Rustam-Melena Ec Gastropati NSAID

7/29/2019 Rustam-Melena Ec Gastropati NSAID

1/16

Tn. R E / Laki-laki / 56 tahunAlamat : Lorong cempedak raja no. 672, Palembang

Pekerjaan : Pedagang

MRS RA III.3, tgl 12-2-2013, pukul 18.30 WIB

IDENTIFIKASI

KELUHAN UTAMA

BAB hitam sejak + 3 hari SMRS


2/16

Nyeri ulu hati (+), seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar,

tidak tembus ke punggung.

Demam (-). Mual (+), muntah (-).

Nafsu makan menurun (+).

BAK tidak ada keluhan, batuk (-).

BAB biasa Os berobat ke dokter umum, diberikan obat, (os tidak

tahu nama obatnya), keluhan sedikit berkurang.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

1

M

I

NG

G

U

SM

R

S


3/16

Os mengeluh, BAB hitam cair seperti kecap (+),

frekuensinya 2 kali sehari, banyaknya gelas

aqua, nyeri ulu hati (+), nyeri tidak menjalar, badan

terasa lemas, pandangan terasa berkunang -kunang, kaki dan tangan terasa dingin dan tampak

pucat, demam (-), batuk (-), nafsu makan menurun,

berat badan menurun (+), BAK tidak ada keluhan.

Os berobat ke RSMH dan dirawat.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

3

H

A

RI

S

MR

S


4/16

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN KEBIASAAN

R/ dirawat dengan keluhan yang sama sebelumnya pada

1 tahun yang lalu, dikatakan sakit luka di lambung,pulang dengan perbaikan

R/ Minum obat nyeri sendi (+) sejak 8 tahun yang lalu,

yaitu piroksikam 2 x 1 tablet /hari bila nyeri.

R/ minum jamu-jamuan (+) sejak 2 tahun yang lalu R/ minum alkohol disangkal

R/ darah tinggi disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

R/ penyakit dalam keluarga dengan keluhan yang sama

di sangkal


5/16

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM

KU : Sakit sedang

Sens : Compos mentis

TD : 130/80 mmHg

Nadi : 84 x/m, reguler, isi dan tekanan cukup

RR : 20 x/m

Suhu : 36,4 C

TB : 161 cm

BB : 60 kg

RBW : 111 % (Overweight)


6/16

KEADAAN SPESIFIK

Kepala:Mata: Konj. Palpebra pucat (+)

sklera ikterik (-), atropi papil lidah (-)

Leher:JVP (5 - 2) cmH2O, Pembesaran KGB (-)


7/16

Thoraks : Spider naevi (-)

Pulmo :

I : statis dan dinamis simetris kanan = kiri

P : stemfremitus kanan = kiriP : sonor kedua paru

A : vesikuler (+) normal, Ronchi (-), wheezing (-)

Cor :

I : Iktus kordis tidak terlihat

P : Iktus cordis teraba di ICS V LMC sinistra

P : batas atas ICS II, batas kanan LS dekstra, batas kiriLMC sinistra

A : HR 84 x/m, reguler, murmur (-), gallop (-)


8/16

Abdomen :

I : Datar, Venektasi (-)

P : Lemas, Hepar / lien tidak teraba,

Shifting dullnes (-) , nyeri tekan epigastrium (+)P : Timfani

A : Bising Usus (+) normal

Ekstremitas :

Edema pretibia (-)Akral pucat (+)/(+)

Palmar eritema (-)


9/16

PEMERIKSAAN PENUNJANG

EKG :

SR, axis kiri, HR 79 x/mnt, Gel P normal, PR interval 0,12 det,QRS kompleks 0,06 det, R/S di V1


10/16

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium: tgl 12-2-2013 (RS.Muhammadiyah)

Hb 8,0 gr/dl BSS mg/dl

Ht 25 vol% Ureum mg/dl

Leukosit 8.950/mm3 Creatinin mg/dl

Trombosit 244.00/mm3 SGOT U/LSGPT U/L

Prot. Total mg/dl

Albumin mg/dl

Globulin mg/dlNatrium mmol/l

Kalium mmol/l


11/16

DAFTAR MASALAH

1. Melena

2. Anemia perdarahan


12/16

PENGKAJIAN MASALAH

Pemeriksaan Fisik:

konj.palp.pucat, nyeri epigastrium (+),

akral pucat(+)

Pemeriksaan Penunjang

Hb 8,0

Anamnesis

BAB hitam, nyeri ulu hati, mual

R/ BAB hitam

R/ minum NSAID (piroksikam)

Melena ecGastropati

NSAID +

Anemia ec.

perdarahan


13/16

DIAGNOSIS KERJA

DIAGNOSIS BANDING

Melena ec gastropati NSAID + Anemia ec. perdarahan

Melena ec Ulkus peptikum+ Anemia ec. Perdarahan

Melena ec pecahnya varises esofagus ec sirosis hepatis+ Anemia ec. Perdarahan


14/16

PENATALAKSANAAN

NONFARMAKOLOGI

Istirahat

Diet lambung II

FARMAKOLOGI

IVFD RL gtt XXX/menit (makro) Inj. Omeprazol 1 x 40 mg

Sukralfat Syr 4 x II C

R/ transfusi PRC 300 CC


15/16

RENCANA PEMERIKSAAN

Hb serial

DPL lengkap

Gambaran darah tepi

Urin rutin

Endoskopi


16/16

Rustam-Melena Ec Gastropati NSAID

Documents

Transcript of Rustam-Melena Ec Gastropati NSAID