200376 - Binnenwerk maart -...

VERLOSKUNDIGENTI

JDSC

HRIF

TVOO

R

U I T G AV E VA N D E K O N I N K L I J K E N E D E R L A N D S E O R G A N I S AT I E VA N V E R L O S K U N D I G E N M A A R T 2 0 0 3 2 8 E J A A R G A N G # 3

Nieuw kwaliteitssysteemThuisbevalling TexelTweeling transfusiesyndroom

T I J D S C H R I F T V O O R V E R L O S K U N D I G E N M A A R T 2 0 0 3 1 1 7

Het Tijdschrift voor Verloskundigen wordt uitgegeven door deKoninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen(KNOV), opgericht op 22 september 1975. De vereniging istot stand gekomen uit een fusie van de Bond van Nederlandsevroedvrouwen (opgericht 8 juni 1926) en de NederlandseR.K. Vereniging van Vroedvrouwen (opgericht 8 juli 1921).De KNOV stelt zich ten doel de bevordering van de verlos-kundige zorg in zijn geheel in Nederland, de versterking vande positie die de verloskundige daarin inneemt, alsmede debelangenbehartiging van alle verloskundigen in Nederland.Een van de manieren om dit doel te bereiken, is het uitgevenvan het Tijdschrift voor Verloskundigen.

Het Tijdschrift voor Verloskundigen is in de eerste plaats eenvakblad op het gebied van de verloskunde en verwante weten-schappen. Het beoogt verloskundigen op de hoogte te stellenvan relevante feiten en ontwikkelingen. Daarnaast is het eenforum voor discussie over de verloskunde en verwantedisciplines. In het redactionele beleid wordt ernaar gestreefdeen zo ruim mogelijke reeks aan onderwerpen te behandelen.

In de tweede plaats is het Tijdschrift voor Verloskundigen eenverenigingsorgaan en als zodanig een middel voor het hoofd-bestuur van de KNOV om in contact te treden met de leden.In dit kader dient het Tijdschrift voor bestuur en leden alsforum om van gedachten te wisselen.

Inzenden kopij en advertenties

RedactieElisabeth Beels (secretaresse)Cobi van de CoeveringYvonne SmitBrigitte TebbeBernadette de Wit (eindredactie)

Medewerkers maartnummerOtto Bleker, Marleen Brouwer, Ton van deCoevering, Mariël Croon, Wilma van Driel,Jacqueline Dros, Eric Hallensleben, Pauline tenHave-Knoop, Ron Helsloot, Frans Klumper,Annemiek Middeldorp, Ellen Out,Frank Vandenbussche, Henk van Weerd,Margreet Wieringa

RedactieadresE [email protected] voor VerloskundigenPostbus 183720 AA Bilthoven

Abonnementen en personeelsannoncesPersoneelsannonces, adreswijzigingen enabonnementen opgeven aan het secretariaatvan de KNOV, Jolanda ZocchiPostbus 183720 AA BilthovenT 030 274 8800F 030 229 4162E [email protected]

Advertentie-exploitatieOvimex Grafische Bedrijven, Frank DijkmanT 0570 674240

VormgevingMonique Jacobs, Ovimex

CorrectieIlonka Velding

DrukOvimex Grafische Bedrijven, Deventer

AbonnementsprijzenAbonnementsprijs voor niet-leden van deKNOV: € 104,- per jaar (11 nummers),buiten Nederland € 114,-. Voor studentenaan buitenlandse opleidingen: € 81,-.Los nummer € 14,50, aan te vragen bij deKNOV. Alle prijzen zijn incl. btw en verzend-kosten.

Koninklijke Nederlandse Organisatievan VerloskundigenRembrandtlaan 443723 BK BilthovenT 030 229 4299

Voorzitter KNOVMarian van HuisDirecteur a.i.Marianne Oomens

Foto omslag:Getty Images

ISSN 0378-1925

Tijdschrift voor Verloskundigen

Plaatsing van reacties en opiniebijdragengeschiedt buiten verantwoordelijkheid van deKNOV en de redactie.Het auteursrecht van artikelen berust bij deindividuele auteur. Citeren met bron-vermelding is toegestaan, mits binnen dewettelijke regels. Overname van (langeredelen van) artikelen is uitsluitend toegestaanna toestemming van de redactie en de auteur.

Personeelsadvertenties voor het aprilnummerkunnen worden ingezonden tot 6 maart.Gelieve bij de plaatsingsopdracht hetgewenste formaat en het factuuradres tevermelden.Voor commerciële advertenties: zie colofon.

De redactie nodigt de lezers uit om reacties,artikelen en opiniebijdragen in te zenden. Bijvoorkeur speciaal voor het Tijdschrift voorVerloskundigen geschreven kopij, maar ookeerder elders aangeboden of gepubliceerdebijdragen zijn welkom; onder vermelding vanbladtitel, jaargang en nummer.

Kopij aanleveren als platte tekst - dus zonderspeciale bekopping of tabellen en ontdaanvan hyperlinks - in Word via e-mail:[email protected]. Referenties in de tekst tussenvierkante haakjes. Beeld apart aanleveren,bij voorkeur digitaal, in hoge resolutie. Bijtekstwijziging pleegt de redactie overleg.Ingezonden brieven worden zo nodig bekort.

1 1 8 T I J D S C H R I F T V O O R V E R L O S K U N D I G E N M A A R T 2 0 0 3

Maart 2003

121 Slimme pootjesRedactioneelBrigitte Tebbe

122 Naar een kwaliteitssysteem voor verloskundigenMarleen Brouwer, Wilma van Driel en Ellen Out

126 Tweede trimester tweeling transfusiesyndroomDiagnose en behandelingAnnemieke Middeldorp, Frans Klumper en Frank Vandenbussche

130 Bionda Heeringa, een duizendpootInterviewYvonne Smit

133 WaddendoktersVijf jaar thuisbevallingen op TexelJ. Dros, H. van Weert, M. Wieringa-de Waard en O. Bleker

139 Lastpost in de praktijkJuridisch commentaar op vijf casus over geweldin de behandelrelatiePauline Ten Have-Knoop

142 De geboorte van DonatellaatjeColumnNyx

De geboorte van Donatellaatjepagina 142


143 Irregulaire antistoffen bij zwangerenCasusEric Hallensleben

145 NieuwsbladDé ring; Bakeren; Slim? Evolutienadeel; Kloonbaby’s spoorloos;Groeicurve borstbaby’s; Baren jongen zwaarderBrigitte Tebbe

147 De (on)voorspelbaarheid van plexus brachialis-letselReferaatYvonne Smit

148 Manuele OperatienRecensie: facsimile heruitgave verloskunde-klassieker Van DeventerMariël Croon

150 Congres en Cursus

151 Personalia

inhoud

MisserRon Helsloot is de cartoonistdie zijn werk beschikbaarstelde voor het artikel overhet opzeggen van de behan-delingsovereenkomst, in hetfebruarinummer.

Manuele Operatienpagina 148


Toekomstvisie…MicroNatal zit boordevol nuttige functies. En of datallemaal nog niet genoeg is, komen er met regelmaatnog nieuwe functies bij. Toch blijft het programmauiterst gebruikersvriendelijk.

Zo wordt er op dit moment uiteraard gewerkt aan deelectronische declaratieverwerking, waarbij de retour-informatie van de verzekeraars automatisch wordtverwerkt in uw boekhouding.

Maar er staat nog meer moois op stapel. Bijvoorbeeldeen koppeling met echoapparatuur en het werken metzgn. handheldcomputers voor onderweg.Kortom, up to date programmatuur met toekomst-visie…


Verloskundigen vertonen verwantschapmet de duizendpoot. Voor een bevalling ofdrie tegelijk draaien zij hun hand niet om:placenta eruit, spullen de tas in en huppe-kee naar de volgende cliënte, al telefonerendop weg, ondertussen instructies strooiendnaar collega’s, kraamverzorgenden, kersversemoeders en vaders. Soms niet gegeten, nietgeslapen, maar immer alert dat er niksmisgaat.Ikzelf ben niet zo duizendpoterig. Mijnpeuterdochter merkt dat, als ik ingespannenaan mijn computer zit te racen naar dezoveelste deadline. Concentratie enmoedergevoel gaan dan even niet samen.Het ongeknuffelde kind wordt maar betersnel door papa afgevoerd. Iets verder terugin de actualiteit meed ik drukke verloskun-dige praktijken dan ook. Ik toerde het liefstrond in landelijke gebieden met hooguitéén bevalling per dienst. Zo ontging mij deromantiek van het vak niet. En hield ik nahet werk niet op te functioneren.Om het aantal eerstelijns bevallingen oppeil te houden, zijn er gelukkig mensen inhet vak die anders in elkaar zitten. Schaats-crack Bionda Heeringa, geïnterviewd in ditnummer, beantwoordt meer aan het beeldvan de duizendpoot. Behalve intensiefsporten, skeeleren, schaatsen, acrobatieken,websites ontwerpen en columns schrijvenbeoefent ze ook de verloskunde. De leukstediensten zijn voor haar die waarbij ze vande een naar de ander sjeest.

De meeste verloskundigen moeten hetwaarschijnlijk met wat minder energiestellen. Daarom is het extra teleurstellenddat minister De Geus de tariefsverhogingvoor de achterstandswijken heeft geannu-leerd. Voor de verloskundigen die daarwerken, betekent dat relatief langerespreekuren, meer soesa, meer werkdrukvoor hetzelfde geld.Door de bezuinigingen van VWS is hetschipperen tussen aangekondigde expansieen noodgedwongen krimp. Maar wie nietrijk is moet slim zijn. Gelukkig gaat decursus voor herintreders in septembergewoon door. En de applicatiecursus voorbuitenlandse verloskundigen krijgt ookzonder geld van VWS handen en voeten.Ehhh… pootjes. •Brigitte Tebbe

redactioneel

Slimme pootjes

Het Nederlandse verloskundige systeem isinternationaal gezien uniek. Waar in anderelanden de zwangerschap meer en meergeïnstitutionaliseerd en gemedicaliseerdraakt, wordt in Nederland vastgehoudenaan de gedachte dat zwangerschap en ba-ring in principe fysiologische levensverrich-tingen zijn. Ingrijpen is alleen nodig insituaties van (dreigende) pathologie.2 Dezevisie verschaft de eerstelijns verloskundigeberoepsgroep bestaansrecht en vereist tege-lijkertijd een heldere positionering.Het beroep eerstelijns verloskunde is veel-zijdig en vraagt om uiteenlopende expertise,ervaringskennis en vaardigheden.3 Veelalwordt het solistisch vanuit een verloskun-dige (groeps)praktijk uitgevoerd. Datbetekent dat de verloskundige dient te be-schikken over medisch/technische kennisen vaardigheden, psychosociale kennis envaardigheden en - mede als gevolg van hetzelfstandig ondernemerschap - over be-drijfsmatige kennis en vaardigheden. Metbehulp van deze bagage bouwt de eerste-lijns verloskundige in korte tijd een bijzon-dere, veelzijdige en intensieve vertrouwens-relatie op met de cliënte. De verloskundigebegeleidt en ‘bewaakt’, adviseert en coachtde vrouw en haar partner in de periode vanzwangerschap, baring en kraambed. Deverloskundige is, met andere woorden, als


beroepsuitoefening

Drs Marleen Brouwer,werkzaam bij BOA

Organisatieadvies teHaarlem, is project-

coördinator Focus opKwaliteit. Drs Wilma van

Driel is beleidsmedewerkerKwaliteit en beroepsinhoud

bij de KNOV. Ellen Out isverloskundige en beleids-medewerker Kwaliteit en

beroepsinhoud bijde KNOV.

Voor discussie over hetproject Focus op Kwaliteit:bezoek http://leden.knov.nl

Verloskundigenen cliëntenmaakten ophoofdlijneneen sterkte/

zwakte-analyse van deverloskundige

zorg

Wettelijk kader

De plicht van zorgaanbieders om aan dekwaliteit van de zorg te werken, is vast-gelegd in de volgende wetten:

• Kwaliteitswet zorginstellingen (1996).Verplicht alle zorgaanbieders ‘verantwoor-

de’ zorg te leveren en op systematische

wijze de kwaliteit van de zorg te bewaken

en te verbeteren.

• Wet beroepen in de individuelegezondheidszorg (wet BIG, 1993). Richtzich primair op de individuele hulpverlener,

zelfstandig of in dienstverband, en heeft

tot doel de kwaliteit van de verleende zorg

te bevorderen.

• Wet op de geneeskundige behandelings-• overeenkomst (Wgbo, 1995). Regelt derechten en plichten van patiënt en hulpver-

lener voor zover deze voortvloeien uit de

overeenkomst tot een geneeskundige be-

handeling. Zo komen onder meer de infor-

matieplicht, het toestemmingsvereiste, de

dossierplicht, inzage en privacy aan de

orde.

• Wet Bescherming Persoonsgegevens(WBP, september 2001). Vervangt de Wet

op de persoonsregistratie (WPR). De WBP

beschermt persoonsgegevens beter dan

de WPR.

• Wet klachtrecht cliënten zorgsector(Wkcz, 1995). Regelt de behandeling van

klachten over het medisch handelen of an-

dere zaken binnen de zorg die anders had-

den gekund of gemoeten. De Wkcz verplicht

hulpverleners en zorginstellingen onder meer

tot het hanteren van een klachtenregeling en

het instellen van een klachtencommissie met

een onafhankelijk voorzitter.• Wet medezeggenschap cliënten zorg-instellingen (MCZ, 1996). Regelt deinspraak van cliënten in het beleid van

zorginstellingen, via een cliëntenraad.

Naar een kwaliteitssysteemvoor verloskundigen

Om het brede, diverse en complexe pakketvan eerstelijns verloskundige zorg en diensten

goed en verantwoord uit te kunnen blijvenvoeren, is een kwaliteitssysteem nodigdat de eigenheid van de beroepsgroepweerspiegelt. De KNOV presenteert:

het project Focus op Kwaliteit.

Marleen Brouwer, Wilma van Driel en Ellen Out

aan de sociale wetenschappen en de marke-ting ontleende werkwijze. De deelnemersmaakten op hoofdlijnen een sterkte/zwakte-analyse van de verloskundige zorg.De uitkomst van het project-FK is een basis-ontwerp voor een kwaliteitssysteem-op-maat,dat financiers, overheid, partners in dezorgketen en cliënten inzicht geeft in deeerstelijns verloskundige zorg. Op den duurkan het kwaliteitssysteem uitmonden ineen keurmerk voor de eerstelijns verloskun-dige praktijk en herregistratie op individu-eel niveau organiseren. Tevens geeft hetkwaliteitssysteem inzicht in en samenhangaan het werkproces.Het basisontwerp bestaat uit twee hoofd-rubrieken waarin het diverse takenpakketvan de verloskundige is ondergebracht(zie ook schema 1 en 2). De activiteitenvariëren van het uitvoeren van lichamelijkonderzoek en risicoselectie tot het schrijvenvan rapportages, jaarverslagen en het voe-ren van extern overleg.Ook bij de verdere uitwerking van hetbasisontwerp tot een volwaardig kwaliteits-systeem is een nauwe samenwerking methet veld van groot belang. Het creëren vandraagvlak is een belangrijke succesfactor.Verloskundigen voelen een grote betrok-kenheid bij hun vak. De zorg, tijd en aan-dacht die zij besteden aan hun cliëntenworden door zowel de verloskundige als de


Voor depositioneringbinnen dezorgketen ishet werkenvolgens eenkwaliteits-systeemonontbeerlijk

Kwaliteitssysteem KNOVDe Nederlandse gezondheidszorg heeft kwaliteit hoog in het vaan-

del. Om de kwaliteit te bewaken, zijn allerlei afspraken gemaakt die

vastliggen in wetten en beroepsregistraties en, daaruit voortvloeiend,

in kwaliteitssystemen. Het werken volgens een kwaliteitssysteem

stelt beroepsgroepen en zorgorganisaties daarnaast in staat om het

aanbod inzichtelijk te maken voor klant en financier en zich te

positioneren op de zorgmarkt. De eerstelijns verloskundige neemt

een bijzondere plaats in binnen de wereld van zwangerschap en

bevalling en in de bijbehorende zorgketen. Om die reden heeft de

KNOV gekozen voor een ‘eigen’ systematiek. In 1992 is de

ontwikkeling van een kwaliteitssysteem op maat gestart.

Tijdens het project Focus op Kwaliteit werden de bouwstenen voor

dit kwaliteitssysteem verzameld.

casemanager de allround professional dievoor de cliënte een belangrijke rol vervult.De positie van de eerstelijns verloskundigeverschilt uitdrukkelijk van de positie van detweedelijns professional, met name van dievan de gynaecoloog. De laatste richt zichniet zozeer op de zwangerschap als fysiolo-gisch proces, maar vervult een belangrijkerol in de begeleiding van pathologie in dezwangerschap. In de tweede lijn wordt deprofessional vrijwel alleen aangesproken alsmedicus; deze concentreert zich volledig opde medische zorg en behandeling. Met deoverige (organisatorische) zaken heeft despecialist geen bemoeienis.De eerstelijns verloskundige vervult tijdenshet gehele proces een spilfunctie, ongeachtof de bevalling thuis of poliklinisch plaats-heeft. Dat leidt tot een complexe zorgprak-tijk met een grote diversiteit aan activitei-ten en verantwoordelijkheden. Er is danook een kwaliteitssysteem nodig dat deeigenheid van de beroepsgroep verloskun-digen weerspiegelt.

BouwstenenBinnen de KNOV is uitvoerig gediscus-sieerd over de vraag volgens welk model hetkwaliteitssysteem dient te worden vormge-geven. Mogelijkheid één was het (gedeelte-lijk) gebruiken van het HKZ-model en debijbehorende certificeringschema’s.4 Eenandere mogelijkheid was het ontwikkelenvan een eigen systematiek. De KNOVheeft gekozen voor het laatste. Dat impli-ceert dat systemen als ISO-certificering5 ofhet HKZ-model niet aan de orde zijn.Deze keus vormde begin 2002 de aanleidingvoor het project Focus op Kwaliteit (FK).Tijdens het project-FK is het scala vanactiviteiten dat de eerstelijns verloskundigeverricht, geïnventariseerd en gerubriceerd.Om de bouwstenen van een kwaliteits-systeem-op-maat goed te definiëren, isbetrokkenheid en inbreng van eerstelijnsverloskundigen en hun cliënten van onmis-kenbaar belang. Beide groepen hebbendeelgenomen aan negen ‘focusgroepen’, een

Focus op Kwaliteit2003 2004

j f m a m j j a s o n d j f m

Normenset

Praktijkanalyse-instrument

Stappenplannen verbetertrajecten

Proefpraktijken

Discussiebijeenkomsten

Pilots bruikbaarheid

Implementatiefase

cliënte geroemd als een van de voordelenvan de eerstelijns verloskunde.Kwaliteitsbeleid wordt door sommigengeassocieerd met het inleveren van deprofessionele autonomie; de verloskundigezou in een keurslijf van regels en voor-schriften moeten worden geperst. Echter,de toegevoegde waarde van een goed kwali-teitssysteem is dat de bestaande zorg inkaart wordt gebracht. Daardoor kan eenkwaliteitssysteem de verloskundige onder-steunen bij efficiënter werken. Bovendienbiedt het kwaliteitssysteem handreikingenter verbetering van die onderdelen van dezorg die niet geheel voldoen aan de norm.Voor de positionering binnen de zorgketenis het werken volgens een kwaliteitssysteemonontbeerlijk. Het wordt voor iedereen dui-delijk wat verloskundigen doen, waardoorgoede samenwerking eenvoudiger wordt.

Van ontwerp naar uitvoeringMet de uitwerking van twee hoofdrubrieken,Organisatie en Verloskunde, kan het werk-proces uniform verlopen, zonder dat daar-bij de professionele autonomie in het ge-ding komt. Uniformiteit geeft verloskundi-gen de mogelijkheid zich op grond van eeneenduidig aanbod goed te profileren. Datvergroot de herkenbaarheid voor cliënten,financiers en andere relevante partijen.Daarnaast wordt het mogelijk de kwaliteit

van de zorg onderling te toetsen en kennisen ervaring uit te wisselen.Om te voorkomen dat het wiel opnieuwwordt uitgevonden, worden bestaandekwaliteitsinstrumenten, zoals de Intercolle-giale Toetsing Verloskundigen (ITV), deLandelijke Verloskundige Registratie (LVR-1) of het klachtenreglement ingepast in hetkwaliteitssysteem.Op dit ogenblik wordt een normensetgeformuleerd. Deze is naar verwachting inde zomer gereed. In de normenset staan dekwaliteitseisen waaraan een goede verlos-kundige praktijk minimaal moet voldoen.Daarnaast zal begin juli een zogehetenpraktijkanalyse-instrument beschikbaar zijn.Met behulp daarvan kunnen verloskundigenkunnen onderzoeken welke onderdelen vanhet werkproces voldoen aan de minimaleeisen en waar verbetering mogelijk is.Op basis van deze praktijkanalyse kunnenverloskundigen zelf bepalen voor welkeonderwerpen zij verbetertrajecten willenstarten. De KNOV ondersteunt die meteen stappenplan waarin per onderwerpstaat beschreven hoe het verbetertrajectvolgens een afgesproken systematiek kanworden uitgevoerd. De stappenplannenkunnen bijvoorbeeld gaan over trainingen,ITV, standaarden en richtlijnen of hetwerken met het Vademecum. Ook voor denieuwe onderwerpen uit het kwaliteits-systeem, zoals het houden van functione-ringsgesprekken met medewerkers of hetverbeteren van de bereikbaarheid en be-schikbaarheid van verloskundigen, wordener stappenplannen ontwikkeld.Verloskundigen wordt gedurende de ont-wikkeling, het testen en het bijstellen vande verschillende ‘producten’ van het pro-ject-FK regelmatig gevraagd actief mee tedenken en te werken. De KNOV schakeltdit jaar een aantal proefpraktijken in. In-middels is op de ledensite(http://leden.knov.nl) een discussie gestartover kwaliteit, aan de hand van stellingen.Daarnaast worden in de regio’s bijeenkom-sten over het thema gehouden. Alle ‘pro-


beroepsuitoefening

Om het wielniet opnieuwuit te vinden,

wordenbestaandekwaliteits-

instrumenteningepast inhet nieuwe

systeem

ducten’ en werkwijzen zullen komend na-jaar in een aantal pilots uitvoerig wordengetest op bruikbaarheid in de verloskundi-ge praktijk. De pilots worden voorjaar 2004afgerond. Vervolgens begint de daadwerke-lijke invoering van het nieuwe kwaliteits-systeem.

SamenvattingEen kwaliteitssysteem voor de eerstelijnsverloskunde is noodzakelijk. Behalve datwordt voldaan aan de wettelijke verplich-tingen heeft de beroepsgroep met een kwa-liteitssysteem een middel in handen omzich verder te profileren, bijvoorbeeld opstrategisch niveau. Dit doordat inzicht ont-staat in het takenpakket en de eisen die aaneen adequate uitvoering worden gesteld.Profilering op collectief niveau maakt ookverdere samenwerking tussen praktijkenmogelijk, bijvoorbeeld op het terrein vanfacilitair of personeelsmanagement. Op hetindividuele niveau helpt een kwaliteits-systeem de verloskundige bij de dagelijkse

werkzaamheden, zoals het werken metstandaarddocumenten of volgens bepaaldeafgesproken werkwijzen. Kortom: een goedkwaliteitssysteem is een belangrijk hulp-middel bij het verbeteren van de zorgverle-ning op verschillende niveaus, ten bate vande cliënten. Kwaliteit is maatwerk! •


Kwaliteit ismaatwerk

Noten1 Brouwer, M. Een Kwaliteitssysteem bevalt beter. Eindrapportage project Focus op

Kwaliteit: basisontwerp kwaliteitssysteem eerstelijns verloskunde. BOA Organisa-tieAdvies. Haarlem, september 2002. [email protected]

2 Pasveer, B. Want zij is screeningsinstrument bij uitstek. De gevoeligheid vanvroedvrouwen en apparaten. In: Berg, M. en Mol.A (redactie). Ingebouwde nor-men. Medische technieken doorgelicht. Utrecht, uitgeverij van der Wees, 2001. p.208-219.

3 Bij de werkzaamheden van de verloskundige professional spelen, zoals in alleberoepen, twee soorten kennis een rol. De eerste is expliciete kennis (codifiedknowledge), beschreven in een formele taal, zoals (medische) handboeken. Dezevorm van kennis is eenvoudig overdraagbaar. De tweede vorm van kennis is per-soonsgebonden (stilzwijgende kennis), ingebed in de individuele ervaring; dezekan alleen door ervaring worden overgedragen. Nonaka I. en Takeuchi H. DeKenniscreërende Onderneming. Oxford, OUP. 1995.

4 Stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector (HKZ). Harmonisa-tiemodel voor Externe Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector. Utrecht, stichtingHKZ. 1994. www.hkz.nl

5 De International Organization for Standardization (ISO) is een mondiale federatievan nationale standaardisatieorganen die precieze richtlijnen (keurmerken) uit-vaardigt voor materialen, producten en diensten en richtlijnen voor samenwerkingop technologisch, wetenschappelijk en economisch gebied, zodanig dat de kwali-teit daarvan voldoet aan wettelijke eisen en de wensen van de consument. Ziehet handboek ISO 9001 for Small Businesses: What to do. ISBN 92-67-10363-6

InleidingMonozygote gemelli hebben wereldwijdeen frequentie van 0,2 tot 0,4 procent vanale zwangerschappen; ongeveer eenderdevan de monozygote gemelli is dichoriaal-diamniotisch en tweederde monochoriaal-diamniotisch. 1 tot 3 procent van demonozygote tweelingen is monochoriaal-monoamniotisch. Het aantal monochorialegemelli in Nederland wordt geschat oprond de 600 per jaar. Ongeveer 15 procentvan deze monochoriale gemelli ontwikkeltvóór 26 weken een poly/oligohydramnion,ofwel de combinatie van een foetus met teveel en een met te weinig vruchtwater.1 Demortaliteit en morbiditeit van dit TweelingTransfusie-Syndroom (TTS) is schrikba-rend hoog. Gedurende de laatste tien jaar isin het buitenland een causale therapie ont-wikkeld voor TTS. Sinds twee jaar wordtdeze behandeling ook in Nederland toe-gepast. De kans op een goede afloop vanTTS is hierdoor wezenlijk verbeterd. Omdie reden zijn op tijd diagnosticeren enverwijzen voor behandeling belangrijkgeworden. In dit artikel worden dediagnostiek samengevat, de verschillendebehandelopties genoemd en de eersteNederlandse resultaten met foetoscopischelaserbehandeling beschreven.

Oorsprong: de placentaDe oorsprong van TTS is gelegen in deplacenta: zonder een transfusie van de enefoetus naar de andere via vasculaire anasto-mosen op het placentaoppervlak kan hetbeeld niet ontstaan. Vasculaire anastomosenworden nagenoeg altijd gevonden in

monochoriale placentae en slechts hoogstzelden in dichoriale. De anastomosen zijnmeestal bidirectioneel. TTS ontstaat wan-neer er sprake is van een onevenwichtigebloedstroom over deze vasculaire anasto-mosen. Er kan onderscheid gemaakt wor-den tussen een acute en een chronischetransfusie. De acute vorm ontstaat bij over-lijden van één foetus - de bloeddruk indeze circulatie valt weg - of tijdens departus. De chronische vorm leidt tot hettypische beeld van poly/oligohydramnionsequentie in het tweede trimester (TTS).

KliniekBij TTS wordt bloed van de ene foetus (dedonor) naar de andere foetus (de recipiënt)gepompt. De recipiënt wordt hyper-volemisch, waardoor onder andere eenverhoogde urineproductie optreedt en eenpolydramnion ontstaat, terwijl de donordoor hypovolemie oligurie en een oligohy-dramnion ontwikkelt. Het eerste en vaakenige klinische teken van TTS is dan ookeen vrij plotselinge, binnen één à tweeweken ontstane, sterke toename van debuikomvang van de moeder en eventueeldaarbij passende klachten, zoals eengespannen gevoel in de buik en/of contrac-tiliteit. In ernstige gevallen kan dit al vanafongeveer 16 weken ontstaan. Vrouwen die


screening

Annemiek Middeldorp,Frans Klumper en FrankVandenbussche zijn als

gynaecologen verbondenaan de afdeling Verloskunde

van het Leids UniversitairMedisch Centrum.

Tweede trimester tweeling-transfusiesyndroom:

diagnose en behandelingAnnemiek Middeldorp, Frans Klumper, Frank Vandenbussche

Figuur 1Echoscopisch beeld van een monochoriale gemelli bij eenzwangerschapsduur van 9 weken. Naast de 2 amnionholtes isnog een deel van de secundaire coeloomholte te zien. Hetdiamniotische tussenschot ontstaat uit beide amnionvliezen.

zwanger zijn van een monochoriale twee-ling moeten duidelijk geïnstrueerd wordendat een snelle toename van de buikom-vang, al dan niet met klachten, een alarm-signaal is.

EchoscopieMonochorioniciteitTussen zeven en twaalf weken is echografischeen betrouwbaar onderscheid te maken tus-sen de aanwezigheid van een monochoriaalen een dichoriaal tussenschot (figuur 1 en2). Naarmate de zwangerschap vordert, zalde hoeveelheid chorion in het tussenschotvan een dichoriale gemelli steeds dunnerworden, waardoor het onderscheid met eenmonochoriale gemelli steeds moeilijkerwordt. Daarom is het verstandig de diffe-rentiatie monochoriaal versus dichoriaal temaken zodra een meerling wordt vastge-steld. Het is aan te raden deze echoscopi-sche bevinding te documenteren met eenfoto van het tussenschot.

Poly/oligohydramnionDe echoscopische diagnose van een poly/oligohydramnion-sequentie is helaas somsminder evident dan men zou denken. Ge-lijktijdig met het ontstaan van het hydram-nion raakt immers het tussenschot zoek.En het was al zo dun. Uiteindelijk zal, doorhet extreme oligohydramnion bij de donor,het diamniotische tussenschot voor hetgrootste deel tegen de huid aanliggen en

echoscopisch niet meer of nauwelijks nogaan te tonen zijn. Meestal ligt de donordan tegen de placenta of uteruswand aan-geplakt. Een enkele keer zit het tussenschotstrak om de navelstreng heen en hangt de‘vastgeplakte’ donor midden in de vrucht-zak van de recipiënt. Deze laatste situatiewordt soms aangeduid als pseudo-mono-amniotisch, mede omdat hierbij dezelfde(navelstreng-)complicaties kunnen optre-den als bij echte monoamniotische tweelin-gen. Al het aanwezige vruchtwater hoort indeze situatie bij de recipiënt, niettegen-staande het feit dat er een tussenschot doordeze amnionholte lijkt te lopen.

StageringAlgemeen geaccepteerd is momenteel destagering volgens Quintero.2 Hierbij wordtTTS ingedeeld in vijf stadia. In stadium Iwordt aan de criteria voor TTS voldaan:polyurisch polyhydramnion met diepsteverticale poel vruchtwater (DVP) >80 mmin combinatie met oligurisch oligohydram-nion met DVP <20 mm. Bijkomendeechoscopische afwijkingen ontbreken. Instadium II komt hier anurie en zodoendede afwezigheid van blaasvulling van dedonor bij. In stadium III is er tevens sprakevan ernstig afwijkende bloedstroomprofie-len in de arteria of vena umbilicalis of deductus venosus. In stadium IV is minstenséén foetus hydropisch en in stadium V isminstens één foetus overleden.

BehandeloptiesDe prognose van tweede trimester-TTS issomber. Enerzijds is depoly/oligohydramnion-sequentie een tekenvan ernstige progressieve circulatoire dys-functie bij beide foetus, anderzijds vormthet polyhydramnion op zich een ernstigerisicofactor voor vroeggeboorte. In tabel 1worden de verschillende opties genoemddie men de ouders kan bieden en wordt opbasis van verschillende retrospectieve3,4 enprospectieve5,6 studies een percentage gege-ven van de kans op foetale overleving.


Figuur 2Echoscopisch beeld van een dichoriale gemelli bij eenzwangerschapsduur van 9 weken. Het chorionweefsel looptdoor in het tussenschot.

Meer dan een schatting kan men hieraanniet ontlenen, daar de studies niet dezelfdeinclusiecriteria hanteren en zich over ver-schillende periodes uitstrekken, met meerof minder geavanceerde mogelijkheden vanneonatale opvang.Herhaalde amniodrainage is een sympto-matische behandeling waardoor de klach-ten van de zwangere afnemen en tevens hetrisico op vroeggeboorte vermindert. Er isechter geen duidelijk effect op het transfu-siesyndroom zelf.7 Bij foetoscopie wordthet gehele placentaoppervlak in beeld ge-bracht met de vliezige en de vasculaireequator. Figuur 3 toont een foetoscopischbeeld van bloedvaten op het placentaopper-vlak.In de beginjaren van de foetoscopische be-handeling werden alle vaten langs de vliezi-ge equator met laserlicht dichtgebrand,waardoor in vele gevallen onnodig placen-ta-infarcten ontstonden. Tegenwoordigworden selectief de vaten die de vasculaireequator oversteken gecoaguleerd en dezeaanpak leidt niet tot onnodige placenta-in-farcten. Wel worden naast de arterioveneu-ze en venoarteriële anastomosen ook desoms aanwezige arterioarteriële en venove-

neuze anastomosen gecoaguleerd met debedoeling beide circulaties volledig tescheiden. Deze volledige scheiding heefthet voordeel dat een acute foetofoetaletransfusie niet meer mogelijk is, mochtlater één van beide foetus in moeilijkhedenkomen. De volledige scheiding heeft somsook een nadeel: indien bij één van beidefoetus sprake is van een placenta-insuffi-ciëntie, dan valt met de coagulatie van alleanastomosen voor deze foetus soms ook detoevoer van wat extra zuurstof door broerof zus weg.De voornaamste risico’s van foetoscopie enlaserbehandeling zijn incomplete behande-ling, in naar schatting 10 procent van degevallen worden niet alle anastomosen ge-ïdentificeerd, en iatrogeen breken van devliezen - eveneens ongeveer 10 procent. Naeen geslaagde laseroperatie is de oorzaakvoor het TTS voorgoed opgeheven en kun-nen beide foetus zich meestal herstellen.Een eventuele placenta-insufficiëntie wordtmet laser niet genezen en kan bij de be-treffende foetus tot oligohydramnion enintra-uteriene sterfte leiden. Bij bipolairenavelstrengcoagulatie wordt één van beidefoetus opgeofferd. Sommige centra biedendeze optie primair aan, andere centra gaanhiertoe enkel over indien een foetus reedsstervende is of bij een voor foetoscopie zeerongunstige placentalocalisatie.

Eerste behandelingsresultaten vanfoetoscopische laser in NederlandIn het Leids Universitair Medisch Centrumwerden 23 zwangeren met ernstig tweedetrimester-TTS behandeld met foetoscopieen laser in de periode augustus 2000 totdecember 2001. Drie zwangeren warenvoor het begin van de behandeling reeds inpartu. Niettegenstaande deze ongunstigeuitgangssituatie werd, op uitdrukkelijk ver-zoek van de zwangere, alsnog foetoscopie,lasercoagulatie van anastomosen en amnio-drainage verricht. Tevergeefs echter, wantalledrie bevielen zij binnen weinige urentot dagen na de ingreep.


screening

Figuur 3Foetoscopisch beeld van het placentaoppervlak met eenbruinrode arterie die kruist over een rozerode vene.

De uitkomsten van de andere 20 tweeling-zwangerschappen waren als volgt: in 60procent van de gevallen overleefden beidefoetus, in 90 procent van de gevallen waser tenminste één overlever. De medianezwangerschapsduur bij de geboorte was36 weken. Het percentage neonatale sterftewas 2,5 (één op de veertig). Vergelekenmet de resultaten van de tot op hedengrootste single center-serie (Hecher):respectievelijk 50 procent, 88 procent, 34weken en 3,8 procent.5 Alle patiënten zijngeïncludeerd in de Eurofoetus studie, ziewww.eurofoetus.org.

ConclusieDe kans op een goede afloop bij TTSwordt wezenlijk verbeterd door tijdigediagnose en behandeling. Daartoe is hetbelangrijk dat de chorioniciteit vóór 16weken bekend is en dat zwangeren in gevalvan monochorioniciteit duidelijk wordengeïnstrueerd dat forse toename van de bui-komvang een alarmsignaal is. Ook bijzwangeren die onder controle zijn in deeerste lijn en zich (vroeg) in het tweede tri-mester presenteren met deze klacht, moetworden gedacht aan de mogelijkheid vaneen monochoriale gemelli zwangerschapmet een zich ontwikkelend TTS. Bij eenbekende monochoriale gemelli zwanger-schap zal regelmatig echoscopisch onder-zoek tussen 16 en 26 weken de kans op tij-dige detectie van TTS doen toenemen. Bijverdenking van een poly/oligohydramnionsequentie is met spoed verwijzing naar eenperinataal centrum aangewezen. •

Referenties1 N. J. Sebire, A. Souka, H. Skentou, L. Geerts, and K.

H. Nicolaides. Early prediction of severe twin-to-twintransfusion syndrome. Hum Reprod 1997;15(9):2008-2010.

2 R. A. Quintero, W. J. Morales, M. H. Allen, P. W.Bornick, P. K. Johnson, and M. Kruger. Staging oftwin-twin transfusion syndrome. J Perinatol 1999;19(8 Pt 1):550-555.

3 R. M. Patten, L. A. Mack, D. Harvey, D. R. Cyr, andD. H. Pretorius. Disparity of amniotic fluid volumeand fetal size: problem of the stuck twin-US studies.Radiology 1989;172 (1):153-157.

4 G. Mari, A. Roberts, L. Detti, E. Kovanci, T. Stefos,R. O. Bahado-Singh, R. L. Deter, and N. M. Fisk.Perinatal morbidity and mortality rates in severe twin-twin transfusion syndrome: results of the Internation-al Amnioreduction Registry. Am J Obstet Gynecol2001;185(3):708-715.

5 K. Hecher, W. Diehl, L. Zikulnig, M. Vetter, and B. J.Hackeloer. Endoscopic laser coagulation of placentalanastomoses in 200 pregnancies with severe mid-trimester twin-to-twin transfusion syndrome. Eur JObstet Gynecol Reprod Biol 2000;92(1):135-139.

6 M. J. Taylor, E. Shalev, S. Tanawattanacharoen, M.Jolly, S. Kumar, E. Weiner, P. M. Cox, and N. M.Fisk. Ultrasound-guided umbilical cord occlusionusing bipolar diathermy for Stage III/IV twin-twintransfusion syndrome. Prenat Diagn 2002;22(1):70-76.

7 Umur A, van Gemert MJ, Ross MG. Does amnioticfluid volume effect fetofetal transfusion in mono-chorinic twin pregnancies? Modelling two possiblemechanisms. Phys Med Biol 2002;47:2165-77.


Tabel 1Opties en uitkomste bij ernstig tweedetrimester TTS

MedianeOptie Foetale zwangerschapsduur

overleving bij geboorte in weken

Natuurlijk beloop3 07% 25Zwangerschapsafbreking 00% -(Herhaalde) amniodrainage4 78% 29Laser placentaire anastomosen5 69% 34Bipolaire navelstrengcoagulatie6 44% 33

Bionda Heeringa is 31 jaar en maat (full-time) in een praktijk in Delft met ruim400 partus per jaar. In 1999 studeerde zijaf (“de mooiste dag van mijn leven”) aan deRotterdamse Opleiding. In de praktijkwaar zij ook stage gelopen had, ging zijeerst waarnemen en later als maat werken.Als ik op de opleiding vertel dat ik Biondaga interviewen, komen de verhalen los.Over het blok voortplanting, waar zij dande volgende dag verscheen in een trui metdaarin gebreid een levensgrote ei- en zaad-cel. Truien maakte ze op bestelling, ze hadthuis een breimachine en behalve de maaten de kleur kon je ook de afbeelding kiezen.En dat ze vanuit Delft op de skeelers naarRotterdam kwam.“Dat gebeurde wel eens”, zegt Heeringa nu,“maar niet elke dag hoor!”. Dat ze aanacrobatiek deed - als bijverdienste werkteBionda in een circus en met Ron Brand-steder voor Joop van den Ende - en opprofessionele wijze de jaarlijkse cabaretvoor-stelling een eigen gezicht gaf. Haar acroba-tische talenten strekken haar overigens nogsteeds tot voordeel: ze heeft sterke gewrich-ten, is lenig en niet bang om te vallen.

In haar praktijk heeft elke maat heeft eenvaste dienst en spreekuurdag in de week enper vier weken verdelen ze de weekeindenen de vrijdag. In de vakanties wordt als hetlukt waarneming ingehuurd, maar meestalmoeten de maten extra werken. Een norm-belasting, sinds de aanpassing van ons in-komen in 2000. Maar ondanks deze normvoelen velen van ons zich, na een nachtwerken of alleen maar beschikbaar zijn,geradbraakt. Heeringa niet: “De leukstediensten zijn die waar ik van de één naarde ander moet racen”.


interview

In het blokvoortplanting

verscheenBionda in eenzelfgebreidetrui met eenlevensgroteei- en zaad-

cel erop

Bionda Heeringa,een duizendpootTijdens een werkoverleg met

columniste Bionda Heeringa kwam hetbij toeval ter sprake: zij bleek,

net als ik, te schaatsen.Alleen, waar ik rondjes op deJaap Edenbaan krabbel en

pootje over probeer, vliegt zijover de overdekte baan in Den Haag

in het kielzog van onder anderenGianni Romme.

Yvonne Smit

SkeelerhuwelijkOpgebrand raken, lijkt haar vooralsnogniet te bedreigen. Al werkt zij de helenacht, ze slaapt nooit overdag, sporten slaatze niet over. Elke dag wisselt zij werk afmet sporten. In de dienst gaat ze hardlopenmet de telefoon in de hand op aanvaardbareafstand van (rondjes om) haar flat. Daarnakrijgen in een tot fitnessruimte verbouwdekamer de verschillende spiergroepen deaandacht die zij verdienen. De dagen datzij geen dienst heeft, traint ze twee keer inde week op de racefiets, in de winter bijnaelke avond anderhalf tot twee uur op deijsbaan en als het enigszins droog is overdagskeelertraining, ook in de winter. Wedstrij-den zijn ongeveer vier keer per maand opmaandag of vrijdag. En geslapen of niet,een podiumplaats ligt meestal binnen haarbereik. De slaap wordt de dag erna weeringehaald.’s Zomers sport zij nog meer, meestal zo’nvijf sporturen op een vrije dag. Dan skee-lert zij bijvoorbeeld per dag drie tot vieruur en vaak gaat ze dan ook nog dezelfdedag fietsen en hardlopen. Daarnaast nogtwee avonden in de week skeelertrainingmet de mannen op de skeelerbaan. Skeeler-wedstrijden zijn er bijna elk weekend, somsop zaterdag én zondag, door het hele land.Vorig jaar op het Europees Kampioenschapin Hamburg werd zij vijfde. De wedstrijdenstellen strenge eisen aan de vakantie-planning: Heeringa gaat nooit op vakantiein het wedstrijdseizoen.Valt een - belangrijke - wedstrijd samenmet een dienst, dan ruilt Heeringa dezedienst met een collega of begint ze watlater. Haar maten zijn gelukkig heel lief encollegiaal en altijd bereid tot concessies.Partner Ronald brengt haar weer in ‘partus-conditie’ met een grondige massage enkoolhydraatrijke maaltijden. Overigensontmoette zij Ronald - bijna even sport-fanaat als Bionda - op de ijsbaan en zijn zeop skeelers getrouwd.

Olympische SpelenDrie jaar geleden is Heeringa pas begonnenmet schaatsen. Het jaar ervoor had zij skee-leren ontdekt; eerst reed ze op gewone in-line-skates en dat beviel zo goed dat ze eenpaar echte skeelers kocht en aan wedstrijdenging deelnemen. Ze bleek een natuurtalent.Regelmatig viel zij bij een skeelerwedstrijdin de prijzen en ze werd dit jaar bekroondals kampioen skeeleren in de jaarlijksemarathon in Rotterdam. Daarmee haaldeze de sportpagina’s van diverse plaatselijkekranten. Met het niveau waarop zij skeelert,haal je makkelijk 40 kilometer per uur.Haar droom is deelname aan de Olympi-sche Spelen in 2008, als skeeleren ten-minste na demonstratie op de komendespelen van 2004 wordt aangenomen alsofficiële Olympische Sport. Uiteraard weetzij niet of deze wens realistisch is, maar totnu toe gaat het nog elk jaar beter, dus…Skeeleren is ‘haar’ sport en heeft haar hartgestolen. Ze traint met alleen mannen, dieze soms kan bijhouden en soms niet. Maarals ze met vrouwen zou trainen, zou zealtijd voorop rijden en dan niet wordengestimuleerd om haar eigen prestaties teverbeteren. Omdat skeeleren, vanwege deslipgevaren bij regen, bladeren en gladheid,


‘De leukstedienstenzijn diewaarin ikvan de éénnaar de andermoet racen’

bij uitstek een zomersport is, adviseerdehaar trainer haar om ook te gaan schaatsen.Schaatsen was geen gewoonte in hetoverigens oer-Hollandse gezin Heeringa.Behalve als kind een kwartiertje op Friesedoorlopers had zij dit nog nooit gedaan.Getooid met gloednieuwe en hele goeie endure (“zo ben ik dan ook wel weer”)schaatsen, ging zij naar de baan en hadhulp nodig om op het ijs te komen. Zekreeg wat tips van een welwillende heer enschaatste na twee uur haar adviseur voorbij.Die vervolgens natuurlijk niet geloofde datdit haar eerste keer op het ijs was.

StilzittenVan tochten op natuurijs houdt Heeringaniet. Tien jaar geleden zakte zij door het ijsen schoof eronder: “Ik stond met een vriendop het ijs te praten, toen we er opeens alle-bei tegelijkertijd doorheen zakten. Ik raakte

in paniek, ik kan niet goed zwemmen. Ophet moment dat ik dacht dood te gaan,wist ik me weer omhoog te werken doorhet gat en naar de kant te krabbelen. Sinds-dien nooit meer op natuurijs gestaan.” Ditjaar heeft ze wel voor het eerst op een op-gespoten baan geschaatst en zelfs dat vondze doodeng. Toch moet ze eraan geloven,want ze wil wel eens de Elfstedentochtgaan rijden…Volgens Heeringa zouden verloskundigener een groot voordeel aan hebben als zijregelmatig zouden sporten. In de eersteplaats kan sporten als uitlaatklep fungeren,helpt het je humeur op peil te houden(endorfinen), maar bovendien zorgt spor-ten voor een goede conditie, die je nodigkan hebben bij het vele traplopen bij dekraamvisites en het rennen bij spoed. Na-tuurlijk is het voor collega’s met kindereneen klus om die tijd vrij te maken, maarsporten is tijd voor en investeren in jezelf.Al dat sporten stelt natuurlijk eisen aan devoeding. Aan het soort voeding natuurlijk,maar vooral aan de hoeveelheid. “Ik moetbelachelijk veel eten”. Ook als je geen trekhebt, moet je zorgen voldoende naarbinnen te krijgen. Daarom drinkt zij bijelke maaltijd als aanvulling een blikje slim-fit of zoiets, eigenlijk bedoeld om te lijnen,om voldoende calorieën binnen te krijgen.Voor de drukke diensten liggen er altijdenergierijke koeken, drankjes en repen inde auto.Praktiserend verloskundige, columnistevoor ons tijdschrift en voor Kinderen,sportster en eigenaar van een webbedrijfje -ze studeerde ook nog informatica - BiondaHeeringa, onthoud die naam! Zij ervaarthaar talenten maar als een cadeautje, wat zegekregen heeft. Zelf vindt ze dat het weldruk lijkt, maar helemaal niet zo druk is.Ze kan dan ook niet lang stilzitten enhoudt bijvoorbeeld niet van televisie. Pffff,had ik maar een kwart van haar energie! •


interview

PartnerRonald brengthaar weer in

‘partus-conditie’ meteen grondigemassage enkoolhydraat-

rijkemaaltijden


waddendokters

Over de jaren 1993 tot 1998 is een retro-spectief-observationeel onderzoek verricht,met de volgende vraagstellingen:• Hoeveel bevallingen van op Texel woon-achtige/verblijvende vrouwen zijn er in dejaren 1993 tot en met 1997 geweest?• Waar hadden deze bevallingen plaats,thuis of in het ziekenhuis?• In welk stadium van zwangerschap ofbaring vond een eventuele verwijzingplaats?• Hoe verhouden zich deze cijfers tenopzichte van de landelijke gegevens vanverloskundig actieve huisartsen in Neder-land? Hoe ten opzichte van de gegevensvan de huisartsen op de andere wadden-eilanden? En hoe ten opzichte van degegevens van de verloskundigen?• Hoe groot is de perinatale sterfte?Hoe verhouden zich deze aantallen tenopzichte van de gegevens van de andereverloskundig actieve huisartsen? En hoeten opzichte van de gegevens van deverloskundigen?

Cliënten en methodenDe gegevensverzameling had plaats aan dehand van zwangerschapskaarten en de me-dische registratie in de huisartsenpraktijk,interviews met de betrokken huisartsen eneen enkele keer door benadering van devrouw in kwestie. De compleetheid werdgecontroleerd via de gemeentelijke basis-administratie. De landelijke gegevens wer-den verkregen via de Stichting InformatieGezondheidszorg (SIG). Wat betreft deeerstelijns verloskunde werden de gegevensvan registrerende huisartsen en van deregistrerende verloskundigen bij de SIGapart verwerkt. Deze registraties bevattengegevens van alle in Nederland gevestigdeverloskundigen (verplichte registratie) envan ongeveer 10 procent van de verloskun-dig actieve huisartsen (vrijwillige deelna-me). De gegevens over de Friese wadden-eilanden (alleen 1995 en 1996) werdengepubliceerd in het Nederlands Tijdschriftvoor Obstetrie & Gynaecologie en het

De auteurs zijn respectieve-lijk huisartsen, verbondenaan de afdeling huisartsge-neeskunde van het AMC -universiteit van Amsterdam,en gynaecoloog, hoofdafdeling verloskunde engynaecologie vanhetzelfde ziekenhuis.Dit artikel is eerdergepubliceerd in hetNederlands Tijdschrift voorObstetrie en Gynaecologie.Met dank aan de Texelsehuisartsen:R.A. van den Bent,J.H. van Dijk, K. Eissen,P.J.M. de Grave,F.M. Haasdijk,T. van Hattem, J.F. Hoeks-tra, W. Vos en A.C.P.J. Wa-verijn; Gemeente Texel, inhetbijzonder M. De Porto;C. de Boer van de SIG;D.F. van Schie, huisartsop Terschelling

SamenvattingDoel: Beschrijven van de verloskundige si-tuatie op Texel en nagaan of er verschillenbestaan tussen verloskundig actieve huis-artsen op Texel, op de Friese wadden-eilanden, ten opzichte van de landelijkesituatie en ten opzichte van verloskundigenin percentages thuisbevallingen, verwijzin-gen en perinatale sterfte.

Methode: Retrospectief beschrijvendonderzoek met behulp van gegevens ver-zameld in de Texelse huisartsenpraktijken,SIG-gegevens en literatuur.

Resultaten: Texelse huisartsen begeleidenminder (thuis)bevallingen en verwijzen voor-al durante partu vergeleken met collega’s.Vergeleken met verloskundigen begeleidenzij meer thuisbevallingen en verwijzen zijminder vaak tijdens de zwangerschap endirect na de partus; durante partu is ergeen verschil met verloskundigen.

Beschouwing: De verschillen met deverloskundigen en de huisartsen landelijkzijn niet groot; deze kunnen deels wordenverklaard uit de eilandsituatie en deels door

Thuisbevallingenop Texel

Op Texel waren tot februari 1998alle thuisbevallingen in handen van

huisartsen. Toen zich eenverloskundige op het eiland vestigde,raakten de huisartsen benieuwd naarde lokale verloskundige resultaten,

ook vergeleken met de rest vanNederland.

Jacqueline Dros, Henk van Weert,Margreet Wieringa en Otto Bleker


waddendokters

Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, decijfers over Urk zijn afkomstig uit Huisartsen Wetenschap.14-16 Als grens voor het onder-zoek onder de Texelse huisartsen werd ge-nomen een amenorroeduur van 16 wekenof meer (grens Nederlandse definitie vanabortus).17

ResultatenIn de onderzochte periode (1993-1998)bevielen 788 Texelse vrouwen, van wie elfvan een tweeling (1,4 procent). Er werden799 kinderen geboren, van wie 407 (50,9procent) meisjes. De geboorten naar leef-tijd en naar pariteit zijn, vergeleken met degegevens van verloskundig actieve huis-artsen en Nederlandse verloskundigen,weergegeven in tabel 1.Jaarlijks waren per Texelse huisartspraktijkgemiddeld 31-32 vrouwen onder de verlos-kundige zorg.De helft van de Texelse vrouwen bevielthuis, tegen 60 procent van de vrouwen bijde elders verloskundig actieve huisartsen(SIG-registratie), 61 procent op de Friesewaddeneilanden en 45 procent bij de Ne-derlandse verloskundigen (tabel 2: niet ver-wezen). Voor alle bevallingen in Nederlandwas dit 30 procent.1,2

Het percentage nulliparae (41 procent) bijTexelse huisartsen blijkt hoger dan dat vande Nederlandse verloskundig actieve huis-artsen (38,4 procent), maar lager dan bij deverloskundigen (47,6 procent).In tabel 2 is ook het percentage verwijzin-gen gegeven tijdens de zwangerschap en tij-dens drie onderscheiden tijdvakken van debaring - ontsluiting, uitdrijving en na degeboorte van het kind - bij zwangeren vanTexel, van de Friese wadden, van verlos-kundig actieve huisartsen en van verloskun-digen. Het percentage niet-verwezen zwan-geren - thuisbevallingen - was voor Texel48,6 procent. Dat percentage is lager dandat van de Friese wadden (60,1 procent),lager dan dat van de verloskundig actievehuisartsen (58,4 procent), maar hoger dandat van verloskundigen (41,3 procent).Het aantal verwijzingen tijdens de zwan-gerschap is op Texel lager dan in alle eerdergenoemde andere registraties: op Texel 21,7procent, op de Friese wadden 29,6 procent,bij de huisartsen elders 23,7 procent en bijverloskundigen 25,8 procent. Echter, hetpercentage verwijzingen tijdens de bevalling,in het bijzonder tijdens de ontsluitingsfase,

Een vrouw opTexel had 62procent kans

om eeneenmaal thuis

begonnenbaring ook

thuis tebeëindigen

Jonge huisartsen verliezen verloskundigebelangstellingHet aantal thuisbevallingen in Nederlandis sterk teruggelopen: van 70 procent inde jaren vijftig tot 30 procent nu.1,2 Vande 200.000 bevallingen per jaar hebbener nog 66.000 thuis plaats. Het aantaldoor huisartsen begeleide thuisbevallingenis nog sterker teruggelopen. In 1960werd 47 procent van alle bevallingendoor een huisarts begeleid, in 1984 15procent, in 1992 13 procent en in 1996nog slechts 8 procent, of ongeveer15.000 bevallingen per jaar.1-4 Huisartsendie de verloskunde tot hun takenpakketrekenen, worden zeldzaam.In 1996 beviel 46 procent van de vrou-wen onder begeleiding van een verlos-kundige en 45 procent in de tweedelijn,onder begeleiding van een gynaecoloog.1

De thuisbevalling staat onder druk, maardeze trend is nog veel eerder en sterkergeweest in de Verenigde Staten en in an-dere West-Europese landen. Overigenswordt in de ons omringende landen devraag van vrouwen naar een thuisbeval-ling weer groter.6-12

In ons land is een tekort aan vroedvrou-wen waarneembaar, waardoor het aantalthuisbevallingen verder kan afnemen.Huisartsen nemen soms (een deel van) deverloskundige taken over, maar voelenzich daartoe niet steeds in staat. Debelangstelling onder pas afgestudeerdehuisartsen voor de verloskunde is nietgroot.5,13


blijkt op Texel juist hoger dan in de andereregistraties: op Texel 28,6 procent, op deFriese wadden 9,1 procent, bij huisartsenelders 16,2 procent en bij verloskundigen29,6 procent.Een vrouw op Texel had 62 procent kansom een eenmaal thuis begonnen baringook thuis te beëindigen. Dat is hoger danhet landelijk gemiddelde, maar lager danop de Friese Wadden of Urk. Dat nulliparaevaker worden verwezen dan multiparaewekt geen verbazing en is een constantebevinding (tabel 3).

Perinatale sterfteEr waren op Texel in de vijf bestudeerdejaren elf (1,4 procent) gevallen van sterftetijdens de zwangerschap, vanaf 16 wekenamenorroe, tot en met 7 dagen na de be-valling (tabel 4). Bij deze elf vonden zevenpartus plaats vóór de 28e week. Vier foetusvertoonden morfologische afwijkingen,éénmaal bestond er een congenitale infec-tie, éénmaal braken de vliezen immatuurmet in tweede instantie een infectie en een-maal werd een placenta-insufficiëntiegevonden. De perinatale sterfte, gerekend

Op Texel zijnsignificantmeernulliparae enis bovendiende leeftijdvan dezenulliparaehoger dan inNederland

Texel Huisartsen Nederland Verloskundigen Nederland

nulliparae multiparae totaal nulliparae multiparae totaal nulliparae multiparae totaal

15-24 jr 077 044 120 0769 0444 1213 11712 04744 016456(15.2) (15.0) (12.4)

25-29 jr 147 152 299 1286 1769 3055 26526 19603 004612(37.9) (37.7) (34.7)

30-34 jr 076 187 263 0655 2222 2877 20385 31393 051778(33.4) (35.5) (38.9)

>35 jr 023 082 105 0110 0847 957 04685 13953 018638(13.3) (11.8) (14.0)

Totaal 323 465 788 2820 5282 8102 63308 69693 133001

Tabel 1. Geboorten naar leeftijdscategorie en naar pariteit, op Texel (’93-’98), bij de verloskundig actieve enregistrerende huisartsen in de rest van Nederland (’93-’98) en bij de verloskundigen in Nederland (’97)

Texel Friese wadden* Nederland (HA)** Verloskundigen***

0. Niet verwezen 383 (48.6%) 152 (60.1%) 4732 (58.4%) 051738 (41.3%)

1. Tijdens zwangerschap verwezen 171 (21.7%) 075 (29.6%) 0920 (23.7%) 032319 (25.8%)

2. Tijdens ontsluitingsfase verwezen 170 (21.6%)023 (09.1%)

0783 (09.7%) 027930 (22.3%)

3. Tijdens uitdrijvingsfase verwezen 055 (07.0%) 0523 (06.5%) 009177 (07.3%)

4. + 5. Verwezen tijdens nageboorte-tijdperk of direkt pospartum 009 (01.1%) 003 (01.2%) 0144 (01.8%) 003990 (03.2%)

Totaal 788 253 8102 125154

Tabel 2. Thuisbevallingen en verwijzingen op Texel, de Friese waddeneilanden en Nederland

*** Op de Friese Waddeneilanden zijn alleen cijfers bekend over ’95 en ’96. Ontsluitings- en uitdrijvingsfase: gezamenlijk geregistreerd als durante partu.*** Huisartsen.*** Van verloskundigen alleen cijfers ’97; niet meegerekend: 266 overdrachten tijdens kraambed.


waddendokters

vanaf 28 weken amenorroe (de CBS-defini-tie) was 4/791= 0,5 procent.18,19 Bij dezevier gevallen van perinatale sterfte was ertweemaal sprake van een solutio placentae(tabel 4, nr. 6 en 8) en tweemaal waar-schijnlijk van placenta-insufficiëntie (tabel4, nr 7 en 10).

BeschouwingVerschillen in percentages thuis-bevallingen en verwijspatroonHet aantal verwijzingen tijdens de uitdrij-vingsfase, waarbij spoedtransport nodig is,is op Texel, de vaste wal en de Friese wad-deneilanden gelijk. In het onderzoek zijnechter enkele kleine verschillen met andereverloskundig actieve huisartsen, zowel lande-lijk als in vergelijking met de Friese wadden-eilanden, aan het licht gekomen. Daarbijvalt vooral op het voor Texel lagere percen-tage thuisbevallingen en het hogere percen-tage verwijzingen tijdens de ontsluitingsfase.Hiervoor zijn enige verklaringen mogelijk.Op Texel zijn significant meer nulliparaeen is bovendien de leeftijd van deze nulli-parae hoger dan in Nederland (tabel 1).Dit leeftijdsverschil is niet bij de multipa-rae aanwezig. Zowel nullipariteit als eenhogere leeftijd zijn onafhankelijke risico-factoren voor verwijzingen tijdens zwanger-schap en bevalling. De verschillen met delandelijke situatie zijn ook gedeeltelijk teverklaren door de eilandsituatie. Bij twijfel,zeker rond 21.00 uur - de laatste boot -wordt sneller ingestuurd om complicerendspoedvervoer per extra boot te voorkomen.Een andere consequentie van de Texelsesituatie is dat door organisatorische om-standigheden poliklinische bevallingen bij-na altijd onder gynaecologische begeleidingen zelden onder huisartsgeneeskundigebegeleiding plaatsvinden. Op de vaste walworden poliklinische bevallingen vaak be-geleid door een vroedvrouw of een huisarts.De categorie ‘Niet verwezen bij HuisartsenNederland’ in tabel 2 bestaat strikt genomendan ook uit poliklinische én thuisbevallingenonder huisartsgeneeskundige begeleiding.

In het SIG-registratiesysteem valt niet na tegaan welk aantal hiervan poliklinische be-vallingen zijn.Gedurende de onderzoeksperiode vondenbij Texelse vrouwen tenminste 53 (6,7 pro-cent) bevallingen klinisch plaats, die ookpoliklinisch door de huisarts of de vroed-vrouw hadden kunnen worden begeleid.Dit betreft bevallingen die volgens de ver-loskundige indicatielijst onder de A-catego-rie (eerste lijn) vallen.15,19,20 Gecorrigeerdvoor deze mogelijkheid lijken de Texelsehuisartsen en de landelijke huisartsen veelop elkaar wat betreft het percentage beval-lingen onder leiding van de huisarts.Voor de verschillen met de Friese wadden-eilanden zijn andere verklaringen mogelijk.In de eerste plaats kan het zijn dat een aan-tal verwijzingen tijdens de ontsluiting is ge-rekend tot ‘tijdens de zwangerschap verwe-zen’, hetgeen de cijfers van de Friese wad-den meer in overeenstemming zou brengenmet de rest van Nederland. Daarnaast kanhet verschil in verwijzingen tijdens zwan-gerschap en durante partu worden veroor-zaakt door het feit dat het vervoer vanafTexel naar het ziekenhuis sneller gereali-seerd kan worden dan vanaf de Friese wad-deneilanden. Vanaf de Friese wadden-eilanden duurt de overtocht gemiddeld 75minuten per helikopter en 84 minuten perboot, vanaf Texel gemiddeld 45 minutenper boot. Het beslismoment om een vrouwte verwijzen ligt hierdoor op de Friesewaddeneilanden waarschijnlijk veel eerder.Om dezelfde reden is een electieve poli-klinische bevalling voor bewoners van deFriese waddeneilanden minder aantrekke-lijk dan voor Texelaars.

Bij twijfel,zeker rond21.00 uur,

wordt snelleringestuurd

Nulliparae Multiparae

Texel 00118 (44%) 00264 (76%)

Urk 00467 (68%) 01843 (89%)

LVR ’93 12003 (36%) 26117 (71%)

Tabel 3. Thuis beëindigde partus*

* van alle thuis begonnen partus


De verschillen tussen Texel en de anderewaddeneilanden kunnen slechts voor eendeel verklaard worden door pariteit. Texelheeft 3,8 procent meer nulliparae dan deandere eilanden. Of de verschillen tussenTexel en de andere waddeneilanden ver-klaard kunnen worden door leeftijd is, ge-zien het ontbreken van deze gegevens metbetrekking tot de Friese waddeneilanden,onbekend.De verschillen tussen Texelse huisartsen ende verloskundigen in het land worden mo-gelijk verklaard doordat de verloskundigen

in het land een nog groter aandeel nullipa-rae begeleiden waardoor er meer verwijzin-gen optreden en minder thuisbevallingenoverblijven. Overigens is de categorie ‘Nietverwezen’ bij de verloskundigen in tabel 2ook weer samengesteld uit zowel thuisbe-vallingen als poliklinische bevallingen.Al met al zijn er meer overeenkomsten danverschillen. Huisartsen werkzaam in eenrelatief geïsoleerd gebied bieden een kwali-tatief gelijkwaardige verloskundige zorg aandie in de rest van Nederland. Overigens isop dit ogenblik nog maar één huisarts op

Geboorte- Pariteit Leeftijd Amenorroe Geslacht Gewicht Percentiel* Obductie Oorzaakjaar moeder

1. ’93 G1P0 39 19 v ? - nee, trisomie 18vw-punctie

2. ’93 G12P10 42 27 m 0315 gr < 2.3 ja IUVD; tetralogievan Fallot

3. ’94 G2P2 31 21 v 0425 gr - ja bdz. nierdysplasie

4. ’95 G1P0 26 17 m 0094 gr - ja IUVD; acute ont-steking chorion.

5. ’95 G2P1 41 25 m 0750 gr 25-50 ja, geen immatuur gebrokenplacenta vliezen, geen cong.ontvangen afw, wel infectie

6. ’95 ? ? 33 v ? - nee IUVD; solutio

7. ’95 G4P0 32 37 m 2140 gr < 5 ja IUVD; placenta-insufficiëntie

8. ’97 G2P1 27 41 m 4000 gr 75-90 ja PP overleden;foetale nood bijsolutio-achtig beeld

9. ’97 G4P2 26 23 v 0305 gr - ja IUVD; tetralogievan Fallot

10. ’97 G1P0 24 26 v 0300 gr < 2.3 ja IUVD; geen cong.afw.; placenta-insufficiëntie

11. ’97 G2P1 33 28 m 0950 gr 10-25 ja IUVD; geen cong.afw; placenta-insufficiëntie

Tabel 4. Gegevens over de perinatale sterfte op Texel van ’93 t/m ’97

* Amsterdamse groeicurve van Kloosterman en Huidekoper. In: Treffers PE, Prins M. Praktische verloskunde. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 1999. p.370-373.


waddendokters

Texel verloskundig actief; de verloskundigezorg is grotendeels overgenomen door devroedvrouwenpraktijk.

Perinatale sterfteIn het onderzoek van Springer17 naar dekwaliteit van verloskundig handelen in 13huisartspraktijken wordt een perinatalesterfte van 1,9 procent (n=35) over vijf jaar(1980 tot 1985) gevonden. Gecorrigeerdnaar CBS-maatstaven - alle levendgebore-nen en, na een amenorroeduur van 28 we-ken, ook de doodgeborenen - is dat 1,3procent. Het Wormerveer-onderzoek (1969tot 1983) komt op 1,1 procent, maar han-teert een andere definitie: alle doodgebore-nen en alle neonaten die binnen 1 week nageboorte overlijden met een geboortege-wicht van minstens 500 gram.21,22

In dit onderzoek wordt een perinatale sterf-te van 1,4 procent (n=11) gevonden; om-gerekend naar CBS-maatstaven is dat 0,5procent (n=4). Dit percentage is gelijk aande SIG-gegevens voor alle registrerende ver-loskundig actieve huisartsen in Nederland,namelijk 1,4 procent (n=70) en ook gelijkaan de SIG-gegevens voor verloskundigenover 1997, namelijk 1,4 procent (n=1827).Van de vier gevallen van perinatale sterftewaren de twee ten gevolge van een solutioplacentae waarschijnlijk onvermijdelijk. Deandere twee hebben mogelijk te maken metgroeiachterstand en hadden eventueel ver-mijdbaar kunnen zijn. De perinatale sterfteop Texel was gering. •

Literatuur1 Spreeuwenberg C. Verloskundig actieve huisartsen:

noodzakelijk of overbodig? Med Contact 1996; 44:415.

2 Nivelgegevens 1996. Niet gepubliceerd, telefonischopgevraagd.

3 Goudswaard AN, Luttik A, Van de Vijver FJM, et al.NHG-Standaard Randvoorwaarden Verloskunde.Huisarts Wet 1993; 36(3): 102-5.

4 Oldenziel JH, Flikweert S, Giesen PHJ, et al. NHG-Standaarden voor de huisarts II. Utrecht:NHG, 1996.NHG-Standaard Zwangerschap en kraambed: 305-22.

5 Wiegers T, Hingstman L. Inventarisatie ‘verloskundigactieve huisartsen’. Utrecht: Nivel, 1999.

6 Zander L, Chamberlain G. ABC of labour care. Placeof birth. Br Med J 1999; 318: 721-3.

7 Aikins Murphy P, Fullerton J. Outcomes of intendedhome births in nurse-midwifery practice: a prospecti-ve descriptive study. Obstet Gynecol 1998; 92: 461-70.

8 Wiegers T. Home or hospital birth, a prospective stu-dy of midwifery care in the Netherlands (Dissertatie).Leiden: Rijksuniversiteit Leiden, 1997.

9 Wiegers TA, Keirse MJNC, Van der Zee J, BerghsGAH. Outcome of planned home and planned hospi-tal births in low risk pregnancies: prospective study inmidwifery practices in the Netherlands. Br Med J1996; 313: 1309-13.

10 Davies J, Hey E, Reid W,Young G. Prospective re-gional study of planned home births. Br Med J 1996;313: 1302-6.

11 Dillner L. Maternity services: the shaping of things tocome. Br Med J 1991; 302: 1198-1200.

12 Young GL. General practice and the future of obste-tric care. Br J Gen Pract 1991; 41:266-7.

13 Wiegers TA, Hingstman L. Verloskundig actieve huis-artsen. Huisarts Wet 2000;43 (10): 430-3.

14 Van Schie DF, Brouwer WK. De bijzondere positievan de verloskunde op de Friese waddeneilanden.Ned Tijdschr Obstet Gynaecol 1998; 111: 132.

15 Brouwer WK, Van Schie DF. Minder medicaliseringvan de verloskunde op de Friese waddeneilandendan op het vasteland. Ned Tijdschr Geneesk 1999;143: 2616-20, 2000; 144: 451-2 en 772-3.

16 Dekker CJ, Mungra A, Springer MP. Tien jaar verlos-kundige zorg op Urk, kerngegevens en trends. Huis-arts Wet 2001; 44: 103-6.

17 Treffers PE, Prins M. Praktische verloskunde. Hou-ten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1999; 176.

18 Springer MP. Kwaliteit van het verloskundig handelenvan huisartsen (Dissertatie). Leiden: RijksuniversiteitLeiden, 1991.

19 Eskes TKAB. Home deliveries in the Netherlands -perinatal mortality and morbidity. Int J Gyn Obstet1992; 38: 161-9.

20 Verloskundige Indicatielijst. Utrecht: Nivel, 1993.21 Verloskundig Vademecum. Amstelveen: Ziekenfonds-

raad, 1998.22 Eskes M. Het Wormerveer Onderzoek. Meerjarenon-

derzoek naar de kwaliteit van de verloskundige zorgrond een vroedvrouwenpraktijk (Dissertatie). Amster-dam: Universiteit van Amsterdam, 1989.

23 Treffers PE, Eskes M, Kleiverda G, Van Alten D.Home births and minimal medical interventions.JAMA 1990; 264: 2203-9.

Op ditogenblik

is nog maaréén huisarts

op Texelverloskundig

actief


Lastpost inde praktijk

Zou een verzoek bij de rechter omde behandelrelatie te beëindigen

kans maken bij de casus diein het vorige nummeraan de orde kwamen?

Een juriste geeft commentaar.

Pauline Ten Have-Knoop

In het februarinummer van dit tijdschrift waseen artikel opgenomen over het beëindigenvan de behandelingovereenkomst ingeval vanconflicten met de cliënt. In drie casus gavenverloskundigen hun ervaringen weer met eenvorm van agressie. Interessant is om tebekijken of er, voor zover de casus daarvoldoende informatie over geeft, aan eenaantal voorwaarden is voldaan voor rechts-geldige opzegging van de behandelings-overeenkomst. Om een breder beeld tekunnen geven, zijn twee casus toegevoegd:een anonieme, waarin ook de verloskundigeover de schreef ging, en een van een verlos-kundige die in het desbetreffende artikel aanhet woord kwam.

AanhoudendOpvallend is, is dat bij vier van de vijf casus,die over Chérie uitgezonderd, sprake is vaneen éénmalige vorm van agressie. Agressiedoor de cliënt wordt als zodanig niet alsopzeggingsgrond genoemd in de toelichtingbij de Wet geneeskundige behandelingsover-eenkomst (Wgbo).1 Een ernstig gebrek aanmedewerking aan de behandeling echter wél.2

Agressief gedrag waardoor de behandelingwordt bemoeilijkt, is daarvan zeker eenvoorbeeld, al moet het begrip agressie eerstworden gedefinieerd. In een overheidsrapport

De auteur is meester in derechten en verloskundige

Vroedman niet welkom“Soms stellen cliënten verontwaardigd vastdat de vroedvrouw een man is. Soms leidtdit tot problemen. Zoals die keer dat deechtgenoot van Anna totaal over zijn toerenopbelde omdat zijn vrouw in partu was. Ikmoest ‘verdomme komen’ en zou ‘sowiesoin elkaar geramd worden’. Na overleg meteen collega, ben ik er met lood in deschoenen heen gegaan. Ik vertelde de mandirect dat hij me bang maakte. Misschienkwam het door mijn postuur (1.90 m en 95kilo), maar het leek alsof hij wakker werd.Ik heb hem kunnen overreden om in dekeuken te wachten. Daar ging hij huilendzitten roken. Achteraf had hij veel spijt. Vande huisarts hoorde ik later dat hij met zwarepsychische problemen kampte.Eenmaal heb ik eenzijdig de behandelrelatiebeëindigd, toen ik ’s nachts werd opgepiepten uiteindelijk door de echtgenoot niet werdbinnengelaten. Deze mensen heb ik teverstaan gegeven de volgende morgenonmiddellijk een andere verloskundige tezoeken. Dat ik hen geen zorg meer wenstete geven en dat die wens mijns inzienswederzijds was.”

Stefan Zum Vörde, verloskundige te Amsterdam

Ron Helsloot


beroepsuitoefening

Agressie doorde cliënt

wordt doorde wetgever

niet alsopzeggings-

grondgenoemd,welgebrek aan

medewerking worden diverse vormen en gradaties vanagressie onderscheiden.3 Zo vallen schelden,duwen en fysiek hinderen onder de lichtstevorm. Bedreigen, pesten, aanranding, slaan,iemand belemmeren het vertrek te verlaten,worden als ernstiger beschouwd. Tot deernstigste vormen van agressie wordengerekend verkrachting, verwonden, krabben,bijten, gezinsleden bedreigen, doorlopendbellen, het volgen buiten de werkplaats, hetbesmetten met aids en doodslag.Een andere vraag is hoe vaak de agressiemoet voorkomen, voordat de behandelings-overeenkomst kan worden opgezegd. In de

literatuur en de jurisprudentie wordt nietexpliciet gesteld dat het om aanhoudendonbehoorlijk gedrag moet gaan, al kan men erwel uit afleiden dat de frequentie een rolspeelt. Zo bepaalde de President van derechtbank in ’s-Hertogenbosch dat vele jarenvan verstoorde communicatie, beledigingenen bedreigingen - overigens door de echt-genoot van de cliënt - onvoldoende redenenwaren de behandelingsovereenkomst met on-middellijke ingang op te zeggen.4 In zijncommentaar op het arrest van de rechtbankDen Haag zegt prof. mr J. Legemaate welexpliciet dat ‘het om voortdurend onheusgedrag moet gaan, waardoor de uitvoering

Klap voorhoogbegaafd bijtertje“Setting: een eerstelijns verloskundigeopleidingspraktijk. Per patiënt is twintig ofdertig minuten beschikbaar. De cliënt wordteerst door een student gezien. Suzanneheeft een zoontje van vijf dat de prenatalecontroles meestal aanzienlijk vertraagt. Natwintig minuten is er nog geen bloeddrukgemeten en nog geen uitwendig onderzoekgedaan. Suzanne verklaart dat haar zoontjemoe is, maar ook hoogbegaafd - en daaromzo lastig. Als begeleidend verloskundigesuggereer ik een dubbele afspraak, en mis-schien een oppas. Daarop vraag ik of Su-zanne op de onderzoeksbank wil plaats-nemen. Zoontje klimt daar ook op en bijtplotseling in mijn hand. In een reflex geef ikhem een draai om de oren. Ik schrik vanmijzelf en betuig direct mijn spijt. Eén vanmijn collega’s biedt aan de partus over tenemen, als die in mijn dienst plaatsheeft.Mevrouw zelf vindt het incident geen redenom de behandelrelatie te beëindigen; ookdient zij geen klacht in. Achteraf realiseerdeik me dat ik erg geïrriteerd was omdat hetzoontje zich misdroeg en niet door zijnmoeder werd gecorrigeerd.”

(naam verloskundige bij de redactie bekend)

Uit het februarinummer:

Drugsgebruik niet bewezenChérie, zwerft vaak op straat, geen tele-foon, ontkent verslaafd te zijn, wil per sethuis bevallen en bejegent de verloskundigevaak agressief. Weigert ziekenhuisopnameop indicatie. Chérie is na de partus, die on-der verre van optimale omstandighedenplaatshad, nooit meer teruggekomen in depraktijk. (Arnhem)

Klantgericht bij aanrandingNa het afrondend gesprek met kraamvrouwLisa betast de echtgenoot de borsten vande verloskundige. Achteraf heeft deze spijtdat ze zo klantgericht is gebleven. Bij eenvolgende partus wil de praktijk dit gezin nietlanger begeleiden. (Gouda)

PitbullDe echtgenoot van de jonge Turkse vrouwAischa ontploft als de verloskundige wei-gert de baby in bad te doen. Hij geeft haar,ondanks tussenkomst van zijn schoonmoe-der, een dreun op het hoofd. De verloskun-


van de behandelingsovereenkomst wordtbemoeilijkt’.5

Een ander frappant punt is dat het bij allecasus, behalve wederom die van Chérie,sprake is van agressie door de partner en/ofeen familielid. Dit maakt dat de rechter nogstrenger zal toetsen; derhalve zal opzeggingvan de behandelingovereenkomst niet snelworden toegestaan.Onmiddellijke opzegging wordt door derechter niet geaccepteerd. Ook wordt deafhankelijke situatie waarin de cliënt zichbevindt als belangrijk argument genoemdvoor extra aandacht van de beroeps-beoefenaar voor de opzeggingstermijn. Debelangen van de cliënt staan immers voorop;de behandelaar dient deze te waarborgen.6

WeigeringDeze drie voorwaarden in ogenschouwnemend, ziet het ernaar uit dat in de diversecasus niet wordt voldaan aan de eisen voorrechtmatige opzegging van de behandelings-overeenkomst. In de casus van Chérie zijntwee problemen aan de orde: agressie overeen langere periode en weigering vanbehandeling. Uit de casus blijkt niet of deagressie een zodanig probleem was dat debehandeling werd belemmerd. Ook is nietduidelijk of dit met de cliënt is besproken.

Haar weigering om te worden opgenomen,werd pas duidelijk op het moment dat nood-zakelijke zorg moest worden geboden.In de beschreven casus lijkt niet te zijn vol-daan aan de voorwaarden voor rechtsgeldigeopzegging van de behandelingsovereenkomst,maar positief is dat de verloskundigen metverantwoordelijkheidsgevoel en improvisatie-vermogen de - resterende - noodzakelijkezorg hebben verleend, zelf voor opvolgingvan zorg hebben gezorgd of het probleembespreekbaar hebben gemaakt. •

Om privacyredenen zijn de namen van decliënten veranderd

Noten1 Kamerstukken II, 21 561, nr.6, p.67.2 Kamerstukken 21 561, nr.3, p.33.3 Driessen, F.H.H.M., L.K. Middelhoven, Geweld tegen

werknemers in de (semi-)openbare ruimte, rapport inopdracht van Binnenlandse Zaken en Koninkrijks-relaties en Justitie, Utrecht, 2001.

4 KG 2002, 14.5 Zie noot Prof. mr J. Legemaate, Rb Den Haag,

19 december 2001, TvGR 2002/32.6 Kastelein, W.R., Gewichtige redenen, MC 4 oktober

2002, jrg.57, nr.40.

Ron Helsloot


column

De geboorte vanDonatellaatje

Terzijde gestaan door haar Italiaanse manPaolo - een zwoele, donker ogende schoon-heid met eindeloos lange wimpers - en haarzoons Fabrizio (11) en Alessandro (9) zetteNicky op een mooie voorjaarsnacht haardochter Donatella op de wereld.Nicky was een knappe, eigenzinnige vrouwmet prachtig lang blond haar, een navelpier-cing en op haar onderbuik een dolfijntje metde naam Paolo getatoeëerd. Naarmate dezwangerschap vorderde, groeide het dolfijntjeuit tot een flinke orca en kon je Paolo’s naamvan een meter of twintig zonder bril nog ge-makkelijk lezen. Net alsof hij na de verwek-king een soort eigendomsstempel had gezet.Bij hem stond Nicky op zijn gespierde boven-arm gegraveerd. Gelukkig droeg hij mouw-loze, strakke T-shirtjes, zodat ik het goed konzien. Hun zoons waren twee pittige schatjes,die bijna altijd meekwamen op controle,duizend vragen stelden en ook even dekunstbaby vast wilden houden, voor hetgevoel. Het knappe was dat ze er nog steedsstoer uitzagen, knuffelend met het 36-weken-fantoom.Nicky belde zelf, toen de weeën warenbegonnen. Het was twee uur ’s nachts. Iktoucheerde thuis vijf centimeter. Paolo zatnaast haar op bed, met ontbloot bovenlijf.Nicky liet een wind. “Jee, schatje, wat kun jijstinken, zeg!” Hierop pakte Paolo een flesjeChanel no 5 en spoot wat in de kamer.Vervolgens nam hij een slok uit een bidon enliet het via een soort kus in Nicky’s mondlopen. Zo doen ze dat blijkbaar in Italië.Nicky stond erop in het ziekenhuis te bevallen.Fabrizio en Alessandro werden uit bedgetrommeld en stonden me slaapdronken aante kijken in hun Feyenoord-pyjama’s. Ik hielpze snel in hun jassen en schoenen. Nicky liepal puffend achter me langs: “Ik hoop zó dathet een meisje is!”

In het ziekenhuis had ze vrijwel meteen VO enbrak ik de vliezen. Alessandro en Fabriziowaren door het ritje goed wakker gewordenen scandeerden bij iedere perswee luid: “Hupmam! Hup mam!” Toen mam wat ontlastingnaar buiten perste, verstoof Paolo weer eenflinke hoeveelheid Chanel no 5 in het perina-tale gebied. Nicky scheen er geen last van tehebben. Ik vroeg me af of Coco op de hoogtewas van deze gebruiksmogelijkheid van haarcosmeticaprodukt.Zo werd in een wolk van parfum en onder luidgejuich van haar grote broers een baby’tjegeboren. Fabrizio en Allessandro stonden tespringen met hun handen boven hun hoofd,alsof Nicky zojuist het winnende doelpunt ineen interland Nederland-Duitsland hadgescoord. Paolo riep: “Een meisje!” Nicky,ontroerd: “Donatellaatje! Donatellaatje! Daarben je dan!”Het was een moment waarop alles klopte.Nog voor ze een week oud was, werdDonatella gruwelijk verwend. De kamer hangtvol met cadeautjes en kleertjes, overal staanknuffelbeesten en haar broers verdringenelkaar om haar kusjes te geven en teknuffelen. Het kan niet anders of Donatel-laatje wordt een heel bijzonder meisje. Ze isdan ook de enige baby die ik ken met eengouden armbandje, eigen visitekaartjes éneen bontjasje. •Nyx


casus

Mevrouw S was Gravida II para I. In de eerstezwangerschap verwees de verloskundige haarbij een amenorroeduur van twintig wekendoor omdat er in de familie sprake was vaneen ‘stollingsstoornis’. De patiënte was albekend bij de internist in verband met Hb-ondermijnende menorragie waarvoor zij in hetverleden meerdere bloedtransfusies hadontvangen. Uit de toen uitgevoerde analysewas gebleken dat mevrouw een M. vonWillebrand had van het Type 2A (een functio-neel defect van de Von Willebrand-factor).Afgesproken werd dat mevrouw na controlevan de stollingsparameters tot 36 weken inde eerste lijn zou worden gecontroleerd; im-mers, er was geen reden te veronderstellendat er tijdens de zwangerschap zelf problemenzouden ontstaan. Durante partu kreeg patiëntede von Willebrand-factor toegediend en zijbeviel door middel van een vacuümextractie

van een gezonde zoon, die maar liefst 4300gram woog. Het bloedverlies was 200 cc.Er traden verder geen complicaties op.Tijdens de tweede zwangerschap wasmevrouw voor controle weer naar de eigenverloskundige gegaan. Bij een zwangerschaps-duur van 33 weken werd zij verwezen met devraag of zij wellicht onder leiding van eenverloskundige in ons ziekenhuis zou kunnenbevallen, waarbij natuurlijk dan durante partude Von Willebrand-factor moest wordentoegediend. Bijna terloops echter meldde debrief van de verloskundige ook dat bij patiën-te irregulaire antistoffen waren geconstateerd:anti-C en anti-E. Hiervoor waren reeds con-form het advies van het CLB (tegenwoordigSanquin Diagnostiek geheten), ADCC-testsverricht, die steeds een percentage van <10procent te zien gaven. Op grond van degevonden ADCC- en titer-uitslag was in debrief van het CLB niet geadviseerd om doorte verwijzen naar de gynaecoloog. Na overlegwerd besloten om mevrouw toch vanaf 36weken in de tweede lijn verder te controleren.Bij een amenorroeduur van 39+1 weken,kwam zij spontaan in partu. Zij kreeg,conform de afspraken, weer de VonWillebrand-factor toegediend (Hemate-P) enbeviel spontaan. Er werd een gezonde zoongeboren, met een gewicht van 4460 gram. Deplacenta volgde spontaan en was compleet.Post partum vloeide patiënte zeer fors, ruim1300cc. Er werd kruisbloed afgenomen en erbleek geen compatibel bloed in ons zieken-huis. Hierdoor moest bloed worden besteldbij de regionale Sanquin-bloedbank ZuidWest – dat pas na een halve dag arriveerde.Hb bij patiënte was post partum twee uur nahet staken van het vloeien 4.9 mmol/l.Ondanks forse duizeligheidsklachten weiger-de zij een bloedtransfusie. Zij werd uiteindelijkmet een recept voor ferrofumaraat ontslagen.

BesprekingMorbus von Willebrand is in strikte zin eigen-lijk geen ziekte, maar een uiting van de meestvoorkomende genetische afwijking ter wereld.Het betreft een autosomale aandoening die

Morbus vonWillebrand en

irregulaireantistoffen bij

zwangeren“Wanneer er sprake is van Morbus

von Willebrand, dan hoort de patiëntin de tweede lijn te worden

gecontroleerd.” Menigeverloskundige en gynaecoloog zal

deze stelling onderschrijven. Toch ishet mogelijk hierover, behoudens

aanvullende pathologie,goede afspraken te maken in de

eerste lijn.

Eric Hallensleben


casus

zowel bij mannen als vrouwen voorkomt.En wel honderdmaal vaker dan de klassiekehaemofilie. De afwijking werd in 1920 al dooreen Finse arts beschreven. De DuitseDr. Von Willebrand ontdekte de ontbrekendestollingsfactor. Het ontbreken van deze factor,of een te lage concentratie ervan, kan bijpatiënten ernstige stollingstoornissen totgevolg hebben. De ernst van de stoornis kansterk variëren. In de Verloskundige Indicatie-lijst staat bij deze aandoening (‘stollingsstoor-nissen’) dat er een indicatie bestaat voortweedelijns controles. Omdat bij deze patiëntetijdens de eerste zwangerschap geenproblemen waren ontstaan en er ook in dezezwangerschap tot de baring geen problemenwaren te verwachten, werd zij in de eerste lijngecontroleerd.Met de anti-C en anti-E antistoffen ligt dezaak iets gecompliceerder. Bij deze patiënteis het waarschijnlijk dat zij is gesensibiliseerddoor eerdere transfusies in verband met haarheftige menstruaties.Wanneer bij het eerste onderzoek in dezwangerschap blijkt dat er irregulaire antistof-fen in het bloed aanwezig zijn die potentieelklinisch relevant zijn voor de zwangerschap,dus antistoffen tegen een antigeen dat opfoetale en neonatale bloedcellen tot expressiekan komen, dan dient er een zogenaamdeADCC-test te worden verricht. De ADCC-testgeeft een voorspelling over de biologischeactiviteit van een van de antistoffen. Aan-gezien de anti-C en anti-E antistoffen relatiefweinig voorkomen, is de correlatie tussen deADCC-uitslag en de hemolyse bij het kind nietvoldoende onderzocht. Inmiddels zijn enkelegevallen van anti-C en/of anti-E bekend meteen lage ADCC-waarde en toch hemolyse bijhet kind. Om die reden gebruikt het CLBnaast de ADCC-test ook een titer-bepalingvoor de hoogte van de antistoffen-titers. Zijndie titers én de ADCC uitslag laag, dan is ergeen risico op hemolyse bij het kind en kande patiënt in de eerste lijn blijven. Het CLBgeeft in die situatie dan ook geen advies totdoorverwijzing.

Een combinatie echter van Von Willebrand enirregulaire antistoffen, geeft met name bij eenfluxus post partum wel problemen. Het wordtdan moeilijk om geschikt bloed te vinden enhet kost relatief veel tijd om dat bij de bloed-bank te bestellen. In deze casus blijft het devraag of de anti-C en anti-E een extrabelemmerende factor zijn geweest. Aan hetlaboratorium was niet tevoren meegedeelddat deze antistoffen bij patiënte bekendwaren. Maar omdat tijdens de zwangerschapook nieuwe antistoffen kunnen ontstaan, ishet eigenlijk beter om dit vlak voor de partusopnieuw te onderzoeken, teneinde geschiktdonorbloed te kunnen selecteren.

ConclusieHoewel in deze casus uiteindelijk een bloed-transfusie niet strikt nodig - en in ieder gevalniet gewenst – was, is het goed afgelopen.De les die onze maatschap van deze casusheeft geleerd, is dat een combinatie vanirregulaire antistoffen met Morbus vonWillebrand een extra risico vormt. Om diereden hebben wij besloten in de toekomstpatiënten met Von Willebrand electief in teleiden en van tevoren te zorgen dat ercompatibel bloed aanwezig is, zelfs indien erin het begin van de zwangerschap geenirregulaire antistoffen zijn gevonden. •

T I J D S C H R I F T V O O R V E R L O S K U N D I G E N F E B R U A R I 2 0 0 3 1 4 5

nieuws

blad

DÉ RINGMaar één keer in de maand aananticonceptie hoeven denken, iseen wens van tachtig procentvan alle vrouwen in de vrucht-bare leeftijd. Door de Nuvaring®,noviteit van fabrikant Organon,lijkt deze droom waarheid teworden. Het is een flexibelringetje met continue hormoon-afgifte dat in de vagina wordtgedragen.De nieuwe methode is getest enenthousiast ontvangen volgensObstetrics and Gynecology.Het gebruiksgemak en de be-trouwbaarheid (PI 0,9) van dering zouden de pil en het spiraalwel eens kunnen gaan verdringen.Het grootste voordeel is datvrouwen de Nuvaring® zelf kun-nen inbrengen. De werking vande ring is lokaal, waardoor nogmaar de helft van de hoeveelheidoestrogenen nodig is. Met eenPearl Index van 0,9 is de ringtoch net zo betrouwbaar.Organon-persvoorlichter MoniqueMols: “Vrouwen kunnen de ringplaatsen zoals zij willen, zolangdie maar comfortabel zit. Voorde werking maakt dat niet uit.De ring is niet voelbaar tijdensde geslachtsgemeenschap. Enkan er niet zomaar uitfloepen.”De verminderde systemischehormoonbelasting zou deNuvaring® wellicht mindercontraïndicatief maken voor deborstvoeding. Maar het effect opde lactatie is niet onderzocht enonderzoek in die richting is nogniet gepland.(Obstetrics and Gynecology;eigen interview)

BAKERENEen baby die ’s nachts onrustigis, wordt door de ouders nogaleens op de buik gelegd. Buik-ligging kan echter wiegendoodveroorzaken. Inbakeren is eenveiliger alternatief.De Amerikaanse Claudia Gerardvan de universiteit van Missourionderzocht het slaapgedrag van26 baby’s. Zij ontdekte datinbakeren een geruststellendewerking heeft, waardoor baby’sminder vaak wakker worden.Daardoor zullen ouders henvaker op de rug laten slapen.Het inbakeren moet wel volgensde voorschriften gebeuren, zodatde baby ongehinderd kan adem-halen en niet oververhit raakt.(Pediatrics)

SLIM? EVOLUTIENADEELEen hardnekkig misverstand:eerstgeborenen zouden een hogerIQ hebben dan hun broertjes ofzusjes. Volgens een onderzoekin American Psychologist is hetniet de rangorde die de intelli-gentie bepaalt, maar het feit datintelligente ouders later aankinderen beginnen en doorgaanskleine gezinnen hebben. Waar-door het gemiddelde IQ van deeerstgeborenen omhoog wordtgetrokken.Op IQ-tests scoort de huidigelichting kinderen hoger dan allevorige generaties. Niet vanwegehet hoge kindertal bij intellectue-len, zegt neurowetenschapperFrank Scheer van het NederlandsInstituut voor Hersenonderzoek.

De tiende stelling bij zijn proef-schrift over de rol van debiologische klok bij de regulatievan het hart- en vaatstelsel luidtdan ook: ‘Gezien de gemiddeldkleinere gezinsomvang bijmensen met een hoog IQ is eenhoog IQ op dit moment eenevolutionair nadeel’. Dat kinderennu hoger scoren bij IQ-testsschrijft hij eerder toe aan deaangeleerde intelligentie van debeeldschermgeneratie. Dat degenetisch bepaalde intelligentiedaalt door het beperkte kindertalbij bollebozen vindt Scheer datgeen ramp: “Het statistischverband tussen IQ en maat-schappelijk succes is zwak, voorzover bekend. Je kunt hoogstenszeggen dat mensen met zeerlage en met extreem hoge IQ’s inhet nadeel zijn. Dus er is nietdirect een aanleiding om intellec-tuelen tot hogere reproductieaan te zetten.”(AMC Magazine)

KLOONBABY’S SPOORLOOSKloonexperts verdrongen zichrond de jaarwisseling in hetnieuws: Antinori, Zavos,Boisselier. Allen beweerden ze deeerste kloonbaby op de wereldte hebben gezet. Maar de wereldzit er nog steeds op te wachten.Na Antinori’s de aankondigingvan de geboorte van de eerstekloonjongen in januari werd hetstil. Wel wist de Italiaan nog tevertellen dat het geheimzinnigekerstverhaal van de firmaClonaid - verantwoordelijk voorkloon Eve - tot het rijk der fabel-en behoorde. Het DNA-bewijsvan Eve’s afkomst heeft depersburelen inderdaad nog nietbereikt.

1 4 6 T I J D S C H R I F T V O O R V E R L O S K U N D I G E N F E B R U A R I 2 0 0 3

nieuws

blad

De omstreden Amerikaansevruchtbaarheidsdeskundige Pa-nayiotis Zavos krijgt het voordeelvan de twijfel, omdat hij pasbegin februari aankondigde methet klonen van mensen tebeginnen. Voor de eerste pogingheeft hij een tiental onvruchtbarestellen geselecteerd.Wereldwijd is het klonen vanmensen met afschuw en hoonontvangen. De Verenigde Natieswil een verbod. De Amerikaansegeneticus William Muir zegt:“Bij het kloonproces wordt degenetische code opnieuw gepro-grammeerd. Gekloonde dierenkunnen we niet op geestelijkevaardigheden testen, we wetendus niet of hun gedrag normaalis.” In de praktijk blijken ge-kloonde dieren snel te veroude-ren. “Als het bericht over degekloonde baby juist is, zal hetkind over dertig jaar een bejaardezijn,” is de opgewekte toevoegingvan Jevgeni Sverdlov, directeurvan het Russisch Instituut voormoleculaire genetica.(Reuters)

GROEICURVE BORSTBABY’SBorstvoeding is nog steeds nietde norm. Zo gebruiken alleconsultatiebureaus in Nederlandtot op de dag van vandaag eengroeicurve die is gebaseerd opde groei van met de fles gevoedebaby’s. In Engeland is onlangseen curve voor baby’s met borst-voeding ontwikkeld. De Wereld-gezondheidsorganisatie werktook aan een curve voor interna-

tionaal gebruik.Volgens de Cambridge InfantGrowth Study blijkt de groei vanborstkinderen op vier plaatsen inde curve af te wijken van die vankinderen die geheel of gedeelte-lijk de fles krijgen. Reeds bij degeboorte blijken de langdurigborstgevoede kinderen gemiddeldzwaarder te zijn. Dit kan ver-klaard worden doordat moedersvan kinderen met een lichtgeboortegewicht eerder over-stappen op kunstvoeding. In deeerste week na de geboortevallen fleskinderen meer af danhun borstgevoede medeschep-selen (standaarddeviatie -0,2 tot-0,5). De groei herstelt zich bijalle groepen tot het geboorte-gewicht in de daarop volgendeperiode, tot acht weken. Tot viermaanden groeien de baby’s metborstvoeding sneller dan deflessenbaby’s. Het verschil ingroei loopt op tot vier maanden(standaarddeviatie +0,3 bijborstvoeding), maar zakt weer inde loop van het eerste levensjaartot -0,2 SD. In een groeicurvevoor borstkinderen is de fysiolo-gische relatieve gewichtsafnameopgenomen. Zo lijkt de groei vaneen kind dat moedermelk krijgtniet meer op een afwijking.De curve is op te vragen bij:[email protected](Acta paediatrica)

BAREN JONGEN ZWAARDERIers onderzoek heeft onlangs eenoude volkswijsheid bevestigd: debevalling van een jongetje iszwaarder dan het krijgen van eenmeisje. Volgens de kraamonder-zoekers uit Dublin, aldus deBritish Medical Journal, duurt degeboorte van een jongen 24minuten langer dan die van eenmeisje, krijgen moeders vanjongensbaby’s vaker een ruggen-prik en ondergaan ze vaker eenkeizersnede. Weliswaar is deomtrek van een jongenshoofdgemiddeld groter, maar toch kanhet verschil hierdoor niet geheelworden verklaard.(British Medical Journal) •Brigitte Tebbe


refer

aat

Plexus brachialis-letsel is zeld-zaam (1.5 per 1000 pasgebore-nen), maar ernstig. Gelukkiggeneest bij de meeste kinderende aandoening binnen enkelemaanden na de geboorte, maarbij 10 procent van de kinderenbij wie de diagnose in de eerstelevensdagen is gesteld, treedteen blijvende neurologische han-dicap op. De oorzaak is meestalbekend – flinke tractie aan hetcaput bij geforceerde uitwendigespildraai – net als de predispo-nerende factoren, zoals een hooggeboortegewicht.In een poging om te voorspellenbij welke bevallingen een sterkverhoogde kans bestaat op hetontstaan van het letsel, werd inIerland tussen 1994 en 1999 eencase-control studie uitgevoerd,1

waarbij alle kinderen (n=54) meteen plexus brachialis-laesie -gediagnosticeerd bij routineon-derzoek post partum - werdengeïncludeerd. Bij ieder kindwerden de eerste twee daarna inhetzelfde ziekenhuis geborenkinderen van hetzelfde gewicht,dezelfde zwangerschapsduur enmet een moeder van dezelfdeleeftijd en pariteit als controlegezocht. In zowel de onderzoeks-als controlegroep werden dematernale leeftijd, gewicht enpariteit geregistreerd. De eersteprenatale controle en het verloopvan de zwangerschap werdengenoteerd. Bij multiparae werdeen schouderdystocie in deanamnese en het gewicht vanhet vorige kind van invloed

geacht op het al dan niet ontstaanvan een plexus brachialis-laesie.Van iedere patiënt werdengeblindeerd het partogram en deobstetrische gegevens van dehuidige baring voorgelegd aandrie ervaren obstetrici. Hen werdgevraagd of zij met de beschik-bare gegevens die baringenkonden selecteren die op grondvan geïdentificeerde risico-factoren een hoge kans zoudenhebben op het ontstaan vanplexus brachialis-laesie. Tijdensde baring werden secundaireweeënzwakte, niet vorderendeuitdrijving en een kunstverlossingals risicofactoren beschouwd.Voor de partus werden obesitas,grote gewichtstoename >20 kg,diabetes, een eerder kind >4000gram en een schouderdystocie inde anamnese als risicofactorenbetiteld.

RESULTATENVan de 54 kinderen met eenvroeg gediagnosticeerde plexusbrachialis-laesie genazen er 44in het eerste levensjaar spontaanof met behulp van fysiotherapie.De overige tien kinderen behiel-den blijvend letsel. Eén van henwas vanwege een dwarsliggingmiddels een primaire keizersnedegeboren. Drie van de blijvendaangedane kinderen werdenchirurgisch behandeld en bijtwee kinderen was het letseltweezijdig.Tussen de onderzoeksgroep ende controlegroep bleek geenverschil in oxytocinegebruik

tijdens de baring, noch in deontsluitingsduur. De duur van deuitdrijving was echter gemiddeld12 minuten langer als eenschouderdystocie optrad dan bijeen ‘normale’ bevalling (p<0.006).Het aantal normale en stuit-bevallingen en abdominale envaginale kunstverlossingenverschilde niet tussen beidegroepen. Het postuur en degewichtstoename van de moederhad geen invloed op hetontstaan van plexus brachialis-laesie. Ook het aantal kinderenmet een geboortegewicht bovende 4 kilogram was vrijwel iden-tiek in de twee groepen. Eeneerdere partus waarbij eenschouderdystocie optrad of hetoptreden van een schouder-dystocie bij deze partus warenwel van invloed op het ontstaanvan plexus brachialis-schade(p <0.001). Niettemin bleken dedrie vrouwenartsen niet goed instaat om de complicatie tevoorspellen. Slechts bij 7 tot 17procent van de zieke kinderenlukte dit; bovendien bleken zij bijslechts drie casus dezelfdemening (wel of geen letsel)toegedaan. •Yvonne Smit

1 Donnelly V, Foran A, Murphy J,McParland P, Keane D, O’HerlihyC. Neonatal brachial plexus palsy:An unpredictable injury. Am J Obs-tet Gynecol 2002;187:1209-1212.

De (on)voorspelbaarheidvan plexus brachialis letsel

Kikvorssen voorLeewerken

Een bevalling stond nog in het begin van deachttiende eeuw gelijk aan Russische roulettevoor moeder en kind, zo veel wordt duidelijkna lezing van de facsimile-uitgave van

Hendrik van Deventers Manuele Operatien,zynde een nieuw ligt voor vroed-meesters enVroed-vrouwen. Daarin beschrijft VanDeventer hoe hij een boerenvrouw verlost vaneen dood kind dat “soo vervaarlyk stonk, alseen verrotte kreng.” De vroedvrouw zou eenband aan het uitgezakte armpje van het kindhebben gebonden, waarna zij “twee sterkeVrouwen daar aan liet trekken, tot dat sij, denarm van ’t lijf afgescheurt zijnde, die aan eenvelletje liet blijven hangen, en alsoo de Vrouwverliet”.Van Deventer (1651-1724) was een beroemdobstetricus die in binnen- en buitenland werdgeconsulteerd en het als zijn missie zagnieuw licht te werpen op de dwalingen die inzijn ogen de toenmalige ‘Konst om Vrouwente verlossen’ beheersten. In 1702 verscheenvan zijn hand het eerste Nederlandstaligewerk over verloskunde dat een min of meerwetenschappelijk karakter droeg. Theorie enpraktijk sluiten in het boek op elkaar aan. Hetis “soo wiskonstig, dat ik my flatteer, dat ergeen Wetenschap is, die meerder vastigheydtder waarheydt heeft als deese Konst,” roemt

de auteur zijn eigen werk.Van Deventer geeft hoog op van de revolutio-naire ‘ontdekking’ dat de scheve ligging vande baarmoeder de voornaamste oorzaak isvan ‘Swaare Baaringen’. God heeft elkevrouw adequaat geschapen en de baringstaat of valt met de kunde van de begeleider.Stierf moeder of kind toch, dan lag de schuld,altijd bij de vroedvrouw; Van Deventer werdin de regel pas later in consult geroepen.Over vroedvrouwen oordeelde Van Deventerniet mals. Ze zouden in hun boeken leren hoemen “alderley krankheden der Vrouwen salcureeren, soo verkoopt men Kikvorssen voorLeewerken.”1 Hij pleit voor obductie opvrouwen die tijdens de baring het leven lieten,om vast te stellen of zij door nalatigheid ofdoor zwakte waren overleden. Vroedvrouwendie verzuimden bij pathologie op tijd hulp inte roepen, moesten volgens Van Deventerworden gestraft. Ook vroedmeesters enchirurgijns spaart hij niet: hij hekelt hetongebreidelde gebruik van verloskundigeinstrumenten, in die tijd vaak alleen haken en


recensie

Manuele Operatien,zynde een Nieuw Ligt voor

Vroed-meesters enVroed-vrouwen. Facsimile,gebonden uitgave van de

derde druk uit 1746 enCommentaar, twee delen

van respectievelijk 568 en120 pagina’s, met dertig

illustraties en veertigplaten. Hes & De Graaf

Publishers, ’t Goy-Houten.ISBN 9061940591.

Prijs € 133,87.

1 Leeuweriken; de uitdrukkingbetekent knollen voorcitroenen verkopen.

gereedschap waarmee een embryotomiewerd verricht. Zelf gebruikte hij die naar eigenzeggen zeer sporadisch.Van Deventer probeert met manuele correc-ties en gunstige houdingen - de verticale, hijontwierp een eigen baarstoel - baringen toteen goed einde te brengen. Daarmee betoonthij zich een voorstander van de natuurlijkebevalling en bedrijft hij veldwerk voor deeerstelijns verloskunde. Zijn invloed, zowel inbinnen- als buitenland, is groot geweest. Hetstandaardwerk van Van Deventer, dat destijdsin verschillende talen verscheen, is ter

gelegenheid van het tienjarig bestaan van deWerkgroep Historie van de NederlandseVereniging voor Obstetrie en Gynaecologieopnieuw uitgebracht in een fraaie, gebondenuitgave, vergezeld van een aparte bundel metcommentaar van gynaecologen en historici.Daarin zegt hoogleraar gynaecologieOtto Bleker dat Van Deventer is te beschou-wen als een vroege pleitbezorger van de ‘pri-maire zorg’ in de verloskunde, waarmee zijnbijdrage aan het weinig gemedicaliseerdeNederlandse systeem is getypeerd.Mariël Croon


1 5 0 T I J D S C H R I F T V O O R V E R L O S K U N D I G E N F E B R U A R I 2 0 0 3

congres&cursus

COACHINGNieuwe zingeving: voor mensendie eraan toe zijn een nieuwelevensweg in te slaan, die hetoverzicht kwijt zijn of de vreugdeen die zich afvragen wat voorhen wezenlijk is, is er eenmogelijkheid tot het inhuren vaneen professioneel klankbordofwel coach. In vijf sessiesherontdekt de cliënt zichzelf, wathaar/hem inspireert en vindtzij/hij antwoorden op belangrijkevragen.Kosten: per serie van vijfsessies: € 700,-Organisatie: Bocal, authentiekecommunicatie, Grenadadreef 3H,3563 HE UtrechtInlichtingen: AnnemiekeTinbergen, T 030 261 8941

VERSLAVINGDiscrete hulp: zo’n 10 procentvan de vrije-beroepsbeoefenaren,onder wie artsen en para-medische hulpverleners, kamptmet een ernstige verslaving aansigaretten, alcohol, cocaïne ofgokken (Nemesis-onderzoekNed. Tijdschr. Geneesk. 141-150).Sinds 2001 biedt de stichtingArantus deze groep en ook top-mensen uit het bedrijfsleven eensnelle en discrete behandeling.Contact met de reguliere hulp-verleningswereld is niet nodig,de privacy blijft behouden.Organisatie: stichting Arantus,www.arantus. nlInlichtingen: Peter van Eersel,T 020 689 8247,E [email protected]

BOG-SYMPOSIUM‘Bouwstenen voor straks’Jaarsymposium Beroeps-vereniging voor Obstetrische &Gynaecologische verpleeg-kundigen (BOG).Datum: 10 april, 9.00-17.00 uur.Plaats: De Reehorst, Ede.Kosten: € 60,- voor leden,€ 120,- voor niet-leden.Inlichtingen: Annet Brode,T 072 548 2933. Aanmelden [email protected]: inleidingen overethische besluitvorming, dilem-ma’s rond prenatale diagnostieken fertiliteit, dilemma’s rond deonco-gynaecologie. ’s Middagszijn er lezingen en drie settings:de verloskamer van de toekomst;ontwikkelingen rond zuigeling &voeding; gynaecologie, seksuali-teit & SOA.

Midden Drenthereageert nu al enthousiast op de terugkomst van de thuisbevalling.In april start de nieuwe 1e-lijns Verloskundige Praktijk Midden Drenthe.Wij zoeken versterking en maken graag kennis met een enthousiaste

DERDE VERLOSKUNDIGEHet werken in het nieuwe team heeft diverse pluspunten.Je persoonlijke inbreng wordt gewaardeerd en er zijn diverse

mogelijkheden voor de invulling van de vacature. Alles is bespreekbaar.

Samenwerking met de omliggende praktijken en het ziekenhuis is ons doel.Daarnaast voorziet zorgverzekeraar Groene Land/Achmea in een

extra vergoedingDe STBN faciliteert de praktijkvoering, zodat wij bij aanvang

I n loond iens t zijn. Na een opbouwperiode van circa 3 tot 5 jaar en een groei naarongeveer 300 partus per jaar, kunnen wij kiezen voor

zelfstandigheid Een gezamenlijke maatschap is dan een mogelijke optie.

Mooi Midden Drenthe kent een leuke populatie en staat voor natuuren cultuur. Emmen en Assen liggen op 20 auto-minuten afstand.

Vraag ons waarom wij enthousiast zijn:Ellen Huizenga 06-270 424 77 [email protected]

I n f o r m e e r ! Annette van Dijk 06-538 973 05 [email protected]

WesterborkBeilen

de Smildes


personalia

GEBORENPien, dochter van Cécile Hornen Peter Lippes,Pieter Wantelaan 4,2015 EB HaarlemMatthijs Johannes Wouter, zoonvan Marlijn en Gerben Roordink-Visser, Aelbrechtskolk 24,3024 RE RotterdamAnnemein Jette Jona, dochtervan Nelleke Wouters enJan van den Heuvel,Groenesteeg 32,2312 TM Leiden

REGIO INieuw lid (m.i.v. 01-04-2003)Mw H. Veldhuis, Wielingen 22,8303 VP Emmerloord – VID-ep

Beëindiging lidmaatschap(per 01-01-2003)Mw A. Nijboer, Markiezenhof 21,9301 XX Roden – WN

REGIO IVNieuw lid (m.i.v. 01-01-2003)Mw M. Muller, Veldheimlaan 5,3702 TA Zeist – VV-m

Beëindiging lidmaatschap(per 01-01-2003)Mw J. Faure, Hofknecht 3,3962 HG Wijk bij Duurstede –WN

REGIO VNieuw lid (m.i.v. 01-04-2003)Mw A. Dijs, Zijlweg 89,2013 DD Haarlem – Asp

Beëindiging lidmaatschap(per 01-01-2003)Mw J.E. Sallé-Faber,Parklaan 11a,1671 HD Medemblik – BL

REGIO VINieuwe leden(m.i.v. 01-01-2003)Mw S. Rietveld,Sarphatistraat 201 hs,1018 GJ Amsterdam – AspMw S. Datema,Transvaalstraat 53 hs,1092 HC Amsterdam – VV-m

REGIO VIINieuw lid (m.i.v. 01-04-2003)Mw U. Englaender,Oude Molstraat 37,2513 BA ’s-Gravenhage – Asp

REGIO VIIINieuwe leden(m.i.v. 01-01-2003)Mw H. Ben Abdeslam,Werkhuizenstraat 9,1800 Vilvoorde, België – VID-zhsMw C.Y. Ho, Ackersdijkstraat 90b,3037 VM Rotterdam – AspNieuwe leden(m.i.v. 01-04-2003)Mw R. van den Berg,Oude Dijk 261c,3061 AJ Rotterdam – AspMw L.L. Mossel Parmanand,Gounodstraat 56,2901 RE Capelle a/d IJssel –VV-mMw M. Snoep, Walmolen 10,3352 AN Papendrecht – Asp

REGIO XNieuwe leden(m.i.v. 01-01-2003)Mw M. Meiresonne,Molenstraat 130,9988 Watervliet, België –VID-zhsMw A. Thijs,Grote Baan 377 bus 3/3,3530 Helchteren, België –VID-zhs

Nieuwe leden(m.i.v. 01-04-2003)Mw A. Verheijen, De Bloemerd 5,5421 NS Gemert – AspMw A. Damen, Braziliëlaan 145,5152 LJ Drunen – Asp

REGIO XINieuw lid (m.i.v. 01-04-2003)Mw S. Frey, Hondertmarck 37b,6211 MB Maastricht – WN

Art. 1Leden die bezwaar hebben tegen detoelating van een kandidaat lid ofkandidaat aspirant-lid moeten hunbezwaar met redenen omkleedschriftelijk binnen een maand na hetverschijnen van het officiëleverenigingsorgaan bij de algemeensecretaris kenbaar maken.

AfkortingenVID verloskundige in dienst-

verbandVID-ep verloskundige in dienst-

verband in eigen praktijkVID-g verloskundige in dienstver-

band in gezondheidscentrumVID-zhs verloskundige in dienstver-

band in ziekenhuisVV vrijgevestigde verloskundigeVV-m vrijgevestigde verloskundige

in maatschapWN waarneemsterAsp aspirant-lidBL buitengewoon lidBTL buitenlands lidSL senior lidEL erelid

200376 - Binnenwerk maart -...

Documents

Transcript of 200376 - Binnenwerk maart -...