Spreken en slikken bij Hoofd Hals Oncologie

Jacintha Oldenbeuving Logopedist / Taal-Spraakpatholoog Radboudumc Nijmegen Jacintha.Oldenbeuving@radboudumc.nl

Voorstellen Jacintha Oldenbeuving– Logopedist Radboudumc

Specialisatie Spraak- en slikproblemen bij hoofd-, halsoncologie en stem (KNO)

Module Orofaciale Fysiotherapie, 2017

Inhoud

• Wat is normaal?

• Slikken • Spreken • Stem

• Wat is afwijkend? • Slikken • Spreken

• Stem • Wat kan de logopedist? • Wat kan de fysiotherapeut?

Module Orofaciale Fysiotherapie, 2017

Paramedici in Hoofd-Hals Keten

Wat is normaal? Functies van de mond-neus-keelholte

Orgaan Primair Secundair Longen: Ademhalen Spreekadem

Larynx: Beschermen van de Stemgeven

luchtweg, hoesten (spreken)

Mond: Kauwen, slikken, speeksel- Articuleren

productie, proeven

Module Orofaciale Fysiotherapie, 2017

Wat is normaal? Normale slik: 5 fasen

Slikken: (Lat.: deglutitio) is het proces bij mensen en dieren waarbij er

voedsel of drank van de mond via de keelholte naar de slokdarm

gebracht wordt

5 fasen:

• Pre-orale fase

• Voorbereidend orale fase

• Orale transport fase

• Faryngeale fase

• Oesofageale fase

Wat is normaal? Normale spraak

Wat is normaal? Normale stem

• Kaak-gebitsproblemen • Ontstekingen en tumoren in hoofd-halsgebied • Radiotherapie, chemotherapie en operaties in het mond-keelgebied

• Pijn (door mucositis = ontstoken mondslijmvlies) • Hyposalivatie (= te weinig speeksel)

• Aanwezigheid van een tracheacanule.

Wat is afwijkend? Lokale problemen bij HHO

Module Orofaciale Fysiotherapie, 2017

Wat is afwijkend? Logopedisch Orale fase

• Onvoldoende kaakopening

• Lip-, wang- of tong- of gehemelteparese

• Hyposensibiliteit

• (partiële) tongresectie

• Hyposalivatie (te weinig speeksel)

• Zwakte

Faryngeale/laryngeale fase

• Onvoldoende faryngeale functies

• Zenuwuitval (zowel sensorisch als motorisch)

• Doornemen of door tractie

• Spierzwakte (unilateraal vs bilateraal)

• Geen/trage triggering slikreflex

Module Orofaciale Fysiotherapie, 2017

Wat is afwijkend? Normale slik versus afwijkende slik

Wat is afwijkend? Afwijkende spraak na HHO

Wat is afwijkend? Afwijkende stem na RT bij HHO

Wat is afwijkend? Dysfagie pre-operatief bij HHO

Module Orofaciale Fysiotherapie, 2017

• Te verwachten bij:

• 15% mondholtecarcinoom • 30 % orofarynxcarcinoom • 80 % hypofarynxcarcinoom

• 65 % larynxcarcinoom Invloed op kwaliteit van leven is groot!

Wat is afwijkend? Effect van (chemo)radiatie op slikken

Verminderde slikfunctie door:

• Verminderde speekselproductie door aantasting speekselklieren

• Oedeem

• Mucositis

• Stijfheid van de weefsels (fibrose)

• Pijn

Hierdoor:

• Bemoeilijkt oraal transport

• Verminderde tongbasis beweeglijkheid, faryngeale contractie en larynxheffing:

hierdoor meer kans op residu en aspiratie

Regelmatig treden deze klachten pas geruime tijd na de radiotherapie op

Module Orofaciale Fysiotherapie, 2017 Logemann, 2000

Wat is afwijkend? Dysfagie na(chemo)radiatie

Meest gevonden afwijkingen:

(Wall, 2013)

• verminderde larynxheffing (> 50%) • verminderde faryngeale constrictie (>50%)

• verminderde tongbasisfunctie (> 75%) • verminderde beweeglijkheid epiglottis (> 75%)

Gevolgen: • 20-60% ondervoeding (van den Berg, 2006)

• 25-50% consistentieaanpassingen (Rademaker, 2003)

• 30-50% drinkvoeding of sondevoeding (van den Berg, 2008)

• ↓ kwaliteit van leven (Conner, 2006; Langendijk, 2008)

Wat is afwijkend? Effect van (chemo)radiatie op slikken

• Testje: slik 6 keer snel “droog” achter elkaar • Dit is vergelijkbaar met (sommige van) de slikstoornissen van patiënten na

radiotherapie

Module Orofaciale Fysiotherapie, 2017 Logemann, 2000

Module Orofaciale Fysiotherapie, 2017

Wat is afwijkend? Dysfagie en spraakproblematiek na chirurgie

• Tongresectie/orale resectie:

• Problemen in met name de orale fase • <50% weggehaald=> slikproblemen van voorbijgaande aard • >50% weggehaald=> grotere slikproblemen

• Ook afhankelijk van manier van sluiten (primair sluiten of lap) • Primair sluiten geeft minder problemen dan sluiten middels een lap • Lip-tong sluiting levert veel problemen op

• Resectie zijkant mondbodem, tonsilgebied en tongbasis leveren vaak problemen op in zowel de orale als de faryngeale fase

• Chirurgie en radiotherapie slechtere outcome voor het slikken dan alleen

chirurgie

Wat is afwijkend? Dysfagie en spraakproblematiek na chirurgie • Horizontale laryngectomie

• Patiënten zijn op de lange termijn goed in staat veilig te slikken • Verticale hemilaryngectomie

• Bij een standaard hemilaryngectomie weinig problemen, echter is

het vaak nodig om de resectie uit te breiden vanwege de grootte van de tumor

• Bij bovenstaande geldt ook:

• Hoe groter de resectie, hoe groter de slikproblemen • Totale laryngectomie

• Scheiding luchtpijp en slokdarm=> geen verslikken mogelijk

• Pseudovalleculae • Geen stembanden meer=> opnieuw leren spreken met slokdarm

Module Orofaciale Fysiotherapie, 2017

Wat is afwijkend? Dysfagie na chirurgie

Module Orofaciale Fysiotherapie, 2017

Wat is afwijkend? Gevolgen en risico’s voor de patiënt • Aanpassen van consistenties en weglaten van bepaald voedsel • Onvoldoende intake waarvoor supplementen of sondevoeding nodig (diëtist) • Afhankelijk zijn van hulp bij het eten en drinken • Maaltijden duren langer/kosten meer energie • Verminderde articulatie • Verminderde kwaliteit stem Risico’s: • Longontsteking (Aspiratiepneumonie) • Ondervoeding • Dehydratie • Miscommunicatie Met als gevolg: • Achteruitgang in algehele belastbaarheid/gezondheidstoestand • Langere herstel periode • Langere ziekenhuisopname • Schaamte • Psychische problematiek • Problemen in hervatting werk/sociale leven

Wat is afwijkend? Gevolgen: Participatieproblemen

• Eten in bijzijn van anderen vermijden

• Niet meer uit (eten) durven gaan

• Niet lang weg kunnen door sondevoeding

• Geen gesprek kunnen voeren (tijdens eten)

• Niet meer durven spreken in het openbaar

• Moeite met telefoneren

• Minder tijd voor andere activiteiten

Module Orofaciale Fysiotherapie, 2017

Wat kan de logopedist Anamnese en diagnostiek • Anamnese

• Slikken, kauwen, reuk, smaak, stem, spraak

• Hulpvraag, beperkingen, participatieproblemen en aanpassingen

• Orofaciaal onderzoek

• Mobiliteit, kracht, coördinatie (nn. V, VII, IX, X, XII)

• Sensibiliteit en smaak (nn. V, VII, IX/X)

• Onderzoek articulatie, stem, adem en observatie eventuele cognitieve problemen

• Slikonderzoek: beoordeling kauwen en slikken met verschillende consistenties,

sliktesten

• Informatie over te verwachten problemen na voorgestelde behandeling

• Advies over voedingsconsistentie

• Advies over gebruik slikmanoeuvre

• Stem/spraakadviezen

Wat kan de logopedist Anamnese en diagnostiek

• Sliktesten: • Sliksnelheid en slikvolume • TOMASS (crackertest)

Module Orofaciale Fysiotherapie, 2017

Wat kan de logopedist Anamnese en diagnostiek

Module Orofaciale Fysiotherapie, 2017

• Slikvolume (<20cc is afwijkend) • Sliksnelheid vloeibaar (<10cc per seconde is afwijkend) • Sliksnelheid vaste voeding

Wat kan de logopedist Revalidatie

Compensatie Training Educatie

Revalidatie: herstellen van afwijkende fysiologie • Verschillende fase verschillende doelen

Module Orofaciale Fysiotherapie, 2017

Casus

• 44 jarige man

• Voorlichter bij de brandweer

• Sinds juli 2005 pijnklachten rechter tongrand, na bijttrauma met heftige bloeding

• In augustus 2005 groot ulceratief proces gediagnosticeerd met een diameter groter dan 4 cm.

• September 2005 heeft een hemiglossectomie, reconstructie met vrij gevasculariseerde ALT-lap plaats gevonden

Module Orofaciale Fysiotherapie, 2017

Casus: voor O.K. sept 2005

Module Orofaciale Fysiotherapie, 2017

Casus na O.K aug 2006

Module Orofaciale Fysiotherapie, 2017

Fragment tongbewegingen

Module Orofaciale Fysiotherapie, 2017

Hoe klinkt de spraak?

Module Orofaciale Fysiotherapie, 2017

Kan hij water drinken?

Module Orofaciale Fysiotherapie, 2017

Kan hij een koekje eten?

Module Orofaciale Fysiotherapie, 2017

Wat kan de fysiotherapeut? Anamnese/Observatie • Speekselverlies

• Koorts / terugkerende (aspiratie-)pneumonieën • Borrelige stem • Hoesten/kuchen tijdens of na het eten/drinken

• Ademproblemen na het drinken • Moeite met kauwen • Voedsel loopt uit de mond

• Voedsel blijft in de keel steken • Kokhalzen • Maaltijden duren langer

Module Orofaciale Fysiotherapie, 2017

Wat kan de fysiotherapeut? Observatie

Module Orofaciale Fysiotherapie, 2017

Wat kan de fysiotherapeut? Screening

• Een patiënt die een beker water achter elkaar binnen 10 seconden en zonder daarna te hoesten kan leegdrinken heeft geen risico op aspiratie.

• Echter: slikstoornis kan wél aanwezig zijn: oraal transport

Module Orofaciale Fysiotherapie, 2017

Wat kan de fysiotherapeut? Screening • Patiënten met een mogelijke slikstoornis vinden in een algemene populatie

• http://www.nestlehealthscience.nl/asset-library/documents/services/eat10-nl.pdf

Module Orofaciale Fysiotherapie, 2017

Module Orofaciale Fysiotherapie, 2017

Wat kan de fysiotherapeut? Screening

Wat kan de fysiotherapeut? Verwijzen?

• Verwijzing bij: • Verdenking kauw- en slikproblemen • Ontevredenheid over spraak/stem

• Verwijzen naar: • Logopedisten radboudumc (spreekuren of poliklinisch) • Logopedist met ervaring in het behandelen van slikstoornissen bij

volwassenen

Module Orofaciale Fysiotherapie, 2017

Wat kan de fysiotherapeut? www.moeilijkslikken.nl

Module Orofaciale Fysiotherapie, 2017

Literatuur • Berg, M.G.A. van, Rasmussen-Conrad, E.L., Gwasara, G.M., Krabbe, P.F.M., Naber, A.H.J.M. & Merkx, A.M.

(2006). A prospective study on weight loss and energy intake in patients with head and neck cancer, during

diagnosis, treatment and revalidation. Clinical Nutrition 25: 765-772.

• Berg, M.G.A. van, Rasmussen-Conrad, Nipsen, L. van, Bindsbergen, J.J. van & Merkx, A.M. (2008). A

prospective study on weight loss and energy intake in patients with head and neck cancer, during diagnosis,

treatment and revalidation. Oral oncology: doi:10.1016/j.oraloncology.2007.11.002.

• Connor , N.P., Cohen, S.B., Kammer, R.E., Sullivan, P.A., Brewer, K.A., Hong, T.S., Chappell, R.J. & Harari, P.M.

(2006). Impact of conventional radiotherapy on health-related quality of life and critical functions of the

head and neck. International journal of Radiation Oncology, Biology, Physics, Vol. 65, No. 4, pp. 1051–1062.

doi:10.1016/j.ijrobp.2006.01.054.

• Huckabee, M.G., McIntosh, T., Fuller, L., Curry, M., Thomas, P., Walshe, M., McCague, E., Battel, I., Nogueira,

D., Frank, U., Engel-Hoek, L, van den, & Sella-Weiss, O. (2017). The test of masticating and swallowing

solids (TOMASS): reliability, validity and international normative data. International Journal of Language

and Communication Disorders, DOI: 10.1111/1460-6984.12332.

Module Orofaciale Fysiotherapie, 2017

Literatuur

• Langendijk , J.A., Verdonck-deLeeuw, I.M, Leemans, C.R., Aaronson, N.K., & Slotman, B.J. (2008). Impact of

late treatments-related toxicity on quality of life among patients with head and neck cancer treated with

radiotherapy. Journal of clinical oncology, Vol 26, No 22. DOI: 10.1200/JCO.2007.14.6647.

• Kalf H. Kwantitatieve sliktests. Logopedie en Foniatrie, 2004, 76, 640-646

• Logemann, J. A. (2013). Slikstoornissen. Amsterdam: Pearson Benelux B.V.

• Rademaker, A.W., Vonesh, E.F., Logeman, J.A., Pauloski, B.R., Liu, D., Lazarus, L., Newman, L.A., Hamnes

May, A., MacCracken, E., Gaziano, J., & Stachowiak, L. (2003). Eating ability in head and neck cancer patient

after treatment with chemoradiation: a 12-month follow-up study accounting for dropout. Wiley

InterScience: DOI: 10.1002/hed.10317

• Wall, R. L., Ward, E.C., Cartmill, B., & Hill, A.J. (2013). Physiological changes to the swallowing mechanism

following (chemo) radiation for head and neck cancer: a systematic reviw. Dysphagia 28: 481-493

Module Orofaciale Fysiotherapie, 2017