200644 - TvV november:TvV 22-10-2010 16:10 Pagina 1 ...tvv.knov.nl › uploads › tvv.knov.nl ›...

gTijdschrift voor

Uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen

Verloskundigen

november 201035e jaargang

200644 - TvV november:TvV 22-10-2010 16:10 Pagina 1

FINANCIEEL ADVISEURS VOOR VERLOSKUNDIGENSibbing & Wateler is een onafhankelijk financieel adviesbureau, gespecialiseerd in de praktijkbegeleiding van vrije medische beroepsbeoefenaren, waaronder verlos-kundigen. Wij bieden u een gevarieerd dienstenpakket voor al uw financiële zaken, nu en in de toekomst.

Telefoon: (0318) 544 044 - www.sibbing.nl


3

TIJDSCHRIFT

Middeleeuwen 5RedactioneelWil van Veen

KNOV

Bestuurlijke zaken 6

Is een pijnstillingswens wel altijd een wens om pijnstilling? 7Angela Verbeeten

Verloskundige Adviesraad Standaarden 9Wil van Veen

Vacature VAS 11

WETENSCHAP

Even aandacht voor de academisering van de verloskunde 12Simone Buitendijk

De Verloskundige Indicatielijst: wat is normaal? 14Marianne Amelink-Verburg en Simone Buitendijk

Kennisagenda Zwangerschap en Geboorte 24Maarten Evenblij

Nieuwe richtlijn ‘Perinataal beleid bij extreme vroeggeboorte’ 27Relinde van der Stouwe

Laat een normale geboorte de norm zijn 29Michael C. Klein / Simone Valk

Casus: een neonaat met zwelling van de voeten 33Nicole de la Haye en M.M. den Ouden

Kennispoort verloskunde 35

ONDERWIJS

Vol verwachting en uit balans 39Brigitte Tebbe

VeCas 43

Van praten naar doen 45Joyce Kors en Jolanda Boxem

PRAKTIJK

Kippen en eieren 47Nyx

FORUM

Met grote verbazing 48

Duurzame verloskunde 49

Verhongeren voorkomen? 51Antwoord van Paul de Reu

INTERNATIONAAL

Kraam- en babybeurs voor het twinning project 52Sanne Frieling

To be a midwife is to be political 53Suze Jans en Kristel Zeeman

BERICHTEN

Nieuwe mediaGenetica 57

TvV Next 58

Congres en cursus 60

In Memoriam Oscar van Hemel 62

Personalia 63

INHOUD

TvV november 2010 • KNOV


4 TvV november 2010 • KNOV

TIJDSCHRIFT

RedactieMyrte de Geus, Brigitte Tebbe, Relinde van der Stouwe,Suze Jans, Wil van Veen (hoofd- en eindredactie), Kristel Zeeman

Medewerkers november 2010Marianne Amelink, Jolanda Boxem, Ton van de Coevering,Elies de Geus, Nicole de la Haye, Paul Heere,Bionda Heeringa, Jos Becker Hoff, Simone Buitendijk,Maarten Evenblij, Joyce Kors, Irene Korstjens,Bernadette Kroon, Evelien van Limbeek, Judith Manniën,M.M. den Ouden, Henk van Ruitenbeek, Simone Valk,Angela Verbeeten, Stans Verschuren, Jolanda Zocchi

RedactieadresTijdschrift voor VerloskundigenWielingenweg 318, 1826 BX AlkmaarE: [email protected]

Abonnementen, personalia en adreswijzigingenKNOV, Jolanda ZocchiPostbus 2001, 3500 GA Utrecht T: 030 282 3115, F: 030 282 3101E: [email protected]

PersoneelsannoncesWil van VeenT: 072 5624400 / 06 53359153 E: [email protected]

Advertentie-exploitatieOvimex bv, Frank DijkmanT: 0570 674240 E: [email protected]

VormgevingAnnemiek Voogd, Ovimex bv

DrukOvimex bv, Deventer

AbonnementsprijzenAbonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: € 125,- per jaar (11 nummers), Europa € 150,-, buitenEuropa € 175,-. Voor studenten aan buitenlandse opleidingen: € 100,-.Los nummer € 16,50 aan te vragen bij de KNOV. Alle prijzen zijn incl. BTW en verzendkosten.

© 2010 Koninklijke Nederlandse Organisatie van VerloskundigenMercatorlaan 1200, 3528 BL UtrechtT: 030 282 3100

Voorzitter KNOVAngela Verbeeten

Foto’s:Henny van Nieuwpoort, Den HaagCarien van Leeuwen, AmsterdamNationale Beeldbank,Beata Bosma, Alkmaar

Oplage: 3850

ISSN 0378-1925

Cover foto

Het Tijdschrift voor Verloskundigen wordt uitgegeven door de KoninklijkeNeder landse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), opgericht op 22 september 1975. De vereniging is tot stand gekomen uit een fusie vande Bond van Nederlandse vroed vrouwen (opgericht 8 juni 1926) en deNederlandse R.K. Vereniging van Vroed vrouwen (opgericht 8 juli 1921). De KNOV stelt zich ten doel de bevordering van de verlos kundige zorg inzijn geheel in Nederland, de versterking van de positie die de verlos -kundige daarin inneemt, alsmede de belangen behartiging van alle verloskundigen in Nederland. Een van de manieren om dit doel te bereiken, is het uitgeven van het Tijdschrift voor Verloskundigen.

Het Tijdschrift voor Verloskundigen is in de eerste plaats een vakblad ophet gebied van de verloskunde en verwante wetenschappen. Het beoogtverloskundigen op de hoogte te stellen van relevante feiten en ontwik -ke lingen. Daarnaast is het een forum voor discussie over de verloskundeen verwante disciplines. In het redactionele beleid wordt ernaar gestreefdeen zo ruim mogelijke reeks aan onderwerpen te behandelen.

In de tweede plaats is het Tijdschrift voor Verloskundigen een verenigings -orgaan en als zodanig een middel voor het hoofd bestuur van de KNOVom in contact te treden met de leden. In dit kader dient het Tijdschriftvoor bestuur en leden als forum om van gedachten te wisselen.

Inzenden kopij en advertenties De redactie nodigt de lezers uit om reacties, artikelen en opiniebijdragenin te zenden. Bij voorkeur speciaal voor het Tijdschrift voor Verloskundigengeschreven kopij, maar ook elders aangeboden of gepubliceerde bijdragenzijn welkom; onder vermelding van bladtitel, jaargang en nummer.Kopij aanleveren als platte tekst, dus zonder speciale bekopping, voet -noten, paginacijfers, tabs, tabellen en ontdaan van hyperlinks, in Word via e-mail: [email protected]. Van tabellen of grafieken daarom alleen deonderzoeksgegevens aanleveren; deze worden door de vormgever opge-maakt. Referenties in de tekst tussen vierkante haakjes (geen superscript). Beeld apart aanleveren, bij voorkeur digitaal en in hoge resolutie. Bij tekstwijziging pleegt de redactie overleg. Ingezonden brieven wordenzo nodig bekort. De KNOV en de redactie zijn niet verantwoordelijk voorde inhoud van geplaatste reacties en opiniebijdragen.Het auteursrecht van artikelen berust bij de individuele auteur. Citerenmet bronvermelding is toegestaan, mits binnen de wettelijke regels.Overname van (langere delen van) artikelen is uitsluitend toegestaan natoestemming van de redactie en de auteur.

Personeelsadvertenties van leden voor het volgende nummer tot 22 november. Gelieve bij de plaatsingsopdracht het gewenste formaat en het factuuradres te vermelden. Voor commerciële advertenties:zie colofon. Het decembernummer verschijnt op 7 december.

Het beeld op de cover is van

Karin van Loenen, tweedelijns

verloskundigen in Almere en

gepassioneerd beeldhouwster.

Haar vriendin en collega

Susanne Somers schreef: “Al

enige jaren bewonder ik het

werk van mijn vriendin en onze

collega Karin van Loenen. Ik heb

aan haar al meerdere malen de

suggestie gedaan deze beelden

en beeldjes te laten zien aan

het Tijdschrift voor Verlos -

kundigen omdat ze, mijns

inziens, tijdschriftwaardig zijn.

Zij zelf ging dit niet doen,

zei ze, en daarom doe ik het”.

En wij plaatsen het heel graag.


TIJDSCHRIFTREDACTIONEEL

5TvV november 2010 • KNOV

Agenda

Het Europees Parlement wil het minimum aantal weken zwangerschapsverlof in Europa

oprekken naar twintig weken! Daar is wat op af te dingen, want het besluit raakt slechts

een beperkt aantal landen. De meeste landen voldoen ruim aan deze twintig weken

norm. In Zweden is het betaalde zwangerschapsverlof 96 weken max., in Noorwegen

52 weken, te verdelen over man en vrouw, Denemarken kent 50 weken, Italië 47 weken,

Groot-Brittannië 26 weken, Tsjechië 28 weken, Hongarije 24 weken, Ierland 22 weken.

Duitsland, Spanje en Nederland lopen met 14, respectievelijk 16 en 16 weken groots

achter.

In Vrij Nederland nr. 41 van 16 oktober jl. komt de bekende socioloog Gabriël van den

Brink aan het woord. Een gestreamde uitspraak van hem: “Mensen worden door andere

dingen gedreven dan economische prikkels” en in de kolommen staat de toelichting:

“… (er is) een streven dat boven het eigenbelang uitgaat. Als het gaat om zingeving,

een partner kiezen, kinderen opvoeden – dan doen al die materiële zaken er niet toe.”

En met ‘al die materiële zaken’ worden dan inkomen, eigen huis, auto, carrière enzo-

voort genoemd. De groep die minder materialistisch denkt, is veel groter dan sociologen

tot voor kort dachten, vertelt Van den Brink. “…het interessante is dat geestelijke motie-

ven, bijvoorbeeld iets voor anderen willen betekenen, veel sterker zijn toegenomen.”

In relatie tot waar wij ons bevinden, met 16 weken zwangerschapsverlof en 2 dagen

luieroefenverlof voor de papa, dus in de late middeleeuwen, zou je mogen verwachten

dat het parlement van ganser harte zal instemmen met de uitnodiging van de Europese

parlement. Maar VVD en CDA, met gedoogsteun van de PVV zullen het als tegen -

standers naar de prullenbak verwijzen. Met dit besluit wordt immers onze soevereiniteit

aangetast, en, we zouden de kosten niet willen dragen. Waarmee we dan met onze

gezinspolitiek nog verder in de donkere middeleeuwen verdwijnen.

Gabriël van den Brink is van mening dat een nieuw tijdvak voor de deur staat: dat van

de waardengemeenschap. Als voorbeeld geeft hij aan dat ouders bij de schoolkeuze van

hun kinderen zich steeds meer laten leiden door de vraag ‘hoe de school met waarden

omgaat?’ Profielen als religieus-, sociaal- of natuurgericht worden steeds belangrijker.

Dat, in combinatie met de uiteindelijke keuzes die we maken, zou de regerende coalitie

aan het denken moeten zetten.

Maar, toegegeven, het is maar net vanuit welke hoek je praat. Jan Buevink, woord -

voerder van de werkgeversorganisatie VNO-NCW, - werkgevers zijn de financiers van de

huidige 16 weken omdat zij de WW-premie betalen waaruit het zwangerschapsverlof

wordt gefinancierd-, vindt de huidige situatie al luxe. Hij weet landen waar maar

14 weken verlof wordt betaald (Duitsland). Dan weet ik het nog beter; ik ken landen

waar geen zwangerschapsverlof wordt uitbetaald. Toevallig zijn dat ook de landen op de

toplijst van Millenniumdoel 5, moedersterfte. ■

Wil van Veen

Middeleeuwen

5 november 2010Klankbordgroep prenatalescreening

8 november 2010Themabijeenkomst RotterdamZwangerschap en geboorte

10 november 2010Themabijeenkomst AssenZwangerschap en geboorte

19 november 2010 Algemene LedenvergaderingUitreiking scriptieprijs 2010

22 november 2010 Training ITV

6 december 2010Platform Internationaal

7 december 2010Platform Klinisch verloskundigen

14 december 2010Cursus kringbestuurders

17 februari 2011Eileen Hutton houdt haar OratieVUmc te Amsterdam.

19-23 juni 2011ICM congres – Durban

Kijk voor meer informatie in de rubriek Congres en Cursusachter in dit tijdschrift of op www.kennispoort-verloskunde.nl


KNOV

Begroting VWS 2011Het oude Kabinet met minister Klink heeft in haar laatste

begroting voor de verloskundige sector woord gehouden.

Zo is in de meerjarencijfers de inkomensverbetering die

tot en met 1 januari 2012 moet worden gerealiseerd,

gegarandeerd en is er

financiële ruimte opgeno-

men om het kinderwens-

spreekuur te starten.

Bovendien is een bedrag

van ca € 8 miljoen tot en

met 2015 aangegeven

voor een apart onderzoeks-

domein perinatale zorg dat

zal worden ondergebracht

bij ZonMw. Daarnaast

heeft minister Klink geld

gereserveerd voor het

College Perinatale Zorg en de ontwikkeling van het

Perinatale Webbased Dossier.

Een aantal aanbevelingen van de Stuurgroep zwanger-

schap en geboorte worden hiermee geconcretiseerd.

EuropaIn de Europese Commissie is besloten dat het zwanger-

schapsverlof in de Europese lidstaten moet worden

opgetrokken naar twintig weken voor de vrouw en

twee weken voor de partner. Op 20 oktober jl heeft

Angela Verbeeten zich in Standpunt NL op radio 1 warm

voorstander verklaart voor concrete realisatie van de

besluit van de commissie door het Nederlandse parlement.

ThemabijeenkomstenDe themabijeenkomsten worden goed bezocht en zijn

aanleiding voor constructieve en ook leuke discussies.

Het bestuur ziet veel betrokkenheid van de leden en ook

veel interesse om de thema’s op te pakken die nu aan de

orde zijn, te weten de introductie van de casemanager,

de introductie van het 34e week thuisbezoek, het zorg-

plan en de continue begeleiding.

LibelleIn Libelle nr 42 staat een eenzijdig artikel over thuis -

bevallen met een negatieve klank. Er wordt contact

opgenomen met de hoofdredacteur om de optie ook

een meer objectief artikel in de Libelle te overwegen.

Geboortezorg ziekenhuizenDe Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en de

NVOG hebben ieder apart een onderzoek laten doen

naar de kosten van invoering van de aanbevelingen van

de Stuurgroep zwangerschap en geboorte in de zieken-

huizen. Het betreft dan vooral de organisatie van de

15 minutennorm voor adequate inzet ingeval van acute

situaties en de continue begeleiding van de zwangere

rond de bevalling. De uitkomsten zijn fors en liggen

afhankelijk van een te kiezen scenario voor de organisatie

van ziekenhuiszorg op incidenteel maximaal € 500 miljoen

en structureel maximaal € 200 miljoen. Gezien de hier-

mee direct samenhangende kwaliteitsproblemen, de

absolute wens om de babysterfte te verminderen en een

nieuw regeerakkoord waarin geen extra middelen zijn

benoemd, zullen we ons gezamenlijk als ketenpartners

hard moeten maken voor verbeteringen.

Bestuurlijke verkeringMet de NVOG is er bestuurlijk overleg geweest dat kan

worden getypeerd als constructief. Beide voorzitters

hebben ter illustratie hiervan uitgesproken verkering te

zijn aangegaan. Tijdens het overleg is van beide kanten

op meerdere thema’s kritisch uitgelegd hoe er in te staan

als organisatie en er is uitgesproken afstemming en

samenwerking nog nadrukkelijker te willen zoeken.

Met Actiz heeft bestuurlijk overleg kunnen leiden tot een

KNOV kwaliteitskader voor de eerdere inzet van kraam-

zorg rond de partus. ■


Bestuurlijke zaken

© N

atio

nal

e B

eeld

ban

k

© B

en v

an N

ieu

wp

oo

rt, D

en H

aag


KNOV

De kranten staan er vol van: het gebruik van pijnbestrijding (lees: ruggenprik)

tijdens de baring neemt toe. De discussie gaat vrij eenzijdig over de vraag of

dat goed is of niet. Ik denk dat we ons zeker moeten afvragen of medicinale

pijnbestrijding wel altijd het beste antwoord is op een pijnstillingswens. Wordt

er niet vaak om iets anders gevraagd?

Er zijn 3 redenen waarom vrouwen tijdens de baring om pijnstilling vragen.

Als ze te veel pijn ervaren

Het is een open deur, maar dit is een goede reden voor pijnbestrijding. De wens

van de barende vrouw moet leidend zijn. Vaak gaat het om bevallingen die

moeizaam verlopen, maar ook de beleving van pijn verschilt. Dit kan niet beoor-

deeld worden door de arts of verloskundige. Wel moeten vrouwen, vóór de

bevalling, goed op de hoogte zijn van opties en bijwerkingen. Daarbij hoort ook

het aanbieden van alternatieve vormen van pijnbehandeling die niet leiden tot

vaker knippen en meer kunstverlossingen, zoals een warm bad, steriel-water-

injecties bij rugweeën en wie weet over enige tijd ook lachgas.

Bij angst en controleverlies

Angstige vrouwen vragen vaak al tijdens de zwangerschap om pijnbestrijding bij

de bevalling, maar angst kan ook ontstaan tijdens de baring. Ook dit kán een

goede reden zijn voor pijnbestrijding. Vaker speelt hier een onderliggend probleem

dat om goede begeleiding en voorlichting vraagt. Voor voorlichting tijdens de

zwangerschap moet op meerdere momenten tijd worden uitgetrokken en dat

kan niet alleen worden overgelaten aan voorlichters. Ook de behandelend arts

of verloskundige hoort hiervoor tijd vrij te maken op het spreekuur of tijdens het

huisbezoek in de 34ste week.

Bij eenzaamheid

Dit is de meest tragische reden voor een pijnstillingswens. Te veel vrouwen ont-

vangen te weinig steun tijdens de baring. De partner doet zijn best, maar schiet

onbedoeld soms hopeloos te kort. Uit onderzoek blijkt dat mannen slechts een

op vier signalen om aandacht herkennen bij een barende vrouw, laat staan dat

ze altijd weten waar die aandacht uit moet bestaan. Naast de partner hebben

vrouwen professionele ondersteuning nodig. De tijd die dit vraagt betaalt zich

terug in minder verwijzingen voor pijnbestrijding en minder kunstverlossingen.

Is een pijnstillingswens wel altijd eenwens om pijnstilling?

TvV november 2010 • KNOV 7

© R

on

Mo

es, N

ijmeg

en

Vrouwen die goed geïnformeerd zijn, vragen minder vaak om pijnstilling en als ze er om vragen met een goede reden. Een

niet-medische omgeving met goede steun en professionele begeleiding helpt zeker. Het eigen huis is vaak een goede

plaats om vertrouwd en veilig te bevallen. Als thuis niet de beste optie is, moet in het geboortecentrum of in het zieken-

huis een veilig alternatief aanwezig zijn. Een rustige ruimte waar je als vrouw kan rondlopen met weeën en waar een bad

aanwezig is. Waar je geluid mag maken zonder dat de buurvrouw last heeft van jou.

Verloskundigen zijn goed in luisteren, informeren en coachen. Maar zijn we dat ook altijd bij een pijnstillingswens? Wij

kunnen ons meer inzetten voor alternatieve vormen van pijnbehandeling. Hebt u zich al verdiept in steriel-water-injecties?

Laat u de inrichting en organisatie van verloskamers, kraamsuites of bevalcentrum over aan ziekenhuisdirecties of neemt u

zelf de leiding in het belang van uw cliënten?

Angela Verbeeten, voorzitter KNOV

Praat mee op het Forum over dit onderwerp: http://leden.knov.nl/forum ■


De Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) behartigt debelangen van verloskundigen. Versterking van verloskundige zorg in ons gezond-heidszorgsysteem staat hierin centraal. De organisatiestructuur bestaat uit vier lijnen drie stafteams, één van de lijnteams heeft als kerntaak Richtlijnontwikkeling.Het Team Richtlijnontwikkeling levert naast de ontwikkeling van standaarden enstandpunten een bijdrage aan de implementatie ervan, samen met het team Kwaliteit.Ook draagt het team bij aan de vorming van het algemeen inhoudelijke beleid vande KNOV. De activiteiten van de teams Richtlijnontwikkeling en Kwaliteit wordenhoofdzakelijk met premiegeld via de zorgverzekeraars gefinancierd.

Wij zoeken een:

Teamhoofd Richtlijnontwikkeling (m/v, 24 - 32 uur)

Het teamhoofd vormt samen met beleidsmedewerkers en een documentalist het Team Richtlijnontwikkeling.

Van het teamhoofd Richtlijnontwikkeling verwachten wij een belangrijke bijdrage aan het KNOV-beleid,

dat is gericht op verdere versterking van de verloskundige in het verloskundig systeem in Nederland. De

inhoud en de wetenschappelijke onderbouwing van de verloskundige zorg spelen hierbij een grote rol.

De verdere verwetenschappelijking van het beroep en het intensiveren van wetenschappelijk onderzoek

heeft voor de KNOV in de komende jaren grote prioriteit.

Voor deze uitdagende functie zoeken wij een medisch professional bij voorkeur met kennis en ervaring

op het terrein van richtlijnontwikkeling en in het leiding geven aan professionals. Je hebt actueel inzicht

in medisch inhoudelijke ontwikkelingen die voor de verloskunde relevant zijn. Je onderhoudt intensieve

contacten met collega’s uit het eigen werkveld, waaronder opleidingen en onderzoeksinstellingen, en

met aanpalende werkvelden zoals gynaecologie & obstetrie, huisartsen- en kindergeneeskunde.

Je werkt mee aan de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van richtlijnen en je verzorgt publicatie.

Je bent in staat het KNOV-beleid te vertalen naar inhoudelijke, personele en financiële consequenties

voor het team en legt daar in samenspraak met teamhoofd kwaliteit verantwoording over af.

Als leidinggevende geef je op inspirerende wijze leiding aan het multidisciplinair samengestelde team.

Profiel• academisch denken werkniveau;

• kennis van epidemiologie;

• op inspirerende wijze leiding aan professionals kunnen geven;

• werkervaring in de gezondheidszorg, bij voorkeur verloskundige zorg;

• goede mondelinge en schriftelijke vaardigheid naast een praktische en zakelijke instelling;

• om kunnen gaan met tegengestelde belangen en met tijdsdruk.

Wij biedenGoede primaire en secundaire arbeidsvoorwaarden. Inschaling is afhankelijk van opleiding en werkervaring.

Voor informatie over de functie kunt u contact opnemen met Pien Offerhaus (030-2823122).

Uw sollicitatiebrief en CV kunt u vóór 16 november a.s. per brief/email versturen naar:

[email protected] of naar afdeling Personeelszaken t.a.v. Carry Messchendorp,

postbus 2001, 3500 GA Utrecht, onder vermelding van 'vacature richtlijnontwikkeling’.



KNOV

Annewil van ’t Zelfde is eerstelijns verlos kundige, werk-zaam in Amersfoort in een maatschap van vijf verlos -kundigen (tijdelijk vier maten, op zoek naar een nieuwevijfde maat). Zij is afgestudeerd in Rotterdam in 2006;volgde daarna een opleiding in eerstelijns echografie.Daarbij: “Er stond in 2007 een oproep in het tijdschrift omlid te worden van de VAS. Het leek mij erg interessant omop die manier bij de ont wikkeling van het vak betrokkente zijn.” Zo begon het, twee jaar later was ze voorzittervan diezelfde VAS.

“Het probleem van de VAS is dat zij onvoldoende zichtbaar is. Het

goede voornemen voor 2011 is een heldere profilering in de toekomst

met open agenda’s, zodat duidelijk is wie we zijn en wat we doen”, zo

formuleert Annewil het doel van dit artikel. “De VAS is niets anders dan

een stukje vertegenwoordiging van de leden. Namens de leden kijken

wij mee over de ruggen van de richtlijnontwikkelaars en bovendien

geven wij sturing aan het proces. Als we dat goed voor het voetlicht

zouden kunnen krijgen, waarbij we de leden de kans bieden de ont -

wikkeling op de voet te volgen, dan zijn we een heel eind en komt dat

mogelijk de implementatie en de acceptatie ten goede.”

Zwaarder inzetten op communicatieZo nu en dan valt met een plof een boekwerk op de deurmat: een

richtlijn van de KNOV. En dan ’s avonds zitten alle verloskundigen met

een nieuwe richtlijn, mooi in boekvorm, thuis op schoot.

Nu, dat valt te betwijfelen.

“Ja, dat is de zwakke plek. We hopen natuurlijk dat die richtlijn dan

gelezen wordt, besproken wordt in maatschap en kring. Dat collega’s

zich die eigen maken, implementeren, zodat er een situatie ontstaat dat

we op zeker moment allemaal zo werken en als we dat niet doen, dat

we dan aangeven waarom in die specifieke situatie niet.”

Om aan die implementatie bij te dragen worden daartoe programma’s

gemaakt, ter introductie, ter bestudering in de kring, wordt het deel

van het ITV. Toch lijkt dat nog niet voldoende om van een succesvolle

implementatie te spreken. “Nee, zeker niet. Ik denk dat dit deels komt,

omdat collega’s zich niet altijd bewust zijn van het feit dat zo’n richtlijn

tijdens haar ontwikkeling op meerdere momenten getoetst is in de

praktijk. Het is geen theoretisch stuk, verzonnen door ‘bureaucraten’.


Verloskundige Adviesraad StandaardenWil van Veen

Annewil van ’t Zelfde voorzitterEerstelijns verloskundige, lid sinds 2007

Carola GroenenVerloskundige en praktijk-adviseur, lid sinds 2007

Ingrid KiezebrinkEerstelijns verloskundige, lid sinds 2005

Jannet BakkerKlinisch verloskundige,AMC; lid sinds 2009

Rosanne van Dam-JansenEerstelijns verloskundige, lid sinds 2007

Pien OfferhausSecretaris

Jolanda BoxemVerloskundige AcademieAmsterdam, lid sinds 2009

Truus-Verburgt DoelemanVerloskundige AcademieRotterdam, lid sinds 2010

1 2

3

4

5 6

87

1

2

3

4

5

6

7

8

Wilt u zich inzetten voor goede en bruikbare richtlijnen voor de beroepsgroep?

Meldt u aan voor de VAS!


KNOV


KNOV-standaarden zijn evidence based richtlijnen.

Zij geven aanbevelingen, gebaseerd op wetenschap-

pelijke onderzoeksresultaten, klinische ervaring,

voorkeuren van cliënten en beschikbaarheid van

hulpmiddelen. De VAS beoordeelt vijf jaar na

verschijning van KNOV-standaarden of actualisatie

nodig is.

KNOV-standpunten zijn richtlijnen die aanbevelingen

geven voor verloskundig beleid rond een actueel

maatschappelijk of beroepsinhoudelijk onderwerp

dat ongeschikt is voor de ontwikkeling van een

evidence based richtlijn of dat door anderen al

voldoende wetenschappelijk onderbouwd is.

Afhankelijk van de op dat moment beschikbare

wetenschappelijke onderbouwing is een standpunt

gebaseerd op wetenschappelijke informatie en/of

consensus in de beroepsgroep. Per standpunt zal de

mate van onderbouwing beschreven worden. De

VAS beoordeelt drie jaar na verschijning van KNOV-

standpunten of actualisatie nodig is, of eerder als

belangrijke ontwikkelingen rondom het betreffende

onderwerp daarvoor een aanleiding vormen.

Standaarden en standpunten zijn richtinggevend

voor het professioneel handelen van verloskundigen.

Zij hebben tot doel de kwaliteit van verloskundige

zorg te verbeteren door de variatie in handelen te

verminderen en de zorg transparanter te maken.

Multidisciplinaire richtlijnen: De KNOV werkt regel-

matig samen met andere partners in de zorgketen

in de ontwikkeling van multidisciplinaire richtlijnen.

Deze zijn niet louter bedoeld voor de verloskundige

zorgverlening zelf, maar ook voor de samenwerking

met andere beroepsgroepen in de zorgketen. Ook

deze richtlijnen zijn zo veel mogelijk onderbouwd

door wetenschappelijk onderzoek en vormen een

leidraad voor het handelen van de betrokken

beroepsgroepen.

Voor elke richtlijn geldt dat verloskundigen uitgaan

van de individuele situatie en de eigen wensen van

hun cliënten en deze betrekken bij hun beslissingen.

Afweging van de specifieke situatie en wensen kan

een beredeneerd afwijken van de aanbevelingen

rechtvaardigen.

KNOV richtlijnen: Waar hebben we het over?

Het is gemaakt voor en door verloskundigen, bedoeld

om het vak naar een hoger plan te tillen. Ik denk ook dat

we zwaarder en in een vroeger stadium zouden moeten

inzetten op communicatie. Elke richtlijn is een verbete-

ring en betekent een versterking voor de beroepsgroep

en voor de zorg die wij leveren”, daarvan is Annewil

overtuigd.

PrioriteringElk jaar maakt de VAS een prioriteringslijst van onderwer-

pen die kunnen leiden tot standaarden of standpunten.

Intussen volgt de VAS nauwgezet het werk van het team

richtlijnontwikkeling. “Waar we alert op zijn is dat ook

de actuele onderwerpen, die binnen de beroepsgroep

spelen en die van invloed zijn op de te ontwikkelen richt-

lijn, worden meegenomen. En natuurlijk letten we ook

op de activiteiten van andere beroepsgroepen: wat houdt

hen bezig? Ook betrekken wij hierbij de KNOV-leden.

Bijvoorbeeld: In 2007 is er een ledenpeiling geweest t.a.v.

de onderwerpen voor de prioritering.

Een van de onderwerpen van 2010 is onder andere de

herziening van de richtlijn anemie, die eind dit jaar, begin

volgend jaar het licht zal zien. De herziening was nood-

zakelijk aangezien de standaard al tien jaar oud was en

een aantal inzichten met betrekking tot het onderwerp

anemie waren veranderd. Het format van de anemiericht-

lijn is ook meer in lijn gebracht met de meer recentere

richtlijnen van de KNOV. Van deze richtlijn is geen aparte

wetenschappelijke versie gemaakt. De wetenschappelijke

onderbouwing zal in de vorm van evidence tabellen

verschijnen op de website van de KNOV.

Ook wordt gewerkt aan de ontwikkeling van een richtlijn

hypertensieve aandoeningen tijdens en de zwanger-

schap, bevalling en kraamperiode. Hypertensieve aandoe-

ningen vormen de grootste categorie verwijzingen van

de eerste- naar de tweedelijn tijdens de zwangerschap.

Met name de complicaties van pre-eclampsie en eclampsie

vormen de belangrijkste oorzaak van moedersterfte in

Nederland. Belangrijk in deze richtlijn is een zorgvuldige

risicoselectie, waarbij naast de bloeddruk en de proteïnurie

rekening moet worden gehouden met de zwangerschaps -

termijn en risicofactoren. Voor het meten van de bloed-

druk geldt: meten is weten, maar dan wel allemaal op

dezelfde manier. Het gaat daarbij vooral om consensus te

hebben over de manier van meten. En: de urine met een

dipstick controleren op eiwit gaat tot het verleden behoren,

omdat het een zeer onbetrouwbare test blijkt te zijn.

Recent is een procedureboek voor het schrijven van KNOV-

richtlijnen geschreven. Het oude ‘handboek kwaliteit’

was inmiddels twaalf jaar oud, erg summier van opzet en

niet meer van deze tijd. KNOV richtlijnen hebben in de


KNOV

loop van de tijd een enorme ontwikkeling doorgemaakt.

Ze worden gemaakt volgens een vaste procedure, die tot

doel heeft de productie van kwalitatief hoogwaardige

richtlijnen te garanderen. Deze procedure is nu staps -

gewijs in het procedureboek vastgelegd.

Elke vijf jaar worden standaarden of richtlijnen in principe

geactualiseerd. Dat wordt anders: elke vijf jaar bekijkt de

VAS of het nuttig is dat te doen of dat de ‘houdbaarheids-

datum’ naar een later tijdstip kan worden verschoven.

Op het rooster voor 2011 staan de standaard intra-uteriene

groeivertraging, het standpunt pijn en het standpunt

voeding van de pasgeborene als belangrijkste onder -

werpen.

De VAS komt zo’n zes keer per jaar bijeen. De zittings -

termijn is drie jaar. Twee keer kan de termijn verlengd

worden, zodat je uiteindelijk negen jaar lid van de VAS

kunt zijn. “Hopelijk heeft dit artikel voldoende impact

voor het onderstaande, nietwaar?”


KNOV-standaarden en -standpunten wordengemaakt door het team Richtlijnontwikkelingvan de KNOV, steeds in samenwerking met eenwerkgroep van verloskundigen uit het land. DeVAS vervult bij deze richtlijnontwikkeling eencentrale rol. De VAS ziet toe op de weten-schappelijke en verloskundige kwaliteit van deKNOV-richtlijnen, bewaakt het ontwikkelings-proces en keurt de uiteindelijke richtlijn goed.Daarna stelt het KNOV-bestuur de definitieverichtlijn vast. Ook adviseert de VAS het bestuurover onderwerpen die in aanmerking komenvoor het ontwikkelen van een standaard ofstandpunt.

De VAS bestaat uit 7 leden, deels verloskundigen met

wetenschappelijke expertise en deels praktiserende ver-

loskundigen uit eerste- of tweede-/derdelijn. We zijn op

zoek naar een nieuw lid met het volgende profiel:

Een eerstelijns of klinisch werkende verloskundige

die:

• bij wil dragen aan de wetenschappelijke onderbouwing

van de verloskunde,

• praktijkervaring heeft in de eerste- of tweedelijn,

• op de hoogte is van actuele ontwikkelingen in de

verloskunde,

• lid is van de KNOV,

• wetenschappelijke expertise is niet noodzakelijk, maar

strekt wel tot aanbeveling.

Tijdsbesteding en vergoedingDe VAS vergadert 6-10 keer per jaar een dagdeel, steeds

in de Domus Medica. Vergaderingen vragen enkele uren

voorbereidingstijd, onder andere in verband met het

lezen van conceptteksten of relevante artikelen.

Deelname aan de VAS geeft accreditatiepunten voor de

vrije keuze activiteiten in het kwaliteitsregister.

De vacatiegeldregeling en reiskostenvergoeding van de

KNOV zijn van toepassing.

Aanstellingsprocedure

Als u geïnteresseerd bent kunt u zich aanmelden door

middel van een brief met uw motivatie en uw curriculum

vitae. De secretaris en een lid van de VAS voeren

gesprekken met de belangstellenden. Het kandidaat-lid

wordt door de VAS voorgedragen aan het bestuur, dat

nieuwe VAS-leden installeert.

Informatie en reacties

Voor meer informatie over de VAS kunt u de secretaris

van de VAS, Pien Offerhaus, benaderen per email:

[email protected] of telefonisch: 030 2823122

Uw reactie, met uw motivatie en een kort CV, kunt u tot

uiterlijk 25 november sturen naar het secretariaat van de

KNOV.

Postadres: KNOV, tav Ingrid Buiten, Postbus 2001,

3500 GA Utrecht. Email: [email protected] ■

Vacature VAS

© H

enk

van

Ru

iten

bee

k


Bevallen kunnen we vergelijken met het leveren van een topprestatie. Niemand gaat een marathon onvoorbereid lopen. Niemand zou onvoorbereid moeten bevallen.

Goed presteren hangt (ook bij bevallen) voor een groot gedeelte af van zowel de mentale als de fysieke toestand. Hetgoede nieuws is dat deze fysieke en mentale toestand sterk verbeterd kan worden door degene die moet presteren.

Iedereen die bewust leert omgaan met processen in zijn lichaam kan steeds dichter bij zijn topprestatieprofiel komen.En om die reden is een goede voorbereiding op de bevalling zo wenselijk.

Wetenschappelijk is eerder aangetoond, dat angst fysiologische processen remt. Oefenen met de geboortetrainer Epi-no geeft zelfvertrouwen en neemt onnodige angsten weg. Vrouwen leren zich bewuster te worden van hun bekkengebied. Door de vergroting van dit bewustzijn krijgt de aanstaande moeder meer zelfvertrouwen. Dit geeft haar de kracht om haar eigen aandeel in de bevalling vol vertrouwen tegemoet te zien en als positief te ervaren.

Andere trainingseffecten zijn:• Minder kans op inscheuren van het perineum • Verkorte uitdrijving• Getrainde bekkenbodemspieren• Een spoedig herstel na de bevalling

www.epino.nl

Verloskundige praktijk ‘t Woud is onderdeel van

de Stichting Eerstelijnsgezondheidszorg Lelystad

(STEL) en bestaat uit drie parttime werkende

verloskundigen. De praktijk is op zoek naar een

gediplomeerde of daarvoor afstuderende

Verloskundige m/vvoor 24 - 32 uur per week

Het team verloskunde heeft de laatste jaren actief gewerkt aan

het ontwikkelen van hun ‘eigen’ organisatie van zorg. Dit heeft

geleid tot een stabiele praktijk, werkzaam op drie locatie in

Lelystad.

Wij bieden:

• Een dynamische en afwisselende functie;

• Praktijkondersteuning door 2 assistentes;

• Geautomatiseerd pakket Onatal;

• Samenwerking met 1e lijns echocentrum;

• Goede samenwerking met de 2e lijn.

Salariëring en overige arbeidsvoorwaarden zijn conform de CAO-

gezondheidscentra.

Meer informatie over de Stichting Eerstelijnsgezondheidszorg

Lelystad (STEL) vindt u op www.stel-lelystad.nl.

Voor nadere inlichtingen kunt u contact opnemen met

de heer J. de Groot, centrummanager, tel. 06-53695510.

Uw schriftelijke reactie kunt u tot 14 dagen na het verschijnen van

deze advertentie sturen naar Stichting Eerstelijnsgezondheidszorg

Lelystad, Meentweg 10b, 8224 BP Lelystad,

t.a.v. de heer J. de Groot.

U kunt uw reactie ook mailen naar [email protected]

Acquisitie n.a.v. deze advertentie wordt niet op prijs gesteld.

Epi-no, voor een betere bevalling en een sneller herstel.


WETENSCHAP


de academisering van de verloskundeVerloskundigen zijn zich meer en meer bewust van de noodzaak dat hun verlos-

kundig handelen wordt onderzocht en wetenschappelijk onderbouwd. Die beweging

heeft zich ongeveer tien jaar geleden ingezet en zal naar mijn stellige overtuiging

niet meer teruggedraaid worden. De gevolgen van dat nieuwe denken in de

beroepsgroep zijn zichtbaar: negen gepromoveerde verloskundigen, even uit de

losse pols geschat een stuk of twintig in de pijplijn, drie hoogleraren (AMC,

VUMC en Maastricht) een Masteropleiding voor verloskundigen aan het AMC en

een heleboel onderzoek voor en door verloskundigen, inclusief publicaties in peer-

reviewed bladen met mooie impactfactoren. Een resultaat om trots op te zijn!

Maar zijn we er met deze beweging, in de huidige of in grotere omvang? Ik denk

het niet. Wat ik zou willen is dat alle verloskundigen, ook degenen die zelf nooit

actief aan onderzoek meedoen, zich elke dag weer realiseren hoe belangrijk het is

dat wat ze doen zo veel mogelijk wetenschappelijk onderbouwd is, evidence-based

dus, om maar eens een trendy Engels woord te gebruiken. Dat klinkt simpeler en

gemakkelijker dan het is. Dat betekent namelijk dat je als zorgverlener iets moet

snappen van de complexiteit van onderzoek, iets moet snappen van de discussie

over wat nou wel en niet bewezen effectief is, iets moet snappen van wat voor

uitkomsten überhaupt moeten worden meegenomen in het debat over de beste

verloskundige zorg. Om maar een voorbeeld te noemen: als we onderzoeken

welke interventies de perinatale sterfte kunnen verlagen zonder in de discussie

daarover mee te nemen wat de effecten van die interventies zijn op moederlijke

mortaliteit en morbiditeit, op perinatale uitkomsten bij een eventuele volgende

zwangerschap, op welbevinden van de vrouw, op hechting met de baby en op

kosten van de zorg, hebben we een te eenzijdig beeld. Met die te eenzijdige

uitkomsten kan een verloskundige onvoldoende bepalen of en hoe haar verlos-

kundig handelen moet worden aangepast. Ik wil absoluut niet suggereren dat elke

verloskundige bezig moet met het doorploegen en doorwrochten van medische

literatuur, maar ze moet wel het debat kunnen volgen om verantwoorde beslissingen

te nemen die uiteindelijk de kwaliteit van haar zorg zullen verhogen.

Wat is daarvoor nodig? Volgens mij is daarvoor nodig dat de basisopleiding van

verloskundigen universitair wordt. In zo’n universitaire opleiding is meer ruimte voor

kritisch leren denken, voor vragen stellen over het nut van verloskundig handelen,

te leren het vak van verloskundige in de maatschappelijke en politieke context te

zien, voor blootstelling aan docenten die de ruimte nemen studenten te motiveren

om verder te kijken dan de directe omgeving van de spreekkamer. Daar is ‘acade-

misch denken’ voor nodig in de hele leeromgeving van de studenten. En dat

academische denken, dat raak je nooit meer kwijt als je het een keer hebt. Ook

niet als je later in een eigen praktijk werkt, ver van een academisch ziekenhuis.

Laat het alsjeblieft niet zo worden dat alle verloskundigen academisch gaan

werken, maar wel dat alle verloskundigen academisch gaan denken. ■

Simone Buitendijk,

Buitengewoon hoogleraar Eerstelijns Verloskunde en Ketenzorg,

AMC/UvA & TNO

Even aandacht voor …

In eerdere uitgaven van ‘Evenaandacht voor…’ kwamen devolgende onderwerpen aan deorde:- De gynaecoloog- De media- Centra voor Jeugd en Gezin- 12 maart 2010- Allochtone vrouwen, hun

zwangerschap en bevalling- Risico, angst en ons primitieve

brein- Het bevalcentrum- Canada, Engeland, Nederland- Moeder, of kind eerst?

Eerdere uitgaven


IntroductieHet verloskundig systeem in een land bepaalt welke

professionals een vrouw tijdens haar zwangerschap en

bevalling zullen begeleiden. Daarbij kent ieder land een

meer of minder gespecificeerde rolverdeling tussen deze

professionals met ieder hun eigen verantwoordelijkheden

in de zorgverlening. In dit opzicht bestaan er wereldwijd

grote verschillen[1].

Er blijkt echter een constante factor te zijn in alle verlos-

kundige systemen: de rol van de vroedvrouw of verlos-

kundige bij het begeleiden van de normale zwanger-

schap en baring. Volgens de ‘Definition of the Midwife’,

geformuleerd door de International Confederation of

Midwives (ICM) in 2005, omvat de zorg door verloskun-

digen ‘preventieve maatregelen, het bevorderen van de

normale baring en het onderkennen van complicaties’[2].

De Wereld Gezondheids Organisatie noemt ‘de bekwaam-

heid in het begeleiden van de normale zwangerschap en

baring de kerncompetentie van verloskundigen’[3].

Wereldwijd wordt de verloskundige gezien als ‘een zorg-

verlener die de vrouw centraal stelt’[4], die het als haar

taak ziet om vrouwen ‘gezond de normale stadia van

hun reproductieve leven te laten doorlopen’[5] en die

‘een laag-technologisch instrument wil zijn door haar

aanwezigheid’[6].

Ook in Nederland is de zorg voor vrouwen met een

normale zwangerschap en baring de kerntaak van de

verloskundige. De Wet uitoefening geneeskunst uit 1865

begrensde de bevoegdheid van verloskundigen tot ‘het

verlenen van verloskundige bijstand of raad alleen bij

ongestoord natuurlijk verloop van de baring’, waarbij het

gebruik van ‘verloskundige werktuigen’ uitgesloten

was[7]. Latere wetten benadrukken het ‘bevorderen en

bewaken van het natuurlijk verloop van zwangerschap,

baring en postpartumperiode’ als de kerntaak van de

verloskundige, zonder verdere expliciete restricties te

benoemen[8-10].

Verloskundige zorg in Nederland is gebaseerd op het

principe dat zwangerschap, baring en kraamperiode in

principe fysiologische gebeurtenissen zijn die in de eerste

lijn begeleid kunnen worden[11]. Zolang zwangerschap,

baring en kraamperiode ongecompliceerd verlopen, blijft

de vrouw bij de eerstelijns verloskundige in zorg. Als er

complicaties optreden of dreigen, verwijst de verlos -

kundige de vrouw naar een gynaecoloog, die de zorg

overneemt voor zolang dat nodig is. Vrouwen met een

verhoogd risico vanwege een medische of obstetrische

voorgeschiedenis, zijn vanaf het begin van de zwanger-

schap in zorg bij de gynaecoloog. De kraamperiode

wordt meestal wel weer thuis begeleid door de verlos-

kundige. In gebieden waar geen verloskundigen zijn

gevestigd, wordt de verloskundige zorg verleend door de

huisarts.

De rolverdeling tussen deze professionals is vastgelegd in

de ‘Verloskundige Indicatielijst’ (VIL). De VIL wordt gezien

als een instrument voor risicoselectie en een richtlijn voor

het bepalen van de meest geschikte zorgverlener voor

iedere zwangere in haar specifieke individuele situatie[13].

De VIL vormt de basis voor lokale protocollen binnen

verloskundige samenwerkingsverbanden.

Hoewel de focus op ‘normaal’ dus internationaal de

gemeenschappelijke factor is van zorg door verlos -

kundigen, is het de vraag wat dan als ‘normaal’ wordt

beschouwd tijdens zwangerschap, baring of kraam -

periode. Tevens kan de vraag gesteld worden hoe stabiel

De Verloskundige Indicatie Lijst: wat is normaal?De rolverdeling tussen verloskundigen en gynaecologen in het Nederlandse verloskundig systeem

WETENSCHAP


Marianne P. Amelink-Verburg en Simone E. Buitendijk

Vertaling: Kristel Zeeman

Marianne P. Amelink-Verburg, verloskundige-onderzoeker, Inspecteur

Perinatale Zorg, IGZ, Den Haag; Prof. Dr Simone E. Buitendijk,

bijzonder hoogleraar eerstelijns verloskunde en ketenzorg,

Universiteit van Amsterdam en hoofd jeugdgezondheidszorg TNO,

Leiden.

Correspondentieadres: M.P Amelink-Verburg, Inspectie voor de

Gezondheidszorg. Postbus 90700, 2509 LS Den Haag.

[email protected]

Oorspronkelijk gepubliceerd als: Pregnancy and Labour in the

Dutch Maternity Care System: What is Normal? The Role Division

Between Midwives and Obstetricians. J Midwifery Womens Health

2010;55:216-225.


het concept ‘normaal’ is en of veranderingen in dit

concept consequenties hebben voor de praktijk. Om dit

te onderzoeken bestudeerden we de geschiedenis van

de opeenvolgende indicatielijsten en maakten we een

analyse van de wijzigingen in de verschillende revisies van

de VIL. De analyse wordt geïllustreerd met data over de

Nederlandse verloskunde.

MethodeDe opeenvolgende Verloskundige Indicatielijsten

De eerste officiële VIL werd in 1973 gepubliceerd in het

Leerboek voor obstetrie en gynaecologie van

Kloosterman[14]. Sindsdien zijn drie updates verschenen –

in 1987, 1999 en 2003[11,13,15]. Deze vier VIL’en werden

geanalyseerd door de ontwikkeling van de lijsten te

vergelijken: de betrokkenheid van de verschillende

beroepsgroepen, de beschreven indicaties, de definitie

van de aandoeningen die tot die indicaties leidden en

de toekenning van de indicaties aan de geschikte zorg-

verlener. Ook twee voorlopers van de officiële VIL werden

geïncludeerd in de analyse: een circulaire van de Zieken -

fondsraad uit 1958[16] en een artikel van Kloosterman, in

1966 gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor

Geneeskunde[17].

De eerste auteur was lid van de Commissie Verloskunde

van de laatste twee VIL’en. Om meer inzicht te krijgen in

de geschiedenis van de VIL, werd een aantal professionals,

die betrokken waren geweest bij de ontwikkeling van de

daaraan voorafgaande VIL’en, geïnterviewd over de

processen en discussies van toen. Documentatie over het

proces dat voorafging aan de eerste VIL werd gevonden

in de archieven van de Ziekenfondsraad.

Databronnen over de professionele rolverdeling in

de praktijk

Van 1964 tot 1993 publiceerde het Centraal Bureau voor

de Statistiek jaarlijks rapporten, getiteld: ‘Geborenen naar

aard van de verloskundige hulp en plaats van geboorte’[18].

WETENSCHAP


Niveau van zorg Aandoening VIL 1958 VIL 1973a VIL 1987 VIL 1999 VIL 2003

Eerstelijns Medische anamnese - b - 8 (+ 8/-0) 6 (+4/-6) 9 (+3/-0)

verloskundige Obstetrische anamnese - - 15 (+15/-0) 11 (+3/-7) 15 (+4/-0)

zorg Zwangerschap - - 10 (+10/-0) 7 (+5/-8) 9 (+3/-1)

Bevalling - - - - --

Totaal eerstelijnszorg 0 0 33 (+33/-0) 24 (+12/-21) 33 (+10/-1)

Tweedelijns Medische anamnese 12 21 (+15/-6) 14 (+10/-17) 17 (+8/-5) 16 (+2/-3)

verloskundige Obstetrische anamnese 12 17 (+10/-5) 4 (+0/- 13) 5 (+1/-0) 7 (+2/-0)

zorg Zwangerschap 15 25 (+18/-8) 10 (+6/-21) 28 (+20/-2) 26 (+1/-3)

Bevalling - 12 (+12/-0) 13 (+2/-1) 14 (+5/-4) 14 (+0/-0)

Totaal tweedelijnszorg 39 75 (+55/-19) 41 (+18/-52) 64 (+34/-11) 63 (+5/-6)

Overleg situatie Medische/obstetrische

anamnese - 6 (+6/-0) 16 (+14/-4) 17 (+8/-7) 17 (+2/-2)

Obstetrische anamnese - - 8 (+8/-0) 10 (+5/-3) 6 (+0/-4)

Zwangerschap - - 21 (+21/-0) 20 (+8/-9) 21 (+2/-1)

Bevalling - - - 3 (+3/-0) 3 (+0/-0)

Totaal Overleg 0 6 45 (+43/-4) 50 (+24/-19) 47 (+4/-7)

Totaal aantal

beschreven aandoeningen in de VIL 39 81 119 138 143

a Door de grote overeenkomst met de indicaties uit de VIL van 1973, is de lijst van 1966 weggelaten uit de tabel;

b - = item niet genoemd in de VIL van dat jaar

Tabel 1. Veranderingen in aantal risicoaandoeningen/situaties, vermeld in de opeenvolgende Verloskundige Indicatielijsten (VIL)

Aantal genoemde aandoeningen

(+ = aantal aandoeningen toegevoegd /

- = aantal verwijderd ten opzichte van de voorgaande lijst)

Aantal

genoemde

aandoeningen


De cijfers zijn gebaseerd op gegevens van de burgerlijke

stand. De database maakt onderscheid tussen verlos -

kundigen en artsen, maar geen onderscheid tussen huis-

arts en gynaecoloog. We gebruikten deze data voor het

doel van dit onderzoek. We zijn ervan uitgegaan dat een

arts bij een thuisbevalling een huisarts was en een arts bij

een ziekenhuisbevalling een gynaecoloog. Hierbij onder-

schatten we waarschijnlijk gedeeltelijk de bijdrage van de

huisarts en overschatten we de bijdrage van de gynaeco-

loog.

Voor data na 1993 gebruikten we de Landelijke Verlos -

kunde Registratie. Gynaecologen leggen sinds 1982

gegevens over moeders, pasgeborenen en de zorg -

verlening vast in de LVR2. Verloskundigen doen dat sinds

1985, in een aparte database (LVR1). De dekking van alle

geboorten in de LVR is hoog; 99% van alle ziekenhuizen

en 99% van alle verloskundige praktijken registreren hun

gegevens[12]. Data van verloskundige zorg door huisartsen

zijn nog niet opgenomen in de LVR. Door de afzonder-

lijke databases is niet gemakkelijk een totaalbeeld van de

verloskundige zorgverlening te verkrijgen. In twee projec-

ten werden data van beide registraties gecombineerd om

een nationale databank te creëren. Het eerste ging over

‘trends in de plaats van de bevalling’ en besloeg de jaren

1995-2002. In die studie berekenden de onderzoekers de

bijdrage van huisartsen aan de verloskundige zorg

middels extrapolatie[19]. Het tweede project resulteert nog

steeds in jaarlijkse rapporten over verloskundige zorg

vanaf 2001[20]. Deze rapporten bevatten echter geen data

van de bijdrage van huisartsen aan de verloskundige

zorg. Deze data waren daardoor niet bruikbaar voor dit

artikel.

WETENSCHAP


Aandoening Niveau verloskundige Commentaar

zorgverlening

ABO antagonisme in de anamnese Eerste lijn Weliswaar kunnen zwangerschap en baring in de eerste lijn worden

begeleid bij ABO-antagonisme, maar men moet alert zijn op neonatale

problematiek.

Actief bloedgroepantagonisme in de Tweede lijn (geen commentaar)

anamnese (Rhesus, Kell, Duffy, Kidd)

Herhaalde miskramen Eerste lijn Bij voortgaande zwangerschap vindt begeleiding in de eerste lijn plaats.

Vroeggeboorte (< 33 weken)

in de vorige zwangerschap Tweede lijn (geen commentaar)

Vroeggeboorte (≥ 33 weken) Eerste lijn Is er na de vroeggeboorte vervolgens een normaal verlopen zwanger-

in de vorige zwangerschap schap geweest, dan kan daarna begeleiding van een volgende

zwangerschap en baring in de eerste lijn plaatsvinden.

Serotiniteit in de anamnese Eerste lijn Serotiniteit in de anamnese heeft geen voorspellende waarde voor

het verloop van de huidige zwangerschap en baring.

Forcipale extractie of Eerste lijn Van belang is de beoordeling van de anamnestische informatie, die

vacuümextractie in de anamnese verkregen wordt van de toenmalige zorgverlener.

Hemorrhagia postpartum in de

anamnese:

- ten gevolge van een episiotomie Eerste lijn (geen commentaar)

- ten gevolge van een cervixruptuur Eerstelijns verloskundige zorg, Aangenomen wordt dat er een herhalingskans aanwezig is;

(klinisch vastgesteld) maar bevalling in het ziekenhuis begeleiding van zwangerschap en baring kan door de eerste lijn

gebeuren, maar de bevalling moet in het ziekenhuis plaatsvinden.

- ten gevolge van andere oorzaken Eerstelijns verloskundige zorg, Gegeven de kans op herhaling, kan de begeleiding van zwangerschap

(> 1000 cc) maar bevalling in het ziekenhuis en baring weliswaar door de eerste lijn plaatsvinden, maar moet de

bevalling in het ziekenhuis plaatsvinden.

Perinatale sterfte in de anamnese Overlegsituatie Een dergelijke voorgeschiedenis vormt aanleiding tot overleg.

Van belang is tevens of er na de perinatale sterfte nog een normaal

verlopen zwangerschap is opgetreden. Zwangerschap en bevalling

kunnen dan in de eerste lijn worden begeleid.

Grande multipara Eerste lijn Hiervan is sprake bij para >5. Aan begeleiding van zwangerschap en

bevalling door de tweede lijn wordt geen meerwaarde toegekend.a Bron: Commissie Verloskunde CVZ, 2003 11

Tabel 2. Voorbeelden van aandoeningen uit de categorie ‘obstetrische anamnese’ in de Verloskundige Indicatie Lijst (VIL) 2003a


Bronnen van verwijsindicaties

Om de veranderingen in verwijsindicaties die in de analyse

van de VIL’en naar voren kwamen, toe te lichten,

gebruikten we data uit twee Nederlandse verloskundige

gegevensbestanden. De eerste is afkomstig van het

Wormerveeronderzoek, het eerste grootschalige onder-

zoek dat de risicoselectie van verloskundigen evalueerde.

Een groep van 7980 vrouwen die in de periode tussen

1969 en 1983 in één verloskundige praktijk werden

ingeschreven, werd gemonitord vanaf het begin van de

zwangerschap tot zes weken postpartum[21,22]. Door de

resultaten uit de gepubliceerde tabellen samen te voegen

konden sommige ‘Wormerveerdata’ worden gebruikt

voor deze studie. Een tweede dataset bevatte gegevens

uit de LVR1 van 1988 tot 2004. Deze data werden eerder

gepubliceerd in een studie over trends in verwijzingen van

de verloskundige naar de gynaecoloog[23]. Ten behoeve

van het onderzoek werden de originele data herberekend

naar de benodigde perioden van vier jaar. Over de periode

van 1958-1968 zijn geen data beschikbaar.

ResultatenDe geschiedenis van de VIL

Op 12 februari 1958 stuurde de Ziekenfondsraad (ZFR)

een circulaire naar zijn controlerend geneesheren[16].

De taak van deze controleurs was om onnodige uitgaven

te voorkomen. Hiervoor bepaalden zij de noodzaak van

ziekenhuisopnamen op basis van algemene richtlijnen.

De circulaire stelde, verwijzend naar het net uitgekomen

Leerboek voor obstetrie en gynaecologie van Holmer, dat

het mogelijk was gebleken voor de sector verloskunde

concrete indicaties voor ziekenhuisopname te benoemen.

In het hoofdstuk ‘begeleiding van de bevalling’ van het

Leerboek stond namelijk een lijst met 39 condities waar-

bij moeilijkheden tijdens de baring verwacht konden

worden. De auteurs suggereerden dat deze condities

zouden kunnen gelden als medische indicaties voor

ziekenhuisopname[24]. De ZFR circulaire beval aan dat

controlerend geneesheren deze lijst zouden gebruiken in

de beoordeling van aanvragen voor opname. Deze lijst

vormde in feite de eerste VIL. De circulaire concludeerde

dat in de praktijk niet alle indicaties gebruikt zouden

hoeven worden: opname werd toegestaan, maar was

niet verplicht. Het percentage noodzakelijke opnamen

werd geschat op 8,5% van alle geboorten.

Vóór de publicatie van deze circulaire consulteerde de

ZFR professor Gerrit Jan Kloosterman, het voormalige

hoofd van de Vroedvrouwenschool in Amsterdam en een

toegewijde pleitbezorger van de natuurlijke bevalling.

Als pas aangestelde professor gaf hij commentaar op

de indicaties en plaatste ze in een praktische context.

Hij ging uit van het principe dat een normale baring

begeleid zou moeten worden door een vroedvrouw of

huisarts. Maar hij benadrukte dat bij een indicatie voor

ziekenhuisopname, er dan tegelijk een indicatie was voor

zorgverlening door de gynaecoloog[25]. In feite introdu-

ceerde Kloosterman hiermee de rolverdeling tussen

eerste- en tweedelijns zorgverleners die heden ten dage

nog steeds bestaat. Zijn commentaar werd echter niet

opgenomen in de ZFR circulaire.

Kloosterman werkte zijn ideeën over risicoselectie en

rolverdeling binnen de verloskundige zorg verder uit

en publiceerde in 1966 een uitgebreide VIL in het

Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde[17]. Deze VIL

was gebaseerd op ervaring en werd al gebruikt in de

Amsterdamse universiteitskliniek. In Kloostermans opinie

zou ‘iedere afwijking van een volmaakt fysiologisch

beloop’ een argument zijn voor een ziekenhuisbevalling

(en dus voor zorgverlening door een gynaecoloog).

Tegelijkertijd bepleitte hij dat thuis de beste plaats voor

de bevalling was voor laagrisicovrouwen. Hiermee intro-

duceerde hij de paradox dat thuisbevallingen alleen

mogelijk zijn bij het gebruik van ‘royale indicaties voor

ziekenhuisopneming’[17].

De charismatische Kloosterman bereikte consensus over

zijn VIL onder alle hoogleraren gynaecologie van die tijd.

Zo werd de Amsterdamse VIL gepubliceerd in het

Leerboek obstetrie en gynaecologie van 1973, als ‘de

Nederlandse VIL’[14]. Een kopie van deze zogenaamde

‘Kloostermanlijst’ werd vervolgens verspreid onder

praktiserende verloskundigen en huisartsen, waarmee

de officiële status werd bevestigd.

In 1983 stelde de ZFR een werkgroep samen van alle

relevante beroepsorganisaties om een update te maken

van de ‘Kloostermanlijst’. In deze versie werden, in

tegenstelling tot de eerdere versies, niet alleen de

verwijsindicaties opgesteld, maar ook condities waar voor

géén verwijzing nodig was. De definities waren geba-

seerd op vier besluitvormingscriteria: de aard en ernst

van de mogelijke complicatie, de mogelijkheden om het

optreden van deze complicatie te voorkomen, de moge-

lijkheden om deze op te sporen, en de mogelijke winst

van interventies door een gynaecoloog. Om een weten-

schappelijke basis te geven aan de indicaties, werden

resultaten uit de Wormerveerstudie gebruikt om te

bepalen wie de meest geschikte zorgverlener zou zijn bij

de betreffende aandoening. Verder werd de risicoselectie

aan de verloskundige en de huisarts toebedeeld[15].

De publicatie van de VIL in 1987 leidde tot een heftig

debat binnen de beroepsgroep van gynaecologen. Het

grootste struikelblok was dat de eerstelijns zorgverlener

verantwoordelijk werd voor de risicoselectie[26]. De NVOG

besloot de VIL niet te erkennen, hetgeen de relatie tussen

de beroepsverenigingen van verloskundigen en gynae -

cologen jarenlang verstoorde. Uit een evaluatiestudie

bleek overigens dat het verschil in opvatting tussen de

WETENSCHAP



landelijke besturen geen negatieve invloed had op de

samenwerking op lokaal niveau[27].

In 1999 bereikte een commissie van professionals over-

eenstemming over een update van de VIL. Deze revisie

was acceptabel voor alle betrokken beroepsgroepen,

hoewel de basisprincipes van de voorgaande lijst in feite

ongewijzigd werden bevestigd. De VIL werd ingebed in

het Verloskundig Vademecum, waarin ook thema’s

werden behandeld als samenwerking, kwaliteitscriteria

voor beroepsgroepen en de intentie tot het ontwikkelen

van een nationale perinatale audit[13]. Het doel van het

Vademecum was het optimaliseren van de samenwerking

en de kwaliteit van zorg. De VIL werd gepresenteerd als

een zwaarwegend advies, omdat de indicaties waar

mogelijk waren gebaseerd op wetenschappelijk bewijs en

anders op consensus tussen de beroepsgroepen. Daartoe

werden de besluitvormingscriteria aangepast en kwam

men overeen dat de focus moest liggen op optimale zorg

voor de individuele vrouw, in plaats van op het zorg -

proces vanuit het perspectief van de zorgverlener.

In 2003 werd het hele Vademecum uit 1999 herzien.

Tien indicaties uit de VIL werden geherformuleerd volgens

de evidence-based methodiek: na een systematische

review van de literatuur, werden de gevonden publicaties

geselecteerd op kwaliteit en bruikbaarheid in de

Nederlandse situatie met zijn onderscheid in eerste- en

tweedelijns zorg. Resultaten van de geselecteerde artikelen

werden vertaald in aanbevelingen, gebaseerd op het

toegekende niveau van bewijs. De methodebeschrijving

en de motivatie voor de aanpassingen werden ook opge-

nomen in het Vademecum[11].

Momenteel worden voorbereidingen getroffen voor een

herziening van de VIL, die verwacht wordt in 2011.

Daarbij wordt ook een methode ontwikkeld voor een

continue (modulaire) herziening van de VIL. In dit project

zijn alle betrokken beroepsgroepen vertegenwoordigd.

Inhoud van de VIL

In 1958 waren alleen indicaties opgenomen voor verwijzing

van eerste- naar tweedelijn. Alle andere situaties werden

toebedeeld aan de eerstelijns zorgverlener. In 1973

werden ‘overlegindicaties’ toegevoegd. Vanaf 1987

werden ook indicaties benoemd voor eerstelijns zorg en

werd onderscheid gemaakt naar ernst en achtergrond van

de aandoening. Bovendien waren over sommige aandoe-

ningen, die voorheen beschouwd werden als indicaties

voor tweedelijns zorg, de opvattingen gewijzigd (tabel 1).

De meeste indicaties voor eerstelijns zorg betreffen de

obstetrische anamnese (15 van de 28 indicaties in de VIL

van 2003). Tabel 2 toont enkele voorbeelden van deze

indicaties, samen met de beweegreden, zoals ‘Er is geen

toegevoegde waarde voor tweedelijns zorg tijdens

zwangerschap en bevalling’.

Het totaal aantal beschreven indicaties steeg van 39 in

1958 tot 143 in 2003. In de loop van de tijd werd een

groot aantal indicaties toegevoegd, verwijderd of in een

andere categorie geplaatst (tabel 1).

De inhoud van de indicaties veranderde ook. Tabel 3 laat

daar voorbeelden van zien. Voor sommige aandoeningen,

zoals pre-existente diabetes, was het risico allang onder-

kend en deze komen dan ook ongewijzigd op iedere lijst

terug. Sommige risico’s, zoals harddrugsgebruik, kwamen

pas later in beeld. In andere gevallen veranderde de risico-

status van ‘normaal’ tot ‘pathologisch’, zoals bijvoorbeeld

een stuitligging. Andersom wijzigden ook sommige

condities van pathologisch naar normaal, zoals maternale

leeftijd boven de 35 jaar. De niet-vorderende ontsluiting

is pas in 1987 als indicatie toegevoegd. Kloosterman was

namelijk van mening dat een niet-vorderende ontsluiting

niet bestaat, maar slechts het ongeduld van de verlos-

kundige laat zien (persoonlijke mededeling P.E. Treffers,

2004). Bij sommige aandoeningen, zoals bekkenaandoe-

ningen, werd aanvankelijk een gedetailleerde onder -

verdeling noodzakelijk geacht, terwijl ze in latere jaren

werden samengevoegd. Andere aandoeningen, zoals

infecties, werden juist in toenemende mate uitgesplitst.

Professionele rolverdeling

In 1964 voltooide 24,7% van alle vrouwen in Nederland

de bevalling onder leiding van een gynaecoloog.

Verloskundigen en huisartsen begeleidden toen respec-

tievelijk 35,5 en 39,7% van de bevallingen. Het aandeel

van de huisarts is sindsdien afgenomen, tot 8% in 1990

en een geschatte 7,2 in 2002 (figuur 1). Het aandeel van

de zorg door de verloskundige nam langzaam af tot

33,4% in 2002, na een lichte stijging tot 1993 toen

46,3% van alle bevallingen werd begeleid door een

verloskundige. De rol van de gynaecoloog nam gestaag

toe, tot 45,6% in 1993 en 59,4% in 2002 (figuur 1).

Verwijsindicaties

In tabel 4 zijn de meest voorkomende indicaties voor

verwijzing van de verloskundige naar de gynaecoloog

opgenomen, uit vier verschillende periodes. Data zijn

afkomstig uit het Wormerveeronderzoek en de LVR1. De

indicaties veranderden voor zowel primi- als multiparae,

zowel in volgorde als in omvang. In de eerste periode

(1969-1973) werd bijvoorbeeld 3,1% van alle primiparae

verwezen vanwege een hypertensieve aandoening en

3,0% vanwege een niet-vorderende uitdrijving. In de

laatste periode (2000-2003) kwamen deze indicaties voor

bij respectievelijk 6,2 en 6,7% van de primi’s. Bij multi -

parae namen de medische en obstetrische anamnese

en foetale nood de plaats in van intra-uteriene groei -

vertraging en afwijkende ligging als meest voorkomende

indicaties voor verwijzing (tabel 4).

WETENSCHAP



DiscussieDe geschiedenis van de opeenvolgende VIL’en laten een

continue ontwikkeling zien. De lijst evolueerde van een

instructie voor zorgverzekeraars tot een instrument voor

risicoselectie en professionele samenwerking. Van een

monodisciplinair samengestelde lijst op basis van meningen

en ervaringen groeide hij tot een multidisciplinaire lijst op

basis van evidence en consensus. De geschiedenis laat

zien hoe het huidige Nederlandse verloskundig systeem

met zijn specifieke rolverdeling is ontstaan. En toont hoe

in de loop van de tijd het denken is veranderd over de

samenwerking tussen beroepsgroepen, over de rol van

de verloskundige en over wat normaal is. De

VILgeschiedenis weerspiegelt daarnaast maatschappelijke

ontwikkelingen. De afname van het aantal indicaties voor

bekkenproblemen bijvoorbeeld past bij de algeheel

verbeterde gezondheidstoestand van vrouwen, terwijl de

toevoeging van items zoals vrouwelijke genitale vermin-

king, HIV en hemoglobinopathieën de gewijzigde samen-

stelling van de Nederlandse bevolking zichtbaar maakt.

Ondanks de continue evolutie is de basisfilosofie van de

Nederlandse verloskunde in stand gebleven. De opeen-

WETENSCHAP


Aandoeningen in de VIL 1958 VIL 1966 VIL 1973 VIL 1987 VIL 1999 VIL 2003

respectievelijke VIL-en

I Diabetes mellitus Ca C C C C C

(preexistent)

II Harddrugsgebruik -b - - C C C

Lues C - - - C C

DES dochter - - - Ac Bd B

Vrouwelijk genitale - - - - A A

verminking

III Stuitligging C: nullipara C: Vastgesteld in C: Vastgesteld in C C C

vrouwen, de zwangerschap de zwangerschap

“indien versie A: Vastgesteld C: Vastgesteld

niet succesvol” tijdens de tijdens de

bevalling bevalling

IV Zwangerschapsduur

- nulliparae - C: > 297 dagen C: > 294 dagen C: > 294 dagen C: > 294 dagen C: > 294 dagen

- multiparae - C: > 308 dagen C: > 301 dagen C: > 294 dagen C: > 294 dagen C: > 294 dagen

Va Maternale leeftijd

primiparae C: > 40 jaar C: ≥ 35 jaar C: ≥ 35 jaar De: >35 jaar - -

C: < 15 jaar C: < 16 jaar - A: < 15 jaar

Vb Maternale leeftijd - C: ≥ 45 jaar C: ≥ 45 jaar D: > 40 jaar - -

multiparae

VI Niet-vorderende - - - C: geen vordering B: geen vordering B (zonder

ontsluiting in een periode in een periode definitie van

van 4 uur van 4 uur in de vordering)

actieve

ontsluitingsfase

VII Bekkenafwijkingen 5 afwijkingen 11 afwijkingen 11 afwijkingen 7 afwijkingen 5 afwijkingen 5 afwijkingen

genoemd (5 x C) genoemd (11 x C) genoemd (11 x C) genoemd genoemd genoemd

(5 x B, 2 x A) (3 x B, 2 x A) (3 x B, 2 x A)

VIII Infectieziekten 2 afwijkingen 2 afwijkingen 2 afwijkingen 6 afwijkingen 17 afwijkingen 19 afwijkingen

genoemd (2 x C) genoemd (2 x C) genoemd (2 xC) genoemd (1 x C, genoemd (9 x C, genoemd (9 x C,

1 x B, 4 x A 4 x B, 4 x A) 6 x B, 4 x A)

a C=tweedelijnszorg door een gynaecoloog; b -= item niet genoemd in de VIL van dat jaar; c A=eerstelijnszorg door een verloskundige of huisarts; d B=overlegsituatie tussen eerste- en tweede lijn; e D=eerstelijnszorg, bevalling in het ziekenhuis

Tabel 3. Voorbeelden van veranderde opvattingen over de aanbevolen zorgverlener voor verloskundige risicosituaties 1958 - 2003


volgende VIL’en stellen expliciet dat zwangerschap,

bevalling en kraamperiode in principe fysiologische

gebeurtenissen zijn en dat medicalisering van de verlos-

kundige zorg moet worden voorkomen en tegengegaan.

Op grond van dat uitgangspunt wordt gesteld dat de

mogelijkheid van de thuisbevalling moet kunnen blijven

voortbestaan en waar mogelijk moet worden bevorderd.[11]

In 1987 werd de eerstelijns zorgverlener verantwoordelijk

gesteld voor de risicoselectie en dat bleef zo in de latere

lijsten. Het nog altijd geringe aantal aandoeningen met

een indicatie voor de eerstelijn (tabel 1), suggereert dat het

basisprincipe is gebleven dat de verloskundige zorg plaats

vindt in de eerstelijn, tenzij expliciet anders vermeld.

Gegeven het feit dat de basisfilosofie niet is gewijzigd,

zijn de veranderingen in de praktijk, zoals te zien in

figuur 1 en tabel 4, des te opvallender. Ondanks de

beperkingen van de data is duidelijk te zien dat de kans

dat een gynaecoloog betrokken wordt bij de bevalling

meer dan verdubbeld is, en de rol van de eerstelijns zorg-

verlener in dezelfde mate is afgenomen.

Er zijn verschillende verklaringen voor deze trend. In de

eerste plaats is de wetenschappelijke kennis enorm toe-

genomen sinds 1950, vooral over de zwangerschap. Dit

heeft geresulteerd in een verbeterd begrip van het proces

van zwangerschap en baring maar ook van de risico’s

daarin. Daarnaast zijn de mogelijkheden voor monitoring,

diagnostiek, preventie en behandeling explosief gegroeid.

De toegankelijkheid tot diagnostische technieken voor de

bewaking van de foetus (zoals echo en CTG) hebben de

focus die aanvankelijk alleen op de moeder lag, verbreed

naar de foetus als tweede patiënt. Daarmee veranderde

de ‘obstetrie’ in ‘perinatologie’[28]. Deze tendens is

duidelijk terug te zien in de VIL: waar de VIL in 1958

bestond uit een lijst met alleen maternale indicaties, gaat

in 2003 22% van de indicaties over foetale condities.

Door de huidige mogelijkheden voor bewaking en

behandeling is bovendien de focus verschoven van ‘over-

leven’ naar ‘optimale uitkomst’ voor moeder en kind.

Interventies tijdens de baring, zoals bijstimulatie, sectio en

pijnbehandeling zijn veiliger en makkelijker beschikbaar

dan in het verleden. Daardoor resulteert de afweging

tussen de risico’s en voordelen van de interventie makke-

lijker in de keuze om in te grijpen. De beschikbaarheid

van technologie vermindert bovendien de bereidheid van

een vrouw en haar partner om een langdurige bevalling

en/of baringspijn te doorstaan.

Ook de populatie van zwangeren is ingrijpend veranderd.

Zo daalde de gezinsgrootte van 3,1 kinderen in 1960

naar 1,8 kinderen in 2006, wat tot gevolg heeft dat er

relatief meer primiparae zijn[18]. De maternale leeftijd

steeg in Nederland tot een van de hoogste in Europa:

ongeveer 22% van de vrouwen is op het moment van

de baring 35 jaar of ouder[12]. Meer dan 19% van de

zwangeren vrouwen is van niet-Nederlandse afkomst[12].

Al deze demografische veranderingen dragen bij aan een

verhoogd risicoprofiel.

Tenslotte suggereren de verschuivingen in de redenen

voor verwijzing en de grote toename daarvan (tabel 4)

dat de wereldwijde medicalisering van het geboorte -

proces, die altijd tot meer en nooit tot minder inter -

WETENSCHAP


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1964 1966 1968 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992

verloskundige huisarts gynaecoloog

Figuur 1. De verantwoordelijk zorgverlener bij de geboorte in Nederland, 1964 – 2002


venties leidt, ook in de Nederlandse verloskunde een rol

is gaan spelen. Dat beïnvloedt onontkoombaar verlos-

kundigen in hun risicoperceptie en in hun beoordeling

van wat nog ‘normaal’ is.

De data in figuur 1, over de verantwoordelijke zorg -

verlener aan het eind van de baring, wijzen op een

afnemende maar nog steeds aanzienlijke rol voor de

verloskundige. Het aandeel van de verloskundige in de

zorg tijdens zwangerschap en kraamperiode blijft stabiel

en haar preventieve taken, zoals in prenatale screening

en preconceptionele advisering, nemen gestaag toe. In

2007 begon 77,7% van alle zwangere vrouwen hun

prenatale zorg bij de verloskundige[12]. Bijna de helft van

deze vrouwen rondde de zwangerschap en bevalling af

zonder tussenkomst van een gynaecoloog. Binnen de

groep van vrouwen die op enig moment werden ver -

wezen tijdens de zwangerschap of bevalling, was de

verloskundige verantwoordelijk tot op het moment van

verwijzing en meestal opnieuw in de postpartumperiode.

De data in figuur 1 kunnen de indruk wekken dat de uit-

gangspunten van het Nederlandse verloskundig systeem

niet meer van toepassing zijn op de praktijk. Maar in

2007 beviel 75% van alle vrouwen spontaan[12]. Met een

percentage sectio’s van 15% en 9,8% kunstverlossingen

behoort Nederland tot de landen met het hoogste

percentage spontane geboorten[30]. Daarbij komt dat van

de vrouwen die medisch gezien een keus hebben in de

plaats van bevalling, nog altijd zo’n 70% kiest voor een

thuisbevalling. Dat resulteert in een percentage thuis -

bevallingen rond de 30%[19].

Desondanks lijkt het hoge percentage bevallingen dat

een indicatie heeft voor tweedelijns zorg in strijd met

het principe dat zwangerschap en baring fysiologische

processen zijn. Deze discrepantie wordt ons inziens voor-

namelijk veroorzaakt door de veranderde perceptie van

wat normaal genoemd wordt.

Welbeschouwd is het verschil tussen hoog en laag risico

in de praktijk een geleidelijke schaal. Maar Kloosterman

stelde in 1966 dat ‘iedere afwijking van een volmaakt

fysiologisch beloop’ een indicatie zou moeten zijn voor

specialistische zorg[17]. Door dit over te nemen is in de

Nederlandse verloskunde een dichotomie ontstaan tussen

‘normaal’ en ‘afwijkend’. Door de bovengenoemde ont-

wikkelingen krimpt het gebied van wat normaal, ‘laag

risico’ is steeds verder in, terwijl het gebied van afwijkend,

‘hoog risico’ steeds verder uitbreidt. Het ‘normale’ gebied

wordt zo steeds homogener, maar het ‘afwijkende’

gebied steeds heterogener, variërend van geringe afwij-

kingen zoals langdurig gebroken vliezen of behoefte aan

pijnbehandeling, tot ernstige pathologie, zoals het HELLP

syndroom, extreme vroeggeboorte of foetale nood. Het

is te verwachten dat deze trend doorzet in de toekomst.

Hoe meer diagnostische instrumenten en technologische

mogelijkheden beschikbaar zijn, des te eerder zal immers

een ‘afwijking van het volmaakt fysiologisch beloop’

gevonden kunnen worden en zullen vrouwen verwezen

moeten worden voor specialistische zorg.

Aan de andere kant is deze dichotomie zinvol gebleken

in het helder afbakenen van de verantwoordelijkheden

van de verschillende zorgverleners. Uit inmiddels vele

studies blijkt dat voor vrouwen met een laag risico eerste-

lijns verloskundige zorg grote voordelen heeft: minder

kans op medische interventies; minder kans op perineum -

rupturen en episiotomieën; hogere kans op spontane

vaginale partus; hoge maternale satisfactie; keuzevrijheid

voor de plaats van bevalling; meer bewegingsvrijheid tij-

dens de baring; meer kans op (slagen van) borstvoeding;

met goede neonatale uitkomsten[31-40]. Zo gezien is het

een interventie om vrouwen in de eerste lijn te houden

– net zoals het een interventie is om vrouwen naar de

tweede lijn te verwijzen. De kunst van de eerstelijns

verloskunde is om deze beide interventies af te wegen

en te bepalen hoe het beste een optimaal resultaat voor

moeder en kind te behalen is.

De geschiedenis van de VIL laat zien dat het concept

‘normaal’ in de loop van de tijd geëvolueerd is in een

zodanige richting dat steeds minder zwangerschappen

en baringen als ‘normaal’ worden bestempeld en steeds

meer als ‘afwijkend’. Naar verwachting zal deze evolutie

in die richting doorzetten. De geschiedenis laat ook zien

dat de wijzigingen in de VIL’en voornamelijk gebaseerd

waren op meningen, ervaringen en maatschappelijke

ontwikkelingen - en slechts in beperkte mate op weten-

WETENSCHAP


1994 1996 1998 2000 2002

1964 – 1993:

gebaseerd op CBS

cijfers (‘Geborenen

naar aard van de

verloskundige hulp

en de plaats van

geboorte’)

1995 – 2002:

Gebaseerd op

LVR data

Er is een hiaat tussen

1993 en 1995, door

verschillen in data -

bronnen, zie tekst.


schappelijke bewijzen. Het huidige gebrek aan weten-

schappelijk gefundeerde methoden om een normale

zwangerschap en baring te definiëren zal ertoe leiden

dat ‘voor de zekerheid’ steeds vaker verwijzingen nodig

zullen worden geacht. Om een relatief klein percentage

complicaties te voorkomen, zullen dus steeds meer

vrouwen verwezen worden, wat op zijn beurt de kans

doet toenemen op interventies tijdens de baring met

mogelijke schadelijke gevolgen voor gezondheid of

satisfactie. Met andere woorden, het ‘number needed

to refer’ om een probleem te voorkomen zal toenemen.

Het doorzetten van deze ontwikkeling brengt de positie

van de eerstelijns verloskundige in gevaar. Het in stand

houden van een systeem of beroepsgroep kan echter

nooit een doel op zichzelf zijn. Het gaat om een optimale

uitkomst voor moeder en kind. Uit een groeiend aantal

studies blijkt hoe belangrijk de begeleiding van verlos-

kundigen in een ‘eerstelijns setting’ is om laagrisico -

vrouwen de mogelijkheid te geven van een normale

zwangerschap en baring[31,32,36,38-40]. Een recente Cochrane

review stelt dat alle vrouwen zorg van een

verloskundige in een ‘eerstelijns setting’ aangeboden zou

moeten worden[31]. Daarom is er dringend meer onder-

zoek nodig om de werkelijke ‘risicostatus’ van iedere

individuele vrouw, in haar specifieke situatie, te kunnen

bepalen en daar het optimale type zorg en zorgverlener

bij te kiezen. Daarbij moet rekening worden gehouden

met het gevaar van zowel onderbehandeling als over -

behandeling. Een multidisciplinaire benadering is voor

dergelijk onderzoek essentieel. Daar moeten niet alleen

de beroepsgroepen bij betrokken worden, maar ook

onderzoekers op het gebied van public health, gezond-

heidswetenschappen en sociale wetenschappen.

Verloskundigen kunnen, vanuit hun specialisme, een

belangrijke en leidende rol spelen in dit proces door de

inbreng vanuit hun perspectief: met de focus op fysio -

logie en het welbevinden van vrouwen, in plaats van op

pathologie en factoren die ziekte veroorzaken.

De auteurs danken professor Pieter Treffers,

dr Martine Eskes, professor Jack Bennebroek Gravenhorst

en dr Wim Schellekens voor het verschaffen van achter-

grondinformatie over de geschiedenis van de

Verloskundige Indicatielijst. ■

Referenties[1] Kateman H, Herschderfer K. Multidisciplinary Collaborative Primary

Maternity Care Project. Current Practice in Europe and Australia. Den

Haag: International Confederation of Midwives, 2005.

[2] Definition of the Midwife, adopted by the ICM Council Meeting, July

2005, Brisbane, Australia. Den Haag: 2005.

WETENSCHAP


Primiparae

1969 – 1973 (N= 1648 ) a 1980 – 1983 (N=765) a 1990 – 1993 (N=196.994) b 2000 – 2003 (N=265.179) b

1 afwijkende ligging 6,1 afwijkende ligging 9,0 foetale nood 7,6 foetale nood 9,7

2 hypertensieve aandoening 3,1 hypertensieve aandoening 8,2 niet-vorderende uitdrijving 7,1 niet-vorderende ontsluiting/ 8,9

noodzaak tot pijnstilling

3 (vermoeden van) intra- 3,1 niet-vorderende uitdrijving 6,5 niet-vorderende ontsluiting/ 6,6 niet-vorderende uitdrijving 6,7

uteriene groeivertraging noodzaak tot pijnstilling

4 serotiniteit 3,1 foetale nood 4,8 afwijkende ligging 5,2 hypertensieve aandoening 6,2

5 niet-vorderende uitdrijving 3,0 vroeggeboorte 4,7 hypertensieve aandoening 5,2 serotiniteit 5,2

Multiparae

1969 – 1973 (N= 1563 ) a 1980 – 1983 (N=781) a 1990 – 1993 (N=207.303) b 2000 – 2003 (N=277.051) b

1 (vermoeden van) intra- 2,5 vroeggeboorte 2,9 foetale nood 3,2 medische en obstetrische 7,2

uteriene groeivertraging anamnese

2 afwijkende ligging 1,7 hypertensieve aandoening 2,4 afwijkende ligging 2,3 foetale nood 5,1

3 positieve dyscongruentie 1,3 (vermoeden van) intra- 2,3 medische en obstetrische 2,3 serotiniteit 3,3

uteriene groeivertraging anamnese

4 serotiniteit 1,2 serotiniteit 2,2 serotiniteit 2,2 afwijkende ligging 2,4

5 vroeggeboorte 0,9 afwijkende ligging 2,1 landurig gebroken vliezen 2,1 niet-vorderende ontsluiting/ 2,1

noodzaak tot pijnstilling

a data van Wormerveerstudie: alle laagrisicovrouwen bij 20 weken

b data van LVR1: alle laagrisicovrouwen bij eerste consult

Tabel 4. Vijf meest voorkomende verwijsindicaties tijdens zwangerschap en bevalling, bij primi- en multiparae,

met verwijspercentage voor elke aandoening


WETENSCHAP


[3] Making pregnancy safer: the critical role of the skilled attendant. A

joint statement by WHO, ICM and FIGO. Geneve: 2004.

[4] DeVries RG, Barroso R. Midwives among the machines. Re-creating

midwifery in the late twentieth Century. In: Marland H, Rafferty AM, edi-

tors. Midwives, Society, and Childbirth: Debates and Controversies in the

Modern Period. London: Routledge, 1997: 248-272.

[5] Barger MK. Midwifery practice: Where have we been and where are

we going? J Midwifery Womens Health 2005; 50(2):87-90.

[6] Kennedy HP. The midwife as an "Instrument" of care. Am J Public

Health 2002; 92(11):1759-1760.

[7] Wet Uitoefening Geneeskunst. Staatsblad van het Koninkrijk der

Nederlanden 1865; 60.

[8] Besluit examen als en opleiding tot verloskundige. Staatsblad van het

Koninkrijk der Nederlanden 1994; 143.

[9] Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. 1993.

[10] Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied verloskundige 2008.

Den Haag: 2008.

[11] Commissie Verloskunde CVZ. Verloskundig Vademecum 2003.

Diemen: 2003

[12] Stichting Perinatale Registratie Nederland. Perinatale zorg in

Nederland 2007. Utrecht, 2009.

[13] Werkoverleg Verloskunde. Verloskundig Vademecum. Amstelveen:

Ziekenfondsraad, 1999.

[14] Kloosterman GJ. De voortplanting van de mens. Leerboek voor

obstetrie en gynaecologie. Bussum: Uitgeversmaatschappij Centen, 1973.

[15] Werkgroep Bijstelling Kloostermanlijst WBK. De verloskundige

Indicatielijst. Amstelveen: Ziekenfondsraad, 1987.

[16] Medische afdeling van de Ziekenfondsraad. Indicaties voor zieken-

huisverpleging. Circulaire nr. 792 ed. Amsterdam: Ziekenfondsraad, 1958.

[17] Kloosterman GJ. De bevalling aan huis en de hedendaagse verlos-

kunde. Ned T Geneesk 1966; 110: 1808-15.

[18] Centraal Bureau voor de Statistiek. Geborenen naar aard van de verlos-

kundige hulp en plaats van geboorte. Beschikbaar via www.statline.cbs.nl.

[19] Anthony S, Amelink-Verburg MP, Jacobusse GW, van der Pal-de Bruin

KM. De thuisbevalling in Nederland 1995-2002. Leiden: St. Perinatale

Registratie Nederland en TNO Kwaliteit van Leven, 2005.

[20] Stichting Perinatale Registratie Nederland. Perinatale zorg in

Nederland. Jaarrapporten 2001- 2007. Bilthoven/Utrecht, 2009.

[21] Eskes M. Het Wormerveer onderzoek. Meerjarenonderzoek naar de

kwaliteit van de verloskundige zorg rond een vroedvrouwenpraktijk.

Thesis. Universiteit van Amsterdam, 1989.

[22] Eskes M, van Alten D, Treffers PE. The Wormerveer study; perinatal

mortality and non-optimal management in a practice of independent

midwives. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 51(2):91-95.

[23] Amelink-Verburg MP, Rijnders ME, Buitendijk SE. A trend analysis in

referrals during pregnancy and labour in Dutch midwifery care 1988-

2004. BJOG 2009; 116(7):923-932.

[24] Holmer AJM, ten Berge BS, van Bouwdijk Bastiaanse MA, Plate WP.

Leerboek der Verloskunde. Amsterdam: Van Holkema & Warendorf N.V.,

1956.

[25] Medische afdeling van de Ziekenfondsraad. Ontwerp toelichting op

de "medische indicaties voor opneming in de sector verloskunde".

Amsterdam: 1957.

[26] Schellekens W. De nieuwe verloskundige indicatielijst.

Totstandkoming rapport Werkgroep Bijstelling Kloostermanlijst. Medisch

Contact 1987; 42(20):621-623.

[27] Riteco JA, Hingstman L. De Verloskundige Indicatielijst. Hoe gaan

huisartsen, verloskundigen en gynaecologen ermee om? Medisch Contact

1992; 47(5):154-158.

[28] Pel M, Heres MHB. OBINT. A study of obstetric intervention. Thesis.

Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 1995.

[29] Mead MM, Kornbrot D. The influence of maternity units' intrapar-

tum intervention rates and midwives' risk perception for women suitable

for midwifery-led care. Midwifery 2004; 20(1):61-71.

[30] Wildman K, Blondel B, Nijhuis J, Defoort P, Bakoula C. European indi-

cators of health care during pregnancy, delivery and the postpartum peri-

od. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 111 Suppl 1:S53-S65.

[31] Hatem M, Sandall J, Devane D, Soltani H, Gates S. Midwife-led ver-

sus other models of care for childbearing women. Cochrane Database

Syst Rev 2008;(4):CD004667.

[32] Maassen MS, Hendrix MJ, Van Vugt HC, Veersema S, Smits F, Nijhuis

JG. Operative deliveries in low-risk pregnancies in The Netherlands: prima-

ry versus secondary care. Birth 2008; 35(4):277-282.

[33] de Jonge A, van der Goes BY, Ravelli AC, Amelink-Verburg MP, Mol

BW, Nijhuis JG et al. Perinatal mortality and morbidity in a nationwide

cohort of 529 688 low-risk planned home and hospital births. BJOG 2009.

[34] Amelink-Verburg MP, Verloove-Vanhorick SP, Hakkenberg RM,

Veldhuijzen IM, Bennebroek Gravenhorst J, Buitendijk SE. Evaluation of

280,000 cases in Dutch midwifery practices: a descriptive study. BJOG

2008; 115(5):570-578.

[35] Rijnders M, Baston H, Schonbeck Y, van der Pal K., Prins M, Green J

et al. Perinatal factors related to negative or positive recall of birth expe-

rience in women 3 years postpartum in the Netherlands. Birth 2008;

35(2):107-116.

[36] Hodnett ED, Downe S, Edwards N, Walsh D. Home-like versus con-

ventional institutional settings for birth. Cochrane Database Syst Rev

2005;(1):CD000012.

[37] Treffers PE, Eskes M, Kleiverda G, van Alten D. Home births and mini-

mal medical interventions. JAMA 1990; 264(17):2203, 2207-2203, 2208.

[38] Waldenstrom U, Nilsson CA, Winbladh B. The Stockholm birth centre

trial: maternal and infant outcome. Br J Obstet Gynaecol 1997;

104(4):410-418.

[39] Hundley VA, Cruickshank FM, Lang GD, Glazener CM, Milne JM,

Turner M et al. Midwife managed delivery unit: a randomised controlled

comparison with consultant led care. BMJ 1994; 309(6966):1400-1404.

[40] Walsh D, Downe SM. Outcomes of free-standing, midwife-led birth

centers: a structured review. Birth 2004; 31(3):222-229.

[41] Commissie Verloskunde. Verloskundig Vademecum 2003. Diemen:

College voor zorgverzekeringen, 2003.


WETENSCHAP


De Nederlandse cijfers over een gezondezwangerschap, een gezond kind en eengezonde moeder blijven achter bij die in de meeste Europese landen. ZonMw gaf daarom het Erasmus MC opdracht voor eenSignalements studie ‘Zwangerschap en Geboorte’en stelde een bijbehorende Onderzoeksagendaop. Deze verschenen in juni. Eerder al publi-ceerden de Koninklijke Nederlandse Organisatievan Verloskundigen (KNOV) en de NederlandseVereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)ieder een eigen kennisagenda. Het opstellenvan deze vier documenten heeft, ook in demedia, het nodige stof doen opwaaien.Deskundigen bleken van mening te verschillenover de betekenis van cijfers en over de kennisdie nodig is om de Nederlandse situatie te verbeteren. Reden om, nu het stof van dezomer is weggeregend, na te praten met arts-epidemioloog prof. dr. Simone Buitendijk engynaecoloog prof. dr. Eric Steegers, onder leiding van prof. dr. Paul van der Maas.

Allereerst vraagt Van der Maas of de sterfte in Nederland

te hoog is vergeleken bij de ons omringende landen.

Buitendijk vindt deze wel hoog, maar niet op voorhand

té hoog. ‘Dat suggereert dat je er iets aan zou kunnen

doen met beleid. Dat de Nederlandse cijfers hoog zijn,

kan overal aan liggen.’ Is er vertekening door registratie-

verschillen in het spel? Wordt bijvoorbeeld als afkappunt

voor de perinatale sterfte 500 gram genomen of

22 weken, hoe worden abortussen na de 22ste week

meegerekend, komen wel alle regio’s in de statistieken

voor? ‘De sterftecijfers van veel landen liggen dicht bij

elkaar. Honderd baby’s meer of minder scheelt veel in de

rangorde. We moeten die cijfers beter bekijken, voordat

we constateren dat ze te hoog zijn en gaan proberen er

iets aan te doen’, constateert Buitendijk.

Steegers is het daar niet mee eens. Hij vindt de cijfers

wel te hoog. De oudere leeftijd van de moeders, het

relatief hoge percentage meerlingen, de grote groep

allochtonen en het terughoudende screeningsbeleid in

Nederland lijken de verschillen niet te kunnen verklaren,

stelt hij: ‘Misschien is registratie een factor, maar kijk ik

naar kinderen boven de vijf pond, wat geen arbitraire

grens is, heeft Nederland een dertig, veertig procent

hogere sterfte dan België. Ik kan geen goede argumen-

ten vinden, waarom dat niet voor verbetering vatbaar is.’

Registratieverschillen verklaren ook niet de opvallend hoge

foetale sterfte in Nederland en er zijn grote verschillen

tussen subgroepen. Alleen al daarom constateert Steegers

dat de sterfte en ziekte te hoog zijn. ‘Die moeten door

preventie en interventie naar beneden kunnen. Daarnaast

moeten we eventuele risicofactoren of oorzaken in de zorg

onderzoeken. Armoede en sociaal-economische achterstand

zijn ondubbelzinnig oorzaken van slechtere uitkomsten van

de zwangerschap en bevalling, zeker in de grote steden.

Ook doen we in de zorg onvoldoende aan preventie. De

absolute aantallen moeten echt naar beneden.’

Kennisagenda Zwangerschap enGeboorteEuropese cijfers nopen tot onderzoek

Maarten Evenblij

Dit is een dubbelinterview; een gesprek

tussen Simone Buitendijk en Eric Steegers dat

in opdracht van ZonMw gemaakt is. In over-

leg met ZonMw kwam het tot een dubbel-

plaatsing in Mediator en Tijdschrift voor

Verloskundigen.

Buitendijk: ‘De sterftecijfers van veel landen liggen dicht bij elkaar. Honderd baby’s meer of minder scheelt veel in de rangorde.

We moeten die cijfers beter bekijken, voordat we constateren dat ze te hoog zijn en gaan proberen er iets aan te doen.’


WETENSCHAP


Meer medische kennisBuitendijk en Steegers kunnen elkaar vinden in de

constatering dat sterfte slechts het topje van een ijsberg

is en dat een slechte start, zoals een laag geboorte -

gewicht, voor kinderen bijna niet meer is in te halen.

Buitendijk denkt ook dat de cijfers beter zouden kunnen

worden door een betere public health en het verminderen

van sociaal-economische achterstanden. ‘Maar ik geloof

minder in het effect van medische interventies. En ik ben

nog niet toe aan de conclusie dat de oorzaak ligt bij de

verloskundige zorg in Nederland. Belangrijke oorzaken van

een slechte uitkomst van de geboorte zijn congenitale

afwijkingen, vroeggeboorte en groeivertraging. Daaraan

moet je dus al zeer vroeg iets doen. Dat ligt vooral vóór

de conceptie. Klinisch kun je hier de oorlog niet winnen.’

Steegers pleit niet zozeer voor meer medische interventies,

maar voor het inbrengen van meer medische kennis in de

hele keten. En ook voor public health, zoals de periode

voor de conceptie (preconceptie), de vroege zwanger-

schap, de plaats van bevallen. ‘Daarvoor hebben verlos-

kundigen en gynaecologen weinig aandacht, ook niet in

de opleiding. Ze hebben ook weinig gereedschap daar-

voor, in het bijzonder niet rond leefstijlgerelateerde en

sociaal- economische risicofactoren.’ Maar Steegers’

zorgen liggen niet louter vóór de conceptie. Hij denkt dat

het unieke systeem van verloskunde decennialang heeft

bijgedragen aan de koppositie van Nederland, maar dat

de magie is uitgewerkt. ‘Willen we nu verder komen,

dan moet de keten beter gaan functioneren, wat betreft

de selectie van risico’s. Dat betekent niet dat de zorg -

verleners het verkeerd doen, maar dat het systeem

onvoldoende deugt.’

Steegers somt enkele omissies op, zoals dat niet alle

zwangere vrouwen op tijd in zorg komen (soms pas na

de 14e, zelfs de 20ste week) en dat veertig procent van

de groeivertragingen niet bij de verloskundige wordt

gedetecteerd. ‘Een bevalling bij 37 weken geeft zoveel

meer risico’s voor het kind, dat we beter moeten kijken hoe

daarmee in de keten moet worden omgegaan. Meer dan

veertig procent van de grootste groep, de autochtone

relatief jonge vrouwen, wordt tijdens hun eerste bevalling

verwezen naar de tweedelijn. Dat betekent ook dat de

risicoselectie niet goed functioneert. Ik realiseer mij dat

daarvoor geen simpele oplossingen zijn’, constateert

Steegers. Buitendijk heeft bedenkingen. Afgezien van het

feit dat een vroeggeboorte binnen de verloskundige zorg

niet valt te voorspellen, begrijpt ze niet wat het verschuiven

van de criteria voor een tweedelijns bevalling van 36 naar

37 weken zou verbeteren. ‘Die denktrant suggereert dat

als die vrouwen maar in de tweedelijn waren bevallen, er

geen problemen zouden zijn. Dat is natuurlijk niet waar.’

Meer bevallingen in eerstelijn?Van der Maas suggereert dat een betere risicoselectie en

het eerder betrekken van de tweedelijn misschien niet

garandeert dat de zwangerschap wel goed afloopt, maar

wel dat het maximale is gedaan. Buitendijk constateert

dat de stand van de wetenschap daarvoor onvoldoende

ver is en dat slechts een klein deel van de kinderen sterft

bij een bevalling die in de eerstelijn begon en in de

tweedelijn eindigde. Steegers vindt dat groeivertraging,

de belangrijkste oorzaak van foetale sterfte, heel goed in

de tweedelijn kan worden gevolgd. ‘Het gaat mij er niet

om of de verloskundige het niet beter kan doen, maar

dat een kind met een groeivertraging of een congenitale

afwijking in de tweedelijn thuis hoort.’ Hij vraagt zich

ook af hoe groeivertraging en vroeggeboorten beter op

maat voorspeld kunnen worden. Daarvoor zijn handvatten.

‘Het medische indicatielijstje voor verwijzing naar de

tweedelijn is veel te rigide. We zouden meer integratie

van kennis in de hele keten moeten bewerkstelligen.

Een huisarts verwijst slechts 5 procent van zijn patiënten.

Maar in de verloskunde blijft slechts een derde van de

vrouwen in de eerstelijn.’

Buitendijk wijst erop dat het gros van de verwijzingen

tijdens de bevalling geschiedt vanwege behoefte aan

pijnstilling en doordat de ontsluiting niet vordert. ‘Veel

vrouwen vinden het fijn om een deel van de bevalling

thuis te doen. Hoe erg is het om tijdens de bevalling te

worden verwezen? In slechts 3,6 procent van de gevallen

gebeurt dat met spoed.’

Als wordt gepropageerd meer te gaan verwijzen, betekent

dat een zeer grote inspanning voor de paar sterfgevallen

door groeivertraging die je daardoor wellicht kunt voor-

komen, vreest Buitendijk. ‘Met meer monitoring zullen

veel meer vrouwen in de tweedelijn bevallen.’ Dat hoeft

niet zo te zijn, werpt Steegers tegen. ‘Een betere risico -

selectie in de keten leidt er wellicht toe dat juist meer

vrouwen in de eerstelijn bevallen, doordat je alleen de

gynaecoloog inschakelt voor vrouwen bij wie dat nodig

is. De rest bevalt bij de verloskundige. Die is veel beter

in care, wij zijn beter in cure.’

Steegers: ‘Verloskundigen en gynaecologen hebben ook weinig gereedschap daarvoor, in het bijzonder niet rond leefstijlgerelateerde

en sociaal- economische risicofactoren.’


Dit leent dit zich bij uitstek voor een praktijkonderzoek

in de hele keten, denkt Van der Maas. ‘Graag!’, zegt

Buitendijk. ‘Die ketenzorg moet beter, maar niet vanuit

het idee dat de verloskundigen het niet goed zouden

doen en het alleen beter gaat als de tweedelijn er boven-

op zit.’ Steegers: ‘De verloskundigen hebben niet de

juiste instrumenten gekregen. Laat ze die krijgen en dan

onderzoeken wat het effect daarvan is op de geboorte-

uitkomsten.’ Van der Maas ziet alle aanleiding voor

onderzoek naar de rol van de tweedelijn in de eerstelijn

en proeft consensus voor een praktijkexperiment in de

zorgketen, met thuisbevalling, de eerstelijn, de tweede-

en derdelijn. En met bijzondere aandacht voor de

logistiek, de kosten en wat vrouwen ervan vinden. ‘Om

echt samen tot conclusies te kunnen komen, zijn een

paar van zulke experimenten met een voldoende grote

schaal nodig.’

Preconceptie en vroege zwangerschapAndere noodzakelijk te ontwikkelen kennis ligt op het

terrein van de vroege processen. Het vroege embryo en

de placenta zijn immers bepalend voor de afloop van de

zwangerschap. Onbekend zijn de relaties tussen erfelijke

aanleg en roken, alcoholconsumptie, medicijnen, voe-

ding. Moet dat, gezien het beperkte budget, worden

onderzocht met fundamentele studies of praktijkexperi-

menten? Steegers: ‘Experimenten in de public health zijn

belangrijk. Die leveren misschien wel snel effect. Voor de

relatie tussen voeding en de embryonale ontwikkeling

zijn inmiddels veel wetenschappelijke gegevens die

interventies rechtvaardigen. Dat is iets waarbij de verlos-

kundigen veel meer betrokken zouden kunnen worden.’

Buitendijk sluit zich daarbij aan. ‘Met een gering budget

en weinig tijd zou ik vooral inzetten op de implementatie

van wat we al weten. Nederland heeft een uniek zorg-

systeem rond zwangerschap en geboorte. Laten we daar

vooral gebruik van maken met zorggerelateerde onder-

zoeksprojecten.’

Voor de middellange termijn verwachten de discussianten

een zorgverbetering vooral bij preconceptie en vroege

zwangerschap. Daarbij gaat het om meer dan stoppen

met roken, ook om bijvoorbeeld voeding. Steegers: ‘Het

mooie is dat de verloskunde van een heel mechanisch

beroep is geworden tot een vak waar de gezondheid van

de vrouw en het kind centraal staat.’ Buitendijk constateert

dat ook zaken als hechting en binding van moeder en

kind effect hebben op de ontwikkeling en gezondheid

van het kind. ‘Angst, paniek, gebrek aan controle van de

zwangere vrouw hebben een negatieve invloed. Daarop

moeten we als zorgverleners ook meer letten’, vindt ze.

Voor Van der Maas is dat een mooie afsluiting: ‘Dit gesprek

illustreert hoe urgent de aanpak van de onderzoeksagenda

is. Wat zit er achter de internationale verschillen, hoe

passen we reeds bestaande kennis beter toe, en hoe

maken we nieuwe kennis voor een betere preconceptie-

zorg?’ Buitendijk beaamt dat: ‘Ook al heb ik twijfels, we

moeten toch onderzoeken of het in Nederland zo slecht

gaat. Daarbij moet de nadruk liggen op de overeen -

stemming tussen de diverse beroepsgroepen.’

Prof. dr. Paul van der Maas is emeritus hoogleraar

Maatschappelijke Gezondheidszorg aan de Erasmus

Universiteit en voormalig voorzitter van de Raad voor

Gezondheidsonderzoek. Prof. dr. Simone Buitendijk is

hoogleraar Eerstelijns Verloskunde en Ketenzorg op de

door de KNOV bij de Universiteit van Amsterdam inge-

stelde bijzondere leerstoel. Daarnaast bezet Buitendijk,

werkzaam bij TNO Preventie en Gezondheid in Leiden, de

door TNO ingestelde bijzondere leerstoel Integrale

Preventieve Gezondheidszorg voor Kinderen aan de

Universiteit Leiden. Prof dr. Eric Steegers is hoogleraar

Verloskunde en Perinatale Geneeskunde aan de Erasmus

Universiteit Rotterdam en een van de auteurs van de

Signalementsstudie ‘Zwangerschap en Geboorte’ van

ZonMw. ■

WETENSCHAP



WETENSCHAP


Circa 4 per 1000 geboorten in Nederland vindtextreem vroeg plaats, dat wil zeggen tussen22 en 26 zwangerschapsweken. Door verbete-ringen in de perinatale zorg is de kans opoverleving voor extreem-vroeggeboren kinde-ren in de laatste twee decennia toegenomen.Niettemin is de incidentie van matige tot ernstige handicaps bij overlevende kinderenaanzienlijk. Een nieuwe richtlijn moet onder-steuning bieden bij het besluitvormingsprocesin het wel/niet starten van de behandeling enmoet leiden tot betere zorg met meer unifor-miteit in de praktijkuitvoering.

VariatieIn de tien perinatalogische centra in Nederland werd tot

nu toe geen eenduidig beleid gevoerd bij een (dreigende)

extreem-vroeggeboorte. In de diverse centra werd ver-

schillend gedacht over vanaf welke zwangerschapsduur

corticosteroïden geïndiceerd zijn om de foetale long -

rijping te bevorderen, een sectio caesarea op foetale

indicatie gerechtvaardigd is, en de pasgeborene actief

wordt opgevangen. Daarnaast blijken niet alle dreigend

extreem-vroeggeboren kinderen (vanaf 24 +0 weken)

antenaal overgeplaatst te worden naar derdelijns zieken-

huizen terwijl daar wel consensus over bestaat. De richt-

lijn richt zich op het formuleren van aanbevelingen over

deze onderdelen van het beleid.

HoofdlijnenDe richtlijn beveelt aan om premature pasgeborenen vanaf

een zwangerschapsduur van 24 0/7 weken actief bij de

geboorte op te vangen. Dat betekent dat direct na de

geboorte geprobeerd wordt de pasgeborene een zo goed

mogelijke start te geven door het actief begeleiden van

de neonatale (pulmonale) transitie. In de meeste gevallen

zal dit bestaan uit stimulatie en CPAP met of zonder

insufflatie, zo nodig met extra zuurstof en intubatie.

De actieve opvang start dus bij een zwangerschapsduur

van 24 + 0 weken maar zwangeren met een dreigende

spontane vroeggeboorte worden vanaf een zwanger-

schapsduur van 23 4/7 weken verwezen naar een perina-

tologisch centrum. Intra uteriene overplaatsing naar een

perinatologisch centrum wordt geadviseerd:

• indien er sprake is van gebroken vliezen, ongeacht of

er sprake is van weeënactiviteit;

• indien een patiënte met symptomen van dreigende

vroeggeboorte een cervixlengte korter dan 15 mm

heeft;

• indien er meer dan 3 cm ontsluiting is;

Nieuwe richtlijn ‘Perinataal beleid bij extreme vroeggeboorte’

Relinde van der Stouwe

Relinde van der Stouwe is redacteur van dit tijdschrift

De richtlijn ‘Perinataal beleid bij extreme

vroeggeboorte’ is ontwikkeld op verzoek van

het ministerie van VWS. De richtlijn kwam tot

stand door een werkgroep van perinatalogen

en neonatologen en een klankbordgroep van

verpleegkundigen neonatologie en verlos-

kunde, de KNOV en de vereniging ‘Ouders

van couveusekinderen’. In september 2010.

is de richtlijn door de Nederlands Vereniging

van Kindergeneeskunde (NVK) en de NVOG

geaccordeerd onder voorbehoud dat “er

sprake is van de goedkeuring van een mars-

route naar een volwaardige en implementeer-

bare richtlijn, die pas kan worden gebruikt als

alle ermee samenhangende aspecten, zoals

organisatie, financiën en maatschappelijk

draagvlak zijn onderzocht en akkoord zijn

bevonden”.

De capaciteit van de zwangerenafdelingen

en de neonatale intensive care units (NICU) is

op dit moment namelijk niet berekend op een

toename van zwangeren en extreem vroeg

geborenen, die langdurige intensieve zorg

nodig hebben. Hierdoor kan de bestaande

opvang voor de huidige vroeg-geborenen

ernstig in het gedrang komen. Er zal eerst in

kaart moeten worden gebracht wat de extra

capaciteit betekent voor de perinatalogische

centra in Nederland. Ook attenderen de

auteurs nadrukkelijk op het noodzakelijke

draagvlak binnen de Nederlandse samenleving

voor de extra kosten die de behandeling van

extreem-vroeggeboren kinderen zal vragen

en de gevolgen van blijvende handicaps.


• indien op andere gronden een snelle premature beval-

ling te verwachten is.

Bij een dreigende vroeggeboorte wordt vanaf 23+5 weken

corticosteroïden toegediend.

En vanaf 24 weken kan een sectio caesarea worden over-

wogen als tijdens de bevalling de foetale conditie daar

aanleiding toegeeft.

Recht van oudersDe opstellers van de richtlijn erkennen dat de behandeling

van een extreem-vroeggeboren kind op de grens van

levensvatbaarheid leidt tot complexe medische, sociale en

ethische beslissingen. Antenatale besluitvorming rondom

het beleid bij een extreem-vroeggeboren kind vereist

daarom zorgvuldig en herhaaldelijk overleg tussen

perinatoloog, neonatoloog en ouders. In een zo vroeg

mogelijk stadium moet met de aanstaande ouders over

de mogelijk behandeling van hun kind gesproken

worden. De richtlijn vermeldt dat ouders recht hebben

op inspraak of hun kinderen volledig moeten worden

behandeld, met name als er sprake is van een zwanger-

schapsduur onder de 26 weken. En bij het afwegen van

de voor- en nadelen van het uitvoeren van een sectio

caesarea, hebben moeders het recht een sectio te

weigeren. Maar een verdere concrete invulling van de

beslissingruimte van ouders over de behandeling van hun

kind wordt niet in de richtlijn gegeven. En daar schuilt,

volgens medisch ethicus prof.dr J.J.M. van Delden, juist

een gevaar.

Nieuwe normIn zijn commentaar op de richtlijn in het NTvG beargu-

menteert Van Delden waarom hij de richtlijn “prematuur

en dysmatuur” vindt. Een behandeling die volgens de

nieuwe richtlijn in 33-74% van de bij 24 weken geboren

kinderen de dood niet weet te voorkomen en die in

12-36% van de gevallen gepaard gaat met matige tot

ernstige handicaps, is niet vanzelfsprekend. Niettemin

lopen we het gevaar dat met het nieuwe beleid ’actief

opvangen vanaf 24 + 0 weken tenzij er zwaarwegende

factoren zijn die voor een terughoudend beleid pleiten‘

ook een nieuwe norm wordt gezet. Van Delden voorziet

dat ouders die de kans op schade voor hun kind te groot

vinden, in een positie worden gedrongen waarin de

bewijslast op hen rust. Zij moeten dan aantonen dat

actieve behandeling niet in het belang van hun kind is,

terwijl de wetenschappelijke gegevens de keuze voor

actief opvangen of abstineren beide rechtvaardigen.

Hopelijk zullen de beroepsverenigingen van de neonata-

logen en perinatalogen dit gevaar ook inzien en buigen

zij zich, in afwachting van de implementatie, over de

vraag hoe zij de begeleiding van de ouders in deze

moeilijke situaties kunnen borgen.

Zie voor de richtlijn ‘Perinataal beleid bij extreme

vroeggeboorte’ de website van de NVK of de NVOG.

Het commentaar van prof.dr. J.J.M. van Delden is

gepubliceerd op 07-10-2010 in NTvG 2010;154:A2761 ■

WETENSCHAP


© N

atio

nal

e B

eeld

ban

k


WETENSCHAP

Hoe het begon In 1984 dienden mijn collega’s en ik een onderzoeks -

voorstel in om ‘de episiotomie’ te onderzoeken in de

eerste Noord Amerikaanse gerandomiseerde en gecon-

troleerde trial over dit onderwerp. Gedurende het tien -

jarige proces van concept-idee tot publicatie zijn we

geconfronteerd met het model van denken waarin de

baring als een pathologisch proces wordt gezien en de

episiotomie als een kleine routine ingreep die nauwelijks

consequenties heeft.

Sommige recensenten vonden het onderwerp onbelang-

rijk, anderen beschouwden de studie juist als belangrijk

en goed opgezet. De spanning tussen deze inzichten en

de plek van de episiotomie in een breder kader van ver-

loskundige zorg - en later het verband met de discussie

over sectio’s op moederlijk verzoek- vormt de grondslag

van dit artikel.

Mijn inzichten betreffende de episiotomie zijn gevormd

in Ethiopië in de vroege jaren zestig van de vorige eeuw.

Ik werkte daar samen met vroedvrouwen die baringen

begeleidden zonder routinematige episiotomie. Eenmaal

terug in Montreal heb ik de manier van werken zoals ik

in Ethiopië had geleerd, geïntroduceerd bij de verlos -

kundige groep van onze huisartsenpraktijk. Onze praktijk

had minder dan 20% episiotomieën, terwijl in de zieken-

huizen 60% het gemiddelde was en meer dan 80% van

de eerstbarenden een episiotomie kreeg.

Waarom episiotomie bestuderen? Het idee om een randomized controlled trial (RCT) op te

zetten naar de episiotomie kreeg vorm toen we ons

bewust werden van het buitensporig hoge percentage

van deze ingreep, terwijl retrospectieve bewijzen die het

nut van deze ingreep betwisten, genegeerd werden

[Klein M, 1988]. Het laatste duwtje voor ons onderzoek

viel samen met de publicatie van de eerste, door verlos-

kundigen groot opgezette, goed uitgevoerde RCT in

Engeland. Hieruit bleek dat de routinematige medio -

laterale episiotomie geen voordelen had. We zagen dat

de resultaten van dit onderzoek gemakkelijk werden ver-

worpen in Noord Amerika, waar de meeste bevallingen

worden gedaan door artsen in plaats van verloskundigen.

De meest gebruikte techniek daar is een mediane episio-

tomie, behalve in plaatsen waar de Britse invloed nog

sterk is.

Omdat uit eerder onderzoek gebleken was dat medio -

laterale episiotomie pijnlijker is dan mediane, vonden wij

het gerechtvaardigd om de mediane episiotomie te

bestuderen, ook omdat deze het meest wordt toegepast

door Noord Amerikaanse gynaecologen en huisartsen.

Druk op het bestaande paradigmaGynaecologen gebruikten de episiotomie in de jaren

twintig van de vorige eeuw als instrument om zichzelf in

de markt te zetten als hoogwaardige specialisten met

instrumenten en unieke vaardigheden, naast interventies

als de forceps en de sectio. Ze gingen de concurrentie

aan met vroedvrouwen en huisartsen, die ze als minder

vaardig beschouwden. In die jaren werd de baring, min

of meer terecht, beschouwd als zeer gevaarlijk voor

moeder en kind en de nieuwe technieken gaven hoop

op betere uitkomsten.

In werkelijkheid kan een bevalling maar een klein beetje

bekort worden door een episiotomie te zetten. Degenen,

die het gevoel hadden dat dit een belangrijke ingreep

Dr. Michael C. Klein

Vertaling Simone L.J. Valk

Dit artikel is oorspronkelijk verschenen in The Bear Bones,

Spring 2010, vol 10, issue I page 13-17

Michael C. Klein is emeritus professor huis -

artsengeneeskunde en kindergeneeskunde

aan de Universiteit van British Columbia &

BC Children’s & Women’s Health Centre. Hij

verdiende zijn sporen als huisarts, opleider

en onderzoeker in perinatalogie. Zijn werk

wordt gekenmerkt door zijn kritische kijk

op interventies en ingeburgerde procedures

tijdens de baring. De uitkomsten in zijn studies

geven onderbouwing aan een afwachtende

houding tijdens de baring.

In dit artikel beschrijft hij de moeizame weg

om de uitkomsten van zijn studie naar de

effecten van de routinematige gezette

episiotomie onder de aandacht te brengen.

Laat een normale geboorte de norm zijn



WETENSCHAP

was, gaven vaak blijk van bezorgdheid over de negatieve

effecten van een baring zonder episiotomie. Ze waren

bezorgd over druk op de foetale hersenen, druk op de

bekkenbodem en voortvloeiend daaruit, bekkenbodem-

schade en latere morbiditeit, zoals urine-incontinentie.

Wees u ervan bewust dat dit gedachtegoed kenmerkend

is voor de huidige voorstanders van electieve sectio

ceasarea.

Fondsen werven Naast het meten van perineumuitkomsten waren we ons

er van bewust dat we ook enkele, bijvoorbeeld biomedi-

sche, wetenschappelijke uitkomsten nodig hadden. We

gebruikten electromyographische perineometrie om

het functioneren van de bekkenbodem voor en na de

bevalling te beoordelen.

Midden jaren tachtig, ontmoette ik een jonge promo -

vendus, Janusz Kaczorowski, die bezig was zijn PhD in

sociologie aan McGill University af te ronden. Ik had

iemand nodig die beter was in statistiek dan ik zelf en

die in staat zou zijn om grote datasets met gegevens

van meer dan 1000 vrouwen te bewerken. Janusz was

perfect. We hebben samen meer dan tien jaar aan dit

onderzoek (en andere analyses) gewerkt.

Episiotomie bleek het trauma dat het zou moeten voor-

komen, juist te veroorzaken. Praktijken met het hoogste

episiotomiepercentage hadden ook de hoogste percen -

tages van werkelijk elke andere interventie.

Publiceren Publiceren bleek niet eenvoudig. The New England

Journal of Medicine verwierp ons artikel zonder review.

JAMA beoordeelde het, maar vond het niet belang -

wekkend genoeg. Ontmoedigd stuurden we het naar

The Online Journal of Current Clinical Trials dat het snel

beoordeelde en publiceerde als hoofdartikel in hun eerste

editie [Klein M et al 1992]. Maar het was een tijdschrift

waar niemand ooit van had gehoord en dat alweer

spoedig failliet ging.

Verrassend was het dat de niet-wetenschappelijke media

aandacht gaven aan het gepubliceerde artikel. Daags na

publicatie werd onze studie genoemd op pagina 2 van

de The New York Times, de voorpagina van USA Today,

prominent in dozijnen Amerikaanse en Canadese kranten

en uiteindelijk in de populaire tijdschriften zoals Family

Circle magazine, Reader’s Digest, Parents Magazine,

Redbook, Macleans, and Runner’s World.

Verdere analysesIn 1992 legden we een abstract en een artikel voor aan

de North American Primary Care Research Group

(NAPCRG), een multidisciplinaire organisatie voor onder-

zoek naar de eerstelijns zorg. Het was een diepere analy-

se van het eerste onderzoek, gebaseerd op gedragsken-

merken van drie categorieën artsen in de studie. Het liet

zien dat, in de zorg voor verloskundig vergelijkbare groe-

pen vrouwen, artsen met een hoog episiotomiepercenta-

ge zich anders gedroegen wat betreft een hele reeks

interventies. Ze waren in het algemeen meer geneigd

tot interventies en zagen foetale nood waar artsen met

lagere episiotomiepercentages die niet zagen. Derde- en

vierdegraads rupturen waren geconcentreerd in de prak-

tijken van degenen die met de episiotomie gehuwd leken.

Eén NAPCRG-recensent was heel positief en had een

paar behulpzame commentaren. De tweede recensent

was ernstig verontwaardigd en hekelde het artikel als

een ‘biased’-studie. Het bewijs dat hij daarvoor aan-

droeg, was ons gebruik van de term: ‘high cutters’ om

de artsen te beschrijven die een episiotomiepercentage

hadden van 90 of hoger, en het feit dat wij derde- en

vierdegraads rupturen als ‘ernstig perineum trauma’

classificieerden.

Het artikel werd gepubliceerd en goed ontvangen.

Wat uit onderzoek bleek, is dat episiotomie een marker is voor een hele reeks van interventies, attitudes en overtuigingen

Dit artikel laat zien dat de beste uitkomsten

wat betreft perineumpijn, seksueel functio -

neren en bekkenbodemfunctie werden

gevonden bij vrouwen die een gaaf perineum

of een spontane ruptuur hadden, terwijl de

mindere uitkomsten drie maanden post

partum, zoals meer perineumpijn, bekken -

bodemspanning en seksuele dysfunctie,

werden gevonden bij vrouwen die een episio-

tomie hadden gekregen, vooral als dit een

episiotomie betreft die is doorgescheurd.

Na correctie voor episiotomie op indicatie kon

een causaal verband worden aangetoond

tussen derde- en vierdegraads rupturen en

mediane episiotomie.

Relation of Episiotomy to PerinealTrauma and Morbidity, SexualDysfunction, and Pelvic Floor Relaxation

TvV november 2010 • KNOV30


WETENSCHAP

Omdat we graag een breed publiek wilden bereiken,

boden we het in kader 1 genoemde artikel aan NEJM en

daarna aan JAMA. Beiden stuurden het manuscript in

recordtijd terug zonder externe beoordeling. We boden

het vervolgens onveranderd aan American Journal of

Obstetrics and Gynecology, dat het na uitvoerige recensie

weigerde. Het commentaar was niet eensluidend. We

hebben onze zorg uitgesproken over het feit dat de

meest kritische beoordelaars het artikel en de methodo-

logie niet hadden begrepen, voornamelijk omdat ze het

eveneens verstrekte artikel uit The Online Journal of

Current Clinical Trials niet hadden gelezen. Hierin werd

de methodologie van de studie uit de

doeken gedaan. We gaven aan dat we niet geloofden

dat ons artikel een objectieve beoordeling had gekregen

en vroegen om een herbeoordeling.

Verrassend genoeg werden we gebeld door de redacteur

die besloten had het artikel opnieuw te laten beoordelen.

Hij was van plan om onze brief in te sluiten bij het pakket

dat de referenten ontvingen. De redacteur gaf aan dat hij

geïnteresseerd was in het debat en ook zijn lezers wilde

laten kennis nemen van deze controverse. Hij gaf ook

royaal toe dat het eerste proces van beoordelen niet

bepaald vlekkeloos was verlopen [Klein M et al, 1994].

Terugblik halverwegeWat we werkelijk geleerd hebben is dat episiotomie een

marker is voor een hele reeks van interventies, attitudes

en overtuigingen [Klein M, 1995]. We deden de pilot in

BC Women’s Hospital en vroegen een onderzoekssubsidie

aan bij het Canadian Institute for Health Research.

Ditmaal werd het onderzoeksvoorstel goed ontvangen,

waarschijnlijk omdat menigeen zich zorgen maakte over

de richting die de verloskunde uit ging. In deze tijd

werden ook de eerste verloskundigen geïnstalleerd in

Canada en raakten deze nieuwe beroepsgroep snel geïn-

tegreerd in Ontario, BC en enkele andere provincies. Zij

lijken zeker anders te denken dan andere verloskundige

hulpverleners over geboortezorg. [Pas in de jaren 90 van

de vorige eeuw werd verloskundige zorg door verlos -

kundigen gereguleerd in Canada. Noot van de vertaler]

Ons huidige werk De hoofdstudie is gepubliceerd in the Journal of

Obstetrics and Gynecology Canada [Klein M et al, 2009].

In dit multidisciplinaire werk hebben we aangetoond

dat gynaecologen, verloskundigen en doula’s aanzienlijk

verschillen in hun attitude ten opzichte van de baring.

Gynaecologen staan een meer technische benadering

voor, terwijl verloskundigen en doula’s een benadering

hebben die minder op techniek leunt.

In ons onderzoek hebben we gezien dat gynaecologen

onder de veertig jaar veel meer op technologie gericht

waren dan de groep van veertigplussers. De jongere

groep, waarvan 81% vrouw, had veel minder moeite met

routine epidurale analgesie en sectio’s op verzoek van de

vrouw. Ze zijn erg bang voor wat zij als de negatieve

consequenties zien van een vaginale baring, vergeleken

met een sectio, op de blaas en de seksuele gezondheid

voor zich zelf als moeder en voor hun patiënten.

Bovendien staan ze minder open voor de eigen inbreng

van vrouwen wat betreft hun bevalling.

Oproepen tot een revolutie is moeilijk als niemand ongelukkig is De revolutie in de verloskundige zorg in de jaren zestig

en zeventig werd geleid door vrouwen die ‘het niet meer

namen’ en niet door professionals in de zorg. Deze

revolutie leidde tot wat we nu Family Centered Maternity

Care noemen.

Partners waren welkom tijdens de bevalling, er kwamen

huiselijk ingerichte geboortekamers, enkele routine

ingrepen werden afgeschaft of beperkt.

Deze revolutionaire vrouwen dachten dat ze de oorlog

Dit artikel is belangrijk omdat Janusz en ik

vonden dat hierin het verband tussen over-

tuiging en gedrag in de verloskunde duidelijk

naar voren komt; het is het startpunt voor

het onderzoek dat we tot de dag van van-

daag doen [Klein M et al, 1995].

In dit artikel analyseren we de perineum -

uitkomsten op basis van de overtuiging van

de arts en het op die overtuiging gebaseerde

gedrag. Degenen die sterk geloofden in het

nut van routinematige episiotomie, zetten

die niet alleen heel vaak, maar pasten ook

vaker andere interventies toe.

Uiteindelijk moesten we accepteren dat noch

NEJM noch JAMA de studie wilde publiceren.

We hebben toen het ‘Physician Beliefs and

Behavior’ artikel aangeboden aan CMAJ waar

het een grondige en bedachtzame beoorde-

ling kreeg, die leidde tot veranderingen in

analyses en presentatie. De redacteuren

waren geïnteresseerd in het concept en

besteedden een aanzienlijke hoeveelheid

energie aan hulp om het eindresultaat te

verbeteren.

Physician Beliefs and Behavior Within aRandomized Controlled Trial ofEpisiotomy: Consequences for WomenUnder Their Care



WETENSCHAP


gewonnen hadden, maar in veel gevallen draaide het uit

op marketing en leuk optuigen van de verloskamers. Het

systeem herstelde zichzelf weer nadat het een paar kleine

veranderingen, die de zorg wat humaner maakten, had

geaccepteerd.

Het is balanceren op de scheidslijn tussen autonomie en

wetenschappelijke onderbouwing, tussen informed consent

of gewoon toegeven aan eisen, want voor sommige zorg-

verleners wint autonomie het van de wetenschappelijke

onderbouwing, zelfs ongeïnformeerde autonomie.

Hoe verder?Nu ik de leeftijd van bijna 72 jaar heb bereikt, heb ik samen

met mijn multidisciplinaire collega’s besloten dat we vrij-

wel alles weten wat er omgaat in de praktijk, tijdens

scholing en op trainingen. En het zal niet makkelijk zijn

om de fouten die hebben geleid tot veel van de proble-

men, te corrigeren. We kunnen niet een beetje peuteren

aan zo’n beschadigd systeem en verwachten dat het beter

wordt. In de komende jaren zal het gebrek aan gynaeco-

logen, huisartsen en verloskundigen die beschikbaar zijn

voor de zorg aan zwangeren en barenden, vragen om

grote creatieve oplossingen. Deze zullen nieuwe manieren

van samenwerken, nieuwe interdisciplinaire praktijken en

onderwijsmodellen moeten behelzen, naast een nieuwe

bekostigingsstructuur en een hele andere wijze van

benaderen van de zwangere. Een manier die haar steunt

en centraal stelt in plaats van haar angst aanjaagt. En

natuurlijk moeten we onze eigen angsten en bezorgdheid

de baas worden, willen we in staat zijn om de benodigde

veranderingen aan te brengen in een systeem dat op

instorten staat. ■

ReferencesKlein, M. Rites of passage:episiotomy and the second stage of labour.

Can Fam Phys 1988;34:2019-2025.

Klein, M.C., Gauthier, R.J., Jorgensen, S.H., Kaczorowski, J et al. Does

episiotomy prevent perineal trauma and pelvic floor relaxation?[erratum

appears in Online J Curr Clin Trials 1992 Sep 12;Doc No 20:[54 words;

Online Journal of Current Clinical Trials 1992;Doc No 10:[6019

words; 65 paragraphs].

Klein, M.C., Gauthier, R.J., Robbins, J.M., Kaczorowski, J. et al.

Relationship of episiotomy to perineal trauma and morbidity, sexual

dysfunction, and pelvic floor relaxation. American Journal of Obstetrics &

Gynecology 1994;171:591-8.

Klein, M.C., Kaczorowski, J., Robbins, J.M., Gauthier, R.J., Jorgense,

S.H., Joshi, A.K. Physicians’ beliefs and behaviour during a randomized

controlled trial of episiotomy: consequences for women in their care.[see

comment]. Canadian Medical Association Journal 1995;153:769-79.

Klein, M.C. Studying episiotomy: when beliefs conflict with science.

Journal of Family Practice 1995;41:483-8.

Klein, M.C., Kaczorowski, J., Hall, W., et al. The attitudes of Canadian

maternity care practitioners towards labour and birth: many differences

but important similarities. Journal of Obstetrics & Gynaecology Canada

2009; 31:827-840

1

Eenmalige uitgave 2010

Wereldzwangerschappen

CALAMARISv e r l o s k u n d i g c e n t r u m

Bevallingen kraambed

Zwanger en sportief

Het fundamentvan Calamaris

Calamaris is een groepspraktijk van vier zelfstandig

werkende verloskundigen. Calamaris bestaat in 2010

12,5 jaar. Reden voor een feestje. Maar hoe dat te

vieren?

Liever geen receptie, maar wel een eigen tijdschrift!

Een eenmalige uitgave, "een hele bevalling" vonden ze

achteraf. Maar kwalitatief ligt er naar inhoud en vorm

een kwalitatief hoogwaardig product. Waar je mee voor

de dag kunt komen, waar je je mee kunt profileren

(20.000 exemplaren!): dit zijn wij, dit doen wij!

Monique van de Ven van LiCi grafische vormgeving stond

garant voor een mooie uitstraling.

Géneviève van der Heijden, Anita van Doorn,

Nathalie Manders en Femke Langenhuijsen: van harte

gefeliciteerd met jullie jubileum en het lumineuze idee.

Meer weten: www.calamaris.nl ■


WETENSCHAP

Antenataal werd in verband met “minder leven” bij een

amenorroeduur van 29 weken echografisch onderzoek

verricht, waarbij een zwelling van beide voeten werd

geconstateerd. Bij een amenorroeduur van 37 weken en

zes dagen werd een mannelijke neonaat geboren, met

een geboortegewicht van 3579 gram en lengte 49 cm

(P50). Bij lichamelijk onderzoek werd non-pitting oedeem

van beide voeten en het rechter onderbeen gezien

(zie figuur 1 en 2). Er was geen sprake van dysmorfieën,

overvulling of een cardiale souffle. Arteriële pulsaties

waren goed palpabel. Overig lichamelijk onderzoek

leverde geen bijzonderheden op. De familieanamnese

was negatief voor oedemen, hartafwijkingen of stollings-

stoornissen. Differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan

congenitaal lymfoedeem, syndroom van Noonan, intesti-

nale lymfangiectasieën, cerebrovasculaire malformatie,

congenitale hartafwijking, diep veneuze trombose of

ruimte-innemend proces in het kleine bekken.

Laboratoriumbepalingen, echo abdomen, echo cerebrum

en X-thorax toonden geen afwijkingen. Op basis van

deze bevindingen luidde de diagnose primair non-

hereditair congenitaal lymfoedeem. Lymfoedeem op de

kinderleeftijd is zeldzaam. Het is een progressief verlopend

proces dat grote consequenties kan hebben voor de

kwaliteit van leven van de patiënt. Er bestaat in opzet

geen curatieve behandeling. Middels manuele lymf -

drainage en zwachtelen van de benen wordt het risico

op complicaties in de vorm van ulcera en immobiliteit

verkleind.

Diagnose. Neonaat met primair non-hereditair

congenitaal lymfoedeem. ■


Diagnose in beeld

Een neonaat met zwelling van de voetenCasus

N.A.J. de la Haye en M.M. den Ouden

Mw. drs. N.A.J. de la Haye, arts in opleiding tot kinderarts;

Mw. drs. M.M. den Ouden, arts niet in opleiding tot Kinderarts;

Kindergeneeskunde, Catharina Ziekenhuis Eindhoven.

Correspondentie: [email protected]

In NTvG 2010; 154:B401 van 23 maart 2010 stond deze casus

beschreven die wij met toestemming van NTvG en auteurs

mochten overnemen.

Non-pitting oedeem aan beide voeten en rechter onderbeen

bij een a terme neonatus.

© K

ind

erg

enee

sku

nd

e, C

ath

arin

azie

ken

hu

is, E

ind

ho

ven


Wij zijn per direct op zoek naar een

parttime waarneemster

om ons te ondersteunen in onze groeiende duopraktijk.

En als het goed klikt, is er zeker uitzicht op eenvaste baan!

Onze praktijk:- Heeft 150 zorgeenheden.- Is geautomatiseerd met Orfeus.- Werkt aan een opbouwende samenwerking

met huisartsen en 2e lijn. - Verzorgt zelf de eerstelijns basisecho’s. - Werkgebied Schouwen-Duiveland

(plattelandspopulatie).

Geïnteresseerd?Bel naar 06-22255315 of [email protected].

Dankzij de speciale arbeidsongeschiktheidsverzekering voor verloskundigen.

- Beroepsarbeidsongeschiktheid

- Gratis ongevallendekking

- Extra aanvangskorting

- Gunstige zwangerschapsregeling

- Premiekorting in pakket met andere verzekeringen

- Verhogen zonder medische verklaring

- Premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid

- Mede tot stand gekomen door uw beroepsvereniging

Frisia VerzekeringenJavastraat 1a2585AA Den Haag

T. 070 342 01 50F. 070 362 54 94E. [email protected]

Frisia Verzekeringen is uitvoerder mantelcontract KNOV

Een zeer concurrerende premie voor leden van de KNOV.De voordelen van deze speciale arbeidsongeschiktheidsverzekering zijn o.a.:

Mijn verzekeringen zijn op orde!

Vraag nu een offerte aan via onze website www.frisiaverzekeringen.nl

GYN 10-04 Verloskundige

Wilhelmina Ziekenhuis Assen

De afdeling heeft 20 bedden en 10 wiegen. Er zijn patiënten met gynaecologische aandoeningen, zwangeren en kraamvrouwen.De afdeling heeft drie verloskamers, waarjaarlijks 1000 bevallingen plaatsvinden. Het multidisciplinair team bestaat uit negenverloskundigen, zeven gynaecologen, O&G-verpleegkundigen, verpleegkundigen enverzorgenden.

Afdeling: Obstetrie en GynaecologieDienstverband: Voor bepaalde tijd,

tot ± medio september 2011Arbeidsduur: 28 uur per weekWerktijden: via rooster in wisselende dienstenWerkdagen: alle dagen/dienstenAanvang: z.s.m.Solliciteren: vóór 15 november 2010

Meer informatie en sollicitatie op www.wza.nl


Nieuwsbrief - november 2010, jaargang 6

w w w . k e n n i s p o o r t - v e r l o s k u n d e . n l

‘Ouders met een verhoogde kans op een kind met een aangeboren

aandoening hebben in bepaalde gevallen preconceptioneel meer

keuzemogelijkheden dan tijdens de zwangerschap’ (KNOV-standpunt

preconceptiezorg). Na het preconceptioneel consult verwijst de

verloskundige op indicatie naar de klinisch geneticus. Bij genetic

counseling wordt de etiologie van de aandoening onderzocht, vanuit de

symptomen van het familielid met de aandoening (bijv. mentale

retardatie). De etiologie kan chromosomaal, monogeen of

multifactorieel zijn. Vervolgens wordt het herhalingsrisico bepaald en

worden reproductieve keuzemogelijkheden besproken.

In het algemeen gaan monogene aandoeningen gepaard met de

hoogste herhalingsrisico’s. In de catalogus Online Mendelian

Inheritance in Man (www.ncbi.nlm.nih.gov/omim) is snel na te zoeken

welke aandoeningen bijvoorbeeld autosomaal dominant of

geslachtsgebonden kunnen overerven. Multifactoriele aandoeningen

leiden vaak tot relatief lage herhalingsrisico’s. Als er meerdere

symptomen zijn, kan er sprake zijn van een syndroom en wordt de

herhalingskans weer groter. Via de hielprik kunnen sinds 2007 dragers

van hemoglobinopathieen geïdentifi ceerd worden. Wanneer een kind

drager is, is er een verhoogd risico dat een volgend kind een ernstige

vorm van erfelijke bloedarmoede heeft. Dragerschaponderzoek van de

ouders is geïndiceerd en eenvoudig uitvoerbaar. Ook paren (met

voorouders) afkomstig uit Afrika, Azië of landen die grenzen aan de

Middellandse Zee hebben een verhoogd risico op een kind met een

hemoglobinopathie. Alleen dragerparen hoeven verwezen te worden

voor genetic counseling.

Noot van de redactie:

Voor professionals is uitgebreide informatie per aandoening ook te

vinden op de website van het Erfocentrum via www.erfelijkheid.nl/arts

Preconceptioneel genetisch profi el: een goed beginCornel MC. Vragen over genetica in de preconceptiezorg. Ned Tijdschr Obstetrie en Gynaecologie 2010; 123:162-164

Prevalentie van hersen-beschadiging bij aterme en postterme geboortenMoster D, Wilcox AJ, Vollset SE et al. Cerebral palsy among term

and postterm births. JAMA 2010;304:976-982

Preterme geboorte is een bekende risicofactor voor hersenbescha-

diging (cerebral palsy: CP). De diagnose CP kan pas achteraf gesteld

worden, bijvoorbeeld bij neurologische problemen. In dit Noorse

onderzoek wordt het verband tussen zwangerschapsduur en CP bij

geboorten 37 weken geïnventariseerd. Gegevens van ruim 1.6

miljoen eenlinggeboorten uit het Medisch Geboorteregister (1967-

2001) zijn gebruikt. Na exclusie van kinderen met een congenitale

afwijking zijn er 1.938 kinderen met CP. De prevalentie is bij 40 weken

het laagst: 0.99/1000. Ten opzichte van 40 weken is het RR bij 37

weken 1.9, bij 38 weken 1.3 en bij 42 weken 1.4. Er ontstaat dus

een U-vormige prevalentiecurve met 40 weken als laagste punt. De

associaties zijn nog sterker in een subgroep waarin de zwangerschaps-

duur op basis van eerste trimester echo wordt berekend: RR bij 37

weken 3.7 en bij 42 weken 2.4. Correctie voor onder andere sexe,

leeftijd moeder, opleidingsniveau ouders beïnvloedt de uitkomsten niet.

Oorzakelijke interpretatie van deze cijfers kan twee kanten opgaan.

Ofwel te vroege (37-40 wk.) en te late (>40 wk.) partus verhoogt het

risico op CP. Ofwel bij foetus met predisponerende factoren voor CP is

er een verstoring in het tijdstip van geboorte, zoals dat ook gebeurt bij

foetus met anencefalie of downsyndroom.

Er zijn geen klinische consequenties aan de uitkomsten te verbinden

zolang de onderliggende biologische mechanismen voor het

risicopatroon binnen de aterme periode nog niet helder zijn.

Een electieve sectio: 39 weken!

Tanger HL, Berg van den A, Bolte AC et al. Minder neonatale

morbiditeit na electieve sectio caesarea vanaf een amenerroeduur

van 39 weken. Ned Tijdschr Geneeskund. 2010;154:A1201

In Nederland is het percentage sectio’s de laatste 15 jaar gestegen

van 7,4% naar 15%. Er bestaat geen richtlijn over de termijn waarop

een electieve sectio de minste morbiditeit geeft. Op basis van

onderzoek tussen 1994-1998 heeft het VU Medisch Centrum (VUmc)

een richtlijn opgesteld, waarbij een electieve sectio 39 weken

plaatsvindt. De implementatie van deze richtlijn wordt hier geëvalueerd.

De belangrijkste neonatale morbiditeit: respiratoire complicaties,

sepsis, hypoglycemie, reanimatie postpartum en verblijf van vijf

dagen in het ziekenhuis. Inclusie: alle kinderen met een electieve

sectio 37.0 weken in het VUmc tussen januari 2003 – december

2007 (cohort A).

Er werden 509 electieve sectio’s 37.0 weken verricht, waarvan 486

voor analyse (501 kinderen). Ter vergelijking werd de periode

1994-1998 genomen (cohort B) waarin 433 electieve sectio’s 37.0

weken verricht, waarvan 324 voor analyse (333 kinderen). In cohort

A werden minder kinderen met respiratoire aandoeningen opgenomen

dan in cohort B: 1,2% versus 5,1% (OR 0.27:0.10-0.70). Het minder

optreden van respiratoire morbiditieit leidde tot een afname van het

aantal opnamedagen (19 in cohort A versus 89 dagen in cohort B);

dagen aan de beademing (4 versus 8 dagen) en dagen met zuurstof

of CPAP toegediend (6 versus 10 dagen). Implementatie van de

richtlijn heeft tot afname van het aantal electieve sectio’s geleid, en

daarmee tot een afname van neonatale morbiditeit.

35



Proefschrift:Mediterraan eetpatroon goed voor de groei van de foetus

Folic Acid, Dietary Patterns and Perinatal Health.

The Generation R Study. Sarah Timmermans

15 september 2010, Erasmus Universiteit

Sarah Timmermans van de Rotterdamse cohorstudie ‘Generation

R’, concludeert in haar promotieonderzoek dat een laag

geboortegewicht voorkomen kan worden door tijdens de periode

rondom de bevruchting en eerste weken van de zwangerschap

foliumzuur te gebruiken en gezond te eten. Een mediterraan

voedingspatroon heeft een positieve invloed op de groei van het

ongeboren kind en helpt vroeggeboorte voorkomen. Zwangere

vrouwen die ongezond eten - veel vlees, aardappelen en vette

sauzen - en hierdoor weinig groente, fruit en vis binnen krijgen,

hebben een grotere kans op groeirestrictie bij de foetus.

Daarnaast heeft een ongezond eetpatroon ook een nadelig effect

op de bloeddruk van de moeder gedurende de zwangerschap.

Een verrassende uitkomst, er werd namelijk aangenomen dat de

eetgewoonten van de moeder gedurende de eerste drie maanden

van de zwangerschap geen invloed hadden op de groei van de

foetus. De meeste onderzoeken zijn dan ook vooral gericht op de

periode daarna, terwijl veel ernstige complicaties al tijdens de

eerste weken van de zwangerschap ontstaan.

Naast het voedingspatroon van de moeder, blijken omgevings-

factoren ook van invloed op de groei van de foetus. In Rotterdam

slikt maar 37% van de vrouwen foliumzuur, tijdens de voorge-

schreven periode. Het gaat hier vooral om vrouwen die ongepland

zwanger zijn, een laag opleidingsniveau hebben en van niet-Neder-

landse afkomst zijn. Zo bleek al eerder dat migrantenvrouwen

onbekender zijn met het Nederlandse zorgsysteem en niet weten

dat het slikken van foliumzuur de kans op een kind met een

neuralebuis defect sterk vermindert. Maar ook jonge, alleenstaande

moeders, moeders die roken en moeders die zwanger zijn van hun

tweede of derde kind slikken minder vaak foliumzuur.

Wonen in een achterstandswijk bleek te wijzen op een opeensta-

peling van risicofactoren die leiden tot meer babysterfte en andere

ongunstige uitkomsten van de zwangerschap. Die risicofactoren

zijn bijvoorbeeld armoede, een lage opleiding, werkloosheid, laag

inkomen, een ongeplande zwangerschap, roken, geen foliumzuur

slikken en te laat gestarte verloskundige zorg.

Timmermans concludeert dan ook dat niet alleen gezonde

voeding van belang is bij een goed verloop van de zwangerschap,

maar dat de omgeving en de leefstijl van de moeder eveneens van

invloed zijn. Timmermans: “Op basis van mijn onderzoek zou ik

aanbevelen om zwangere vrouwen in het begin van hun

zwangerschap, en bij voorkeur ook in de periode voorafgaand aan

de zwangerschap, actief meer informatie te geven over gezonde

voeding en leefstijl. Dat zou een belangrijke bijdrage leveren aan

het creëren van optimale omstandigheden voor alle ongeboren

kinderen en hun moeders. Dit zou leiden tot minder complicaties

in zwangerschappen en een betere gezondheid van de Neder-

landse bevolking in de toekomst.”

Proefschrift:Screening op Down-syndroom naar 90%

Innovations in Down syndrome screening

Wendy Koster

14 september 2010, Universiteit Utrecht

Arts-onderzoeker Wendy Koster van het UMC Utrecht en het

RIVM zocht en vond manieren om de screening op downzwan-

gerschappen te verbeteren. De huidige score van 70-75% is

wat laag in vergelijking met screeningsprogramma’s van andere

landen. Het blijkt redelijk makkelijk om het huidige opsporings-

percentage op te schroeven tot 90%. De Downscreening is

gebaseerd op de combinatie van nekplooimeting, leeftijd van

de moeder en markers in het bloed. In het bloed van moeders

die in verwachting zijn van een kind met het Downsyndroom

komen eiwitten in andere concentraties voor dan wanneer het

kind gezond is. De huidige screening gebruikt twee van deze

eiwitten of markers.

Koster beschrijft een reeks nieuwe eiwitten die het Downsyn-

droom kunnen voorspellen: ADAM12, PP13, PlGF en thCG.

De markers zijn aan het licht gebracht door internationaal

onderzoek. Koster heeft ze in een groot onderzoek getest

en bevestigd. Door het gebruik van deze vier extra markers,

in combinatie met een extra bloedafname voor de elfde

zwangerschapsweek, kan het percentage opgespoorde

Down-zwangerschappen stijgen tot 90 procent.

“Dit is al winst”, stelt Koster, “maar de nieuwe markers zijn ook

bruikbaar voor het opsporen van andere aangeboren

aandoeningen, zoals trisomie 18 en 13, en ernstige zwanger-

schapscomplicaties zoals zwangerschapsvergiftiging. Nieuwe

laboratoriumtechnieken maken het bovendien mogelijk

meerdere markers tegelijkertijd te bepalen. In de toekomst

hopen we alle metingen snel en goedkoop via een chip te

kunnen doen.”

Het onderzoek voor het proefschrift is uitgevoerd bij het

RIVM, waar jaarlijks 10.000 aanvragen worden verwerkt voor

eerste-trimester combinatietesten. Het RIVM is tevens

referentielaboratorium voor de DS-screening. Voor het

proefschrift zijn de bloedmonsters uit dit laboratorium

gebruikt van vrouwen die zwanger waren van een kind met

aangeboren afwijkingen, waaronder DS.

kennispoort-verloskunde.nl

Innovations

36


De koortslip onder de loepPasternak B, Haviid A. Use of acyclovir, valacyclovir, and Famciclovir in the first trimester of pregnancy and the risk of birth defects.

JAMA. 2010;304:859-866.

Voor het herpes simplex virus (HSV) is 22% van de zwangeren

seropositief; 2% krijgt een primaire infectie tijdens de zwangerschap.

Behandeling vindt vaak plaats met acyclovir (Zovirax), valaciclovir

(Zelitrex) of famciclovir (Famvir). Over de veiligheid van deze

medicatie in het eerste trimester van de zwangerschap is weinig

bekend. In Denemarken werd uit het National Patient Register een

cohort gevormd met alle levendgeborenen tussen 1 jan 2006 -

30 sept 2008. Binnen deze groep werd gekeken welke moeders

medicatie tegen HSV gebruikt hadden vanaf vier weken vóór de

conceptie tot eind eerste trimester van de zwangerschap. Bij de

kinderen werd gekeken naar grote afwijkingen gediagnosticeerd in

het eerste levensjaar (EUROCAT). Geïncludeerd werden 837.795

kinderen, waarvan 2,4% grote afwijkingen hadden. Van de 1.804

zwangerschappen waar moeders één van de medicatievormen

gebruikten, hadden 40 kinderen een grote afwijking (2,2%),

vergeleken met 2,4% in de groep zonder medicatie (OR 0.82;0.57-

1.17) Acyclovir gebruik in het eerste trimester was niet geassoci-

eerd met het vaker voorkomen van afwijkingen bij de kinderen: 2%

tov 2,4% in de groep zonder medicatie. Gebruik van acyclovir in de

4 weken vóór de conceptie was geassocieerd met het significant

vaker voorkomen van hartafwijkingen en er was een verhoogde

kans op oogafwijkingen en neurale defecten. Conclusie: het

gebruik van acyclovir en valacyclovir is veilig in het eerste trimester

van de zwangerschap.

ADHD door therapie zwangerschapshypertensie?Pasker-de Jong PC, Zielhuis GA, Gelder MM et al. Antihypertensive

treatment during pregnancy and functional development at primary

school age in a historical cohort. BJOG 2010;117:1080-1087

Zwangerschapshypertensie komt bij 7% van de vrouwen voor en wordt

behandeld met bedrust of medicatie (labetalol of methyldopa). Tussen 1983

en 1987 liep dit Nijmeegse onderzoek in 12 ziekenhuizen. In deze periode

switchten een aantal gynaecologen van methyldopa naar labetalol in verband

met mogelijke bijwerkingen op het centrale zenuwstelsel van het ongeboren

kind bij het gebruik van methyldopa. De onderzoekers waren benieuwd naar

de effecten van de drie behandelstrategieën op het optreden van ADHD

(Attention Defecit Hyperactive Disorder) op de lagere school leeftijd van de

kinderen. In 1991 werden 355 moeders, die destijds voor zwangerschaps-

hypertensie behandeld waren, gevraagd deel te nemen aan de follow-up

studie. Er reageerden 202 moeders: 58 werden destijds behandeld met

labetalol, 61 met methyldopa en 83 vrouwen die bedrust kregen. Hun

kinderen werden thuis getest op de volgende aspecten: concentratie, IQ,

geheugen, grove- en fijne motoriek. Ouders vulden daarnaast een lijst in met

betrekking tot gedragingen van hun kind. Kinderen geëxposeerd aan labetolol

hadden vaker last van ADHD dan kinderen die geëxposeerd waren aan

methyldopa (OR 2.3;0.7-7.3) of bedrust (OR 4.1;1.2-13.9). Blootstelling in

utero aan methyldopa gaf vaker slaapproblemen bij de kinderen dan labetolol

(OR 3.2; 0.6-16.7) en bedrust (OR 4.5; 0.9-23.2). Op de overige onderdelen

van hun neurologische ontwikkeling verschilden de kinderen niet.

Fluxus post partum (>1000 ml) komt bij circa één op de dertig

thuispartus voor. Voor deze audit zijn negen casus uit de LEMMoN-

studie (landelijke studie augustus 2004 – augustus 2006)

geselecteerd waarbij de patiënte na thuispartus is ingestuurd wegens

zeer ernstige fluxus: transfusiebehoefte van acht eenheden packed

cells/noodzaak tot chirurgische interventie/opname op IC.

Het auditteam is samengesteld uit het LEMMoN-expert-panel,

onafhankelijke verloskundigen en verloskundigen en gynaecologen

die als behandelaar betrokken zijn. De auditprocedure: eerst

individueel op basis van casusinformatie, dan een plenaire discussie

met de 21 verloskundigen en 10 gynaecologen waarna een tweede

auditformulier ingevuld werd. De sfeer bleek veilig en constructief.

Regelmatige feedback op eigen handelen werd door de deelnemers

als zeer waardevol bestempeld.

Bij vier van de negen casus vond 70% van het panel dat er sprake

was van inadequate risicoselectie en bij acht van de negen casus

beoordeelde 92% de zorg als substandaard. Opvallende substan-

daardfactoren in de zorg van zowel verloskundigen als gynaecologen

zijn: delay in behandeling na stellen diagnose en delay in herkennen

ziektebeeld. Enkele voorbeelden vanuit de casuïstiek: locatie

thuispartus moeilijk bereikbaar voor ambulance, inadequate

communicatie tussen verloskundige en gynaecoloog, delay tot

adequate therapie, delay door late oproep ambulance.

Regelmatige audit van ernstige maternale morbiditeit draagt bij aan

het optimaliseren van de Nederlandse verloskundige zorg.

Verbeterpunten in de verloskundige zorg bij ernstige fluxus post partum

Dietz de Loos DAE, Mesman JAJM, Zwart JJ, van Roosmalen J.

Risicoselectie en substandaardzorgfactoren bij ernstige fluxus

post partum bij thuispartus: LEMMoN-audit.

Ned Tijdschr Obstetrie en Gynaecologie 2010;123:11-15

37


Colofon: Kennispoort Verloskunde is een initiatief van de Samenwerkende

Opleidingen Verloskunde (SOV). Deze maandelijkse nieuwsbrief verschijnt ook

als emailversie. Aanmelden kan gratis op www.kennispoort-verloskunde.nl,

het grootste kennisplatform voor Nederlands verloskundig onderzoek.

Postbus 2040

3000 CA ROTTERDAM

e-mail: [email protected]

telefoon: 020 - 635 30 99

Hoofdredactie:

Paul Heere (Limetree Business Refreshment)

Redactieraad:

Elies de Geus (AVAG), Judith Manniën (AVAG/EMGO),

Irene Korstjens (AVM), Stans Verschuren (VAR),

Bernadette Kroon (AVAG), Brigitte Tebbe (KNOV).


Bij een Amerikaans onderzoek onder tienerzwangeren (2004) heeft

prenatale zorg in groepsverband (groepszorg) een gunstig effect op

geboortegewicht, prematuriteit en tevredenheid. In Zweden houdt de

groepszorg in: een groep van zes cliënten waar prenatale controle,

zwangerschapseducatie en discussie worden geïntegreerd in

bijeenkomsten van twee uur. Tijdens het tweede uur besteedt de

verloskundige ongeveer tien minuten per cliënt aan controles. Elke cliënt

heeft meer tijd met de verloskundige, de verloskundige bespaart drie uur

per cliënt. Deze tijd gebruikt zij om extra consulten te plannen voor

cliënten die dat nodig hebben.

In het onderzoek krijgen 45 cliënten groepszorg (interventiegroep) en 85

cliënten standaardzorg plus deelname aan zwangerschapseducatie

(controlegroep). Een vragenlijst wordt na de postpartum periode ingevuld

en zes maanden later volgt een telefonisch interview.

De respondenten die groepszorg krijgen vinden dat ze meer invloed

hebben op wat er besproken wordt. Beide groepen zijn tevreden met de

zorg en met de tijd die besteed wordt aan hun eigen vragen. Zes maanden

post partum is er verschil in sociaal netwerk: vrouwen uit de

interventiegroep hebben meer en vaker contact met elkaar dan vrouwen

uit de controlegroep.

Uit de antwoorden blijkt dat verloskundigen dezelfde onderwerpen met

cliënten bespreken als dertig jaar geleden. Deze benadering is mogelijk

verouderd: de huidige generatie heeft behoefte aan hulp bij selecteren en

op waarde schatten van de informatie die ze zelf via internet vinden.

Prenatale zorg in groepsverband: kwalitatief goed en tijdsbesparend

Wedin K, Molin J, Crang Svalenius EL. Group antenatal care:

new pedagogic method for antenatal care – a pilot study.

Midwifery 2010;26:389-393

Proefschrift:Uitbreiden prenatale screening

Screening in early pregnancy; more than Down syndrome

alone. Esther Wortelboer

26 oktober 2010, Universiteit Utrecht

Krap een maand na Wendy Koster is ook Esther Wortelboer

in Utrecht gepromoveerd op het thema van prenatale

screening. Zij heeft zich gaandeweg haar onderzoek vooral

geconcentreerd op de vraag, hoe de prenatale screening van

meer waarde kan zijn, dan alleen voor het detecteren van

Downsyndroom.

De onderzoeker beschrijft in het proefschrift de geschiedenis

van de prenatale screening in Nederland, van triple test tot

combinatietest. Ze beschrijft twee nieuwe markers (ADAM12

en PP13) voor Downsyndroom-screening en laat zien dat die

gebruikt kunnen worden bij de screening op pre-eclampsie

en andere ziektebeelden in de zwangerschap.

Gezien de hoge snelheid waarmee nieuwe markers

gedetecteerd worden, voorspelt Wortelboer dat de prenatale

screening zal worden uitgebreid tot een test die screent naar

een hele reeks foetale en maternale aandoeningen, zoals

trisomie 13 en 18, PE, HELPP-syndroom, foetale groeirestrictie,

vroeggeboorte, sterfte en macrosomie. Dit zal volgens haar

leiden tot een nieuwe opzet van de prenatale screening,

waarbij meer zwangere vrouwen dan de huidige 25% zich

laten screenen. De vrouw geeft dan zelf aan welke foetale

afwijkingen cq. potentiële zwangerschapsafwijkingen

gescreend zouden moeten worden.

kennispoort-verloskunde.nl

early pregnancy

38


ONDERWIJS

De zorg voor zwangere vrouwen met psychischeklachten of stoornissen moet beter. Meer onder-zoek, nieuwe behandelstrategieën, medicijn-protocollen en screeningsmethoden zijn nodig.Multidisciplinaire kennisuitwisseling en samen-werking zijn hierbij essentieel. Het oprichtings-symposium van het Landelijk KenniscentrumPsychiatrie en Zwangerschap, begin septemberin het ‘Corpus’ te Oegstgeest, laat zien waarkennisuitwisseling en samenwerking tussenverloskundigen, gynaecologen, psychologenen psychiaters toe kunnen leiden.

“Eigenlijk zou ik vandaag blij moeten zijn, maar er is ook

reden tot zorg” zo opent psychiater en LKPZ- voorzitter

Mijke Lambregtse het symposium Psychiatrie en

Zwangerschap; vol verwachting en uit balans. Blijdschap

overheerst, omwille van de snelle ontwikkelingen rond-

om de oprichting van het LKPZ, dat afgelopen jaar een

website lanceerde en nu zoveel aandacht weet te trek-

ken met dit eerste symposium. Wat Lambregtse zorgen

baart is de zorg voor de tien procent zwangere vrouwen

die rondom de zwangerschap last hebben van psychische

problematiek. “Die zorg moet beter”, stelt ze. Zo zou

psychopathologie nog te vaak over het hoofd worden

gezien en specifieke behandelstrategieën rond de

zwangerschap ontbreken. Toch is het niet somberheid

troef op dit symposium. Uit de presentaties over ont -

poppende POP-poli’s, coaching, medicatie en moeder-

kind units blijkt dat op diverse plekken in Nederland

bezorgdheid al wordt omgezet in zorg.

Zelfdoding door moeders onderschatEén gegeven, dat noopt tot verbetering van de psychische

zorgverlening tijdens de zwangerschap, is de sterfte door

suïcide bij zwangere vrouwen en jonge moeders met

psychische stoornissen. In de jaren 1993-2005 werden

aan de Commissie Maternale Sterfte (CMS) zeven casus

gemeld van vrouwen die een einde maakten aan hun

leven in de periode rondom de zwangerschap. Deze

casus staan voor tien procent van alle moedersterfte in

deze periode [zie ook: Schutte, 2010]. Onderzoek van

Esther Hink, AIOS gynaecologie in het VUMC te

Amsterdam, laat zien dat dit percentage waarschijnlijk

een onderschatting is. Dit is vooral goed te zien in het

percentage late sterfte (van 43 dagen tot een jaar post-

partum). Koppeling van het geboorte- en sterfteregister

(1996-2005) stuwt het percentage late sterfte door zelf-

doding op tot 82%, versus 57% gemelde late sterfte door

suïcide aan de CMS. Onderrapportage zou volgens Hink

veroorzaakt worden doordat vrouwen in het eerste jaar na

de bevalling niet meer in beeld zijn bij de verloskundige.

Ook wordt suïcide vaak onder de noemer van ongelukken,

fysieke klachten of toevallige sterfte geschaard.

Hink adviseert om de rapportage naar de CMS te ver -

beteren: “Daar kunnen wij allemaal een belangrijke rol

in spelen”. Ze hoopt dat in de toekomst mogelijk wordt

gemaakt dat de CBS-cijfers nader kunnen worden

onderzocht op substandaard zorgfactoren. Dat is nu niet

mogelijk door de Nederlandse privacywetgeving.

Verloskundigen en andere zorgverleners raadt zij aan bij de

anamnese risicofactoren voor psychiatrische stoornissen

uit te vragen (zie kader). In de curricula van de verlos -

kundigen opleidingen zou dit onderwerp meer aandacht

verdienen.

Knowns en unknownsDat psychiatrische ziekten in de zwangerschap vooral iets

uit moderne tijden zou zijn, is een misvatting. Hoogleraar

Brigitte Tebbe

Brigitte Tebbe is verloskundige en redacteur van dit tijdschrift

Het Landelijk Kenniscentrum Psychiatrie en

Zwangerschap is een initiatief van professio-

nals die werkzaam zijn binnen het gebeid

van psychiatrie en zwangerschap. De website

www.LKPZ.nl is het belangrijkste communi -

catiemiddel. Deze is toegankelijk voor zowel

professionals als patiënten. Alleen professio-

nals die BIG-geregistreerd zijn kunnen lid

worden van het LKPZ. Op de website vindt u

alle informatie hierover. Ook kunt u de

powerpoint-presentaties van de lezingen van

dit symposium op de website bekijken.


Vol verwachting en uit balansOprichtingssymposium Landelijk Kenniscentrum Psychiatrie enZwangerschap (LKPZ)


ONDERWIJS

perinatale psychiatrie Ian Jones, overgevlogen uit Cardiff

in Engeland, helpt ons uit de droom: “De link tussen

mentale ziekten en geboorte werd al honderden, zo niet

duizenden jaren geleden gelegd.” Dat valt onder andere

af te leiden uit een citaat van Jao Rodriguez de Castelo

Branco anno 1551: “The beautiful wife of Carcinator,

who always enjoyed the best of health, was many times

attacked by melancholia after childbirth and remained

insane for a month, but recovered with treatment”.

In de eerste dertig dagen na de partus is het risico op

psychiatrische ziekten 35 keer zo hoog dan het risico van

vrouwen buiten de zwangerschap of bevalling. Een derde

van deze vrouwen heeft een blanco voorgeschiedenis

(Kendell 1987). “De laatste jaren wordt het bestaan van

de link tussen mentale ziekten en zwangerschap steeds

duidelijker”, zegt Jones. ”Er is een grote variatie in

stoornissen zichtbaar, niet alleen postnatale depressie.

Zwangerschap kan het ontstaan van psychische ziekten

beïnvloeden, psychische ziekten kunnen voorafgaan aan

zwangerschap en op hun beurt het obstetrisch verloop

beïnvloeden.(….) Desondanks is er nog te weinig aan-

dacht voor dit onderzoeksgebied.” Dit wordt volgens

Jones mooi getypeerd door een citaat van Donald

Rumsfeld, Amerika’s minister van Defensie onder Bush:

“…. there are known knowns; there are things we know

we know. We also know there are known unknowns;

that is to say we know there are some things we do not

know. But there are also unknown unknowns - the ones

we don't know we don't know."

Jones belicht tijdens dit symposium met name ernstiger

psychopathologie, zoals schizofrenie, uni- en bipolaire

stoornissen en psychose (zie kader). Hij spreekt van

emerging evidence dat genetische factoren en een ver-

hoogde familiaire gevoeligheid voor perinatale triggers

ten grondslag ligt aan het ontstaan van psychiatrische

ziekte. In families waar postnatale depressie of psychose

voorkomen, hebben vrouwen meer kans op deze post -

natale stoornissen. Er zijn aanwijzingen voor een ver-

hoogde gevoeligheid voor psychische stoornissen onder

invloed van hormonale factoren, maar dit is nog niet

eenduidig vastgesteld. Onderzoek van Bloch [2000] heeft

aangetoond dat vrouwen met postnatale depressie

anders reageren op gonadale hormonale stimulatie.

Ook zou premenstrueel syndroom samenhangen met

postnatale depressie.

Medicijngebruik heeft een enorme invloed op het al

dan niet ontstaan of recidiveren van ernstige psychische

ziekten tijdens de zwangerschap en postpartum. Het

risico op recidive van ernstige mentale ziekten in de eerste

weken na de bevalling stijgt met ongeveer een kwart,

wanneer vrouwen uit de risicogroepen geen medicatie

gebruiken, aldus Jones. Ook tijdens de zwangerschap zijn

vrouwen, die met medicatie stoppen, vatbaarder voor

psychische ziekten. Hoe groot de risico’s zijn, verschilt per

ziektebeeld en is afhankelijk van de behandeling, c.q. het

medicijngebruik. De individuele risico’s op stoornissen en

medicatie moeten worden afgewogen tegen de risico’s

voor de gezondheid van de foetus, stelt Jones. Met een

lach:”En we moeten meer interesse tonen in het seks -

leven van onze patiënten.”

AntidepressivaVan de zwangere vrouwen gebruikt circa 3% antidepres-

siva. Driekwart van de vrouwen die antidepressiva slikken,

stopt ermee wanneer ze zwanger raken. Volgens

apotheker en onderzoeker Tessa Ververs van de Universiteit

van Utrecht heeft medicijngebruik voor depressiviteit

zeker voordelen. Toch is het oppassen geblazen met de

kwetsbare combinatie van zwangerschap en gebruik

van antidepressiva. Zo is het gebruik van antidepressiva

geassocieerd met het ontstaan van spontane abortus,

een verminderde zuurstofsaturatie, convulsies en een

hoger zorgconsumptie voor de neonaat. Uit een Plos-

studie van Noorlander (2008) blijkt dat een foetus niet tot

rust komt, wanneer zijn moeder antidepressiva gebruikt.

Tijdens de nonREM-slaap is echoscopisch vastgesteld dat

zijn bewegingen doorgaan, terwijl oogbewegingen

afwezig zijn. Of er een hogere kans op gedragsstoornis-

sen is bij de kinderen van wie de moeders antidepressiva

hebben gebruikt, is nog onbekend. De OAZE studie

(Onderzoek Antidepressiva tijdens Zwangerschap) onder

kinderen in de leeftijd van 1 of 2 jaar wijst uit dat anti -

depressivagebruik geen effect in die richting heeft.

Ververs adviseert zwangere vrouwen altijd lage doseringen

Psychiatrische factoren

Voorgeschiedenis/ actuele psychische

symptomen

Positieve familieanamnese

Middelenmisbruik

Suïcidepoging in voorgeschiedenis of

gedachten daarover

Obstetrische factoren

Abortus provocatus

Spontane miskraam, IUVD, neonatale sterfte

Traumatische zwangerschap/bevalling/

kraamperiode

Psychosociale factoren

Fysiek of seksueel misbruik

Huiselijk geweld

Recent ernstig life-event

Sociale isolatie en weinig steun

Risicofactoren voor zelfdoding in dezwangerschap en postpartum



ONDERWIJS

te gebruiken van aangetoond veilige middelen.

Psychotherapie verdient de voorkeur boven medicijn -

gebruik, mits voldoende soelaas biedend. Bij toediening

van antidepressiva aan jonge vouwen, moeten zorg -

verleners de kinderwens in het achterhoofd houden. En

ouders moeten goede voorlichting krijgen over de risico’s

van antidepressiva voor het ongeboren kind.

Coaching door de verloskundigeVoor Koster is luisteren de clou van coaching.

Verloskundigen zijn van huis uit oplossingsgericht, bij

coaching komt de oplossing juist vanuit de vrouw zelf.

Koster helpt vrouwen die door zwangerschap, bevalling

of moederschap uit balans raken met een kortdurend en

praktisch coachingstraject. Globaal bestaat haar plan van

aanpak bij angstige zwangeren uit het verminderen van

de angst door gebruik van psycho-educatie, relaxatie en

cognitieve gedragstherapie. Bij depressieve zwangeren en

'jonge' moeders ligt de focus juist op activatie om de

passiviteit te doorbreken, op positieve psychologie en

cognitieve gedragstherapie.

Ze adviseert verloskundigen om op vaste momenten in

de zwangerschap te vragen naar de psychische gesteld-

heid van vrouwen. Zij pleit ervoor om hiervoor de

Edinborough Postpartum Depression Scale (EPDS) test te

gebruiken. Deze test bestaat uit tien vragen en kan door

cliënten ook anoniem worden ingevuld op de website van

het Landelijk Kenniscentrum Psychiatrie en Zwangerschap

(www.lkpz.nl). Uit de test komt een advies en Koster vindt

het belangrijk dat vrouwen zelf beslissen of ze hulp nodig

hebben en zelf actief meedenken over oplossingen voor

hun probleem.

Tijdens dit symposium passeren vooral de ernstiger mentale

aandoeningen de revue. Maar er zijn natuurlijk ook milde

klachten, die eerstelijners zelf kunnen behandelen en

begeleiden. Verloskundige Diana Koster volgde een alge-

mene opleiding tot coach en specialiseerde zich daarna

tot vrouwencoach om zwangere vrouwen met psychische

problematiek zelf extra begeleiding te kunnen bieden.

Inmiddels geeft zij diverse cursussen aan verloskundigen

[zie de KNOV-website].

Van chaos naar structuurGynaecologen van het Gelre Ziekenhuis in Apeldoorn

werden steeds vaker geconfronteerd met zwangere

vrouwen die psychofarmaca gebruikten. Daarom hebben

zij in 2009, samen met psychiaters en kinderartsen en in

navolging van het Lucas Andreas Ziekenhuis in

Amsterdam, een POP-poli opgericht. Kenmerkend voor

de POP-poli zijn de multidisciplinaire aanpak en gestruc-

tureerde samenwerking. “Vroeger was er een woud van

mensen nodig om de zorg voor zwangere vrouwen met

psychische stoornissen goed te regelen,” zegt Marieke

Paarlberg, als gynaecoloog verbonden aan de POP-poli.

De bomen van het Apeldoornse zorgverlenersbos zijn nu

ondergebracht in een overzichtelijke structuur. Patiënten

uit de eerste- of tweedelijn krijgen als zij bij de poli

binnenkomen een afspraak met zowel de gynaecoloog

als de psychiater. Naast het wekelijkse overleg tussen

gynaecologen en psychiaters is er eenmaal in de drie

weken een interdisciplinair overleg, waaraan ook maat-

schappelijk werk, psychologen en GGDNet meedoen. Er

wordt gebruik gemaakt van een elektronisch patiënten-

dossier. Paarlberg vindt de POP-poli een grote verworven-

heid. Het biedt als expertisecentrum “de beste kansen aan

vrouwen om tot een weloverwogen keuze te komen”

en is gelijktijdig een servicecentrum voor verwijzers. De


© N

atio

nal

e B

eeld

ban

k


ONDERWIJS

communicatie en de zorg verbeteren erdoor. Zij pleiten er

dan ook voor om in elke provincie minimaal een POP-poli

te stationeren.

Pittige praktijkproblemenSoortgelijke ervaringen hebben ook psychiater Monique

Raats en gynaecoloog Tom Schneider van het Erasmus

MC, waar de afdelingen Verloskunde en Vrouwenziekten

en de afdeling Psychiatrie nauw samenwerken. Zij onder-

houden direct contact met het Advies- en Meldpunt

Kindermishandeling en de Raad voor de Kinderbescherming.

Een drietal openhartig gepresenteerde casus van vrouwen

met pittige problemen als verslaving, huiselijk geweld of

een verstandelijke handicap illustreren het belang daarvan.

Wanneer het AMK moet worden ingeschakeld vanwege

een onveilige gezinssituatie, bemiddelt de maatschappelijk

werker van het ziekenhuis, ‘om de vertrouwensrelatie

tussen gynaecoloog en patiënte niet te belasten’. Het

AMK bekijkt vervolgens of de problematiek op te lossen

is of niet. Als ‘dwang en drang’ nodig zijn om het kind te

beschermen doet het AMK een melding bij de Raad voor

de kinderbescherming. De kinderrechter kan uitspraak

doen voor een ondertoezichtstelling of uithuisplaatsing

van het kind.

Uit de casus blijkt wederom dat ketenzorg en een goede

communicatie tussen zorgverleners essentieel zijn. Wat er

ook uit spreekt is, dat de grootste zorg en de ergste vrees

leidend moeten zijn bij het bepalen van de actie: “Alleen

al aan het AMK denken = bellen”.

Moeder-kind UnitDe zorg voor moeders met een psychiatrische stoornis

heeft in het Erasmus MC speciaal gestalte gekregen in de

Moeder-kind Unit. Die bestaat al sinds 1966. “Dit is een

dure vorm van zorg”, zegt psychiater Kathelijne

Koorengevel. “En die is niet bewezen effectief. Dat komt

omdat er te weinig onderzoek naar is gedaan, maar de

moeders en wij zijn er zeer tevreden over. De relatie tussen

moeders en kinderen kan in het begin ernstig verstoord

zijn, maar aan het eind zien wij duidelijk verbetering.”

Van de vrouwen die op de Moeder-kind Unit worden

opgenomen, is 48% psychotisch, 18.6% heeft een

aanpassingsstoornis, 16% een depressie en 8.3% schizo-

frenie. De overgrote meerderheid van de vrouwen heeft

een blanco voorgeschiedenis. De gemiddelde opname-

duur is 55 dagen. Vrouwen kunnen op de unit verblijven

gedurende de eerste zes maanden na de partus. Er is

zowel een open als gesloten afdeling. Ze slapen geschei-

den van de baby’s en geven geen borstvoeding. Dit heeft

te maken met het soms agressieve gedrag en het onver-

mogen van veel van deze vrouwen om het kind te ver-

zorgen. Hierbij worden zij tijdens hun verblijf intensief

begeleid.

“Het moederschap van een vrouw met een psychiatrische

aandoening is gecompliceerd. (…) Zij ziet zich voor taken

gesteld, waar zij amper aan kan voldoen: haar baby in

leven te houden en laten groeien, zich emotioneel ver-

binden, haar steunsysteem laten functioneren, haar iden-

titeit van moeder aannemen. Dit kan in een nachtmerrie

ontaarden, met angst voor het stigma van ‘de slechte

moeder’, aldus Koorengevel. Het gevoel voor het kind

kan ontbreken of gedeformeerd raken: “zie je wel, je kijkt

niet naar me, je wilt mij niet als moeder” (moeder met

postpartumdepressie). Of: ”Dit is mijn kind niet, jullie

hebben haar verwisseld” (moeder met acute psychose).

Of:”Laat maar huilen hoor, als ik huil komt er ook

niemand”( moeder met persoonlijkheidsproblematiek).

De behandeling voor vrouwen in de acute fase bestaat

uit observatie, steunen en structureren om continuïteit

van de moeder-kindrelatie en veiligheid te waarborgen.

In de herstelfase werkt men toe naar zelfstandigheid in

de dagelijkse verzorging en verbetering van de moeder-

kindrelatie. Uiteindelijk komt de resocialisatiefase, waar

wordt toegewerkt naar terugkeer in de thuissituatie.

Het eind goed al goed van deze dag zit in de video -

presentatie van dans- en bewegingstherapeut Monica

Ouwens, die als therapeut is verbonden aan de Moeder-

Kind Unit. De videofragmenten uit de praktijk beklem -

tonen de tranentrekkende breekbaarheid, maar ook de

veerkracht van het contact tussen moeder en kind dat is

gecompliceerd door psychiatrische stoornissen. De baby

die in de eerste weken alles in de kamer interessanter

vindt dan zijn moeder, groeit tijdens de behandeling toe

naar voorzichtig nieuwsgierig oogcontact en acceptatie

van aanraking en spelimpulsen van zijn moeder. De moe-

der, onhandig maar lief, begint even voorzichtig weer in

haar moederschap te geloven. ■

Referenties Bloch M, Schmidt PJ, Danaceau M, Murphy J, Nieman L, Rubinow DR.

(2000) Effects of gonadal steroids in women with a history of postpartum

depression. Am J Psychiatry. 2000 Jun;157(6):924-30.

Kendell RE, Chalmers JC, Platz C. (1987) Epidemiology of puerperal

psychosis. Br. Journal of Psychiatry 1987; 150:662-673

Schutte J. (2010) Safe Motherhood. Confidential Enquiry into maternal

deaths in the Netherlands 1993-2005. Proefschrift Vrije Universiteit

Amsterdam, 2010

Schutte J. (2010) Moedersterfte in Nederland. Tijdschrift voor

Verloskundigen 2010;6:22-26

Ververs T, Kaasenbrood H, Visser G, Schobben F, de Jong-van den Berg L,

Egberts T. (2006) Prevalence and patterns of antidepressant drug use

during pregnancy.Eur j clin Pharmacol 2006;62:863-70



ONDERWIJS

In toenemende mate willen verloskundigen hun handelen

en beleid baseren op de principes van Evidence Based

Practise (EBP). Hierbij worden de individuele expertise en

de voorkeuren, wensen en verwachtingen van de zwan-

gere vrouw gecombineerd met de beste ‘evidence’ uit

onderzoek [Offringa M et al, 2008]. Helaas ontbreekt het

verloskundigen op een aantal gebieden aan ‘evidence’

afkomstig uit de eerstelijns populatie [Amelink-Verburg

MP et al, 2010]. Het verzamelen van gegevens over

zwangerschap, geboorte en kraambed binnen de eerste-

lijn is daarom van wezenlijk belang voor EBP [KNOV, 2010].

Deze gegevens zijn aanwezig in de digitale cliëntdossiers,

die door ruim 90% van de verloskundigen wordt gebruikt.

Uit onderzoek weten we dat deze gegevens niet altijd

volledig en eenduidig worden ingevoerd, wat het ver -

richten van wetenschappelijke onderzoek bemoeilijkt

[Anthony S, 2005]. Het doel van het Verloskundige

Casusregistratie Systeem (VeCaS) is het optimaliseren

van de eerstelijns verloskundige zorg, door ‘evidence’

vanuit de eerstelijns cliëntdossiers te genereren.

Het VeCaS is een data verzameling systeem van de

Academie Verloskunde Maastricht (AVM) waarmee

gegevens, die in de eerstelijn worden geregistreerd,

rechtstreeks kunnen worden gebruikt voor onderzoek.

De pilot voor het VeCaS is het afgelopen jaar uitgevoerd.

Voor de technische ondersteuning is er samenwerking

gezocht met MicroNatal Online en het ICT bedrijf Logica.

Hierdoor is het nu mogelijk om gegevens die in het

digitale cliëntdossier worden ingevuld, automatisch te

versturen naar de database van het VeCaS. Om de

betrouwbaarheid van de ingevoerde data te vergroten,

is samen met een vijftal verloskundige praktijken een

consensushandleiding geschreven over eenduidige invoer

van de velden. Deze handleiding wordt momenteel

verder ontwikkeld en getest door de praktijken.

Deelnemende verloskundigen zijn enthousiast en zien de

meerwaarde in van het leveren van betrouwbare data uit

de eerstelijn.

Vanaf 2011 hopen we de eerste betrouwbare data te

zien binnenkomen. Deze data kunnen worden gebruikt

voor onderzoek door de vakgroep Midwifery Science

naar verloskundige relevante thema’s zoals obesitas of

gewichtstoename, voor docenten, studenten en verlos-

kundigen uit het werkveld voor beantwoording van

onderzoeksvragen uit de praktijk en voor het aanleren

van EBM-vaardigheden.

Inmiddels is de pilot goed afgerond en zijn we klaar voor

uitbreiding van het project. Hiervoor willen we het aantal

deelnemende praktijken uitbreiden met 10-15 en zijn we

op zoek naar gemotiveerde verloskundigen die willen

meewerken aan het opbouwen van een betrouwbaar

registratiesysteem. Hiervoor is het noodzakelijk dat uw

verloskundige praktijk werkt op de server van MicroNatal

of Orfeus.

Het VeCaS is gestart met vijf verloskundige praktijken,

die we hierbij graag willen bedanken voor hun inzet en

enthousiasme: VP Leni Caris en Chantal Leveau in

Baexem, VP Ortus in Bladel, Verloskundig Centrum

Breda, VP Schoffelen, Bastings en Van Vleuten in

Maastricht en TRIA Verloskundigen in Den Haag.

Bent u enthousiast geworden over de VeCas-AVM en wilt

u meer informatie, dan kunt u contact opnemen met een

van de projectleden; Hennie Wijnen ([email protected])

of Evelien van Limbeek ([email protected]). ■

LiteratuurAmelink-Verburg MP, Herschderfer KC, Offerhaus PM, Buitendijk SE. The

Development of Evidence Based Midwifery in the Netherlands.

In: Spiny H, Munro J, editors. Evidence Based Midwifery Applications in

Context. Oxford: Wiley-Blackwell; 2010.

Anthony S. The Dutch Perinatal and Neonatal Registers. Application in

Perinatal Epidemiology. Leiden: Leiden University; 2005.

KNOV Wetenschapscommissie Verloskunde. Advies ontwikkeling weten-

schapsdomein fysiologische verloskunde. Utrecht, 2010.

Offringa M, Assendelft W, Scholten R. Inleiding in evidence-based medici-

ne. Houten: Bohn Stafleu van Loghem; 2008.


Op weg naar Evidence Based handelen in de eerstelijn


Maatwerk voor al uw verzekeringen, zowel zakelijk als privé. In 1 pakket met aantrekkelijke kortingen.

Geen lidmaatschapsbijdrage en lage aov premies.

www.sikkingadvies.nl

Financieringen Hypotheken Verzekeringen Contracten Pensioenen

Sikking Advies is gespecialiseerd in

financiële en juridische dienstverlening

voor verloskundigen, fysiotherapeuten

en andere (para)medische beroeps-

beoefenaars. Deskundige adviezen en

begeleiding tijdens uw waarneemperiode,

dienstverband en praktijkvestiging.

[email protected]

030 252 66 55


De moeizame samenwerking en communicatiein de verloskundige keten én het belang vanpreventieve zorg door verloskundigen zijnontwikkelingen die het belang van een weten-schappelijk opgeleide verloskundige opnieuwbenadrukken.In het afgelopen half jaar spraken Mieke Damenen Joyce Kors met stagebegeleidende verlos-kundigen van de AVAG over veranderingen inde verloskunde. In dit artikel vindt u een verslag van de besproken onderwerpen en demanier waarop een verloskunde academie deinput gebruikt bij het ontwikkelen van hetcurriculum voor de wetenschappelijk opleiding.

In 2008 startten de Academie Verloskunde Maastricht en

de Academie Verloskunde Amsterdam Groningen met

het formuleren van een profiel voor de wetenschappelijk

opgeleide verloskundige. Voor dit profiel zijn de verande-

ringen in de zorg in het algemeen en de verloskunde in

het bijzonder vanuit verschillende perspectieven benaderd.

Vanuit het maatschappelijk perspectief

• de toenemende complexiteit van de zorgvraag van de

cliënt.

Vanuit het medisch perspectief

• de snelheid waarmee nieuwe inzichten en kennis in de

verloskundige zorg moeten worden geïntegreerd.

Vanuit het wetenschappelijk perspectief

• met eigen wetenschappelijk onderzoek aantonen van de

kwaliteit van de verloskundige zorg en het internatio-

naal perspectief - verloskundigen worden internationaal

in toenemende mate wetenschappelijk opgeleid.

Veel vragenIn de bijeenkomsten met verloskundigen zijn deze

dimensies in de verloskunde geanimeerd besproken en

bediscussieerd. Is het beeld compleet? Worden de

ontwikkelingen herkend?

Unaniem herkennen de verloskundigen dat de kwalifi -

caties, waarover een verloskundige moet beschikken,

toenemen. Eveneens herkennen zij veranderingen in hoe

cliënten en verloskundigen omgaan met zwangerschaps-

wens, zwanger zijn, bevallen en kraambed. Cliënten

stellen andere vragen dan voorheen en hebben andere

behoeften. De gemiddelde leeftijd waarop vrouwen in

Nederland hun eerste kind krijgen stijgt. Prenatale scree-

ning biedt steeds meer informatie en roept ook evenzoveel

vragen op. Ook de veranderingen in de samenstelling van

de bevolking, een grotere diversiteit, hebben gevolgen voor

het werk van de verloskundigen. Daarnaast signaleren

verloskundigen een toenemende maatschappelijke

belangstelling voor preventie.

Een goede samenwerking in de keten was altijd een

belangrijk onderwerp voor de verloskundigen. De toe -

nemende complexiteit van de zorgvraag vereist nieuwe

vormen van samenwerking waarbij de verloskundige de

rol van casemanager moet gaan vervullen. Dit betekent

verticale samenwerking met bijvoorbeeld fysiotherapeuten

en diëtisten naast horizontale samenwerking met gynae-

cologen en kinderartsen binnen een kennisintensieve

praktijk. Nieuwe, evidence based, kennis en inzichten

moeten in de verloskundige zorg worden geïntegreerd.

De stagebegeleiders zien dat het steeds moeilijker wordt

studenten binnen de vierjarige HBO- opleiding voor al deze

taken toe te rusten. De transitie naar een wetenschappe-

lijke opleiding zien zij als een goede ontwikkeling, die

kansen biedt. Zij zien mogelijkheden om verloskundigen

een brede wetenschappelijke basis te bieden, waarbij ook

voldoende tijd is voor ondersteunende en aanpalende

vakgebieden.

Daarnaast zijn er natuurlijk ook zorgen. Hoe zorg je ervoor

dat ook de wetenschappelijk opgeleide verloskundige de

tijd neemt om te begeleiden? Hoe behoud je de holistische

benadering van de verloskundige? Een andere zorg die

regelmatig naar voren komt, is de praktische vaardigheid

van de toekomstige, wetenschappelijk opgeleide verlos-

kundige.

Terechte en waardevolle signalen uit onze beroepsgroep.

Wij hebben ze voorgelegd aan een aantal mensen uit de

opleiding die deel uitmaken van het Programma

Academisering van de opleiding.

“Van Praten naar Doen”De ontwikkeling van een wetenschappelijke opleiding Verloskunde

ONDERWIJS


Joyce Kors en Jolanda Boxem

Joyce Kors is beleidsadviseur marketing en werkveldontwikkeling,

AVAG; Jolanda Boxem is seniordocent AVAG, projectleider interne

communicatie; Correspondentie : [email protected]


ONDERWIJS

Annemiek Willemsen, senior docent, verloskundige en

S&O psycholoog, en betrokken bij het ontwikkelen van

het curriculum voor de wetenschappelijke opleiding:

“De reacties uit het werkveld zijn heel herkenbaar. Wij

moeten de verloskundige toerusten voor de medische

begeleiding, maar ook voor de psychosociale begeleiding.

Ik ben van mening dat verloskundigen met een bredere

basis vanuit de psychologie meer “tools” in handen

hebben om zorg op maat te leveren en aan te sluiten bij

de speerpunten uit het stuurgroeprapport ‘geboorte en

zwangerschap’ van januari 2010. Juist in het leveren van

- op de individuele behoefte afgestemde - zorg ligt een

meerwaarde voor de verloskundige.”

Marianne Buter, Human Resource Manager van de AVAG

en betrokken bij de bemensing van een toekomstige

academische opleiding: “Stages in de eerstelijns praktijk

blijven vanuit onze optiek een belangrijk onderdeel van

de opleiding. Wij denken na over hoe we ondersteuning

kunnen bieden aan de verdere professionalisering van

opleiders in de verloskunde, zowel voor de theorie als in

de praktijk. Verloskunde blijft natuurlijk een vak waarbij

praktische vaardigheden een belangrijke rol spelen.

Binnen de academische wereld zijn er meer disciplines

waar dit bij speelt. In een academische opleiding is het

lijntje tussen praktijk, opleiding en onderzoek kort. Wij

zijn hard aan het nadenken hoe we dit op een goede

manier vorm kunnen geven.”

Evelien Spelten, programmaleider academisering: “Na de

voorbereidingen van de afgelopen jaren (zie tijdbalk) vind

ik het inspirerend om hier nu mee aan de slag te gaan.

De veranderingen in de maatschappij en behoeften van

cliënten hebben de noodzaak tot verwetenschappelijking

versterkt. Niet alleen de verloskundige beroepsgroep,

maar ook externe deskundigen erkennen de noodzaak

daarvan. Wim Stalman, decaan van het VUmc bijvoorbeeld

geeft aan dat in het krachtenveld van een veranderende

populatie en niet onnodig willen medicaliseren een solide

wetenschappelijke basis van de zorg een must is. (Tracer,

11 februari 2010) . Met het realiseren van een weten-

schappelijke opleiding Verloskunde kunnen we optimale

zorg blijven bieden, continuïteit van zorg voor zoveel

mogelijk zwangeren, ondanks hun toenemend complexe

zorgvraag.”

Voor de verkenning en ontwikkeling van een weten-

schappelijke opleiding is communicatie met onze

beroepsgroep van groot belang. Alle verloskundigen die,

op welke wijze dan ook, een bijdrage hebben geleverd

aan deze voor de opleiding zo waardevolle informatie

uit het werkveld, willen wij hartelijk danken. ■

2007 Start Deliver-studie AVAG

2008 Oprichting Wetenschapscommissie KNOV

2008 Oprichting sectie Midwifery Science AVAG/EMGO+

2009 Project Kerncompetenties wetenschappelijk opgeleide verloskundige AV-M/AVAG

2010, maart Advies onderzoeksagenda Fysiologische Verloskunde Wetenschapscommissie KNOV

Inauguratie Hoogleraar Eerstelijns Verloskunde en ketenzorg, Simone Buitendijk

KNOV, UvA/AMC, TNO

2010, april Afdeling MidwiferyScience onderdeel van afdeling VI van VUmc

2010, augustus Benoeming Bijzonder Hoogleraar Midwifery Science, Eileen Hutton VUmc

Tijdbalk met ijkpunten in academiseringsproces


Hello I am emailing in hope that you may have some information or contacts for midwives or midwifery organisations in Holland.

I am a student midwife in England and I'm trying to organise my elective placement in Holland but finding extremely

difficult to find any contacts. I would be most grateful for any advice or information you could send me.

Thank you

Nancy Hutchings, Student Midwife

Leeds University, England

[email protected] ■


PRAKTIJK

Anneke was nog in een diepe slaap toen haar telefoon ging. Haar ontwakende hersens

registreerden ‘weeën, gebroken vliezen, mult’ en ze kwam snel in actie. Haar vriend

sliep tijdens het telefoongesprek gewoon door. Bibberend van de kou trok Anneke haar

kleren aan, snaaide een banaan van de fruitschaal. Haar fiatje had duidelijk ook moeite

met opstarten en sputterde flink tegen. Het begon al licht te worden. Anneke kwam

niet vaak bij bevallingen buiten de stad en had van Annemarie en Jasper een getekende

plattegrond gekregen van de route, ook al beschikte ze over een TomTom. Het was een

route vol smalle weggetjes.

Onderweg zag ze bij een boerderij een lange paal met daarop een wagenwiel: een

ooievaarsnest. Twee grote vogels, met de bekende oranje snavels, in menig praktijklogo

opgenomen, keken op haar neer over de rand. “Dag collega’s”, mompelde Anneke.

Toen ze het erf opreed werd ze verwelkomd door twee vervaarlijk grommende, grote

zwarte honden. “Pas op voor de hond”, stond op een bordje, ten overvloede. Op de

achtergrond klonk het geluid van duizenden kippen. Jasper kweekte bijzondere soorten

en daarnaast verkocht hij ook graan en drinkbakjes en warmtelampen en alles wat een

kippeneigenaar maar nodig heeft.

Binnen lag Annemarie flink te puffen. Hun dochtertje van twee was al opgehaald door

Oma. Anneke stelde zes centimeter vast. “Kan ik nog even weg?” vroeg Jasper. “Ik

moet echt nog even naar achter op het land. Ik ben binnen tien minuten terug.”

“Ga maar!” riep Annemarie, nog vóór Anneke antwoord had kunnen geven.

Het leven op een kippenfarm kent geen pauzes voor zoiets banaals als een geboorte.

Anneke belde het kraamcentrum en zette rustig alles klaar.

Jasper was inderdaad binnen tien minuten terug, in een lichtbruine overall. “Moet je

koffie?” vroeg hij. Anneke keek met een schuin oog naar Annemarie die steeds

zwaardere weeën kreeg. “Wacht nog maar even.” Buiten sloegen de honden weer

aan. De kraamhulp.

Even later stond een nog slaperig uitziende kraamverzorgster haar handen warm te wrijven

in de kleine slaapkamer. Annemarie kreeg persdrang. Soms kan alles perfect kloppen.

Ook op een kippenfarm worden kinderen geboren.Een frisse nacht in maart begon met de weeën en later het spontaan breken van de vliezen vanAnnemarie. Het was haar tweede kindje en haar man Jasper belde de verloskundige.


Kippen en eieren

© T

on

van

de

Co

ever

ing


PRAKTIJK

Een perfect klein baby’tje lag even later in de armen van

zijn moeder. “Goed gedaan, meid!” zei Jasper trots.

Anneke hechtte een klein ruptuurtje en de kleine Robert

ging al aan de borst. “Nu lust ik dat kopje koffie wel!”

zei Anneke. Het lot besliste alleen anders, want op dat

moment ging haar telefoon. Een volgende bevalling,

weer een mult! Gelukkig vloeide Annemarie nauwelijks

en kon de kraamhulp gewoon blijven.

Jasper leidde Anneke langs de honden en bedankte haar

nog eens hartelijk. Soms gaan dingen gewoon perfect.

Alleen niet altijd, want de Fiat wilde niet meer starten.

Jasper probeerde het ook en dacht dat het de startmotor

was. “Ik trek je wel even aan”, zei hij. En voor Anneke

het wist had hij de Fiat met een ketting aan zijn tractor

vastgemaakt. Anneke kreeg instructies en zo werd de

stadse verloskundige weer vlot getrokken en inderdaad

sloeg de motor na een paar keer proberen wel aan. De

ooievaars keken vanaf hun hoge positie zwijgend toe.

Drie dagen later – met een gerepareerde auto – werd

Anneke opnieuw verwelkomd door de zwarte honden,

tijdens haar kraamvisite. Zoals in de lijn der verwachtin-

gen lag, ging alles uitstekend met moeder en kind.

“Kom eens mee”, zei Jasper, “ik heb wat voor je”.

In de gang stond een kartonnen doos. De inhoud

bestond uit een zak graan en drie witte kippen, die zacht

tokkend nijdig naar Anneke keken. “Als dank voor je

hulp!”

Anneke wist niets beters te doen dan het cadeautje maar

mee te nemen. “Wat moeten wij nou met kippen?”

vroeg haar vriend verbaasd. Maar hij knutselde in een

dag een soort ren in elkaar waar de kippen parmantig in

rond stapten, alsof ze nooit anders hadden gedaan.

Toen het af was stonden Anneke en haar vriend een tijd-

je zwijgend naar het tafereel te kijken. “Gelukkig heb je

geen haan gekregen”, zei de vriend.

En sindsdien legden Truus, Toos en Trees iedere dag een

heerlijk eitje! ■

Nyx


Met grote verbazing sloegen wij het laatste Tijdschrift

voor Verloskunde open[1]. Met de uitspraak “Tilburg, lie-

ver Volendam?” werden we publiekelijk door onze eigen

beroepsvereniging gediskwalificeerd. Wij voelen ons aan-

gesproken als Tilburgse klinisch verloskundigen.

Ten eerste, en wel het allerbelangrijkste, er wordt goede

verloskundige zorg geleverd in Tilburg en omstreken! Ten

tweede wordt een gynaecoloog waar wij een goede

samenwerking mee hebben in een geheel verkeerd dag-

licht gezet. Het redactioneel commentaar tracht hem als

vijand van verloskundigen neer te zetten en reputatie-

schade toe te brengen door hem eerst verkeerd te

quoten. Al vaker hebben wij gezien en gevoeld dat de

samenwerking met ‘die man’ ons als verloskundigen in

Tilburg bijna kwalijk wordt genomen door onze eigen

beroepsorganisatie. Jammer genoeg wordt niet gezien

dat dr. P. Reuwer niet uit is op vernietiging van de verlos-

kundigen maar juist op betere zorg voor de Nederlandse

zwangere. Wij zijn als verloskundigen niet gebaat met

een beroepsorganisatie die reactionair de polarisatie

tussen de eerste- en tweedelijn aanwakkert. Wel met

een inhoudelijke discussie in dit tijdschrift over een nieuw

verloskundig systeem waarin de cliënt/patiënt centraal

komt te staan en verloskundigen de spilfunctie herkrijgen

zoals ook door Reuwer gepropageerd wordt. Kennelijk

worden de ideeën van dr. P. Reuwer (die door ons

gedeeld worden) over ontschotting van de verloskundige

zorg en zijn voorstellen tot zorginhoudelijke vernieuwing

als bedreigend ervaren. Het doel moet niet zijn om de

eerste- en tweedelijn te laten bestaan zoals ze nu zijn.

Ons gezamenlijke doel moet zijn dat de Nederlandse

zwangere betere zorg gaat krijgen en de keuzevrijheid

heeft om te bevallen op de plek daar waar dat het beste

is voor haar en haar kind! ■

Annelies van der Sanden, Maaike Broeke,

Nienke Spier

1. Veen W v. Tilburg? Liever Volendam! TvV2010;10:5

Met grote verbazing



FORUM

De aanbevelingen uit het rapport ‘Een goed begin’ van

de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte voor verbete-

ring van de verloskundige zorg zijn gericht op verbete-

ring van uitkomsten binnen vijf jaar. De stuurgroep kiest

voor focus op behoeften en belangen van vrouwen.

Ik ben van mening dat het dit rapport vooral ontbeert

aan initiatieven op primair preventief niveau voor de

verbetering van korte- en langetermijnresultaten in de

eerstelijns verloskunde. Bovendien maakt het te weinig

concreet hoe de belangen en behoeften van vrouwen

gestalte moeten krijgen in de zorg.

PreventieEerstelijns verloskundige zorg moet gericht zijn op het in

balans houden van het fysiologische proces, zwanger zijn,

bevallen en startend moederschap in steeds veranderende

omstandigheden [Downe, 2008; WHO, 1996]. Wij hebben

als doel dat vrouwen in de eerstelijn ongestoord en gezond

tenminste de zwangerschapsduur van 37+ weken bereiken,

een spontane interventievrije, fysiologische bevalling

doormaken en dat in het kraambed moeder en kind nor-

maal kunnen hechten, de borstvoeding volledig op gang

komt en de vrouw daarna als moeder zelfstandig verder

kan. Eerstelijns verloskunde is in mijn visie dan ook

gericht op gezondheid van volgende generaties. Primaire

preventie (zie kader) is het middel om dat te bereiken.

De neiging bestaat in zowel wetenschap, organisaties en

verloskunde om nauwelijks over langetermijneffecten na

te denken. Dit geldt ook voor het Stuurgroeprapport.

Zes opmerkingen:

1. De uitkomsten van bevallingen zijn booming business.

De stuurgroep brengt daar weinig tegen in. Middelen

(ruggenprik en morfinepomp) om de angst voor en de

confrontatie met de eigen bevalling te kunnen ont-

lopen, worden niet kritisch beoordeeld. Over het kind

en het placebo-effect wordt in het rapport met geen

woord gerept. Leereffecten, de verwachtingen die

vrouwen hebben van de bevalling en hun emoties

spelen bij het placebo-effect een belangrijke rol. Een

voorbeeld van zo’n leereffect is dat van een verlos -

kundige, die de zwangerschap en de bevalling per-

soonlijk, zorgvuldig en fysiologisch (lees: interventie-

arm) begeleidt. Als de vrouw is bevallen, zal het effect

van normaal zwanger en spontaan bevallen, bij een

volgende, eventueel moeilijke situatie positieve associ-

aties oproepen en haar zelfredzaamheid en vertrou-

wen voeden [Bensing en Verheul, 2010]. Effecten die

vrouwen verwachten, blijken inderdaad vaker op te

treden [Bensing en Verheul, 2010; Downe, 2008].

2. De aanbevelingen van de Stuurgroep zijn voornamelijk

gericht op het verminderen van de directe babysterfte

en niet-specifiek op het bestrijden van negatieve lange-

termijneffecten van niet-optimaal verlopende zwanger-

schappen (denk aan stress), interventierijke bevallingen,

slechte ervaringen, morbiditeit, gestoorde moeder-

kindbinding en een laag percentage borstvoedende

moeders. Het rapport voegt geen primair preventieve

initiatieven toe aan de kreet ‘Gezond oud worden,

begint al in de baarmoeder’.

3. De aanbeveling om oog te hebben voor de belangen en

behoeften van vrouwen, is een loze kreet. Initiatieven

ontbreken. Een geboorteplan maken kan helpen, maar

niet zoals voorgesteld. De professional is te leidend.

4. Uit discussies in het land is op te maken dat er oplos-

singen van de plank zijn gehaald door buitenstaanders.

Hoe primair preventief zijn casemanagement, huis -

bezoeken door een onbekende, de vijftien minuten

regel, extra begeleiding door niet verloskundigen voor

een meer fysiologisch verloop van zwangerschap,

bevalling en kraambed? Maatregelen worden voor -

gesteld zonder onderbouwing.

5. Het voorstel voor evaluatieonderzoek is zwak. Waar

gaan we van uit als we gaan meten? Wat classificeren

we als normaal en fysiologisch? Welke en hoeveel

interventies zijn geoorloofd (houding van vrouwen,

vaginale toucher, knippen, verwijzingen en het actief

leiden van het nageboorte tijdperk) tijdens fysiologisch

verlopende bevallingen?

6. Het rapport kenmerkt zich door mechanistisch dosis-

effect of stimulus-respons denken, zonder rekening te

houden met interveniërende variabelen. De proceskant

en de context ontbreken. Is er gedacht en gepraat

over een (evidence based) structuur van zorg die

primaire preventie voorstaat en betere resultaten

genereert? Denk aan caseload- , LMC- verloskunde

(kader 2), partnership en kleine praktijken [Flint, 1993;

Fontein, 2007; Hatem et al., 2008; MMPO 2010;

Oudshoorn, 2003].

Vrouwen en verloskundigenVrouwen zijn niet de determinant die uitkomsten van

bevallingen bewerkstelligen. Veelal ligt de oorzaak ergens

in de omgeving, de context. Daaronder valt veel, zo ook

de invulling van het zorgsysteem, relaties en ons gedrag

als professional. Zweeds onderzoek onder verloskundigen

met oog voor proces, inhoud en relatie maakt duidelijk

dat als je meent de bevalling normaal te houden, je tege-

lijk kunt interveniëren en nog steeds denkt dat het ver-

Duurzame verloskunde



FORUM

loop normaal is [Sandin – Bojö, Kvist en Larsson 2008].

Zo verstoren we onbewust, maar expliciet, het fysio -

logische patroon van een normale bevalling en wentelen

we de uitkomst van die bevalling af op de competentie

van vrouwen. Vrouwen melden tegelijk vertrouwen te

hebben in onze zorg en stellen dat verloskundigen hen

de beste zorg geven. Dit maakt duidelijk dat wij ethisch

verantwoordelijkheid zijn om de praktijk te optimaliseren

[Sandin - Bojö, Kvist en Larsson, 2008] en vrouwen daar-

in actief moeten meedoen. Alleen zo gaan vrouwen en

verloskundigen beter beseffen dat medicalisering niet

bijdraagt aan gezondheidsbehoud van families in de

toekomst [Royal College of Midwives, 2010; Sandin -

Bojö & Kvist 2008; Sandin - Bojö, Kvist en Larsson 2008].

Hoe complex de eerstelijns verloskundige zorg in ons

land ook is en hoe moeilijk het lijkt om zaken te door-

gronden, we moeten ons doorlopend realiseren dat

‘gewoon zwanger zijn, bevallen en moederen’ van groot

belang is voor de gezondheid en het geluk van deze en

de komende generaties in ons land. Als wij daaraan bij-

dragen, komen we werkelijk tegemoet aan de belangen

en behoeften van vrouwen.

Tine Oudshoorn, verloskundige PGDip ED,

Correspondentie: [email protected] ■

LiteratuurBensing, J.M., Verheul, W. (2010). The silent healer: The role of communica-

tion in placebo effects. Patient Education and Counselin . Vol:80: 293–99.

Downe. S. (redacteur). (2008). Normal childbirth: evidence and debate.

Oxford: Churchill Livingstone.

Flint. C. (1993). Midwifery teams and case loads. Oxford: Butterworth-

Heinemann Ltd.

Fontein . Y. (2007). LESS IS MORE. Differences between practices: a survey of

women’s views of Dutch midwifery care. MSc scriptie. Department of

Nursing, Midwifery & Community and Health. Glasgow Caledonian

University.

Hatem. M., Sandall. J., Devane, D., Soltani, H., Gates, S. (2008). Midwife-

led versus other models of care for childbearing women. Cochrane

Database of Systematic Reviews 2008 , Issue 4. Art. No.: CD004667. DOI:

10.1002/14651858.CD004667.pub2.http://www.mrw.interscience.wiley.c

om/cochrane/clsysrev/articles/CD004667/frame.html. Website bezocht 19

juni 2009.

MMPO. (2010). Midwifery and Maternity Providers Organisation (2010).

http://www.mmpo.org.nz/. Web site bezocht 30 mei 2010.

Oudshoorn, C. (2003). Bevorderen spontane bevallingen, het verhogen

van effectiviteit van vrouwen door partnership. Literatuur onderzoek voor

het opzetten van een quasi experimenteel onderzoek. Faculteit sociale

wetenschappen. Open Universiteit. Nederland.

Royal College of Midwives, RCM. (2010). ‘Campaign for normal birth’.

www.rcmnormalbirth.org.uk. Website bezocht op 15 mei 2010.

Sandin-Bojö, A.K., Hall-Lord, M.L., Axelsson, O. (2004). Midwifery care:

development of an instrument to measure quality based on the World

Health Organizations classification of care in normal birth. Journal of

Clinical Nursing. Vol:13:75–83.

Sandin-Bojö, A.K., Kvist, L.J. (2008). Care in Labor: A Swedish survey

using the Bolgona Score. Birth. VOL:35 DEC;35(4):321-28.

Stuurgroep zwangerschap en geboorte. (2010). Een goed begin. Veilige

zorg rond zwangerschap en geboorte. Advies rapport. Redactie Maud

Oerlemans. Poeldijk: Akxifo.

WHO. World Health Organization. (1996). Care in normal Birth: a practi-

cal guide. Maternal and newborn health/safe motherhood unit, family

and reproductive health. WHO1211.WHO: Geneva.

Een veel gebruikte indeling van preventie is die

naar primaire, secundaire en tertiaire preventie:

Primaire preventie bestaat uit activiteiten die voor-

kómen dat een bepaald gezondheidsprobleem,

ziekte of ongeval ontstaat. De doelgroep bij primaire

preventie zijn gezonde mensen.

Secundaire preventie is gericht op het opsporen van

ziekten of afwijkingen in een vroeg stadium. De

ziekte of afwijking kan daardoor eerder worden

behandeld, zodat de zieke eerder geneest of de

ziekte niet erger wordt. De doelgroep bestaat uit

personen die ziek zijn, een verhoogd risico lopen of

een bepaalde genetische aanleg hebben. De ziekte

is bij deze personen nog niet vastgesteld.

Tertiaire preventie is gericht op het voorkomen van

complicaties en ziekteverergering en het zelfred -

zamer maken van patiënten. Tertiaire preventie

van bijvoorbeeld diabetes is gericht op het optimaal

behandelen van diabetes patiënten om zo complica-

ties te voorkómen of uit te stellen. Tertiaire preven-

tie valt meestal onder zorg.

Bron: Nationaal Kompas Volksgezondheid:

www.nationaalkompas.nl/preventie

Preventie

Bij caseload - en LMC verloskunde begeleiden

verloskundigen en artsen een beperkt aantal

(35 - 50) vrouwen per jaar, volledig en door-

lopend van vroeg in de zwangerschap tot zes

à acht weken na de bevalling. De professio-

nal wordt door de vrouw gecontracteerd.

De vrouw wordt persoonlijk en doorlopend

tijdens zwangerschap, bevallen en het kraam-

bed begeleid door één persoon (back-up van

een tweede, bekende begeleider). Belangrijk

hierbij is de eigen inbreng en verantwoorde-

lijkheid van vrouwen in het zorgproces.

De professional begeleidt de vrouw ook na

verwijzing en overdracht. Bij wens naar meer

vrije tijd voor de professional, wordt het aantal

begeleidingen door de betreffende professio-

nal verlaagd [Flint, 1993; MMPO 2010].

Definitie Caseload, LMC verloskunde


In de uitgave van oktober jl. reageerde Mirjam Medema in

de rubriek Forum op het interview dat met mij gehouden

was naar aanleiding van mijn promotie en promotie-

onderzoek. Graag maak ik gebruik van de gelegenheid

om te reageren.

Bekend is dat Nederland in 2004, samen met Frankrijk en

Litouwen, in de top-3 stond van de landen met de hoogste

perinatale sterfte binnen de E.U. Bekend is ook dat het

relatief hoge aantal oudere zwangeren (> 35 jaar oud),

meerlingzwangerschappen en primiparae, in vergelijking

met de andere E.U.-landen, de rangorde van Nederland

in de perinatale sterfte niet beïnvloedt[1]. Wanneer wij

bovendien onderscheid maken tussen foetale en neo -

natale sterfte blijkt dat het de foetale sterfte onder

éénlingen is die ons het meeste de das omdoet[2]. In

vergelijking met Vlaanderen (vergelijkbare populatie,

infrastructuur, zorgfaciliteiten etcetera), blijkt de foetale

sterfte na de 37ste zwangerschapsweek bij ons zelfs

dubbel zo hoog te liggen[3].

Het eerste deel van mijn proefschrift behandelt de uit-

komsten van twee perinatal mortality audits met een

interval van tien jaar, waarblij opvalt dat bijna 40% van

de overleden kinderen een geboortegewicht had op of

onder de 10de percentiel. Meer dan 70% van die

kinderen waren in aanleg kerngezond maar bij 8 van

de 10 bleek sprake van een suboptimaal functionerende

placenta. Het gevolg was dat hun foetale groei het

steeds meer liet afweten, maar dat was de betrokken

zorgverleners helaas niet tijdig opgevallen. De aanvoer

van noodzakelijke voedingstoffen werd steeds minder en

leidde uiteindelijk tot een situatie die je ‘intra-uteriene

hongerdood’ zou mogen noemen.

Het is natuurlijk niet zo dat middels één echoscopisch

onderzoek aan het begin van het derde trimester de

kinderen met IUGR worden onderkend. Wij hebben

enkel aangetoond dat een AC <p-25 in die periode een

eerste signaal kan zijn voor SGA al dan niet t.g.v. een

IUGR. De diagnostiek hiervan is de volgende stap: “in

case of ESGA, the caregiver wants to know which of

these cases is indeed growth restricted and which is

not”. Ten aanzien van de diagnose IUGR stellen wij alleen

dat verder onderzoek in deze situaties verstandig is:

“Therefore we suggest in cases of ESGA ≤ p-25 that serial

biometry surveillance and monitoring be performed. If

fetal growth shows a normal increase, the case may be

considered as physiological. On the other hand if fetal

growth shows a downward turn-off, the case must be

considered risk-full and referral for further clinical

management is indicated. Further investigation may con-

firm or reject the presence of a pathological development

and an increase of risk”[4].

In de periode tussen de twee onderzoeken 1994/1995 en

2003/2004 is het verloskundige beleid t.a.v. de diagnos tiek

van de intra-uterine groei in Nederland niet veranderd en

dat tekent zich ook af in die onveranderde 40% kinderen

≤p-10 onder de perinataal overledenen. Wanneer wij dit

percentage extrapoleren naar de totale landelijke perinatale

sterfte dan praten wij al gauw over zo’n 700 kinderen

per jaar.

Nu kunnen wij twee dingen doen: wij kunnen, net zoals

tussen 1994 – 2004 in de komende tien jaar terug, rustig

op dezelfde wijze doorgaan in de berusting dat, op basis

van de resultaten in de Cochrane review uit 2008, er toch

geen verschil in perinatale uitkomsten zal worden gevon-

den bij biometrische controle na de 20ste zwangerschaps-

week of wij kunnen de detectie van SGA-kinderen in het

begin van het derde zwangerschapstrimester middels

biometrisch onderzoek meer dan verdubbelen (hierover

kan geen discussie meer bestaan, lijkt mij), adequate

protocollen ontwikkelen over wat te doen met kinderen

<p-25 bij het begin van het derde zwangerschaps -

trimester en aansluitend bekijken wat het effect hiervan

is t.a.v. de perinatale sterfte in Nederland.

Dit is ook de geëigende manier om perinatal audit toe te

passen in de optiek van Peter Dunn[5]:

a- benoem het probleem,

b- onderken de mogelijke oorzaak,

c- bedenk en implementeer een oplossing en

d- beoordeel het effect van die oplossing.

Verwacht mag worden dat vroegtijdige detectie van

foetale groeirestrictie van invloed kan zijn op het voor -

komen van een aantal casus van perinatale sterfte vanaf

de 30ste zwangerschapsweek. Over welke aantallen het

gaat, zal verder onderzoek moeten uitwijzen. Feit is dat

de resultaten van het onderzoek zoals gepresenteerd in

het proefschrift op z’n minst verder onderzoek recht-

vaardigen. De mogelijke angst bij de zwangere zal met

het geven van goede informatie (counseling - een van de

kerntaken van de eerstelijns verloskundigen) goeddeels

worden weggenomen. ■

Dr. Paul de Reu

Verhongeren voorkomen?Antwoord van Paul de Reu op Mirjam Medema


FORUM

Referenties op pagina 52


Wat kan het leven van een verloskundige toch spannend

en enerverend zijn. Tijdens het organiseren van een grote

kraambeurs schoot vaak iets door me heen over schoen-

makers en leesten. Weken van voorbereiding zijn aan de

beurs vooraf gegaan.

Gelukkig ben ik gezegend met twee enthousiaste collega’s,

drie bijbehorende partners en twee assistenten zodat ik

als Twin dit niet alleen hoefde te dragen.

Omdat we alles low budget wilden doen, maakten we

op 3 oktober jl. zelf de zaal in orde. Dat betekende dat

we ‘s morgens nog moesten zuigen en 70 tafels en

stoelen verslepen. De zaalversiering was de week ervoor

al gebruikt tijdens een feestweek. Hoe low budget

kunnen tweedehands ballonnen en bloemstukken zijn.

Vanaf 12.00 uur liepen de zwangeren en jonge ouders met

kinderen binnen. De lokale pers schatte het bezoekers -

aantal op 500. Vandaar dat de verloting zo goed liep

natuurlijk! Het bleef maar druk met zwangeren die prijzen

wilden winnen, beschikbaar gesteld door de plaatselijke

middenstand. Variërend van cadeaupakketten tot kappers-

bonnen, tot een complete wieg met toebehoren. Alles

passeerde het Rad van Avontuur dat met verve werd

bediend door mijn collega’s Lammy, Angeliek en mijzelf.

Onze kinderen verkochten de lootjes en de ijsjes die ter

beschikking waren gesteld door een hele gulle dorps -

genoot.

Hoogtepunt was toch wel Cecilia uit Sierra Leone die een

spontane demonstratie gaf hoe baby’s gedragen worden

in haar land.

Het bleef druk tot het eind en de sfeer was erg gezellig.

Onze inspanningen zijn beloond met een opbrengst van

bijna 1200 euro. Dat vult onze verloskundigen praktijk

Ma Lune aan tot 1250 euro, omdat dat een leuk symbo-

lisch bedrag is voor ons 12 ½ jarig bestaan. Geloof het

of niet, maar door de drukte waren we dat een beetje

vergeten.

INTERNATIONAAL


Kraam- en babybeurs voor het twinning project

Sanne Frieling

Referenties van pagina 511. Hukkelhoven CWPM et al. – Karakteristieken van zwangere vrouwen

en de zwangerschap in Europees perspectief – NTOG 2009;122:71-4.

2. European perinatal health report – Data from 2004 – Tabellen 7.1 en 7.3

3. Mohangoo et al. – Foetale sterfte – NTOG 2009;122:78-82.

4. De Reu et al. – Value of a single third trimester fetal biometry for the

prediction of birth weight deviations in a low risk population – J Perinat

Med 2008;36:324-9.

5. Dunn PM et al. - Report of the European Association of Perinatal

Medicine Working Party following a Workshop held in Florence, Italy,

November 4-7th, 1993. Perinat Neonat Med – 1996;1:160-194.


INTERNATIONAAL

Ze hadden ons van te voren gewaarschuwddat ze aan het eind van een lange dag waar-schijnlijk wel toe zouden zijn aan bier enchips. Omdat we te vroeg zijn voor de trein,gaan we daarom de stationsrestauratie in enbestellen, naar goed Australisch gebruik, halveliters bier. Jammer dat ze geen chips hebben.

We ontmoeten Nicky Leap en Pat Brody, gewapend met

grote koffers, op het station in Maastricht. Eigenlijk zijn

ze op vakantie en op weg naar Parijs met de Dordogne

als einddoel. Maar de Academie Verloskunde in

Maastricht heeft ze weten te strikken voor een work-

shop, working with pain, en het geven van een aantal

lessen aan de studenten van de opleiding.

Alhoewel Nicky Leap, 62 jaar, geboren is in Engeland en

daar haar opleiding als verloskundige heeft gedaan,

woont en werkt zij inmiddels alweer jaren in Sydney,

Australië. Ook haar partner, Pat Brody, 56 jaar, is verlos-

kundige. Zij is een heuse Aussie. Wij reizen met hen van

Maastricht naar Amsterdam en onderweg praten we

over hun carrières en woelige levens.

NickyOp de vraag wat Nicky heeft geïnspireerd om verlos -

kundige te worden komt een langer antwoord dan

verwacht. Het is een heel verhaal waar zelfs geiten aan

te pas komen: “Ik ben verloskundige geworden door de

vrouwenbeweging”, vertelt ze. “Ik had het in die tijd niet

gemakkelijk; was net gescheiden en stond alleen voor de

zorg van twee kinderen. Ik woonde in een landelijk

gebied ver weg van alles en iedereen. Op een dag was ik

met mijn geiten aan de wandel om ze te laten grazen en

ik had dusdanig met mezelf te doen dat de tranen over

mijn wangen liepen. Ik ontmoette een vrouw met een

mand aan haar arm die vroeg wat er toch in hemels-

naam aan de hand was. Deze vrouw bleek Gwen Ranking

te zijn, een van de oprichtsters van de National Childbirth

Trust (NCT*).” Deze ontmoeting veranderde het leven van

Nicky voorgoed. Ze parkeerde haar geiten en ging met

Ranking mee naar huis voor het spreekwoordelijke Engelse

kopje thee (lees: bakje troost) en keek niet meer terug.

Gestimuleerd door de verhalen van Ranking volgde ze

een opleiding als begeleider bij de NCT en kwam te

werken op het anticonceptiespreekuur. Daar kondigde

ze zelf aan dat ze, vanuit haar ervaringen in de vrouwen-

beweging, goed over seks en anticonceptie kon praten.

En zo werd ze erop uitgestuurd met een plastic tas vol

anticonceptie om jongeren te counselen. Ze verhuisde

naar Londen, vond een nieuwe man en kreeg er twee

kinderen bij. Deze man was zijn tijd ver vooruit. Als house

husband stimuleerde hij haar een eigen carrière te volgen.

Ze koos verloskunde. Ze deed de Direct Entry opleiding,

“want”, zo zegt ze, “ik wilde niet eerst verpleegkundige

worden”, zoals gebruikelijk was in Engeland.

De opleiding was “a disaster” vertelt ze. “I spent the first

six months making beds…”. Maar ze heeft ook veel

gelachen: Molly Turner, een van haar opleiders, leerde

haar naar het hoofd van kale mannen te kijken, want

daaraan zou je kunnen zien hoe ze geboren waren:

AAV of AAA. Of was die kale meneer met dat hele ronde

hoofd voor in de bus misschien in stuitligging geboren?

Suze Jans en Kristel Zeeman

Suze Jans en Kristel Zeeman zijn redacteuren van dit tijdschrift

Nicky (links) en Pat: “Een van de oorzaken van perinatale sterfte

is armoede en ongelijke kansen. De kansen voor verloskundigen

liggen in het werken in achterstandsgebieden, met de vrouwen

daar. Dokters zijn daar toch niet in geïnteresseerd.”

* National Childbirth Trust: grote Britse belangen -

organisatie voor ouders. Deze doet veel aan voorlichting

rondom zwangerschap, geboorte en borstvoeding.

Zie www.nct.co.uk].

“To be a midwife is to be political”Nicky Leap en Pat Brody: twee verloskundigen op de barricades


© C

arie

n v

an L

eeu

wen


INTERNATIONAAL

Radicale vroedvrouwenZe kwam in aanraking met de Association of Radical

Midwives. Zonder deze eigenwijze collega’s had ze haar

training niet volgehouden. “Via hen kreeg ik mijn eerste

baan als verloskundige, waardoor ik nooit in het reguliere

systeem van de Engelse verloskundige zorg heb hoeven

werken. Ik ben altijd onafhankelijk geweest en heb

daardoor veel thuisbevallingen kunnen doen. Mijn werk

was toen nog steeds enorm verbonden met de vrouwen-

beweging. We organiseerden vrouwenpraatgroepen en

we gaven veel voorlichting aan vrouwen in de wijk”.

Ze vertelt dat het bij haar thuis altijd een komen en gaan

was van vrouwen die van alles te maken hadden met de

vrouwenbeweging, met prenatale voorlichting, met

ondersteuning van kansarme vrouwen, et cetera.

Ze had onvrede met het feit dat ze als onafhankelijk

verloskundige alleen binnen het particuliere circuit kon

werken. Vrouwen moesten haar uit eigen zak betalen.

Alhoewel ook veel vrouwen via, wat ze noemt het ‘Robin

Hood principe’ (betaling in natura), binnen kwamen,

moest er ook brood op de plank. Dit druiste in tegen al

haar principes. Uit deze onvrede en haar manier van

werken is de inmiddels bekende South London practice

geboren die later de Albany Midwifery practice zou

gaan heten [zie kader].

De verloskundigen in Zuid-Londen kregen het voor elkaar

om voor een jaar op proef een contract binnen te halen

met het plaatselijke academische ziekenhuis. De bedoe-

ling was om verloskundige zorg te geven aan severely

disadvantaged women. “Er waren veertien categorieën

waarin we de vrouwen konden onderbrengen, van tie-

ners en lesbische vrouwen tot vrouwen boven de 35 jaar

met slechte bevallingservaringen. Alleen als je wit, jong,

hetero en fit was, was je nergens onder te brengen”,

vertelt ze triomfantelijk.

Haar universitaire mastertitel behaalde ze, omdat ze haar

ervaringen op een geloofwaardige manier voor iedereen

wilde opschrijven, inclusief voor de gevestigde orde.

Toch verliet ze uiteindelijk de Albany practice. Ze wilde bij

haar dochter in Australië zijn. Ze was inmiddels oma en

deed zelf de bevalling van haar kleinkind.

AustraliëMaar ja, wat te doen in Australië? Zomaar werken mocht

ze er niet. Creatief als ze is, zocht ze naar tussentijdse

oplossingen om de kost te verdienen en werd begrafenis-

ondernemer: dat vak heeft voldoende overeenkomsten

met het vak van verloskundige, vond ze!

Maar het verloskundige bloed kruipt waar het niet gaan

kan. Ze zocht toch de verloskundige beroepsgroep weer

op. Op een feestje komt ze de decaan van de universiteit

van Adelaide (Flinders university) tegen, die haar direct een

baan aanbiedt om een nieuwe verloskundige opleiding op

The Albany Midwifery Practice in het zuiden

van Londen gaf meer dan tien jaar verloskun-

dige zorg aan zo’n 200 vrouwen per jaar.

Deze praktijk was een unicum in Engeland

waar de meeste verloskundigen in dienst van

het ziekenhuis werken en waar de meeste

bevallingen ook in het ziekenhuis plaatsvinden.

Alhoewel het percentage thuisbevallingen in

Engeland stijgende is, bevalt in Engeland nog

steeds maar 2,8% van de vrouwen thuis

(www.birthchoiceuk.com). De Albany practice

had tot 2009 een contract met de plaatselijke

gezondheidsautoriteit om als zelfstandige

praktijk verloskundige zorg te verlenen aan

vrouwen in een van de meest arme en achter-

gestelde wijken van Londen.

De zorg in deze praktijk werd gekenmerkt

door zijn caseloadbenadering en één-op-één

begeleiding. Continuïteit van zorg stond hoog

in het vaandel, zowel tijdens de prenatale con-

troles, tijdens de bevalling (ook als de vrouw

moest worden overgedragen aan de tweede-

lijn) en tijdens de kraamperiode die wel tot

28 dagen postpartum kon duren. De vrouwen

konden kiezen waar zij wilden bevallen.

De cijfers van de Albany practice cijfers logen

er niet om: 46% van hun cliënten beviel thuis,

78% van de vrouwen gaf borstvoeding (tegen-

over een landelijk percentage van 35%) en hun

perinatale sterftecijfer was 4,9 per 1000 geboor-

tes ten opzichte van 11,4 in de rest van de regio.

De praktijk genoot een grote populariteit onder

vrouwen uit de regio en had een voorbeeld-

functie voor veel verloskundige collega’s. In

2007 waren twee verloskundigen uit de praktijk

op bezoek op het KNOV-congres waar zij een

presentatie gaven over hun manier van werken.

In 2009 kreeg de praktijk echter te horen dat

het contract met de plaatselijke zorgautoriteit

niet zou worden verlengd. De perinatale

morbiditeit zou hoger zijn dan elders

waardoor er twijfels waren over de veiligheid.

Gebrek aan goede communicatie en adequaat

management van de zorgautoriteit zouden

debet zijn aan het feit de praktijk, ondanks

acties en demonstraties in 2009 haar deuren

moest sluiten, waardoor er een eind kwam aan

deze pionierende verloskundige praktijk in het

zuiden van Londen die voor veel verloskundigen

een grote bron van inspiratie was.

Zie ook: http://www.savethealbany.org.uk

The Albany Midwifery Practice



INTERNATIONAAL

te zetten. “Om mijn werk te kunnen uitvoeren, moest ik

toch geregistreerd staan en tot mijn schrik registreerden

ze me als verpleegkundige, BUT licensed to practice only

midwifery”. Het is net James Bond maar dan anders! Ze

giechelt: “Daar zat ik in op de universiteit, terwijl ik niet

eens wist hoe de computer aan en uit moest”. Uiteindelijk

bewees Nicky de universiteit en aspirerend verloskundig

Australië een dienst door er voor te zorgen dat de oplei-

ding een succes werd. In een land waar niemand dacht

dat het ooit mogelijk zou zijn, kreeg zij het voor elkaar

om een onafhankelijke, niet op de verpleegkunde

gebaseerde, opleiding tot verloskundige op te zetten.

Ze neemt nog maar eens een slok bier. Pat neemt onder

tussen de kans waar en wijst haar fijntjes op het feit dat

ze niet te veel (en te vaak) moet afdwalen. Er is nog een

hoop te vertellen. Het typeert hun relatie: Pat is een rusti-

ge vrouw die met haar grijze ogen en niet verstoken van

zelfspot Nicky op het rechte pad houdt. Dat ze aan elkaar

gewaagd zijn, blijkt ook wel uit het verhaal van Pat.

Hoe is zij in de verloskunde terecht gekomen in een land

als Australië waar being a midwife niet bepaald erg

logisch was?

PatPat verliet het onderwijs toen ze veertien jaar was, zonder

diploma op zak. Ze ging werken in een broodjeswinkel

en vervolgens als postmeisje in het grote kinderziekenhuis

in Sydney. Het was haar baas in het ziekenhuis die haar

stimuleerde om weer terug naar school te gaan. Ze ver-

telt: “Hij vroeg me waar ik het liefst zou willen werken en

mijn onmiddellijke antwoord was: hier in dit ziekenhuis”.

Ze had het zo naar haar zin daar, dat ze er niet meer weg

wilde. Dus ging Pat terug naar school en haalde ditmaal wel

haar diploma. Ze begon de opleiding tot verpleegkundige.

Dit betekende een opleiding, een salaris en een eigen kamer.

Na het afronden van haar studie ging ze, zoals zoveel

Aussies, op reis door Europa. Niet-alledaagse reislectuur,

maar om de een of andere reden belandde het boek

Spiritual midwifery van Ina May Gaskin als leesvoer in

haar rugzak. En meer inspiratie had Pat niet nodig. Met

het lezen van dit boek had zij haar levensdoel gevonden.

Eenmaal terug in Australië deed ze de benodigde een -

jarige post-HBO opleiding en werd verloskundige.

Nadat ze op de poli verloskunde een incident meemaakte,

waarbij een arts op een zeer vrouwonvriendelijke manier

een VT uitvoerde, stond haar het huilen nader dan het

lachen. “Ik dacht: dit kan ik niet. Als ik zo moet werken,

dan lukt het me niet om verloskundige te zijn”.

Gelukkig had het opleidingsziekenhuis een bevlogen

hoofd verloskunde: “That is why you have to stay! To be

a midwife is to be a political activist”. Pat grinnikt: ik had

geen flauw idee wat dat was, maar ik wilde het zijn!”

Ze stortte zich op alle zogenaamde ‘lastige casus’.

Iemand die geen pijnstilling wilde? Pat nam de vrouw

voor haar rekening. Iemand die op de kruk wou bevallen?

Daar wilde Pat ook wel voor zorgen. Alle zogenaamde

moeilijke fysiologische bevallingen vonden hun weg naar

haar: “Brody, you have her!” En ze wist hoe laat het was.

Ze was de rebel van de verloskamers, “a square peg in a

round hole”, en ze is er nog trots op.

Toen maakte ze kennis met een zelfstandige verloskundige

die haar uitnodigde om eens op bezoek te komen. Zo

beleefde ze haar eerste thuisbevalling. Ver weg van de

bewoonde wereld, met muziek en wierook. Ze vond het

fantastisch. Ze krijgt een glimmer van plezier in haar ogen

als ze er aan terugdenkt. “Dit moet beschikbaar zijn voor

alle zwangere vrouwen”. Het werd haar missie in het

leven. Waar ze ook werkte, haar streven was het om

naar vrouwen te luisteren en de fysiologie te bewaken.

Ze werd hoofd van een klein streekziekenhuis, waar ze al

haar verloskundige vriendinnen met dezelfde ideeën

banen gaf. Op een kilometer afstand van het regionale

ziekenhuis werd dit ziekenhuisje onder haar leiding de

allereerste midwifery led unit van Australië.

StrijdToen deed de gynaecologie zijn intrede in het ziekenhuis. Er

kwamen meer dokters, protocollen namen het over van de

liefde voor de fysiologie. Een hurkbevalling werd in verband

met infectiegevaar verboden. Half overspannen moest ze

de strijd opgeven. “Ik ging terug naar de basis, terug naar

de thuisbevalling and learned to be a proper midwife”.

Later besloot ze toch weer terug te gaan naar haar oude

werk, om het systeem voor vrouwen te kunnen verbeteren.

Het ziekenhuis waar ze werkte, voerde als eerste een

vroeg ontslag postpartum in. De vrouwen mochten na

een dag met ontslag en kregen een huisbezoek van de

verloskundige. Een revolutie down under.

Pat wordt gedreven door haar politieke ideeën. De drie

E’s zijn haar motto: Equity (rechtvaardigheid), Equality

(gelijkheid) en Equal access (gelijke toegang).

En Nicky? Die kwam ze tegen bij een workshop die ze

gaf. Toen Nicky haar vanuit het publiek een vraag stelde

antwoordde ze met: “Nicky Leap, I like your way of

thinking”. Dat was het begin van een vruchtbare samen-

werking die nu nog steeds staat als een huis. Ze delen

leven en werken.

Continuïteit van zorgZe vertellen samen verder, over hoe ongelijk de zorg is ver-

deeld in Australië. De kwaliteit van de zorg is afhankelijk

van de regio waar je woont. Hoe verder weg in the out-

back, zoals het wordt genoemd, hoe minder keus je hebt.

Nicky en Pat zetten zich momenteel in voor een nationale

standaard voor de zorg, waarin minimale kwaliteitseisen

zijn vastgesteld. Met z’n tweeën zijn ze de voorvechtsters



INTERNATIONAAL

van continuïteit van zorg. Nicky: “Dat is nu nog een dogs

breakfast. Als honden eten is het een zooitje en zo is het

ook met de continuïteit van zorg gesteld.”

Vanaf 1 december 2010 kunnen vrouwen in Australië

officieel kiezen voor zorg door een verloskundige, voor

continuïteit van zorg. Weliswaar in het ziekenhuis, maar

toch. De beide vrouwen noemen het al een hele verbete-

ring, maar voldoende is het nog niet. De strijd is nog lang

niet gestreden. In Australië bevalt 40% van de vrouwen bij

een particuliere arts en in sommige delen van het land is

het sectiopercentage 50-80%. De Australische gynaeco-

logenvereniging heeft zich officieel uitgesproken tegen

de thuisbevalling. Ook zijn vrouwen en verloskundigen

niet verzekerd als ze een thuisbevalling aangaan.

Pat is echter optimistisch: “Het kan nu nog niet, maar

binnen vijf jaar moet het mogelijk zijn om binnen de

reguliere gezondheidszorg thuis te kunnen bevallen”.

Verantwoordelijkheid voor het vakZe zijn op de hoogte van de het huidige verloskundige

klimaat in Nederland. Zijn er ondanks de grote verschillen

tussen Australië en Nederland, ook overeenkomsten?

“Nee”, zegt Nicky, “eigenlijk niet”. Maar Pat is het niet

helemaal met haar eens: “Verloskundigen moeten zich

verantwoordelijk voelen voor hun eigen vak. Dat moeten

de Australische verloskundigen, maar ook de

Nederlandse verloskundigen. Veel verloskundigen vinden

het fijn om te zorgen voor zwangeren vrouwen. Maar

wie zorgt er voor de verloskundige en het voortbestaan

van het beroep? Dat moeten we zelf doen!

Verloskundigen moeten hun beroep bewaken en ontwik-

kelen. Daarbij is het belangrijk om niet alleen te leunen

op de beroepsvereniging. Bedenk ook wat je zelf kunt

doen voor je beroepsvereniging”. Je kunt geen verlos-

kundige zijn zonder politiek bewustzijn en actie, daar zijn

ze beiden heilig van overtuigd.

Geen doktersHebben ze nog een goed advies voor ons? Nicky is van

mening dat de discussie over de perinatale sterfte een

kans is voor verloskundigen in Nederland. “Een van de

oorzaken van perinatale sterfte is armoede en ongelijke

kansen. De kansen voor verloskundigen liggen in het

werken in achterstandsgebieden, met de vrouwen daar.

Dokters zijn daar toch niet in geïnteresseerd. Ga met de

vrouw mee op haar reis naar het moederschap. Dat is de

kracht van verloskundigen: to be there like a rock for that

woman. Zorg voor sociale netwerken voor jonge moeders”.

Pat voegt eraan toe: “Jullie zijn medische professionals,

maar jullie moeten af van dat medische. Verloskundigen

worden tegenwoordig niet meer gerespecteerd om hun

ervaring en geduld, maar om de technische vaardighe-

den. We gedragen ons als dokters”. En dat is nou net

wat we niet moeten willen, volgens Pat. “Omarm de

zorg voor alle vrouwen. Wees een goede coördinator

voor hen. Zorg voor continuïteit van zorg en een goede

overdracht in geval van pathologie, zodat niemand tus-

sen de mazen van het net valt”.

Twee dagen later ontmoeten we hen nog even voor de

fotosessie. Ze zijn net wakker en hebben nog 1001 din-

gen te doen voor dat ze op de trein stappen naar Parijs.

“Do I really have to look nice?!” vraagt Nicky een beetje

verongelijkt. Onder protest grabbelt ze haar oorbellen

onder uit haar tas. Pat blijft haar rol trouw: rustig en met

enige zelfspot kamt ze haar haar en doet haar sjaal om.

Voor de kleur. ■

“Verloskundigen zijn medische professionals, maar jullie moeten

af van dat medische. Verloskundigen worden tegenwoordig niet

meer gerespecteerd om hun ervaring en geduld, maar om de

technische vaardigheden. We gedragen ons als dokters”. En dat is

nou net wat we niet moeten willen, aldus Pat (links op de foto).


© C

arie

n v

an L

eeu

wen


BERICHTEN

Genetica

Recent verscheen het boekje ‘Genetica’ in de serie

Practicum huisartsgeneeskunde. Het boekje werd

geschreven door Isa Houwink. Zij is huisarts in Maastricht

en promovendus bij de sectie Community Genetics van

het VUmc. Medeauteur is Martina Cornel, hoogleraar

en hoofd van genoemde sectie. Alhoewel het boekje

specifiek voor de huisarts is geschreven, bevat het veel

relevante informatie voor de verloskundige praktijk.

De verloskundige komt in haar huidige praktijk steeds

meer in aanraking met genetica. Vooral tijdens het

kinderwensspreekuur en tijdens de eerste controle van

de zwangerschap zullen een aantal onderwerpen regel-

matig de revue passeren. Tijdens het kinderwensspreek -

uur moet u als verloskundige een stamboom kunnen

tekenen. Ook moet u de vraag van uw cliënt kunnen

beantwoorden wat haar kans is op het krijgen van een

kind met bijvoorbeeld cystic fibrose als zij een neefje

heeft met deze ziekte. En hoe legt u aan (aanstaande)

ouders uit wat het voor hen of voor hun kind betekent,

indien de hielprikscreening uitwijst dat er sprake is van

dragerschap van sikkelcelziekte?

Tijdens het kinderwensspreekuur bent u wellicht de

eerste hulpverlener die reproductieve keuzes met een

echtpaar bespreekt indien er (mogelijk) een erfelijke ziekte

in de familie voorkomt. Uiteraard verwijst u uw cliënt,

zonodig en indien gewenst, door naar een klinisch

genetisch centrum, maar het is prettig als u de (aan-

staande) ouders van de eerste informatie kunt voorzien.

Het boekje is geschreven aan de hand van acht casus

die bijna allemaal gaan over paren of vrouwen met een

kinderwens. In de eerste casus worden de algemene

principes van de genetica uitgelegd aan de hand van het

verhaal van Anneke. Zij heeft een broer met cystic fibrose

(CF) en vraagt zich af of zij dit in de toekomst aan haar

kinderen kan doorgeven. Ze heeft (nog) geen partner.

In logische stappen wordt u door de casus geloodst: de

overerving en verwantschap van CF worden besproken;

de mogelijkheden voor een eventuele dragerschaptest

en waar deze testen zouden kunnen worden afgeno-

men. De kansberekening wordt met behulp van een

stamboom aan u uitgelegd. Aan het eind van het hoofd-

stuk vindt u de relevante websites behorend bij de casus.

De andere casus behandelen vervolgens leeftijd en een

gezonde levensstijl met betrekking tot zwangerschaps-

wens; een afwijkende hielprikuitslag; de ziekte van

Huntington; borstkanker; retinoblastoom (de meest voor-

komende maligne oogtumor bij kinderen en die in 40%

van de gevallen erfelijk is) en multifactoriële aandoenin-

gen worden uitgelegd aan de hand van diabetescasus.

De laatste casus behandelt de genetica van psychiatrische

aandoeningen. Dit is een relatief nieuw vakgebied wat

regelmatig in de belangstelling staat. In dit hoofdstuk

wordt ook het syndroom van Prader-Willie besproken,

een van de meest voorkomende syndromen met mentale

retardatie als kenmerk.

Het boekje heeft niet beoogd een volledig overzicht te

geven van de genetica, maar hoopt u daar in tegen

wel duidelijk te maken dat genetica iets is wat u in uw

dagelijkse praktijk steeds vaker zult tegenkomen. ■

Suze Jans MSc, verloskundige en onderzoeker aan VUmc;

lid van de redactie

Suze Jans

Titel Genetica. Practicum huisarts -

geneeskunde.

Een serie voor opleiding en

nascholing

Auteurs E.J.F. Houwink en M.C. Cornel

Uitgever Elsevier gezondheidszorg

Prijs € 25,50

ISBN 978 90 352 3179


Nieuwe media


Naturals veroveren verloskamers in New YorkIn Amerikaanse ziekenhuizen is de ruggenprik bij de

bevalling min of meer standaard. Een op de drie baby’s

komt er via een keizersnede ter wereld, tegen een op de

tien in Nederland. Maar er is een kentering gaande.

Terwijl in Nederland de thuisbevalling steeds meer ter

discussie komt te staan, lijkt ‘natural’ in New York een

trend te worden. ‘Sterren’ geven het voorbeeld! Meer

informatie: zie artikel Naturals in Opzij.

Opzij, oktober 2010

Gewoon BorstvoedingHet geven van borstvoeding wordt gezien als helemaal

van deze tijd en er is steeds meer aandacht voor moeders

die hun kind de borst geven. Toch is er weinig acceptatie

voor moeders die in het openbaar borstvoeding geven:

45% van de Nederlanders vindt dit niet normaal. Een

wereld te winnen, want de aanblik van een vrouw die

haar kind de borst geeft, roept bij ruim 25% van de

respondenten een gevoel van vertedering en geborgen-

heid op en bij 39% een gevoel van natuurlijkheid.

Met de start van een openlucht foto-expositie "Gewoon

Borstvoeding" op het Plein in Den Haag wil het

Voedingscentrum laten zien dat borstvoeding geven

heel gewoon is en de basis vormt voor een gezonde

start. De expositie is een initiatief van het Voedings -

centrum in samenwerking met UNICEF Nederland.

De foto’s van kunstfotograaf Olaf Posselt brengen het

intieme moment van borstvoeding in beeld.

Snel inleiden bij pre-eclampsiebeter én goedkoper Soms is de beste keus ook de goedkoopste. Bijvoorbeeld

bij de vaak ingewikkelde kwestie of bij zwangeren, die

in de aterme periode zwangerschapshypertensie of pre-

eclampsie ontwikkelen, de bevalling snel moet worden

ingeleid. Vorig jaar stuurde de Nederlandse HYPITAT-trial

deze kwestie al in een interventionistische richting: de

hypertensieve zwangeren, die lootten voor inleiding,

werden minder ziek dan de 379 vrouwen met een

afwachtend beleid (Lancet. 2009;374:979-88) Nu zijn

ook de resultaten van de economische analyse van deze

trial gepubliceerd (BJOG. 2010; doi:10.1111/j.1471-

0528.2010.02710.x). Interventie blijkt gemiddeld 831

euro goedkoper (95%-BI: 144-1561 euro).

Op tal van manieren hebben de auteurs het kostenmodel

aangepast om te kijken wat de gevolgen waren. Maar

ook wanneer bijvoorbeeld de afwachtende groep niet in

het ziekenhuis, maar thuis of poliklinisch zou worden

bewaakt, of wanneer de kosten van verloskamers of OK’s

sterk zouden stijgen, blijft het snelle inleiden honderden

euro’s goedkoper. Helaas geven de auteurs geen 95%-

betrouwbaarheidsintervallen voor deze verschillen. Ook

van belang lijkt de observatie dat het kostenverschil vooral

wordt veroorzaakt door de vrouwen met pre-eclampsie:

dus met hypertensie én proteïnurie. Voor de zwangeren

met uitsluitend hypertensie zijn de verschillen veel minder

indrukwekkend. Daar kan dus mogelijk meer ruimte zijn

voor andere overwegingen om de keuze te bepalen.

NTvG

TvV NextBERICHTEN



Behandelteam voor besneden vrouwenIn het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam is een

team opgericht voor de behandeling van besneden vrou-

wen. Het initiatief komt van de in het OLVG werkzame

plastisch chirurg Refaat Karim, in samenwerking met

Pharos, het landelijke kenniscentrum dat gespecialiseerd

is op het gebied van de gezondheid van migranten en

vluchtelingen, en de wetenschappelijke vereniging van

gynaecologen (NVOG).

Het afgelopen jaar kwamen twee vrouwen via Pharos bij

Karim terecht met de vragen over de mogelijkheid van

een reconstructieve operatie in Nederland. ‘Het is positief

om te bemerken dat besneden vrouwen de vraag om

reconstructie stellen’, zegt Karim. ‘Een derde vrouw heeft

zich spontaan bij ons gemeld.’

De reconstructieve operatie bij vrouwen die besneden

zijn is in Nederland een nieuwe ontwikkeling binnen de

plastische chirurgie. Bij een reconstructieve operatie wor-

den de uitwendige vrouwelijke geslachtsdelen die tijdens

de besnijdenis zijn weggesneden, opnieuw gecreëerd.

Pharos speelt een belangrijke rol bij de follow up van de

ingreep. Karim: ‘Het is belangrijk om te weten wat voor

effect deze reconstructieve plastisch chirurgische ingrepen

op het seksueel functioneren van patiënten en het alge-

mene welbevinden van de patiënt hebben. Wat doet het

met het gevoel voor eigenwaarde van de patiënt?

Daarvoor is het ook belangrijk zoveel mogelijk gegevens

te verzamelen en volgens hetzelfde protocol te werken.

We willen deze kennis ontwikkelen en de kwaliteit waar-

borgen.

Trouw, 18 september 2010

Acute hulp bevalling lukt nietIn de strijd tegen babysterfte lukt het Nederlandse

ziekenhuizen niet om op korte termijn overal 24 uur

per dag acute zorg rondom bevallingen te garanderen.

Er is onvoldoende personeel en geld om dit te bewerk-

stelligen. Dat blijkt uit berekeningen van de Nederlandse

Vereniging van Ziekenhuizen. Een commissie van des -

kundigen presenteerde begin dit jaar een rapport aan

minister Ab Klink van Volksgezondheid met aanbevelin-

gen om de babysterfte binnen vijf jaar te halveren. In

Nederland sterft één op de honderd baby's vlak voor,

tijdens of vlak na de geboorte. Het heeft daarmee een

van de hoogste sterftecijfers onder zuigelingen van

Europa. Een van de aanbevelingen luidde dat artsen en

andere medisch personeel dag en nacht binnen vijftien

minuten paraat moeten zijn om in te grijpen bij nood -

situaties bij bevallingen.

NVZ

Screening zwangerschaps-diabetes simpelerScreening op zwangerschapsdiabetes is tijdrovend en

duur. Canadese onderzoekers stellen een nieuwe

methode voor, waarbij de buikomtrek en de triglyceride -

concentratie worden gemeten.

Diane Brisson et al. ontdekten een significant verband

tussen het gelijktijdig voorkomen van abdominale obesi-

tas en hypertriglyceridemie in het eerste trimester van de

zwangerschap en de kans op glucose-intolerantie later in

de zwangerschap. Hun bevindingen verschenen op 20

september in Canadian Medical Association Journal.

In een prospectief cohortonderzoek werden 144 vrouwen

met een eenlingzwangerschap gevolgd. De vrouwen

waren jonger dan 40 jaar en hadden geen voorgeschie-

denis met DM 1 of 2. Na 11 tot 14 weken zwangerschap

werd de buikomtrek gemeten; op dit tijdstip werden ook

de glucose- en triglycerideconcentratie in het bloedplasma

bepaald. Een orale glucosetolerantietest (OGTT) vond

plaats na 24 tot 28 weken zwangerschap.

De vrouwen werden in vier groepen verdeeld, afhankelijk

van de buikomtrek (≤85 of >85 cm) en triglyceride -

concentratie (<1,7 of ≥1,7 mmol/l). Vrouwen die in het

eerste trimester zowel een buikomtrek >85 cm als een

triglycerideconcentratie van ≥1,7 mmol/l hadden, ver-

toonden vaker een glucosegehalte van ≥7,8 mmol/l na

een glucosetolerantietest later in de zwangerschap. Bij

vrouwen die wel een buikomtrek >85 cm hadden, maar

bij wie de triglycerideconcentratie <1,7 mmol/l bedroeg,

was het risico op diabetes gravidarum niet verhoogd. De

auteurs merken op dat zij een bescheiden, homogene

onderzoekspopulatie hebben gebruikt voor hun studie en

pleiten voor verder onderzoek naar dit screeningsmiddel.

Naar schatting één op de twintig vrouwen krijgt tijdens

de zwangerschap onder invloed van hormonen te maken

met diabetes. In Nederland vindt screening alleen plaats

als er bij de zwangere een verhoogd risico bestaat op de

aandoening, maar het is een controversieel onderwerp:

niet alleen kosten de huidige testen veel tijd en geld, de

sensitiviteit en specificiteit zijn matig. Daarnaast is er

onvoldoende bewijs voor het effect van screening op de

perinatale uitkomst. Een meer praktische en toeganke-

lijke screeningsmethode zou voor verandering kunnen

zorgen.

Medisch Contact

CMAJ 2010; doi: 10.1503/cmaj.100378: The “hypertri-

glyceridemic waist” phenotype and glucose intolerance in

pregnancy ■

BERICHTEN



Cong

res

en C

ursu

sU

itg

ebre

ide

info

rmat

ie o

ver

de

in d

it o

verz

ich

t o

pg

eno

men

cu

rsu

ssen

, co

ng

ress

en e

n s

ymp

osi

a vi

nd

t u

op

de

web

site

van

Ken

nis

po

ort

Ver

losk

un

de:

w

ww

.ken

nis

po

ort

-ver

losk

un

de.

nl o

f o

p d

e in

de

teks

t aa

ng

egev

en w

ebsi

tes.

CO

NG

RES

/CU

RSU

SD

ATU

MPL

AA

TSIN

FOA

CC

RED

ITA

TIE

KO

STEN

(€

)

Met

hodi

sch

Inte

rcol

legi

aal O

verle

g di

gita

al11

-11-

2010

Maa

stric

htw

ww

.av-

m.n

laa

ngev

raag

d50

0,- /

485

,-

New

born

Life

Sup

port

11-1

1-20

10De

Poo

rt va

n Ri

el

ww

w.s

shk.

nl7,

5 uu

r B09

-016

495,

-

New

born

Life

Sup

port

12-1

1-20

10De

Poo

rt va

n Ri

elw

ww

.ssh

k.nl

7,5

uur B

09-0

1649

5,-

Curs

us d

oods

oorz

aken

class

ifica

tie12

-11-

2010

Utre

cht

ww

w.p

erin

atal

eaud

it.nl

aang

evra

agd

Krac

ht v

an B

egel

eidi

ng12

, 22-

11-2

010

Eind

hove

nw

ww

.av-

m.n

l16

.00

uur A

09-

098

500/

475

,-

NTv

G-D

ag13

-11-

2010

De R

ode

Hoed

, Am

ster

dam

NTv

G

Post

HBO

Bas

iscur

sus

Echo

scop

ie16

-11-

2010

Maa

stric

htw

ww

.av-

m.n

l16

uur

A07

- 12

6

4.30

uur

D 0

7-2.

500,

-/ 2

.375

,-

Gen

eesm

idde

len

& Co

ngen

itale

afw

ijkin

gen

ten

gevo

lge

van

scha

delij

ke s

toffe

n16

-11-

2010

VA R

otte

rdam

ww

w.v

a-r.n

laa

ngev

raag

d 24

5,-

Foet

ale

Echo

card

iogr

afie

: ‘va

n vi

er-k

amer

beel

d to

t gec

orrig

eerd

e tra

nspo

sitie

’16

-11-

2010

Audi

toriu

m V

Uw

ww

.vum

c.nl

/ pa

og@

vum

c.nl

aang

evra

agd

250,

-

Verlo

skun

dige

pra

ktijk

: Hyp

erbi

lirub

inem

ie e

n m

eer …

17-1

1-20

10M

aast

richt

ww

w.a

v-m

.nl

aang

evra

agd

265,

- / 2

50,-

Obs

tetri

c M

edici

ne X

V - e

erst

e lij

n18

-11-

2010

De R

eeho

rst,

Ede

ww

w.s

cem

.nl

149,

-/ 16

9,-

Prec

once

ptie

zorg

18, 2

5-11

-201

0VA

Rot

terd

amw

ww

.va-

r.nl

11 u

ur50

0,-.

BEN

sym

posiu

m "

Feta

l Ech

ocar

diog

raph

y"19

-11-

2010

Hote

l de

Cant

hare

l te

Apel

door

nw

ww

.ech

osco

pist

en.n

l0,

-/ 6

0,-

3rd

EMA

Educ

atio

n co

nfer

ence

“Ed

ucat

ion

of m

idw

ives

in E

urop

e - I

mpl

icatio

ns a

nd C

halle

nges

”19

, 20-

11-2

010

Mei

dera

, Por

tuga

lw

ww

.eur

opea

nmid

wiv

es.e

u/em

a

Uw p

rakt

ijk e

n m

arke

ting

19-1

1-20

10M

aast

richt

ww

w.a

v-m

.nl

aang

evra

agd

140,

-

Loka

le P

erin

atal

e Au

dit

19-1

1-20

10LU

MC

Leid

enw

ww

.per

inat

alea

udit.

nl5,

5 uu

rge

en

Sym

posiu

m G

eboo

rtezo

rg in

Fry

slân

23-1

1-20

10Fr

iesla

nd50

,-

Hygi

ëne

en in

fect

iepr

even

tie &

rean

imat

ie v

olw

asse

ne (i

nclu

sief z

wan

gere

)23

-11-

2010

VA R

otte

rdam

ww

w.v

a-r.n

l6

uur

362,

50 /

340,

-

Tria

ge; p

ijn ti

jden

s de

zw

ange

rsch

ap23

-11-

2010

AVAG

Gro

ning

enw

ww

.ver

losk

unde

-aca

dem

ie.n

l15

5,-

Scho

lings

dag

Prak

tijka

ssist

ente

n: Tr

iage

Kin

derz

iekt

es in

de

zwan

gers

chap

25-1

1-20

10N

ijmeg

enw

ww

.av-

m.n

l17

0/ 1

55,-

Baas

ove

r eig

en g

ezon

dhei

d? O

ver g

enet

ische

risic

opro

fiele

n en

gez

ondh

eids

man

agem

ent

29-1

1-20

10N

ieuw

egei

nw

ww

.nsp

oh.n

l

Zorg

rond

de

pasg

ebor

ene

29-1

1-20

10De

Ree

hors

t, Ed

ew

ww

.sce

m.n

l 85

,-/ 1

00,-

Pren

atal

e G

roep

svoo

rlich

ting

30-1

1-20

10M

aast

richt

ww

w.a

v-m

.nl

8,5

uur,

A 10

-018

23

5,-

Tria

ge; p

rena

tale

dia

gnos

tiek

en b

loed

verli

es30

-11-

2010

AVAG

Am

ster

dam

ww

w.v

erlo

skun

de-a

cade

mie

.nl

155,

-

Loka

le P

erin

atal

e Au

dit

01-1

2-20

10AZ

M M

aast

richt

ww

w.p

erin

atal

eaud

it.nl

/nie

uws

5,5

uur

geen

Sym

posiu

m S

hare

d de

cisio

n m

akin

g: d

uel o

f due

t?02

-12-

2010

Utre

cht,

Gel

dmus

eum

ww

w.c

bo.n

l

Man

agem

ent i

n de

gez

ondh

eids

zorg

02-1

2-20

10Ut

rech

tw

ww

.vva

a.nl

16 u

ren,

A

38 u

ren,

B3.

000,

- / 3

.400

,-

Stag

ewer

kbeg

elei

ding

07-1

2-20

10/0

4-01

-201

1/

01-0

2-20

11/0

1-03

-201

1Ei

ndho

ven

ww

w.a

v-m

.nl

16 u

ur, A

09-

216

geen

Hech

ten

08-1

2-20

10VA

Rot

terd

amw

ww

.va-

r.nl

4 uu

r27

0,-/

255

,-

Loka

le P

erin

atal

e Au

dit

08-1

2-20

10Er

asm

us M

C,

ww

w.p

erin

atal

eaud

it.nl

/nie

uws

5,5

uur

geen

BERICHTEN



Prak

tijka

ssist

ente

n Tr

iage

: bui

kpijn

en

bloe

dver

lies

2e h

elft

en le

efst

ijlad

viez

en ti

jden

s de

zw

ange

rsch

ap08

-12-

2010

Kenn

iscen

trum

AVM

ww

w.a

v-m

.nl

170,

- / 1

55,-

Cala

mite

itent

rain

ing

10-1

2-20

10AV

AG A

mst

erda

mw

ww

.ver

losk

unde

-aca

dem

ie.n

l6

uur,

nr B

09-0

3822

5,-

Infe

ctie

ziekt

en in

de

zwan

gers

chap

: alg

emee

n be

eld,

con

sequ

entie

s &

bele

id14

-12-

2010

VA R

otte

rdam

ww

w.v

a-r.n

l5

uur

245,

-

Loka

le P

erin

atal

e Au

dit

15-1

2-20

10UM

C-Ut

rech

tw

ww

.per

inat

alea

udit.

nl/n

ieuw

s5,

5 uu

rge

en

Assis

tent

ie b

ij ee

n ni

et fy

siolo

gisc

he b

arin

g: d

e kr

aam

verz

orge

nde,

van

ons

chat

bare

waa

rde

16-1

2-20

10VA

Rot

terd

amw

ww

.va-

r.nl

Cala

mite

itent

rain

ing

04-0

1-20

11Sk

ills

Cent

rum

UM

CG.

ww

w.v

erlo

skun

de-a

cade

mie

.nl

6 uu

r, B0

9-03

822

5,-

Com

mun

icatie

train

ing

Prak

tijka

ssist

ente

n11

-01-

2011

AVAG

Am

ster

dam

ww

w.v

erlo

skun

de-a

cade

mie

.nl

Prec

once

ptie

zorg

17-0

1-20

11 /

09-0

2-20

11Ei

ndho

ven

ww

w.a

v-m

.nl

16 u

ur, A

10-0

60,

11,5

uur

D06

-01

500,

-

Evid

ence

Bas

ed M

edici

ne18

-01-

2011

AVAG

Am

ster

dam

ww

w.v

erlo

skun

de-a

cade

mie

.nl

3,5

uur,

A10.

024

160,

-

Prak

tijkg

erich

t ond

erzo

ek in

de

verlo

skun

de21

-01-

2011

PA-K

V@hr

o.nl

Obe

sitas

21-0

1-20

11AV

AG A

mst

erda

mw

ww

.ver

losk

unde

-aca

dem

ie.n

l4,

5 uu

r, A0

9-07

417

5,-

Ik z

ie ie

ts b

ij uw

kin

dje

…..

28-0

1-20

11De

Ree

hors

t, Ed

eSc

em C

onfe

renc

e Se

rvice

…..

Tria

ge; p

ijn ti

jden

s de

zw

ange

rsch

ap08

-02-

2011

AVAG

Am

ster

dam

ww

w.v

erlo

skun

de-a

cade

mie

.nl

155,

-

Vaar

digh

eid

hech

ten

14-0

2-20

11AV

AG G

roni

ngen

ww

w.v

erlo

skun

de-a

cade

mie

.nl

4 uu

r, A1

0-08

322

5,-

Vaar

digh

eids

toet

s st

uit e

n re

anim

atie

15-0

2-20

11AV

AG A

mst

erda

mw

ww

.ver

losk

unde

-aca

dem

ie.n

l4

uur,

B09

-035

100,

-

De 2

e N

oord

elijk

e ee

rste

lijns

dag

16-0

2-20

11Co

ngre

scen

trum

, Dra

chte

nVa

n M

uylw

ijck´

s Be

urze

n en

Eve

nem

ente

n BV

Intra

cuta

an h

echt

en17

-02-

2011

Eind

hove

nw

ww

.av-

m.n

l2,

5 uu

r, A

08-0

0122

0,- /

200

,-

Vaar

digh

eid

hech

ten

07-0

3-20

11AV

AG A

mst

erda

mw

ww

.ver

losk

unde

-aca

dem

ie.n

l4

uur,A

10-0

8322

5,-

Uitw

endi

ge v

ersie

07-0

3-20

11/1

1-04

-201

1

09-0

5-20

11AV

AG A

mst

erda

mw

ww

.ver

lsoku

nde-

acad

emie

.nl

K16

uur,

A09-

128

1650

,-

De k

rach

t van

beg

elei

ding

08, 2

2-03

-201

1AV

AG A

mst

erda

mw

ww

.ver

losk

unde

-aca

dem

ie.n

l16

uur

, A09

-098

500,

-

Stag

e- e

n w

erkb

egel

eidi

ng11

-03-

2011

/05-

04-2

011

AVAG

Gro

ning

enw

ww

.ver

losk

unde

-aca

dem

ie.n

l16

uur

, A09

-202

6 uu

r, D0

6-11

geen

Evid

ence

Bas

ed M

edici

ne14

-03-

2011

AVAG

Gro

ning

enw

ww

.ver

losk

unde

-aca

dem

ie.n

l3,

5 uu

r, A1

0.02

416

0,-

Vaar

digh

eids

toet

s sc

houd

erdy

stoc

ie e

n flu

xus

15-0

3-20

11AV

AG A

mst

erda

mw

ww

.ver

losk

unde

-aca

dem

ie.n

l3,

5 uu

r, B1

0-01

410

0,-

Tria

ge; p

rena

tale

dia

gnos

tiek

en b

loed

verli

es15

-03-

2011

AVAG

Gro

ning

enw

ww

.ver

losk

unde

-aca

dem

ie.n

l15

5,-

Cala

mite

itent

rain

ing

18-0

3-20

11AV

AG A

mst

erda

m.

ww

w.v

erlo

skun

de-a

cade

mie

.nl/

6 uu

r, B0

9-03

822

5,-

MIO

-dag

en (M

etho

disc

h In

terc

olle

giaa

l Ove

rleg)

22-0

3-20

11AV

AG A

mst

erda

mw

ww

.ver

losk

unde

-aca

dem

ie.n

l26

5,-

Vaar

digh

eid

sluite

n va

n ee

n ep

isiot

omie

of r

uptu

ur24

-03-

2011

Eind

hove

nw

ww

.av-

m.n

l5.

5 uu

r, A

07-0

38

390,

- / 3

70,-

Herh

aalm

odul

es P

rena

tale

Scr

eeni

ng –

II S

truct

uree

l Ech

osco

pisc

h O

nder

zoek

, sof

tmar

kers

en

bele

id-

24-0

3-20

11Ro

tterd

amw

ww

.va-

r.nl

aang

evra

agd

199,

- / 1

00,-

Scho

lings

dag

voor

sta

gebe

gele

ider

s24

-03-

2011

Nijm

egen

ww

w.a

v-m

.nl

aang

evra

agd

geen

Prec

once

ptie

zorg

25-0

3-20

11/0

8-04

-201

1AV

AG A

mst

erda

mw

ww

.ver

losk

unde

-aca

dem

ie.n

l11

uur

, A0

8-16

550

0,-

Cala

mite

itent

rain

ing

04-0

4-20

11Sk

illsC

entru

m U

MCG

.w

ww

.ver

losk

unde

-aca

dem

ie.n

l/6

uur,

B09-

038

225,

-

Clië

ntve

iligh

eid

04-0

4-20

11AV

AG A

mst

erda

mw

ww

.ver

losk

unde

-am

ster

dam

.nl

aang

evra

agd

225,

-

Com

mun

icatie

train

ing

Prak

tijka

ssist

ente

n05

-04-

2011

AVAG

Gro

ning

enw

ww

.ver

losk

unde

-aca

dem

ie.n

l15

5,-

Opl

ossin

gsge

richt

om

gaan

met

de

angs

tige

zwan

gere

06-0

4-20

11AV

AG A

mst

erda

mw

ww

.ver

losk

unde

-aca

dem

ie.n

l5,

5 uu

r, A0

7-10

025

0,-

Schi

ldkl

iera

ando

enin

gen

13-0

4-20

11AV

AG A

mst

erda

mw

ww

.ver

losk

unde

-aca

dem

ie.n

l4

uur,

A09-

117

175,

-

MIO

-dag

en (M

etho

disc

h In

terc

olle

giaa

l Ove

rleg)

15-0

4-20

11AV

AG A

mst

erda

mw

ww

.ver

losk

unde

-aca

dem

ie.n

l26

5,-

Stag

e- e

n w

erkb

egel

eidi

ng18

-04-

2011

/23-

05-2

011

AVAG

Am

ster

dam

ww

w.v

erlo

skun

de-a

cade

mie

.nl

16 u

ur, A

09-2

02

6 uu

r, D0

6-11

.ge

en

BERICHTEN



BERICHTEN


Geboren op zijn moeders verjaardag in een muzikale

familie, want zijn vader was de componist Oscar van

Hemel. Hij werd vernoemd naar zijn vader én de grote

Bach. Muziek heeft in zijn leven een grote rol gespeeld.

Als gynaecoloog was hij vrouwvriendelijk, geduldig en heel

informatief. Hij was waarschijnlijk de eerste gynaecoloog

die mooie illustraties aan het plafond bevestigde, zodat

de vrouw in de gynaecologische stoel afgeleid werd van

het ongemak van het gynaecologisch onderzoek.

In 1971 werd op initiatief van een aantal gynaecologen de

Gemeenschappelijke Verloskunde Registratie (GVR) opge-

zet, met als doel gegevens te verzamelen over moeder en

kind tijdens zwangerschap, baring en kraambed. Oscar

deed uitgebreid onderzoek naar de betrouwbaarheid van

de geregistreerde data uit de 10 deelnemende zieken -

huizen met samen ca 10.000 bevallingen/jaar. Hij promo-

veerde op dat onderzoek in 1977 aan de Universiteit van

Amsterdam. De titel van zijn thesis luidde: An obstetric

data-base, human factors, design and reliability. Dit ging

uiteraard allemaal zonder de software van nu: dus met

papieren en ponskaarten en met de hand of op de type-

machine getypte tabellen etc.

Op basis van Oscars bevindingen besloot de NVOG tot

een landelijke uitrol van de GVR, die daarna Landelijke

Verloskunde Registratie ging heten. In 1982 was het

systeem landelijk operationeel.

In het Tijdschrift voor Verloskundigen van juni 1983 schrijft

Van Hemel een artikel over de LVR. Hij stelt dat ook verlos-

kundigen in de LVR moeten gaan registreren, omdat het

belangrijk is om nationale data te hebben - omdat “de

laatste jaren Nederlandse publicaties, al of niet in Nederland

gepubliceerd, het falen van de verloskundige organisatie

proberen aan te tonen” of beweren dat het aantal inter-

venties toeneemt – maar dit soort beweringen moeten

met nationale cijfers worden onderbouwd.”

De doelstelling en het belang van de registratie van data

zit volgens hem in: het met cijfers onderbouwd zoeken

naar de beste organisatievorm voor verloskundige hulp,

kwaliteitsbewaking in de breedste zin van het woord,

permanente intercollegiale toetsing, monitoring van

aangeboren afwijkingen en daarnaast verantwoording

aan ministerie, inspectie en zorgverzekeraar. Verbijsterend

actueel allemaal dus!

In het artikel kondigt Van Hemel aan dat er een invul -

formulier voor verloskundigen komt “afgestemd op hun

specifieke behoeften”. In dit plan had hij een even

gepassioneerd medestander gevonden in de persoon van

mevrouw Ali Lems, voorzitter van de (toen nog) NOV.

In 1985 ging deze zogenaamde LVR-1 daadwerkelijk van

start en werd de ‘oude’ LVR herdoopt tot LVR-2. Zoals

Oscar de pionier van de LVR-2 was, zo was Ali Lems dat

van de LVR-1. In 1996 verscheen voor het eerst een

gezamenlijke publicatie over de LVR-1 en LVR-2 waarin

de trends van 1989-1993 werden getoond (Grote lijnen

1989-1993). Onder de auteurs uiteraard Oscar van

Hemel en Ali Lems.

Het onderwerp van zijn proefschrift is hem steeds bezig

blijven houden. Hij toonde aan dat je, voor een eerlijke

onderlinge vergelijking van cijfers, rekening moet houden

met de populatie. Dat resulteerde in de VOKS-methodiek,

waarin de LVR-cijfers gecorrigeerd worden voor populatie-

kenmerken zoals leeftijd, zwangerschapsduur en pariteit.

Deze methodiek is nadien ook voor de LVR-1 uitgewerkt.

Dankzij zijn visionaire ideeën over de registratie, zijn

creativiteit in hoe dat op te zetten, zijn onvermoeibare

inzet om zijn ideeën uit te werken, het charmante

enthousiasme waarmee hij zijn ‘producten’ aan de man

bracht en de juiste mensen om zich heen wist te ver -

zamelen – dankzij dat alles hebben we nu de onont -

beerlijke landelijke perinatale registratie.

Oscars werk is dan ook van onschatbare waarde voor de

Nederlandse verloskunde.

Daarnaast, en dat weten minder mensen, heeft hij in zijn

jonge jaren gewerkt in Oeganda. In die tijd heeft hij

– creatief als hij was – een houten couveuse ontwikkeld

die werd warm gehouden met één enkele gloeilamp. Dat

was zo inventief en tegelijk zo degelijk dat er wereldwijd

ruim 1200 geplaatst zijn en dat veel van ‘die dingen’ na

40 jaar nog draaien!

In juli van dit jaar werd hij koninklijk onderscheiden voor

zijn werk.

Met dank aan Marianne Amelink-Verburg

In Memoriam

Oscar Johan Sebastiaan van Hemel 16 oktober 1936 - 25 september 2010


BERICHTEN


GEBOREN

Maud, dochter van Emmy en Ralph Arends-Janssen, Roodakker 3,

6049 DX Herten

Philip, zoon van Anke Blokhuis en Walther van der Putten, Jachtlaan 14,

3972 TV Driebergen-Rijsenburg

Sepp, zoon van Aditi Corpeleijn en Maaik Spaans, Tine Tammesplantsoen 40,

1705 NB Heerhugowaard

Hanna, dochter van Lotte Duis en Bastiaan Damen, Ds de Grootstraat 23,

6986 AE Angerlo

Femke, dochter van Maaike en Martijn van Duyvenvoorde, Boomvalk 1,

2235 DL Valkenburg

Lieke, dochter van Antsje en Cornelis van der Hooft- Tuinenga, Bredeplaats 3,

8911 EP Leeuwarden

Xavian Alexander, zoon van Dagmar Kurtze en Emiel Looij, Salsastraat 34,

1326 NX Almere

Suze, dochter van Hilde en Ronald Lenferink, Almeloseweg 121, 7615 NA

Harbrinkhoek

David, zoon van Petra Pasman en Sander Prinsen, Scheperseiland 27,

9766 VE Eelderwolde

Thomas, zoon van Jolanda en Maarten Jansen-Liebregts, De Kleuskes 41,

5298 BM Liempde

ADOPTIE

Twan, zoon van Marlize en Kasper van der Giesen, Wormserstraat 27,

3067 EV Rotterdam

SECTOR NOORDOOST NEDERLAND

Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2010)

Mw. A. Aarten, Plaggeweg 14, 8076 PM Vierhout – Asp

Mw. R. Berendschot, Leeuweriklaan 4, 9311 RH Nieuw Roden – Asp

Mw. M. te Braake, Emmasingel 73, 7141 WL Groenlo – Asp

Mw. A. van Elburg, Dorpsstraat 99, 9474 TB Zuidlaarderveen – VID-o

Mw. E. Flapper, Singelstraat 21, 8917 BJ Leeuwarden – Asp

Mw. S. Manting, Hereweg 19, 9725 AA Groningen - Asp

Mw. A. Pranger, Wortelhaven 10, 9101 NM Dokkum – Asp

Mw. A. Schoo, Diepenbrockstraat 47, 8916 EG Leeuwarden – Asp

Mw. K. Snijders, Bornerbroeksestraat 105, 7621 AE Borne – Asp

Mw. S. Souwer, De Laan 2 B10, 9712 AV Groningen – Asp

Mw. J. Storm, van Swinderenstraat 12a, 9714 HD Groningen – Asp

Mw. J. Strater, Ringallee 75, 6881 MX Velp - Asp

Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2011)

Mw. J. Bakker-de Visser, Sluiskamp 3164, 6605 SN Wijchen – BL

Mw. M. van den Berg, Sneeuwbesstraat 9, 6744 PW Ederveen - WN

Mw. E. Brouwer-van de Weetering, Schaffelaarhout 19, 3845 EE Harderwijk

Mw. M.L. Brouwer, Mockamawei 15, 9121 CB Aalsum – BL

Mw. J. Buiting, Lingestraat 26, 9725 GR Groningen – VID-zhs

Mw. S. Claas, Hyacinthstraat 21, 9713 XA Groningen – WN

Mw. P. Gort, Burg. Burg. Vlaskampstraat 136, 9076 EZ St. Annaparochie – BL

Mw. F. van Odijk-Luijben, Oudenrijnsingel 48, 3454 BK De Meern – VID-zhs

Mw. J. Schep, Javalaan 37, 9715 GR Groningen – VID-zhs

Mw. E. Timmerman, van Limburg Stirumstraat 16, 7204 KG Zutphen – BL

Mw. W. Wesseling-Doornbos, Poelhekkestraat 4, 3532 CN Utrecht – VV-m

SECTOR NOORDWEST NEDERLAND


Mw. D. Benning, Graaf Wllem de Oudelaan 77, 1412 AP Naarden – Asp

Mw. L. Berghuis, Kennemerstraatweg 193, 1814 GJ Alkmaar – Asp

Mw. L. Broere, Opperduit 70, 2941 AL Lekkerkerk – VID-zhs

Mw. E.M. de Bruijn, Chassestraat 77 3hoog, 1057 JA Amsterdam – Asp

Mw. N. Bryson, Engelenburgstraat 226, 2571 XL ’S-Gravenhage – Asp

Mw. S. Cudjo, Wethouder Twaalfhovenstraat 35, 1911 HB Uitgeest – Asp

Mw. B. Engeltjes, Groenedijk 10, 3311 DB Dordrecht – VID-zhs

Mw. F. Hashemi, Louis Couperuslaan 89, 2624 WS Delft – Asp

Mw. K. Heeringa, 2e Atjehstraat 5b, 1094 KZ Amsterdam - Asp

Mw. T.E. Hoftland, Coulisse 11, 3893 BW Zeewolde – Asp

Mw. R. Jafari, Mockstraat 5C23, 6226 CA Maastricht – Asp

Mw. H.C. Kanters, Oude Haagweg 156, 2552 GS ’S-Gravenhage – Asp

Mw. J.J. Lageweg, Hogendijk 118, 1506 AK Zaandam – Asp

Mw. D. Neervoort, Fahrenheitstraat 6, 2041 CH Zandvoort - Asp

Mw. R.A.J. van den Oever, De Maroc 41, 2291 JX Wateringen – VID-o

Mw. C.A.M. Schaap, Haagbeukweg 79, 1326 AV Almere – Asp

Mw. L. Verhage, Boenluif 6, 1718 AZ Hoogwoud – Asp


Mw. B. Faber, Kinderhuissingel 94, 2013 AV Haarlem – BL

Mw. S. Houwer, Raaigras 13, 2804 NA Gouda – BL

Mw. K. Stelder, Dominicanenlaan 2, 2408 KH Aplen aan den Rijn – VV-m

Mw. L. van der Woude, Reigerlaan 26, 1834 VL Sint Pancras

Mw. E. Zielman-van der Kuil, Azaleastraat 14, 3772 HK Barneveld – WN

SECTOR ZUID NEDERLAND


Mw. A. Bakermans, Meerssenereweg 247 B11, 6224 AG Maastricht – Asp

Mw. M.W.H.M. Berger, Sint Annadal 14b, 6214 PA Maastricht – Asp

Mw. M.E. Biemans, Binnenbaan 15, 3161 VA Rhoon – Asp

Mw. B. Bossink, 5e Rompert 29, 5233 EJ ’S-Hertogenbosch – Asp

Mw. B.J. van Dijk, Chaamseweg 20, 5131 NG Alphen – Asp

Mw. D. van Ierssel, Pastoor van Breugelstr. 44, 4744 AD Bosschenhoofd – Asp

Mw. L. Mariën, St. Cornelisstraat 24a, 5095 AZ Hooge Mierde – Asp

Mw. A. Pultrum, Nassaulaan 9B11, 6224 JT Maastricht – Asp

Mw. J.T.A.P.G. Udeagha-Bosch, Boudewijnstraat 62, 3700 Rutten-Tongeren,

België

Mw. F. van Winden, Molendijk 34, 3227 CC Oudenhoorn - Asp


Mw. T. Adriaansen, Eigenhaardstraat 9, 4331 HR Middelburg – VID-zhs

Mw. A.J.M. Berkers, Irenestraat 11, 5754 AJ Deurne – VID-zhs

Mw. L. Bleyenberg, Elrond 15, 5663 TH Geldrop – BL

Mw. M.M. Derksen, Irenestraat 45, 5491 KC Sint-Oedenrode – VV-m

Mw. S. van Dijk, Gasthuisstraat 27, 5708 HH Helmond – VID-zhs

Mw. N. van Dinther, Hagelkuisweg 31, 5751 RM Deurne – Asp

Mw. B.M.M. van Helvoirt, Molenstraat 15, 5242 HA Rosmalen – VV-m

Mw. D. Pijl-Folmer, Weezenhof 6808, 6536 BM Nijmegen – VV-m

Mw. M. Rouweler, Verdistraat 44, 5654 DL Eindhoven - WN

Mw. H. Selens-Tanis, Amer 26, 3232 HA Brielle – VV-m

Mw. L.S. van der Waal-van der Velde, Slotboomstraat 44, 3082 GS

Rotterdam – VV-m

Mw. A. Weeda-Speijer, Roosenhoeklaan 2, 3223 BN Hellevoetsluis – VID-zhs

GESLAAGD AAN DE VERLOSKUNDEACADEMIE GRONINGEN

José Boer

Suzanne Hjartaaker

Jacobine Schep

Cindy Verveer

Personalia


AA


200644 - TvV november:TvV 22-10-2010 16:10 Pagina 1 ...tvv.knov.nl › uploads › tvv.knov.nl ›...

Documents

Transcript of 200644 - TvV november:TvV 22-10-2010 16:10 Pagina 1 ...tvv.knov.nl › uploads › tvv.knov.nl ›...