Rol van de ziekenhuisapotheker in kader van optimalisatie ... · - Werkingsduur (vb. problemen met...

Rol van de ziekenhuisapotheker in kader van optimalisatie pijntherapieCHARLOTTE QUINTENS, UZ LEUVEN & LIESBETH DECOUTERE, JESSAHASSELT

Risicofactoren geassocieerd met medicatie-gerelateerde problemen + nood aan apotheek interventies:

1. Specifieke GM-klassen

2. Polyfarmacie

3. Oudere leeftijd (+65j)

4. Vrouwelijk geslacht

5. Verminderde nierfunctie

6. Aanwezigheid van meerdere comorbiditeiten

7. Duur van hospitalisatie

8. Voorgeschiedenis van GM-allergie of intolerantie

9. Therapie-ontrouw

10. Verminderde leverfunctie

INLEIDING

Suggett E. Drugs. 2016.Geeson C. BJCP. 2019.

1. Antibiotica2. Anticoagulantia3. Cardiovasculaire medicatie4. Antidepressiva5. Corticosteroïden6. Diuretica7. Chemotherapie8. Antidiabetica9. Analgetica (opioïden)10. Anti-epileptica

INLEIDING

Saedder EA. Eur J Clin Pharmacol. 2014.

Apotheekinterventies gericht op specifieke ‘at risk’ patiëntgroepen

INLEIDING

Identificatie speciale patiëntpopulaties

Screening patiëntpopulaties via klinische regels

DOEL: verhogen efficiëntie klinische farmacie

Suggett E. Drugs. 2016.

1. De patiënt met nierinsufficiëntie

2. De patiënt met leverinsufficiëntie

3. De geriatrische patiënt

4. De patiënt met malabsorptieproblematiek

DEEL 1 Pijntherapie – speciale patiëntpopulaties


- Nier = belangrijkste orgaan voor eliminatie van GM of metaboliet uit lichaam

◦ Wateroplosbare GM: vaak onveranderd uitgescheiden◦ Vetoplosbare GM: omzetting tot metaboliet alvorens uitscheiding

- Nefron: functionele eenheid van de nier

→ glomerulus + tubulus-systeem

→ excretie van stof in urine is resultaat van

3 processen: 1. glomerulaire filtratie2. tubulaire reabsorptie3. tubulaire secretie


- Nierinsufficiëntie: glomerulaire filtratie ↓ , significante impact op renale eliminatie van GM

- Quid farmacologische pijnbehandeling?


eGFR <30ml/min


- Opioïden:

◦ Klaring basisGM ↓ + klaring van actieve metabolieten

◦ Significante ↓ renale eliminatie!

◦ Echter: Geen eenduidige relatie tussen nierfunctie en eliminatie opioïdmetabolieten◦ Concrete aanbevelingen dosisreducties moeilijk!

◦ Verschillend per individueel opioïdUKMI pharmacists NHS. 2017Mercadante S. Eur J Pharmacol. 2015Murphy EJ. Anaesth Intensive Care 2005Murtagh FE. . J Pain Pall Care. Pharmacother. 2007

1. De patiënt met nierinsufficiëntie‘Veilige opioïden’ – waarom?

Fentanyl Buprenorfine Hydromorfone Methadone

Metabolisme Vnl. hepatisch CYP3A45-10% onveranderd renaal

Vnl. hepatisch Vnl. hepatisch Vnl. hepatisch 20% renale eliminatie

Metabolieten Norfentanyl - Inactief Norbuprenorfine – 40x ↓ potentGlucuronide - inactief

hydromorfone-3-glucuronide (H3G) - actief

inactief

Accumulatie NI? Neen Neen Ja, metaboliet in hoge doseringen

Neen

Overwegingen TTS niet bij opioïd naïevepatiënt

TTS + oraal Betere tolerantie dan morfine – titratie met lage doseringen mogelijk

Zeer potentOpstart via pijnspecialisttitratie

UKMI. Which opioids can be used in renal impairment? Medicines Q&As 2014. 21st September 2016, update 30th November 2017

1. De patiënt met nierinsufficiëntie‘Te mijden opioïden of zeer voorzichtig gebruiken’ – waarom?

Tramadol Codeïne Oxycodone Morfine

Metabolisme 90% renaal hepatisch Hepatisch<10% onveranderd renaal

Vnl. hepatisch5-10% onveranderd renaal

Metabolieten M1-metaboliet: actief Codeïne-6-glucuronide:actiefMorfine: actief

Oxymorfone: actiefNoroxycodone: inactief

M-3-GM-6-G (actief – BHB)

Accumulatie NI? JaVerlenging T1/2 met risiconeurotoxiciteit, AHdepressie

ja,Verlenging T1/2 met risiconeurotoxiciteit, AHdepressie

JaVerlenging T1/2

Ja, Verlenging T1/2 met risiconeurotoxiciteit, AHdepressie

Overwegingen Start 25-50mgDosisinterval verlengen tot 12uGeen retardpreparaten

Niet gebruikenCAVE verborgen gebruik in combinatiepreparaten

2e lijnDosisinterval verlengingentot 12u IRGeen retardpreparaten

Gelimiteerd gebruikGeen retardpreparatenGeen terugbetaling I.R.

1. De patiënt met nierinsufficiëntie- NSAIDs

Guillherme L. J. Bras. Nefrol. 2018


-Lever = centrale orgaan metabolisatie en klaring paracetamol & opioïden

-Probleem: geen bestaande formule (e.g. eGFR bij NI) om hepatische klaring van GM in te schatten of dosisadvies te geven

- Child-Pugh of MELD-score: ernst van leverinsufficiëntie <-> metabolisatiecapaciteit van lever?- Fibrose/cirrose of PHT – dosisreductie overwegen

Soleimanpour H. Hepat Mon. 2016Uptodate. Management of pain in patients with advanced chronic liver disease or cirrhosis


First pass metabolisme

Fase I: oxidatieve omzetting (oxidatie, hydroxylering, demethylering)

→ vnl. via Cytochroom P450 = CYP enzyme familie→ Aangetast bij leverinsufficiëntie

Fase II: conjungatie (glucuronidatie)

→ hydrofiel maken voor uitscheiding nier→ Niet aangetast bij leverinsufficiëntie!

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Hepatic_drug_metabolism.svg

2. De patiënt met leverinsufficiëntieParacetamol

- 1e keus analgeticum bij leverlijden-Gewijzigde metabolisatie -> leverfalen -Max. 2-3g/dag in geval van chronische leverinsufficiëntie-Te mijden i.g.v. acuut leverlijden, of alcoholische hepatitis

NSAIDs

-Verhoogd risico bloedingen (slokdarmvarices)-Induceren van diuretica-resistente ascites

Te vermijden!


‘Veilige opioïden – met voorzichtigheid te gebruiken’ – waarom?Morfine Hydromorfone Fentanyl

Metabolisme Significant first pass metabolismeGlucuronidatie

Significant first pass metabolismeGlucuronidatie

Hepatisch oxidatief

Metabolieten M-3-GM-6-G (actief – BHB)

hydromorfone-3-glucuronide (H3G) - actief

Norfentanyl - Inactief

Accumulatie leverinsufficiëntie?

Neen Neen Enkel na herhaaldelijke toediening

Overwegingen Ernstig LI: BB 100% Start aan lagere doseringGeen retardpreparatenGeen terugbetaling

Ernstig LI: ↑ BBStart aan lagere doseringGeen retardpreparatenTerugbetaling IR

Nuttig voor acute pijnStart 50% dosisreductie voor chronische pijnInteressant indien combinatie met NI

Management of pain in patients with advanced chronic liver disease. Uptodate.


‘Opioïden te mijden’ – waarom?Tramadol Oxycodone Codeïne Buprenorfine

Metabolisme Oxidatiefmetabolisme(CYP2D6)

Oxidatief metabolisme (CYP2D6)

Oxidatief metabolisme (CYP2D6)

Oxidatief metabolisme (CYP3A4)

Metabolieten M1-metaboliet: actief Oxymorfone: actiefNoroxycodone: inactief

Codeïne-6-glucuronide:actiefMorfine: actief

Norbuprenorfine – 40x ↓ potentGlucuronide - inactief

Accumulatie leverinsufficiëntie?

Ja Ja, 95% ↑ AUC, 50%↑ Cmax

Ja Ja

Overwegingen Geen retardpreparatenVerlenging dosisintervalMogelijk minder analgetisch actief!

Te mijden Te mijdenMogelijk minder analgetisch actief!

Te mijden

3. De geriatrische patiëntAlgemene overwegingen:

- Toedieningsweg: oraal of transdermaal (vb. slikproblematiek)

- Werkingsduur (vb. problemen met therapietrouw)

- Zijn er bepaalde interacties met medicatie of is er een medisch probleem (vb.nierinsufficiëntie) waardoor een bepaald product niet aangewezen is?

- De gevoeligheid voor nevenwerkingen

Meeste ervaring met paracetamol, tramadol, fentanyl, oxycodone, morfine

3. De geriatrische patiënt‘Frailty’?

- Voorkeur orale behandeling gezien afname subcutaan vetweefsel◦ Transdermale systemen minder betrouwbaar (Heiskanen T. Pain 2009)

Cognitieve problemen?

- Voorkeur voor retardpreparaten of transdermale systemen

3. De geriatrische patiëntDosering

-Start low go slow principe

- Onderschatting van dagelijkse dosisbehoefte en het geven van redmedicatie is minder erg dan overschatting en een adverse drug event uitlokken!

- CZS: - Sedatie, duizeligheid, evenwichtsstoornissen, vallen

- Cognitieve achteruitgang, hallucinaties, delier

- Constipatie- Systematisch osmotisch laxativum

- Nausea- Hoge incidentie bij tramadol: start low – max dosis >75jaar 300mg/dag

4. De patiënt met malabsorptieAbsorptie = fase waarin het GM in de bloedcirculatie komt

Afhankelijk van:

1. Snelheid van opname

2. Mate van opname (biologische beschikbaarheid)

◦ ↓ Bij patiënten met malabsorptie (vb. Short bowel, Ileostoma, Gastric Bypass)

Duodenum / jejunum / ileum: hoofdplaats voorabsorptie GMIn colon niet meer veel GM-absorptie

4. De patiënt met malabsorptie

Short bowel, ileostoma

Colostoma

Vloeibare GM

Gewone tabletten

Smelt- + bruistabletten en sublinguale tabletten

Maagsapresistente tabletten

Tabletten met vertraagde vrijstelling

4. De patiënt met malabsorptieRoux-en-Y Gastric Bypass

- Kleine voormaag: - NSAIDs strikt te mijden gezien risico maagulcera!- Vloeibaar > Vast (tip: pencil tip eraser)

- Duodenum en proximale ileum niet beschikbaar voor absorptie:

- Geen verlengde vrijstelling

Apotheekinterventies gericht op specifieke ‘at risk’ patiëntgroepen

DEEL 2

Identificatie speciale patiëntpopulaties

Screening patiëntpopulaties via klinische regels

DOEL: verhogen efficiëntie klinische farmacie

Suggett E. Drugs. 2016.

Geautomatiseerde methoden ter ondersteuning medicatiebewaking

◦ EPD inclusief CPOE (EMV)

◦ CPOE + CDSS

DEEL 2 Screening patiëntpopulaties via klinische regels

1. Waarom CDSS voor pijntherapie?

2. Wat kunnen we doen via klinische regels?

3. Impact klinische regels op pijntherapie

4. Uitdagingen

5. Conclusie

DEEL 2 Screening patiëntpopulaties via klinische regels


Poirier RH. Am J Health-Syst Pharm. 2019.

Opioid stewardship program – proactivelyscreening for patients:- At high risk for opioid-induced adverse

effects- Experiencing inadequate pain controle


Klinische regels

(“als-dan”)

PIJN-THERAPIE

Dosisaanpassingen

Adverse drug events

Onbehandelde indicaties

Overbehandeling

Interacties

GM-gerelateerde biochemie

Naleving van richtlijnenOptimaliseren correcte therapie

Patiënt gerichte monitoring & management

1. Dosisaanpassingen Paracetamol (ifv gewicht, leverfunctie en therapieduur)

2. Adverse drug events Opioïden geïnduceerde NW (obstipatie, nausea); NSAIDszonder PPI

3. Onbehandelde indicaties Screening aanhoudende pijn (NRS)

4. Overbehandeling Langdurig gebruik ketorolac; dubbeltherapie; deprescribing opioïden

5. Interacties Combinatie van sterk + zwak opioïd; combinatie van langwerkende sterke opioïden; interactie met PCA

6. GM-gerelateerde biochemie NSAIDs bij NI


Clinical rule alert criteria

Data source

Prescription for: paracetamol 4x1g

Weight:< 55 kg

Patient characteristicsCPOE

Liver dysfunction

Lab results

OR

1. Correcte dosering van paracetamol

Duration of therapy > 1m

CPOE

OR


2. Opioïd geïnduceerde obstipatie


Data source

Prescription for opioid

NO prescriptionfor laxatives

CPOECPOE

Obstipation (no stool > 3 days)

Clinicalparameters

Exclusion:- NPO - ileus

Clinicalparameters


3. Screening on(der)behandelde postoperatieve pijn


Data source

Postoperativepatient

Exclusion criteria

CPOECare paths

Home therapyClinical parameters

Surgery planning

PAIN (based on NRS ≥ 4)

Clinical parameters

Exclusion: patient refuses

medication

Exclusion: PCA therapy

History of chronic pain

OR

OR



Data source

Postoperativepatient

Prescription forstrong opioid

CPOESurgery planning

Discharge plan

EHR

Exclusion:history of

chronic pain

Care pathsHome therapy

Clinical parameters

4. Deprescribing opioïden: evaluatie pijntherapie postoperatieve patiënten bij ontslag



Data source

Prescription for: strong acting opioid

Exclusion:home therapy

Home therapy (CPOE)

CPOE

Prescription for: weak acting opioid

CPOE

5. Combinatie van sterk en zwak opioid



Data source

Prescription for NSAID

CPOECare paths

Patient characteristicsCPOE

Renal function:CrCl < 30 ml/min

Lab results

6. NSAIDs bij nierinsufficiëntie

Comedication / comorbidities

Renal function:CrCl 30- 50 ml/min

OR


3. Impact klinische regels op pijntherapie

Integratie van klinische regels in klinische validatie service (CMA)• Klinische regel gebaseerde screening

• Validatie door getrainde ziekenhuisapotheker

Resultaten na 12 maanden implementatie

Pharmacotherapeuticbundle

Number of clinical rules

Total number of recommendations (n)

Acceptance rate by physicians (%)

PAIN-therapy 15 1756 74.0%

4. Uitdagingen

• Technische implementatie HIT• Minimum vereiste: EPD + EMV

• Bijkomend: link tussen verschillende informatiebronnen (EMV-labo-zorg-diagnose-ECG-…)

Indien nog geen integratie van data mogelijk:

• Medicatieschema’s (+ nota’s) in EMV

• Screening EMV op ATC klassen

• Screening EPDs op patiëntpopulaties

4. Uitdagingen

• Technische implementatie

• Introductie nieuwe fouten alert fatigue• Door matige tot lage klinische relevantie van alerteringen

• Optimalisatie specificiteit• Afhankelijk van mate van digitalisering / digitale communicatie

• Risicoprioritisering

4. Uitdagingen

• Technische implementatie

• Introductie nieuwe fouten alert fatigue

• Computer algoritme vs real-world klinische review• Complexiteit van real-world klinische situaties

• Geautomatiseerde systemen in de plaats van clinici?

• Educatie

5. Conclusies: optimalisatie pijntherapie

◦ Richtlijnen beschikbaar maken in EMV ondersteuning op moment van voorschrijven

◦ Screenen naar specifieke hoog risico situaties / populaties via klinische regels◦ Literatuurstudie + multidisciplinaire consensus: risicoprioritisering

◦ DOEL:

◦ CDSS:

◦ Alerteringen op moment van voorschrijven?

◦ Interruptieve alerteringen of raadpleegbare alerteringen?

◦ Targeted front-office clinical pharmacy services

◦ Back-office clinical pharmacy services (klinische validatie)

◦ Elke apotheker?

◦ Opvolgen van adherence to alerts + tevredenheid artsen (en apothekers)

Rol van de ziekenhuisapotheker in kader van optimalisatie pijntherapie

Bedankt voor jullie aandacht

Rol van de ziekenhuisapotheker in kader van optimalisatie ... · - Werkingsduur (vb. problemen met...

Documents

Transcript of Rol van de ziekenhuisapotheker in kader van optimalisatie ... · - Werkingsduur (vb. problemen met...