanks veranderingen in de zorgverlening die dit onderzoek laat zien, is ook duidelijk dat eerstelijns verloskundige zorg tijdens de bevalling samengaat met goede resultaten voor het kind en voor de moeder. De toename in verwijzingen en interventies draagt niet bij aan nog betere uitkomsten voor het kind, maar wel aan meer morbiditeit en keizer-snedes voor de moeder. Het laag houden van het aantal medische interventies bij normale bevallingen verdient dan ook evenveel aandacht als het terugdringen van babysterfte. Dat is een uitdaging voor de hele verloskundige keten, en niet alleen voor eerstelijns verloskundigen. Verloskundigen in eerste en tweede lijn n gynaecologen moeten er gezamenlijk voor zorgen dat voor toekomstige generaties een normale vaginale geboorte, zonder overma-tig gebruik van medische interventies, de gewoonste zaak van de wereld blijft. >

Dit artikel is gebaseerd op promotieonderzoek, verricht bij UMCN Radboud, Gender&Vrouwenstudies. Promo-toren: professor Toine Lagro-Jans-sen (UMCN Radboud) en profes-sor Peer Scheepers (Radboud Universiteit). Copromotoren: dr. Ank de Jonge (Midwifery Science/EMGO/AVAG) en dr. Karin van der Pal-de Bruin (TNO health Leiden).

Interventies bij nullipare vrouwen in praktijken met een laag, midden of hoog percentage intrapartum verwijzingen (2008-2010)3

40%

30%

20%

10%

0%pijnbehandeling bij stimulatie

laag midden hoog

tang/vacuum verlossing

keizersnede

3. Kwee A, Elferink-Stinkens PM, Reuwer PJHM, et al. Trends in obstetric interventions in the Dutch obstetrical care system in the period 1993-2002. Eur J Obstet Gynecol ReprodBiol 2007;132(1):70-75.

4. RIVM. Zorgbalans 2014. De pres-taties van de Nederlandse ge-zondheidszorg. Hoofdstuk 2 Zorg rond de geboorte. Bilthoven: RIVM, 2014. Online beschikbaar op http://www.gezondheidszorg-balans.nl/Projecten/Zorg_rond_de_geboorte

5. Anim-Somuah M, Smyth RM, Jo-nes L. Epidural versus non-epi-dural or no analgesia in labour. Cochrane Database of Syst Rev 2011, Issue 12 No:CD000331 2011.

6. Kramer MS, Dahhou M, Val-lerand D, et al. Risk factors for postpartum hemorrhage: can we explain the recent temporal increase? J Obstet Gynaecol Can 2011;33(8):810-819.

7. Freeman LM, Bloemenkamp KW, Franssen MT, et al. Patient controlled analgesia with remifentanil versus epidural analgesia in labour: randomised multicentre equivalence trial. BMJ 2015;350:h846

8. Boer JB de, Roon-Immerzeel A de. KNOV-standpunt Voorlichting over pijn en pijnbehandelingen tijdens de baring. Aanbevelingen voor verloskundigen. Utrecht: KNOV, 2013.

9. Berg JW van den, ea. Zorgbalans 2014. De prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg. Bilthoven: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, 2014.

WETENSCHAP



KN1602_K_ColumnClient.indd 24 20-04-16 13:53


COLUMN CLINTTvV 2/2016 KNOV

25

Rachel Verweij

Balletjes opgooienWat was het fi jn om te merken dat de oproep doktoren moeten moeders kunnen dwingen tot een keizersnede in Medisch Contact zoveel afwijzende reacties opriep! NVOG, KNOV: we hebben ons zeer gesteund gevoeld!

Ik ken een moeder die op dit moment zwanger is: Claudia. Het kind in haar buik schopt en draait, herinne-ringen aan haar vorige bevalling komen naar boven. Ze is toen misschien niet keihard gedwongen tot die keizer-snede, maar ze weet wat het is om te moeten leven met een keuze die een ander voor haar heeft gemaakt.Om k maar eens een balletje op te gooien: hoe zou-den de heren schrijvers zich voelen als zij gedwongen worden hun testikels af te staan voor het nageslacht? Ik weet het: ik zou hier een neutraal orgaan als een milt moeten opschrijven. Maar dat doe ik niet. Hoe zouden ze zich voelen als hun behandelend geneesheer op weg naar de operatiezaal de rechter kon bellen voor toestem-ming? En dat zij en passant werden neergezet als vader die zijn eigen kind het leven niet gunt? Zouden zij zich misschien machteloos en bang voelen? Niet serieus genomen? Vernederd? Zouden zij zich goed toegerust voelen voor hun rol als vader?

Snijders (whats in a name) cum suis stellen dat een ge-boorte iets is van een moeder en een baby, en dat we moeten erkennen dat de baby rechten heeft. Het klinkt sympathiek dat de heren zich bekommeren om onze kin-deren, maar feit is dat deze kinderen hun wensen zelf niet kunnen verwoorden. Het werkelijke vraagstuk is dus we het beste weet wat de belangen van het kind zijn. Is dat de dokter? Het lijkt zo simpel: moeders weigeren een keizersnede terwijl hun kind doodgaat. Dokter beschermt het kind, kind is gered, moeder heeft slechts een geringe opo ering hoeven doen. In een radio-interview stelde Snijders zelfs dat het hier om rare moeders gaat.

De praktijk is weerbarstiger. Kan een arts blindvaren op zijn oordeel dat een moeder raar is? Weet hij zeker dat het kind dood zal gaan, of gaat het hier om het inschat-ten van een risico? Hoe sterk is de (wetenschappelijke) onderbouwing van het risico? Hoe weegt de dokter dit risico af tegen andere risicos zoals het overlijden van de moeder of het overlijden van een eventueel volgend kindje? Welk soort dwang is nodig om de moeder op de operatietafel te krijgen en wat zijn de gevolgen hiervan voor de baby? Hoe moet de andere ouder worden ge-dwongen? Zal de moeder getraumatiseerd zijn en wat

zijn daarvan de gevolgen voor het kind, de ouder-kind hechting en borstvoeding?

Zolang doktoren de antwoorden op dit soort vragen niet weten, ze de gevolgen voor de moeder en de baby niet goed kunnen overzien, ze nooit kunnen weten wat er zou zijn gebeurd als ze niet hadden ingegrepen, zolang ze nog (inschattings)fouten maken, mogen zij nit op de stoel van de ouders zitten. Ouders zijn de eerstver-antwoordelijken voor hun kindje (uitzonderingen daar-gelaten en die zijn in Nederland helder omschreven). Iedereen is het er over eens dat een gedwongen keizer-snede niet kan en niet mag in Nederland en toch wor-den er balletjes opgegooid. Dat is beangstigend: als je er maar lang genoeg over praat is er vast wel ergens een dokter die dit gaat uitproberen. Er zijn al genoeg moe-ders in Nederland die zich gestuurd, gepusht of zelfs misbruikt voelen door hun zorgverlener.

Claudia heeft inmiddels haar plan klaar voor een bevalling op haar manier en voorwaarden zij gaat nog liever UC (unassisted childbirth) dan weer naar een ziekenhuis. >

Rachel Verweij is moeder en voorzitter werkgroep clintenparticipatie GeboorteBeweging.

KN1602_K_ColumnClient.indd 25 20-04-16 13:53


ACTUEEL

26

Suze Jans

KN1602_I_Interview_EdwinvTeijlingen.indd 26 20-04-16 14:55


ACTUEELTvV 2/2016 KNOV

27

DE VERLOSKUNDIGE IS GEEN TWEEDEHANDS AUTOVERKOPERSocioloog Edwin van Teijlingen over de verloskunde

Verloskundigen en gynaecologen kijken vanuit een verschillend perspectief naar hun vak. Dit heeft veel invloed op hun dagelijks werk, zegt socioloog Edwin van Teijlingen. Daarnaast is de zorg een consumptieding geworden, die de verhouding tussen verloskundige en haar clinte verandert. Van Teijlingens advies: Laat u niet te veel leiden door de media, de gynaecoloog of uw clinte, maar sta voor uw eigen expertise.

Samenwerken om zo de uitkomsten van zorg te verbeteren. Dat is al zeker tien jaar ht motto binnen de verloskunde. Maar gemakkelijk is dat niet. Verloskundigen en gynaecologen lijken vaak lijnrecht tegenover elkaar te staan. Volgens socioloog Edwin van Teijlingen komt dat omdat ze beiden vanuit een ander perspectief naar hun vak kijken.In dit interview met TvV legt hij de huidige discussie over de organisatie van de geboortezorg uit aan de hand van twee sociologische modellen. Hij geeft geen pasklare oplossingen, maar probeert inzicht te geven in het gedrag van zorgverleners, verloskundigen en gynaecologen, en zwangere clinten in de huidige maatschappij. Ook geeft hij zijn visie op hoe verloskundigen zouden moeten omgaan met wetenschappelijk onderzoek binnen hun vakgebied.

Sociologische brilVoor de meeste gynaecologen is fysiologie pas achteraf vast te stellen, want iedere zwangere heeft wel ergens een risico. Artsen denken vanuit het medische model. Terwijl verloskundigen worden opgeleid volgens het sociologische model. Zij bekijken

het geboorteproces als een fysiologisch proces en als onderdeel van het normale leven.Edwin van Teijlingen bekijkt verloskunde en geboortezorg met een sociologische bril en Nederlandse genen. Als wetenschapper wil ik graag dingen begrijpen, menselijk gedrag kunnen verklaren. Het is goed u hiervan bewust te zijn en de verschillen te erkennen. Wat mensen vervolgens met die wetenschap doen, is niet mijn probleem, verklaart Van Teijlingen nuchter. Maar als socioloog wil ik de samenleving ook veranderen.

De twee modellen onder de loepHoe een verloskundige haar rol ziet, maakt uit voor wat er tijdens een bevalling gebeurt. Beschrijft zij zichzelf als iemand die bevallingen doet, of juist iemand die with woman is [de betekenis van het Engelse woord midwife, red.]? Modellen zijn een theoretische uitleg van de werkelijkheid, doceert hij geduldig, en geven daarmee uitleg aan wat er om ons heen gebeurt. Maar volgens Van Teijlingen gaat het verder. De maatschappij wordt vormgegeven aan de hand van het gekozen model.Zorgverleners die denken dat zwangerschap en bevalling voor het grootste deel normale en gezonde processen zijn die geen medische grondslag hebben, denken volgens het sociale model. In het sociale model staat de zwangere centraal omdat het de actieve rol van de zwangere benadrukt. Onderdeel van het sociale model is de holistische aanpak waarbij zowel gezondheidszorg en sociale omstandigheden bijdragen aan het welzijn. Zo gauw u denkt dat het toch wel een beetje spannend is en dat u sommige dingen beter moet monitoren, denkt u al snel volgens het medische model. Risicos worden beheerst door medische controles en toezicht. De volgende stap is dat deze verwachtingen worden vervuld. Als iemand begint met medische verwachtingen, komt men uit op het medische model en zijn meer interventies het logische gevolg. >

Suze Jans, is redacteur



ACTUEEL

28

Het gedachtegoed van zwangerschap en geboorte is langzaam aan het veranderen in Nederland en niet alleen bij de zorgverleners. U moet ook kijken naar de clinten, naar de maatschappij van de afgelopen dertig jaar: Welke veranderingen hebben daar plaatsgevonden? Er is bijvoorbeeld steeds meer informatie beschikbaar. Hoe meer informatie we hebben, hoe meer we ons zorgen maken en des te meer risicos we zien. Mensen zijn veel meer dan vroeger met medische dingen bezig. Het is dus een veel breder fenomeen.

Wat heb ik aan de modellen als verloskundige? Goede vraag: als verloskundige hebt u daar gedeeltelijk iets aan. Het is goed u hiervan bewust te zijn. De modellen zijn meer van belang voor beleidsmakers, onderzoekers en zo. Kennis van sociologische modellen helpt bij het analyseren van onderliggen

de problemen in de geboortezorg in Nederland. Maar als verloskundige kunt u aan de hand van modellen ook de zorg beter uitleggen aan clinten. Maak bijvoorbeeld een folder in de Turkse, Arabische of Spaanse taal om het zorgsysteem aan uw clinte uit te leggen.

Is het zo simpel? Als socioloog weet ik dat het moeilijk is om de samenleving te veranderen. Ik probeer de veranderingen te begrijpen, maar iemand anders moet iets met de uitkomsten van mijn onderzoek doen. Het medische model is niet goed voor vrouwen die dat niet nodig hebben. Onnodig gebruik van het medische model is weer een probleem voor de samenleving, omdat het op alle vlakken hogere kosten met zich meebrengt. We hebben het medisch systeem nodig ter ondersteuning, voor wanneer het nodig is. En die sterftecijfers, dat is een ander verhaal.

Hoe kijkt u alsde socioloog naar de discussie over de peri-natale sterftecijfers? De sterftecijfers uit Peristat zijn op veel verschillende soorten data gebaseerd. Dat is bekend, daar is genoeg discussie over geweest. Men moet ook oppassen met die discussie. In andere landen worden babys gered die het in Nederland misschien net niet gehaald hadden. Daar hangt een moreelethische discussie aan vast. Dat kunt u uiteraard niet tegen de individuele clinte zeggen maar als onderzoeker moet u dat wel zeggen. Het medische model is gebaseerd op die cijfers, op statistiek en evidence based medicine (EBM). Raymond de Vries [socioloog en hoogleraar Verloskunde, Academie Verloskunde Maastricht, red.] heeft mooi beschreven dat verschillende mensen verschillende statistieken en cijfers gebruiken: men gebruikt de data die goed uitkomt. Voor mij als socioloog is dat geen verrassing. Aanhangers van het medisch model gebruiken veel meer de statistieken dan bijvoorbeeld de psychosociale aspecten die in wezen net zo belangrijk zijn.

Moeten we dan af van EBM?Nee, zegt hij lachend. I am a great fan of EBM, maar er is niet overal evidence voor. Het gaat niet alleen over leven of dood, maar ook over kwaliteit van leven. Maar niet alles, zoals bijvoorbeeld tevredenheid en het effect hiervan op de uitkomst van de zwangerschap of op de opvoeding van de kinderen, is makkelijk te meten. EBM meet harde uitkomsten zoals sterftecijfers die makkelijker te meten zijn en de boventoon voeren. Daardoor wordt de vaardigheid van het klinische redeneren, de ervaring van de verloskundige en de kunst van de verloskunde vaak voor minder aangezien. Terwijl de softe kanten net zo belangrijk zijn.

Dit is Edwin van TeijlingenEdwin van Teijlingen switchte tijdens een Schotse stage voor zijn Nederlandse studie econo-mie naar de studie sociologie, het bijvak dat hem veel interes-santer leek. Hij bleef in Schot-land hangen en trouwde met een plaatselijke verloskundige. Zijn begeleider, getrouwd met een Nederlandse, had wel eens wat gelezen over de verloskun-de in het land van zijn eega en vroeg zich af waarom er zoveel thuisbevallingen waren in Ne-derland. Hij vond het een ana-

chronistisch fenomeen, iets wat niet in deze tijd past, en vroeg Van Teijlingen om onderzoek in Nederland uit te voeren. Daar-mee vond Van Teijlingen zijn liefde en zijn aandachtsgebied. Sinds 2009 is hij hoogleraar Re-productive Health Research aan de Bournemouth University en doet hij onderzoek naar de or-ganisatie van verloskundige zorg. Tijdens het laatste Kennis-poort-congres in Rotterdam gaf hij een lezing over de verlos-kundige zorg.

FOTO

: KEN

NIS

POO

RT V

ERLO

SKU

ND

IGEN



ACTUEELTvV 2/2016 KNOV

29

Interessant is volgens de socioloog ook de discussie over de risicoselectie die een vervolg is van de discussie over de perinatale sterftecijfers. De risicoselectie is onderdeel van het sociale model. Het medische model zegt namelijk dat iedereen at risk is en dat daarom een risicoselectie niet mogelijk is. In andere landen waar ze volledig volgens het medische model werken, neemt de gynaecoloog de belangrijkste beslissingen. Zoals bij ons in Engeland. De zwangere die begeleid wordt door de community midwives ziet ook de gynaecoloog voor n consult. Dat benadrukt toch dat het werk van de verloskundige nog even moet worden nagekeken.

De clinte De zorg wordt een consumptieding net zoals een auto. Een klant weet welke auto ze wil kopen, want dat heeft ze vooraf goed uitgezocht. Vrouwen gaan niet meer naar de verloskundige voor advies, maar omdat het een service is die ze kopen, waar ze recht op hebben. Dit veroorzaakt een andere verhouding tussen de verloskundige en de zwangere. Maar een verloskundige is geen winkelpersoneel of een tweedehands autoverkoper. Natuurlijk heeft een zwangere recht op zorg. De zwangere heeft recht op zorg van een verloskundige die een expert is, een professional. Alleen is het recht veranderd in een service die gekocht wordt. Zo verandert de balans en wordt de zwangere de expert en een klant.

Van Teijlingen legt dit uit aan de hand van het postmoderne model of de postmoderne maatschappij. De postmoderne maatschappij is volgens hem een consumptiegerichte maatschappij. Denk aan alle reclames, alle beelden die constant aan ons voorbij trekken, dingen die we zo genaamd nodig hebben. Een goed voorbeeld is de kinderwagen. Hoeveel zorg en geld wordt daar niet aan besteed? Of het kinderzitje, de matras in het bedje, dat is een economie op zichzelf en drijft ook het denken over hoe de geboortezorg eruit moet zien op lange termijn.

Verloskundige expertVolgens Van Teijlingen is het probleem dat de clinte niet weet wat goed voor haar is. Daar ligt een rol voor de verloskundige, als expert. Hij zeg altijd tegen zijn studenten: Als ik naar de tandarts ga, dan weet ik niet wat goed voor mij is. De tandarts weet of er wel of niet een gaatje moet worden gevuld en of ik wel of geen fluoride moet slikken. Dat neem ik aan, want de tandarts is de expert. Ik kan hooguit een second opinion vragen. Zo is ook de verloskundige een expert. Een zwangere vrouw is de (hooguit) ervaringsdeskundige. Zij heeft n of enkele kinderen gebaard, maar zij heeft niet dezelfde expertise en ervaring als een verloskundige.

ZorgstandaardDat brengt het onderwerp op de zorgstandaard die net is afgewezen door de KNOV. De zorgstandaard stelt de clinte en haar keuzevrijheid juist centraal. Er is wel degelijk verschil in kwaliteit van zorg en verschil van inzicht over het gebruik van bijvoorbeeld interventies. Dan is het toch goed dat de clinte kritisch is en zelf keuzes kan maken? Maar dat bedoelt hij niet. Ik vergelijk geen zorgverleners met elkaar, ik vergelijk een verloskundige (of gynaecoloog) met een zwangere vrouw. Als u interventies gebruikt die niet nodig zijn, dan bent u verkeerd bezig. Een verloskundige moet wel kwalitatief goede zorg bieden gebaseerd op evidence. Verloskundigen moeten oppassen dat ze zich niet laten leiden door wat de media roept, door wat de gynaecoloog of de vrouw wil. Dat is precies het punt dat ik wil maken over de postmoderne maatschappij. Verloskundigen moeten zich laten leiden door de best possible evi-dence, daarom ben ik een voorstander van EBM. Maar benader EBM vanuit een holistisch standpunt. Hoewel de risicoselectie midwife led care kan ondersteunen, is het ook zo dat het leven uit meer bestaat dan alleen risicos en het vermijden daarvan. Als een vrouw nee zegt tegen het voorgestelde beleid, dan is dat prima, maar de verloskundige moet staan voor haar eigen expertise. >

De verloskundige moet staan voor haar eigen expertise



30

Deze ene blik van mijn

student stelde mij gerust over onze

toekomst

Ik was het echt niet vergeten, echt niet hoor. Maar de blik van de eerste-jaars student tijdens haar eerste bevalling maakte het weer wakker. Fanatiek stond ze naast me. Niet weg te slaan bij de barende vrouw. Je moet nu echt even naar links, zei ik tegen haar, anders kan ik er niet goed bij. Ja, natuurlijk, hoorde ik haar zeggen, maar ze was te gefascineerd door de bevalling en week geen stap.Ik hoefde eigenlijk niks te doen, daar was ze: de kleine Charlotte. Hard huilen hoefde ze ook niet, tevreden keek ze de kamer rond. Ik keek naar mijn student en ineens zag ik m: die blik! Verwondering, verbijstering en trots, alsof ze voor het eerst echt had geademd.Een nieuwe verloskundige was ontwaakt. Hier kreeg ik haar nooit meer weg: Hooked.Je eerste bevalling vergeet je nooit! Ik weet mijn eerste bevalling nog zo goed. Wat was ik nog onnozel. Ik had geen idee hoe groot zon hoofdje eigenlijk was. Samen met de verloskundige zat ik op een klein zolder-kamertje. Zussen en moeder ondersteunden de rondwandelende vrouw. Ik had nog nooit gehoord van de stadia van een bevalling, wanneer het persen zou gaan beginnen, of het hoofdje diep genoeg kwam. Maar ineens begon de vrouw te persen. De barende zat op de kruk en langzaam zag ik de haartjes van het kindje komen. Steeds dacht ik, nu is het er wel, maar iedere keer werd het hoofdje groter, en net toen ik dacht dat de bevalling nog wel eens heel lang kon duren lag een nieuw mensje in de armen van de moeder. Onbegrijpelijk compleet. Misschien wordt je wel verloskundige in de fl its van een seconde.De student en ik kijken de kleine Charlotte na. De blik is weg bij mijn stagiaire, maar de sfeer ebt door. Perfect is ze, de kleine Charlotte. En ook de moeder voelt de trots van ons.Charlotte is de perfecte eerste baby, Marjan de perfecte eerste barende.Wanneer ik weer naar huis rijd blijft de bevalling nog door mijn hoofd spelen. Wat was het weer gaaf. En toch, hoeveel is er niet veranderd in de zeventien jaar. Tussen deze eerste bevalling en de mijne. Echos waren toen nog een zeldzaamheid. Een computer? Nee joh!Alles stond nog netjes geschreven op een rode band kaart, onze zwange-ren meldden zich aan bij elf twaalf weken zwangerschap. Tegenwoordig bellen ze ons al voordat de test positief is. Een bevalplan, voorlichtings-avond? Hadden we nog nooit van gehoord. Caseload verloskundige, intergrale zorg Wat een veranderingen, en genoeg discussie!Dat er altijd weer kinderen geboren worden, dat wist ik wel, maar deze ene blik van mijn student stelde mij gerust over onze toekomst. Er zullen altijd mensen komen die opeens in een fl its van een seconde alles in n blik kunnen vangen en nooit meer weg te slaan zullen zijn bij het nieuwe le-ven. Mensen die cht verloskundige worden in een fl its van een seconde.Wakker geschud en vol trots reed ik de straat weer uit. >

Wakker geschud

ILLU

STR

ATIE

: MO

KER

ON

TWER

P

KN1602_O_ColumnBB.indd 30 20-04-16 13:42


TvV 2/2016 KNOV

31

REFERAAT

VERMOEDEN OP GROOT KIND

Joke Koelewijn

Referenties1. Cheng ER, Declercq ER,

Belanoff C, Stotland NE, Iverson RE. Labor and delivery expe-riences of mothers with suspected large babies. Matern. Child Health J. 2015 December; 19(12): 25782586.

Het wordt een flinkerd. Zelf heb ik dat regelmatig gezegd tegen een zwangere. Voorspellen van het geboortegewicht is echter lastig. Hoe komt een zorgverlener tot deze uitspraak en wat zijn de gevolgen?

Dit werd onderzocht met data uit de Listening to Mothers Survey. Daaraan deden 2400 Engelstalige vrouwen mee, in 2011/2012 bevallen van een eenling in een Ameri-kaans ziekenhuis. Zij vulden een digitale vragenlijst in met gesloten en open vragen. De onderzoekspopulatie was qua leeftijd, etniciteit, pariteit, zorgverlener en wijze van bevallen representatief voor de Amerikaanse populatie. Voor dze analyse waren er, na exclusie van vrouwen met een sectio in de anamnese, data van 1960 vrouwen beschikbaar.Bijna eenderde (31,2 %) van de vrouwen gaf aan dat de zorgverlener aan het eind van de zwan-gerschap gezegd had dat het een flink kind zou worden. Bij 66,5 % van de vrouwen was aan het eind van de zwangerschap een echo gedaan om het gewicht te schatten. Er was vaker een vermoeden op een groot kind bij niet-blanke vrouwen, obese vrouwen en vrouwen met dia-betes. Van de vrouwen bij wie een groot kind vermoed werd, kreeg 19,7 % uiteindelijk een kind boven de 4000 gram versus 5,5 % bij de vrouwen waarvan geen groot kind werd verwacht. Met andere woorden: de positief voorspellende waarde van deze uitspraak was bijna 20 %. Bij 62 % van de kinderen zwaarder dan 4000 gram werd in de zwangerschap een groot kind vermoed; een sensitiviteit van 62 %. Wat waren de gevolgen van het vermoeden op een groot kind? Er werden meer interventies toegepast, met name inleidingen (59,6 % versus 39,4 % in de groep zonder dit vermoeden) en epidurale analgesie (72,7 % versus 61,7 %). Ook probeerden vrouwen met een mogelijk groot kind vaker zelf de bevalling op gang te brengen (43,0 % versus 24,7 %), vooral met lichamelijke activiteit, cotus of tepelstimulatie. Als belangrijkste redenen voerden vrouwen aan dat zij van de zwangerschap af wilden of een medische inductie wilden vermijden. Deze laatste reden lijkt terecht, want voor zorgverleners was bezorgdheid omtrent het kindsgewicht een veel voorkomende reden om de baring in te leiden: 31,9 % als bij het vermoeden op een groot kind versus 4,1 % zonder dit vermoeden. Er was geen verschil in het totale sectiopercentage (21,5 % bij vermoeden op groot kind versus 18,3 % zonder dit vermoeden), maar er waren wel meer primaire sectios: 12,6 % versus 6,0 %. Bij een vermoeden op een groot kind vroeg maar liefst 32,5 % van de vrouwen om een sectio, welk verzoek bij 41,2 % gehonoreerd werd, versus 6,8 % verzoeken als geen groot kind werd verwacht. Na correctie voor achtergrondkenmerken in een multivariate analyse werd een significante onafhankelijke associatie gevonden tussen het uitgesproken vermoeden op een groot kind en een inleiding (OR 1,9; 95 %-BI 1,4-2,6), een poging zelf de baring op gang te brengen (OR 1,9; 95 %-BI 1,4-2,7), epidurale analgesie (OR 2,0; 95 %-BI 1,4-2,9) en het verzoek om een primaire sectio (OR 4,6; 95 %-BI 2,8-7,6). De associatie met een primaire sectio was net niet significant (OR 1,8; 95 %-BI 1,0-3,6). Opvallend is dat deze associaties nauwelijks veranderden na toevoeging van het geboortegewicht in het model. Het is dus het vermoeden op een groot kind (in slechts 20 % terecht) dat bijdraagt aan meer interventies, niet het gewicht zelf.

BesprekingDe uitspraak van een zorgverlener dat het kind groot is, heeft gevolgen voor het verloop van zwangerschap en baring. Het gaat echter alleen een vermoeden, dat maar zeer matig geassoci-eerd is met het uiteindelijke geboortegewicht. Het mechanisme dat leidt tot meer interventies is niet onderzocht, maar vermoedelijk speelt zowel de bezorgdheid van de zorgverlener als die van de zwangere een rol. Die laatste bezorgdheid blijkt dan ook te resulteren in interventies door de zwangere zelf.Deze Amerikaanse studie toont veel hogere interventiepercentages dan in Nederland. Vermoe-delijk zullen ook in Nederland interventies worden gedaan wanneer er een groot kind ver-wacht wordt, door bezorgdheid bij de zorgverlener of door opgeroepen bezorgdheid bij de zwangere. Moeten we om de zwangere niet ongerust te maken niets meer zeggen? Dat zeker niet. Wel moeten we onze eigen schatting relativeren; en daarnaast uitleggen dat het geboorte-gewicht slechts n van de factoren is die iets zegt over het verloop van de baring n welke nadelen interventies hebben. >

KN1602_S_Referaat.indd 31 20-04-16 13:41


32

PROMOTIE

Counseling over prenatale screening op aangeboren afwijkingen

GOED GESPREK IN PLAATS VAN

STANDAARD PRAATJE

Linda Martin

De rol van verloskundigen tijdens counseling over prenatale screening op

aangeboren afwijkingen is groot en zal naar

verwachting toenemen. Wanneer de Non-Invasieve

Prenatale Test (NIPT) voor alle zwangeren

beschikbaar komt zal de rol van verloskundigen als counselors onverminderd

belangrijk zijn. Linda Martin toont met haar

promotieonderzoek aan dat de behoeften

van clinten niet altijd overeenkomen met de

visies van verloskundigen op adequate counseling.

Dit leidt regelmatig tot onvervulde behoeften van

clinten.

Waarom dit onderzoek? De afgelopen decennia zijn er

steeds meer prenatale tests voor het op-sporen van aangeboren afwijkingen be-schikbaar gekomen, met als doel zwan-geren en hun partners een reproductieve keuze te bieden. Het is expliciet aan de zwangere (en haar partner) om af te wegen deze prenatale test(s) wel of niet te doen. Een dergelijke keuze is niet voor iedereen eenvoudig gezien het doel van de testen en de daarmee samenhangende morele keu-zes. Immers, in het uiterste geval kun-nen ouders voor de keuze komen te staan de zwangerschap wel of niet te beindigen. Counseling over prenatale screening op aangeboren afwijkingen heeft tot doel ouders te faciliteren in het nemen van een genformeerde keuze. Hierbij staat de behoefte van de clinte centraal en deze behoefte moet dus ge-kend en begrepen worden. Er was weinig bekend over ouderlijke voorkeuren voor de inhoud en wijze van counseling over prenatale screening en diagnostiek en hun erva-ringen met counseling. Bovendien was relatief weinig bekend over opvattingen van verloskundigen betreff ende optima-le counseling en hoe zij counselen in de dagelijkse praktijk.

Wat zijn de belangrijkste resultaten?

Zowel de meeste clinten als verloskun-digen erkennen dat het bespreken van medische (test)informatie een belangrij-ke functie van counseling is. Een kleine-re groep verloskundigen en clinten ziet hulp bij besluitvorming als belangrijke functie van prenatale counseling. Daar-naast wordt een goede relatie tussen cli-ente en verloskundige door clinten en verloskundigen belangrijk gevonden.

Wij stellen dat deze relatie voorwaarde is voor een goed counselinggesprek.Vervolganalyses toonden ook verschil-len aan tussen clintbehoeften en visies van verloskundigen. Relatief meer cli-enten dan verloskundigen vonden het van belang om bijvoorbeeld (medische) informatie over de aandoeningen waar prenatale tests zich op richten te be-spreken en over welke aandoeningen opgespoord kunnen worden met pre-natale tests. Daarnaast bleek 70 % van de clinten advies te willen om wel of niet gebruik te maken van het testaan-bod, terwijl 17 % van de verloskundigen advies geven belangrijk vond voor goe-de counseling. Een opvallende bevin-ding gezien het feit dat het niet is toege-staan een dergelijk advies te geven. In de ogen van zwangeren en hun part-ners counselen verloskundigen in grote lijnen zo, dat aan hun behoeften vol-daan wordt. Echter, er zijn een aantal belangrijke aandachtspunten, met name bij het counselen van multiparae. Waarschijnlijk als gevolg van eerdere ervaringen geven minder multiparae aan behoefte te hebben aan informatie en hulp bij besluitvorming. Aan de an-dere kant wordt er signifi cant minder aan de behoeften van de multiparae voldaan in vergelijking met nulliparae. Video-observaties lieten zien dat verlos-kundigen relatief kort counselen (ge-middeld negen minuten), hoofdzakelijk informatie geven en minder aandacht besteden aan het begeleiden van de cli-ente bij het maken van een keuze. Hoe-wel advies geven niet is toegestaan, hoeft dat niet te resulteren in het in de kou laten staan van de clinte. Dit lijkt nu soms wel te gebeuren; eenderde van de clinten geeft aan dat er onvoldoen-de aandacht is geweest voor haar be-hoefte aan hulp bij besluitvorming. Vi-deo-observaties onderschrijven deze bevinding.

KN1602_L_Promotie.indd 32 20-04-16 13:49


TvV 2/2016 KNOV

33

Wat is de relevantie voor verloskundigen?

Dit proefschrift heeft aangetoond dat counseling over prenatale screening op aangeboren afwijkingen geoptimali-seerd moet worden. De KNOV-richtlijn Prenatale verloskundige begeleiding adviseert een apart counselingconsult; de vergoeding is gebaseerd op een duur van ongeveer dertig minuten. Dit pro-motieonderzoek onderstreept het be-lang van voldoende tijd nemen voor een goed gesprek over prenatale screening. Op die manier kan zowel de zwangere als haar partner voldoende aandacht krijgen om kennis en begrip op te doen en om daarnaast gekend en begrepen te worden in de overwegingen die zij heb-ben. Zo draagt counseling bij aan het maken van een individuele genfor-meerde reproductieve keuze. Het lijkt dus zinvol goed na te gaan wel-ke (informatie)behoefte elke, individu-ele clinte heeft en daarop aan te slui-ten; een standaard praatje doet dat niet. Hierbij kan het Shared Decision-Making (SDM-)gespreksmodel gebruikt worden. Dit model omvat handvatten om de kloof tussen de behoeften van ouders en visies van verloskundigen te dichten. Het stellen van open vragen gericht op bijvoorbeeld het exploreren van voor-kennis, ervaringen, emoties, waarden, normen, psychosociale aspecten en op-vattingen kan helpen de counseling tot een persoonlijk gesprek te maken in plaats van een one size fi ts all-aanpak.

Hoe ontwikkelt counseling over prenatale

screening zich? Wanneer de Non-Invasieve Prenatale Test (NIPT) voor alle zwangeren be-schikbaar komt zal de rol van verlos-kundigen als counselors over prenatale screening onverminderd belangrijk zijn. Dit betek

TIJDSCHRIFT 02 VOOR VERLOS KUNDGI EN -...

Documents

Transcript of TIJDSCHRIFT 02 VOOR VERLOS KUNDGI EN -...