200645 - TvV december:TvV 26-11-2010 17:03 Pagina 1 ... · Ook geschikt voor klinisch...

gTijdschrift voor

Uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen

Verloskundigen

december 201035e jaargang

200645 - TvV december:TvV 26-11-2010 17:03 Pagina 1

i

FINANCIEEL ADVISEURS VOOR VERLOSKUNDIGENSibbing & Wateler is een onafhankelijk financieel adviesbureau, gespecialiseerd in de praktijkbegeleiding van vrije medische beroepsbeoefenaren, waaronder verlos-kundigen. Wij bieden u een gevarieerd dienstenpakket voor al uw financiële zaken, nu en in de toekomst.

Telefoon: (0318) 544 044 - www.sibbing.nl

U p g r a d e Y o u r F u t u r e Talmor is er voor eerstelijns zorgverleners die investeren in hoge kwaliteit van zorg. Graag vragen we je aandacht voor de volgende twee events:

De dag van de Assistent 2011 Verras je (praktijk)assistente met een dag waarop zij zich kan opladen en nieuwe energie en inzichten opdoen. Op de

is er onderlinge uitwisseling, verwennerij en zijn er diverse vakinhoudelijke en creatieve workshops om uit te kiezen. Een originele en leerzame blijk van waardering voor het visitekaartje van je praktijk!

Transculturele Zorg Zorg op maat voor de allochtone zwangere vraagt om aanvullende kennis en vaardigheden. Talmor organiseert daarom het seminar vol nieuwe informatie en diverse workshops. Een nieuwe, leerzame benadering van culturele overeenkomsten en verschillen. Ook geschikt voor klinisch verloskundigen en assistenten!

Dag v/d Assistent: 15/2/11 /11 (Arnhem) Transculturele zorg: 25/1/11 (Amsterdam)

Voor meer Informatie: kijk op www.talmor.nl of bel met Ruth Evers 06-24742472 of met Marije Zuidervaart tel: 06-50744612 Inschrijving via e-mail naar: [email protected]

verloskundigen(ieder 0,6 fte) die willen promoveren

Hiervoor zoeken wij per 1 april 2011:

twee enthousiaste

(ieder 0,6 fte) die willen promoveren

Een Master Sc opleiding en enige onderzoekservaring met vragenlijst-ontwikkeling, afnemen van focusgroep interviews, statistische analyses, SPSS is wenselijk.

Voor meer informatie kunt u kijken op www.av-m.nl en contact opnemen met de voorzitter van de vakgroep Midwifery Science: Marianne Nieuwenhuijze RM MPH, tel. 043-3885411, email: [email protected].

Reacties met Curriculum Vitae vóór 4 januari 2011 mailen naar: [email protected] met als onderwerp ‘promoven-dus Academie Verloskunde’.

De sollicitatiegesprekken worden gepland op 7 en 14 januari 2011.

www.av-m.nl

De vakgroep Midwifery Science van de Academie Verloskunde Maastricht gaat uitvoering geven aan onderzoek binnen het RAAK PRO project ‘Gewoon Gezond Zwanger’. Dit programma richt zich op het verbeteren van de gezondheidsbevorderende competenties van verloskundigen wat betreft zwangeren met excessieve gewichtstoename en psychische klachten. Binnen het project worden twee gezondheidsbevorderende interventies ontwikkeld en onderzocht.

Verloskundigen


3

TIJDSCHRIFT

Zij komen van Mars, wij van Venus 5RedactioneelWil van Veen

KNOV

Bestuurlijke zaken 6Wil van Veen

K3, Sinterklaas en het nieuwe leven 7Angela Verbeeten

With LOVE 8Anke Oostveen

Verras je cliënten met een kerstkaart met een echte boodschap 9

Het geboorteplan: kansen en mogelijkheden 11Mieke Beentjes

Minimale veiligheidsnormen 14Wilma van Driel

De VGV adviseurs van de KNOV 15Inger Aalhuizen en Mieke Aitink

Vraag aan de helpdesk 16

WETENSCHAP

Te vroeg om vraagtekens te zetten bij Nederlandse verloskundige systeem 17Ank de Jonge et al

Zwangerschapsuitkomsten en zorgbehoeften bij asielzoekers 18Simone Goosen et al

Hoge babysterfte niet door thuisbevalling 24Jan Nijhuis et al

Kennispoort Verloskunde 27

ONDERWIJS

Kennispoortcongres werkt aan nieuwe koers 31Paul Heere et al

The place of birth 32Ank de Jonge

Eerste Europese presconceptiecongres 34Suze Jans en Inger Aalhuizen

Uitreiking scriptieprijzen verloskunde 2010 37Wil van Veen

KWALITEIT

“Je kunt niet echt met ze praten” 39Relinde van der Stouwe

INNOVATIE

Samen voor de cliënt in een VSV-plus 43Wil van Veen

Screenen op dragerschap van erfelijke aandoeningen tijdens het kinderwensspreekuur 46Suze Jans et al

Eerstelijns geboortecentra – waarom? 48Frans Annot et al

PRAKTIJK

Beetje geel 51Nyx

Hoe zit dat nou? 52Myrte de Geus en Trudy Klomp

Behandeling van actieve tuberculose en latenteinfectie bij zwangerschap en borstvoeding 54S.T. Keizer en G.M.A. Verhoek

INTERNATIONAAL

Water op de buik? Gemelli! 57Gerry Konings en Petry Verhees

BERICHTEN

Beslissing Centraal Tuchtcollege 61

TvV Next 64

Congres en Cursus 66

Personalia 67

Een

nie

uw

jaar

een nieuw leven

INHOUD

TvV december 2010 • KNOV


4 TvV december 2010 • KNOV

TIJDSCHRIFT

RedactieMyrte de Geus, Brigitte Tebbe, Relinde van der Stouwe,Suze Jans, Wil van Veen (hoofden eindredactie), Kristel Zeeman

Medewerkers december 2010Inger Aalhuizen, Mieke Aitink, Anne Annegarn,Frans Annot, Simone Buitendijk, Franka Cadee,Ton van de Coevering, Birgit van der Goes, Paul Heere,Bionda Heeringa, Jessica Hendriks, Lidewij Henneman,Gaby Hermes, Jolande IJsseldijk, Ank de Jonge, S.T. Keizer,Trudy Klomp, Gerry Konings, Anna Krüger, Marleen Kruijt,Phillis Lakeman, Monica Legdeur, Ben Willem Mol,Marianne Nieuwenhuijze, Jan Nijhuis, Pien Offerhaus,Anke Oostveen, Joris van der Post, Henk van Ruitenbeek,Majlis Schweitzer, Evelien Spelten, Petri Verhees,G. Verhoek, Stans Verschuren, Jolanda Zocchi

RedactieadresTijdschrift voor VerloskundigenWielingenweg 318, 1826 BX AlkmaarE: [email protected]

Abonnementen, personalia en adreswijzigingenKNOV, Jolanda ZocchiPostbus 2001, 3500 GA Utrecht T: 030 282 3115, F: 030 282 3101E: [email protected]

PersoneelsannoncesWil van VeenT: 072 5624400 / 06 53359153 E: [email protected]

Advertentie-exploitatieOvimex bv, Frank DijkmanT: 0570 674240 E: [email protected]

VormgevingAnnemiek Voogd, Ovimex bv

DrukOvimex bv, Deventer

AbonnementsprijzenAbonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: € 125,- per jaar (11 nummers), Europa € 150,-, buitenEuropa € 175,-. Voor studenten aan buitenlandse opleidingen: € 100,-.Los nummer € 16,50 aan te vragen bij de KNOV. Alle prijzen zijn incl. BTW en verzendkosten.

© 2010 Koninklijke Nederlandse Organisatie van VerloskundigenMercatorlaan 1200, 3528 BL UtrechtT: 030 282 3100

Voorzitter KNOVAngela Verbeeten

Foto’s:Henny van Nieuwpoort, Den HaagNationale Beeldbank,Beata Bosma, Alkmaar

Oplage: 3850

ISSN 0378-1925

Cover foto

Het Tijdschrift voor Verloskundigen wordt uitgegeven door de KoninklijkeNeder landse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), opgericht op 22 september 1975. De vereniging is tot stand gekomen uit een fusie vande Bond van Nederlandse vroed vrouwen (opgericht 8 juni 1926) en deNederlandse R.K. Vereniging van Vroed vrouwen (opgericht 8 juli 1921). De KNOV stelt zich ten doel de bevordering van de verlos kundige zorg inzijn geheel in Nederland, de versterking van de positie die de verlos -kundige daarin inneemt, alsmede de belangen behartiging van alle verloskundigen in Nederland. Een van de manieren om dit doel te bereiken, is het uitgeven van het Tijdschrift voor Verloskundigen.

Het Tijdschrift voor Verloskundigen is in de eerste plaats een vakblad ophet gebied van de verloskunde en verwante wetenschappen. Het beoogtverloskundigen op de hoogte te stellen van relevante feiten en ontwik -ke lingen. Daarnaast is het een forum voor discussie over de verloskundeen verwante disciplines. In het redactionele beleid wordt ernaar gestreefdeen zo ruim mogelijke reeks aan onderwerpen te behandelen.

In de tweede plaats is het Tijdschrift voor Verloskundigen een verenigings -orgaan en als zodanig een middel voor het hoofd bestuur van de KNOVom in contact te treden met de leden. In dit kader dient het Tijdschriftvoor bestuur en leden als forum om van gedachten te wisselen.

Inzenden kopij en advertenties De redactie nodigt de lezers uit om reacties, artikelen en opiniebijdragenin te zenden. Bij voorkeur speciaal voor het Tijdschrift voor Verloskundigengeschreven kopij, maar ook elders aangeboden of gepubliceerde bijdragenzijn welkom; onder vermelding van bladtitel, jaargang en nummer.Kopij aanleveren als platte tekst, dus zonder speciale bekopping, voet -noten, paginacijfers, tabs, tabellen en ontdaan van hyperlinks, in Word via e-mail: [email protected]. Van tabellen of grafieken daarom alleen deonderzoeksgegevens aanleveren; deze worden door de vormgever opge-maakt. Referenties in de tekst tussen vierkante haakjes (geen superscript). Beeld apart aanleveren, bij voorkeur digitaal en in hoge resolutie. Bij tekstwijziging pleegt de redactie overleg. Ingezonden brieven wordenzo nodig bekort. De KNOV en de redactie zijn niet verantwoordelijk voorde inhoud van geplaatste reacties en opiniebijdragen.Het auteursrecht van artikelen berust bij de individuele auteur. Citerenmet bronvermelding is toegestaan, mits binnen de wettelijke regels.Overname van (langere delen van) artikelen is uitsluitend toegestaan natoestemming van de redactie en de auteur.

Personeelsadvertenties van leden voor het volgende nummer tot 17 december. Gelieve bij de plaatsingsopdracht het gewenste formaat en het factuuradres te vermelden. Voor commerciële advertenties:zie colofon. Het januarinummer verschijnt op 11 januari 2011.

Het beeld op de omslag heet

‘In the wombr’ en is gemaakt

door Diana Swinkels uit

Beek en Donk. Diana werd

geboren in Calgary in Canada.

Zij is als kunstenaar autodidact

en werkt helemaal vanuit

haar gevoel, zodat er een

emotie en bepaalde uit -

straling in haar werk komt

te liggen.

Meer informatie:

www.galleryberkendijkje.nl


TIJDSCHRIFTREDACTIONEEL

5TvV december 2010 • KNOV

Agenda

John Gray schreef in 1992 zijn beroemde bestseller Mannen komen van Mars,

Vrouwen van Venus over het verschil tussen mannen en vrouwen. Mannen

komen van Mars, vrouwen van Venus is nu de soloperformance met Huub

Stapel, dé theaterhit van dit seizoen. Bestseller en theatervoorstelling staan vol

pijnlijke misverstanden, herkenbare taferelen en prachtige, soms melancholische

verhalen.

John Gray legt in een humorvol verhaal uit dat wij er ten onrechte van uit gaan

dat onze partners, die van ons houden, op dezelfde manier in elkaar zitten dan

wij. De twee grootste fouten die gemaakt worden zijn: mannen komen met

oplossingen, terwijl een vrouw alleen maar haar verhaal kwijt wil. Vrouwen geven

ongevraagd advies, terwijl de man juist het vertrouwen in zijn eigen kunnen

bevestigd wil zien. Vrouwen klagen dat mannen niet luisteren, terwijl andersom

mannen er van overtuigd zijn dat de dames hen willen veranderen.

Op Mars waren de deugden: kracht, bekwaamheid, resultaat en prestatie. Op

Venus gelden andere waarden: liefde, gevoelens, communicatie, schoonheid en

relaties. Zij brengen veel tijd door met elkaar helpen, steunen en praten. Relaties

zijn ook belangrijker dan werk en techniek. Over het geheel genomen is de

wereld op Venus het tegengestelde van het leven op Mars. Misschien hebt u aan

het bovenstaande iets tijdens de Kerstdagen, een warm gesprek, lekker genesteld

op de bank met een goed glas. Maar daar schrijf ik het niet voor.

Gynaecologen komen van Mars, verloskundigen van Venus.

Gynaecologen zeggen: vrouwen willen maar een ding en dat is: een gezond kind.

Verloskundigen zeggen: ja, natuurlijk wil iedereen een gezond kind, maar dat is

niet het enige: vrouwen willen een gezond kind maar ook een goede ervaring.

Zelfs als de bevalling uitloopt op een keizersnee, dan nog steeds is het belangrijk

dat je een goede ervaring hebt (lees: dat je een goede en prettige begeleiding

krijgt en je achteraf met tevredenheid kan terugkijken op het hele proces).

Zij komen van Mars, wij van Venus

Uw tijdschrift verschijnt in 2011 op:11 januari8 februari8 maart12 april10 mei14 juni12 juli13 september11 oktober8 november13 december

In de laatste weken waaide er weer heel wat stof op in verloskundeland. Het was een nieuwe uitloper van een storm die voor-

lopig nog niet gaat liggen. Naast gedoe levert zo’n storm ook goede dingen op. Er waaien wat heilige huisjes om, je weet

weer wie je vrienden zijn, er is aandacht voor de verloskunde, talloos worden de mogelijkheden voor innovatie en onderzoek.

Blijft staan dat het in het bestaande systeem logisch is dat het grootste deel van de perinatale sterfte voorkomt in de

tweedelijn. Daar hebben we met elkaar voor gekozen, en terecht! Gynaecologen zijn de experts om de gecompliceerde

zwangerschappen te begeleiden, de hoog risico vrouwen. Met de laatste publicatie vanuit het UMCU lijkt er wel een com-

petitie te ontstaan waar de meeste/minste perinatale sterfte plaatsvindt, gefocust op een specifieke groep te weten de

aterme zwangeren. De auteurs van het UMCU gaven zelf al aan dat ze ook niet weten hoe de gevonden verschillen tus-

sen eerste- en tweedelijn te verklaren zijn. Dat er ongetwijfeld meer onderzoek nodig is en dan wel landelijk.

In de ‘Monitor arbeidsmarkt gynaecologen, behoefteraming 2001-2015; tussenbalans 2003’ van L.F.J. van der Velden,

C.J. Vugts, L. Hingstman komt ondermeer het volgende aan de orde: in 1997 was 18% van de gynaecologen vrouw. In

2003 was dit al gestegen tot iets meer dan 30%. 70% van de assistenten is dan vrouw. Naar verwachting is in 2015 64%

van de beroepsgroep een vrouw. En vrouwen komen van Venus, ook als ze gynaecoloog zijn. Als er dus ooit ergens een

kanteling in samenwerking mogelijk is tussen twee beroepsorganisaties en twee beroepsgroepen dan is dat tussen

gynaecologen en verloskundigen.

Iemand zei in een van de laatste dagen dat beide beroepen ‘tot elkaar veroordeeld waren’. Dat biedt geen perspectief voor

moeder en kind. ‘Op Venus’, zei John Gray, ‘gelden andere waarden: liefde, gevoelens, communicatie, schoonheid, relaties.’

Met de middelste, communicatie, gaan we het redden. ■

Wil van Veen


KNOV

Vrijdag 19 september jl. was de Algemene Leden -

vergadering. Geweldige opkomst, bijna 200 leden droegen

bij in de besluitvorming. Onder de aanwezigen een wel-

kome delegatie uit de opleiding. Alleen al de opkomst

leverde blije gezichten op achter de bestuurstafel.

Beleidsplan en begroting 2011 werden goedgekeurd,

evenals de contributie- en afdrachtenregeling 2011.

Het beleidsplan 2011 legt een belangrijk accent op de

(beeld)vorming van een professionele medische sector die

proactief naar haar accounts en de maatschappij haar meer-

waarde neerzet.Gezag en autoriteit zijn hierbij belangrijk,

maar moeten ‘verdiend worden’ met een verdere onder-

bouwing van nut en noodzaak van onze zorg. Dat vraagt

om wetenschappelijk onderzoek en academisering. Het

besef moet levend worden dat verloskundigen medische

professionals zijn met een eigen medisch domein.

Belangrijkste nieuws uit de begroting: er wordt voor de

ontwikkeling van wetenschap en academisering een

bedrag van € 242.000,- uitgetrokken. De dekking is

gevonden in de extra afdrachten over 2011door de struc-

turele (tarief) omzetverhogingen.

Erna Kerkhof werd herbenoemd voor een periode van

drie jaar. En omdat Mike Muller afscheid nam als

penningmeester werd Erna verkozen tot penningmeester.

Daarbij blijft Mike haar en het bestuur ondersteunen als

adviseur voor een periode van een half jaar.

Marianne Wigbers droeg de voortzetting van het

Kwaliteitsregister ter stemming aan de leden voor. Om er

voor te zorgen dat verloskundigen, die in het begin

onvoldoende mogelijkheden hadden tot deskundigheids-

bevordering en daarmee nu niet aan de eisen zouden

kunnen voldoen, zoals het register die stelt, is eenmalig

dispensatie voorgesteld als nodig voor 1 jaar. Ook dit

voorstel kon rekenen op een grote meerderheid van

stemmen.

Ook Greta Rijninks nam afscheid, maar niet eerder dan dat

zij het eindrapport KNOV-NVOG werkgroep Klinisch

Verloskundigen met verve had gepresenteerd en daarbij de

instelling van een apart register voor klinisch verloskundigen

had bepleit. Een pleit dat zij met een grote meerderheid

van stemmen won en waarover zij in het januarinummer

van dit tijdschrift uitgebreid over zal rapporteren.

Jolijn Betlem (1972), klinisch

verloskundige in Amsterdam,

was de enige die had gerea-

geerd op de oproep om

kandidaten voor het bestuur.

Zij heeft haar sporen in het

vak verdiend, zodat haar voor-

dracht werd ondersteund door

het bestuur en een voldoende

aantal leden. Na stemming

was Jolijn het nieuwe bestuurs-

lid. De bestuurlijke taken moeten door de verschillende

bestuurlijke mutaties worden herverdeeld. In een

komend tijdschrift wordt u hierover op deze pagina’s

geïnformeerd door de bestuursleden zelf.

Het middagprogramma stond in het teken van de uit -

reiking van de scriptieprijs 2010, waarover elders in dit

blad meer en de ’toekomst van de VIL’. Daarover op een

ander moment, in een ander tijdschrift, meer. ■

Wil van Veen


Bestuurlijke zaken


KNOV

Het zijn de donkere dagen voor kerstmis waarin mensen, liefst samen voor een

warme kachel, zich voorbereiden op de komst van het nieuwe leven en een

nieuwe lente. Ondertussen spoedt de verloskundige zich, net als Sint Nicolaas,

door het gure weer van gezin naar gezin om de komst van nieuw leven voor te

bereiden. Als altijd werkend volgens de K3-principes: Kwaliteit, Keuzevrijheid en

Kostenefficiënt.

De afgelopen maanden heb ik u op deze plaats bestookt met kritische vragen

over ons verloskundig handelen. Deze donkere maand, waarin er al genoeg

kritiek kwam, zal ik u een waar gebeurd kerstverhaal vertellen.

In de vroege middeleeuwen werd de Turks-Griekse prinses Theofane uitge -

huwelijkt op 14 april 1972 aan de Frankische koning Otto. Theofane was

opgegroeid aan een gerieflijk Grieks-orthodox hof met pasja’s en paladijnen.

Het Frankische hof had beslist minder luxe. Alhoewel een christen, was Otto

nauwelijks beschaafder dan een barbaarse Germaan, waar hij trouwens ook op

leek met zijn ruige rode baard. Hij werd dan ook Barbarossa genoemd. De

koning reisde met zijn hofhouding te paard van Palts naar Palts om daar recht te

spreken. Barbarossa was een man van daden en al snel was Theofane zwanger.

De baby werd met kerstmis verwacht. Een maand daarvoor verplaatste het hof

zich van Keulen naar Nijmegen, de meest noordelijke palts van het Frankische

rijk. De koningin en haar vroedvrouw reisden mee. De reis ging van kasteel naar

kasteel over onverharde wegen door het woeste Nederrijkse woud. Theofane

had weliswaar een soort van draagbaar ter beschikking die tussen twee paarden

werd geplaatst maar comfortabel was de reis zeker niet. Na de laatste tussen-

stop bij de hertog van Kleef was het nog een flinke dagreis naar Nijmegen. Het

was bitter koud en tot overmaat van ramp braken de koninklijke vliezen. Terwijl

Barbarossa de paarden aanspoorde zetten de weeën door. Het werd duidelijk

dat ze Nijmegen niet bijtijds zouden halen. Barbarossa liet zijn mannen een

schuilhut bouwen en vuren aanleggen om de wolven op afstand te houden.

Theofane bad tot haar Griekse beschermheilige Sint Nicolaas om behoud van

haar baby. Zij beloofde een kapel voor de goedheiligman te zullen bouwen als

zij met haar hele gezin gezond en wel in Nijmegen zou aankomen. In West-

Europa kende men de Sint Nicolaas toen nog niet, hij zou hier pas veel later met

de opkomst van de zeehandel populair worden.

Het verhaal loopt goed af, het is immers een kerstverhaal. Theofane baart in de

nacht een mooie zoon die ondanks zijn premature geboorte de volgende dag

gezond en veilig in Nijmegen arriveert met de hele hofhouding. Op het Valkhof

prijkt sindsdien een Sint Nicolaas kapel in Grieks-orthodoxe bouwstijl. Van het

kasteel is weinig meer over maar de kapel staat nog altijd fier overeind op een

heuvel aan de Waal.

Voor nu wens ik jullie warme feestdagen. De volgende keer zal ik weer als

vanouds opbouwend kritisch over de verloskunde in Nederland schrijven, op

weg naar een nieuwe lente. ■

Angela Verbeeten

K3, Sint Nicolaas en het nieuwe leven

TvV december 2010 • KNOV 7

© R

on

Mo

es, N

ijmeg

en

Vervolg agenda

7 december 2010Platform Klinisch verloskundigen

10 december 2010AccreditatiecommissieKwaliteitsregisterVerloskundigen

14 december 2010Cursus kringbestuurders

17 februari 2011Eileen Hutton houdt haar Oratie VUmc te Amsterdam.

8 maart 2011 Internationale vrouwendag

21 maart 2011Overleg Kringvoorzitters

19 april 2011Cursus Kringbestuurders, dag III

27 mei 2011Algemene Ledenvergadering

19-23 juni 2011ICM congres – Durban

1 augustus 2011Begin Ramadan

30 augustus 2011Einde Ramandanied al-fitr - suikerfeest

12 september 2011 Overleg Kringvoorzitters

18 november 2011 Algemene Ledenvergadering

Kijk voor meer informatie in de rubriek Congres en Cursusachter in dit tijdschrift of op www.kennispoort-verloskunde.nl


Het LOVE oftewel Landelijk OverlegVersterking Eerstelijn heeft een handreikingontwikkeld over multidisciplinaire samen -werking in de eerstelijn. Deze handreikingbestaat uit een samenwerkingswijzer en eenwebsite. De instrumenten zijn bedoeld voorzorgverleners werkzaam in de eerstelijn. DeKNOV is nauw betrokken bij dit initiatief enheeft een rol gespeeld in de totstandkomingvan de samenwerkingswijzer en website. Deze samenwerkingswijzer is eveneens bijgesloten bij dit Tijdschrift.

Samenwerken in de eerstelijnOm de toenemende groei van (complexe) zorgvragen op

te kunnen vangen is multidisciplinaire samenwerking

binnen de zorg dicht bij huis noodzakelijk. De organisatie

van een kwalitatief goede basiszorg is ook een van de

speerpunten van het kabinet Rutte, dat in oktober 2010

is aangetreden.

Vanuit een gecoördineerde eerstelijns aanpak kan met

relatief minder zorgkosten voor meer cliënten een hogere

kwaliteit van leven en zorg worden bereikt. Een sterke

eerstelijnszorg vraagt om structurele samenwerking. Het

bundelen van inzet, kennis en ervaring van

verschillende disciplines is daarvoor nodig. Dit kan voor

een specifieke cliëntengroep zijn of voor een bepaald

thema in de zorg.

Samenwerken kent veel uitdagingen. Het is nodig, de

cliënt profiteert er van, het is efficiënt en inspirerend.

Maar samenwerking is ook lastig, het gaat niet vanzelf-

sprekend. Samenwerken kost veel inspanning en vraagt

om verschillende keuzes.

Samenwerkingswijzer en websiteDe ontwikkelde handreiking helpt zorgverleners stap

voor stap op weg. Allereerst bij het bepalen of er samen-

werking nodig is, vervolgens bij het vaststellen van de

vorm waarin dit zou kunnen gebeuren en tot slot bij de

vormgeving van de samenwerking. Er worden argumenten

aangereikt en concrete tips gegeven, die gebaseerd zijn

op de actuele dagelijkse praktijk.

Alle informatie is te vinden op een toegankelijke website:

www.samenwerkeneerstelijnszorg.nl. Op de website kunt

u de volledige tekst van de handreiking vinden en de

compacte samenwerkingswijzer, die in vogelvlucht het

samenwerkingsproces inzichtelijk maakt.

De KNOV is op de hoogte van verschillende samen -

werkingsvormen binnen de eerstelijn tussen onder andere

verloskundigen en kraamzorg, huisartsen, apothekers,

psychologen, fysiotherapeuten en diëtisten.

Graag worden wij op de hoogte gehouden van bestaande

en nieuwe initiatieven zodat deze ook vermeld kunnen

worden op de website www.samenwerkeneerstelijnszorg.nl.

U kunt hiervoor telefonisch contact opnemen met de

helpdesk, 0800-5668555 of per mail [email protected].

Ook uw ervaringen met de website vernemen wij

graag! ■

KNOV

Anke Oostveen

Anke Oostveen is beleidsmedewerker belangenbehartiging

Werkt u ook samen in de eerstelijn?

Het LOVE werkt samen aan een sterke eerste-

lijn. Met als kernpunten: het waarborgen van

een kwalitatief hoogwaardig zorgaanbod,

het creëren van een goede werkomgeving

voor zorgverleners en het verbeteren van de

service voor cliënten. LOVE-partners zijn:

ActiZ - CVZ - EN - KNGF - KNMP - KNOV - LHV

- LVE - LVG - MO-groep - NHG - NMT - NPCF-

NVAB – NVD- NVH – NVLF- NVM- NVvP - SAN

- V&VN - VHN - VNG - VvOCM - VWS - ZN

With LOVESamenwerking in de eerstelijn: het LOVE presenteert samenwerkingswijzer en website

TvV december 2010 • KNOV8


KNOV


Verras je cliënten dit jaar met een bijzonderekerstkaart! Deze kaart word je (gratis) aan -geboden door de KNOV en het Twinning-project dankzij een subsidie van het ministerievan Ontwikkelingssamenwerking. Met dezespeciale kaart wil de KNOV aandacht vragenvoor de hoge moeder- en kindsterfte in Sierra Leone.

Vandaar ook het Twinnig-project, waarbij Nederlandse

verloskundigen (dus óók jij!) hun collega’s in Sierra Leone

ondersteunen, zodat zij zich kunnen inzetten tegen

moeder– en babysterfte. En omgekeerd inspireren

Afrikaanse verloskundigen hun Nederlandse collega’s met

echte(!) heldendaden.

Donatie voor beroepsvereniging Sierra LeoneMet deze kerstkaart kunnen je cliënten andere (aan-

staande) moeders helpen door te doneren aan het

Twinning-project. Met hun donatie kunnen verlos -

kundigen in Sierra Leone een beroepsvereniging opzetten

om gezamenlijk moeder- en kindsterfte tegen te gaan.

Een mooie kerstgedachte! En natuurlijk kun je zelf ook

een bedrag doneren.

Unieke kerstkaartJe kunt de kerstkaart voorzien van je eigen praktijk -

gegevens. Zo wordt het dus echt een persoonlijke kerst-

kaart van jouw praktijk aan je cliënten.

Je kunt de kaarten (per 50 stuks) gratis bestellen via de

KNOV. Bestel de kaarten voor 17 december a.s., maar

wees er snel bij, want op is op!

Mochten jij en cliënten (graag!) een donatie overmaken,

dan is het rekening nummer: 60.66.03.123 t.n.v. stichting

midwives4mothers in Utrecht, onder vermelding van

kerstkaart en de naam van de donateur.

Meer weten over Twinning?Op onze website vind je meer informatie over het

Twinningproject Sierra Leone van de KNOV. Bekijk ook

het videodagboek van de eerste Twinningworkshop. ■

Verras je cliënten met een kerstkaartmet een echte boodschap!

Een uitgave van de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen.

Postbus 2001, 3500 GA Utrecht. Telefoon 030 - 282 31 00. www.knov.nl

Een

nie

uw

jaar

een nieuw leven

Jouw zwangerschap. Op jouw lijf geschreven.

Gegevens van je verloskundige:


De Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV) behartigt debelangen van de verloskundige zorg en van verloskundigen. Bevordering van kwaliteit in algemene zin en versterking van de positie van verloskundigen en deverloskundige zorg zijn speerpunten van het beleid. Daarnaast behartigt de KNOVde materiële belangen van de bij haar aangesloten verloskundigen. De KNOV treedtop als representatieve organisatie van en voor de verloskundigen in Nederland.

De KNOV heeft een organisatiestructuur bestaande uit drie lijnen drie stafteams. De lijnteams hebben alskerntaak: Richtlijnontwikkeling, Kwaliteit en Belangenbehartiging. Het team Belangenbehartiging richt zichop zowel de versterking van de verloskunde/ de positionering van verloskundigen in eerste- en tweedelijnals de juridisch-economische positie van verloskundigen en heeft de helpdesk voor de ledenservice.

Voor dit team zoekt de KNOV per 1 januari 2011 een:

Beleidsmedewerker belangenbehartiging Verloskundige, ondernemend, sterk vakinhoudelijk en positieve uitstraling

(M/V, 24 uur)

TaakinhoudDe beleidsmedewerker belangenbehartiging participeert met haar/zijn directe collega’s in het maatschap-pelijk debat over de gezondheidszorg en de positionering van de verloskunde daarbinnen. Hij/zij neemtnamens de KNOV deel in een netwerkstructuur van o.a. VWS, NVOG, NHG/LHV, kraam- en jeugdzorg,RIVM en kringbesturen. Hij/zij vertaalt actuele ontwikkelingen naar consequenties voor de verloskunde, doetbeleids- en projectvoorstellen en heeft daarbij oog voor de implementatie van het beleid. Hij/zij voert zelf-standig projecten uit, is aanspreekpunt op het gebied van verloskundige beleidsontwikkeling en publiceertover nieuwe ontwikkelingen in het Tijdschrift voor Verloskundigen en op de website van de KNOV.

Gewenste kennis en vaardigheden• heeft diepgaande kennis van en ervaring met eerste- en tweedelijns verloskundige zorg en maakt zich

sterk voor de positie van verloskundigen in eerste- en tweedelijn. Is en blijft bij voorkeur praktiserendals verloskundige;

• heeft oog voor politieke verhoudingen, strategie en verenigingsbelangen;• beschikt over uitstekende mondelinge vaardigheden en heeft een vlotte pen;• heeft een zelfstandige instelling, is initiatiefrijk, vasthoudend en weet te enthousiasmeren.

Opleidingsniveau• academisch werken denkniveau, bij voorkeur blijkend uit een masteropleiding verloskunde;• ervaring met beleidsontwikkeling en overlegsituaties (bijvoorbeeld: VSV, kringen, CvO’s)

Wij bieden• een flexibel en dynamisch team waarin verschillende expertises samenkomen;• een salaris op basis van de CAO-ziekenhuizen, met inschaling o.b.v. opleiding(en) en ervaring (FWG-

functiegroep 60);• goede secundaire arbeidsvoorwaarden.U wordt aangesteld als beleidsmedewerker belangenbehartiging voor een dienstverband van 24 uur. Het betreft in eerste instantie een aanstelling voor één jaar.

Voor informatie over de functie kunt u kontact opnemen met het teamhoofd belangenbehartiging,

Peter Buisman (06-22835685). Sollicitatiebrieven kunnen binnen 10 dagen na het verschijnen van deze

advertentie per e-mail verstuurd worden naar: [email protected] of naar afdeling Personeelszaken

t.a.v. Carry Messchendorp, Postbus 2001, 3500 GA Utrecht, onder vermelding van ‘vacature verloskunde’.

KNOV



KNOV

Verloskundigen vinden het belangrijk datzwangeren tevreden zijn over hun zorg -verlening en dat hun begeleiding goed aansluit bij de behoeften en wensen van hun cliënt. Om te weten wat deze behoeftenen wensen zijn, zodat we zorg op maat kunnen geven, moeten we daar met onzezwangeren over communiceren. Een manierom te communiceren over beiderzijdse verwachtingen is het geboorteplan.

Er is steeds meer aandacht voor de wensen van de

zwangere. Steeds meer zwangeren schrijven uit zichzelf

een geboorteplan om greep te krijgen op hun bevalling

en het zich niet te laten overkomen. Ook verloskundigen

zien er meer en meer de voordelen van in. Het is een

instrument om zorg op maat te geven en in te spelen op

individuele behoeftes. Toch zijn er vanuit de verloskundigen

ook reserves en bezwaren tegen het gebruik van een

geboorteplan. Dit heeft te maken met het klimaat waarin

het gebruik van een geboorteplan is ontstaan.

HistorieIn de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw was in

de meeste geïndustrialiseerde landen sprake van medica-

lisering en institutionalisering van de normale geboorte.

Vrouwen hadden steeds minder zeggenschap over het

verloop van hun bevalling. In Engeland en Frankrijk

kwam via onder anderen Read en Lamaze een tegen -

beweging op gang (Lamaze, 2003). Via zwangerschaps-

cursussen leerde de zwangere weer over de natuurlijke

bevalling, hoe ze weeën op kon vangen en wat ze kon

doen tegen de pijn om medicamenteuze pijnstilling te

vermijden. Het geboorteplan werd geïntroduceerd door

zwangerschapsdocenten om vrouwen te helpen onnodige

interventies te voorkomen. Een geboorteplan maken was

een concrete manier om vrouwen aan te moedigen na

te denken wat belangrijk voor ze was, wensen en ver-

wachtingen te uiten en te communiceren met hun zorg-

verlener. Het was de uitdaging om met goede informatie

een realistisch plan op te stellen en uiteindelijk goed

geïnformeerde beslissingen te kunnen maken.

Door verregaande hospitalisatie werd ook het geboorte-

plan geïnstitutionaliseerd. Het werden invulformulieren

waar men uit de aangegeven opties kon kiezen. Hoe

meer interventies en routinehandelingen, hoe meer de

plannen van de vrouwen zich concentreerden op het

vermijden van de interventies (Kitzinger, 2000). Geen

infuus, geen CTG, geen episiotomie etc. Door vooral in

te vullen wat men niet wilde, werden de makers van de

plannen door de zorgverleners vaak als veeleisend en

moeilijk beschouwd en hun plannen als rigide en onrea-

listisch. De communicatie werd eerder slechter dan beter.

Deze historie zorgt er ook tegenwoordig nog voor dat

verloskundigen en artsen negatief aankijken tegen een

geboorteplan, als een irreële eisenlijst. Maar het geboorte-

plan heeft vele kanten die de zorg, de verwachtingen en

de ervaring van beide kanten positief kunnen beïnvloeden.

Doel van het geboorteplanEen goede bevallingservaring zal een blijvend positief

effect hebben op onder andere het zelfvertrouwen van

de vrouw en de relatie met haar kind (Green et al, 1990;

Simkin, 1991). Wat heeft nu invloed op een positieve

bevallingservaring? Niet de hoeveelheid pijn of het aantal

interventies, maar de verwachtingen, het geïnformeerd

worden, de hoeveelheid ervaren steun van de zorg -

verleners, de kwaliteit van de relatie met de verloskundige

en inspraak in de gang van zaken (Brown & Lumley,

1998). Het maken en bespreken van een geboorteplan

draagt hier aan bij.

Voor een vrouw is een geboorteplan een reflectie van

haar persoonlijke verwachtingen, dromen en angsten.

Vrouwen geven aan dat het maken van een geboorte-

plan hen aanmoedigt om na te denken over keuzes en

wat voor soort bevalling zij zouden willen. Door ermee

bezig te zijn informeren ze zich in de zwangerschap over

de beschikbare opties rondom de bevalling . De mogelijk-

heden van pijnbehandeling horen hier bijvoorbeeld bij.

Veel zorgverleners zijn bang voor te hoog gespannen

verwachtingen. Omdat een bevalling niet te sturen is,

kan het volgens hen alleen maar tegenvallen. Green et al

(1990) kwamen juist tot de conclusie dat hoge verwach-

tingen de kans op een positieve ervaring doen toenemen

en dat vrouwen met lage verwachtingen ook vaak

minder tevreden waren over hun bevallingen.


Het geboorteplan: kansen en mogelijkheden

Mieke Beentjes

Mieke Beentjes is verloskundige en beleidsmedewerker KNOV


KNOV

Inspraak in beslissingen is ook een factor die bijdraagt

aan een positieve bevallingservaring. De ideale manier

van inspraak bij beslissingen betreffende de medische

zorg, inclusief de routinematige zorg, zou eruit moeten

bestaan dat vrouwen hun wensen en verwachtingen

duidelijk maken, discussiëren over de alternatieven en

toegang hebben tot de beste evidence, die zij ook

moeten begrijpen. Na deze informatie gaan zij wederom

in discussie met hun zorgverlener en maken vervolgens

hun beslissing. In de minder ideale wereld gaat dit proces

op vele momenten mis en een van de belangrijkste

redenen is een gebrek aan informatie. Geboorteplannen

zijn een middel om betrokken te raken bij geïnformeerde

beslissingen. In tegenstelling tot tien jaar geleden is

informatie over de ‘beste’ zorg nu grotendeels beschik-

baar voor vrouwen en zijn zij hiervoor niet meer alleen

afhankelijk van hun zorgverlener.

Neem het serieusEen geboorteplan is niet bedoeld als een lijst met eisen,

maar als een instrument om de communicatie te bevor-

deren tussen de vrouw en haar zorgverlener tijdens de

baring. Communicatie betekent een voortdurende

dialoog gedurende de zwangerschap en de bevalling.

Dit heeft als doel het bevorderen van vertrouwen,

respect, autonomie en integriteit van alle betrokkenen.

Een geboorteplan moet een levend en flexibel document

zijn dat zich aanpast aan nieuwe informatie, veranderen-

de omstandigheden en de communicatie.

Vaak is de reden om een geboorteplan te schrijven dan

ook dat men gehoord en serieus genomen wil worden,

betrokken wil worden bij beslissingen of dat men een

eerdere slechte ervaring heeft. Achter ieder plan zit een

reden of een verhaal. Probeer daar naar te kijken bij het

lezen van een geboorteplan en bekijk welk beeld deze

vrouw van haar bevalling heeft. In de meeste plannen

staat dan ook niet meer dat men bepaalde interventies

wel of niet wil hebben, maar dat men serieus genomen

wil worden en betrokken wil worden bij beslissingen.

Voorwaarde voor het goed begeleiden van een geboorte-

plan is het te allen tijde serieus nemen en het bespreken.

Dan wordt het een positief communicatiemiddel. Irreële

verwachtingen kunnen worden besproken en bijgesteld.

Belangrijk is ook om bij het bespreken van de wensen en

verwachtingen voor jezelf als verloskundige te beoordelen

of het beleid is waar niet van afgeweken kan worden

(zoals het luisteren van harttonen) of dat het routine -

handelingen zijn waar je niet gewend bent om van af

te wijken of waardoor je anders moet handelen dan je

gewend bent.

Een deel van de wensen en verwachtingen zullen

misschien niet kunnen worden vervuld. Dat is niet erg.

Uit ervaringen van vrouwen met het maken van een

geboorteplan blijkt dat ze het gevoel hebben gehad dat

men bij de bevalling zoveel mogelijk rekening hield met

de wensen uit het plan en als het niet lukte of niet kon,

beargumenteerd uitgelegd werd waarom niet en wat de

alternatieven waren. Dat is al een heel belangrijke winst

die bijdraagt aan een positieve ervaring.

Doordat vrouwen en hun partners van tevoren zijn bezig

geweest met het geboorteplan en al hun zorgen en

wensen voor de bevalling besproken hebben, kunnen zij

zich ten tijde van de bevalling volledig overgeven aan de

baring en de weeën zelf. Men weet wat ze willen, daar

hoeft niet meer over nagedacht te worden.

StoplichtEen veelgehoord bezwaar van zorgverleners is dat de

wensen uit een geboorteplan in strijd kunnen zijn met

hun professionele autonomie. In de communicatie naar

de zwangere is hiervoor mooi de ‘stoplichtmetafoor’ te

gebruiken. Bij ‘Groen’ gaat alles medisch goed en wordt

er zoveel mogelijk aan de wensen tegemoet gekomen.

Bij ‘Oranje’ vraagt de situatie meer regie van de verlos-

kundige zorgverlener. Ofwel, deze draagt nu de opties

aan met de voor- en nadelen en betrekt de zwangere bij



KNOV

de keuze. ‘Rood’ betekent dat de situatie vraagt om

handelen, er is dan geen discussie over wat er op dat

moment gebeurt. Wel wordt dit achteraf natuurlijk

nabesproken.

Aangezien de kans groot is dat meerdere zorgverleners

een geboorteplan tijdens de baring nog moeten lezen,

zoals de kraamverzorgende of bij een overdracht, is het

handig als het een handzaam en praktisch plan is. Dat

wil zeggen, uiteindelijk maximaal één à twee A4-tjes.

Niet alle mogelijk onderwerpen hoeven aan bod te komen,

alleen wat voor de individuele zwangere belangrijk is.

Een geboorteplan kan dus ook vijf regels lang zijn. Een

goede aanvulling is als de zwangere kort beschrijft hoe

eventuele eerdere ervaringen waren en van waaruit

bepaalde wensen opgeschreven zijn. Dit kan natuurlijk

ook aan de orde komen tijdens het bespreken van het

geboorteplan.

Het geschreven geboorteplan is een unieke kans om

vrouwen te helpen hun persoonlijke doelen te bereiken.

Het is een kans voor iedere verloskundige om zoveel

mogelijk zorg op maat te geven. Voor alle professionals

rond een bevalling moet het een uitdaging zijn om de

wensen en aspiraties te willen leren kennen van de

zwangere en haar partner en een omgeving te creëren

waarbinnen zij de bevalling kunnen hebben die zij

wensen. ■

ReferentiesBrown S, Lumley J. (1998) Communication and decision making in

labour; Do birth plans make a difference? Health Expectations: 1:106-116

Green JM, Coupland VA, Kitzinger JV. (1990) Expectations, experiences,

and psychological outcomes of childbirth: a prospective study of 825

women. Birth 17(1):15-24

Kitzinger, S. (2000) Rediscovering birth. New York: pocket books.

Lamaze international. (2003). Promoting, protecting and supporting

normal birth: Six position papers. Washington DC. www.lamaze.org

Simkin, P. (1991) Just another day in a woman’s life? Women’s long-term

perceptions of their first birth experience. Part I. Birth 18(4):203-210


Praktijk voor Verloskunde & Echoscopie

Eric Smith, Aletta Karstens, Mirte v.d. Heuvel, Annelieke Paalvast en Jacco v.d. Vlugt

Wij zijn dringend opzoek naar een enthousiaste, flexibele en hardwerkende

nieuwe collega en/of waarneemster

voor de invulling van een zwangerschapsverlof (jan-mei, evt aansluitend de zomerperiode) en het vertrek

van een collega per 1 januari 2011.

Wij zijn een redelijk drukke randstad praktijk met 390 zorgeenheden per jaar.

Alle eerstelijns echoscopische onderzoeken worden binnen onze praktijk uitgevoerd. Voor een nieuwe collegais ervaring in de echoscopie meer dan welkom, maar géén

vereiste. Wellicht ligt op dit vlak juist een unieke kans voor jou….. ?

Is je interesse gewekt of heb je nog vragen, neem dan contact op met Aletta Karstens-v.d. Neut.

[email protected]

• Zin of onzin van baringspijn?• Van pijnvezels tot hersenen• Complexiteit van baringspijn• Stress, emotie en cognities• Analyse: coachen of doorsturen?• Eigen pijnspreekuur?• Kritische blik op de huidige situatie

KNOV- accreditatie voor 21 puntenCursus data: 25.02., 4.03. en 21.03.2011Inschrijven: www.stichtingiton.nlLocatie: Stichting ITON, HaarlemOf bel: 023-5341641

Schrijf je in en wordt een baringspijn-expert!

Cursus: Baringspijn vanuit een neuro-wetenschappelijkperspectief


KNOV

Twee jaar geleden werd er in de TweedeKamer de vraag gesteld of er voor de eerste-lijns zorg eigenlijk wel minimale veiligheids-normen waren. Mevrouw Sap van Groen Linkswilde dit weten en de toenmalige MinisterKlink vond het een gemis dat dit niet bekendwas. Vandaar dat Minister Klink aan ‘het veld’vroeg deze normen te formuleren.

De KNOV is één van deze veldpartijen. Ook voor de

eerstelijns verloskundigen moesten minimale veiligheids-

normen worden geformuleerd. De clou was om díe

normen te pakken, die de absolute grens van het ontoe-

laatbare duidelijk maakten. Normen waarvan iedereen

zegt: ‘Ja, logisch natuurlijk moet een verloskundige hier

aan voldoen’.

Inmiddels is een set van tien normen gemaakt. Deze

normen komen voort uit wat al lang bekend is: stand-

punten, standaarden, VIL, beroepsprofiel etc. Deze

normen zijn dit najaar door het bestuur van de KNOV

geaccordeerd. Vervolgens zijn zij gestuurd aan het

Ministerie van VWS en zullen worden teruggekoppeld

aan Minister Schippers.

De onderstaande normen zijn voor de eerstelijns verlos-

kunde opgesteld:

1. de verloskundige is ingeschreven in het BIG-register;

2. de verloskundige heeft in de lopende registratie -

periode van vijf jaar tenminste 20 uur (gemiddeld

4 uur per jaar) deelgenomen aan de geaccrediteerde

door de KNOV vastgestelde modules van vaardigheids -

training spoedeisende handelingen;

3. de verloskundige (of haar waarneemster) gaat direct

na een noodoproep naar de cliënte toe of zorgt voor

andere snelle, adequate zorg;

4. de verloskundige (of haar waarneemster) is 24/7

bereikbaar en beschikbaar;

5. de verloskundige garandeert de continuïteit van de

zorg voor haar cliënten;

6. de verloskundige kan 24 uur per dag en 7 dagen per

week beschikken over de cliëntendossiers waarin alle

relevante en actuele medische en sociale gegevens zijn

vastgelegd;

7. de verloskundige draagt zorg voor een optimale hand-

hygiëne in overeenstemming met de standaard

Hygiëne en Infectiepreventie;

8. de verlostas en het zuurstof worden voor elke dienst

gecontroleerd op compleetheid en werkzaamheid;

9. de verloskundige draagt er zorg voor dat alle

instrumenten, medicijnen en materialen die gebruikt

worden (zonodig) steriel zijn en niet over de houd-

baarheidsdatum heen zijn;

10. de verloskundige draagt er zorg voor dat de benodigde

apparatuur aanwezig is en voldoet aan actuele eisen

Bronnen• Beleidsdocument Individueel Kwaliteitsregister

Verloskundigen (2006). KNOV, Utrecht.

• Beroepscode van Verloskundigen (2009). KNOV,

Utrecht.

• De kern van de eerstelijns verloskunde; Beroepsprofiel

van de verloskundige (2006). KNOV, Utrecht.

• Een goed begin; Veilige zorg rond zwangerschap en

geboorte (2009). Stuurgroep Zwangerschap en

Geboorte, Utrecht.

• Handreiking ‘Inhoud en beheer van de verlostas en

zuurstofapparatuur’ (2010). KNOV, Utrecht

• Verloskundig Vademecum; eindrapport van de

Commissie Verloskunde van het College voor zorg -

verzekeringen (2003). College voor zorgverzekeringen,

2003.

• Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg

(wet BIG) (1993).

• Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst

(WGBO) (1996). ■


Minimale veiligheidsnormenWilma van Driel

Wilma van Driel is beleidsmedewerker kwaliteit

De redactie van het Tijdschrift voor Verloskundigen wenst haar lezersprettige feestdagen en een voorspoedig 2011.


KNOV


In februari 2010 hebben we u op de hoogtegebracht van de te ontwikkelen scholingVrouwelijke Genitale Verminking (TVV 2010;2:8).In de nieuwsbrief van 20-05-2010 en in hetTVV van juni 2010 hebben we een oproepgedaan aan verloskundigen voor scholing totVGV adviseur.

Wij hadden niet verwacht dat hier zoveel belangstelling

voor zou zijn! De aanmeldingen waren overweldigend.

Helaas hebben wij maar subsidie gekregen om uiteindelijk

twaalf verloskundige adviseurs VGV te trainen. Veel verlos-

kundigen hebben we dan ook moeten teleurstellen, de

interesse voor VGV is in de beroepsgroep duidelijk aan-

wezig en in november 2011 kan iedereen zich scholen

middels een e-learning programma VGV.

Bij de selectie van verloskundigen is niet alleen gekeken

naar expertise over het onderwerp, maar ook naar

interesse en naar een landelijke spreiding van aan -

komende VGV adviseurs.

Er is een groep van twaalf enthousiaste verloskundigen

gevormd die de training inmiddels hebben gevolgd.

De belangrijkste taak van de VGV adviseur is het onder-

steunen van de collega verloskundigen in het land bij het

herkennen, registreren en verlenen van adequate zorg

rond VGV.

Verloskundigen kunnen een beroep doen op de expert

voor advies en/of overleg.

Daarnaast krijgen de adviseurs de taak verloskundige

kringen te informeren over het herkennen en correct

registreren van VGV.

De kringen worden verdeeld over de twaalf adviseurs.

Ieder kring heeft een eigen VGV adviseur waar om

ondersteuning gevraagd kan worden.

Op vrijdag 15 oktober 2010 zijn de deelnemers aan de

scholing tot VGV adviseur begonnen. De ministeries van

VWS en Justitie, het Nederlands Forensisch Instituut en

Pharos hadden een Symposium georganiseerd over

Vrouwelijke Genitale Verminking signalering en differentiële

diagnostiek in Den Haag.

Doel van deze dag was om medici basiskennis te laten

verwerven over het signaleren/herkennen van alle vormen

van vrouwelijke genitale verminking. Gebleken is namelijk

dat deze kennis bij de meeste medici ontbreekt. Vanuit

de Franse praktijk was er een voordracht van een arts die

veel ervaring heeft op dit gebied, omdat daar allochtone

meisjes uit risicogebieden routinematig gecontroleerd

worden op de consultatiebureaus.

Op 12 november was het vervolg en op 10 december

komt nog een vervolg van de scholing voor de VGV

adviseurs, die speciaal ontwikkeld is door de KNOV in

samenwerking met Pharos, medewerkers van FSAN,

GGD, gynaecologen en verloskundigen met expertise en

betrokkenheid bij dit onderwerp.

In januari 2011 zullen de VGV adviseurs met het infor-

meren van de kringen beginnen. Zij zullen de kring -

voorzitter benaderen voor een afspraak om tijdens een

kringvergadering kennis te komen maken, informatie

over het project te geven en hun taak nogmaals toe te

lichten.

In januari 2011 zal op de website van de KNOV een

speciale pagina worden gewijd aan het VGV project.

De VGV adviseurs stellen zich daar aan jullie voor zodat

er bekend is wie er benaderd kan worden bij vragen

over VGV. ■

De VGV adviseurs van de KNOV Inger Aalhuizen en Mieke Aitink

Inger Aalhuizen en Mieke Aitink zijn beleidsmedewerkers KNOV

Bovenste rij vlnr: Lisette Nolten, Ans van Teeffelen,

Bertine Gunnink, Janke de Vries, Karianne Brummelkamp,

Rebecca Vos, Anne de Raad

Onderste rij vlnr: Addie Koster, Liselotte Kweekel,

Gea Vije, Marian Karssen, Dinky Aartsen


KNOV


Gemiddeld worden er zo’n tweehonderd vragenper maand gesteld aan de helpdesk. In dezerubriek wordt iedere keer een interessante,veelgestelde, opmerkelijke of ingewikkeldevraag behandeld. Deze maand: Het bewarenen vernietigen van medische gegevens.

Bij een behandelingsovereenkomst in de zin van de Wet

op Geneeskundige BehandelingsOvereenkomst (WGBO)

geldt een wettelijke bewaartermijn van 15 jaar.

Van uitzonderingen op de algemene bewaartermijn van

15 jaar is sprake bij:

• goed hulpverlenerschap (art. 7:454, derde lid BW),of

• op verzoek van de patiënt of

• belang van anderen.

Goed hulpverlenerschap

De medische gegevens kunnen langer bewaard worden

indien dit redelijkerwijs voortvloeit uit de zorg van een

goed hulpverlener. Hiervan is bijvoorbeeld sprake bij

(vermoedens van) kindermishandeling.

Voor dossiers met (een vermoeden van) kindermishande-

ling geldt dat deze bewaard dienen te worden tot het

betrokken kind 34 jaar is geworden. Dit is 15 jaar nadat

het kind 18 jaar is geworden, zie hiervoor ook de tekst in

de meldcode Kindermishandeling:

‘In de praktijk start de bewaartermijn bij gegevens die

minderjarigen betreffen op het moment dat het betrokken

kind 18 jaar wordt. Bewaring van gegevens uit de minder-

jarigheid vindt dus standaard plaats tot het 34ste levens-

jaar. In deze Code is – althans voor dossiers die gegevens

bevatten over (vermoedens van) kindermishandeling – bij

die praktijknorm aansluiting gezocht.’

Op verzoek van de patiënt

De patiënt kan u verzoeken bepaalde medische gegevens

langer dan 15 jaar te bewaren.

Belang van anderen

Wanneer het gaat om erfelijke aandoeningen kunt u

gegevens langer bewaren in het belang van het kind van

uw cliënte. Ook kunt u de gegevens nog nodig hebben

voor een juridische procedure, die de cliënt tegen u

aangespannen heeft.

Wijze van bewaren medische gegevensIn de Handreiking Verslaglegging (KNOV, 2009) staat dat

medische gegevens zowel digitaal als op papier kunnen

worden vastgelegd.

Indien de gegevens op elektronische wijze worden

opgeslagen, geldt natuurlijk wel dat deze gedurende de

bewaartermijn raadpleegbaar moet zijn, waardoor het

voorstelbaar is dat er extra eisen gesteld moeten worden

aan de elektronische gegevensopslag. Het is immers maar

de vraag of de huidige manier van opslag zoals harddisk,

CD of sticky over 15 jaar (of over 34 jaar!) nog steeds

bruikbaar is. Technologische ontwikkelingen spelen hier

een grote rol. Maar ook het besturingssysteem, de aan-

schaf van een brandwerende opslagkast en het gebruik

van een externe server.

VernietigingNa het verstrijken van de bewaartermijn moet het dossier

worden vernietigd. Een uitzondering op dit recht van de

cliënt vormt het aanmerkelijk belang voor bijvoorbeeld

de zorgverlener zelf of familie van de cliënt. Dit kan het

geval zijn wanneer de cliënt een gerechtelijke procedure

tegen de verloskundige heeft aangespannen of het belang

van een familielid van de cliënt als er sprake is van een

erfelijke ziekte.

De zorgverlener doet er goed aan om de cliënt op de

hoogte te stellen van het voornemen om de gegevens te

vernietigen, als het woonadres van de cliënt zonder al te

grote inspanningen is te achterhalen. Op dat moment

kan de cliënte aangeven dat de gegevens langer bewaard

moeten worden of vragen om een afschrift. Omgekeerd

kan de zorgverlener het belang van langer bewaren aan-

geven als een cliënte haar gegevens wil laten vernietigen.

Wijze van vernietiging

Over de wijze waarop een medisch dossier moet worden

vernietigd, is geen ‘harde regel’ te geven. Van belang is de

algemene regel dat u zorgvuldig met persoonsgegevens

van anderen moet omgaan. Deze verantwoordelijkheid

wordt groter naarmate de gevoeligheid van de gegevens

groter is. Met het oog hierop kan worden gesteld dat

vernietiging van de gegevens met behulp van een papier-

versnipperaar of via een in papierafvoer gespecialiseerd

bedrijf de aangewezen weg is. Een praktisch alternatief is

dat u de gegevens niet vernietigt maar overdraagt aan

de patiënt, zodat die zelf verantwoordelijk wordt voor

wat er met haar gegevens gebeurt. ■

Vraag aan de HelpdeskBewaartermijn medisch dossier


Met interesse hebben we de studie van Evers et al gelezen

over de perinatale mortaliteit en morbiditeit in de regio

Utrecht, een van de 12 provincies in Nederland. Dit is de

eerste studie ooit die heeft aangetoond dat er sprake is van

een hoger sterftecijfer bij bevallingen die zijn begonnen

in de eerstelijn in vergelijking met de bevallingen in de

tweedelijn. Wij hebben ernstige zorgen over de toege-

paste methodologie.

Ten eerste: De titel suggereert dat het gaat om een pros-

pectieve cohortstudie. Echter, de gehele risicopopulatie is

retrospectief samengesteld en was gebaseerd op de post-

codes van de regio van één academisch ziekenhuis. Alle

intrapartum en neonatale sterftes in de ziekenhuizen en

de eerstelijns verloskundige praktijken van dit gebied zijn

geïncludeerd in de studie, maar mogelijk niet alle

geboortes. Verloskundigen in praktijken aan de rand van

het aangewezen gebied doen ook bevallingen in het

aangrenzende gebied hiervan. Deze bevallingen zijn

niet geïncludeerd in de studie, tenzij er sprake was van

overlijden van het kind. Dit zorgt voor een kunstmatige

stijging van het sterftecijfer.

Ten tweede: De studie is slechts uitgevoerd in één regio

in Nederland. Het intrapartum en neonatale sterftecijfer

was twee keer zo hoog in vergelijking met landelijke

studies uitgevoerd onder vrouwen die bij de start van de

bevalling begeleid werden in de eerstelijn. (1.39 versus

0.65 en 0.52 per 1000) (Amelink-Verburg et al, 2008; De

Jonge ea 2009). Alhoewel classificatiebias en onder -

rapportage mogelijk een rol hebben gespeeld in deze

retrospectieve studies, is het onwaarschijnlijk dat de helft

van alle sterfte gevallen zouden zijn gemist. In een andere

prospectieve studie waarbij gekeken is naar perinatale

sterfte, werden slechts 3,5% extra gevallen gevonden in

vergelijking met de landelijk geregistreerde data

(Wollewinkel-van den Bosch 2002).

Opvallend is dat in de studie van Evers et al 67% van alle

kinderen die durante partu zijn overleden, geboren zijn in

de eerstelijn. Dit betekent óf dat de verloskundige de

foetale nood te laat heeft opgemerkt om nog te kunnen

verwijzen naar de tweedelijn omdat het kind op het punt

stond geboren te worden, óf dat een overleden kind dus-

danig snel werd geboren waardoor de verloskundige niet

op tijd aanwezig kon zijn in het huis van de moeder. Het

is verbazingwekkend dat beide situaties vaker voorkwa-

men dan een verwijzing vóór de geboorte van het kind.

In de landelijke studie van Amelink vond slechts 5% van

de intrapartum sterfte plaats in de eerstelijn (Amelink-

Verburg 2008). Deze discrepantie wekt de suggestie dat

de bestudeerde populatie veel verschilt met de landelijke

populatie.

Gezien de beperkingen van de studie is de conclusie dat

bevallingen die in de eerstelijn starten een hoger risico

hebben op perinatale sterfte vanuit wetenschappelijk

oogpunt te prematuur. De auteurs zeggen terecht dat de

door hun gevonden uitkomsten onverwacht zijn en verder

onderzocht moeten worden. Eerdere uitgevoerde audit-

studies vonden geen relatie tussen het Nederlandse verlos-

kundige systeem en onnodige perinatale sterfte

(Wolleswinkel-van de Bosch ea 2002; Bais ea 2004). De

uitkomsten van het onderzoek van Evers’ studie vragen

dringend om een evaluatie van alle sterftegevallen in

deze studie. Daarbij is het ook van belang de perinatale

uitkomsten in andere regio’s te bekijken. Bij voorkeur

zou dit moeten gebeuren door middel van een grote

landelijke prospectieve studie.

De conclusie dat het Nederlandse verloskundige systeem

mogelijk bijdraagt aan het hogeperinatale sterfte cijfer mag

niet worden getrokken op basis van deze studie alleen. ■

ReferentiesAmelink-Verburg MP, Verloove-Vanhorick SP, Hakkenberg RM, Veldhuijzen

IM, Bennebroek GJ, Buitendijk SE. Evaluation of 280,000 cases in Dutch

midwifery practices: a descriptive study. BJOG 2008; 115(5):570- 578.

Bais JM, Eskes M, Bonsel GJ. Determinanten van hoge Nederlandse peri-

natale sterfte onderzocht in een complete regionale cohort, 1990-1994.

Ned Tijdschr Geneeskd 2004; 148(38):1873-1878.

De Jonge A, Van der Goes BY, Ravelli AC, Amelink-Verburg MP, Mol BW,

Nijhuis JG et al. Perinatal mortality and morbidity in a nationwide cohort

of 529,688 low-risk planned home and hospital births. BJOG 2009;

116(9):1177-1184.

Wolleswinkel-van den Bosch JH, Vredevoogd CB, Borkent-Polet M, van EJ,

Fetter WP, Lagro-Janssen TL et al. Substandard factors in perinatal care in

The Netherlands: a regional audit of perinatal deaths. Acta Obstet

Gynecol Scand 2002; 81(1):17-24.

WETENSCHAP

Ank De Jonge, Ben Willem Mol, Birgit Y Van der Goes, Jan G Nijhuis, Joris A Van der Post, Simone E. Buitendijk

De titel van het oorspronkelijke artikel luidde ‘Too early to

question effectiveness of Dutch maternity care system’;

www.bmj.com, 3 november 2010

Te vroeg om vraagtekens te zetten bijNederlandse verloskundige systeem*



WETENSCHAP


Onder asielzoeksters in Nederland is de maternale mortaliteit een veel hoger dan in dealgemene bevolking, zo vonden wij bij eerderonderzoek naar sterfte en doodsoorzakenonder asielzoekers in Nederland (relatief risico(RR): 10,1; 95%-BI: 8,0-12,8)[1]. Deze bevindingwas gebaseerd op 3 gevallen van maternalesterfte en moet dus voorzichtig worden geïnterpreteerd, maar past bij het inter -nationale beeld dat asielzoeksters een kwets-bare groep zijn voor wat betreft hun seksueleen reproductieve gezondheid[2]. De gevondenmaternale mortaliteit en daaruit voort -komende beleidsvragen waren aanleiding om middels literatuuronderzoek meer inzichtte krijgen in zwangerschapsuitkomsten enzorgbehoeften bij asielzoeksters.

Asielzoekers zijn ‘personen die om uiteenlopende

redenen hun land van herkomst hebben verlaten, asiel

hebben aangevraagd in een opvangland en in afwach-

ting zijn van het besluit op hun asielverzoek’

(www.unhcr.org.au/basicdef.shtml). In Nederland worden

asielzoekers opgevangen door het Centraal Orgaan

Opvang Asielzoekers. Op 1 januari 2010 maakten 5100

vrouwelijke asielzoeksters in de leeftijd van 15-49 jaar

gebruik van de centrale opvang asielzoekers (tabel 1).

In 2009 werden in totaal 669 kinderen geboren uit asiel-

zoeksters. Asielzoeksters behoren tot de groep ‘vrouwen

in achterstandssituaties’, die volgens de Stuurgroep

Zwangerschap en Geboorte specifieke en intensieve

aandacht behoeft bij de zorg rond zwangerschap en

geboorte [Stuurgroep Zwangerschap en geboorte, 2009].

Om na te gaan of specifieke aandacht nodig is voor het

optimaliseren van de zorg rondom zwangerschap en

bevalling bij asielzoeksters in Nederland, en zo ja, wat er

nodig is, voerden wij een literatuurstudie uit met als

doelstelling het in kaart brengen van: a) zwangerschaps-

uitkomsten en risicofactoren onder asielzoeksters in

westerse landen, b) ervaren zorgbehoeften van zwangere

asielzoeksters en c) aanbevelingen voor de zorg voor

zwangere asielzoeksters.

MethodeMet behulp van Ovid SP 2010 zochten we in de literatuur-

databases Medline, Embase en PsycInfo over de periode

1995-maart 2010. Er werd gezocht met de volgende

zoekterm: ‘refugee’ AND (‘pregnancy’ OR ‘maternal’ OR

‘perinatal’ OR ‘stillbirth’ OR ‘midwifery’). De zoekterm

‘refugee’ werd gekozen omdat deze breder is dan

‘asylum seeker’ maar soms wel wordt gebruikt voor

asielzoekers.

De zoekactie leverde 239 publicaties op. Hieruit selec-

teerden wij handmatig wetenschappelijke publicaties

gebaseerd op primaire dataverzameling of meta-analyse

over a) zwangerschapsuitkomsten bij asielzoeksters in

westerse opvanglanden, of b) ervaren zorgbehoefte bij

Zwangerschapsuitkomsten en zorgbehoeften bij asielzoeksters

Simone Goosen, Irene E.A. van Oostrum, Marie-Louise Essink-Bot

Drs. S. Goosen, epidemioloog (tevens: Academische Medisch

Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Sociale Geneeskunde,

Amsterdam); dr. I.E.A. van Oostrum, epidemioloog, Academisch

Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Sociale

Geneeskunde, Amsterdam; Dr. M.-L. Essink-Bot, arts Maatschappij

en Gezondheid en epidemioloog.

Contactpersoon: drs. S. Goosen ([email protected]).

Dit artikel is eerder gepubliceerd en met toestemming over -

genomen: Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A2318

Tabel 1. Aantal vrouwelijke asielzoeksters in de leef-

tijdsgroep 15-49 jaar op 1 januari 2010 en

totaal aantal geboortes in 2009 in de centrale

opvang asielzoekers naar land van herkomst


WETENSCHAP

asielzoeksters in westerse opvanglanden. Wij vonden

enkele publicaties waarvan de titel suggereerde dat ze

over asielzoeksters gaan, maar die bij bestudering geen

onderscheid bleken te maken naar verblijfsstatus. Deze

werden niet meegenomen.

Verder zochten we met behulp van Google (UK, zoek -

termen ‘refugees’ of ‘asylum seekers’ in combinatie met

‘pregnancy’ of ‘maternity care’) naar ‘grijze’ literatuur.

Nederlandse publicaties en rapporten werden gezocht in

Nederlandse vaktijdschriften (Nederlands Tijdschrift voor

Geneeskunde, Tijdschrift voor Verloskundigen, Nederlands

Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie en Tijdschrift

voor Gezondheidswetenschappen), door middel van

Picarta en in de literatuurverzamelingen van de auteurs.

In de resultatensectie beschrijven we naast onderzoeks -

resultaten ook de aanbevelingen die de auteurs van de

oorspronkelijke publicaties doen op grond van hun onder-

zoeksresultaten, voor zover relevant voor de Nederlandse

situatie. Deze hebben we geordend naar de thema’s uit

het advies ‘Een goed begin’ van de Stuurgroep

Zwangerschap en Geboorte[3].

ResultatenOmvang empirische informatie

We vonden 2 artikelen die perinatale en maternale

mortaliteitsindicatoren rapporteren specifiek voor asiel-

zoeksters in Nederland [1,4]. Tijdens de literatuurstudie

voerden we de analyse uit van de sterfteregistratie van

de Medische Opvang Asielzoekers (MOA) over 2006-

2008; de resultaten hiervan zijn meegenomen in dit

literatuuroverzicht. Van de onderzoekers van de ‘lande-

lijke studie naar etnische determinanten van maternale

morbiditeit in Nederland’ (LEMMoN) kregen we gegevens

over ernstige maternale morbiditeit bij asielzoeksters in

Nederland[5,6]. Er werd 1 buitenlands rapport gevonden

waarin specifieke uitspraken over maternale mortaliteit

bij asielzoeksters werden gedaan[7]. Voor zorgbehoeften

werden 6 artikelen en 5 rapporten geïncludeerd[8-18].

Zwangerschapsuitkomsten en risicofactoren

In Nederland registreerde de MOA in de periode 2002-

2005 3 gevallen van maternale sterfte onder asielzoek-

sters op een totaal van 4327 geboortes[1]. De moeder-

sterfte onder asielzoeksters was met 69,3 per 100.000

geboortes veel hoger dan in de totale Nederlandse

bevolking (RR: 10,1; 95%-BI: 8,0-12,8). Tijdens een

eerdere en tijdens de recentste registratieperiode (1998-

1999 en 2006-2008) werd 1 geval van moedersterfte

gerapporteerd. De maternale sterftecijfers waren in de

twee periodes respectievelijk 39,9 en 61,2 per 100.000

levendgeborenen[4].

Het aantal gevallen van perinatale sterfte dat de MOA

registreerde in de periode 2006-2008 was 19.

Waarschijnlijk werden niet alle gevallen van doodgeboorte

gemeld. De perinatale sterfte was 11,6/1000 levend-

geborenen. Dit is 2 maal zo hoog als voor de Nederlandse

DoelNagaan of specifieke aandacht nodig is voor het

verbeteren van de zorg voor zwangere asielzoek-

sters door het in kaart brengen van zwangerschaps-

uitkomsten, risicofactoren en zorgbehoeften van

zwangere asielzoeksters in Nederland en andere

westerse opvanglanden.

OpzetLiteratuurstudie.

MethodeIn Medline, Embase en PsycInfo werd gezocht

naar empirisch onderzoek over zwangerschap en

bevalling specifiek voor asielzoeksters in westerse

opvanglanden, gepubliceerd sinds 1995.

Nederlandse studies werden gezocht met behulp

van Picarta en in de verzamelingen van de auteurs.

Met Google werd grijze literatuur gezocht.

ResultatenGepubliceerde empirische studies over zwanger-

schapsuitkomsten specifiek voor asielzoeksters

waren schaars en alleen afkomstig uit Nederland.

De studies wezen op verhoogde risico’s op

perinatale en maternale mortaliteit en ernstige

maternale morbiditeit. De studies betroffen echter

kleine aantallen. Kwalitatieve studies lieten zien

dat zwangere asielzoeksters behoefte hadden aan:

a) informatie over zwangerschap en gezondheids-

zorg in het opvangland; b) zorgverleners die

aandacht hebben voor hun problemen; en c)

moedergroepen voor sociale contacten en

informatie- uitwisseling.

ConclusieEr is specifieke aandacht nodig voor het verbeteren

van de zorg voor zwangere asielzoeksters, omdat

de schaarse studies suggereren dat asielzoeksters

een verhoogd risico lopen op perinatale sterfte,

maternale sterfte en ernstige maternale morbi-

diteit. Er is meer inzicht nodig in de risicofactoren

en kwaliteit van zorg voor zwangere asielzoeksters.

De bestudeerde publicaties bevatten aanbevelingen

voor een betere aansluiting van de zorg op de

zorgbehoeften. De aanbevelingen betreffen

informatievoorziening, culturele competenties van

zorgverleners, het identificeren van risicofactoren,

ketensamenwerking, continuïteit van zorg en het

organiseren van moedergroepen.


WETENSCHAP


bevolking (RR: 2,0; 95%-BI: 1,3-3,1), maar gezien de

onderrapportage is het relatieve risico eigenlijk nog

hoger. In eerdere registratieperiodes (1998-1999 en

2002-2005) was de perinatale sterfte vergelijkbaar met

de Nederlandse bevolking. Ook hier was volgens de

onderzoekers sprake van onderrapportage[1-4].

De LEMMoN studie vond 40 gevallen van ernstige mater-

nale morbiditeit (gedefinieerd als onder andere uterus-

ruptuur, eclampsie, ernstige fluxus) bij asielzoeksters in

Nederland in de periode augustus 2004-augustus 2006

(schriftelijke mededeling J. Zwart, 2010)[5,6]. Dit betekent

een incidentie van 31 per 1000 bevallingen, 4,5 keer zo

hoog als voor de Nederlandse populatie (RR: 4,5; 95%-

BI: 3,3–6,1) en 3,6 keer zo hoog als voor niet-westerse

migranten vrouwen (RR: 3,6; 95%-BI: 2,6-5,0).

Voor Groot-Brittannië concludeerde de Confidential

Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH, 2003-

2005) dat voor asielzoeksters het risico op maternale

sterfte verontrustend hoog was[7]. De bestudeerde publi-

caties gaven geen kwantitatief inzicht in risicofactoren.

Ervaren zorgbehoeften en benodigde competenties

in de zorg

Uit diepte-interviews met 4 zwangere asielzoeksters in

Nederland bleek dat deze vrouwen de volgende zorg -

behoeften hadden: tijdige informatie over het zorgsysteem,

positieve communicatie, het overwinnen van de taal -

barrière en het ontwikkelen van sociale netwerken

[Ascoly N et al., 2001]. Discontinuïteit van zorg door

overplaatsingen, beperkte consulttijd, beperkte financiële

middelen en de asielprocedure werden genoemd als

belemmerende factoren. Overigens benadrukten de

onderzoekers ook de kracht en vindingrijkheid van asiel-

zoeksters.

Het verslag van een focusgroepgesprek met 11 asielzoek-

sters in 1 asielzoekerscentrum rapporteerde als ervaren

zorgbehoeften: informatie over zwangerschap en gezond-

heidszorg, zorgverleners die luisteren en stress serieus

nemen, en de mogelijkheid om deel te nemen aan

zwangerschaps- of moedergroepen om ervaringen te

delen en contacten te leggen[9].

Nederlands onderzoek wijst op specifieke behoeften bij

bepaalde risicofactoren die bij asielzoeksters relatief vaak

voorkomen, namelijk infectie met hiv, ervaring met

seksueel geweld en vrouwelijke genitale verminking. Hiv-

geïnfecteerde zwangere asielzoeksters hadden behoefte

aan kennis over hiv en behandelingsmogelijkheden, aan

meer privacy zodat hun hiv-status niet algemeen bekend

zou worden en aan sociale contacten[10]. Ervaringen met

seksueel geweld komen vaak voor als gevolg van de

kwetsbaarheid van vrouwen in oorlogssituaties en tijdens

de vlucht[11]. Onderzoek laat zien dat vrouwen die

seksueel geweld hebben meegemaakt de neiging heb-

ben om over deze ervaringen te zwijgen, maar wel

behoefte hebben aan een context om er over te

praten[12]. Vrouwelijke genitale verminking wordt relatief

vaak gezien bij asielzoeksters uit risicolanden, zoals

Somalië, Soedan, en Guinée[13]. De vrouwen zelf ervaren

hun besnijdenis niet altijd als een gezondheidsprobleem

in relatie tot hun zwangerschap, omdat ze uit landen

komen waar het merendeel van de vrouwen besneden is,

en uiten daarom geen bijzondere zorgbehoeften[14].

Buitenlandse artikelen

Uit het Verenigd Koninkrijk, Ierland, Griekenland en

Australië waren artikelen en rapporten afkomstig over de

ervaren zorgbehoeften van zwangere asielzoeksters. In

deze publicaties werd benadrukt dat het essentieel is de

taalbarrière te slechten door het inzetten van professio-

nele tolken[15-18]. Ook het belang van lichaamstaal werd

benadrukt[15]. Onderzoek in Ierland wees op de zorgwek-

kende emotionele situatie en het ontbreken van steun uit

sociale netwerken[16]. Een longitudinaal casusonderzoek,

uitgevoerd in Londen, beschreef het belang van het her-

kennen en erkennen van de positieve copingfactoren van

asielzoeksters en het ondersteunen van hun kracht en

weerbaarheid[17]. Volgens de onderzoekers waren een

empathische houding en culturele sensitiviteit bij zorg -

verleners essentieel. In een andere studie in London

gaven zorgverleners aan dat zij informatie over de con-

text van de doelgroep en goed voorlichtingsmateriaal

nodig hadden[15]. Verder werd goede ketensamenwerking

binnen en tussen de eerste en tweede lijn beschouwd als

essentieel voor verbetering van verwijzingen en informa-

tieoverdracht[15].

Aanbevelingen uit de literatuurTabel 2 geeft een overzicht van de aanbevelingen uit de

literatuur, ingedeeld naar relevant geachte thema’s uit

het advies ‘Een goed begin’ en uitgesplitst naar aan -

bevelingen specifiek voor vrouwen in achterstands -

situaties[3].

BeschouwingDe beschikbare gegevens suggereren dat asielzoeksters

een verhoogd risico lopen op perinatale en maternale

mortaliteit en ernstige maternale morbiditeit. Zwangere

asielzoeksters ervaren naast de zorgbehoeften die zij delen

met andere zwangere vrouwen, ook zorgbehoeften die

samenhangen met hun asielstatus, verblijf in de centrale

opvang en recente migratie.

Een beperking van dit literatuuroverzicht is dat er weinig

empirische gegevens over zwangerschapsuitkomsten zijn

die specifiek zijn voor asielzoeksters. Het aantal ongunstige

zwangerschapsuitkomsten (‘adverse events’) is klein. Er is

meer onderzoek nodig naar de incidentie van ongunstige


WETENSCHAP


zwangerschapsuitkomsten en risicofactoren bij asielzoek-

sters. Hiervoor zou zoveel mogelijk gebruik moeten worden

gemaakt van gegevens uit bestaande registraties, zoals

de perinatale registratie Nederland (www.perinatreg.nl).

Om meer inzicht te krijgen in specifieke risicofactoren,

onderliggende doodsoorzaken en de kwaliteit van zorg

bij asielzoeksters, zou een landelijke thematische audit

kunnen worden uitgevoerd (www.perinataleaudit.nl).

Vanwege de kleine aantallen kan worden overwogen

ook audits te doen voor een aantal zwangerschappen

waarbij sprake is van ernstige morbiditeit.

De zorgbehoeften van de asielzoeksters blijken deels te

worden bepaald door de asielcontext en het zorgsysteem

in het opvangland. Desondanks vonden we grote overeen-

komsten in ervaren zorgbehoeften. Deze waren goed

onder te brengen onder de thema’s en aandachtspunten

uit het rapport ‘Een goed begin’ (zie tabel 2). Onderzoek

naar de mate waarin de aanbevelingen van de

Nederlandse studies geïmplementeerd zijn in de praktijk,

viel buiten deze literatuurstudie. Dat onderzoek is wel

wenselijk, mede omdat het zorgsysteem voor asielzoekers

in Nederland per 1 januari 2009 is veranderd (tabel 3).

Het kwantitatieve bewijs voor een verhoogd risico op

ongunstige zwangerschapsuitkomsten is weliswaar

beperkt van omvang, maar de uitkomsten sluiten aan bij

wat verwacht mag worden op basis van inzicht in risico-

factoren bij vrouwen uit de herkomstlanden en -regio’s

van asielzoeksters. Dat kan worden afgeleid uit studies

die niet werden meegenomen in de resultaten van dit

literatuuronderzoek omdat ze geen onderscheid maakten

naar verblijfsstatus[5,7,21-25]. Het betreft risicofactoren aan

Tabel 2. Aanbevelingen voor de zorg voor zwangere asielzoeksters, ingedeeld naar algemene thema’s en

aandachtspunten voor zwangerschap in achterstandssituaties3


WETENSCHAP


de zijde van de vrouwen, zoals slechte algemene gezond-

heid, ondervoeding, vrouwelijke genitale verminking,

psychische problemen[6,25], gebrekkige kennis over

gezondheid en de gezondheidszorg[6], beperkte sociale

netwerken[6], laat contact opnemen met zorgverleners[14],

en weigeren van spoedkeizersnede[14]. Maar het betreft

ook zorgfactoren zoals het niet gebruiken van tolken[14],

het niet gesignaleerd hebben van aanwezige gezond-

heidsproblemen en risicofactoren[7], en discontinuïteit in

de zorg bij overplaatsingen[6,7].

De behoeften van zwangere asielzoeksters kunnen wor-

den ingedeeld naar a) informatie over zwangerschap en

gezondheidszorg in het opvangland; b) zorgverleners die

aandacht hebben voor hun (psychische) problemen en

c) moedergroepen voor sociale contacten en informatie-

uitwisseling. Ook komt in alle studies naar voren dat zorg -

verleners over culturele competenties moeten beschikken.

De aanbevolen competenties passen in grote lijnen

binnen het raamwerk culturele competenties (tabel 4)[26].

Specifiek voor de zorg voor zwangere asielzoeksters is

dat zorgverleners moeten beschikken over kennis van de

situatie in de herkomstlanden en tijdens de vlucht, van

de asielprocedure en van de voorzieningen in de opvang.

Deze specifieke aspecten komen overeen met een brede-

re beschrijving van culturele competenties die noodzake-

lijk zijn in de zorg voor asielzoekers; die beschrijving is

gebaseerd op onderzoek onder praktijkverpleegkundigen

van de MOA[27].

De vergaande aanbeveling van de Britse CEMACH om

alle zwangere asielzoeksters een uitgebreid onderzoek

naar risicofactoren aan te bieden, namen we niet over

omdat de onderbouwing hiervan voor de Nederlandse

situatie ontbreekt. In plaats daarvan werd het advies

overgenomen van de Commissie Maternale Sterfte van

de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en

Gynaecologie (NVOG), dat ook tot doel heeft de

signalering van risicofactoren te verbeteren[28].

ConclusieEr is specifieke aandacht nodig voor het verbeteren van

de zorg voor zwangere asielzoeksters, omdat ze een

verhoogd risico hebben op ongunstige zwangerschaps-

uitkomsten en specifieke zorgbehoeften hebben. Wij

vonden concrete aanbevelingen voor zorgverleners om

beter te kunnen voorzien in de zorgbehoeften van

zwangere asielzoeksters. Centraal daarin staat dat zorg-

verleners over culturele competenties moeten beschikken

om zwangere asielzoeksters de juiste vragen te stellen,

de antwoorden te interpreteren en de benodigde

informatie te verschaffen om zwangere asielzoeksters

adequaat te ondersteunen bij zwangerschap en beval-

ling. Andere aanbevelingen voor zorgverleners betreffen

het verstrekken van informatie over zwangerschap en het

Nederlandse zorgsysteem, het identificeren van risico -

factoren en continuïteit van zorg.

Ook beleidsmakers en beroepsorganisaties in de zorgen

opvangketen kunnen bijdragen door voorwaarden te

scheppen voor goede zorg. Dit kan bijvoorbeeld door het

bevorderen van culturele competenties bij zorgverleners,

bereikbaarheid en continuïteit van zorg, ketenafspraken,

beschikbaarheid van professionele tolken en gericht

wetenschappelijk onderzoek, door overplaatsingen te

beperken en mogelijkheden te creëren voor zwanger-

schapsgroepen voor asielzoeksters.

Zowel de praktijk als het beleid kunnen bijdragen aan

het beperken van de risicofactoren voor zwangere asiel-

Tabel 3. Overzicht van de gezondheidszorg voor asiel-

zoekers in Nederland

Tabel 4. Raamwerk culturele competenties voor

zorgverleners26


WETENSCHAP


zoeksters, zodat ook zij een zo groot mogelijke kans

hebben op een gezonde zwangerschap en bevalling.

Leerpunten• Het lijkt erop dat moedersterfte en perinatale sterfte

vaker voorkomen bij zwangere asielzoeksters dan in de

algemene bevolking.

• Ook ernstige maternale morbiditeit komt vaker voor bij

zwangere asielzoeksters dan in de algemene bevolking

en ook vaker dan bij niet-westerse allochtone vrouwen

in Nederland.

• Goede informatie over zwangerschap en het Nederlandse

zorgsysteem, het identificeren van specifieke risico -

factoren bij de zwangere en continuïteit van de zorg bij

overplaatsingen zijn nodig om de zorgverlening aan

zwangere asielzoeksters te verbeteren.

• Zorgverleners moeten over zogenoemde ‘culturele

competenties’ beschikken om zwangere asielzoeksters

adequate zorg te kunnen bieden.

Het Centraal Orgaan Opvang Asielzoekers stelde de

bezettingsgegevens van de centrale opvang beschikbaar;

Joost J. Zwart stelde de resultaten van de LEMMoN-

studie beschikbaar. Marianne P Amelink-Verburg,

Franka Cadée, Ank de Jonge, Hennie Nijsingh,

Relinde van der Stouwe, Kirsten Slinger, Karien Stronks,

Quita Waldhober, Hajo IJ. Wildschut en Joost O.M.

Zaat droegen bij aan dit artikel.

GGD Nederland, afd. Publieke Gezondheidszorg

Asielzoekers, Utrecht. ■

Literatuur1. Van Oostrum IE, Goosen S, Uitenbroek D, Koppenaal H, Stronks K.

Mortality and causes of death among asylum seekers in the Netherlands.

J Epidemiol Community Health. 1 juni 2010 (epub, ter

perse)doi:10.1136/jech.2009.087064 Medline.

2. United Nations Population Fund. State of the world population 2006; a

passage to hope, women and international migration. New York: UNFPA,

2006.

3. Stuurgroep zwangerschap en geboorte. Een goed begin; Veilige zorg

rond zwangerschap en geboorte. Den Haag: Stuurgroep zwangerschap

en geboorte; 2009.Ministerie VWS

4. Koppenaal H, Bos CA, Broer J. Hoge sterfte door infectieziekten en

niet-natuurlijke doodsoorzaak onder asielzoekers in 1998-1999. Ned

Tijdschr Geneeskd. 2003;147:391-5 Medline.

5. Zwart JJ, Richters JM, Öry F, de Vries JIP, Bloemenkamp KWM, van

Roosmalen J. Ernstige maternale morbiditeit tijdens, zwangerschap, beval-

ling en kraambed in Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:B113.

6. Zwart JJ, Jonkers MD, Richters A, et al. Ethnic disparity in severe acute

maternal morbidity: a nationwide cohort study in the Netherlands. Eur J

Public Health. 3 juni 2010 (epub, ter perse). doi:10.1093/eurpub/ckq046

Medline.

7. Lewis G (ed). The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health

(CEMACH). Saving mothers’ lives: reviewing maternal deaths to make

motherhood safer, 2003-2005. The Seventh Report on Confidential

Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. London:

CEMACH; 2007.

8. Ascoly N, van Halsema I, Keysers L. Refugee women, pregnancy, and

reproductive health care in the Netherlands. J Refug Stud. 2001;14:371-

93. doi:10.1093/jrs/14.4.371

9. Medische Opvang Asielzoekers. Methodiek voor het ontwikkelen van

ketenrichtlijnen gezondheidszorg asielzoekers. Utrecht: GGD Nederland;

2006GGD Kennisnet.

10. Timmer-van Noordenburg CJ, Tiesinga LJ, De Groot F, Jansen GJ.

Gezondheidsgerelateerde problemen bij hiv-geïnfecteerde zwangere asiel-

zoekers. Tijdschr Gezondheidswetenschappen. 2008;86:102-7.

11. United Nations High Commissioner for refugees. Sexual and gender-

based violence against refugees, returnees and internally displaced per-

sons; guidelines for prevention and response. Geneva: UNHCR, 2003.

12. Tankink M. Vluchtelingenvrouwen met ervaringen van seksueel

geweld; Zwijgen als gezondheidsstrategie. Bijblijven. 2009;25:44-50.

doi:10.1007/BF03087644

13. Korfker D, Rijnders M, Detmar S. Retrospectief onderzoek naar de

prevalentie van Vrouwenbesnijdenis of VGV (Vrouwelijke Genitale

Verminking) in de verloskundigenpraktijk in 2008. Leiden: TNO; 2009.

14. Essén B, Johnsdotter S, Hovelius B, et al. Qualitative study of preg-

nancy and childbirth experiences in Somalian women resident in Sweden.

BJOG. 2000;107:1507-12 Medline. doi:10.1111/j.1471-

0528.2000.tb11676.x

15. Gaudion A, Allotey P. Maternity care for asylum seekers and refugees

in Hillingdon: A needs assessment. Uxbridge: Centre for Public Health

Research, Brunel University; 2008.

16. Kennedy P, Murphy-Lawless J. The maternity care needs of refugee

and asylum seeking women in Ireland. Fem Rev. 2003;73:39-53.

doi:10.1057/palgrave.fr.9400073

17. Briscoe L, Lavender T. Exploring maternity care for asylum seekers and

refugees. British Journal Midwifery. 2009;17:17-23.

18. Nabb J. Pregnant asylum-seekers: perceptions of maternity service

provision. Royal College of Midwives-Evidence-Based Midwifery. decem-

ber 2006 (epub).Health Publications

19. De Jong K. Taalproblemen? Bel TVcN. Tijdschr Verloskundigen.

2010;35:43-4.

20. Cadée F, van der Stouwe R. Zorg voor zwangere asielzoeksters;

Nieuwe afspraken. Tijdschr Verloskundigen 2010;35:8-10.

21. Gagnon AJ, Zimbeck M, Zeitlin J. ROAM Collaboration. Migration to

western industrialised countries and perinatal health: A systematic review.

Soc Sci Med. 2009;69:934-946 Medline.

doi:10.1016/j.socscimed.2009.06.027

22. Gissler M, Alexander S, Mac-Farlane A, et al. Stillbirths and infant

deaths among migrants in industrialized countries. Acta Obstet Gynecol

Scand. 2009;88:134-48 Medline. doi:10.1080/00016340802603805

23. Small R, Gagnon A, Gissler M, et al. Somali women and their preg-

nancy outcomes post-migration: data from six receiving countries. BJOG.

2008;115:1630-40 Medline. doi:10.1111/j.1471-0528.2008.01942.x

24. Carolan M. Pregnancy health status of sub-Saharan refugee women

who have resettled in developed countries: a review of the literature.

Midwifery. 2010;26:407-14.doi:10.1016/j.midw.2008.11.002 Medline.

25. Essén B, Bodker B, Sjoberg NO, et al. Are some perinatal deaths in

immigrant groups linked to suboptimal perinatal care services? BJOG.

2002;109:677-82 Medline.

26. Suurmond J, Seeleman C, Rupp I, Goosen S, Stronks K. Cultural com-

petence among nurse practitioners working with asylum seekers. Nurse

Educ Today. 2010;30:821-26. doi:10.1016/j.nedt.2010.03.006 Medline.

27. Seeleman C, Suurmond J, Stronks K. Cultural competence: a concep-

tual framework for teaching and learning. Med Educ. 2009;43:229-37

Medline. doi:10.1111/j.1365-2923.2008.03269.x

28. Schutte JM, Steegers EAP, Schuitemaker NWE, et al. The Netherlands

Maternal Mortality Committee. Rise in maternal mortality in the

Netherlands. BJOG. 2010;117:399-406 Medline. doi:10.1111/j.1471-

0528.2009.02382.x


Nederland heeft in vergelijking met andere Europese

landen een hoge perinatale sterfte. De politiek en het

veld vinden deze slechte Nederlands positie

onacceptabel en hebben maatregelen ter verbetering

aangekondigd. Inmiddels heeft de Stuurgroep

Zwangerschap en Geboorte advies uitgebracht aan de

minister van VWS en is ZonMw begonnen met het

definiëren van een onderzoeksagenda. Deze agenda is

gebaseerd op een inventarisatie door het Erasmus MC

van kennishiaten in het Nederlandse systeem van verlos-

kundige zorg, en op de wetenschapsagenda’s van de

beroepsgroepen.

Een van de items die daarbij steeds weer ter discussie

staat, is de thuisbevalling. Omdat Nederland het enige

westerse land is waar de thuisbevalling op grote schaal

plaatsvindt, en omdat de perinatale sterfte in Nederland

relatief hoog is, wordt bij het zoeken naar verklaringen

voor de hoge sterfte regelmatig de thuisbevalling als een

van de belangrijke oorzaken aangewezen. Het is de

vraag of dat terecht is.

RisicoprofielVorig jaar publiceerden wij in British Journal of Obstetrics

and Gynaecology een analyse van de Nederlandse

geboortecijfers in de periode 2000-2006 [de Jonge A et

al., 2009]. Wij vergeleken uitkomsten van de eerstelijns-

bevalling bij vrouwen die ervoor hadden gekozen om

thuis te bevallen met die van vrouwen die kozen voor

een zogenaamde poliklinische bevalling, een bevalling in

het ziekenhuis onder leiding van een verloskundige.

Wij vonden geen verschillen in perinatale sterfte tussen

vrouwen die aan het begin van de bevalling de intentie

hadden thuis te bevallen en vrouwen die de intentie had-

den met de verloskundige in het ziekenhuis te bevallen.

Gynaecoloog in opleiding Manders en collega’s conclu-

deerden vorig jaar in Medisch Contact dat vrouwen die

tijdens een thuisbevalling toch naar het ziekenhuis

moeten, daar relatief veel nadeel van ondervinden

[Manders KC et al., 2009].2 Ze hadden meer behoefte

aan pijnstilling, kregen vaker een kunstverlossing en

Hoge babysterfte niet door thuis -bevallingGeen premature conclusies trekken over hoge perinatale sterfte

WETENSCHAP


Jan Nijhuis, Simone Buitendijk, Ben Willem Mol, Ank de Jonge

prof. dr. B.W.J. Mol, hoogleraar obstetrie en gynaecologie, AMC,

Amsterdam; dr. A. de Jonge, verloskundige en epidemioloog,

VUmc, Amsterdam; prof. dr. J.G. Nijhuis, hoogleraar obstetrie en

gynaecologie, Maastricht UMC; prof. dr. S.E. Buitendijk, hoogleraar

eerstelijnsverloskunde en ketenzorg, AMC, Amsterdam

Correspondentieadres: [email protected]

Dit artikel is eerder gepubliceerd in Medisch Contact 2010, nr, 45

en met toestemming van de redactie overgenomen.

De relatief hoge perinatale sterfte in Nederland is zorgelijk.

Sommigen stellen de thuisbevalling hiervoor verantwoordelijk.

Een analyse van geboortecijfers wijst echter anders uit.

• Nederland heeft een hoge perinatale sterfte

in vergelijking met andere Europese landen.

• Nederland is het enige westerse land waar

op grote schaal thuisbevallingen plaats -

vinden.

• Uit eerder onderzoek van deze auteurs

bleek dat de perinatale sterfte even hoog is

bij vrouwen met geplande thuisbevallingen

als bij vrouwen met geplande ziekenhuis -

bevallingen.

• Critici zeiden dat deze groepen vrouwen

niet vergelijkbaar waren, waardoor de

thuisbevalling er te rooskleurig uitkwam.

Wat is nieuw?• ln een subgroep van het eerdere onderzoek

van vrouwen met een laag risico is er ook

geen verschil meetbaar tussen vrouwen die

hun bevalling thuis hadden gepland of in

het ziekenhuis. De uitkomsten op sterfte,

neonatale ic-opname of apgarscore lager

dan 7 na 5 minuten waren gelijk.

• Een geplande bevalling thuis gaf daarnaast

een significant lagere kans op een keizer-

snede of een vaginale kunstverlossing ten

opzichte van een geplande poliklinische

bevalling.

Wat wisten we al?


waren het minst tevreden over hun bevalling. Meer

recentelijk werd ons artikel bekritiseerd, omdat de groepen

die wij vergeleken een ongelijk risicoprofiel zouden heb-

ben, waardoor de thuisbevalling onterecht even veilig

zou lijken als de poliklinische[ Bonsel, GJ et al., 2010].

EmotiesDe relatie tussen thuisbevalling en babysterfte is er een

die emoties opwekt. Enerzijds willen we allemaal dat de

perinatale sterfte zo laag mogelijk is, anderzijds wordt de

thuisbevalling door veel vrouwen bijzonder gewaardeerd.

Daarnaast vormt de thuisbevalling bij laagrisicozwangeren

een barrière tussen zwangeren en de gynaecoloog, die

opgeleid is in het doen van interventies. Die barrière zorgt

ervoor dat het aantal interventies niet onnodig stijgt.

In het licht van de belangrijke discussie over de veiligheid

van de thuisbevalling analyseerden wij nogmaals het

2000-2006-databestand verkregen uit de perinatale

registratie Nederland. Wij beperkten ons in deze nieuwe

analyse tot een sterk homogene subgroep, namelijk tot

autochtone primiparae die bevielen tussen 38+0 en

40+6 weken zwangerschapsduur.

We vergeleken in deze subgroep de uitkomst van de

bevalling bij vrouwen die in de eerste lijn onder controle

waren en thuis wilden bevallen met die van vrouwen die

in de eerste lijn onder controle waren en in het zieken-

huis wilden bevallen. Vrouwen met een factor die moge-

lijk het risico op complicaties zou verhogen, zoals een

medische indicatie, een zwangerschap ontstaan na fertili-

teitsbehandeling of langer dan 24 uur gebroken vliezen,

werden uitgesloten van onze cohortstudie. Ook vrouwen

zwanger van een baby met aangeboren afwijkingen of

van een kind met een geboortegewicht onder het 10de

percentiel werden in eerste instantie uitgesloten. Op die

manier werd de mogelijke vertekenende invloed van

verstorende variabelen, zoals verschillen in etniciteit of

obstetrische voorgeschiedenis, uitgesloten.

Foetale noodTabel 1 geeft de basiskarakteristieken weer van beide

groepen. Vrouwen die de bevalling thuis wilden starten,

waren iets ouder en hadden iets minder vaak een lage

sociaaleconomische status, terwijl hun baby’s gemiddeld

zwaarder waren dan vrouwen die de bevalling in het

ziekenhuis wilden starten.

In tabel 2 is vervolgens de neonatale uitkomst te zien,

gedefinieerd als sterfte, tijdens de bevalling of binnen

zeven dagen na geboorte, opname op de neonatale

intensivecare-unit (NICU) en een apgarscore na vijf minuten

van minder dan 7, of een combinatie van deze drie uit-

komsten. De tabel toont in geen van deze uitkomsten

statistisch significante of klinisch relevante verschillen tussen

geplande thuisbevallingen en geplande poliklinische

bevallingen.

Vervolgens analyseerden wij ook het aantal keizersnedes

uitgevoerd in verband met foetale nood of het niet vor-

deren van de baring en het aantal vaginale kunstverlos-

singen verricht vanwege dezelfde indicaties. Geplande

thuisbevalling bleek te resulteren in een significant lager

risico op een keizersnede of een vaginale kunstverlossing

ten opzichte van geplande poliklinische bevalling, met

relatieve risico’s van respectievelijk 0,8 (95%-betrouw-

baarheidsinterval 0,75 tot 0,86) en 0,9 (95%-BI 0,87 tot

0,93). Het aantal bevallingen dat thuis moet beginnen

WETENSCHAP


Tabel 1. Verschillen in basiskarakteristieken

geplande start geplande start p-waardebevalling bevalling

thuis poliklinisch

leeftijd in jaren 28,8 (4,1) 28,6 (4,8) <0,0001(standaarddeviatie)

zwangerschapsduur- in weken (sd) 40 (1,0) 40 (1,0)- in dagen (sd) 280,9 (6,7) 280,6 (6,7) <0,0001

lage sociaal- 17657 (19%) 9138 (23%) <0,0001economische status

geboortegewicht (sd) 3539 (386) 3515 (385) <0,0001

Basiskarakteristieken van 134.422 autochtone primiparea die in de eerstelijn startenmet de baring en tussen 38+0 en 40+6 weken bevielen van een eenling.

Tabel 2. Uitkomsten van de bevalling

geplande start geplande start p-waardebevalling bevalling (95%-BI)

thuis poliklinisch(n=94.810) (n=39.612)

perinatale sterfte 54 (0,056%) 27 (0,068%) 0,83(durante partu en (0,52 tot 1,3)eersteweeks neo-natale sterfte)

5 minuten apgar <7 1445 (1,5%) 657 (1,7%) 0,91(0,83 tot 1,0)

NICU-opname 220 (0,23%) 79 (0,2%) 1,2(0,9 tot 1,5)

samengestelde slechte 1541 (1,6%) 700 (1,8%) 0,91neonatale uitkomst (0,83 tot 1,0)

secundaire sectio 2954 (3,1%) 1510 (3,8%) 0,8caesarea (0,75 tot 0,86)

vaginale 13918 (14,7%) 6299 (15,9%) 0,9kunstverlossing (0,87 tot 0,93)

* Na correctie voor verschil in leeftijd, zwangerschapsduur, sociaal-economische status en geboortegewicht.


om één keizersnede te voorkomen was 143, terwijl het

aantal bevallingen dat thuis moet beginnen om één

kunstverlossing te voorkomen 82 was. Een analyse waar-

bij vrouwen werden geïncludeerd van wie bekend was

dat hun baby een aangeboren afwijking had en vrouwen

die een baby baarden met een gewicht onder het 10de

percentiel, toonde vergelijkbare resultaten.

Even veiligOnze analyses laten zien dat op dit moment, in de

Nederlandse situatie, een geplande thuisbevalling even

veilig is als een geplande ziekenhuisbevalling onder leiding

van een eerstelijns verloskundige, terwijl het aantal in -

grepen bij een geplande thuisbevalling lager is. Blijkbaar

is dus de reistijd naar het ziekenhuis in geval van het

optreden van complicaties durante partu geen factor die

de perinatale sterfte verhoogt in een groep zwangeren

met een laag risico op complicaties. Wel lijkt het zo te zijn

dat als een zwangere op meer dan twintig minuten reistijd

van een ziekenhuis woont, het risico op sterfte tijdens de

bevalling iets toeneemt [Bonsel GJ et al., 2010].

Omdat onze eerdere studie is bekritiseerd vanwege de

mogelijk onvergelijkbare groepen en er werd gesugge-

reerd dat de groep die thuis aan de bevalling begon

mogelijk een gunstiger profiel had, beperken wij in dit

artikel onze studie tot autochtone primiparae die bevie-

len tussen 38+0 en 40+6 zwangerschapsweek. Op die

manier is vertekening zoveel mogelijk uitgesloten. Alleen

de body-mass index en de opleiding van de vrouw, die

nog niet geregistreerd worden in de Landelijke

Verloskundige Registratie (LVR), zijn relevante factoren

die mogelijk scheef verdeeld zijn. Wij willen benadrukken

dat dit niet betekent dat de resultaten niet van toepassing

zijn op patiënten zwanger na een vruchtbaarheidsbehan-

deling, zwangeren met een zwangerschapsduur voor 38

of na 41 weken, en multiparae. Onze eerdere publicatie,

die ruim een half miljoen vrouwen besloeg, waarvan

321.000 vrouwen planden om thuis te bevallen, toonde

precies eenzelfde resultaat voor wat betreft neonatale

uitkomst.

De recente Utrechtse publicatie van Annemieke Evers c.s.

in BMJ veroorzaakte ophef omdat ook tot verrassing van

de onderzoekers zelf de kans op sterfte tijdens of direct

na een partus gestart in de eerste lijn verdubbeld bleek

ten opzichte van bevallingen gestart in de tweede lijn.

Het betrof echter een cohortstudie zonder vooraf vast -

gesteld protocol. Doordat meerdere associaties werden

onderzocht, nam de kans op een toevalsbevinding toe.

Door in een sensitiviteitsanalyse het aantal bevallingen

te variëren, gaven Evers c.s. al aan onzeker te zijn over

het totaalaantal bestudeerde partussen. Merkwaardig

genoeg werd het verschil in sterfte tussen eerste en

tweede lijn niet gezien bij NICU-opnames. Ook vonden

Evers c.s., net als wij, geen verschil tussen sterfte in

eerstelijnsthuisbevallingen en eerstelijnsziekenhuisbeval-

lingen. De Utrechtse bevindingen moeten snel worden

geverifieerd, voordat ze kunnen worden afgewogen

tegen de nadelen van een ziekenhuisbevalling, zoals een

sterke toename van het aantal interventies.

Gezamenlijk onderzoekPer jaar willen in Nederland ongeveer 45.000 vrouwen met

een laag risico bij aanvang van de baring, thuis bevallen.

Onze analyse toont aan dat de afname van perinatale

sterfte die wij in Nederland nastreven, niet wordt bereikt

door een vermindering van het aantal vrouwen dat thuis

wil bevallen. Het perinatalesterftecijfer in Nederland is

9,9 per 1000[Ravelli ACJ et al 2009]. In Europese landen

die relatief gunstige perinatalesterftecijfers hebben, sterven

5 baby’s per 1000 zwangeren. Zelfs als bij de 45.000

voorgenomen thuisbevallingen per jaar en een sterfte -

cijfer van 6 per 10.000 van deze bevallingen de sterfte bij

alle vrouwen die nu thuis bevallen door een ziekenhuis-

bevalling tot 0 kan worden teruggebracht, zal de totale

jaarlijkse sterfte in Nederland met slechts 27 sterfgevallen

afnemen naar gemiddeld 9,7 per 1000 bevallingen.

Ook met de nieuwe Utrechtse cijfers wordt die winst niet

veel groter. In een land waar de thuisbevalling is ingebur-

gerd en de babysterfte naar westerse normen hoog is,

wordt de thuisbevalling makkelijk als een van de oorzaken

van de hoge babysterfte gezien. Gynaecologen krijgen

per definitie alleen patiënten verwezen vanuit de thuis -

situatie bij wie er een reden voor verwijzing is, en zien

dus per definitie zwangeren bij wie de (thuis)bevalling

niet optimaal verloopt. Dat vertekent wellicht hun per-

ceptie van de veiligheid van de thuisbevalling. Bij de pre-

sentatie van de onderzoeksagenda voor zwangerschap

en geboorte is gesuggereerd dat de hoge babysterfte in

Nederland wordt veroorzaakt door slechte risicoselectie,

onder andere voor de thuisbevalling. Laten we de nieuwe

onderzoeksagenda gebruiken om te starten met gezamen-

lijk onderzoek door verloskundigen, gynaecologen, kinder-

artsen en andere wetenschappers, en geen premature

conclusies trekken. ■

Literatuur1. Jonge A de, Goes BY van der, Ravelli AC, Amelink-Verburg MP, Mol

BW, Nijhuis JG, Bennebroek Gravenhorst J, Buitendijk SE. Perinatal morta-

lity and morbidity in a nationwide cohort of 529, 688 low-risk planned

home and hospital births. BJOG 2009; 116: 1177-84.

2. Manders KC, Wentink-Lander D, Roumen FJME. Van thuisbevalling

naar ziekenhuis. Medisch Contact 2009; 64 (41): 1674-5.

3. Bonsel GJ, Birnie E, Denkta S, Poeran P, Steegers EAP. Lijnen in de

Perinatale Sterfte, Signalementstudie Zwangerschap en Geboorte 2010.

Rotterdam: Erasmus MC, 2010.

4. Ravelli ACJ, Tromp M, Huis M van, Steegers EA, Tamminga P, Eskes M,

Bonsel GJ. Decreasing perinatal mortality in The Netherlands, 2000-2006:

a record linkage study. J Epidemiol Community Health 2009; 63(9): 761-5.

WETENSCHAP



Nieuwsbrief - december 2010, jaargang 6

w w w . k e n n i s p o o r t - v e r l o s k u n d e . n l

Evers et al.; de morning afterNa alle verhitte debatten in de media over het Utrechtse onderzoek van

Evers et al. (BMJ 2010; 341:c5639) heeft de Kennispoort-redactie niet

de behoefte om heel veel toe te voegen, anders dan de oproep om de

belangrijkste bronartikelen zelf te gaan lezen. Wie de feiten niet kent, kan

moeilijk een afgewogen oordeel vellen over de discussie in de media. Lees

daarom op de website van Britisch Medical Journal ook de ‘rapid response’

van Victor Pop (9 november) en Ank de Jonge et al. (3 november).

Tot slot wijzen we op de publicatie van het artikel ‘Hoge babysterfte niet

door thuisbevalling’ van Ben-Willem Mol et al. in Medisch Contact van

11 november. Deze groep publiceerde vorig jaar in British Journal of

Obstetrics and Gynaecology de veelgenoemde analyse van de

Nederlandse geboortecijfers in de periode 2000-2006. Zij vonden

geen verschillen in perinatale sterfte tussen vrouwen die aan het begin

van de bevalling de intentie hadden thuis te bevallen en vrouwen die

de intentie hadden met de verloskundige in het ziekenhuis te bevallen.

Ook dat onderzoek werd bekritiseerd, omdat de groepen die vergeleken

werden een ongelijk risicoprofi el zouden hebben. Daardoor zou de

thuisbevalling ten onrechte even veilig lijken als de poliklinische. Naar

aanleiding van de nieuwe commotie rond de ‘Utrechtse studie’ hebben

de onderzoekers een nieuwe analyse gemaakt van hetzelfde databestand,

waarbij zij zich hebben beperkt tot een sterk homogene subgroep,

namelijk tot autochtone primiparae die bevielen tussen 38+0 en 40+6

weken zwangerschapsduur. Ook in deze laag risico subgroep is er geen

meetbaar verschil gevonden tussen vrouwen die hun bevalling thuis

hadden gepland of in het ziekenhuis. De uitkomsten op sterfte, neonatale

ic-opname of apgarscore lager dan 7 na 5 minuten, waren gelijk.

Het is allemaal on-line full text gratis te raadplegen; toch heel prettig voor

zulk vers en belangrijk materiaal. In de emailnieuwsbrief van Kennispoort

Verloskunde hebben we alle directe hyperlinks voor u klaargezet.

Uitstel van zwangerschap: (on)geïnformeerdCooke A, Mills M, Lavender T. Informed and uninformed decision

making: women’s reasoning, experiences and perceptions with

regard to advanced maternal age and delayed childbearing:

A meta-synthesis. Int J Nurs Stud 2010;47:1317–1329

Zeker gezien de actuele kwestie rond het invriezen van eicellen, biedt

deze review waardevolle inzichten in de besluitvorming van vrouwen

over uitstel van de zwangerschap. Deze meta-synthese van uitsluitend

kwalitatieve onderzoeken onderzocht beïnvloedende factoren op

besluitvorming van vrouwen rond uitstel van het krijgen van kinderen,

en exploreerde hun ervaringen en hun waarnemingen van risico’s van

uitstel. De onderzoekers werkten systematisch aan het verzamelen,

selecteren en analyseren van onderzoek uit meerdere relevante

databanken van onderzoeksartikelen, zoals Medline, Psychinfo en

MIDIRS. Zij selecteerden twaalf kwalitatieve studies (1980-2009) naar

de zienswijzen en ervaringen van relatief iets oudere vrouwen die

kinderloos, primigravida of primiparae waren. Onder de vrijwel

uitsluitend westerse studies bevond zich geen enkele Europese studie.

Bij vrouwen speelde de kwestie van geïnformeerde versus ongeïnfor-

meerde besluitvorming. Vrouwen die geloofden geïnformeerd te zijn,

waren dat mogelijk niet. Ongeïnformeerde vrouwen raakten tijdens

de zwangerschap alsnog op de hoogte van de risico’s van uitstel en

vrouwen die goed geïnformeerd waren kozen toch voor uitstel. Volgens

de onderzoekers dient de publieke gezondheidszorg meer informatie te

geven om geïnformeerde besluitvorming te bevorderen over de timing

van het krijgen van kinderen. Ook dienen verloskundige zorgverleners

aandacht te besteden aan de uiteenlopende redenen van vrouwen om

te besluiten tot uitstel, o.a. in pre-conceptionele voorlichting.

Verloskundigen en gynaecologen dienen er alert op te zijn dat vrouwen

mogelijk niet beseffen welke risico’s er bestaan als zij de zwangerschap

uitstellen.

Kennispoort stopt met gratis MIDIRSSinds december vorig jaar biedt Kennispoort Verloskunde geregi-

streerde gebruikers van haar website gratis toegang tot MIDIRS.

Na een proef van een jaar moeten we constateren dat slechts een

handjevol mensen gebruik maakt van deze mogelijkheid en dat het

aantal gebruikers ook niet is toegenomen in de afgelopen maan-

den. Het doel was juist om praktijkbeoefenaars, zonder standaard

toegang tot onderzoeksdatabases, van dienst te zijn. Daaraan blijkt

weinig behoefte te zijn.

De redactie heeft daarom

besloten om de proef per

1 december 2010 stop te

zetten.

Klik hier voor directe toegang tot de MIDIRS database.

Klik hier

kennispoort-verloskunde.nl

hoge babysterfte

27



Calciumsuppletie voorkomt hoge bloeddrukHofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah AN et al. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related

problems. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010;8:CD001059. DOI: 10.1002/14651858.CD001059.pub3

Pre-eclampsie is verantwoordelijk voor een groot deel van de wereldwijde

moedersterfte en neonatale sterfte. Vroeggeboorte (<37 weken) is de

voornaamste oorzaak van perinatale sterfte, voornamelijk in landen met

een laag inkomen, en wordt vaak veroorzaakt door hoge bloeddruk.

Deze systematische review onderzocht het effect van calciumsuppletie

tijdens de zwangerschap op afwijkingen door verhoogde bloeddruk en

daaraan gerelateerde maternale en neonatale uitkomsten.

Deze review van 13 studies met 15.730 vrouwen liet zien dat calciumsuppletie

( 1g per dag) tijdens de zwangerschap het risico verlaagt op verhoogde

bloeddruk (RR: 0.65; 0.53-0.81), pre-eclampsie (RR: 0.45; 0.31-0.65),

vroeggeboorte (RR: 0.76; 0.60-0.97) en maternale sterfte of ernstige

morbiditeit (RR: 0.80; 0.65-0.97). De effecten waren het sterkst bij hoog-risico

zwangeren en bij zwangeren met lage calciuminname voorafgaand aan de

suppletie. De review vond geen effect van calciumsuppletie op doodgeboorte

of sterfte voor ziekenhuisontslag.

De studie toonde aan dat calciumsuppletie tijdens de zwangerschap een veilige

en relatief goedkope manier is om de kans op pre-eclampsie te verlagen

bij vrouwen met een verhoogd risico op pre-eclampsie en bij vrouwen uit

gemeenschappen met een lage calciuminname via voeding. Hoewel de

reviewers geen negatieve bijwerkingen van calciumsuppletie vonden, bevelen

zij wel meer onderzoek aan naar de optimale dosering voor suppletie.

Nauwelijks effectieve behande-lingen antenatale depressieDennis CL, Ross LE, Grigoriadis S. Psychosocial and psychological

interventions for treating antenatal depression. Cochrane Database

of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD006309. DOI:

10.1002/14651858.CD006309.pub2. Edited (no change to

conclusions), published in Issue 6, 2010.

Dennis CL, Allen K. Interventions (other than pharmacological,

psychosocial or psychological) for treating antenatal depression.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.:

CD006795. DOI: 10.1002/14651858.CD006795.pub2. Edited (no

change to conclusions), published in Issue 6, 2010.

Deze twee Cochrane reviews werden in 2010 geactualiseerd, zonder dat

dit de conclusies van beide reviews veranderde. Antenatale depressie

komt voor bij ongeveer twaalf procent van de zwangere vrouwen. Vaak

genoemde risicofactoren zijn: laag inkomen, gebrek aan sociale steun,

stress of ingrijpende levensgebeurtenissen, en moeizame relaties.

Antenatale depressie houdt verband met verminderde zorg voor de

eigen gezondheid, en mogelijk met daardoor verminderde gezondheid

van het kind, en verhoogt het risico op postnatale depressie. Veel

vrouwen zijn terughoudend met medicatie tijdens de zwangerschap en

geïnteresseerd in psychosociale, psychologische en andere niet-farma-

cologische interventies.

De eerste review vond slechts één klein, niet generaliseerbaar, gerandomi-

seerd gecontroleerd onderzoek bij vijftig Amerikaanse vrouwen. Daarin

werden positieve effecten gevonden op antenatale depressieve symptomen

van interpersoonlijke psychotherapie, vergeleken met ouderschapseduca-

tie. De tweede review vond slechts één gerandomiseerde gecontroleerde

studie bij 61 Amerikaanse vrouwen. Daarin werden geen effecten

gevonden op antenatale depressie van massage en depressie-specifieke

acapunctuur, ieder vergeleken met non-specifieke acapuntuur.

Daarom konden beide reviews nog onvoldoende bepalen of psychosociale,

psychologische of andere niet-farmacologische therapieën effectief zijn bij

antenatale depressie. Beide reviews laten zien dat nader gerandomiseerd,

gecontroleerd onderzoek naar niet-farmacologische behandelingen voor

antenatale depressie hard nodig is.

Leefstijlprogramma voor ver-minderd vruchtbare vrouwenAnderson K, Norman RJ, Middleton P. Preconception lifestyle

advice for people with subfertility. Cochrane Database of

Systematic Reviews 2010, Issue 4. Art. No.: CD008189. DOI:

10.1002/14651858.CD008189.pub2.

Mutsaerts MA, Groen H, ter Bogt NC et al. The LIFESTYLE study:

costs and effects of a structured lifestyle program in overweight

and obese subfertile women to reduce the need for fertility

treatment and improve reproductive outcome. A randomised

controlled trial. BMC Women’s Health 2010;10:22.

Deze Cochrane review vond nog geen gerandomiseerde gecontro-

leerde onderzoeken over de effecten van preconceptie advies bij

verminderd vruchtbare vrouwen op de kans om een levend kind te

krijgen. De kans om een gezond levend kind te krijgen wordt onder

andere beïnvloed door gewicht, dieet, roken, alcohol misbruik,

verontreinigde omgeving, infecties, medische conditie, medicatie

en medische familiegeschiedenis. Er zijn echter nog geen richtlijnen

voor preconceptie advies aan verminderd vruchtbare vrouwen,

terwijl dit hen wel zou kunnen helpen om hun leefstijl positief te

veranderen om hun kansen op conceptie en een gezonde baby te

vergroten.

Nieuw onderzoek kan gaan bijdragen aan richtlijnen voor precon-

ceptie advies aan een deel van de verminderd vruchtbare

Nederlandse vrouwen. Dertig procent van hen heeft (extreem)

overgewicht. Sinds medio 2009 loopt onder deze vrouwen (18-39

jaar, BMI 29-40 kg/m2) in meerdere Nederlandse centra een

gerandomiseerde gecontroleerde studie naar de effecten van een

gestructureerd leefstijl programma, vergeleken met standaard zorg.

Het programma van zes maanden bestaat uit dieet, meer fysieke

activiteit en gedragsverandering, en wordt aangeboden aan 285 van

de 570 te includeren vrouwen. Primaire uitkomstmaat is een

gezonde baby na minimaal 37 weken zwangerschap en vaginale

bevalling. Secondaire uitkomsten zijn onder andere zwanger-

schapsuitkomsten en complicaties, percentage vrouwen dat een

vruchtbaarheidsbehandeling nodig heeft, gewicht, kwaliteit van

leven en de kosten.

28



Vitamine D

Proefschrift: Vitamine DProefschrift: Vitamin D deficiency in a multiethnic

population; determinants, prevalence and consequences.

Irene van der Meer

Vrije Universiteit Amsterdam, 24 juni 2010

In dit proefschrift is onderzocht wat de prevalentie is van

vitamine D-tekort bij niet-westerse allochtonen. Wat is de relatieve

bijdrage van de bekende determinanten van vitamine D-tekort,

en wat is de associatie tussen vitamine D-tekort en potentiële

consequenties. Vitamine D wordt geproduceerd bij blootstelling

aan zonlicht en wordt verkregen uit voeding en supplementen.

Vitamine D-tekort leidt tot secundaire hyperparathyroïdie en

in latere fasen tot botmineralisatie, rachitis bij kinderen en

osteomalacia (botweekheid) bij volwassenen. Vitamine D-tekort

komt vaak voor bij niet-westerse allochtonen vergeleken met

autochtone Europese populaties. Vitamine D-tekort is in het

bijzonder prevalent bij niet-westerse allochtone zwangeren.

Verloskundigen van een praktijk in Den Haag met veel niet-

westerse allochtonen hebben van Juni 2002 t/m maart 2004

de bepaling van serum 25(OH)D toegevoegd aan de standaard

bloedtest die zwangeren in de twaalfde week van hun

zwangerschap krijgen. De prevalentie van vitamine D-tekort bij

de 358 deelnemende zwangeren (serum 25(OH)D < 25 nmol/l)

was hoger bij Turkse (84%), Marokkaanse (81%) en overige

niet-westerse vrouwen (59%) dan bij westerse vrouwen (8%).

De serum 25(OH)D concentratie was lager dan de detectiegrens

van 7 nmol/l bij 22% van de Turkse vrouwen. Omdat de

prevalentie van vitamine D-tekort bij niet-westerse allochtone

zwangeren in Nederland erg hoog bleek te zijn, beveelt de

onderzoeker standaard screening aan.

Van de beïnvloedbare determinanten leverden vette vis en

supplementen de sterkste bijdrage aan de serum 25(OH)D

concentratie in een multi-etnische populatie. De onderzoeker

vond geen ondubbelzinnige verbanden tussen lage serum 25(OH)

D concentraties en spier-gerelateerde uitkomsten, maar alleen een

niet-significant verband tussen lage serum 25(OH)D concentraties

en diabetes mellitus. Andere onderzoeken vonden wel negatieve

gevolgen van lage serum 25(OH)D concentraties. Daarom

adviseert de onderzoeker verloskundige zorgverleners om alert te

zijn op de mogelijkheid van vitamine D-tekort bij niet-westerse

allochtonen. De meest effectieve strategie om de serum 25(OH)D

concentratie te verhogen is nog niet bekend.

Dit proefschrift beveelt aan om extra onderzoek te doen naar

effectieve strategieën om niet-westerse allochtonen te bereiken en

een gevalideerd meetinstrument te ontwikkelen om de werkelijke

vitamine D inname of blootstelling aan zonlicht te meten.

Wat is de boosdoener: roken of pre-eclampsie?Miller EC, Cao H, Wu Wen S et al. The risk of adverse pregnancy

outcomes is increased in preeclamptic women who smoke

compared with nonpreeclamptic women who do not smoke. Am J

Obstet Gynecol. 2010;203:334.e1-8

Het is bekend dat roken en pre-eclampsie elk het risico verhogen op

ongunstige zwangerschapsuitkomsten, terwijl tegelijkertijd roken de

kans op pre-eclampsie verlaagt met 32%. Deze grootschalige

epidemiologische studie onderzocht welke van deze twee factoren nu

de grootste boosdoener is en of er interactie is tussen roken en

pre-eclampsie. Vier groepen zwangeren werden vergeleken: rokende

vrouwen met pre-eclampsie, rokende vrouwen zonder pre-eclampsie,

niet-rokende vrouwen met pre-eclampsie en niet-rokende vrouwen

zonder pre-eclampsie. De onderzoekers gebruikten gegevens van

359.747 bevallingen tussen 2004 en 2006 uit het Ontario Perinatal

Surveillance System, dat ruim 95% van alle bevallingen in Ontario

omvat. Roken was gedefinieerd als enig roken tijdens de zwangerschap,

ongeacht de hoeveelheid. Uitkomsten waren: dysmatuur (<3%),

vroeggeboorte (<37 weken), extreme vroeggeboorte (<32 weken),

placentaloslating, navelstreng pH (<7,0), Apgar score (<4 na 5

minuten), neonatale sterfte (>20 weken zwangerschap).

Van de vrouwen had 12,7% gerookt tijdens de zwangerschap en kreeg

1,4% te maken met pre-eclampsie. Rokende vrouwen zonder

pre-eclampsie hadden significant verhoogde risico’s op vrijwel alle

uitkomsten (OR’s tussen 1.44 en 1.80, behalve navelstreng pH)

vergeleken met niet-rokende vrouwen zonder pre-eclampsie.

Niet-rokende vrouwen met pre-eclampsie hadden verhoogde risico’s

op de meeste uitkomsten vergeleken met niet-rokende vrouwen zonder

pre-eclampsie: dysmatuur, vroeggeboorte, extreme vroeggeboorte en

Apgar score (OR’s tussen 1.59 en 6.57). De incidentie van vrijwel alle

negatieve zwangerschapsuitkomsten was meer dan verdubbeld bij

rokende vrouwen met pre-eclampsie vergeleken met niet-rokende

vrouwen zonder pre-eclampsie (OR’s tussen 3.11 en 6.16, behalve

navelstreng pH).

De onderzoekers concludeerden dat rokers minder risico op

pre-eclampsie liepen dan niet-rokers (1,2% versus 1,5%; OR: 0.83;

0.74-0.94), maar dat rokers die pre-eclampsie kregen extra risico

liepen op negatieve zwangerschapsuitkomsten.

29




thyroid

Proefschrift: Samen keert het beter Proefschrift: Successful external cephalic version in breech

Simone Kuppens, 15 oktober 2010, Universiteit van Tilburg

In februari pleitte Simone Kuppens en collega’s al in het Tijdschrift voor

Verloskundigen (februari 2010, p. 33-38) voor de invoering van een

nieuw protocol bij stuitliggingen en nu is het hele proefschrift er.

Kuppens deed onderzoek in het Catharina-ziekenhuis in Eindhoven,

waar het aantal geslaagde versies na invoering van dit protocol aanzienlijk

toenam, van 47% (110/236) naar 61% (85/139; p=0.006). De stijging

was vooral aantoonbaar bij nulliparae en multiparae met een onvolkomen

stuitligging.

Centraal in het nieuwe protocol staat het werken met een vast draaiteam.

“Ons draaiteam bestaat uit twee verloskundigen en twee gynaecologen

die de vier R’s volgen: routine, regelmaat, rust en relaxatie”, aldus

Kuppens in Univers, het tijdschrift van de Universiteit van Tilburg.

“De meeste verloskundigen en gynaecologen doen af en toe een

draaiing, maar dat werkt niet. Een draaiing vergt concentratie en oefening

en moet, omwille van de veiligheid, altijd in het ziekenhuis gebeuren.

Ook krijgt de vrouw intramusculair uterusrelaxantie toegediend en

zorgen we ervoor dat het draaiteam tijdens de draaiing niet wordt

gestoord”. Welke twee personen de versie uitvoeren doet er niet toe,

als het maar getrainde professionals zijn met voldoende ervaring.

Dat kunnen zowel gynaecologen als verloskundigen zijn.

Kuppens pleit voor de oprichting van specialistische tweede lijnscentra

voor de uitwendige versies. Ze verwacht dat de brede acceptatie van het

protocol in Nederland veel tijd zal vergen: “Niet ieder ziekenhuis kan en

wil mankracht en tijd vrijmaken voor deze behandeling. Niettemin is het

effect van deze procedure onmiskenbaar. Het draaien kan binnen een

paar minuten gebeurd zijn en de kans op een risicovolle keizersnede is

dan veel kleiner. Na invoering van het nieuwe protocol daalde het aantal

primaire keizersneden van 39 naar 27% (p=0,03). Dit leidt tot een

aanzienlijke gezondheidswinst voor de moeder en een belangrijke

kostenbesparing voor de gezondheidszorg in Nederland”, concludeert

Kuppens in haar proefschrift.

Verband stuitligging en functioneren van de schildklier

Kuppens onderzocht ook de relatie tussen een niet goed functionerende

schildklier van de moeder en de ligging van de foetus. Zwangere

vrouwen met een minder optimaal werkende schildklier (THS

concentratie > 2.5 mlU/l in het derde trimester) hebben twee keer zoveel

risico op een baby in stuitligging en dus op een bevalling met

complicaties. Ook hebben zij 2.5 keer meer risico op een mislukte

versie. Een verklaring hiervoor ontbreekt vooralsnog. Het is bekend dat

een slecht functionerende schildklier een negatieve invloed heeft op de

motorische ontwikkeling van het kind na de geboorte. Kuppens stelt nu

dat dit slechte functioneren een reden kan zijn dat het kind in een stuit

blijft liggen. (Bron: Univers)

Effectieve behandelingen postnatale depressieDennis CL, Hodnett ED. Psychosocial and psychological interven-

tions for treating postpartum depression. Cochrane Database

of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD006116. DOI:

10.1002/14651858.CD006116.pub2. Edited (no change to conclu-

sions), published in Issue 1, 2009.

Over effectieve non-farmacologische behandeling van antenatale

depressie is nog weinig bekend. Gelukkig vond deze in 2009 geactuali-

seerde Cochrane review wel effectieve behandelingen van postnatale

depressie. Postnatale depressie treft ongeveer dertien procent van alle

nieuwe moeders. Veel van hen gebruiken liever geen medicatie vanwege

de borstvoeding of neveneffecten.

De reviewers vonden zeven gerandomiseerde en twee niet-gerandomi-

seerde, gecontroleerde studies onder 956 vrouwen naar niet-farmacolo-

gische behandelingen van postnatale depressie. Psychosociale

interventies (o.a. lotgenotencontact, niet-directieve counselling) en

psychologische interventies (o.a. cognitief-gedragsmatige therapie en

interpersoonlijke therapie) waren effectief in het verminderen van

postnatale depressieve symptomen binnen één jaar postpartum. De

interventies waren even effectief bij klinische diagnoses als bij diagnoses

op basis van door de vrouwen ingevulde depressievragenlijsten.

De lange termijn effecten van de interventies moeten echter nog worden

onderzocht. Ook zijn grotere onderzoeken nodig om precies te

achterhalen welke type interventies effectief zijn en welke elementen

daarin werkzaam zijn.

Risico’s van pre-puberale bestralingSignorello B, Mulvihill JJ, Green DM et al. Stillbirth and neonatal

death in relation to radiation exposure before conception.

Lancet 2010;9741:624-630

De auteurs onderzochten door retrospectieve cohort analyse het verband

tussen radio- of chemotherapie bij kinderen met kanker en hun latere

zwangerschapsuitkomsten. De analyse betrof 4946 zwangerschappen van

1148 mannen en 1657 vrouwen die kanker tijdens hun kindertijd hadden

overleefd. De specifieke doseringen van chemotherapie en van de

straling op de testes, hypofyse, eierstokken, en baarmoeder werden

bepaald. Het doel was om het verband tussen deze doseringen en

doodgeboorte en neonatale sterfte te onderzoeken.

Er werd geen verband gevonden tussen chemotherapie of bestraling

van de testes of hypofyse en doodgeboorte of neonatale sterfte.

Echter, bestraling van de eierstokken of baarmoeder leek de kans op

doodgeboorte of neonatale sterfte sterk te verhogen. Een hoge

stralingsdosering leidde zelfs tot een meer dan 12 keer zo grote kans

op doodgeboorte of neonatale sterfte bij vrouwen die voor hun

puberteit bestraald waren, waarschijnlijk door schade aan de

baarmoeder. Daarom is speciale zorg nodig voor zwangeren als zij nog

voor hun puberteit hoog gedoseerde bestralingen kregen in het gebied

van hun bekken.

30


ONDERWIJS

Voor het eerst sinds vijf jaar vindt er geen congres plaats van Kennispoort Verloskunde.Het volgende congres staat gepland voormaart 2012. In de tussentijd werkt de congres-commissie aan een vernieuwde opzet van hetcongres. Uitgangspunt is de ontwikkeling vaneen multidisciplinair forum voor en door debredere verloskundige zorgketen, waar devoortgang en resultaten van actueel onder-zoek gedeeld worden. Speciale aandacht zaluitgaan naar relevante kennisoverdracht voorde Verloskundige Samenwerking Verbanden(VSV’s).

Decembermaand is Kennispoortmaand, althans tot vorig

jaar. Rond tien december kon je met een gerust hart

afreizen naar Utrecht (en de eerste twee jaar naar

Amersfoort) om het onderzoekscongres te bezoeken van

Kennispoort Verloskunde. Circa vierhonderd bezoekers

lieten zich jaarlijks informeren over de stand van zaken

rond het verloskundig onderzoek in Nederland. Daarnaast

werden dezelfde dag de Jaarindex gepresenteerd en de

winnaars van de landelijke Scriptieprijs Verloskunde.

Maar dit jaar is het stil in de zalen van het universitaire

congrescentrum Educatorium in Utrecht. De congrescom-

missie van Kennispoort Verloskunde heeft besloten om

zich in het jubileumjaar te bezinnen op een nieuwe koers.

Veelzijdige bronKennispoort Verloskunde is een initiatief van de Samen -

werkende Opleidingen Verloskunde, waarin de academies

van Amsterdam/Groningen (AVAG), Maastricht (AVM) en

Rotterdam (VAR) zijn vertegenwoordigd. De geschiedenis

van Kennispoort begon in januari 2006 met een gratis

onderzoeksbibliotheek op internet. In de afgelopen vijf

jaar is het uitgegroeid tot een verzamelplaats van

Nederlands onderzoek rond zwangerschap en geboorte,

ten behoeve van onderzoekers, beleidsmakers, praktijk-

beoefenaars, studenten en docenten. De nadruk ligt op

onderzoek dat raakt aan de eerstelijns verloskundige zorg

en de fysiologische verloskunde. Het aantal geregistreerde

gebruikers van website www.kennispoortverloskunde.nl

is anno 2010 gegroeid van 200 naar 2.900 en bevat naast

de online bibliotheek een vacaturebank en het meest

complete overzicht van verloskundige congressen en

cursussen. Verder is Kennispoort uitgebreid met een

maandelijkse digitale en papieren nieuwsbrief, de Jaarindex

van Nederlands verloskundig onderzoek, de Scriptieprijs

Verloskunde (in samenwerking met het Tijdschrift voor

Verloskundigen) en het landelijke onderzoekscongres.

Ontschotten als doelOp basis van ervaringen en evaluaties van de voorgaande

jaren heeft de congrescommissie zich ten doel gesteld om

het congres te ontwikkelen tot een multidisciplinair forum,

waar de voortgang en resultaten van onderzoek gedeeld

kan worden. De huidige praktijk is dat gynaecologen en

verloskundigen, evenals kinderartsen, kraamverzorgers

e.d. allemaal binnen hun eigen gremia kennis nemen van

nieuw onderzoek. ‘Ontschotting’ van dit proces draagt

bij aan een betere kennisdeling, meer begrip en het

bevordert de ontwikkeling van integrale en gedragen

oplossingen voor de verloskundige zorg.

Evenals voorheen zal het congres ruimte bieden aan de

postersessie en presentaties van nieuwe onderzoeks -

resultaten. Nadrukkelijker dan voorheen, wordt een

podium geboden voor de vertaling van actueel onder-

zoek naar de praktijk. Het Kennispoortcongres nieuwe

stijl besteedt aandacht aan een mix van:

- Afgeronde grote studies en audits, waarvan de nieuwe

inzichten leiden tot aanpassingen in bestaande richtlijnen;

- Resultaten van recente studies, gevolgd door discussies

over mogelijke implicaties voor lokaal/regionaal/landelijk

beleid. Speciale aandacht zal uitgaan naar de praktische

vertaalmogelijkheden van onderzoeksuitkomsten naar

protocollen van VSV’s.

- Resultaten van zorginnovaties, die inspiratie bieden aan

verloskundige zorgverleners door het land. Voorwaarde

is wel dat de experimenten goed gedocumenteerd en

geëvalueerd zijn.

Om het nieuwe congresprogramma verder uit te werken

heeft de congrescommissie inmiddels een programma-

Paul Heere, Marianne Nieuwenhuijze, Pien Offerhaus, Evelien Spelten, Stans Verschuren

De auteurs zijn lid van de huidige programmacommissie congres

Kennispoort Verloskunde


Kennispoortcongres werkt aan nieuwe koers


commissie opgericht bestaande uit twee tweedelijns ver-

loskundigen (Juliet Droog/LUMC en Jannet Bakker/AMC),

twee gynaecologen (Anneke Kwee/UMCU en

Liesbeth Scheepers/MUMC) en de congrescommissie

(Pien Offerhaus/KNOV, Evelien Spelten/AVAG,

Stans Verschuren/VAR, Marianne Nieuwenhuijze/AVM en

Paul Heere/Kennispoort Verloskunde). Daarnaast zal een

Comité van Aanbeveling in het leven worden geroepen,

die als klankbord optreedt voor de programmacommissie.

De congrescommissie realiseert zich terdege dat de uit-

werking van deze nieuwe opzet veel voeten in de aarde

heeft. Tegelijkertijd menen wij dat het congres in deze

opzet een positieve en concrete bijdrage kan leveren aan

de verbetering van de verloskundige zorg. Door vroeg -

tijdig in de keten kennis te delen en te bespreken

ontstaat een vruchtbare bodem voor samenwerking in

de praktijk.

Reacties en suggesties kunnen worden gestuurd naar

[email protected] ■

ONDERWIJS


Ank de Jonge

In de Canadese stad Edmonton, die lang bekendstond om haar grootste ‘shopping mall’ terwereld, werd in oktober de jaarlijkse conferentiegehouden van de Canadese organisatie vanverloskundigen. In de dagen voorafgaand aande conferentie vond de ledenvergadering plaatsen een overleg van de onderwijsinstituten.Ook de ‘National Aboriginal Council ofMidwives’ kwam bij elkaar. In een land waarje als verloskundigen per vliegtuig moet reizenom elkaar te ontmoeten kun je maar beterzoveel mogelijk activiteiten combineren.

Verloskundige zorg in Alberta vergoedMisschien was het niet toevallig dat de conferentie op

uitnodiging van de ‘Alberta Association of Midwives’ in

Edmonton gehouden werd. Verloskundige zorg in deze

zit in de lift. Sinds 1 april 2009 vergoedt de regering van

de staat Alberta de zorg die verleend wordt door verlos-

kundigen.

In enkele staten van Canada, zoals Newfoundland and

Labrador, is verloskundige zorg nog niet eens gelegaliseerd.

In de meeste staten is dat nu wel het geval maar wordt

deze zorg nog niet altijd vergoed. Elke provinciale rege-

ring in Canada beslist zelf welk pakket aan zorg in de

provincie wordt vergoed. Verloskundige zorg zat daar in

Alberta tot voor kort niet bij. Dat betekende dat vrouwen

zelf voor verloskundige zorg moesten betalen.

Nu de regering in Alberta besloten heeft verloskundige

zorg te vergoeden, kiezen steeds meer vrouwen voor

begeleiding door een verloskundige. Er zijn dus ook meer

verloskundigen nodig. Verloskundigen werden er tijdens

de conferentie regelmatig op gewezen hoe fantastisch

het is om in Alberta te werken in de hoop een aantal

collega’s over te halen om te verhuizen.

“The Place of Birth”Conferentie van de Canadian Association o

Ank de Jonge is senior verloskundig onderzoeker aan

het VUmc

Hello,My name is Katerina and I am a midwifery

student from Greece. I am in the 4th year of

my studies and I am really interested in

having an internship in a maternity clinic in

the Netherlands.

I would really like to know if this is possible

to happen or if you know any hospital which

accept foreign students.

I speak fluently English and I have been to

Finland too, due to Erasmus program, for

3 months.

I am really interesting in your midwifery skills

and i would really appreciate your help.

Best Regards

Katerina Diela

[email protected]


Kritiek op de thuisbevalling weerlegdUiteraard was de thuisbevalling een belangrijk thema op

de conferentie. In bijna alle staten waar verloskundige

zorg is gelegaliseerd kunnen vrouwen ervoor kiezen om

thuis te bevallen. De uitkomsten van geplande thuis -

bevallingen in Canada zijn gunstig [Hutton EK et al.,

2009; Jansen PA et al., 2002].

Er werd veel gesproken over de meta-analyse van Wax

e.a. [Jans S, de Jonge A, 2010] die in een vorig nummer

van het TvV is besproken [Jans S, de Jonge A, 2010]. In

deze studie wordt geconcludeerd dat de neonatale sterfte

is verhoogd bij geplande thuisbevallingen, maar er is veel

kritiek geuit op de studiemethoden. De conclusie wordt

door velen dan ook in twijfel getrokken. Patti Janssen,

auteur van een van de Canadese onderzoeken, vertelde

hoe zij benaderd werd door een wiskundige. Zijn vrouw

was naar volle tevredenheid thuis bevallen, vandaar dat

zijn oog was gevallen op een artikel over dit onderwerp.

Hij had wat wiskundige modellen toegepast op het

artikel en kwam tot de conclusie dat niet alleen de

methoden twijfelachtig zijn maar dat de auteurs ook veel

rekenfouten hebben gemaakt. Hij beschreef alle fouten

in een uitgebreide brief die is ondertekend door een

aantal auteurs van studies die in de meta-analyse geïn-

cludeerd zijn. Deze brief is verstuurd naar het American

Journal of Obstetrics and Gynecology, met het verzoek

het artikel terug te trekken, gezien de slechte kwaliteit.

Enkele Canadezen werken intussen aan hun eigen meta-

analyse waarin alleen studies worden geïncludeerd van

geplande thuisbevallingen in een gezondheidszorg-

systeem waarin verloskundigen goed geïntegreerd zijn.

Angela Reitsma presenteerde hier de voorlopige resul -

taten van. Zij vond geen significante verschillen in uit-

komsten tussen geplande thuis- en ziekenhuisbevallingen

voor vrouwen met een laag risico.

Verloskunde in Canada en Nederland: vergelijkbaar maar niet gelijkHet Nederlandse verloskundige systeem heeft in Canada

als voorbeeld gediend toen verloskundige zorg werd

gelegaliseerd. Toch vallen de verschillen op.

In de eerste plaats verschillen de indicaties voor verwijzing

naar de gynaecoloog. Verloskundigen in Canada leiden

zelf vrouwen in voor serotiniteit, regelen pijnbestrijding

zonder tussenkomst van de gynaecoloog en stimuleren

bij met oxytocine indien nodig. Ook begeleiden zij de

baring van vrouwen met één ongecompliceerde keizer-

snede in de anamnese en onder bepaalde voorwaarden

kunnen deze vrouwen zelfs thuis bevallen. Overigens is

er wel verschil van mening onder verloskundigen of dit

laatste wenselijk is.

Een ander verschil is het aandeel van zorg door verlos-

kundigen in het totaal aantal geboorten. Dit aandeel

stijgt maar is zelfs in Ontario, de provincie waar verlos-

kundige zorg voor het eerst werd gelegaliseerd, nog

maar 10%. Van de bevallingen die er onder leiding van

verloskundigen beginnen, eindigt ongeveer een kwart

thuis. In het begin kozen vooral goed geïnformeerde

clienten voor begeleiding door een verloskundige en

deze vrouwen wilden vaak ook graag thuis bevallen. Nu

verloskundige zorg meer ‘mainstream’ wordt, wordt de

clientèle gevarieerder. Het aantal thuisbevallingen neemt

nog wel toe maar het percentage daalt omdat meer

vrouwen die niet thuis willen bevallen ook voor verlos-

kundige begeleiding kiezen.

UitwisselingAls enige Nederlandse verloskundige werd ik op de

conferentie warm onthaald omdat ons verloskundig

systeem een belangrijke inspiratiebron is voor de

Canadese verloskundigen. Prof. Eileen Hutton sprak ook

op de conferentie. Zij is associate professor aan de

McMaster Universiteit in Hamilton en sinds augustus

2010 ook professor aan onze afdeling Midwifery Science

van AVAG/ EMGO+, VU medisch centrum. De Canadese

verloskundigen waren zichtbaar trots toen ze hoorden

dat ‘hun Eileen’ het verloskundige onderzoek in

Nederland vooruit helpt.

Zoals de Nederlandse verloskunde een voorbeeld is voor

Canada, zo is de Canadese verloskundige wetenschap

dat voor Nederland. Deze internationale uitwisseling

moet wel een positief effect hebben op de kwaliteit van

verloskundige zorg in beide landen! ■

Verwijzingen(1) Hutton EK, Reitsma AH, Kaufman K. Outcomes associated with plan-

ned home and planned hospital births in low-risk women attended by

midwives in Ontario, Canada, 2003-2006: a retrospective cohort study.

Birth 2009; 36(3):180-189.

(2) Janssen PA, Lee SK, Ryan EM, Etches DJ, Farquharson DF, Peacock D et

al. Outcomes of planned home births versus planned hospital births after

regulation of midwifery in British Columbia. CMAJ 2002; 166(3):315-323.

(3) Jans S, de Jong A. De thuisbevalling vergeleken met de ziekenhuisbe-

valling: Een spraakmakende meta-analyse. Tijdschrift voor Verloskundigen

35[september], 25-28. 2010.

ONDERWIJS


n of Midwives, Edmonton, Alberta, Canada


Op 7 en 8 oktober jl. werd in Brussel het aller-eerste preconceptiecongres gehouden opEuropees niveau. Dit initiatief kwam van deBelgische Vereniging van FranssprekendeGynaecologen (GGOLFB) en ONE, het kantoorvoor geboorte en jeugd van Franstalig België.Op dit congres kwamen verloskundigen,gynaecologen, sociaal wetenschappelijke enandere onderzoekers bijeen om de voortgangvan preconceptiezorg in Europa met elkaar tebespreken, maar ook om ideeën uit te wisselenen recente onderzoeksresultaten met elkaar tedelen. Hieronder volgt een verslag van ditcongres.

Uit Nederland is een aardige afvaardiging aanwezig

vanuit verschillende organisaties, zoals de KNOV, TNO,

VU Medisch Centrum, Erfocentrum, Eurocat Groningen,

Radboud Universiteit, Coronel Instituut, AGIS zorgverze-

keringen en de Erasmus Universiteit. Het congres werd

gehouden in de Koninklijke Bibliotheek van België, een

mooi staaltje jaren vijftig architectuur. Aangezien een

gedeelte van het openingsdebat gehouden werd in het

Frans, zijn er simultaanvertalers aanwezig. De helft van

de aanwezigen zat met koptelefoons op hun hoofd: we

lijken op het parlement van de Europese Unie, wat dat

betreft is Brussel natuurlijk mooi uitgekozen!

En mannen dan?De bedoeling was dat de Belgische Minister van Volks -

gezondheid het congres zou openen, maar helaas was

deze op het laatste moment verhinderd en moesten we

het doen met een voorgelezen speech door een van zijn

medewerkers. Daarnaast waren er tijdens de opening

presentaties van een aantal bekende experts op het

gebied van preconceptiezorg.

Hani Atrash van het Centre for Disease Control in de

Verenigde Staten presenteert in sneltreinvaart een over-

zicht van al hun onderzoek op dit gebied. Een van hun

ideeën is het zogenaamde reproductive-life-plan waarin

vrouwen en stellen worden aangemoedigd om na te

denken over wanneer zij kinderen zouden willen krijgen,

hoeveel, met welke tussenpozen en welke anticonceptie

ze daarbij denken te gebruiken etc. Hij propageert vier

componenten in de preconceptiezorg; te weten screening,

beoordeling, counseling en vaccinatie.

Mary K. Moos, die ooit verpleegkundige was maar

inmiddels is opgeklommen tot hoogleraar obstetrie en

gynaecologie aan de universiteit van North Carolina,

vertelt over de voortgang en implementatie van pre -

conceptiezorg in de VS. Ook daar moeten ze creatief zijn

om de preconceptie zorg aan de vrouw te brengen. Een

van de ideeën is om een zogenaamde office champion

aan te wijzen bij bedrijven. Deze champion promoot

binnen het bedrijf een gezonde manier van leven, en

geeft vooral vrouwen in de reproductieve leeftijd advies

hierover. Zij is voorstander van continu integraal gezond -

heidsbeleid voor vrouwen tijdens hun gehele levens cyclus.

Ze gelooft niet in het leveren van gezondheidsvoorlich-

ting in bepaalde episodes zoals bijvoorbeeld zwanger-

schap. Continuïteit in de voorlichting voor vrouwen zorgt

volgens haar voor gezondere vrouwen en daarmee

gezondere zwangerschappen met betere uitkomsten.

Wat ons opvalt, is dat toch wel heel erg wordt uitgegaan

van de vrouw: zij is degene die moet zorgen voor een

gezonde levenstijl; op tijd beginnen met het slikken van

foliumzuur, haar leeftijd in de gaten houden etc. Geen

moment wordt aandacht gegeven aan de invloed die de

man of de partner daarop heeft. Blijkbaar is het niet van

belang of hij wel of niet stopt met roken, gezond eet

en niet zoveel drinkt?! Gelukkig springen er tijdens de

discussie meteen drie vrouwen op in de zaal om hierover

opmerkingen te maken en dan blijkt dat vrijwel iedereen

de rol van de man ook belangrijk vindt. Wel is de alge-

mene consensus dat de aandacht niet alleen moet gaan

naar vrouwen of paren met een zwangerschapswens,

maar naar vrouwen die zwanger kunnen worden, omdat

nu eenmaal niet alle zwangerschappen gepland zijn.

Koploper?De breakout sessies sluiten hierbij aan. In de breakout

sessies wordt in kleinere groepen naar presentaties van

onderzoek geluisterd en wordt over de uitkomsten

gediscussieerd. Deze sessies kennen meer dynamiek. Er is

meer aandacht voor de sociale en levensstijlaspecten die

weliswaar lastig te beïnvloeden, maar juist wel belangrijk

ONDERWIJS

Eerste Europese preconceptiecongres Een verslag

Suze Jans en Inger Aalhuizen

Suze Jans is lid van de redactie en Inger Aalhuizen is beleids -

medewerker KNOV



zijn. Een Portugese onderzoeker laat zien dat het plan

om zwanger te worden geen invloed heeft op gezonder

eetgedrag: de inname van de benodigde voedingsstoffen

verandert niet op het moment dat er een zwangerschaps-

wens bestaat. Blijkbaar moeten eetgewoonten eerder al

worden veranderd. Dit zou het continue model dat

Mary K. Moos voorstelt ondersteunen.

Een Australische onderzoeker vertelt dat 50% van de

zwangeren in haar land te kampen heeft met overge-

wicht en obesitas. Ze heeft het dan ook over de toe -

komstige vetbom van Australië… De “kookles” van de

Belgische onderzoeker sluit hierbij aan: Zij ziet een

belangrijke rol voor verloskundigen in de voorlichting

over gezonde voeding. Zij is echter van mening dat deze

voorlichting veel verder moet gaan dan ‘wat houdt

gezonde voeding in’. Want waar koop je die gezonde

voeding in hemelsnaam als je in een buurt woont waar

geen markt is of maar weinig winkels zijn? En hoe maak

je witlof lekker klaar zonder dat alle voedingstoffen

verloren gaan?! Prima om vette vis te koken, maar als

je vervolgens het kookvocht weggooit, ben je al die

gezonde vetten kwijt! Je moet het allemaal maar weten.

De Nederlandse afgevaardigden nemen maar liefst

18 presentaties voor hun rekening. Nederland lijkt ook in

zekere zin voorop te lopen met vooral de implementatie

van preconceptiezorg. De deelnemers zijn onder de

indruk van de tupperware party’s in Rotterdam en de

voorlichting op scholen en aan groepen migranten vrou-

wen in Amsterdam. Ook al zien wij in Nederland nog

steeds weinig vrouwen op het preconceptiespreekuur;

het out-of-the-box denken wordt wel gewaardeerd.

FoliumzuurHet teleurstellend lage gebruik van foliumzuur ter voor-

koming van neurale buis defecten is in alle landen een

probleem. Alleen het project in Vietnam lijkt wel succes

te hebben. Door het organiseren van een campagne op

lokaal niveau, in goede samenwerking met het plaatselijk

gezondheidspersoneel, is de kennis van vrouwen over

een gezonde levenstijl met betrekking tot zwanger

worden in de onderzochte provincie sterk gestegen.

De onderzoekers gingen van deur tot deur in de dorpen

en troffen veel vrouwen aan die gebruikte strippen

foliumzuur tabletten konden laten zien en ook daad -

werkelijk wisten waarom ze dit moesten slikken.

Een levendige discussie ontstaat over de aanbevolen

hoeveelheid (synthetisch) foliumzuur die per dag zou

moeten worden ingenomen indien er een zwangerschaps-

wens bestaat. In Nederland wordt geadviseerd om vanaf

vier weken vóór tot acht weken ná de conceptie 0,4-0,5mg

foliumzuur per dag te slikken. De veilige ondermarge van

(synthetisch) foliumzuurgebruik ligt op 0,2 mg per dag.

Onderzoekers in Rotterdam lieten zien dat voor sommige

vrouwen 0,4 mg foliumzuur per dag teveel kan zijn

waardoor er verandering in de celstructuur van de foetus

kan optreden. Wat dit (op termijn) voor een gevolgen

heeft moet nog worden onderzocht. Het zijn echter voor-

lopige resultaten; het onderzoek is nog steeds gaande.

ONDERWIJS


Zwangerschap en geboorte

Family planning preconceptioneel

Zwangerschap

Family planning

Inter-conceptioneel

Menarche Start voorlichting rondom

reproductie

Menopauze Stop voorlichting rondom reproductie

Family planningpreconceptioneel

Zwangerschap

Zwangerschap en geboorte

Family planningInterconceptioneel

MenopauzeStop voorlichting

rondom reproductie

MenarcheStart voorlichting rondom reproductie

Figuur 1: Mary K. Moos: Voorgesteld continue model voor de zorg aan vrouwen in hun reproductieve

levensfase


ONDERWIJS

Daarnaast is er een randomised controlled trial (RCT)

gestart onder leiding van de Dutch Folic Acid Trial Group

(DFATG). Hierin worden de effecten van een lagere

dosering foliumzuur op het voorkomen van congenitale

afwijkingen en vroeggeboorten vergeleken met de

effecten van een hogere dosering. De Nederlandse groep

heeft als doel om 5000 vrouwen te includeren door

middel van samenwerking met apothekers.

Leef- en werkomstandighedenIn een van de andere sessies is ook aandacht voor de

invloed van omgevingsfactoren zoals chemicaliën en

arbeidsomstandigheden op zowel de gezondheid van de

man als die van de vrouw. Sommige van deze factoren

kunnen grote gevolgen hebben op de vruchtbaarheid en

op de uitkomst van een zwangerschap. Deze factoren zijn

lastig te beïnvloeden, misschien daarom wel wordt er in

maar weinig landen aandacht besteed aan dit onderwerp.

In Nederland is in 2009 de website ‘www.zwangerwijzer.nl’

uitgebreid met een module over werkomstandigheden,

die schadelijk kunnen zijn voor de zwangerschap.

Telkens lopen er drie sessies parallel, waardoor het helaas

niet mogelijk is alle presentaties bij te wonen. Onderzoek

naar de psychosociale aspecten rondom preconceptie-

zorg krijgt bijvoorbeeld ook veel aandacht op dit eerste

Europese Preconceptie Congres, maar komt om die

reden niet in dit verslag aan bod.

De conferentie werd afgesloten met de jaarlijkse bijeen-

komst van de Franstalige gynaecologenvereniging.

Alhoewel deze bijeenkomst op de volgende dag niet

besloten was, voelden veel deelnemers zich niet geroepen

om hierbij aanwezig te zijn. Jammer, want alhoewel het

wel op het programma stond, werd een afsluitend en

concluderend woord daardoor gemist. Wel heeft het

congres nog enig gevolg voor de Nederlandse onder -

zoekers: Prof. Pierre Delvoye, de initiatiefnemer van het

eerste Europese Preconceptiecongres, heeft alle deel -

nemers uit Nederland de volgende mail gestuurd:

The contribution of speakers and participants from The

Netherlands was very important. The other participants and

me were impressed by the work and the progress made

in The Netherlands. For that reason, some participants

have suggested to organize the next congress (2nd

European Congress) in The Netherlands. I agree with that

idea.(…)and therefore I hope that the next congress will

take place in Netherlands.

Een geweldig compliment voor de Nederlandse professio-

nals en onderzoekers. We mogen met zijn allen trots zijn

dat we met al onze inspanningen deze resultaten hebben

behaald!

Het Erasmus Medisch Centrum heeft inmiddels toegezegd

het tweede Europees congres in 2012 in Nederland te

willen organiseren, ondersteund door de de KNOV en TNO

die hebben aangegeven hieraan te willen mee werken. ■


De Nederlandse afgevaardigden nemen maar liefst 18 presentaties voor hun rekening


Voor de vijfde keer werden op 19 november jl. de Scriptie-

prijzen Verloskunde uitgereikt, de prijzen voor de beste

afstudeerscripties van de Nederlandse verloskunde acade-

mies van 2010, te weten Amsterdam, Groningen,

Maastricht en Rotterdam.

De prijs is ontstaan op initiatief van het Tijdschrift voor

Verloskundigen van de KNOV en Kennispoort Verloskunde

van de SSOV, de Stichting Samenwerkende Opleidingen

Verloskunde.

De jury bestond uit: Suze Jans, voorzitter, Relinde van

der Stouwe, Corine Verhoeven, Birgit van der Goes,

Adja Waelput, Ine van Veldhoven, winnaar 2009 en

Wil van Veen.

Ook dit jaar heeft de jury met zeer veel interesse de

inzendingen bestudeerd en besproken. De volgende

inzendingen werden beoordeeld:

• vanuit de Verloskunde Academie Amsterdam en van de

auteurs Ellen Plaschek, Ellen de Vries, Tamana Zamani

en Karla van Vliet: «Gaat u maar liggen»;

• vanuit de Verloskunde Academie Maastricht en van de

auteurs Wanda Bothof, Charlotte Claessen en Nicky

Maassen: «Oeps, mama groeit»;

• eveneens uit Maastricht en van de auteurs Nienke van

Alst, Margreet van Davelaar, Evelien Duenk en

Charlotte Rondaij: «Postnatale zorg in de spotlight»;

• vanuit de Verloskunde Academie Rotterdam en van de

auteurs Marjolein Houben en Marieke Jurrius-van

Meegen: «Tijd voor vitamine D»;

• vanuit de Verloskunde Academie Groningen en van de

auteurs Kasia Bajorek, Berdien Pepping en Carla te

Vaanholt: «Zorggebruik van zwangeren in de eerstelijns

verloskundigenpraktijk in Nederland».

Op de eerste plaats zijn geëindigd Ellen Plaschek, Ellen

de Vries, Tamana Zamani en Karla van Vliet met «Gaat u

maar liggen». De beide Ellen’s, Tamana en Karla zijn

afkomstig van de Verloskunde Academie Amsterdam.

Op de tweede plaats zijn geëindigd Marjolein Houben en

Marieke Jurrius-van Meegen met «Tijd voor vitamine D».

Marjolein en Marieke zijn van de Verloskunde Academie

Rotterdam.

De Publieksprijs werd dit jaar uitgereikt door Linda

Rentes, vicevoorzitter van de KNOV. De winnaars van

deze prijs veroverde maar liefst 283 stemmen op een

totaal van 730 stemmen. Dat betekent dat zij bijna 40%

(38,76% precies) van de uitgebrachte stemmen binnen-

haalden.

Dat verdient dan ook duidelijk de Publieksprijs

Kennispoort-TvV 2010 die daarmee werd gewonnen

door “Oeps, mama groeit” vanuit de Verloskunde

Academie Maastricht door de auteurs Wanda Bothof,

Charlotte Claessen en Nicky Maassen. ■

Uitreiking scriptieprijzenVerloskunde 2010‘Gaat u maar liggen’ op de eerste plaats

ONDERWIJS


© H

enn

y va

n N

ieu

wp

oo

rt


Word jij onze nieuwe collega?

Wij zoekenEen nieuwe maat vanaf 1 mei 2011 wegens vertrek van éénvan ons. We zijn op zoek naar een enthousiaste verloskundige, flexibel en collegiaal, met hart voor de eerstelijns verloskunde.

Onze praktijkBevindt zich sinds augustus in een prachtig monumentaal pand,de Goudse Praktijk. Gouda is een middelgrote stad in hetGroene Hart met een zeer gevarieerde populatie.

Verloskundigenpraktijk Gouda bestaat uit drie kleine praktijken;Antje, Caatje en Neeltje. Praktijk Neeltje heeft door het vertrekvan één collega versterking nodig.Doordat we in teams werken (± 280 zorgeenheden per jaar perteam), hebben we nauw contact met de zwangere en is deachterwacht ook prima geregeld.Verder is er sprake van een zeer goede samenwerking met detweede lijn en hebben we een actieve kring.

Voor meer informatieZie onze website www.verloskundigenpraktijkgouda.nl bel 06-22 85 85 85 of mail naar [email protected]

Geïnteresseerd?Stuur dan een sollicitatiebrief en CV naar:Verloskundigenpraktijk Gouda, praktijk Neeltjet.a.v. Janneke HanseElizabeth Wolffstraat 1, 2806 PJ [email protected]

Wij zoeken een verloskundige om op

ARUBA te komen werken in onze 1e lijns praktijk.

• Op dit moment zijn we met 2 collega’sen zijn op zoek naar een 3e

• Ongeveer 400 inschrijvingen per jaar• Voornamelijk ziekenhuis bevallingen • 4 dagen p/w

Voor meer informatie:[email protected]. 297-5930674 / 297-5935333

WaarneemsterLeeuwarden

In verband met het vertrek van 2 collega's zoekenwij per 1 januari 2011 een waarneemster.

Wij werken met 4 verloskundigen in een stads -praktijk met een gemengde populatie cliënten.

Onze praktijk:• is geautomatiseerd met Onatal• heeft een praktijkassistente• heeft een prima samenwerking met de 2e-lijn• is gevestigd in een multidisciplinair gezondheids-

centrum• beschikt over een eigen echoapparaat • heeft ongeveer 360 zorgeenheden per jaar

Heb je interesse, mail of bel ons.Wilma [email protected]

Aine is een plattelandspraktijk op hetHogeland van Groningen. Wij zijn op zoeknaar een enthousiaste verloskundige om onste ondersteunen in onze groeiende praktijk.Als we goed kunnen samenwerken, is erzeker uitzicht op een vaste baan. Wij zijn per direct op zoek naar een

Waarneemster

De praktijk:• Heeft gemiddeld 10 tot 15 a-termen per

maand.• Is geautomatiseerd met Micronatal• Heeft een goede samenwerking met huis-

artsen en de tweede lijn• Ons werkgebied is op het Hogeland van

Groningen (plattelandspopulatie)

Geïnteresseerd?Bel naar 06-13939151 of [email protected].


KWALITEIT

De zorg voor besneden zwangeren vraagt veel van verloskundigen. Inzicht in cultureleachtergronden, medische kennis en bovenalcommunicatieve vaardigheden zijn nodig omvrouwen te begeleiden en een bijdrage tekunnen leveren aan de preventie van meisjes-besnijdenis. Jessica Hendriks is in september2010 afgestudeerd aan de Universiteit vanAmsterdam op haar onderzoek naar de ervaringen van verloskundigen met de zorgaan besneden vrouwen en hoe zij omgaanmet ethische dilemma’s. Een gesprek met dekersverse medisch antropologe over haarbevindingen.

ConfrontatieJessica Hendriks las jaren geleden het boek van foto -

model Waris Dirie over haar besnijdenis. Dat was Jessica’s

eerste kennismaking met het fenomeen vrouwenbesnij-

denis. Ze weet nog goed hoe ze daar van onder de

indruk was. Tijdens haar studie antropologie zag ze een

film over besnijdenis; dat schokte haar enorm. In haar

gesprekken met verloskundigen herkende ze deze

heftige schok waarneer verloskundigen voor het eerst

de vulva van een besneden vrouw zien. Jessica: “Het

vrouwelijke deel is weggehaald, er mist iets wat er wel

hoort te zijn. Dat is een schok als je dat voor het eerst

ziet. Verminking is niet iets meer van horen zeggen maar

het gebeurt dus echt. Hoewel veel verloskundigen aan-

geven dat ze ook verrast zijn dat ‘het’ er schoon en

netjes uitziet, noemen zij het wel een verminking. Waar

we als vrouw mee worden geboren, is weggehaald.

Sommige verloskundigen werden voor het eerst gecon-

fronteerd met de anatomie van een besneden vrouw

tijdens de bevalling. Dan betreft de schrik ook hun

eigen handelen. Wat nu? Kan ik wel inwendig voelen bij

zo’n kleine opening, moet ik knippen en hoe. Dat soort

vragen.”

Niet iedere verloskundige bekijkt tijdens de

zwangerschap hoe de besnijdenis er uit ziet?

Jessica: “De meeste verloskundigen waarmee ik sprak,

inspecteren de uitwendige genitalia tijdens de zwanger-

schap wel. Maar soms krijgt de verloskundige de gele-

Relinde van der Stouwe

Relinde van der Stouwe is redacteur van dit tijdschrift

Een (medisch) antropoloog onderzoekt een

fenomeen in haar sociaal-culturele context.

Dat wil zeggen dat bevindingen uit interviews

of observaties niet als kale feiten worden

gepresenteerd. Ze worden beschreven en

verklaard vanuit processen die ten grondslag

liggen aan het denken en handelen van

mensen.

Jessica Hendriks heeft 40 verloskundigen

geïnterviewd over hun ervaringen met de zorg

aan besneden vrouwen. Jessica benaderde

hiervoor 60 verloskundigen praktijken ver-

spreid over heel Nederland. Het waren prak-

tijken in de buurt van asielzoekerscentra en

in de vier grote steden. De interviews waren

semigestructureerd. De gesprekken werden

opgenomen en nadien uitgeschreven.

Daarnaast observeerde zij tijdens twee

spreekuurdagen in twee verloskundigen

praktijken de interactie tussen verloskundigen

en (besneden) zwangeren. Bij het analyseren

van alle gegevens, vielen haar een aantal

terugkerende thema’s in de interviews en

de observaties op. Vervolgens groepeerde

zij tekstdelen aan de hand van deze thema’s

en vergeleek ze met elkaar.

Bij het beschrijven van de data in haar thesis

‘When culture challenges nature’, gaat Jessica

Hendriks uit van de begrippen moraliteit

en stigma. Verloskundigen gaan om met

besneden vrouwen vanuit de gangbare nor-

men over vrouwenbesnijdenis als genitale

verminking in onze Nederlandse samenle-

ving, de medische beroepsgroep en voor ons-

zelf. Vanuit deze normen worden besneden

vrouwen gekenmerkt; gestigmatiseerd. In

ons dagelijks taalgebruik heeft stigma een

negatieve klank maar in de antropologie

heeft het een neutrale betekenis. Het is

onvermijdelijk en komt logisch voort uit

moraliteit.

Medisch antropologisch onderzoek


“Je kunt niet echt met ze praten”Ervaringen en dilemma’s in de zorg rond besneden vrouwen


KWALITEIT

genheid niet. Bijvoorbeeld vluchtelingen komen soms

heel laat in de zwangerschap terecht bij de verlos -

kundige. En sommige verloskundigen vinden het ook niet

nodig om de genitalia vooraf aan de bevalling te bekijken.

Elke bevalling is anders; hoe ze knippen en hechten

hangt af van het verloop van de bevalling. Deze verlos-

kundigen zien niet het nut om in de zwangerschap te

kijken en beleid tijdens de bevalling af te spreken.”

TijdgebrekIn alle gesprekken kwam het gebrek aan tijd naar voren

en hoe dit de communicatie belemmert. ‘Je hebt al zo

weinig tijd en dan moet je hier ook nog eens over praten.’

Dat is wat Jessica vaak hoorde. Vooral bij asielzoeksters is

tijdgebrek een probleem. Voorheen voorzagen de MOA-

verpleegkundigen verloskundigen van informatie over de

medische voorgeschiedenis maar nu moeten verloskun -

digen de anamnese zelf doen. [MOA is Medisch Opvang

Asielzoekers] Ook het werken met vertalers vraagt extra

tijd. Jessica: “Ik heb het zelf kunnen aanschouwen

tijdens mijn observaties op het spreekuur. Eerst duurt

het een tijd voordat je de tolk aan de lijn hebt, want er is

een tekort aan Somalische tolken. Vervolgens geeft zo’n

driegesprek vaak ook miscommunicatie. Het duurt soms

tien minuten voordat de verloskundige één puntje duide-

lijk heeft. En dat gaat dan om bijvoorbeeld het hoesten

waar de vrouw last van heeft. Laat staan als je het over de

Jessica Hendriks heeft na haar bachelor Veiligheid- en gezond-

heidspsychologie aan de Universiteit in Enschede haar mastertitel

in de Medische antropologie & sociologie behaald aan de UvA.

Ze werkt nu bij Pharos als projectcoördinator van jongeren -

project No Game en is onderzoeker binnen het Vrouwelijke

Genitale Verminking programma.

Veel verloskundigen hebben slechts inciden-

teel te maken met vrouwen die in hun jeugd

zijn besneden. Expertise opbouwen is

daardoor moeilijk. Half december 2010 zijn

12 verloskundige VGV adviseurs opgeleid; zij

zullen dienen als vraagbaak voor minder

ervaren collega’s. Daarnaast ontwikkelt de

KNOV een e-learning module over de zorg

aan besneden vrouwen. In het januari -

nummer van dit tijdschrift leest u daar mee

over. Het KNOV-standpunt ‘Vrouwelijke

Genitale Verminking’ is leidend voor de

VGV-adviseurs en ligt aan de basis van de

e-learning module. In het onderzoek van

Jessica Hendriks komt naar voren dat verlos-

kundigen steun ontlenen aan het duidelijke

KNOV-standpunt over het hechten post

partum. Maar het standpunt zegt meer.

Het beschrijft het hoe en het waarom van de

inspectie van de genitalia in de zwanger-

schap, het geeft concrete aanwijzingen voor

de voorlichting en beleid tijdens de baring,

en welke rol verloskundigen kunnen vervul-

len in de preventie van meisjesbesnijdenis.

VGV-adviseurs & E-learning

© P

har

os



KWALITEIT

besnijdenis wilt hebben. Als je informatie wilt ontvangen

maar ook informatie wilt geven.”

Verloskundigen benadrukken het belang van de relatie met

hun cliënten. Van het begin af aan werken zij daar aan,

maar bij anderstaligen is dat soms erg lastig. Een van de

redenen dat ze soms het gesprek over besnijdenis of de

inspectie van de vulva uitstellen is de band die ze eerst

willen opbouwen. Verloskundigen willen vermijden dat

hun cliënt zich niet comfortabel voelt of gediscrimineerd.

TaboeDe meeste verloskundigen in het onderzoek van Jessica

Hendriks noemen de communicatie als een groot

probleem. ‘Je kan niet echt met ze praten’, verzucht een

geïnterviewde zorgverlener. Behalve taalproblemen, de

beperkte beschikbaarheid van tolken en tijdgebrek signa-

leert Jessica in haar thesis een aantal andere obstakels die

de communicatie in de weg staan. Die hebben te maken

met taboes, een eenzijdig beeld van ‘de cultuur’ van

besneden vrouwen en hun partners, en de aan names

van verloskundigen over hun cliënten met VGV.

Jessica: “Veel verloskundigen gaan er vanuit dat vrouwen

het moeilijk vinden over de besnijdenis te praten en er

naar te laten kijken. Maar als het wel ter sprake komt,

zijn veel verloskundigen verbaasd hoe open sommige

besneden vrouwen en hun partners er over praten, hoe

gemakkelijk ze vragen beantwoorden. Opmerkelijk is hoe

sommige verloskundigen dit vervolgens toeschrijven aan

de westerse invloed waaraan migrantenvrouwen in

Nederland blootstaan. ‘Ze kunnen er open over praten,

want ze weten dat we hier in Nederland open over seks

praten’. Anderen erkennen dat het praten over besnijdenis

meer ‘ons’ taboe is dan het taboe van de besneden

vrouwen. Er zijn ook verloskundigen die juist benadruk-

ken dat het voor vrouwen met VGV zelf heel normaal is.

Daarom zeggen zij ook: ‘je moet het er gewoon met hen

over hebben want voor hen is het normaal’. Het idee dat

besnijdenis normaal is voor de betreffende vrouwen,

maakt het voor een deel van de verloskundigen ook

moeilijk. Het roept bij hen afschuw op dat vrouwen het

normaal vinden. Terwijl deze vrouwen weten hoeveel pijn

het doet, doen zij het hun dochters misschien ook weer

aan, omdat besnijdenis normaal is.”

SlachtofferVrouwen die in hun jeugd zijn besneden, worden vaak

beschreven als slachtoffers van hun cultuur. Ze hebben

niets te zeggen over hun lichaam; ze zijn getraumatiseerd.

Ze worden niet als zelfstandige vrouwen met een eigen

mening gezien, met eigen behoeften en wensen. Jessica

licht toe hoe dit beeld de communicatie tussen de verlos-

kundige en haar cliënte kan beïnvloeden. “Veel verlos-

kundigen denken: ze is getraumatiseerd, dus ze wil er liever

niet over praten. En zeker niet als haar man er bij is. Hij

bepaalt wat ze wel of niet mag zeggen, dus ga ik nu

maar niets vragen want ze mag toch niets zeggen. En: ik

hoef niet naar haar wensen over knippen en hechten te

vragen want ze wil toch weer dicht. Dat is haar cultuur.”

Deze manier van denken wordt mede bepaald door de

heersende ideeën in onze samenleving over cultuur:

mensen kunnen niet anders dan mee gaan met hun

cultuur. Een gevolg daarvan is dat vrouwen niet als zelf-

standige, volwaardige mensen worden beschouwd maar

als een slachtoffer. Doorgaans vraag je aan een vrouw

wat ze denkt en wil maar voor een slachtoffer ga je

denken en zorgen.

Verloskundigen vinden het moeilijk om besneden vrouwen

inwendig te onderzoeken. Bij vaginale touchers tijdens

de bevalling krijgen sommige verloskundigen het gevoel

dat ze de vrouw ‘verkrachten’. Daarbij wordt een link

gelegd tussen de uitingen van pijn en angst tijdens

vaginaal touchers en de herinnering van de pijn tijdens

de besnijdenis. Verloskundigen zijn bang dat ze het

trauma omhoog brengen. Verloskundigen hebben de

informatie van het inwendige onderzoek nodig om het

bevallingsproces te kunnen monitoren, maar ze hebben

grote moeite dat zij – als vrouw en als persoon - haar

dit aandoen.

Integriteit van het lichaamIn de omgang met besneden vrouwen ziet Jessica hoe

verloskundigen worstelen met verschillende interpretaties

van het recht op lichamelijke integriteit, namelijk het

recht om zelf te beslissen over je lichaam en het recht

om beschermd te worden. Aan de ene kant is het

belangrijk dat vrouwen zich OK voelen in hun eigen lijf.

Als zij zich niet gelukkig voelen met genitalia die open

liggen na een bevalling, wie zijn wij verloskundigen dan

om te zeggen: ik kan je niet dichthechten want dat mag

hier niet in Nederland. Terwijl er al een keer in haar leven

een belangrijke beslissing is gemaakt over hoe zij er uit

moet ziet, zal ik dat als verloskundige nu dan wéér doen?

Aan de andere kant is daar de gedachte dat een besneden

vrouw een slachtoffer is van haar cultuur, geen controle

heeft over haar lichaam en dat haar lichaam beschermd

moet worden. Als de vrouw dan zegt: ik wil weer dicht

op de manier zoals het voor de bevalling is, in hoeverre is

dat dan haar eigen wens of die van haar cultuur?

Jessica: “Opvallend is dat weinig verloskundigen met

de vraag om herinfibulatie worden geconfronteerd.

Afgezien van een verhaal over een man die op de verlos-

kamerdeur bonkte en duidelijk maakte dat zijn vrouw

‘weer dicht’ moest, blijken de meeste vrouwen en man-

nen er tegenwoordig nauwelijks nog om te vragen. Toch



speelt dat wel in de hoofden van verloskundigen. Ze zijn

bang voor de confrontatie; een vrouw kan iets vragen

van hen dat ze niet kunnen doen. Veel verloskundigen

ontlenen steun aan het KNOV standpunt ten aanzien van

het herstellen van de status voor de bevalling. Je wijst

het niet af vanwege je persoonlijke achtergrond. Het is

niet jouw besluit maar het is breed gedragen dat dicht-

hechten niet goed is. Je hoeft geen discussies aan te

gaan over culturele of religieuze waarden en normen

maar je kan gewoon zeggen: het mag niet.”

PreventieWeinig verloskundigen in de onderzoekspopulatie van

Jessica hebben concrete ideeën over hun rol in de

preventie van meisjesbesnijdenis. Een deel vindt het con-

sultatiebureau meer de aangewezen instantie om daar

met de ouders over te hebben. Volgens Jessica heeft dat

ook te maken met het taboe. “Sommige verloskundigen

vinden het moeilijk om er in het kraambed al over te

beginnen. Ze dragen bijvoorbeeld aan dat ze het

moment van blijdschap niet willen verstoren of dat het

toch nog niet speelt vlak na de geboorte. De besnijdenis

gebeurt pas later. Een klein deel van de ondervraagde

verloskundigen vindt wel dat ze het daar over moeten

hebben. ‘We maken de vrouwen op zo’n intiem moment

mee en dan is er een meisje geboren. Dat is hét moment

om te vragen: wat gaat er met uw dochter gebeuren?’”

Open benaderingJessica wil benadrukken dat niemand helemaal neutraal

is. “Hoe graag je het ook zou willen en hoe zeer je daar

ook naar streeft, soms betrap je jezelf op vooroordelen

of bepaalde aannamen. Wij zien het besnijden van

meisjes als genitale verminking en we wijzen het af.

Een directe confrontatie met de gevolgen van besnijdenis

gaat dan ook vaak gepaard met veel heftige gevoelens

en gedachten. Het stigma ‘besnijdenis’ gaat ook gepaard

met veel aannamen zoals ‘dit is een vrouw die besneden

is, dan zal ze ook wel moslim zijn en dan zal ze ook wel

niets te zeggen hebben’. Belangrijk is dat we bewust zijn

van onze eigen culturele praktijken als norm. Vul niet van

alles in maar vraag een vrouw naar haar besnijdenis, hoe

ze er over denkt en hoe ze het ervaart. Het betekent niet

dat je opeens VGV gaat omarmen maar wel dat je het

niet per definitie als een probleem benadert. Besnijdenis

staat niet perse gelijk aan trauma. En het hoeft bijvoor-

beeld niet altijd gelijk te betekenen dat vrouwen dicht

willen na de bevalling. Als een vrouw aangeeft dat wel te

willen, vraag dan waarom wil je dat? En dan kan je zeg-

gen: ik denk dat het niet goed is om te doen daar en

daarom. Zoals een verloskundige tegen mij zei: ‘iedere

besnijdenis is verschillend, en elke vrouw gaat er op een

verschillende manier mee om’”

Hendriks J. (2010) When culture challenges nature.

Providing care for infibulated women giving birth in

the Netherlands: midwives’personal experiences and

perspectives. Master Thesis Medical Anthropology &

Sociology. Universiteit van Amsterdam ■

KWALITEIT


“De KNOV heeft géén voorkeur voor gebruik van een

specifiek verloskundig softwarepakket.

De indruk die hierover mogelijk is gewekt in diverse mailings is dan ook onjuist.”


Vandaag de dag is het zo dat wie zorg verlangtzijn of haar eigen weg moet zoeken. Dat geldtook voor de verloskundige zorg. Het organisa-tiemodel 2MoVe)) brengt hier structureel verandering in. Vijf verloskundige praktijkenin Amsterdam-West en de maatschap gynaeco-logie van het St. Lucas Andreas ziekenhuis gaanhun zorg voor een groep van 90 zwangerevrouwen inrichten volgens het model 2MoVe)).De aanleiding voor 2MoVe)) is het besef datde tijd rijp is voor een verloskundig systeem vanoptimale zorg dat begint bij de verwachtingvan de cliënt en eindigt bij goede uitkomstenvan zorg met doelmatige inzet van middelen.

2MoVe)) is ontwikkeld voor een toekomstbestendig ver-

loskundig systeem, waarin één gezamenlijk zorgaanbod

met ieders deskundigheid maximaal benut wordt. De

implementatie van de aanbevelingen uit de pilot die nu

in Amsterdam-West wordt gerealiseerd, kan uiteindelijk

bijdragen aan de verbetering van het perinatale sterfte -

cijfer, het terugbrengen van het aantal onnodige inter-

venties en de toename van de tevredenheid bij de vrouw.

VSV-plusZe zijn enthousiast in Amsterdam-West, want ze gaan op

een zodanige manier samenwerken dat de zwangere

zich bewust wordt dat zij vanuit een samenwerkings -

verband haar zorg ontvangt. De zorg wordt afgestemd

op de verwachtingen van de zwangere die een duidelijk

centrale rol speelt. Er wordt vanuit het perspectief van de

cliënt naar de zorgbehoefte gekeken en samen met haar

wordt die zorg op maat afgestemd. Bovendien wordt

extra aandacht besteed aan de onderlinge samenwerking

van verschillende zorgverleners door het VSV-plus en de

Verloskundige Regiegroep VRG om die samenwerking te

borgen en te faciliteren.

VSV-plus staat voor het realiseren van de met de cliënt

gemaakte plannen. Die afspraken zijn niet vrijblijvend.

Daartoe is een VRG ingesteld, bestaande uit deelnemers

aan het VSV. Binnen de regiegroep wordt de voortgang

van het project besproken en daar waar dat nodig is

nadere afstemming gerealiseerd. Een belangrijk element

vormt de communicatie en voorlichting naar de cliënten:

die moet gelijkvormig zijn binnen het project.

De regiegroep is ook bedoeld om met elkaar te sparren,

samen zoeken naar verbeteringen in de zorg steeds uit-

gaande van de vraag: wat is in het belang van de cliënt?

CasemanagementVoordat 2MoVe)) zou gaan lopen hadden ze bij een van

de deelnemers aan het project, de verloskundige praktijk

Groei in Amsterdam al min of meer besloten in een vorm

als deze te gaan werken. Onderzoek heeft immers uit -

gewezen dat de cliënttevredenheid groter is als de zwan-

gere tijdens de zwangerschap niet telkens met een ander

gezicht wordt geconfronteerd. Wie uiteindelijk de verlos-

kundige is tijdens de bevalling, lijkt minder belangrijk.

Rust en vertrouwen wordt gecreëerd en ook zo ervaren

als er slechts weinig ‘gezichten’ zijn in de periode van de

zwangerschap. De band die daarmee wordt gesmeed

tijdens de zwangerschap is belangrijk voor het vertrouwen

dat nodig is om de baring tot een goed einde te brengen.

Iedere cliënt krijgt een casemanager - wie weet een beter

woord? De casemanager is de verloskundige die de cliënt

bij het eerste contact in de praktijk ontmoet. De case -

manager is op de hoogte van alle zaken die spelen rond

INNOVATIE

Samen voor de cliënt in een VSV-plus

Wil van Veen is hoofdredacteur van dit tijdschrift

Wil van Veen

Stel, een maatschap van vijf verloskundigen

met 400 zorgeenheden. Vijf casemanagers

met elk 80 cliënten. Daarbij heb je een

collega, zodat een verloskundige uiteindelijk

bemoeienis heeft met 160 cliënten gedurende

de zwangerschap. Er zijn ongeveer

13 momenten van ontmoeting voorzien

tussen zwangere en verloskundige; de helft

met de casemanager, de helft met haar naaste

collega. De kans dat de zwangere haar case-

manager ook bij de bevalling treft, is 1 op 5,

dus 20 % kans. Maar natuurlijk wordt de

bevalling gedaan door een verloskundige die

het dossier kent en is het vooral een moment

van hard werken en steun bieden!



INNOVATIE

de cliënt. Waar nodig coördineert zij de zorg en zorgt zij

ervoor dat na de geboorte het dossier goed wordt over-

gedragen aan het consultatiebureau/Centrum voor jeugd

en Gezin. De casemanager betekent het einde van de

bestaande versnippering. De casemanager is het vaste

aanspreekpunt voor de zwangere maar hoeft niet alle

zorg aan de cliënt te leveren. De casemanager is ook het

vaste aanspreekpunt voor de collega’s in de praktijk en

voor het VSV-plus. De cliënt heeft in principe naast de

casemanager slechts met een tweede verloskundige

tijdens de zwangerschap te maken, ongeacht de grootte

van de maatschap. Anders komt de cliëntgerichtheid,

het ‘de-cliënt-centraal-stellen’ in het geding. Aan dat

idee worden geen concessies gedaan! Het aantal cliënten

waar een verloskundige voor verantwoordelijk is, is

kleiner dan nu maar de mate van verantwoordelijkheid is

groter. Al met al wordt het overzichtelijker en het case-

management geeft de verloskundige meer mogelijkheden

om te handelen vanuit het perspectief van de cliënt.

Actueel: aandacht voor partnerJa, deze speelt een belangrijke rol, maar die is nog onvol-

doende uitgewerkt. Voor het project was een afbakening

nodig, moesten we ons beperken. Maar de partner

speelt zeker een belangrijke rol. In de verdere uitwerking

van het model kan de partner een goede plek krijgen.

Op het moment dat je een zorgplan of geboorteplan

bespreekt, doe je dat het liefst met de zwangere en haar

partner samen. Nu ook al, trouwens.

VoorlichtingsmomentenRond tien weken gaat de zwangere naar een eerste

groepsvoorlichting. Feitelijk is dat het moment na de eerste

controle. Het idee is dat er dan al vragen en wensen

bestaan bij zwangeren, vooral in de vorm van een sterke

behoefte aan informatie en dat het ook prettig kan zijn

andere zwangeren te ontmoeten.

In het cliëntenpanel, dat de ideeën rond de ontwikkeling

van dit project toetste, kwam duidelijk naar voren dat er

juist in het begin heel veel behoefte is aan informatie.

HuisbezoekIn de 34ste week gaat de verloskundige op huisbezoek.

Bij die gelegenheid bekijkt zij niet alleen de thuissituatie

op (on)mogelijkheden, maar gaat mede op basis hiervan

het gesprek aan over het geboorteplan. Afspraken

worden in het zorgplan genoteerd en zijn daarmee

inzichtelijk voor cliënt en collega zorgverleners.

Vierhonderd huisbezoeken per jaar tijdens de 34ste week

betekent voor een maatschap van vijf verloskundigen een

forse investering in tijd. Voor 2MoVe)) zijn die middelen

binnen de pilot beschikbaar, 65 minuten huisbezoek +

reistijd. Daarbij vervangt dit huisbezoek een prenatale

controle. Hoe huisbezoeken buiten de pilot vergoed gaan

worden is nog niet in het overleg tussen verloskundigen

en zorgverzekeraars aan de orde geweest. Daarover zal

nog onderhandeld moeten worden.

Continue begeleiding tijdens de baringVan de verloskundige wordt in dit project verwacht dat

zij vroeg tijdens de bevalling zich aan de zijde schaart van

Voor de cliënt vormt een ringband met daarin

uitgebreide informatie over het zorgplan een

leidraad. In het zorgplan zit tevens een kopie

van het dossier zodat bij overdracht alle

relevante en geactualiseerde informatie aan-

wezig is. In het zorgplan is ook het zorgpad

uitgezet, evenals een checklist om te contro-

leren of gaandeweg alle onderwerpen en

informatie aan de orde is geweest. Een actie-

plan met afspraken op verloskundig en/of

medisch gebied maakt evenals het geboorte-

plan deel uit van het zorgplan. Zo heeft

iedereen die in contact komt met de zwangere

direct een beeld van en inzicht in de gemaakte

afspraken en de mogelijke verwachtingen die

er leven. Alle afspraken tussen zorgverlener

en cliënt/patiënt zijn in dit dossier te vinden

en na te lezen.

Prachtig zorgplan


Onderzoek heeft immers uit gewezen dat de cliënt -

tevredenheid groter is als de zwangere tijdens de

zwangerschap niet telkens met een ander gezicht wordt

geconfronteerd.


INNOVATIE

de barende. Op dat moment wordt afgestemd wat haar

situatie is en wat zij nodig heeft. Waar zij continue

begeleiding meent nodig te hebben, krijgt zij die van de

verloskundige of de kraamverzorgende. Net wat nodig is,

in overleg, en de cliënt geeft aan. Dat zal geen echte

verrassingen opleveren, want haar verwachtingen ken-

nen we en staan genoteerd in het zorgplan. Natuurlijk

passen die wensen zich constant aan tijdens het ont -

sluitingsproces, omdat er zich andere factoren aandienen

zoals onzekerheid, angst, pijn… Juist daarom is de cliënte

leidend in het proces. Zij bepaalt de intensiteit van zorg

die zij nodig heeft. We denken dat er hierdoor beter

gemonitord wordt of moeder en kind het goed maken,

de ontsluiting voorspoediger verloopt en dat er minder

aanleiding is te verwijzen voor niet vorderende ontsluiting

of pijnbestrijding.

2MoVe)) impliceert een vroegtijdig en laagdrempelig

overleg tussen betrokken zorgverleners en voortzetting

volgens gemaakte afspraken met de cliënt bij overdracht

van zorg. Dit is een dynamisch proces en aanpassing

vindt plaats na overleg met de zwangere. Bij een lang -

durige overdracht wordt het casemanagement overge-

dragen aan de klinisch verloskundige die (indien nog aan

de orde) tevens het huisbezoek verzorgt.

Het project sluit nauw aan bij de ideeën die de KNOV

uitdroeg tijdens de laatste regiobijeenkomsten. Er

bestaan naast deze pilot ook andere initiatieven en ont-

wikkelingen, ingezet door ziekenhuizen of maatschappen

of door verloskundige maatschappen en STBN.

Zo wordt langzaamaan een gezamenlijke visie zichtbaar

op ketenzorg. Daarbij zijn we op zoek naar werkbare

vormen. Deze pilot is er een van, een waarvan we hoge

verwachtingen hebben.

Van idee naar project naar …De opdracht voor 2MoVe)) kwam van zorgverzekeraar

Agis Zorgverzekeringen. De opdracht van Agis luidde:

‘Onderzoek en probeer uit hoe je een organisatiemodel

voor de verloskunde kunt ontwikkelen waarin je op de

langere termijn een positieve invloed kunt hebben op de

perinatale sterfte, maar verwijzingen reëel blijven volgens

het principe: in de eerstelijn wat kan, de in tweedelijn wat

moet. Daarbij moet de cliënttevredenheid fiks toenemen,

waardoor de uitkomsten mogelijk ook verbeteren’.

Dit liep allemaal al voordat de Stuurgroep met haar

rapportage kwam. De uitkomsten van de stuurgroep

boden bij de ontwikkeling van het model handvatten en

inhoudelijke uitwerkingen. In de werkgroep is daar heel

nadrukkelijk naar gekeken.

Agis is opdrachtgever, STBN kreeg de opdracht en de

vrijheid voor de ontwikkeling.

De pilot wordt geëvalueerd in oktober 2011, op basis

waarvan aanpassingen aan het format zullen worden

gedaan. Naar aanleiding van de bevindingen in de pilot

zal nader evaluatieonderzoek nodig zijn om de diverse

onderdelen van het model op hun effect te kunnen

beoordelen. Het format dat na afronding van dit project

wordt opgeleverd zal geïmplementeerd worden in de

reguliere praktijk waarin effecten kunnen worden

getoetst.

Wilt u nu al meer weten? Op de website van STBN en

Agis vindt u het modelplan en het zorgplan. Ook vindt u

de namen van iedereen die een bijdrage leverde en of

betrokken was bij de ontwikkeling en realisatie. Het

adres is http://www.stbn.nl/Nieuwsbrief/projectteam-

model-2move-deelt-kennis.html of www.agisweb.nl/

zorgverleners/geboortezorg

Bovenstaand artikel kwam tot stand tijdens een gesprek

waarbij betrokken waren Jolande IJsseldijk van STBN,

Anna Krüger van Agis, Majlis Schweitzer van het cliënten -

panel en Gaby Hermes van verloskundige praktijk Groei.

Noot van de redactieIn het artikel komt even aan de orde dat het woord case-

manager echt als een “vreselijke term” wordt ervaren.

Wie weet een beter woord? Suggesties graag naar de

redactie van dit tijdschrift, [email protected]. Ongeacht of de

mooiste, beste of ludiekste term ooit ingevoerd zal wor-

den, belonen de redactie en STBN de winnaar van deze

naamgevingsactie met een pittige boekenbon! U moet

het zoeken, ergens tussen ‘zaakwaarnemer’ en

‘mevrouw ooievaar’! ■



INNOVATIE


Verloskundigen in Amsterdam geven sinds2007 preconceptiezorg tijdens de zogenaamde'kinderwensspreekuren’. In een ‘kinderwens-consult’ komen naast leefstijladviezen ookpersoonlijke adviezen aan de orde ten aanzienvan de kinderwens, gebaseerd op de (medische)anamnese van de cliënt en haar partner.Advies ten aanzien van erfelijke aandoeningenkomt alleen ter sprake indien hier vanwege de familieanamnese of de medische voor -geschiedenis aanleiding toe is. Deze precon-ceptiespreekuren worden ofwel gedeclareerdbij de aanvullende verzekering van de cliëntofwel binnen het Amsterdamse programma‘Zorg voor Zwangeren’. Dit zijn gelden die degemeente hiervoor beschikbaar heeft gesteld.Recent is deze zorg gedurende één jaar uitge-breid met een pilotproject waarbij de cliëntendie het kinderwensspreekuur bezoeken, screening op dragerschap van twee erfelijkeaandoeningen wordt aangeboden, te wetencystische fibrose (CF, taaislijmziekte) en hemo-globinopathieën (HbP, thalassemie en sikkel-celziekte).

Het pilotproject is een initiatief van 1ste Lijn Amsterdam,

de Regionale Ondersteuningstructuur in de regio. Het

wordt financieel ondersteund door AGIS

Zorgverzekeringen en is tot stand gekomen met mede-

werking van de afdeling klinische genetica van het VU

medisch centrum (VUmc) en het Academisch Medisch

Centrum Amsterdam (AMC).

Tijdens de projectperiode (augustus 2010 – augustus

2011) worden paren met een kinderwens, afhankelijk

van de oorspronkelijke afkomst van beide partners, geïn-

formeerd over de mogelijkheid om zich te laten testen

op dragerschap voor cystische fibrose (CF, taaislijmziekte)

en/of hemoglobinopathieën (HbP, thalassemie en sikkel-

celziekte). Tijdens het kinderwensspreekuur kan de

verloskundige gebruikmaken van een gevalideerd beslis-

formulier om na te gaan voor welke test(en) het paar in

aanmerking komt [Lakeman P et al., 2006]

CF en HbP zijn beiden autosomaal recessieve aandoenin-

gen. Indien beide ouders drager zijn van de aandoening,

hebben zij bij elke zwangerschap een kans van 25% op

een aangedaan kind. CF en HbP komen relatief vaak

voor onder verschillende bevolkingsgroepen in

Nederland, afhankelijk van oorspronkelijke afkomst. Zo

komt CF voor bij circa 1:30 mensen van Nederlandse en

Noord-Europese afkomst (dat betekent ongeveer een half

miljoen dragers in Nederland) en bij circa 1:50 bij mensen

van Turkse en Marokkaanse afkomst [ten Kate, LP et al,

1979; Lakeman P et al., 2008]. Daarentegen is de prevalen-

tie van HbP gemiddeld 1:7 bij mensen wiens (voor-)ouders

oorspronkelijk afkomstig zijn uit Afrika, Zuidoost-Azië,

Suriname, de Antillen, het Middellandse Zee-gebied

(Turkije, Marokko) en het Midden-Oosten. De aandoening

komen bij mensen van Nederlandse afkomst zelden voor

[Giordano PC, Harteveld CL., 2006].

Screenen op dragerschap van erfelijke aandoeningen tijdens het kinderwensspreekuur Pilotproject in Amsterdam

Suze Jans, Anne Annegarn, Monica Legdeur, Lidewij Henneman en Phillis Lakeman

Suze Jans is verloskundige en onderzoeker in het VUmc;

Anne Annegarn is verloskundige en senior adviseur bij 1e lijn

Amsterdam; Monica Legdeur is genetisch consulent in het AMC;

Lidwij Henneman is onderzoeker bij sociale geneeskunde en

klinische genetica in het VUmc en Philis Lakeman is klinisch

geneticus in opleiding in het VUmc

• CF of HbP hoeven niet in familie voor te

komen om toch drager van deze aandoe-

ningen te kunnen zijn.

• Alleen als beide ouders drager zijn van

dezelfde aandoening, bestaat er een kans

van 1 op 4 (25%) op een kind met de ziekte.

• Dragers hebben zelf geen CF of HbP

Dragerschap van CF of HbP


INNOVATIE


In Nederland worden jaarlijks ongeveer 40 tot 50 kinde-

ren met CF geboren [Slieker MG, 2005] en 40-60 kinde-

ren met HbP [Peters M et al., 2009]. De meeste kinderen

worden geboren in families waarin de aandoening nog

niet eerder voorkwam. De geboorte van een kind met CF

of HbP is dan ook meestal volkomen onverwacht.

Screening op dragerschap valt onder de Wet op het

bevolkingsonderzoek, maar is niet vergunningsplichtig

aangezien dragerschap zelf geen ziekte betreft maar een

risico-indicator [Gezondheidsraad, 1996].

Op dit moment worden dragerschaptesten op CF alleen

aangeboden en vergoed aan familieleden en partners

van mensen met CF of dragerschap hiervan. In het pilot-

project worden de dragerschapstesten tijdelijk vergoed

indien het paar, of in ieder geval de vrouw, cliënt is bij

AGIS zorgverzekeringen en woonachtig is in Amsterdam.

Paren die daar niet verzekerd zijn kunnen wel getest

worden maar moeten dat zelf betalen. Door het aanbie-

den van dragerschaponderzoek worden cliënten bewust

gemaakt van een eventueel verhoogd risico op een kind

met CF of HbP, zodat zij reproductieve keuzes kunnen

maken ten aanzien van hun kinderwens. Indien een

dragerpaar (beide partners zijn drager van dezelfde

aandoening) wordt gevonden, worden zij doorverwezen

naar een van de acht klinisch genetische centra in

Nederland, waaronder VUmc en AMC, voor verdere

counseling. Het dragerpaar heeft een aantal mogelijk -

heden ten aanzien van hun kinderwens. Het aanvaarden

van een verhoogde kans op een kind met de aandoening;

zwanger worden en (invasief) onderzoek laten uitvoeren

tijdens de zwangerschap om na te gaan of het ongeboren

kind daadwerkelijk aangedaan is waarna desgewenst de

zwangerschap kan worden afgebroken; het uitvoeren

van pre-implantatie genetische diagnostiek; zwanger

worden met behulp van donorzaad of donoreicel; adoptie

of besluiten helemaal geen kinderen (meer) te krijgen.

Het AMC accepteert in geval van HbP overigens ook

vrouwen alleen; dat wil zeggen zonder bekende partner.

In samenwerking met het VUmc en het AMC zijn zowel

een cliëntenfolder ontwikkeld als een praktijkkaart ter

ondersteuning van de verloskundigen. Beide producten

zijn te bekijken op de website van 1ste Lijn Amsterdam

(www.1stelijnamsterdam.nl > wat doen we). Het project

geldt alleen voor de regio Amsterdam en heeft een loop-

tijd van een jaar. Onderzoekers van het VUmc zullen de

pilot na afloop evalueren.

Naast dit pilotproject start de afdeling klinische genetica

van het VUmc in december 2010 met het aanbieden van

screening op dragerschap voor enkel CF via de zieken-

huiswebsite (www.vumc.nl/cftest). Deze screening op CF

dragerschap is bedoeld voor paren met kinderwens

waarbij CF niet eerder in de familie voorkomt. Komt CF

wel in de familie voor, dan kunnen mensen gewoon

• In Nederland worden 1: 4000 à 5000 pas -

geborenen per jaar geboren met CF

(40-50 kinderen per jaar.).

• Klachten treden op vanaf jonge leeftijd

(ca. 6 mnd). Kinderen worden meestal

gediagnosticeerd binnen de eerste twee

levensjaren. Het gaat om ernstige problemen

met luchtwegen en spijsvertering door

ophoping van abnormaal taai slijm.

• Genezing is niet mogelijk en de gemiddelde

levensverwachting in Nederland is 35-40 jaar.

• Risicogroep: mensen die zelf of wiens

(voor)ouders oorspronkelijk afkomstig zijn

uit Nederland, andere landen in Europa,

Middellandse Zeegebied (o.a. Turkije),

Noord-Afrika (o.a. Marokko), Midden-

Oosten, en de voormalige Sovjet-Unie.

• Dragerschap van CF komt voor bij circa 1:

30 Nederlanders en bij circa 1: 50 Turken en

Marokkanen.

Meer info: www.ncfs.nl

Cystische fibrose

• HbP zijn vormen van ernstige erfelijke

bloedarmoede, die zich manifesteren vanaf

een leeftijd van 4-6 maanden.

• Sikkelcelziekte kent een hoge morbiditeit

vanaf de zuigelingenleeftijd. Chronische en

acute infarcten leiden tot heftige pijncrises

en kunnen schade veroorzaken in vrijwel

elk weefsel.

• Thalassemiepatiënten raken bloedtransfusie-

afhankelijk, wat ernstige bijwerkingen kan

hebben.

• Risicogroep: mensen die zelf of wiens

(voor)ouders oorspronkelijk afkomstig zijn

uit Afrika, Zuidoost-Azië, Suriname,

Antillen, Middellandse Zee (Turkije,

Marokko), Midden-Oosten.

• Dragerschap varieert van 5-40% (gemiddeld

1 op 7) bij de mensen afkomstig uit deze

gebieden (mede door beschermend effect

tegen malaria).

Meer info: www.oscarnederland.nl

Hemoglobinopathieën (HbP), met name sikkelcelziekte en thalassemie


In tientallen regio’s voert men gesprekken:gaan we als verloskundigen het initiatiefnemen om een geboortecentrum te starten? Vele argumenten passeren de revue; voors entegens van praktische, strategische en zorg -inhoudelijke aard.In vogelvlucht: wat is een Geboortecentrum,waarin onderscheidt dit zich van de ‘klassieke’polikliniek en wat is de meerwaarde?

Veel initiatievenSimone Buitendijk had in haar column in dit tijdschrift

(juli/augustus 2010) gelijk: Er moet veel meer onderzoek

komen naar het belang en de uitkomsten van geboorte-

centra. Wat zijn de ongewenste bijeffecten? Wordt de

cliënttevredenheid hoger? Zijn de uitkomsten beter?

Is het de doodsteek voor de thuisbevalling? ‘Leveren

we ons uit aan het ziekenhuis’? Zij eindigt: “We weten

het niet, en toch lijken we er met zijn allen toe te neigen

het gewoon maar te gaan doen…”.

Dit laatste kunnen we bevestigen. In tientallen regio’s

zijn concrete gesprekken gaande tussen verloskundigen

onderling en tussen verloskundigen en het ziekenhuis-

en/of kraamzorgdirecties. Het laatste halfjaar worden

STBN, de ROS’en en de zorgverzekeraar overspoeld met

vragen om informatie en medewerking.

Regelmatig horen verloskundigen van plannen van een

ondernemende kraamzorgorganisatie voor het ontwikkelen

van een kraamhotel of van het ziekenhuis om kraam suites

te bouwen. Ook zoeken ziekenhuizen toe nadering tot

verloskundigen omdat zij met de komst van een geboorte-

centrum hun acute verloskunde kunnen behouden.

Terecht zijn verloskundigen bang dat zij - als zij niet zelf

de verantwoordelijkheid nemen voor dit deel van hun

werk – over een paar jaar hun bevallingen die niet thuis

plaatsvinden, moeten begeleiden in een setting die door

een ander bedacht, georganiseerd, gefaciliteerd en inge-

richt is. De vraag rijst, waarom wel volledig autonoom en

onder eigen regie de cliënten thuis begeleiden, en niet

de - medisch gezien vergelijkbare- groep cliënten die

kiest voor het alternatief?

Wij vinden dit een negatieve benadering en zullen in dit

artikel de positieve argumenten belichten.

Eerstelijns Geboortece verwezen worden naar de afdeling klinische genetica.

Het monster ten behoeve van de dragerschaptest op CF

wordt door het paar zelf thuis afgenomen. Het onderzoek

wordt verricht op DNA dat verkregen is uit cellen via een

schraapsel van het wangslijmvlies. Er wordt materiaal

verzameld bij beide partners. In het laboratorium wordt

eerst het DNA van de vrouw getest op dragerschap van

CF. Als bij de vrouw geen dragerschap van CF wordt

aangetoond, zal het DNA van de man niet meer worden

getest op dragerschap van CF. Wanneer bij de vrouw

wel dragerschap van CF wordt aangetoond, dan zal ook

het DNA van de man worden getest. Indien bij beide

partners dragerschap wordt vastgesteld, wordt het paar

uitgenodigd voor counseling bij de afdeling klinische

genetica. Voor alle deelnemers is counseling vóór en na

de test beschikbaar op indicatie en indien gewenst.

Op deze manier zal dragerschapscreening op CF binnen-

kort beschikbaar zijn voor alle paren met een kinderwens

in Nederland. De kosten van het onderzoek bedragen

150 euro. Dit bedrag wordt niet standaard vergoed door

de zorgverzekeraars. Indien een van uw cliënten geïnte-

resseerd is in deze test, is het raadzaam van te voren

contact op te nemen met de betreffende zorgverzeke-

raar. ■

ReferentiesGezondheidsraad: Commissie WBO. Wet bevolkingsonderzoek: de toet-

sing van vergunning¬aanvragen. Rijswijk: Gezondheidsraad, 1996; publi-

catie nr 1996/09. ISBN 90-5549-120-9

Giordano PC, Harteveld CL. Preventie van erfelijke haemoglobinopathieen

in Nederland. Ned. Tijdschr Geneeskd 2006;150(39):2137-41.

Kate LP ten. Erfelijkheid en epidemiologie van kystische fibrose (mucovis-

cidose). Ned Tijdschr Geneeskd 1979; 123: 1020-7.

Lakeman P, Henneman L, Bezemer PD, Cornel MC, ten Kate LP

Developing and optimizing a decisional instrument using self-reported

ancestry for carrier screening in a multi-ethnic society. 2006

Aug;8(8):502-9.

Lakeman P, Gille JJ, Dankert-Roelse JE, Heijerman HG, Munck A, Iron A,

Grasemann H, Schuster A, Cornel MC, Ten Kate LP. CFTR mutations in

Turkish and North African cystic fibrosis patients in Europe: implications

for screening. Genet Test. 2008 Mar;12(1):25-35.

Peters M, Appel IM, Cnossen MH, Breuning-Boers JM, Heijboer H.

Sikkelcelziekte in de hielprikscreening. I. Opgespoorde kinderen in het

eerste jaar. Ned. Tijdschr Geneeskd 2009;153:B359.

Slieker MG, Uiterwaal CS, Sinaasappel M, Heijerman HG, Van der Laag J,

Van der Ent CK. Birth prevalence and survival in cystic fibrosis: a national

cohort study in the Netherlands. Chest 2005;128:2309-2315.

INNOVATIE


Frans Annot, Marleen Kruijt, Anna Krüger

Frans Annot is directeur STBN; Marleen Kruijt is senior

adviseur Reos Leiden; Anna Krüger is zorginhoudelijk

adviseur geboortezorg bij Agis Zorgverzekeringen


Regie100% verloskundige, thuis en in geboortecentrum

‘In de eerstelijn wat kan, in de tweedelijn moet’. Hoewel

medisch gezien de populatie van de poliklinische bevalling

niet echt afwijkt (met uitzondering van de B-D situatie)

van de populatie die thuis bevalt, is het in de loop van de

jaren moeilijker geworden hier de fysiologie te bewaken

en niet te snel te grijpen naar medische interventies.

Regie houdt in dat een verloskundige zowel de verant-

woordelijkheid neemt voor een fysiologische bevalling als

voor het consulteren van of overdragen aan de gynaeco-

loog. Een onduidelijke scheiding leidt in veel situaties tot

een opvallende stijging van het aantal medische indicaties

durante partu in de ziekenhuissetting (van gemiddeld

45% naar 60 tot meer dan 90%!).

De cliënt heeft recht op het beste. Voortbordurend op de

hoofdlijn van het Stuurgroeprapport is het van belang

dat voor de cliënt volkomen helder is wie verantwoor -

delijk is voor de zorg. Als het geboortecentrum onder

regie/eigenaarschap valt van de eerstelijns verloskundige

organisatie, dan is het duidelijk waar de verantwoorde-

lijkheid voor goede zorg voor de zwangere ligt. Op dit

moment is de poliklinische bevalling voor de zwangere

gekoppeld aan het ziekenhuis en levert deze laatste de

ruimte, materialen, management en de partusassistentie

door de verpleegkundige. De verloskundige levert de

medische zorg en de medische eindverantwoordelijkheid.

In een geboortecentrum wordt aan de barende echter

een integrale dienst geleverd onder leiding van één

regisseur, de verloskundige. Het is hierdoor altijd duidelijk

wie verantwoordelijk is voor gewenste verbeteringen,

klachten, werkafspraken en innovaties. Met deze ene

organisatie is het gemakkelijker om te blijven investeren in

een goed systeem van bewaking van de barende, samen-

werking met partners in de keten, risico-inschatting en

overdracht aan de tweedelijn (gynaecoloog en kinderarts).

De fysieke omgevingEen niet-medische, rustgevende setting

Het is aangetoond dat een rustgevende omgeving een

positieve invloed heeft op de uitkomsten van de baring.

Zwangeren voelen dat aan; hun voorkeur is duidelijk!

In de huidige poliklinische setting gebruikt een verlos -

kundige de verloskamer van de gynaecologie. Dat is een

medische setting met veel hektiek, gericht op patho -

logische zwangerschappen en bevallingen, met vaak

wisselend (verpleegkundig) personeel. In een geboorte-

centrum wordt rust gecreëerd door kleur, inrichting,

sfeer, organisatie, werkwijze en persoonlijke benadering.

Dicht bij de tweedelijn

Het geboortecentrum bevindt zich op beperkte afstand

van de verloskamers van de tweedelijn. Er is een directe,

snelle verbinding binnenshuis zodat bij medische indicatie

de zwangere snel kan worden overgebracht. Of anders-

om: de tweedelijn kan snel ter plaatse zijn voor consult

of interventies.

Ondersteuning/innovatiePartusassistentie door – vroeg inzetbare -

gespecialiseerde kraamzorg

De partusassistentie wordt in een poliklinische setting

veelal geboden door de verpleging. Getraind in onder-

steuning van gynaecologen en medisch handelen, maar

niet gericht op ondersteuning en begeleiding van een

normale baring. In een geboortecentrum wordt deze

zorg geboden door gespecialiseerde kraamverzorgenden.

Zij vervullen een belangrijke rol bij de persoonlijke onder-

steuning van de barende. Ze zijn getraind in het lang -

durig begeleiden van de barende tijdens de ontsluiting

(bv. Doulatraining). Zij creëren rust en assisteren de

verloskundige bij de uitdrijving en complicaties (training

bijzondere vaardigheden).

Continue begeleiding, VIP

De barende wordt continue begeleiding geboden door

ntra – waarom?INNOVATIE


Wat is eigenlijk een Geboortecentrum,

Bevalcentrum, Geboortehuis?

Om de discussie te kunnen voeren is het

handig een definitie te formuleren.

Een geboortecentrum is een setting waar

eerstelijns bevallingen plaatsvinden onder

regie van de eerstelijns verloskunde. In een

rustige, niet-medische setting in of aan een

ziekenhuis. Er wordt continue één-op-één

begeleiding geboden, met assistentie van

gespecialiseerde kraamzorg en in nauwe

samenwerking met de tweedelijn.

In deze definitie wordt een aantal aspecten

genoemd die in samenhang zorgen voor een

specifiek zorgaanbod, dat zich onderscheidt

van de ‘klassieke’ poliklinische bevalling.

Definitie Geboortecentrum


een kraamverzorgende en/of verloskundige. In het geboor-

tecentrum bestaat de mogelijkheid om de zwangere, op

indicatie van de verloskundige, al in een vroege fase van

de baring in het geboortecentrum op te vangen.

(Vervroegde Inzet Partusassistentie).

Innovatie

De wens tot pijnbehandeling was het afgelopen jaar aan-

leiding voor een forse stijging van het aantal medische

indicaties (sinds de nieuwe richtlijn van KNOV en NvOG is

indicatie pijn in tweedelijn gestegen van 7 naar 22%).

Zwangeren zouden het zeer op prijs stellen als er meer

mogelijkheden zouden komen voor pijnbehandeling in

combinatie met begeleiding door de eigen verloskundige.

Een geboortecentrum waar eerstelijns verloskundigen de

inhoudelijke werkwijze bepalen biedt meer mogelijkhe-

den dan in de huidige poliklinische setting om een aantal

eerstelijns hulpmiddelen om de barenspijn te verlichten, te

ontwikkelen en aan te bieden. Denk daarbij aan continue

persoonlijke begeleiding, een bevalbad, massage,

Entonox, steriel waterinjecties, touw, bal etc. En op

termijn wellicht hulpmiddelen die de nabijheid van de

tweedelijn vergen, maar in de eerstelijn toegepast

kunnen worden.

Samenwerking Samenwerking eerstelijn onderling en eerstelijn met

tweedelijn

Voor de cliënt is het van cruciaal belang dat er maximale

afstemming en samenwerking is tussen alle professionals

die een rol kunnen spelen rondom de baring. Het

geboortecentrum is een schakel in acute geboortezorg.

Gemiddeld wordt tijdens de baring (ontsluiting en uit -

drijving) 20% van de zwangeren alsnog medisch. Een

belangrijke reden om heldere werkafspraken en protocol-

len te hanteren voor de samenwerking en afstemming

tussen eerste- en tweedelijn tijdens de baring.

De ervaring leert dat een geboortecentrum (zie Beval

Centrum West Amsterdam, evaluatie voor NZa, juli 2010)

al snel een brandpunt van interdisciplinaire samenwerking

wordt. Het biedt een infrastructuur die het beter moge-

lijk maakt te komen tot bindende afspraken. Nu is er

sprake van versnippering – een aantal verloskundige

praktijken maakt in meer of mindere mate gebruik van

de poliklinische faciliteiten. Een geboortecentrum onder

eerstelijns regie biedt een entiteit waarbinnen alle verlos-

kundige praktijken samenwerken. De partners in de

verloskundige keten maken vervolgens onderling centrale

en bindende afspraken. Minder vrijblijvendheid, meer

afstemming en samenwerking: daar is de cliënt bij

gebaat.

En last but not least: het opzetten van een geboorte -

centrum met een gespecialiseerd team kraamverzorgen-

den biedt een goede gelegenheid om met één of meer

kraamzorgorganisaties de samenwerking als eerstelijns

ketenpartners verder uit te bouwen.

TenslotteStrategische bespiegelingen

Een geboortecentrum dat aan bovenstaande kwalificaties

voldoet, is meer dan ‘een rijtje gepimpte verloskamers’.

Tegelijkertijd is het niet meer dan een wat late, maar

noodzakelijke en zeker niet geringe, innovatie van de

poliklinische bevalling. Met verbeteringen op cliënt -

vriendelijkheid en – tevredenheid, kwaliteit, onder -

steuning, samenhang en uitstraling.

Er moet de komende jaren veel gebeuren in verloskundig

Nederland. Een veelgestelde vraag is: ‘Bestaat er over

tien jaar nog een autonome eerstelijnsverloskunde?’

Met een geboortecentrum is de eerstelijns verloskunde in

ieder geval in staat een eventuele forse toeloop naar

‘niet-thuis bevallen’ zelf op te vangen en te organiseren.

Het geboortecentrum is een middel voor samenwerking

tussen praktijken. Samen sterk; een goede basis voor veel

meer samenwerking binnen de keten en innovaties. En het

sluit aan op de wensen en behoeften van zwangeren. ■

INNOVATIE


Mooi werk bij Rivas

Meer informatie over deze functie en werken bij Rivas is te vinden op onze website.

Klinisch verloskundigevacaturenummer 10.189 - 24 tot 36 uur per week

Dagelijks kiezen duizenden cliënten voor Rivas Zorggroep. Meer dan 6.000 gemotiveerde professionals en vrijwilligers staan 24 uur per dag, 7 dagen per week voor hen klaar. Samen verbeteren we de zorg en helpen we mensen om gezond te blijven. Het Beatrixziekenhuis maakt deel uit van Rivas Zorggroep en heeft locaties in Gorinchem en Leerdam. Met een groot aantal gedreven professionals staat het Beatrixziekenhuis garant voor hoogwaardige medisch specialistische zorg. Professionaliteit die je terug ziet in de moderne medische voorzieningen waarover we beschikken, in de kwaliteit van onze zorg en in ons brede aanbod van specialismen. Mensgerichte zorg volgens het Planetree-concept staat voorop. Het Beatrixziekenhuis is onlangs gestart met nieuwbouw.

Voor de afdeling Obstetrie & Gynaecologie in het Beatrixziekenhuis zijn we voor vervanging tijdens een zwangerschapsverlof op zoek naar een:

Meer informatie of online solliciteren:www.werkenbijrivas.nl


Anna kijkt nog eens in haar agenda. Ja hoor, dit is echt het goede adres: een grote

tuinderswoning. Als ze de auto uitstapt en naar de voordeur loopt, ziet ze de bekende

halve ooievaar al op het raam geplakt zitten.

Een onbekende kraamverzorgster doet open en neemt Anna’s jas aan. In de woon -

kamer treft ze de trotse moeder, Marion, met haar kindje op schoot en daarnaast de

nieuwbakken oma. Het gaat hier om een los kraambed. Marion heeft schildklier -

problemen, vandaar.

Anna begint met haar babbeltje over hoe de bevalling is verlopen, hoe Marion het

moederschap ervaart, hoe de voeding verliep en het plassen en poepen van kleine

Thomas. Het gaat allemaal voor de wind. “Nou ja, op één ding na,misschien kun

je daar even naar kijken”, zegt de kraamverzorgster, met een wat merkwaardige

ondertoon, die Anna niet meteen kan thuisbrengen.

“De baby is nogal geel.”

Anna neemt het in een warm dekentje gehulde

pakketje van Marion over, houdt het kindje voor

het raam en bekijkt het aandachtig. “O, ik zie

het al!”roept ze. “Heeft de baby soms een

Aziatische pappa?” Het wordt nu wel heel erg stil

in de kamer. Marion’s moeder kijkt naar Marion,

Marion kijkt naar de grond en de kraamverzorgster kijkt

naar Anna, met die merkwaardige blik, die Anna niet

meteen kan thuisbrengen. “Heeft de vader geen Aziatisch

bloed?” vraagt Anna nog een keer. Marion: “Eh, nee, maar

mijn ex wel. Dat is een Koreaan.”

Weer een stilte. “Zullen we even naar de slaapkamer gaan?” stelt Anna

dan voor. Marion volgt haar dankbaar. “Denk je echt dat hij half Aziatisch is?”

vraagt ze. “Ik denk het wel, maar hoe zit het dan?”

Dan komt het hele verhaal er hortend en stotend uit. Vlak voordat Marion haar huidige partner Jasper

ontmoette, had ze een scharrel met een Koreaan. En zo lopen die dingen dan soms: qua bevruchtings-

datum zou het zowel van Jasper als van de Koreaanse scharrel kunnen zijn. Gedurende de zwanger-

schap had Marion vurig gehoopt dat Jasper de vader was. Maar dat is-ie dus niet!

“Maar heb je dan geen condooms of zo gebruikt?” vroeg Anna.

“Jawel, maar alleen met Jasper.”

“En Jasper denkt dat dit zijn kind is?”

“Eh, ja.”

“Dan heb je hem zo wel wat uit te leggen.”

Op dat moment gaat de slaapkamerdeur open en Jasper komt binnen. “Zo, zijn jullie er uit?” “Wat

bedoel je?” zegt Anna nog, maar ze ziet in zijn ogen dat het de verkeerde opmerking is.

“Nou ja, ik had na een korte zoektocht op Internet ook wel begrepen dat dit niets te maken heeft

met biliru-enzovoort zoals de kraamverzorgende mij op de mouw

probeerde te spelden. Ik begrijp dat er met mij toen nog iemand jou heel leuk en lekker vond. Ik kan

hem dat niet kwalijk nemen, want zo begon het bij mij tenslotte ook. Maar nu is het meer.” Hij ligt

inmiddels op zijn knieën voor het bed waar Marion op zit. “Hé Mar, het is méér geworden. Ik ben

stapelgek op je, dat weet je toch. Ik laat je niet vallen en Thomas, dat is mijn zoon.” En dan lachend:

“ Tussen de paprika’s kleurt hij straks geweldig!” En het eindigt in een omhelzing tussen de verse

ouders waar Anna een kleur van krijgt. Zachtjes verlaat ze de slaapkamer en in de huiskamer weet ze

zich geen houding te geven: ze steekt dan maar twee duimen omhoog, die Oma eerst doen lachen en

vervolgens komen de tranen. Tranen van geluk. ■

Nyx

Beetje geelPRAKTIJK



Het recent gepubliceerde onderzoek van Everse.a. over aterme perinatale sterfte in laag enhoog risico populaties en de daarop volgendemediahausse brengt veel teweeg. Daaromhierbij een factsheet over het onderzoek inhet bijzonder en babysterfte in het algemeenén een aantal tips om er zo goed mogelijkmee om te gaan.

Wat is er onderzocht?• van 1 januari 2007 tot en met 31 december 2008,

• in het verzorgingsgebied (postcodegebied) van de

NICU van het UMC Utrecht (UMCU):

- sterfte tijdens de (aterme) partus en tot 1 week daarna,

- plus alle opnames van aterme kinderen op de NICU

in de 1e week post partum,

• bij baby’s zónder congenitale afwijkingen.

• gekeken is vervolgens naar het echelon (eerste- of

tweedelijn) waar het begin van de partus begeleid

werd.

• dit is naderhand afgezet tegen alle partus in het

verzorgingsgebied van de NICU van het UMCU.

Wie zijn de onderzoekers?Het onderzoek is uitgevoerd onder leiding van gynaeco-

loog van het UMCU dr. Anneke Kwee.

Waar en wanneer is het gepubliceerd?In het British Medical Journal, een vooraanstaand interna-

tionaal wetenschappelijk tijdschrift, op 2 november 2010.

Wat zijn de resultaten?• In totaal werden in de studieperiode 37.735 baby’s na

37 weken zonder congenitale afwijkingen geboren,

waarvan er 60 overleden vanaf 37 weken, maar vóór

aanvang van de partus, 22 tijdens de partus en 17 in

de eerste week post partum.

• 26 Baby’s overleden tijdens en na de partus terwijl de

zorg bij de start van de partus in de eerstelijn was,

10 baby’s overleden tijdens en na de partus terwijl de

zorg bij de start van de partus in de tweedelijn was. Dit

is respectievelijk 1,39 per 1000 en 0,6 per 1000 (‰).

• Kinderen van moeders die bij aanvang van de partus

onder de verantwoordelijkheid van de eerstelijn waren,

hadden 2,33 keer meer kans om te sterven door

partusgerelateerde complicaties dan kinderen van

vrouwen die bij aanvang van de partus onder de

verantwoordelijkheid van de tweedelijn waren. De

NICU-opnames waren in deze groepen gelijk.

• Kinderen van moeders die tijdens de partus werden

overgedragen van de eerste- naar de tweedelijn,

hadden zelfs 3,66 keer meer kans om te sterven dan

kinderen van moeders die bij aanvang van de partus

onder de verantwoordelijkheid van de tweedelijn

waren. De NICU-opnames waren in de eerste groep

2,5 keer hoger dan in de laatstgenoemde groep.

Wat is hier verrassend aan?Je zou verwachten dat de perinatale sterfte in de eerste-

lijn lager zou liggen, omdat zij de laagrisico populatie

begeleidt. Je zou hogere sterftecijfers verwachten bij de

tweedelijn met hun hoog risico patiëntengroep. Eerdere

grote en nationale onderzoeken bevestigen dat beeld.

Hoe is dat verschil te verklaren?Dat is nog niet duidelijk. De onderzoekers concluderen

zelf dat verder onderzoek naar de oorzaken van deze

opvallende cijfers noodzakelijk is. De onderzoekers geven

mogelijke oorzaken, maar weten zelf ook niet of dit

waar is. Onderzoekers Kwee en Brouwers geven in een

brief aan deelnemende praktijken, voorafgaande aan de

publicatie van de studie aan, dat de zwakste schakel

waarschijnlijk bij de overdracht naar de tweedelijn in het

ziekenhuis ligt:

“Ook al vinden wij een hogere sterfte onder kinderen, bij

wie de bevalling start in de eerstelijn, zeggen wij niet dat

het aan de zorg in de eerstelijn ligt. Wij menen dat het

aan het systeem ligt, waarbij de problemen (substandaard-

factoren), zowel in eerste-, als tweede (lijn, red.) liggen

(zo niet meer daar). Wij zoeken de oorzaken vooral in de

risicoselectie, die zoals nu gebruikt, kennelijk niet optimaal

is, en de overdracht van zorg, waarbij in beide echelons

vertraging kan optreden en het besef dat een overgedra-

gen patiënt dus een hoog-risico patiënte is geworden is

in de tweedelijn niet optimaal.”

Wat is er vervolgens gebeurd?Het is heel vlot opgepakt door de media; er is een ware

mediahausse ontstaan. Kijk voor een overzicht van alle

krantenartikelen en uitzendingen op de KNOV-site:

http://leden.knov.nl/leden/

PRAKTIJK

Myrte de Geus is eerstelijns verloskundige en redacteur van dit

tijdschrift; Trudy Klomp is verloskundige, docent en onderzoeker

Myrte de Geus en Trudy Klomp

Hoe zit dat nou?



PRAKTIJK


In plaats van dat de uitkomsten van het onderzoek zijn

gebracht als een aanwijzing dat de zorg in de hele keten

moet worden verbeterd, is er buitenproportioneel veel

aandacht voor de rol van de verloskundige en de veilig-

heid van de thuisbevalling. Er worden in de media

vérgaande conclusies getrokken, die wetenschappelijk

absoluut niet onderbouwd zijn.

Is het waar?Er is wel wat af te dingen op de resultaten:

• Het is een regionaal onderzoek; 13% van alle partus in

Nederland vindt in hun verzorgingsgebied plaats. De

vraag is of je de resultaten naar heel Nederland kan

vertalen.

• Hoe vreselijk ieder geval van sterfte ook is, het gaat in

absolute zin om een klein aantal sterfgevallen waaruit

conclusies worden getrokken (36), de kans op toevals-

bevindingen is daarom vergroot. Eén sterfte meer of

minder maakt al verschil.

• Er zijn vraagtekens te zetten bij de methode van tellen.

Praktijken die gegevens aan hebben geleverd en op de

geografische rand van het verzorgingsgebied gevestigd

zijn, tellen wel vol mee als het gaat om het aantal

sterftes (de teller), maar slechts een deel van hun

populatie telt (gezien hun postcode) mee als noemer

van de onderzoekspopulatie. Zo kan er een vertekend

beeld zijn ontstaan.

Wat kunt u gebruiken in gesprekken over ditonderwerp?• In totaal worden er ieder jaar in Nederland ongeveer

185.000 kinderen geboren (CBS 2009)

• Er werken in Nederland zo’n 2300 verloskundigen

(NIVEL 2008) en ongeveer 780 gynaecologen (NIVEL

2006)

• De laatste thuisbevallingcijfers (CBS 2007-2009):

23% van alle bevallingen, dat zijn meer dan 40.000

vrouwen die thuis bevallen

• Er is géén wetenschappelijk bewijs dat een bevalling

thuis risicovoller is dan een poliklinische bevalling in

het ziekenhuis, de keuze bij een laag risico ligt

zodoende bij de vrouw en haar partner.

• Perinatale sterfte = babysterfte = sterfte vanaf

22 weken zwangerschap tot en met 1 week post

partum (PRN).

• Belangrijkste oorzaken: congenitale afwijkingen, pla-

centaproblematiek, prematuriteit en dysmaturiteit.

• De perinatale sterfte is laag (maar in andere Europese

landen nog lager) en is dalende

• Gerekend per 1.000 levendgeborenen ging het in

2004 om 9,9 baby’s.

• Dit zijn jaarlijks in Nederland ongeveer 1700 baby’s.

• Eerdere grote onderzoeken over perinatale sterfte

laten totaal andere cijfers zien dan het onderzoek van

het UMCU, waarbij bij verloskundigen in de aterme

periode juist een lagere kans op sterfte was dan in de

tweedelijn (bijv. Ravelli e.a., 2008: 1e lijn 1,3 ‰ t.o.v.

2e lijn 4,5 ‰).

• Ongeveer 50 baby’s die overleden bij een bevalling

vanaf 37 weken, waren bij aanvang van de bevalling

nog onder de zorg van de eerstelijn, dat is 3% van het

totale aantal perinatale sterftes.

• Er wordt soms geschreven dat thuisbevallingen bij -

dragen aan de relatief hoge babysterfte in Nederland.

Als de perinatale sterfte bij thuisbevallingen echter zou

worden teruggebracht tot een (onmogelijke!) 0, dan

zou de babysterfte met slechts 0,2 per 1000 dalen.

• Er is in 2009 een rapport verschenen van de Stuurgroep

Zwangerschap en Geboorte met daarin aanbevelingen

voor het verbeteren van verloskundige zorg.

• Vanaf 2009 zijn verloskundigen, gynaecologen en

andere zorgpartners daarom al extra alert en actief om

de verloskundige zorg te verbeteren.

• De cijfers van deze studie zijn van daarvóór.

• De perinatale sterfte is al aan het dalen (PRN):

- 2004 – 9,9 ‰

- 2007 – 9,7 ‰

- 2008 – 9,5 ‰

Tot slot:• Vertel of breng anderszins onder de aandacht wat u

in de praktijk de laatste jaren al heeft aangepast of

veranderd. Zoals bijvoorbeeld continue baringsonder-

steuning, een huisbezoek tijdens de zwangerschap,

afspraken met gynaecologen over pijnbehandeling in

het ziekenhuis, een casemanager voor iedere cliënt,

regelmatig overleg met gynaecologen en kinderartsen,

gezamenlijke protocollen, tevredenheidsonderzoek

onder vrouwen over de door u geleverde zorg, deel -

name aan studies, prenatale screening, deelname aan

perinatale audit, preconceptiezorg, etc.

• Benadruk dat u (waar mogelijk) bij een overdracht mee-

gaat naar het ziekenhuis en zo nodig bij de barende

blijft om haar vragen en die van de gynaecoloog te

beantwoorden.

• U kunt de gynaecologen en kinderartsen in uw regio

benaderen of ze samen met u naar buiten willen treden

in de media of anderszins. Dit om de samenwerking

tussen de verschillende disciplines te benadrukken.

• U kunt artikelen in uw wachtkamer leggen, een over-

zicht is te vinden op de website van de KNOV.

• Zwangeren die met vragen komen, worden waar-

schijnlijk meer gerustgesteld wanneer u goed luistert

naar hun verhaal en bespreekt wat hun wensen en

verwachtingen zijn, dan dat u hen overspoelt met

allerlei statistieken. ■


PRAKTIJK

Tuberculose (tbc) komt nog steeds voor inNederland. De laatste vijf jaar schommelt hetaantal mensen met tbc rond de 1000 per jaar.Iedereen kan een tbc-infectie oplopen of tuber-culose ontwikkelen, dus ook zwangere vrouwen.In Amsterdam zagen we in de afgelopen jareneen handvol zwangeren met een tbc-infectie.De meeste van deze vrouwen waren immi-granten afkomstig uit gebieden met een hogetuberculoseprevalentie. Allen waren ‘gezonde’zwangeren. Behandeling van tuberculose bij zwangeren enjonge moeders is noodzakelijk. Bij een actieftuberculeus proces en bijbehorende behande-ling moet volgens de Verloskundige IndicatieLijst (VIL) overleg plaatsvinden met de behan-delende arts en gynaecoloog over het klinischebeeld en de begeleiding van zwangerschap enbaring. Dit betekent niet automatisch dat dezwangerschapsbegeleiding in de tweedelijnplaats moet vinden.In dit artikel wordt ingegaan op de begeleidingen behandeling van vrouwen met actievetuberculose en van vrouwen met een latentetuberculose-infectie.

TuberculoseTuberculose is een infectieziekte, die veroorzaakt wordt

door de tuberkelbacterie. Longtuberculose is de vorm die

het meest voorkomt. De ziekte kan ook in andere

organen voorkomen zoals lymfeklieren, wervels en

nieren. Evenals in de longen veroorzaakt de bacterie daar

ontstekingshaarden en weefselschade, met uiteindelijk

functieverlies.

Voor de Tweede Wereldoorlog was tuberculose een vaak

fataal aflopende ziekte. De behandeling bestond uit

rust en kuren in sanatoria. Door de ontwikkeling van

antimicrobiële middelen is de ziekte nu goed te

behandelen. Niettemin sterven ook in Nederland nog

steeds mensen aan de ziekte: gemiddeld 1 op de 50 tbc-

patienten.(“Tuberculose in Nederland”, 2010)

Tbc kan open (besmettelijk) zijn of gesloten. Ingeval van

open tbc kunnen er bij hoesten druppeltjes met bacteriën

in de lucht komen. Wie deze lucht inademt, kan besmet

raken. Ongeveer 10% van de besmette mensen zal

tuberculose ontwikkelen. De verschijnselen die optreden

bij tuberculose zijn meestal weinig typisch. Vaak bestaat

er algehele malaise, vermagering, subfebriele temperatuur

en nachtzweten. Longtuberculose gaat vaak gepaard met

hoesten.

S.T. Keizer & G.M.A. Verhoek

De heer S Keizer is arts TBC-bestrijding GGD Amsterdam en regio

Noord-Holland, en mevrouw G Verhoek is sociaal verpleegkundige

TBC-bestrijding, GGD Amsterdam

De standaardbehandeling van goed gevoelige

tuberculose bestaat uit een initiële fase van

(minimaal) twee maanden waarin drie tot vier

antimicrobiële middelen worden gegeven.

Doel van deze initiële fase is snel een sterke

reductie van de bacterie-load te bewerk -

stelligen en de transmissiemogelijkheden

zoveel mogelijk te beperken.

Het tweede deel van de behandeling wordt

de continuatiefase genoemd. Deze bestaat

uit een periode van (minimaal) vier maanden

waarin twee tot drie middelen worden

gegeven. Doel van deze continuatiefase is

het doden van alle tuberkelbacillen en daar-

mee het bereiken van sterilisatie van het

ziekteproces. De antimicrobiële middelen

die in deze twee fasen worden ingezet zijn

isoniazide, rifampicine, ethambutol en

pyrazinamide. Dit zijn zogenaamde eerste-

lijnsmiddelen. Tweedelijnsmiddelen zijn

minder effectief en hebben een ongunstiger

bijwerkingenprofiel. Ze worden daarom niet

standaard ingezet bij de behandeling van

een goed gevoelige tuberculose.

Eerste- en tweedelijns middelen

Behandeling van actieve tuberculoseen latente infectie bij zwangerschap en borstvoeding



PRAKTIJK

Ook kan er sprake zijn van een zogenaamde latente

infectie (LTBI). Er zijn dan geen ziekteverschijnselen. De

infectie wordt dan veelal vastgesteld bij onderzoek rond-

om een patiënt met open tbc, of bij screening na een

reis of bij hen die beroepsmatig risico lopen.

Onder bepaalde omstandigheden kunnen latent aanwe-

zige tuberkelbacteriën opnieuw gaan delen en klinische

ziekte veroorzaken. Tuberkelbacterien kunnen na een

infectie lang, soms levenslang, in het lichaam latent

aanwezig blijven.

Wanneer behandelen?Als tuberculose tijdens de zwangerschap wordt vast -

gesteld of sterk wordt vermoed, is onmiddellijke behan-

deling geen keus maar noodzaak. Onbehandelde tuber-

culose betekent een groter gevaar voor de zwangere en

ongeborene dan de mogelijke toxiciteit van de anti -

tuberculeuze middelen (KNCV 2008; NVALT 2005).

Die noodzaak is minder evident in het geval van latente

tbc-infectie (LTBI). Hier bepaalt de geschatte kans om

binnen afzienbare termijn de ziekte te ontwikkelen het

advies om preventief te behandelen.

Recente blootstelling aan een infectieuze patiënt, kort

voor of tijdens de zwangerschap en/of bij gestoorde

immuniteit, zoals Hiv-infectie, is een argument om

preventieve behandeling met Isoniazide (INH) gedurende

zes maanden niet uit te stellen tot na de bevalling. De

kans op actieve ziekte is dan onevenredig groot. Infectie

van de zwangere kan worden gevolgd door hematogene

versleping van de Mycobacterium tuberculosis naar het

goed doorbloede en zuurstofrijke maternale deel van de

placenta. Dat de foetus slechts een uitermate kleine kans

op congenitale infectie heeft, is te danken aan de placen-

taire barrière. Tijdens de partus wordt die barrière door-

broken en bestaat er enige kans op perinatale transmissie

(Haumann et al, 1988). Indien van behandeling van LTBI

is afgezien, is het raadzaam de pasgeborene op mogelijke

infectie te onderzoeken.

De diagnose LTBI wordt in de zwangerschap met een

Tuberculine Huid Test (THT) ofwel een mantoux gesteld.

Bij twijfel wordt ook een IGRA (Interferon Gamma Release

Assay) verricht. Deze testen zijn veilig en betrouwbaar in

de zwangerschap.

Risico’s behandelingNet als buiten de zwangerschap kent de behandeling

ook tijdens de zwangerschap risico‘s. Isoniazide (INH),

rifampicine en pyrazinamide kunnen leverfunctie -

stoornissen veroorzaken en klinische verschijnselen van

hepatitis zoals misselijkheid en icterus teweegbrengen:

een zogenaamde INH-geassocieerde hepatitis. Omdat

zwangeren ook vaker misselijk zijn, is nauwgezette

controle van de leverfuncties gewenst.

Voor de behandeling van actieve tuberculose wordt aldus

gedurende de eerste acht weken van de behandeling,

tweewekelijkse controle van de leverfuncties (ASAT en

ALAT) geadviseerd. Na twee maanden volstaat een

maandelijkse controle.

Van de eerstelijns tuberculostatica rifampicine, pyrazina-

mide, myambutol, zijn geen teratogene effecten aange-

toond. Behandeling van tuberculose is geen reden de

zwangerschap af te breken (NVALT 2005, KNCV 2007).

Bij gebruik van INH-medicatie wordt geadviseerd om

20 mg vitamine B6 toe te voegen ter voorkoming van

aan INH gerelateerde neuropathie en/of ontwikkelings-

stoornissen van het centraal zenuwstelsel van de foetus

(NVALT 2005, KNCV 2007)

Rifampicine tijdens de zwangerschap kan de bloed -

stolling beïnvloeden; er kan een vitamine K tekort of een

trombocytopenie optreden. Extra aandacht voor een ver-

hoogde bloedingneiging bij een zwangere die rifampicine

gebruikt is gewenst. Een verhoogde bloedingneiging kan

bijvoorbeeld tot uiting komen bij een venapunctie, een

vingerprik maar ook bij een bloedneus of bloedend tand-

vlees. Een volwaardig dieet is belangrijk voor voldoende

vitamine K-opname; eventueel wordt orale vitamine K

suppletie verstrekt. In zeldzame gevallen is intraveneuze

toediening van vitamine K voor de bevalling aan de

aanstaande moeder nodig. Na de bevalling wordt bij



PRAKTIJK

pasgeborenen van moeders die INH en/of rifampicine

gebruiken, eenmalig 1 mg vitamine K intramusculair toe-

gediend in plaats van de gebruikelijke orale toediening.

Niet schadelijkBij een goede medische begeleiding van zwangeren,

met speciale aandacht voor mogelijke leverfunctie -

stoornissen is het behandelresultaat even goed als dat bij

niet-zwangeren (NVALT 2005). Met de eerstelijns tuber-

culostatica (zie kader) is inmiddels zoveel ervaring dat

gesteld kan worden dat deze medicijnen niet schadelijk

zijn voor het ongeboren kind. Onze ervaring is dat zorg-

verleners hier niet altijd voldoende van op de hoogte zijn.

Zo kreeg een patiënte met tuberculose die na een korte

zwangerschap van vier weken een miskraam had, van haar

specialist te horen dat het zo misschien maar beter was.

Hij vertelde haar dat ze anders een abortus had moeten

ondergaan, vanwege ‘het gevaar van de medicijnen’.

Ook borstvoeding is volgens de richtlijn

‘Medicamenteuze behandeling van tuberculose 2005’

van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor

Longziekten en Tuberculose, niet gecontra-indiceerd bij

gebruik van de eerstelijns tuberculostatica (NVALT, 2005).

Ook al komen er sporen van de medicamenten via de

moedermelk in de zuigeling terecht, toch dient borst -

voeding vanwege de vele voordelen niet te worden

ontmoedigd. Het is dan ook onjuist dat het Farmaco -

therapeutisch Kompas (2010) borstvoeding afraadt bij

gebruik van pyrazinamide.

We hebben enkele patiënten begeleid die hun tbc-

behandeling nog niet hadden afgerond op het moment

dat de baby werd geboren. Bijna zonder uitzondering

was hun door de specialist of verloskundige verteld dat

ze geen borstvoeding mochten geven: de medicijnen

zouden in te hoge doses in de borstvoeding komen en

schadelijk zijn voor de zuigeling. Het blijkt moeite te

kosten om behandelaar, verloskundige en patiënte ervan te

overtuigen dat borstvoeding, gegeven door een moeder

die tuberculostatica slikt, géén risico vormt voor de baby.

Contact met de GGDVoor tuberculose geldt een wettelijke meldingsplicht

volgens de Wet Publieke Gezondheid. Een arts die tuber-

culose vaststelt, moet dat melden bij de GGD. Een

sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding (SV-TBC) heeft

vervolgens contact met de patiënt, inventariseert alle

contacten van de patiënt en spoort deze op. De verpleeg-

kundige begeleidt en volgt de patiënt tijdens de lang -

durige medicijnkuur en beantwoord al haar vragen.

Waar nodig overlegt de SV-TBC met medebehandelaars.

Wij pleiten voor meer en betere samenwerking tussen

de behandelaars van zwangere tbc-patienten dan nu

gebeurt. De afdeling TBC-bestrijding van de GGD waar

alle kennis over tuberculose is gebundeld, is het juiste

aanspreekpunt voor overleg. Tijdig overleg en goede

afspraken dragen bij aan adequate zorg voor de zwangere

met tuberculose (en haar kind), volgens de laatste

inzichten. ■

ReferentiesFarmacotherapeutisch Kompas (2010). http://www.fk.cvz.nl/ geraad-

pleegd op 16 augustus 2010

Haumann Th.J, Huisjes AJM, Keizer ST, De Waal, FL. (1988). Casuïstiek

Congenitale tuberculose. NTvG 11 juni, 132(24):1116-9

KNCV Tuberculosefonds. Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding.

(2007) Richtlijn Behandeling Latente Tuberculose Infectie (LTBI). Den

Haag: KNCV Tuberculosefonds.

KNCV Tuberculosefonds. Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding.

(2008). Handboek tbc-bestrijding Nederland. Den Haag: KNCV Tuberculose-

fonds. Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding NVALT

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose.

(2005) Richtlijn Medicamenteuze behandeling van tuberculose 2005.

http://www.nvalt.nl/

Tuberculose in Nederland. Bekeken op 10-11-2010:

http://www.tuberculose.nl/site/Modules/NewsMD/NewsDetail.aspx?

ItemGuid=b9651ff7-a89b-467c-a103-364026412381&ReturnUrl=

NewsOverview.aspx


Nieuwe columnist gezochtNa vele jaren heeft Nyx aangegeven te willen stop-

pen. Met pijn in haar hart.

In de uitgave van januari zal een vraag gesprek met

haar worden gepubliceerd, zodat u weet wie er al

die jaren schuil ging achter Nyx.

De redactie van Tijdschrift voor Verloskundigen is Nyx

heel veel dank verschuldigd voor haar maandelijkse

bijdrage. Het is niet nyx, iedere maand weer.

Dit gezegd hebbende, is de redactie op zoek naar

een nieuwe columnist. Degene die denken dat zij

voor deze functie in aanmerking komen kunnen

een proeve van bekwaamheid, voorzien van

persoonlijke gegevens in de vorm van een CV

inzenden naar [email protected]

De redactie zal met kandidaten in gesprek gaan.

Als het gaat om het profiel van de nieuwe

columnist dan zoeken we iemand met een ruime

kennis en ervaring op het gebied van de verlos -

kunde, een beetje filosofisch ingesteld, met een

leuke, en soms wat scherpe pen die onze lezers

maandelijks direct doet zoeken naar de nieuwe

column.


INTERNATIONAAL

Al een aantal jaren gaat er veel aandacht vande KNOV en de Verloskunde AcademieRotterdam (VAR) naar Sierra Leone. Aanleidingwaren de meest treurige cijfers wat betreftmoeder- en kindsterfte op de wereldranglijstvan de WHO/Unicef (2007). Duidelijk is dat de Millenniumdoelen 4 en 5 in Sierra Leoneabsolute prioriteit hebben. In februari en maart 2010 verzorgden wij, eerstelijns verloskundigen, samen met Adrie Voorhoeve, een in de tropen zeer erva-ren kinderarts, trainingen voor TraditionalBirth Attendants (TBA’s). Onze reis was geor-ganiseerd door een Nederlandse stichting dieactief is in het gebied, zie www.dibiyya.nl.

We verbleven gedurende een maand in het Kambia

district, één van de streken die tijdens de oorlog (1991-

2002) door rebellen ernstig verwoest en geterroriseerd

werd. We werden uitgezonden door de Stichting Dibiyya

Development Project, ontstaan in 2004 op initiatief van

een gevluchte Sierra Leonees, Suffian Alieu Badara. Hij

wil hulp bieden aan de bewoners van zijn geboortedorp

Dibiyya en omgeving, en vóór alles samen met hen aan

de slag. Het verzoek om de TBA training kwam van een

groep vrouwen en van de TBA’s zelf.

Middels de Tropencursus van het Havenziekenhuis in

Rotterdam bereidden we ons op onze missie voor.

Voor vertrek hoorden we van het streven van de Sierra

Leonese overheid naar ‘Institutional Delivery’. “Hoezo

zou je niet thuis kunnen of mogen bevallen?” dachten

deze hartstochtelijke eerstelijners.

Veilige bevallingDát hebben we met eigen ogen kunnen zien: waarom

thuis bevallen in dit land leidt tot het getal van 1:8 life

time moedersterfte. Dat is de kans dat een vrouw –veelal

op jonge leeftijd- sterft aan een aan de voortplanting

gerelateerde aandoening. Zoals: besnijdenis, illegale

abortus, bloedverlies, eclampsie, stagnerende partus,

uterusruptuur, infecties, etc. Waarbij overigens moet

worden opgemerkt dat het getal van 1:8 op basis van

grove schattingen wordt vastgesteld; pas recent heeft

men een begin gemaakt met het opzetten van een

registratiesysteem.

VoorzieningenKambia heeft ongeveer 10.000 inwoners en ligt op vijf

uur afstand -180 km - van de hoofdstad Freetown. Veel

onverharde wegen, geen waterleiding of elektriciteit,

sporadisch TV, internet is praktisch onbruikbaar. Er

bestaat hier en daar wel de mogelijkheid om mobiel te

bellen. Er zijn een paar winkeltjes voor eerste levens -

behoeften en een grote weekendmarkt met heel veel van

hetzelfde. De sporen van de rebellenoorlog zijn overal

nog zichtbaar.

De twee artsen van het Kambia ziekenhuis voorzien met

hun staf in de gezondheidszorg van de naar schatting

50.000 inwoners van dit district. Voor de zorg moet

betaald worden; de hechtingen van een sectio worden

er pas uitgehaald als er betaald is, hetgeen soms een

levensgroot probleem is.

In het ziekenhuis bevielen in 2009 216 vrouwen waarvan

58 per sectio. Er stierven pre- en postnataal dertig baby’s

Gerry Konings en Petry Verhees

Gerry Konings en Petry Verhees zijn eerstelijns verloskundigen

Sierra Leone (West-Afrika);

Zelfstandig sinds 1963 (eerder Britse kolonie);

Rebellenoorlog 1991-2002

Oppervlakte gelijk aan Nederland;

5,5 miljoen inwoners;

53% leeft onder de VN armoedegrens

Totaal vruchtbaarheids cijfer 6,1;

Moedersterfte 8-9/1000;

Zuigelingensterfte 158/1000

Sierra Leone

Water op de buik? Gemelli!Training van TBA’s in Sierra Leone



INTERNATIONAAL

en tien moeders. Voor ons natuurlijk verbijsterende

cijfers. Daarnaast een verbazend klein aantal klinische

bevallingen voor dit enorme gebied waar een vrouw

gemiddeld zes levende kinderen heeft. De ziekenhuizen

hebben in het algemeen geen grote aantrekkingskracht:

de macht van traditionele genezers en kruidendokters, bij-

geloof en taboes maken dat mensen erg laat bij reguliere

zorg aankloppen, veelal té laat. En dat bevestigt dan

weer het bijgeloof: ‘ga maar niet naar het ziekenhuis,

want daar ga je dood’.

Zo zagen we een prachtig elf maanden oud jongetje,

kind van een van onze tolken, die – uitzonderlijk – de

secondairy school had afgerond. Zij had haar kind na een

malariaaanval regulier laten behandelen. Toen hij vervol-

gens een pneumonie ontwikkelde, koos ze toch voor de

behandeling van een lokale genezer. Na drie dagen werd

het jongetje alsnog doodziek naar het ziekenhuis gebracht,

waar hij diezelfde nacht stierf. “Het was Gods wil”, zei

zijn moeder berustend.

GezondheidspostOm Kambia heen ligt een aantal dorpen, waaronder

Dibiyya, met 3.000 inwoners. Rond dit dorp liggen

negentien gehuchten die te bereiken zijn via smalle

rotsige zandweggetjes. In het natte seizoen is hier waar-

schijnlijk niet door te komen. Er zijn geen auto’s, wel is er

hier en daar een (motor)fiets. De meeste mensen wonen

in een lemen hut met een bladerdak en een aange-

stampte vloer. Buiten is een kookvuurtje, het bos is het

toilet. Een Nederlandse stichting, actief in het gebied,

heeft 25 waterputten in de regio helpen aanleggen.

In het dorp staat een gezondheidspost, waar een ‘nurse’

gestationeerd is. Ze zit qua niveau tussen Nederlandse

verpleegkundigen en kraamverzorgenden in en in onze

ogen waren het kordate, veelzijdig getrainde dames, ook

op verloskundig gebied. Op de post verleent ze alle

mogelijke eerste en veelal enige hulp. Ze heeft een

bloeddrukmeter, stethoscoop, toeter, verdovings- en

hechtmateriaal. Er is infuusmateriaal aanwezig en ze

beschikt over enkele antibiotica, pijnstillers, vaccinaties,

oxytocine en anticonceptie. De pil, prikpil en condooms

zouden gratis moeten zijn, maar als aanvulling op hun

karig inkomen vragen de nurses er toch een vergoeding

voor. Het is moeilijk in te schatten hoe beperkend die

kosten voor haar hele arme cliënten zijn. Spatiëring van

zwangerschappen zou veel kindersterfte kunnen voor -

komen. Als zij langer aanvullend borstvoeding krijgen

hebben ze minder kans op ernstig verzwakkende diarree.

In Dibiyya is de gezondheidspost gevestigd in een schuur:

donker, stoffig en vuil met een lekkend bladerdak. In

Kaamba, het andere dorp waar we onze training gaven,

was de post een keurig stenen gebouwtje. Een post met

enige uitstraling kan de gang naar reguliere zorg laag-

drempeliger maken.

TBA’sDe TBA’s, die in de gehuchten werken, zijn ervarings -

deskundigen en zijn vaak via moeders of tantes het vak

‘ingerold’. Vrouwen bevallen in hun eigen hut of bij de

TBA bij het licht van een olielampje. TBA’s helpen elkaar

vaak bij bevallingen: twee weten tenslotte meer dan een

en er kan hulp gehaald worden. Ze masseert, gebruikt

kruiden en olie en doet waarschijnlijk geen inwendig

onderzoek. Ons zijn geen obsolete gewoonten ter ore

“Niemand vraagt zich hier ooit af waaraan een vrouw is overleden, hethoort gewoon bij het leven (…) Vrouwen hier zijn niet bang voor pijn,

ze zijn bang om te sterven” – een gynaecoloog



INTERNATIONAAL

gekomen. De dag na de bevalling loopt ze met de

kraamvrouw naar de gezondheidspost voor controle en

vaccinatie van de baby. De TBA’s zijn, zoals bijna alle

mensen, ongeletterd doch hebben autoriteit in hun

gemeenschappen: ware vroede vrouwen.

Wij denken dat zij veranderingen in attitude kunnen

realiseren door haar verworven kennis over zaken als

anticonceptie, hygiëne, voeding, vaccineren en misschien

zelfs besnijdenis te delen. Zij kunnen vrouwen tijdig ver-

wijzen naar de reguliere zorg van de nurse en de artsen

van het ziekenhuis en zo een positieve invloed hebben

op de verbetering van de gezondheidszorg in het

algemeen en het dalen van de moeder- en kindsterfte.

TrainingWij gaven onze trainingen aan twee groepen van ruim

twintig TBA’s, uit de twee dorpen en de gehuchten

eromheen. Er waren tolken om van Engels naar Temene,

de stamtaal, te vertalen. Een zeer intensief proces.

De TBA’s waren zeer leergierig en steeds op tijd aan -

wezig. En dat op een continent waar men zegt: “Jullie

hebben de klok, wij hebben de tijd!”. Bij aankomst stond

de groep ons al zingend en swingend op te wachten.

Van dingen die niet vergeten mochten worden, werd ook

direct een liedje gemaakt. De nurse was zeer aandachtig

en gemotiveerd aanwezig en voegde toe, nam soms over

of stelde vragen over zaken die ook voor haar nieuw

waren. En wij waren natuurlijk zeer geïnteresseerd in hun

ervaringen en kennis. We probeerden door het stellen

van open vragen erachter te komen wat de TBA’s in de

praktijk als probleem ervoeren en of zij de stof begrepen

hadden. Door onder meer hun vragen in een schriftje te

noteren, werd voor hen duidelijk dat wij hun inbreng

serieus namen en het was zeer motiverend om daarop

aan te sluiten met de training. Op onze vraag hoe je een

tweeling zou kunnen vermoeden hadden de TBA’s een

helder antwoord: als je water op de buik sprenkelt en

het blijft er midden op staan!

We gebruikten een zelfgemaakte pop met navelstreng,

placenta en doos als fantoom, een kleed dat aan het

bladerendak werd gehangen als ‘schoolbord’ en infor -

matie uit de fantastische boeken ‘where women have no

doctor’ en ‘where there is no doctor’. Een klein bekken

met een popje en anatomische platen hielpen om het

een en ander inzichtelijk te maken. Tijdens de les deden

we veelvuldig toneelstukjes en rollenspelen om de infor-

matie over te brengen. Veel nadruk legden we – elke les

weer - op het belang van tenminste drie prenatale

controles door de nurse, op het herkennen van alarm -

signalen, waarna verwijzing naar de nurse moest volgen.

En verder op het handelen in noodsituaties, zoals reani-

matie of nabloeding. Onder grote hilariteit bevielen we

zelf van een stuit of bleven de schouders zitten.

RealiteitWat ons tijdens ons bezoek aan Sierra Leone duidelijk is

geworden, is dat het ministeriële streven naar

‘Institutional Delivery’ nog heel lang een ongetwijfeld

loffelijk, doch illusoir streven zal blijven. Naast het ont-

breken van deskundig personeel en (schoon) materiaal

is het ontbreken van infrastructuur op dit uitgestrekte

platteland dé beperkende factor. Verhalen van de nurses

en TBA’s over mobieltjes zonder bereik, ambulances zon-

der benzine of chauffeur en de onbereikbaarheid van de

gehuchten waar de TBA’s hun diensten verlenen zijn de

harde realiteit. In noodgevallen worden vrouwen soms

op een brancard naar de gezondheidspost gedragen, tot

wel twee uur gaans! Duidelijk is dat dit voor veel grande

multipare vrouwen met complicaties een risicovolle tocht

is. Wel zagen we een enorme toewijding van de nurse

naar ‘haar’ dorp en van de TBA naar ‘haar’ zwangeren.

Ze geven continue begeleiding en doen enorm hun best

in de gegeven omstandigheden moeder en kind gezond

uit het geboorteproces te laten komen.

Wij hebben het als een voorrecht ervaren onze ervaring

met deze prachtige, krachtige vrouwen te delen en

hopen dat Sierra Leone met alle aandacht die het nu

krijgt en zeker verdient, snel een daling laat zien in

moeder- en kindsterfte.

Een tweede training (én evaluatie van de eerste) is

gepland voor januari 2011. Zie www.dibiyya.nl, bankre-

kening nummer: 420233385, DDP, Roosendaal. Info:

[email protected], [email protected]. ■



BERICHTEN


Beslissing in de zaak onder nummer 2009/126 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

tegen

C., verloskundige, werkzaam te B., verweerster in hoger

beroep en in eerste aanleg, met rechtskundige bijstand

van mr J.S.M. Brouwer, werkzaam bij DAS Rechtsbijstand

te Amsterdam.

1. Verloop van de procedureA. - hierna klaagster - heeft op 15 mei 2008 bij het

Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna

de verloskundige - een klacht ingediend. Bij beslissing

van 10 maart 2009, onder nummer 08/110V, heeft dat

College de klacht deels ongegrond en deels gegrond

verklaard en aan de verloskundige de maatregel van

waarschuwing opgelegd. Klaagster is van die beslissing

tijdig in hoger beroep gekomen. De verloskundige heeft

een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare

terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 1 april

2010, waar zijn verschenen klaagster, alsmede de verlos-

kundige, bijgestaan door mr. Brouwer.

2. Beslissing in eerste aanlegHet Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het

volgende ten grondslag gelegd.

2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting is

besproken kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Verweerster is sinds juli 1999 werkzaam voor de

Verloskundigenpraktijk B. te B.

2.2 Op zaterdag 10 november 2007 is klaagster voor

controle bij verweerster geweest. Klaagster was toen

41 weken zwanger.

2.3 Op zondag 11 november 2007 heeft klaagster om

8.15 uur gebeld met de doktersdienst. Verweerster

heeft vervolgens om ongeveer 8.30 uur telefonisch

contact met klaagster opgenomen. Klaagster heeft

toen aan verweerster verteld dat haar vliezen waren

gebroken en dat zij bruin vocht verloor. Klaagster

heeft verder des gevraagd meegedeeld dat zij de baby

voelde bewegen en dat zij nog geen weeën had.

Verweerster heeft daarop meegedeeld dat zij klaag-

ster om 10.00 uur thuis zou bezoeken.

Om 10.00 uur heeft verweerster klaagster bezocht.

Verweerster heeft uitwendig onderzoek bij klaagster

verricht en geconstateerd dat waarschijnlijk sprake

was van meconium houdend vruchtwater.

Verweerster heeft toen contact opgenomen met het

D.-ziekenhuis in B.

2.4 Klaagster is om 11.00 uur in dit ziekenhuis gearri-

veerd. Aldaar heeft klaagster tweemaal een klysma

toe gediend gekregen en is een infuus met weeën -

opwekkers aangebracht. Klaagster heeft vervolgens

anderhalf uur aan het infuus gelegen. Toen de hart-

slag van de baby daalde is klaagster naar de operatie-

kamer gebracht en is de baby (E.) met een spoed -

keizersnede om 14.06 uur geboren. Omdat geen

hartslag en ademhaling werden waargenomen,

moest E. onmiddellijk worden gereanimeerd. E. heeft

daarna vijf dagen in de couveuse gelegen.

2.5 Op dinsdag 13 november 2007 heeft verweerster

klaagster in het ziekenhuis bezocht.

2.6 Op 1 april 2008 heeft een evaluatiegesprek plaats -

gevonden tussen klaagster en verweerster.

2.7 Op 31 juli 2008 heeft verweerster in de status van

klaagster toegevoegd de aantekening dat klaagster

op 10 november 2007 is gestript.

3. Het standpunt van klager en de klacht

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerster:

1. niet alles in het werk heeft gesteld om het risico te

vermijden dat E. meconium zou inslikken, niet het risico

heeft uitgesloten dat E. het benauwd had en niet het

risico heeft uitgesloten dat E. zou kunnen stikken;

2. na het telefoongesprek op 11 november 2007 pas

bijna twee uur later (om 10.00) bij klaagster thuis

kwam en klaagster daarna pas om 11.00 uur naar het

ziekenhuis heeft gestuurd.

Uit de repliek leidt het College af dat de klacht voorts

nog inhoudt dat verweerster:

3. in juli 2008, nadat de onderhavige klacht door klaag-

ster was ingediend, in de status van klaagster de

aantekening heeft toegevoegd dat klaagster op

10 november 2007 was gestript, hetgeen ook nog

onjuist was, want klaagster is niet gestript;

4. na de geboorte van E. niet met klaagster in gesprek is

gegaan.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klachten bestreden. Voor zover

nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

Beslissing Centraal Tuchtcollegevoor de GezondheidszorgBeslissing in de zaak onder nummer 2009/126


BERICHTEN


5. De overwegingen van het College.

Ten aanzien van het eerste en het tweede klachtonderdeel.

Uit hetgeen klaagster en verweerster hebben aangevoerd

over het telefoongesprek dat zij hebben gevoerd op

11 november 2007, nadat klaagster had meegedeeld dat

de vliezen waren gebroken en sprake was van bruin

vocht, leidt het College af dat verweerster, gegeven die

mededelingen, voldoende heeft doorgevraagd om te

beoordelen op welke termijn zij klaagster diende te zien.

Weliswaar gaf de mededeling van klaagster dat er bruin

vocht was, aanleiding klaagster spoedig te zien, maar een

tijdspanne van anderhalf uur kan, gezien de mededeling

van klaagster dat de baby bewoog en zij nog geen

weeën had, niet als onzorgvuldig worden aangemerkt.

Hierbij weegt het college mee dat meconiumhoudend

vruchtwater een relatief veelvoorkomende complicatie is

tijdens de baring waarbij een ernstig verloop, zoals bij E.,

niet vaak voorkomt.

Bij haar bezoek aan klaagster om 10.00 uur heeft ver-

weerster geconstateerd dat sprake was van meconium.

Nu de baby echter ook op dat moment goed bewoog en

er geen weeën waren, was het evenmin onzorgvuldig

klaagster op zodanige wijze naar het ziekenhuis te ver-

wijzen, dat klaagster daar om 11.00 uur arriveerde.

In de gegeven omstandigheden kan niet worden gezegd

dat verweerster op de door klaagster gestelde onder -

delen tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

Het eerste en het tweede klachtonderdeel zijn onge-

grond.

Ten aanzien van het derde klachtonderdeel.

In het midden moet worden gelaten of klaagster op

10 november 2007 wel of niet is gestript. Klaagster

ontkent dit en verweerster stelt dat dit volgens haar

herinnering wel is gebeurd. De juiste lezing kan door

het College niet worden vastgesteld.

Verweerster had evenwel niet later, in juli 2008, de aan-

tekening in de status mogen toevoegen dat klaagster op

10 november 2007 was gestript, temeer niet nu bij die

aantekening niet is vermeld dat deze later is toegevoegd,

waardoor ten onrechte de indruk werd gewekt dat de

aantekening op of kort na 10 november 2007 was

gemaakt. Verweerster had tenminste duidelijk moeten

maken dat zij de aantekening ruim een half jaar later,

puttend uit haar herinnering, had toegevoegd. Door de

aantekening bovendien te maken nadat duidelijk was dat

klaagster een klacht jegens verweerster had ingediend,

heeft verweerster gehandeld in strijd met hetgeen van

haar als verloskundige mocht worden verlangd.

Het derde klachtonderdeel is gegrond.

Ten aanzien van het vierde klachtonderdeel.

Klaagster heeft ter toelichting op dit klachtonderdeel het

volgende gesteld. Enkele enkele dagen na de geboorte

van E., toen E. nog in het ziekenhuis lag en klaagster zelf

weer thuis was, is zij door een collega van verweerster

(F.) thuis bezocht. Klaagster heeft toen aan F. te kennen

gegeven met vragen te zitten omtrent de snelheid van

handelen van verweerster op 11 november 2007, en met

name met de vraag waarom verweerster pas om 10.00 uur

bij haar was en haar pas om 11.00 uur naar het zieken-

huis heeft gestuurd. Klaagster heeft toen aan F. gezegd

dat zij het op prijs stelde door verweerster hierover te

worden gebeld. Een week later is klaagster door een

andere collega van verweerster (G.) thuis bezocht.

Klaagster heeft G. gevraagd waarom verweerster nog

niet had gebeld. G. antwoordde daarop dat verweerster

had gezegd dat zij klaagster op 13 november 2007 in

het ziekenhuis had bezocht. Klaagster heeft toen aan G.

gezegd dat verweerster niet meer hoefde te bellen.

Vervolgens heeft op 1 april 2008 op verzoek van klaagster

een evaluatiegesprek tussen klaagster en verweerster

plaatsgevonden.

Verweerster heeft ter terechtzitting meegedeeld dat zij

inderdaad van F. had gehoord dat klaagster haar wilde

spreken. Naar verweerster heeft verklaard, is het er ver-

volgens niet van gekomen klaagster te bellen.

Desgevraagd heeft verweerster tijdens de zitting gezegd

dat het er niet van gekomen is en zij ook geen aanleiding

zag om contact op te nemen met klaagster. Toen zij van

G. hoorde dat het niet meer nodig was contact met

klaagster op te nemen, heeft zij dat niet meer gedaan,

aldus verweerster.

Het College is van oordeel dat verweerster te nonchalant

is omgesprongen met de wens van klaagster om haar te

spreken, mede in aanmerking genomen dat de geboorte

van E. gepaard was gegaan met complicaties en het

verweerster bekend kon zijn dat E. zich na haar geboorte

in een levensbedreigende situatie heeft bevonden.

Verweerster had, toen zij van haar collega hoorde dat

klaagster haar wilde spreken, zo spoedig mogelijk contact

met klaagster moeten opnemen. Ook na de mededeling

van G., dat het niet meer nodig was klaagster te bellen,

had verweerster desalniettemin het contact met klaagster

moeten zoeken, om zelf na te gaan of de vragen van

klaagster waren beantwoord, en niet mogen afwachten

totdat het gesprek met klaagster op initiatief van klaag-

ster plaatsvond. Het College acht de handelwijze van ver-

weerster aangaande het in gesprek gaan met klaagster

na de geboorte van E. onzorgvuldig. Het vierde klacht-

onderdeel is gegrond.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels

gegrond is. Hiervoor past een zakelijke terechtwijzing.

Verweerster heeft gehandeld in strijd met de zorg die zij

ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de

individuele gezondheidszorg had behoren te betrachten.”

3. Vaststaande feiten en omstandighedenVoor de beoordeling van het hoger beroep gaat het

Centraal Tuchtcollege uit van de feiten zoals deze zijn

vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en onder

2. De feiten zijn weergegeven, met dien verstande dat


BERICHTEN


onder 2.4. in plaats van de zin: “Omdat geen hartslag en

ademhaling werden waargenomen moest E. onmiddellijk

worden gereanimeerd “gelezen moet worden: “E. is na

de geboorte met masker en ballon beademd.”

4. Beoordeling van het hoger beroep4.1. De in eerste aanleg door klaagster tegen de verlos-

kundige ingediende klacht bestaat uit vier onder -

delen. De klachtonderdelen zijn door het Regionaal

Tuchtcollege in de bestreden beslissing weergegeven

onder 3. Het standpunt van klager en de klacht,

1. t/m 4.

Klaagster is in beroep gekomen van het oordeel van

het Regionaal Tuchtcollege dat de klachtonderdelen

1. en 2. niet gegrond zijn. Tegen het oordeel dat de

klachtonderdelen 3. en 4. gegrond zijn heeft de ver-

loskundige geen beroep ingesteld. De gegrondheid

van die klachtonderdelen staat in beroep niet meer

ter discussie.

4.2. De verloskundige heeft het beroep van klaagster

gemotiveerd bestreden met conclusie de beslissing in

eerste aanleg te bekrachtigen.

4.3. Kern van de in de klachtonderdelen 1. en 2. door

klaagster aan de verloskundige gemaakte verwijten

is - kort gezegd - dat de verloskundige klaagster

eerder had moeten zien en ook eerder naar het

ziekenhuis had moeten verwijzen.

Op grond van het volgende komt het Centraal

Tuchtcollege anders dan het Regionaal Tuchtcollege tot

het oordeel dat deze verwijten wel gegrond zijn.

4.4. Klaagster heeft de verloskundige op 11 november

2007 omstreeks 08.30 uur telefonisch meegedeeld

dat zij bruin vocht verloor. Bij de beantwoording van

de vraag of deze informatie voor de verloskundige

aanleiding had moeten zijn om klaagster eerder te

zien en eerder in te sturen dan zij heeft gedaan,

neemt het Centraal Tuchtcollege als uitgangspunt

dat klaagster, anders dan de verloskundige stelt en

in de status heeft genoteerd, daags te voren niet is

gestript. De lezingen van partijen lopen op dit punt

uiteen. De lezing van klaagster, dat zij niet is gestript,

vindt steun in de aantekening d.d. 11 november

2007 om 12.25 uur in de status van het ziekenhuis:

VT: Portio medio sacraal O (CTG: ontsluiting) 1 vtop

(CTG: vingertop).

Op basis van deze aantekening is niet aannemelijk dat er

bij klaagster daags tevoren sprake is geweest van een

ontsluiting van 1 cm en dat zij gestript is, zoals door de

verloskundige ongeveer zes maanden later in de status is

genoteerd. Evenmin is aannemelijk dat de door klaagster

omschreven hoeveelheid verloren vruchtwater, zowel wat

hoeveelheid als wat betreft kleur, het gevolg was van

strippen. Strippen leidt hooguit tot enig bloedverlies en niet

tot het verlies van volledig bruin gekleurd vruchtwater.

Toen klaagster de verloskundige telefonisch meedeelde

dat zij groen/bruin vruchtwater verloor, had de verloskun-

dige er dan ook ernstig rekening mee moeten houden

dat er sprake was van verlies van door meconium vervuild

vruchtwater en was er alle aanleiding om adequaat te

handelen. De verloskundige had dan ook op kortere

termijn dan zij heeft gedaan klaagster moeten zien om de

kleur van het vruchtwater en de mate waarin klaagster

vruchtwater verloor te beoordelen. Zij had de beoordeling

van het vruchtwater niet aan klaagster mogen overlaten.

De omstandigheid dat klaagster op dat moment niet

thuis maar bij haar moeder was, maakt dat niet anders.

De woning van klaagsters moeder was immers in de

directe nabijheid van zowel de praktijk van de verloskun-

dige als van de eigen woning van klaagster. Voorts had

het op de weg van de verloskundige gelegen om de

tweedelijns verloskundige alvast telefonisch te informeren

over de situatie en de aanstaande komst van klaagster.

4.5. Het voorgaande betekent dat de beslissing van het

Regionaal Tuchtcollege voor zover de klachtonderdelen

1. en 2. ongegrond zijn bevonden niet in stand kan

blijven. Het Centraal Tuchtcollege zal opnieuw recht-

doende beide klachtonderdelen gegrond verklaren.

Nu in beroep meer klachtonderdelen gegrond zijn

verklaard dan in eerste aanleg acht het Centraal

Tuchtcollege een berisping een passende maatregel.

De door het Regionaal Tuchtcollege opgelegde

maatregel van waarschuwing wordt vernietigd.

4.6. Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal

publicatie van deze beslissing worden bepaald.

5. BeslissingHet Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep voor zover

de klachtonderdelen 1. en 2. ongegrond zijn verklaard en

voor de klachtonderdelen 3. en 4. de maatregel van waar-

schuwing is opgelegd en opnieuw rechtdoende: verklaart

de klachtonderdelen 1. en 2. alsnog gegrond en legt aan

de verloskundige de maatregel van berisping op; bepaalt

dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal

worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant,

en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezond-

heidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Tijdschrift

voor Verloskundigen met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven in raadkamer door:

mr. A.D.R.M. Boumans, voorzitter,

mrs. L.F. Gerretsen-Visser en W.P.C.M. Bruinsma,

leden-juristen en J.C.A. van de Coevering-de Graaff en

A.J.E.M. van der Ven-van Dam, leden-beroepsgenoten en

mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris en uitgesproken

ter openbare zitting van 1 juni 2010, door mr. A.H.A.

Scholten,

in tegenwoordigheid van de secretaris.

Voorzitter w.g.

Secretaris w.g. ■


BERICHTEN


Nieuwe wet ondergang Ierse verloskundeIn Ierland wordt momenteel gewerkt aan nieuwe wet -

geving met betrekking tot verloskunde en verpleegkunde

(The Nurses and Midwives Bill 2010). Op 4 november jl.

kwam de wet een stap dichterbij toen deze zonder aan-

passingen door de volgende ronde kwam. Het wets -

voorstel is in opspraak geraakt, omdat er onvoldoende

garantie is over het toezicht op de praktijkuitoefening

van zowel verloskundigen als verpleegkundigen. Toezicht

wordt uitgeoefend door de beroepsgroepen zelf.

Er wordt met name ook geprotesteerd tegen Sectie 24

van de nieuwe wet. Hierin staat wie er wel en niet thuis

mag bevallen. Wie zich niet aan deze wet houdt, kan

een boete van tenminste € 5000,- krijgen tot maximaal

tien jaar gevangenisstraf!

De Ierse Nurses and Midwives Organisation (INMO)

noemt de nieuwe wet een belediging voor de beroeps-

groep. Volgens AIMS, de Association for the Improvement

of Maternity Services, die de campagne tegen de nieuwe

wet leidt, zal dit de ondergang van de verloskunde in

Ierland zijn. Uiteindelijk zullen moeders en hun baby’s de

verliezers zijn.

www.aimsireland.com

Screening op CFMet ingang van 1 mei 2011 worden alle pasgeborenen

in Nederland bij de hielprik gescreend op Cystic Fibrosis

(CF). Minister Schippers van VWS heeft dit 16 november

2010 besloten. De NCFS zet zich al jaren in om screening

op CF mogelijk te maken en is erg blij met dit besluit.

Als de diagnose CF snel na de geboorte wordt gesteld,

kunnen kinderen direct goed gevolgd en indien nodig

behandeld worden. Hierdoor blijven zij in een betere

conditie en zijn minder opnames in het ziekenhuis nood-

zakelijk. Dat betekent een langer leven voor kinderen

met CF.

Nederlandse Cystic Fibrosis Stiching

Gespecialiseerde journalistenschrijven beter over medischnieuws – vinden dokters Wetenschapsjournalisten, en dan vooral medisch

journalisten, berichten beter over medisch nieuws dan

allrounders die morgen weer een ander onderwerp

najagen. Vooral in televisieprogramma’s die inzoomen

op human interest, blijven bijvoorbeeld de kosten en

nadelen van nieuwe diagnostiek en behandeling of de

onderliggende commerciële belangen vaker onderbelicht.

Het publiek wordt daardoor op het verkeerde been gezet.

Dat concluderen vijf onderzoekers van ‘Media Doctor

Australia’, die ruim 1300 artikelen uit de Australische

publieksmedia onder de loep namen (PLoS Med. 2010;

7:e1000323). Media Doctor Australia beoordeelt bericht-

geving volgens vaste criteria en publiceert dat oordeel op

www.mediadoctor.org. De focus ligt op verhalen over

nieuwe behandelingen en diagnostische tests. De reviewers

kijken bijvoorbeeld of naast de voordelen ook de nadelen

en kosten van interventies worden beschreven en het

liefst gekwantificeerd. Ook checken zij of onafhankelijke

experts aan het woord komen en een bericht geen kopie

is van een persbericht.

Nu in Australië – overigens net als in Nederland en in de

rest van de wereld – de traditionele kranten het moeilijk

hebben en bezuinigen op redacties, staat ook daar de

positie van gespecialiseerde journalisten onder druk.

Media Doctor vroeg zich af of dat erg is. Het antwoord

luidt volgens de artsen en mediawetenschappers

bevestigend. Gespecialiseerde journalisten bleken beter

te scoren op Media-Doctor-criteria dan algemeen verslag-

gevers. En de Australische kwaliteitskranten en grote

internationale persbureaus beter dan de actualiteiten -

rubrieken op televisie.

Of journalisten het altijd met die beoordeling eens zijn,

wordt niet gezegd. Voor publieksmedia is de puur

TvV Next

AttentieOp 1 juli 2011 stopt ondersteuningvan stand-alone systemen

Met de softwareleveranciers is afgesproken dat zij

(voor zover van toepassing) hun stand-alone systemen

tot ten hoogste 1 juli 2011 blijven onderhouden.

Verloskundige praktijken dienen vóór deze datum

op een cliënt-server- of een webbased systeem over

te stappen. Inmiddels kan hierbij uit drie leveranciers

worden gekozen, te weten:

MicroWare (http://www.onatal.nl),

Orfeus (http://www.orfeus.nl) en

Vrumun (http://www.vrumun.nl).


BERICHTEN


technische informatiewaarde immers maar één van de

aspecten van een bericht – amuseren, onthullen, het

belichten van de menselijke kant van een verhaal, ze

spelen allemaal een rol.

NtvG 15-11-2010.

Eerste post-hbo-opleiding leef-stijlcoach voorziet in leemteIn januari 2011 start de eenjarige post-hbo-opleiding tot

leefstijlcoach aan de Academie voor Leefstijl en

Gezondheid. Initiatiefnemers zijn ir. Yneke Vocking,

bekend van het SBS6-programma ‘De Afvallers’, en

verloskundige en wetenschapsjournalist Mariël Croon.”

Onze opleiding voorziet in een leemte”, aldus Vocking.

“We zijn als voedingskundigen, diëtisten,verloskundigen,

fysiotherapeuten of sportleerkrachten allemaal eenzijdig

opgeleid. We hebben kennis van voeding of beweging,

maar zelden van allebei. Dat is wel nodig voor een leef-

stijlaanpassing. Maar nog belangrijker zijn vaardigheden

om mensen te motiveren hun gedrag te veranderen.”.

De opleiding is waar mogelijk gebaseerd op wetenschap-

pelijk onderzoek. De docenten zijn voedingskundigen,

bewegingswetenschappers en coaches.

Leefstijlveranderingen zijn hard nodig, stelde de

Nederlandse Public Health Federatie (NPHF) in april 2010.

Een ongezonde leefstijl leidt tot ziekteverzuim, arbeids-

ongeschiktheid en hoge zorgkosten.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg stelt dan ook dat de

preventie faalt. Algemene voorlichting werkt niet. De aan-

pak van een ongezonde leefstijl moet harder en gerichter.

Allround professionals om deze begeleiding te bieden, zijn

er echter niet. De Academie voor Leefstijl en Gezondheid

wil met een eenjarige opleiding professionals toerusten

voor deze beroepspraktijk en hoopt daarmee een bijdrage

te leveren aan de volksgezondheid.

www.academievoorleefstijlengezondheid.nl

Tergooiziekenhuizen heeftWHO/UNICEF borstvoedings-certificaat Borstvoeding is de eerste keus van het Vrouw Moeder

Kind Centrum van Tergooiziekenhuizen voor baby’s die

geboren worden in het ziekenhuis of daar opgenomen

zijn. Werken volgens de 10 vuistregels van WHO/UNICEF,

betekent in de praktijk dat vrouwen tijdens de zwanger-

schap professionele voorlichting krijgen en na de bevalling

en tijdens het kraambed begeleid en ondersteund worden

bij het geven van borstvoeding.

Om het WHO/UNICEF borstvoedingscertificaat te behalen,

moet het ziekenhuis voldoen aan de "10 vuistregels voor

het welslagen van de borstvoeding". Het ziekenhuis

organiseert maandelijks voorlichtingsavonden over borst-

voeding en informeert zwangere vrouwen zowel

mondeling als door middel van foldermateriaal over

borstvoeding.

Alle betrokken medewerkers van het Vrouw Moeder

Kind Centrum leren vaardigheden aan die noodzakelijk

zijn voor het uitvoeren van het borstvoedingsbeleid van

Tergooiziekenhuizen. Ook hebben het ziekenhuis en de

kraamzorg en verloskundigen in de regio vier keer per

jaar met elkaar overleg om hun beleid rondom borst -

voeding op elkaar af te stemmen. Tergooiziekenhuizen

respecteert uiteraard de wens van (zwangere) vrouwen

om geen borstvoeding te geven. Voor het ziekenhuis

blijft borstvoeding echter de eerste keus.

Persbericht Tergooiziekenhuizen ■

Diep bedroefd hebben wij veel te vroeg afscheid moeten

nemen van onze lieve collega Janneke Huisman.

In 1989 is zij afgestudeerd aan de Verloskunde

Academie Amsterdam en in 1990 werd zij na waar -

genomen te hebben maat bij Verloskundigenpraktijk

De Vooroever in Medemblik. Ze had altijd veel aan-

dacht voor de mensen en deed met liefde haar werk.

In 2003 werd er kanker bij haar geconstateerd waar-

tegen zij hard heeft gestreden. Vol bewondering zagen

wij haar iedere keer weer terugkeren in de praktijk en

ze bleef zich ook altijd inzetten voor de Kring.

Het mooie gedicht van de rouwkaart verwoord prachtig

hoe ze was:

Luistert nooit naar argumenten,

laat logica nooit

de warme impulsen van haar hart verstoren.

Haar lied vult het huis,

een meisjesstem nog,

Een vogelhart.

Eigenzinnige, onvoorspelbare, vrijgevige, tactloze,

koppige, onredelijke en beminnelijke Janneke.

We hebben veel van haar geleerd en willen proberen

met evenveel enthousiasme en liefde ons werk voort

te zetten.

Janneke Saskia Huisman19 maart 1959 – 16 augustus 2010


BERICHTEN


Cong

res

en C

ursu

sU

itg

ebre

ide

info

rmat

ie o

ver

de

in d

it o

verz

ich

t o

pg

eno

men

cu

rsu

ssen

, co

ng

ress

en e

n s

ymp

osi

a vi

nd

t u

op

de

web

site

van

Ken

nis

po

ort

Ver

losk

un

de:

w

ww

.ken

nis

po

ort

-ver

losk

un

de.

nl o

f o

p d

e in

de

teks

t aa

ng

egev

en w

ebsi

tes.

CO

NG

RES

/CU

RSU

SD

ATU

MPL

AA

TSIN

FOA

CC

RED

ITA

TIE

KO

STEN

(€

)

Loka

le P

erin

atal

e Au

dit

15-1

2-20

10UM

C-Ut

rech

tw

ww

.per

inat

alea

udit.

nl/n

ieuw

s/5,

5 uu

rge

en

Assis

tent

ie b

ij ee

n ni

et fy

siolo

gisc

he b

arin

g: d

e kr

aam

verz

orge

nde,

van

ons

chat

bare

waa

rde

16-1

2-20

10Ke

nnis-

en

Ond

erzo

eksc

entru

m V

ARw

ww

.va-

r.nl

?

Cala

mite

itent

rain

ing

04-0

1-20

11G

roni

ngen

, Ski

lls C

entru

m U

MCG

.w

ww

.ver

losk

unde

-aca

dem

ie.n

l6

uur,

B09-

038

225,

-

Com

mun

icatie

train

ing

Prak

tijka

ssist

ente

n11

-01-

2011

AVAG

Am

ster

dam

ww

w.v

erlo

skun

de-a

cade

mie

.nl

Wor

ksho

p 'V

isie

ontw

ikke

len

in p

laat

s va

n br

andj

es b

luss

en'

13-0

1-20

11Zw

olle

ww

w.p

rakt

ijkon

dern

emer

.nl

8 uu

r, A

08-7

823

5,-

Prec

once

ptie

zorg

17-0

1-20

11; 0

9-02

-201

1Ei

ndho

ven

ww

w.a

v-m

.nl

16 u

ur, A

10-0

60

1, 5

uur

, D06

-01

vrije

keu

ze50

0,-.

Evid

ence

Bas

ed M

edici

ne18

-01-

2011

AVAG

Am

ster

dam

ww

w.v

erlo

skun

de-a

cade

mie

.nl

3,5

uur,

A10.

024

160,

-

Basis

curs

us C

AVE!

, 1-d

aags

18,1

9,20

-01

Boxm

eer

ww

w.a

cute

verlo

skun

de.n

l10

,5 u

ur33

5,-

Obe

sitas

21-0

1-20

11AV

AG A

mst

erda

mw

ww

.ver

losk

unde

-aca

dem

ie.n

l4,

5 uu

r, A0

9-07

417

5,-

Sym

posiu

m 'p

rakt

ijkge

richt

ond

erzo

ek in

de

verlo

skun

de'

21-0

1-20

11Ho

gesc

hool

Rot

terd

am,

ww

w.h

ro.n

l

Mus

eum

park

40,

301

5 CX

, Rot

terd

am

Tran

scul

ture

le Z

org

voor

zor

gver

lene

rs in

de

1ste

Lijn

25-0

1-20

11Po

llux,

Am

ster

dam

ww

w.ta

lmor

.nl

5,5

uur,

A19

8,-

Effic

iënt

adm

inist

ratie

voe

ren

26-0

1-20

11Ds

. Kuy

pers

traat

te N

ijker

kw

ww

.pet

erkl

uite

rstra

inin

gen.

nlA

10-0

7110

5,- e

xcl.

BTW

Ik z

ie ie

ts b

ij uw

kin

dje

…..

28-0

1-20

11De

Ree

hors

t, Ed

ew

ww

.sce

m.n

lIk

zie

iets

bij

uw k

indj

e …

..28

-01-

2011

Path

olog

ie k

raam

bed

moe

der e

n ki

nd01

-02-

2011

AVAG

Am

ster

dam

ww

w.v

erlo

skun

de-a

cade

mie

.nl

4,5

uur,

A09-

033

175,

-

Effic

iënt

adm

inist

ratie

voe

ren

01-0

2-20

11Ds

. Kuy

pers

traat

te N

ijker

kw

ww

.pet

erkl

uite

rstra

inin

gen.

nlA1

0-07

010

5,- e

xcl.

BTW

Basis

curs

us C

AVE!

, 1-d

aags

5,8,

9 en

10-

02-2

011

Boxm

eer

ww

w.a

cute

verlo

skun

de.n

l10

,5 u

ur33

5,-

Tria

ge; p

ijn ti

jden

s de

zw

ange

rsch

ap08

-02-

2011

AVAG

Am

ster

dam

ww

w.v

erlo

skun

de-a

cade

mie

.nl

155,

-

Prak

tijko

rgan

isatie

09-0

2-20

11Ds

. Kuy

pers

traat

te N

ijker

kw

ww

.pet

erkl

uite

rstra

inin

gen.

nl10

-068

105,

- exc

l. BT

W

Wor

ksho

p 'V

isie

ontw

ikke

len

in p

laat

s va

n br

andj

es b

luss

en'

11-0

2-20

11Zw

olle

ww

w.p

rakt

ijkon

dern

emer

.nl

8 uu

r, A0

8-78

235,

-

Vaar

digh

eid

hech

ten

14-0

2-20

11AV

AG G

roni

ngen

ww

w.v

erlo

skun

de-a

cade

mie

.nl

4 uu

r, A1

0-08

322

5,-

Vaar

digh

eids

toet

s st

uit e

n re

anim

atie

15-0

2-20

11AV

AG A

mst

erda

mw

ww

.ver

losk

unde

-aca

dem

ie.n

l4

uur,

B09-

035

100,

-

Obe

sitas

15-0

2-20

11AV

AG G

roni

ngen

ww

w.v

erlo

skun

de-a

cade

mie

.nl

4,5

uur,

A09-

074

175,

-

Dag

van

de A

ssist

ent

15-0

2-20

11Po

llux,

Am

ster

dam

ww

w.ta

lmor

.nl

198,

-

De 2

e N

oord

elijk

e ee

rste

lijns

dag

16-0

2-20

11Co

ngre

scen

trum

, Dra

chte

nht

tp://

ww

w.e

erst

elijn

sdag

.nl/

Intra

cuta

an h

echt

en17

-02-

2011

Eind

hove

nw

ww

.av-

m.n

l2,

5 uu

r, A0

8-00

122

0 l 2

00

Prak

tijkh

oude

r als

wer

kgev

er17

-02-

2011

Ds. K

uype

rstra

at te

Nijk

erk

ww

w.p

eter

klui

ters

train

inge

n.nl

A 10

-069

210,

- exc

l. BT

W

Dag

van

de A

ssist

ent

17-0

2-20

11O

penl

ucht

mus

eum

, Arn

hem

ww

w.ta

lmor

.nl

198,

-

Barin

gspi

jn v

anui

t neu

row

eten

scha

ppel

ijk p

ersp

ectie

f25

-02;

04-

03; 2

1-03

-201

1Ha

arle

mw

ww

.stic

htin

gito

n.nl

16 u

ur /

5 uu

r55

0,-

Vaar

digh

eid

hech

ten

07-0

3-20

11AV

AG A

mst

erda

mw

ww

.ver

losk

unde

-aca

dem

ie.n

l4

uur,

A10-

083

225,

-

Uitw

endi

ge v

ersie

07-0

3-20

11; 1

1-04

-201

1;

09-0

5-20

11AV

AG A

mst

erda

mw

ww

.ver

losk

unde

-aca

dem

ie.n

l16

uur

, A09

-128

1650

,-


BERICHTEN

GEBOREN

Jolijn, dochter van Yvonne Eikens en Bert Wever, Watersnip 10, 7827 KJ

Emmen

Roos, dochter van Marijke en Bart Groesz-Pollaart, Ganzenhoek 13,

3214 TW Zuidland

Evelien, dochter van Marja en Bart van den Heuvel-van Loon, De Wingerd

21, 5741 DH Beek en Donk

Job & Amber, zoon en dochter van Ilse en Michel Jonkers, Gruttostraat 6,

7523 WX Enschede

Berit, dochter van Robert en Aaltje de Leeuw-Rijpma, Kon. Wilhelminalaan

40, 8501 KW Joure

Bibi, dochter van Marieke van Maaren en Roel Stavorinus, Zonstraat 43,

4818 NE Breda

Boaz, zoon van Marcella Pesie en Gideon Haringsma, Morgen 51,

3762 WG Soest

Bram, zoon van Wendie Verhallen en Ralf van der Pas, Canadasweg 11,

5406 TS Uden

Siemen, zoon van Conny en Harmen Versluis-Kaljouw, Multatulistraat 5,

4207 SB Gorinchem

Roel, zoon van Marjolein en Frank Wartena-Gravendeel, Jan Duikerlaan 36,

5622 BS Eindhoven

Silke, dochter van Suzanne en Herman Wiersma-Snijder, Kwekershof 3,

9679 DC Scheemda

Teun, dochter van Carlijn van Gisbergen en Lex van der Heijden, De Hoeve

14, 5534 AD Netersel

Cato, dochter van Marjolein Maas en Flip Verhagen, Melkweg 48, 5642 CT

Eindhoven

SECTOR NOORDOOST NEDERLAND

Nieuwe leden (m.i.v. 01-10-2010)

Mw. L. Althof, Skûtsje 44, 9051 PR Stiens – Asp

Mw. A. Bardelmeijer, Rustenburgstraat 34, 7311 JA Apeldoorn – Asp

Mw. Y. Combee, Zevenweg 45, 7021 BE Zelhem – Asp

Mw. J. Dijksterhuis, Beekpunge 109, 7761 KD Schoonebeek – Asp

Mw. J. Huitema, De Wildbaan 67, 7631 KC Ootmarsum – Asp

Mw. S. Hulshof, Hertmerweg 39, 7625 RH Zenderen – Asp

Mw. L. Jansema, Dokter Mansholtweg 20, 9356 BH Tolbert – Asp

Mw. Y. Kacar, Leeuwerikstraat 21, 8262 AH Kampen

Mw. M. Lieman, Prof. Lindeboomlaan 71, 3853 GJ Ermelo - Asp

Mw. L. Meeuwis, Kleine Zilverreiger 7, 9648 DH Wildervank – Asp

Mw. A. Menninga, Petrus Compersingel 53, 9713 AD Groningen – Asp

Mw. C. Nap-de Bruin, Griffensteijnselaan 10, 3703 AA Zeist – Asp

Mw. M. Renkens, Benedenschap 9, 6611 DC Overasselt – Asp

Mw. M.H. Smit, van Renessestraat 9, 3626 BA Nieuwer ter Aa – Asp

Mw. M. van Stiphout, Schansdijk 16, 6088 NZ Roggel – Asp

Mw. W. van der Zee, Blekerslaan 58, 9724 EJ Groningen – Asp

Nieuw lid (m.i.v. 01-01-2011)

Mw. C. Stam, Reigerskamp 67a, 3607 HD Maarssen – VID-zhs

Beëindiging lidmaatschap (per 01-01-2011)

Mw. P. IJsseldijk, Nicolaasleane 3, 9086 CN Hempens – VV-m

Mw. M. Klensmann, Vogelweide 11, 3815 HA Amersfoort – VID-zhs

Mw. G. Knauff-Meester, van Campenstraat 13, 3818 BA Amersfoort – BL

Mw. G. Kok, Groen van Prinstererstraat 58, 7021 BJ Zelhem – VID-zhs

Mw. J.M.J. Kool-van den Berg, Graaf Florisstraat 1 F1, 7415 LK Deventer – BL

Mw. W. Meiberg-van Dijk, Roerdomp 2, 8131 HE Wijhe – VID-zhs

Mw. I. Rosink, Wijmersweg 83, 9919 BK Loppersum - BL

SECTOR NOORDWEST NEDERLAND


Mw. A. Bravo, Groenhof 27, 1352 AC Almere – Asp

Mw. K. Denkers, Pijnenburg 4, 3328 DA Dordrecht – Asp

Mw. L.L. Does, Leeuwerikhof 1, 2941 RE Lekkerkerk – Asp

Mw. C. Geusebroek, Florijnstraat 130, 1827 GM Alkmaar – Asp

Mw. C. Heikens, A.L. Vosstraat 22, 4207 JC Gorinchem – Asp

Mw. L. Kroon, Waverbancken 30, 3645 VS Vinkeveen – Asp

Mw. N. Mostert, Willem Dreeshof 26, 2953 AW Alblasserdam – Asp

Mw. J. Poot, De Groene Zoom 10, 2825 BA Berkenwoude – Asp

Mw. M. de Saegher, Hannie Schaftstraat 8, 1925 PA West-Knollendam – Asp

Mw. L. van der Sluis, de Korverplantsoen 1, 2807 BW Gouda - Asp

Mw. S. Spijkers, Gazellestraat 22, 1216 EG Hilversum – Asp

Mw. L. van der Waal, Molukkenstraat 109c, 1095 BA Amsterdam – Asp


Mw. M.C.C. Hendriks, Goudsbloemlaan 1, 2565 CN ’S-Gravenhage - WN

Mw. M. Lub, Stuurboord 59, 1602 CC Enkhuizen – WN


Mw. T. Aaftink, S. van Houtenweg 165, 1314 TP Almere – VID-g

Mw. R. van Graas-Hofman, Burg. Mijnlieffstr. 45, 1761 BL Anna Paulowna – BL

Mw. R. Jongejan- Meijer, Jan Switzerpad 4, 2441 AM NIEUWVEEN – VID-ep

Mw. T. Kamphuis, Beverwijkerstraatweg 146, 1901 NL Castricum – BL

Mw. M.M. McCartney-Aerts, Woensdrechthof 48, 2631 LD Nootdorp – VID-g

Mw. J.A. van der Tholen, Eksterlaan 88, 2026 XJ Haarlem – VID

Mw. K. van Velzen-van Rooden, Zuideinde 8, 2371 BV Roelofarendsveen –

VID-zhs

Mw. J.C. van de Ven-Lok, Patellabank 5, 2317 MK Leiden – VV

SECTOR ZUID NEDERLAND


Mw. N. Addink, Kamperseweg 12, 4543 PP Zaanslag – BL

Mw. E.L.C.M. Dorssers, Den Roover 21, 5953 BM Reuver – Asp

Mw. E. van Driel, Svendsenlaan 9, 3055 TN Rotterdam – Asp

Mw. D. Gomes Timas, Hammerstraat 65, 3036 MC Rotterdam – Asp

Mw. S. van Houten, Willem Landreplein 38, 3122 TM Schiedam – Asp

Mw. F. Jelsma, Herbenusstraat 176, 6211 RJ Maastricht – Asp

Mw. N. Konings, Bergsebaan 71, 4709 AK Nispen – Asp

Mw. M. Lussenburg, Rutgersstraat 100, 3052 PZ Rotterdam – Asp

Mw. J. Peters, Molenstraat 55, 6121 XE Born – Asp

Mw. S. Philips, Kerkstraat 7, 5298 CM Liempde – Asp

Mw. R. Verhees, Nutherweg 40, 6365 ER Schinnen – VID-o


Mw. S. Kroon, van Ostadelaan 32, 2923 AM Krimpen ad Ijssel – Asp

Mw. D. Martin, Schiekade 48c, 3032 AK Rotterdam – Asp

Mw. M. Minkels, St. Caeciliastraat 18, 5056 SK Berken Enschot – VID-zhs

Mw. W. Moors-Tissen, Bartelsstraat 30, 6074 HN Melick – BL

Mw. I. Parren, Concordiastraat 16, 6014 BC Ittervoort – VID-zhs

Mw. W.S. Oosterkamp, Neumannlaan 9, 5624 KL Eindhoven – BL

Mw. S. de Ruiter-van der Velden, Asselsestraat 277-2, 7312 CV Apeldoorn – BL

Mw. A. Tiggeloven-Kuijpers, Blauwververstraat 30, 5801 RM Venray – SL

Mw. G.K. van Zutphen, Jasmijnring 17, 4881 HT Zundert – VID-zhs

ART. 1

Leden, die bezwaar hebben tegen de toelating van een kandidaat

(aspirant-)lid, moeten hun bezwaar met redenen omkleed schriftelijk binnen

één maand na het verschijnen van het officiële verenigingsorgaan bij het

Bestuur kenbaar maken.


Personalia


AA


200645 - TvV december:TvV 26-11-2010 17:03 Pagina 1 ... · Ook geschikt voor klinisch...

Documents

Transcript of 200645 - TvV december:TvV 26-11-2010 17:03 Pagina 1 ... · Ook geschikt voor klinisch...