De patiënt kiest
-
Upload
laz-cbo -
Category
Health & Medicine
-
view
272 -
download
3
description
Transcript of De patiënt kiest
De patiënt kiest
Dr. Peep FM Stalmeier
Universitair Medisch Centrum St Radboud
Achtergrond
Hoe praten artsen en patienten?
• welkom
• de klacht
• uitvragen van klacht
• evt. lichamelijk onderzoek
• wat doen we eraan
• afscheid
Achtergrond
• “wat doen we eraan”
dat is besluitvorming
• Hoe gaat dit ?
• Hoe kan het beter ?
Inhoud
• communicatie
• besluitvorming
• keuzehulp
• onderzoek bij prostaatkanker
De evolutie van ‘communicatie’
Communicatie (1)
Roter (Health Psych, 84)
In kliniek en gezondheidscentra
• gemiddeld stellen patienten 2 vragen
per consult
Communicatie (2)
L Timmermans (Radboud UMC, 2005)
Bij radiotherapie
• 4-5 vragen in een gesprek van 45 minuten.
(hoe vaak moet ik dan komen?)
Communicatie (3)
Koedoot (AMC) (Eur J Cancer, 2004)
Ziekenhuizen, en palliatieve kanker
• Geen genezing (83%)• Ziekte-beloop (53%)• Prognose (39%)• Afwachten : niet genoemd (50%)
een enkele zin (23%)meerdere zinnen (27%)
De arts-patient communicatie verloopt goed,
het gaat steeds beter
en het kan nóg beter
Hoe gaat medische
besluitvorming?
Hoe gaat medische besluitvorming (1)
Dominante keuze
• Overleving 80 %
• Bijwerkingen 30 %
• Overleving 90 %
• Bijwerkingen 30 %
Hoe gaat medische besluitvorming (2)
Afweging
• Overleving 80 %
• Kans stoma 20 %
• Overleving 85 %
• Kans stoma 40 %
Hoe gaat medische besluitvorming (3)
cijfers IKN
borstsparende operaties in regio Noord
varieert tussen 50 en 80 procent
Dit heet praktijkvariatie
Besluitvorming (4)Conclusie
• veel praktijkvariatie: de ene arts wil dit, de andere dat
• behandeling die patient krijgt hangt af van arts
• waarom dan niet patienten zelf laten kiezen?
Wat zegt de wet ?
• relatie met de WGBO
Is onderwerp besproken? % ja
aard van de ziekte 91
aard en doel van het onderzoek 93
aard en doel van de behandeling 91
noodzaak van de behandeling 86
de te verwachten resultaten 73
mogelijke complicaties/risico's 51
alternatieve mogelijkheden 37
medicijnen en evt. bijwerkingen 55
is er toestemming gevraagd voor onderzoek/behandeling
74
WGBO Resultaten St Radboud
Is onderwerp besproken? % ja
aard van de ziekte 91
aard en doel van het onderzoek 93
aard en doel van de behandeling 91
noodzaak van de behandeling 86
de te verwachten resultaten 73
mogelijke complicaties/risico's 51
alternatieve mogelijkheden 37
medicijnen en evt. bijwerkingen 55
is er toestemming gevraagd voor onderzoek/behandeling
74
WGBO Resultaten St Radboud
Hoe kunnen we helpen?
Hoe kunnen we helpen?
Hoe kunnen we helpen?
Vergelijk rollators op hun kenmerken
Hoe kunnen we helpen?
Dit is een keuzehulp !
overleving
hoeveel jaar
voordeel 1
voordeel 2
bijwerking 1
bijwerking 2
optie 1
%
…..
%
%
%
%
optie 2
%
…..
%
%
%
%
Is onderwerp besproken? % ja
aard van de ziekte 91
aard en doel van het onderzoek 93
aard en doel van de behandeling 91
noodzaak van de behandeling 86
de te verwachten resultaten 73
mogelijke complicaties/risico's 51
alternatieve mogelijkheden 37
medicijnen en evt. bijwerkingen 55
is er toestemming gevraagd voor onderzoek/behandeling
74
WGBO Resultaten
Keuzehulpen
Decision Aid
=
Keuzehulp
Waar kan ik keuzehulpen vinden?
www.ohri.ca/decisionaid/
Waar te vinden ?
In het algemeen:
In totaal bijna 200 decision aids, maar…
kwaliteit is wisselend
vaker verstopt achter wachtwoord ……
Waar te vinden ?
www.kiesbeter.nl
Waar te vinden ?www.kiesbeter.nl
• NPCF: Nederlandse patienten-consumenten federatie• Trimbos: geestelijke gezondheid en verslaving • NHG: Nederlands huisartsen genootschap• TNO: Ned org toegepast natuurwetensch onderzoek• OMS: Organisatie voor medisch specialisten• CBO: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg
Subsidie van Zon-Mw / V W S
Onderzoek
Patient involvement in prostate cancer treatment
decisions
samen met Dr. Julia van Tol-Geerdink et al.Radiotherapie Radboud UMCARTI Arnhem
Wil de patiënt het?
Medische keuze:meer of minder bestraling
Hogere dosis
• betere genezing en overleving
• meer ernstige bijwerkingen
• Afweging tussen voor- en nadelen
van Tol‑Geerdink JJ, et al. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics , 2008.
Informatie brochure
1. De afweging tussen bijwerkingen en genezing genoemd.
2. Benoemd korte en lange termijn bijwerkingen, beschreven met aandacht voor de effecten op dagelijks leven
3. Aangeven beperking tot late ernstige bijwerkingen
4. Globale beschrijving van de alternatieven (35 of 37 bestralen) en effecten op survival, cure en bijwerkingen. Gemiddelden
5. Aangeven dat er sprake is van persoonlijke afweging, en de mogelijkheid geven om te kiezen
6. 500 words
35 x 37 x
Decision Aid
Decision Aid35 x 37 x
Survival 5 yr 82 out of 100 88 out of 100
Decision Aid35 x 37 x
Survival 5 yr 82 out of 100 88 out of 100
Cure 5 yr 74 out of 100 79 out of 100
Decision Aid35 x 37 x
Survival 5 yr 82 out of 100 88 out of 100
Cure 5 yr 74 out of 100 79 out of 100
Loss of erections
57 out of 100 68 out of 100
Decision Aid35 x 37 x
Survival 5 yr 82 out of 100 88 out of 100
Cure 5 yr 74 out of 100 79 out of 100
Loss of erections
57 out of 100 68 out of 100
Bowel problems
8 out of 100 15 out of 100
Decision Aid35 x 37 x
Survival 5 yr 82 out of 100 88 out of 100
Cure 5 yr 74 out of 100 79 out of 100
Loss of erections
57 out of 100 68 out of 100
Bowel problems
8 out of 100 15 out of 100
Bladder problems
8 out of 100 11 out of 100
Wil de patient het?
Wil de patient het?
Interview
•Na 1e consult met radiotherapeut, voor bestraling
•Keuze-info kost 18 min.
•Keuze wordt echt uitgevoerd
Interview
• “Wilt u tussen de twee behandelingen kiezen
of wilt u de keus aan de arts overlaten”
• telefonisch bevestigd na 3 dagen
Wil de patient het?
Wil de patient het?
N=150 mannen
Gemiddelde leeftijd: 70 jaar
Prostaat kanker: T1-3N0M0
Wil de patient het?
WAT DENKT U ZELF?
wie denkt dat meer dan 0 % zelf wil kiezen
Wil de patient het?
WAT DENKT U ZELF?
wie denkt dat meer dan 25 % zelf wil kiezen
Wil de patient het?
WAT DENKT U ZELF?
wie denkt dat meer dan 50 % zelf wil kiezen
Wil de patient het?
WAT DENKT U ZELF?
wie denkt dat meer dan 75 % zelf wil kiezen
Wil de patient het?Resultaten
80% wil zelf kiezen
van Tol‑Geerdink JJ, et al. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics , 2008.
80 %Resultaten
80% wil zelf kiezen
Wil de patient het?
• als we keuze noemen is 1e reactie:
‘dat kan ik niet’
• Na keuzehulp wil meerderheid
van patiënten zelf kiezen
Overige bevindingen
Wie denkt dat de patiënten vooral de hoge dosis kiezen ?
Overige bevindingen
• 75 % van patiënten kiest lage dosis, de keuze is beredeneerd
van Tol‑Geerdink JJ. Do patients with localized prostate cancer treatment really want more aggressive treatment? Journal of Clinical Oncology, 2006
Overige bevindingen
Wie denkt dat de artsen de hoge dosis kiezen ?
Overige bevindingen
• bij 66 % van patiënten kiezen artsen voor hoge dosis
Overige bevindingen
• Wie denkt dat de arts van te voren kan inschatten of de patient zelf zal gaan kiezen?
Stalmeier PFM, et al. Doctors' and patients' preferences for participation and treatment in curative prostate cancer radiotherapy. Journal of Clinical Oncology, 2007;25:3096-3100.
Overige bevindingen
• De arts weet van te voren niet of de patient zelf wil gaan kiezen
Overige bevindingen
• Wie denkt dat de patient zelf van te voren weet of hij gaat kiezen?
Overige bevindingen
• Nee hoor, de patient weet het zelf ook niet, of hij gaat kiezen.
Wil de patient het? Conclusie
• De arts en de patiënt kan niet voorzien of de patient zal gaan kiezen.
• Maar uiteindelijk willen veel patiënten kiezen
Ons advies: laat aan alle patienten de info zien en vraag ze dan pas of ze willen kiezen
Boodschap
• Keuzehulp verbetert de besluitvorming
• communiceren WGBO aspecten• stellen patient in staat te kiezen• dringt mogelijk praktijkvariatie terug• kansen voor onderzoek, onderwijs, en
patientenzorg
The end
Te spreken 20 minuten
gesproken 21
Weerstanden
WeerstandenWil de arts het?
Weerstanden!!!!!!!
Behandelovereenkomst
de dokter bepaalt keuzevrijheid, de opties
Wil de arts het?
Holmes-Rovner (Health Expectations, 2000)
Er waren verschillende keuzehulpen aanwezig ( multimedia stand-alone )
• Maar 15 % van de patienten doorverwezen naar decision aid
• ‘artsten verwijzen niet afdoende naar deze keuzehulpen’
Wil de arts het?
de bezwaren
Er is geen tijd voor! Waar zijn die aids dan? Wie houdt die informatie up to date en wie betaalt dat? Hoe moet ik dat nou uitleggen? Een arts heeft toch ook zijn autonomie? We betrekken de patient er al bij. Patienten willen niet meebeslissen. Je maakt patienten alleen maar bang. Je zadelt de patienten op met spijt. Waar laten we de patient tussen kiezen? Er valt niks te kiezen. Die getallen kun je echt niet vinden in de literatuur. Voor deze patient gelden die getallen niet. We zijn alweer veel verder. De patient kan de uitkomsten niet inschatten. Als de patient kiest kunnen we geen onderzoek (randomisatie) meer doen.
Weerstanden!!!!!!!
Behandelovereenkomst
de dokter bepaalt keuzevrijheid, de opties
Wil de arts het?
Holmes-Rovner (Health Expectations, 2000)
Er waren verschillende keuzehulpen aanwezig ( multimedia stand-alone )
• Maar 15 % van de patienten doorverwezen naar decision aid
• ‘artsten verwijzen niet afdoende naar deze keuzehulpen’
Wil de arts het?
de bezwaren
Er is geen tijd voor! Waar zijn die aids dan? Wie houdt die informatie up to date en wie betaalt dat? Hoe moet ik dat nou uitleggen? Een arts heeft toch ook zijn autonomie? We betrekken de patient er al bij. Patienten willen niet meebeslissen. Je maakt patienten alleen maar bang. Je zadelt de patienten op met spijt. Waar laten we de patient tussen kiezen? Er valt niks te kiezen. Die getallen kun je echt niet vinden in de literatuur. Voor deze patient gelden die getallen niet. We zijn alweer veel verder. De patient kan de uitkomsten niet inschatten. Als de patient kiest kunnen we geen onderzoek (randomisatie) meer doen.
Wil de arts het?
Er is geen tijd voor! Waar zijn die aids dan? Wie houdt die informatie up to date en wie betaalt dat? Hoe moet ik dat nou uitleggen? Ik doe het al! Een arts heeft toch ook zijn autonomie? We betrekken de patient er al bij. Patienten willen niet mee-beslissen. Je maakt patienten alleen maar bang. Je zadelt de patienten op met spijt.
Wil de arts het?
Waar laten we de patient tussen kiezen? Er valt niks te kiezen. Die getallen kun je echt niet vinden in de literatuur. Voor deze patient gelden die getallen niet. We zijn alweer veel verder. De patient kan de uitkomsten niet inschatten. Als de patient kiest kunnen we geen onderzoek (randomisatie) meer doen.