Case Melena ec Gastropati OAINS

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa: Edwinda Desy Ratu Tanda Tangan

NIM: 112014021

.......................

Dr. Pembimbing: dr. Suzana Ndraha, SpPD KGEH FINASIM.......................

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Jenis Kelamin: Pria

Tempat/tanggal lahir : Gresik, 2 Juni 1974

Suku Bangsa : Jawa

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Pendidikan : D3

Alamat : Kampung Bugis

ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamesis Tanggal : 10 April 2015 Jam : 11.00

Keluhan utama :

BAB berwarna hitam sejak 5 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Satu bulan SMRS pasien mengalami kecelakaan lalu lintas dan mengalami patah tulang di bagian lengan atas kanan. Pasien saat itu menolak untuk dioperasi, sehingga saat itu pasien hanya diobati secukupnya. Pasien mengaku diberikan obat amoxcicillin, vitamin B complex dan asam mefenamat. Pasien mengaku bila obat habis, pasien membeli sendiri ibat yang sama ke apotik. Pasien juga mengaku mengkonsumsi jamu pegal linu sebanyak 3 bungkus dalam 1 minggu.

Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa tubuhnya kedinginan dan lemas. Pasien merasa pusing dan kepalanya terasa berat. Pusing tidak diperberat ketika pasien berdiri dari posisi duduk, pusing juga tidak berputar. Pasien juga merasa perutnya tidak enak, mual dan tidak ada muntah. Pasien merasa nyeri di bagian ulu hati, nyeri tidak menjalar, nyeri tidak membaik setelah makan. Oleh karena itu, pasien merasa nafsu makannya menurun. Pasien BAB berwarna hitam, konsistensi lunak, dan keluar sedikit-sedikit, tidak ada darah segar, tidak ada lendir. BAK seperti biasa, berwarna kuning jernih. Pasien sering terbangun malam hari untuk BAK. Pasien bisa terbangun 2 kali untuk BAK pada malam hari. Pasien tidak ada demam, tidak ada sesak napas, tidak ada nyeri dada, tidak ada rasa berdebar. Pasien makan banyak namun berat badannya tidak kunjung naik. Tidak ada penurunan berat badan. Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan rutin lainnya.

Penyakit Dahulu

(-) Cacar(-) Malaria(-) Batu ginjal/Sal.kemih

(+) Cacar Air(-) Disentri(-) Burut (Hemia)

(-)Difteri(-) Hepatitis(-) Penyakit Prostat

(-)Batuk Rejan(-) Tifus Abdominalis(-) Wasir

(-)Campak(-) Skrofula(-) Diabetes

(+)Influenza(-) Sifilis(-) Alergi

(-)Tonsilitis(-) Gonore(-) Tumor

(-)Khorea(-) Hipertensi(-) Penyakit Pembuluh

(-)Demam Rematik Akut(-) Ulkus Ventrikuli(-) Pendarahan Otak

(-)Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis

(-)Pleuritis(-) Gastritis(-) Neurosis

(-)Tuberkulosis(-) Batu Empedu lain-lain : ( ) Operasi

(+)Kecelakaan

Keluarga

Hubungan

Umur (Tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Kakek

Meninggal

Jantung

Nenek

Meninggal

Tidak diketahui

Ayah

75

Sehat

Ibu

74

Sehat

Saudara

32

L

Sehat

Anak

12

P

Sehat

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Artritis

Rematisme

Hipertensi

Jantung

Kakek

Ginjal

Lambung

Ayah

A. ANAMNESIS SISTEM

Kulit

(-) Bisul(-) Rambut(-) Keringat malam

(-) Kuku(-) Kuning/Ikterus(-) Sianosis

(-) Lain-lain

Kepala

(-) Trauma(+) Sakit kepala

(-) Sinkop(-) Nyeri pada sinus

Mata

(-) Nyeri(-) Radang

(-) Sekret(-) Gangguan penglihatan

(-) Kuning/Ikterus(-)Ketajaman penglihatan

Telinga

(-) Nyeri(-) Gangguan Pendengaran

(-) Sekret(-) Kehilangan Pendengaran

(-) Tinitus

Hidung

(-) Trauma(-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri(-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret(-) Pilek

(-) Epistaksis

Mulut

(-) Bibir(-) Lidah Kotor

(-) Gusi(-) Gangguan pengecap

(-) Selaput(-) Stomatitis

Tenggorokan

(-) Nyeri Tenggorokan(-) Perubahan Suara

Leher

(-) Benjolan(-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru paru )

(-) Nyeri dada(-) sesak napas

(-) Berdebar(-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe(-) Batuk berdahak

Abdomen ( Lambung/Usus )

(-) Rasa Kembung(-) Wasir

(+) Mual(-) Mencret

(-) Muntah(-) Tinja darah

(-) Muntah darah(-) Tinja berwarna dempul

(-) Sukar menelan(+) Tinja berwarna ter

(+) Nyeri perut epigastrium(-) Benjolan

(-) Perut membesar

Saluran kemih / Alat Kelamin

(-) Disuria(-) Kencing Nanah

(-) Stranguri(-) Kolik

(-) Poliuria(-) Oliguria

(-) Polakisuria(-) Anuria

(-) Hematuria(-) Retensi urin

(-) Kencing batu(-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari)(-) Penyakit prostat

Katamenia

(-) Leukore(-) Perdarahan

(-) Lain-lain

Saraf dan Otot

(-) Anestesi(-) Sukar mengingat

(-) Parestesi(-) Ataksia

(-) Otot lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang(-) Pingsan

(-) Afasia(-) Kedutan (tick)

(-) Amnesia(-) Pusing (vertigo)

(-) lain-lain(-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas

(-) Bengkak (+) Deformitas

(-) Nyeri(-) Sianosis

Berat Badan

Berat badan rata rata (kg): -

Berat tertinggi kapan (kg): 70

Berat badan sekarang (kg): 70

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

() Tetap( ) Turun( ) Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran

Tempat Lahir: ( ) Di rumah( ) Rumah Bersalin() R.S Bersalin

Ditolong oleh: ( ) Dokter() Bidan( ) Dukun ( ) lain lain

Riwayat Imunisasi

() Hepatitis() BCG () Campak() DPT() Polio() Tetanus

Riwayat Makanan

Frekuensi / Hari: 3x / hari

Jumlah / Hari: cukup

Variasi / hari: nasi dan lauk

Nafsu makan: baik

Pendidikan

( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA( ) Sekolah Kejuruan

() Akademi( ) Universitas [S1]( ) Kursus( ) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan: tidak ada

Pekerjaan: tidak ada

Keluarga: tidak ada

Lain-lain: tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum

Tinggi Badan: 170 cm

Berat Badan: 70 kg

Tekanan Darah: 120/80 mmHg

Nadi: 82x/menit

Frekuensi nafas: 20x/menit

Suhu: 36,6oC

Keadaan gizi: baik

Kesadaran: compos mentis

Sianosis: tidak ada

Edema umum: tidak ada

Cara berjalan: baik

Mobilitas : aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa: sesuai dengan umur

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku: wajar

Alam perasaan: wajar

Proses pikir: wajar

Kulit

Warna: sawo matang

Jaringan Parut: tidak ada

Pertumbuhan rambut : distribrusi merata

Suhu raba : febris

Keringat: Umum

Lapisan Lemak: sedang, distribusi merata

Effloresensi: tidak ada

Pigmentasi: merata

Pembuluh darah: tidak ada penonjolan

Lembab/kering: lembab

Turgor kulit: baik

Ikterus: tidak ada

Edema: tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula: tidak membesarLeher: tidak membesar

Supraklavikula : tidak membesarKetiak : tidak membesar

Lipat paha: tidak membesar

Kepala

Ekspresi wajah: normal

Simetri muka: simetris

Rambut: hitam, distribusi merata

Pembuluh darah temporal: teraba pulsasi

Mata

Exophthalmus: tidak ada

Enopthalmus: tidak ada

Kelopak: tidak ptosis dan tidak ada edema

Lensa : jernih

Konjungtiva: anemis

Visus: normal

Sklera: tidak ikterik

Gerakan Mata: baik ke segala arah

Lapangan penglihatan : normal

Tekanan bola mata : normal per palpasi

Deviatio konjugae: tidak ada

Nystagmus: tidak ada

Telinga

Tuli : tidak ada

Selaput pendengaran: tidak hiperemis, refleks cahaya baik

Lubang: liang telinga lapang, serumen +

Penyumbatan : tidak ada

Serumen: tidak ada

Pendarahan: tidak ada

Cairan: tidak ada

Mulut

Bibir: tidak sianosis

Tonsil: T1-T1, tidak hiperemis

Langit-langit: tidak ada celah (normal)

Bau pernapasan: tidak berbau

Gigi geligi: normal, tidak ada carries

Trismus: tidak ada

Faring: tidak hiperemis

Lidah: tidak kotor

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP): 5+2 cmH2O

Kelenjar Tiroid: tidak teraba membesar

Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar

Dada

Bentuk: Simetris, tidak ada yang tertinggal

Pembuluh darah: tidak ada pelebaran

Buah dada: normal, simetris dan tidak teraba adanya massa

Paru-paru

Pemeriksaan

Depan

Belakang

Inspeksi

Kiri

Simetris saat statis dan dinamis


Kanan



Palpasi

Kiri

Sela iga normal, tidak ada benjolan, tidak nyeri tekan, fremitus normal


Kanan



Perkusi

Kiri

Sonor di seluruh lapang paru


Kanan



Auskultasi

Kiri

-suara napas vesikuler

-tidak ada ronkhi dan wheezing


-tidak ada ronki dan wheezing

Kanan





Jantung

Inspeksi

Ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi kulit, tidak ada bekas operasi

Palpasi

Ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra sela iga IV

Perkusi

Redup

Batas kanan : linea sternalis dextra sela iga IV

Batas kiri : linea axillaris anterior sinistra sela iga IV

Batas atas : linea sternalis sinistra sela iga II

Batas bawah: linea midclavicula sinistra sela iga VI

Batas pinggang jantung : linea parasternalis sinistra sela iga IV

Auskultasi

BJ I-II murni, ireguler, murmur (-), gallop (-)

Katup mitral & trikuspid : Bunyi jantung I > 2

Katup aorta & pulmoner: Bunyi jantung 2 > 1

Pembuluh Darah

Arteri Temporalis: teraba pulsasi

Arteri Karotis: teraba pulsasi

Arteri Brakhialis: teraba pulsasi

Arteri Radialis: teraba pulsasi

Arteri Femoralis: teraba pulsasi

Arteri Poplitea: teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior: teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis: teraba pulsasi

Perut

Inspeksi: warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, datar

Palpasi

Dinding perut : Lemas, supel,

Hati: tidak teraba

Limpa: tidak teraba

Lambung: nyeri epigastrium (-)

Perkusi: redup, nyeri ketok CVA negatif

Auskultasi: bising usus normal

Refleks dinding perut: normal

Alat Kelamin Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Annggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot

Tonus: normotonusnormotonus

Massa: eutropieutropi

Sendi: tidak nyeritidak nyeri

Gerakan: tidak aktif, tampak adanyaaktif

deformitas di lengan atas

Kekuatan: ++++++

Edema: tidak adatidak ada

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka: tidak adatidak ada

Varises: tidak adatidak ada

Otot

Tonus: normotonusnormotonus

Massa: eutropieutropi

Sendi: tidak nyeritidak nyeri

Gerakan: aktifaktif

Kekuatan: ++++++++++

Edema: tidak adatidak ada

Refleks

Kanan

Kiri

Refleks Tendon

+2

+2

Bisep

+1

+2

Trisep

+1

+2

Patela

+2

+2

Achiles

+2

+2

Kremaster

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Refleks patologis

-

-

Colok Dubur

Tidak terdapat kelainan pada pemeriksaan.

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Pemeriksaan laboratorium tanggal 09 April, pukul 18.00 (UGD)

Hematologi:

Hemoglogbin: 6,6 gr/dl

Leukosit: 13.400 /dl

Trombosit: 338.000 /dl

Hematokrit: 18,8%

RINGKASAN

Tn. S, usia 41 tahun datang dengan keluhan BAB berwarna hitam sejak 5 hari SMRS. Keluhan disertai rasa kedinginan dan lemas. Pasien juga merasa pusing dan kepalanya terasa berat. Nyeri ulu hati (+) disertai rasa mual tapi tidak muntah. Riwayat mengkonsumsi OAINS dan jamu pegal linu dalam jangka waktu yang cukup lama oleh karena kecelakaan yang dialami pasien.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan CA (+), tampak deformitas pada lengan atas kanan. Pemerikasaan laboratorium: Hb 6,6 g/dL, Leukosit 13.400/L, Hematokrit 18,8%, Trombosit 338.000/L.

MASALAH

1. Melena ec Ulkus Gaster

2. Anemia

PENGKAJIAN MASALAH

1. Melena ec Gastropati OAINS

Dipikirkan gejala berdasarkan riwayat mengkonsumsi OAINS dalam jangka waktu yang lama. Pasien juga mengaku mengkonsumsi jamu pegal linu sebanyak 3 bungkus dalam seminggu.

Dapat dipikirkan melena ec sirosis hepatis berdasarkan gejala BAB yang berwarna hitam, tetapi pasien menyangkal mempunyai riwayat penyakit hati sebelumnya. Untuk itu perlu pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui dengan pasti penyebab dari melena yang dialami pasien.

Rencana Diagnostik:

Endoskopi untuk mengetahui letak pendarahan

USG abdomen untuk menyingkirkan diagnosis banding sirosis hepatis

Rencana terapi:

ivfd NaCl 0,9% 6 tpm

Injeksi Omeprazole 2x1 ampul IV

Injeksi Granisetron 3x1 ampiul IV

Injeksi Vitamin K 3x1 ampul IV

Rencana edukasi

Stop penggunan OAINS dan jamu pegal linu

Kurangi makanan yang dapat memicu gastritis seperti makanan yang asam, pedas, coklat, kopi, soda, dll

2. Anemia

Adanya anemia dipikirkan karena pada pemeriksaan laboratorium menunjukkan Hb 6,6 gr/dl. Anemia diduga akibat gastropati yang dialami pasien. OAINS dapat menyebabkan hambatan sintesis PG sehingga ketahanan mukosa berkurang yang kemudian menyebabkan pendarahan pada mukosa gaster. Namun masih ada kemungkinan anemia disebabkan oleh defisiensi besi. Yang mendukung adalah prevalensi anemia yang relatif tinggi di Indonesia. Yang tidak mendukung adalah tidak terjadi pengurangan nafsu makan pada pasien.

Rencana diagnostik:

Periksa kadar SI, TIBC, feritin

Rencana pengobatan:

Transfusi PRC 500 cc per hari bertahap hingga target Hb 10 gr/dl dengan premedikasi 1 ampul furosemide

Rencana edukasi

Menjelaskan pasien bahwa pasien mengalami kurang darah, dan perlu diberikan transfusi sampai Hb mencapai target

KESIMPULAN

Pasien Tn. S, usia 41 tahun, dari anamnesis, pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan dan pemeriksaan penunjang didapatkan bahwa pasien mengalami Melena ec Gastropati OAINS

Perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui letak pendarahan dan menetapkan diagnosis pasti untuk pasien. Terapi utama yang diberikan untuk pasien adalah untuk menghentikan pendarahan dan mengkoreksi kekurangan darah yang dialami pasien.

PROGNOSIS

Ad vitam: dubia ad bonam

Ad fungsionam: dubia ad bonam

Ad sanantionam: dubia ad bonam

CATATAN PERKEMBANGAN

10 April 2015, pukul 06.30 WIB

Masalah melena

S: Nyeri ulu hati berkurang, BAB hitam (+) konsistensi padat, darah segar (-), nyeri saat BAB (-)

O: Keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran kompos mentis, nyeri epigastrium (+)

Tekanan darah: 130/80 mmHg, HR: 73x/menit, RR: 19x/menit, Suhu: 36,5oC

Pemeriksaan hematologi tanggal 10 April 2015

Hb: 6,8 g/dL

Leukosit: 11.500 g/dL

Hematokrit: 20,6%

Trombosit: 336.000

Pemeriksaan USG abdomen tanggal 10 April 2015

Tidak tampak kelainan pada abdomen

Pemeriksaan Endoskopi

Gaster:

Mukosa kemerahan

Tampak erosi multipel tersebar dibeberapa bagian dengan pendarahan minimal pada tempat erosi.

A:Diagnosis Melena ec Gastropati OAINS menjadi diagnosis pasti berdasarkan pemeriksaan endoskopi dan menyingkirikan diagnosis Melena ec Sirosis hepatis berdasarkan hasil USG abdomen yang menunjukkan tidak ada kelainan pada hepar pasien

P:Lanjutkan terapi, terus observasi TTV dan gejala.

Masalah anemia

S:Pusing berkurang

O:Konjungtiva anemis (+)

Pemeriksaan laboratorium tanggal 10 April 2015

SI: 90 g/dl

TIBC: 350 mcg/dL

A:Diagnosis anemia ec defisiensi besi tersingkir karena pada hasil pemeriksaan laboratorium menunjukka kadar SI: 90 g/dl dan TIBC: 350 mcg/dL (normal)

P:Lanjutkan transfusi PRC 500 cc dengan pre furosemide 1 ampul sampai target Hb tercapai


Masalah Melena

S: Mual berkurang, nyeri ulu hati (-), BAB mencret warna coklat, darah segar (-), nyeri saat BAB (-)

O: Keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran kompos mentis, nyeri epigastrium (-)


Pemeriksaan laboratorium tanggal 21 Maret 2015, pukul 11.30

Hematologi:

Hemoglogbin: 7,2 gr/dL

Leukosit: 9020 /L

Trombosit: 367.000 /L

Hematokrit: 39,1%

A: Melena ec Gastropati OAINS

P:Terapi dilanjutkan, terus observasi TTV

Masalah anemia

S:Pusing berkurang

O:Konjungtiva anemis (+). Hasil lab Hb: 7,2 gr/dL

A:Anemia ec Melena ec Gastropati OAINS

P:Lanjutkan transfusi PRC 500 cc dengan pre furosemide 1 ampul sampai target Hb tercapai (10 mg/dL)


Masalah Melena

S: Mual (-), nyeri epigastrium (-), BAB coklat kehitaman

O: Keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran kompos mentis, nyeri tekan epigastrium (-)


A: Melena ec Gastropati OAINS mengalami perbaikan dilihat dari konsistensi BAB yang mulai berwarna coklat kehitaman

P: Terapi dilanjutkan, terus observasi TTV

Masalah Anemia

S:Keluhan (-)


A:Anemia ec Melena ec Gastropati OAINS mengalami perbaikan berdasarkan hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan Hb



Masalah Melena

S: Mual (-), nyeri epigastrium (-), hari ini belum BAB



A: Melena ec Gastropati OAINS mengalami perbaikan dilihat dari konsistensi BAB yang mulai berwarna coklat kehitaman

P: Terapi dilanjutkan, terus observasi TTV

Masalah Anemia

S:Keluhan (-)





Masalah Melena

S: Mual (-), nyeri epigastrium (-), BAB coklat



A: Melena ec Gastropati OAINS gejala pasif

P: Pasien boleh pulang. Terapi dilanjutkan di rumah, terapi injeksi diganti dengan oral dan dilihat perkembangannya saat pasien kontrol di poliklinik.

Masalah Anemia

S:Keluhan (-)



P:Terapi dihentikan karena sudah mencapai target Hb yang ditentukan.

17

Case Melena ec Gastropati OAINS

Documents

Transcript of Case Melena ec Gastropati OAINS