Portofolio Melena ec Gastritis Erosif.doc

8/17/2019 Portofolio Melena ec Gastritis Erosif.doc

1/28

Topik: PSMBA ec suspek Gastritis Erosif dengan Anemia

Tanggal (kasus): 20 Juni 2015 Persenter: dr. Danie Situngkir

Tangal presentasi: 2! Maret 201" Pendamping: dr. Maria M. Pandiangan

dr. #eppi Suranta Depari

Tempat presentasi: $S%D Dook SangguObyektif presentasi:

□ &eimuan □ &eterampian □ Pen'egaran □ (in)auan pustaka

□ Diagnostik □ Mana)emen □ Masaa* □ +stime,a

□ -eonatus □ Ba'i □ Anak □ $ema)a □ De,asa □ ansia □ Bumi

□ Deskripsi/

akiaki "! t*n datang ke +GD $S%D Dook Sanggu ersama keuargan'a dengan keu*an

emas se)ak 1 minggu SM$S. Pasien mengeu* emas dan pengi*atan erkunangkunang

'ang dirasakan memerat se)ak 2 *ari SM$S. emas suda* dirasakan ama tetapi tidak

menggangu akti3itas pasien. Seain emas seama 2 *ari SM$S pasien mengatakan BAB

er,arna *itam 4 2 kai per *arin'a dengan konsistensi tin)a dikatakan unak kenta tidak

disertai dara* er,arna mera* segar disertai dengan keu*an mua dan n'eri uu *ati 'ang

terasa peri* apaia pasien teat makan. -afsu makan menurun. Sedangkan munta* isi makanan

atau munta* dara* disangka. $i,a'at demam ama sesak napas perut memuncit disangka.

$i,a'at konsumsi oatoat pega inu dari ,arung dan oatoat peng*iang rasa sakit daam

)angka ,aktu ama dan gemar mengkonsumsi kopi. $i,a'at minum ako*o disangka.

□ (u)uan/ mengeta*ui penataaksanaan PSMBA ec Gastritis Erosif dengan AnemiaBahan bahasan: □ (in)auan pustaka □ $iset □ &asus □ Audit

Cara membahas: □ Diskusi □ Presentasi dan diskusi □ Emai □ Pos

Data pasien: -ama/ (n.SP -o registrasi/

Data utama untuk bahan diskusi:

1. DiagnosisGamaran &inis/

Meena ec suspek Gastritis Erosif dengan Anemia

2. $i,a'at Pengoatan/

Mengkonsumsi oatoatan pege inu dan peng*iang rasa sakit se)ak 6 ta*un.

6. $i,a'at &ese*atanPen'akit/Beum perna* mengaami keu*an serupa.

$i,a'at n'eri uu *atipen'akit maag 789

$i,a'at kencing manis 789

$i,a'at dara* tinggi 79

$i,a'at sakit kuning 79

$i,a'at asma 79

$i,a'at aergi 79

$i,a'at pen'akit )antung atau paru 79

1


2/28

$i,a'at operasi 79

:. $i,a'at keuarga/

(idak ada keuarga 'ang mengeu*kan *a serupa

$i,a'at kencing manis 79

$i,a'at dara* tinggi 79

$i,a'at asma 79

$i,a'at aergi 79

$i,a'at pen'akit )antung atau paru 79

$i,a'at operasi 79

5. $i,a'at sosia ekonomi/

Pasien tingga ersama anakn'a. Pasien sekarang tidak eker)a. Pasien menggunakan asuransi

BPJS.". ainain/

UGD ! "uni !#$

(andatanda ;ita

&esadaran / E:M5;" < 15

(ekanan dara* / 110"0 mm#g

-adi / 100 =menit isi dan tegangan cukup reguer

Su*u / 6>0 ?@

Pernapasan / 2: =menit reguer

&eadaan umum / (ampak sakit erat ema* dan pucat

Status Generais

&epaa / -'eri tekan kepaa ramut tidak muda* dicaut aopecia

Mata / %on&ungti'a puat * skera ikterik $@ 88 $@( 88 pupi isokor

diameter pupi 6 mm6 mm.

(einga / -'eri tekan tragus n'eri tekan mastoid serumen 88 sekret

#idung / Sekret de3iasi septum mukosa *iperemis

Muut / #igiene uruk tonsi (1(1 mukosa *iperemis

e*er / Simetris J;P tidak meningkat distensi 3ena )uguaris pemesaran &GB

pemesaran tiroid

(*ora= /

Paru / +/ Pergerakan dinding dada simetris kanan


3/28

P/ &repitasi 79 massa 79 ;oka fremitus apang paru kiri. @remers + $ieiro S. Management of 3aricea and non3aricea upper gastrointestina eeding in

patients ,it* cirr*osis. (*er Ad3 Gastroentero 201:.>759/20"1".

+asil pembela&aran:

1. Diagnosis Suspek Gastritis Erosif

2. Patofisioogi PSMBA ec Suspek Gastritis Erosif

6. Penataaksanaan PSMBA ec Suspek Gastritis Erosif

6


4/28

,angkuman hasil pembela&aran portofolio:

1. -ubyektif /

Pasien mengeu* emas n'eri uu *ati dan BAB er,arna *itam dengan konsistensi unak

kenta tanpa disertai dara* er,arna mera* segar. &eu*an ini suda* )eas merupakan ge)aa

utama meena. Meena diseakan oe* perdara*an sauran cerna agian atas 7S@BA9.

Perdara*an S@BA dapat erupa 3arises esop*agus atau non 3arises. -'eri uu *ati 'ang terasa

peri* apaia pasien teat makan mua ri,a'at konsumsi oatoat pega inu dari ,arung

daam )angka ,aktu ama dan gemar mengkonsumsi kopi menun)ukan adan'a peradangan di

amung atau gastritis. $i,a'at demam ama sesak napas perut memuncit disangka se*ingga

perdara*an karena 3arises esop*agus dapat disingkirkan.

Dari anamnesis ini didapatkan diagnosis a*,a pasien mengaami meena karena gastritis

erosif 'ang kemungkinaan diseakan oe* pemakaian -SA+D dan keiasaan minum kopi.

2. Ob&ektif /

&esadaran / E:M5;" < 15

(ekanan dara* / 110"0 mm#g

-adi / I" =menit isi dan tegangan cukup reguer

Su*u / 6"I ?@

Pernapasan / 2: =menit reguer

&eadaan umum / (ampak sakit erat ema* dan pucat

Status Generais

&epaa / -'eri tekan kepaa ramut tidak muda* dicaut aopecia

Mata / %on&ungti'a puat * skera ikterik $@ 88 $@( 88 pupi isokor

diameter pupi 6 mm6 mm.

(einga / -'eri tekan tragus n'eri tekan mastoid serumen 88 sekret

#idung / Sekret de3iasi septum mukosa *iperemis

Muut / #igiene uruk tonsi (1(1 mukosa *iperemis e*er / Simetris J;P tidak meningkat distensi 3ena )uguaris pemesaran &GB

pemesaran tiroid

(*ora= /

Paru / +/ Pergerakan dinding dada simetris kanan


5/28

Jantung/ + / +ctus cordis tidak teri*at

P/ +ctus cordis teraa di S+@ 5 2)ari media inea midka3ikua kiri

P/ Batas )antung kiri di S+@ 5 2)ari media inea midka3ikua kiri atas )antung

kanan di +@S 5 inea sternais kanan.

A/ S1S2 reguar gaop 79 murmur 79.

Adomen/ + / Adomen datar caput medusa sikatriks 3enektasi .

A / Bising usus 8 " kai per menit.

P / timpani pekak ai* 79 pekak sisi 79

P / Dinding adomen supe n'eri tekan n'eri tekan McBurne' *epar dan ien

tidak teraa aotement n'eri ketok @;A

#/ tidak teraa esar

Ekstremitas/ @$( C2 tidak ada edema akra *angat turgor kuit aik refeks patoogis

kaku kuduk

.aboratorium di UGD

eukosit I.100 riuu

Eritrosit :: )utau

#emogoin I0 gd

#ematokrit 16 K

(romosit 662.000 riuu

M@; !I0 f

M@# 61: pg

M@#@ 65: gd

$D 16> K

&GD ad $andom / 25" mgd

Dari hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium/ ditegakkan diagnosis:

Meena ec Gastritis Erosif

Anemia Perdara*an

DM ('pe ++

6. 01ssessment0( penaaran kinis9/

Pada kasus perdara*an sauran cerna peru diketa*ui eerapa kondisi 'ang dapat ter)adi

pada pasien 'akni *ematemesis meena dan *ematoskeFia. Pada *ematemesis terdapat

perdara*an 'ang erasa dari esi di mukosa sauran cerna 'ang teretak di atas peratasan

5


6/28

duodeno)e)unum. Pen'ea utama dari *ematemesis ada eerapa 'akni ukus peptikum

gastritis erosif sindroma Maor' eiss dan 3arises esofagus. Pada !0I0K kasus satu dari

keempat diagnosis terseut dapat di)umpai pada pasien dengan keu*an utama *ematemesis.

Diagnosis anding ain untuk *ematemesis 'ang ei* )arang di)umpai meiputi esofagitis

tumor regio gastroduodenum diatesis *emoragik *emoiia *emangioma pen'akit Lser

fistua aortointestina okusi arteri mesenterika dan pseudo=antoma eastikum.

Pada meena didapatkan adan'a perdara*an erupa tin)a er,arna *itam kenta seperti tar

'ang diseakan oe* etioogi 'ang sama dengan *ematemesis 'akni ukus peptikum gastritis

erosif sindroma Maor' eiss 3arises esofagus atau tumor. #ematemesis 'ang erangsung

ersamasama dengan meena mengindikasikan adan'a perdara*an 'ang ersumer proksima

dari )e)unum. aaupun demikian *ematemesis dapat tidak di)umpai pada perdara*an sauran

cerna agian atas. Peru dipertimangkan pua perdara*an sauran cerna 'ang diseakan oe*

terapi -SA+D kondisi stres pascaeda* dan uka akar dan efek dari terapi antikoaguan.

(erdapat eerapa faktor 'ang terkait dengan timun'a meena 'akni 3oume perdara*an

'ang ter)adi 750 m9 ,aktu transit usus 7! )am9 serta efek sekresi asam amung dan fora

norma usus ter*adap *emogoin. ei* an)ut perdara*an per rekta er,arna mera* segar

7*ematoskeFia9 mengindikasikan perdara*an 'ang ersumer dari koon atau usus *aus agian

dista 7karena tumor di3ertikuum pen'akit @ro*n koitis useratif dan angiodispasia9.

Perdara*an masif dari sauran cerna atas 'ang disertai dengan pemendekan ,aktu transit usus

)uga dapat men'eakan ter)adin'a *ematoskeFia. Seaikn'a pada perdara*an dari koon

proksima 'ang disertai peman)angan ,aktu transit usus dapat men'eakan meena. Peru

)uga diper*atikan adan'a eerapa kondisi 'ang dapat men'erupai meena 'akni pada

pemerian supementasi esi preparat arang dan konsumsi makanan tertentu 7it atau

ueerr'9 daam )uma* esar.

Daam kasus perdara*an sauran cerna modaitas endoskopi digunakan untuk menentukan

etioogi se*ingga dapat dipii* terapi definitifn'a. %mumn'a diakukan

esofagogastroduodenoskopi 'ang dian)utkan dengan koonoskopi )ika diperukan. Angiografi

dapat digunakan untuk mendeteksi perdara*an sauran cerna namun teratas pada kasus

perdara*an terusmenerus dengan 3oume 0520 mmenit. esi di usus *aus terutama esi

tumor tergoong suit untuk dideteksi. Pada kasus perdara*an intestina dengan *asi endoskopi

negatif peru dipertimangkan adan'a tumor intestina 7sc*,annoma eiomioma imfoma

maigna karsinoma9. Modaitas pencitraan ain 'ang dapat digunakan adaa* radiografi dengan

foto poos adomen @( scan M$+ atau endoskopi kapsu dan double balloon enteroscopy.

Meena adaa* uang air esar er,arna *itam seperti ter 'ang erasa dari sauran cerna

"


7/28

agian atas. ang dimaksud dengan sauran cerna agian atas adaa* sauran cerna di atas

igamentum treitF 'akni dari )e)unum proksima duodenum gaster dan esop*agus. Pada

perdara*an sauran cerna agian atas 7S@BA9 penting untuk diedakan antara perdara*an 'ang

diseakan oe* 3arises esofagus dan non3arises dikarenakan peredaan tataaksana dan

prognosis.

@ara singkat untuk memedakan perdara*an 'ang erasa dari sauran cerna agian atas

7S@BA9 dan agian a,a* 7S@BB9 adaa*/ 719 pada S@BA manifestasi kinik pada umumn'a

*ematemesis danatau meena pada S@BB terdapat *ematokesiaH 729 teri*at adan'a dara* pada

aspirasi nasogastrik pada pasien S@BAH 769 $asio B%-kreatinin meningkat 65 pada S@BA

danH 7:9 ditemukan ising usus 'ang meningkat pada auskutasi di S@BA.

Meena menun)ukkan perdara*an sauran cerna agian atas dan dicernan'a dara* pada

usus *aus. arna geap atau *itam erasa dari kon3ersi # men)adi *ematin oe* akteri

setea* 1: )am. Perua*an ,arna diseakan oe* #@ amung pepsin dan ,arna *itam ini

diduga karena adan'a pigmen porfirin. Paing sedikit ter)adi perdara*an sean'ak 50100 m

aru di)umpai keadaan meena. Pada *ematemesis meena 'ang diseakan keainan pada

gaster iasan'a dida*uui oe* ge)aa mua munta* dan rasa peri* di uu *ati.

Gastritis merupakan suatu keadaan peradangan atau perdara*an mukosa amung 'ang

dapat ersifat akut kronis dan difus atau oka. Gastritis erosif ia ter)adi kerusakan mukosa

amung 'ang tidak meuas sampai epite. Gastritis merupakan pen'akit 'ang sering

ditemukan iasan'a ersifat )inak dan merupakan respon mukosa ter*adap eragai iritan

oka. Endotoksin akteri 7setea* menean makanan9 kafein ako*o dan aspirin merupakan

pencetus 'ang aFim. +nfeksi Helicobacter pylori ei* sering diangap pen'ea gastritis akut.

Latoatan seperti oat anti infamasi non steroid 7LA+-S9 sufonamid steroid )uga diketa*ui

menggangu sa,ar mukosa amung.

2tiologi dan Patogenesis

a. #eicoater p'ori

+ndi3idu se*at dia,a* umur 60 ta*un mempun'ai angka pre3aesi kooni #. P'ori pada

amung sekitar 10 K. &oonisasi meningkat sesuai umur pada mereka 'ang erumur ei*

dari "0 ta*un mempun'ai tingkat koonisasi sesuai umur mereka. #. p'ori merupakan asi

gramnegatif spira dengan fage mutipe ei* men'ukai ingkungan mikroaerofiik. #.

P'ori tidak men'erang )aringan meng*uni daam ge endir 'ang meapisi epite. #. p'ori

mengeuarkan urease 'ang memeca* urea men)adi amnion dan @L2 se*ingga miieu akan

men)adi asa dan kuman terindungi ter*adap faktor merusak dari asam amung. Disamping

>


8/28

itu kuman ini mementuk pateet ecti3ing faktor 'ang merupakan pro infamator' sitokin.

Sitokin 'ang terentuk mempun'ai efek angsung pada se epite meaui A(Pase dan proses

transport ion.

. LA+-S dan Ako*o

LA+-S dan ako*o merupakan Fat 'ang dapat merusak mukosa amung dengan

menguar permeaiitas sa,ar epite se*inga memungkinkan difus aik asam korida 'ang

mengakiatkan kerusakan )aringan terutama pemuu* dara*. Nat ini men'eakan perua*an

kuaitatif mukosa amung 'ang dapat mempermuda* ter)adin'a degradasi mukus oe* pepsin.

Mukosa men)adi edem dan se)uma* esar protein pasma dapat *iang. Mukosa kapier dapat

rusak mengakiatkan *emoragi interstisia dan perdara*an. Mukosa antrum ei* rentan

ter*adap difusi aik dianding fundus se*inga erosif serin ter)adi di antrum. Difus aik ion #

akan merangsang *istamin untuk ei* an'ak mengeuarkan asam amung timu diatasidan peningkatan permeaiitas pemuu* kapier kerusakan mukosa amung.

c. Stress ukus

+stia* ukus stress digunakan untuk men)easkan erosi amung 'ang ter)adi akiat stress

psikoogis atau fisioogis 'ang erangsung ama. Bentuk stress dapat ermacammacam

seperti s'ok *ipotensif setea* trauma dan operasi esar sepsis *ipoksia uka akar *eat

7ukus @uring9 atau trauma serera 7ukus @us*ing9. Gastritis erosif akiat stress memiiki

esi 'ang dangka ireguer menon)o keuar mutipe. esi dapat mengaami perdara*an

amat men'eakan meena dan seringkai tanpa ge)aa. esi ini ersifat superficia. %kus

stress diagi men)adi 2. %kus cus*ing karena cedera otak ditandai oe* *iperasiditas n'ata

'ang diperantarai oe* rangsang 3agus dan ukus curing an sepsis ditandai oe* *ipersekresi

asam amung. Seagian esar peneiti setu)u ia iskemia mukosa amung adaa* faktor

etioogi utama 'ang men'eakan ter)adin'a destruksi sa,ar amung dan terentuk userasi.

Secara umum pasien gastritis erosif mengeu* dispepsia. Dispepsia adaa* suatu sindrom

kumpuan ge)aa erupa mua munta* kemung n'eri uu *ati senda,a rasa terakar rasa

penu* uu *ati dan cepat merasa ken'ang. Secara umum dispepsia diagi men)adi empat 'aitu/

dispepsia akiat tukak dispepsia akiat gangguan motiitas dispepsia akiat refuks dan

dispepsia tidak spesifik.

:. 0Plan0/

PSMBA ec suspek Gastritis Erosif

Anemia Perdara*an

DM ('pe ++

(erapi/

− (ira* aring− Diet M ++

!


9/28

− +;D $ 20 gtti 7makro9

− @eftria=one 6 = 1 gr +;

− LmepraFoe 2 = 1 gr +;

− Sukrafat 7%safat9 : = 1 @

−

Metformin 6 = 500 mg− Gimepirid 1 = 2 mg 7pagi9

− Transfusi P,C # bag 3 #4$ dengan target +b 5 #! gr*dl

Pengobatan: pengoatan dan penataaksaan 'ang akan dia*as daam diskusi kasus ini

ertu)uan untuk/

1. Mengatasi perdara*an sauran cerna agian atas

2. Mengurangi eratn'a perdara*an serta eruangn'a episode perdara*an dengan mengoati

pen'ea perdara*an

6. Mencega* kompikasi

Pada kasus perdara*an sauran cerna pertamatama *arus diakukan resusitasi *emodinamik

dengan cairan dan dara* 'ang dierikan secara intra3ena. Akses +; diakukan dengan

pemasangan +; ine 1!G. $esusitasi diakukan dengan meakukan penama*an 3oume

intra3askuar dengan normosain atau arutan $inger aktat transfusi P$@ setea* diakukan

crossmatc*ing *ingga dicapai kadar # target 10 gd pada kasus ruptur 3arises dan 12 gd

pada kasus non ruptur 3arises serta koreksi koaguopati dengan transfusi fres* froFen pasma

atau konsentrat tromosit *ingga kadar tromosit 50.000mm6. Apaia terdapat *ematemesis

)uga diakukan ias amung dengan -G( semari diakukan intuasi untuk meindungi )aan

napas apaia ter)adi s'ok *ematemesis masif atau penurunan kesadaran.

Setea* terapi akut diakukan terapi an)utan diakukan sesuai dengan pen'ea ter)adin'a

perdara*an sauran cerna. Pada kasus perdara*an sauran cerna atas 'ang ermanifestasi seagai

meena peru diin3estigasi ei* da*uu etioogin'a. Secara umum apaia perdara*an

diseakan oe* ruptur 3arises esofagus terapi meiatkan penggunaan oktreotida dan antiiotik

ditama* dengan endoskopi terapeutik 7igasi 3arises esofagus9. Pada perdara*an 'angdiseakan oe* etioogi non ruptur 3arises secara umum dapat dierikan sitoprotektor erupa

sukrafat atau teprenon antasida serta in)eksi 3itamin & pada pasien dengan pen'akit *epar

kronik atau sirosis *epar. Secara k*usus apaia perdara*an diseakan oe* pen'akit ukus

peptikum terapi farmakoogik diakukan dengan pemerian in*iitor pompa proton dan

endoskopi terapeutik 7in)eksi epinefrin kauterisasi dan pen)epitan pemuu* dara*9. Pada kasus

perdara*an 'ang diseakan gastritis erosif terapi diakukan dengan pemerian in*iitor pompa

proton atau antagonis #2.

Pada kasus ini pasien mengaami perdara*an sauran cerna 'ang ermanifestasi seagai

I


10/28

meena. Secara kinis ditentukan sumer perdara*an diperkirakan erasa dari gastritis erosif.

aaupun demikian masi* terdapat kemungkinan ruptur 3arises esofagus. Maka itu semari

menunggu diakukann'a endoskopi diakukan pemerian terapi empirik seperti 'ang suda*

dituiskan di atas. (erapi cairan untuk ekspansi 3oume intra3askuar diakukan dengan

pemerian normosain -a@ 0IK. Masingmasing dierikan sean'ak 500 m tiap ! )am. -a@

0IK merupakan normosain kristaoid 'ang ditu)ukan untuk meningkatkan 3oume cairan

intra3askuar. Daam kaitan dengan pencega*an s'ok *ipo3oemik dan kondisi *iper3oemia

pada pasien seaikn'a diakukan )uga monitoring tandatanda 3ita produksi urin 7aans

cairan9 dan pengukuran *ematokrit seria apaia memungkinkan.

Semari memerikan terapi cairan inisia diakukan pua pengukuran kadar #. Sesuai

dengan perdara*an 'ang ter)adi kondisi kinis pasien serta kadar # pasien diakukan pua

transfusi dara* *ingga dicapai target # 10 gd pada kasus ruptur 3arises atau 12 gd pada

kasus non ruptur 3arises. Pasca transfusi diakukan kemai pengukuran kadar # untuk meniai

apaka* peru transfusi P$@ an)utan atau tidak. Daam #arrison diseutkan a*,a pemerian

P$@ diakukan untuk men)aga *ematokrit daam rentang 2560K. Pada kasus perdara*an

dengan transfusi 'ang masif dapat ter)adi tromositopenia. Jika ter)adi kondisi koaguopati

terseut dapat diakukan pemerian P atau (@. Pada pasien dengan sirosis *epar )uga peru

ditama*kan 3itamin & 10 mg secara S@ atau +;. Apaia ter)adi penurunan kadar kasium

dara* 7akiat transfusi masif dara* 'ang mengandung sitrat seagai antikoaguan9 dapat

diakukan pemerian kasium +; dengan sediaan kasium gukonas 10K +; sean'ak 1020 m

daam 1015 menit.

Apaia endoskopi eum diakukan terapi dapat diakukan secara empirik ,aaupun daam

#arrison diseutkan a*,a pemerian antasida peng*amat reseptor #2 dan PP+ secara

empirik eum terukti ermanfaat. Agoritma terapi daam #arrison men'eutkan a*,a

endoskopi diakukan terei* da*uu seeum memuai terapi agar terapi definitif dapat dimuai

segera. Le* karena secara kinis masi* dipikirkan a*,a perdara*an sauran cerna erasa dari

gastritis erosif 7pen'ea non 3arises9 terapi 'ang dierikan mencakup omepraFoe

7peng*amat pompa proton9 sukrafat 7sitoprotektor9 dan 3itamin & 7pada pasien dengan

pen'akit *epar kronis atau sirosis *epar9.

PantopraFoe tergoong daam peng*amat pompa proton. Lat ini tersedia daam entuk

taet ersaut dan sediaan in)eksi +; 7dapat dierikan aik secara ous maupun drip9.

PantopraFoe meng*amat produksi #@ dengan cara memokade ker)a pompa proton di

amung. Pemerian pantopraFoe diindikasikan pada kasus pen'akit ukus gaster dan peptik

sindroma dispepsia tanpa ukus dan untuk pencega*an perdara*an mukosa sauran cerna 'ang

10


11/28

diseakan oe* stres.

Sukrafat tergoong daam agen peindung mukosa sauran cerna. Sukrafat merupakan

garam sukrosa 'ang mengaami reaksi sufasi dengan auminium *idroksida. Daam air atau

arutan asam sukrafat akan mementuk apisan pasta kenta 'ang akan erikatan dengan ukus

seama " )am. Sean'ak 6K sukrafat akan mengaami asorsi oe* sauran cerna dan sisan'a

akan diuang meaui tin)a. Meaui ikatan antara muatan negatif sukrafat dengan protein

ermuatan positif pada ukus atau erosi sukrafat akan mementuk sa,ar fisik 'ang

meng*amat )e)as kaustik ain dan merangsang sekresi ikaronat dan prostagandin mukosa.

Sukrafat dierikan daam dosis 1 g seama : kai se*ari daam kondisi perut kosong 71 )am

seeum makan9. Efek samping sukrafat tergoong minima karena asorpsi oat 'ang renda*

,aaupun interaksi dengan oat ain dapat ter)adi karena adan'a ikatan sukrafat dengan oat

oat ain.

Pemasangan -G( diakukan pada pasien dengan perdara*an 'ang diduga masi*

erangsung dan disertai dengan instaiitas *emodinamik. (u)uan pemasangan -G( adaa*

mencega* aspirasi dekompresi amung dan menge3auasi perdara*an.

Dook Sanggu 2! Maret 201"

Peserta Dokter Pendamping

7dr. Danie Situngkir9 7dr. Maria M. Pandiangan9

T67"1U17 PU-T1%1

P2,D1,1+17 -1.U,17 C2,71 B1G617 1T1-

Definisi

Perdara*an sauran cerna dapat ermanifestasi kinis seagai ge)aa 'ang ringan seperti

perdara*an tersamar namun dapat )uga ditemukan daam kondisi 'ang mengancam n'a,a.

Perdara*an sauran cerna atas adaa* ke*iangan dara* dari sauran cerna atas dimana sa)a

11


12/28

muai dari esofagus sampai dengan duodenum 7dengan atas anatomi di igamentum (reitF9

dengan manifestasi kinis erupa *ematemesis meena *ematoskeFia atau kominasi. 12

#ematemesis adaa* munta* dara* segar 7mera* segar9 atau *ematin 7*itam seperti

kopi9. Meena merupakan feses 'ang er,arna *itam seperti ter. Akan tetapi perdara*an sauran

cerna agian atas terutama 'ang erasa dari duodenum dapat pua ermanifestasi daam

entuk keuarn'a dara* segar per anum ia perdara*ann'a an'ak. Meena )uga dapat

diseakan oe* perdara*an usus *aus dan proksima koon.1

2tiologi dan 2pidemiologi

Di Amerika Serikat dan negaranegara Eropa pen'ea teran'ak perdara*an sauran

cerna agian atas adaa* ukus peptikum 761">K9 diikuti oe* 3arises esofagus 7"6IK9

roekan Maor'eiss 72!K9 erosi gastroduodena 721!K9 esofagitis erosif 7116K9

neopasma 72!K9 dan ektasia 3askuar 751:K9. Akan tetapi di +ndonesia didapatkan data

'ang ereda. Data 'ang ada menun)ukkan a*,a *ampir >0K perdara*an sauran cerna agian

atas di +ndonesia diseakan oe* peca* 3arises esofagus. Meskipun demikian karena saat ini

tata aksana pen'akit *ati kronik semakin erkemang dan )uma* ansia semakin meningkat

diperkirakan proporsi perdara*an 'ang diseakan oe* ukus )uga akan meningkat. Data di

$S%P Sanga* men'atakan a*,a pen'ea teran'ak perdara*an sauran cerna agian atas

adaa* ukus peptikum diikuti gastritis erosi3a. Studi retrospektif pada :.15: pasien 'ang

men)aani endoskopi di Pusat Endoskopi $S%P- @ipto Mangunkusumo pada ta*un 20012005

menun)ukkan a*,a pen'ea tersering perdara*an sauran cerna agian atas adaa* ruptur

3arises esofagus 72!0 kasus 66:K9 diikuti dengan ukus peptikum 7225 kasus 2"IK9 dan

gastritis erosif 721I kasus 2"2K9.12

Patofisiologi

8arises 2sofagus

;arises esofagus ditemukan pada 50K pasien dengan sirosis *epatis dan perdara*an

akiat 3arises esofagus timu sean'ak 515K per ta*unn'a ergantung pada kepara*an

pen'akit *ati 'ang dimiiki pasien. Pada pasien dengan sirosis *epatis 3arises gastroesofagea

timu karena adan'a *ipertensi porta sistemik atau segmenta akiat sirosis *epatis 'ang

men'eakan ter)adin'a ostruksi airan 3ena porta. ;arises muncu untuk mendekompresi

*ipertensi pada 3ena porta dan mengemaikan dara* ke sirkuasi sistemik. (aut gastroesofagea

memiiki apisan )aringan tertipis se*ingga men)adi okasi 'ang sering untuk perdara*an

3arises.6

12


13/28

Pasien dengan 3arises esofagus memiiki prognosis 'ang ei* uruk diandingkan

pasien dengan etioogi perdara*an sauran cerna agian atas 'ang ain. Endoskopi terapeutik

pada perdara*an akut dan endoskopi terapeutik eruang untuk mengatasi 3arises esofagus

mengurangi angka perdara*an uang dan mortaitas secara signifikan.igasi merupakan terapi

endoskopi pii*an untuk 3arises esofagus karena memiiki angka perdara*an uang mortaitas

dan kompikasi oka 'ang terenda*. (erapi igasi )uga memutu*kan )uma* sesi 'ang ei*

sedikit dianding skeroterapi.1

Lcreotide 750 Og ous dan 50 Og)am infus +; seama 25 *ari9 memantu mengontro

perdara*an akut ia dikominasikan dengan terapi endoskopi. Agen 3asoaktif ainn'a seperti

somatostatin dan teripressin )uga efektif. (erapi antiiotik misan'a ceftria=one )uga

dian)urkan pada pasien sirosis *epatis dengan perdara*an sauran cerna agian atas karena dapat

menurunkan infeksi akteri dan mortaitas. %ntuk )angka pan)ang terapi dengan eta oker

nonseektif menurunkan angka perdara*an uang. (erapi )angka pan)ang menggunakan eta

oker dan terapi igasi direkomendasikan untuk mencega* perdara*an 3arises eruang.1

Pada pasien 'ang mengaami perdara*an eruang ,aaupun suda* mendapat terapi

endoskopi dan terapi medikamentosa direkomendasikan untuk diakukan transjugular

intrahepatic portosystemic shunt 7(+PS9. Peneitian ama men'atakan a*,a pasien dengan

(+PS mengaami stenosis pada shunt n'a daam 12 ta*un dan memutu*kan terapi inter3ensi

uang untuk memperta*ankan patensi shunt . Penggunaan coated stent dapat mengurangi angka

disfungsi shunt daam 2 ta*un pertama. Suatu studi terandomisasi 'ang memandingkan (+PS

7dengan uncoated shunt 9 dan shunt spenorena dista pada pasien sirosis *epatis @*idPug* A

dan B dengan perdara*an 3arises refrakter menun)ukkan tidak ada peredaan signifikan daam

angka perdara*an uang ensefaopati maupun sur3i3a namun didapatkan angka reinter3ensi

'ang ei* tinggi secara signifikan pada (+PS 7!2K 3s 11K9. Le* karena itu operasi

dekompresi dapat men)adi pii*an pada pasien dengan sirosis *epatis 'ang ei* ringan dan

ditoeransi dengan aik.1

Ulkus Peptikum

+nfeksi akteri Helicobacter pylori merupakan pen'ea utama ukus peptikum diikuti

dengan penggunaan -SA+D. %kus duodenum ei* sering ditemukan pada pasien dengan

infeksi H. pylori diandingkan ukus gaster namun angka ke)adian perdara*an sama untuk

keduan'a. Peneitian ama menun)ukkan a*,a angka infeksi H. pylori ei* renda* pada

pasien ukus dengan perdara*an 7>1K9 diandingkan pasien ukus tanpa perdara*an 7I6K9.

Akan tetapi studi ei* an)ut menun)ukkan a*,a peredaan ini diseakan oe* penurunan

16


14/28

sensiti3itas iopsi pada pasien dengan perdara*an ukus akut. #a ini dapat diseakan oe*

efek akainisasi dara* 'ang menetrakan p# amung se*ingga ter)adi false-negative pada

pemeriksaan.6

Penggunaan -SA+D termasuk aspirin masi* men)adi pen'ea 'ang sering dari

perdara*an sauran cerna agian atas. aaupun seagian esar ukus 'ang diseakan oe*

penggunaan -SA+D ersifat asimtomatik dan tidak mengakiatkan perdara*an pasien an)ut

usia dengan ri,a'at perdara*an ukus dan tetap menggunakan -SA+D memiiki risiko

perdara*an uang 'ang meningkat. Suatu studi prospektif )angka pan)ang menun)ukkan a*,a

orang erusia "5 ta*un ke atas 'ang mendapatkan terapi -SA+D kronik untuk artritis dan terapi

aspirin dosis renda* memiiki risiko kompikasi sauran cerna agian atas termasuk

perdara*an.6

Dosis aspirin >5600 mg*ari menun)ukkan peningkatan risiko perdara*an

gastrointestina sean'ak 26 kai. aktor risiko perdara*an sauran cerna agian atas akiat

penggunaan -SA+D adaa* durasi terapi dosis -SA+D ri,a'at gangguan sauran cerna akiat

-SA+D ri,a'at ukus peptikum akiat infeksi H. pylori dan penggunaan kortikosteroid

antikoaguan serta isfosfonat. aktor predisposisi genetik erupa poimorfisme sitokrom P:50

7@P9 2@I dapat meng*amat metaoisme -SA+D se*ingga memperama efek -SA+D 'ang

men'eakan ter)adin'a ukus.6

Seain manifestasi kinis gamaran endoskopi ukus peptikum )uga menun)ukkan

prognosis. Sepertiga pasien dengan perdara*an aktif atau ukus dengan pemuu* dara* 'ang

teri*at meaui endoskopi akan mengaami perdara*an di masa datang 'ang memutu*kan

terapi pemeda*an ia ditataaksana menggunakan terapi konser3atif. Pasienpasien ini ei*

aik diterapi dengan endoskopi terpeutik dengan eektrokoaguasi ipoar heater probe in)eksi

7ako*o asout epinefrin 1/10.0009 danatau kip dengan penurunan angka perdara*an ama

ra,at di ruma* sakit mortaitas dan ia'a. Seaikn'a pasien dengan ukus 'ang erdasar

ersi* memiiki angka perdara*an eruang *ampir no se*ingga pasien dapat angsung

dipuangkan dari ruma* sakit pada *ari pertama ia tidak ada indikasi ra,at ainn'a. Pasien

dengan ukus 'ang tidak erdasar ersi* iasan'a peru dira,at seama 6 *ari karena

kean'akan perdara*an uang ter)adi daam ,aktu tiga *ari.1

Studistudi $@( menun)ukkan a*,a infus konstan proton pump inhibitor 7PP+9 dosis

tinggi 7misan'a omepraFoe ous !0 mg dan infus ! mg)am9 dapat memperta*ankan p#

amung " dan meningkatkan staiitas ekuan dara* se*ingga menurunkan risiko perdara*an

ei* an)ut dan mortaitas pada pasien dengan ukus risiko tinggi 7perdara*an aktif dengan

pemuu* dara* 'ang teri*at dan ekuan dara* ad*eren9 ia dierikan setea* diakukan terapi

1:


15/28

endoskopi. Pemerian terapi PP+ seagai terapi a,a pada semua pasien dengan perdara*an

sauran cerna agian atas menurunkan karakteristik ukus risiko tinggi 7misan'a perdara*an

aktif9 namun tidak meningkatkan outcome daam *a perdara*an ei* an)ut keutu*an

transfusi atau mortaitas secara signifikan ia diandingkan dengan pemerian terapi PP+

*an'a saat ukus risiko tinggi suda* teridentifikasi meaui endoskopi.1

Sepertiga pasien dengan ukus peptikum akan mengaami perdara*an uang daam 12

ta*un ia terapi pre3entif tidak diakukan. Pencega*an perdara*an uang difokuskan pada tiga

faktor utama 'ang mempengaru*i patogenesis ukus 'aitu infeksi H. pylori -SA+D dan asam.

Eradikasi akteri H. pylori pada pasien dengan perdara*an pada ukus peptikum menurunkan

risiko perdara*an uang men)adi kurang dari 5K. Bia perdara*an ukus ter)adi pada pasien 'ang

menggunakan -SA+D penggunaan -SA+D *arus di*entikan ia memungkinkan. Bia -SA+D

tetap *arus digunakan *arus digunakan -SA+D tipe in*iitor @L2 seektif ditama* PP+.1

Pasien dengan pen'akit kardio3askuar 'ang mengaami perdara*an ukus peptikum saat

mengonsumsi aspirin dosis renda* *arus memuai kemai konsumsi aspirin secepat mungkin

7Q> *ari9. Suatu studi terandomisasi menun)ukkan a*,a kegagaan memuai kemai terapi

aspirin tidak memerikan peredaan angka perdara*an uang 'ang signifikan 75K 3s 10K

daam 60 *ari9 namun meningkatkan mortaitas secara signifikan daam 60 *ari 7IK 3s 1K9 dan

! minggu 716K 3s 1K9 diandingkan dengan segera memuai kemai terapi aspirin. Pasien

dengan ukus perdara*an 'ang tidak erkaitan dengan H. pylori maupun -SA+D *arus terus

mendapatkan terapi antisekretorik.1

Gastropati (9Gastritis0) +emoragik dan 2rosif

Gastropati *emoragik dan erosif 'ang sering )uga diseut gastritis adaa* perdara*an

dan erosi 'ang ter3isuaisasi meaui endoskopi. &edua gastropati ini merupakan esi mukosa

se*ingga tidak menimukan perdara*an ma'or. Gastropati *emoragik dan erosif timu pada

eragai keadaan kinis terutama pada penggunaan -SA+D konsumsi ako*o dan stres.

Separu* pasien 'ang menggunakan -SA+D daam )angka pan)ang memiiki erosi 71560K di

antaran'a memiiki ukus9 sementara 20K pasien 'ang aktif mengonsumsi ako*o dengan

ge)aa perdara*an sauran cerna agian atas memiiki erosi atau perdara*an suepiteia.1

@edera mukosa amung terkait stres dapat timu pada kondisi trauma serius

pemeda*an ma'or uka akar 'ang meiputi sepertiga uas permukaan tuu* atau ei*

pen'akit intrakrania ma'or penggunaan 3entiasi mekanik seama ei* dari :! )am

koaguopati 7tromosit C50.000mm6

atau +-$ 159 sepsis penggunaan antikoaguan dan

kortikosteroid dosis tinggi. Perdara*an 'ang signifikan mungkin tidak akan ter)adi kecuai

15


16/28

timu ukus. Mortaitas pada pasienpasien ini cukup tinggi karena pen'akit serius 'ang

mendasari. +nsidens perdara*an pada cedera atau ukus mukosa amung terkait stres tea*

an'ak erkurang pada ta*unta*un tera*ir ini terutama karena peningkatan kuaitas pera,atan

pasien sakit kritis. Pengoatan profiaksis perdara*an dapat dierikan pada pasienpasien

dengan risiko tinggi terseut. Pengoatan profiaksis dapat menurunkan angka perdara*an

namun tidak mengurangi mortaitas.1

-indrom allory;K. (erapi endoskopi diindikasikan pada perdara*an aktif

sindrom Maor'eiss.16

Penyebab .ainnya

Pen'ea ain 'ang )arang dari perdara*an sauran cerna atas antara ain duodenitis

erosif neopasma fistua aortoenterik esi 3askuar 7teangiektasia *emoragik *erediter 7Lser

eer$endu9 dan ektasia 3askuar antrum gaster 7Rwatermelon stomach”9 esi Dieuafo'

gastropati proaps dan *emoiia atau *emosuccus pancreaticus 7perdara*an dari duktus iiaris

atau duktus pankreatikus9.1

=aal hemostasis pada orang normal

#emostasis adaa* penge*entian perdara*an dari suatu pemuu* dara* 'ang rusak. #emostasis

meiatkan tiga angka* utama/

1"


17/28

#> -pasme 'askuler

Pemuu* dara* 'ang terpotong atau roek akan segera erkonstriksi akiat respons 3askuer

in*eren ter*adap cedera dan 3asokonstriksi 'ang diindungi oe* rangsang simpatis. &onstriksi

ini akan memperamat airan dara* meaui defek se*ingga pengeuaran dara* dapat

diperkeci. &arena permukaan endote 7agian daam9 pemuu* saing menekan satu sama ain

akiat spasme muskuar a,a ini endote terseut men)adi engketdan meekat satu sama ain

kemudian menutup pemuu* 'ang rusak. (indakan fisik ini sa)a tidak cukup untuk secara tota

mencega* pengeuaran dara* sean)utn'a tetapi untuk memperkeci pengeuaran dara* dari

pemuu* 'ang rusak sampai tindakantindakan *emostatik ainn'a men'umat defek terseut.

> Pembentukan sumbat trombosit

(romosit daam keadaan norma tidak meekat ke permukaan endote pemuu* dara*

tetapi apaia apisan daam ini rusak akiat cedera pemuu* tromosit akan meekat ke

koagen 'ang terpa)an. Setea* erkumpu ditempat cedera terseut tromosit mengeuarkan

adenosin difosfat 7ADP9 dan tromoksan A2 dimana Fat kimia ini men'eakan permukaan

tromosit daam sirkuasi 'ang e,at men)adi engket dan meekat ke apisan tromosit pertama.

(romosit 'ang aru meekat ini akan mengeuarkan ei* an'ak ADP se*ingga ei* an'ak

tromosit 'ang meekat sesuai dengan mekanisme umpan aik positif. Proses sumatan ini

diperkuat )uga oe* tromoksan A2 'ang secara angsung mendorong agregasi tromosit dan

secara tidak angsung meningkatkan proses terseut dengan mencetuskan pengeuaran ei*

an'ak ADP dari granua tromosit. (romosit tidak menumpuk di apisan daam pemuu*

dara* norma disekitarn'a oe* adan'a prostasikin 'ang dikeuarkan oe* sese endote'ang

meapisi agian daam pemuu*.

?> %oagulasi darah

&oaguasi dara* atau pemekuan dara* adaa* transformasi dara* dari cairan men)adi ge

padat. Pementuakan suatu ekuan diatas sumat tromosit memperkuat dan menun)ang

sumat memperkuat tamaan 'ang menutupi uang di pemuu* se*ingga dara* tidak agi

dapat mengair. Jen)ang pemekuan dapat dicetuskan oe* )aur intrinsik atau )aur ekstrinsik.

Jaur intrinsik mencetuskan pemekuan intra 3askuer. Jaur ini meiatkan tu)u* angka*

terpisa* er)aan saat faktor ++ diaktifkan karena erkontak dengan koagen 'ang terpa)an di

pemuu* 'ang cedera kemudian pengaktifan faktor + 'ang sean)utn'a ter)adi pengaktifan

faktor + 'ang meiatkan @a88 dan faktor +;. &emudian )aur ekstrinsik 'ang memerukan

kontak dengan faktorfaktor )aringan di uar dara* menga,ai proses pemekuan dara* keuar

)aringan. Jika mendapat trauma )aringan mengeuarkan tromopastin )aringan. (romopastin

1>


18/28

secara angsung mengaktifkan faktor se*ingga mee,atkan semua angka* penda*uuan pada

)aur intrinsik. Setea* faktor aktif protomin diua* men)adi tromin 'ang diantu oe* @a8

8 faktor ; dan P6 setea* tromin terentuk akan mengaktifkan faktor ++ 'ang akan

mengua* firinogen men)adi firin 'ang masi* daam entuk )aringan ikat onggar firian

'ang masi* erupa )aring ikat onggar terseut diua* men)adi )aring firin 'ang ei* stai

'ang dapat menangkap sese dara* se*ingga terentuk ekuan dara*.

Patofisiologi perdarahan pada +ematemesis dan elena

Mekanisme perdara*an pada *ematemesis dan meena seagai erikut /

1. Perdara*an tersamar intermiten 7*an'a terdeteksi daam feces atau adan'a anemia defisiensi

e89

2. Perdara*an masif dengan ren)atan

%ntuk mencari pen'ea perdara*an sauran cerna dapat dikemaikan pada faktor

faktor pen'ea perdara*an 'aitu /

1. aktor pemuu* dara* (vasculopathy) seperti pada tukak peptik peca*n'a 3arises

esop*agus

2. aktor tromosit (trombopathy) seperti pada Idiopathic Thrombocytopenia urpura 7+(P9

6. aktor kekurangan Fat pemekuan dara* (coagulopathy) seperti pada *emop*iia sirosis

*ati dan ainain

Pada sirosis kemungkinan ter)adi ketiga *a di atas / vasculopathy 7peca*n'a 3arises

esop*agus9H trombopathy 7pengurangan tromosit di tekanan perifer akiat *iperspenisme9H

coagulopathy 7kegagaan sese *ati9.

&*usus pada peca*n'a 3arises esop*agus ada 2 teori /

1. (eori erosi / peca*n'a pemuu* dara* karena erosi dari makanan kasar 7erserat tinggi

dan kasar9 atau konsumsi -SA+D

2. (eori erupsi / karena tekanan 3ena porta terau tinggi atau peningkatan tekanan

intraadomen 'ang tiatia karena mengedan mengangkat arang erat dan ainain

1> 176=2-T1-6 %.676-

Gamaran kinis 'ang muncu isa eredaeda tergantung pada /

1. etak sumer perdara*an dan kecepatan gerak usus

2. &ecepatan perdara*an

6. Pen'akit pen'ea perdara*an

:. &eadaan penderita seeum perdara*an

(anda dan ge)aa 'ang paing umum dari perdara*an sauran cerna atas adaa*

*ematemesis dan meena. (iga puu* persen pasien dengan perdara*an ukus datang dengan

*ematemesis 20K dengan meena dan 50K dengan keduan'a. Pada *ematemesis ,arna dara*

'ang dimunta*kan tergantung dari asam *idrokorida daam amung dan campurann'a dengan

1!


19/28

dara*. Jika 3omitus ter)adi segera setea* perdara*an munta*an akan tampak er,arna mera*

dan aru eerapa ,aktu kemudian penampakann'a men)adi mera* geap cokat atau *itam.

Bekuan dara* 'ang mengendap pada munta*an akan tampak seperti ampas kopi 'ang k*as.

#ematemesis iasan'a menun)ukkan perdara*an di seea* proksima igamentum (reitF karena

dara* 'ang memasuki traktus gastrointestina di a,a* duodenum )arang masuk ke daam

amung.

Meskipun perdara*an 'ang cukup untuk menimukan *ematemesis iasan'a

mengakiatkan meena kurang dari separu* pasien meena menderita *ematemesis. Meena

iasan'a menggamarkan perdara*an esop*agus amung atau duodenum. -amun esi di

)e)unum ieum a*kan koon ascendens dapat men'eakan meena )ika ,aktu per)aanan

meaui traktus gastrointestina cukup pan)ang. Diperkirakan dara* dari duodenum dan )e)unum

akan terta*an di sauran cerna seama 4 "! )am untuk merua* ,arna feses men)adi *itam.

eses tetap er,arna *itam seperti ter seama :!>2 )am setea* perdara*an er*enti. +ni ukan

erarti keuarn'a feses ,arna *itam terseut menandakan perdara*an masi* erangsung. Dara*

sean'ak 4"0 m cukup untuk menimukan satu kai uang air esar dengan tin)a ,arna

*itam. &e*iangan dara* akut 'ang ei* esar dari )uma* terseut dapat menimukan meena

ei* dari tu)u* *ari. Setea* ,arna tin)a kemai norma *asi tes untuk adan'a perdara*an

tersamar dapat tetap positif seama >10 *ari setea* episode perdara*an tungga.

arna *itam meena akiat kontak dara* dengan asam #@ se*ingga terentuk *ematin.

(in)a akan erentuk seperti ter 7engket9 dan menimukan au k*as. &onsistensi ini ereda

dengan tin)a 'ang er,arna *itam geap 'ang muncu setea* orang mengkonsumsi Fat esi

ismut* atau licorice. Perdara*an gastrointestina sekaipun *an'a terdeteksi dengan tes occult

bleeding 'ang positif menun)ukkan pen'akit serius 'ang *arus segera dioser3asi.

#ematosc*eFia 7dara* segar pada feses9 iasan'a di)umpai pada perdara*an sauran

cerna a,a* karena dara* dari sauran cerna atas akan men)adi er,arna *itam daam

per)aanann'a sepan)ang sauran cerna atas se*ingga manifestasi 'ang timu adaa* meena.

Akan tetapi sean'ak ima persen pasien dengan perdara*an sauran cerna atas dapat datang

dengan ge)aa *ematosc*eFia 'ang menun)ukkan adan'a perdara*an serius 7iasan'a ei* dari

1000 m9. Pasien 'ang datang dengan *ematosc*eFia dan tandatanda ketidakstaian

*emodinamik seperti sinkop *ipotensi postura takikardia dan s'ok *arus dipertimangkan

seagai perdara*an sauran cerna atas.2

(anda dan ge)aa nonspesifik seperti mua munta* n'eri epigastrium fenomena

3aso3aga dan sinkop peru diidentifikasi. Peru )uga dicari komoriditas 'ang sering

ditemukan seperti diaetes pen'akit )antung koroner stroke pen'akit )antung koroner dan

artritis serta ri,a'at pengoatan pasien. E3auasi status *emodinamik 7tekanan dara* nadi9

1I


20/28

frekuensi napas tingkat kesadaran kon)ungti3a pucat peningkatan capillary refill time dan

stigmata sirosis *epatis peru segera diakukan.(akikardia saat istira*at dan *ipotensi ortostatik

menandakan tea* ter)adi perdara*an daam )uma* 'ang cukup an'ak. Berkurangn'a produksi

urin mukosa iir kering dan koaps 3ena )uguaris merupakan tanda 'ang penting untuk

menentukan de*idrasi. Peru diingat a*,a pasien 'ang sedang daam pengoatan

menggunakan eta oker iasan'a untuk pengoatan sirosis *ati atau gaga )antung mungkin

tidak akan mengaami takikardia.2

Pemasangan nasogastric tube 7-G(9 dan menge3auasi aspiratn'a iasan'a ermanfaat

daam e3auasi kinis a,a. Bia pada aspirat didapatkan dara* mera* segar pasien

memutu*kan e3auasi endoskopik segera dan peru mendapatkan pera,atan intensif.

Penurunan kadar *emogoin sean'ak 1 mgd di*uungkan dengan ke*iangan dara*

sean'ak 250 m. Bia didapatkan munta* er,arna *itam seperti kopi pasien peru dira,at

inap dan mendapatkan e3auasi endoskopik daam ,aktu 2: )am. Meskipun demikian aspirat

-G( 'ang norma tidak men'ingkirkan adan'a perdara*an sauran cerna.Sekitar 15K pasien

dengan aspirat -G( 'ang norma mengaami perdara*an sauran cerna aktif dan memiiki risiko

tinggi untuk mengaami perdara*an uang.2

&e*iangan dara*


21/28

-tratifikasi ,isiko

Gamar 1. Skor $ocka2

Skor $ocka adaa* kriteria 'ang paing sering digunakan untuk memperkirakan risiko

perdara*an dan mortaitas pada perdara*an sauran cerna agian atas. Skor $ocka didasarkan

pada tiga faktor kinis dan dua faktor endoskopis. $entang skor $ocka adaa* 011. Skor 02

di*uungkan dengan prognosis 'ang aik. Skor Batc*ford )uga digunakan untuk

memperkirakan prognosis perdara*an sauran cerna atas. Skor Batc*ford *an'a menggunakan

data kinis dan aoratorium se*ingga skor ini direkomendasikan oe* konsensus guideline diAsia Pasifik. Skor Batc*ford dapat memperkirakan peru atau tidakn'a diakukan inter3ensi

seperti endoskopi pemeda*an dan transfusi dara*. $entang skor Batc*ford adaa* 026 dan

skor " menandakan peru diakukan inter3ensi.Beerapa faktor risiko 'ang er*uungan

dengan prognosis 'ang uruk pada kasus perdara*an ukus peptikum antara ain usia "0 ta*un

onset perdara*an di ruma* sakit adan'a pen'akit komorid s'ok atau *ipotensi ortostatik

dara* segar di -G( koaguopati keutu*an transfusi eruang ukus pada agian atas

kur3atura minor 7di dekat arteri gastrica sinistra9 ukus di uus duodenum posterior dan

ditemukann'a perdara*an arteri atau pemuu* dara* 'ang teri*at pada endoskopi. Pasien

dengan skor Batc*ford preendoskopi 0 dapat dipertimangkan untuk segera dipuangkan.2:

21


22/28

Gamar 2. Skor Batc*ford2

Tata .aksana 1@al

E3auasi kinis 'ang akurat dan resusitasi segera *arus diakukan pada kasus perdara*an

sauran cerna atas terutama pada pasien dengan *ematemesis *ematosc*eFia masif meena

atau anemia progresif. Sean)utn'a diakukan stratifikasi risiko erdasarkan skor $ocka atau

Batc*ford. Pasien dengan risiko mortaitas atau perdara*an eruang tinggi peru dira,at di unit

pera,atan intensif. Pemasangan -G( diakukan pada pasien dengan perdara*an 'ang diduga

masi* erangsung dan disertai dengan instaiitas *emodinamik. (u)uan pemasangan -G(

adaa* mencega* aspirasi dekompresi amung dan menge3auasi perdara*an. (indakan

resusitasi meiputi pemerian cairan secara intra3ena supementasi oksigen koreksi

koaguopati serius dan transfusi dara*.2

&eputusan untuk meakukan transfusi dara* ergantung pada keadaan umum dan tanda

3ita pasien. (ransfusi iasan'a diakukan pada kadar *emogoin Q>.0 gd kecuai ia

terdapat perdara*an masif pen'akit )antung koroner instaiitas *emodinamik 7*ipotensi dan

takikardia9 dan usia an)ut. (arget transfusi adaa* kadar *emogoin > gd."> &adar

*emogoin minima untuk diakukan endoskopi adaa* ! mgd namun ia akan diakukan

endoskopi terapeutik kadar *emogoin minima adaa* 10 mg d dan pasien *arus daam

kondisi *emodinamik 'ang stai. (ransfusi tromosit diakukan pada pasien 'ang masi*

mengaami perdara*an aktif dan kadar tromositn'a C50.000mm6. (ransfusi fresh fro!en

22


23/28

plasma 7P9 dierikan pada pasien daam keadaan perdara*an aktif dengan P( 7atau +-$9 atau

aP(( 15 kai norma. Bia kadar firinogen pasien tetap C15 gd setea* pemerian P

peru )uga dierikan kriopresipitat. Pada pasien 'ang menggunakan terapi antikoaguan koreksi

antikoaguan direkomendasikan namun tidak oe* men'eakan ditundan'a endoskopi.:5

(erapi PP+ preendoskopik dapat dian)urkan pada pasien dengan perdara*an ukus

peptikum. ingkungan 'ang ersifat asam dapat mengakiatkan in*iisi agregasi pateet dan

koaguasi pasma se*ingga dapat ter)adi isis dari ekuan dara* 'ang suda* terentuk.

Pemerian terapi PP+ dapat menetraisir asam amung intraumina dengan cepat se*ingga

menstaikan ekuan dara*. Akan tetapi guideline -+@E tidak merekomendasikan pemerian

terapi PP+ preendoskopik ia dicurigai perdara*an non3arises. Daam )angka pan)ang terapi

antisekretorik )uga dapat memantu pen'emu*an mukosa. Latoat promotiitas tidak

din)urkan untuk dierikan secara rutin seeum endoskopi untuk meningkatkan kemampuan

diagnostik.5

Peneitian teraru menun)ukkan a*,a terapi PP+ preendoskopik menurunkan stigmata

risiko tinggi pada endoskopi 'ang diakukan a,a secara signifikan 76>K 3s :"K L$ 0">H

I5K @+ 0.5:0.!:9. Akan tetapi terapi ini tidak mengurangi angka perdara*an eruang

perdara*an dan mortaitas. Bia endoskopi *arus ditunda atau tidak dapat diakukan pemerian

PP+ direkomendasikan untuk mengurangi perdara*an ei* an)ut. Pasien dapat dipertimangkan

untuk tidak dira,at inap dan tidak diakukan endoskopi apaia kadar B%- C1!2 mgd #

16 gd pada akiaki atau 12 gd pada perempuan tekanan dara* sistoik 110 mm#g

frekuensi nadi C100 kai permenit dan tidak ada meena sinkop gaga )antung dan pen'akit

i3er.:"

Perdarahan Ulkus Peptikum (7on;8arises)

Endoskopi merupakan tindakan utama daam diagnosis dan tata aksana perdara*an

sauran cerna atas. Endoskopi memungkinkan diakukann'a identifikasi okasi perdara*an dan

tata aksana perdara*an secara ersamaan. Dengan endoskopi *emostasis a,a dapat diakukan.

Akan tetapi dapat timu kompikasi erupa aspirasi dara* atau penurunan saturasi oksigen

pada pasien 'ang tidak stai. Seain itu an'akn'a dara* dan ekuan dara* dapat mengganggu

targeted therapy ter*adap fokus perdara*an se*ingga dapat men'eakan diperukann'a

tindakan endoskopi uang. Pemerian eritromisin intra3ena 7250 mg 60 menit seeum

endoskopi9 peru dipertimangkan untuk meningkatkan *asi diagnostik."

&onsensus di negara Asia Pasifik merekomendasikan untuk meakukan endoskopi daam

,aktu 2: )am setea* pasien dira,at inap karena terukti dapat mengurangi ama ra,at inap dan

26


24/28

meningkatkan outcome kinis. Endoskopi 'ang diakukan sangat a,a 7C12 )am9 se)au* ini tidak

memerikan efek ei* daam menurunkan risiko perdara*an eruang pemeda*an dan

mortaitas. Akan tetapi endoskopi emergensi peru dipertimangkan pada pasien dengan

perdara*an serius. Pada pasien dengan manifestasi kinis 'ang erisiko tinggi 7takikardia

*ipotensi *ematemesis atau dara* mera* terang di -G(9 endoskopi daam 12 )am dapat

meningkatkan keuaran kinis.2"

&asifikasi orrest digunakan untuk mengeompokkan temuan pada endoskopi/ ukus

dengan perdara*an mengucur 7orrest +A9 ukus dengan perdara*an mengair 7orrest +B9

ukus dengan pemuu* dara* 'ang teri*at 7orrest ++A9 ukus dengan ekuan dara* ad*eren

7orrest ++B9 ukus dengan flat pigmented spot 7orrest ++@9 dan ukus dengan dasar ersi*

7orrest +++9. Pasien 'ang memiiki risiko tinggi untuk mengaami perdara*an uang tanpa terapi

adaa* pasien dengan perdara*an ukus 'ang aktif 7I0K9 ukus dengan pemuu* dara* 'ang

teri*at 750K9 dan ukus dengan ekuan dara* ad*eren 760K9.2"

Gamar 6. &asifikasi "orest

2:


25/28

Gamar :. Agotitma Perdara*an Saura*an @erna Atas Akut

Endoskopi terapeutik ertu)uan untuk meng*entikan perdara*an aktif dan mencega*

perdara*an eruang. Pii*an )enis terapi 'ang diakukan ditentukan erdasarkan fokus

perdara*an dan risiko ter)adin'a perdara*an persisten atau eruang. Pada perdara*an ukus

peptikum pasien dengan perdara*an aktif atau pemuu* dara* 'ang teri*at pada endoskopi

memiiki risiko tertinggi untuk mengaami perdara*an eruang se*ingga pasienpasien ini

memutu*kan terapi *emostatik endoskopi segera. Pasien dengan ukus erdasar ersi* atau

ukus dengan pigmented spot tidak memutu*kan endoskopi terapeutik. Pasien dengan ukus

erdasar ersi* dapat dieri diet unak dan puang dari ruma* sakit ia status *emodinamik

stai kadar *emogoin cukup dan tidak ada masaa* medis ainn'a.2"

Pada pasien dengan perdara*an ukus 'ang aktif peru dierikan terapi *emostatik

kominasi misan'a in&eksi epinefrin ditama* dengan pemasangan hemoclip termokoaguasi

dan eektrokoaguasi. +n)eksi epinefrin tidak direkomendasikan seagai terapi tungga. +n)eksi

penggunaan kip direkomendasikan karena dapat menurunkan perdara*an eruang. (erapi

termal dengan eektrokoaguasi ipoar atau heater probe dan in)eksi skerosan misan'a

ako*o asout direkomendasikan karena dapat menurunkan perdara*an ei* an)ut

pemeda*an dan mortaitas.

Pasien dengan stigmata risiko tinggi pada *asi endoskopi iasan'a dira,at inap seama

tiga *ari ia tidak ada perdara*an eruang dan indikasi ra,at inap ainn'a. Sean)utn'a pasiendapat secepatn'a dieri diet unak dan sean)utn'a diet disesuaikan secara erta*ap. Pasien

25


26/28

dengan perdara*an eruang iasan'a dapat ditataaksana menggunakan endoskopi terapeutik.

Pemeda*an emergensi atau emoisasi angiografik mungkin diutu*kan pada keadaan tertentu

misan'a pada /

1. Perdara*an memancar 'ang tidak dapat diatasi dengan endoskopi terapeutik

2. (itik perdara*an tidak dapat dii*at akiat adan'a perdara*an aktif 'ang massif

6. Perdara*an eruang 'ang ter)adi setea* diakukan endoskopi terapeutik kedua.2"

(erapi menggunakan PP+ ei* superior dianding menggunakan antagonis reseptor #2.

PP+ dapat dierikan secara ora maupun intra3ena sesuai dengan stigmata perdara*an

7kasifikasi orrest9. Data 'ang ada merekomendasikan pemerian PP+ intra3ena dosis tinggi

erkean)utan pada perdara*an ukus peptikum dengan stigmata risiko tinggi. Setea* keuar dari

ruma* sakit pasien peru mendapatkan PP+ ora satu kai se*ari untuk mengurangi risiko perdara*an eruang. Durasi dan dosis PP+ 'ang dierikan ergantung pada etioogi dan

ri,a'atan pengoatan ainn'a. Pada pasien dengan ukus idiopatik dapat dian)urkan pemerian

terapi PP+ )angka pan)ang. Pada pasien dengan perdara*an ukus 'ang diseakan oe*

penggunaan aspirin dosis renda* )angka pan)ang keutu*an penggunaan aspirin peru

dipertimangkan kemai.2"

Pemeriksaan H. pylori direkomendasikan pada setiap pasien dengan perdara*an ukus

peptikum. Bia *asin'a positif terapi eradikasi *arus segera dierikan. Triple therapy untuk

eradikasi infeksi H. pylori memiiki angka keer*asian !0I0K pada pasien tanpa efek samping

'ang signifikan dan tidak mengaami resisensi antiiotik. Setea* eradikasi H. pylori

dikonfirmasi terapi PP+ erkean)utan setea*n'a tidak diperukan kecuai pasien menggunakan

-SA+D atau antitromotik.2"

Perdarahan 8arises

Pada perdara*an akiat peca* 3arises esofagus oatoat 3asoaktif *arus segera

dierikan idean'a seeum diakukan endoskopi dan terapi ini *arus dian)utkan seama 5 *ari.

(erapi dengan oat 3asoaktif merupakan saa* satu prosedur terpenting daam mengurangi

mortaitas dan *emostasis tercapai daam !0K kasus. Di Amerika Serikat satusatun'a oat

'ang disetu)ui untuk perdara*an 3arises adaa* ocreotide. Latoat 3asoaktif men'eakan

ter)adin'a 3asokonstriksi spanknik se*ingga menurunkan tekanan porta dan mengurangi atau

meng*entikan perdara*an 3arises.>

(eripressin adaa* anaog 3asopressin sintetik dengan ,aktu paru* 'ang ei* pan)ang

dan efek samping 'ang ei* sedikit. Seperti *an'a 3asopressin teripressin dapat

2"


27/28

mengakiatkan kompikasi iskemik dan disritmia pada pasien dengan pen'akit )antung iskemik

atau pen'akit 3askuar perifer. Beerapa peneitian tea* menun)ukkan a*,a teripressin efektif

daam mengontro perdara*an dan merupakan satusatun'a oat 3asoaktif 'ang dapat

mengurangi mortaitas pada pasien dengan perdara*an 3arises. (eripressin dierikan daam

dosis 2 mg secara intra3ena setiap : )am seama :! )am pertama. Bia perdara*an terkontro

dosis diturunkan men)adi 1 mg setiap : )am seama 6 *ari erikutn'a.>

Somatostatin men'eakan 3asokonstriksi spanknik dan meng*amat peningkatan

airan dara* porta dan tekanan porta postprandia. Somatostatin dierikan daam dosis 250 Og

ous intra3ena dian)utkan 250500 Og)am infus. Lcreotide adaa* anaog somatostatin sintetik

dengan ,aktu paru* 'ang ei* pan)ang namun tanpa efek *emodinamik 'ang ei* pan)ang.

Lcreotide dierikan daam dosis 50 Og ous intra3ena dian)utkan infus 50 Og)am. Suatu

review @oc*rane 'ang terdiri dari 21 studi 'ang meiatkan 25!! pasien menun)ukkan a*,a

tidak ada peredaan angka mortaitas dan risiko perdara*an uang antara penggunaan

somatostatin dan deri3atn'a. Peneitian teraru 'ang memandingkan teripressin somatostatin

dan ocreotide daam mengontro perdara*an 3arises esofagus akut menun)ukkan a*,a ketiga

oat terseut tidak memiiki peredaan daam efikasi *emostatikn'a dan tidak ada peredaan

angka mortaitas pada penggunaan kominasi masingmasing dari ketiga oat terseut dengan

endoskopi terapeutik.>

Pada pasien dengan perdara*an 3arises angka infeksi akteri perdara*an uang dini

dan mortaitas erkurang dengan pemerian antiiotik profiaksis. Antiiotik 'ang

direkomendasikan adaa* norfo=acin dengan dosis :00 mg ora dua kai se*ari atau

ciprofo=acin 200 mg secara intra3ena ia pemerian secara ora tidak memungkinkan. Pada

pasien dengan sirosis ta*ap an)ut @*idPug* B atau @ ceftria=one terukti ei* efektif

diandingkan norfo=acin ora. Endoskopi dian)urkan diakukan daam 12 )am pertama dan

endoskopi terapeutik *arus segera diakukan segera setea* diagnosis perdara*an 3arises

ditegakkan meaui endoskopi. Penggunaan eritromisin dengan dosis 250 Og intra3ena seama 5

menit seagai agonis motiin dapat memantu mengosongkan amung dan memperpendek

durasi endoskopi.>

Jenis endoskopi terapeutik 'ang dian)urkan adaa* igasi 3arises karena dapat

memerikan kontro perdara*an 'ang ei* aik dan memiiki efek samping 'ang ei* sedikit

diandingkan skeroterapi. &ompikasi igasi 3arises 'ang paing sering ter)adi adaa* userasi

superfisia striktur esofagus dan perdara*an. Skeroterapi diakukan ia igasi 3arises secara

teknis suit diakukan misan'a ia terau an'ak dara* se*ingga mengganggu 3isuaisasi atau

2>


28/28

ia igasi 3arises tidak tersedia. (erapi kominasi oat 3asoaktif dengan endoskopi terapeutik

ei* efektif daripada masingmasing terapi terseut seagai terapi tungga.>

Bia kominasi terapi dengan oat 3asoaktif dan igasi 3arises gaga mengontro

perdara*an pada pasien 3arises esofagus endoskopi terapeutik 'ang kedua direkomendasikan

ia kondisi pasien stai. Akan tetapi pada kasus 3arises gaster endoskopi terapeutik *an'a

oe* diakukan sekai dan ia gaga *arus diakukan pii*an terapi ain. Lat 3asoaktif *arus

dierikan daam dosis maksimum. Bia masi* gaga dian)urkan untuk diakukan transjugular

intrahepatic portosystemic shunts 7(+PS9. Bia pasien daam keadaan 'ang tidak stai

sementara dapat diakukan pemasangan aon tamponade 7SengstakenBackmore untuk 3arises

esofagus atau inton untuk 3arises esofagus dan 3arises gaster9. Baon tamponade*an'a

dipasang seama 2: )am karena dapat menimukan eragai kompikasi antara ain aspirasi

migrasi nekrosis dan perforasi esofagus serta akan ter)adi perdara*an uang pada separu* kasus

karena defasi aon.>

D1=T1, PU-T1%1

1. aine . Gastrointestina eeding. Daam/ ongo D &asper D Jameson J auci AS

#auser S oscaFo J. #arrisons principes of interna medicine. 1! t* ed. McGra,#iH

2012.

2. Perkumpuan Gastroenteroogi +ndonesia. &onsensus nasiona tata aksana perdara*an sauran

cerna agian atas non3arisea. Acta Medica +ndonesianaH 201:.

6. Ji,on &. Management and pre3ention of upper G+ eeding. Journa of gastroenteroog' and

nutrition.20127>9/>2I.

:. -ationa +nstitute for #eat* and E=ceence 7-+@E9. Acute upper gastrointestina eeding in

o3er 1"s/ management.2012.

5. Barkun A- etc. +nternationa consensus recommendations on t*e management of patients

,it* non3aricea upper gastrintestina eeding. Ann +ntern Med 2010H152729/10116.

". aine Jensen DM. Management of patients ,it* ucer eeding. Am J Gastroentero

2012H10>/6:5"0.

>. @remers + $ieiro S. Management of 3aricea and non3aricea upper gastrointestina

eeding in patients ,it* cirr*osis. (*er Ad3 Gastroentero 201:.>759/20"1".

Portofolio Melena ec Gastritis Erosif.doc

Documents

Transcript of Portofolio Melena ec Gastritis Erosif.doc