TO PLET or NOT TO PLET :

Da’s de vraag !

VZA SIG PLETMEDICATIE

Dag van de Ziekenhuisapotheker

dinsdag 22 februari 2011

Apr. Nele Vermeulen

Apr. Sabine Deryckere

2

OBJECTIEVEN

� Kennismaken met legale, ethische en therapeutischeaandachtspunten bij pletten van GM

� Vertrouwd raken met farmaceutische codes voor GM met gecontroleerde vrijstelling

� Identificatie van GM alternatieven� Identificatie van GM-sonde interacties en GM-

voedingsinteracties� Kennisname van

� specifieke aandachtspunten wat betreft toediening� beschikbare informatiebronnen

� Identificatie en aanpak van interne noden

3

PROGRAMMA

� Invullen vragenlijstje

� Ethische-legale aandachtspunten

� Therapeutische aandachtspunten� theoretische beschouwingen

� Casussen

� Ziekenhuisbrede acties

� Beschikbare informatiebronnen

� Conclusies

4

I don’t think that I will be able to swallow such big tablets…

Don’t worry we will take care

of it.

ETHISCHE ASPECTEN

5

LEGALE ASPECTEN (2)

� Vijf patiëntrechten

� Juiste patiënt

� Juist geneesmiddel

� Juiste dosis

� Juiste toedieningsweg

� Juist toedieningstijdstip en frequentie

� Aangepaste formulatie?

6

LEGALE ASPECTEN (3)Crushing pills 'can

prove fatal'

Crushing Pills Can Lead To Serious Complications And Even Death (Oct 2006)

Schier et al. Fatality from Administration of Labetalol and CrushedExtented-release Nifedipine. Ann Pharmacother 2003;37:1420-3

Bronzetti et al. Solution to a crushing dosage problem ? Pediatrics 2004;113;1468

'I will always blame myself'PATIENT DIES AFTER CHEWING MEDICATION

7

LEGALE ASPECTEN

� Adequate informatie� voorschrift – toedieningsweg

� Consent ! (arts, patient ?)

� Potentieel voordeel >> risico van schade� vloeibare vorm?

� ~ up-to-date protocol en nationale richtlijnen

� Aanvaard niet zo maar alles - notities

� Opmerkingen� pletten - openen - kauwen

� injecteerbare medicatie via sonde

8

THERAPEUTISCHE ASPECTEN

� Actief bestanddeel

� Doseringsvorm

� Alternatieven

� (Enterale) voeding

� Sonde

� Toedieningswijze

� Farmacotherapeutisch plan

9

CASUS 1 • Vrouw van 81 jaar• Osteoporose• Ijzertekort• Epilepsie• Hartproblemen

R/ Coruno co 1x /dagFerogradumet co 1x /dagTegretol CR 200 mg co 2 x /dagFosamax 70 mg co 1x /weekAsaflow 160 mg co 1 x /dagMotilium instant IN, max 4 x dag

Aandachtspunten en management ?

10

Sonde�Wat te doen met geneesmiddelen?

Therapie noodzaak? Met arts bekijken

11

1. Traditionele galenischevormen

Onderscheid : - vloeibare geneesmiddelen

- vaste geneesmiddelen

Toedienen via de sonde :

Oplossing > Elixir > Suspensie > Siroop

Opgelet: - sorbitol (dikwijls niet vermeld): krampen, diarree,…

- volume: dikwijls pediatrische vormen

- IV opl. oraal: duur!

De vloeibare vormen hebben de voorkeur op pletten van vaste

vormen!

12

VASTE VORMEN

� Tabletten, dragées :vb. Emconcor� pletten

� vaak valt de tablet uiteen in water

� Harde capsules :vb. magistrale bereiding� openen, poeder dispergeren in water

� Bruistabletten :vb. Dafalgan� voor toediening dispergeren in water

� goed roeren, alle gas verwijderen (risico op reflux)

13

VASTE VORMEN (2)

� Oplostabletten:vb. Imodium instant � vallen uiteen in de mond door het speeksel

� ev.voor toediening dispergeren in water

� Sublinguale tabletten:vb. Cedocard SL, Temgesic SL� absorptie via slijmvliezen onder de tong (geen afbraak in lever)

� NIET via sonde !!! (onderdosering!)

14

2.Preparaten met gereguleerde vrijstelling

= Gecontroleerde vrijgave

aanhoudende vrijstelling/verlengde werking

geven werkzame stof gedurende lange tijd af

� Voordelen:� minder frequente inname noodzakelijk

(nl. equivalent van 2 à 3 normale doses)

� betere therapietrouw

� minder fluctuaties in plasmaspiegels

� vermijden piekconcentraties in bloed

� minder nevenwerkingen

15

Gecontroleerde vrijgave

����Preparaten pletten ???

na verpulveren - na openen: � dose-dumping

� kortere werkingsduur

� gevaarlijke plasmapiekspiegels

� gevaar voor ongewenste effecten

tabletten niet pletten!

capsules niet openen!

16

NAAMGEVING

Duidelijk:� Retard: Inderal Retard, Corvatard

� Durettes: Selozide Durettes

� Long Acting: Rythmodan LA

� Controlled Release: Tegretol CR

� Chrono: Depakine Chrono

� Prolongatum: Urfadyn PL, Lasix P

� Control: Sinemet Control

� Once Daily: Clarinase OD

� Lopresor Slow, Nifluslow

Onduidelijk:� Selozok: zero-order-kinetics

� Lescol Exel, Efexor Exel

� Redomex Diffucaps

� Hydrodynamically balancedsystem: Prolopa HBS

� Oral Osmotic System: AdalatOROS

� Coruno

� MS Contin

� Oral Controlled AbsortionSystem: Omic Ocas

17

NAAMGEVING (2)

� niet aangegeven in de naam!

� Entocort

� Concerta

� Syscor

� Ceclor

� Xanthium

� Theo-2

� Zyban

� Morphiphar

� Ferogradumet

18

3.Preparaten met maagsapresistente omhulling

= Omhulde geneesmiddelvormen

waarom worden preparaten omhuld?

� bescherming patiënt tegen irritatie :� Doxycycline (Vibratab), alendronaat (Fosamax),… : slokdarm

pletten: enkel indien er een maagsonde is!

� NSAIDs (Voltaren, Indocid,…), aspirine : maag

pletten: enkel bij duodenum sonde!

� bescherming geneesmiddel tegen verteringssappen

� Enzympreparaten (Creon)

pletten: enkel bij duodenumsonde!

19

CASUS 1 • Vrouw van 81 jaar• Osteoporose• Ijzertekort• Epilepsie• Hartproblemen

R/ Coruno co 1x /dagFerogradumet co 1x /dagTegretol CR 200 mg co 2 x /dagFosamax 70 mg co 1x /weekAsaflow 160 mg co 1 x /dagMotilium instant IN, max 4 x dag

Aandachtspunten en management ?

20

CASUS 1: suggesties

� Coruno 16 mg co� tablet met vertraagde vrijstelling� niet pletbaar� te vervangen door:

-Corvaton 2mg co met dosisaanpassing-Corvaton 20mg/10ml ampul inf. oraal toedienen

� Ferogradumet co (105 mg Fe++)� tablet met vertraagde vrijstelling� Niet pletbaar� Te vervangen door Losferron bruistabl (80mg Fe++)

of Ferricure opl. (100mg Fe+++/5ml)� Voor een goede opname : geen voeding 1u tot 2u na toediening

21

CASUS 1 : suggesties (2)

� Tegretol CR 200 mg co� CR = Controlled release : gecontroleerde

vrijstelling

� Niet pletbaar

� Alternatieven : met dosisaanpassing en monitoring bloedspiegel:

1. Tegretol siroop 100mg/5ml

2. Carbamazepine als grondstof

22

CASUS 1 : suggesties (3)

� Fosamax 70 mg co� geen retard-formulatie� Tablet pletbaar maar geplet enkel via sonde toe te dienen� de totale 70 mg dosis stapelt zich op in het bot en zorgt voor

gegarandeerd effect ged. 1 week � caustisch voor de slokdarm, enkel via sonde toe te dienen

� Asaflow 160 mg co� Enterisch omhuld ter bescherming van etsend effect op de maag� Niet pletten bij maagsonde of slikproblemen, wel bij

duodenumsonde� Oplosbaar alternatief zoeken: vb. Aspegic zakje 100 mg

23

CASUS 1 : suggesties (3)

� Motilium instant� Oplostablet

� Dispergeren in water niet mogelijk

� Vloeibaar alternatief: Motilium siroop

24

CASUS 2

• Man, JDC, 60 jaar• Voorgeschiedenis : immuundepressie• Pseudomonas aeruginosa infectie, schimmelinfectie• R/ ciprofloxacine tablet 500 mg 2x/d

voriconazole comp. 200 mg 2 x/d• Intermittente enterale voeding (12h/d)

���� Aandachtspunten en management ?

25

ENTERALE VOEDING

� Nutriënten kunnen invloed hebben op GM absorptie� ciprofloxacine bindt aan tweewaardige elektrolieten

� Levothyroxine (L-Thyroxine) en alendronaat (Fosamax) op nuchtere maag

� GM invloed op nutriënten absorptie� calcium acetaat bindt aan fosfaat in enterale voeding

� Interactie tussen voeding en medicatie� warfarine (Marevan) en vitamine K

26

ENTERALE VOEDING (2)

� Wanneer interactie met voeding

stop voeding 1-2 u voor tot 1-2 u na GM toediening

(stoppen van voeding ~ nutritionele status van patient)

Opm. Sommige GM met ingenomen worden met voeding

v.b. lopinavir + ritonavir (Kaletra)– orale oplossing

27

ENTERALE VOEDING (3)

Toevoegen van medicatie aan enterale voeding ?

� ↑ risico of sonde blokkage door samenklitten GM-voeding� interacties ?� verlies van medicatiedosis wanneer fles wordt afgekoppeld� microbiële contaminatie

28

CASUS 2

• Man, JDC, 60 jaar• Voorgeschiedenis : immuundepressie• Pseudomonas aeruginosa infectie, schimmelinfectie• R/ ciprofloxacine (Ciproxine) tablet 500 mg 2x/d

voriconazole (Vfend) compr. 200 mg 2 x/d• Intermittente enterale voeding (12h/d)

���� Aandachtspunten en management ?

29

CASUS 2 : suggestie

� Voriconazole moet nuchter gegeven worden (30% minder opname met voedsel!) :

pauze inlassen� Voriconazole: beter vloeibare vorm

orale suspensie 40mg/ml� Ciprofloxacine interageert met sondevoeding

pauze in voeding inlassen(indien mogelijk, overleg met arts)

� Vloeibare vorm beschikbaar MAAR….� ciprofloxacine (Ciproxine) susp. 250 mg/5 ml

zeer stroperig, risico op verstopping van sonde

Plet tablet

30

CASUS 3

� Jongen, 6j

� PICU

� Geschiedenis: epilepsie, reflux, chronische malnutritie

� Interventie: jejunostomie PVC sonde Ch. 10

� R/ continue sondevoeding

omeprazole MUPS tablet 20 mg opgelost in 10 ml water

carbamazepine tablet 100 mg 3x/d

fenytoine caps. 60 mg 3x/d

cefuroxime-axetil siroop (250 mg/5 ml) 300 mg 2x/d

(postoperatief voor bacterïele sinusitis)

���� Aandachtspunten en management ?

31

SONDE

� Aandachtspunten� positie en type sonde

� materiaal van sonde

� tube diameter

� functie – multilumen sonde

32

POSITIE EN TYPE SONDE

� absorptie voor GM die sterk afgebrokenworden door de lever ingeval jejunale sonde

� absorptie voor GM die worden afgebrokendoor het maagzuur ingeval maagsonde� pancreasenzymes (Creon)

� absorptie voor GM die zure omgeving van de maag vereisen ingeval jejunale toediening� Ketoconazole (Nizoral), itraconazole (Sporanox)

33

SONDEMATERIAAL

• polyvinylchloride (PVC)*

• silicone or latex

• polyurethaan (PUR)

� *Adsorptie van GMVb. fenytoine, nitroglycerine, carbamazepine, diazepam

FLUSHEN !

34

CASUS 3

� Jongen, 6j

� PICU

� Geschiedenis: epilepsie, reflux, chronische malnutritie

� Interventie: jejunostomie PVC sonde Ch. 10

� R/ continue sondevoeding

omeprazole MUPS tablet 20 mg opgelost in 10 ml water

carbamazepine tablet 100 mg 3x/d

fenytoine caps. 60 mg 3x/d

cefuroxime-axetil siroop (250 mg/5 ml) 300 mg 2x/d

(postoperatief voor bacterïele sinusitis)

���� Aandachtspunten en management ?

35

CASUS 3 : suggesties

� Carbamazepine & fenytoine adsorptie aan PVC sonde ?� goed flushen voor en na toediening

� (gebruik van PUR sondes?)

� Arts : bloedspiegel carbamazepine en fenytoine

� Sonde verstopping?Raadpleeg arts om :� evt. switch naar carbamazepine sir. 100 mg/5 ml, verdun 1/1 � evt. switch naar fenytoine susp. 100 mg/4 ml, verdun

(hyperosm.) (IV fenytoine + water: precipitatie)� verdun cefuroxime-axetil siroop� goed flushen voor en na toediening

36

CASUS 3 : suggesties (2)

� absorptie van fenytoine

� Arts : bloedspiegel van fenytoine

� Raadpleeg arts :� voor evt. IV switch (max. PO dosis, diarree)?

37

CASUS 4

� Meisje, 2 jaar

� Hemato-oncologie pediatrie

� Voorgeschiedenis: Acute Lymfatische Leukemia (ALL)

� Med. Interv.: behandeling ALL, select. darmdecontaminatie

neutropenie, cyclische sondevoeding

� R/ IV cytostatica ~ Hickmann catheter

IV anti-infectieuze GM (aciclovir (Zovirax), amfo B (Fungizone)

colimycine capsule 500000 IU 2x/d

mercaptopurine ½ tablet 50 mg 1x/d (gedeeld)

���� Aandachtspunten & Management ?

38

TOEDIENING

� Aandachtspunten� GM voorbereiding

� pletten - oplossen - verdunnen

� toedieningswijze

� Oral Liquid Dispenser

� flushen - ontstoppen

39

GM VOORBEREIDING

� Pletten van compr - openen van capsules

� deeltjesgrootte >>!� rest die achterblijft (spoelen !)� (licht) stabiliteit ? (klaarmaken net voor toediening)� microbiologie – hygiene (reiniging !)� cross-contaminatie naar andere pt. toe (spoelen !)� GEEN fracties van een geplette tablet toedienen

40

GM VOORBEREIDING (2)

Opmerking :

� Toxiciteit voor bereider - toediener

� cytostatica GM of gelijkgestelden (class I)

� apotheekbereiding

� oplossen in lauw water

� antibiotica, antivirale GM, hormonen (class II)

� handschoenen en mondmasker

41

ORAL LIQUID DISPENSER

Deadline 30 Sept 2007

42

ORAL LIQUID DISPENSER

AANBEVELINGEN

� Gebruik van orale-enteralespuiten

� LABELLING !

� Bewustmakingomtrent dit soortIV-PO fouten

43

SONDE VERSTOPPING� Flushtechniek – regime

- voldoende volume (><volumerestrictie)- pulsatiel- water (>< zure vloeistoffen)- frequentie :4x/d

� Geneesmiddelentoediening- deeltjesgrootte ~ pletmethode- GM-voedingsinteractie- GM-GM neerslag

� Voedingsneerslag (proteinen)� Stroperigheid van vloeistoffen� Sonde diameter – materiaal� Kolonisatie met bacteriën

44

SONDE VERSTOPPING (2)

� Warm water

� Cola ?

� Pancreas enzymes ?

� Mechanischehulpmiddelen ?

45

CASUS 4

� Meisje, 2 jaar

� Hemato-oncologie pediatrie

� Voorgeschiedenis: Acute Lymfatische Leukemia (ALL)

� Med. Interv.: behandeling ALL, select. darmdecontaminatie

neutropenie, cyclische sondevoeding

� R/ IV - IT cytostatica ~ Hickmann catheter

IV anti-infectieuze GM (aciclovir (Zovirax), amfo B (Fungizone)

colimycine capsule 500000 IU 2x/d

Mercaptopurine (Puri-nethol) ½ tablet 50 mg 1x/d (scored)

���� Aandachtspunten & Management ?

46

CASUS 4 - suggesties

� IV-PO misconnectie colimycine-mercaptopurine ?

� Gebruik van OLD spuiten

� Klaarmaken net voor toediening

� Labelling spuit !

� Toxiciteit voor toediener ?

� pletten van mercaptopurine (Puri-nethol) in apotheek

� gesloten systeem toediening (cfr. procedure)

� handschoenen-mondmasker voor colimycine manipulatie

47

FARMACOTHERAPEUTISCH PLAN

Aandacht voor:

� Doel van elk GM: is elk GM strikt noodzakelijk??� Medicatie historiek� Contra-indicaties� Interacties tussen GM’en� Therapietrouw – dosis interval� Toedieningstijdstip ifv voeding en levensstijl� Dosis gerelateerde toxiciteit� Serum spiegels � Veiligheid van GM – afwezigheid van ongewenste effecten – ADR’s� Klinische outcome

48

Alternatieven

� Noodzaak van GM controleren

� Ev. tijdelijk stoppen

� Overweeg andere toedieningsroutes, vb. IV maar ook dermaal, sublinguaal, rectaal,…

49

Ziekenhuisbrede acties

50

ACTIE PLAN

� Continue opleiding � artsen� verpleegkundigen

� Ziekenhuisbrede informatie campagne � Affiche met ‘vijf gouden regels’ ivm pletten� Affiche met significante geneesmiddel-voedselinteracties� Toelichting van studieresultaten op MFC en hfdvpk-vergadering� Openstellen website www.pletmedicatie.be

� Lijst per afdeling wat zeker niet geplet mag worden en mogelijke alternatieven

� Testen en implementeren van nieuwe pletters� Elektronische voorschrijfmodule: extra toedieningsweg

51

BESCHIKBARE INFORMATIEBRONNEN

� Handboek of Drug Administration via Enteral Feeding Tubes (ISBN 0-85369-648-9)

� Handboek Enteralia, Zwolle, Nederland (ISBN 90-808564-1-X)

� www.pletmedicatie.be� www.afphb.be/doc/médicamentsparsonde08.pdf

52

CONCLUSIE

TO PLET or NOT TO PLET :

Da’s NIET de (enige) vraag !

53

CONCLUSIE

Herevalueer het geneesmiddel in functie van de patiënt !

� Indicatie� Contra – indicatie� Alternatieven

� Elke patiënt is anders,� heeft andere noden

54

CONCLUSIE

Pletten, ja MAAR

� Gebruik informatiebronnen !� Informatie op VS betreffende toedieningsweg� Voeg nooit medicatie toe aan enterale voeding� NIET pletten : gecontroleerde vrijstelling/omhulde GM� Vloeibare formulaties > vaste orale GM � Oplossing > elixir > suspensie > siroop� OVERLEG STEEDS MET ARTS !� Toediening

� rustpauze ?� pletten net vóór toediening� flush voldoende en pulsatiel� reinig crushers-mortier

� Bescherming bereider-toediener� cytotoxische GM te pletten in apotheek� draag handschoenen en mondmasker bij pletten AB en

hormonale GM