Casuïstiek

Veel gestelde vragen

2P

3P

ilepsieUPE P

date

E p i l E p s i E U p d a t E - n U m m E r 2 1 - j a a r g a n g 6 - s E p t E m b E r 2 0 1 1

Over de auteur4P

Epilepsie en fracturenBotbreuken, osteoporose, vitamine D en anti-epileptica

E p i l E p s i E U p d a t E - U i t g a v E v a n

De afgelopen 10 jaar wordt er in veel studies een

verhoogd risico op fracturen bij patiënten met

epilepsie gevonden. Ook wordt gesuggereerd dat

bepaalde anti-epileptica een negatieve invloed

hebben op de botdichtheid. Dit is van belang

omdat een aanzienlijk deel van de patiënten

langdurig medicatie moet gebruiken. Bij sommige

van de patiënten met chronische epilepsie zijn

er nog meer risicofactoren die de botkwaliteit

ongunstig beïnvloeden. Als de epilepsie bovendien

niet volledig onder controle is, dan is de kans op

vallen en dus botbreuken verhoogd.

E PUP

is met een verlaagde botdichtheid (osteopenie of osteoporose). Het risico op fracturen is niet alleen afhankelijk van de botdichtheid maar ook van leeftijd, geslacht en eerdere fracturen.

OsteoporoseBotdichtheid (BMD) wordt gemeten met “dual energy x-ray absorptiometry” = DEXA. Normaliter worden DEXA scans van de lumbale wervelkolom en het bovenste deel van het dijbeen gemaakt. Afwijkingen van de norm worden uitgedrukt in T- en Z-scores. Bij de T-score is er een verge-lijking met gezonde jongvolwassenen. Bij de Z-score wordt vergeleken met anderen van gelijk geslacht, ras, leeftijd en gewicht.Osteopenie wordt gedefinieerd als een T-score tussen -1 en -2.5. Dat wil zeggen een score die tussen de 1 en 2.5 standaarddeviaties onder de norm is. Osteoporose is een T-score die kleiner is dan 2.5 standaard deviaties onder de norm (T<-2,5). Elke punt vermindering verdubbelt het fractuurrisico bij een val.

Casus 2John is een 8-jarige Hindoestaans-Surinaamse jongen met een infantiele encefalopathie waar-door hij een ontwikkelingsachterstand en een moeilijke instelbare epilepsie heeft. Vanwege persisterende aanvallen en vermoeidheidsklach-ten wordt hij opgenomen in SEIN locatie Meer en Bosch in Heemstede. Bij opname gebruikt hij een combinatie van Tegretol, Keppra en Frisium. Bij laboratorium onderzoek blijkt een vitamine D3-serumconcentratie van 5 nmol/l, een hypocal-ciaemie (1,9 mmol/l) en een verhoogd alkalische fosfatase van 308 U/l. Biochemisch gezien heeft

Inleiding

Casus 1De heer Pietersen is 27 jaar oud. De epilepsie begon op de leeftijd van 6 maanden met lange gegeneraliseerde insulten. Later kreeg hij ook andere aanvalstypes. Helaas is hij ondanks vele pogingen met diverse anti-epileptica nooit aanvalsvrij geworden. Met name in de beginperiode van de epilepsie werd hij behandeld met middelen als fenobarbital, fenytoïne en carbamazepine. Later uiteraard ook met nieuwere anti-epileptica. De psychomotore ontwikkeling was aan-vankelijk normaal, maar in de loop der jaren heeft hij een ernstige mentale handicap en een milde motorische achterstand ontwikkeld. Hij spreekt niet, begrijpt weinig van gesproken taal, maar kan bijvoor-beeld goed lopen.Er is veel onderzoek gedaan naar de oorzaak van de epilepsie en de encefalopathie. Dit werd in 2005 nog eens herhaald. In het kader van dit onderzoek, dat elders werd uitgevoerd, werden ook skelet foto’s gemaakt om de botleeftijd vast te stellen. Als bijzonderheid wordt bij de uitslag van de foto vermeld dat er “periarticulair ontkalking” is. Pietersen is in 2006 naar de internist verwezen en heeft bij de DEXA-scan een T-score van -4,2 en een Z-score van -4,2. Hij wordt behandeld met calcium/ vitamine D (1 gram/ 800IE dd) en Actonel (alendronaat) 35 mg 1x per week. Verder heeft hij Depakine, Topamax en Frisum. Pietersen heeft tot nu toe nog nooit iets gebroken. Overigens is naar aanleiding van nieuwe inzichten bij Pietersen inmid-dels met dna-onderzoek de oorzaak van de epilepsie vastgesteld; hij heeft het Dravet syndroom. De kans dat hij ooit aanvalsvrij wordt, is dus erg klein.

Epilepsie en fracturenMensen met epilepsie hebben een 2 tot 6 keer verhoogde kans op botbreuken (Vestergaard 2005). 1/3 tot 2/3 van de breuken houdt ver-band met aanvallen. Men schat dat 40% van de breuken geassocieerd

CA

SU

IS

TI

EK

Veel gestelde vragenhij rachitis. Behandeling met calcium- en vita-mine D-suppletie wordt gestart.

Vitamine DVoor een optimale botgezondheid wordt een 25-(OH)D serumconcentratie (=vitamine D3) van tussen 75 en 100 nmol/l (=30-40 ng/ml) aanbe-volen. Men spreekt van een deficiëntie als D3 < 30 nmol/l (10 ng/ml) en van een insufficiëntie bij D3 tussen 30-50 nmol/l (=10-20 ng/ml).Deficiëntie gaat gepaard met klinische verschijn-selen als spierzwakte, botpijn en fracturen bij een gering trauma. De betekenis van vitamine D3 insufficiëntie is zelfs na grote meta-analyses controversieel. Ook recente aanbevelingen van internationaal samengestelde expertgroepen zijn tegenstrijdig. De aanbevelingen variëren van een streven naar minstens 50 tot minstens 75 nmol/l. Als 75 nmol/l wordt aangehouden als ondergrens dan heeft volgens onderzoek naar schatting 50-80% van de wereldbevolking een insufficiëntie. Voor suppletie wordt een dosis van (400)-800IE geadviseerd. Indien nodig kan een dosis tot 2000 IE zonder probleem gege-ven worden. Het dieet zou tenminste 1200 mg calcium per dag moeten bevatten. Calcium sup-pletie en de dosis bij een eventuele suppletie is controversieel.Naar aanleiding van al deze gegevens moet worden opgemerkt dat de meeste gegevens over vitamine D en osteoporose zijn ontleend aan onderzoeken bij mensen zonder epilepsie.

Anti-epileptica en osteoporoseNegatieve effecten van anti-epileptica op de bot mineraal dichtheid (BMD) zijn gevonden bij kinderen en adolescenten binnen 5 jaar behandeling met een anti-epilepticum. Bij vol-wassenen werd een BMD-verlies aangetoond binnen 6 maanden en 2 jaar behandeling. De meeste studies toonden een BMD-verlies aan voor zogenaamde enzym-inducerende AEDs (zoals bijvoorbeeld carbamazepine, fenytoine, fenobarbital). Voor valproinezuur en andere niet-enzym-induceerders zijn tegenstrijdige resultaten gevonden. Bij zowel kinderstudies als studies bij volwassenen met anti-epileptica gebruik is een toename van de BMD aangetoond na suppletie met hoge dosis vitamine D.

AanbevelingenOp grond van de huidige beschikbare, nog controversiële, onderzoeksresultaten is het doen van aanbevelingen lastig. Sheth et al. hebben het volgende schema op pagina 4 voorgesteld:

Wat zijn volgens de NHG-standaard indicaties voor het maken van een DEXA-scan? Indicatie botdichtheidsmetingVraag een botdichtheidsmeting aan bij een risicoscore ≥4.

Risicofactor Risicoscore Geslacht

Doorgemaakte wervelfractuur 1 4 M en V

Langdurig gebruik van een hoge dosis corticosteroïden 2

(>3 maanden; >7,5 mg/dag) 4 M en V

Fractuur doorgemaakt na het vijftigste levensjaar 4 V

Leeftijd >70 jaar 2 V

Leeftijd >60 jaar 1 V

Heupfractuur bij een eerstegraads familielid 1 V

Gewicht <60 kg 1 V

Ernstige immobiliteit 1 V

1 Bij meer dan één wervelfractuur bestaat er een indicatie voor preventieve medicamenteuze therapie zónder voorafgaande botdichtheidsmeting.2 Bij postmenopauzale vrouwen en mannen >70 jaar; en bij patiënten bij wie de dosis >15 mg/dag is, bestaat er een indicatie voor preventieve medicamenteuze therapie zónder voorafgaande botdichtheidsmeting.

Bron: www.nhg.artsennet.nl

Wat zijn risicofactoren voor osteoporose ? Risicofactoren en aandoeningen die het risico op osteoporotische fracturen verhogen.

Risicofactoren Aandoeningen

Hogere leeftijd Inflammatoire darmziektenVrouwelijk geslacht Osteogenesis imperfecta

Fracturen in de voorgeschiedenis Anorexia nervosaLangdurig corticosteroïdgebruik Hypogonadisme

Fracturen bij familieleden (vooral

heupfractuur bij de moeder) Malabsorptiesyndroom

Laag lichaamsgewicht (<60 kg) Primaire hyperparathyreoïdie

Ernstige immobiliteit Maagresectie

Vitamine-D-deficiëntie Syndroom van Cushing

Lage calciuminname (<500 mg/dag) Reumatoïde artritisVroege menopauze Gebruik van anti-epileptica Gebruik van langwerkende

benzodiazepinen

Hyperthyreoïdie in de

voorgeschiedenis

Visusstoornissen

Roken Bron: www.nhg.artsennet.nl

Voor bepaling van osteoporose risico, raadpleeg website: www.shef.ac.uk/FRAX

UPE P

E p i l E p s i E U p d a t E - U i t g a v E v a n

CA

SU

ÏST

IEK

De risicofactoren zijn: langdurig gebruik van enzyminducerend AEDs of valproaat, status na fractuur, ‘symptomatische’ epi-lepsie, beperkte mobiliteit, vrouwelijk geslacht, leeftijd, gering postuur, gekleurde huid, nierfunctiestoornis en calciumresorp-tie-stoornis.

De vraag bij bovenstaand schema is of vitamine suppletie werkelijk al bij een geringe insufficiëntie gerechtvaardigd is. Verder is de vraag wie er verantwoordelijk is in dit schema voor screening (bijvoorbeeld de DEXA-scan) en wie voor even-tuele suppletie en follow-up. In de NHG-standaard (Nederlandse Huisartsen Genootschap) over osteoporose worden bovendien andere indicaties aange-geven voor het verrichten van een DEXA-scan. Anti-epileptica of epilepsie worden niet als risicofactor genoemd.Literatuur over indicaties voor DEXA-scan bij kinderen met epilepsie/ anti-epileptica is niet voorhanden.

Samenvatting en conclusieEpilepsie is een risicofactor voor fracturen. Dit wordt onder-meer veroorzaakt door het chronische gebruik van (enzym-inducerende?) anti-epileptica, wat een verhoogde kans op vitamine D deficiëntie en verminderde botdichtheid geeft. In diverse richtlijnen zou (chronische) epilepsie/anti-epileptica gebruik als risicofactor voor osteoporose moeten worden opgenomen. Na bepalen van vitamine D en verrichten van een DEXA-scan kunnen dan zo nodig preventieve maatregelen worden genomen ter voorkoming van breuken.

Referenties:- Mikati MA, Dib L, Yamout B, Sawaya R, Rahi AC, Fuleihan

Gel-H. Two randomized vitamin D trials in ambulatory patients on anticonvulsants: impact on bone. Neurology. 2006;67:2005-14.

- Vestergaard P. Epilepsy, osteoporosis and fracture risk - a meta-analysis. Acta Neurol Scand. 2005;112:277-86. - Sheth RD, Harden CL. Screening for bone health in epilepsy.

Epilepsia. 2007;48 Suppl 9:39-41.

Paul Augustijn:Paul Augustijn is kinderneuroloog bij epilepsiecentrum SEIN, locatie Heemstede. Daar werkt hij als neu-roloog in de observatiekliniek voor Kinderen en Jongeren. Paul werkt tevens in de polikliniek van SEIN in Den Haag en Utrecht en is consulent-neuroloog bij het Westeinde zieken-huis in Den Haag en bij Bartiméus in Doorn. Zijn interessegebieden zijn kinderepilepsie en cognitieve stoornis-sen en moeilijk instelbare epilepsie bij kinderen.

Charles Deckers:C.L.P. Deckers is arts en gepromoveerd op het gebied van de medicamenteuze behandeling van epi-lepsie. Hij is werk-zaam op de polikli-niek Zwolle en de polikliniek Almere. Verder doet hij onderzoek naar ver-schillende aspecten van de behandeling met anti-epileptica.

Over de auteurs

C o l o f o nEpilepsie Update wordt mede mogelijk gemaakt door:

Epilepsie Update is een uitgave van: Stichting Epilepsie Instellingen Nederland.Hebt u vragen of suggesties? Neem contact op met de afdeling Communicatie, tel.: 023 - 5588 444/445 of e-mail: info@sein.nlVoor meer informatie zie: www.sein.nl

Volwassenen met e ile sie

< 2-5 jaar epilepsie + weinig risicofactoren < 2-5 jaar epilepsie + risicofactoren > 5 jaar epilepsie

Dexa heup en wervel Lab: Vit D, Ca, AF etc.

T>-1 -1 tot -2.5 T< -2.5

Verwijzen naar endocrinoloog voor behandeling

AED’s aanpassen ? Leefstijl adviezen Ca + vit D ( 800 IE)

Dexa controle na 2 jaar. Progressie ?

Lab: Vit D Ca AF etc.

25 OH D <75 nmol/

Calcium (?) + vit D 800 IE dd Leefstijl adviezen

Jaarlijkse controle lab

>75 nmol/

Screening preventie en behandeling. (Gemodificeerd naar Sheth, Epilepsia 2007)

Volwassenen met e ile sie

< 2-5 jaar epilepsie + weinig risicofactoren < 2-5 jaar epilepsie + risicofactoren > 5 jaar epilepsie

Dexa heup en wervel Lab: Vit D, Ca, AF etc.

T>-1 -1 tot -2.5 T< -2.5

Verwijzen naar endocrinoloog voor behandeling

AED’s aanpassen ? Leefstijl adviezen Ca + vit D ( 800 IE)

Dexa controle na 2 jaar. Progressie ?

Lab: Vit D Ca AF etc.

25 OH D <75 nmol/

Calcium (?) + vit D 800 IE dd Leefstijl adviezen

Jaarlijkse controle lab

>75 nmol/