Case Melena ec Gastropati OAINS
-
Upload
edwinda-desy-ratu -
Category
Documents
-
view
62 -
download
15
description
Transcript of Case Melena ec Gastropati OAINS
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
Nama Mahasiswa: Edwinda Desy Ratu Tanda Tangan
NIM: 112014021
.......................
Dr. Pembimbing: dr. Suzana Ndraha, SpPD KGEH FINASIM.......................
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin: Pria
Tempat/tanggal lahir : Gresik, 2 Juni 1974
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : D3
Alamat : Kampung Bugis
ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamesis Tanggal : 10 April 2015 Jam : 11.00
Keluhan utama :
BAB berwarna hitam sejak 5 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Satu bulan SMRS pasien mengalami kecelakaan lalu lintas dan mengalami patah tulang di bagian lengan atas kanan. Pasien saat itu menolak untuk dioperasi, sehingga saat itu pasien hanya diobati secukupnya. Pasien mengaku diberikan obat amoxcicillin, vitamin B complex dan asam mefenamat. Pasien mengaku bila obat habis, pasien membeli sendiri ibat yang sama ke apotik. Pasien juga mengaku mengkonsumsi jamu pegal linu sebanyak 3 bungkus dalam 1 minggu.
Sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa tubuhnya kedinginan dan lemas. Pasien merasa pusing dan kepalanya terasa berat. Pusing tidak diperberat ketika pasien berdiri dari posisi duduk, pusing juga tidak berputar. Pasien juga merasa perutnya tidak enak, mual dan tidak ada muntah. Pasien merasa nyeri di bagian ulu hati, nyeri tidak menjalar, nyeri tidak membaik setelah makan. Oleh karena itu, pasien merasa nafsu makannya menurun. Pasien BAB berwarna hitam, konsistensi lunak, dan keluar sedikit-sedikit, tidak ada darah segar, tidak ada lendir. BAK seperti biasa, berwarna kuning jernih. Pasien sering terbangun malam hari untuk BAK. Pasien bisa terbangun 2 kali untuk BAK pada malam hari. Pasien tidak ada demam, tidak ada sesak napas, tidak ada nyeri dada, tidak ada rasa berdebar. Pasien makan banyak namun berat badannya tidak kunjung naik. Tidak ada penurunan berat badan. Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan rutin lainnya.
Penyakit Dahulu
(-) Cacar(-) Malaria(-) Batu ginjal/Sal.kemih
(+) Cacar Air(-) Disentri(-) Burut (Hemia)
(-)Difteri(-) Hepatitis(-) Penyakit Prostat
(-)Batuk Rejan(-) Tifus Abdominalis(-) Wasir
(-)Campak(-) Skrofula(-) Diabetes
(+)Influenza(-) Sifilis(-) Alergi
(-)Tonsilitis(-) Gonore(-) Tumor
(-)Khorea(-) Hipertensi(-) Penyakit Pembuluh
(-)Demam Rematik Akut(-) Ulkus Ventrikuli(-) Pendarahan Otak
(-)Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-)Pleuritis(-) Gastritis(-) Neurosis
(-)Tuberkulosis(-) Batu Empedu lain-lain : ( ) Operasi
(+)Kecelakaan
Keluarga
Hubungan
Umur (Tahun)
Jenis Kelamin
Keadaan Kesehatan
Penyebab Meninggal
Kakek
Meninggal
Jantung
Nenek
Meninggal
Tidak diketahui
Ayah
75
Sehat
Ibu
74
Sehat
Saudara
32
L
Sehat
Anak
12
P
Sehat
Adakah Kerabat yang Menderita ?
Penyakit
Ya
Tidak
Hubungan
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Kakek
Ginjal
Lambung
Ayah
A. ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul(-) Rambut(-) Keringat malam
(-) Kuku(-) Kuning/Ikterus(-) Sianosis
(-) Lain-lain
Kepala
(-) Trauma(+) Sakit kepala
(-) Sinkop(-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri(-) Radang
(-) Sekret(-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning/Ikterus(-)Ketajaman penglihatan
Telinga
(-) Nyeri(-) Gangguan Pendengaran
(-) Sekret(-) Kehilangan Pendengaran
(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma(-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri(-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret(-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir(-) Lidah Kotor
(-) Gusi(-) Gangguan pengecap
(-) Selaput(-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan(-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan(-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru paru )
(-) Nyeri dada(-) sesak napas
(-) Berdebar(-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe(-) Batuk berdahak
Abdomen ( Lambung/Usus )
(-) Rasa Kembung(-) Wasir
(+) Mual(-) Mencret
(-) Muntah(-) Tinja darah
(-) Muntah darah(-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan(+) Tinja berwarna ter
(+) Nyeri perut epigastrium(-) Benjolan
(-) Perut membesar
Saluran kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria(-) Kencing Nanah
(-) Stranguri(-) Kolik
(-) Poliuria(-) Oliguria
(-) Polakisuria(-) Anuria
(-) Hematuria(-) Retensi urin
(-) Kencing batu(-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari)(-) Penyakit prostat
Katamenia
(-) Leukore(-) Perdarahan
(-) Lain-lain
Saraf dan Otot
(-) Anestesi(-) Sukar mengingat
(-) Parestesi(-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang(-) Pingsan
(-) Afasia(-) Kedutan (tick)
(-) Amnesia(-) Pusing (vertigo)
(-) lain-lain(-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (+) Deformitas
(-) Nyeri(-) Sianosis
Berat Badan
Berat badan rata rata (kg): -
Berat tertinggi kapan (kg): 70
Berat badan sekarang (kg): 70
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
() Tetap( ) Turun( ) Naik
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir: ( ) Di rumah( ) Rumah Bersalin() R.S Bersalin
Ditolong oleh: ( ) Dokter() Bidan( ) Dukun ( ) lain lain
Riwayat Imunisasi
() Hepatitis() BCG () Campak() DPT() Polio() Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari: 3x / hari
Jumlah / Hari: cukup
Variasi / hari: nasi dan lauk
Nafsu makan: baik
Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA( ) Sekolah Kejuruan
() Akademi( ) Universitas [S1]( ) Kursus( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan: tidak ada
Pekerjaan: tidak ada
Keluarga: tidak ada
Lain-lain: tidak ada
B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan: 170 cm
Berat Badan: 70 kg
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Nadi: 82x/menit
Frekuensi nafas: 20x/menit
Suhu: 36,6oC
Keadaan gizi: baik
Kesadaran: compos mentis
Sianosis: tidak ada
Edema umum: tidak ada
Cara berjalan: baik
Mobilitas : aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa: sesuai dengan umur
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku: wajar
Alam perasaan: wajar
Proses pikir: wajar
Kulit
Warna: sawo matang
Jaringan Parut: tidak ada
Pertumbuhan rambut : distribrusi merata
Suhu raba : febris
Keringat: Umum
Lapisan Lemak: sedang, distribusi merata
Effloresensi: tidak ada
Pigmentasi: merata
Pembuluh darah: tidak ada penonjolan
Lembab/kering: lembab
Turgor kulit: baik
Ikterus: tidak ada
Edema: tidak ada
Kelenjar Getah Bening
Submandibula: tidak membesarLeher: tidak membesar
Supraklavikula : tidak membesarKetiak : tidak membesar
Lipat paha: tidak membesar
Kepala
Ekspresi wajah: normal
Simetri muka: simetris
Rambut: hitam, distribusi merata
Pembuluh darah temporal: teraba pulsasi
Mata
Exophthalmus: tidak ada
Enopthalmus: tidak ada
Kelopak: tidak ptosis dan tidak ada edema
Lensa : jernih
Konjungtiva: anemis
Visus: normal
Sklera: tidak ikterik
Gerakan Mata: baik ke segala arah
Lapangan penglihatan : normal
Tekanan bola mata : normal per palpasi
Deviatio konjugae: tidak ada
Nystagmus: tidak ada
Telinga
Tuli : tidak ada
Selaput pendengaran: tidak hiperemis, refleks cahaya baik
Lubang: liang telinga lapang, serumen +
Penyumbatan : tidak ada
Serumen: tidak ada
Pendarahan: tidak ada
Cairan: tidak ada
Mulut
Bibir: tidak sianosis
Tonsil: T1-T1, tidak hiperemis
Langit-langit: tidak ada celah (normal)
Bau pernapasan: tidak berbau
Gigi geligi: normal, tidak ada carries
Trismus: tidak ada
Faring: tidak hiperemis
Lidah: tidak kotor
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP): 5+2 cmH2O
Kelenjar Tiroid: tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar
Dada
Bentuk: Simetris, tidak ada yang tertinggal
Pembuluh darah: tidak ada pelebaran
Buah dada: normal, simetris dan tidak teraba adanya massa
Paru-paru
Pemeriksaan
Depan
Belakang
Inspeksi
Kiri
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
Kanan
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi
Kiri
Sela iga normal, tidak ada benjolan, tidak nyeri tekan, fremitus normal
Sela iga normal, tidak ada benjolan, tidak nyeri tekan, fremitus normal
Kanan
Sela iga normal, tidak ada benjolan, tidak nyeri tekan, fremitus normal
Sela iga normal, tidak ada benjolan, tidak nyeri tekan, fremitus normal
Perkusi
Kiri
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
Kanan
Sonor di seluruh lapang paru
Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi
Kiri
-suara napas vesikuler
-tidak ada ronkhi dan wheezing
-suara napas vesikuler
-tidak ada ronki dan wheezing
Kanan
-suara napas vesikuler
-suara napas vesikuler
-suara napas vesikuler
-suara napas vesikuler
Jantung
Inspeksi
Ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi kulit, tidak ada bekas operasi
Palpasi
Ictus cordis teraba di linea midclavicula sinistra sela iga IV
Perkusi
Redup
Batas kanan : linea sternalis dextra sela iga IV
Batas kiri : linea axillaris anterior sinistra sela iga IV
Batas atas : linea sternalis sinistra sela iga II
Batas bawah: linea midclavicula sinistra sela iga VI
Batas pinggang jantung : linea parasternalis sinistra sela iga IV
Auskultasi
BJ I-II murni, ireguler, murmur (-), gallop (-)
Katup mitral & trikuspid : Bunyi jantung I > 2
Katup aorta & pulmoner: Bunyi jantung 2 > 1
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis: teraba pulsasi
Arteri Karotis: teraba pulsasi
Arteri Brakhialis: teraba pulsasi
Arteri Radialis: teraba pulsasi
Arteri Femoralis: teraba pulsasi
Arteri Poplitea: teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior: teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis: teraba pulsasi
Perut
Inspeksi: warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, datar
Palpasi
Dinding perut : Lemas, supel,
Hati: tidak teraba
Limpa: tidak teraba
Lambung: nyeri epigastrium (-)
Perkusi: redup, nyeri ketok CVA negatif
Auskultasi: bising usus normal
Refleks dinding perut: normal
Alat Kelamin Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
Annggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus: normotonusnormotonus
Massa: eutropieutropi
Sendi: tidak nyeritidak nyeri
Gerakan: tidak aktif, tampak adanyaaktif
deformitas di lengan atas
Kekuatan: ++++++
Edema: tidak adatidak ada
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka: tidak adatidak ada
Varises: tidak adatidak ada
Otot
Tonus: normotonusnormotonus
Massa: eutropieutropi
Sendi: tidak nyeritidak nyeri
Gerakan: aktifaktif
Kekuatan: ++++++++++
Edema: tidak adatidak ada
Refleks
Kanan
Kiri
Refleks Tendon
+2
+2
Bisep
+1
+2
Trisep
+1
+2
Patela
+2
+2
Achiles
+2
+2
Kremaster
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Refleks patologis
-
-
Colok Dubur
Tidak terdapat kelainan pada pemeriksaan.
C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
Pemeriksaan laboratorium tanggal 09 April, pukul 18.00 (UGD)
Hematologi:
Hemoglogbin: 6,6 gr/dl
Leukosit: 13.400 /dl
Trombosit: 338.000 /dl
Hematokrit: 18,8%
RINGKASAN
Tn. S, usia 41 tahun datang dengan keluhan BAB berwarna hitam sejak 5 hari SMRS. Keluhan disertai rasa kedinginan dan lemas. Pasien juga merasa pusing dan kepalanya terasa berat. Nyeri ulu hati (+) disertai rasa mual tapi tidak muntah. Riwayat mengkonsumsi OAINS dan jamu pegal linu dalam jangka waktu yang cukup lama oleh karena kecelakaan yang dialami pasien.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan CA (+), tampak deformitas pada lengan atas kanan. Pemerikasaan laboratorium: Hb 6,6 g/dL, Leukosit 13.400/L, Hematokrit 18,8%, Trombosit 338.000/L.
MASALAH
1. Melena ec Ulkus Gaster
2. Anemia
PENGKAJIAN MASALAH
1. Melena ec Gastropati OAINS
Dipikirkan gejala berdasarkan riwayat mengkonsumsi OAINS dalam jangka waktu yang lama. Pasien juga mengaku mengkonsumsi jamu pegal linu sebanyak 3 bungkus dalam seminggu.
Dapat dipikirkan melena ec sirosis hepatis berdasarkan gejala BAB yang berwarna hitam, tetapi pasien menyangkal mempunyai riwayat penyakit hati sebelumnya. Untuk itu perlu pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui dengan pasti penyebab dari melena yang dialami pasien.
Rencana Diagnostik:
Endoskopi untuk mengetahui letak pendarahan
USG abdomen untuk menyingkirkan diagnosis banding sirosis hepatis
Rencana terapi:
ivfd NaCl 0,9% 6 tpm
Injeksi Omeprazole 2x1 ampul IV
Injeksi Granisetron 3x1 ampiul IV
Injeksi Vitamin K 3x1 ampul IV
Rencana edukasi
Stop penggunan OAINS dan jamu pegal linu
Kurangi makanan yang dapat memicu gastritis seperti makanan yang asam, pedas, coklat, kopi, soda, dll
2. Anemia
Adanya anemia dipikirkan karena pada pemeriksaan laboratorium menunjukkan Hb 6,6 gr/dl. Anemia diduga akibat gastropati yang dialami pasien. OAINS dapat menyebabkan hambatan sintesis PG sehingga ketahanan mukosa berkurang yang kemudian menyebabkan pendarahan pada mukosa gaster. Namun masih ada kemungkinan anemia disebabkan oleh defisiensi besi. Yang mendukung adalah prevalensi anemia yang relatif tinggi di Indonesia. Yang tidak mendukung adalah tidak terjadi pengurangan nafsu makan pada pasien.
Rencana diagnostik:
Periksa kadar SI, TIBC, feritin
Rencana pengobatan:
Transfusi PRC 500 cc per hari bertahap hingga target Hb 10 gr/dl dengan premedikasi 1 ampul furosemide
Rencana edukasi
Menjelaskan pasien bahwa pasien mengalami kurang darah, dan perlu diberikan transfusi sampai Hb mencapai target
KESIMPULAN
Pasien Tn. S, usia 41 tahun, dari anamnesis, pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan dan pemeriksaan penunjang didapatkan bahwa pasien mengalami Melena ec Gastropati OAINS
Perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui letak pendarahan dan menetapkan diagnosis pasti untuk pasien. Terapi utama yang diberikan untuk pasien adalah untuk menghentikan pendarahan dan mengkoreksi kekurangan darah yang dialami pasien.
PROGNOSIS
Ad vitam: dubia ad bonam
Ad fungsionam: dubia ad bonam
Ad sanantionam: dubia ad bonam
CATATAN PERKEMBANGAN
10 April 2015, pukul 06.30 WIB
Masalah melena
S: Nyeri ulu hati berkurang, BAB hitam (+) konsistensi padat, darah segar (-), nyeri saat BAB (-)
O: Keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran kompos mentis, nyeri epigastrium (+)
Tekanan darah: 130/80 mmHg, HR: 73x/menit, RR: 19x/menit, Suhu: 36,5oC
Pemeriksaan hematologi tanggal 10 April 2015
Hb: 6,8 g/dL
Leukosit: 11.500 g/dL
Hematokrit: 20,6%
Trombosit: 336.000
Pemeriksaan USG abdomen tanggal 10 April 2015
Tidak tampak kelainan pada abdomen
Pemeriksaan Endoskopi
Gaster:
Mukosa kemerahan
Tampak erosi multipel tersebar dibeberapa bagian dengan pendarahan minimal pada tempat erosi.
A:Diagnosis Melena ec Gastropati OAINS menjadi diagnosis pasti berdasarkan pemeriksaan endoskopi dan menyingkirikan diagnosis Melena ec Sirosis hepatis berdasarkan hasil USG abdomen yang menunjukkan tidak ada kelainan pada hepar pasien
P:Lanjutkan terapi, terus observasi TTV dan gejala.
Masalah anemia
S:Pusing berkurang
O:Konjungtiva anemis (+)
Pemeriksaan laboratorium tanggal 10 April 2015
SI: 90 g/dl
TIBC: 350 mcg/dL
A:Diagnosis anemia ec defisiensi besi tersingkir karena pada hasil pemeriksaan laboratorium menunjukka kadar SI: 90 g/dl dan TIBC: 350 mcg/dL (normal)
P:Lanjutkan transfusi PRC 500 cc dengan pre furosemide 1 ampul sampai target Hb tercapai
11 April 2015, pukul 06.30 WIB
Masalah Melena
S: Mual berkurang, nyeri ulu hati (-), BAB mencret warna coklat, darah segar (-), nyeri saat BAB (-)
O: Keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran kompos mentis, nyeri epigastrium (-)
Tekanan darah: 120/70 mmHg, HR: 82x/menit, RR: 23x/menit, Suhu: 36,7oC
Pemeriksaan laboratorium tanggal 21 Maret 2015, pukul 11.30
Hematologi:
Hemoglogbin: 7,2 gr/dL
Leukosit: 9020 /L
Trombosit: 367.000 /L
Hematokrit: 39,1%
A: Melena ec Gastropati OAINS
P:Terapi dilanjutkan, terus observasi TTV
Masalah anemia
S:Pusing berkurang
O:Konjungtiva anemis (+). Hasil lab Hb: 7,2 gr/dL
A:Anemia ec Melena ec Gastropati OAINS
P:Lanjutkan transfusi PRC 500 cc dengan pre furosemide 1 ampul sampai target Hb tercapai (10 mg/dL)
12 April 2015, pukul 06.30 WIB
Masalah Melena
S: Mual (-), nyeri epigastrium (-), BAB coklat kehitaman
O: Keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran kompos mentis, nyeri tekan epigastrium (-)
Tekanan darah: 120/70 mmHg, HR: 83x/menit, RR: 22x/menit, Suhu: 36,7oC
A: Melena ec Gastropati OAINS mengalami perbaikan dilihat dari konsistensi BAB yang mulai berwarna coklat kehitaman
P: Terapi dilanjutkan, terus observasi TTV
Masalah Anemia
S:Keluhan (-)
O:Konjungtiva anemis (+). Hasil lab Hb: 8,4 gr/dL
A:Anemia ec Melena ec Gastropati OAINS mengalami perbaikan berdasarkan hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan Hb
P:Lanjutkan transfusi PRC 500 cc dengan pre furosemide 1 ampul sampai target Hb tercapai (10 mg/dL)
13 April 2015, pukul 06.30 WIB
Masalah Melena
S: Mual (-), nyeri epigastrium (-), hari ini belum BAB
O: Keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran kompos mentis, nyeri tekan epigastrium (-)
Tekanan darah: 120/70 mmHg, HR: 80x/menit, RR: 20x/menit, Suhu: 36,7oC
A: Melena ec Gastropati OAINS mengalami perbaikan dilihat dari konsistensi BAB yang mulai berwarna coklat kehitaman
P: Terapi dilanjutkan, terus observasi TTV
Masalah Anemia
S:Keluhan (-)
O:Konjungtiva anemis (+). Hasil lab Hb: 9,4 gr/dL
A:Anemia ec Melena ec Gastropati OAINS mengalami perbaikan berdasarkan hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan Hb
P:Lanjutkan transfusi PRC 500 cc dengan pre furosemide 1 ampul sampai target Hb tercapai (10 mg/dL)
14 April 2015, pukul 06.30 WIB
Masalah Melena
S: Mual (-), nyeri epigastrium (-), BAB coklat
O: Keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran kompos mentis, nyeri tekan epigastrium (-)
Tekanan darah: 120/70 mmHg, HR: 80x/menit, RR: 20x/menit, Suhu: 36,5oC
A: Melena ec Gastropati OAINS gejala pasif
P: Pasien boleh pulang. Terapi dilanjutkan di rumah, terapi injeksi diganti dengan oral dan dilihat perkembangannya saat pasien kontrol di poliklinik.
Masalah Anemia
S:Keluhan (-)
O:Konjungtiva anemis (+). Hasil lab Hb: 10,1 gr/dL
A:Anemia ec Melena ec Gastropati OAINS mengalami perbaikan berdasarkan hasil laboratorium yang menunjukkan peningkatan Hb
P:Terapi dihentikan karena sudah mencapai target Hb yang ditentukan.
17