Transitiezorg OLVG -in het netwerk van de patiënt

Dr. Fatma Karapinar, ziekenhuisapotheker-epidemioloog-Board Certified Geriatric Pharmacist

Ziekenhuisopname

Patiënt:SimvastatinePancreatitis

Stop statine

Huisarts

Herstart

Transitiezorg

Transitiezorg = set van acties om continuïteit van zorg te bewerkstelligen als patiënten zich verplaatsen in de gezondheidszorg

- Croonen H. A new generation medication surveillance is needed. Dutch Pharmaceutical Journal 2006.- Joint Commission on The Accreditation Of Healthcare Organizations. Medication Reconciliation Handbook. ASHP; 2006.

Casus uit de HARM studie

Knelpunten die patiënten melden rondom ontslag

nr: 836044008S. Daliri, C. Bekker, B. van den Bemt, et al, research in progress, preliminary results

Knelpunt patiënt II

“Sowieso is het een hele schok als je nooit medicijnen gebruikt hebt, en je moet opeens zoveel gelijk gaan gebruiken. Dan denk je ook ja, ik word misschien wel gered, maar binnenkort sterf ik wel ergens anders aan. Daar wordt geenaandacht aan besteed, natuurlijk.”

Knelpunt patiënt III

“ … mijn suiker … was gezakt, dus …metformine ... werd teruggebracht naar één, maar dan kom ik dus bij mijn huisarts, moet ik … uit gaan leggen dat het terug-gebracht is naar één. Kom ik een week later … bij de verpleegkundige, moet ik exact hetzelfde verhaal … weer uitleggen. Dan kom ik hier in het ziekenhuis, en dan zit er een arts … te kijken op zijn papieren en die zegt, oh je hebt twee metformine. Nee ik zit nu al meer dan twee maanden lang op één.”

Oplossingen die patiënten aandragen

S. Daliri, C. Bekker, B. van den Bemt, et. al, research in progress, preliminary results

Knelpunten + oplossingen vanuit de patiënt laten zien dat…

• Medicatieoverdracht complexer is dan lijstjes vergelijken

– Het vraagt om een set van acties (=transitiezorg)

• We moeten denken vanuit netwerkzorg

– Patiënt ondersteunen in eigen medicatie management

– Zorgverleners in het netwerk op elkaar laten aansluiten

Knelpunt wijkverpleegkundige

“De diabetesverpleegkundige gaf telefonisch een onduidelijk insulineschema door. Er moest drie keer gebeld worden om het schema op papier te krijgen. Vervolgens werd er een schema en bijspuitschema doorgestuurd, die beide niet overeen kwamen met wat er telefonisch was besproken. Na nog een telefonisch gesprek, bleek dat zij het verkeerde doseringsschema hadden gemaild.”

Transitie-moment

Geconstateerde problemen op basis van literatuuronderzoek Acties bij transitiezorg

Thuis • 81,3 % van de patiënten: medicatielijsten tussen huisarts, apotheek en patiënt komen niet overeen1

Wat gebruikt de patiënt daadwerkelijk?• Regelmatige medicatie verificatie: evaluatie volledigheid medicatiegegevens• Bij een opname/verwijzing: controle volledigheid medicatie door verzender

Opname • 26-80% (mediaan 51%) van de patiënten: onbedoelde discrepantiesin opnamemedicatie t.o.v. actueel medicatiegebruik2

• Risicofactoren discrepanties: ongeplande opname, aantal geneesmiddelen en (oudere) leeftijd3,4

• 1,6-3,5% van de discrepanties is potentieel levensbedreigend5,6

Wat gebruikt de patiënt, wat moet er veranderd worden en waarom?• Verificatie: actuele medicatiegebruik achterhalen (historische gegevens, bv. via LSP*,

medicatiedoosjes) • Optimalisatie: evaluatie medicatielijst, past het nog bij de huidige conditie?• Documentatie: vastleggen (redenen voor en/of duur van de) wijzigingen• Overdracht: uitleg aan patiënt

Overplaatsing • 62% van de patiënten: minimaal 1 onbedoelde discrepantie bij transfer7

Wat is er veranderd en waarom?• Verzender: check of medicatie verificatie is uitgevoerd• Ontvanger: documenteer bestaande informatie + redenen

Ontslag • 25-84% (mediaan 50%) van de patiënten: onbedoelde discrepanties in de ontslagmedicatielijst bv. t.g.v. discrepanties die doorlopen vanuit de opname2

• Risicofactor discrepanties: aantal geneesmiddelen4,8

• 55% van de patiënten: min. 1 geneesmiddel dat in het ziekenhuis is gestart, kan gestaakt worden9

Wat moet de patiënt na ontslag gebruiken, wat is veranderd, waarom en welke volgende zorgverlener moet dit weten?• Verificatie: check of tijdelijk gestaakte/aangepaste thuismedicatie (bijv. t.g.v. een operatie)

herstart moet worden• Optimalisatie: evaluatie medicatielijst, is de medicatielijst logisch, past het nog bij de huidige

conditie? Heeft alle in het ziekenhuis gestarte medicatie nog een indicatie?• Documentatie: vastleggen (redenen voor en/of duur van de) wijzigingen• Overdracht: uitleg aan patiënt middels teach back** en schriftelijke informatie

(medicijnoverzicht), medicatieoverzicht overdragen naar bv. verpleeghuis-, revalidatie-en/of huisarts, trombosedienst, stadsapotheek, thuiszorg

Thuis • 54-82% van de patiënten: weet niet welke medicatie gewijzigd is in het ziekenhuis en wijkt daardoor af van de ontslagmedicatie10,11

• 27% van de bewust gestaakt medicatie t.g.v. van een bijwerking wordt binnen 6 maanden na ontslag herstart12

• Mediaan 21% van de heropnames is medicatie-gerelateerd en mediaan 69% is potentieel vermijdbaar13

Kan de patiënt het medicatiegebruik in het dagelijks leven inbedden?• Medicatie verificatie met focus op therapietrouw t.o.v. ontslagmedicatie

Wat moet de zorgverlener documenteren om represcripties te voorkomen?• Het vastleggen van bijwerkingen, allergieën en wijzigingen zodanig dat er

medicatiebewaking op plaats vindt

Poliklinisch bezoek

• 83% van de patiënten: onbedoelde discrepanties in poliklinische medicatielijst t.o.v. actueel medicatiegebruik14

• Zie bij transitiemoment opname

*Het Landelijk Schakelpunt (LSP) is een zorginfrastructuur: een netwerk waar zorgverleners op kunnen aansluiten. Via dit netwerk kunnen zij medische gegevens over hun patiënten raadplegen in elkaars systemen - 24 uur per dag, zeven dagen in de week, mits de patiënt daar toestemming voor heeft gegeven.** het terugvragen aan de patiënt, bijv. met de volgende vraag: kunt u aangeven welke medicijnen zijn gewijzigd zodat ik weet dat ik het goed heb uitgelegd.

Figuur 1: Farmaceutische transitiezorg, wat is er bekend en welke verbetermaatregelen zijn mogelijk

1. D. Bosch-Lendersa et al. Tijdschr Gerontol Geriatr 2013; 44, 2. Lehnbom EC, et al. Ann Pharmacother. 2014;48(10):1298-312. 3. Hias J, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2017;73(11):1355-1377. 4. Stuijt CCM, et al. Eur J Intern Med. 2017;46:e20-e22. 5. Lee YY, et al. Int J Med Inform. 2013;82:522-527. 6. Pourrat X, et al. Int J Clin Pharm. 2013;35:656-663. 7. Lee JY, et al. Ann Pharmacother. 2010;44(12):1887-95. 8. Michaelsen et al. 2015;3(2):53-71. 9. Karapinar-Carkit F, et al. Ann Pharmacother. 2009;43(6):1001-10. 10. Eibergen, et al.. Res Social Adm Pharm. 2018;14(2):146-152. 11. Schoonover, H., et al. J Patient Saf. 2014;10(4):186-91. 12. van der Linden CMJ, et al. Arch Intern Med. 2006;166(15):1666–1667. 13. El Morabet N, et al. J Am Geriatr Soc. 2018;66(3):602-608. 14. van der Gaag S, et al. Eur J Intern Med. 2017;44:e32-e34. Figuur is opgesteld door F. Karapinar en P. Teeuwisse

Samenvatting literatuur in de keten

Draaiboek

• Randvoorwaarden

– Medicatieverificatie in het ziekenhuis is geïmplementeerd op afdelingsniveau

– Goede samenwerking tussen de 2e en 1ste lijn

– Regionale afspraken over de medicatieoverdracht: hoe, aan wie, door wie wordt zorg overgedragen

Draaiboek: opname

• Medicatieverificatie: – Inventariseer wat de patiënt daadwerkelijk gebruikt/evalueer of

de medicatie geoptimaliseerd kan worden

– Stel een medicatieoverzicht op. Leg vast welke bewuste medicatiewijzingen zijn doorgevoerd + redenen

– Geef uitleg aan de patiënt inzake medicatiewijzingen

– Controleer of de patiënt zijn medicijndoosjes bij zich heeft en stem af (zodat de patiënt niet zijn eigen medicatie gebruikt en van de

verpleging dezelfde medicatie krijgt)

– Bij een baxterpatiënt: meldt de baxterrol af bij de apotheek

• Leg vast of er thuiszorg is die de medicatie uitzet en/of toedient

Draaiboek: ontslag

• Medicatieverificatie: – Voer de medicatieverificatie wederom uit bij voorkeur binnen 24

uur voor het ontslag. Gebruik het opname medicatieoverzicht, de klinische

gegevens (medicatie, labwaarden) en de info van de patiënt/mantelzorger

– Leg vast welke medicatiewijzingen er zijn + redenen

– Ontslaggesprek: geïndividualiseerde uitleg aan de patiënt

– Pas teach back toe

Draaiboek: ontslag II

• Medicatieverificatie: – Geef de patiënt schriftelijke informatie in patiëntvriendelijke taal

mee. Op dit overzicht is weergegeven waarom welke medicatie gewijzigd is

– Bij een baxterpatiënt: informeer de openbare apotheek en meldt de baxterrol (weer) aan.

Draaiboek: ontslag III

• Overdracht: – Communiceer bij voorkeur vóór het ontslag het medicatie-

overzicht aan de:

• Eigen apotheek (inclusief evt. teach back problemen en/of openstaande acties met vervolg in de 1ste lijn)

• Huisarts

• Wijkverpleegkundige/thuiszorg– Bij een BEM (Beoordeling Eigen Beheer medicatie) score 3 of 4, draagt

de openbare apotheek zorg voor een toedienlijst

• De zorgverleners leggen de medicatiewijzigingen vast

Draaiboek: thuis

• Follow-up– Bij risicopatiënten (meerdere klinisch relevante medicatiewijzigingen,

potentiële therapieontrouw-signalen, moeite met teach back, beperkte gezondheidsvaardigheden, beperkte cognitie, op inzicht van de arts)

– Uiterlijk binnen 5 dagen na ontslag

– Inventariseer:

• De bespreekpunten van de patiënt

• Wat de patiënt daadwerkelijk gebruikt. Check interacties, dubbel-medicatie of verkeerd gebruik, verlopen medicatie of gestopte medicatie retour naar apotheek

• Of de patiënt weet waarom de medicatie gebruikt moet worden

• Praktische problemen (bijv. slikproblemen, openen baxter, inhalaties)

• Welke klachten er zijn (potentieel door medicatiegebruik?)

Draaiboek: thuis II

• Overleg met arts (voor problemen met gewijzigde medicatie: specialist, voor

overige problemen: huisarts)

• Updaten dossier (apotheek/huisarts/nieuwe toedienlijst thuiszorg)

• Follow-up bij risicopatiënten

Conclusie

• Farmaceutische transitiezorg rondom een ziekenhuisopname

– Begeleiding patiënten in de keten is essentieel

– Hierbij moeten we in netwerken denken en de overdracht zodanig organiseren

• Dat patiënten ondersteund worden

• Het zo veilig mogelijk is

in de keten

• Dat inefficiëntie in de zorg

voorkomen wordt