CASUS 1

Een jonge zuigeling wordt op de SEH gepresenteerd.

Al enkele dagen ziek, met braken en diarree.

Temp 38,9C rectaal gemeten.

Ingezonken fontanel

dehydratie

– Snelwerkend hemodynamisch proces• Gestim o.a. door ADH

– Toename HF & perifere weerstand

– Afname veneuze capaciteit

– Trager systeem• Via regulatie water en natrium

– Dorst

– Door renine en angiotensine daalt water en natrium uitscheiding via nier

• Cave: vochtverlies jonge zuigeling: 100ml/kg/dag– Ivt 40/ml/kg/dag volwassenen

Verlies natrium en water

• Dehydratie: deficit van beide bestanddelen

• In welke verhouding?

Verlies natrium en water

• Dehydratie: deficit van beide bestanddelen– Vaak isotoon– Hypertoon

– Hypotoon

Verlies natrium en water

• Dehydratie: deficit van beide bestanddelen– Vaak isotoon– Hypertoon = waterverlies > natriumverlies:

• Ernstige dehydratie• Onvermogen nieren om water te retineren

Of door rehydreren met zoutrijk vocht

– HypotoonDoor rehydreren met zoutarm vocht

Waar moet je op letten bij natriumbepaling mbt rehydreren?

• Stel: serum Na = 152 mmol/l

• Stel: serum Na = 122 mmol/l

Waar moet je op letten bij natriumbepaling mbt rehydreren?

• Stel: serum Na = 152 mmol/l– Hypertone dehydratie

• Natrium langzaam laten vanwege gevaar hersenoedeem

• Stel: serum Na = 122 mmol/l– Hypotone dehydratie

• Snelle correctie geindiceerd ivm kans op convulsies.

Waarom ORS?

Waarom ORS?

• Orale rehydratie solutie– Natrium, Kalium, Bicarbonaat, Glucose

Waarom ORS?

• Orale rehydratie solutie– Natrium, Kalium, Bicarbonaat, Glucose

• Natrium

• Glucose:

• Kalium

• Bicarbonaat

Waarom ORS?• Natrium alleen:

– Niet opgenomen door darm bij diarree– Leidt zelfs tot extra secretie van water – Meer diarree

• Natrium + glucose: – Wel opgenomen door darm

• 1:1 (glucose:natrium)• Toegenomen Na-conc in darm trekt water aan

• Kalium– Met name van belang bij herhaaldelijk diarree– Verlies van spiertonus (denk aan opgeblazen buik, bij slecht gevoede kindjes)– Kalium leidt tot stimulus van hongergevoel

• Bicarbonaat– Agv elektrolyten stoornis en vochtverlies -> metabole acidose– Opheffen met base, bv bicarbonaat

CASUS 2

Een vrouw van 56 jaar staat op het programma voor een laparascopische appendectomie.

In het verleden heeft deze vrouw een myocard infarct gehad. Hiervoor gebruikt ze Ascal®, Selokeen®

Gegevens:

RR: 145/90

HF: 54 p/m

Lengte/gewicht:1.65m / 71kg

Hb: 7.1

Vragen

• Wat voor ingreep wordt het?

• Wat is en wat doet Ascal

• Wat is en wat doet Selokeen

• Wat zegt de RR en HF

• Is het gewicht en de lengte nog van belang?

• Is het Hb goed?

Trombocyten activering

1. Contact met subendotheliale lagen -> adhesie2. Contact met oppervlak trombus ->activering3. Contact met geactiveerde trombo’s -> aggregatie

• Ascal: carbasalaatcalcium -> acetylering v cyclo-oxygenase in trombocyt-> remming van vorming prostaglandine tromboxaan A2

-> vasoconstrictie & verminderde aggregatie • Selokeen: (metoprolol) selectief B-blokker

-> verminderde invloed adrenerge prikkels op het hart-> verminderde HMW, verminderd cardiaal O2 gebruik-> vertraging AV-geleiding-> anti-hypertensief

Een vrouw van 56 jaar staat op het programma voor een laparascopische appendectomie.

In het verleden heeft deze vrouw een myocard infarct gehad. Hiervoor gebruikt ze Ascal®, Selokeen®.

Gegevens:

RR: 145/90

HF: 54 p/m

Lengte/gewicht: 1.65m / 71kg

Hb: 7.1

Halverwege de ingreep treedt een bloeding op waardoor de chirurg besluit over te gaan tot laparotomie. Er moet flink gevuld worden om de tensie op peil te houden. De bloeding is gestopt en de operatie loopt ten einde.

Vragen

• ….

hypothermie

• Monitoren! • Rustig opwarmen

– Anders perifere vasodilatatie, shock

• Complicaties– Pneumonie– Pancreatitis– Acuut nierfalen– Intravasculaire coagulatie

Hypothermie en stolling

• Remt aggregatie van bloedplaatjes

• Vermindert stollingsfactoren

– Voorkomen door:• Stollingsfactoren + plaatjes bij vullen• Verwarmd vocht toedienen• Omgeving verwarmen

Acuut nierfalen

• Cave hyperkaliemie– Hartstilstand

Anemie

• Laag heamoglobine agv een lage rode cell massa– Verminderde productie– Verhoogd verlies– Verhoogde afbraak

Anemie

• Laag MCV– Ijzer tekort– Thalassemie

• Normaal MCV– Chr. Ziekte - nierfalen– Beenmerg falen - hemolyse– Hypothyreoidie - zwangerschap

• Hoog MCV– V12 of foliumz defecientie– Alcohol– Reticulocytosis (bij hemolyse)

CASUS 3

Een vrouw van 29 jaar komt voor een strumectomie

Gegevens:

RR: 120/80

HF: 74 p/m

Lengte/gewicht: 1.70m / 89 kg

Hb: 8.2 mmol/l

Vragen

• …

Hoe werkt PTH?

• PTH, Ca, VitD

• QI = g/L2 =30,8

Diabetes Mellitus

QI = g/L2 =30,8

• Type 1: insuline dependent DM– Patient heeft altijd insuline nodig– Vaak ketoacidose

• Type 2: non-insuline dependent DM– Door verminderde insuline secretie– Of verminderde gevoeligheid insuline

Glucose

CASUS 4

Tom is geboren na een zwangerschapsduur van 39 weken. De zwangerschap en bevalling verliepen ongecompliceerd. Zijn geboortegewicht was 3370 gram.

Daags na zijn geboorte belt de kraamverzorgster met de mededeling dat de huid van Tom een gele kleur begint te vertonen

Geel zien

• Hyperbilirubinemie– Verhoogd aanbod bilirubine

• Hemolyse

– Verminderde verwerking in de lever• Verminderde conjugering• Verlaagde opname

– Obstructie– Mengvormen

• borstvoeding

Aanvullend Onderzoek

• Verloskundige kaart: bloedgroep moeder O positief

• Lab onderzoek Tom:– Bilirubine 215 umol/l– Directe Coombs-test positief– Bloedgroep A negatief– Hb 10,0 (9,4-14,6)– Ht 48% (46-70)

Bloedgroepantagonisme

• Moeder heeft bloed groep O

• Jan heeft bloed groep A

• Bij O-A of O-B antagonisme gaan maternale antistoffen over placenta– (aanw. Bevestigt door coombs test)

Rhesus antagonisme

• Rhesus negatieve moeder

• Zwanger van rhesus positief kind– Moeder vormt anti-rhesus-stoffen– In volgende zwangerschap kan dit problemen

opleveren

Acceptor Donor

A B AB O

A - + + -

B + - + -

AB - - - -

O + + + -

O = universele donor; geen antigenen

AB = universel acceptor, geen antistoffen

Elektrolyten fysiologie

• Man 70 kg: = 42 liter (60% lich gewicht)

• Intra cellulair = 28 (2/3)

• Extra cellulair = 14 (1/3)

• Intravasculair = 3 liter plasma ( 5 ltr bloed)

Elektrolyten fysiologie

Natrium: Verminderde bloedflow ->Renine productie ->Angiotensinogeen -> angiotensine 1-> AT2

Angiotensine 2 -> • efferente arteriolaire constrictie

(=> verhoogde doorbloedingsdruk)• Perifere vasoconstrictie• Stimulatie van bijniershors om aldosteron te produceren

– Activatie van natrium pomp (in ruil voor H en K)• Reabsorptie van natrium en water van urine

Elektrolyten fysiologie

Kalium: meeste intracellulair => serum kalium levels slechte relectie van lichaams kalium

Is concurrent van Hydrogen-ionen mbt Natrium uitwisseling

Stolling

aPTTPTT

TT

• Vit K => synthese II, VII, IX, X