Vakblad op het gebied van verloskunde en verwante wetenschappen

TIJDSCHRIFT VOORVERLOS KUNDIGEN

2015 • 40e jaargang • nr

06

In Nederland worden elk jaar

meerdere gezonde pasgeborenen lichamelijk

en/of verstandelijk gehandicapt door een

kernicterusLiever geen potten vol groene thee, mevrouw!Verloskundigen moeten feminist zijnCRL-meting voor zwangerschapsdateringVluchtelingenCentering Pregnancy in het ziekenhuis

pagina 51binnenzijde omslag voordit is een kwart adv. er missen er dus nog 2 of 3Komen die uit vorige uitgaven?

“Ik kreeg al huidstriemen tijdens mijn pubertijd, dus natuurlijk wilde ik er alles aan doen om ze te voorkomen tijdens mijn zwangerschap. Ik had veel gehoord over Bio-Oil, zelfs voor ik over kinderen begon na te denken, toen ik zwanger werd leek mij dat de meest logische optie. Ik geloof dat ik 8 weken zwanger was toen ik Bio-Oil ben gaan gebruiken voor mijn buik en ik heb tijdens mijn zwangerschap geen enkele huidstriem gekregen. Daarom heb ik het mijn zus aanbevolen direct te gebruiken zodra ze zwanger werd.”

Nicky met Chiara

Bio-Oil® reduceert de kans op huidstriemen door de huidelasticiteit te bevorderen. Twee keer per dag aanbrengen vanaf het tweede trimester. Voor extra product informatie en details van de klinische studies, ga naar bio-oil.com. Bio-Oil® is verkrijgbaar bij alle drogisterijen en apotheken. Adviesprijs: € 12,15 (60ml), € 20,29 (125ml) en € 28,49 (200 ml). Resultaten kunnen per persoon verschillen.

Nummer 1 in huidverzorging

van Nederland.

Nielsen: YTD48-2013

11-27 Bio-Oil adv Preg Nicky-Chiara Verlos 6 A4 151130.indd 1 30-11-15 10:03

geen potten volLieverMevrouwgroene thee,

4

INHOUD

LIEVER GEEN POTTEN VOL GROENE THEE, MEVROUW! 28

VERLOSKUNDIGEN MOETEN FEMINIST ZIJNBijna vierduizend verloskundigen uit de hele wereld namen vorig jaar deel aan het ICM-congres in Praag. Het programma was uitgebreid en gevarieerd, maar in de abstractenbundel wordt het woord ‘gender equality’ nauwelijks genoemd. Het woord ‘feminisme’ komt er al helemaal niet in voor. Denis Walsh, Monica Christianson, Mary Stewart; vertaling en bewerking: Suze Jans

CRL-METING VOOR ZWANGERSCHAPSDATERING KWALITEITSVERBETERING IS NODIGOm tal van redenen is een correcte zwangerschapsdatering belangrijk voor een goede zwangerschapsbegeleiding. Caroline Adriaanse en Anne� e Stolwijk

KERNICTERUSTe voorkomen bij tijdige herkenning en behandeling. Met deze casusbespreking willen wij de potentiële gevaren van hyperbilirubinemie bij pasgeborenen onder de aandacht brengen. Florianne Vehmeijer, Rogier de Jonge, Liesbeth Smit, Jasper Been

6

14

38

Groene thee staat bekend als een gezond drankje en wordt om deze reden juist in de zwangerschap veel gedronken. Aan de hand van twee casussen en de literatuur willen we aangeven dat deze thee ten onrechte het predicaat gezond heeft. Leonie Hekket, Pascale Robles De Medina, Elisabeth van Leeuwen en Sally-Ann Clur

4 5

TvV 6/2015 • KNOV REDACTIONEELWil van Veen

5 REDACTIONEEL Wil van Veen Het is mooi geweest

11 COLUMN Beppie Benschop Met gierende banden

12 CENTERING PREGNANCY IN EEN ZIEKENHUIS-SETTING IS MOGELIJK! Inger Aalhuizen & Marlies Rijnders

19 CLIËNTENCOLUMN Mira Westland Meten met menselijke maat.

20 WE ZIJN ONLINE Tijdschrift voor Verloskundigen heeft

een eigen website

22 SAMENWERKING VERSTERKT HET VAK VAN VERLOSKUNDIGE Nic van Son

25 INSPIRATIEMOMENT Simone Valk

26 VLUCHTELINGEN Suze Jans, Wil Heeringa, Michelle Aimée

34 CASUS December: donormelk

35 MIDWIVES KEEPING WOMEN AT THE CENTRE OF CARE Suze Jans

Afscheid van Eileen Hutton als hoogleraar Midwifery Science.

36 REFERATEN Joke Koelewijn Herhalingsrisico en uitkomsten van serotiene

zwangerschappen Wat is de beste manier om een

tweelingzwangerschap te beëindigen: een geplande sectio of een vaginale baring?

42 VARIA• Recensie Rebekka Visser

Proactive support of labor

45 MINDER MOEDERSTERFTE DOOR GOEDE VOORLICHTING? Sabah Ifrad, Amina Akdim, Liesbeth Heerdink, Tineke de Backer

46 KNOV Samenwerken

48 KNOV• Column Linda Rentes• Bestuurlijk Nieuws• Ledencongres 2015: Wees niet

zelfgenoegzaam Kristel Zeeman

Twaalf jaar lang mocht ik de hoofdredacteur zijn van uw tijdschrift. Van 2003 – toen u laatdunkend sprak over ‘Het Blaadje’ – tot vandaag, editie 6 van 2015, een volwassen magazine ondersteund door een heuse website. Over de vraag wie wie ondersteunt, loopt een discussie. Het zou mooi zijn als in de toekomst het tijdschrift de website zou ondersteunen, nu is het meer andersom. Wie weet, want dat vraagt om meer webfunc-ties en de ontwikkeling daarvan kost geld. Dank u wel dat ik dit al die jaren mocht doen. Of u het altijd waardeerde, werd mij nooit helemaal duidelijk. U bent niet het type van de ingezonden brieven en als hoofdredacteur vind ik dat natuurlijk jammer, ook al omdat andere mogelijkheden tot inspraak en reactie binnen de beroepsgroep redelijk beperkt zijn. U bent wat ik voorzichtig zou willen noemen erg tam. Ook als lid van de vereniging lijkt u meer op een consument. U hebt uw verantwoordelijkheden gedelegeerd en dat is het dan wel een beetje. Meer discussie, zowel binnen als buiten het tijdschrift, zou uw beroepsgroep goed doen. Van iets meer bruis zou u zelf sterker worden, beter beslagen ten ijs verschijnen in elke situatie. Iets meer herrie ver-scherpt uw eigen beeldvorming en versterkt uiteindelijk uw positie. Ik wens die verenigingsdynamiek toe.Tijdens de Algemene Ledenvergadering werd mij lof toegezwaaid – leuk – , maar nog leuker vond ik uw staande ovatie. Nooit eerder stonden zoveel vrouwen voor mij op :-). Ik mocht bij die gelegenheid de website tijdschriftvoorverloskundigen.nl aan u introduceren en tevens had ik de gelegenheid mijn dank uit te spreken naar al degenen die het mij mogelijk maakten om hoofdredacteur te zijn. In het bijzonder ben ik daarbij dank verschuldigd aan de redactieleden en dan vooral aan Suze Jans en Kristel Zeeman.Ik heb een opvolger, Niels van Haarlem. Hij is een door de wol geverfde hoofdredacteur, vol plannen, vol ideeën. Ik denk dat hij alles in zich heeft om samen met de redactie van tijdschrift en website een succes te maken. Ik wens hen en u allen als auteurs en lezers veel succes. Het ga u goed!

NB.: Ik ben zo blij dat het op de valreep gelukt is in ‘mijn’ laatste uitgave het artikel op blz. 6 mee te krijgen!

Het is mooi geweest

ILLU

STR

ATIE

: MO

KER

ON

TWER

P

6

Denis Walsh, Monica Christianson, Mary StewartWETENSCHAP

VERLOSKUNDIGEN MOETEN

FEMINIST ZIJNVertaling en bewerking: Suze Jans

TvV 6/2015 • KNOV

6 7

>

WETENSCHAP

Bijna vierduizend verloskundigen uit de hele wereld namen vorig jaar deel aan het ICM-congres in Praag. Het program-ma was uitgebreid en gevarieerd, maar in de abstractenbun-del wordt het woord ‘gender equality’ nauwelijks genoemd. Het woord ‘feminisme’ komt er al helemaal niet in voor.

De ironie hiervan was des te opvallender door de grote elektronische reclame op een van de muren van het Congrescentrum. Een topless vrouw houdt haar borsten op provocerende wijze bedekt en vraagt aan-dacht voor een onbenullig product. Deze aanstootgevende advertentie werd door geen van de deelnemers openlijk bekritiseerd of bediscussi-eerd. Wij vinden dat een feministische blik binnen de verloskunde noodzakelijk is, willen we de tussenlagen van onderdrukking, onrecht-vaardigheid en andere factoren die de positie van vrouwen ondermij-nen, blootgeleggen en bestrijden.

Verloskundige en feministische golvenVerloskunde is een vrouwenberoep dat voornamelijk te maken heeft met het welzijn van vrouwen. Een feministische blik op de verloskunde zou daarom gezond zijn. Toch gebeurt dat weinig. Zo zijn in het weten-schappelijke tijdschrift ‘Midwifery’ vanaf 1985 maar 18 artikelen te vinden met het woord ‘feminisme’ in de titel. Googelen op de termen ‘feminist’ en ‘midwifery’ levert slechts 25 hits op.

Referenties1. Walsh D, Christianson M, Stewart M. (2015) Why

midwives should be feminists? Midwifery Digest. 25(2): 154-160.

2. Roy RE, Weibust KS, Miller CT. (2007) E�ects of stereotypes about feminists on feminist self-identification. Psychology of women Quarterly. 31(2):146-56.

3. Twenge JM, Zucker AN. (1999) What is a femi-nist? Evaluations and stereotypes in closed and open-ended responses. Psychology of women Quarterly. 23(3):591-605.

4. Edwards NP. (2005) Birthing Autonomy: women’s experiences of planning homebirth. Abingdon. Routledge.

5. Johanson R, Newburn M, MacFarlane A. (2002) Has the medicalisation of childbirth gone too far? British Medical Journal. 324(7342):892-5.

6. Donnison J. (1988) Midwives and medical men: a history of the struggle for the control of child-birth. London: Historical Publications.

7. Petersen A. (1998) Sexing the body: representa-tions of sex di�erences in Gray’s anatomy, 1858 to the present. Body & Society 4(1):1-15.

8. Veith I. (1993) Hysteria: the history of a disease. London: Jason Aronson.

9. Wagner M. (1994) Pursuing the birth machine: the search for appropriate birth technology. Camperdown, Australia: Ace Graphics.

10. Graham ID. (1997) Episiotomy: challenging obste-tric interventions. London. Wiley-Blackwell.

11. Murphy-Lawless J. (1998) Reading birth and death: a history of obstetric thinking. Cork, Cork University Press.

12. Davis-Floyd R. (2001) The technocratic, humanis-tic and holistic paradigms of childbirth. Internati-onal Journal of Gynecology & Obstetrics 75(suppl 1):S5-23.

13. MacKenzie Bryers H, van Teijlingen E. (2010) Risk, theory, social and medical models: a critical analysis of the concept of risk in maternity care. Midwifery 26(5):488-96.

14. Walsh D. (2012) Evidence and skills for normal la-bour and birth: a guide for midwives. 2nd edition London Routledge.

15. WHO. (2014) Women’s health. Factsheet no. 334. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs334/en/ Laatst bekeken op 19-11-2015.

16. Rutgers Nisso groep. http://www.seksueelmis-drijf.nl/index.php/seksueel-misbruik/enkele-recente-cijfers. Laatst bekeken op 10-11-2015.

Gender- of sekseongelijkheid en -onderdrukkingGender- of sekseongelijkheid en -onderdrukking zijn overal aan-wezig, ook in onze cultuur Dit komt ook tot uitdrukking in de re-productieve gezondheid van vrouwen. Het resultaat is een onaan-vaardbaar hoge moedersterfte in landen met lage inkomens en onnodig veel interventies (en bijkomende kosten) in landen met hoge inkomens. Het woord verloskundige of vroedvrouw wordt in het Engels ver-taald als midwife, of with woman, het raison d’être van het vak. Vroedvrouwen ondersteunen vrouwen tijdens een kwetsbare pe-riode in hun leven en zorgen voor de best mogelijke gezondheids-uitkomsten. Toch lijkt de beroepsgroep zelf zich weinig of niet be-wust van de e�ecten van gender- en sekseongelijkheid binnen hun werk. Er bestaat een zekere terughoudendheid om een femi-nistische invalshoek te gebruiken bij het ontwikkelen van verlos-kundig beleid en onderzoek. In de juni-editie van Midwifery Digest bespreken Walsh, Christian-son en Stewart dit onderwerp 1. Hieronder volgt een ingekorte vertaling van dit artikel.

8

Golven in het feminisme

EERSTE FEMINISTISCHE GOLF (1880-1920)Het feminisme in deze periode had te maken

met de industrialisatie van de maatschappij en de modernisering van het leven. Vrouwen

ontdekten dat zij op het gebied van onder-wijs, politieke rechten, en rechtspositie een

grote achterstand hadden en dat de dubbele seksuele moraal in hun nadeel werkte. De

strijd om onder andere het kiesrecht ontstond in deze periode.

TWEEDE FEMINISTISCHE GOLF (JAREN 60)

Vanaf de jaren zestig beleefde het feminisme een tweede opleving. Dit kwam voort uit de

drang van vrouwen om op gelijkwaardige wij-ze mee te kunnen doen in de maatschappij. Het doel was economische zelfstandigheid

voor vrouwen. Er was fel verzet tegen de van-zelfsprekendheid van conventionele gender-rollen. Tuinbroeken en veel okselhaar waren

de norm. Een ander doel was seksuele vrij-heid, het uitbannen van seksueel geweld en

vrouwenmishandeling. Het aannemen van de abortuswet in 1981 markeert het einde van de

tweede feministische golf in Nederland.

DERDE EN VIERDE FEMINISTISCHE GOLF (JAREN 90 TOT NU)

De derde feministische golf is de opleving van een hernieuwde vorm van feminisme

waarbij zelfontplooiing en keuzemogelijkhe-den op de voorgrond staan. Het is een luchti-

ger en hipper feminisme dat daardoor meer vrouwen aanspreekt.

Na een periode van stilte spreken sommigen nu van een vierde golf. Terug naar het serieu-

ze werk. De thema’s zijn geweld tegen vrou-wen, economische zelfstandigheid, represen-

tatie van vrouwen in de media waarbij onderwijs, etniciteit en sociale klasse een rol-

spelen. Opvallend is dat feminisme niet langer wordt

gezien als een domein wat louter eigendom van vrouwen is. Genderstereotypen worden

afgebroken, waardoor er ruimte komt voor mannen om feminist te zijn.

We kunnen alleen maar gissen naar de redenen. Tijdens het geven van colleges over genderperspectieven valt op dat de meeste studentenver-loskunde beïnvloed zijn door de negatieve stereotypen over feministen van de tweede feministische golf (zie ‘golven van féminisme’, pag. 8). Onderzoek suggereert dat vrouwen feministische waarden kunnen hebben of uiten, maar dat velen zich niet publiekelijk willen profileren als feministe omdat dit, vooral vaak bij mannen, een negatieve bij-smaak heeft 2. Het stereotype feministe wordt nog steeds vaak gezien als anti-man, koppig, boos en egoïstisch 3. Hierin lijkt gelukkig verande-ring te komen. Generatie Y, geboren tussen 1980 en de vroege jaren 2000, herkent zichzelf niet meer in deze stereotypen, maar is wel bereid zichzelf een feministe te noemen. Kijk bijvoorbeeld naar de campagne op Tumblr, opgezet door twee Amerikaanse scholieren, die vervolgens ook naar Europa verspreid werd (zie: http://feministbecause.tumblr.com ).De feministische golven zijn ook terug te vinden in de geboortezorg. In de strijd van vrouwen om autonomie over hun bevalling 4, in de weer-stand tegen de steeds verdergaande medicalisering van de bevalling 5, en in de historisch conflictueuze relatie tussen verloskundigen en gy-naecologen 6. Het gevecht over zeggenschap en eindverantwoordelijk-heid tijdens zwangerschap en bevalling blijft kenmerkend voor de ge-boortezorg.

De man als maatstafIn de recente Europese geschiedenis van de geboortezorg zijn talloze voorbeelden te vinden van zogenaamd androcentrisme, ofwel masculi-niteit als norm. In de meeste medische naslagwerken is het mannelijk lichaam de norm waarmee het vrouwelijk lichaam vergeleken wordt 7. In de negentiende eeuw was ’hysterie’ een vrij gangbare diagnose bij vrouwen. De oorzaak zou liggen in de baarmoeder 8. Het wantrouwen van mannelijke verloskundigen (de latere obstetrici) in de fysiologie van de geboorte is wellicht op dit denken gebaseerd. Zo werd het pad geplaveid voor de vele interventies die zich over de jaren ontwikkeld hebben, zoals routinematige episiotomieën, standaard breken van de vliezen en continue monitoren van de bevalling 9, 10, 11.Vanaf de twintigste eeuw verplaatste de bevalling zich in de meeste westerse landen langzaam van thuis naar het ziekenhuis en werd mede daardoor het terrein van artsen. Veel onderzoekers zijn er van over-tuigd dat dit heeft bijgedragen aan de medicalisering van zwangerschap en geboorte en de vervanging van het sociale verloskundemodel door het biomedische en technocratische model 12, 13, 14. De tweede feministische golf (zie kader) had zijn voor- en tegenstanders van de medicalisering. Echter, iedereen ondersteunde de keuzevrijheid en de zeggenschap over eigen lijf en leden. Recent wordt de ontwikkeling van een steeds verdere medicalisering weer ter discussie gesteld, ondersteund door wetenschappelijk onder-zoek en druk vanuit cliëntenbewegingen zoals de National Childbirth Trust in Engeland en de Geboortebeweging in Nederland (red.).

De bredere contextMysogenie (vrouwenhaat), onderdrukking en ongelijkheid komen nog steeds voor. De gezondheidsstatus van vrouwen is hiervan een goed voorbeeld, met bijbehorende statistische gegevens van het Women’s health Forum (WHF) van de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO).

Wereldwijd wordt een op de drie vouwen bedreigd met (seksueel) ge-weld. Duizenden vrouwen lopen het risico op genitale verminking, 75%

WETENSCHAP

TvV 6/2015 • KNOV

8 9

van Russische vrouwen heeft te maken met geweld in het gezin en in Engeland worden twee vrouwen per week vermoord door hun manne-lijke partner. In Nederland ligt het percentage partnergeweld op 25% en het aantal verkrachtingen op 12% (red.) 15, 16. De cijfers hebben ook te maken met armoede: van de anderhalf miljard mensen die wereldwijd in armoede leven, is 75% vrouw. Vrouwen verdienen nog steeds 20% minder dan mannen, ook na een universitaire opleiding 17.

Verloskunde als voorbeeld?Verloskundige is een van de weinige beroepen waar vrouwen de hoofd-rol spelen. In Engeland, maar ook in Nederland (red.) worden alle hoge-re management opleidings- en directieplaatsen binnen de verloskunde bekleed door vrouwen. Logisch omdat maar weinig mannen verloskun-dige worden.Het krijgen van kinderen vormt een barrière waardoor vrouwen stap-pen op de carrièreladder missen 18. De werkethos dat fulltime aanwezig-heid afdwingt voor de hoger geplaatste banen en het feit dat vrouwen nog steeds het grootste deel van de huishoudelijke taken op zich nemen, maakt het voor de meeste vrouwen lastig de balans te vinden tussen werk, leven en kinderen krijgen.Dat dit wel mogelijk is binnen de verloskunde kan als voorbeeld dienen voor andere vakgebieden waar nog steeds een gebrek is aan vrouwen in hogere posities.

GenderuitdagingenVrouwen zoals Baroness Cumberlegde (Changing Childbirth rapport, red.), Kathy Warrick (Royal College of Midwives, red.) en de leiders van de consumentenbewegingen liepen in Engeland voorop bij het vormge-ven van evidence based geboortezorg. Vrije keuze voor de plaats van bevalling, continuïteit van zorg en midwife-led care staan hierin cen-traal. Maar er blijven nog een aantal sekse-specifieke uitdagingen.

1.De macht van instellingenVrije keuze voor de plaats van bevalling blijft in veel regio’s beperkt. Ook blijkt uit onderzoek dat het moeilijk is om op de verloskamers van een ziekenhuis fysiologie te stimuleren 19. Dit beperkt de autonomie van vrouwen en verloskundigen en versterkt interventiepatronen. Volgens

17. Christian Aid. (2014) Gender justice for all: achie-ving just and equitable power relations between women and men. http://christianaid.org.uk/ima-ges/Reports-Gender-Strategy-July2014-[2623.pdf] Laatst bekeken: 22 February 2015.

18. McKay J. (2011) Having it all? Women MPs and motherhood in Germany and the UK. Parliamen-tary A�airs 64(4):714-36.

19. Keating A & Flemming VE. (2009) Midwives’ experiences of facilitating normal birth in an obstetric-led unit: a feminist perspective. Midwi-fery 25(5):518-27.

20. Stewart M. (2001) Whose evidence counts? An exploration of health professionals’ perceptions of evidence based practice, focussing on the maternity services. Midwifery 17(4):279-88.

21. Arney WR. (1982) Power and the profession of obstetrics. London: University of Chicago Press.

22. Walsh D. (2006b) Subverting the assembly-line: childbirth in a freestanding birth unit. Social Science & Medicine 62(6):1330-40.

23. Sears CA, Godderis R. (2011) Roar like a tiger on TV? Constructions of women and childbirth in reality TV. Feminist Media Studies 11(2):181-95.

24. NICE. (2014) Intrapartum care for healthy women and babies.Nice-guidelines CG190. Beschikbaar via: https://www.nice.org.uk/guidance/cg190. Laatst bekeken op 19-11-205.

25. Kirkham M. (2004) Choice and bureaucracy. In: Kirkham M ed. Informed choice in maternity care. Basingstoke: Palgrave Macmillan.

26. Leyerly AD, Mitchell LM, Armstrong EM etal. (2007) Risks, values and decision making sur-rounding pregnancy. Obsterics & Gynecology 109(4):979-84.

27. Craven C. (2010) Pushing for midwives: home-birth mothers and the reproductive right move-ment. Philadelphia. Temple University Press.

28. Beck 199229. Scamell M, Alaszewski A. (2012) fateful mo-

ments and the categorisation of risk: midwifery practice and the ever narrowing wondow of normality during childbirth. Health Risk & Society 14(2):207-21.

30. Grivell RM, Reilly AJ, Oaky H etal. (2012) Maternal and Neonatal outcomes following induction of labor. A cohort study. Acta Obstetrica et Gyneco-logica Scandinavica 91(2):198-203.

31. Walsh D. (2006a) Risk and normality in Maternity care: revisioning risk for normal childbirth. In: Symon A. ed. Risk and choice in childbirth. Edin-burgh. Churchill Livingstone 89-100.

32. van Teijlingen E, Lowis G, Mcca�ery P etal. (2004) Midwifery and the medicalisation of childbirth: comparative perspectives. New York: Nova Science Publishers.

In termen van mortaliteit en de kans op lichamelijk letsel is het minder veilig om een vrouw te zijn dan om in militaire dienst te zijn (WHO 2014)

>

WETENSCHAP

10

TvV 6/2015 • KNOV

Stewart 20 komt dit door de voorkeur voor kwantitatief onderzoek en te weinig aandacht voor de uitkomsten van kwalitatief onderzoek over bijvoorbeeld besluitvorming.Instellingen hebben vaak een controle- en registratiecultuur. Volgens sommige onderzoekers wantrouwen zij keuzemogelijkheden zoals de thuisbevalling omdat controle hier minder mogelijk is 21, 22, 23. In de re-cente NICE-richtlijn ‘Intrapartum care’ worden de thuisbevalling en geboortecentra als goede keuzemogelijkheden naar voren gebracht. Dit geeft vrouwen en verloskundigen juist nu de kans om geboortezorg op een andere manier vorm te geven 24.

2. Het risicodenken in de geboortezorgDe keuzevrijheid van vrouwen wordt gemakkelijk beïnvloed door pro-fessionals die de veiligheid van het kind centraal zetten 25. Deze redena-tie wordt gebruikt om keuze voor de plaats van de bevalling te manipu-leren 26, 27. Dit zogenaamde risicodenken is een specifiek fenomeen van deze tijd dat de existentiële maatschappelijke angst reflecteert 28. Er is eerder geschreven over de schadelijke gevolgen hiervan op de geboor-tezorg, zoals de steeds verdergaande medicalisering 29, het ondermijnen van het zelfvertrouwen bij vrouwen 30 en de macht van professionals die de risico’s definiëren 31. In de retoriek van het risicodenken blijft echter de iatrogene schade verborgen die het gevolg is van het verlagen van de drempel voor interventies 32.

UitdagingWe dagen beleidsmakers, onderzoekers en onderwijsdeskundigen in de geboortezorg uit om het feministische bewustzijn en seksegelijkheid te stimuleren als drijfveer en uitgangspunt voor veranderingen in de ge-boortezorg. Het is de verantwoordelijkheid van verloskundigen om alert te zijn op het voorkomen van gender gerelateerd onrecht. Niet al-leen ten aanzien van de keuzevrijheid voor de plaats van bevalling en de risicoperceptie maar ook om de kracht van vrouwen in zwanger-schap en tijdens bevalling veilig te stellen voor de toekomst. Student-verloskundigen dienen al in een vroeg stadium kennis te maken met het feministische uitgangspunt en te worden opgeleid met een gender-gevoelig curriculum. Zodat de verloskundige praktijk niet alleen de au-tonomie voor vrouwen maar ook voor verloskundigen stimuleert.

ConcluderendWij geloven dat het tijd is voor verloskundigen om het feminisme te omarmen en zich nadrukkelijk te scharen achter de campagnes die sek-segelijkheid onder steunen. ‘To be with women’ betekent impliciet ‘voor vrouwen opkomen’. Dat betekent dat in iedere situatie waar de autono-mie en de integriteit van vrouwen op het spel staat, de verloskundige zou moeten opstaan en zich moet laten horen. Dit gedachtegoed hoort een integraal onderdeel te zijn van de opleiding voor verloskundigen. Feministische waarden en methodologie zijn de logische basis voor on-derzoek door verloskundigen. Wij dagen iedere verloskundige onder-zoeker uit om dit uit te dragen en mee te nemen in subsidieaanvragen.

NaschriftDe auteurs organiseren in 2016 het eerste internationale congres over feminisme en sekse- (on-)gelijkheid in de verloskunde. Er is nog geen datum bekend, maar u hoort hier ongetwijfeld meer over in de toe-komst. >

Over de vertaalster: Dr. Suze Jans is verloskundige en lid

van de redactie.Over de auteurs:

Dr. Dennis Walsh is Associate Professor in Midwifery, Nottingham

University, EngelandDr. Monica Christianson is

senior lecturer en verloskundige, Umea university Zweden

Mary Stewart is onderzoeker en verloskundige,

UCL Institute of Childhealth, Londen, Engeland.

WETENSCHAP

We dagen beleidsmakers,

onderzoekers en onderwijs deskundigen

in de geboortezorg uit om het

feministische bewustzijn en

seksegelijkheid testimuleren als drijfveer

en uitgangspunt voor veranderingen in de

geboortezorg

1111

COLUMN BEPPIE BENSCHOP

“Nou hè, ongeloofl ijk.

Als ik jullie was zou ik straks

met gierende banden het

parkeerterrein verlaten…”

Dit jaar ben ik tante geworden. Tot twee keer toe zelfs! En ik kan je vertellen, tante worden is, in tegenstelling tot tante zijn, verschrik-kelijk! Ineens sta je namelijk aan de andere kant van de lijn, moet je, terwijl je weet dat je broers in volle stress naast hun vrouwen zitten, afwachten. En dat is echt verschrikkelijk! Zeker als je schoonzus een tweeling krijgt. De bevalling is gewenst, want de tweeling groeit niet meer. Je begrijpt dat elke zenuwsnaar geraakt is als je pas een twintig uur later het verlossende telefoontje krijgt.Toen ik een paar dagen later mijn broertje vroeg hoe het nu voelde om de tweeling uit het ziekenhuis mee naar huis te nemen, antwoor-de hij. “ Echt bizar, we hadden de neiging om met gierende banden de parkeerplaats te verlaten, doodsbang dat iemand naar ons toe zou komen om te zeggen dat het een vergissing was, dat wij die twee meisjes niet mee mochten nemen.” En terwijl mijn broer en ik hier hartelijk om moesten lachen, moest ik denken aan de bevalling van Chantal en Merel.Chantal was zwanger van haar eerste kindje. Chantal, een stoere vrouw die op spaarzame momenten onzeker was. Merel was dan haar grote steun. Een telefoontje die bewuste ochtend kondigde de bevalling aan. Toen ik voor een eerste visite binnenstapte, trof ik een superenthousiaste Merel en een chagrijnige Chantal. Chantal was bij de eerste wee humeurig op de bank gekropen en stuurde Merel na elke wee smsjes, die hilarisch waren. Dit sterkte Chantal, die op een humoristische wijze door mopperde. Ik constateerde zes centimeter ontsluiting en omdat Chantal graag in het ziekenhuis wil-de bevallen, reden we even later met vijf vrouwen - moeder en zus waren inmiddels ook aanwezig - over de snelweg. Eenmaal in het ziekenhuis aangekomen, was Chantal er helemaal klaar me. “Ik stop ermee”, riep Chantal. “Nee”, riepen vijf vrouwen om haar heen, want ook de verpleegkundige had zich inmiddels aangesloten. “Je hebt persdrang”, riep ik, “je mag persen.” “Nee”, riep Chantal. “Ja”, riepen de vrouwen in koor. En terwijl iedereen enthousiast aanmoe-digde, beviel Chantal in een mum van tijd van een wolk van een zoon.Of het nu kwam omdat het een bevalling was van een lesbisch stel, ik weet het niet, maar toen Merel enkele uren na de bevalling de klei-ne Kay van top tot teen zat te bewonderen, voelde ik heel even hoe speciaal het was om partner te zijn. “Jeetje zeg, dat we hem zomaar mee mogen nemen”, hoorde ik Merel zeggen. Normaal had gezegd: “tuurlijk joh, wat dacht je dan?” Nu kon ik alleen maar stamelen, “Nou hè, ongeloofl ijk. Als ik jullie was zou ik straks met gierende banden het parkeerterrein verlaten…” >

Met gierende banden

ILLU

STR

ATIE

: MO

KER

ON

TWER

P

12

Inger Aalhuizen en Marlies RijndersTWEEDE LIJN

Marjolein Meijer en Jeanette Mes-man zijn klinisch verloskundigen in het Leids Universitair Medisch

Centrum(LUMC) en binnen het LUMC de ‘kartrekkers’ van CenteringPregnancy (CP). Zij vertellen over hun ervaringen met het opzetten van CP in het LUMC. “In het LUMC wordt CP aangeboden aan alle zwangeren, ongeacht de ernst van de medische indicatie. Rondom elke CP-sessie wordt er plek vrijgehouden op de spoedpo-li voor eventuele extra onderzoeken. Dit om zwangeren niet onnodig vaak te laten komen. CP groepen worden bij ons bege-leid door een klinisch verloskundige of een

gynaecoloog in opleiding samen met een doktersassistente of verpleegkundige. Om een breed draagvlak voor CP binnen de kli-niek te creëren en alles goed op de rails te krijgen, doen verpleegkundigen, klinisch verloskundigen, doktersassistenten, stafle-den en gynaecologen in opleiding allemaal mee aan het includeren van cliënten. In een opleidingskliniek zoals het LUMC heb-ben we te maken met veel wisselende (co)assistenten en artsen in opleiding. Om hen te enthousiasmeren voor CP worden er re-gelmatig workshops gegeven over CP, waardoor ze CP beter leren kennen en ge-richter cliënten kunnen includeren.

CENTERINGPREGNANCY IN EEN ZIEKENHUIS-SETTING IS MOGELIJK!CenteringPregnancy loopt nu in vier ziekenhuizen. In het LUMC in Leiden en het Lucas/Andreas in Amsterdam wordt CP gegeven aan zwangeren met een medische indicatie. In het Groene Hart in Gouda en het BovenIJ in Amsterdam is er een samenwerking met de eerste lijn en wordt CP aangeboden aan een ‘gemengde’ groep zwangeren door zorgverleners uit de eerste lijn en het ziekenhuis.

TvV 6/2015 • KNOV

12 13

TWEEDE LIJN

Beste allemaal! Afgelopen vrijdag was de finale van de eerste LUMC- Centering Pregnancy groep. De ex-zwangeren, hun partners en de nieuwbakken baby’s kwamen nog een keer samen om te praten over de bevalling en de tijd ervoor en erna. Over een ding was men het eens: Centering Pregnancy was een prettige en goede voorbereiding op een nieuwe levensfase en een positieve ervaring voor zowel zwangere als hulpverlener. CP in een ziekenhuis- setting is mogelijk! Dankzij de energie en positieve aanpak van de ‘kartrekkers’ komt er steeds meer enthousiasme op de werkvloer voor CP. En dat is in een grote ziekenhuisorganisatie essentieel om CP te doen slagen.

De groepsbegeleiders zijn verantwoorde-lijk voor de routing van cliënten. Door de diversiteit aan medische indicaties en daarbij behorende aanvullende diagnos-tiek, vraagt de complexere organisatie aansluitend aan een CP bijeenkomst de nodige aandacht. Een hele belangrijke voorwaarde om CP in het ziekenhuis te implementeren is on-dersteuning op stafniveau. Hierdoor kun je alle lagen in de organisatie meekrijgen zoals facilitaire ondersteuners, de poli-kliniek, de verpleegafdeling enzovoort.Natuurlijk loop je in de praktijk tegen organisatorische problemen aan, bijvoor-beeld het simpele feit van het regelen van een vaste ruimte kan al veel weerstand op-roepen op de werkvloer. Ook hiervoor is het noodzakelijk dat iemand met autoriteit en beslissingsbevoegdheid CP ondersteunt.

Het includeren van cliënten op de polikli-niek moet je eenvoudig houden. Dit kun je doen door: nieuwe zwangeren een brief te sturen over wat CP inhoudt en zorgverle-ners een handvat te geven hoe te include-ren. Als zwangeren mee willen doen, moet er al een formulier klaarliggen met alle info zoals de tijden en data van alle negen CP-bijeenkomsten. Daarnaast is het belangrijk via een mailtje (met foto’s!) iedereen binnen de kliniek op de hoogte te houden over de voortgang van CP. Zie kader hiernaast. >

Inger Aalhuizen MSc is beleidsmedewerker KNOVDr.Marlies Rijnders is werkzaam bij TNO Child Heath, Leiden

let op beeld be-werken

14

Caroline Adriaanse en Annett e StolwijkWETENSCHAP

CRL-METING VOOR ZWANGERSCHAPSDATERING

KWALITEITSVERBETERING IS NODIG

Rond een zwangerschapsduur van 10+0 en 12+6 weken kan de zwangerschap het meest betrouwbaar gedateerd worden via de kruin-stuitlengte (CRL). Incorrecte datering kan nadelig zijn voor de zorg voor zwangere en foetus. Dit artikel geeft inzicht in mogelijkheden om de kwaliteit van de CRL-meting voor de zwangerschapsdatering te verbeteren. FOTO: HOLLANDSE HOOGTE

TvV 6/2015 • KNOV

14 15

>

De zwangerschap is optimaal te dateren door de kruin-stuitlengte (CRL) bij de foetus te meten tussen 10+0 en 12+6 weken zwangerschap 1. De CRL ligt dan tussen 33 en 68 mm. Deze CRL-meting is via een referentiecurve van

Robinson en Fleming uit 1975 om te zetten naar een zwangerschapsduur. De CRL moet dan wel op de juiste manier bij de juiste doorsnede gemeten worden 1.Een correcte zwangerschapsdatering is belangrijk voor een goede zwanger-schapsbegeleiding. Groeivertraging zal niet altijd herkend worden als de zwan-gerschapsduur onderschat is. Ook voor tijdige herkenning van macrosomie is een goede zwangerschapsdatering nodig. Het overschatten van de zwanger-schapsduur kan leiden tot vermeende seroniteit, en daarmee tot onnodige inlei-ding van de baring en onnodige keizersnede. Verder is een goede zwanger-schapsdatering van belang voor optimale uitvoering van verschillende onderzoeken tijdens de zwangerschap, zoals de combinatietest 1.

De combinatietest wordt in Nederland gebruikt bij de screening op trisomie 21, 13 en 18. Deze test bestaat uit een nekplooi (NT)-meting gemeten bij een zwan-gerschapsduur van 11+0 tot 13+6 weken en een bepaling van foetaal βhCG en PAPP-a in het maternaal bloed. De uitkomsten worden vergeleken met de refe-rentiewaarden die gelden bij de betreff ende zwangerschapsduur. Dit leidt tot zogenaamde MoM (multiple of the median)-waarden. Regelmatig blijkt bij de NT-meting dat de zwangerschap verkeerd gedateerd is en moet het screeningsla-boratorium de MoM-waarden opnieuw berekenen 2. Dit is onprettig voor de zwangere aangezien zij dan langer op de uitslag van de combinatietest moet wachten. Ook is het ineffi ciënt voor het echocentrum en het screeningslaborato-rium. Om deze ongewenste eff ecten bij de combinatietest van een verkeerde zwanger-schapsdatering te voorkomen, heeft de Stichting Prenatale screening regio Nij-megen (SPN) een scholingsactiviteit ontwikkeld om de kwaliteit van de zwanger-schapsdatering te verbeteren. Verloskundigen leveren beelden aan die worden beoordeeld aan de hand van criteria. De resultaten van deze scholing laten zien dat er nog veel verbeterd moet worden in de praktijk. Ze bieden mogelijkheden voor kwaliteitsverbetering van de zwangerschapsdateringen.

Aandachtspunten bij de CRL-meting Een voorbeeld van een goede CRL-meting ziet u in fi guur 1. Voor een goed beeld moet het echoapparaat op de juiste wijze ingesteld worden. De foetus moet twee derde van het beeld vullen, zodat het meten (en beoordelen) goed mogelijk is (fi -guur 2). Hiervoor dient u eerst diepte in te stellen. De focus plaatst u dan ter hoogte van de meting. Met de zoom kunt u daarna de foetus in beeld vergroten. De gain moet zo ingesteld zijn dat er een duidelijk contrast is: vruchtwater zwart, bot wit. Vervolgens is het belangrijk dat de foetus in neutrale positie ligt (fi guur 3). De nek van de foetus mag niet overstrekt zijn, het hoofd niet teveel gebogen en niet gedraaid ten opzichte van de thorax. Het hoofd en de thorax moeten in één lijn liggen. U dient een midsagittale doorsnede te maken: het hoofd moet één lijn vormen met de wervelkolom; het genitale tuberculum of eventueel een been moet zichtbaar zijn (fi guur 4). Pas als u het juiste vlak in beeld hebt, kunt u de callipers plaatsen om de CRL te meten. De callipers moeten zo staan dat de maxi-male lengte tussen kruin en stuit gemeten wordt. Let erop dat u de huid van de foetus mee meet en de meting niet stopt bij het bot van de stuit (fi guur 5).

WETENSCHAP

KWALITEITSVERBETERING IS NODIG

16

Score op 3 casus CRL-metingen per gemiddeld aantal CRL-metingen voor zwangerschaps datering per maand

Behaalde score per kenmerk op 213 beelden gemaakt door 71 zorgverleners bij 3 casus

Beoordelingkenmerken met -criteria voor elke CRL-meting

2

3

1Kenmerk Criterium ScoreHouding foetus Foetus in neutrale positie 1

Midsagittale doorsnede Hoofd in één lijn met wervelkolom, extremi-teit of genitale tuberculum in zicht 1

Calliper plaatsing Callipers beide juist geplaatst: op maximale lengte tussen kruin en stuit 2 *

Vergroting Foetus 2/3 beeldvullend 1 Focus Focus ter hoogte van embryo 1

Gain Instelling gain niet te hoog of te laag inge-steld (vruchtwater zwart) 1

Totaal 7

* 1 punt per juist geplaatste calliper

# CRL per maand Score <15 Score ≥15 Mediane score

Totaal aantal zorgverleners# % # %

0-5 CRL 5 56% 4 44% 14 9

6-10 CRL 14 50% 14 50% 15 28

11-20 CRL 11 42% 15 58% 15 26

>20 CRL 3 38% 5 63% 18 8

Totaal 33 46% 38 54% 15 71

Kenmerk Behaalde score % van maximum score

Houding foetus 143 67%

Midsagittale doorsnede 102 48%

Calliperplaatsing 364* 85%

Vergroting 146 69%

Focus 155 73%

Gain 144 68%

* 8 keer score 0, 46 keer score 1 en 159 keer score 2

Cursus CRL-meting voor zwangerschapsdateringMethodeDe SPN heeft iedereen die in de regio CRL-metingen maakte voor de zwangerschap-datering uitgenodigd voor een vrijwillige scholingsactiviteit ter bevordering van de kwaliteit van deze metingen. Aan de zorgverlener vroegen we hoeveel zwanger-schapsdateringen zij gemiddeld per maand uitvoeren. Op basis daarvan bepaalden we de periode waarin een zorgverlener vijf casus mocht selecteren van een CRL-meting voor de zwangerschapsdatering. Deze periode duurde twee weken voor zorgverleners die aangaven per maand gemiddeld meer dan 20 CRL-metingen te verrichten, een maand bij 11-20 CRL-metingen, anderhalve maand bij 6-10 CRL-me-tingen, en twee maanden voor zorgverleners met gemiddeld 0-5 CRL-metingen per maand. De geselecteerde periode was in de toekomst; de zorgverlener kon dus be-wust beelden opslaan voor de cursus. De cursisten kregen een instructie met pun-ten waaraan de CRL-meting moest voldoen:• CRL is gemeten op een tijdstip optimaal voor zwangerschapsdatering: vanaf 10

weken.• Of als de CRL is gemeten vóór 10 weken, dan dient deze vaginaal gemeten te zijn

(dit is mogelijk vanaf 8+4 weken).• CRL-meting volgens de internationaal gehanteerde criteria 1. De internationaal gehanteerde criteria zijn daarbij vermeld en een foto van een goede meting toegevoegd. De beelden werden geanonimiseerd voor patiëntgege-vens, naam van zorgverlener en naam van de praktijk.

1

5b

3b

WETENSCHAP

TvV 6/2015 • KNOV

16 17

1. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie. Datering van de zwangerschap. Modelpro-tocol Versie 1.1, september 2011. Beschikbaar via: www.nvog.nl.

2. Centraal Orgaan prenatale screening. Kwaliteitseisen kansbe-paling. 13 maart 2014. Beschikbaar via www.rivm.nl.

3. Nederlandse Vereniging voor Obste-trie en Gynaecologie. Modelprotocol Nekplooimeting. Modelprotocol Ver-sie 2.0, 7 maart 2012. Beschikbaar via: www.nvog.nl.

Keywords: Kruin-stuitlengte, CRL, zwan-gerschapsdatering, combinatietest, kwaliteitsverbetering

Literatuur

De beelden zijn beoordeeld door één beoordelaar (CA). Zij bekeek of de beelden bij de juiste zwangerschapsduur waren gemaakt en beoordeelde de beelden op zes criteria, zoals vermeld in tabel 1. De scores op de drie beste beelden zijn opgeteld. Maximaal waren 21 punten te behalen voor drie casus. Een score van 15 punten of meer werd als voldoende beschouwd. De cursist ontving van ons een rapport met scores en adviezen.

Resultaten De scholingsactiviteit werd bekend gemaakt in april 2013. Tot 1 augustus 2015 na-men 69 verloskundigen en echoscopisten deel aan deze cursus, waarvan twee zorgverleners twee keer; in het vervolg kortweg benoemd als 71 zorgverleners. Een voldoende score (≥15 punten) is 38 keer behaald (54%). Zorgverleners die ook NT-metingen maken voor de combinatietest lieten betere resultaten zien dan zorgverleners die geen NT-metingen maken: respectievelijk vier van de vijf NT-echoscopisten (80%) scoorden voldoende, versus 32 van de 66 andere deel-nemers (48%).Bij de aanmelding gaven de cursisten aan hoeveel CRL-metingen voor zwanger-schapsdatering zij gemiddeld per maand maken. In tabel 2 is dit uitgezet naar de behaalde eindscore. Hoe meer CRL-metingen men maakt, hoe vaker men voldoende scoorde.In tabel 3 zijn de scores van de 71 zorgverleners bij de drie casus weergegeven per kenmerk. De calliperplaatsing voor de CRL-meting is meestal goed

Figuur 1: Correcte CRL-meting voor zwangerschapsdatering Figuur 2: Onjuiste vergroting: niet beeldvullendFiguur 3: Onjuiste houding: (a) teveel geflecteerd

en (b) teveel gedeflecteerdFiguur 4: Onjuiste doorsnede: niet midsagittaal,

het hoofd vormt geen lijn met de wervelkolomFiguur 5: Onjuiste calliperplaatsing: (a) huid niet

meegemeten en (b) niet langste lengte

>

4

2

5a

3a

WETENSCHAP

18

uitgevoerd: bij 159 (75%) van de 213 casus waren beide callipers technisch gezien goed geplaatst. Problemen waren er met name bij de midsagittale doorsnede: bij 52% van de beelden was niet de juiste doorsnede weergegeven. De instellingen van de appara-tuur (vergroting, focus, gain) waren bij een derde van de beelden onvoldoende.

Discussie en conclusieDe CRL-meting voor de zwangerschapsdatering is een nauwkeurige verrichting. Als het echoapparaat niet goed is ingesteld, kan de foetus niet goed in beeld gebracht wor-den. Als de houding en de ligging van de foetus niet op de juiste manier in beeld zijn gebracht, is de CRL niet betrouwbaar te meten. Bij de scholingsactiviteit om de kwali-teit van de CRL-meting voor de zwangerschapdatering te verbeteren, scoorde bijna de helft van de zorgverleners onvoldoende. Zorgverleners die relatief veel CRL-metingen maken – voor zwangerschapsdatering of voor de combinatietest – scoorden in het al-gemeen beter dan zorgverleners die relatief weinig CRL-metingen maken. De periode waaruit men CRL-metingen mocht aanleveren was afgestemd op het gemiddeld aantal CRL-metingen per maand dat zorgverleners aan ons hadden gemeld. Toch bleek deze periode vaak te kort te zijn, vooral bij zorgverleners met 0-5 CRL-metingen per maand. Ook gaven zorgverleners regelmatig aan dat zij hun metingen niet goed genoeg von-den voor indiening. In de dagelijkse praktijk zal de kwaliteit van de CRL-metingen door zorgverleners met weinig metingen daarom waarschijnlijk lager zijn. Deze be-vindingen pleiten ervoor om CRL-metingen voor zwangerschapsdatering zoveel mo-gelijk te laten verrichten door een beperkt aantal zorgverleners, zodat zij voldoende ervaring krijgen en behouden.Aan de cursisten zijn adviezen gegeven om de metingen te verbeteren. De beeldweer-gave en daarmee de meting kan verbeterd worden door de echoapparatuur goed in te stellen: eerst diepte; dan plaatsing van de focus ter hoogte van de foetus, zodat deze scherp in beeld is; dan zoom, zodat de foetus tweederde van het beeld vult; en tenslot-te moet de gain zo ingesteld zijn dat het vruchtwater zwart is en bot wit. Voor een voorbeeld van een juiste midsagittale doorsnede en houding van de foetus verwijzen we cursisten naar foto 1 in het NVOG-modelprotocol Nekplooimeting 3.

Voor zwangerschapsdatering is een CRL-meting vanaf 10+0 tot 12+6 weken (CRL 33 tot 68 mm) optimaal. Bij een de zwangerschapsduur vanaf 8+4 en tot 10+0 weken (CRL 20 tot 33 mm), dient de CRL vaginaal gemeten te worden. We adviseren aan zorgverle-ners die tijdens de zwangerschapdatering merken dat de zwangerschap nog niet zo ver gevorderd is, om de zwangere terug te laten komen voor betere zwangerschapsda-tering. Als de datering tussen de 10+0 en 12+6 weken verschilt van de datering bepaald voor 10 weken, dan moet de gemeten CRL tussen de 10 en 12+6 weken gebruikt worden voor de zwangerschapsdatering 1.

SamenvattingAchtergrondRond een zwangerschapsduur van 10+0 en 12+6 weken kan de zwangerschap het meest betrouwbaar gedateerd worden via de kruin-stuitlengte (CRL). Een incorrecte datering kan nadelig zijn voor de zorg voor zwangere en foetus. Het doel van dit arti-kel is inzicht geven in mogelijkheden om de kwaliteit van de CRL-meting voor de zwangerschapsdatering te verbeteren.

ResultatenEenenzeventig keer is deelgenomen aan een cursus waarbij zorgverleners vijf beelden inleverden van CRL-metingen voor zwangerschapsdatering. De drie beste beelden zijn beoordeeld. Bijna de helft scoorde onvoldoende. Zorgverleners met 0-5 CRL-metingen per maand scoorden het slechtste; degenen met >20 metingen per maand het beste. Er waren vooral problemen om de midsagittale doorsnede in beeld te krijgen. Winst is te behalen door het instellen van achtereenvolgens diepte, focus, zoom en gain.

Conclusie en advies Aandacht is nodig voor een goede CRL-meting om de zwangerschap te dateren. Bij voorkeur verricht een beperkt aantal zorgverleners deze metingen, zodat zij voldoen-de ervaring kunnen krijgen en behouden. >

Leer- of kernpunten

Zwangerschapsdatering via CRL-meting is het meest

betrouwbaar bij een zwanger-schapsduur van 10+0

en 12+6 weken.CRL-metingen in de praktijk

zijn voor verbetering vatbaar.Winst is te behalen door het in-

stellen van achtereenvolgens diepte, focus, zoom en gain.

Een correcte midsagittale door-snede verdient aandacht.

Bij voorkeur verricht een be-perkt aantal zorgverleners

deze metingen, zodat zij voldoende ervaring kunnen

krijgen en behouden.

Caroline J.M. Adriaanse is echoscopist Radboudumc en

kwaliteitsfunctionaris Stichting Prenatale screening regio

Nijmegen (SPN)Dr. ir. Annette M. Stolwijk is

directeur Stichting Prenatale screening regio Nijmegen (SPN)

Correspondentie: Annette.Stolwijk@radboudumc.nl

WETENSCHAP

COLUMN CLIËNTTvV 6/2015 • KNOV

19 19

Mira Westland

Meten met menselijke maat

Mira Westland is moeder en voorzitter van De Geboortebeweging/Het Ouderschap

Kwaliteit van zorg wordt beter als verloskunde een wetenschappelijke studie wordt, hoorde ik onlangs. De verloskundige praat dan op wetenschappelijk niveau mee over risico-selectie. Zij is daadwerkelijk een gelijk-waardig partner van de gynaecoloog en kan de cliënte vertegenwoordigen in het integrale zorgstelsel.

Al ben ik overtuigd van de meerwaarde van we-tenschappelijk onderwijs, ik schrok hiervan. Door ri-sicoselectie nogmaals te benadrukken, vergeten we dat de meeste zwangerschappen en bevallingen zonder verhoogd risico verlopen.Sindsdien probeer ik wetenschappelijk te bewijzen dat niet alles wat invloed heeft, wetenschappelijk te bewijzen is. Het zal u niet verbazen, dat is niet gelukt. De keerzijde van wetenschap over risicoselectie, wordt niet ge-vonden door meer wetenschap over risicoselectie. Je moet op zoek naar alternatieven die van invloed kunnen zijn en bereid zijn ze waarde toe te kennen. Ook als ze (nog) niet wetenschappelijk bewezen zijn. En dat is eng.De hypothese: een hoogrisicobevalling is alleen veilig in het ziekenhuis zal nooit worden weerlegd, zolang de onderzoeker de hypothese gelooft en daarom geen onverantwoorde risico’s wil nemen. Hoewel we allemaal weten dat subjectieve emoties en ervaringen van invloed zijn op zwangerschap en bevalling, ze bieden geen realistisch alternatief. Want, meten is weten. Wetenschappelijke kennis is macht. In mijn maatschappelijk bepaalde bewijsdrift, heb ik – met Karl Popper (1902-1994, wetenschapsfi losoof) in de hand – getracht te weerleggen wat niet wetenschappelijk te weerleggen valt. Mijn conclusie blijft slechts een hypothese: kwaliteit van zorg is voornamelijk perceptie, grotendeels bepaald door de kwaliteit van de onderlinge relaties. Maar wat zegt het over die relaties als de cliënte zichzelf niet kan vertegenwoordigen in haar eigen zorgproces? In een stelsel waarin zij notabene centraal staat. Hoe autonoom is zij, als de partij die haar vertegenwoordigt, zonder wetenschappelijke studie, zelf kampt met een gebrek aan autonomie?

Voor werkelijke kwaliteit hoeft de verloskundige niet eerst gynaecoloog te worden en de cliënte geen verloskundige. Een zorgstelsel met één discipline, is niet integraal. Het is – als een interventie om fysiologie te bevorderen – tegenstrijdig en vooral een arbeidsintensieve manier van ‘niets doen’. Maar wat als we niets doen? Wat we ook proberen, de kennis-verschillen tussen cliënte en zorgverlener blijven altijd bestaan, ook tussen zorgverleners onderling. Dat is geen probleem, maar dé verrijking van een integraal zorgstelsel. Niet de verschillen, maar de manier waarop partijen met verschil-len omgaan, is bepalend voor kwaliteit. Wetenschap, gevoel en ‘boerenverstand’ vullen elkaar aan, als partijen bereid zijn elkaar te respecteren om hun specifi eke ken-nis en ervaring. Laten we de cliënte waarderen om haar kennis van haar lichaam, ervaringen en emoties. Zullen we haar onder-steunen in het begrijpen van haar rol. En de verloskundige is, met haar expertise in fysiologie, dé partij om die ondersteuning te bieden, ook zonder wetenschappelijke studie. Hoewel wetenschap ons veel gebracht heeft, lijkt het nu de over-hand te nemen. Het evenwicht in de relaties binnen het stelsel is verstoort. Gelijkwaardigheid is de basis van goede relaties. Als we elkaar kunnen vinden en begrijpen, ook als wij allemaal onszelf verte-genwoordigen, ontstaat kwaliteit. Dat proces is uniek, subjectief en niet wetenschappelijk te bewijzen. Kwaliteit van zorg is meer dan statistieken, dat meet je met de menselijke maat. >

COLUMN CLIËNTMira WestlandMira WestlandMira Westland

Kwaliteit van zorg wordt beter als verloskunde een wetenschappelijke studie wordt, hoorde ik onlangs. De verloskundige praat dan op wetenschappelijk niveau mee over risico-

kan de cliënte vertegenwoordigen in het

Al ben ik overtuigd van de meerwaarde van we-

20

TIJDSCHRIFT VOOR VERLOSKUNDIGEN

LANCEERT EIGEN WEBSITE

ONLINE

TvV 6/2015 • KNOV

20 21

TIJDSCHRIFT VOOR VERLOSKUNDIGEN

LANCEERT EIGEN WEBSITEHet Tijdschrift voor Verloskundi-

gen (TvV) lanceerde tijdens de Algemene Ledenvergadering

van 27 november met trots een eigen website: tijdschriftvoorverloskundigen.nl.  De site bevat een schat aan verloskundi-ge informatie waarmee de redactie de verloskundigen nog meer wil verster-ken, inspireren en bedienen. Met de site speelt de redactie in op het mediage-bruik van verloskundigen.De website waarborgt de actualiteit; on-line verschijnen exclusieve artikelen. Oude edities en artikelen zijn makkelijk te raadplegen in het archief. Abonnees hebben een extra voordeel: zij hebben toegang tot vergrendelde artikelen. De redactie selecteert iedere maand een aantal artikelen die alleen toegankelijk zijn voor haar vaste lezers.

Website en papieren tijd-schrift versterken elkaarDe website én papieren magazine ver-sterken samen het merk Tijdschrift voor Verloskundigen. Het online platform sluit naadloos aan bij het bij het geheel vernieuwde tijdschrift; niet alleen qua design maar ook qua inhoud. Het tijd-schrift verschijnt periodiek; het is een tastbaar middel dat u makkelijk in uw tas steekt en dat u doorbladert als u hier de tijd voor hebt. De website wordt con-tinu geactualiseerd. U kunt er terecht voor artikelen die niet in het magazine zijn verschenen, voor verdieping van wetenschappelijke teksten en het ar-chief. Via de Nieuwsbrief KNOV wordt u geïnformeerd over nieuwe items.

AbonneevoordeelAbonnees hebben een extra voordeel: zij hebben toegang tot vergrendelde ar-tikelen op de website. De redactie selec-teert iedere maand een aantal artikelen die alleen toegankelijk (met een inlogco-de) zijn voor haar vaste lezers. Daar-naast staan op de website artikelen die niet in het magazine zijn verschenen; deze teksten kunt u alleen online lezen.

ONLINE

Archieff unctieTvV-online heeft een uitgebreid archief. Hierin staan alle edities van nu tot 2002. De oudste edities zijn te raadplegen als pdf-bestanden; de nieuwste edities kunt u als online artikelen lezen. De zoek-functie heeft een prominente op de website; hij staat groot op de homepage en daarnaast komt de zoekicoon op ie-dere pagina rechtsboven terug. Zo kunt u makkelijk een artikel vinden.

InloggenU kunt de vergrendelde artikelen lezen door in te loggen op tijdschriftvoorver-loskundigen.nl. KNOV-leden gebruiken dezelfde inlogcode voor de website van het TvV als voor de site van de KNOV. Dat betekent dat leden geen extra wachtwoord hoeven aan te maken voor de nieuwe website van het TVV. Niet-le-den maar wel abonnee, hebben over hun inlogcode een brief ontvangen van de ledenadministratie van de KNOV. 

Handige online toolsAuteurs kunnen hun teksten kan een-voudig insturen via een digitaal formu-lier. Ook het afnemen van een abonne-ment verloopt vanaf nu online. De site is een mooi medium voor adverteer-ders; het biedt veel advertentiemogelijk-heden. De online platform heeft vastge-stelde plekken voor banners; zo komen reclame-uitingen goed tot hun recht zonder het design van de website te ver-storen.

Look & feelHet online platform sluit naadloos aan bij het bij het geheel vernieuwde tijd-schrift; niet alleen qua design maar ook qua inhoud. Beeld heeft, net als in het tijdschrift, een belangrijke rol op de website. Foto’s, afbeeldingen en teke-ningen komen zowel in de papieren als de online variant van het TvV terug. Ook het grafi sch design komt terug: het gebruik van verschillende lettertypes is op de website ook het geval. Dat maakt de teksten online makkelijk en prettig om te lezen. >

22

Nic van SonONDERWIJS

TvV 6/2015 • KNOV

22 23

SAMENWERKING VERSTERKTHET VAK VAN VERLOSKUNDIGE

Sinds een jaar werken de drie oplei-dingen verloskunde samen om geza-menlijke richtlijnen voor het vaar-

digheidsonderwijs te ontwikkelen. Dat heeft grote voordelen: de studenten wor-den, ongeacht waar ze hun opleiding vol-gen, op dezelfde manier getraind hoe te handelen in specifieke situaties. Voor sta-gebiedende praktijken die studenten van verschillende opleidingen begeleiden, is dat prettig. Maar minstens zo belangrijk, vindt Bahareh Goodarzi van AVAG, is dat deze samenwerking het vak van verlos-kundige versterkt. “In feite zijn we met professionaliseren bezig. We delen onze visies, discussiëren, ook met andere be-roepsgroepen, en komen samen tot goed doordachte en goed onderbouwde richt-lijnen.”

Ongewenste verschillenGoodarzi vertelt samen met haar colle-ga’s Karin Theeuwen van de AVM en Lin-da Aten van de VAR hoe de samenwer-king tot stand kwam en wat het de opleidingen en het beroepsveld oplevert. Goodarzi: “Een aantal jaren geleden werkten wij met elkaar samen als POET-

instructeur. Wij gaven interprofessionele trainingen op alle drie de opleidingen. De POET is een methodisch opgezette trai-ning voor het aanleren van life saving skills. Je werkt aan de hand van een boek met richtlijnen op basis van internationa-le richtlijnen en werkwijzen. En toch kwamen we erachter dat we het allemaal gewend waren anders aan te pakken. Kortom, op dit gebied van ‘universele vaardigheden’ bestonden grote verschil-len tussen de opleidingen. Gek is dat, als je erover nadenkt, en ook ongewenst. Bo-vendien realiseerden wij ons dat dat voor andere vaardigheden in ons onderwijs waarschijnlijk ook zo zou zijn. Toen be-sloten we dat het beter zou zijn om ook in het aanleren van die andere vaardig-heden samen op te trekken.”

ConsensusTheeuwen is heel tevreden over die sa-menwerking. “Het beeld heerst nog wel eens dat wij als opleidingen vooral con-curreren en dingen anders doen, maar wij hebben op verschillende terreinen sa-menwerking. Een voorbeeld is de ontwik-keling van de landelijke voortgangstoets.

ONDERWIJS

In de rubriek ‘Onderwijs’ brengen de drie opleidingen verloskunde – AVAG (Amsterdam-Groningen), VAR (Rotterdam) en AVM (Maastricht) – de verschillende aspecten van het opleiden van nieuwe verloskundigen voor het voetlicht, waarbij veel aandacht is voor nieuwe ontwikkelingen. In dit artikel aandacht voor het gezamenlijk ontwikkelen van nieuwe richtlijnen voor het vaardigheidsonderwijs.FOTO: BAHAREH GOODARZI

>

24

En nu het vaardigheidsonderwijs. Want behalve dat wij alle drie verschillend zijn, zien wij ook wel dat we in feite alle-maal hetzelfde doen: verloskundigen op-leiden. Daartoe verrichten we veel werk, zoals curriculum ontwikkelen, lesmateri-aal samenstellen, onderwijsvormen be-denken. Als iedere opleiding dat voor zichzelf doet, zijn we in feite allemaal het wiel aan het uitvinden. Nu doen we dat wat betreft het vaardigheidsonderwijs gezamenlijk, in een werkgroep waarin twee personen uit iedere opleiding plaats heeft genomen. We zijn begonnen met drie vaardigheden op het gebied van life saving skills: reanimatie van de neonaat, schouderdystocie en de stuitpartus in de thuisbevalling. Elke opleiding neemt een onderwerp op zich, gaat op zoek in de literatuur en spreekt met deskundigen, en natuurlijk discussiëren we er met ons zessen veel over. Uiteindelijk komen we per vaardigheid tot een consensus.”

Doordacht en onderbouwdAten beschrijft hoe dat in zijn werk gaat. “Voor je tot die consensus komt, bewan-delen we een lange weg. Het begint bij het uitwisselen van het bestaande lesma-teriaal. Dat bespreken we en vervolgens gaan we per opleiding aan de slag. Op zoek naar evidentie in de literatuur en door in elkaars keuken te kijken, komen we soms tot verrassende ontdekkingen. Zo kwamen we erachter dat we uiteenlo-pende handgrepen gebruikten bij de va-ginale stuitbevalling. In het lesmateriaal van de andere opleidingen bleken andere handgrepen te staan dan wij in Rotter-dam aanleren. Dan sla je er de literatuur op na en vind je diezelfde handgrepen terug. Dat zet je dus ook aan het denken over je eigen handelen. En dat bespreek je met de anderen. Het gaat dan niet al-leen om wat je doet, maar ook waarom. We zijn dus veel bezig met het formule-ren hoe we ons handelen onderbouwen: wat voor sterke aanwijzingen vind je daarvoor in de onderzoeksliteratuur of hoor je daarover van andere deskundi-gen? En uiteindelijk schrijven we een gezamenlijke richtlijn. Bovendien bete-kende dat in dit geval dat wij onszelf nieuwe handgrepen moesten gaan aan-leren. Maar nu doen we op alle drie de opleidingen dus exact hetzelfde, goed doordacht en goed onderbouwd.”

Eigen verloskundige richtlijnenTheeuwen is trots op deze vorm van expertise-ontwikkeling. “Want dat is het: door zo intensief in een onderwerp te

duiken en stevig met elkaar te discussië-ren, bouwen we expertise op. We stellen vragen bij wat we altijd deden, zoeken naar evidentie en komen zo tot gezamen-lijk gedragen richtlijnen. Dat heeft uitein-delijk een groter belang dan alleen de richtlijnen voor ons vaardigheidsonder-wijs: het is in feite het ontwikkelen van richtlijnen waar heel het beroepsveld wat aan heeft.”Goodarzi beaamt dat ten volle: “Het zijn echt verloskundige richtlijnen geworden, waar we soms voor bepaalde vaardighe-den alleen richtlijnen uit andere vakge-bieden hadden, uit de gynaecologie of de kindergeneeskunde bijvoorbeeld. Of we hadden alleen verouderde richtlijnen, waar internationaal alweer nieuwe stap-pen gezet zijn. Weet je waar we ook ach-ter kwamen? Dat wij als beroepsgroep die zich sterk maakt voor de fysiologische bevalling daarover geen richtlijn blijken te hebben! De gynaecologen hebben dat wel. Waarop baseren wij ons handelen dan eigenlijk? Op boeken over gynaecolo-gie, op ervaring? Wij moeten natuurlijk voor onszelf een verloskundige richtlijn ‘natuurlijke baring’ gaan ontwikkelen, dat maakt ons als verloskundige beroeps-groep sterker.”

Dit is academiseren“Het is een heel plezierig en leerzaam proces,” zegt Aten over de samenwer-king. “We bundelen onze expertise, maken elkaar beter door opvattingen met elkaar te delen en te onderzoeken. En het is natuurlijk fantastisch om te zien wat we in relatief korte tijd met elkaar berei-ken.” Theeuwen vult aan: “We halen hier meer uit dan alleen de vaardigheidsricht-lijnen voor het onderwijs. We delen ook onze onderwijsvisies met elkaar, we leiden samen ook de docenten op via een train-de-trainers-opzet, we versterken elkaar.”“Wat zo duidelijk uit dit hele proces naar voren komt,” zegt Goodarzi, “is dat het tijd is voor academisering van ons vak. We bepleiten dat al langer, maar hier zie ik het vóór me gebeuren: wij stellen vra-gen bij ons handelen, discussiëren erover met elkaar en met andere deskundigen, bestuderen de literatuur en wegen alles af. En dan komen we tot eigen richtlij-nen; die kunnen afwijken van wat ande-ren vinden, maar ze zijn beredeneerd, gebaseerd op up-to-date kennis en vanuit onze eigen kijk op ons vakgebied. Het vergroot onze expertise en versterkt ons beroep. Dit is academisch denken.” >

LVOV

De werkgroep waarin de drie opleidingen samenwerken aan

de vaardigheidsrichtlijnen heet het LVOV: Landelijk Verloskun-

dig Overleg Vaardigheidsonder-wijs. Hierin zitten Karin Theeu-wen en Emer Hageraats vanuit

de AVM, Linda Aten en Philey Wouters-Hilders (tot 1-9-2015) /

Lotte Beers (vanaf 1-9-2015) vanuit de VAR en Bahar Good-

arzi en Bianka Smid-Bijsterveld (tot 1-9-2015) / Elke Slagt-Ti-

chelman (vanaf 1-9-2015) van-uit AVAG. De groep komt mini-maal vier keer per jaar bijeen en probeert ieder studiejaar

drie vaardigheidsrichtlijnen te ontwikkelen. Omdat de richtlij-

nen ook buiten het onderwijs bruikbaar zijn, heeft het LVOV

overleg met de KNOV die de richtlijnen kan oppakken.

Meer weten? Neem dan contact op met een

van de hierboven vermelde docenten van de opleidingen.

Nic van Son is freelance

tekstschrijver

ONDERWIJS

FOTO

: CH

RIS

BO

NIS

25

Begin van deze eeuw was niet de beste tijd voor de verloskunde. Ontzettend druk, te weinig collega’s,

vrouwen die structureel tekort kwamen tijdens zwanger­schap en baring en zelf kwam ik ook steeds meer in de knel. Toen viel op een goede dag een boek bij me in de bus: ‘Preventive support of labor’. Ik begon te lezen en heb het in één adem uitgelezen gelezen en daarna nog een keer.

Een gynaecoloog die op zoek was naar hetzelfde als ik: verloskunde die cliënten de beste kans op een goede baring bood! En hij had het gevonden. Ik ben betrokken geraakt bij de vertaling in het Engels en heb cliënten­informatie ontwikkeld. Veel professionals hebben een mening over dit boek zonder het ooit gelezen te hebben. Met de Facebookpagina ‘PSOL challenge’ dagen we ieder­een uit om te delen wat hen niet bevalt aan het boek.

Simone Valk, eerstelijns verloskundige in Verloskundige Praktijk Een Goed Begin, gevestigd in Rotterdam en Nieuwerkerk a/d IJssel; www.normaalbevallen.com

INSPIRATIEMOMENT

26

Suze Jans, Wil Heeringa en Michelle AiméeVLUCHTELINGEN

Zwangeren zien soms drie verloskundige praktijkenAngelique Wils, werkzaam

bij verloskundige praktijk Kinderrijk Meerhoven in Eind­hoven, ziet regelmatig zwan­geren uit het asielzoekerscen­trum (AZC). De praktijk ziet schrijnende gevallen. “Zwan­geren worden vaak overge­plaatst van het ene AZC naar het andere, waardoor zij te maken krijgen met wel drie verloskundige praktijken.” Het kost enorm veel moeite voordat alles goed geregeld is: “We gebruiken altijd de tolken­telefoon. Leg maar eens uit dat je een pasje moet laten maken terwijl iemand niet kan lezen of schrijven en alleen Swahili spreekt.” Voor een in­take plant de praktijk dan ook anderhalf uur. Via de landelijke procedure waar ze in terecht komen, zijn zwangeren gewoon verzekerd. Ze krijgen 130 euro om spullen voor de baby aan te schaffen;

ook het kraampakket moet hier uit worden betaald. “Dus wij verzamelen een kraam­pakket en kleertjes in via onze oud­cliënten die spullen over hebben en voor vijf euro kunnen ze bij ons een flesje alcohol en een thermometer kopen. Zo weten we dat de es­sentiële dingen in ieder geval in huis zijn“, aldus Angelique.Waar Angelique zich echt zorgen over maakt is als de mensen eenmaal in een ge­meente zijn geplaatst. “Dat is in principe goed en dat gaat tegenwoordig best snel. Maar op dat moment valt alle onder­steuning weg. De tolkentele­foon wordt bijvoorbeeld niet meer vergoed. Deze mensen zijn nog kwetsbaarder; er wordt ze niets uitgelegd, ze weten niet hoe het systeem werkt, ze hebben geen net­werk en geen mantelzorg.”

Kijken naar de buitenlandersDit weekend werkte Michelle als arts in

het opvangcentrum in Heumensoord in Nijmegen. Bij binnenkomst rijdt ze ‘een dorp’ binnen, bestaande uit twee enorme barakken omgeven door modder en loop-planken. Daartussen 2200 mensen. Som-migen komen net aan, met een plastic zak of weekend koffertje, sommige zijn er al

langer, hangen op het terrein terwijl ze koffie drinken uit plastic bekertjes. En daartussen heb je de ´dagjes mensen´. Nijmegenaren, vaak gezinnen, die ´even komen kijken naar de buitenlanders´. De opvang is sober maar netjes. Het is wat je kan verwachten als je in korte tijd zoveel mensen moet herbergen. In de ba-

rakken zijn met schotten ruimtes gecre-eerd waarin vier tot zes éénpersoonssta-pelbedden staan. Iedereen ligt door elkaar heen. Gezinnen met babies, jonge mannen, zwangere vrouwen, 1100 indivi-duen per barak, in een grote open ruimte. De massa werkt indrukwekkend op me

Dit is niet een anonieme groep vluchtelingen, dit zijn mensen. Mensen zijn de echte landen, niet de vlakken op kaarten getekend, met de namen van machtige mannen erachter. Mensen kennen geen grenzen, mensen zijn geen kaarten. Ze komen voort uit liefde en wensen het beste voor hun familie. Ze zijn gedreven en sterk en worden niet tegengehouden door hekken. En ze zijn er, ook in Nederland. De groep die er nu is, die kunnen we makkelijk opnemen. Dat is minder dan 0.001% van onze bevolking, dat zijn er zo weinig! FOTO’S: BIONDA HEERINGA

DIT ZIJN MENSEN

Teveel vrouwen verliezen hun kindje tijdens de barre tocht naar een veilig bestaan. Onze vrijwillige artsen zorgen daarom dat gevluchte, zwangere vrouwen de verloskundige zorg krijgen die ze zo hard nodig hebben. Zowel bij aankomst op de Griekse eilanden als in de noodopvanglocaties in Nederland. Want net als wij, willen zij niets liever dan hun kindje gezond in hun armen kunnen houden. Helpt u dat mogelijk maken?

Met uw gift kunnen zwangere vrouwen de zorg ontvangen die zij nodig hebben. Want medische zorg mag nooit een privilege worden, medische zorg iseen mensenrecht.

“ Zwanger verliet ze haar land, zwanger begon ze aan de over-tocht, maar bij aankomst in Nederland verloor ze haar baby. In een eenpersoons stapelbed tussen zes vreemde mensen.”

© Ozge Elif Kizil

Maak uw gift vandaag nog over via NL11 ABNA 0491 7178 06, t.n.v. Dokters van de Wereld, o.v.v. vluchtelingen of via www.doktersvandewereld.org

TvV 6/2015 • KNOV

26 27

VLUCHTELINGEN

Appel, markt, banaan Uit de blog van de vader van Bionda Heeringa, ver­loskundige en vrijwilligster vluchtelingenopvang.“… Bij aankomst in de sporthal in Hoorn moet er worden inge-checkt., want je komt hier niet zomaar binnen. Bionda komt als niet praktiserend verlos-kundige voor de zwangeren en ik – haar vader – word aan-gemeld als taalvrijwilliger. Verloskundige blijkt hier in de praktijk een ruim begrip. Zes uur lang is Bionda constant bezig met mensen te verlos-sen van hun problemen. Niet alleen zwangeren, maar ook allerlei gezinsproblemen en

vragen van vrijwilligers, Rode Kruis en beveiliging. De dag ervoor heeft Bionda zes mensen geselecteerd een wie een mp3-speler werd ver-strekt met daarop Arabisch-Nederlandse taallessen. Hus-sain is een van de geselecteerden. Hoe sneller iemand van de familie Neder-lands leert, hoe beter. Hij doet heel erg zijn best en toont zo nu en dan zijn kunnen: markt, appels, halve kilo, banaan…”Bionda is inmiddels met haar man vertrokken naar Lesbos om daar te helpen in de vluch-telingenopvang.

Eindelijk veilig en dan een miskraamDe mensen hebben een lange

reis achter de rug, zijn moe, ziek, hebben alleen nog maar vieze kleren. Ze kennen dit land niet, en spreken de taal niet. Ik zie een bleke vrouw van 27 jaar uit Syrië. Ze heeft een ´tolk´ meegenomen die ze die dag heeft ontmoet in de bus en die drie woorden Engels spreekt. Ze heeft veel buikpijn en denkt dat ze een miskraam aan het krij-gen is. Vijf minuten later kan ik dat bevestigen. Zwanger heeft ze haar land verlaten, met haar familie, haar huis, zwanger be-gon ze aan de overtocht en bij aankomst op bestemming krijgt ze een miskraam, in een een-persoons stapelbed op een open kamer tussen zes vreem-de mensen. Haar man moet in het bed onder haar liggen waar-door ze elkaar ´s nachts niet kunnen vasthouden om elkaar

te ondersteunen. Ik kan me niet voorstellen hoe dat moet voe-len. Daarna zie ik veel zieke ba-bies en kindjes die net zijn aan-gekomen. Smerige kleding, alles over elkaar omdat ze het koud hebben, in versleten schoen-tjes. Vaak hebben ze ook nog schurft wat vervelende huidaf-wijkingen en veel jeuk veroor-zaakt. Ondertussen voel ik mijn eigen baby druk schoppen in mijn buik, en realiseer ik me des te meer hoe wanhopig je moet zijn om als ouder met jouw klei-ne kindje aan zo´n gevaarlijke reis te beginnen. En is het lastig voor me te rijmen dat ik op deze plek zit, en morgen een dure kinderwagen ga uitzoeken aan de hand van reviews van de Consumentenbond, getest op futiliteiten, waar ik dan ook nog waarde aan hecht. Dit verschil, alleen op grond van geboorte…

Is this my new home now?

De laatste mensen die ik dat weekend zie, zijn een moeder en een kind van ongeveer 10 jaar. Moeder heeft een longontste-

king. Ze spreken Engels. Haar man had in Syrië gewerkt als arts, maar kon al lang niet meer werken omdat ziekenhuizen doelwit-ten waren geworden van zowel Assad als IS. Meerdere malen overleefde hij een bombardement. Deze reis had hij niet over-leefd. Het meisje was duidelijk geïntimideerd door alles wat haar was overkomen. Ze bleef de hele tijd achter haar hoestende moe-der zitten. Na een tijdje kon ik haar vertrouwen winnen om haar te onderzoeken. Ze keek me aan met grote, angstige ogen en vroeg ´Is this my new home now?´ Ik wist niet zo goed wat daar het antwoord op was, en zei maar niks. Maar ik wist wel dat wij, als Nederlanders, niet mensen moeten willen zijn die haar met een ´fuck-you´ gebaar antwoorden dat ze kan oprotten. Laten we deze mensen verwelkomen.

ADVERTENTIE

geen potten volLieverMevrouwgroene thee,

28

Leonie Hekket, Pascale Robles De Medina, Elisabeth van Leeuwen en Sally-Ann ClurWETENSCHAP

TvV 6/2015 • KNOV

28 29

Groene thee staat bekend als een gezond drankje en wordt om deze reden juist in de zwangerschap veel gedronken. Aan de hand van twee casussen en de literatuur willen we aangeven dat deze thee ten onrechte het predicaat gezond heeft.

>

Casus 1Een mevrouw (G3P2) van 35 jaar werd doorverwezen naar de polikli-niek prenatale diagnostiek voor geavanceerd echoscopisch onder-zoek (GEO) bij een amenorroeduur van 33 weken vanwege een afwij-kend cerebellum bij een groeiecho. Het structureel echoscopisch onderzoek (SEO) had geen afwijkingen aan het licht gebracht. Tij-dens het GEO werd een afwijkend drievatenbeeld gezien, waarna pa-tiënte werd verwezen voor een gespecialiseerde foetale echocardio-grafi e. Een aneurysmatische verwijding van de ductus arteriosus (DA) als gevolg van een vernauwing vlak voor de inmonding in de aorta werd gezien (Figuur 1A-D). Een verhoogde stroomsnelheid over de DA (170 cm/s) (Normale waarde 110±25cm/s 1) met een verlaagde pulsatility index(PI) 2, 17 (Normale waarde 2,5±0,3 1 werden gemeten. Patiënte had in haar zwangerschap geen NSAID’s (ontstekingsrem-mende pijnstillers als ibuprofen, diclofenac) geslikt, maar vertelde wel vele koppen Marokkaanse kruidenthee te drinken. De vrouw werd geadviseerd de consumptie van de thee te staken. Twee weken later was de constrictie verdwenen (snelheid in DA 90cm/s en PI 2,48)

WETENSCHAP

Samenva� ingGroene thee staat bekend als gezond en wordt veel gedronken tijdens de zwangerschap. Wij beschrijven twee casus waarin een foetale premature constrictie van de ductus arteriosus (DA) werd vastgesteld in het derde trimester van de zwangerschap. Als mogelijke oorzaak werd het drinken van groene-/kruidenthee geopperd. Drie weken na het staken van de theeconsumptie was de constrictie opgeheven of verbeterd. Uit de ex-perimentele literatuur bleek er een causaal verband te zijn tussen bloot-stelling aan groene thee en een pre-mature constrictie van de DA in foe-tale lammeren. Ook bij zwangere vrouwen met foetale DA-constrictie zorgde het staken van polyfenolrijk voedsel – het voornaamste bestand-deel in groene thee met constrictief e� ect – voor het ophe� en van de con-strictie. Tevens bleek bij een normale zwangerschap meer foetale DA-con-strictie voor te komen bij een mater-naal polyfenolrijk dieet dan bij een polyfenolarm dieet. Meer onderzoek moet uitwijzen hoe groot dit e� ect is, maar enige voorzichtigheid om-trent consumptie van groene thee in het laatste trimester van de zwan-gerschap is raadzaam.

30

PATIËNT 1 A Drievatenbeeld van de GEO met een niet-

geïdentificeerd vierde vat. B Rechterventrikel outflowtract beeld; er

is geen vierde vat, maar een aneurysma-tische en gekronkelde ductus arteriosus.

C Drievaten en trachea beeld; de ductus is veel wijder dan de aorta ascendens.

D Kleur-Doppler beeld van C de blauwe al-lasing geeft de insnoering (<<) in de duc-tus – net voor inmonding in de aorta – aan.

PATIËNT 2E en F Drievaten en tracheabeelden, zwart wit

en met kleur-Dopper. Let op de turbulen-te bloedstroom in de wijde ductus in F.

G Rechterventrikel outflowtract beeld met de wijde arterie pulmonalis.

H Vierkamerbeeld: let op de dilatatie rechts en de hypertrofie van de rechter-kamer.

PA

Turbulente3 flowDilatatie 8 mm

Peak SV: >135 cm/sPeak DV: > 32 cm/sPI: < 2.2

Constrictie DA

DA AO

Schematische weergave van premature constrictie van de ductus. Verhoogde systolische en diastolische snelheden, in combinatie met een verlaagde pulsatility index, bevestigt de diagnose.

Figuur 1

Echobeelden

Ao = aortaDA = ductus arteriosus DV = diastolische snelheidLA = linker atrium LV = linkerventrikel PA = arterie pulmonalis PI = pulsatility index RA = rechteratrium RV = rechterventrikel SV = systolische snelheidSVC = vena cava superieur<< = insnoering punt

WETENSCHAP

TvV 6/2015 • KNOV

30 31

Referenties1. Mielke G, Benda N. Blood flow velocity wave-

forms of the fetal pulmonary artery and the ductus arteriosus: reference ranges from 13 weeks to term. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000 Mar;15(3):213-8.

2. Takami. Increased Constriction of the Ductus Arteriosus by Dexamethasone, Indomethacin,and Rofecoxib in Fetal Rats. Circulation Journal. 2005 Feb 14;:1–5.

3. Shima Y, Ishikawa H, Matsumura Y, Yashiro K, Nakajima M, Migita M. Idiopathic severe constriction of the fetal ductus arteriosus: a possible underestimated pathophysiology. Eur J Pediatr. 2010 Sep 16;170(2):237–40.

Casus 2Een mevrouw van 28 jaar, G2P1, werd doorverwezen bij een zwan-gerschapsduur van 31+5 weken met een polyhydramnion. Er werd een afwijkend drievatenbeeld op het GEO gezien. Vervolgens liet de gespecialiseerde foetale echocardiografie ook een aneurysmatische verwijding van de ductus proximaal van een constrictie zien. Een flow snelheid van 235 cm/s systolisch en een PI van 2,07 werden in de ductus gemeten. Er was een rechts/links disproportie op het vierka-merbeeld te zien op basis van dilatatie van het rechterventrikel, te-vens was er een lichte tricuspidalisinsufficiëntie. De arterie pulmo-nalis was abnormaal verwijd. Er was geen hydrops en de cardio-thoracale ratio was niet toegenomen (Figuur 1E-F). Mevrouw gaf aan veel groene thee te drinken. Drie weken na het staken van de groene thee inname liet het echocardiogram een snelheid van 150cm/s en PI 2,9 in de ductus zien. Het polyhydramnion was stabiel gebleven.

DiscussieIn deze twee casus was er een associatie tussen premature constric-tie van de DA geassocieerd en het drinken van groene thee. In beide casus heeft beperking van het drinken van groene thee gezorgd voor verbeterde flowpatronen in de DA.

De DA is een belangrijk foetaal bloedvat, dat de arteria pulmonalis en aorta verbindt. Het bloed dat het hart verlaat gaat door de DA vanuit het hart gelijk naar het lichaam, zonder tussenkomst van de longen, die nog niet nodig zijn voor gaswisseling (figuur 2). Prematu-re constrictie van de DA is een zeldzaam ziektebeeld. Het presenteert zich vaak in het laatste trimester van de zwangerschap wanneer de DA-cellen gevoeliger zijn voor externe factoren, zoals hormonen. NSAID’s zijn de meest frequent omschreven oorzaak 2, maar vaak is de oorzaak onbekend 3.

L. Hekket is coassistent gynaecologie, UvAdr. P. De Medinais arts echoscopist AMCdr. E. van Leeuwenis gynaecoloog, perinatoloog AMCdr. S.A. Cluris kindercardioloog, Emma Kinderziekenhuis, AMC AmsterdamCorrespondentie: l.hekket@gmail.com

Uit dierexperimentele studies bleek een causaal verband tussen maternale blootstelling aan groene thee en foetale vernauwing van de DA.

>

WETENSCHAP

AORTA

RV

PA

DA

RA

LA

LV

32

Polyfenol is de werkzame – en mogelijk schadelijke – stof in groene thee. Ook andere voedingsmiddelen zijn rijk aan polyfenolen, waar-onder zwarte chocolade, druiven, bessen, olijfolie, walnoot en pinda 4. Polyfenol is een antioxidant en heeft onder andere een anti-inflam-matoire werking. Net als NSAID’s, zorgt polyfenol voor remming van de aanmaak van prostaglandines, die belangrijk zijn voor het open-houden van de DA 5. Opvallend genoeg worden NSAID’s om die reden afgeraden in de zwangerschap.

De diagnose premature constrictie van de DA wordt gesteld met echocardiografische parameters (figuur 1.). De systolische en diastoli-sche stroomsnelheid over de ductus zijn verhoogd en de PI – een weergave van de weerstand – is verlaagd. De constrictie van de DA uit zich door een verhoogde druk in de rechterventrikel met als ge-volg dilatatie en hypertrofie ervan, verhoogde druk in de arteria pul-monalis, en in de ernstigste gevallen tricuspidalis en/of pulmonalis-klepinsufficiëntie. Uiteindelijk kan dit leiden tot rechter en linker hartfalen, hydrops en foetale sterfte 4. Het constrictieve effect in het kader van NSAID-gebruik is dosisafhankelijk en het wegnemen van de trigger leidt in de meeste gevallen tot volledig herstel. In sommige gevallen is vroegtijdig beëindigen van de zwangerschap noodzake-lijk voor neonatale cardio-pulmonale interventie. Echter, bij langdu-rig verhoogde rechterkamerdruk, kan neonatale pulmonale hyper-tensie persisteren 4. Premature DA-constrictie is echter een ziektebeeld dat voorkomt in het laatste trimester van de zwanger-schap en wordt daarom niet ontdekt tijdens het SEO. Van de levend-geborenen heeft een op de duizend neonatale persisterende pulmo-nale hypertensie. Bij 23% blijft de oorzaak onbekend 7. Het zou dus goed mogelijk zijn dat een gedeelte hiervan het gevolg is van niet op-gespoorde vernauwing in de DA.

Uit dierexperimentele studies bleek een causaal verband tussen ma-ternale blootstelling aan groene thee en foetale vernauwing van de DA. In een case-control studie werden acht foetale lammeren bloot-gesteld aan maternale consumptie van groene thee in het laatste tri-mester van de zwangerschap. Na twee weken hadden allen tekenen van DA-constrictie bij echocardiografie. Ook toonden zij bij autopsie gedilateerde en hypertrofische rechterventrikels. Vier lammeren waarvan moeders alleen water te drinken kregen, hadden allen deze veranderingen niet 8. In de kliniek zou een dergelijke trial onethisch zijn, maar wel is aangetoond dat vernauwing van de DA kan worden opgeheven met een polyfenol-vrij dieet. In een observationele co-hortstudie werd gekeken naar zwangere vrouwen bij wie de DA-con-strictie was gediagnosticeerd in het derde trimester van de zwanger-schap en die geen NSAID’s hadden geslikt (n=51). De intake van polyfenolrijk voedsel werd geobjectiveerd middels een voedselvra-genlijst. De DA-constrictie was in 96% van de gevallen compleet op-geheven drie weken na het staken van polyfenol-rijk voedsel 9.

Het lijkt erop dat foetale vernauwing van de DA niet een zwart-wit diagnose is, maar dat er graduele veranderingen in de DA-stroomdy-

Figuur 2

Het normale foetale hart De ductus arteriosus verbindt de arteria pulmonalis

met de aorta. Het bloed dat het hart verlaat gaat door de DA vanuit het hart gelijk naar het lichaam,

zonder tussenkomst van de longen, die nog niet no-dig zijn om gaswisseling te bewerkstellingen. De

pijl geeft de normale richting van bloedstroom door de ductus aan.

DA= ductus arteriosusLA=linker atrium

LV=linkerventrikel

PA=arterie pulmonalisRA=rechteratrium

RV=rechterventrikel

WETENSCHAP

TvV 6/2015 • KNOV

32 33

namiek optreden die afhankelijk zijn van de maternale polyfenolint-ake. Een derde case-controlstudie beschreef de DA-stroomdynamiek in normale zwangerschappen aan de hand van verschillen in de hoe-veelheid maternale polyfenolintake. Men vergeleek 102 normale foe-tussen, blootgesteld aan een hoge maternale polyfenol intake, met 41 normale foetussen, blootgesteld aan een lage maternale polyfenol in-take. Bij echocardiografi sch onderzoek bleek dat er in de eerste groep signifi cant hogere snelheden over de DA werden gemeten (suggestief voor enige vernauwing in de hoog blootgestelde groep) 10. In een observationele cohortstudie, werden bij 46 gezonde foetussen in het derde trimester van de zwangerschap echocardiografi sch on-derzoek verricht voor en na de introductie van een polyfenol-arm di-eet. Een controlegroep van 26 vergelijkbare foetussen volgde hetzelf-de protocol maar kreeg geen polyfenol-arm dieet. Bij de interventiegroep werden echografi sche verbeteringen in de ductale stroom gezien na het introduceren van polyfenol arme voeding. In de controlegroep werd tussen de twee metingen verschil gezien noch in maternale polyfenol intake noch in de echocardiografi sche para-meters. Deze studie toont aan dat ook bij foetussen zonder vernau-wing van de DA, polyfenol-arm voedsel zorgt voor verbeterde fl ow over de DA 11.

De meeste data worden gegenereerd door dezelfde onderzoeksgroep in Brazilië, waar veel kruidenthee wordt gedronken en het probleem vaak voorkomt. Het zou interessant zijn om te zien of dit bevestigd kan worden in andere populaties. Meer onderzoek moet gedaan worden naar de do-sis-eff ectrelatie van polyfenol op de DA. Hoeveel koppen thee zijn bij-voorbeeld nog verantwoord om te drinken?

Groene thee en andere voedselproducten met veel polyfenol staan bekend als ‘health boosters’. Zwangere vrouwen vinden het erg be-langrijk om gezond te leven en zijn dus geneigd om juist meer poly-fenolrijk voedsel te nuttigen. Juist daarom is het belangrijk om be-wustzijn te creëren van mogelijke kwalijke eff ecten op de foetale DA. Aan de hand van de twee casussen en de literatuur, zou je kunnen zeggen: drink met mate en laat je niet verleiden tot dagelijkse potten vol groene thee. >

4. Zielinsky P, Busato S. Prenatal e� ects of maternal consumption of polyphenol-rich foods in late pregnancy upon fetal ductus arteriosus. Birth Defect Res C. 2013 Dec 16;99(4):256–74.

5. Toyoshima K, Takami, Imamura S, Nakani-shi T, Momma K. Constriction of the ductus arteriosus by selective inhibition of cyclooxy-genase-1 and -2 in near-term and preterm fetal rats. Prostaglandins & Other Lipid Media-tors. 2006 Mar;79(1-2):34–42.

6. Vogel M, Wilkins-Haug LE, McElhinney DB, Marshall AC, Benson CB, Silva V, et al. Rever-sible Ductus Arteriosus Constriction due to Maternal Indomethacin after Fetal Interven-tion for Hypoplastic Left Heart Syndrome with Intact/Restrictive Atrial Septum. Fetal Diagn Ther. 2010;27(1):40–5

7. Marter LJ van, Hernandez-Diaz S, Werler MM, Louik C, Mitchell AA. Nonsteroidal Antiinfl am-matory Drugs in Late Pregnancy and Persis-tent Pulmonary Hypertension of the Newborn. PEDIATRICS. 2013 Jan 1;131(1):79–87.

8. Zielinsky P, Manica JLL, Piccoli AL Jr, Nicoloso LHS, Barra M, Alievi MM, et al. Fetal ductal constriction caused by maternal ingestion of green tea in late pregnancy: an experimental study. Prenat Diagn. 2012 Jul 23;32(10):921–6.

9. Zielinsky P, Piccoli AL, Manica JLL, Nicoloso LH, Vian I, Bender L, et al. Reversal of fetal ductal constriction after maternal restriction of polyphenol-rich foods: an open clinical trial. Journal of Perinatology. Nature Publishing Group; 2011 Nov 3;32(8):574–9.

10. Zielinsky P, Piccoli AL, Manica JL, Nicoloso LH, Menezes H, Busato A, et al. Maternal consumption of polyphenol-rich foods in late pregnancy and fetal ductus arteriosus fl ow dynamics. Journal of Perinatology. Nature Publishing Group; 2009 Jul 30;30(1):17–21.

11. Zielinsky P, Piccoli Junior AL, Vian I, Zílio AM, Naujorks AA, Nicoloso LH, et al. Maternal Restriction of Polyphenols and Fetal Ductal Dynamics in Normal Pregnancy: An Open Clinical Trial. Arquivos Brasileiros de Cardiolo-gia. 2013.

Leerpunten1. Foetale premature constrictie van de ductus arteriosus (DA) is

een zeldzaam ziektebeeld. Deels wordt dit toegeschreven aan maternaal NSAID-gebruik, voor een ander deel is de oorzaak nog onbekend.

2. Polyfenol zou een constructieve werking op de foetale DA heb-ben. Polyfenol komt onder andere voor in groene thee, zwarte chocolade, druiven, walnoten en bessen.

3. In dierstudies is het causale verband tussen maternale groene thee consumptie en DA-constrictie aangetoond.

4. In normale zwangerschappen zorgt een polyfenolrijk dieet voor meer DA-constrictie ten opzichte van een polyfenolarm dieet. Het staken van polyfenolrijk voedsel zorgt voor ophe� ng van de DA-constrictie.

WETENSCHAP

DE CASUS

34

Redactie

Mevrouw Erdogan, 27 jaar, is na een ongestoorde zwangerschap bevallen van haar eerste kind, een meisje van 2930 gram bij 40 weken en een dag. De bevalling kwam spontaan op gang, bij 7 cm ontsluiting ontstond een weeënzwakte waarbij mevrouw werd overgedragen vanwege het niet vorderen van de ontsluiting. Zij werd om die reden bijgestimuleerd en kreeg epidurale pijnstilling. In verband met slechte cortonen werd een vacuum-extractie verricht. Het meisje had een apgarscore van 8 en 10 en ging postpartum goed aan de borst. Mevrouw had normaal bloedverlies en een kleine tweedegraads ruptuur werd gehecht.Thuis gaat het meisje redelijk goed aan de borst. De vochtbalans lijkt normaal alhoewel de overgangsontlasting pas op dag 3 op gang komt. De verloskundige die langs komt weegt het kind: 2610 gram. Ze besluit daarop te starten met kolven en wil het kind graag bijvoeden.Mevrouw Erdogan wil liever geen kunstvoeding geven. Het kolven lukt niet zo goed; de productie is onvoldoende om het kind voldoende bijvoeding te geven. Het toeval wil dat de achternicht van Mevrouw Erdogan vier maanden geleden ook bevallen is. Zij geeft nog steeds borstvoeding en heeft ruim voldoende melk en is bereid haar familielid te helpen. Mevrouw Erdogan wil nu graag haar dochtertje de borstmelk van haar achternicht geven.De verloskundige twijfelt: moet deze melk eerst op infecties getest worden of zal zij haar cliënte vragen een formulier te ondertekenen dat de eventuele gevolgen voor eigen risico zijn?

WAT ZOU U DOEN?

DonormelkDe casus van december

ReactiesU kunt uw reactie sturen naar tvv@knov.nl. Onder de inzendin-gen wordt een boekenbon verloot.

Er zijn geen reacties vernomen naar aanleiding van de vorige casus

>

TvV 6/2015 • KNOV

35

De Canadese Eileen

Hutton werd vijf jaar

geleden als eerste

hoogleraar Midwifery

Science in Nederland

aan de VU geïnstalleerd,

ondersteund door de

AVAG. Afgelopen maand

nam zij afscheid. De

redactie sprak met haar

enkele dagen voor zij haar

afscheidsrede uitsprak.FOTO: RUUD POS

MIDWIVES KEEPING WOMEN AT THE CENTRE OF CARE

Een logische eerste vraag is natuurlijk hoe ze terugkijkt op haar periode in Nederland en vindt ze dat ze voldoende heeft bereikt?“It has been good,” zegt ze meteen. “Het is een ongelooflijke drukke en

productieve tijd geweest en er staat nu een goede afdeling. Wist u dat we meer dan vijftig publicaties hebben gehaald met de DELIVER-studie alleen? Ook heeft het mij de kans gegeven om met andere Nederlandse collega’s sa-men te werken op mijn eigen onderwerpen.” Hutton noemt onder andere de versiestudie die het afgelopen jaar werd gepubliceerd; zij promoveerde zelf in 2003 op het onderwerp.

Vergelijking met CanadaUiteraard ligt de vergelijking met Canada op de loer. Alhoewel de verloskun-digen in Canada op academisch niveau worden opgeleid en het land een paar uitstekende verloskundige onderzoekers heeft, zijn er maar weinig verlos-kundigen die onderzoek doen. Hutton vindt dat Nederland op het gebied van verloskundig onderzoek ver vooruit loopt. Er is in Nederland door de ver-schillende instanties een goed netwerk opgezet om verloskundigen te verlei-den tot het (mee)doen van onderzoek. “Neem nou de beurzen van de KNOV,” geeft ze als voorbeeld. “Holland really is a model.”

Unfinished buisiness“Er moeten nog drie van mijn onderzoekers promoveren. Uiteraard maak ik die trajecten af.” Maar wat haar bezighoudt, is dat ze graag zou zien dat het verloskundige onderwijs volledig in de academische setting plaats gaat vin-den. Ze is een groot voorstander van gemengd onderwijs: verloskundigen en gynaecologen samen opleiden. “Dat is goed voor de samenwerking, de com-municatie en het bouwt aan een duurzame relatie,” zegt ze overtuigd. “Dat samen opleiden en leren van elkaar, dat kan alleen maar als we op hetzelfde niveau opleiden.”Daarnaast is ze overtuigd dat het volledig academisch opleiden van de verlos-kundige vooral goed is voor de cliënte. “Het gaat er niet om dat de verloskun-dige de gynaecoloog van repliek kan dienen, het gaat er om dat ze haar cliën-ten kan ondersteunen in het maken van beslissingen en alle opties goed kan uitleggen. In Canada kan een verloskundige ‘evidence’ net zo goed uitleggen als een gynaecoloog. You will develop a good relationship with a woman when you can talk her case towards an obstetrician!”

Ondanks de ‘unfinished business’ vindt ze dat het tijd is om te gaan. “Een po-sitie als hoogleraar verdiend ‘fulltime attention’, iemand die midden in de Ne-derlandse geboortecultuur staat.” En alhoewel haar begrip van de Nederland-se taal goed is (ze heeft tot op het laatst Nederlandse les gehad), mist ze soms de nuances. Dit speelt haar parten op beleidsniveau. Voor een hoogleraar is het belangrijk om ook hier een sterke partner te zijn. “Bovendien,” zegt ze ge-decideerd, “als ik was gebleven dan waren bepaalde stappen nog niet gezet, zoals het versterken en klaarstomen van Nederlandse onderzoekers voor mijn post. Besides,” knipoogt ze, “it is not as if I am short of work”. “Nederlandse onderzoekers voor mijn post. Besides,” knipoogt ze, “it is not as if I am short of work.” >

WETENSCHAPSuze Jans

Afscheid van Eileen Hutton als hoogleaar Midwifery Science

36

Referenties1. Een in Nederland

lopend onderzoek naar e�ecten en kosten van inleiden bij 41 weken versus afwachtend beleid tot 42 weken

2. Kortekaas JC, Kazemier BM, Ravelli ACJ, Boer K de, Dillen J van, Mol BW, Miranda E de. Recurrence rate and outcome of postterm pregnancy, a national cohort study. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol. 2015;193:70-74.

REFERAAT

Serotiniteit verhoogt het risico op slechte maternale en perinatale uitkomsten. Het is bekend dat het herhalingsrisico voor serotiniteit hoog is. Niet bekend is

echter of het risico op een slechte uitkomst bij serotiniteit hetzelfde is voor vrouwen met een serotiene of een aterme partus in de voorge-schiedenis. Hiernaar hebben onderzoekers, betrokken bij de INDEX-studie 1, onderzoek gedaan in de database van de Perinatale Registratie Nederland (PRN) 2. Hiervoor wer-den longitudinaal de records gekoppeld van vrouwen die in de periode 1999-2007 tussen 37+0 en 42+6 weken bevielen van hun eerste en tweede (eenling)kind zonder congenitale afwijkingen, totaal 233.327 vrouwen. In deze groep beviel 7,7% serotien (vanaf 42+0) van het eerste kind. Van deze vrouwen beviel 15% opnieuw serotien, versus 4% van de vrou-wen die hun eerste kind aterm kregen, een ­significant­verschil.­Bij­de­eerste­partus­werd­42% van de vrouwen ingeleid (inclusief pri-maire sectio): 38,9% in de aterme groep en 79,2%­in­de­controlegroep.­Bij­de­tweede­par-tus werd 41,6% ingeleid (97.129/233.327): 41% in de aterme groep en 54,3% (6173/11.376) in de serotiene groep. Er bleek geen verschil te zijn in slechte maternale en perinatale uitkom-sten na een serotiene partus van het tweede kind tussen vrouwen die hun eerste kind aterm hadden gekregen of serotien: 5,5 versus 6,3/1000 slechte maternale uitkomsten (sterfte, solutio,­fluxus,­bloedtransfusie)­en­1,2­versus­1,3/1000 slechte perinatale uitkomsten (sterfte, geboortetrauma, AS<7). Er werd apart gekeken naar de antenatale sterfte, een gevreesde uitkomst bij serotiniteit. De totale antenatale sterfte bij de tweede par-tus vanaf 42+0 weken was 0,62/1000; vanaf 41+0­weken­was­deze­0,82/1000.­Bij­spontaan­begonnen bevallingen waren deze promillages 0,58/1000 vanaf 42 weken en 1,03/1000 (in de tabel staat ten onrechte 0,10 JK) vanaf 41+0 we-ken. Opvallend was dat het risico op antenata-le sterfte vanaf 41+0 weken hoger was naarma-te de zwangerschapsduur bij de eerste partus korter­was.­Dit­verschil­was­significant­bij­ vergelijking van vrouwen die hun eerste kind kregen bij 37+0 tot 37+6 weken (2,62/1000) met vrouwen met een eerste partus vanaf 42+0 weken (0,46/1000).

BesprekingDe studie bevestigde de hoge herhalingskans op een serotiene partus, gevonden in andere onderzoeken. Het (overigens lage) risico op een slechte maternale of perinatale uitkomst vanaf 42 weken bleek niet samen te hangen met de zwangerschapsduur bij de vorige partus. Helaas is er in de analyse geen onderscheid gemaakt tussen vrouwen die bij hun eerste partus wel of geen slechte maternale of perinatale uitkomst hadden. Het is immers mogelijk dat vrouwen die eerder zonder pro-blemen serotien werden (‘fysiologische seroti-niteit’) bij een tweede serotiene partus betere uitkomsten hebben dan vrouwen met een slechte uitkomst bij de eerdere serotiene partus, waardoor afwachten gerechtvaardigd kan zijn in de eerste groep. Uit mijn praktijk herinner ik me een vrouw die al haar vijf kinderen zonder problemen bij 43 weken thuis kreeg (dat kon toen nog…).De auteurs gaan nader in op hun beslissing om ook ingeleide vrouwen in de studie op te nemen. Dit heeft als gevolg dat de zwanger-schapsduur ‘niet-natuurlijk’ is, of anders gezegd: er zouden meer vrouwen serotien geworden zijn als deze baringen niet waren ­ingeleid.­Exclusie­van­ingeleide­baringen­zou­echter betekenen dat alle serotiene vrouwen die na 42 weken werden ingeleid, waren uit-gesloten.­Bovendien­zouden­dan­antenatale­sterftes gemist zijn, omdat daarbij vaak een inleiding plaatsvindt, waardoor het risico op antenatale sterfte onderschat zou zijn. Het bij-zondere is echter dat dit niet uit de data blijkt: de antenatale sterfte vanaf 41+0 weken is juist hoger (30/30.900=1,03/1000) in de groep die spontaan in partu kwam dan in de ingeleide groep (18/27.436=6,6/1000). De auteurs gaan niet op deze onverwachte bevinding in. De auteurs kunnen op basis van hun studie geen advies geven over het beste moment om de baring in te leiden. Misschien zouden vrouwen die eerder bij 37 weken bevielen, voordeel kunnen hebben van een inleiding bij 41 weken. De resultaten van de INDEX-studie, waarvoor de inclusie bijna is afgerond, zullen hopelijk meer duide-lijkheid geven over het te volgen beleid na 41 weken. >

HERHALINGSRISICO EN UITKOMSTEN VAN SEROTIENE ZWANGERSCHAPPEN

Joke Koelewijn

TvV 6/2015 • KNOV

36 37

Referenties1. Hutton EK, Hannah

ME, Ross S, Joseph KS, Ohlsson A, Asztalos EV, Willan AR, Allen AC, Armson BA, Gafni A, Mango� K, Sanchez JJ, Barrett JF for the Twin Birth Study Collabora-tive Group. Maternal outcomes at 3 months after planned cae-sarean section versus planned vaginal birth for twin pregnancies in the Twin Birth Study: a randomized control-led trial. BJOG 2015; DOI: 10.1111/1471-0528.13597.

2. Barrett JFR, Han-nah ME, Hutton EK, Willan AR, Allen AC, Armson BA, Gafni A, Joseph KS, Mason D, Ohlsson A, Ross S, Sanchez JJ, Asztalos EV for he Twin Birth Study Collaborative Group. A randomised trial of planned cesarean or vaginal delivery for twin preg-nancy. N Engl J Med 2013;14:1295-1305.

REFERAAT

WAT IS DE BESTE MANIER OM EEN TWEELINGZWANGERSCHAP TE BEËINDIGEN: EEN GEPLANDE SECTIO OF EEN VAGINALE BARING?

Joke Koelewijn

Eileen Hutton, die recent afscheid nam als hoogleraar midwifery science, was in Nederland vooral betrokken bij eerstelijns onderzoek. In Canada on-

derzoekt ze echter ook bij meer ‘tweedelijns’ onderwerpen. Recent publiceerde zij over de maternale uitkomsten drie maanden post ­partum­van­de­Twin­Birth­Study­(TBS),­een­multicenter gerandomiseerd onderzoek naar het­effect­van­een­primaire­sectio­bij­tweeling-zwangerschappen met het eerste kind in hoofdligging, die bevielen tussen 32+0 en 38+6 weken 1.­De­TBS­is­opgezet­omdat­er­wereld-wijd steeds vaker een primaire sectio gedaan wordt bij tweelingen en cohortstudies sugge-reerden dat een electieve sectio zou leiden tot minder slechte perinatale uitkomsten 2. In de­TBS­werden­2804­vrouwen­uit­106­centra­in­25 landen gerandomiseerd, de helft uit Zuid- en­Noord­Amerika­(Argentinië­732,­Brazilië­414, Canada 260), verder uit Europa en Azië. In Nederland deden vijf centra mee die 63 vrou-wen includeerden. De primaire uitkomst was een composite outcome van perinatale morta-liteit of ernstige morbiditeit, waarover in 2013 gepubliceerd werd. In de interventiegroep (electieve sectio) onderging uiteindelijk 89,9% een sectio bij beide kinderen en 0,8% alleen bij het tweede kind. In de controlegroep beviel 39,6% per sectio van beide kinderen en 4,2% van het tweede kind. Er bleek geen enkel ver-schil te zijn in slechte perinatale uitkomst: 2,2% in de interventiegroep versus 1,9% in de controlegroep. Ook maternale mortaliteit of morbiditeit verschilde niet tussen de twee groepen. De auteurs concluderen dan ook dat een ge-plande sectio bij tweelingen met het eerste kind in hoofdligging geen voordeel biedt 2.De studie uit 2015 rapporteert de moederlijke uitkomsten drie maanden post partum 1. Deze werden gemeten met een uitgebreide vragen-lijst met daarin opgenomen enkele gevalideerde vragenlijsten voor het meten van kwaliteit van leven, vermoeidheid en depressie. Verder werd er gevraagd naar borst-voeding, incontinentie, partnerrelatie en dys-pareunie. De respons was 92% (2570 vrouwen) in zowel de interventiegroep (geplande sectio) als de controlegroep (geplande vaginale ba-ring). Er werd in de intention-to-treat-analyse

voor geen van de uitkomsten een verschil gevonden tussen de beide groepen. In een secundaire analyse werd nog gekeken of er verschillen waren binnen elk van de onder-zoeksgroepen tussen vrouwen die daadwerke-lijk per sectio of vaginaal bevallen waren, maar ook dit leverde geen verschillen op. Na drie maanden gaf 75% van de vrouwen borst-voeding, de kwaliteit van leven was goed en de score op vermoeidheid kwam overeen met die bij vrouwen bevallen van één kind. 86% was tevreden over de partnerrelatie en 82% had seksuele gemeenschap gehad, van wie 25,3% in de sectiogroep en 29,2% in de controlegroep pijn hierbij rapporteerde(p=0,05 - net niet sig-nificant).­Problematische­urinecontinentie­kwam voor bij 6% van de vrouwen en fecale incontinentie bij ruim 1%. De scores op de de-pressievragenlijst waren wat hoger dan gevon-den werd in andere studies. De auteurs geven hiervoor twee mogelijke verklaringen: het feit dat veel bevallingen preterm plaatsvonden, een bekende risicofactor voor depressie, of de tweelingzwangerschap op zich.

BesprekingDe­TBS­is­een­goed­opgezette­en­zorgvuldig­uit-gevoerde studie. Er is behalve naar de primai-re uitkomst (perinatale mortaliteit/morbiditeit) ook gekeken naar een veelheid van moederlij-ke uitkomsten drie maanden post partum. Zelf had ik vooraf verwacht dat de controlegroep betere uitkomsten zou hebben dan de inter-ventiegroep; of als dat niet het geval zou zijn, dat de groep die daadwerkelijk vaginaal beval-len is binnen de controlegroep, de beste uit-komsten zou hebben. De secundaire analyses laten dit echter niet zien. Kennelijk zijn vrou-wen drie maanden na een sectio hiervan weer goed hersteld. Concluderend laat de studie zien dat een ge-plande sectio geen meerwaarde heeft bij een tweelingzwangerschap met het eerste kind in hoofdligging. Mocht toch een sectio nodig zijn, dan is de moeder hiervan na drie maanden weer goed hersteld. >

38

Florianne Vehmeijer, Rogier de Jonge, Liesbeth Smit, Jasper Been

KERNICTERUS Te voorkomen bij

tijdige herkenning en behandeling

WETENSCHAP

TvV 6/2015 • KNOV

38 39

In Nederland worden er elk jaar meerdere gezonde pasgeborenen lichamelijk en/of verstandelijk gehandicapt door een kernicterus. Dit is een te voorkomen probleem, maar nog altijd niet verdwenen.FOTO: SHUTTERSTOCK

WETENSCHAP

40

ernicterus wordt veroorzaakt door een ongeconjugeerde hyperbiliru-binemie die kan leiden tot ernstige irreversibele beschadiging van de basale kernen in hersenen, indien niet of te laat behandeld 1. Met deze

casusbespreking willen wij de potentiële gevaren van hyperbilirubinemie bij pasgeborenen onder de aandacht brengen. Verloskundigen en kraamverzorgers hebben een belangrijke taak in het vroegtijdig herkennen van de symptomen van een hyperbilirubinemie. Ge-zien het grote aantal bevallingen in de eerste lijn en de tendens om klinisch geboren neonaten binnen 48 uur uit het zieken huis te ontslaan, ligt de pri-maire verantwoordelijkheid voor de herkenning van pathologische icterus bij deze zorgverleners.

CasusPatiënte is een dochter van negroïde ouders. Zij werd geboren via een vagina-le partus bij een amenorroeduur van 37 3/7 week. Er waren geen risicofacto-ren voor een infectie. Zij had een goede start met een apgarscore van 7, 8 en 10 na respectievelijk 1, 5 en 10 minuten. Haar geboortegewicht was 2830 gram (p16-50). De volgende dag gingen moeder en kind naar huis. Op de tweede dag postnataal vonden moeder en oma de patiënte geel zien, geler dan eerdere kinderen van deze moeder. De kraamverzorgende zag een alerte zuigeling met een lichaamstemperatuur van 36.2°C, die iets geel zag en fl adderde. Op de derde dag postnataal werd patiënte herbeoordeeld waarbij een alerte, goed drinkende zuigeling met een gele kleur van gelaat en romp werd gezien. Wederom werd besloten tot een afwachtend beleid. Op de vijfde dag postnataal kwam een andere kraamverzorgende de hielprikscreening af-nemen, die direct het Totaal Serum Bilirubine-gehalte (TSB) controleerde, om-dat zij patiënte erg geel, hypotoon en suf vond. Daarnaast dronk het patiëntje niet goed meer. Laboratoriumonderzoek toonde een TSB van 586 µmol/l.Patiënte werd vanwege de hyperbilirubinemie direct opgenomen op de afde-ling Neonatologie voor behandeling. De hyperbilirubinemie werd veroor-zaakt door hemolyse op basis van een BO bloedgroepantagonisme. De bloed-groep van moeder was O rhesusfactor positief, patiënte was B rhesusfactor positief. De directe antiglobuline test volgens Coombs was zwak positief. Patiënte werd behandeld met intensieve fototherapie. Desondanks steeg het TSB tot maximaal 626 µmol/l. De wisseltransfusiegrens was op dat moment 290 µmol/l. Patiënte viel in de hoogrisicogroep vanwege hemolyse met een positieve Coombs-test. Er werd tweemaal intraveneus immuunglobuline toe-gediend in afwachting van het bloed voor de wisseltransfusie. De patiënte was naast icterisch opvallend geagiteerd en huilde hoog. Ook lag zij in opisthotonus (achteroverstrekking) en was hypertoon. Op de negende dag postnataal toonde patiënte epileptische aanvallen, waarop werd gestart met anti-epileptica (levetiracetam). Deze symptomen passen bij het klinisch beeld van een acute bilirubine encefalopathie, ofwel het vroege stadium van kernicterus.De MRI-scan van de hersenen op dag tien postnataal liet schade aan de basale kernen zien, karakteristiek voor kernicterus (fi guur 1). Hersenstamaudiome-trie toonde beiderzijds een afwijkende functie van de gehoorzenuw. Vijf maanden later had patiënte een matig ernstige dyskinetische cerebrale pare-se. De restverschijnselen zullen hoogstwaarschijnlijk een motorische stoornis en doofheid zijn.

IncidentieIn Nederland maken per jaar naar schatting 1500-2000 voldragen pasgebore-

Figuur 1. Verhoogde signaalintensiteit op de T1-gewogen MRI opname ter plaatse

van de globus pallidus beiderzijds.

WETENSCHAP

Met deze casusbespreking

willen wij de potentiële gevaren

van hyper-bilirubinemie bij

pasgeborenen onder de aandacht

brengen.

TvV 6/2015 • KNOV

40 41

Drs. Florianne O.L. Vehmeijer, dr. Rogier C.J. de Jonge en dr. Jasper V. Been zijn verbonden aan de afdeling Kindergeneeskunde, subafdeling Neonatologie, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam.Drs. Liesbeth S. Smit is verbonden aan de afdeling Neurologie, subafdeling Kinderneurologie, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam

Referenties1. Watchko JF, Tiribelli C. Bilirubin-Induced

Neurologic Damage – Mechanisms and Management Approaches. N Engl J Med 2013;369:2021-2030.

2. Dijk P, Vries T de, Beer H de. Richtlijn ‘Preventie, diagnostiek en behandeling van hyperbilirubinemie bij de pasgebore-ne, geboren na een zwangerschapsduur van meer dan 35 weken’. Ned Tijdschr Geneeskd 2009;153:1-7.

3. McGillivray A, Evans N. Severe neonatal jaundice: is it a rare event in Australia? J Paediatr Child Health 2012; 9:801-807.

4. www.cbs.nl 5. Behrman RE, Kliegman RM. Jaundice and

hyperbilirubinemia in the newborn. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of pediatrics. 26th ed. Philadelphia: Saunders; 2000:513-9.

6. Straver B, Hassing MBF, Knaap MS van der, Gemke RJBJ. Kernicterus bij een aterm geboren jongen van enkele dagen oud. Ned Tijdschr Geneesk 2002; 146:909-913.

7. Bousema S, Govaert P, Dudink J, Steegers EAP, Reiss IKM, Jonge R de. Kernicterus: een vermijdbare aandoe-ning, maar nog steeds onder ons. Onder revisie bij Ned Tijdschr Geneesk.

8. Govaert P, Lequin M, Swarte R, Robben S, Coo R de, Weisglas-Kuperus N et al. Changes in Globus Pallidus With (Pre)Term Kernicterus. Pediatrics. 2003; 112:1256-1263.

9. Keren R, Tremont K, Luan X, Cnaan A. Vi-sual assessment of jaundice in term and late preterm infants. Arch Dis Child Fetal Neonatol Ed 2009; 94: 317-322.

10. Taylor JA, Burgos AE, Flaherman V, Chung EK, Simpson EA, Goyal NK et al. Discrepancies Between Transcutaneous and Serum Bilirubin Measurements. Pediatrics 2015; 135: 224-231.

nen een klinisch relevante hyperbilirubinemie door. Bij 100-200 kinderen wordt een ernstige hyperbilirubinemie gezien (TSB > 420 µmol/l), bij de helft wordt een wisseltransfusie verricht 2. De incidentie van kernicterus in Neder-land is onbekend. De internationale literatuur spreekt over een incidentie van 0,4-2,7 per 100.000 pasgeborenen in Westerse landen 3. Dit betekent 0,7-4,9 kinderen in Nederland per jaar, uitgaande van 170.000 geboortes 4. Ver-moedelijk is dit een onderschatting; alleen al in 2014 werden drie patiënten in het Erasmus MC-Sophia gediagnosticeerd met een kernicterus.

PathofysiologieOngeveer 60% van de voldragen pasgeborenen ziet geel de eerste dagen na de geboorte, vooral wanneer zij borstvoeding krijgen 5. Dit wordt een fysiolo-gische hyperbilirubinemie genoemd en wordt vooral veroorzaakt doordat de lever nog onvoldoende in staat is om het bilirubine te conjugeren en uit te scheiden. Dit in tegenstelling tot pathologische hyperbilirubinemie, die kan worden veroorzaakt door een verhoogd aanbod, een verminderde omzetting of een verminderde uitscheiding van bilirubine. Belangrijke oorzaken van een ver-hoogd aanbod zijn hemolyse en bloedingen 6. Een aantal risicofactoren zoals asfyxie, prematuriteit en sepsis verhogen de doorlaatbaarheid van de bloedhersenbarrière en verhogen de gevoeligheid van zenuwweefsel voor het toxische bilirubine 2, 6. De zorgverlener dient extra alert te zijn en het TSB te bepalen indien: icterus binnen 24 uur postnataal optreedt, icterus voortduurt of uitbreidt na de fysio-logische piek (dag 2 tot 4) en wanneer de neonaat verschijnselen zoals suf-heid, hypotonie of slecht drinken vertoont 6. Na deze eerste acute fase ken-merkt een kernicterus zich door hypertonie, opisthotonus, agitatie, een hoogfrequent huilgeluid en vaak convulsies. Op de lange termijn bestaan de verschijnselen uit onwillekeurige en verkrampte bewegingen, gehoor- en oogbewegingsstoornissen, mentale retardatie en gedragsstoornissen 6-8.

PreventieHet is de taak van zorgverleners om de alarmsymptomen van een pathologi-sche hyperbilirubinemie te herkennen. Er wordt gesuggereerd dat visuele identifi catie van icterus moeilijker is bij neonaten met een niet-blanke huids-kleur 6. Daarnaast wordt vaak gedacht dat de mate en uitgebreidheid van de icterus voorspellers zijn voor de hoogte van het TSB 9. De uitgebreidheid van geelzucht in zowel blanke als niet-blanke kinderen correleert echter niet met de hoogte van het TSB 9. Waakzaamheid bij dagelijkse kraamcontroles is essentieel. In een ziekenhuis is het bepalen van het TSB relatief eenvoudig. In de thuissituatie of in een ge-boortehotel is de drempel om het TSB te bepalen vermoedelijk hoger. Moge-lijk kan non-invasieve bilirubinebepaling als screenend middel van toege-voegde waarde zijn 10. Bij klinische verdenking prefereert echter vooralsnog invasieve TSB-bepaling.

ConclusieBij twijfel over pathologische geelzucht weegt het tijdig bepalen van het TSB op tegen afwachten. Behandeling van een signifi cantie hyperbilirubinemie kan kernicterus, met als gevolg ernstige en levenslange complicaties, op een-voudige wijze voorkomen. Betere voorlichting en educatie van zorgverleners over de risicofactoren en symptomen van een niet-fysiologische hyperbiliru-binemie is essentieel. >

WETENSCHAP

42

VARIA

RECENSIE

Proactive Support of Labor bestaat uit drie delen: feiten en fabels over de huidige geboortezorg, een stuk over de fysiologie van de baring en

een blauwdruk voor hoe de zorg er vol-gens de schrijvers georganiseerd dient te worden.

Reuwer stelt: het zwaartepunt van onze zorg moet liggen op de begeleiding van de primi’s. Als die goed bevallen, heb je geen kind meer aan ze als mult. Dat we dit niet goed doen is wel duidelijk: 50% van de pri-mi’s eindigt met een keizersnede of een kunstverlossing. Wat gaat er mis volgens Reuwer? De eerste lijn begeleidt niet meer, wacht te lang met bijstimulatie en de twee-de lijn pakt op de verkeerde momenten door. Zijn oplossing: goede voorbereiding, continue support en aandacht voor het moment waarop we iemand ‘in partu’ ver-klaren.

Wanneer is iemand ‘in partu’? Reuwer geeft een duidelijke defi nitie: pijn-lijke contracties om de tien minuten of va-ker, in combinatie met ontsluiten van een verstreken portio. Dus heeft de zwangere pijnlijke contracties en is haar portio welis-waar toegankelijk voor meerdere vingers maar nog niet verstreken, dan is ze niet in partu. Je legt daarmee een heldere lijn. Voor die tijd is voorzichtigheid geboden, na die tijd hoort een vrouw binnen twaalf uur bevallen te zijn.

Eigenlijk vind ik dat een defi nitie om te zoenen.Bijvoorbeeld omdat Reuwer er een voor-stander van lijkt om primi met een niet-verstreken portio goed te sederen en daarna weer naar huis (lees: retour verlos-

kundige) te sturen. Daar kan ik hier in mijn regio alleen maar van dromen. Tien jaar lang voer ik al discussies, altijd weer met de nieuwe lading assistenten. ‘Als je instuurt voor sedatie pakken we door’. Wij zijn als praktijk allang blij als we een primi voorbij de vier centimeter weten te krij-gen, omdat het dan waarschijnlijk vaginaal wel gaat lukken, ondanks het agressieve beleid na overdracht. Als Reuwer pleit voor de afschaffi ng van de term latente fase, bedoelt hij volgens mij: zo lang iemand niet in partu is, is het riskant te gaan doorpakken, omdat dat neerkomt op inleiden. De tegenstanders van dit boek zouden het wat mij betreft dus beter mogen lezen. Het zou mij een lie-ve duit waard zijn als we als verloskundi-gen én gynaecologen die defi nitie van ‘in partu’ wél allemaal omarmden.

Maar ook de zogenaamde voorstanders hebben nog wel wat studie te doen. We weten allemaal waar het op uitge-draaid is. PSOL werd en wordt op veel plekken als een soort ‘onderbouwing’ gebruikt om vrouwen, zodra ze ‘in partu’ zijn, volgens protocol te toucheren en bij te weinig progressie in te sturen voor bij-stimulatie, zonder dat bovenstaande crite-ria werden aangehouden. Ook in de eerste lijn. Alsof dat was wat PSOL voor ogen had. Eigenlijk best triest, want mede daar-door is er de afgelopen tien jaar nauwe-lijks aandacht geweest voor de minstens zo belangrijke andere peiler van PSOL: de continu begeleiding.De kritiek die Reuwer in zijn boek uit over de eerste lijn, als het gaat om die begelei-ding, is dan ook wat mij betreft volkomen terecht. Daar zijn we mee opgehouden.

PROACTIVE SUPPORT OF LABOR

Rebekka Visser is eerstelijns

verloskundige

Tijdens mijn opleiding, in 2002, kwam voor het eerst het boek ‘Preventive Support of

Labor’ van Paul Reuwer uit. We kregen allemaal een exemplaar. De docenten waren

allemaal nogal ‘tegen’. Vooral, leek het, vanwege Reuwers roep om de term ‘latente fase’ af

te scha� en. Inmiddels staat de P in PSOL niet meer voor ‘Preventive’ maar voor ‘Proactive’,

een term die de lading beter zou dekken. En is het boek naar het Engels vertaald.

TvV 6/2015 • KNOV

42 43

Toch vind ik het eigenlijk gewoon eigen-aardig dat Reuwer op vele plaatsen in het boek de zelfstandigheid van de Ne-derlandse verloskundige als een van de oorzaken van dit probleem aanhaalt. Daarbij legt hij een link tussen de ma-nier waarop Nederlandse verloskundi-gen worden opgeleid (watchfull wai-ting) en hun autonome positie. Deze link is mij ook na bestuderen van zijn vele sneren richting autonome verlos-kundigen nog steeds niet duidelijk. Reuwer laat daarbij wat mij betreft niet zien dat hij in wezen begrepen heeft wat het probleem is. Bijvoorbeeld door zijn argumentatie over de verkeerde fi nanciële prikkels. Het is voor vroed-vrouwen juist lucratief om laagdrempe-lig over te dragen in plaats van vrou-wen als ‘trainwreck’ in te sturen.

Maar ook lijkt hier sprake van een controle-/machts-kwestie en je kunt je afvra-gen hoe constructief dat is.Ik zie veel wantoestanden in de tweede lijn, maar ik kom niet gauw met een gedachte als ‘ze zouden onder onze supervisie moeten werken’ als serieuze oplossing van het probleem.PSOL kan uitstekend worden ingebed in een systeem waarbij het belang van

twee zelfstandige echelons voorwaarde is in plaats van probleem.

Des te vreemder is het dat Reuwer de organisatie van de ziekenhuizen als een gegeven neemt. Daar vult hij iets op aan, maar morrelt niet aan de basis. Reuwer heeft wel degelijk aandacht voor aspecten in de ziekenhuispraktijk die het bevallen daar er niet gemakke-lijker op maken, maar doet geen aan-bevelingen om die structuur basaal te verbeteren. Denk alleen al aan de ‘ever changing staff ’. Zou Reuwer echt gelo-ven dat de problemen die dit dagelijks veroorzaakt, zijn opgelost met een goed geboorteplan, een paar heldere defi ni-ties en een gemeenschappelijk dossier? Dat is zoiets als het kind weggooien en het badwater houden.

Wat dat betreft had Reuwer er goed aan gedaan om voordat deze herdruk ver-scheen eens met iemand te praten die wat meer afstand had van de context (fi sh can’t see the water they swim in, haalt hij zelf als citaat aan in zijn boek). Je kunt je tenslotte zelfs afvragen of de vraag ‘wat is fysiologie en hoe bevorde-ren we die?’ binnen de range van zijn bekwaamheid valt.

Paul Reuwer, Hein Bruin-se en Arie Franx: PROACTIVE SUPPORT OF LABOR, Second Edition, Cambridge University Press 2015;ISBN 9781107426580;€ 70,96

Hoezeer hij zichzelf hierin overspeelt, wordt duidelijk in zijn drogredenering rond-om ‘de natuur’.Reuwer stelt: ‘nature is a bad obstetrici-an’. En hij stelt ook: ‘in de natuur beval-len de meeste zoogdieren snel en er is geen reden om aan te nemen dat dat niet voor mensen zou gelden’. Als je dan vervolgens het ‘langdurige baren’ onder het kopje ‘natuur’ schuift en het ‘bijstu-ren’ onder het kopje ‘dat is hoe we de natuur verbeteren’ heb je de essentie overgeslagen. Als het zo is dat in de na-tuur vrouwen vlot baren, wat maakt dan dat het bij primi’s in 2015 zo vaak lang duurt? Zo vaak zelfs dat een bij-stimulatiepercentage van 48% gerecht-vaardigd zou zijn?

Een niet-vorderende ontsluiting is geen diagnose, het is een symptoom. Het huidige boek brengt ons geen stap dichterbij de oorzaak. En dat is juist in de huidige tijd, waar zoveel drastische veranderingen plaats-vinden op zeer magere onderbouwing, gewoon jammer. >

44

VARIA

Mara 21/10/2015dochter van Hinke en Gillis van Belzen-Slappendel

Jelte 31/10/2015 zoon van Henriëtte en Bas Berbee-Boon

Giel 22/08/2015 zoon van Geertje en Bart van Hoeck-Swinkels

Noortje 25/09/2015 dochter van Anne-Marieke en Benjamin Honigh

Jelle 21/09/2015 zoon van Sara en Djurre Koopmans

Melle 18/10/2015 zoon van Jeltje Hettinga en Ruben Pereboom

Fiene 05/10/2015 dochter van Mieke en Dennis Nijssen-Mommers

Thijs 27/10/ 2015zoon van Anne en Bas van Dijk

GEBOREN

AANKONDIGING ONDERZOEK VANUIT VERLOSKUNDIG PERSPECTIEFHet onderzoek heeft de titel An exploration of Dutch midwives opinion on the imple-mentation of new policy to enhance the care of pregnant asylum seekers: a quantita-tive protocol. Mocht u zich in de doelgroep bevinden voor het onderzoek dan wordt uw deelname gevraagd middels een toegezon-den brief. Het onderzoek zal worden uitge-voerd door een student van de opleiding European Master of Science in Midwifery.

Tijdsduur van het onderzoek: december 2015 tot maart 2016.Er wordt volledige anonimiteit gegarandeerd via een SurveyMonkey online enquête. U krijgt feedback over de onderzoeks-uitkomsten. KNOV accreditatiepunten zijn aangevraagd in verband met het reflectiekarakter van de enquête.Meer informatie: onderzoek2016@hotmail.com

40 jaar geboortezorg in Breda

REACTIE Beste redactie,Mooi altijd die artikelen over ‘vrouwen in hun kracht zetten’ en fysiologie tijdens de baring en zo. Daar zet ik me keihard voor in. Maar als puntje bij paaltje komt en zo’n bevalling echt pijn blijkt te doen - en ook wel iets langer te duren dan van te voren bedacht - dan verlies ik het van de pijnbestrijding. On-danks al mijn mooie woorden, mijn positieve instelling en mijn ‘warm-bad-oplossingen’.Want het epiduraal en middelen als Remifentanil zijn er en het is gemakkelijk. Dus waarom die pijn?Dat maakt dat ik me – steeds vaker – afvraag:

“Wat is mijn toegevoegde waarde? Wat als de zwangere/barende mij echt heel prima vindt, maar de pijnstilling op dat moment net wat méér prima? Waar zijn we dan mee bezig?”Dan regel ik, volledig naar wens van de ba-rende, een epiduraal. Mevrouw tevreden en ik…, ik ga met een buitengewoon en steeds hardnekkiger wordend naar gevoel naar huis…Lenneke Daamen

Reageren? Graag! tvv@knov.nl

Hethy Krijnen vierde deze zomer haar veertigjarig jubileum als ver-loskundige. Je behoort met zo’n ju-bileum tot de ‘sterken’, een dergelijk jubileum is maar aan weinig verlos-kundigen gegeven. Vandaar dat het verloskundig centrum Breda waar Hethy deel van uitmaakt haar met een prachtige folder van 40x40 cm in het zonnetje zette. Naast het complimenteuze karakter van de folder een mooi marketinginstru-ment. Hethy, van harte gefeliciteerd met je jubileum.

Master Physician Assistant klinisch verloskundigeFenneke BorsjeIlona HerrewijnenIrene ZuijdgeestIris PaapEllen van DuikerenJasmijn VlasblomLoes LievensKarin VeugerThyra van MillLieke van AsperdtKim van Rooden

GESLAAGD

Referentie1. www.unicef.

org/french/.../morocco_ statistics.htm

TvV 4/2015 • KNOV

45 45

TWINPROJECT

MINDER MOEDERSTERFTE DOOR GOEDE VOORLICHTING?

Het project omvat het gebied rondom het Geboortecentrum in Beni Khloug (pilotgebied) waar 467 bevallingen plaatsvonden in 2014. Het geboorte-

centrum ligt 45 kilometer van Settat, een stad tussen Casablanca en Marrakech, dit zijn 45 au-tominuten. In Settat is een groot overheidshospi-taal (8958 bevallingen in 2014) waar wel sectio’s worden verricht, maar waar geen high-care wordt begeleid en geen couveuse-afdeling aan-wezig is. Daarvoor moet worden uitgeweken naar Casablanca.In het gebied rond Settat wonen veel Berbers, waarvan ongeveer 80% analfabeet zijn 1. Veel zwangere vrouwen in dit gebied ontvangen geen of weinig prenatale zorg en bevallen thuis met een traditionele vroedvrouw of een familielid.De moederlijke sterfte in Marokko wordt met name veroorzaakt door eclampsie, bloedverlies, complicaties bij afwijkende liggingen en infec-ties. Met de folder willen we aan de hand van teke-ningen de symptomen van de complicaties dui-delijk maken.De folder wordt straks meegegeven bij de eerste zwangerschapscontrole of bij de vaccinatie van de baby, dan met het oog op een volgende zwan-gerschap. Als vrouwen op zwangerschapscon-trole komen, is dat vooral in het eerste trimester. 77,1% komt op prenatale controle in het eerste trimester, 30,5% komt voor de vierde prenatale controle in het derde trimester 1.

De vaccinatiegraad van baby’s in Marokko is 99% 1. Moeders komen dus vaak in dispensaria of gezondheidscentra. Via de dispensaria en ge-zondheidsposten kunnen veel moeders worden bereikt. Inmiddels zijn aan de hand van concept-tekenin-gen enquêtes gehouden over de begrijpelijkheid van de tekeningen. Dit commentaar is verwerkt en de folder is nu door een Marokkaanse vorm-gever definitief gemaakt. De folder zal vanaf ja-nuari 2016 worden meegegeven aan de zwange-ren in het pilotgebied.In oktober 2014 zijn Amina en Sabah een week in Nederland geweest. Met z’n vieren hebben we een VSV-bijeenkomst en een vergadering van het regionale borstvoedingoverleg bijgewoond. Sa-men zijn we naar een borstvoedingcafé geweest waar Tineke tevens consulten deed. Zij is naast verloskundige ook lactatiekundige IBCLC. Apart van elkaar hebben Amina met Tineke en Sabah met Liesbeth in de eigen praktijk spreekuren, partusdiensten en kraamvisites meegedaan. Bei-de hebben een mooie, ongecompliceerde hands-off thuisbevalling op de baarkruk meegemaakt. Het was voor hen een leerzame week. Inmiddels is Liesbeth afgelopen maart op tegenbezoek ge-weest in Marrakech en heeft ze een week met Sabah meegelopen tijdens haar werk in een pri-vékliniek. Samen hebben zij ook een moeder-kindkliniek bezocht. Tineke zal volgend jaar een week met Amina meelopen, inmiddels is ze ver-schillende keren in Marokko geweest. Ze heeft een dag meegelopen met Amina in het over-heidshospitaal waar Amina werkt en ze hebben samen het gezondheidscentrum in Beni Khloug bezocht.De communicatie met onze twins verloopt niet altijd even vlot. We komen er niet achter of dat te wijten is aan drukte, cultuurverschillen, min-der gemakkelijk mailen of de taalbarrière. Soms is het frustrerend.We blijven echter geloven in goede voorlichting, in onze samenwerking, in de uitwisseling en het creëren van een betere situatie voor moeder en kind hier en in Marokko. >

Liesbeth Heerdink met haar twin Sabah Ifrad uit Marrakech en Tineke De Backer met haar twin Amina Akdim uit Settat werken samen aan een project. In het project willen ze nagaan wat de invloed is van een voorlichtingsfolder met tekeningen. De folder geeft uitleg aan analfabete vrouwen over een aantal levensbedreigende complicaties in de prenatale, natale en postnatale fase. Bereid de folder vrouwen beter voor op en maakt het hen meer bewust van de waarde van bepaalde signalen? Het doel van de folder is dat zij zich eerder presenteren in het ziekenhuis met levensbedreigende complicaties waardoor de maternale overlevingskans wordt vergroot. Er is een 0-meting gedaan.

Sabah Ifrad, Amina Akdim, Liesbeth Heerdink en Tineke De Backer

46

KNOV

CASUS I In stad A zijn 13 verloskundigen-praktijken actief. Deze verlos­kundigenpraktijken hebben de cliënten uit de stad onderling ver-deeld. Zij hebben daarvoor een verdeelsleutel afgesproken. Als een nieuwe cliënte zich meldt bij de ‘verkeerde’ praktijk, verwijst de praktijk haar door naar de concurrent.

Vraag Is deze afspraak over een verdeelsleutel toegestaan volgens de Mw?

AntwoordNee.De afspraak tussen deze 13 verlos-kundigenpraktijken is een marktver-delingsafspraak. Het wordt gezien als kartelvorming en is verboden. De afspraak leidt ertoe dat de keuze­vrijheid van de cliënte beperkt wordt en dat de verloskundigenpraktijken geen inspanning meer hoeven te leveren voor een cliëntentoestroom. De verloskundigen worden mogelijk niet meer geprikkeld om zich bij-voorbeeld op kwaliteit te onderschei-den of de dienstverlening zo klant-vriendelijk mogelijk in te richten.

Een uitzondering op het kartelver-bod is de bagatelbepaling in artikel 7 Mw. Indien er afspraken worden gemaakt door maximaal acht onder-nemingen en de gezamenlijke omzet van deze ondernemingen niet hoger is dan 1,1 miljoen euro, is het kartel-verbod niet van toepassing. Echter, de kans dat de omzetgrens van 1,1 miljoen euro niet wordt overschre-den is gering, waardoor een derge­lijke afspraak in praktijk al snel verboden zal zijn.

Samenwerken in de zorg is toegestaan, zolang het voldoet aan de wet en regelgeving op het gebied van concurrentie en marktwerking. De Autoriteit Consument & Markt (ACM) ziet erop toe dat organisaties concurreren en beschermt consumentenbelangen.Peter Buisman en Bahareh Goodarzi

SAMENWERKEN EN DE MEDEDINGINGSWET

De Mededingingswet (Mw) 1, 2 beschrijft in artikel 6 een verbod op kartels. Ondernemingen spreken soms met elkaar af om niet meer met elkaar te concurreren. Ze verhogen samen de

prijzen of spreken af om niet in het zelfde gebied te werken. Dit soort prijs­ en marktverdelingsafspraken worden kartels genoemd en is volgens de Mw niet toegestaan 2, 3. Verder geeft de Mw aan dat fuse-ren is toegestaan, maar dat een fusie niet mag leiden tot het verster-ken of vestigen van een economische machtspositie (artikel 24 en 27) 2. De ACM ziet toe op de naleving van de Mw en kan ingrijpen als dat nodig is. In de meeste gevallen wordt het mededingingsprobleem opgelost met een gesprek en bijstelling van het gedrag van de betref-fende partij. In het uiterste geval kan ACM een boete opleggen 4.

Wat mag wel en wat mag niet?De Mw biedt ruimte voor veel vormen van samenwerking en onder-linge afstemming. Denk hierbij aan het gezamenlijk organiseren van de zorg rondom de cliënte, scholing, onderzoek, kwaliteitsverbete-ring en het opstellen van zorginhoudelijke richtlijnen en protocollen. ACM vindt het belangrijk dat dit soort wenselijke vormen van samenwerking zonder terughoudendheid plaatsvinden en ACM onderkent ook het nut en de noodzaak van samenwerking tussen verloskundigen.

In de zorg kan samenwerking waarbij sprake is van kartelvorming of machtsmisbruik leiden tot beperking van concurrentie tussen ver-loskundigen en beperkingen van keuzemogelijkheden van de cliënte. Een voorbeeld hiervan is de afspraak cliënten of gebieden te verde-len om de omzet veilig te stellen.

Enkele andere voorbeelden van afspraken in de verloskunde die niet door de beugel van de Mw 2 kunnen, zijn: • samen bepalen welke (nieuwe) verloskundige zich mag vestigen in

de regio; • afspreken dat (nieuwe) verloskundigen zich niet mogen aansluiten

bij een bepaalde Kring; • extra – niet zorg gerelateerde – eisen stellen aan het lidmaatschap

van een Kring, waardoor nieuwe leden kunnen worden uitgesloten;

• afspreken om elkaars cliënten niet over te nemen; • afspreken om geen cliënten in elkaars werkgebied te werven;• afspreken om niet meer dan een bepaald aantal echo’s of

soortgelijke behandelingen als extra service aan te bieden; • afspreken dat verloskundigen zich niet mogen onderscheiden van

de andere verloskundigen in de buurt. Ter illustratie staan drie casus uit de verloskundige praktijk. Bij iedere casus wordt u uitgedaagd na te denken over de afspraken: zijn deze toegestaan volgens de Mw of in strijd zijn met de Mw? Daarna volgt het antwoord op de vraag.

46 47

TvV 6/2015 • KNOV

CASUS IIIn stad X wil een nieuw verloskun-digenpraktijk zich vestigen, verlos-kundigenpraktijk A. De verloskun-digen van praktijk A zijn lid van de KNOV en zijn daarom automatisch ingedeeld in de kring van stad X. De zittende kringleden willen lie-ver niet dat verloskundigenprak-tijk A zich in stad X vestigt. Er is steeds minder werk voor de zitten-de verloskundigenpraktijken, voor sommige leden dreigt zelfs een faillissement. Om het vestigen van verloskundigenpraktijk A in stad X te ontmoedigen spreken de zitten-de kringleden af verloskundigen-praktijk A niet toe te laten tot de kringvergaderingen.

VraagIs deze afspraak om praktijk A niet toe te laten tot de kringverga-deringen toegestaan op basis van de Mw?

AntwoordNee.Het gaat in deze casus om uitsluiting. Afspraken maken om nieuwe toetre-ders te weigeren is verboden en valt onder het kartelverbod van artikel 6 Mw. Zittende kringleden hebben geen bevoegdheid om nieuwe verlos-kundigen te weren op grond van deze (economische) overwegingen. Wanneer een dergelijke afspraak wel toegestaan zou zijn, zouden verloskundigenprak tijken zich geen zorgen hoeven te maken over poten-tiele nieuwe praktijken, waardoor de prikkel verdwijnt om zich te onder-scheiden van elkaar en betere zorg aan cliënten te leveren.

CASUS III Verloskundigenpraktijk X werkt intensief samen met kraamzorg-centrum Y. Voorbeelden van die sa-menwerking zijn een gezamenlijk huisbezoek bij 36 weken amenor-roe en gezamenlijke continue bege-leiding tijdens de bevalling. Verlos-kundigenpraktijk X adviseert hun cliënten zich bij kraamcentrum Y aan te melden voor kraamzorg.

Vraag Is deze samenwerkingsafspraak toegestaan op basis van de Mw?

AntwoordHet antwoord op deze vraag is lastig, omdat het afhangt van de rest van de situatie. Factoren die hierbij een rol spelen zijn onder anderen het aantal andere kraamzorgcentra in de buurt en het marktaandeel van de verlos-kundigenpraktijk.De voorkeur van verloskundigen-praktijk X voor kraamzorgcentrum Y is niet verkeerd, maar een dergelijke afspraak mag niet het gevolg hebben dat andere kraamzorgcentra geen cliënten meer krijgen. Hoe groter de verloskundigenpraktijk (30% markt-aandeel of meer), hoe groter de kans dat een soortgelijke afspraak mede-dingingsproblemen met zich mee-brengt en daarmee in strijd is met de Mw. Mededingingsproblemen zijn dan met name een beperking van de keuzevrijheid van cliënten. Ook de prikkel bij kraamzorgcentrum Y tot het verbeteren van onder andere de kwaliteit verdwijnt, omdat de cliëntentoestroom is gegarandeerd.

ConclusieSamenwerken om de zorg te verbete-ren is nodig en toegestaan. Deze sa-menwerking mag echter niet leiden tot beperking van keuzemogelijkhe-den van de cliënten of het uitsluiten respectievelijk beperken van concur-rentie tussen verloskundigen. De Me-dedingingswet stelt daarom een aan-tal grenzen aan de samenwerking.

VRAGEN EN INFORMATIEHeeft u na het lezen van dit arti-kel nog vragen of behoefte aan meer informatie over welke af-spraken wel en niet mogen? Kijk dan op de website van ACM www.acm.nl of neem daarvoor contact op met helpdesk@knov.nl.

Peter Buisman is jurist en hoofd team belangenbehartiging KNOVBahareh Goodarzi is verloskundige en was beleidsmedewerker team belangenbehartiging KNOV. Deze tekst is tot stand gekomen in samenwerking met de ACM.

Referenties1. Autoriteit Consument en Markt.

Organisatie. Aangehaald op 21-04-2015. Bereikbaar via https:// www.acm.nl/nl/organisatie/.

2. Mededingingswet. 1997. Aangehaald op 21-04-2015. Bereikbaar via http://wetten.overheid.nl/BWBR0008691/geldigheidsdatum_21-04-2015#Opschrift.

3. Autoriteit Consument en Markt. Kartels; Kartels. Aangehaald op 21-04-2015. Bereikbaar via https://www.acm.nl/nl/onderwerpen/ concurrentie-en-marktwerking/kartels/wat-is-een-kartel/.

4. Autoriteit Consument en Markt. 2014. Regelgeving; Beleidsregels voor boetes en clementie. 01-08-2014. Aangehaald op 21-04-2015. Bereikbaar via https://www.acm.nl/nl/publicaties/publicatie/13186/Beleidsregels-voor-boetes-en-clementie/.

Krachtige verhalenover zwanger zijn en bevallen

JESSICA

“De weeën duurden eindeloos, maar na 5 minuten persen pakte ik zelf Aaron aan. Magisch!”

MANON

“Miljoenen vrouwen

gingen mij voor. Dan kan

ik het toch ook?

ADHEMAR

“Ik had niet gedacht dat een bevalling zo vlot en goed zou gaan.”

ESTHER

“Heb ik mij hier aldie maanden druk

om gemaakt?”

Vertrouw op jezelf en maak je eigen keuzesdeverloskundige.nl/krachtigeverhalen

48

KNOV

Het is eind november 2015. Europa wordt overspoeld door vluchtelingen uit landen waar oorlog en armoede heersen. Kleurrijke mensen, mannen, (zwangere) vrouwen en kinderen komen naar ons land. Aanslagen in Parijs zetten ons leven deels ook op zijn kop. Er komen ongewenst veel onzekerheden op ons af. Rasoptimist die ik ben, zoek ik naar inspiratie en vindt deze onder andere in de volgende uitspraak: “Levens-kunst is niet het uit de weg ruimen van problemen maar met ze proberen te leven” 1.Tijdens de EMA-conferentie in september 2015 in Boekarest hebben we als Europese vroedvrouwen onderling gepraat over onze bijdrage aan het vluchtelingenprobleem. Dat heeft gere-sulteerd in de publicatie van een statement waarin de EMA-le-den regeringen oproepen voorrang te geven aan de zorg voor zwangere vrouwen en kinderen. U kunt dit lezen op de web-site van de EMA 2.In onze eigen KNOV-vereniging leren we ook te leven met de problemen die we in de geboortezorg tegenkomen. Inspiratie halen we bij kleurrijke collega’s. Tijdens het ledencongres 2015 in de Apenheul hebben zij inspiratie gegeven aan ons ‘fysiolo-gisch hart’.Op YouTube kunt u onder andere Saraswhati Vedam horen met haar voordracht: Fear, fi ction or fact? 3. Een kleurrijke gepassioneerde vroedvrouw met een onder-bouwde visie over de wijze waarop verloskundigen het ver-schil kunnen maken als zij normaliteit blijven promoten. In dit nummer van TvV vindt u een artikel over het ledencongres. De laatste column van dit jaar wil ik nog één kleurrijk mens noemen die binnen onze vereniging veel betekent. Hij heeft met zijn pen, zijn kennis en de voelsprieten die hij had uitstaan in het veld de afgelopen 12 jaar het Tijdschrift van Verloskun-digen op een hoger plan getild. Het afgelopen jaar heeft hij de ambitie om van TvV een cross mediaal tijdschrift te maken op-gepakt en hij presenteerde dit op de ALV. Ik heb het natuurlijk over Wil van Veen, onze hoofdredacteur, Bourgondiër met een fysiologisch verloskunde hart; hij kan scherp uit de hoek ko-men, is kritisch en weet mensen te inspireren. We namen af-scheid van hem tijdens de ALV en hebben veel bewondering voor wat hij heeft neergezet voor de KNOV in ‘ZIJN’ TvV. Voor Wil in het bijzonder en ook voor u allen alvast een kleur-rijk en gezond 2016 gewenst!

COLUMN Linda Rentes BESTUURSNIEUWS

1. Baruch MB. (Amerikaans staatsman en fi losoof)

2. http://www.eur opeanmidwives.com/news/articles/pregnant-women-

and-children-fi rst-35

3. https://www.youtube.com/watch?v=6HCQKjk4Ivg

Organisatiemodellen integrale geboortezorgOnlangs heeft het CPZ een handreiking uitgebracht over Orga-

nisatiemodellen Integrale Geboortezorg. De handreiking is be-doeld als hulpmiddel voor regio’s bij de inrichting van integrale geboortezorgorganisaties. Deze handreiking is nadrukkelijk geen blauwdruk, maar biedt diverse varianten waarop de zorg in de re-gio op maat kan worden ingericht. De KNOV heeft een set modellen ontwikkeld die te plaatsen zijn onder de varianten van het CPZ. Alle denkbare modellen met voor- en nadelen zijn toegelicht in de factsheet organisatiemodel-len regiotour op www.knov.nl. Belangrijk bij de totstandkoming van een integrale zorgorganisatie is dat er draagvlak en vertrou-wen is voor de uiteindelijk keus van een organisatiemodel en dat deze aansluit bij uw (regionale) visie en kernvoorwaarden.

De KNOV lanceert de cam-pagne ‘Eigen krachtige ver-

halen’. Een campagne om de zwangere vrouw (en haar part-ner) zel� ewuster te maken van haar zwangerschap en ge-boorteproces en haar in haar kracht zet. Krachtige verhalen zijn de motor van de campag-ne. Aan de hand van ervarings-verhalen en informatie over de natuurlijke benadering van zwangerschap en geboorte willen we vrouwen (en hun partner) versterken.De aanleiding voor deze cam-pagne is het toenemend aantal verwijzingen en de toenemen-de vraag naar pijnstilling in de geboortezorg. Onder invloed van media en ervaringen van

anderen lijken vrou-wen angstiger voor de beval-ling en zwangerschap en min-der te geloven in een natuurlijke zwangerschap en bevalling. Angst moet plaats-maken voor vertrouwen in de fysiologie van zwangerschap, geboorte en kraamtijd. Doe mee aan de campagne en gebruik de campagnesite de-verloskundige.nl/krachtigever-halen, Facebook, hang de pos-ter op en gebruik de speciale campagne fl yer.

Campagne Eigen krachtige verhalen

Kleurrijke mensen

Krachtige verhalenover zwanger zijn en bevallen

JESSICA

“De weeën duurden eindeloos, maar na 5 minuten persen pakte ik zelf Aaron aan. Magisch!”

MANON

“Miljoenen vrouwen

gingen mij voor. Dan kan

ik het toch ook?

ADHEMAR

“Ik had niet gedacht dat een bevalling zo vlot en goed zou gaan.”

ESTHER

“Heb ik mij hier aldie maanden druk

om gemaakt?”

Vertrouw op jezelf en maak je eigen keuzesdeverloskundige.nl/krachtigeverhalen

TvV 6/2015 • KNOV

48 49

Voor veel buitenlandse collega’s is Nederland gidsland als het gaat om fysiologische verloskunde.

Maar er is geen reden om zelfvoldaan achterover te leunen. De internationale bewondering taant met de stijgende in-terventiegraad en het dalend aantal thuisbevallingen. Het KNOV-ledencon-gres had deze keer dan ook – terecht – fysiologie als thema. Om een spiegel voor te houden: wat is onze eigen rol in de medicalisering? En om een principi-ele keuze te maken: mee met de rest van de wereld of terug naar onze wor-tels en ‘promoting normality’?

De Ierse verloskundige en onderzoeker Cecily Begley is kritisch in haar toe-spraak en niet bang om verloskundigen in de zaal te confronteren. Bijvoorbeeld met onze episiotomiecijfers. In Neder-land krijgt gemiddeld 30,3% van de vrouwen die vaginaal bevallen een epi. Vergelijk dit met Denemarken (4,9%) en Zweden (6,6%). Samen met het Verenigd Koninkrijk zijn we het enige Europese land waarin het gemiddelde niet is ge-daald de afgelopen jaren. De percenta-ges dalen verder overal sinds uit onder-zoek is gebleken dat een episiotomie ernstige perineum traumata niet voor-komt. Ook is er geen betere genezing van het perineum, minder pijnlijke ge-

“Wees niet zelfgenoegzaam”

If we hope to createa non violent world

where respect and kindnessreplace fear and hatred,

we must beginwith how we treat each other

at the beginning of life.

For that is whereour deepest patterns are set.

From these rootsgrow fear and alienation

or love and trust.SUZANNE ARMS

meenschap of urine-incontinentie. Het verkort de uitdrijving met maximaal vijf minuten. Begley is duidelijk: “In the absence of a valid reason to do one, epi-siotomy is an unjustifi able assault on women.” Vaak gedaan zonder toestem-ming of informed consent. “Please be brave and have patience, this perineum will stretch.”

Silly things“Kennis uit wetenschappelijk onderzoek is cruciaal bij het bevorderen van fysio-logische zwangerschap en geboorte,” zegt Begley. Er is zoveel onderzoek en bewijs voor normaliteit en dat kan vrouwen macht geven. Maar het wordt in de praktijk onvoldoende gebruikt. En veel interventies worden in praktijk ge-bracht zonder dat ze eerst getest zijn.

“We do silly things by not listening to evidence.” Artifi cieel breken van de vliezen bij-voorbeeld. Een recente Cochrane re-view van Smyth ea laat zien dat dit geen signifi cant eff ect heeft op de lengte van de ontsluitingsperiode, geen eff ect op het aantal sectio’s, op maternale tevre-denheid of apgarscore. Zelfs niet als er sprake is van niet-vorderende ontslui-ting. Nederlandse verloskundigen: steek die maar in je zak!

Drie uur persen Het kán anders. Zoals in het document ‘Safe prevention of primairy ceasarean delivery’ van de Amerikaanse vereni-ging van gynaecologen. Daarin wordt op basis van onderzoek de normale ba-ring beschreven: de latente fase kan bij primi’s meer dan 20 uur duren, bij mul-ten meer dan 14 uur. Geconcludeerd wordt dat er vóór zes centimeter ont-sluiting niet uitgegaan mag worden van een gemiddelde ontsluitingsprogressie van een centimeter per uur. Tijdens de uitdrijving is drie uur persen voor een primi en twee uur voor een mult nor-maal. Wie had dat gedacht in het bol-werk van medicalisering?

Te dik, te oud?We hebben onze mond vol van het ver-anderende risicoprofi el van vrouwen in onze samenleving, maar kijken onvol-doende naar onze invloed als zorgverle-ner. Dit is de overtuiging van Saraswha-ti Vedam, verloskundige en onderzoeker uit Canada. Vrouwen zijn te dik, te oud, te lui, ‘hooked up to technology’, zeggen we. Maar Vedam haalt onderzoek aan waaruit blijkt dat de borstvoedingsduur van vrouwen samenhangt met de borst-voedingsduur van hun verloskundige. Dat gynaecologen die zelf een keizer-snee ondergingen meer patiënten heb-ben die voor een sectio kiezen. Oplei-ding, persoonlijke ervaring en groepsdruk onder zorgverleners zijn de belangrijkste beïnvloedende factoren voor de manier waarop men een baring beschouwt. Als een baring omgeven is door veel technologie, dan gaat ieder-een dat vanzelf als normaal beschou-wen en als risicovol als het er niet is, zoals bij een thuisbevalling. Het beïn-vloedt vrouwen, zorgverleners, media en op die manier ook kinderen in hun

Niet geweest?Op www.knov.nl staan video links naar de verschillende presentaties, zodat u de lezingen kunt beluisteren ook al was u er niet bij. >

LEDENCONGRES 2015

KIJK OP WWW.ORFEUS.NL

ALTIJD ALLE ZWANGERSCHAPSDOSSIERS IN DE HAND

beheer onderweg je agenda en voer bij het kraambed gegevens in met je telefoon

>

KNOV

beeld van een normale baring, zoals mooi te zien is op een tekening van een basisschoolleerling die gevraagd was een bevalling te tekenen. Veel appara-ten, een passieve zwangere en een hul-peloze vader. Maar wij als verloskundi-gen zijn nog steeds experts in de fysiologie, we kunnen studenten oplei-den, ons verbinden met vrouwen en het tij keren, stelt Vedam.

Sta voor fysiologieDeze boodschap klinkt als een mantra. Bijna iedere spreker heeft het er in ei-gen woorden over. “Doe onderzoek over de normale zwangerschap en be-valling. Verspreid je resultaten onder (aanstaande) collega’s, zwangere vrou-wen, het publiek. Vorm één blok met vrouwen.” Of zoals Mieke Beentjes, vi-ce-voorzitter van de KNOV, zegt: “We kunnen gynaecologen de schuld geven van de toenemende inleidingen, maar

ADVERTENTIE

wat is onze eigen rol? Pak uw kans bij het ontwikkelen van regionale protocol-len en sta voor de fysiologie.”Uit het promotieonderzoek van Pien Of-ferhaus blijkt dat verloskundigen die geen vertrouwen hebben in het norma-le verloop van de baring een hoger ver-wijspercentage hebben. Dat geldt ook voor verloskundigen die de ‘preventive support of labour’-strategie hanteren. Cecily Begley zegt daarover: “Het lijkt erop dat jullie twee typen vroedvrou-wen ontwikkelen in Nederland. Be-schermers van de normale geboorte, waar de wereld tegenop kijkt. En de meer interveniërende verloskundige. Jullie staan op een splitsing: ‘Go with your traditional roots or go with the rest of the world’.” Welke keus maken we?

AGENDA

MIO-bijeenkomst OP TIJD OF OVER TIJD? Zwangerschapsbegeleiding tussen 40 en 42 weken’ gaat u met collega’s na wanneer er sprake is van serotiniteit; bij 42 weken of eerder?

Maandag 7 maart 2016 Roermond

Woensdag 9 maart 2016 Zoetermeer

Maandag 14 maart 2016Breda

Woensdag 16 maart 2016 Zaandam

Maandag 21 maart 2016 Assen

Woensdag 23 maart 2016 ApeldoornKristel Zeeman is verloskundige

en lid van de redactie

50

Geluk heeft iedereen nodig. Zo ook stellen die te kampen hebben met vruchtbaarheidsproblemen.

Om hen te helpen vragen wij u uw zwangere cliënten over Moeders voor Moeders te vertellen. Hoe

meer vrouwen met ons meedoen, hoe groter de kans dat de kinderwens van deze wensouders

toch uitkomt. Iedere nieuwe deelneemster aan Moeders voor Moeders is belangrijk. Mogen we ook

in 2016 op uw hulp rekenen?

Wij wensen u veel geluk toe in het nieuwe jaar!

decemberadvertentie verloskundigen def.indd 1 27-11-15 11:31