De rectumbespreking

Team rectumbespreking

• Case manager

• Chirurg (voorzitter)

• Medisch oncoloog

• Patholoog

• Radioloog

• Radiotherapeut

• Uroloog

Patient 1

Casus

-43 jarige vrouw, blanco voorgeschiedenis

-Al 2 jaar pijn coccygis, vervolgens veranderd

ontlastingspatroon.

-Familie anamnese negatief

- L/O gezonde vrouw, bij rectaal toucher tumor

palpabel op top van vinger

Patient 4

Beeldvorming

JCB-02

Bespreking Casus

Radicale resectie van het rectum

Totale Mesorectale Excisie

Klaas Havenga, chirurg

Stadiëring en kwaliteitscontrole

Arend Karrenbeld, patholoog

Inspectie van het preparaat

Inkten circumferentiele omtrek

Lamellering deel onder omslagplooi

Markering lamellen

Coupe selectie

Minimal dataset PA verslag

• 1.1: Aard ingreep (APR / LAR / anders): abdom. anter. resectie met prim. Anastomose en aanleggen colostomie

• 1.2: Voorbehandeling (nee / 5x5 gr. RT / langdurige chemo-radiatie): chemo-radiatie, zie boven klinische info

• 1.3: Meeverwijderd (ves. seminalis, prostaat, vaginawand etc): nee

Minidataset PA macro

• 1.4: Compleetheid circumferentie (compleet / incompleet): compleet

• 1.5: Perforatie (ja / nee; zo ja, in / buiten tumor): nee

• 1.6: Localisatie tumor (onder / boven / zowel onder als boven omslagplooi): onder omslagplooi

• 1.7: Lineaire extensie, cm: tumor aanwezig in 5 aan elkaar grenzende dwarse lamellen (zie macroscopische beschrijving: lamellen 5 t/m 9); geschatte lineaire extensie plm. 2cm

• 1.8: Afstand tot proximale vlak, cm: 25cm

• 1.9: Afstand tot anus, cm: anus niet verwijderd; tumor ligt op 2,5cm vanaf distaal resectievlak

Minimal dataset micro

• 1.10: Tumortype, WHO: adenocarcinoom intestinaal type, matig gedifferentieerd

• 1,11: Hooggradige kenmerken (ja / nee): nee

• 1.12: Invasie tot in (mucosa / submucosa / m. propria / circumf. vet / circumf. sneevlak en / of serosa): invasie tot in muscularis propria (coupe 22)

• 1.13: Afstand tot perirectale circumferentie, mm / nvt: 11mm

• 1.15: Afstand tot serosa: nvt

• 1.14: Meest bedreigde localisatie buitenkant (achter, voor, li, re etc): voor

• 1.16: Aantal lymfklieren onderzocht: 19

• 1.17: Aantal lymfklieren positief (inclus. lesies >3 mm): 0

• 1.18: Aantal deposits (als geen lymfklier en < 3mm): geen

• 1.19: Perineurale groei (ja / nee): nee

• 1.20: Lymfangio-invasie (ja / nee): nee

• 1.21: Locoregionaal stadium, AJCC 5e editie: pT2 N0

• 1.22: Overige afwijkingen (bijv uitgebreide ontsteking / fibrose / divertikels): erosieve veranderingen van slijmvlies, fibrose

Patient 2

Casus

-48 jarige man, blanco voorgeschiedenis

-sinds kort rectaal bloedverlies. Geen valse aandrang of tenesmi. Ontlasting geen problemen.

-Familie anamnese negatief

- L/O vitale man, Rectaal toucher: zeer distaal, tot aan linea dentata rectumcarcinoom, dorsaal gelegen, mobiel.

Patient 4

Beeldvorming

JCB-02

Bespreking Casus

Locally advanced distaal

rectumcarcinoom

Extralevator Abdominoperineale

Resectie

Klaas Havenga, chirurg

Abdominoperineal resection is associated with poor oncological outcome

Law, WL & Chu KW. Br J Surg 2004, 91: 1493-99

Beyersdorff et al. Eur Radiol. 2001; 11: 659-64

Beyersdorff et al. Eur Radiol. 2001; 11: 659-64

Resultaten 2004 - 2009

• 57 patiënten, 46 mannen

• 45 locally advanced rectumcarcinoom

• 12 lokaal recidief rectumcarcinoom

• Mediane follow up 39 maanden

– 2 patiënten met lokaal recidief (3,7%)

Patient 3

Casus, dame 44 jaar oud

• Voorgeschiedenis: COPD, redelijk belastbaar

• Presentatie: Veranderd defaecatiepatroon, diarrhee met

bloedbijmenging, gewichtsverlies. Pijnklachten bij het zitten

Familieanamnese positief voor darmkanker.

• Scopie: Proces op 2 cm van de anus, 8 cm lang, circulair

groeiend

• PA: verdacht voor een intestinaal groeiend intestinaal

adenocarcinoom

• Lichamelijk onderzoek: Proces groeiend tot aan het

anale kanaal, bij vaginaal toucher doorgroei vagina achterwand,

palpatoir geen verdachte klieren

JCB-01

Beeldvorming

JCB-02

Bespreking Casus

Intra Operatieve Brachytherapie

Jannet Beukema, radiotherapeut

Samenvatting

• Rectumcarcinoom, ingroei vagina, afwijkend

signaal van het os Coccygus, ingroei

levatoren, maar ook in de m.obturatorius.

• Hoge kans op R1 resectie (microscopisch niet

radicale ingreep)

• Geen afstandsmetastasen

• Overigens vitale dame met COPD, maar goed

belastbaar

JCB-03

Recidieven en radicale

ingrepen

JCB-04

CRT vs RT bij irresectabel

rectumcarcinoom

• CRT 84 % R0 resectie

• RT 68% R0 resectie

• Significant verschil in

lokale controle, ziektevrije

overleving

j.clin.onc 2008 Glimelius ea

JCB-05

Voorstel voor beleid

• Neoadjuvante chemoradiotherapie (5-6 weken)

• Wachttijd (lang)

• Voorstel om te restageren met MRI

• Hoge kans op R1 resectie IOBT bij de hand

• Consult bij de gynaecoloog voor het bespreken

van een eventuele vaginareconstructie

• Klinische genetica

JCB-06

• Restagering(lokaal) na chemoradiotherapie is moeilijk, geen goed onderscheid fibrose en tumor.

• Peroperatief beoordelen op palpatie en eventueel vriescoupe of het om een radicale resectie gaat.

• In geval van een microscopisch irradicale resectie een extra bestralingsdosis op de “beperkte rest”

• Gezonde organen krijgen dan een lagere dosis

I(ntra)O(peratieve)B(rachy)T(her

apie)

JCB-07

Overleg, plaatsen applicator

JCB-08

Voorbereiding voor de

bestraling

Medicatie klaar?

Patiënt stabiel

Aansluiten

JCB-09

Bestralingsduur 20 minuten

tot 40 minuten

Radiotherapieplan wordt gecheckt

JCB-10

Beloop

• Voor start behandeling een stoma

• Abces perineaal gedraineerd

• Restagering mogelijk enige regressie maar nog evidente

ingroei m.obturatorius

• OK: goed afgrensbare tumor, levatoren, uterus en

vaginaachterwand, sacrum vanaf S5, gedeelte van de

m.obturatorius wordt meegenomen en het litteken van de

abcesdrainage met “oude holte”.

JCB-11

Beloop 2

• Klinisch R0 resectie

• Vriescoupe: fibrose geen aanwijzingen voor

maligniteit

• Geen IOBT noodzakelijk

JCB-12-eind

Patient 4

Casus

-64 jarige man, bekend met DM type 2

-Acute opname ivm forse hoeveelheid bloedverlies waarvoor bloedtransfusie.

-Medicatie: perindopril, Gliclazide, Ferro

-Anamnese: Al langere tijd diarree. Sinds 1 week geen bloedverlies meer. Geen cardiale klachten.

- L/O vitale man

Patient 4

Casus(vervolg)

• Lab: Hb stabiel rond 6.5 sinds 1 week, CEA 127

• Colonoscopie: groot circulair proces beginnen bij 3 cm

• PA adenocarcinoom

• Stadiëring:

– MRI bekken

– CT thorax/abdomen

Patient 4

Bespreking Casus

Patient 4

• Conclusie: T3N1M1

Wat nu?

Prof. Geke Hospers, medisch oncoloog

Patient 4

Gemetastaseerde ziekte bij rectumcarcinoom,

welke doelen mogelijk

• Curatie.

Bij beperkt gemetastaseerde resectable ziekte is

de 5 jaar overleving ~30% bij colorectale

tumoren.

• Palliatie

Patient 4

Hoe ziet de behandeling er dan uit?

• Eerst behandeling rectum?

• Eerst resectie metastasen?

• Chemotherapie/radiotherapie/Chirurgie?

Patient 4

Stel eerst TME rectum

• Eis van R0 resectie, downsizing nodig?

• Wanneer kun je dan starten met resectie van de levermetastasen?

• Opname duur na TME?

• Wanneer fit genoeg na TME?

→ 3 maanden

Patient 4

Fit genoeg na downsizing/TME

• Minimaal 3 maanden

• Dus groei van de resectabele metastasen

Patient 4

Eerst resectie levermetastasen

• Wanneer kun je dan starten met behandeling

van het rectumcarcinoom?

- Portier et al JCO 2006:

binnen 5 weken start adjuvant 5FU/LV

(80% 6 maanden) → ~3 maanden

• Hoe klachten van primaire tumor te

behandelen?

Patient 4

M1 studie:

A Phase II study evaluating short course radiation therapy,

neoadjuvant bevacizumab, capecitabine and oxaliplatin,

radical resection primary tumor and metastasis in primary

stage IV rectal cancer.

• Klaas Havenga

• Jannet Beukema

• Koert de Jong

• Theo Wiggers

• Anton van Dijk

• Geke Hospers

Schema M1 studie

• Behandeling in opzet curatief:

resectie primaire rectum tumor (TME) en metastasen

• Dag 1: 5x5 Gy op rectumtumor (Sajid Ir J Med Sci 2010)

• Dag 15: start Capox met bevacizumab; 6 kuren (18 wk)

• Resectie rectumtumor en metastasen

Patient 4

De medisch oncoloog

• Wat betekent 6 kuren met:

capecitabine,oxaliplatin, bevacizumab

• 18 weken behandeling: poliklinisch, frequent contact (vaak rond de 10 keer op de poli kliniek

• Werking: -kans op response ~70%

-kans op progressie <10%

• Bijwerkingen

Patient 4

Bijwerking: Oxaliplatin

• Acute perifere neuropathie (~90%):

KOUDE !!!

• Late perifere neuropathie: fijne motoriek

(kan blijvende schade geven!

~3 % graad III na 2 jaar)

Patient 4

Capecitabine

• Diarree (graad III ~10%)

• Handfoot syndroom (na 6 kuren: graad III~5%

Patient 4

Patient 4

Bevacizumab

• Hypertensie ~10-15%

• Arteriele trombose (> 65 jaar): < 5%

• Bloeding: < 5%

Patient 4

De medisch oncoloog

Intensief contact met de patiënt

Patient 4