Postoperatief delirium bij

de geriatrische patiënt

Masterpaper 2016-2017

Nooshin Nasser Gharaee

Co-assistent Anesthesie UZ Leuven

Promotor: dr. Gert Poortmans

Het probleem

• De bevolking vergrijst groeiende kwetsbare groep

• Jaarlijks veel medische ingrepen Opname en hospitalisatie

Postoperatieve complicaties

POD: Postoperatief delirium

Verlengde hospitalisatieduur hoge kosten

Verhoogde morbiditeit en mortaliteit

Hoge incidentie:

Afhankelijk van afdeling tussen 10-70%

Gebrek aan eenduidige diagnostiek

Geen standaard behandeling

HELP

Masterpaper: literatuurstudie

Definitie en types POD

Pathogenese

Risicofactoren

Diagnose

Management: evaluatie, preventie en behandeling

Definitie

Acute en transiënte bewustzijnsstoornis

Fluctuerend in ernst

Cognitief falen (geheugenstoornis, desoriëntatie, taalstoornis of de ontwikkeling van

een waarnemingsstoornis)

Meestal: onset 24u postop 48u later verdwenen

3 vormen:

Hyperactieve vorm verhoogde waakzaamheid, rusteloosheid, agressie, hevige

emoties en stemmingswisselingen

Hypoactieve vorm verminderde waakzaamheid, spaarzame spraak en apathie

Vaak gemist: slechtste prognose

Mengvorm fluctuerend verloop van hypo- en hyperactieve periodes

Tabel 1: klinische kenmerken van postoperatief

delirium

Aandachtstoornis

Emotionele labiliteit

Agitatie

Hallucinaties/wanen

Ongeorganiseerd denken of spreken

Verandering van arausaal niveau

Verminderde eetlust

Moeizaam volgen van gesprek

Urinaire of fecale incontinentie

Verandering in slaap-waakcyclus.

Verandering in activiteitsniveau:

Hyperactieve vorm

Hypoactieve vorm

Mengvorm

Pathogenese

Oxidatieve stress gerelateerde processen

Neuro-inflammatoire processen

Interacties tussen beiden: verstoring in activatie en inhibitie

neurotransmittersystemen

Acetylcholine, dopamine, gamma-aminoboterzuur (GABA) en

serotonine.

Inflammatie, medicatie, dehydratatie, orgaandysfunctie

Risicofactoren

Uitlokkende factoren

Voorbeschikkende factoren

Uitlokkende risicofactoren

Leeftijd(>65 j)

Gebruik van psychofarmaca

Slechte fysieke conditie

Neuropsychiatrische condities:

Cognitieve dysfunctie

Dementie

Depressie

Alcoholmisbruik

Voorgeschiedenis van POD

Voorgeschiedenis van infarct

Co-morbiditeit:

Hartfalen

leverfalen

Nierfalen

Anemie

Atherosclerose

Diabetes

Atriale fibrillatie

Roken

(Schening & Deiner, 2015)

Voorbeschikkende risicofactoren

Intraoperatief:

Bloedverlies/

bloedtransfusie

Operatie duur

Heelkundige urgentie

Heelkundige

complexiteit

Invasief procedure

Diepte anesthesie

Postoperatief beleid:

ICU-opname

Verlengde

hospitalisatie/ICU-

opname

Verlengde

mechanische

intubatie/ventilatie

Postoperatieve

complicatie:

Infectie/infarct

Fysieke restrictie

Slaapstoornis

Pijn

Psychotropica

(Schening & Deiner, 2015)

Diagnose

= Klinische diagnose

Verschillende diagnostische tools

The Confusion Assessment Method (CAM), the Confusion assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU), the statistical Manual of Mental Disorders Forth edition (DSM-IV)

Mini mental scale examination, Intensive care delirium screening-checklist (ICDSC), Delirium writing test, The Nelson and champagne (NEECHAM) Confusion scale Richmond Agitation-sedation Scale (RASS)

Geen gouden standaard methode

!!! Cave dementerende ouderen

Confusion Assessment Method (CAM)

Diagnostische criteria CAM

1. Aandachtstoornis

(a) Heeft de patiënt concentratieproblemen?

(b) Is de patiënt snel afgeleid?

2. Verstoord denkproces

(a) Is het denkproces verstoord omwille van incoherentie of omwille van wegdwalen van de

gedachtegang?

3. Kwantitatief bewustzijnsstoornis

(a) Is de patiënt alert, slaperig of comateus?

4. Acute onset en fluctuerend verloop

(a) Is er een reden voor het plotse optreden van de verstoringen in 1-3?

(b) Zijn er dagelijkse kwalitatieve of kwantitatieve variaties in verminderd bewustzijn?

.

(Inouye, 1999)

Diagnose delier: ja op vraag 1 én 4 en bijkomend op 2 en/of 3

Confusion Assessment Method-Intensive

Care Unit (CAM-ICU)

Diagnostische criteria CAM-ICU

Primaire criteria: Secundaire criteria:

Acuut begin

Fluctuerend verloop

Ongeorganiseerd denken

Alternerende

bewustzijnstoestand

Ongeorganiseerd denkenAlternerende bewustzijnstoestand

Diagnose delier: 2 primaire symptomen en 1 secundair symptoom

(Inouye, 1999)

Differentiële diagnose

Subsyndromaal delirium

Vervult niet alle criteria delirium

Geen verhoogde morbiditeit / mortaliteit

Delirium tremens

Acute alcoholontwenning

R/ thiamine (vit B1)

Dementie

DD Dementie:

Vroege fase: verlies van de executieve functies

Latere fase: basale functies

Slow onset

Laat opgemerkt door de omgeving ( > 1j)

Verhoogd risico op delirium met 25%

POD verhoogt de kans op dementie met factor 3 over 3 jaar

Management

Peri-operatieve evaluatie

Preventie

Behandeling

Farmacologisch Niet-farmacologisch

Peri-operatieve evaluatie

Bloedanalyse: Cofo, elektrolyten, glucose, nier- en leverfunctie, arteriële bloedgas, calcium, fosfaat en magnesium

Infectieparameters: urineanalyse , beeldvorming, bloedcultuur,…

Medicatielijst:

Activatoren centrale anticholinerge pathway vermijden

Postoperatieve delirogene medicatie: cimetidine, corticosteroïden, diphenhydramine, belladonna, promethazine, warfarine, narcotica, benzodiazepines en anti-Parkinson medicatie

Preventie

Oriëntatiegericht protocol : in ruimte, tijd en persoon

Slaapprotocol: ononderbroken nachtrust garanderen

Vroege mobilisatieprotocol: zo snel mogelijk dagelijkse beweging

hervatten

Visushulpmiddelen: toegang tot leesbril

Gehoorprotocol: toegang tot hoorapparaat

Behandeling:

Niet-farmacologisch

Farmacologisch

Behandeling:

Niet-farmacologisch

Farmacologisch

Educatieve programma’s voor personeel:

HELP (The Hospital Elder Life Program)

MNI (Multicomponent nonpharmacologic interventions)

The Yale Prevention Program

Doel: vertrouwd maken met concept POD en management ervan

Regionale anesthesie

Diepte van anesthesie

Behandeling:

Niet-farmacologisch

Farmacologisch

Preoperatieve toediening van antipsychotica

Typische en atypische antipsychotica

Cholinesterase inhibitor:

Benzodiazepines

Varia

Preoperatieve toediening van antipsychotica :

“Haloperidol Prophylaxis in Older Emergency Patients”

(HARPOON), lopende

Typische en atypische antipsychotica

Cholinesterase inhibitor:

Benzodiazepines

Varia

Preoperatieve toediening van antipsychotica

Typische en atypische antipsychotica

Cholinesterase inhibitor:

Benzodiazepines

Varia

Haloperidol is een van de meest gebruikte

typische anti-delier medicatie

Dosis haloperidol bij verschillende typen delirium

Type delirium Dosis haloperidol IV ( mg)

Mild of beginnend delirium 0,5- 2,5

Matige delirium 5-10

Ernstige vorm 10

( Vijayakumar B, 2014)“Start low and go slow”

= antagonist van de D-2receptor hipocamppale modulatie daling hallucinaties

Preoperatieve toediening van antipsychotica :

Typische en atypische antipsychotica

Cholinesterase inhibitor:

Donepezil

Enkel in combinatie met haloperidol significante daling POD incidentie

Rivastigmine

geen positieve impact te hebben op de prevalentie van delirium

Verhoogd mortaliteit bij cv-belaste patiënten

Cyproheptadine: 4 mg iedere 8 uur gedurende 8 dagen

Benzodiazepines

Varia

Preoperatieve toediening van antipsychotica :

Typische en atypische antipsychotica

Cholinesterase inhibitor:

Benzodiazepines

Lorazepam 1-2 mg IV elke 2-4 uur

Cave!!! independente risicofactor voor ontwikkeling POD

Varia

Preoperatieve toediening van antipsychotica :

Typische en atypische antipsychotica

Cholinesterase inhibitor:

Benzodiazepines

Varia

Dexmedetomidine

Mechanisch geïntubeerde ICU-patiënten

Geassocieerd met lagere POD prevalentie ivglm andere

sedativa

Profylactisch lage dosis dexmedetomidine infusie van 0.1

μg/kg/h: slaapkwaliteit verbeteren

Ketamine

Geassocieerd met lagere CRP-waarden anti-inflammatoir

Besluit behandeling

Niet-farmacologische behandeling : predelier

Farmacologische behandeling: enige optie na onset delirium

Geen behandeling voor delier, enkel

onderliggende oorzaken kunnen worden

aangepakt

Conclusie

Ondergediagnosticeerd

Screening van risicofactoren

Implementeren van preventie protocollen

Onderscheid farmacologische en niet-

farmacologische behandelingsmethode