Richtlijn Misselijkheid en braken - Pallialine
Transcript of Richtlijn Misselijkheid en braken - Pallialine
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010 1
Richtlijn Misselijkheid en braken
Colofon De Vlaamse versie van de richtlijn misselijkheid en braken werd in 2009 geschreven als onderdeel van de richtlijnen palliatieve
zorg.
Auteurs:
Dr. Johan Vanden Eynde - huisarts, equipearts netwerk palliatieve zorg Waasland – CRA WZC De Plataan Sint- Niklaas Mevr. Annemie Delaruelle - verpleegkundig pijnspecialist - WZC OCMW Sint- Niklaas
Aanvullingen werden gedaan door: Dr. Peter Pype – huisarts - equipearts netwerk palliatieve zorg vzw De Mantel - Roeselare Dr. Patrick Simons - huisarts, equipearts netwerk palliatieve zorg vzw Brussel-Halle-Vilvoorde Dr. Gert Huysmans - huisarts, equipearts netwerk palliatieve zorg vzw Noorderkempen Dr Natacha Verbeke - medisch oncoloog - UZ Gent Dhr. Marc Tanghe - palliatief verpleegkundige - netwerk palliatieve zorg vzw Brussel-Halle-Vilvoorde Dr Arsène Mullie - anesthesist – Brugge – voorzitter Federatie palliatieve zorg Vlaanderen Mevr. Christine De Coninck - palliatief verpleegkundige – palliatief supportteam UZ Gent Dr. Geboers – gastro - enteroloog - UZ Gent Prof. Dr. M. Bogaert – Heymans Instituut – Vakgroep Farmacologie – Faculteit Geneeskunde en Gezond-heidswetenschappen – Universiteit Gent
Literatuursearch en referenties: De referenties vindt u op pagina 18 en volgende. Referenties 1-97 werden overgenomen vanuit www.pallialine.nl. en door de auteurs onderworpen aan een GRADE of evidence (zie desbetreffende hoofdstuk). Referenties 98 en verder zijn door de auteurs zelf opgezocht binnen hun opdracht de recente literatuur (laatste 3 jaar) te doorzoeken. Volgende bronnen werden geraadpleegd:
PUBMED‐MEDLINE:("Nausea"[Mesh]OR"Vomiting"[Mesh]OR"Antiemetics"[Mesh])AND("HospiceCare"[Mesh]OR"TerminalCare"[Mesh]OR"Neoplasms"[Mesh])AND("humans"[MeSHTerms]AND(ClinicalTrial[ptyp]ORMeta‐
Analysis[ptyp]ORRandomizedControlledTrial[ptyp]ORReview[ptyp])ANDEnglish[lang]AND"adult"[MeSHTerms]AND"2007/04/30"[PDat]:"2010/04/28"[PDat])
Results:161 http://www.guideline.gov/ http://www.crd.york.ac.uk/crdweb/
Embase Sumsearch (http://www.cochrane.nl/nl/newPage1.html)
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010 2
Misselijkheid en braken Inleiding Misse l i jkhe id (nausea) is een subjectieve gewaarwording. Het is een onaangenaam gevoel in de buik, vaak ge-paard gaande met ziektegevoel en braakneigingen. Sne l le verzad ig ing is het optreden van een vol gevoel na het innemen van een kleine hoeveelheid eten of drinken. Kokha lzen (‘retching’) is een ritmische beweging in de vorm van heftige oprispingen, die al dan niet gevolgd kan wor-den door braken. Braken is het krachtig uitstoten van de maaginhoud via de mond. Regurgi ta t ie is het terugvloeien van de inhoud van de slokdarm tot in de mond en gaat niet gepaard met misselijk-heid. Misselijkheid en braken treden vaak, maar niet altijd, in combinatie met elkaar op. Hierbij zijn er dikwijls andere vagale symptomen aanwezig: speekselvloed, bleekheid, zweten, snelle hartslag en aandrang tot defecatie. Misselijkheid en braken hebben een zeer negatieve invloed op de kwaliteit van leven. Persisterende klachten van misselijkheid en braken kunnen uiteindelijk leiden tot dehydratie, metabole ontregeling (nier-functiestoornissen, hypokaliëmie, metabole alkalose), ondervoeding, bloedbraken door scheurtjes in de oesofagus (Mallory-Weiss syndroom), aspiratiepneumonie, niet kunnen of willen innemen van medicatie of staken van radio- of chemotherapie.
Epidemiologie Misselijkheid treedt op bij 50-62% en braken bij 17-22% van de patiënten in een vergevorderd stadium van kanker. De prevalentie is sterk afhankelijk van geslacht, leeftijd, diagnose en stadium van de ziekte. Er zijn geen gegevens over de prevalentie bij andere levensbedreigende ziektes. Faciliterende factoren voor misselijkheid en braken zijn:
• Jonge leeftijd <50j • Vrouwen: zwangerschapsbraken in de voorgeschiedenis • Wagenziekte • Weinig roken en/of drinken
Bij kanker komt nausea en braken vooral voor bij mammacarcinoom, gynaecologische tumoren, pancreas- of maag-carcinoom (vooral bij aanwezigheid van peritonitis carcinomatosa of obstructie) en relatief minder vaak bij bronchus-carcinoom of hersentumoren. Tien tot dertig procent van de patiënten die opioïden gebruiken, heeft last van misselijkheid, met name in de eerste week van de behandeling. Ook de behandeling van kanker door chemotherapie is een belangrijke oorzaak van nausea en braken; de prevalentie is zeer wisselend en wordt bepaald door het type chemotherapeuticum (zie verder).
Pathofysiologie Het optreden van misselijkheid en braken wordt gereguleerd door het braakcentrum (nucleus tractus solitarius en nu-cleus dorsalis nervi vagi), gelokaliseerd in de hersenstam (zie Figuur 1). Hierbij zijn verschillende neurotransmitters en receptoren betrokken: dopamine-2 (dopamine- of D2-receptor), serotonine (serotonine- of 5HT3-receptor), acetylcho-line (acetylcholine- of muscarine-receptor), histamine (histamine- of H1-receptor) en substance P (neurokinine-1 of NK1-receptor) betrokken. De belangrijkste aanvoerende banen zijn afkomstig van: • de nervus vagus • de chemoreceptor trigger zone, eveneens gelokaliseerd in de hersenstam (area postrema), maar buiten de bloed-
hersenbarrière • het evenwichtsorgaan • hogere corticale centra Perifere stimulatie van chemo- en mechanoreceptoren in maag, darm, lever en peritoneum kan via de nervus vagus aanleiding geven tot activatie van het braakcentrum. Sommige geneesmiddelen en metabole afwijkingen (bijv. hyper-calciëmie, nierinsufficiëntie) kunnen via centrale stimulatie van de receptoren in de chemoreceptor trigger zone het
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010 3
braakcentrum activeren. Vestibulaire en psychogene factoren oefenen hun invloed uit via de aanvoerende banen vanuit respectievelijk het evenwichtsorgaan en de hogere corticale centra.
Het braakcentrum stimuleert het diafragma (via de nervus phrenicus), het dwarsgestreepte spierweefsel van de buik-wand en de thorax (via de spinale zenuwen) en het spierweefsel van de maag, oesophagus, larynx en farynx (via de nervus vagus). Deze stimulatie leidt tot het optreden van kokhalzen of braken en de daarbij horende verschijnselen. Prokinetica (metoclopramide, domperidon en alizapride) bevorderen de maagontlediging door blokkade van D2-receptoren in de maagwand; metoclopramide activeert bovendien de 5HT4-receptoren in de maagwand, waardoor acetylcholine vrijkomt, hetgeen de maagontlediging verder bevordert.
Etiologie Er zijn diverse oorzaken van misselijkheid en/of braken, die tegelijkertijd kunnen voorkomen en elkaar kunnen verster-ken. In 25-30% van de gevallen zijn er meerdere factoren aanwijsbaar. De volgende oorzaken zijn bekend: 1. Vertraagde maagontlediging (35-44%)
• ten gevolge van PIJN elders! • gastroparese (‘floppy stomach syndrome’) t.g.v autonome dysfunctie.
- medicamenteus (opioïden, anticholinergica, vinca-alkaloïden, cisplatinum, calciumblokkers, corticoiden, ijzer-preparaten)
- radiotherapie
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010 4
- paraneoplastisch - co-morbiditeit (bijv. diabetes mellitus) - invasie door tumor - malnutritie (in het kader van het anorexie-cachexie syndroom)
• obstructie van de pylorus of het duodenum, bijv. door pancreascarcinoom • opvulling (‘small stomach syndrome’) c.q. compressie (‘squashed stomach syndrome’) van de maag door
maagcarcinoom resp. hepatomegalie, tumor buiten de maag of ascites • gastritis of ulcus - peptisch - medicamenteus: aspirine, NSAID’s - radiotherapie waarbij de maag in het bestralingsveld ligt (van laagthoracale en lumbale wervelkolom of buik)
2. Andere abdominale oorzaken (25-31%) • obstipatie • infiltratie of tractie van mesenterium of peritoneum door peritonitis carcinomatosa (met of zonder ascites) • ascites (als gevolg van mechanische factoren) • ileus (door obstructie, pseudo-obstructie, adhesies, faecale impactie, postoperatief, acute bacteriële peritonitis
of sepsis, zie Richtlijn Ileus) • levermetastasen (door rekking van het leverkapsel) • infecties van slokdarm (o.a. Candida) of maagdarmkanaal • pancreatitis, cholecystitis, hepatitis • galstenen, nierstenen • hoesten of hik met reflectoir braken
3. Chemisch/metabool (30-33%) • geneesmiddelen: - opioïden; NB deze middelen kunnen via verschillende mechanismen (vertraagde maagontlediging, che-
misch/metabool en vestibulair (zie verderop)) leiden tot misselijkheid en braken - chemotherapeutica;
Misselijkheid en braken kunnen acuut (binnen 24 uur na toediening) en vertraagd (>24 uur na toediening) op-treden; waarschijnlijk spelen hierbij verschillende mechanismen een rol. Het optreden van misselijkheid en braken is sterk afhankelijk van de aard en van de dosering van de gebruik-te middelen:
Chemotherapeutica: emetogeen vermogen 5
Sterk emetogeen
>90% Matig emetogeen
30-90%
Weinig of niet emetogeen
<30%
Carmustine
Cisplatinum
Cyclofosfamide (hoge doses)
Dacarbazine
Mitoxine
Procarbazine
Streptozotocine
Adriamycine
Carboplatine
Cyclofosfamide (lage doses)
Cytarabine (Ara-C)
Daunorubicine
Epirubicine
Etoposide (VP-16)
Ifosfamide
Irinotecan (CPT-11)
Oxaliplatine
Temozolomide
Bleomycine
Busulfan
Capecitabine
Chloorambucil
Docetaxel
Fludarabine
5-Fluorouracil
Gemcitabine
Hydroxurea
Methotrexaat
Mitomycine
Mitoxantrone
Paclitaxel
Tioguanine
Topotecan
Vinca-alkaloïden
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010 5
Andere factoren die de kans op het optreden van misselijkheid en braken na chemotherapie kunnen verhogen zijn vrouwelijk geslacht, jongere leeftijd, gevoeligheid voor misselijkheid (bijv. in zwangerschap of wagen- of zeeziekte), angst/spanning en slechte eerdere ervaringen met chemotherapie
- tyrosine kinase-remmers (o.a. sunitinib, sorafenib, imatinib, erlotinib) - andere geneesmiddelen (o.a. anti-epileptica, theofylline, digoxine, SSRI’s, anesthetica)
• alcoholabusus • hypercalciëmie • hyponatriëmie • nierinsufficiëntie • leverinsufficiëntie • bacteriële toxines/sepsis • ontregelde diabetes mellitus • radiotherapie
4. Cerebraal/psychologisch (7%):
• hersenmetastasen of primaire hersentumor met verhoogde intracraniële druk • meningitis (carcinomatosa, infectieus, chemisch) • invloeden van geur en smaak • pijn • angst en spanning • bij ant ic ipato ire m isse l i jkhe id of braken veroorzaken stimuli die door tijd of plaats geassocieerd zijn met
de oorspronkelijke stimuli (bijv. chemotherapie) misselijkheid of braken als gevolg van klassieke conditionering 5. Vestibulair (zeer zelden in de palliatieve fase):
• medicamenteus (opioïden, aspirine) • aandoening labyrint: wagenziekte, ziekte van Ménière of labyrintitis • tumor van binnen- of middenoor/schedelbasis
Diagnostiek B ij alarmsymptomen bloedbraken, koffiegruis of projectiel braken is een snelle actie nodig. Twee initiële vragen dienen gesteld indien men een snelle oriëntatie verkiest: [ 2C ]
1. verlicht braken de nausea: maagstase 2. is er bijna constante nausea: chemisch metabool
Een op diagnose gebaseerde behandelingskeuze bevordert zeer sterk het succes van de behandeling. [1C]87
Anamnese • medische voorgeschiedenis • aanwezigheid, duur, verloop en ernst van misselijkheid • frequentie en hoeveelheid van het kokhalzen en/of braken; aspect en geur; aanwezigheid van voedselresten en/of
bloed in het braaksel; relatie tot de maaltijden • is er een verband tussen misselijkheid en braken; verbetering van misselijkheid na braken of niet • eten en drinken, gewichtsevolutie • Snelle verzadiging • beïnvloedende factoren (voeding, houdingsverandering of beweging, recente radiotherapie of chemotherapie, medi-
catie) • gebruik van anti-emetica en het effect daarvan • bijkomende klachten zoals: anorexie, slik- of passageklachten, maagklachten, snelle verzadiging en/of vol gevoel
na het eten, buikpijn of -krampen, opgezette buik, rommelingen in de buik, obstipatie of diarree, dorst, polyurie, pijn, hoesten, hik, duizeligheid, gehoorsklachten, hoofdpijn, neurologische klachten
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010 6
• angst, spanning, somberheid en de invloed daarvan op de klachten • alcoholgebruik • (wijziging van) medicatie De anamnese kan belangrijke informatie opleveren over de oorzaak van de misselijkheid en/of het braken: • het opgeven van onverteerd, niet zuur voedsel direct na het slikken wijst op een afwijking in de oesophagus; hierbij
is er geen sprake van braken, maar van regurgitatie • het opgeven van grote hoeveelheden braaksel meer dan één uur na de maaltijd, wijst op een vertraagde maagont-
lediging braken in combinatie met toename van de buikomvang en kortademigheid kan wijzen op ascites • houdingsafhankelijke misselijkheid en braken kunnen optreden bij stase van vocht in de maag, infiltratie van het
mesenterium/peritoneum of bij overprikkelbaarheid van het vestibulaire apparaat (als zeldzame bijwerking van opioïden of t.g.v. tumor in binnen- of middenoor)
• (ochtend)braken (vaak zonder misselijkheid; soms explosief) gecombineerd met hoofdpijn en/of neurologische uit-val wijst op intracraniële drukverhoging
• braken in combinatie met dorst, polyurie, obstipatie, sufheid en/of verwardheid kan wijzen op hypercalciëmie Het verdient aanbeveling (zolang de misselijkheid en/of het braken niet onder controle zijn) om de patiënt 1-2x daags zijn misselijkheid en/of braken te laten weergeven bijvoorbeeld met een score op een schaal van 0 tot 10, waarbij 0 aangeeft de afwezigheid van misselijkheid of braken en 10 de voortdurende aanwezigheid van ondraaglijke misselijk-heid of braken. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van een VAS schaal (Visuele Analoge Schaal). Nausea is een subjectieve beleving (zoals pijn) en kan dus alleen door de patiënt gescoord worden Braken is een objectief waar-neembaar symptoom en kan dus door een derde (mantelzorger of verzorgende) genoteerd worden. Noteer de scores zodat je een overzicht krijgt van het verloop van de klachten en het effect van de interventies. Lichamelijk onderzoek • algemeen: voedingstoestand, hydratietoestand, icterus, sufheid, psychische gesteldheid • inspectie van de mond en farynx (m.n. candidiasis) • buikonderzoek: operatielittekens, peristaltiek (bij ileus afwezige peristaltiek en/of gootsteengeruisen), tekenen van
ascites (shifting dullness = houdingsafhankelijke demping bij percussie, undulatie = opwekken van vloeistofgolf in de flanken), uitgezette maag (clapotage = klotsend geluid bij druk in de maagstreek), levergrootte, abnormale weerstanden, drukpijn, rectaal toucher
• fundusonderzoek/neurologisch onderzoek bij verdenking op intracraniële drukverhoging • inspectie van het braaksel kan aanvullende informatie opleveren.
Grote hoeveelheden met voedselresten wijzen op obstructie van de pylorus of het duodenum of op een (hoge) ile-us. Een faecale geur wijst op een colonobstructie.
Aanvullend onderzoek Indien nodig voor de therapie kunnen eventueel volgende onderzoeken gevraagd worden: • bloedonderzoek: - ter vaststelling van de mate van dehydratie, nierfunctiestoornissen en/of kaliumverlies: serumcreatinine, serum-
kalium - ter vaststelling van hypercalciëmie: totaal calcium (bij laag serumalbumine corrigeren m.b.v. formule: Gecorri-
geerd Ca = Serumcalcium + 1,0 – (0,025 x serumalbumine)) of Ca2+ (hoeft niet te worden gecorrigeerd voor laag serumalbumine)
- bij verdenking op levermetastasen: leverfuncties (bilirubine, alkalische fosfatase, gamma-GT, SGOT, SGPT) - bij verdenking op hyponatriëmie: serumnatrium - bij gebruik van digoxine, anti-epileptica, theofylline: spiegels • beeldvormende diagnostiek: - bij verdenking op obstipatie of ileus: RX abdomen - bij verdenking op obstructie van de maag, levermetastasen, ascites of peritonitis carcinomatosa: echo
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010 7
- bij verdenking op hersenmetastasen of meningitis carcinomatosa: CT-scan of MRI van de hersenen • bij verdenking op hooggelegen obstructie: gastroscopie met ev. stenting [1B]83,22
Beleid Integrale benadering Bij de evaluatie van het beleid kan gebruik gemaakt worden van een klachtendagboek (zie eerder). Het op deze wijze scoren van de misselijkheid en het braken geeft inzicht in het verloop van de klachten en in het effect van de interventies. In het begin van de behandeling dient het beleid minimaal 1x per dag geëvalueerd te worden door de verpleegkundige en/of de arts. Het hoofdstuk behandeling is onderverdeeld in de volgende subhoofdstukken die in de balk links kunnen worden aangeklikt om te worden bekeken:
• Oorzakelijke behandeling • Niet-medicamenteus • Medicamenteus • Stappenplan • Bewijsvoering
Voorlichting • Geef informatie over de mogelijke oorzaak, beïnvloedende factoren en verwachte duur van de misselijkheid en het
braken. Wijs hierbij ook op de verschijnselen en gevolgen en risico’s van eventuele dehydratie. • Geef informatie over het doel, de werking, de mogelijke bijwerkingen en de juiste inname van anti-emetica. • Geef voorlichting over de (beperkte) plaats van toediening van parenteraal vocht. Communicatie • Ga na of er sprake is van angst, spanning of andere psychogene factoren. • Bespreek met patiënt en naasten de veranderde rol ten aanzien van het belang van voeding in relatie tot de prog-
nose. • Bespreek het gebruik van een klachtendagboek. Ondersteunende zorg • Ga na of ondersteuning door een diëtist wenselijk is in verband met adviezen ten aanzien van voedsel en voedsel-
bereiding. • Bespreek invloed van ontspanning en afleiding bij situaties waarbij angst een rol speelt. • Hypnose is effectief gebleken in anticipatoire nausea en braken [1A] 93. • Overweeg medicamenteuze ondersteuning van angst en spanning door anxiolytica. Continuïteit van zorg
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010 8
• Draag zorg voor een goede overdracht tussen verschillende hulpverleners. • Bevorder de zelfredzaamheid van de patiënt, ondersteun de mantelzorgers.
Behandeling:
Twee hoofdprincipes: [ 2C ] Probeer een diagnose te stellen en behandel mogelijk reversibele oorzaken. Het klinisch beeld bepaalt de keuze van de medicatie
Behandeling van de oorzaak • gerichte anti-tumortherapie (chirurgie, radiotherapie of chemotherapie) moet alleen worden overwogen bij een redelij-
ke kans op respons en een geringe kans op (ernstige) bijwerkingen • aanpassen of. staken van medicatie; bij opioïden: overweeg opioïdrotatie of verandering van toedieningweg • bij obstructie van maaguitgang of duodenum en een levensverwachting van enkele weken of langer kan plaatsing
van een stent worden overwogen. Hierbij treedt in >80% van de gevallen tijdelijke of blijvende verbetering of ver-dwijnen van de klachten op. Mogelijke complicaties zijn obstructie van de stent (18%), migratie (5%) en bloeding en/of perforatie (1%). Operatie (gastrojejunostomie) is slechts zelden geïndiceerd [1B]42,83.
• behandeling van obstipatie, pijn of hoesten (zie ook de desbetreffende richtlijnen) • behandeling van ulcus pepticum, gastritis, pancreatitis, cholelithiasis of nephrolithiasis • behandeling van elektrolytenstoornissen • bij ascites: overweeg evacuerende ascitespunctie [2C]58 (zie Richtlijn Ascites) bij ileus (zie ook Richtlijn Ileus): -
- STOP de prokinetica - butylhyoscine bromide 40-120 mg/24 uur s.c. of i.v. - corticoïden - somatostatine-analogen: octreotide 3 dd 100-300 microgram s.c. of 300-900 microgram per 24 uur conti-
nu s.c. of i.v. (met name bij heftig braken) of (in stabiele fase, bij bewezen werkzaamheid van octreotide) lan-reotide PR 30 mg i.m. 1x per 2 weken [ 1C]46,81
- bij persisterende misselijkheid en braken ondanks medicamenteuze therapie: Overweeg: continue maagdrainage , percutane endoscopische gastrostomie (PEG)-katheter, of heelkundige
derivatie is alleen nuttig in welgeselecteerde patiënten [1C]29 bij hersenmetastasen: corticosteroïden [ 1C] (dexamethason 1 dd 5mg oraal, s.c. of i.v.; zo nodig kunnen hogere
doseringen gegeven worden, zie Richtlijn Hersenmetastasen) en eventueel radiotherapie Symptomatische behandeling: niet-medicamenteus Recent onderzoek toont aan dat beweging en lichte aerobe inspanning een gunstig effect hebben op nausea [2C]105
Valkuilen: • Het impact van nausea en braken op de levenskwaliteit wordt dikwijls onderschat. • De verwachtingen van patiënt en mantelzorg worden dikwijls niet gehoord. • Bij gebrek van de etiologische diagnose wordt de empirische behandeling niet opgestart. • Het belang van constipatie wordt onderschat!
Tips: • De oorzaak van braken kan in het verloop van het ziekteproces veranderen, evalueer regelmatig en
pas de behandeling eventueel aan! • Start vroeg genoeg met cognitieve of andere complementaire therapieën!Geef voldoende uitleg over
het hoe en waarom van de therapie aan patiënt en mantelzorg. • Combineer geneesmiddelen uit verschillende klassen.
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010 9
Leefregels en voedingsadviezen • aanwezigheid van opvangmateriaal, tissues en water om de mond te spoelen • rustige omgeving en frisse lucht • vermijd sterk ruikende parfums • ev. verdampen van munt • ruimzittende kleding • goede mondhygiëne en mondverzorging (zie Richtlijn Klachten van de mond) • rechtopzittende houding gedurende 30-45 minuten na voedselinname • frequente, kleine maaltijden of (tijdelijk) geen maaltijden • vermijd de aanblik en de geur van eten; vermijd te vet, te warm, sterk gekruid en geurig eten • eiwitrijke voeding en gember hebben een gunstige invloed op nausea [2C]107 • bereid maaltijden uit de buurt van de patiënt; in sommige gevallen kan het eten beter koud worden opgediend; haal
eten dat de patiënt niet op kan of wil eten weer weg • bied voedsel aan als de patiënt niet of minder misselijk is • laat de patiënt eten wat hij lekker vindt en goed verdraagt • drinken van cola (niet te koud!) • salie • kleine slokjes schuimwijn • zuigen op een ijsklontje, een waterijsje of een stukje fruit uit de ijskast (ananas, kiwi of appel) • overweeg consult van een diëtist • overweeg bij insufficiënte voeding het gebruik van voedingssupplementen; deze worden vaak echter slecht verdra-
gen en verergeren nogal eens de klachten Toediening van vocht en elektrolyten
Indien er op grond van anamnese, lichamelijk onderzoek en evt. laboratoriumonderzoek aanwijzingen zijn voor (drei-gende) dehydratie kan parenterale vochttoediening worden overwogen, afhankelijk van de levensverwachting en de wens van de patiënt. Hierbij dienen de voordelen afgewogen te worden tegen de nadelen (immobilisatie van de pa-tiënt- decompensatie met oedemen..)! Maagsonde
Het gebruik van een maagsonde heeft een beperkte plaats in de palliatieve fase, tenzij er sprake is van een totale obstructie van de pylorus of het duodenum, een ileus of een niet te behandelen gastroparese. Bij onbehandelbaar braken kan in deze situaties een maagsonde via de neus of een PEG-katheter gebruikt worden als hevel om de maaginhoud af te laten lopen en zo braken te voorkomen. Acupunctuur en acupressuur
Er zijn aanwijzingen dat acupunctuur [1A]68,93,27 en/of acupressuur [2B]71,102,110 (in de vorm van drukmassage of een spe-ciaal polsbandje) effectief zijn bij de behandeling van postoperatieve misselijkheid en braken, acute misselijkheid en braken na chemotherapie of radiotherapie... Complementaire zorgvormen en psychologische technieken
Complementaire zorgvormen en psychologische technieken worden met name toegepast bij misselijkheid en braken wanneer psychische factoren (angst en spanning) en conditionering (anticipatoire misselijkheid en braken) een belang-rijke rol spelen[ 2B]102. Deze vorm van misselijkheid en braken reageert vaak slecht op anti-emetica. Deze technieken brengen ontspanning, afleiding en/of gevoel van zelfcontrole. In eerste instantie is instructie door een fysiotherapeut of psycholoog noodzakelijk. In veel gevallen kan de arts of de verpleegkundige dan wel de naaste zelf de techniek daar-na zelfstandig toepassen. De hieronder genoemde technieken zijn met name onderzocht bij misselijkheid en braken door chemotherapie. De volgende technieken kunnen worden toegepast (zie ook Richtlijn Complementaire Zorg): • afleiding • massage van voeten, handen of gezicht geeft algemene symptoomverbetering via relaxatie en vermindering van
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010 10
angst, doch geen rechtstreeks effect op nausea [2B1,16] • aromatherapie (Anijs, Sandelhout) • afleiding • ontspanningsoefeningen (progressieve spierrelaxatie), met of zonder geleide fantasie • luisteren naar muziek [1C]93 • Yoga [2C]108 De gekozen benadering moet worden afgestemd op de copingstijl van de patiënt. De ene patiënt zal meer baat heb-ben bij een lichaamsgerichte benadering gericht op ontspanning, terwijl voor de andere een meer actieve gedragsthe-rapeutische wijze van hanteren aangewezen is. Symptomatische behandeling: medicamenteus Kennis van de etiologie is noodzakelijk om gericht anti-emetica toe te dienen. Anti-emetica kunnen oraal, rectaal, trans-dermaal of parenteraal (subcutaan of intraveneus) worden toegediend. Bij chronische misselijkheid (waarbij er vaak sprake is van verminderde maagontlediging) en braken moeten anti-emetica rectaal of eventueel parenteraal worden toegediend. Sommige middelen hebben meerdere werkingsmechanismen en grijpen op verschillende neurotransmitters aan. De volgende middelen worden als anti-emetica gebruikt (zie Tabel 1): • dopamineantagonisten: remmen centrale dopamine (D2)-receptoren in de chemoreceptor trigger zone: haloperidol,
levomepromazine ( ook metoclopramide, domperidon, alizapride doch zeer zwak),) • prokinetica: bevorderen de maagontlediging door remming van dopamine-receptoren in de maag (metoclopramide,
domperidon); metoclopramide stimuleert tevens de perifere 5HT4-receptoren, waardoor de afgifte van acetylcho-line uit de myenterische plexus wordt gestimuleerd en de peristaltiek wordt bevorderd
• serotonine(5HT3)-antagonisten (ondansetron, granisetron, tropisetron) • corticosteroïden (dexamethason) : alleen zinvol bij specifieke indicaties [1C] 34 • cyclizine, levomepromazine • anticholinerge middelen butylhyoscine bromide • octreotide/lanreotide (analogen van somatostatine: gastro-intestinaal hormoon= maagdarmsecretieremmer • pylorusdilatatie : alizapride • tweede lijn behandeling : levomepromazine, (levo)sulpiride [1A18] en olanzapine [2C]41,85,99, via verschillende recepto-
ren De keuze van de middelen is mede afhankelijk van de mechanismen die leiden tot misselijkheid en braken en de be-trokken receptoren: • prokinetica (metoclopramide [ 1A12,13,31] of domperidon, ) bij gastroparese • Haloperidol [2C ] bij misselijkheid en braken door stimulatie van de chemoreceptor trigger zone door geneesmidde-
len (m.n. opioïden), hypercalciëmie of nierinsufficiëntie • serotonine(5HT3)-antagonisten (eventueel in combinatie met dexamethason) bij misselijkheid en braken door che-
motherapie [1C] 47 (alleen gedurende de eerste 24 uur) • corticosteroïden bij misselijkheid door chemotherapie (in combinatie met serotonine-antagonisten), bij leverkapsel-
prikkeling, evt. bij ileus, bij verhoogde intracraniële druk en bij resistentie tegen andere anti-emetica • cyclizine (magistraal) bij vestibulaire oorzaken van misselijkheid en braken • octreotide[2C]81/lanreotide en/of butylhyoscine bromide bij de conservatieve behandeling van ileus • levomepromazine [1C]98, serotonine-antagonisten of olanzapine [2C]41 bij misselijkheid en braken, refractair tegen
andere behandelingen In ongeveer 30% van de gevallen is een combinatie van verschillende anti-emetica noodzakelijk. Aangezien meto-clopramide en haloperidol beide dopamine-antagonisten zijn, is het niet rationeel om deze middelen te combineren ter bestrijding van misselijkheid. Metoclopramide en domperidon moeten niet worden gecombineerd met middelen met anticholinerge (bij)werking omdat deze het prokinetische effect tegengaan. Bij persisterend braken en wanneer er orale of rectale toediening niet mogelijk is, kan parenterale toediening worden overwogen van:
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010 11
• metoclopramide: 60-120 mg/24 uur s.c. of i.v. als continue infusie • haloperidol: 2-4 mg/24 uur s.c. of i.v. als continue infusie
o Corticoïden:dexamethason: 1 dd 5-10 mg s.c. (bij voorkeur in bolus ’s morgens en niet als continue infusie)
• methylprednisolone 40mg i.m.levomepromazine: 3,25-12,5 mg s.c. in bolus of als continue infusie [1C]98
• ondansetron: 2 dd 8 mg of16 mg/24 uur s.c. of i.v. [2A]88,20 als laatste keuze vermits buiten chemotherapie het nut twijfelachtig is [1A]35
Met uitzondering van dexamethason kunnen bovengenoemde middelen goed met elkaar en met andere middelen (bijv. morfine) in één oplossing worden gecombineerd. Dit heeft echter wel het bezwaar dat de dosering van de middelen afzon-derlijk niet kan worden gevarieerd en dat het geven van een bolusinjectie niet goed meer mogelijk is. NB Cannabis (in sigaretten of thee of als tetrahydrocannabinol (THC)) heeft een beperkte plaats bij de behandeling van misselijkheid en braken, met name bij chemotherapie. Het wordt niet aangeraden vanwege de bijwerkingen, met name dysforie bij oudere patiënten.
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010 12
neen
Ja Braken geeft
tijdelijke verlichting
Ja
Ja neen
Chemisch/Metabool 1. Haloperidol2. Levomepromasine
Ja
Symptomen OK?
Maak verdere afspraken en noteer in dossier
neen
Neen
Maagstase 1. Metoclopramide2. Domperidone3. Alizapride
Symptomen OK?
Obstructie Stent of heelkunde zinvol? butylhyoscine bromide Corticoïden Somatostatine
1. Octreotide
Craniële oorzaak? 1. Corticoïden2. Radiotherapie?
Evalueer symptomen
om 4u
neen
Symptomen OK?
Symptomen OK?
Titreer dosis tot maximaal
1. Laxeer2. Corticoiden
Subobstructie?
Titreer dosis tot maximaal
Ja
Ja
Ja
Symptomen OK?
Neen
Neen
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010 13
Stappenplan Diagnostiek
1. Anamnese en lichamelijk onderzoek 2. Bij verdenking op specifieke oorzaak en relevant voor het verdere beleid: overweeg laboratoriumonderzoek en/of
niet belastende beeldvorming Beleid
1. Indien mogelijk: behandeling van de oorzaak 2. Symptomatische behandeling:
• leefregels en voedingsadviezen • vermijden van uitlokkende factoren: rustige omgeving, frisse lucht, zacht licht • medicamenteuze symptomatische therapie:
Eerste stap In eerste instantie wordt gekozen voor monotherapie. De keuze van het anti-emeticum is afhankelijk van de oor-
zaak (zie ook Tabel 1) en van de betrokken receptoren en neurotransmitters: - bij vertraagde maagontlediging of abdominale oorzaken (exclusief ileus, zie boven):
- metoclopramide [ 1A ]14,82,31 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 20-40 mg supp./60-120 mg/24 hr s.c. of i.v., of - domperidon 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 3-4 dd 60-120 mg supp. Argumenten voor metoclopramide: meer ervaring, onderbouwd door onderzoek bij patiënten in de palliatieve
fase [ 1B ]14 Argumenten voor domperidon: vermoedelijk even effectief, maar veel minder kans op centrale bijwerkingen (sufheid, extrapyramidaal, akathisie=motorische onrust). -
- bij chemotherapie of radiotherapie: • - bij radiotherapie of chemotherapie <24 uur na toediening: ondansetron 2 dd 8 mg p.o. of i.v. [2A]88
/1 dd 16 mg supp., granisetron 2 dd 1 mg p.o. of tropisetron 1 dd 5 mg p.o. of i.v., evt. in combinatie met dex-amethason 1 dd 5 mg p.o.
- bij anthracycline- of cisplatinum bevattende chemotherapie: aprepitant 1 dd 125 mg p.o. op dag 1 en 1 dd 80 mg p.o. op dag 2 en 3 in combinatie met dexamethason 1 dd 10 mg p.o. op dag 1-4
- bij vertraagde misselijkheid en braken (>24 uur) na toediening van andere chemotherapie: dexamethason 1 dd 10 mg p.o. op dag 1-4 in combinatie met metoclopramide 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 20-40 mg supp.
- bij anticipatoire misselijkheid of braken: 1-2 mg lorazepam SL of 2,5 à5mg olanzapine SL [1B]104., vooraf-gaande aan chemotherapie
- bij misselijkheid ten gevolge van opioïden: - metoclopramide 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 20-40 mg supp. - alizapride 3-4 dd 50mg
- domperidon 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 60-120 mg supp. Argumenten voor metoclopramide: meer ervaring, onderbouwd door onderzoek bij patiënten in de palliatieve
fase [ 1B ], Argumenten voor domperidon: vermoedelijk even effectief, maar veel minder kans op centrale bijwerkingen
(sufheid, extrapyramidaal, akathisie=motorische onrust). - evt. haloperidol [2C ] 2 dd 1-2 mg p.o.
- bij andere chemische/metabole oorzaken: - haloperidol [2C ] 3x5dr p.o.(1-2 mg) - alternatieven: metoclopramide 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 20-40 mg supp. of domperidon 3-4 dd 10-20 mg
p.o. of 60-120 mg supp. - bij hersenmetastasen, niet reagerend op dexamethason, of bij meningitis carcinomatosa: - overweeg radiotherapie - levopromazine 6.25-12.5mg. - alternatief: haloperidol 3x5dr p.o.(1-2 mg)
- bij vestibulaire oorzaken: - scopolamine TTS 1-2 pleisters à 1,5 mg per 72 uur - alternatief: cyclizine 3-4 dd 50 mg p.o. of 3 dd 100 mg supp.
- indien psychische factoren mede een rol spelen:
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010 14
- oxazepam 3 dd 10 mg p.o. of lorazepam 1-2 mg p.o. of i.v. - psychologische technieken (met name bij misselijkheid en braken bij chemotherapie)
Tweede stapIn ongeveer 30% van de gevallen is een combinatie van verschillende anti-emetica geïndiceerd. Dit heeft alleen zin als deze op verschillende neurotransmitters aangrijpen. Dexamethason heeft alleen een euforiserend effect en heeft geen meerwaarde op het braken in se [ 1B ] 9. Het is wel effectief bij hersenoverdruk en ileus. - metoclopramide - levopromazine 6.25-12.5mg. [2C ]26
- haloperidol [2C ] Derde stap Indien de combinatie van metoclopramide of haloperidol met dexamethason onvoldoende resultaat oplevert, kun-
nen worden overwogen: - serotonine(5HT3)-antagonisten: ondansetron 2 dd 8 mg p.o./1 dd 16 mg supp., granisetron 2 dd 1 mg p.o.
of tropisetron 1 dd 5 mg p.o., in principe in combinatie met dexamethason 1 dd 4-8 mg p.o. Bezwaren: niet terugbetaald in de thuiszorg, obstipatie als bijwerking
- levomepromazine [1C]98,26: startdosis 1 dd 6,25 mg p.o. ( 3,12 mg s.c.) zo nodig ophogen tot max. 25 mg dd kan ook sublinguaal worden toegediend: 5 druppels
- olanzapine 2,5 tot 10 mg (als monotherapie) [2C]41
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010 15
Tabel 1. Anti-
emeti-
ca.Geneesmiddel
/
Toedieningsvor-
men
Werkingsmechanisme
Dosering
Bijzonderheden
Primperan®
Metoclopramide
Tablet, suspensie
Zetpil
Injectie
Dopamineantagonist
(centraal + perifeer)
Zwakke serotonine antagonist
5HT4-agonist (bevordert
maagontlediging)
3-4 dd 10-20 mg p.o.
of 20-40 mg supp.
40-100 mg/24 hr s.c. of i.v.
Dosering
p.o. : rectaal : s.c./i.v. = 1 : 2 :1
Niet geven bij ileus
Extrapiramidale bijwerkingen, akathisie, sufheid
Motilium®
Domperidon
Tablet,
Suspensie,
Zetpil
Dopamineantagonist
(centraal + perifeer)
(bevordert maagontlediging)
3-4 dd 10 mg p.o
3-4 dd 60 mg supp
Alternatief voor metoclopramide bij extrapiramidale
bijwerkingen of sufheid
Niet geven bij ileus
Haldol®
Haloperidol
Tablet, druppels,
Injectie
Dopamine-2-antagonist
(centraal)
2 dd 1-2 mg p.o.
2.5-10 mg/24 hr s.c. of i.v.
Dosering p.o. : s.c./i.v. = 2 : 1
Als tablet of druppelvloeistof (buccaal)
O.a. bij misselijkheid t.g.v. opioïden
Zofran®
Ondansetron
Tablet,
smelttablet,
stroop, zetpil
Serotonine (5HT3)-antagonist
(centraal + perifeer)
1-2 dd 8 mg p.o. of i.v.
1 dd 16 mg supp.
16-32 mg/24 hr s.c. of i.v.
M.n. bij chemotherapie of radiotherapie
Obstipatie als bijwerking
Kytril®
Granisetron
Tablet
Injectie
Serotonine (5HT3)-antagonist
(centraal + perifeer)
2 dd 1 mg p.o.
1-3 dd 3 mg i.v.
M.n. bij chemotherapie of radiotherapie
Obstipatie als bijwerking
Derde lijn therapie bij obstructie [2C104]
Medrol®
Methylprednisolone
Vermindering hersenoedeem en
oedeem rondom tumor/
metastasen
1 dd 40-125 mgi.m.
32 mg PO ‘s morgens
Begin ged. 1-3 dd met stoot dosis, bijv 125mg IM, en
probeer dan af te bouwen
Aacidexam®
Dexamethason
Tablet, injectie
Vermindering hersenoedeem en
oedeem rondom tumor/
metastasen
1 dd 5-10 mg p.o., s.c. of i.v.
Dosering p.o. = s.c./i.v.
Begin 1-3 dd met stoot dosis, bijv 10-15mg SC, en
probeer dan af te bouwen
Cyclizine
(magistrale
Bereiding)
Tablet, zetpil
Antihistaminicum
Zwak anticholinergicum
2-3 dd 50-100 mg p.o.
2-3 dd 100 mg suppo
Magistrale bereiding
Buscopan®
butylhyoscine
bromide
Injectie
Anticholinergicum
60-120 mg/24 u s.c. of i.v.
Bij ileus
Droge mond, visusstoornissen, urineretentie, verward-
heid Niet combineren met prokinetica
Zyprexa®
Olanzapine
(Smelt)tablet,
injectie
Dopamineantagonist
Serotonine (5HT2,3,6)antagonist
Antihistaminicum
Anticholinergicum
1-2 dd 2.5-10 mg p.o.
Nevenwerking: sedatie kan soms nuttig zijn
Nozinan®
Levomepromazine
Tablet, injectie
Dopamineantagonist
5-HT2-antagonist
Antihistaminicum
Anticholinergicum
Startdosis 1 dd 6,25 mg p.o.
Avonddosis
max. 25 mg dd
Dosis p.o. : s.c. = 2 : 1
Lage dosis is efficiënt als anti-nausea medicatie
Hogere dosissen (+25mg) werken sederend)
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010 16
Tabel 1. Anti-
emeti-
ca.Geneesmiddel
/
Toedieningsvor-
men
Werkingsmechanisme
Dosering
Bijzonderheden
Sandostatine®
Octreotide
Injectie
Antisecretoir middel
3 dd 100-300 microgr of 300-
900 microgr/24 h s.c. of i.v.
Bij ileus
Somatuline®
Lanreotide PR
Injectie
Antisecretoir middel
30 mg i.m. 1x per 2 weken Bij ileus, goed reagerend op octreotide
-
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010 17
Niveau van bewijsvoering
Behandeling
Niveau van
grading Referentie(s)
Opioïdrotatie of verandering
van toedieningweg van opioïden 1B Bruera 19959
Stentplaatsing: pyloroduodenaal 1B Jeurnink 200742, Siddiqui200792 Ascitespunctie 2C McNamara 200058 Chirurgie bij ileus in geselecteerde gevallen 2C Ripamonti 200879 Neussonde/PEG-katheter bij gastroparese 1C Gemlo 198629
Octreotide/Lanreotide bij ileus
1A Mercadante 200762
butylhyoscine bromide bij ileus 2A
Mercadente 200762
Voedingsadviezen 2C LEVV 200749
Acupunctuur en acupressuur bij chemotherapie 1A Vickers 200193
Complementaire zorgvormen en
psychologische technieken: - Massage - Relaxatietherapie
2B 2C
LEVV 2007 Cassileth16 Luebbert 200153
Metoclopramide 1A Bruera 200013 Haloperidol 2C Critchley 200119 Serotonine (5HT3)-antagonisten bij misselijkheid en braken door radio- of chemotherapie 1C Kris 200658 Dexamethason bij misselijkheid en braken door chemotherapie
(combinatie met serotonine (5HT3)-antagonisten) 1C
Kris 200547
Dexamethason bij misselijkheid en braken door andere oorzaken 1B Bruera 200414 Levomepromazine 1B Eisenchlas 200526 Olanzapine 2C Jackson 200341 1 A sterke aanbeveling, hoge graad van evidentie 1 B sterke aanbeveling, matige graad van evidentie 1 C sterke aanbeveling, lage of zeer lage graad van evidentie 2 A zwakke aanbeveling, hoge graad van evidentie 2 B zwakke aanbeveling, matige graad van evidentie 2 C zwakke aanbeveling, lage of zeer lage graad van evidentie
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010 18
Literatuur:www.pallialine.nl
1. Ahles TA, Tope DM, Pinkson B et al. Massage therapy for patients undergoing autologous bonemarrow
transplantation.JournalofPainandSymptomManagement1999;18:157‐163.
2. AmericanGastroenterologicalAssociation.AGAtechnicalreviewonnauseaandvomiting.Gastroenterology
2001;120:263‐286.
3. AntiemeticSubcommitteeoftheMultinationalAssociationofSupportiveCareinCancer.Preventionofche‐
motherapy‐andradiotherapy‐inducedemesis:resultsofthe2004PerugiaInternationalAntiemetic.
4. BainesM,OliverDJ,CarterRL.Medicalmanagementofintestinalobstructioninpatientswithadvancedma‐
lignantdisease.Aclinicalandpathologicalstudy.Lancet1985;ii:990‐993.
5. ConsensusConference.AnnalsofOncology2006;17:20‐28.
6. BentleyA,BoydK.Useofclinicalpictures inthemanagementofnauseaandvomiting:aprospectiveaudit.
PalliativeMedicine2001;15:247‐253.
7. BrooksbankMA,GamePA,AshbyMA.Palliativeventinggastrostomyinmalignantintestinalobstruction.Pal‐
liativeMedicine2002;16:520‐526.
8. BrownS,NorthD,MarvelFK etal. Acupressurewristbands to relievenauseaand vomiting inhospicepa‐
tients:dotheywork?AmericanJournalofHospicePalliativeCare1992;9:26‐29.
9. BrueraE.Chronicnauseaandanorexia inadvancedcancerpatients:apossibleroleforautonomicdysfunc‐
tion.JournalofPainandSymptomManagement1987;2:19‐21.
10. Bruera E,MacEachern T, Spachynski K et al. Comparisonof the efficicacy, safety, andpharmacokinetics of
controlledreleaseandimmediatereleasemeteclopramideforthemanagementofchronicnauseainpatients
withadvancedcancer.Cancer1994;74:3204‐3211.
11. Bruera E, Fainsinger R, Spachinsky K, Suarez‐AlmazorM, Inturrusi C. Clinical efficacy and safety of a novel
controlled‐releasemorphinesuppositoryandsubcutaneousmorphine incancerpain:arandomisedevalua‐
tion.JournalofClinicalOncology1995;13:1520‐1527.
12. BrueraE,Seifert L,WatanabeS etal. Chronicnausea inadvanced cancerpatients:a retro‐spectiveassess‐
mentofametoclopramide‐basedantiemeticregimen.JournalofPainandSymptomManagement1996;11:
147‐153.
13. BrueraE,BelzileM,NeumannCetal.Adouble‐blind,crossoverstudyofcontrolled‐releasemetoclopramide
andplaceboforthechronicnauseaanddyspepsiaofadvancedcancer.JournalofPainandSymptomMan‐
agement2000;19:427‐435.
14. BrueraE,MoyanoJR,SalaRetal.Dexamethasoneinadditiontometoclopramideforchronicnauseainpa‐
tientswithadvancedcancer:arandomisedcontrolledtrial.JournalofPainandSymptomManagement2004;
28:381‐388.
15. Buchanan D. Intractable nausea and vomiting successfully treated with granisetron 5‐hydroxytryptamine
type3receptorantagonistsinpalliativemedicine.PalliativeMedicine2007;21:725‐726.
16. Cassileth BR, Vickers AJ. Massage therapy for symptom control: outcome study at amajor cancer center.
JournalofPainandSymptomManagement2004;28:244‐249.
17. ColeR,RobinsonF,HarveyL,TrethowankK,MurdochV.Successfulcontrolofintractablenauseaandvomit‐
ingrequiringcombinedondansetronandhaloperidolinapatientwithadvancedcancer.JournalofPainand
SymptomManagement1998;16:259‐262.
18. CorliO. Effectiveness of levosulpiride versusmetoclopramide for nausea and vomiting in advanced cancer
patients:adouble‐blind,randomized,crossoverstudy.JournalofPainandSymptomManagement1995;10:
521‐526.
19. CritchleyP,PlachH,GranthamMetal.Efficacyofhaloperidolinthetreatmentofnauseaandvomitinginthe
palliativepatient:asystematicreview.JournalofPainandSymptomManagement2001;22:631‐634.
20. CurrowDC,CoughlanM,FardellB,CooneyNJ.Useofondansetroninpalliativemedicine.JournalofPainand
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010 19
SymptomManagement1997;13:302‐307.
21. Davis MP,Walsh D. Treatment of nausea and vomiting in advanced cancer. Supportive Care in Oncology
2000;8:444‐452.
22. DelPianoM,BallareM,MartinoFetal.Endoscopyorsurgeryformalignantgastricoutletobstruction?Gas‐
trointestinalEndoscopy2005;61:421‐426.
23. Devine EC. Meta‐analysis of the effect of psychoeducational care providen to adults with cancer: meta‐
analysisof116studies.OncologyNursingForum1995;22:1369‐1381.
24. DormannA,MeisnerS,VeriunN,WenkLangA.Self‐expandingstentsforgastroduodenalmalignancies:asys‐
tematicreviewoftheirclinicaleffectiveness.Endoscopy2004;36:543‐550.
25. DrexelH,DzienA,Spiegel RWetal.Treatmentof severe painby low‐dosecontinuoussubcutaneousmor‐
phine.Pain1989;36:169‐176.
26. Eisenchlas JH,GarrigueN, JuninM,DeSimoneGG.Low‐dose levomepromazine in refractory emesis inad‐
vancedcancerpatients:anopenlabelstudy.PalliativeMedicine2005;19:71‐75.
27. Ezzo JM,RichardsonMA,VickersA etal.Acupuncture‐point stimulation for chemotherapy‐inducednausea
andvomiting.CochraneDatabaseSystematicReview2006;19:CD002285.
28. EzzoneS,BakerC,RosseletR,TerepkaE.Musicasanadjuncttoantiemetictherapy.OncologyNursingForum
1998;25:1551‐1556.
29. GemloB,RaynerAA,LewisB.Homesupportofpatientswithend‐stagemalignantbowelobstructionusing
hydrationandventinggastrostomy.AmericanJournalofSurgery1986;152:100‐104.
30. GilliganNP.Thepalliationofnausea inhospiceandpalliativecarepatientswithessentialoilsofPimpinella
anisum(aniseed),Foeniculumvulgarvar(sweetfennet),Anthemisnobilis(Romanchamomile)andMenthax
piperita(peppermint).TheInternationalJournalofAromatherapy2005;15:163‐167.
31. GlareP,PereiraG,KristjansonLJ,StocklerM,TattersallM.Systematicreviewoftheefficacyofantiemeticsin
thetreatmentofnauseaandvomitinginpatientswithfar‐advanceddisease.SupportiveCareinCancer2004;
12:432‐440.
32. GrealishL,LomasneyA,WhitemanB.FootMassage.Anursing interventiontomodifythedistressingsymp‐
tomsofpainandnauseainpatientshospitalizedwithcancer.CancerNursing2000;23:237‐243.
33. GrunbergSM,OsobaD,HeskethPJetal.Evaluationofnewantiemeticagentsanddefinitionofantineoplastic
emetogenicity–anupdate.SupportiveCareinCancer2005;13:80‐84.
34. Hardy JR,ReesE, Ling J,BurmanR etal.Aprospectivesurveyof theuseofdexamethasoneonapalliative
careunit.PalliativeMedicine2001;15:3‐8.
35. Hardy J, Daly S, McQuade B et al. A double‐blind, randomized, parallel group, multinational, multicentre
groupcomparingasingledoseofondansetron24mgp.o.withplaceboandmetoclopramide10mgt.d.s.p.o.
in the treatmentofopioid‐inducednauseaand emesis incancerpatients.SupportiveCare in Cancer2002;
10:231‐236.
36. VanHeestFB,Meyboom‐deJongB,OtterR.Consultatievepalliatievezorgbijmisselijkheidenbraken.Neder‐
landsTijdschriftvoorGeneeskunde2003;147:12971300.
37. HeiskanenT,KalsoE.Controlled‐releaseoxycodoneandmorphineincancer‐relatedpain.Pain1997;73:37‐
45.
38. Herrstedt J,RoilaF.Chemotherapy‐inducednauseaandvomiting:ESMOclinical recommendations forpro‐
phylaxis.AnnOncol.2008;19Suppl2:ii110‐12.
39. HosonoS,OhtaniH,ArimotoY,KanamiyaY.Endoscopicstentingversussurgicalgastroenterostomyforpallia‐
tionofmalignantgastroduodenal obstruction:ameta‐analysis. JournalofGastroenterology2007; 42: 283‐
290.
40. IsonPJ,PeroutkaSJ.Neurotransmitterreceptorbindingstudiespredictantiemeticefficacyandsideeffects.
CancerTreatmentReviews1986;70:637‐641.
41. JacksonWC, Tavernier L.Olanzapine for intractable nausea in palliative care patients. Journal of Palliative
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010 20
Medicine2003;6:252‐255.
42. Jeurnink SM, Steyerberg EW, van Eijck CHJ, SiersemaPD.Gastrojejunostomie versus endoscopische stent‐
plaatsingalspalliatievebehandelingbijeenmalignevernauwingvanhetduodenum:overzichtvanvoor‐en
nadelenopbasisvaneenliteratuurstudie.NederlandsTijdschriftvoorGeneeskunde2007;151:536‐542.
43. JohnssonE,ThuneA,LiedmanB.Palliationofmalignantgastroduodenalobstructionwithopenbypassoren‐
doscopicstenting:clinicaloutcomeandhealtheconomicevaluation.WorldJournalofSurgery2004;28:812‐
817.
44. KalsoE,VainioA.Morphineandoxycodonhydrochlorideinthemanagementofcancerpain.ClinicalPharma‐
cologyandTherapeutics1990;47:639‐646.
45. KennettA,HardyJ,ShahS,A’hernR.Anopenstudyofmethotrimeprazineinthemanagementofnauseaand
vomitinginpatientswithadvancedcancer.SupportiveCareinCancer2005;publishedonline8‐2‐2005.
46. KhooD,HallE,MotsonRetal.Palliationofmalignantintestinalobstructionusingoctreotide.EuropeanJour‐
nalofCancer1994;30A:28‐30.
47. KrisMG,HeskethPJ,SomerfieldMR.AmericanSocietyofClinicalOncologyguidelineforantiemetics inon‐
cology:update2006.JournalofClinicalOncology2006;24:2932‐2947.
48. KumarG,HayesKA,ClarkR.EfficacyofascheduledIVcocktailofantiemeticsforthepalliationofnauseaand
vomitinginahospicepopulation.AmericanJournalofHospicePalliativeCare2008;25:184‐189.
49. Landelijk Expertisecentrum Verpleging& Verzorging (LEVV). Richtlijn misselijkheid en braken bij patiënten
metkankerindepalliatievefase.Utrecht,2007.Ookintezienentedownloadenviawww.pallialine
50. LavalG,ArvieuxC,Stefani Letal.Protocolforthetreatmentofmalignant inoperablebowelobstruction:a
prospective study of 80 cases at GrenobleUniversityHospital Center. Journal of Pain and SymptomMan‐
agement2006;31:502‐512.
51. LichterI.Resultsofantiemetictreatmentinterminalillness.JournalofPalliativeCare1993;9:19‐21.
52. LjuticD,PerkovicD,RimboldtZetal.Comparisonofondansetronwithmetoclopramideinthesymptomatic
reliefofuremia‐inducednauseaandvomiting.KidneyandBloodPressureResearch2002;25:61‐64.
53. LuebbertK,DahmeB,HasenbringM.Theeffectivenessofrelaxationtraining inreducing treatment‐related
symptoms and improving emotional adjustment in acute non‐surgical cancer treatment: ameta‐analytical
review.Psycho‐oncology2001;10:490‐502.
54. MagantiK,OnyemereK,JonesMP.Oralerythromycinandsymptomaticreliefofgastroparesis:asystematic
review.AmericanJournalofGastroenterology2003;98:259‐263.
55. MannixK.Palliationofnauseaandvomitinginmalignancy.ClinicalMedicine2006;6:144‐147.
56. MassacesiC,GaleazziG.Sustainedreleaseoctreotidemayhavearole inthetreatmentofmalignantbowel
obstruction.PalliativeMedicine2006;20:715‐716.
57. MatoulonisUA,SeidenMV,RocheMetal.Long‐actingoctreotideforthetreatmentandsymptomaticrelief
ofbowelobstructioninadvancedovariancancer.JournalofPainandSymptomManagement2005;30:563‐
569.
58. McNamaraP.Paracentesis–aneffectivemethodofsymptomcontrolinthepalliativecaresetting?Palliative
Medicine200;14:62‐64.
59. MehtaS,HindmarshA,CheongEetal.Prospectiverandomizedtrialof laparascopicgastrojejunostomyver‐
susduodenalstentingformalignantgastricoutflowobstruction.SurgicalEndoscopy2006;20:239‐242.
60. MercadanteS,SalvaggioL,DardanoniG,AgnelloA,GarofaloS.Dextropropoxyphenevsmorphineinopioid‐
naivecancerpatientswithpain.JournalofPainandSymptomManagement1998;15:76‐81.
61. MercadanteS,RipamontiC,CasuccioA etal.Comparisonofoctreotideandhyoscinebutylbromide incon‐
trollinggastrointestinalsymptomsduetomalignantinoperableobstruction.SupportiveCareinCancer2000;
8:188‐191.
62. MercadanteS,CasuccioA,MangioneS.Medical treatmentfor inoperablemalignantobstruction:aqualita‐
tivesystematicreview.JournalofPainandSymptomManagement2007;33:217‐223.
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010 21
63. MittalA,Windsor J,Woodfield Jetal.Matchedstudyof threemethods forpalliationofmalignantpyloro‐
duodenalobstruction.BritishJournalofSurgery2004;91:205‐209.
64. MystakidouK,BefonS,LiossiC,VlachosL.Comparisonoftheefficacyandsafetyoftropisetron,metoclopra‐
mideandchlorpromazineinthetreatmentofemesisassociatedwithfaradvancedcancer.Cancer1998;15:
1214‐1223.
65. MystakidouK, BefonS, LiossiC,Vlachos L. Comparisonof tropisetronandchlorpromazinecombinations in
the control of nausea and vomiting in patientswith advanced cancer. Journal of Pain and SymptomMan‐
agement1998;15:176‐184.
66. Mystakidou K, Tsilika E, Kalaidopoulou O et al. Comparison of octreotide administration vs conservative
treatmentinthemanagementof inoperablebowelobstructioninpatientswithfaradvancedcancer:aran‐
domized,double‐blind,controlledclinicaltrial.AnticancerResearch2000;22(2B):1187‐1192.
67. NicholsonS,EvansC,MansiJ.Ondansetroninintractablenauseaandvomiting.Lancet1992;339:490.
68. NystromE,RidderstromG,LefflerAS.Manualacupunctureasanadjunctivetreatmentofnauseainpatients
withcancer inpalliativecare–aprospective,observationalpilotstudy.AcupunctureinMedicine2008;26:
27‐32.
69. Pan CX, Morrison RS, Ness J et al. Complementary and alternativemedicine in the management of pain,
dyspnea,andnauseaandvomitingneartheendof life.Asystematicreview. JournalofPainandSymptom
Management2000;20:374‐387.
70. PassikSD,LundbergJ,KirshKLetal.Apilotexplorationoftheantiemeticactivityofolanzepinefortherelief
ofnauseainpatientswithadvancedcancerandpain.JournalofPainandSymptomManagement2002;23:
526‐532.
71. Perkens P, Vowler SL.Does acupressure help reduce nausea and vomiting in palliative care patients? Pilot
study.PalliativeMedicine2008;22:193‐194.
72. PeroutkaSJ,SnyderSH.Antiemetics:neurotransmitterbindingpredictstherapeuticactions.Lancet1982;11:
658‐659.
73. Porcel JM,Schoenenberger JA.Antiemetic efficacyof subcutaneous5‐HT3 receptorantagonists in terminal
cancerpatients.JournalofPainandSymptomManagement1998;15:265‐266.
74. PothuriB,MontemaranoM,GerardiMetal. Percutaneous endoscopic gastrostomytubeplacement inpa‐
tientswithmalignantbowel obstructiondue toovariancarcinoma.GynecologicalOncology2005; 96: 330‐
334.
75. ReubenDB,MorV.Nausea and vomiting in terminal cancer patients. Archives of InternalMedicine 1986;
146:2021‐2023.
76. RhodesVA,McDaniel RW. Nausea, vomiting and retching: complex problems in palliative care. CA Cancer
2001;51:232‐248.
77. Ripamonti C, Mercadante S, Groff L et al. Role of octreotide, scopolamine butylbromide and hydration in
symptom control of patientswith inoperable bowel obstruction andnasogastric tubes: a prospective ran‐
domizedtrial.JournalofPainandSymptomManagement2000;19:23‐34.
78. RipamontiC,BrueraE.Chronicnauseaandvomiting.In:RipamontiC,BrueraE.Gastrointestinalsymptomsin
advancedcancerpatients.Oxford:OxfordUniversityPress,2002,pp.169‐192.
79. RipamontiCI,EassonAM,GerdesH.Managementofmalignantbowelobstruction.EuropeanJournalofCan‐
cer2008;1105‐1115.
80. SaxbyC,AckroydR,CallinSetal.Howshouldwemeasureemesisinpalliativecare?PalliativeMedicine2007;
21:369‐383.
81. ShimadY,OhtsuA,ShiraoKetal.Clinicalefficacyandsafetyofoctreotide interminally ill Japanesecancer
patientswithmalignantbowelobstruction.JapaneseJournalofClinicalOncology2008;38:354‐359.
82. Shivshankar K, Bennett RW, Haynne TP. Tumor‐associated gastroparesis: correctionwithmetoclopramide.
AmericanJournalofSurgery1983;145:221‐225.
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010 22
83. SiddiquiA,SpechlerSJ,HuertaS.Surgicalbypassversusendoscopic stenting formalignant gastroduodenal
obstruction:adecisionanalysis.DigestiveDiseasesandSciences2007;52:276‐281.
84. SkinnerJ,SkinnerA.Levomepromazinefornauseaandvomitinginadvancedcancer.HospitalMedicine1999;
60:568‐570.
85. SrivastavaM,Brito‐DellanN,DavisMPetal.Olanzapineasananti‐emeticinrefractorynauseaandvomiting
inadvancedcancer.JournalofPainandSymptomManagement2003;25:578‐582.
86. StandleyJM.Clinicalapplicationsofmusicandchemotherapy:theeffectsonnauseaandemesis.MusicTher‐
apyPerspectives1992;10:27‐35.
87. StephensonJ,DavisA.Anassessmentofetiology‐basedguidelinesforthemanagementofnauseaandvomit‐
inginpatientswithadvancedcancer.SupportiveCareinCancer2006:14:348‐353.
88. SussmanG,ShurmanJ,CreedMetal.Intravenousondansetronforthecontrolofopioid‐inducednauseaand
vomiting.ClinicalTherapeutics1999;21:1216‐1227.
89. Tong.Consensusguidelinesformanagingpostoperativenauseaandvomiting.AnesthesiaAnalgesia2003;97:
62‐71.
90. TwycrossR,BarkbyGD,HallwoodPM.Theuseoflowdoselevomepromazineinthemanagementofnausea
andvomiting.ProgresssinPalliativeCare1997;5:49‐53.
91. TwycrossR,BackI.Nauseaandvomitinginadvancedcancer.EuropeanJournalofPalliativeCare1998;5:39‐
45.
92. VasterlingJ, JenkinsRA,TopeDM,BurishTG.Cognitivedistractionandrelaxationforthecontrolofsideef‐
fectsduetocancerchemotherapy.JournalofBehaviouralMedicine1993;16:273‐276.
93. VickersAJ,CassilethBR.Unconventionaltherapiesforcancerandcancer‐relatedsymptoms.LancetOncology
2001;4:226‐232.
94. ViganoA,BrueraE,JhangriGSetal.Clinicalsurvivalpredictorsinpatientswithadvancedcancer.ArchivesofInternalMedicine2000;160:861‐868.
95. WoodGJ,ShegaJW,LynchB,vonRoennJH.Managementof intractablenauseaandvomiting inpatientsat
theendoflife.JAMA2007;298:1196‐1207.
96. WilsonJ,Plourde JY,MarshallDetal.Long‐termsafetyandeffectivenessofcontrolled‐releasemetoclopra‐
mideforthechronicnauseaanddyspepsiaofadvancedcancer.JournalofPalliativeCare2002;18:84‐91.
97. WrightD.Theuseofmotionsicknessbandstocontrolnauseaandvomiting inagroupofhospicepatients.
AmericanJournalofHospicePalliativeCare2005;22:49‐53
98. RosamundPugh,CMEJournalGeriatricMedicine2001;3(3):110‐113
99. ClinicalresearchofOlanzapineforpreventionofchemotherapy‐inducednauseaandvomiting.TanL,LiuJ,LiuX,ChenJ,YanZ,YangH,ZhangD.JExpClinCancerRes.2009Sep23;28:131.
100. DeclanWalshTextbookPalliativeMedicine2009
101. VitaminB6pointsPC6injectionduringacupuncturecanrelievenauseaandvomitinginpatientswithovarian
cancer.
YouQ,YuH,WuD,ZhangY,ZhengJ,PengC.IntJGynecolCancer.2009May;19(4):567‐71
Acupressurebandsareeffectiveinreducingradiationtherapy‐relatednausea.
RoscoeJA,BushunowP,Jean‐PierreP,HecklerCE,PurnellJQ,PepponeLJ,ChenY,LingMN,MorrowGR.JPain
SymptomManage.2009Sep;38(3):381‐9.Epub2009Mar28.
102. Acupressureforchemotherapy‐associatednauseaandvomitinginchildren.
JonesE,IsomS,KemperKJ,McLeanTW.JSocIntegrOncol.2008Fall;6(4):141‐5.
103. Efficacyofgranisetronintheantiemeticcontrolofnonsurgicalintestinalobstructioninadvancedcancer:a
phaseIIclinicaltrial.
Richtlijn Nausea – Braken 8/9/2010 23
TucaA,RocaR,SalaC,PortaJ,SerranoG,González‐BarboteoJ,Gómez‐BatisteX.JPainSymptomManage.
2009Feb;37(2):259‐70.Epub2008Sep11.PMID:18789638[PubMed‐indexedforMEDLINE]
104. Nauseaattheendofadjuvantcancertreatmentinrelationtoexerciseduringtreatmentinpatientswith
breastcancer.
LeeJ,DoddMJ,DibbleSL,AbramsDI.OncolNursForum.2008Sep;35(5):830‐5.
105. Unmetsymptommanagementneedsofnursinghomeresidentswithcancer.
DuncanJG,Forbes‐ThompsonS,BottMJ.CancerNurs.2008Jul‐Aug;31(4):265‐73.Review
106. Proteinandgingerforthetreatmentofchemotherapy‐induceddelayednausea.
LevineME,GillisMG,KochSY,VossAC,SternRM,KochKL.
JAlternComplementMed.2008Jun;14(5):545‐51.
107. Effectsofanintegratedyogaprogrammeonchemotherapy‐inducednauseaandemesisinbreastcancerpa‐
tients.RaghavendraRM,NagarathnaR,NagendraHR,GopinathKS,SrinathBS,RaviBD,PatilS,RameshBS,NaliniR.EurJCancerCare(Engl).2007Nov;16(6):462‐74.PMID:17944760[PubMed‐indexedforMEDLINE]
108. Chemotherapy‐inducednauseaandvomitinginbreastcancerpatients:aprospectiveobservationalstudy.BoothCM,ClemonsM,DranitsarisG,JoyA,YoungS,CallaghanW,TrudeauM,PetrellaT.JSupportOncol.2007Sep;5(8):374‐80.PMID:17944146[PubMed‐indexedforMEDLINE]
109. Acupressureforchemotherapy‐inducednauseaandvomiting:arandomizedclinicaltrial.DibbleSL,LuceJ,CooperBA,IsraelJ,CohenM,NusseyB,RugoH.OncolNursForum.2007Jul;34(4):813‐20.PMID:17723973[PubMed‐indexedforMEDLINE]
110. Palliativetreatmentofcancer.FinnishMedicalSocietyDuodecim‐ProfessionalAssociation.2001Dec27
(revised2007May22).Variouspagings.NGC:005820
Disclaimer
Hetopstellenvandezerichtlijneniseenwerkvanlangeademwaaraandeuiterstezorgwordtbesteed.Desondankskanderedactieraadvanpallialine.beugeenperfectresultaatgaranderenenispallialine.be,behalveingevalvanbedrogofopzettelijkefout,niet(mede)aansprakelijkvooreventueleonvolledighedenofonjuistheden,nochvooreventueleschade,overlastofongemakkenvanwelkeaarddanookdiehetgevolgzoudenzijnvanhetgebruik,opwelkewijzedanook,vandezerichtlijnen.Dezerichtlijnenhebbenenkeleeninformatievewaarde.Aandeinhoudervankunnenbijgevolgopgeenenkelewijzerechtenofplichtenontleendworden.Dezerichtlijnenmogenevenminwordengezienalseenvervangingvaneenprofessioneeloordeeldooriemandmetdedaartoevereistekwalificaties,kennisenbekwaamheid.Incorrectegegevensoftekortkomingengevengeenrechtopeenfinanciëlecompensatie.Devermeldingvanbepaalderechtspersonenofproductenbetekentgeenszinsdatdezewordenaanbevolenbovenanderegelijkaardigebedrijvenofproducten.Indienverwezenwordtnaarinformatieverspreiddooreenderdeispallialine.benietaansprakelijkvoordeinformatieverspreiddoordezederde.Devolledigeinhoudvandezerichtlij‐nenwordtbeheerstdoorhetBelgischrechtenkanenkelaandebevoegdheidvandeBelgischerechtbankenwordenonderworpen.