VERLOSKUNDIGEN TIJDSCHRIFTVOOR -...

U I T G AV E VA N D E KO N I N K L I J K E N E D E R L A N D S E O R G A N I S AT I E VA N V E R L O S K U N D I G E N

TIJDSCHRIFTVOOR

VERLOSKUNDIGENA P R I L 2 0 0 6 3 1 E J A A R G A N G N U M M E R 4

STANDAARD NVO

SAMENWERKINGSAFSPRAAK

MISKRAAM

CF IN DE FAMILIE

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 1

S i b b i n g & W a t e l e r :

f i n a n c i e e l a d v i s e u r s

v o o r v e r l o s k u n d i g e n

Sibbing & Wateler is een onafhankelijk financieel

adviesbureau, gespecialiseerd in de praktijkbegeleiding

van vrije medische beroepsbeoefenaren, waaronder

verloskundigen. Wij bieden u een gevarieerd diensten-

pakket voor al uw financiële zaken, nu en in de

toekomst.

• Praktijkvestigingen

• Maatschapscontracten

• Praktijkfinancieringen

• Financiële planning

• Verzekeringen

• Pensioenen

• Hypotheken

&&S I B B I N G W AT E L E R C . S .

Storkstraat 33 • 3905 KX Veenendaal • Postbus 915 • 3900 AX Veenendaal

Telefoon: (0318) 544 044 • Fax: (0318) 543 843 • E-mail: [email protected] • Internet: www.sibbing.nl

adviseurs medische praktijk

Accountancyop uw lijf gesch evenr

Zwart Mul Groep

Eemnesserweg 243741 GA BAARN

Tel: 035 528 01 60Fax: 035 528 01 61

www. zmgroep.nl

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 2

TIJDSCHRIFT VOOR VERLOSKUNDIGEN

Het Tijdschrift voor Verloskundigen wordt uitgegeven door de Koninklijke NederlandseOrganisatie van Verloskundigen (KNOV), opgericht op 22 september 1975. De verenigingis tot stand gekomen uit een fusie van de Bond van Nederlandse vroedvrouwen(opgericht 8 juni 1926) en de Nederlandse R.K. Vereniging van Vroedvrouwen (opgericht 8 juli 1921). De KNOV stelt zich ten doel de bevordering van de verloskundigezorg in zijn geheel in Nederland, de versterking van de positie die de verloskundigedaarin inneemt, alsmede de belangenbehartiging van alle verloskundigen inNederland. Een van de manieren om dit doel te bereiken, is het uitgeven van hetTijdschrift voor Verloskundigen.

Het Tijdschrift voor Verloskundigen is in de eerste plaats een vakblad op het gebiedvan de verloskunde en verwante wetenschappen. Het beoogt verloskundigen op dehoogte te stellen van relevante feiten en ontwikkelingen. Daarnaast is het een forumvoor discussie over de verloskunde en verwante disciplines. In het redactionele beleidwordt ernaar gestreefd een zo ruim mogelijke reeks aan onderwerpen te behandelen.

In de tweede plaats is het Tijdschrift voor Verloskundigen een verenigingsorgaan enals zodanig een middel voor het hoofdbestuur van de KNOV om in contact te tredenmet de leden. In dit kader dient het Tijdschrift voor bestuur en leden als forum omvan gedachten te wisselen.

RedactieElisabeth Beels (secretaresse)Franka Cadee, Brigitte Tebbe,

Wil van Veen (hoofd- en eindredactie), Kristel Zeeman

Medewerkers april 2006Josien de Boer, Katelijne Bouman, Aya Crébas,Ton van de Coevering, Darie Daemers, Sander Flikweert, Jorrit Gerritsen, Carola Groenen,

Bionda Heeringa, Suze Jans, Els Kiekens,Jeroen Leemans, Pien Offerhaus,

Mieke Oostveen, Bart Rotttier, Sjaak Toet,Jolanda ZocchiRedactieadres

Tijdschrift voor VerloskundigenPostbus 18

3720 AA BilthovenE [email protected]

Abonnementen en personeelsannoncesPersoneelsannonces, adreswijzigingen en

abonnementen opgeven aan het secretariaat van de KNOV, Jolanda Zocchi

Postbus 183720 AA Bilthoven

T 030 229 4299F 030 229 4162

E [email protected]

KNOV, Elisabeth [email protected]

Advertentie-exploitatieOvimex bv, Frank Dijkman

T 0570 674240E [email protected]

Ontwerp en vormgevingAnnemiek Voogd, Ovimex bv

DrukOvimex bv, DeventerAbonnementsprijzen

Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: € 114,- per jaar (11 nummers),

buiten Nederland € 127,-. Voor studenten aan buitenlandse opleidingen: € 90,-.

Los nummer € 15,-, aan te vragen bij de KNOV. Alle prijzen zijn incl. btw en verzendkosten.© 2006 Koninklijke Nederlandse Organisatie

van VerloskundigenRembrandtlaan 463723 BK Bilthoven

T 030 229 4299Voorzitter KNOV

Sjaak ToetFoto omslag

Henny van Nieuwpoort, Den HaagFoto’s binnenwerk

Henny van Nieuwpoort, Den HaagCarin van Leeuwen, Amsterdam

Oplage: 3450ISSN 0378-1925

T I JDSCHR IFT VOOR VERLOSKUNDIGEN • APR I L 2006

De redactie nodigt de lezers uit om reacties,artikelen en opiniebijdragen in te zenden. Bij voorkeur speciaal voor het Tijdschrift voorVerloskundigen geschreven kopij, maar ookelders aangeboden of gepubliceerde bijdragenzijn welkom; onder vermelding van bladtitel,jaargang en nummer.

Kopij aanleveren als platte tekst, dus zonderspeciale bekopping, voetnoten, paginacijfers,tabs, tabellen en ontdaan van hyperlinks, inWord via e-mail: [email protected]. Van tabellen of grafieken daarom alleen de onderzoeks-gegevens aanleveren; deze worden door de

vormgever opgemaakt. Referenties in de teksttussen vierkante haakjes (geen superscript).Beeld apart aanleveren, bij voorkeur digitaalen in hoge resolutie. Bij tekstwijziging pleegtde redactie overleg. Ingezonden brieven wor-den zo nodig bekort. De KNOV en de redactiezijn niet verantwoordelijk voor de inhoud vangeplaatste reacties en opiniebijdragen. Hetauteursrecht van artikelen berust bij de indivi-duele auteur. Citeren met bronvermelding istoegestaan, mits binnen de wettelijke regels.Overname van (langere delen van) artikelen isuitsluitend toegestaan na toestemming van deredactie en de auteur.

Personeelsadvertenties voor het volgendenummer kunnen worden ingezonden tot 10 mei 2006. Gelieve bij de plaatsingsopdrachthet gewenste formaat en het factuuradres te vermelden. Voor commerciële advertenties: zie colofon.

Het meinummer verschijnt op 26 mei 2006.

Inzenden kopij en advertenties

Co

lofo

n

3

Fons Bemelmans (1938) maaktehet beeld dat de omslag siert.Het bevindt zich in hetCatharina Ziekenhuis inEindhoven.De kunstenaar Bemelmans iseen breed georiënteerd kunstenaar. Hij is bekend om zijn beelden, sculpturen, etsenen schilderijen. Zijn werken vertellen een verhaal, waarbij o.a.de natuur zijn bron van inspiratie is.Vanuit die wisselwerking ontstaanzijn mooiste figuratieve werken als verstilde dromen.

FOTO OMSLAG

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 3

De Verloskunde Academie Amsterdam en de Verloskunde Academie Groningen maken samen deel uit

van de Stichting Kweekschool voor Vroedvrouwen (sinds 1861). Deze vierjarige opleiding biedt plaats aan

ongeveer 380 verloskunde studenten die worden opgeleid conform het landelijke beroepsprofiel van

verloskundige. De Stichting Kweekschool voor Vroedvrouwen ressorteert onder het ministerie van VWS,

maar zal op termijn overgaan naar het ministerie van OCW.

De opleiding kenmerkt zich door een enthousiast team docenten in combinatie met gemotiveerde

studenten die gericht kiezen voor het vak verloskunde. De KVV is sterk in ontwikkeling en richt zich

op een toekomstbestendige verloskundige zorgverlening: dit betreft zowel de opleiding als het beroep

van verloskundige. Er is een eenhoofdige Raad van Bestuur. De Raad van Toezicht, bestaat uit vijf leden.

In verband met het verlopen van de statutaire zittingstermijn van een van de leden zoeken wij een:

Lid Raad van Toezicht m/v

De raad kent vijf takenclusters, die tezamen de kern van zijn verantwoordelijkheid weergeven:

het toezicht houden, het werkgeverschap van het bestuur, het adviseren, de besturing regelen en

conform de statuten vastgelegde bestuurlijke taken vervullen.

De raad komt minimaal zes keer per jaar bijeen. De raad werkt op deelgebieden met commissies.

De tijdsbesteding bedraagt inclusief voorbereidingstijd gemiddeld een dag in de maand. De leden van de

Raad van Toezicht worden voor een termijn van vier jaar benoemd en ontvangen een passende vergoeding.

Gezien de huidige samenstelling van de Raad van Toezicht wordt voor de vacature gezocht naar kandidaten

die werkzaam zijn (geweest) als verloskundige, kennis hebben van wetenschappelijke ontwikkelingen in de

verloskunde en in het bezit zijn van een passend netwerk.

De selectiecommissie zal bestaan uit de voorzitter en één lid van de Raad van Toezicht en

de Raad van Bestuur. De selectiecommissie doet een voordracht aan de voltallige Raad van Toezicht.

De Raad van Toezicht benoemt vervolgens, gehoord de Ondernemingsraad en de Raad van Bestuur.

U kunt uw sollicitatiebrief tot 15 mei 2006 richten aan:

Verloskunde Academie Amsterdam

t.a.v. mw. drs. D.A.M. Krol – de Grauw

voorzitter Raad van Toezicht

Louwesweg 6, 1066 EC Amsterdam

www.verloskunde-academie.nl

www.verloskunde-academie-groningen.nl

Voor nadere informatie kunt u contact opnemen met:

mw. drs. D.A.M. Krol – de Grauw

voorzitter Raad van Toezicht

tel. 06- 51665031, e-mail [email protected]

of

mw. M.C. van der Meijde

directeur-bestuurder

tel 020- 512 4024, e-mail [email protected]

Acquisitie n.a.v. deze advertentie wordt niet op prijs gesteld.

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 4


■ Tijdschrift voor VerloskundigenDe wereld heeft verloskundigen nodig, nu meer dan ooitRedactioneel 7Wil van Veen

■ KNOVNieuws van de website 8Niet weg te denken 9Column van de voorzitterSjaak Toet

Standaard NVO 11Josien de Boer en Pien Offerhaus

Werkafspraken van verloskundige en huisarts bij miskraam 17Darie Daemers en Sander Flikweert

LESA-V Miskraam 19Boomsma JL e.a.

Grijp je kansen! 25Carola Groenen

Visie op Borstvoeding 27

■ WetenschapCF in de familie 29Katelijne Bouman, Jorrit Gerritsen en Bart Rotttier

ABCD 33Aya Crébas

■ OnderwijsLater is allang begonnen 35Mieke Oostveen

Bekwame vrouwen, mooie presentaties 37Kristel Zeeman

■ PraktijkZe is er en haar hart klopt 41Column van Nyx

Casus 2: een afwijkend Hb 43Suze Jans

Gerichte en doelbewuste aanraking 45Wil van Veen

■ BerichtenWat weet u van uw pensioen 36Jeroen Leemans

Nieuwsblad 49Congres en Cursus 52Personalia 54

TIJDSCHRIFT VOOR VERLOSKUNDIGEN

Inh

ou

d

5

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 5

LG_A4advVerloskundigen_def.ai 10-04-2006 13:59:49200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 6


Red

acti

on

eelDE WERELD HEEFT

VERLOSKUNDIGEN NODIG,

NU MEER DAN OOIT

7

Red

acti

on

eel

De Internationale Dag van deVerloskundige wordt jaarlijksgehouden op 5 mei. In Nederlandvieren wij op die dag bevrijdings-dag en misschien is dat wel dereden dat die Dag van de Verlos-kundige hier niet echt opgangvindt. ICM heeft 5 mei 2006 als themameegegeven “de wereld heeft verlos-kundigen nodig, nu meer dan ooit.”Ik besprak dit thema met wat verloskundigen en er waren ter-stond mensen die riepen ‘dat geldtdan niet voor Nederland’. TypischHollands eigenlijk, om dat gelijkop de eigen situatie te betrekken,echte globalisten zijn we toch niet. Iemand anders zei: “verloskundigenmisschien wel, maar vroedvrouwenniet…” Vond ik wel een aardigeom hier door te vertellen.

Tijdens het ICM congres inAustralië in juli 2005 sprak Khama Rogo van de Wereldbankhet congres toe met de woorden:“de wereld realiseert zich dat erzonder verloskundigen geen veiligmoederschap is”. Helaas is nietiedereen is zich daarvan bewust,waarom heeft de wereld eigenlijkverloskundigen nodig?

In een flyer van ICM stond de volgende motivering:1. omdat verloskundigen een

belangrijke rol spelen in hetdeduceren van mortaliteit enmorbiditeit bij moeders en baby’s. In die landen waar demoedersterfte is gedaald is datvaak direct gerelateerd aan verloskundige zorg;

KNOVAGENDA■ 5 mei 2006

Internationale Dag van de Vroedvrouw 2006

■ 21 mei 2006 KNOV Marikenloop 2006

■ 23 mei 2006 Dag 3 van training toetsgroepbegeleiders Groningen of Assen

■ 23 juni 2006(rectificatie)Algemene Ledenvergadering

■ 10 oktober 2006Terugkomdag voor toetsgroepbegeleiders

■ 31 oktober, 21 novemberen 14 december 2006 Training toetsgroep-begeleiders Intercollegialetoetsing

■ 17 november 2006Algemene Ledenvergadering

Kijk voor meer informatie inde rubriek Congres en Cursusachter in dit tijdschrift of opwww.knov.nl/leden

2. in brede zin betekent een veiligegeboorte een gezond gezin, eengezonde gemeenschap, eengezonde samenleving;

3. voor het begeleiden van dezwangerschap, baring en post-nataal heeft de verloskundige de voorkeur.

In veel landen wordt de Inter-nationale Dag van de Verloskun-dige jaarlijks op allerlei manierengevierd. Soms met een parade, danweer met informatiestalletjes op de markt. In sommige landen organiseren verloskundigen politieke bijeenkomsten en con-ferenties, elders zijn het religieuzevieringen. Ook gaat men wel uiteten met collega’s uit de omgeving.

Als ik het rijtje mogelijkheden zoeen langsloop dan denk ik dat delaatste suggestie nog wel de meestekans van slagen heeft. Je kunt daneens in een andere omgeving en ineen andere ambiance samen proberen om zaken in een groteren wijdser perspectief te zien en te plaatsen. Het aardige is dat je zo samen heel wat schotten,belemmeringen, discrepanties engevoeligheden uit de weg kunt ruimen. Zo nu en dan eens samenuit eten, bijvoorbeeld jaarlijks op 5 mei, kan voor een ieder eenenorme verrijking zijn.Eet smakelijk!

Wil van Veen

LG_A4advVerloskundigen_def.ai 10-04-2006 13:59:49 200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 7

KNOV NIEUWS- ENATTENDERINGS-

BERICHTEN

Els Kiekens

Kwaliteitszorg• Deelnemen aan regionaal overleg

acute zorgketen van belang (30 maart 2006)

• Prenatale screening: voorlopigeregistratie counseling/echo en tijdelijke verruiming echoregister(22 maart 2006)

• Tuchtcolleges houden onvol-doende rekening met professio-nele normen (10 maart 2006)

• Beroepsprofiel eerstelijns verlos-kundige definitief vastgesteld (3 maart 2006)

Scholing• Master of Science Midwifery in

Nottingham (27 maart 2006) • Open dagen over opleiding

Master of Science AdvancingMidwifery Practise in London(15 maart 2006)

Praktijkvoering• VWS vraagt om periodiek invullen

digitale vragenlijst van drieminuten over onverzekerden inuw praktijk (28 maart 2006)

• Prikincident is het grootsteberoepsrisico in het AcademischMedisch Centrum in Amsterdam(27 maart 2006)

• KNOV participeert in pilot preventieprogramma VWS'Welkom Landgenootje' (10 maart 2006)

• Zorgverzekeraars Nederlandbereikt overeenstemming methaar leden over declaraties verloskundigen (10 maart 2006)

• Prenatale screening: vergoeding,organisatie en aansprakelijkheid(9 maart 2006)

Organisatie verloskunde• VVAA-advies Organisatie

prenatale screening is gereed (3 maart 2006)

Nieuws van het KNOV-bureau• Planning producten en diensten

2006 (17 maart 2006) • Informatieblad 'Lidmaatschap van

de KNOV: wat krijgt u ervoor?'geactualiseerd (16 maart 2006)

• Agenda Vergadering VID 21 maart (16 maart 2006)

• Verslag Platform Actuele Zaken22 december 2005 (15 maart 2006)

• Dossier over neonatale screening:hielprik en gehoortest (13 maart 2006)

• Agenda Platform Actuele Zaken(PLAZA) 9 maart 2006 (6 maart 2006)

• Tips voor subsidie-aanvraag vooronderzoek in de gezondheidszorg(6 maart 2006)

• Dossier over navelstrengbloed enstamcellen (4 maart 2006)

• Nieuwe website over Doula's (2 maart 2006)

Tips van de maand• Wist u dat als downloaden van

bestanden en formulieren nietgoed gaat, dat meestal ligt aaneen pop-up blocker? Meerhierover leest u op de pagina‘gebruik van de site’, bereik-baar via de Startpagina voorleden

• Wist u dat u het openbaargemaakte aanbod aan waar-nemers of praktijken alleenkunt zien als u zich aanmeldtals praktijkhouder of als waar-nemer? En dat ook u daarbijkunt kiezen of u uw gegevensopenbaar maakt of niet?

Web

site


Els Kiekens is webredacteur

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 8

KNOV


Verloskunde is weer erg in trek bijjournalistiek Nederland. Zijn zijecht geïnteresseerd of worden zegestuurd door hen die een negatiefbeeld hebben van ons uniekeNederlandse systeem? Hoe danook, artikelen en uitspraken overpijnloos bevallen, babysterfte,transportrisico’s, marktveroveraarsin prenatale zorg enzovoort vliegenons om de oren. HP De Tijd, Marie Claire, de dagbladen, ze hebben allemaal wel een mening.Steeds wordt, direct of indirectmaar vaak onderhuids, de vraaggesteld of ons unieke systeem,waarbij je thuis kunt bevallen, nog wel van deze tijd is? Isdaardoor soms de babysterfte hoger?U verzwijgt zeker het percentagedat tijdens de partus van thuis alsnog naar het ziekenhuis moet?Het probleem over de ruggenprikkomt zeker ook door jullie? Er zijn gynaecologen die vinden datiedereen bij een eerste kind in hetziekenhuis moet bevallen. Waaromdoen jullie dat dan niet gewoon?De gynaecoloog weet toch zekerwel wat het beste is!

Nee! Wij verloskundigen wetenwat het beste is en wij gáán voordit unieke Nederlandse systeem,waarbij de keuzevrijheid van dezwangere voorop staat. Een zwangere, die in een ziekenhuiswil bevallen, mag in een zieken-huis bevallen; een zwangere, diepijnstilling nodig heeft, moet ook24 uur per dag pijnstilling kunnenkrijgen. Uit de perinatal auditbleek dat niets er op wees dat debabysterfte iets met thuis bevallente maken zou hebben. Maar het

cijfer moet omlaag. Een zwangerekrijgt nergens zoveel informatie alsbij de verloskundige, hoezo dan:niet goed geïnformeerd?

Wij verloskundigen, wij zijn geenmaffia, wij zijn niet een stel alterna-tievelingen en wij raken al helemaalniet uit de tijd. Wij zijn eenberoepsgroep die zich steeds meerprofessionaliseert, wij breiden onstakenpakket met succes uit, wijontwikkelen onze eigen richtlijnenen doen steeds meer wetenschap-pelijk onderzoek op het nogonontgonnen terrein van de fysio-logie. Natuurlijk is een goedesamenwerking met andere beroeps-groepen, zoals gynaecologen enhuisartsen, van groot belang. Nietalleen voor onszelf, maar vooralvoor onze zwangeren. Juist eengoed gestroomlijnde samen-werking, met een goede overdrachtvan gegevens, is van cruciaalbelang voor de kwalitatief goedezorg en draagt daarmee bij aan hetterugdringen van de babysterfte.Daarbij zijn de klinisch werkendeverloskundigen een niet onbelang-rijke schakel in de verloskundigezorgketen. Ook zij specialiserenzich en breiden hun takenpakketuit. De klinisch verloskundige ismeer en meer degene die de zorgovergedragen krijgt van haar collega’s uit de eerste lijn.

Zorg kan altijd beter en natuurlijk,ook ons unieke Nederlandsesysteem kent nadelen. Daarom ishet altijd goed om met alle, bij deverloskunde betrokken, partijen tekijken hoe verloskundigenzorgbeter kan. Daarbij moet het nu

eens afgelopen zijn met het onsmaar al te vaak laten leiden dooranderen die ons gaan vertellen hoe wij ons werk moeten doen enwillen bepalen wat goed is voorons en de zwangere. Als wij vindendat we professionals zijn, moetenwij ook de regie nemen als het gaatom de organisatie van hetNederlandse verloskundige systeem.Per slot van rekening is het over-grote deel van de zwangeren eengezonde zwangere die onze zorgnodig heeft. We moeten ons zekerniet laten frustreren door verkniptecitaten, veronderstellingen enslecht onderbouwde uitspraken inallerlei artikelen. Wij zijn niet wegte denken uit de verloskunde vanmorgen hoe graag anderen datsoms schijnen te willen. ■■

Sjaak ToetVoorzitter

De

voo

rzit

terNIET WEG

TE DENKEN

9

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 9

ZICHT OP RISICO’SGESPECIALISEERD FINANCIEEL ADVIES VOOR VERLOSKUNDIGEN

Samenwerking met de nadruk op vertrouwen

- praktijkverzekeringen;

- maatschapcontracten;

- praktijkfinanciering;

- beoordelen van Goodwillsommen;

- opstartadvies ondernemerschap;

- financiële planning;

- privé verzekeringen;

- pensioenen;

- hypotheken.

Wij helpen u bij het maken van de juiste keuzes

W.B.D. Lippmann Groep b.v.

Generaal v.d. Heydenlaan 2

Postbus 434

7300 AK Apeldoorn

tel: (055) 521 95 54

fax: (055) 521 55 99

E-mail

[email protected]

Telefonisch

Jan Haaijer: (06) 22 71 07 19

Jeroen v. Leeuwen: (06) 20 01 55 49

tel 0346 56 76 41 fax 0346 57 22 38postbus 79 3738 ZM Maartensdijk

”Wij kijken voor u in de toekomst”

Kunt u bij ziekte een waarneemster betalen? Wij bieden u een inkomensbegrotingaan, zo bent u altijd op maat verzekerd.

Wij onderhandelen bij het opstellen van uw praktijkassociatie.

Wij bieden 12,5% korting op de arbeidsongeschiktheidsverzekering.

Vraag ook naar onze speciale auto- en ziektekosten premies.

Voor uw gemak: ál uw particuliere verzekeringen in een overzichtelijk pakket.

Wij voorzien in uw financiering of hypotheek.

Wij regelen uw ”oude dag”.

[email protected] www.maartensikking.nl

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 10

KNOV

Josien de Boer en Pien Offerhaus

Zwangeren denken dat verloskun-digen op deze simpele vraag eenduidelijk antwoord kunnen geven.Zij hebben immers al zoveel barin-gen begeleid. Maar niets is minderwaar. Er bestaan in Nederland,maar ook niet daarbuiten, geengoede gegevens over hoe lang eenbaring normaal gesproken duurt.Verloskundigen registreren in deLVR-1 dat de meeste bevallingen

(82%) van nulliparae minder dan12 uur duren. Dit percentage ligtnog hoger bij multiparae (97%)(LVR1-2004). Criteria voor verwijzing vanwegeeen langdurige baring ontbrekeneveneens. Stond voorheen in deVerloskundige Indicatielijst (VIL)dat verwezen moest worden als erin de actieve fase gedurende 4 uurgeen progressie in ontsluiting was(VIL 1999), in de huidige VIL ontbreekt een criterium. Veel ver-

loskundigen hanteren vuistregels.Deze lopen erg uiteen en wordendikwijls ad hoc toegepast: drienachten “gerommel”, of twee keervier uur geen vordering in VT natwee cm, of geen vordering van 1 cm / uur na vijf cm. Met de komst van de standaardNVO verdwijnt de onduidelijkesituatie. Voor de standaard is uitge-zocht wat in de wetenschappelijkeliteratuur bekend is over de duurvan een normale, ongecompliceerdebaring van vrouwen die vergelijk-baar zijn met vrouwen die in deeerstelijn bevallen, een laagrisico-populatie.

Het begin van de baring: de meningen verschillenHoe lang een baring normaalgesproken duurt, is geen vraag diegemakkelijk te beantwoorden is.Het antwoord op deze vraag hangtnamelijk nauw samen met wat verstaan wordt onder het begin vande baring. In de wetenschappelijkeliteratuur bestaat daarover geenovereenstemming.


Stan

daa

rd n

iet-

vord

eren

de

on

tslu

itin

g 2

11

EEN DAG OF EEN KWARTIER?

Eindpunt van een onduidelijke situatie

Josien de Boer en Pien Offerhaus zijn

beleidsmedewerkers van de KNOV

Tijdens verjaardagen behoort het aan de vrouwenzijde van het feest-gedruis tot de standaardverhalen: hoe lang deed jij erover? Naarmate de avond voortschrijdt wordt de duur langer of korter: een dag of eenkwartier…Als verloskundige krijg je regelmatig vragen over de duur van debaring. Na afloop vragen vrouwen vaak hoe lang hun bevalling geduurdheeft. Partners vragen tijdens de baring of het allemaal niet een beetjelang duurt of sterker nog, of het niet té lang duurt. En tijdens de prenatale begeleiding vragen vrouwen waar ze zich op moeten instellen, hoe lang een bevalling normaal gesproken duurt.

Kader 1: beschrijving fasen

De transformatiefase is de over-gangsfase van de zwangerschapnaar de baring. In de transforma-tiefase vinden allerlei processenplaats die nodig zijn om de baringmogelijk te maken: het contractie-le vermogen van de uterus wordthersteld met toenemende weeën-activiteit als gevolg. De cervix begint te verweken, te verstrijken en kan zich enkelecentimeters openen. De transfor-matiefase is geen onderdeel vande baring. Immers, de geboortevan een kind is nog niet binnenafzienbare tijd te voorspellen. In de latente fase is er sprake vanregelmatige contracties, die toe-nemen in frequentie, duur enkracht. Het cervicale verstrijkings-

proces gaat verder en voltooit zichen de cervix opent zich daarbijgeleidelijk (verder) tot 3-5 cm. Alsde latente fase is begonnen, is degeboorte van het kind wel binnenafzienbare tijd te verwachten. Delatente fase is derhalve het beginvan de baring. Geleidelijk gaat de latente faseover in de actieve fase, die zichkenmerkt zich door pijnlijke weeëndie gemiddeld 60-80 sec duren,met een gemiddelde interval van2-3 minuten en een ontsluiting van >3 cm, en een toename in ontsluitingssnelheid tot ongeveer0,5-1 cm per uur of meer. De indaling neemt meestal eveneenstoe. De actieve fase gaat over in de uitdrijvingsfase.

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 11


Daarbij speelt nog een andere discussie die te maken heeft met de definiëring van het begin van debaring, namelijk de discussie overde fasen in de ontsluiting.Soms onderscheidt men een latenteen een actieve fase in de ontsluiting,dan weer kent men slechts éénfase, de actieve fase. Weer anderenomzeilen deze discussie met dediagnose ‘in partu’. Welk standpuntook ingenomen wordt, er bestaangeen eenduidige definities: nietvoor de latente fase, noch voor deactieve fase en ook niet voor dediagnose ‘in partu’.Het vervelende is dat het voor hetbepalen van de duur van de baringnogal uitmaakt wanneer je begintte tellen. Wanneer je vindt dat debaring begonnen is bij 4 cm ont-sluiting en regelmatige, krachtigeweeën kent, zul je een heel andereduur vaststellen dan wanneer je hetbegin vaststelt bij twee cm ont-sluiting en onregelmatige weeën.

Zwangeren gaan vaak af op deweeën. Voor hen begint de baring

meestal op het moment dat zeweeën voelen of denken te voelen.Zo vertelde mevrouw A. aan haarverloskundige in haar kraambeddat haar man vond dat ze het welerg gemakkelijk had gehad. Maardrie uur weeën! Mevrouw A. zelfdaarentegen had het gevoel dathaar baring minstens twee dagenhad geduurd. Ze had immers eer-gisteren al een nacht wat hardebuiken gehad en overdag regel-matige weeën, zo’n zes keer peruur, maar ja, toen was haar mannog op zijn werk! Lastig is dat er grote individueleverschillen zijn, zowel in de verschijnselen waarmee de baringzich aankondigt, als in het momentwaarop de zwangere zich meldt.Het is voor zorgverleners lastig om vanaf zo’n variabel beginpuntcriteria op te stellen voor een normale of abnormale duur of progressie. Een praktijkvoorbeeldillustreert dit: Mevrouw X., G2p1is 38 weken, het caput is niet ingedaald en zij heeft regelmatigekorte contracties die niet intensiever

worden. Mevrouw Y., G1p0 is 41 weken en heeft al twee nachtenlang elk uur een pijnlijke contractie.Mevrouw Z. G3p2 is 40+2 wekenen heeft elke tien minuten eenzeurderige pijn in haar rug die zo’n twee minuten aanhoudt. Elkvan deze vrouwen meldt zich metweeën bij de verloskundige. Bij wieis de baring begonnen?

Het gebrek aan criteria en consensusmaakt duidelijk dat er in de standaard keuzes gemaakt moestenworden. Keuzes die onderbouwdzijn met wetenschappelijke litera-tuur en ondersteund door ervarin-gen uit de praktijk.

Aansluiting bij het WHO-beleidIn de standaard NVO is een visieop de ontsluitingsfase ontwikkeld.Deze visie is in veel opzichten vergelijkbaar met het door deWorld Health Organisation (WHO)ontwikkelde beleid ter preventievan langdurige baringen. Voor aan-sluiting bij het WHO-beleid is metname gekozen omdat het goed

KNOV

12

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 12

KNOV

aansluit bij onderzoeken naar hetspontane verloop van de ontslui-tingsfase. Bovendien is dit beleidgoed onderzocht. Het WHO-beleidmaakt onderscheid tussen eenlatente en een actieve fase waarvande kenmerken duidelijk omschrevenzijn. Voor een niet-vorderendelatente en actieve fase zijn apartecriteria: voor de latente fase detijdsduur, voor de actieve fase deprogressie in ontsluiting.Onmisbaar onderdeel van hetWHO-beleid is de registratie vanhet verloop van de baring in eenpartogram. Op het gebruik van hetpartogram gaan we volgendemaand dieper in.

Visie op de ontsluitingsfase in de standaardIn de standaard wordt de ont-sluitingsfase in de eerste plaatsbeschouwd als een multi-dimensio-

neel proces. Dat wil zeggen dat ermeerdere factoren (de verstrijking,ontsluiting, weeën en indaling) eenrol spelen en dat telkens gekekenmoet worden naar al deze factorenin hun samenhang en niet naarslechts één factor, bijvoorbeeldalleen de ontsluiting of alleen deweeënactiviteit.In de tweede plaats worden driefasen onderscheiden die geleidelijkin elkaar overlopen: de transforma-tiefase, de latente fase en de actievefase. De kenmerken zijn weer-gegeven in kader 1 en 2. Ten derdewordt gesteld dat de baring begintwanneer de latente fase is begonnen.

Hoe lang duurt een ongecompliceerde baring?Zoals daarnet al werd opgemerktis, vanwege het feit dat iedereeneen andere definitie voor het beginvan de baring hanteert, deze vraag

niet zomaar te beantwoorden. Nahet vergelijken van de verschillen-de onderzoeken op dit gebiedkomen we tot de conclusie dat delatente fase bij nulliparaegemiddeld zo’n 7 à 8 uur duurt, deactieve fase zo’n zeven uur. Delatente en actieve fase van multi-parae duren gemiddeld een stukkorter, namelijk allebei vijf uur.Opvallend is wel dat er veel variatieis, zowel bij nulliparae als bij multiparae.

Wanneer is er sprake van niet-vorderende ontsluiting?Wanneer duurt de ontsluitingsfasete lang en kan de diagnose ‘niet-vorderende ontsluiting’ gesteldworden? Belangrijk voor het bepalen van een veilige duur vande ontsluiting is kennis over dekans op complicaties ten gevolgevan een langdurige baring. Helaas

T I JDSCHR IFT VOOR VERLOSKUNDIGEN • APR I L 2006 13

Kader 2 : kenmerken van de verschillende fasen

Zwangerschap Baring Actieve faseVoorbereidings- of Latente faseTransformatiefase

Verstrijking Start proces cervicale In toenemende mate Dunne, verstreken cervix..verweking en verstrijking. verstrijkende cervix.

Ontsluiting Cervix kan zich 1-2 cm Cervix opent zich Tenminste 3 cm ontsluiting,openen, bij multiparae geleidelijk tot 3-5 cm. ontsluitingssnelheidsoms verder. neemt toe.

Contracties Toename Braxton-Hicks- Tenminste 2 contracties Krachtige, pijnlijke weeën,contracties in frequentie per 10 minuten. duur gem. 60-80 sec,en coördinatie. Grote individuele variatie frequentie elke 2-3 min.Meestal worden deze in weeënpatroon. Actief opvangen van decontracties ervaren als Geleidelijke toename in weeën is meestal nodig.‘harde buiken’. duur, kracht, frequentie,

en regelmaat. Meestal wordt de zwangere zich in deze fase voor het eerst bewust van (matig pijnlijke) weeën.

Indaling van het caput Start geleidelijke indaling Geen verdere indaling Verdere indalingin het bekken, met name van betekenis. in het bekken.bij nulliparae.

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 13


waren hiervoor maar een beperktaantal goede studies voorhanden.Uit deze studies blijkt dat bij eenverlengde latente fase de kans opeen sectio toeneemt en dat de neonatale conditie direct na degeboorte minder goed is. Na eenlangdurige actieve fase is de kansop neonatale complicaties niet verhoogd. De kans op maternalecomplicaties is zowel na een langdurige latente als actieve faseniet verhoogd. Dit alles geldt zowelvoor nulliparae als multipararae.

Alles in overweging nemend,komen we de tot de volgendeconclusie: Er is sprake van ‘niet-vorderendeontsluiting’ wanneer: • de latente fase acht uur of

langer duurt, vanaf het momentdat de verloskundige de startervan heeft vastgesteld. Er isdan sprake van een ‘verlengdelatente fase’;

• tijdens de actieve fase de actie-lijn in het partogram wordtoverschreden. Er is dan sprakevan een ‘niet-vorderende actieve fase’.

Kanttekening hierbij is dat wij vinden dat er meer onderzoeknodig is, vooral naar de duur vande latente fase en naar verschillenin pariteit. Overigens, of voor de barendevrouw de ontsluitingsfase te langduurt, is niet alleen gebonden aande duur maar ook aan haar draag-kracht. Soms is die draagkrachtminder groot dan nodig is of wordtde draagkracht ondermijnd doorhevige pijn. In dergelijke gevallenkan overlegd worden over een verwijzing vanwege een verzoekom pijnstilling of sedatie vanwegehevige pijn of gebrek aan draag-kracht.

Inschatting door de verlos-kundige blijft belangrijkIn de standaard wordt, net als inhet WHO-beleid, geen onderscheidgemaakt tussen nulli- en multi-parae wat betreft de criteria voorNVO. Dit lijkt tegenstrijdig omdatalgemeen bekend is dat nulliparaemeestal veel langer over de ontslui-tingsfase doen dan multiparae.Toch is dit gebrek aan onderscheidons inziens goed verdedigbaar.Immers, uit de literatuur blijkt dater zowel binnen nulliparae als multiparae enorm veel variatie is in de duur van beide fasen. Een belangrijk argument is verderdat vooralsnog niet is aangetoonddat complicaties bij multiparaesneller op zouden treden bij eentraag verloop dan bij nulliparae.

De inschatting door de verloskun-dige blijft van groot belang omdatzij bij elke cliënt moet beoordelenof er voldoende progressie is rekening houdend met de pariteiten andere kenmerken van dezwangere. Er is dan ook ruimteom, in overleg met de cliënt, af tewijken van de voorgestelde criteria.Voorbeelden: Als u het bij een multonverwacht langzaam vindt gaan,kunt u, na overleg, eerder verwijzennaar de tweede lijn vanwege NVO. Het omgekeerde is ook voorstelbaar.Bij een nulliparae die al bijna 8 uurin de latente fase is, maar die nogover voldoende draagkrachtbeschikt en aangeeft graag thuis te willen blijven, kan overwogenworden het nog even aan te kijken.Voorwaarde is dat dit in goed over-leg gebeurt en ook gedocumen-teerd wordt in het partusverslag. In de standaard wordt dit ‘beleidop maat’ genoemd. Uiteindelijkbepaalt u zelf als professional, reke-ning houdend met alle relevanteomstandigheden en in samen-spraak met de individuele cliënte,wanneer er sprake is van NVO.

Hebben zwangeren reële verwachtingen van de duur?Vragen als: “hoe lang gaat hetongeveer duren” en “hoe weet ikdat de bevalling begonnen is” of“zal deze bevalling sneller gaanomdat het de tweede keer is?” worden ook tijdens de prenatalebezoeken regelmatig gesteld.Het is erg belangrijk om op dezevragen in te gaan. In de standaardwordt expliciet aanbevolen de ver-wachtingen die zwangeren hebbenover de baring te bespreken, ookwanneer ze die niet uit zichzelfnaar voren brengen. Deze verwach-tingen zijn namelijk zo belangrijkomdat zij bepalen hoe de zwangerede bevalling en uw zorg ervaart.

In de praktijk, en ook uit onder-zoek, blijkt dat vrouwen niet altijdreële verwachtingen hebben. Zoonderschatten zij de duur van debaring en hebben ze ook geen reëleverwachtingen van de interventiesdie gedaan kunnen worden. Bijnacontroles blijkt ook wel datvrouwen heel andere verwachtingenhadden van de aanwezigheid vande verloskundige.Daarom is het van belang dat er tijdens de prenatale begeleidinggesproken wordt over de verwach-tingen die de zwangere en haarpartner hebben over de baring ende zorg van de verloskundige. Praaterover, stel de verwachtingen bijals ze te optimistisch of te pessimis-tisch zijn. Licht ze voor over waar-aan ze het begin van de baringkunnen herkennen en wat ze van uals verloskundige kunnen verwach-ten. Of u dit individueel of ingroepsverband in een voorlichtings-avond doet, is aan u. Het belang-rijkste is dat de cliënt voldoendevoorbereid aan de baring begint.Dit alles helpt om teleurstellingente voorkomen, leidt tot meer tevre-den klanten en zal uw werk alleenmaar aangenamer maken.

KNOV

14

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 14

KNOV

Wat zijn de voordelen van deze denken werkwijze?Het grootste voordeel van de nieuwedenk- en werkwijze is dat het ver-loskundigen meer houvast geeft.Denken in fasen is iets waar demeeste verloskundigen al langervertrouwd mee zijn. Duidelijkeomschrijving van de kenmerken en gewenste progressie van de verschillende fasen ontbraken echter tot dusverre. Vooral hetbeschrijven van deze kenmerken

en het vastleggen van een accepta-bele duur of verloop geeft houvast.Gekoppeld aan het feit dat er duidelijke criteria voor verwijzinggegeven worden, is het beleid vanverloskundigen nu helder en transparant geworden. Zowel naarde cliënt als naar de tweede lijn.

Bovendien geeft de nieuwe werk-wijze houvast in de communicatienaar de cliënt. Een cliënte die vol-gens de beoordeling van de verlos-

kundige nog in de transformatie-fase is, krijgt, wanneer zij vraagt ofde baring al begonnen is, de uitlegdat het lichaam nog volop voor-bereidingen aan het treffen is. Deze boodschap zal minder hardaankomen dan ‘de baring is nogniet begonnen’. Tevens kan uit-gelegd worden dat een vrouw welal weeën ervaart, maar dat deze‘weeën’ vooral de functie hebbenom de baarmoeder voor te bereidenop het grote werk. Ook de vraag of het niet té langduurt, kan beter beantwoord wor-den nu er vastomlijnde criteria zijnvoor wanneer de latente of actievefase té lang duurt. Hetzelfde geldtvoor vragen over het tijdstip waar-op er (eindelijk) ingegrepen gaatworden. Aan de zwangere en haarbegeleider(s) kan hierover meerduidelijkheid verschaft worden.Eveneens kan er desgewenst al verteld worden wat er gedaan kanworden om te proberen het verloopte bespoedigen of het comfort teverhogen. Aan het beleid in delatente en actieve fase besteden we aandacht in een volgend artikel.Voor de beroepsgroep is het ver-schijnen van een standaard als dezegoed omdat het meer eenduidig-heid in denken en handelen(beleid) geeft en zichtbaar maakt.Dit versterkt de positie van de verloskundige naar de tweede lijn/andere beroepsgroepen. ■■

Aan de standaard NVO zitten veelnieuwe en interessante aspecten.Volgende maand zal dieper ingegaanworden op een ander ‘nieuw’ aspect,namelijk registratie van het verloopvan de baring met het partogram inde verloskundige praktijk.


200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 15

LG_A5advVragenVerlosk_def.ai 10-04-2006 14:04:48

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 16

KNOV

Darie Daemers en Sander Flikweert

Wat is een LESA?Een LESA is een afspraak tussenhet NHG en de KNOV waarin globale richtlijnen voor samen-werking tussen huisartsen en verloskundigen worden gegeven.De LESA wordt ontwikkeld overeen bepaald onderwerp waaroverminimaal één van beide organisa-ties een standaard of een standpuntgepubliceerd heeft. Ter illustratie:de basis van de LESA Miskraamwordt gevormd door de NHG-Standaard Miskraam[1]. De LESA‘Anemie tijdens zwangerschap enkraamperiode’ die in 2006 wordtontwikkeld, zal gebaseerd zijn opde gelijknamige KNOV- én NHG-Standaarden[2, 3, 4]. In een LESAwordt de inhoud van de onder-liggende standaard(en) slechts kortweergegeven. Het document richtzich voornamelijk op de verschil-lende facetten van de samenwer-king tussen beide beroepsgroepen.Voor een volledig beeld dienen verloskundigen en huisartsen zich- naast de LESA- ook op de hoogtete stellen van de onderliggendestandaarden. De standaarden vanbeide verenigingen zijn te raad-plegen op internet[5].

In een LESA worden aspecten vanzorg beschreven waarover beideberoepsgroepen het eens zijn. Ookindien dat niet het geval is, kan ditbeschreven worden. Er wordenaanbevelingen gegeven voor con-sultatie/verwijzing, terugverwijzingen gedeelde zorg tussen beideberoepsgroepen onderling maarook tussen eerste en tweede lijn.Een belangrijk uitgangspunt hierbijis dat patiënten de zorg door beideberoepsgroepen als eenduidig encontinue ervaren. Bovendien wor-den er suggesties gegeven voorregionaal overleg tussen verlos-kundigen en huisartsen. Zo wor-den verloskundigen en huisartsenin de LESA Miskraam geadviseerdwerkafspraken te maken over wievan beide beroepsgroepen aan-spreekbaar is indien patiënten hulpnodig hebben bij verwerking vanemoties op langere termijn (na denacontrole). Of over wie verant-woordelijk is voor de aanvraag vanchromosomenonderzoek na tweemiskramen, wie het onderzoek uit-voert en wie de uitslag bespreekt.Op die manier vormt de LESA eenbasis waarop beide beroepsgroepenregionaal verder kunnen borduren.

Waarom samenwerkings-afspraken?Zowel NHG als KNOV makenrichtlijnen voor de eerstelijnspopulatie. Sterker nog: ze maken allebei richtlijnen over eerstelijnsverloskundige onderwerpen. Zo heeft het NHG een standaardZwangerschap en Kraamperiodealsook een standaard Onderzoekvan de pasgeborene[2, 6]. Bovendienmaken beide organisaties richtlijnenwaarin naar elkaar verwezen wordt(zie KNOV- Standaard Anemie) ofdie elkaars ‘werkgebied’ overlappen.Voorbeelden hiervan zijn de NHG-Standaarden Miskraam enZwangerschap en kraamperiode[1, 2].In de werkgroepen van deze stan-daarden hebben naast huisartsenook verloskundigen deel genomen.Het ligt voor de hand dat, indienmogelijk, beide verenigingen vanelkaars standaarden gebruikmaken.Standaarden dienen op elkaar afge-stemd te worden zodat bij onder-linge verwijzing de patiënt de zorgdoor beide hulpverleners als eencontinuüm ervaart. Bovendien biedtsamenwerking op gebied van richt-lijnontwikkeling en implementatiede mogelijkheid om de visie opeerstelijns verloskunde te profileren.

Wat is de status van een LESA?Net als een KNOV-Standaard of -Standpunt bevat de LESA aanbeve-lingen die voor verloskundigen gelden als richtinggevend in de


LESA

-V (

1)

17

WERKAFSPRAKEN VAN VERLOSKUNDIGE EN HUISARTS

BIJ MISKRAAM:

BETERE ZORG?

Darie O.A. Daemers is verloskundige en

was teamleider richtlijnontwikkeling bij

de KNOV; is thans docent en verbonden

aan de Vroedvrouwenschool Maastricht;

Sander Flikweert is huisarts en

senior wetenschappelijk medewerker

bij het NHG.

In dit tijdschrift wordt hierna de eerste Landelijke EerstelijnsSamenwerkings Afspraak Verloskunde (LESA-V) gepubliceerd. Het centrale thema van deze eerste richtlijn van een nieuwe soort is debegeleiding door verloskundige en/of huisarts van vrouwen met vaginaalbloedverlies in het begin van de zwangerschap. In de helft van de gevalleneindigt de zwangerschap in een miskraam. Een eerste kennismakingtussen richtlijnmakers van de KNOV en het Nederlands HuisartsenGenootschap (NHG) in 1998 heeft inmiddels geleid tot een volwaardigesamenwerking met dit nieuwe product als één van de resultaten. Wat iseen LESA en hoe komt deze tot stand? Wat is de status van een LESA enwat heb je eraan als verloskundige of huisarts in de praktijk van alledag?

LG_A5advVragenVerlosk_def.ai 10-04-2006 14:04:48

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 17


dagelijkse praktijk. Ook van eenLESA kunnen verloskundigenbeargumenteerd afwijken.Belangrijk hierbij is dat verlos-kundigen het afwijkende beleid en de argumentatie die eraan tengrondslag goed vastleggen. Net alsrichtlijnen zullen ook LESA’s geactualiseerd moeten worden. Hettijdstip van die actualisering wordtbepaald door de actualisering vanonderliggende standaarden.

Hoe komt een LESA tot stand?Onderwerpen voor een LESAkomen in onderling overleg tussenKNOV en NHG tot stand. Een sterkargument daarbij is de behoefteaan duidelijkheid en eenvormigheidrondom een bepaald onderwerp bijverloskundigen, huisartsen maarook bij cliënten, zorgverzekeraarsof overheid.Eenmaal het onderwerp bepaald,wordt een werkgroep samengesteldwaarin verloskundigen en huisart-sen vertegenwoordigd zijn. Onderleiding van twee coördinatoren,één van elke organisatie, gaat dewerkgroep aan de slag gedurendezo’n drie tot tien bijeenkomsten.Het schrijf- en opzoekwerk wordtdoor de coördinatoren verricht, dewerkgroepleden leveren commen-taar. Heel bijzonder is dat de LESAMiskraam redelijk snel tot stand isgekomen. Er bleken weinig funda-mentele verschillen van mening ofvan handelen over het begeleidenvan vrouwen met een miskraamtussen beide beroepgroepen tebestaan. Waarschijnlijk is dit hetgevolg van het feit dat de onder-liggende standaard in 2004 herzienis naar aanleiding van enkele discussiepunten en discrepanties in zorg tussen gynaecologen, verloskundigen en huisartsen. Wanneer de LESA in concept klaaris, wordt hij voor commentaarvoorgelegd aan een aantal verlos-kundigen, huisartsen en inhoude-

lijk deskundigen. Ontvangen commentaren zijn niet alleenwaardevol met het oog op deinhoud van de LESA maar gevenook bruikbare informatie voor het implementatietraject.Nadat alle commentaar is verwerkt,wordt de definitieve LESA voorautorisatie bij de KNOV aan-geboden aan de VerloskundigenAdviesraad Standaarden (VAS).Vervolgens wordt de LESA aange-boden aan het bestuur waardoordeze officieel KNOV-beleid wordt.Ook bij het NHG wordt de LESAbestuurlijk goedgekeurd.

Wat is de winst van een LESAvoor de verloskundige en voorde huisarts?Pluspunt van een samenwerkings-afspraak is dat er rondom eenbepaald onderwerp, aanbevelingenvoor diagnostiek, beleid en verwij-zing voorhanden zijn waar beideverenigingen overeenstemming overhebben. Zelfs in het geval dat ereen aantal discussiepunten blijvenliggen, wordt gestreefd naar werk-afspraken waarmee beide partijenin de dagelijkse praktijk aan de slagkunnen. Dit is niet enkel een voor-deel voor betrokken hulpverlenersmaar zeker ook voor cliënten die numeer kans hebben op continuïteitvan zorg indien ze met beideberoepsgroepen (inclusief waar-nemers en huisartsenposten) temaken krijgen.Door een beschrijving van elkaarstaken en verantwoordelijkheden in de LESA wordt de basis gelegdvoor een duidelijke taakverdelingmaar ook voor (nieuwe) mogelijk-heden van samenwerking. Maar de LESA gaat ook verder. Dewerkgroepleden hebben op basisvan hun praktijkervaring nage-dacht over consequenties van deaanbevelingen voor de dagelijksepraktijk. Of over knelpunten dieregionaal spelen. Deze worden ver-

taald naar suggesties voor overleg.Zo kunnen verloskundigen enhuisartsen profiteren van het voor-werk dat door werkgroepleden isgedaan en doorgaan met hun eigenwerk, namelijk het toepassen vande aanbevelingen in hun praktijken.

Tot slotDe implementatieafdelingen vanKNOV en NHG zijn - in samen-spraak met de Regionale Onder-steunings Structuren (ROS’en) -druk bezig om de invoering van deLESA voor te bereiden. Zo wordtonder andere gewerkt aan materia-len die uw begeleiding van vrouwenmet vaginaal bloedverlies in hetbegin van de zwangerschap kun-nen ondersteunen. Hierna infor-meert A. Beuckens u hierover. Wijverwachten dat verloskundigen enhuisartsen binnenkort rond de tafelzitten om werkafspraken maken. ■■

Verwijzingen[1] Flikweert S, Wieringa-de Waard M,

Meijer LJ, De Jonge A. Van Balen JAM.

NHG-Standaard Miskraam, tweede her-

ziening. Huisarts Wet 2004;47(3):147-55.

[2] Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers

DOA, Groenendijk B, Lo Fo Wong SH,

Wiersma Tj. NHG-Standaard Zwanger-

schap en kraamperiode, eerste herziening.

Huisarts Wet 2003;46:369-87.

[3] Ameling-Verburg MP, Daemers DOA,

Rijnders MEB. Anemie in de eerstelijns

verloskundige praktijk. KNOV-Standaard.

Bilthoven/Leiden: KNOV en TNO-PG, 2000

[4] Van Wijk MAM, Mel M, Muller PA,

Silverentand WGJ, Pijnenborg L, Kolnaar

BGM. NHG-Standaard Anemie. Huisarts

Wet 2003;46:21-9.

[5] Zie www.knov.nl en http://nhg.artsen-

net.nl

[6] Van Aarnhem AMS, van Bemmel MD,

Crone-Kraaijeveld E, Merkx JAM,

Renckens ALJM, Somford RG, Flikweert S

en Pijnenborg L. NHG-Standaard Onder-

zoek van de pasgeborene. Huisarts Wet

2001;44:609-14.

KNOV

18

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 18

KNOV

Boomsma LJ, Daemers DOA, Van Balen JAM, Bast MC, Kiezebrink IJJ, Meijer LJ, Van Egmond N, Witzier-van Welie E, Flikweert S. *

InleidingDe Landelijke EerstelijnsSamenwerkings Afspraak (LESA)Miskraam is opgesteld door eenwerkgroep van het NederlandsHuisartsen Genootschap (NHG) en de Koninklijke NederlandseOrganisatie van Verloskundigen(KNOV). Het gaat in deze LESAMiskraam om zwangeren die zichbij de huisarts of de verloskundigemelden met vaginaal bloedverliesin de periode tot en met 16 wekenvanaf de eerste dag van de laatstemenstruatie. Deze periode komtovereen met de in Nederland gang-bare definitie van een miskraam. Als een vrouw zwanger is, verdienthet de voorkeur dat zij omstreeksacht weken amenorroe de eerstezwangerschapscontrole (intake)heeft bij de huisarts of de verlos-kundige. Voor de vrouw zijn er dan verschillende mogelijkheden.Sommige vrouwen worden tijdenshun zwangerschap, baring enkraamperiode door de huisartsbegeleid (de verloskundig actievehuisartsen), sommige vrouwenworden door de verloskundigebegeleid en sommige vrouwenbezoeken voor het eerste consult in de zwangerschap de huisarts,die haar doorverwijst naar de verloskundige. Verder zien allehuisartsen hun zwangere patiëntenop het moment dat zij zich op hunspreekuur melden met een al of nietaan de zwangerschap gerelateerdeaandoening.

De diversiteit in de begeleiding vande jonge zwangerschap door beideberoepsgroepen leidt tot een ver-schillende aanpak van de zwangerevrouw met een miskraam en geeftaanleiding tot onduidelijkheid voorde patiënt. Deze door beideberoepsgroepen ervaren knel-punten vormen de aanleiding totde ontwikkeling van de LESAMiskraam. De LESA houdt rekeningmet de verschillen in taken,bevoegdheden en verantwoordelijk-heden van beide beroepsgroepen.In deze LESA worden algemeneaanbevelingen geformuleerd, dieregionaal verder aangescherpt kunnen worden om tot concretewerkafspraken te komen. Dezewerkafspraken tussen huisartsenen verloskundigen vragen ook omafstemming met de gynaecologenin de betreffende regio.De LESA Miskraam is gebaseerd op wetenschappelijke gegevens enop consensusafspraken in de werk-groep. Bij de bespreking van dewetenschappelijke literatuur en degemaakte keuzes is de werkgroepuitgegaan van de NHG-StandaardMiskraam, die door de Verlos-kundige Adviesraad Standaardenvan de KNOV is geaccordeerd, zodatbeide beroepsgroepen een gemeen-schappelijke aanpak hebben[1]. De aanbevelingen in de LESAMiskraam zijn zo opgesteld dat ophet juiste moment wetenschappe-lijk verantwoorde zorg wordt gebo-den door huisarts en verloskundi-ge, afgestemd op de behoefte vande vrouw en haar partner. Daarmeeis de continuïteit in het beleid voor de vrouw gewaarborgd en isafstemming met de tweede lijnmogelijk.


LESA

-V (

2)

19

LANDELIJKE EERSTELIJNS

SAMENWERKINGSAFSPRAAK

MISKRAAM

* zie voor de verschillende functies

het kader ‘totstandkoming’

aan het eind van dit artikel.

Deze samenwerkingsafspraakwordt tevens gepubliceerd inHuisarts en Wetenschap (Huisarts Wet 2006;49:205-8).

Samenvatting• De Landelijke Eerstelijns

Samenwerkings Afspraak (LESA)Miskraam is het resultaat vanlandelijk overleg tussen huis-artsen en verloskundigen overgedeelde zorg aan patiëntenmet een miskraam.

• De LESA Miskraam sluit volledigaan bij de NHG-StandaardMiskraam, die ook wordt onder-schreven door de beroeps-vereniging van verloskundigen.

• Uitgangspunt van de LESAMiskraam is de gezamenlijkeverantwoordelijkheid voor demedische en psychosocialebegeleiding van de patiënt meteen miskraam.

• De diagnostiek bij een mis-kraam volgt de NHG-StandaardMiskraam, met als toevoegingde beschikbaarheid van echo-scopie door de verloskundige.

• Bij het verdere beleid, controleen verwijzing is het van belangdat huisarts en verloskundigebij een patiënt met een miskraam hun acties op elkaarafstemmen en dezelfde bood-schap uitdragen naar de vrouwen haar partner.

• Deze landelijke afspraken moeten regionaal worden uitgewerkt tot concrete werk-afspraken.

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 19


AchtergrondenBij ongeveer 20% van alle zwanger-schappen treedt bloedverlies op inde eerste 16 weken. In ongeveer dehelft van de gevallen zal de zwanger-schap intact blijven. Bij de anderehelft treedt een miskraam op,waarbij de vrucht in ongeveer 40%

van de gevallen in de eerste weekwordt uitgestoten. Dit percentageloopt op in de weken daarna. Opbasis van anamnese en lichamelijkonderzoek is bij vaginaal bloed-verlies geen zekerheid te gevenover de diagnose miskraam en hetverdere verloop van de zwanger-schap. De kans op een miskraam neemttoe met de leeftijd en het aantaleerder doorgemaakte miskramen.Meestal is de ontwikkeling van devrucht al geruime tijd gestagneerdvoordat de afstoting van de vrucht-zak op gang komt. Dit houdt in datbij bloedverlies bij een zwanger-schapsduur van meer dan 12 wekende vrucht al eerder niet levens-vatbaar kan zijn geweest. Aan 60%van de miskramen liggen – meren-deels numerieke – chromosoom-afwijkingen ten grondslag.Dragerschap van chromosoomaf-wijkingen komt voor bij 4 tot 6%van de paren met meer dan tweemiskramen en bij 0,3% van deparen in de algemene bevolking.Na twee miskramen van een metzekerheid bevestigde zwanger-schap bestaat een indicatie voorchromosoomonderzoek van beidepartners[2]. Hoewel bij de definitie van eenmiskraam 16 weken amenorroeduurwordt aangehouden, blijkt de uit-stoting van de vrucht anders teverlopen bij een langere amenor-roeduur: Bij een miskraam na(meer dan) 12 weken amenorroe ishet bloedverlies doorgaans heviger,lijken de uteruscontracties meer opweeën en is het zwangerschaps-product beter herkenbaar. Dit kande gebeurtenis emotioneel eenzwaardere lading geven.

Epidemiologie In een gemiddelde huisartsen-praktijk van 2350 patiënten vragenjaarlijks ongeveer vier vrouwenaandacht in verband met bloed-

verlies in de eerste vier maandenvan de zwangerschap[3]. Volgensschattingen zijn verloskundigenongeveer maandelijks betrokkenbij een vrouw met een miskraam.

UitgangspuntenBij het eerste contact in de zwanger-schap is het zinvol af te spreken tot wie de vrouw zich wendt bijonverhoopt vaginaal bloedverlies.De huisarts of verloskundige die de zwangerschap begeleidt op hetmoment van het bloedverlies isverantwoordelijk voor de medischeen psychosociale begeleiding vande patiënte. Wordt de vrouw begeleidt door de huisarts, danbestaat de kans dat de patiënte buiten kantooruren wordt behan-deld door een waarnemer, al of nietin een Centrale Huisartsen Post.Ook in verloskundige praktijkenwerken waarnemers.De informatieoverdracht tussen debetreffende hulpverlener en dewaarnemer en tussen huisarts enverloskundige vraagt daarom extraaandacht. Het is van belang datbeide beroepsgroepen regionaalafspraken maken in welke fase enhoe men elkaar informeert.

Taken en verantwoordelijkhedenDe taken van de huisarts en de verloskundige komen bij eenzwangere met vaginaal bloed-verlies in de eerste 16 weken overeen en houden in:• anamnese en lichamelijk onder-

zoek;• aanbieden van echoscopie in

eigen beheer, door (collega-)verloskundige of gynaecoloog, insamenspraak met de patiënte;

• begeleiden van de zwangere tijdens het bloedverlies, met aandacht voor de somatische enpsychosociale aspecten;

• verwijzen naar de gynaecoloogbij een afwijkend beloop van de

KNOV

20

Inbreng van de patiëntDeze Landelijke EerstelijnsSamenwerkings Afspraak (LESA)geeft richtlijnen voor de samen-werking en suggesties voor werk-afspraken tussen huisartsen enverloskundigen. De richtlijnen inde LESA zijn zo opgesteld dat ophet juiste moment huisarts-geneeskundige en verloskundigezorg wordt geboden en voorpatiënten de continuïteit in hetbeleid herkenbaar blijft. Daarbijgeldt echter altijd dat factorenvan de kant van de patiënt hetbeleid mede bepalen. Om prakti-sche redenen komt dit uitgangs-punt niet telkens aan de orde,maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts en de verloskundige stellen het beleidvast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming vandiens specifieke omstandighedenen met erkenning van dienseigen verantwoordelijkheid,waarbij adequate voorlichtingeen voorwaarde is.

Afweging door de betrok-ken hulpverlenersHet persoonlijke inzicht van debetrokken huisartsen en verlos-kundigen is bij alle richtlijneneen belangrijk aspect. Afwegingvan de relevante factoren in deconcrete situatie zal beredeneerdafwijken van de richtlijnen kunnen rechtvaardigen. Dat laatonverlet dat de LESA bedoeld is om te fungeren als maat enhouvast.

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 20

miskraam of op uitdrukkelijkverzoek van de vrouw;

• verwijzen naar klinisch-genetischcentrum of gynaecoloog bij herhaalde miskramen;

• nazorg, waaronder overdrachtvan de patiëntgegevens naar debetrokken hulpverleners.

Na een miskraam, al of niet metcurettage, vraagt de emotioneleverwerking ervan door de vrouwen haar partner aandacht van dehulpverlener die tot dan toe debegeleiding heeft gedaan. Somslijkt de miskraam op korte termijngoed verwerkt, maar ontstaan oplange termijn problemen. Het iszinvol met de patiënte af te spreken wie dan aanspreekpunt is;op langere termijn zal dat meestalde huisarts zijn.

Diagnostiek Voor de uitvoering van de onder-delen diagnostiek en interpretatievan de uitkomsten wordt verwezennaar de NHG-Standaard Miskraam.

AnamneseDe huisarts of de verloskundigevraagt in ieder geval naar:• datum van de eerste dag van de

laatste menstruatie en de aardvan deze laatste menstruatie;

• verloop van deze en eventuelevorige zwangerschappen;

• verloop en aard van het bloed-verlies;

• andere klachten zoals (weeën-achtige of continue) pijn, duizeligheid, transpireren, schouderpijn, ziektegevoel oftemperatuurverhoging;

• risicofactoren voor een extra-uteriene graviditeit (tubapatholo-gie, tubachirurgie, DES-gebruik,zwangerschap ondanks sterilisatieof IUD, ovulatie-inductie of IVF-technieken);

• emotionelebeleving van degebeurtenis.

Lichamelijk onderzoekHet lichamelijk onderzoekbestaat uit:• palpatie van de buik;• vaginaal toucher: grootte, ligging

en consistentie van de uterus,palpabele of pijnlijke adnexen,gevoeligheid van het cavumDouglasi;

• speculumonderzoek (optioneel):mate van bloedverlies (stolsels),herkomst van het bloedverlies(ostium, ectropion, poliepen).Soms kan er weefsel in het ostium worden gezien. Als hetspeculumonderzoek achterwegewordt gelaten, levert dit zeldenproblemen op[4].

Een vruchtzak in de portio of in devagina bevestigt de diagnose mis-kraam, maar in de overige gevallenis op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek de diagnosemiskraam niet te stellen en hetbeloop niet te voorspellen.

Aanvullend onderzoekDe huisarts of verloskundigebespreekt met de vrouw de mogelijkheid van echoscopie.Transvaginale echoscopie geeftinformatie vanaf 6 weken zwanger-schapsduur en heeft de voorkeur.Transabdominale echoscopie isbetrouwbaar vanaf 8 weken amenorroe. Als bij echoscopie hart-actie is te zien, is er 95% kans opcontinuering van de zwangerschap.Ongeveer 40% van de verloskun-digen heeft de beschikking overeen echoscoop. Huisartsen en verloskundigen die zelf geen echo-scopie kunnen uitvoeren, verwij-zen naar verloskundigen die datwel kunnen, naar een echoscopie-

afdeling van het ziekenhuis of naarde gynaecoloog. Een met de dop-tone vastgestelde hartactie kanechoscopie overbodig maken, maar als de harttonen niet wordengevonden, levert dit een onzekeresituatie op en zal vrijwel altijd als-nog echoscopie worden uitgevoerd. Bij een zwangerschapsduur vanmeer dan 8 weken amenorroe worden de bloedgroep en de resus-factor (als deze nog niet bekendzijn) bepaald met oog op toedie-ning van anti-resusimmuno-globuline na 10 weken.

BeleidSamenwerkingPatiënten roepen de hulp in van dehuisarts of de verloskundige in ver-band met bloedverlies. Dit vraagtom afstemming van diagnostiek enbeleid. Naarmate er meer echo-scopieapparatuur beschikbaar komtbij verloskundigen, biedt dit vakerde mogelijkheid de diagnostiek inde eerste lijn af te ronden. Huisartsen verloskundige spreken af wie de uitslag van de echoscopie en hetvervolgtraject met de vrouwbespreekt. Het is van belang dathuisarts en verloskundige bij eenmiskraam dezelfde boodschap uitdragen naar de vrouw en haarpartner. De begeleiding tijdens de miskraamen in de periode daarna wordt ver-zorgd door de huisarts of de ver-loskundige die de patiënte tijdensde zwangerschap begeleidt. Indiende huisarts of de verloskundigebesluit de patiënte te verwijzen naarde tweede lijn, verdient het aanbe-


KNOV

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 21


veling elkaar te informeren met hetoog op de continuïteit van zorg.

VoorlichtingDe huisarts of de verloskundigelicht de patiënte en haar partner inover het natuurlijke beloop vanbloedverlies in de zwangerschap.De oorzaak van een miskraam ismeestal een afwijking van devrucht (zie Achtergronden op pagina 18). Bij vrouwen bij wiegeen echoscopie wordt gedaan, isde kans 50% op een intacte zwan-gerschap of op een miskraam. Hetbloedverlies zal in een groot deelvan de gevallen binnen één weekstoppen omdat de zwangerschapintact is of omdat de miskraam indie week heeft plaatsgevonden. Bijvrouwen bij wie tijdens het echo-scopisch onderzoek is aangetoonddat de vrucht niet levensvatbaar is,zal de uitstoting ervan in 40% van de gevallen binnen een weekplaatsvinden. Dit percentage loopt op in deweken daarna.Als bij echoscopie is gebleken dater geen levensvatbare vrucht meeraanwezig is, geeft de huisarts of de

verloskundige voorlichting met alsdoel met de patiënte te komen toteen gezamenlijke keuze voor hetverdere beleid: afwachten van hetspontane beloop of verwijzen naarde tweede lijn voor interventie(medicamenteus of curettage). Het bloedverlies bij een miskraamkan de eerste dagen hevig zijn,maar wisselt sterk per miskraam.Zeker bij een zwangerschapsduurvan meer dan 12 weken is hetbloedverlies heviger en kan hetsamengaan met weeënachtige pijn.Na een spontane miskraam kan‘spotting’ enkele weken aanhouden.Als gekozen wordt voor afwachten,zijn hevig bloedverlies en toe-nemende continue pijn, naast hetoptreden van koorts, redenen omtussentijds contact op te nemen.Wordt het bloedverlies onverwachtheviger, dan moet de vrouw eerdercontact opnemen. Ter ondersteuningvan de mondelinge informatie geeftde huisarts of de verloskundigeschriftelijk voorlichtingsmateriaalmee, zoals een NHG-Patiëntenbriefof vergelijkbaar voorlichtingsmate-riaal van de verloskundige[5]. Het isvan belang de vrouw te informeren

hoe zij moet handelen buiten kantooruren en te zorgen voor een goede overdracht in de eigenpraktijk of naar de dienstdoendehulpverlener(s).

ControlesTijdens het bloedverlies gaat debehoefte aan contact met huisartsof verloskundige vooral uit van depatiënte. Bij veel bloedverlies, hevigebuikpijn of koorts is controle aante bevelen. Reguliere controle isaangewezen binnen een week nahet begin van het bloedverlies.Tussentijds (telefonisch) overleg iste overwegen. Als het hevige bloed-verlies vrijwel volledig is gestopt,de portio is gesloten en de vrouwgeen pijn en koorts heeft, is hetwaarschijnlijk dat zij een completemiskraam heeft doorgemaakt. Alser bij controle na één week nogbloedverlies aanwezig is. al of nietmet weeënachtige pijn, is de mis-kraam incompleet en wordt, indiendat niet eerder gebeurd is, echo-scopie aangevraagd. Afhankelijk vande uitkomst van de echoscopie ende keuze van de vrouw volgt eenafwachtend beleid of verwijzing.

KNOV

22

TotstandkomingIn februari 2005 startte een werk-groep van verloskundigen en huis-artsen met het opstellen van deLESA Miskraam. Verloskundigen: E. Witzier-vanWelie, Gouda, I.J.J. Kiezebrink,Deventer en M.C. Bast, Nijkerk.Huisartsen: N. van Egmond,Gorredijk, L.J. Meijer, Amersfoort,J.A.M. van Balen, Utrecht, tevenswetenschappelijk medewerker vanhet NHG en S. Flikweert, Nijkerk,tevens senior-wetenschappelijkmedewerker van het NHG.In september 2005 is een concept-versie ter becommentariëring voor-gelegd aan een steekproef van 50huisartsen, van wie 29 reageerden,

en aan 10 verloskundigen, van wie 8 commentaar gaven. Tevens werdcommentaar ontvangen van eenaantal referenten, te weten: dr. M. Wieringa-de Waard, huisarts(tevens Huisartsenopleiding AMC-Amsterdam), dr. M.A.H. Fleuren(TNO-Preventie Leiden), P.M.Leusink, arts-seksuoloog en dr J. Schagen van Leeuwen, gynae-coloog. Vermelding als referent betekent overigens niet dat de referent de LESA inhoudelijk op elk detail onderschrijft. In december 2005 is de concepttekstdoor het NHG en de KNOV bestuur-lijk vastgesteld. De coördinatie van de werkgroep ende redactie van de LESA waren in

handen van D.O.A. Daemers enP.N. Offerhaus, verloskundigennamens de KNOV, en L.J. Boomsma,huisarts, wetenschappelijk mede-werker van het NHG. De heer S. Flikweert, huisarts ensenior-wetenschappelijk medewer-ker van het NHG, was als project-leider betrokken bij de realisatievan deze LESA.Het ministerie van VWS heeft doorsubsidiëring de totstandkomingvan de LESA Miskraam mogelijkgemaakt.

© 2006 Nederlands Huisartsen Genootschap

en Koninklijke Nederlandse Organisatie van

Verloskundigen.

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 22

KNOV

Bij een complete miskraam stellenveel vrouwen een nacontrole opprijs vanwege vragen over het verlies van de vrucht en de emotio-nele verwerking. De emotioneleverwerking van een miskraam kosttijd. Het is belangrijk dat hulpver-leners de vrouw (en haar partner)tijd en ruimte geven dit verlies tebespreken, niet alleen direct na demiskraam, maar ook op langeretermijn. Bij twee of meer spontane mis-kramen wordt chromosoom-onderzoek van beide partners aan-geboden. Dit onderzoek kan doorde huisarts of de verloskundigeworden aangevraagd. Als drager-schap van een chromosoom-afwijking wordt vastgesteld (in 4tot 6% van de gevallen), volgt ver-wijzing naar een klinisch-genetischcentrum. Na drie of meer spontanemiskramen is verwijzing naar eengynaecoloog voor verder onderzoekte overwegen.

Medicamenteuze therapieZo nodig kan de vrouw als pijn-stilling paracetamol gebruiken.Werkt dit onvoldoende. dan kunnenNSAID’s worden overwogen. Dooreen NSAID zouden mogelijk deuteruscontracties kunnen afnemenen zou de uitstoting kunnen wordenbelemmerd. Naast curettage bestaat de mogelijk-heid de vrucht uit te drijven metprostaglandinen of antiprogestativa.Deze behandeloptie wordt in detweede lijn aangeboden, maarwordt in de eerste lijn nog nietaangeraden. Bij een miskraam na een zwanger-schapsduur van 10 weken of langerheeft mogelijk foetomaternaalbloedcontact plaatsgevonden en isbij een resus-D-negatieve moedertoediening van anti-resus (-D-)immunoglobuline aangewezen. De verantwoordelijkheid voor detoediening ligt bij de hulpverlener

die de miskraam heeft begeleid.Vaginaal bloedverlies op zichzelf isgeen indicatie voor immunisatie.

VerwijzingIndicaties voor verwijzing naar eengynaecoloog zijn:• vermoeden van een EUG

(spoedverwijzing) of mola-zwangerschap;

• hevig bloedverlies en toenemende(continue) pijn;

• koorts (>38°C rectaal) tijdens ofna een miskraam;

• een vrouw met langer durendbloedverlies, die het spontanebeloop niet wil afwachten.

Overweeg een verwijzing naar eengynaecoloog bij een vrouw die drieof meer miskramen heeft door-gemaakt. Verwijzing naar een klinisch-genetisch centrum van de vrouw of haar partner is aan-gewezen bij een afwijkende uitslagvan het chromosoomonderzoek(na twee of meer miskramen). Aandachtspunten voor hetmaken van afspraken tussenhuisarts en verloskundigein de regioDe volgende aandachtspunten kunnen door middel van overleg inde regio nader worden besprokenen tot concrete werkafspraken worden uitgewerkt.• Hoe wordt wederzijdse informatie

van de acute zorg overgedragen:enerzijds het doorgeven van eenop handen zijnde miskraam naardienstdoende waarnemers ofhuisartsenpost en anderzijds hetdoorgeven van berichten vanwaarnemers naar de anderebetrokken hulpverlener?

• Zorg voor uniformiteit van het tevolgen verwijsbeleid om te voor-komen dat een patiënte met eenvrucht zonder tekenen van hart-actie bij de ene hulpverlener welvoor een interventie zal wordenverwezen en bij de andere niet.

Dit geldt zowel in de eerste lijnals naar de tweede lijn.

• Wie is aanspreekbaar voor hetbeantwoorden van vragen en bijde verwerking van emoties oplange termijn (na de laatstenacontrole)?

• Diegene die de echoscopie uitvoertkan er niet omheen de uitslagmede te delen, maar het is belang-rijk afspraken te maken hoe snelen bij wie de patiënte terecht kanvoor het vervolgbeleid.

• Wie is verantwoordelijk voor hetaanvragen van chromosoom-onderzoek na twee miskramen,wie voert dit uit en wie bespreektde uitslag?

• Hoe verloopt de verstrekking ende bekostiging van anti-D-immu-noglobuline bij een miskraam?[6]

• Wat is het beleid bij een herken-bare vrucht ouder dan 12 weken?

De implementatie van deLESA-V MiskraamDe LESA-V Miskraam geeft richtlijnen aan op het gebied vanverloskundige zorg, voorlichting en samenwerking. De NHG-stan-daard geeft hiervoor de weten-schappelijke basis (ziehttp://nhg.artsennet.nl). Wat betekent deze LESA-V Miskraamvoor de hulpverlener (huisarts enverloskundige)? Mogelijk zal ditverandering of aanpassing van dezorg vragen. Maar ook organisato-risch kan een wijziging nodig zijnof een toetsing van de kennis.Om de hulpverlener te onder-steunen om deze richtlijnen toe tepassen in de praktijk zijn de vol-gende acties ondernomen in eengezamenlijk implementatieplanmet KNOV en NHG:1. ontwikkelen van een patiënten-

brief. Hierin wordt informatiegegeven over alle aspectenbetreffende bloedverlies in hetbegin van de zwangerschap.Binnenkort kunt u de patiënten-


200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 23


KNOV

24

brief vinden op de websites vanbeide beroepsorganisaties om uitte printen en mee te geven aanuw cliënten.

2. aanpassing van het programmaindividuele nascholing (PIN).Dit is een programma waarmeede hulpverlener digitaal ofschriftelijk de kennis en kundekan toetsen die nodig zijn voorde zorg bij een miskraam. Dehuisartsen hebben dit systeemvan nascholing ontwikkeld enwerken hier al mee. De PINkomt nu ook beschikbaar voorverloskundigen. In het volgende tijdschrift wordtverder ingegaan op de patiënten-brief en de PIN.

3. het opzetten van een pilot waar-in de implementatie centraalstaat. Met deze pilot wordenervaringen en daarmee ook deproblemen waar verloskundigenen huisartsen tegen aan lopen inkaart gebracht. Zo krijgen deberoepsorganisaties en Ros’enmeer zicht op de behoeftes inhet werkveld en kunnen hierbeter op inspelen. Drie Ros’enzijn betrokken bij deze pilot. In de zomer kunnen we hier deeerste resultaten van verwach-ten. Het uiteindelijke doel is omaanbevelingen te geven over deimplementatie van de LESA-VMiskraam naar de overige ROS’en

en de beroepsorganisaties.We brengen u in een van de vol-gende uitgaven van Tijdschriftvoor Verloskundigen op dehoogte van de ontwikkelingenrondom de implementatie vande LESA-V Miskraam.

De LESA-V Miskraam wordt net alsde standaarden en standpunten vande KNOV gedrukt en aan alleleden toegezonden. ■■

Verwijzingen[1] NHG-Standaard Miskraam te raad

plegen via http://nhg.artsennet.nl.

[2] Er zijn verschillende richtlijnen van de

verloskundige beroepsgroepen inzake

genetisch onderzoek na twee miskramen:

Nederlandse Vereniging van Obstetrie

en Gynaecologie (NVOG) richtlijn 20

habituele abortus, 1999, te raadplegen

via www.nvog.nl; KNOV-standpunt

Prenatale diagnostiek, 2005, te raad-

plegen via www.knov.nl.

[3] Van der Linden MW, Westert GP,

Bakker DH de, Schellevis FG. Tweede

Nationale Studie naar ziekten en verrich-

tingen in de huisartspraktijk: klachten en

aandoeningen in de bevolking en in de

huisartspraktijk. Utrecht/Bilthoven:

NIVEL/RIVM, 2004.

[4] De opbrengst van het speculum-

onderzoek in combinatie met een vagi-

naal toucher bij een miskraam is beperkt,

zodat zelden problemen zullen ontstaan

wanneer het speculumonderzoek achter-

wege wordt gelaten. Een bloedende

poliep of ectropion als oorzaak van het

bloedverlies komt weinig voor. Een open

portio en eventueel vruchtmateriaal in

de vagina of portio zijn ook bij vaginaal

toucher op te sporen.

Op een eerstehulpafdeling bleek bij 236

vrouwen die eerst een vaginaal toucher

ondergingen en vervolgens speculum-

onderzoek, dat het speculumonderzoek

bij 10 vrouwen (4,2%) tot een andere

diagnose leidde, maar slechts bij 3 vrou-

wen (1,3%) tot een ander beleid. De

auteurs concludeerden dat speculum-

onderzoek zelden consequenties heeft

voor het beleid. Bij twijfel over de oor-

zaak van het bloedverlies kan de verlos-

kundige de huisarts inschakelen om als-

nog een speculumonderzoek te doen.

Hoey R, Allan K. Does speculum examina-

tion have a role in assessing bleeding in

early pregnancy? Emerg Med J 2004;

21:461-3.

[5] NHG-Patiëntenbrieven zijn te raad-

plegen via http://nhg.artsennet.nl.

Een patiënteninformatiebrief van de

KNOV over dit onderwerp is in ontwik-

keling in samenwerking en afstemming

met het NHG.

[6] De aflevering van resusimmunoglobu-

line leidt nog wel eens tot verwarring.

Er kan een recept worden afgegeven

aan de apotheek, die het ook aflevert.

De kosten vallen onder het Rijks-

vaccinatieprogramma en zijn te declare-

ren bij de Provinciale Entadministratie

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 24

KNOV

Carola Groenen

Ondersteuning was in 2001 nieuwvoor verloskundigen. Er bestondechter een goed voorbeeld in devorm van de DHV, DistrictHuisartsen Verenigingskantoren.De KNOV zou aan de gesubsidieer-de ondersteuning invulling geven.Aansluiting zoeken bij de 23 DHV-en in het land was niet realistisch;voor de verloskundige beroepsgroepwerden vijf KNOV-regiokantorenopgericht: Amsterdam, Den Haag,Boxtel, Apeldoorn en Assen. Demedewerkers van deze regio-kantoren werkten hard om hunplaats in het veld te krijgen en omnaar de verloskundigen toe duidelijkte maken wat de ondersteuninginhield. Ondersteuning is zo’n containerbegrip, daar kan veelonder vallen…Van 2001 tot 2004 hebben steedsmeer verloskundigen ondervondenwat een KNOV-regiokantoor konbetekenen: ondersteuning bij deontwikkeling van kwaliteit, samen-werking, praktijkondersteuning enbelangenbehartiging. Het was danook heel spijtig dat de subsidie voordeze regiokantoren werd stopgezeten de kantoren hun deuren in dezomer van 2004 moesten sluiten.

Multidisciplinaire ROSDe regiokantoren verdwenen en deROS’en kwamen. Multidisciplinair,want gecreëerd uit een samen-voeging van de ondersteunings-kantoren van verloskundigen,huisartsen en fysiotherapeuten. In plaats van landelijks subsidiewordt een ROS gefinancierd doorde regionale zorgverzekeraars, wel-iswaar volgens een landelijk richt-lijn. Een ROS werkt meer regionaalop maat. Dit maakt dat er verschil-len bestaan per ROS wat aan onder-steuning geleverd kan worden. Verloskundigen hebben opnieuwhun weg moeten zoeken naar deROS’en: nieuwe organisaties, nieuwenamen, nieuwe opvattingen overwat ondersteuning hier betekent eninhoudt, soms nieuwe mensen eneen andere werkwijze. Ook zijn nietalle taken van de regiokantorendoor de ROS’en overgenomen: de‘belangenbehartiging’ bleef bij deKNOV. Het verschil tussen onder-steuning en belangenbehartigingwas/is niet altijd glashelder, zoleert de ervaring.

RelatiebeheerDe KNOV heeft na de sluiting van de KNOV-regiokantoren vier relatiebeheerders aangesteld.

Hun takenpakket is belangen-behartiging en de schakel willenzijn tussen de verloskundigen inhet land en de KNOV in Bilthoven.Zij dragen het KNOV-kwaliteits-beleid uit en onderhouden relatiesmet voor verloskundigen relevantepartijen.

Voor verloskundigen was het jammer dat deze veranderingen zokort na de eerste ervaringen metregio-ondersteuning hebben plaats-gevonden. Het kwam ongelegen,juist toen alle landelijke ontwikke-lingen vroegen om extra inzet vanverloskundigen ten aanzien vankwaliteit, profilering en samenwer-king! Veel van deze taken kunnenook nu weer ondersteund wordenen ik zou hiermee bijna een oproepwillen doen aan de verloskundigen:maak er alsjeblieft gebruik van!

De ROS’en kennen een inspraak-orgaan, veelal de programmaraadgenoemd, waarin de beroepsgroe-pen, waaronder de verloskundigen,het beleid en de activiteiten van deROS’en mee inhoud kunnen geven.Grijp die kans! Ondersteuning inkwaliteitsbeleid staat bij alleROS’en in het takenpakket, evenalshet waarborgen van continuïteit enhet bevorderen van samenwerking.De ROS’en worden door de KNOVgeïnformeerd over het KNOV kwaliteitsbeleid (o.a. richtlijnen en standaarden) en kunnen daar-om ondersteuning bieden bij deinvoering hiervan.

In het belang van verloskundigenSinds 1 juli 2005 ben ik, na hetKNOV-regiokantoor en de ROS,werkzaam bij STBN. Een organisatiedie velen wel bij naam kennen.


On

twik

kele

n v

an o

nd

erst

eun

ing

25

GRIJP JE KANSEN!

Carola Groenen is projectmanager

bij STBN

Wat waren we in 2000 blij. Naast de normverlaging naar 120 en de uitbreiding van het aantal opleidingsplaatsen, wat nu soms in een watander daglicht wordt gezien, gingen verloskundigen ook ondersteuningkrijgen via ondersteuningskantoren. Die ondersteuning zou van grotemeerwaarde zijn, een reden voor mij om in 2002 als ondersteuner in testappen. Natuurlijk had ook ik geen idee hoe dit wereldje onderhevigzou zijn aan veranderingen. Alle veranderingen en ontwikkelingen rond ondersteuning in de laatstejaren maken dat het voor verloskundigen niet altijd helder is voorwelke ondersteuning ze bij wie moeten aankloppen. Inmiddels heb ikals medewerker verschillende ondersteuningsorganisaties van binnengezien. Een mooie reden om het verhaal voor u op een rij te zetten.Want nog steeds onderschrijf ik het belang van ondersteuning voor verloskundigen en ik hoop dan ook dat meer verloskundigen dan nuhun weg erheen vinden.

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 25


Niet is altijd voor iedereen duidelijkwat STBN doet, wat de positie is. STBN is vijf jaar geleden ontstaanuit de KNOV en is een stichtingzonder winstoogmerk en zondersubsidie. STBN is een kleine project-organisatie en vooral innovatief.Flexibel en praktisch bezig, aan-sluiting zoekend bij wat voor ver-loskundigen speelt. In de periodevan de oprichting was dat gerichtop het inzetten van tijdelijkegeboortecentra/verloskundige prak-tijken met verloskundigen in loon-dienst, zodat bij capaciteitstekorttoch de eerstelijns verloskundevoor cliënten toegankelijk was. Nuligt het accent op het samen metverloskundigen oprichten van pre-natale screeningcentra. Daarnaastorganiseert STBN mobiele echo-

scopie voor praktijken en is er eengemakkelijke opzet voor een web-site in te kopen. In de toekomstricht STBN zich vast weer op ande-re aspecten van de verloskunde. DeSTBN heeft een advieskant en eenfaciliterende kant. Faciliterendbetekent concreet: voor en metverloskundigen een centrum metinrichting neerzetten, mensen inloondienst nemen etc. Advieswordt gegeven op allerlei niveaus,veelal met het accent op de organi-satorische kant van praktijkvoering,innovatie en samenwerking.STBN werkt nog steeds nauw samenmet alle partners in de verloskundigzorg: de KNOV, de ROS’en, de ver-schillende opleidingen voor verlos-kundigen enzovoort. STBN staatopen voor nieuwe ideeën, kansen

en mogelijkheden mits die in hetbelang van verloskundigen zijn.

In het land zijn er voor verloskun-digen nu dus ROS-medewerkers,relatiebeheerders van de KNOV enSTBN-medewerkers werkzaamvoor ondersteuning. De ROS is het aanspreekpunt voorondersteuning bij regionale initia-tieven van de verloskundige kring,visieontwikkeling, kwaliteitsitemsen samenwerking. De relatiebeheerder van de KNOVis de contactpersoon voor het over-leg met de zorgverzekeraar en deschakel tussen wat er in de KNOVte Bilthoven wordt ontwikkeld ende verloskundigen in het land. De STBN ondersteunt - adviserendof faciliterend - bij concrete initia-tieven, bijvoorbeeld rondom deopzet van prenatale screening-centra of andere vormen vansamenwerking ten gunste van verloskundigen. ■■

Deze drie partijen kennen elkaarinmiddels steeds beter, wetenelkaar te vinden en stemmenonderling af. Zij werken regelmatigsamen en verwijzen ook naarelkaar. Het streven van al dezeenthousiaste medewerkers is tewerken in aanvulling op elkaar methetzelfde doel voor ogen: een sterke,professionele, duidelijk gepositio-neerde eerstelijns verloskunde!

KNOV

26

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 26

Verloskundigen onderkennen alle-maal het belang van borstvoedingvoor de gezondheid van jonge kinderen. De KNOV heeft alsberoepsvereniging echter nooit eenofficieel standpunt ingenomen overde rol van verloskundigen in debegeleiding bij borstvoeding. DeInternational Confederation ofMidwives vraagt in haar ‘positionstatement breastfeeding’ van haarleden beroepsorganisaties echterdit wel te doen, zodat voor de verloskundigen en voor het algemene publiek duidelijk wordtwat van verloskundigen verwachtmag worden als het om borst-voeding gaat. De KNOV ‘Visie opBorstvoeding’ sluit direct aan bijdit ‘position statement’ en komtovereen met de visie van verschil-lende verloskundige beroepsorgani-saties in het buitenland (Engeland,Canada, Nieuw Zeeland).

De KNOV • wil vrouwen ondersteunen en

stimuleren bij het maken van eengoed geïnformeerde keuze overhet geven van de juiste voedingaan hun kind;

• onderschrijft de verklaring vande World Health Organisation enUNICEF over de voeding vanbaby’s en jonge kinderen[1]:“Breastfeeding is an unequalledway of providing ideal food forthe healthy growth and develop-ment of infants; it is also an inte-gral part of the reproductive pro-cess with important implicationsfor the health of mothers”;

• ondersteunt de organisatie Zorgvoor Borstvoeding die verlos-kundige praktijken met eenborstvoedingsvriendelijk beleidcertificeert.

Verloskundigen:• zijn bij uitstek de aangewezen

hulpverleners voor het initiërenen ondersteunen van borst-voeding, daarbij ondersteunddoor kraamverzorgsters;

• zijn er van overtuigd dat het gevenvan borstvoeding grote voordelenheeft voor de gezondheid en ontwikkeling van het kind alsook voor de gezondheid van demoeder;

• zijn verantwoordelijk voor hetgeven van consistente en weten-schappelijk goed onderbouwdeinformatie over borstvoeding tijdens de zwangerschap en inhet kraambed zodat ouders vol-doende zijn toegerust voor hetmaken van de keus tussen borst-voeding en kunstvoeding;

• respecteren de keuze die vrouwenmaken over de manier waarop zijhun baby willen voeden enondersteunen hen hierin, ook als

het gaat om de keuze hun kindmet kunstvoeding te voeden;

• dienen te beschikken over kennis,attitude en praktische vaardig-heden om borstvoeding te bevor-deren, te ondersteunen en tebeschermen;

• geven blijk van deze Visie opBorstvoeding in het ontwikkelenvan beleid omtrent de zorg voorzwangeren, kraamvrouwen enhun baby’s. ■■

[1] Infant and young child nutrition.

Global strategy on infant and young

child feeding. World Health Organisation

16 April 2002

KNOV


Beg

inse

lver

klar

ing

27

VISIE OP

BORSTVOEDINGDe KNOV wil met deze Visie opBorstvoeding de overtuiging totuitdrukking brengen dat borst-voeding de beste voeding is voorzuigelingen in hun eerste zeslevensmaanden.

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 27

De SHL is een zelfstandige stichting, die zich ten doel stelt het bevorderen van een krachtige,

autonome, toegankelijke en doelmatige eerstelijns gezondheidszorg van hoge kwaliteit.

De SHL biedt haar diensten aan in de regio Zuid-West-Nederland; het hoofdkantoor is gevestigd

in Etten-Leur. De SHL levert ondersteunende functies en diensten aan haar zorgaanbieders,

met name huisartsen en verloskundigen. Met ruim 450 gemotiveerde medewerkers verzorgt de

SHL bloedafname, analyseert de bloedmonsters en het patiëntenmateriaal, verzorgt functie-

onderzoek en beeldvormende diagnostiek, en onderhoudt een oproepsysteem voor chronisch

zieken. Echoscopie wordt op vijf locaties in de regio uitgevoerd. Voor deze afdeling vragen wij in

verband met uitbreiding per direct een:

Echoscopist m/v

minimaal 4 uur per week,met hiernaast de bereidheid in te vallen bij ziekte en vrije dagen

voor het verrichten van echoscopisch onderzoek in de zwangerschap.

Bent u de collega die wij zoeken?Wij zoeken een echoscopist in het bezit van het diploma verloskundige (BIG-registratie),

aangevuld met een erkende echoscopie opleiding in de obstetrie. De voorkeur gaat uit naar

kandidaten die in het bezit zijn van het NT-certificaat (FMF of soortgelijke opleiding) en ervaring

hebben met 20 weken screeningecho’s. Hiernaast zijn goede sociale en communicatieve

vaardigheden, klantvriendelijkheid, stressbestendigheid en een flexibele instelling eigenschappen,

waarover u beschikt. Indien u geen verloskundige opleiding heeft, maar gediplomeerd echo-

scopiste bent en ervaring heeft op bovengenoemd gebied, nodigen wij u ook uit om te solliciteren.

Wij bieden Een zelfstandige uitdagende functie in een enthousiaste team van echoscopisten. Een aantal

vaste uren per week, met daarnaast de mogelijkheid deze in de toekomst uit te breiden.

De functie is, afhankelijk van opleiding en ervaring, ingedeeld in functiegroep 60 volgens de CAO

ziekenhuizen. SHL kent een eigen arbeidsvoorwaardenreglement met o.a. een eindejaarsuitkering

van 5%, studiereglement en spaarloonregeling.

Meer informatie of direct solliciterenVoor meer informatie kunt u contact opnemen met Marian de Jong-Mesch, clustermanager

patientenzorg, telefoonnummer 076-5029134 of per e-mail [email protected]

Schriftelijke sollicitaties kunt u voor 5 mei richten aan: SHL, Postbus 228, 4870 AE Etten-Leur,

t.a.v. Personeelszaken of mailen naar [email protected]. Kijk ook op www.shlbreda.nl

Acquisitie naar aanleiding van deze advertentie wordt niet op prijs gesteld.

STICHTING HUISARTSEN LABORATORIUM

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 28

WETENSCHAP

Katelijne Bouman, Jorrit Gerritsen,Bart Rotttier

Cystic FibrosisIn Nederland komt CysticFibrosis(CF) bij ongeveer 1:3600pasgeborenen voor. CF is een aan-doening waarbij de symptomen inde aangedane organen worden veroorzaakt door een zout- enwatertransportstoornis over de celmembraan. Dit transport vindtplaats over een chloorkanaal ofwelCystic Fibrosis TransmembraneRegulator (CFTR). Bij CF bestaateen defect in de werking van ditchloorkanaal. Onder meer is hetzweet dat in de huid wordt gepro-duceerd anders van samenstellingen bevat met name een hoge con-centratie aan zout: door de samen-stelling van het zweet door middelvan een zogenaamde zweettest tebestuderen kan CF worden gediagnosticeerd. Het zweet bevatmeer dan 60 mmol/l chloor eenbelangrijk bestanddeel van zout.Bij CF ligt het genetisch defect opde lange arm van chromosoom 7.De meest voorkomende mutatie inNederland is de ∆F508, daarnaastzijn ongeveer 1100 andere mutatiesbekend.Bij pasgeborenen is het meest voor-komende symptoom: onvoldoendegroei. Dit wordt veroorzaakt dooronvoldoende voedingsopname in dedarm (malabsorptie) ten gevolgevan onvoldoende spijsverterings-enzymen en met name het vet

splitsende enzym lipase. De ont-lasting stinkt dan veel meer dangebruikelijk; dat valt ouders nietaltijd op, maar wel bijvoorbeeldeen begeleidster op de crèche ofpeuterspeelzaal. Kinderen met eennormale pancreasfunctie (ongeveer20% van de kinderen met CF) hebben deze vettige ontlasting engroeiachterstand niet. Bij wat ouderebaby’s of peuters kan opvallen dater niet alleen erg veel en stinkendeontlasting is, maar dat ze ookklachten hebben aan de luchtwegen.Vaak worden de symptomen van deluchtwegen eerst gebagatelliseerdof geduid als horend bij astma ofterugkerende virale luchtweginfec-ties. Luchtwegklachten bij CF zijnvanaf de eerste weken aanwezig eneigenlijk nooit helemaal weg. CF iseen progressieve aandoening, waar-bij met name de luchtwegklachtenin de loop van het leven verergeren.Mannen met CF zijn meestal infertiel. Vrouwen zijn over hetalgemeen wel vruchtbaar en moederschap is voor hen goedmogelijk, maar heeft wel vaak eenverslechtering van hun eigen


Erfe

lijke

aan

do

enin

g

29

CYSTIC FIBROSIS IN DE FAMILIE

Katelijne Bouman is klinisch geneticus,

afdeling klinische genetica,

Jorrit Gerritsen en Bart Rotttier zijn

als kinderarts-kinderpulmonoloog

verbonden aan de Beatrix kinderkliniek.

Gedrieën maken zij deel uit van het

Universitair Medisch Centrum Groningen,

Rijks Universiteit Groningen.

Erfelijke aandoeningen komen regelmatig voor. Op dit moment zijnbijna 6000 verschillende erfelijke aandoeningen beschreven, waarvanbij ongeveer 2100 aandoeningen de erfelijke aanleg (het gen) bekend is[1]. Navraag naar erfelijke aandoeningen bij een zwangere, haar partner en hun familie is standaard bij het eerste intakegesprek door de verloskundige. Regelmatig bereikt ons de vraag tot welke generatiede familieanamnese zou moeten worden afgenomen. Een eenduidig antwoord hierop is niet te geven, het hangt af van de aandoening en demanier van overerven. Aan de hand van een casus in de derde kolomwillen wij dit graag illustreren.

CasusEen zwangere komt op hetspreekuur van de verloskundige.Zij is 12 weken zwanger en ver-telt dat haar nicht bekend is metCystic Fibrosis (CF). De verloskun-dige besluit dat een nicht “te verweg in de familie zit” om erfe-lijkheidsonderzoek te starten. Na 40 weken wordt een ogen-schijnlijk gezonde dochter geboren.De tweede zwangerschap, drie jaar later, komt dezelfdemevrouw opnieuw op hetspreekuur van dezelfde verlos-kundige. Opnieuw bespreekt zij de nicht met CF in de familiemaar op basis van de eerdereoverwegingen wordt ook nu niet tot erfelijkheidsonderzoekbesloten. Na 40 weken zwanger-schapsduur wordt een ogen-schijnlijk gezonde zoon geboren.In de eerste twee maanden blijkthij onvoldoende te groeienondanks adequate voeding;tevens heeft hij frequente, stinkende ontlasting. Verwijzingnaar de kinderarts volgt en dezezet diagnostiek in naar CF doormiddel van de zogenaamdezweettest. Een hoog chloride-gehalte (114 mmol/l normaal < 30 mmol/l Chloor) wordt in hetzweet gevonden. De diagnose CFwordt bevestigd door middel vanDNA onderzoek waarbij tweedeltaF508 mutaties worden vastgesteld. Bij het oudere zusjewordt met dezelfde methodeneveneens CF vastgesteld. Zij heeftdezelfde maagdarm verschijnselenals haar broer en tevens meerluchtwegklachten dan kinderennormaal hebben. Kortom: binnenéén week vernemen de oudersdat hun beide kinderen CF hebben. Zij blijken inderdaadbeide drager van een deltaF508mutatie.

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 29


WETENSCHAP

conditie tot gevolg. De levens-verwachting van een patiënt metCF is sterk toegenomen. Op ditmoment is de gemiddelde levens-verwachting 33 jaar. De oudstemensen met CF in Nederland zijnouder dan 50 jaar. Behandelingbestaat uit zorgen voor een goedevoedingstoestand (goede voeding,eventueel sondevoeding, slikkenvan pancreasenzymen en vetoplos-bare vitamine preparaten), eengoede conditie en bestrijden vanluchtweginfecties (antibiotica, fysiotherapie, vernevelen) Eenlongtransplantatie kan het levenverlengen[3].

Overerving bij CFCF erft op een autosomaal reces-sieve manier over. Een kind meteen autosomaal recessief erfelijkeaandoening heeft de aanleg voor dieaandoening in tweevoud gekregen.De ouders hebben naast de aanlegvoor de aandoening op één chromo-soom een sterkere normale aanlegop het andere chromosoom,waardoor ze er geen last van heb-ben. Zij zijn dragers van de aanlegvoor die aandoening. Er zijn veelaandoeningen die autosomaalrecessief overerven. Bijna iedermens is wel drager van de aanlegvoor één of meer autosomaal recessief erfelijke aandoeningen.Meestal heeft dat geen gevolgenvoor de kinderen. Pas als de oudersbeiden drager zijn van dezelfdeaanleg hebben zij een kans van 1 op 4 (25%) op een kind met deaandoening. Zij hebben echtereveneens een kans van 75% (3 op4) op een kind dat de aandoeningniet heeft. Deze kansen geldenvoor elk kind opnieuw. We kunnendit als volgt samenvatten in figuur 1.

Gezonde broers en zusters van eenCF patiënt hebben een kans van 2 uit 3 (67%) om drager te zijn.Gezonde broers en zusters van

ouders van een CF patiënt hebbeneen kans van 50% om drager tezijn. De kans dat hun partner ookdrager is, is ongeveer 1:30, als departner geen familie van hen is ende aandoening niet in de familievan de partner voorkomt. InNederland is ongeveer 1:30 mensendrager van een mutatie in hetCFTR gen. Dragerschaponderzoekwordt bij voorkeur niet verricht bijkinderen onder 18 jaar, zodat zijzelf op de volwassen leeftijd dekeuze kunnen maken over het welof niet willen weten of zij dragerzijn. Dragerschap van één mutatieheeft geen consequenties voor degezondheid.Dragerschaponderzoek is mogelijkvia de klinisch genetisch centra,verbonden aan alle universitairmedische centra en academischeziekenhuizen in Nederland.

Als uit DNA onderzoek blijkt datbeide ouders drager zijn van eenmutatie in het CF gen, hebben zijeen kans van 25% op CF bij hunkinderen. Er is voor hen een aantalopties ten aanzien van het krijgenvan kinderen:• Geen onderzoek in de zwanger-

schap. De kans is immers 75%dat het kind geen CF zal krijgen.

• Onderzoek in de zwangerschap.Cellen van het ongeboren kindkunnen verkregen worden doormiddel van een vlokkentest ofeen vruchtwaterpunctie. Beideprocedures hebben een mis-kraamrisico van ca. 0,5-1% doorde ingreep. De voorkeur gaat uitnaar een vlokkentest, omdat bijde vlokkentest meer cellen vanhet kind verkregen worden.Hieruit is gemakkelijker vol-doende DNA te isoleren. Op ditmoment is er geen genezendetherapie voor CF bij het ongeboren kind. Als blijkt dathet ongeboren kind CF heeft, dankan de keuze worden gemaaktom de zwangerschap af te breken.

• Pre-implantatie genetische dia-gnostiek (PGD). Hierbij komt dezwangerschap tot stand doormiddel van in vitro fertilisatie(IVF). In het embryo wordtonderzoek gedaan in twee cellennaar de mutaties, waarna alleenembryo’s worden teruggeplaatstdie geen CF hebben. Vrouwenmoeten hiervoor een IVF behan-deling met hormonen ondergaanen de kans op een zwangerschapis ca 20%. Op dit moment is dezebehandeling alleen mogelijk inhet kader van wetenschappelijk

30

Figuur 1

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 30

WETENSCHAP

onderzoek in Maastricht. Nietalle mutaties kunnen met dezemethode onderzocht worden.

• Het verlagen van de herhalings-kans door middel van donor-inseminatie, met zaadcellen vaneen donor die van te voren isgetest op dragerschap.

• Adoptie

DiscussieDe casus illustreert dat een erfelijkeaandoening bij een familielid meteen ogenschijnlijk verre graad vanverwantschap vergaande conse-quenties kan hebben. Op basis van bovenstaande hadmevrouw een kans van 25% omdraagster te zijn. De ouders vanhaar nicht zijn immers per definitiedrager, haar moeder had een kansvan 50% om drager te zijn en zij50% van 50% = 25%. De à priorikans op een kind met CF voor ditpaar was 1/4 x 1/30 x 1/4 = 1:480. Bijdeze familie anamnese is er eensterke indicatie voor een verwijzingnaar een klinisch genetisch centrumof tenminste overleg. Als beideouders drager blijken te zijn, zijner opties voor onderzoek in dezwangerschap, als het paar datwenst.

In 1994 klaagden de ouders vaneen kind met mentale retardatie encongenitale afwijkingen ten gevolgevan een chromosoomafwijking hetLeids Universitair MedischCentrum aan voor “wrongful life”.Moeder had in de zwangerschapaangegeven dat in de familie eennicht met een chromosoomafwijkingvoorkwam en dat zij de zwanger-schap zou willen afbreken als hetkind een ongebalanceerde chromo-soomafwijking zou hebben. De verloskundige vond het in dezecasus niet nodig om erfelijkheids-onderzoek te starten. De HogeRaad besliste dat het LUMC en debehandelend verloskundige volledigaansprakelijk zijn voor de materiëleen immateriële schade. Het ouder-paar van bovenstaande casus staatanders in het leven, maar de casusis vergelijkbaar met de zaak Kelly.

Wanneer erfelijkheidsonderzoek?Wanneer moet er bij een verlos-kundige een lampje gaan brandenof er erfelijkheidsonderzoek gestartmoet worden? Dat hangt af van dezekerheid van de diagnose en demanier van overerven van de aan-doening. De manier van overervenis immers direct afhankelijk van de

gestelde diagnose. Vraag na of erfelijkheidsonderzoek gedaan is in een klinisch genetisch centrum.Na erfelijkheidsadvisering ontvan-gen adviesvragers een schriftelijkesamenvatting van het gesprek ende conclusies. Op www.erfelijkheid.nl zijn demeeste erfelijke aandoeningenbeschreven met de manier vanovererving. Hieronder volgt eenbeschrijving van de erfelijkheids-vormen met voorbeelden in tabel 1.Autosomaal dominante aandoe-ningen erven meestal van generatieop generatie over, met een herha-lingskans van 50%. Zowel mannenals vrouwen zijn aangedaan enkunnen de aanleg voor de aan-doening doorgeven. De meesteautosomaal dominante aandoenin-gen hebben een variabele expressie.Niet iedereen die deze aandoeningheeft is even duidelijk ziek,waardoor het soms moeilijk kanzijn om te bepalen of een persoonaangedaan is in een familie.Erfelijkheidsonderzoek is daaromook van belang bij de in de tabelgenoemde ziektebeelden als die bijverdere familie optreden.Autosomaal recessieve aandoenin-gen komen meestal alleen in ééngeneratie voor, met een herhalings-kans van 25%. Zowel mannen alsvrouwen zijn aangedaan. Dragershebben over het algemeen geenklachten. Meestal is de diagnose“recessief erfelijke aandoening”totaal onverwacht en komt de aan-doening verder niet in de familievoor. Consanguiniteit verhoogt dekans op een autosomaal recessieveaandoening bij het kind.Erfelijkheidsonderzoek is daaromook van belang bij de in de tabelgenoemde ziektebeelden als die bijverdere familie optreden.Bij geslachtsgebonden overervendeaandoeningen kunnen vrouwendraagster zijn, zonder hier klachtenvan te hebben. Zonen van draagsters


Stamboom

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 31


WETENSCHAP

hebben een kans van 50% om deaandoening te krijgen. Het hebbenvan gezonde zonen sluit drager-schap niet uit. Geslachtsgebondenoverervende aandoeningen ervenniet van man op man over.Dochters van aangedane mannenzijn obligaat draagster.Erfelijkheidsonderzoek is daaromvan belang als een geslachtsgebon-den overervende aandoening in defamilie voorkomt van de zwangere.De zwangere zou draagster kunnenzijn omdat haar vader de aandoe-ning heeft, of omdat de aandoeningvoorkomt in een tak van de familie,waarvan te beredeneren is dat zijvia de vrouwelijke lijn daar draag-ster van kan zijn. Ook als de partnereen geslachtsgebonden overervendeaandoening heeft, kan erfelijkheids-onderzoek geïndiceerd zijn, hoewelhet meestal geen consequentiesheeft voor zijn dochters. Een chromosoomafwijking in defamilie (translocatie, inversie)brengt meestal een verhoogde kansop miskramen met zich mee eneen licht verhoogde kans op eenkind met een multipele congenitaleafwijkingen en/of mentale retarda-tie. Dit is de reden dat bij twee ofmeer miskramen chromosomen-onderzoek bij beide a.s. ouders isgeïndiceerd.[2]

Bij multifactorieel overervendeaandoeningen spelen zowel erfelijke als niet erfelijke factoreneen rol. Een bekende niet erfelijkefactor is het gebruik van folium-zuur ter verlaging van de kans opeen open rug hiervan een goedvoorbeeld. De herhalingskans opeen multifactoriële aandoeningwordt dan ook bepaald door degraad van verwantschap. Het hebben van een eerste- of tweede-graads verwant brengt in het algemeen een verhoogd risico metzich mee. Een derdegraads verwanten verder meestal niet.

ConclusieVanuit de manier van overervenkan worden beredeneerd of erfelijk-heidsonderzoek geïndiceerd is. De meeste erfelijke aandoeningenstaan vermeld met de manier vanovererven op www.erfelijkheid.nl.Bij twijfel is overleg met een klinisch geneticus, verbonden aaneen universitair medisch centrum,altijd mogelijk. Deze casusillustreert hoe belangrijk dit kanzijn. Een klinisch geneticus zal aande hand van de stamboom en deaandoening bepalen of erfelijk-heidsonderzoek geïndiceerd is. Als er een indicatie is, zal eerst dediagnose geverifieerd worden, mettoestemming van de betreffendefamilieleden. Als er een verhoogdekans is op dragerschap, kan drager-schap in veel gevallen wordenbevestigd of uitgesloten doormiddel van DNA onderzoek. Ookzonder DNA onderzoek kan eenrisicoschatting gemaakt worden. ■■

Meer weten over het vaststellen van een verhoogde kans op erfelijkeaandoeningen? Raadpleeg het KNOVstandpunt ‘Prenatale Diagnostiek’van mei 2005.

Referenties[1] Online Mendelian Inheritance in Man,

OMIM (TM). McKusick-Nathans Institute

for Genetic Medicine, Johns Hopkins

University (Baltimore, MD) and National

Center for Biotechnology Information,

National Library of Medicine (Bethesda,

MD), 2000. www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/

[2] J.C. Pronk. Leerboek Medische

Genetica. ISBN 90 352 2183 4.

[3] Cystische Fibrose in: PLP Brand/BL

Rottier. Praktische kindergeneeskunde,

hoofdstuk 9. Bohn Stafleu Van Loghum

32

Lijst ‘frequent’ voorkomendeerfelijke aandoeningen die vaakeen indicatie voor erfelijkheids-onderzoek zijnAutosomaal dominant:Marfan syndroomMyotone dystrofie (ziekte van Steinert)NeurofibromatoseTubereuze scleroseZiekte van Huntington

Autosomaal recessiefAdrenogenitaal syndroomCystische fibroseFenylketonurieSpinale spieratrofie (bijv. Werdnig Hoffman)

Geslachtsgebonden overerving:Becker spierdystrofieDuchenne spierdystrofieHemofilie A en B

Chromosomale aandoeningenChromosoom translocatiesInversiesTrisomie 13Trisomie 18Trisomie 21

Multifactoriële aandoeningenNeuraalbuisdefectNiet syndromale schisis

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 32

Aya Crébas

”Preventie is misschien geen sexyonderwerp, maar het getuigt vanslechte politiek wanneer je nietinvesteert in onderzoek op ditgebied”, aldus Kadisha Arib,Tweede Kamerlid voor de PvdA inhaar openingstoespraak tijdens hetcongres over het Amsterdam BornChildren and their Development(ABCD) onderzoek op 31 maart2006. Het is belangrijk om preventievemaatregelen te kunnen baseren op‘evidence’. De prospectief opgezetteABCD-studie voorziet hierin, wantdie is gericht op de invloed vanleefgewoonten tijdens de zwanger-schap op de gezondheid en ont-wikkeling van het kind bij geboorteen op latere leeftijd. Specifieke aandachtspunten zijn ondermeeroorzaken van perinatale sterfte envroeggeboorte, een te laag geboorte-gewicht en de gevolgen van stressbij de zwangere vrouw. Aan hetonderzoek hebben in totaal 8.267zwangeren aan deelgenomen.Ongeveer 5.000 kinderen wordende komende jaren in hun ontwik-keling gevolgd: vanaf hun geboortetot het moment dat zij jonge vol-wassenen zijn. “Dat zoveel vrouwenhun medewerking aan het onder-zoek hebben gegeven, is vooral tedanken aan de betrokkenheid vanverloskundigen”, zeggen de projectleiders professor dr GoukeBonsel, hoogleraar SocialeGeneeskunde en verbonden aanhet AMC en dr Marcel van derWal, epidemioloog bij de GGDAmsterdam. Door Vetc-ers

(Voorlichters eigen taal en cultuur)in te schakelen is het mogelijk omde invloed van etniciteit als eenafzonderlijk aandachtspunt mee tenemen: er is een tamelijk even-redige verdeling gerealiseerd tussende autochtone en de allochtonebevolkingsgroepen.

ABCD levert massieve bewijzenHet grote en multiculturele cohortvan de onderzoeksgroep verleentaan de uitkomsten van de ABCD-studie een unieke relevantie. Datgeldt bijvoorbeeld voor de toetsingvan de ‘Barker-hypothese’ ofwel defoetal programming hypothesis diestelt dat emoties van de zwangerevrouw het biologische systeem vande foetus ‘programmeren’ via hor-moonwerking. Uit kleinschaligeronderzoek is bekend dat een der-gelijk verband bestaat. Maar metde ABCD-studie zijn er voor heteerst zulke massieve bewijzen datdie moeilijk te negeren zullen zijn.Voor de toetsing zijn externe criteria gebruikt. Zo is de relatienagegaan tussen stress en depres-sies bij de aanstaande moeder enhet overmatig huilen van de baby.Uit de ABCD-studie blijkt dat ditrisicofactoren zijn: vrouwen metdeze symptomen krijgen vaker eenhuilbaby. Die situatie brengt nieuwerisico’s met zich mee. Zo is hetveelvuldig huilen van de baby debelangrijkste oorzaak van mis-handeling tot de leeftijd van 1 jaar.Er is een negatieve invloed op dehechting. Verder is de kans groterdat er later allerlei gedragsproble-men ontstaan. Preventie kan hier

veel leed voorkomen, bijvoorbeeldvanuit psychosociale interventie-programma’s voor aanstaande moeders die kampen met dezevorm van stress.

Werkcondities moeder versusgeboortegewicht kindIn de ABCD-studie is de invloedvan de werkcondities van de aan-staande moeder getoetst aan hetgeboortegewicht van de baby. Datis gerelateerd aan de groei van defoetus tijdens de zwangerschap.Gebleken is dat een werkweek vanmeer dan 32 uur in combinatiemet een lage controle over de eigenarbeidsomstandigheden en een hogewerkdruk bij de vrouwen leidt toteen verlaging van het geboorte-gewicht. De gegevens laten zien dat die relatie er al is in het eerstetrimester. Die suggereren dat hetverstandig is voor vrouwen meteen kinderwens om al voor de


AB

CD

Stu

dieONDERWIJS

33

AMSTERDAM BORN CHILDREN

AND THEIR

DEVELOPMENTDe eerste resultaten

Aya Crébas, auteur en onderzoekerbij onderzoeksbureau Crébas CC + G(Communicatie, Cultuur enGezondheid)

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 33


zwangerschap de werkdruk te verminderen. De verlaging van hetgeboortegewicht onder invloed vanwerkstress ligt in dezelfde orde alshet effect van roken. Deze gegevensmaken onder de deelnemers aanhet congres nogal wat reacties los,zoals ‘moeten we dan terug naar dejaren vijftig van de vorige eeuw,toen vrouwen stopten met werkenzodra zij getrouwd waren?’ Of: ‘alsje ziet hoeveel energie de overheidsteekt in het stoppen met roken,wat zullen ze hiermee gaan doen?’Dat zware arbeidsomstandighedeneen zeer serieuze factor zijn blijktook uit de gegevens over de risico-factoren bij pre-eclampsie. De klinische symptomen treden pas opna 20 weken zwangerschap, maarvermoedelijk is er al aan het beginvan de zwangerschap een onvol-doende ontwikkeling van de bloed-vaten naar de placenta. Die zou laterkunnen leiden tot pre-eclampsie.Uit het onderzoek blijkt dat er inelk geval een relatie is met eenhoge werkdruk. Voor het ontwik-kelen van preventiestrategieën gaande onderzoekers samenwerken methet Nederlands Centrum voorBeroepsziekten.

Taal heeft invloedDe onderzoekers van de GGD enhet AMC besteden systematischaandacht aan etnische verschillen.Het voert te ver om die hier tebespreken. Dat ligt anders voor hetdeelonderzoek naar de etniciteit inrelatie tot het gebruik van folium-zuursupplementen tijdens dezwangerschap. Verschillen op ditvlak zijn tevens een indicatie vande bredere invloed van de taal-vaardigheid van de zwangere vrouw.Gegevens hierover zijn van belang,omdat de gangbare gezondheids-voorlichting haar alleen bereikt alszij het Nederlands voldoendebeheerst. Ook de communicatiemet de zorgverlener en de toegangdie zij heeft tot het zorgsysteem isafhankelijk van haar taalvaardig-heid. De gegevens over het folium-zuurgebruik stemmen pessimistisch.Dat ligt laag voor allochtone vrou-wen. ‘Dit reflecteert een gebrek aankennis, wat weer verband houdt methun slechte taalvaardigheid’ aldusde onderzoekers. Zij menen dat dit probleem aan de ene kant vraagtom specifieke maatregelen zoalshet verbeteren van de voorlichtingin de eigen taal. Aan de anderekant is het ook een kwestie van een

betere inburgering, zoals het volgenvan Nederlandse taalcursussen.

Een ander deelonderzoek in hetkader van de ABCD-studie waarinetniciteit een factor is van grotebetekenis heeft betrekking op dezwangerschapscontroles. Alle niet-Nederlandse bevolkingsgroepenbeginnen hiermee te laat. Dit groot-schalige onderzoek heeft bevestigdwat op basis van andere gegevensook naar voren is gebracht. Doorhun late start komen deze zwange-ren niet meer in aanmerking voorprenatale screening en diagnostiek.Zij krijgen bovendien een mindergoede prenatale zorg. Mede hierdooris er sprake van een relatief hogeperinatale sterfte binnen de alloch-tone bevolking. Ook verder staat degezondheid van deze moeders enbaby’s op het spel en daarmee detoekomst van hele bevolkings-groepen. De ABCD-studie zal nogvoorzien in nadere gegevens over deoorzaken van de hogere perinatalesterfte in Nederland. Er zijn plannenom - in samenwerking met Vetc-ers- cultuurspecifieke preventie-programma’s aan te bieden, zodatalle aanstaande moeders eenzelfdekwaliteit van zorg ontvangen. ■■

ONDERWIJS

34

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 34

Mieke Oostveen

In het februarinummer al aan-gekondigd en op 30 maart jl. was het dan zover. Voor zo’n 160verloskundestudenten uit heelNederland was het LOVIOdag. In de Jaarbeurs in Utrecht sprakendie ochtend een zestal sprekersover actuele onderwerpen waarverloskundestudenten geregeldmee geconfronteerd worden. In de middag volgde een geanimeerddebat in de vorm van een lager-huisdebat.

De ochtend begon met een wel-komstwoord van dagvoorzitter enverloskundige Mieke Beentjes. Na haar volgde Margriet Weide van de KNOV. Zij sprak over depreconceptuele zorg, een ontwik-keling die verloskundigen nietalleen een groter takenpakketbezorgt, maar vooral een beteremogelijkheid biedt tot voorlichtingen risicoselectie. Het volgendeonderwerp sloot hier goed op aan.De SSOV, Stichting SamenwerkendeOrganisatie tot Verloskundige, gafeen presentatie over ‘een leven langleren’. Een verloskundige is nietklaar na de opleiding van vier jaar.Zij zal door zelfstudie, cursussenen bijscholingen in ontwikkelingmoeten blijven, om zo goede zorgte kunnen garanderen.

Eric Smith is hiervan het levendebewijs. Uit zijn presentatie werdduidelijk dat verloskunde in beweging is. Naast verloskundigeis Eric bedreven in en gedrevendoor de echoscopie. Niet alleenvoor routine-echo’s, maar ook voor onderzoek. GenerationR, een grootschalig onderzoek inRotterdam, is een onderzoek waaraan hij meewerkt. In zijnpresentatie zaten bijzonder interessante onderzoeksresultaten

verweven, gegevens om naar uit te kijken![1]

Na de koffiepauze vertelde lactatie-kundige Anita van der Vlist overhet werk van een lactatiekundige.In welke situaties een lactatie-kundige om hulp gevraagd kanworden en wat zij kan doen om de borstvoeding te doen slagen. Zij vertelde over de opleiding totlactatiekundige, omdat lactatie-kunde voor een verloskundigeinteressante meerwaarde kan hebben.

De VVAA is inmiddels een gevestig-de naam in de verloskunde door de kennis die zij kunnen delen met verloskundigen. Ook in de


LOV

IOd

ag 2

006ONDERWIJS

35

“LATER IS ALLANG

BEGONNEN”

Mieke Oostveen is tweedejaars student

aan de verloskundige opleiding in

Rotterdam en bestuurslid van het LOVIO

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 35


presentatie die werd gegeven bleek dit weer: er werdeen duidelijk beeld geschetst over de mogelijkhedendie afgestudeerde verloskundigen hebben.

Het laatste onderwerp van de ochtend was ‘verlos-kunde in de tropen’. Zeker nu de mogelijkheden voorstageplaatsen in het buitenland toenemen, blijkt hoeveel studenten geïnteresseerd zijn in het werken ineen ontwikkelingsland. Jaap Oosterhoff, tropenarts,vertelde over zijn ervaringen in Zambia. De manierwaarop gewerkt wordt in primitieve omstandighedenen hoe het ‘zorgstelsel’ zo optimaal mogelijk gemaaktwordt.

Het middagprogramma werd gevuld met hetLagerhuisdebat. Mieke Beentjes legde stellingen vooraan studenten waarover gediscussieerd kon worden. De acht studenten, die de beste argumenten haddenover het al dan niet juist zijn van stellingen, werdendoor de jury, Sjaak Toet en Laury de Bie, uitgenodigdom in een slotdebat te debatteren. De beste studentewerd uiteindelijk beloond met een miniatuurbekkenmet popje. Al met al een zeer geslaagde dag waarinleren en ontwikkeling centraal stonden. Een goedereden om over twee jaar weer een LOVIOdag te organiseren zodat ook studenten buitenschools in ontwikkeling blijven! ■■

Verwijzingen[1]www.generationR.nl

ONDERWIJS

36

Interesse? Onderwijsbureau MasterstudiesBel (020) 566 6944 ofmail: [email protected]

KIJK ook op www.amc.nl/masterverloskunde

van

Hogerop?

Volg dan de UniversitaireMasterstudie VerloskundeGeen korte cursus, maar een volwaardigeen intensieve universitaire masterstudie.

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 36

Kristel Zeeman

Mevrouw Borst, die halverwege dedag even het woord krijgt, is vanmening dat verloskundigen moetenkunnen blijven kiezen voor hetpraktische werk pur sang. Maarvoor het voortbestaan van deberoepsgroep is het essentieel omdiegenen die dat willen te scholenin het doen van onderzoek. Ookprofessor Bleker, voor het laatst infunctie, wijst in zijn openings-voordracht op het belang van kwaliteit van handelen, nu en in detoekomst. Onderbouwing daarvoormoet van verloskundigen zelfkomen. Voor de nieuwe mastersdie hun afstudeeronderzoeken hierpresenteren is de titel MSc hopelijkslechts het begin. Bleker geeft heneen toekomstperspectief om naar te streven: er is een leerstoel vooreerstelijns verloskunde vacant.

ScreeningsechoStans Verschuren bijt de spits af.Zij deed retrospectief cohort-onderzoek naar de screeningsechobij 20 weken zwangerschap. Ze onderzocht de diagnostischewaarde van de screeningsecho, de prevalentie van congenitaleafwijkingen en het beleid nadat een afwijking werd geconstateerd.Zij voerde het onderzoek uit in een eerstelijns populatie in Breda.In de onderzoeksgroep van 5313laagrisicozwangeren vonden deechoscopisten 2,3% congenitaleafwijkingen. De specificiteit van de screeningsecho is hoog (99%,95%BI 99-99,7%). Dit betekent dat

wanneer er geen afwij-king op de echo wordtgezien, deze afwijkingook niet aanwezig is. Depositief voorspellendewaarde bedraagt 70%. Datwil zeggen dat in 70% van degevallen waarin een afwijkingwordt gezien, deze afwijking ookdaadwerkelijk aanwezig is. Van de tweedelijns echo was juistde sensitiviteit optimaal, 100%.Wanneer er een afwijking bestondwerd deze altijd gevonden. Welwaren er foutpositieve uitslagen.Dit is direct het grootste nadeelvan de screeningsecho.Foutpositieve uitslagen zorgenvoor onrust bij de zwangere. Deoorzaak ervan ligt in het feit datniet goed gedefinieerd werd watafwijkend is. Verschuren noemt hetvoorbeeld van de bepaling van deplacentaligging: in 79 gevallen wasdeze afwijkend, terwijl er slechtszeven placentae praevia werdengevonden bij vervolgcontroles.Ook bleken opgespoorde nier-afwijkingen in 15 gevallen op eenlater tijdstip minder ernstig te zijn. De winst van de twintigwekenechois echter een daling van de mortaliteit en morbiditeit, door de mogelijkheid van aanvullendediagnostiek en aangepast beleid.De conclusie van Verschuren luidtdan ook: het is zinvol om de screeningsecho bij 20 weken aaniedereen aan te bieden. Voorwaardeis wel dat er voldoende echosco-pisten worden opgeleid en gecerti-ficeerd, dat zwangeren goed geïn-formeerd worden over de voors en

tegens en dat eerstelijns prospectiefonderzoek wordt gedaan.

AllochtonenanemieHet nut van screenen op anemie isal langer zinvol gebleken. Tochblijven ook op dat vlak vragenbestaan. Hebben allochtonen vakeranemie tijdens de zwangerschapdan blanke Nederlanders? Suze Jans zocht het uit in haaronderzoek in drie verloskundigepraktijken met een multiculturelepopulatie in Amsterdam. Zij vondinderdaad een hoge prevalentieanemie lager dan 6,0 mmol/l bijmediterrane en creoolse vrouwenvergeleken met kaukasische vrouwen. Zij hebben 22 keer zoveelkans op anemie bij 30 weken. Jans stelt daarom dat ‘allochtoneafkomst’ toegevoegd zou moetenworden als risicofactor in de anemiestandaard van de KNOV.Bovendien pleit ze ervoor de lagerafkappunten voor zwarte vrouwenniet te handhaven, omdat zij ver-moedt dat de gemiddeld lagerewaarden niet op een fysiologischverschil, maar op pathologie duiden. Zij twijfelt of bij de vaststelling van de huidige afkap-waarden gecorrigeerd is voorhemoglobinopatieën (HbP’s),


Ver

losk

un

dig

en e

n n

ieu

we

wet

ensc

hap

2ONDERWIJS

37

”Ik glim van trots”, zegt Els Borst, te gast bij het tweede symposiumvan afgestudeerde masters verloskunde, eind maart in Amsterdam.Borst stond aan de wieg van de masteropleiding voor verlos-kundigen en is tevreden met de tot nu toe behaalde resultaten. Meer voordrachten dit jaar, met verassend veel resultaten uiteerstelijns onderzoek.

BEKWAME VROUWEN, MOOIE PRESENTATIES

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 37


die bij hen vaker voorkomen.Overigens bleek tijdens het onder-zoek dat de verloskundigen veelalniet op de hoogte waren van dewetenschappelijke achtergrond vande KNOV standaard. 20,2% vanhen paste de standaard niet goedtoe. De belangrijkste misser washet niet onderkennen van risico-groepen. Ook gaven ze vaker ijzer-suppletie dan nodig en hadden zijeen gebrek aan kennis van HbP’s.

TepelklovenNet zo alledaags voor verlos-kundigen als het opsporen vananemie, is de behandeling vantepelproblemen. 27% van de vrouwen die stoppen met borst-voeding doen dit vanwege tepel-kloven of tepelpijn. Reden voorYvonne Smit om een literatuur-studie doen naar de beste remedie.Kloven en pijn komen vaak voor.De oorzaken van deze ongemakkenzijn gelegen in de hoge druk dieintraoraal bij het kind ontstaat, deanatomie van moeder en/of hetkind (vlakke tepel, korte tong-riem), slecht aanleggen of eenslechte kolftechniek. De top van de pijn ligt rond de 3e-4e dag pp.Adviezen te over: crèmes, borst-voeding op de tepel, tepelhoedjes,

hydrogel, ijs en föhn, wassen metwater en zeep. De gevonden ver-schillen tussen de interventieswaren echter klein en van geen klinische betekenis. Alleen alcoholen water en zeep gaven significantmeer letsel en pijn. Hydrogel werdals comfortabel ervaren, maar helptvolgens de onderzoeken niet betertegen de kloven en de pijn danmenig andere interventie. Ook uitsmeren van borstvoeding op detepels levert alleen in één studieeen klein voordeel voor pijnscoresop de zevende dag pp.Borstvoedingseducatie verbetertwaarschijnlijk wel de pijnscores.Smits gedegen literatuuronderzoekhad teleurstellend resultaat: de studiekwaliteit was wisselend enhun resultaten waren moeilijkonderling te vergelijken. ProfessorBleker en de zaal steunden dan ookhaar conclusie dat er dringendbehoefte is aan een goed gerando-miseerd onderzoek naar gebruikenuit de Nederlandse praktijk.

Cum Laude Extra hulde is er voor Ine Bastiaans,zij studeert als enige Cum Laude af.Bastiaans onderzocht de meningenen behoeften van stagebegeleiderswat betreft de beoordeling en eva-

luatie van studenten in de praktijk.Dit om toetsmethoden te ontwik-kelen die kunnen rekenen op eenhoge acceptatie. Opvallend in haaronderzoek is de grote motivatievan verloskundigen in de beoor-deling van studenten. Zij willengraag veel schrijfruimte om al hun feedback zo goed mogelijk teverwoorden. Ze benadrukken hetbelang van zelfreflectie door destudent. Verloskundigen hebbenbovendien behoefte aan feedbackop zichzelf als begeleider. Bastiaans concludeert dat er in debestaande formulieren van devroedvrouwenschool Maastrichtgeen grote wijzigingen nodig zijn,behoudens meer schrijfruimte eneen helderder omschrijving van deevaluatiecriteria.De vraag uit de zaal of er meersamenwerking tussen de scholenmogelijk is, zodat er niet langerdrie verschillende formulierennodig zijn, werd niet met een helder ‘ja’ door de opleidingenbeantwoord.

Kwalitatief onderzoekDrie masters uit de studierichting‘beleid en management’ maaktenvoor hun onderzoek gebruik vankwalitatieve onderzoeksmethoden.Semigestructureerde interviews enfocusgroepdiscussies zijn zeergeschikt als je geïnteresseerd bentin de opvattingen of wensen vanbijvoorbeeld verloskundigen of cliënten. Dergelijk onderzoek krijgtnog onvoldoende aandacht binnende ‘Evience Based Practice’Ans Seefat-van Teeffelen organi-seerde een drietal focusgroepen,waarin zwangere vrouwen uit verschillende delen van het landaan het woord kwamen over deverloskundige. Emotionele onder-steuning bieden, informatie gevenover zwanger zijn en bevallen, hetdelen van de gebeurtenissen enervaringen van de zwangere.

ONDERWIJS

38

Professor Otto Bleker overhandigt de Bertie Huidekoperpenning

aan Jeanine van der Ven.

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 38

Zwangeren vinden psychosocialebegeleiding een belangrijk onder-deel van de zorg van verloskun-digen. Op dit moment is deze zorgechter vrijblijvend en onsamen-hangend van aard. Seefat presenteert op het symposium een model om de psychosocialebegeleiding meer handen en voetente geven. Zij laat zien dat de aardvan de relatie tussen de verloskun-dige en haar cliënte, bepalend isvoor de begeleiding. Ideaal is dezegelijkwaardig en spelen beidendaarin een actieve rol. Zwangerenwillen graag persoonlijke zorg, toegesneden op hun situatie. Deverloskundige geeft actief informa-tie, maar houdt, bijvoorbeeld ininhoud en timing, wel rekeningmet de mogelijkheden en wensenvan haar cliënt. Een aantal dingenzien vrouwen liever anders in dezorg: ze willen graag eerder in dezwangerschap op controle komenen uitgebreidere informatie krijgenover de bevalling en het beginnen-de ouderschap. Aan dat laatstebesteden verloskundigen vreemdgenoeg erg weinig aandacht.

GeweldEen onderdeel van de psychosocialebegeleiding door verloskundigen is

het signaleren van bedreigendesociale situaties voor moeder en/ofkind. Momenteel is er veel aan-dacht voor het (vroeg) signalerenvan kindermishandeling en anderhuiselijk geweld. De kennis vanverloskundigen over de risico-factoren is echter nog beperkt. Ditconstateert Wieske van Dijk inhaar onderzoek. Bovendien ervarenzij het ter sprake brengen van mis-handeling als een groot probleem.Verloskundigen zijn bang de ver-trouwensband met hun cliënt teschaden en weten onvoldoendeover de verwijsmogelijkheden,doordat zij geen adequate samen-werking hebben met andere hulp-verleners. Ook de melding vangeweld of mishandeling vormt eengroot dilemma. De meeste verlos-kundigen zijn echter wel bereid totvroegsignalering en tot het volgenvan een training voor het vergrotenvan kennis en vaardigheden overde risicofactoren, de communicatiemet cliënten en de verwijsmoge-lijkheden.De verloskundige is wel bij uitstekgeschikt om huiselijk geweld tersprake te brengen. Zij heeft eenaanleiding om ernaar te vragen,omdat zij waakt over de gezond-heid van moeder en kind. Ook

heeft zij de mogelijkheid een ver-trouwensband met de zwangereaan te gaan, waardoor gewelds-ervaringen makkelijker bespreek-baar zijn. Dit betoogt Lotte Beersin haar voordracht. Het is vanbelang nooit bij het eerste bezoeknaar geweld te vragen, maar er weleen aantal keer op terug te komen,omdat het ook tijdens de zwanger-schap kan ontstaan. Zorg dat ervoldoende tijd is voor het gesprek,privacy gewaarborgd is (geen anderen bij het gesprek aanwezig)en dat je een duidelijk verwijsbe-leid hebt. Het bespreekbaar makenvan huiselijk geweld is onder allochtonen nog ingewikkelder.Beers’ onderzoek wijst uit datzwangeren die de Nederlandse taalniet machtig zijn, zeer goed metVETC’ers (voorlichters eigen taalen cultuur) over geweld kunnen


ONDERWIJS

39

Afgestudeerde masters ofScience VerloskundeMarlies Bartels, Ine Bastiaans,Lotte Beers, Neeltje Crombag,Wieske van Dijk, Suze Jans, Lucy Martijn, Judith Schoenmakers,Ans Seefat-van Teeffelen, Yvonne Smit, Jeanine van der Ven,Stans Verschuren.

De afgestudeerde master of science Verloskunde. Op de foto ontbreekt Neeltje Crombag.

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 39


spreken. Op de website van hetNIGZ staat waar bij u in de buurtVETC’ers te vinden zijn.

ZorgveranderingGedurende de dag ging veel aan-dacht uit naar de inhoud van deeerstelijns verloskunde. Echter,maatschappelijke en technologi-sche ontwikkelingen geven ruimteaan veranderingen van de organi-satie van de verloskundige zorg.Niet altijd en overal werken verloskundigen meer in hun eigenparticuliere praktijk. Van der Ven,Martijn en Bartels presenteerdenaan het eind van de middag hunomvangrijke onderzoeken naarandere (samenwerkings)vormen in de zorg. Het uitvoeren van prenatale screening in de eerste lijn is daar-van een voorbeeld. Daarvoor zijnpraktijkoverstijgende organisatie-vormen nodig, moeten verlos-kundigen zich bijscholen, moetenzij zorgen voor een goede samen-werking met partners in de zorg envoor financiële middelen. Jeaninevan de Ven komt tot die conclusiena gesprekken met alle partijen inhet veld: VWS, RIVM, KNOV,NVOG, kringvoorzitters, klinischgenetische centra, ZN en STBN.

Prenatale screening in de eerste lijnheeft veel haken en ogen, er is eengebrek aan informatie en onder-steuning en de samenwerking iswisselend. Toch, zegt Van der Ventegen verloskundigen: Zorg dat jeerbij bent! Want ook zonder ver-loskundigen gaat de screening dooren dan verliezen we terrein. Zoveel veranderingen komen echter alleen tot stand wanneerverloskundigen daarvoor vanbinnenuit gemotiveerd zijn.Van een andere aard zijn de veran-deringen die Lucy Martijn onder-zocht in Zeeland. In twee regio’s indeze provincie ontstond en aantaljaar geleden een probleem in decontinuïteit van de eerstelijns verloskundige zorg. Verloskundigactieve huisartsen stopten met hetbegeleiden van bevallingen en verloskundigen waren niet vol-doende voorhanden. De zorg voorzwangeren werd geconcentreerd inziekenhuizen, wat gevolgen hadvoor cliënten, zorgverleners, financiers en de zorginhoud. Erwas behoefte aan meer keuze-vrijheid voor de zwangere vrouwen:de thuisbevalling moest weermogelijk worden. Martijns aan-bevelingen luiden: zorg voor zelf-standige verloskundige praktijken

met 24 uursbezetting, mogelijkgemaakt door facilitaire onder-steuning. Hierdoor is continue eerstelijns verloskundige zorggegarandeerd, van zwangerschaptot en met kaambed.Marlies Bartels onderzocht hetdraagvlak voor een nieuwe maniervan verloskundige zorgverlening,waarbij iedere vrouw zorg krijgtvan de verloskundige, waarin degynaecologische zorg wordt inge-past die voor haar situatie nodig is.Bartels interviewde verloskundigenen gynaecologen. Zij zagen vooralvoordelen van deze wijze van werken: de continuïteit voor de cliënt en een efficiëntere zorg doorde afwezigheid van concurrentie.Wel spraken sommigen de angstuit voor medicalisering, wanneervrouwen zo makkelijk toeganghebben tot tweedelijns zorg. Bartelsconcludeert dat er draagvlak isonder de participanten voor deopzet van ‘pilotcentrum’, waarin de nieuwe zorgvorm kan wordenuitgetest.

Erotische penningOtto Bleker sluit de dag af met de uitreiking van de Huidekoperonderzoeksprijs. Deze prijs wordtsinds 2005 ieder jaar toegekendaan de master met het beste afstudeeronderzoek en is bedoeldom onderwijs en onderzoek in deverloskunde te bevorderen. BertieHuidekoper was de eerste verlos-kundige die wetenschappelijkonderzoek deed en een universi-taire aanstelling had. Jeanine vander Ven mocht de penning in ont-vangst nemen voor haar relevanteen gedegen onderzoek voor de toekomst van de eerstelijn. Eentweede penning werd tenslotte uitgereikt aan Bleker zelf, die volgende maand met emiraat gaat.Dat hij er vergenoegd mee is mogeduidelijk zijn: “Die penning moetje vóelen, die heeft erotiek”. ■■

ONDERWIJS

40

Voor zijn emeritaat toch nog een penning:

"je moet het voelen, die penning heeft erotiek."

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 40

PRAKTIJK

Precies een jaar geleden stond opdeze plek een heel trieste column,‘Stilte’ in april 2005. Zonder aan-wijsbare oorzaak was het dochtertjevan Antoinette en Arnold durantepartu tussen 6 centimeter en VOoverleden. Engelientje was wat aande kleine kant (2500 gram), maarniet té klein en verder werd nooiteen oorzaak gevonden. Het waseen puntgaaf, prachtig meisje enin-en-in verdrietig droegenAntoinette en Arnold hun eerstekindje naar haar grafje. Ik mochthaar bijstaan tijdens de moeilijkebevalling. Moeilijk in de zin vangeestelijk zwaar, want lichamelijkdeed Antoinette het perfect.Antoinette werd gelukkig snel weerzwanger en vroeg of ze - naastnatuurlijk de controles bij degynaecoloog - voor het vertrouwdegevoel ook bij ons mocht lopen.Daar hoefden we geen van vierenlang over na te denken. En of ikweer bij de bevalling wilde zijn.Tuurlijk, zelfs als ik geen dienstheb!En het is niet te geloven, maar opde sterfdag van Engelientje krijgtAntoinette tijdens het bezoek aanhet grafje weeën, twee weken voorde a terme datum. Ik ben aan hetschaatsen. Mijn dienstdoende collega belt me op de mobiel enhaar stem klinkt opgewonden.“Waar ben je? Antoinette heeftweeën, ze heeft vijf centimeter,gebroken vliezen en wéér meconium. Ze vraagt naar je.”Vijftien minuten later ren ik – inmijn schaatspak - de verloskamerbinnen. Antoinette ligt heel rustigop haar zij de weeën op te vangen.Ze ligt aan het CTG en het eerstedat ik zie zijn heel enge decelera-ties op het scherm. Arnold zitnaast haar en houdt haar handvast. Ik zie aan zijn gezicht dat hijvreselijk gespannen is. Hij ziet lijk-bleek en ik heb met hem te doen.“Niet zo hard in mijn hand knijpen,

probeer eens te ontspannen!” zegtAntoinette. Arnold slaakt een diepezucht. “Fijn dat je er bent”, zeggenze ongeveer tegelijkertijd. Deassistent - die Antoinette en Arnoldnog nooit gezien hebben - vraagt ofik het wil overnemen. De engedeceleraties kwamen op het vliezenbreken. Indalingsdip. We spreken afdat ik de bevalling zal begeleiden,maar dat de assistent wel op dekamer aanwezig zal zijn. Dat vindik erg prettig.Als ik de verloskamer weer in ga,zegt Antoinette: “Ik krijg hele ergepersdrang.”Snel zet ik alles klaar en trek eenschort aan over mijn schaatspak.Antoinette draait weer op haar rugen ik toucheer acht centimeter.Negen tijdens een wee. “Je gaat zoweer een kindje krijgen, je doet hetweer fantastisch!” Ze kijkt me aan:“Je weet toch wat voor dag hetvandaag is?” Ik knik. “Het moetgewoon zo zijn”, zegt ze. Dankrijgt ze een flinke perswee en magze van mij meepersen terwijl ik hetrandje afschuif. Er komt een grotegolf donkerbruin vruchtwater ende cortonen dalen naar tachtig. Zetrekken mooi weer op.Het hoofdje ligt ook in kruin, maarhet vordert wel goed. Twintigminuten persen lijkt een eeuwig-heid. En op elke perswee een flinkedip. Ik laat haar op haar zij persenen Antoinette perst uit alle macht.Ze heeft eigenlijk geen aanmoedi-ging nodig. Arnold fluistert af entoe wat in haar oor. De hele verlos-kamer is in de ban van de cortonen.

En dan eindelijk: het hoofdjewordt geboren. “Zien, zien!” roeptAntoinette tegen de verpleegkundigedie een spiegel voor haar houdt.Vlot volgt het lijfje. Een bruingroenslap lijfje. Het is nu echt stil in dekamer, terwijl ik het kindje prikkelen afnavel. De kinderarts staathiernaast klaar. En dan: een ijl gilletje en baby Anneke begintovertuigend te huilen. Haar vaderhuilt met haar mee: “Wat mooi!”roept hij, “wat mooi!” Alles is goed en een uurtje later zitten we in de verloskamer na tepraten. Over hoe bijzonder het isdat op dezelfde dag… “Bijna het-zelfde tijdstip trouwens”, zegtArnold. “Hoe laat is Engelientjedan geboren?” vraag ik. “Om kwartvoor elf.” Anneke is om half elfgeboren, slechts vijftien minutenverschil. “Het is nú trouwens kwartvoor elf”, zeg ik, als ik op mijnhorloge kijk en tegelijkertijd reali-seer ik me dat dat niet kan. En datklopt, want mijn horloge is stilblijven staan. Stil blijven staan opexact hetzelfde tijdstip en exactdezelfde dag dat Engelientje doodgeboren werd, vorig jaar. “Watbizar…” zeg ik. Antoinette denkteven na en schudt dan haar hoofd:“Niet bizar… maar bijzonder!” ■■

Nyx


Co

lum

n

41

ZE IS ER EN HAAR HARTJE KLOPT!

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 41

Verloskundigenpraktijk Banne Buik Amsterdam-Noord

Jet Gooskens Marieke Niehe Eline Schaake Meike Leurink Bea Pronk Jacqueline Woonings

Wij zoeken

één of twee fulltime waarneemsters van juni 2006 t/m januari 2007 in verband met het

zwangerschapsverlof van twee van ons

Wij: � Werken in Landsmeer, Oostzaan en A’dam-Noord � Hebben een zeer gevarieerde populatie � Zijn een combinatie van stads- en plattelandspraktijk onder de rook

van Amsterdam � Hebben gemiddeld 30 a-termen per maand. � Hebben een goede achterwachtregeling met onze buurtpraktijk� Hebben een goede samenwerking met de 2e lijn � Hebben een breed georiënteerde praktijkassistente � Zijn geautomatiseerd met Orfeus. � Zijn een team met een fijne onderlinge sfeer.

Je komt in dienst van de Stichting Amsterdamse Gezondheidscentra, loon volgens CAO-gezondheidscentra, fulltime is 12 dagen per maand (diensten zijn 24 uur).

Heb je interesse of vragen? Je kunt ons altijd bellen op: 06-54292326 of b.g.g 020-5923855 Of je kunt mailen naar: [email protected]

In het verband met het vertrek van een van onze maten zoeken wij

een enthousiaste nieuwe collega

om ons te komen versterken in onze VerloskundigenPraktijk aan de rand van het Amsterdamse bos.Werkgebied Amstelveen en Amsterdam –Buitenveldert.

Ben je geïnteresseerd, stuur dan je reactie voor 15 mei a.s. naar

Verloskundige Praktijk WestwijkWestwijkstraat 61187 LR Amstelveen

020-6470474 / 0614243550www.verloskundige-amstelveen.nl

Verloskundige Praktijk Ermelo Dr Holtropstraat 169, 3851 JJ Ermelo.

O. Aardema A. Nawijn

E. Sijmons.

Wij zijn op zoek naar

een enthousiaste waarneemster.

Het gaat om waarneming ivm zwangerschapsverlof in de periode juli - november 2006, voor gemiddeld 4 dagen / week.

Wij hebben te bieden: � een praktijk waar veel mensen thuis bevallen

(LVR 2004: 73% van de 1e-lijns partus vindt thuis plaats). � een praktijk met veel tijd en aandacht voor zowel 1e - als

2e-lijnscliënten. � een prima samenwerking met de 2e lijn. � een praktijk die geautomatiseerd is met micronatal. � een eigen praktijkruimte. � een praktijk die gelegen is in een prachtige omgeving en

centraal in het land.

Heb je belangstelling of wil je meer informatie, bel ons dan gerust.

Odeje, Attie en Edith. 0341 –363696 / 06 – 51463092.

Brief onder nummer: 01.04

Ik ben op zoek naar een

gemotiveerde verloskundige

om een duopraktijk

te starten in het zuidwesten

van Nederland.

Geïnteresseerd?Reageer!

U kunt uw brief richten aan:KNOV t.a.v. afd. advertentiesPostbus 183720 AA Bilthoven

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 42

PRAKTIJK

Suze Jans MSc

Cecilia is een jonge Surinaamsevrouw van 21 jaar, G2 P0. Zezwerft, maar zit nu gelukkig wel inde opvang en wordt ondersteunddoor maatschappelijk werk. HaarSurinaamse vriend van 23 jaarwoont bij zijn moeder.Zij meldt zich al bij ons in de 9 3/7 week van haar zwangerschap.In haar medische voorgeschiedenisvermeldt zij een behandelde chlamydia infectie en een vaag verhaal over een ziekenhuisopnamein Suriname op vierjarige leeftijdvanwege een ’aanval in verbandmet bloedarmoede’. Hierna heeftzij nooit meer klachten gehad en isniet behandeld. Helaas, Ceciliaheeft geen huisarts waarbij wehierover navraag kunnen doen.

De eerste bloeduitslag via het laboratorium van het plaatselijkeziekenhuis laat een Hb-waarde van5.6 mmol/ zien met een mcv van66.4. In navolging van de KNOVstandaard Anemie, regelen wij eenconsult voor haar op de poligynaecologie. Ze verschijnt echterniet op deze afspraak.

De helft van de populatie van onzepraktijk bestaat uit allochtonenzwangeren. Daardoor hebben weeen redelijke ervaring hebben metafwijkende Hb’s. Wij prikken bij dekleinste aanleiding zelf op Hemo-globinopatieën (HbP) omdat ditons veel tijd bespaart, waardooreen eventuele noodzakelijkebehandeling of verwijzing niet langop zich hoeft te laten wachten.Zo hadden we dus ook bij Ceciliagehandeld. Echter, door haar socialeachtergrond en het feit dat zij nietvoor de controles komt opdagen,komen we er pas bij 27 wekenzwangerschap achter dat zij eenHbSC heeft. Mensen met de meest

voorkomende vorm van sikkelcel-ziekte (SCZ) hebben een HbSS inplaats van een HbAS wat een drager-schap aanduidt. Wat Cecilia blijktte hebben, is een HbSC, dus eenandere variant die vergelijkbaar ismet HbSS. Een HbSC komt zeldenvoor. Er wordt daarom telefonischoverlegd met de gynaecoloog endeze bevestigt dat het om een dragerschap van twee verschillendeafwijkingen gaat. Mevrouw hoeftniet op consult en kan gewoon inde eerste lijn blijven mits we haarHb en overige indices nauwkeurigin de gaten houden en starten meteen r/foliumzuur 1 mg.We proberen dit zo goed mogelijkaan Cecilia uit te leggen, gevenhaar foldermateriaal mee van destichting OSCAR en drukken haarop het hart haar vriend te latenonderzoeken bij zijn huisarts enbieden haar aan om zo nodig methem te praten om de situatie nog-maals uit te leggen. Het is te laat om haar te verwijzennaar een klinisch genetisch centrumvoor prenatale diagnostiek.Wanneer beide ouders drager zijnvan SCZ heeft een kind van dezeouders 25 % kans om homozygoteSCZ te krijgen. Indien de partnervan Cecilia drager zou zijn van bijvoorbeeld HbAS, dan zou haarkind zelfs nog een grotere kans heb-ben om ziek te zijn, namelijk 50%.In de toekomst, voor een eventuelevolgende zwangerschap, zou gene-tische counseling geïndiceerd zijn,en de mogelijkheid van prenatalediagnostiek zou besproken moetenworden met de ouders.

Met 29 weken zwangerschap heeftCecilia een Hb van 4.2 en een mcvvan 72.9 fL. Het zit ons niet lekker,vooral omdat een van ons vanuithaar opleiding zich herinnert dateen HbSC toch voor complicatieskan zorgen.

We hebben een goed contact metde hematoloog van het ziekenhuis.Deze bevestigt ons vermoeden:HbSC is geen dragerschap van tweevarianten S en C, maar een zeld-zame vorm van SCZ. Een crise iswel denkbaar met name bij belasten-de events en patiënten hebbenbovendien een talent voor retino-pathy. De kliniek van een patiëntmet HbSC is anders dan bij HbSS:de pijncrises zijn meestal zeldzaammaar wel ernstig. Ook wordt ervaak op jong volwassen leeftijd eenduidelijke toename van klachtengezien. Het Hb is hoger dan bijHbSS; meestal 5.5-7.0 mmol/l, hetMCV is rond de 70-80 fL.Nou lijkt ons een bevalling weldegelijk een ’belastend event’! Hetadvies van de hematoloog isbovendien dat het transfusiebeleidvóór de partus van deze mevrouwbekend dient te zijn. We dragenmevrouw dan ook onmiddellijkover aan de tweedelijns zorg.

Wanneer wij Cecilia weer terug inzorg krijgen voor het kraambedblijkt maar weer hoe terecht het isgeweest dat zij haar zorg in detweedelijn heeft gekregen. Met 36 6/7 week wordt ze opgenomenop de Intensive Care in verbandmet een sikkelcelcrisis bij een


Cas

us

2

43

EEN AFWIJKEND Hb

Suze Jans is verloskundige en

beleidsmedewerker van de KNOV

Met dank aan Wim Terpstra,

hematoloog, OLVG Amsterdam

Deze rubriek voldoet aan devraag van veel lezers, maar kent ook een opdracht! Voor decontinuïteit is het noodzakelijkdat u casus aandraagt. We rekenen dus op uw bijdragen.Mail deze naar het bekendeadres: [email protected]

200516 - april 13-04-2006 16:17 Pagina 43


pneumonie. Het blijkt een flinkecrise en haar saturaties zijn slecht.Op de IC krijgt ze zuurstof envocht toegediend. De pneumoniewordt behandeld met antibioticaen ze krijgt morfine voor de pijn.Als zij een week later stabiel is,wordt ze om deze reden ingeleidwaarbij ze in verband met haarcrise, nog steeds morfine krijgt toegediend.Na een uitdrijving van 11 minutenwordt met behulp van een vacuüm-extractie - in verband met een persisterende bradycardie - eenjongetje geboren van 2860 gram eneen Apgarscore van 6/1 en 8/5, eneen navelstreng pH van 7.19.Het kind wordt kortstondig op decouveuse opgenomen, maar blijktgelukkig niet ziek.Cecilia is postpartum hemodyna-misch stabiel, maar wordt toch nogeven op de IC opgenomen. Hettoedienen van morfine wordt dangestaakt. Na nog enkele dagen opde kraamafdeling te hebben door-gebracht, mag zij na 1 week naarhuis.

Circa 15% van de Nederlandsepopulatie bestaat uit een snelgroeiend aantal mensen met wortels in gebieden waar malaria

endemisch is of is geweest zoals de Mediterrane, Afrikaanse enAziatische populaties.Omdat dragerschap van sikkelcel-ziekte en thalassemie beschermingbiedt tegen malaria, hebben dezemensen een relatief hoge kans opdragerschap van hemoglobinopa-thie (HbP), nl 2-15%. Het gevolg isde geboorte in ons land van eengroeiend aantal kinderen met tha-lassemie major en sikkelcelziekte.De kinderen met SCZ gaan eenleven van lijden tegemoet, geken-merkt door pijn, kans op een long-of herseninfarct, allerlei complica-ties, en een verkorte levensver-wachting. De intensieve medischebehandeling geeft echter geen kansen op echte genezing(Hemoglobinopathieën inNederland; Prof. BreuningBilderberg lecture 2004).Deze zogenaamde hemoglobino-pathieën waarvan sikkelcelziekteen thalassemie de bekendste zijn,zijn autosomaal recessief over-erfbaar.

Naar aanleiding van bovenstaandecasus blijkt maar weer dat hetbelangrijk is dat verloskundigenalert zijn op de mogelijke aan-wezigheid van een HbP. Het isonwaarschijnlijk dat een verlos-kundige zwangeren met sikkelcel-ziekte of thalassemie major tegen-komt in haar praktijk aangeziendeze patiënten meestal allangbekend zullen zijn in het medischecircuit en daarom ook veelalmeteen bij de gynaecoloog zullenbelanden.Een dragerschap is echter nietaltijd bekend bij zwangeren. Bijeen laag Hb, dat niet reageert opijzersuppletie en een laag mcv vanonder de 70 fL, doet u er als ver-loskundige goed aan de zwangerenaar haar huisarts te sturen voorverder onderzoek onder andere opaanwezigheid van HbP.

Informatie en uitleg over de moge-lijke gevolgen hiervan is essentieel.Indien dit positief is, zijn partner-onderzoek en familieonderzoekgeïndiceerd waarna indien nodigeen verwijzing naar een klinischgenetisch centrum kan plaats-vinden.De discussie of risicogroepen,namelijk alle niet kaukasischezwangeren, routine matig gescreendzouden moeten worden op HbP is inNederland nog steeds niet gesloten.Wel is het zo dat vanaf 2007 pas-geboren baby's met behulp van deuitgebreide neonatale screeningonder andere ook getest zullengaan worden op sikkelcelziekte en -dragerschap als ook beta-thalassemie.Verloskundigen en andere zorg-verleners zullen in de toekomststeeds meer geconfronteerd wordenmet zwangeren die op de hoogtezijn van hun HbP-dragerschap. Het is daarom belangrijk dat hunkennis op dit gebied adequaat is. ■■

PRAKTIJK

44

OSCAR, Organisation for SickleCell Anemia Relief. Multi-etni-sche organisatie voor patiëntenen dragers van sikkelcelanemieen thalassemie. Zie www.sikkelcel.nl, een sitemet o.a goede patiëntenfolder in16 verschillende talen, gratis tedownloaden.

HemoglobinopathieënLaboratorium LUMCCentrum voor Humane enKlinische Genetica, Leiden. Ziewww.hbpinfo.com, ook onderinformatie voor verloskundige

www.ikhebsikkelcel.nl, een informatiesite voor en door jongeren met sikkelcelanemie.

Microscopisch beeld van

Sikkelcelhemoglobine (HbS)

© HagaZiekenhuis Leyenburg

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 44

PRAKTIJK

Wil van Veen

Tineke Bos heet ze. Zij ontwikkeldeeen uniek systeem van aanrakingenen massage, vooral voor baby’s enheel kleine kinderen. In deze massage ontmoeten oosterse enwesterse massagetechnieken elkaar.Ook eigentijdse ideeën over inbakeren, Shantala - oud Indiasetechniek van babymassage - enhechtingsstoornissen zijn verwerktin de methodiek van Tineke Bos.Op de achtergrond van het gesprekmet Tineke hoor ik het gedachte-goed van dr. Frédéric Leboyerdoorklinken, u waarschijnlijk welbekend van het boek ‘Geborenworden zonder pijn’.

Babymassage is een gerichte aan-raking van de baby, in oosterse culturen heel gewoon, een natuur-lijk handelen. Hier niet, hier moeten we dit leren. Van Tineke Bosbijvoorbeeld. Zij is docent baby-massage en heeft haar eigen oplei-dingsinstituut. “Aanraking is heelbelangrijk”, leert Tineke mij. “Eengeboorte is, vooral ook in filo-sofische en spirituele zin, voor eenbaby een traumatische gebeurtenis.De zachte aanraking door de mas-sage prikkelt de ontwikkeling vande tastzin van de huid wat medeleidt tot een vorm van welbevindenvan de baby. Natuurlijk draagtwater daar ook aan bij, maar hetbadje alleen is niet genoeg.”

De belangstelling en kennismakingvan Tineke Bos met babymassagedateert uit de tijd van haar eigenzwangerschap en de bevalling vanhaar dochter, nu veertien jaar geleden. “Het was in het begin eenzorgenkindje dat gevoelsmatig quaaanraking meer nodig had. Leboyerwas ‘in’. Ik had gelezen over baby-massage en ben er mee aan de slaggegaan, niet alleen fysiek, maarook naar de filosofische en spiri-

tuele achtergronden van massagezoals die in het oosten wordtgeleerd, beoefend en ervaren.”

Tineke Bos spreekt bevlogen overhaar onderwerp. In de loop derjaren masseerde Tineke honderdenbaby’s en instrueerde honderdenkraamverzorgenden en kinder-verpleegkundigen en een aantalverloskundigen. Zij stelde op basisvan onderzoek en ervaring haartechnieken bij en ontwikkeldegeleidelijk aan de massage-systematiek die zij nu onderwijst.De activ rest learning method dieShantala als oorspronkelijk uit-gangspunt heeft. “De basis die ikaanleerde, ervoer ik als onvoldoen-de. Door het gedragspatroon van aldie baby’s te observeren tijdens desessies ontdekte ik aanvullendevormen van massage. Dat ze in depraktijk werken, blijkt wel uit de‘feedback’ van de baby’s zelf. Directna de geboorte krijgt een baby nogniet een volledige massage. Hetgaat dan om een aantal gerichte endoelbewuste aanrakingen waaropeen kind op een bepaalde, tevredenmanier zal reageren. Thuiszorg Rivierenland zag wel watin de ideeën van Tineke en stimu-leerde haar tot het ontwikkelen

van een massagecursus, zodat zijhaar opgedane kennis kon delen.Inmiddels heeft zij ook veel cursussen aan ouders verzorgd.“Later werd ik door hetSlotervaartziekenhuis in de gele-genheid gesteld om ouders vanprematuren van 36, 37 weken tebegeleiden in het contact makenmet hun baby door massage. Datwas zo ontroerend om te zien en te doen, in die zin, dat een moedereigenlijk voor het eerst zag hoehaar kind tot ontspanning kwam.Opeens openden knuistjes zich enontstond er echt contact. Voor veelouders was dit het eerste echtecontact met hun kind. Die ouder-handen waren vaak heel onzeker.Vaak moeten zij nog ‘bijkomen’,zeker als het een prematuurbetreft. Zo’n moeder heeft niet dekans gehad om die eerste affectie-momenten op te bouwen. Haarbaby werd direct onderworpen aande noodzakelijke medische zorg.Lekker samen lijf-aan-lijf bijkomenwas niet mogelijk. ”

In 2004 ontwikkelde Tineke insamenwerking met het vakbladKraamzorg een cursus voor kraam-verzorgenden. “Ik had al ervaringopgedaan met workshops in het


Bab

ymas

sag

e

45

GERICHTE EN DOELBEWUSTE

AANRAKING

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 45

AMC, het Elkerliekziekenhuis inHelmond en het Gooise ziekenhuisin Hilversum. Ik instrueerde daarkraam- en kinderverpleegkundigenin babymassage. Maar deze uit-daging zette mijn massage syste-

matiek nadrukkelijk op de kaart. In het AMC zijn twee kinder-verpleegkundigen actief, die mijnbabymassage aanbieden aan oudersmet baby’s. Zo krijgen ouders eentechniek mee om hun kind rust,comfort en troost te bieden.Bovendien: het draagt bij aan deversterking van de ouder-kind binding, zeer zeker van belang als een kind ziek is of als ermedisch of verpleegkundig veelmee gebeurt. Na het AMC volgt nu ook het UMC Maastricht.

De opleiding die Tineke heeft ontwikkeld en verzorgd duurtongeveer tien maanden. Tijdens decursus wordt veel aandacht besteedaan de ontwikkeling van de babywaarbij ook onderwerpen als anatomie, fysiologie, pathologie ende ontwikkeling van de motoriekaan bod komen. Dit deel van deopleiding wordt afgesloten met een toets. “Want die kennis moetgewoon goed aanwezig zijn, wil jein je praktisch handelen je goedbewust zijn wat je doet”, legtTineke uit.

Het begint met aanrakingenTineke ziet de verloskundigeberoepsgroep nu als een belang-rijke doelgroep. “Niet elk kindkomt blij ter wereld. Er wordentoch veel kinderen geboren dieecht pijnlijk huilen, die niet goedin hun vel zitten. Dat ziet ook eenverloskundige direct na de geboorteof tijdens de nacontroles. Zij zoudenintermediair kunnen zijn vanuit degedachte dat gerichte aanraking ofmassage bijdraagt aan het wel-bevinden van de baby. Moeder enkind moeten aan elkaar wennen,niet alles gaat vanzelf en dit is eengoed hulpmiddel dat de moeder-kind binding mede versterkt.Reageert een baby negatief op deaanrakingen, dan weet je dat ermeer aan de hand kan zijn. Even belangrijk vindt Tineke hetdat massage bijdraagt aan de rustin het kraambed. “Borstvoeden,mobiel telefoneren en de laptop inhet kraambed, dat moet je nietdoen. Babymassage is niet alleengoed voor het kind, maar ook voordegene die het geeft. Het brengt jedichter bij je eigen gevoel, brengtrust en biedt ruimte aan mijme-ringen die horen bij die periode.We gaan kapot aan de drukte”, ver-zucht Tineke, “we moeten aanraak-baar zijn en worden en dat is zekeriets dat een verloskundige past.” ■■

Meer informatie:www.leer-tibo-babymassage.nl


PRAKTIJK

46

Massagetechnieken voorpasgeborenenBabymassage bij pasgeborenenmoet langzaam en voorzichtigworden opgebouwd. Niet dekwantiteit maar de kwaliteit vande handelingen is belangrijk. Debaby moet er baat bij hebben.Borst en buik zijn het meestgevoelig. Daarom worden die in de eerste weken nog nietgemasseerd. Buikmassage kan naeen maand, borstmassage eerstna twee maanden, maar somsmoet men wachten tot driemaanden. Huidaanraking is eengoed alternatief. Leg je warmehand op de buik van de baby enbreng je hand voorzichtig in trilling.Bron: brochure babymassage inde eerste acht dagen.

Tineke Bos heeft de redactielaten weten dat zij graag eengroep verloskundigen de moge-lijkheid wil bieden kennis temaken met haar babymassage.Heeft u hiervoor belangstellingdan kunt u zich aanmelden [email protected]

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 46

Jeroen Leemans

Sinds 1974 bouwen verloskundigenin Nederland gezamenlijk pensioenop in een eigen zelfstandig pensi-oenfonds, Stichting Pensioenfondsvoor Verloskundigen. Het pensioen-fonds vertegenwoordigt alle verlos-kundigen, uitgezonderd verloskun-digen die hun beroep uitsluitenduitoefenen in publiekrechtelijke ofprivaatrechtelijke dienstbetrekking.Deze groep verloskundigen bouwtpensioen op bij ABP of PGGM.

Van voor en door verloskundigenHet pensioenfonds kan rekenen opeen groot draagvlak. Uit de resul-taten van een onderzoek in 2001blijkt dat de meeste deelnemersachter verplichte deelname aan depensioenregeling staan. Bijzonderis dat verloskundigen ook hetbestuur vormen van het pensioen-fonds en verantwoordelijk zijnvoor de invulling en uitvoering vande pensioenregeling.Het bestuur is de architect van deinhoud van de pensioenregeling.Zij kennen de beroepsgroep alsgeen ander en zorgen dat de pensioenregeling daar, binnen wet-telijke mogelijkheden, optimaal opaansluit. Ongeacht de leeftijd moetde pensioenregeling iedere deel-nemer voldoende te bieden hebben.

Pas afgestudeerdVanaf het moment dat jongeren als verloskundige werkzaam zijn,bouwen ze pensioen op. Onderjongere deelnemers neemt het pensioenbewustzijn toe. Zij willendat hun pensioen gewoon goed

geregeld is. Net zoals dat het gevalzou zijn als zij in het bedrijfsleven,in een ziekenhuis of in het onder-wijs werkzaam zouden zijn. Ookjongeren houden van duidelijk-heid. Daarom laat het fonds zienhoe de pensioenpremies wordenbesteed, wat de jaarlijkse pensioen-opbouw is en hoe deze zich ont-wikkelt. Met een eigen websitebeschikt het pensioenfonds sindskort over een communicatiemiddeldat door jongeren veel gebruiktwordt om hun informatie op tehalen.

Ervaren verloskundigenErvaren verloskundigen weten inhet algemeen wel hoe de pensioen-regeling werkt. Koopsommen enreductieregeling zijn voor henbekende termen. In het begin lijkthet alsof de pensioenopbouw nietopschiet. Maar met het verstrijkenvan de jaren merken zij op hunjaarlijkse pensioenopgave wat het effect is van de pensioen-verhogingen.

GepensioneerdenDe gepensioneerde verloskundigenzijn ook in het bestuur en de deel-nemersraad van ons pensioenfondsvertegenwoordigd. Het draait nietalleen om de deelnemers, maar ook om de belangen van de gepensioneerden. Die belangen bijten elkaar niet. De verhogingenvan de pensioenaanspraken en vande ingegane pensioenen is voorbeide groepen hetzelfde. Daarinwordt geen verschil gemaakt.

BestuursteamWie het bestuur van dichtbij mee-maakt, herkent in het bestuur eenzelfbewust team dat weet waar hetvoor staat. Omdat ook de bestuur-sleden zelf pensioen opbouwen ofontvangen van het fonds, willenook zij waar voor hun pensioen-premies. Het pensioenfondsbestuurdoet er daarom alles aan om iedereeuro pensioenpremie maximaal tebenutten voor de opbouw van pensioen.

Luisteren naar deelnemersOm er voor te zorgen dat de pensioenregeling blijft aansluitenop de wensen van de beroepsgroepoverlegt het bestuur regelmatig metde deelnemersraad. In de deel-nemersraad zijn verloskundigen uit alle regio’s vertegenwoordigt.Belangrijke besluiten bespreekt hetbestuur eerst met de deelnemers-raad. De leden van de deelnemers-


BERICHTEN

Stic

hti

ng

Pen

sio

enfo

nd

s vo

or

Ver

losk

un

dig

en

47

WAT WEET U VAN

UW PENSIOEN?

Jeroen Leemans is adviseur

Communicatie bij Interpolis Pensioenen.

Hij schreef dit artikel in opdracht

van Stichting Pensioenfonds voor

Verloskundigen

Steeds meer Nederlanders maken zich zorgen om hun pensioen. Heb ik straks wel voldoende pensioen? En wie zorgt er nu eigenlijkvoor mijn pensioen? Dit zijn vragen die steeds meer gehoord worden.In dit artikel leest u meer over de wijze waarop het pensioen voor demeeste verloskundigen in Nederland geregeld is.

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 47


raad zijn het eerste aanspreekpuntvoor alles wat ons pensioen aangaat. Landelijk zijn zij eenbelangrijk aanspreekpunt voorverloskundigen over hun pensioen.

Belangrijk jaar2006 wordt voor het pensioenfondsin veel opzichten een belangrijkjaar. In 2005 wezen nieuwsbrievenen het boekje Potje Pensioeneniedereen al op de komende veran-deringen. De nieuwe beroeps-pensioenwet, de introductie vaneen nieuwe pensioenregeling en de kennismaking met de beroeps-pensioenvereniging staan nu op debestuursagenda. Voor de invullingvan de nieuwe pensioenregelingzoekt het fonds nadrukkelijkafstemming met alle deelnemers.Niet alleen overlegt het bestuurintensief met de deelnemersraad.Ook gaat het fonds het land in omde nieuwe pensioenregeling te presenteren en om reacties te vragen. Zo moet ook de nieuwepensioenregeling weer naadloosaansluiten op de verloskundigen-

praktijk. Dankzij goed bestuurs-beleid voldeed de regeling al aande meeste wettelijke eisen.

BeroepspensioenverenigingDe nieuwe wet schrijft de oprich-ting van een deelnemersverenigingvoor om het draagvlak voor depensioenregeling in de beroeps-groep aan te tonen. Deze deel-nemersvereniging moet vóór 1 januari 2007 opgericht zijn. Een groep verloskundigen heeftinmiddels het initiatief genomeneen vereniging op te richten.Voor de handhaving van deberoepspensioenregeling schrijft de wet voor dat minimaal 60% vanalle deelnemers lid is van de vere-niging. Deze deelnemersverenigingfunctioneert bestuurlijk zelfstandig,los van het pensioenfonds en naastde deelnemersraad. Vanaf 2007neemt de deelnemersvereniging de taak van goedkeuring van wijzigingen in de pensioenregelingover van de deelnemersraad. Methun lidmaatschap hebben verlos-kundigen dan invloed op alle

belangrijke wijzigingen die vanaf2007 gaan plaatsvinden in hunpensioenregeling. De deelnemers-raad blijft het belangrijkste klank-bord voor het bestuur.

BERICHTEN

48

Het pensioenfondsbestuur

bestaat uit de verloskundigen

mevrouw van der Kwast,

mevrouw Jol-Japin,

mevrouw Van de Mandele-van der Bom,

mevrouw Cromheecke-Reus,

de heer Wennekers en

mevrouw Van Hal- van den Boom.

Op de foto ontbreekt

mevrouw Van der Reis-Bourgondiën.

Wie bouwt er pensioen opbij het pensioenfonds?Verloskundigen met een eigen,zelfstandig opererende praktijk,verloskundigen in dienst van eenzelfstandig opererende praktijk, waarnemers in een zelfstandigopererende praktijk,uitzendkrachten in een zelfstan-dig opererende praktijk.

Meer weten over u pensioen, de organisatieachter u pensioen of de vertegenwoordiger van de deel-nemersraad in uw regio? Kijk dan op www.pensioenfonds-verloskundigen.nl

Lees verder op pagina 44

200516 - april 13-04-2006 16:04 Pagina 48


BERICHTEN

49

Papahormonen

Is de couvade biologisch bepaald ofzit het verschijnsel tussen ’s mansoren? Onderzoekers van de uni-versiteit van Wisconsin (USA) prefereren de eerste optie. Zijonderzochten 58 klauwaapjes(Saguinus en Callithrix Jacchus), - 25 aanstaande papa’s en 33 zwan-gere mama’s - vanaf de conceptietot aan de geboorte. Klauwaapjeszijn de kleinste aapjes ter wereld.Ze zijn afkomstig uit de tropischewouden van Zuid-Amerika. Dezoogdiertjes houden er een monogame levenswijze op na. Het blijkt dat de mannetjes in deperiode dat hun vrouwtjes drachtigzijn gemiddeld tien procent vanhet lichaamsgewicht aankomen.Het extra speklaagje zou dienen alsenergievoorraad voor het mannetjena de geboorte. Waarschijnlijk ishet hormoon prolactine verant-woordelijk voor de paternale veranderingen. Van dit hormoon is bekend dat het vaderlijk gedragstimuleert.New Scientist

Schepje extraKinderen die in de eerste zesmaanden flesvoeding krijgen, hebben in hun latere leven eengrotere kans om dik te worden.Overdosering van melkpoeder bijkunstgevoede kinderen zou daarbijeen rol kunnen spelen. Dit wijsteen dwarsdoorsnede onderzoek uit bij drie consultatiebureaus inAmsterdam (2004). Hiervoor werden 101 ouders ondervraagd.Een kwart van hen bleek zich niet

aan de bereidingsvoorschriftenvoor kunstvoeding te houden: 20% gaf structureel een half tot éénschepje melkpoeder meer per fles,6% structureel minder.Gerichte aanwijzingen aan oudersover het klaarmaken van kunst-voeding zijn noodzakelijk, schrij-ven de onderzoekers. Aanwijzingenvoor de bereiding van flesvoedingin een portie voor 24 uur leiden tot minder fouten dan bereidingper fles.Overdosering kan immers leidentot hypernatriëmische dehydratie.De extra schepjes leveren per dag13-20% meer calorieën op, wat kanleiden tot een te grote gewichts-toename. Te snel aankomen ingewicht op jonge leeftijd kan overgewicht op latere leeftijd ver-oorzaken en daaraan gerelateerdecomorbiditeit, zoals diabetes enhartklachten. Omgekeerd kan eente waterige flesvoeding leiden tot te geringe groei en -op langere termijn- tot voedingsdeficiënties.JGZ, februari 2006, p. 8-10

Kunstzon verlicht onregelmatige dienstLast van oververmoeidheid enstemmingswisselingen door ritme-veranderingen bij onregelmatigediensten? Misschien biedt een dag-lichtlamp of lichtwekker uitkomst.Nieuw op de markt zijn drie typenBodyclocks om het slaapwaakritmete reguleren. Een gesimuleerdezonsopgang zorgt voor zacht wekken, een zonsondergang vergemakkelijkt het in slaap vallen.Voor de zekerheid valt ook eenpieptoon als wekker in te stellen. www.cemex.nl

Meer babysterfte onder allochtone RotterdammersHet bevolkingsonderzoekGenerationR brengt opvallendeverschillen aan het licht tussen allochtone en autochtone

Rotterdammers in geboorte-gewicht, termijn van geboorte enperinatale sterfte. Kinderen vanSurinaamse moeders zijn metgemiddeld 3100 gram het minstzwaar. Marokkaanse baby’s zijnmet 3500 gram gemiddeld hetzwaarst. Onder allochtonen is het risico op vroeggeboorte enperinatale sterfte verhoogd. Van de1000 allochtone vrouwen verlorengemiddeld 16,2 vrouwen hun babyvanaf week 22 in de zwangerschaptot en met de eerste levensweek.Bij autochtone Rotterdammers ligtdat aantal op 12,4. De achterliggende oorzaken wordennog bestudeerd. Volgend jaar zullende resultaten bekend wordengemaakt. De laatste baby vanGeneration R is afgelopen maandgeboren. Hiermee sloten de onder-zoekers formeel de prenatale fasevan het onderzoek af. Een groepvan 1200 kinderen wordt dekomende 20 jaar intensief gevolgdwat betreft de motoriek, groei, ontwikkeling van de organen, hersenen en gedrag. Inmiddels zijnal 25 onderzoekers bezig met hunpromotieonderzoek op basis vangegevens uit Generation R. De eerste twee promoveren eind mei 2006.Artsennet

Uitstelvader rukt opEr is veel discussie over de 40+uitstelmoeder, maar de gemiddeldeleeftijd van vaders blijkt sneller testijgen. Hadden kinderen die in1975 werden geboren een vadervan gemiddeld 29,5 jaar oud, in2005 was de leeftijd gemiddeld34,2 jaar, een verschil van 4,7 jaar.De leeftijd van moeders steeg indie periode met 4,2 jaar.Inmiddels heeft veertien procentvan alle Nederlandse baby’s een40+vader. Uitstelvaders en uitstel-moeders gaan hand in hand, volgens een analyse van hoogleraar

NIEUWSBLAD

200516 - april 13-04-2006 16:05 Pagina 49


demografie Jan Latten. Mannen die lang wachten met kinderenkrijgen, hebben vaak een iets jongere vrouw die op de valreepkiest voor het moederschap.Er zijn een aantal redenen aan tewijzen voor het uitstellen vanouderschap. Ten eerste maakte depil het mogelijk seks te hebbenzonder zwanger te worden, zijnjongeren vaak tot hun dertigstebezig met studeren, zichzelf en de wereld te ontdekken, stelt dearbeidsmarkt hogere eisen enduren opleidingen langer. Hoogopgeleide partners stellen hetouderschap het langst uit. Mannenhoeven zich biologisch gezien minder te haasten dan vrouwen.Soms echter is het wachten op eenzwangerschap lang vanwegevruchtbaarheidsproblemen.Trouw

Minder borstkanker bij migrantenvrouwenMarokkaanse en Turkse vrouwenkrijgen minder vaak borstkanker,omdat ze meer kinderen baren dande gemiddelde westerse vrouw. Zijkrijgen hun kinderen op jongereleeftijd en geven meer borstvoeding.Dit blijkt uit onderzoek van promovendus Otto Visser, hoofdkankerregistratie van het IntegraalKankercentrum Amsterdam.Visser onderzocht voor zijn promotieonderzoek 16.000 vrou-wen uit Noord-Holland en regioDen Haag tussen 1988 en 1998. BijNederlandse en Belgische vrouwenkomt borstkanker voor bij één op detien. Voor Marokkaanse vrouwen isdat één op de vijftig en voor Turksevrouwen van de eerste generatie isdat één op dertig. Ongeveer één opde twintig Surinaamse vrouwenkrijgt borstkanker. Het risico opborstkanker bij vrouwen afkomstiguit Indonesië en de Antillen isongeveer gelijk aan dat van deNederlandse vrouwen.

Of het verminderd risico ook geldtvoor de tweede en derde generatiemigranten, is niet duidelijk. Visserverwacht dat deze vrouwen minderkinderen zullen krijgen, laterbevallen en minder borstvoedinggaan geven, naarmate zij zich meeraanpassen aan de westersegewoonten.Huisarts, maart 2006

Eierstokken in de overdriveDe vruchtbaarheid van vrouwenvermindert bij het klimmen derjaren, maar oudere vrouwen krijgenwel relatief meer twee-eiige twee-lingen. Roy Homburg, professor inde reproductieve geneeskunde aande Vrije Universiteit in Amsterdam,schrijft dit paradoxale verschijnseltoe aan eierstokken in de vijfdeversnelling. Hij analyseerde eencohort geboorten van het afgelopendecennium en ontdekte dat meerdan de helft van de twee-eiigezwangerschappen was ontstaan via de natuurlijke weg. En niet,zoals vaak gedacht, uit IVF. Van de

BERICHTEN

50

• Nieuwe deelnemers starten zonder medische keuring ofnadere voorwaarden met hetopbouwen van pensioen bij hetpensioenfonds.

• De opbouw van uw pensioenvindt plaats door middel vankoopsommen (premies). Met dezekoopsommen wordt steeds eendeel van uw pensioen ingekocht.

• Uw pensioenpremie wordt maxi-maal benut voor de opbouw vanpensioen. Alleen de noodzake-lijke beheerkosten worden op depremie in mindering gebracht.

• De pensioenpremies (koopsom-men) die u betaalt zijn fiscaalaftrekbaar.

• Binnen de pensioenregeling gaat ustandaard op uw 65ste met pensi-oen. U kunt ook kiezen voor eeneerdere of latere pensioendatum.De hoogte van uw pensioen is afhankelijk van dehoogte van de ingelegde premiesen het aantal jaren dat u meedoetaan de pensioenregeling.

• Naast een ouderdomspensioenbiedt de pensioenregeling gehuw-de deelnemers en deelnemers meteen geregistreerd partnerschapeen nabestaandenpensioen. Ondervoorwaarden is dit nabestaanden-pensioen ook beschikbaar voorsamenwonende deelnemers. Op www.pensioenfonds-

Uw verloskundigenpensioen in vogelvlucht

verloskundigen.nl leest u hiermeer over.

• Hebt u kinderen die jonger zijndan 21 jaar? Wanneer u onver-hoopt overlijdt, hebben de kin-deren recht op wezenpensioen.

• Bij blijvende algehele arbeids-ongeschiktheid voorziet de pensioenregeling, onder bepaaldevoorwaarden, in een premievrijevoortzetting van uw pensioen-opbouw.

• Jaarlijks ontvangt u van het pensioenfonds een pensioen-overzicht. Daarop leest u hoeveelpensioen u heeft opgebouwd enmogelijk nog bij het pensioen-fonds gaat opbouwen.

Vervolg van pagina 42

200516 - april 13-04-2006 16:05 Pagina 50

vrouwen, die meerdere eicellen per cyclus produceerde, was 95%boven de dertig jaar. Deze vrouwenhadden een bovengemiddeld FSH-gehalte. Homburg: ‘Vanaf het 35ejaar krijgen de eierstokken proble-men met de productie van eicellen.Door de ontbrekende negatievefeedback overcompenseert dehypofyse met een verhoogde FSH-productie. De hoge hormoon-spiegel zorgt ervoor dat er dantwee eicellen vrijkomen, diebevrucht kunnen worden.’ Human Reproduction, februari 2006; New Scientist

Moedermelk voorMillenniumdoel 4Borstvoeding in de eerste zesmaanden na de geboorte kan deperinatale sterfte in ontwikkelings-landen met 16% doen dalen.Echter, als vrouwen binnen heteerste uur na de bevalling begin-nen met borstvoeding, kan het per-centage verhoogd worden tot 22%.Een Brits cohortonderzoek opGhanese bodem wijst dit uit. De analyse beslaat 10.947 borst-gevoede baby’s in de jaren 2003 en2004. Van deze baby’s kreeg 70%uitsluitend borstvoeding in de eerste zes levensmaanden. Volgens de onderzoekers is het tijdig beginnen met borstvoedingvoor landen ten zuiden van deSahara een fantastisch instrumentom de kindersterfte terug te brengen en zo Millenniumdoel 4 te bereiken. Zeker omdat vrouwenin deze landen vaak een dag ofmeer uitstellen om met borst-voeding te beginnen (30%). Voorde baby is een onmiddellijke startcruciaal om een aantal redenen.Moedermelk helpt de darmen uit-rijpen en bevat immunoglobulinen,waardoor baby’s beter beschermdzijn tegen infecties. Bovendienhebben moeders die snel metborstvoeding beginnen een grotere

kans op een succesvolle borst-voedingsrelatie, wat op zichzelf alde kans om te overleven vergroot.Pediatrics 2006,117:380-386

Mozart medicijn ?

Artsen van het Weill MedicalCollege van de universiteit vanCornell (New York, USA) onder-zoeken of Mozarts muziek effectheeft op stress, hartritme en motorische activiteit van prematurebaby’s. Tot dusver hebben al diverse studies de weldadigeinvloed van de nalatenschap van de Oostenrijkse componist aange-toond. In het universiteitszieken-huis van Cornell krijgen de baby’sde muziekmedicijn toegediend vialuidsprekers in de couveuse. Demuziek staat tien decibel harderdan het gewone couveuse-geruis,dat is ongeveer zo veel geluid alsde gemiddelde koelkast maakt. Een monitor registreert de bewe-gingen van de baby, terwijl eenvideocamera de reacties van debaby op de muziek vastlegt.British Medical Journal;332:668

Wijds begripEen Duits onderzoek vanMechthild Gross wijst uit dat voorvrouwen het begin van de baringeen subjectief en wijds begrip is.Het maakt daarbij niet uit of vrouwen al eerder zijn bevallen of niet. Vaak hebben de ervaringenweinig van doen met de klassiekedefinitie van het ‘in partu’ zijn. Een extreem voorbeeld uit Gross’

onderzoek is dat van de vrouw die het begin van haar baring definieerde met een gevoel vanextreme onrust, gecombineerd met een afwijkend slaappatroon en diarree. Slechts 60% van devrouwen uit Gross’ onderzoekblijkt weeën als teken van hetbegin van de baring te zien. Gross trachtte een verband te ontdekken tussen het door devrouwen gerapporteerde begin ende duur van de bevalling. Er blijktgeen verschil in lengte van debaring tussen vrouwen die weeënals startpunt rapporteerden, ofvrouwen met andere verschijnselen.Alleen de groep vrouwen diegebroken vliezen (spontaan en artificieel) rapporteerden als begin-punt rapporteerden (23%), blekeneen kortere ontsluitingsperiode tehebben. Het interval tussen vrucht-waterverlies en het op gang komenvan de uterusactiviteit blijkt kort.Dit maakt gebroken vliezen tot eensterke voorspeller van de duur vande baring. Volgens Gross is het belangrijk datverloskundige hulpverleners besef-fen dat een groot deel van allevrouwen het begin van de baringervaart als iets totaal anders, danwat de gemiddelde professionaldaaronder verstaat. Terwijl de subjectieve waarneming van delengte van de bevalling daar wel op geënt is. Dat maakt het stellenvan een voor de cliënt duidelijkediagnose tot een must.BJOG 2006;113:289-294 ■■

Brigitte Tebbe


BERICHTEN

51

200516 - april 13-04-2006 16:05 Pagina 51


9 mei 2006VoorlichtingsbijeenkomstStichting Pensioenfonds voor Verloskundigen2006 is een belangrijk jaar voor hetpensioenfonds. Vanaf 1 januari 2006is de nieuwe beroepspensioenwetvan kracht, er wordt invullinggegeven aan een nieuwe pensioen-regeling en u maakt dit jaar kennismet de beroepspensioenvereniging.Het bestuur en de deelnemersraadpraten u graag bij in de regio overalles wat er speelt rondom uw pensioen. Meer informatie: www.pensioenfonds-verloskundigen.nl. De bijeenkomstvindt plaats in Roermond, Hotel DeOranjerie, Kloosterwandplein 12/16,aanvang 20.00 uur.

11 mei 2006VoorlichtingsbijeenkomstStichting Pensioenfonds voorVerloskundigenMeer informatie: zie 9 mei enwww.pensioenfondsverloskundigen.nlDe bijeenkomst vindt plaats inBreda, Hotel Campanile Breda,Minervum 7090, aanvang 20.00 uur.

15 mei 2006VoorlichtingsbijeenkomstStichting Pensioenfonds voorVerloskundigenMeer informatie: zie 9 mei enwww.pensioenfondsverloskundigen.nlDe bijeenkomst vindt plaats in Haren(Groningen), Mercure Hotel Haren-Groningen, Emmalaan 33

19 mei 2006Workshop ‘Happy Birth......the artof midwifery’Hoe beter met de wensen enbehoeften van vrouwen die zwanger zijn of baren om te gaan?Dit is het thema van de van 10.00 – 16.30 uur gehouden work-shop op de Pier van Scheveningen,Restaurant de Pier, Van der Valk,Strandweg, Scheveningen. Deworkshop is praktisch gericht ensamengesteld naar aanleiding vanliteratuuronderzoek en was in2005 KNOV gecertificeerd, accreditatie is aangevraagd.Meer informatie:Midwifery Business, E: [email protected];Prijs € 150,00 inclusief lunch en syllabus. Aanmelden = betalen vóór 5 mei 2006.

22 mei 2006VoorlichtingsbijeenkomstStichting Pensioenfonds voorVerloskundigenMeer informatie: zie 9 mei enwww.pensioenfondsverloskundigen.nlDe bijeenkomst vindt plaats in De Meern, AC Restaurant De Meern,Meerndijk 59

woensdag 31 mei 2006 VoorlichtingsbijeenkomstenMasterstudie VerloskundeDe universitaire MasterstudieVerloskunde start opnieuw in september 2006. Wanneer u interesse heeft in deze unieke 2-jarige parttime studie kunt unader kennis maken op de infor-matiebijeenkomsten. Tijdens dezebijeenkomsten informeren wij uover de inhoud van de studie, detoelatingscriteria en krijgt u voor-beelden van lesmateriaal en boekente zien. Uiteraard is er volop gele-genheid tot het stellen van vragen.Meer informatie: www.amc.nl; bij-eenkomst van 16.00 - 18.00 uur inAMC Amsterdam.

1 juni 2006Jaarlijkse referatendagVerloskunde Academie GroningenMeer informatie en aanmelden:Akkie Woudstra, VerloskundeAcademie Groningen, T: 050 3618886, E:[email protected]; de bijeenkomst bestaat uit een ochtend-en middagprogramma en wordtgehouden in UMCG, Hanzeplein 1,9713 GZ Groningen.

2 juni 2006JaarlijkseReferatendag.VerloskundeAcademie Amsterdam Meer informatie en aanmelden:Lenny van Nieuwenhuizen,Verloskunde Academie Amsterdam;T: 020 5124231, E: [email protected]; debijeenkomst is van 08.30 - 17.00 uuren wordt gehouden in het AMC,Meibergdreef 9, 1105 AZAmsterdam. U kunt zich tot en met19 mei 2006 aanmelden.

6 juni 2006VoorlichtingsbijeenkomstStichting Pensioenfonds voorVerloskundigenMeer informatie: zie 9 mei enwww.pensioenfondsverloskundigen.nlDe bijeenkomst vindt plaats in Delft,Hotel Campanile Delft, Kleveringweg 53

7 en 21 juni 2006Interculturele aspecten van de zorg Onderzoek, beleid en interventiesin relatie tot de zorg aan een multi-culturele cliënten/patiënten-populatie. Meer informatie: I: www.nspoh.nl/bm,T: 020 5664949, E: [email protected];de bijeenkomsten zijn van 17.00 tot22.00 uur en worden gehouden inAMC Amsterdam; kosten: € 570,-

BERICHTEN

52

CONGRES EN CURSUS

Uitgebreide informatie over de in dit overzicht opgenomen cursussen, congressen en symposia vindt u op de websitevan de KNOV: www.knov.nl of op de in de tekst aangegevenwebsites.

200516 - april 13-04-2006 16:05 Pagina 52

12 juni 2006VoorlichtingsbijeenkomstStichting Pensioenfonds voorVerloskundigenMeer informatie: zie 9 mei enwww.pensioenfondsverloskundigen.nlDe bijeenkomst vindt plaats inDeventer, Mercure Hotel Deventer.

13 juni 2006VoorlichtingsbijeenkomstStichting Pensioenfonds voorVerloskundigenMeer informatie: zie 9 mei enwww.pensioenfondsverloskundigen.nlDe bijeenkomst vindt plaats inZuidoostbeemster, Van der Valk HotelPurmerend, Purmerenderweg 232

16 juni 200610e minisymposiumVroedvrouwenschool MaastrichtAanmelding en informatie: tot 3 juni via T: 043-3885410, F: 043-3885452, E: [email protected], I: www.vroedvrouwenschool.nl; bijeenkomst van 9.30 - 16.00 uur,Vroedvrouwenschool Maastricht,Universiteitssingel 60, 6229 ERMaastricht

29 juni 2006 Open Dag MasteropleidingPhysician Assistant KlinischVerloskundige te RotterdamOpen dag van 11.00 tot 14.00 uur.Geaccrediteerd en bekostigd; start1 September 2006; Duale opleiding,1 dag onderwijs per week. Meer informatie: www.hogeschool-rotterdam.nl/master-klinisch-verloskundige

6 juli 2006Presentatie afstudeeropdrachtenSROVMeer informatie en aanmelden:[email protected] o.v.v. naam,adres, en aantal personen.Bijeenkomst in Engels naast CS Rotterdam van 9.30 tot 16 uur.

24 augustus, 7 september, 21 september en 5 oktober 20061 februari 2007Cursus StagewerkbegeleidingStagewerkbegeleidingDe cursus stagewerkbegeleiding isgericht op het verwerven van competenties om in de beroeps-praktijk verloskundigen-in-opleiding te begeleiden. Door hetvolgen van de cursus krijgt udiverse handvatten om een studentgoed te kunnen begeleiden. Er zijn vijf cursusdagen. De eerstevier dagen zijn gericht op het lerenvan de rol van stagebegeleider. Ditgebeurt met name door het oefenenvan het begeleiden middels rollen-spelen. Tijdens deze eerste vier cursus-dagen zal u gevraagd worden ookbuiten cursustijd enkele opdrach-ten te maken en literatuur te lezen.Tussen dag 4 en 5 begeleidt u eenstudent in uw praktijksituatie. Uwerkt daarbij aan de doelen die uzichzelf heeft gesteld voor dezecursus. Daarnaast verzamelt uvoorbeelden waarmee u kunt aantonen dat u uw doelen heeftbehaald. Op de vijfde en laatstecursusdag op 1 februari 2007 geeftu een presentatie over hoe u aanuw doelen heeft gewerkt en wat ditu heeft opgeleverd.Meer informatie: www.srov.nl; Vijf dagen van 09.00 – 16.30 uur.Lunch en opleidingsmateriaal zijngratis. Reiskosten worden vergoed.

30 augustus 2006 Open Dag MasteropleidingPhysician Assistant KlinischVerloskundige te RotterdamOpen dag van 19.00 – 21.30 uur.Geaccrediteerd en bekostigd; start1 September 2006; Duale oplei-ding, 1 dag onderwijs per week. Meer informatie: www.hogeschool-rotterdam.nl/master-klinisch-verloskundige

7 september, 28 september, 19 oktober en9 november 2006Ondernemen in de eerstelijnRaedelijn geeft in 2006 opnieuwsamen met MKB Adviseurs de cursus voor het opstellen van eenbedrijfsplan, toegespitst op zorg-aanbieders in de eerstelijnsgezond-heidszorg. De cursusdagen zijnallemaal op een donderdag. Meer informatie: [email protected]

8 en 22 september 2006PreconceptiezorgMeer informatie: www.srov.nl; Tweedagen van 09.30 – 16.30 uur inRotterdam; kosten: € 375, -.Stagebiedende verloskundigen enalumni: € 335,-. Dit is inclusief reader, koffie/thee en lunch. Bijgelijktijdige inschrijving voor de cursus Prenatale Screening enPreconceptiezorg zijn de totalekosten € 700,- respectievelijk € 630,-.

10 oktober 2006Terugkomdag voor toetsgroep-begeleidersMeer informatie: Barbera Bloklandof Erna Ponds; T: 030-2294299 ofkijk op: www.knov.nl.

11, 12 en 13 oktober 2006De Toekomst van de EerstelijnsGezondheidszorg in EuropaInternationaal congres over samen-werking, integratie en organisatievan de eerstelijns gezondheidszorg.Het definitieve programma staatvanaf 1 april op de congres website.Meer informatie: www.futureofprimarycare.com.


BERICHTEN

53

200516 - april 13-04-2006 16:05 Pagina 53

GeborenGuusje Elize, dochter van Marleen Bast en Richard Griffioen,Valkenhof 48, 3862 LN NijkerkEline, dochter van Els en Henk van den Graven, Winde 49, 7908 WS HoogeveenWillem, zoon van Mascha Rooversen David Veraart, Leemkuilenpad18, 5683 NJ BestThom, zoon van Nancy en Corneede Kluyver-de Baat, Boegspriet 36,3356 MP PapendrechtPieter, zoon van Paula en EelcoSchwirtz-Heslenfeld, Bakenbergse-weg 288, 6816 PE ArnhemSiebren Jan, zoon van Anne-Marieen Han Smit-Sluijs, Vliet 38, 2311 RG LeidenMeves Derk Jan, zoon van Viola enJasper Smit-Vlogtman, Apothekers-dijk 9, 2312 DC LeidenLuuk, zoon van Irene Verhoevenen Bas Aartsen, Paul Gabriël-straat 139, 2596 VC Den Haag

Sector Noord Oost NederlandNieuwe leden (m.i.v. 01-04-2006)Mevrouw M. Adema, Mutua Fides-straat 10, 9741 CA Groningen – AspMevrouw A.R. Albertsma,Leeuwerikstraat 7, 9001 EV Grou – VV-mMevrouw I. de Block, Reigerstraat17A, 9714 EV Groningen – AspMevrouw J.M.F. de Bont, vanOldenbarneveltlaan 131, 9716 ED Groningen – AspMevrouw C. van Dijk, Bloesem-straat 8, 3581 XC Utrecht – AspMevrouw F.V.M. de Gooijer, Het Achterveld 257, 4003 VM Tiel – AspMevrouw J. Groen,Aquamarijnstraat 213, 9743 PEGroningen – AspMevrouw J. Haalboom, Scharlen-houw 15, 6711 EA Ede – AspMevrouw N. Hagen, Jan van den Damstraat 7, 3515 XH Utrecht – AspMevrouw M. Harders, Bedumerweg 53, 9716 ADGroningen – AspMevrouw R.H. van der Heide, K. de Vriezestraat 61, 9741 AHGroningen - Asp

Mevrouw L. van Hengel, De Wierse1, 7339 JK Ugchelen –AspMevrouw S. van der Leede, Els-weg 31, 7311 GT Apeldoorn – VVMevrouw S. Luurs, Joostenkamp 12,7261 PK Ruurlo – AspMevrouw T.A. Postma, De Gear 5,8701 LX Bolsward – AspMevrouw B.C.E. Raterink, Raadhuis-straat 1, 7091 CK Dinxperlo – AspMevrouw E.T.C. Rooswinkel, JanSteenstraat 4, 4003 KE Tiel – AspMevrouw M. Rijpkema, It Harspit32, 8494 PS Nes – AspMevrouw N. van der Veen,Gorechtkade 1-26, 9713 BAGroningen – AspMevrouw K. de Wit, Prins WillemAlexanderdijk 77, 3402 PKIJsselstein – AspMevrouw A.J.M.G. Wolfs, It Bûter-fabrijk 5, 9001 DN Grou – AspBeëindiging lidmaatschap (per 01-07-2006)Mevrouw I. Brandsma,Marijkemuoiwei 3, 8453 JGOranjewoud – VV-m

Sector Noord West NederlandNieuwe leden (m.i.v. 01-04-2006)Mevrouw L. van Asperdt, Lavendel-weg 4, 2215 VX Voorhout – AspMevrouw R. van Doornik, Willemde Zwijgerlaan 107 I, 1056 JJAmsterdam – AspMevrouw M. Draijer, Overgouw113, 1351 KK Almere – AspMevrouw M. Elshoud, Lindelaan155, 2282 ER Rijswijk – AspMevrouw M. van Groesen,Leidsestraat 13b, 1017 NSAmsterdam – AspMevrouw E.S. Groot, EersteAtjehstraat 22 II, 1094 KMAmsterdam – AspMevrouw P.W.P. van Ham, Jan Tooropstraat 24, 1382 VBWeesp – VID-epMevrouw J. Kranendonk, Grutters-hof 53, 4204 SE Gorinchem – AspMevrouw S.M. Nubé, Stationstraat15, 1815 TA Alkmaar – AspDe heer Ö. Sarioglu, Middenweg126 I, 1097 BT Amsterdam – AspMevrouw F. Selen, Sportlaan 65,1421 TE Uithoorn - Asp

Sector Zuid NederlandNieuwe leden (m.i.v. 01-04-2006)Mevrouw L. van den Berg, Logger19, 3144 GG Maassluis – AspMevrouw W.A. Berkhout,Alkenoord 213, 2903 XH Capellea/d Ijssel – AspMevrouw A.J.M. de Bruin, Smitsweg 9, 3222 AGHellevoetsluis – AspMevrouw R.J.M. Dekkers,Damianenweg 26, 5491 TJ SintOedenrode – AspMevrouw R.E. van Dieren, Dr. de Visserstraat 10a, 3038 TSRotterdam – AspMevrouw S. Evers, Schimmel-penninklaan 19, 4871 GC Etten-Leur – AspMevrouw A.C. Feenstra-Valk,Priorindreef 11, 4797 ECWillemstad – VV-mMevrouw V. van Geenen,Hekbergstraat 8, 6431 CHHoensbroek- AspMevrouw M. Hoogendam, Mock-hoek 42, 3293 AE Mockhoek – AspMevrouw C. Kramer, Prof.Mullerstraat 2d, 6224 BDMaastricht – AspMevrouw L. de Kruyf,Bonavenurastraat 84c, 3081 HGRotterdam – AspMevrouw E.P.J. van Kuijk, Bach-straat 9, 6444 BA Brunssum – AspMevrouw J.S.M. Poortvliet,Lijnbaanstraat 26, 3241 GNMiddelharnis – AspMevrouw N.M.T. Pruijsen-Steenwijk, Jan Steenstraat 28, 3141 HB Maassluis – AspMevrouw J.R. van Reedt Dortland,Alexander Battalaan 81, 6221 CCMaastricht – AspMevrouw I. Ros, Westerland 24,4617 MJ Bergen op Zoom – AspMevrouw M.E. Schoemaker,Ambyerstraat Zuid 9, 6226 AVMaassluis – AspMevrouw A. Sie, Kees van Dongen-hof 267, 3024 NJ Rotterdam – AspMevrouw R. Terwel, Burg. Wijnandsstraat 29, 6245 HD Eijsden – AspMevrouw J.A. van der Tholen,Koning Clovisstraat 18a, 6224 GXMaastricht – Asp

PERSONALIA


BERICHTEN

54

200516 - april 13-04-2006 16:05 Pagina 54


BERICHTEN

55

Mevrouw S.S. Tokaai, Langenakker44, 6325 CB Berg en Terblijt – AspMevrouw A. Vromen, Mozartstraat2, 6444 AW Brunssum – AspMevrouw B.S. van Zwicht,Meerssenweg 237, 6224 AGMaastricht - AspBeëindiging lidmaatschap (per 01-07-2006)Mevrouw A. Born, Rapelenburg-laan 26, 5654 AR Eindhoven – WNMevrouw E. Bron, Snikweg 10,9831 PR Aduard – VID-epMevrouw D. Heijmans, Lugten-burg 40, 4711 PH St. Willebrord –VID-zhsMevrouw J. de Jong, Burchtplein 8,4873 BN Etten-Leur – VID-zhsMevrouw I. Duijsens, Heilig Kruis-straat 6, 6127 CC Grevenbicht – VVMevrouw C. Verouden, Schoolstraat7, 5561 AH Riethoven – VID-zhs

Art. 1Leden, die bezwaar hebben tegende toelating van een kandidaat(aspirant-)lid, moeten hun bezwaarmet redenen omkleed schriftelijkbinnen één maand na het verschij-nen van het officiële verenigingsor-gaan bij het Bestuur kenbaarmaken.

AfkortingenVID verloskundige in dienst-

verbandVID-ep verloskundige in dienst-

verband in eigen praktijkVID-g verloskundige in dienst-

verband in gezondheids-centrum

VID-zhs verloskundige in dienst-verband in ziekenhuis

VV vrijgevestigde verlos-kundige

VV-m vrijgevestigde verloskun-dige in maatschap

WN waarneemsterAsp Aspirant lidBL buitengewoon lidBTL buitenlands lidSL senior lidEL erelidk

65 BABY-AMBASSADEURSBRENGEN KRACHT

VAN MOEDERMELK IN BEELDIn het kader van de campagne‘Borstvoeding verdient tijd’ heefthet Voedingscentrum een bijzonderrecord gevestigd. Een recordaantalvan vijfenzestig baby’s die ‘groeienen bloeien’ op moedermelk was op22 maart jl. aanwezig bij de startvan de negen-maanden-beurs. Deze borstgevoede baby’s droegen,als volleerde ambassadeurs, eenkrachtig beeld van de ‘power’ vanmoedermelk uit. Daniëlle Overgaaggaf het startsein bij deze record-poging.Een van de fotografen van tijd-schrift voor Verloskundigen,Carien van Leeuwen, was er ooken fotografeerde het merendeel van de moeders tijdens het voeden.

Ons tijdschrift heeft voorlopig veelborstvoedingsfoto’s in ‘stock’.

U mag dus een afwisselend beeldverwachten.

200516 - april 13-04-2006 16:05 Pagina 55

Dagelijksanticonceptie?

hoeft niet meer!

Mirena®

staat voor gemak en comfort

• modern intra-uterien anticonceptivum

• werkt lokaal

• uiterst betrouwbaar1

• minder (pijnlijke) bloedingen2

O O O O O O O O O

O O O O O O O O O

O O O O O O O O O

O O O O O O O O O

O O O O O O O O O

Dagelijks stilstaan bij anticonceptie?

Dat hoeft toch niet meer!

ZorgelozeZorgeloze anticonceptie1) Product Monograph, Schering AG. 2) Scholten PC, Eykeren MA van, Christiaens GCML, Haspels AA et al. Menstrual blood loss with levonorgestrel Nova-T and Multiload Cu 250 intrauterine devices.

In: Scholten PC. The Levonorgestrel IUD: clinical performance and impact on menstruation. Thesis. Rijksuniversiteit Utrecht, 1989:35-45.

Mirena®Samenstelling Mirena is een hormonaal intra-uterien systeem met een depot van 52 mg levonorgestrel. Gedurende een periode van vijf jaar wordt hieruit per 24 uur circa 20 microgram levonorgestrel afgegeven. IndicatiesAnticonceptie; behandeling van versterkt menstrueel bloedverlies of menorragie (bij deze indicaties vervangen na 5 jaar); progestageen adjuvans ter voorkoming van endometriumhyperplasie tijdens oestrogeentherapiein de peri- en postmenopauze (na 3 jaar vervangen). Contra-indicaties Zwangerschap of het vermoeden ervan; acute, subacute of chronische ontstekingen in het kleine bekken, ook in de anamnese; genitale infecties; soa;in de afgelopen 3 maanden: een abortus gecompliceerd door een infectie; endometritis post partum; cervicitis; cervixdysplasie; bevestigde maligniteit van het corpus uteri of van de cervix, of het vermoeden daarvan; abnor-male vaginale bloeding waarvan de diagnose (nog) niet is vastgesteld; congenitale of verworven anatomische afwijkingen van de uterus indien het cavum uteri hierdoor wordt vervormd; uterusfibromyomen; aandoenin-gen die chronisch met een verminderde weerstand gepaard gaan of die als gevolg van bacteriëmie kunnen verergeren (klepafwijkingen, aangeboren hartafwijkingen); acute aandoeningen van de lever of levertumoren;actieve tromboflebitis of trombo-embolische processen; overgevoeligheid voor een van de bestanddelen. Bijwerkingen In de eerste maanden na het inbrengen kan het IUD buik- of rugklachten veroorzaken. In zeer zeld-zame gevallen kan tijdens het inbrengen resp. verwijderen van het IUD gedurende korte tijd verlies van bewustzijn of een verminderde polsfrequentie optreden. Uterusperforatie, infecties van de geslachtsorganen, menst-ruele klachten (amenorroe, spotting, onregelmatig bloedverlies), acne of andere huidproblemen, zweten, haaruitval, hoofdpijn, toegenomen vaginale secretie, depressie, oedeem, misselijkheid, gewichtsveranderingen,pijnlijke borsten,hypertensie. Waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Zie de IB1-tekst. Handelsvorm Verpakking met 1 IUD. Registratienummer RVG 16681. Naam en adres van de vergunninghouder ScheringNederland B.V., Postbus 116, 1380 AC Weesp - tel. (0294) 46 24 24. Datum van goedkeuring/ herziening van deze tekst 4 maart 2002. Afleveringsstatus UR. Verstrekkingsstatus Mirena wordt volledig vergoed voor alleindicaties met uitzondering van anticonceptie. Stand van informatie Mei 2005. – Uitgebreide informatie (deel IB1=SmPC) is op aanvraag beschikbaar.

Voor patiëntenbrochures - Tel.: 0294-462 440

U-6

85-N

L 11

.200

2

200516 - april 13-04-2006 16:05 Pagina 56

VERLOSKUNDIGEN TIJDSCHRIFTVOOR -...

Documents

Transcript of VERLOSKUNDIGEN TIJDSCHRIFTVOOR -...