Overzicht inhoud Zorgpad Stervensfase (verpleeghuisversie)

blad 1

VIKC september 2010

Cliënt: Datum (dd/mm/jj):

VIKC april 2010

Thuiszorgversie

blad 3

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Deel 1 Beoordeling bij start Zorgpad Stervensfase

Tijdstip (uur/minuten):

Diagnose

Diagnose: Andere ziekten die een rol spelen:

Datum in zorg: Land van herkomst:

Lichamelijke conditie. Kruis in de kolommen aan: ja of nee.

Misselijkheid n ja n nee

Braken n ja n nee

Obstipatie n ja n nee

Verwardheid n ja n nee

Rusteloosheid n ja n nee

Angst n ja n nee

Spierschokken n ja n nee

Mictieproblemen n ja n nee

Urinekatheter n ja n nee

Slijmvorming (hinderlijk) n ja n nee

Benauwdheid n ja n nee

Pijn n ja n nee

Nog in staat te slikken n ja n nee

Anders, nl.:

Maatregelen gericht op verbetering comfort. Kruis telkens één antwoord aan.

Doel 1 Huidig geneesmiddelgebruik beoordeeld en onnodige geneesmiddelen gestopt n ja n anders n n.v.t.

Aandachtspunt: orale medicatie indien mogelijk omzetten in subcutaan, intraveneus of rectaal

Doel 2 Geneesmiddelen voor subcutane en/of intraveneuze toediening ‘zo nodig’ (rescue) voorgeschreven n ja n anders

Betreft bijvoorbeeld medicijnen tegen pijn, misselijkheid en onrust

Aandachtspunt: misselijkheid/braken, rusteloosheid/onrust, hinderlijke slijmvorming

Doel 3 Niet-noodzakelijke verrichtingen gestopt n ja n anders n n.v.t.

Betreft bijvoorbeeld bloedonderzoek, intraveneuze toediening van vocht en/of sondevoeding,

geplande (poli)klinische behandelingen

Doel 3a Besluit genomen om niet-noodzakelijke verpleegkundige handelingen te stoppen n ja n anders

Betreft bijvoorbeeld routinematige wisselligging, bepaling van pols, bloeddruk en temperatuur

Doel 3b Spuitenpomp aangesloten binnen 4 uur na opdracht arts

n ja, tijdstip:

n anders

n n.v.t.

n cliënt had reeds spuitenpomp bij start Zorgpad Stervensfase

n bij aansluiten pomp, handtekening van verpleegkundige/verzorgende:

Uitvoeringsverzoek is aanwezig n ja n anders n n.v.t.

Doel 3c Venflon/insuflon subcutaan geplaatst voor intermitterende subcutane toediening van medicatie n ja n anders n n.v.t.

18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 3 15-09-10 14:14

Cliënt: Datum (dd/mm/jj):

VIKC april 2010

Thuiszorgversie

blad 3

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Deel 1 Beoordeling bij start Zorgpad Stervensfase

Tijdstip (uur/minuten):

Diagnose

Diagnose: Andere ziekten die een rol spelen:

Datum in zorg: Land van herkomst:

Lichamelijke conditie. Kruis in de kolommen aan: ja of nee.

Misselijkheid n ja n nee

Braken n ja n nee

Obstipatie n ja n nee

Verwardheid n ja n nee

Rusteloosheid n ja n nee

Angst n ja n nee

Spierschokken n ja n nee

Mictieproblemen n ja n nee

Urinekatheter n ja n nee

Slijmvorming (hinderlijk) n ja n nee

Benauwdheid n ja n nee

Pijn n ja n nee

Nog in staat te slikken n ja n nee

Anders, nl.:

Maatregelen gericht op verbetering comfort. Kruis telkens één antwoord aan.

Doel 1 Huidig geneesmiddelgebruik beoordeeld en onnodige geneesmiddelen gestopt n ja n anders n n.v.t.

Aandachtspunt: orale medicatie indien mogelijk omzetten in subcutaan, intraveneus of rectaal

Doel 2 Geneesmiddelen voor subcutane en/of intraveneuze toediening ‘zo nodig’ (rescue) voorgeschreven n ja n anders

Betreft bijvoorbeeld medicijnen tegen pijn, misselijkheid en onrust

Aandachtspunt: misselijkheid/braken, rusteloosheid/onrust, hinderlijke slijmvorming

Doel 3 Niet-noodzakelijke verrichtingen gestopt n ja n anders n n.v.t.

Betreft bijvoorbeeld bloedonderzoek, intraveneuze toediening van vocht en/of sondevoeding,

geplande (poli)klinische behandelingen

Doel 3a Besluit genomen om niet-noodzakelijke verpleegkundige handelingen te stoppen n ja n anders

Betreft bijvoorbeeld routinematige wisselligging, bepaling van pols, bloeddruk en temperatuur

Doel 3b Spuitenpomp aangesloten binnen 4 uur na opdracht arts

n ja, tijdstip:

n anders

n n.v.t.

n cliënt had reeds spuitenpomp bij start Zorgpad Stervensfase

n bij aansluiten pomp, handtekening van verpleegkundige/verzorgende:

Uitvoeringsverzoek is aanwezig n ja n anders n n.v.t.

Doel 3c Venflon/insuflon subcutaan geplaatst voor intermitterende subcutane toediening van medicatie n ja n anders n n.v.t.

18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 3 15-09-10 14:14

Cliënt: Datum (dd/mm/jj):

VIKC april 2010

Thuiszorgversie

blad 3

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Deel 1 Beoordeling bij start Zorgpad Stervensfase

Tijdstip (uur/minuten):

Diagnose

Diagnose: Andere ziekten die een rol spelen:

Datum in zorg: Land van herkomst:

Lichamelijke conditie. Kruis in de kolommen aan: ja of nee.

Misselijkheid n ja n nee

Braken n ja n nee

Obstipatie n ja n nee

Verwardheid n ja n nee

Rusteloosheid n ja n nee

Angst n ja n nee

Spierschokken n ja n nee

Mictieproblemen n ja n nee

Urinekatheter n ja n nee

Slijmvorming (hinderlijk) n ja n nee

Benauwdheid n ja n nee

Pijn n ja n nee

Nog in staat te slikken n ja n nee

Anders, nl.:

Maatregelen gericht op verbetering comfort. Kruis telkens één antwoord aan.

Doel 1 Huidig geneesmiddelgebruik beoordeeld en onnodige geneesmiddelen gestopt n ja n anders n n.v.t.

Aandachtspunt: orale medicatie indien mogelijk omzetten in subcutaan, intraveneus of rectaal

Doel 2 Geneesmiddelen voor subcutane en/of intraveneuze toediening ‘zo nodig’ (rescue) voorgeschreven n ja n anders

Betreft bijvoorbeeld medicijnen tegen pijn, misselijkheid en onrust

Aandachtspunt: misselijkheid/braken, rusteloosheid/onrust, hinderlijke slijmvorming

Doel 3 Niet-noodzakelijke verrichtingen gestopt n ja n anders n n.v.t.

Betreft bijvoorbeeld bloedonderzoek, intraveneuze toediening van vocht en/of sondevoeding,

geplande (poli)klinische behandelingen

Doel 3a Besluit genomen om niet-noodzakelijke verpleegkundige handelingen te stoppen n ja n anders

Betreft bijvoorbeeld routinematige wisselligging, bepaling van pols, bloeddruk en temperatuur

Doel 3b Spuitenpomp aangesloten binnen 4 uur na opdracht arts

n ja, tijdstip:

n anders

n n.v.t.

n cliënt had reeds spuitenpomp bij start Zorgpad Stervensfase

n bij aansluiten pomp, handtekening van verpleegkundige/verzorgende:

Uitvoeringsverzoek is aanwezig n ja n anders n n.v.t.

Doel 3c Venflon/insuflon subcutaan geplaatst voor intermitterende subcutane toediening van medicatie n ja n anders n n.v.t.

18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 3 15-09-10 14:14

Cliënt: Datum (dd/mm/jj):

VIKC april 2010

Thuiszorgversie

blad 3

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Deel 1 Beoordeling bij start Zorgpad Stervensfase

Tijdstip (uur/minuten):

Diagnose

Diagnose: Andere ziekten die een rol spelen:

Datum in zorg: Land van herkomst:

Lichamelijke conditie. Kruis in de kolommen aan: ja of nee.

Misselijkheid n ja n nee

Braken n ja n nee

Obstipatie n ja n nee

Verwardheid n ja n nee

Rusteloosheid n ja n nee

Angst n ja n nee

Spierschokken n ja n nee

Mictieproblemen n ja n nee

Urinekatheter n ja n nee

Slijmvorming (hinderlijk) n ja n nee

Benauwdheid n ja n nee

Pijn n ja n nee

Nog in staat te slikken n ja n nee

Anders, nl.:

Maatregelen gericht op verbetering comfort. Kruis telkens één antwoord aan.

Doel 1 Huidig geneesmiddelgebruik beoordeeld en onnodige geneesmiddelen gestopt n ja n anders n n.v.t.

Aandachtspunt: orale medicatie indien mogelijk omzetten in subcutaan, intraveneus of rectaal

Doel 2 Geneesmiddelen voor subcutane en/of intraveneuze toediening ‘zo nodig’ (rescue) voorgeschreven n ja n anders

Betreft bijvoorbeeld medicijnen tegen pijn, misselijkheid en onrust

Aandachtspunt: misselijkheid/braken, rusteloosheid/onrust, hinderlijke slijmvorming

Doel 3 Niet-noodzakelijke verrichtingen gestopt n ja n anders n n.v.t.

Betreft bijvoorbeeld bloedonderzoek, intraveneuze toediening van vocht en/of sondevoeding,

geplande (poli)klinische behandelingen

Doel 3a Besluit genomen om niet-noodzakelijke verpleegkundige handelingen te stoppen n ja n anders

Betreft bijvoorbeeld routinematige wisselligging, bepaling van pols, bloeddruk en temperatuur

Doel 3b Spuitenpomp aangesloten binnen 4 uur na opdracht arts

n ja, tijdstip:

n anders

n n.v.t.

n cliënt had reeds spuitenpomp bij start Zorgpad Stervensfase

n bij aansluiten pomp, handtekening van verpleegkundige/verzorgende:

Uitvoeringsverzoek is aanwezig n ja n anders n n.v.t.

Doel 3c Venflon/insuflon subcutaan geplaatst voor intermitterende subcutane toediening van medicatie n ja n anders n n.v.t.

18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 3 15-09-10 14:14

Cliënt: Datum (dd/mm/jj):

VIKC april 2010

Thuiszorgversie

blad 3

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Deel 1 Beoordeling bij start Zorgpad Stervensfase

Tijdstip (uur/minuten):

Diagnose

Diagnose: Andere ziekten die een rol spelen:

Datum in zorg: Land van herkomst:

Lichamelijke conditie. Kruis in de kolommen aan: ja of nee.

Misselijkheid n ja n nee

Braken n ja n nee

Obstipatie n ja n nee

Verwardheid n ja n nee

Rusteloosheid n ja n nee

Angst n ja n nee

Spierschokken n ja n nee

Mictieproblemen n ja n nee

Urinekatheter n ja n nee

Slijmvorming (hinderlijk) n ja n nee

Benauwdheid n ja n nee

Pijn n ja n nee

Nog in staat te slikken n ja n nee

Anders, nl.:

Maatregelen gericht op verbetering comfort. Kruis telkens één antwoord aan.

Doel 1 Huidig geneesmiddelgebruik beoordeeld en onnodige geneesmiddelen gestopt n ja n anders n n.v.t.

Aandachtspunt: orale medicatie indien mogelijk omzetten in subcutaan, intraveneus of rectaal

Doel 2 Geneesmiddelen voor subcutane en/of intraveneuze toediening ‘zo nodig’ (rescue) voorgeschreven n ja n anders

Betreft bijvoorbeeld medicijnen tegen pijn, misselijkheid en onrust

Aandachtspunt: misselijkheid/braken, rusteloosheid/onrust, hinderlijke slijmvorming

Doel 3 Niet-noodzakelijke verrichtingen gestopt n ja n anders n n.v.t.

Betreft bijvoorbeeld bloedonderzoek, intraveneuze toediening van vocht en/of sondevoeding,

geplande (poli)klinische behandelingen

Doel 3a Besluit genomen om niet-noodzakelijke verpleegkundige handelingen te stoppen n ja n anders

Betreft bijvoorbeeld routinematige wisselligging, bepaling van pols, bloeddruk en temperatuur

Doel 3b Spuitenpomp aangesloten binnen 4 uur na opdracht arts

n ja, tijdstip:

n anders

n n.v.t.

n cliënt had reeds spuitenpomp bij start Zorgpad Stervensfase

n bij aansluiten pomp, handtekening van verpleegkundige/verzorgende:

Uitvoeringsverzoek is aanwezig n ja n anders n n.v.t.

Doel 3c Venflon/insuflon subcutaan geplaatst voor intermitterende subcutane toediening van medicatie n ja n anders n n.v.t.

18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 3 15-09-10 14:14

Cliënt: Datum (dd/mm/jj):

VIKC april 2010

Thuiszorgversie

blad 3

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Deel 1 Beoordeling bij start Zorgpad Stervensfase

Tijdstip (uur/minuten):

Diagnose

Diagnose: Andere ziekten die een rol spelen:

Datum in zorg: Land van herkomst:

Lichamelijke conditie. Kruis in de kolommen aan: ja of nee.

Misselijkheid n ja n nee

Braken n ja n nee

Obstipatie n ja n nee

Verwardheid n ja n nee

Rusteloosheid n ja n nee

Angst n ja n nee

Spierschokken n ja n nee

Mictieproblemen n ja n nee

Urinekatheter n ja n nee

Slijmvorming (hinderlijk) n ja n nee

Benauwdheid n ja n nee

Pijn n ja n nee

Nog in staat te slikken n ja n nee

Anders, nl.:

Maatregelen gericht op verbetering comfort. Kruis telkens één antwoord aan.

Doel 1 Huidig geneesmiddelgebruik beoordeeld en onnodige geneesmiddelen gestopt n ja n anders n n.v.t.

Aandachtspunt: orale medicatie indien mogelijk omzetten in subcutaan, intraveneus of rectaal

Doel 2 Geneesmiddelen voor subcutane en/of intraveneuze toediening ‘zo nodig’ (rescue) voorgeschreven n ja n anders

Betreft bijvoorbeeld medicijnen tegen pijn, misselijkheid en onrust

Aandachtspunt: misselijkheid/braken, rusteloosheid/onrust, hinderlijke slijmvorming

Doel 3 Niet-noodzakelijke verrichtingen gestopt n ja n anders n n.v.t.

Betreft bijvoorbeeld bloedonderzoek, intraveneuze toediening van vocht en/of sondevoeding,

geplande (poli)klinische behandelingen

Doel 3a Besluit genomen om niet-noodzakelijke verpleegkundige handelingen te stoppen n ja n anders

Betreft bijvoorbeeld routinematige wisselligging, bepaling van pols, bloeddruk en temperatuur

Doel 3b Spuitenpomp aangesloten binnen 4 uur na opdracht arts

n ja, tijdstip:

n anders

n n.v.t.

n cliënt had reeds spuitenpomp bij start Zorgpad Stervensfase

n bij aansluiten pomp, handtekening van verpleegkundige/verzorgende:

Uitvoeringsverzoek is aanwezig n ja n anders n n.v.t.

Doel 3c Venflon/insuflon subcutaan geplaatst voor intermitterende subcutane toediening van medicatie n ja n anders n n.v.t.

18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 3 15-09-10 14:14

Cliënt: Datum (dd/mm/jj):

VIKC april 2010

Thuiszorgversie

blad 4

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Deel 1 Beoordeling bij start Zorgpad Stervensfase vervolg

Inzicht in de situatie

Doel 4 Vermogen om in het Nederlands te communiceren als voldoende beoordeeld

Cliënt: n ja n anders

Naaste(n): n ja n anders

Zo nee, ten gevolge van: •anderstaligheid, aandachtspunt: inschakelen van een tolk n ja n nee

•afasie n ja n nee

•dementie n ja n nee

•andere reden, bijvoorbeeld doofheid n ja n nee

Doel 5 Ziekte-inzicht van cliënt en diens naaste(n) is vastgelegd

Cliënt: comateus n ja n nee

Cliënt: diagnose bekend n ja n anders

Cliënt: bewust van sterven n ja n anders

Naaste(n): diagnose bekend n ja n anders

Naaste(n): bewust van sterven n ja n anders

Eventueel aanvullende uitleg plannen.

Niet-reanimeren beleid:

Handtekening arts (d.d.):

Is met de cliënt gesproken over palliatieve sedatie? n ja n nee

Datum:

Opmerking(en):

Is met de cliënt gesproken over euthanasie? n ja n nee

Datum:

Opmerking(en):

Telefoonnummer(s) van naaste(n):

18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 4 15-09-10 14:14

Cliënt: Datum (dd/mm/jj):

VIKC april 2010

Thuiszorgversie

blad 4

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Deel 1 Beoordeling bij start Zorgpad Stervensfase vervolg

Inzicht in de situatie

Doel 4 Vermogen om in het Nederlands te communiceren als voldoende beoordeeld

Cliënt: n ja n anders

Naaste(n): n ja n anders

Zo nee, ten gevolge van: •anderstaligheid, aandachtspunt: inschakelen van een tolk n ja n nee

•afasie n ja n nee

•dementie n ja n nee

•andere reden, bijvoorbeeld doofheid n ja n nee

Doel 5 Ziekte-inzicht van cliënt en diens naaste(n) is vastgelegd

Cliënt: comateus n ja n nee

Cliënt: diagnose bekend n ja n anders

Cliënt: bewust van sterven n ja n anders

Naaste(n): diagnose bekend n ja n anders

Naaste(n): bewust van sterven n ja n anders

Eventueel aanvullende uitleg plannen.

Niet-reanimeren beleid:

Handtekening arts (d.d.):

Is met de cliënt gesproken over palliatieve sedatie? n ja n nee

Datum:

Opmerking(en):

Is met de cliënt gesproken over euthanasie? n ja n nee

Datum:

Opmerking(en):

Telefoonnummer(s) van naaste(n):

18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 4 15-09-10 14:14

Bewoner: Datum (dd/mm/jj):

Verpleeghuisversie

blad 5

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Waarden/normen en levensbeschouwelijke ondersteuning

Doel 6 Religieuze/spirituele behoeften zijn bepaald met de bewoner/naaste(n)

Bewoner: n ja n anders

Naaste(n): n ja n anders

Belangrijke waarden en normen:

Godsdienst c.q. levensovertuiging:

Ondersteuning vanuit de organisatie

Naam: Telefoon:

Externe ondersteuning

Naam: Telefoon:

Vermeld huidige wensen en behoeften en de wensen voor, tijdens en na het sterven.

Betreft bijvoorbeeld waken, anticiperen op godsdienstige gebruiken/rituelen, betrokkenheid naaste(n) bij het afleggen, kleding na overlijden:

Communicatie - informatie

Doel 7 Vastgelegd hoe naaste(n) geïnformeerd willen worden over het naderend overlijden van de bewoner n ja n anders

n op ieder tijdstip n niet in de nacht n naaste(n) blijven in instelling

Contactpersoon (relatie): Telefoon:

Contactpersoon (relatie): Telefoon:

Doel 8 Naaste(n) hebben (schriftelijke) informatie ontvangen n ja n anders

Betreft bijvoorbeeld zin van waken, zorg voor de stervende, parkeren, overnachten, eten, telefoongebruik, sanitair, etc.

Eventueel informatiefolder uitreiken.

Cliënt: Datum (dd/mm/jj):

VIKC april 2010

Thuiszorgversie

blad 6

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Einde deel 1

Voordat u hier ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage

de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.

Naam: Functie:

Doel 9 Huisarts is op de hoogte van de toestand van de cliënt n ja n anders

Huisarts informeren als bij hem/haar niet bekend is dat de cliënt stervende is

Doel 9a Direct betrokken zorgverleners zijn op de hoogte van de toestand van de cliënt n ja n anders

Hen informeren als zij niet weten dat de cliënt stervende is.

(Denk ook aan paramedici, vrijwilligers, dagbehandeling, tandarts, kapper, gepland onderzoek,tafeltje-dek-je)

Doel 10 Het zorgplan is besproken met en uitgelegd aan cliënt n ja n anders

Het zorgplan is besproken met en uitgelegd aan naaste(n) n ja n anders

Het zorgplan beschrijft de multidisciplinaire zorg uitgaande van de behoeften van de cliënt

Informatiefolder ‘Sterven’ uitreiken

Doel 11 Naaste(n) heeft/hebben kenbaar gemaakt het zorgplan te begrijpen n ja n anders n n.v.t.

18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 6 15-09-10 14:14

Verpleeghuisversie

blad 1

Bewoner: Datum (dd/mm/jj):

Afdeling: Behandelend arts:

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Start van het Zorgpad Stervensfase

Demografische gegevens/afslag ponsplaatje

Informatie en advies

Vragen over het (gaan) gebruiken van het Zorgpad Stervensfase? Raadpleeg de handleiding of neem contact op met:

Informatie over richtlijnen palliatieve zorg, zie www.pallialine.nl.

Voor nader inhoudelijk overleg kunt u als behandelend arts of met toestemming van de behandelend arts contact opnemen met:

Consultatieteam Palliatieve zorg: Telefoonnummer:

Criteria voor het aanbreken van de stervensfase

Het Zorgpad Stervensfase wordt gestart als het betrokken

multidisciplinaire behandelteam heeft vastgesteld dat de bewoner

stervende is.

Onderstaande aandachtspunten kunnen hierbij helpen. Bijvoorbeeld

de bewoner:

• Komt niet meer uit bed.

• Is subcomateus.

• Is slechts in staat slokjes te drinken.

• Is niet langer in staat tabletten in te nemen.

Het Zorgpad Stervensfase bestaat uit doelen

• Alle oorspronkelijk Engelstalige doelen zijn vetgedrukt.

• Aandachtspunten die behulpzaam kunnen zijn om doelen te

bereiken, zijn daaronder (in gewone letter) afgedrukt.

• Gebruik waar mogelijk beschikbare richtlijnen van de organisatie

en/of www.pallialine.nl.

4- en 12-uursregistratie

• Noteer B (bereikt) als in de gehele periode tussen twee

registratietijdstippen het betreffende doel is bereikt.

• Noteer A (anders) als tussen twee registratietijdstippen het doel

niet is bereikt, noteer de reden en de eventuele actie op blad 9,

Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage.

• Noteer in de laatste kolom de toestand van de bewoner op het

moment van overlijden.

Evaluatie en multidisciplinaire voortgangsrapportage

• Evaluatie: noteer vanaf het moment dat het Zorgpad Stervensfase

is gestart onder evaluatie elk doel waarbij ‘anders’ is genoteerd.

• Multidisciplinaire voortgangsrapportage: beschrijf vervolgens in

de voortgangsrapportage de ondernomen acties en/of geef een

toelichting.

Verpleeghuisversie

blad 1

Bewoner: Datum (dd/mm/jj):

Afdeling: Behandelend arts:

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Start van het Zorgpad Stervensfase

Demografische gegevens/afslag ponsplaatje

Informatie en advies

Vragen over het (gaan) gebruiken van het Zorgpad Stervensfase? Raadpleeg de handleiding of neem contact op met:

Informatie over richtlijnen palliatieve zorg, zie www.pallialine.nl.

Voor nader inhoudelijk overleg kunt u als behandelend arts of met toestemming van de behandelend arts contact opnemen met:

Consultatieteam Palliatieve zorg: Telefoonnummer:

Criteria voor het aanbreken van de stervensfase

Het Zorgpad Stervensfase wordt gestart als het betrokken

multidisciplinaire behandelteam heeft vastgesteld dat de bewoner

stervende is.

Onderstaande aandachtspunten kunnen hierbij helpen. Bijvoorbeeld

de bewoner:

• Komt niet meer uit bed.

• Is subcomateus.

• Is slechts in staat slokjes te drinken.

• Is niet langer in staat tabletten in te nemen.

Het Zorgpad Stervensfase bestaat uit doelen

• Alle oorspronkelijk Engelstalige doelen zijn vetgedrukt.

• Aandachtspunten die behulpzaam kunnen zijn om doelen te

bereiken, zijn daaronder (in gewone letter) afgedrukt.

• Gebruik waar mogelijk beschikbare richtlijnen van de organisatie

en/of www.pallialine.nl.

4- en 12-uursregistratie

• Noteer B (bereikt) als in de gehele periode tussen twee

registratietijdstippen het betreffende doel is bereikt.

• Noteer A (anders) als tussen twee registratietijdstippen het doel

niet is bereikt, noteer de reden en de eventuele actie op blad 9,

Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage.

• Noteer in de laatste kolom de toestand van de bewoner op het

moment van overlijden.

Evaluatie en multidisciplinaire voortgangsrapportage

• Evaluatie: noteer vanaf het moment dat het Zorgpad Stervensfase

is gestart onder evaluatie elk doel waarbij ‘anders’ is genoteerd.

• Multidisciplinaire voortgangsrapportage: beschrijf vervolgens in

de voortgangsrapportage de ondernomen acties en/of geef een

toelichting.

Verpleeghuisversie

blad 1

Bewoner: Datum (dd/mm/jj):

Afdeling: Behandelend arts:

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Start van het Zorgpad Stervensfase

Demografische gegevens/afslag ponsplaatje

Informatie en advies

Vragen over het (gaan) gebruiken van het Zorgpad Stervensfase? Raadpleeg de handleiding of neem contact op met:

Informatie over richtlijnen palliatieve zorg, zie www.pallialine.nl.

Voor nader inhoudelijk overleg kunt u als behandelend arts of met toestemming van de behandelend arts contact opnemen met:

Consultatieteam Palliatieve zorg: Telefoonnummer:

Criteria voor het aanbreken van de stervensfase

Het Zorgpad Stervensfase wordt gestart als het betrokken

multidisciplinaire behandelteam heeft vastgesteld dat de bewoner

stervende is.

Onderstaande aandachtspunten kunnen hierbij helpen. Bijvoorbeeld

de bewoner:

• Komt niet meer uit bed.

• Is subcomateus.

• Is slechts in staat slokjes te drinken.

• Is niet langer in staat tabletten in te nemen.

Het Zorgpad Stervensfase bestaat uit doelen

• Alle oorspronkelijk Engelstalige doelen zijn vetgedrukt.

• Aandachtspunten die behulpzaam kunnen zijn om doelen te

bereiken, zijn daaronder (in gewone letter) afgedrukt.

• Gebruik waar mogelijk beschikbare richtlijnen van de organisatie

en/of www.pallialine.nl.

4- en 12-uursregistratie

• Noteer B (bereikt) als in de gehele periode tussen twee

registratietijdstippen het betreffende doel is bereikt.

• Noteer A (anders) als tussen twee registratietijdstippen het doel

niet is bereikt, noteer de reden en de eventuele actie op blad 9,

Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage.

• Noteer in de laatste kolom de toestand van de bewoner op het

moment van overlijden.

Evaluatie en multidisciplinaire voortgangsrapportage

• Evaluatie: noteer vanaf het moment dat het Zorgpad Stervensfase

is gestart onder evaluatie elk doel waarbij ‘anders’ is genoteerd.

• Multidisciplinaire voortgangsrapportage: beschrijf vervolgens in

de voortgangsrapportage de ondernomen acties en/of geef een

toelichting.

Verpleeghuisversie

blad 1

Bewoner: Datum (dd/mm/jj):

Afdeling: Behandelend arts:

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Start van het Zorgpad Stervensfase

Demografische gegevens/afslag ponsplaatje

Informatie en advies

Vragen over het (gaan) gebruiken van het Zorgpad Stervensfase? Raadpleeg de handleiding of neem contact op met:

Informatie over richtlijnen palliatieve zorg, zie www.pallialine.nl.

Voor nader inhoudelijk overleg kunt u als behandelend arts of met toestemming van de behandelend arts contact opnemen met:

Consultatieteam Palliatieve zorg: Telefoonnummer:

Criteria voor het aanbreken van de stervensfase

Het Zorgpad Stervensfase wordt gestart als het betrokken

multidisciplinaire behandelteam heeft vastgesteld dat de bewoner

stervende is.

Onderstaande aandachtspunten kunnen hierbij helpen. Bijvoorbeeld

de bewoner:

• Komt niet meer uit bed.

• Is subcomateus.

• Is slechts in staat slokjes te drinken.

• Is niet langer in staat tabletten in te nemen.

Het Zorgpad Stervensfase bestaat uit doelen

• Alle oorspronkelijk Engelstalige doelen zijn vetgedrukt.

• Aandachtspunten die behulpzaam kunnen zijn om doelen te

bereiken, zijn daaronder (in gewone letter) afgedrukt.

• Gebruik waar mogelijk beschikbare richtlijnen van de organisatie

en/of www.pallialine.nl.

4- en 12-uursregistratie

• Noteer B (bereikt) als in de gehele periode tussen twee

registratietijdstippen het betreffende doel is bereikt.

• Noteer A (anders) als tussen twee registratietijdstippen het doel

niet is bereikt, noteer de reden en de eventuele actie op blad 9,

Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage.

• Noteer in de laatste kolom de toestand van de bewoner op het

moment van overlijden.

Evaluatie en multidisciplinaire voortgangsrapportage

• Evaluatie: noteer vanaf het moment dat het Zorgpad Stervensfase

is gestart onder evaluatie elk doel waarbij ‘anders’ is genoteerd.

• Multidisciplinaire voortgangsrapportage: beschrijf vervolgens in

de voortgangsrapportage de ondernomen acties en/of geef een

toelichting.

Bewoner: Datum (dd/mm/jj):

Verpleeghuisversie

blad 5

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Waarden/normen en levensbeschouwelijke ondersteuning

Doel 6 Religieuze/spirituele behoeften zijn bepaald met de bewoner/naaste(n)

Bewoner: n ja n anders

Naaste(n): n ja n anders

Belangrijke waarden en normen:

Godsdienst c.q. levensovertuiging:

Ondersteuning vanuit de organisatie

Naam: Telefoon:

Externe ondersteuning

Naam: Telefoon:

Vermeld huidige wensen en behoeften en de wensen voor, tijdens en na het sterven.

Betreft bijvoorbeeld waken, anticiperen op godsdienstige gebruiken/rituelen, betrokkenheid naaste(n) bij het afleggen, kleding na overlijden:

Communicatie - informatie

Doel 7 Vastgelegd hoe naaste(n) geïnformeerd willen worden over het naderend overlijden van de bewoner n ja n anders

n op ieder tijdstip n niet in de nacht n naaste(n) blijven in instelling

Contactpersoon (relatie): Telefoon:

Contactpersoon (relatie): Telefoon:

Doel 8 Naaste(n) hebben (schriftelijke) informatie ontvangen n ja n anders

Betreft bijvoorbeeld zin van waken, zorg voor de stervende, parkeren, overnachten, eten, telefoongebruik, sanitair, etc.

Eventueel informatiefolder uitreiken.

Bewoner: Datum (dd/mm/jj):

Verpleeghuisversie

blad 5

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Waarden/normen en levensbeschouwelijke ondersteuning

Doel 6 Religieuze/spirituele behoeften zijn bepaald met de bewoner/naaste(n)

Bewoner: n ja n anders

Naaste(n): n ja n anders

Belangrijke waarden en normen:

Godsdienst c.q. levensovertuiging:

Ondersteuning vanuit de organisatie

Naam: Telefoon:

Externe ondersteuning

Naam: Telefoon:

Vermeld huidige wensen en behoeften en de wensen voor, tijdens en na het sterven.

Betreft bijvoorbeeld waken, anticiperen op godsdienstige gebruiken/rituelen, betrokkenheid naaste(n) bij het afleggen, kleding na overlijden:

Communicatie - informatie

Doel 7 Vastgelegd hoe naaste(n) geïnformeerd willen worden over het naderend overlijden van de bewoner n ja n anders

n op ieder tijdstip n niet in de nacht n naaste(n) blijven in instelling

Contactpersoon (relatie): Telefoon:

Contactpersoon (relatie): Telefoon:

Doel 8 Naaste(n) hebben (schriftelijke) informatie ontvangen n ja n anders

Betreft bijvoorbeeld zin van waken, zorg voor de stervende, parkeren, overnachten, eten, telefoongebruik, sanitair, etc.

Eventueel informatiefolder uitreiken.

Bewoner: Datum (dd/mm/jj):

Verpleeghuisversie

blad 6

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Einde deel 1

Voordat u hier ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage

de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.

Naam: Functie:

Doel 9 Huisarts is op de hoogte van de toestand van de bewoner n ja n anders

Huisarts informeren als bij hem/haar niet bekend is dat de bewoner stervende is

Doel 9a Direct betrokken zorgverleners zijn op de hoogte van de toestand van de bewoner n ja n anders

Hen informeren als zij niet weten dat de bewoner stervende is.

(Denk ook aan vrijwilligers, paramedici, geestelijk verzorger, activiteitenbegeleiding, tandarts, kapper, gepland onderzoek)

Doel 10 Het zorgplan is besproken met en uitgelegd aan bewoner n ja n anders

Het zorgplan is besproken met en uitgelegd aan naaste(n) n ja n anders

Het zorgplan beschrijft de multidisciplinaire zorg uitgaande van de behoeften van de bewoner

Informatiefolder ‘Sterven’ uitreiken

Doel 11 Naaste(n) heeft/hebben kenbaar gemaakt het zorgplan te begrijpen n ja n anders n n.v.t.

Bewoner: Datum (dd/mm/jj):

Verpleeghuisversie

blad 6

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Einde deel 1

Voordat u hier ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage

de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.

Naam: Functie:

Doel 9 Huisarts is op de hoogte van de toestand van de bewoner n ja n anders

Huisarts informeren als bij hem/haar niet bekend is dat de bewoner stervende is

Doel 9a Direct betrokken zorgverleners zijn op de hoogte van de toestand van de bewoner n ja n anders

Hen informeren als zij niet weten dat de bewoner stervende is.

(Denk ook aan vrijwilligers, paramedici, geestelijk verzorger, activiteitenbegeleiding, tandarts, kapper, gepland onderzoek)

Doel 10 Het zorgplan is besproken met en uitgelegd aan bewoner n ja n anders

Het zorgplan is besproken met en uitgelegd aan naaste(n) n ja n anders

Het zorgplan beschrijft de multidisciplinaire zorg uitgaande van de behoeften van de bewoner

Informatiefolder ‘Sterven’ uitreiken

Doel 11 Naaste(n) heeft/hebben kenbaar gemaakt het zorgplan te begrijpen n ja n anders n n.v.t.

Bewoner: Datum (dd/mm/jj):

Verpleeghuisversie

blad 6

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Einde deel 1

Voordat u hier ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage

de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.

Naam: Functie:

Doel 9 Huisarts is op de hoogte van de toestand van de bewoner n ja n anders

Huisarts informeren als bij hem/haar niet bekend is dat de bewoner stervende is

Doel 9a Direct betrokken zorgverleners zijn op de hoogte van de toestand van de bewoner n ja n anders

Hen informeren als zij niet weten dat de bewoner stervende is.

(Denk ook aan vrijwilligers, paramedici, geestelijk verzorger, activiteitenbegeleiding, tandarts, kapper, gepland onderzoek)

Doel 10 Het zorgplan is besproken met en uitgelegd aan bewoner n ja n anders

Het zorgplan is besproken met en uitgelegd aan naaste(n) n ja n anders

Het zorgplan beschrijft de multidisciplinaire zorg uitgaande van de behoeften van de bewoner

Informatiefolder ‘Sterven’ uitreiken

Doel 11 Naaste(n) heeft/hebben kenbaar gemaakt het zorgplan te begrijpen n ja n anders n n.v.t.

Bewoner: Datum (dd/mm/jj):

Verpleeghuisversie

blad 6

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Einde deel 1

Voordat u hier ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage

de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.

Naam: Functie:

Doel 9 Huisarts is op de hoogte van de toestand van de bewoner n ja n anders

Huisarts informeren als bij hem/haar niet bekend is dat de bewoner stervende is

Doel 9a Direct betrokken zorgverleners zijn op de hoogte van de toestand van de bewoner n ja n anders

Hen informeren als zij niet weten dat de bewoner stervende is.

(Denk ook aan vrijwilligers, paramedici, geestelijk verzorger, activiteitenbegeleiding, tandarts, kapper, gepland onderzoek)

Doel 10 Het zorgplan is besproken met en uitgelegd aan bewoner n ja n anders

Het zorgplan is besproken met en uitgelegd aan naaste(n) n ja n anders

Het zorgplan beschrijft de multidisciplinaire zorg uitgaande van de behoeften van de bewoner

Informatiefolder ‘Sterven’ uitreiken

Doel 11 Naaste(n) heeft/hebben kenbaar gemaakt het zorgplan te begrijpen n ja n anders n n.v.t.

Blad

1

Blad

Blad

Blad

3

Blad

4

5

6

Overzicht inhoud Zorgpad Stervensfase (verpleeghuisversie)

blad 2

VIKC september 2010

Bewoner: Datum (dd/mm/jj):

Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen

Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders).Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen).

Registratie om de 4 uur.Het betreft steeds de voorafgaande periode van 4 uur.

Maatregelen voor pijn/comfort 03:00 07.00 11:00 15:00 19:00 23:00 overleden

uur

PIJN

Doel 1 Bewoner is pijnvrij

Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;

indien niet bij bewustzijn: pijnvrij bij bewegen of verleggen.

Aandachtspunt: verleggen alleen ter verbetering van comfort.

RUSTELOOSHEID

Doel 2 Bewoner is niet rusteloos

Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van verwardheid, plukgedrag,

spierschokken.

Aandachtspunt: urineretentie als oorzaak uitsluiten.

SLIJMVORMING

Doel 3 De ademhaling van de bewoner wordt niet bemoeilijkt door

slijmvorming

Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van benauwdheid, ook niet als er

sprake is van reutelen.

Aandachtspunt: uitleg aan naaste(n).

KORTADEMIGHEID

Doel 4 Bewoner voelt zich niet kortademig

Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;

indien niet bij bewustzijn: geen tekenen van blauwe verkleuring huid

en slijmvliezen of versnelde ademhaling.

Aandachtspunten: positieverandering, morfine.

MISSELIJKHEID EN BRAKEN

Doel 5 Bewoner voelt zich niet misselijk en braakt niet

Dit blijkt uit: indien bij bewustzijn: aangegeven door bewoner.

ANDER AANWEZIG SYMPTOOM

(Bijvoorbeeld oedeem, jeuk), namelijk:

Behandelingen/verrichtingen

MONDVERZORGING

Doel 6 De mond is vochtig en schoon

Aandachtspunt: mondverzorging tenminste om de 4 uur.

MICTIEPROBLEMEN

Doel 7 Bewoner is comfortabel

Dit blijkt uit: urineafvloed is onbelemmerd.

Aandachtspunten: bij urineretentie: CAD/katheter bij incontinentie/

algehele zwakte: po, inlegmateriaal of CAD.

MEDICATIE

Doel 8 Medicijnen zijn veilig en volgens voorschrift gegeven

Dit blijkt uit: de medicijnen zijn voor toediening gecontroleerd door tweede

verpleegkundige of arts; noteer n.v.t. als geen medicatie is gegeven.

Aandachtspunt: controleer spuitenpomp tenminste 1x per 4 uur.

Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar

‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage

de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.

Begin elke dag met een nieuw blad.

paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf

:

Verpleeghuisversie

blad 7

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Bewoner: Datum (dd/mm/jj):

Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen

Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders).Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen).

Registratie om de 4 uur.Het betreft steeds de voorafgaande periode van 4 uur.

Maatregelen voor pijn/comfort 03:00 07.00 11:00 15:00 19:00 23:00 overleden

uur

PIJN

Doel 1 Bewoner is pijnvrij

Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;

indien niet bij bewustzijn: pijnvrij bij bewegen of verleggen.

Aandachtspunt: verleggen alleen ter verbetering van comfort.

RUSTELOOSHEID

Doel 2 Bewoner is niet rusteloos

Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van verwardheid, plukgedrag,

spierschokken.

Aandachtspunt: urineretentie als oorzaak uitsluiten.

SLIJMVORMING

Doel 3 De ademhaling van de bewoner wordt niet bemoeilijkt door

slijmvorming

Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van benauwdheid, ook niet als er

sprake is van reutelen.

Aandachtspunt: uitleg aan naaste(n).

KORTADEMIGHEID

Doel 4 Bewoner voelt zich niet kortademig

Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;

indien niet bij bewustzijn: geen tekenen van blauwe verkleuring huid

en slijmvliezen of versnelde ademhaling.

Aandachtspunten: positieverandering, morfine.

MISSELIJKHEID EN BRAKEN

Doel 5 Bewoner voelt zich niet misselijk en braakt niet

Dit blijkt uit: indien bij bewustzijn: aangegeven door bewoner.

ANDER AANWEZIG SYMPTOOM

(Bijvoorbeeld oedeem, jeuk), namelijk:

Behandelingen/verrichtingen

MONDVERZORGING

Doel 6 De mond is vochtig en schoon

Aandachtspunt: mondverzorging tenminste om de 4 uur.

MICTIEPROBLEMEN

Doel 7 Bewoner is comfortabel

Dit blijkt uit: urineafvloed is onbelemmerd.

Aandachtspunten: bij urineretentie: CAD/katheter bij incontinentie/

algehele zwakte: po, inlegmateriaal of CAD.

MEDICATIE

Doel 8 Medicijnen zijn veilig en volgens voorschrift gegeven

Dit blijkt uit: de medicijnen zijn voor toediening gecontroleerd door tweede

verpleegkundige of arts; noteer n.v.t. als geen medicatie is gegeven.

Aandachtspunt: controleer spuitenpomp tenminste 1x per 4 uur.

Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar

‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage

de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.

Begin elke dag met een nieuw blad.

paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf

:

Verpleeghuisversie

blad 7

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Bewoner: Datum (dd/mm/jj):

Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen

Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders).Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen).

Registratie om de 4 uur.Het betreft steeds de voorafgaande periode van 4 uur.

Maatregelen voor pijn/comfort 03:00 07.00 11:00 15:00 19:00 23:00 overleden

uur

PIJN

Doel 1 Bewoner is pijnvrij

Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;

indien niet bij bewustzijn: pijnvrij bij bewegen of verleggen.

Aandachtspunt: verleggen alleen ter verbetering van comfort.

RUSTELOOSHEID

Doel 2 Bewoner is niet rusteloos

Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van verwardheid, plukgedrag,

spierschokken.

Aandachtspunt: urineretentie als oorzaak uitsluiten.

SLIJMVORMING

Doel 3 De ademhaling van de bewoner wordt niet bemoeilijkt door

slijmvorming

Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van benauwdheid, ook niet als er

sprake is van reutelen.

Aandachtspunt: uitleg aan naaste(n).

KORTADEMIGHEID

Doel 4 Bewoner voelt zich niet kortademig

Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;

indien niet bij bewustzijn: geen tekenen van blauwe verkleuring huid

en slijmvliezen of versnelde ademhaling.

Aandachtspunten: positieverandering, morfine.

MISSELIJKHEID EN BRAKEN

Doel 5 Bewoner voelt zich niet misselijk en braakt niet

Dit blijkt uit: indien bij bewustzijn: aangegeven door bewoner.

ANDER AANWEZIG SYMPTOOM

(Bijvoorbeeld oedeem, jeuk), namelijk:

Behandelingen/verrichtingen

MONDVERZORGING

Doel 6 De mond is vochtig en schoon

Aandachtspunt: mondverzorging tenminste om de 4 uur.

MICTIEPROBLEMEN

Doel 7 Bewoner is comfortabel

Dit blijkt uit: urineafvloed is onbelemmerd.

Aandachtspunten: bij urineretentie: CAD/katheter bij incontinentie/

algehele zwakte: po, inlegmateriaal of CAD.

MEDICATIE

Doel 8 Medicijnen zijn veilig en volgens voorschrift gegeven

Dit blijkt uit: de medicijnen zijn voor toediening gecontroleerd door tweede

verpleegkundige of arts; noteer n.v.t. als geen medicatie is gegeven.

Aandachtspunt: controleer spuitenpomp tenminste 1x per 4 uur.

Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar

‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage

de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.

Begin elke dag met een nieuw blad.

paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf

:

Verpleeghuisversie

blad 7

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Bewoner: Datum (dd/mm/jj):

Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen

Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders).Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen).

Registratie om de 4 uur.Het betreft steeds de voorafgaande periode van 4 uur.

Maatregelen voor pijn/comfort 03:00 07.00 11:00 15:00 19:00 23:00 overleden

uur

PIJN

Doel 1 Bewoner is pijnvrij

Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;

indien niet bij bewustzijn: pijnvrij bij bewegen of verleggen.

Aandachtspunt: verleggen alleen ter verbetering van comfort.

RUSTELOOSHEID

Doel 2 Bewoner is niet rusteloos

Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van verwardheid, plukgedrag,

spierschokken.

Aandachtspunt: urineretentie als oorzaak uitsluiten.

SLIJMVORMING

Doel 3 De ademhaling van de bewoner wordt niet bemoeilijkt door

slijmvorming

Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van benauwdheid, ook niet als er

sprake is van reutelen.

Aandachtspunt: uitleg aan naaste(n).

KORTADEMIGHEID

Doel 4 Bewoner voelt zich niet kortademig

Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;

indien niet bij bewustzijn: geen tekenen van blauwe verkleuring huid

en slijmvliezen of versnelde ademhaling.

Aandachtspunten: positieverandering, morfine.

MISSELIJKHEID EN BRAKEN

Doel 5 Bewoner voelt zich niet misselijk en braakt niet

Dit blijkt uit: indien bij bewustzijn: aangegeven door bewoner.

ANDER AANWEZIG SYMPTOOM

(Bijvoorbeeld oedeem, jeuk), namelijk:

Behandelingen/verrichtingen

MONDVERZORGING

Doel 6 De mond is vochtig en schoon

Aandachtspunt: mondverzorging tenminste om de 4 uur.

MICTIEPROBLEMEN

Doel 7 Bewoner is comfortabel

Dit blijkt uit: urineafvloed is onbelemmerd.

Aandachtspunten: bij urineretentie: CAD/katheter bij incontinentie/

algehele zwakte: po, inlegmateriaal of CAD.

MEDICATIE

Doel 8 Medicijnen zijn veilig en volgens voorschrift gegeven

Dit blijkt uit: de medicijnen zijn voor toediening gecontroleerd door tweede

verpleegkundige of arts; noteer n.v.t. als geen medicatie is gegeven.

Aandachtspunt: controleer spuitenpomp tenminste 1x per 4 uur.

Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar

‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage

de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.

Begin elke dag met een nieuw blad.

paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf

:

Verpleeghuisversie

blad 7

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Bewoner: Datum (dd/mm/jj):

Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen

Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders).Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen).

Registratie om de 4 uur.Het betreft steeds de voorafgaande periode van 4 uur.

Maatregelen voor pijn/comfort 03:00 07.00 11:00 15:00 19:00 23:00 overleden

uur

PIJN

Doel 1 Bewoner is pijnvrij

Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;

indien niet bij bewustzijn: pijnvrij bij bewegen of verleggen.

Aandachtspunt: verleggen alleen ter verbetering van comfort.

RUSTELOOSHEID

Doel 2 Bewoner is niet rusteloos

Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van verwardheid, plukgedrag,

spierschokken.

Aandachtspunt: urineretentie als oorzaak uitsluiten.

SLIJMVORMING

Doel 3 De ademhaling van de bewoner wordt niet bemoeilijkt door

slijmvorming

Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van benauwdheid, ook niet als er

sprake is van reutelen.

Aandachtspunt: uitleg aan naaste(n).

KORTADEMIGHEID

Doel 4 Bewoner voelt zich niet kortademig

Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;

indien niet bij bewustzijn: geen tekenen van blauwe verkleuring huid

en slijmvliezen of versnelde ademhaling.

Aandachtspunten: positieverandering, morfine.

MISSELIJKHEID EN BRAKEN

Doel 5 Bewoner voelt zich niet misselijk en braakt niet

Dit blijkt uit: indien bij bewustzijn: aangegeven door bewoner.

ANDER AANWEZIG SYMPTOOM

(Bijvoorbeeld oedeem, jeuk), namelijk:

Behandelingen/verrichtingen

MONDVERZORGING

Doel 6 De mond is vochtig en schoon

Aandachtspunt: mondverzorging tenminste om de 4 uur.

MICTIEPROBLEMEN

Doel 7 Bewoner is comfortabel

Dit blijkt uit: urineafvloed is onbelemmerd.

Aandachtspunten: bij urineretentie: CAD/katheter bij incontinentie/

algehele zwakte: po, inlegmateriaal of CAD.

MEDICATIE

Doel 8 Medicijnen zijn veilig en volgens voorschrift gegeven

Dit blijkt uit: de medicijnen zijn voor toediening gecontroleerd door tweede

verpleegkundige of arts; noteer n.v.t. als geen medicatie is gegeven.

Aandachtspunt: controleer spuitenpomp tenminste 1x per 4 uur.

Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar

‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage

de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.

Begin elke dag met een nieuw blad.

paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf

:

Verpleeghuisversie

blad 7

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Bewoner: Datum (dd/mm/jj):

Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen

Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders).Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen).

Registratie om de 4 uur.Het betreft steeds de voorafgaande periode van 4 uur.

Maatregelen voor pijn/comfort 03:00 07.00 11:00 15:00 19:00 23:00 overleden

uur

PIJN

Doel 1 Bewoner is pijnvrij

Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;

indien niet bij bewustzijn: pijnvrij bij bewegen of verleggen.

Aandachtspunt: verleggen alleen ter verbetering van comfort.

RUSTELOOSHEID

Doel 2 Bewoner is niet rusteloos

Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van verwardheid, plukgedrag,

spierschokken.

Aandachtspunt: urineretentie als oorzaak uitsluiten.

SLIJMVORMING

Doel 3 De ademhaling van de bewoner wordt niet bemoeilijkt door

slijmvorming

Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van benauwdheid, ook niet als er

sprake is van reutelen.

Aandachtspunt: uitleg aan naaste(n).

KORTADEMIGHEID

Doel 4 Bewoner voelt zich niet kortademig

Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;

indien niet bij bewustzijn: geen tekenen van blauwe verkleuring huid

en slijmvliezen of versnelde ademhaling.

Aandachtspunten: positieverandering, morfine.

MISSELIJKHEID EN BRAKEN

Doel 5 Bewoner voelt zich niet misselijk en braakt niet

Dit blijkt uit: indien bij bewustzijn: aangegeven door bewoner.

ANDER AANWEZIG SYMPTOOM

(Bijvoorbeeld oedeem, jeuk), namelijk:

Behandelingen/verrichtingen

MONDVERZORGING

Doel 6 De mond is vochtig en schoon

Aandachtspunt: mondverzorging tenminste om de 4 uur.

MICTIEPROBLEMEN

Doel 7 Bewoner is comfortabel

Dit blijkt uit: urineafvloed is onbelemmerd.

Aandachtspunten: bij urineretentie: CAD/katheter bij incontinentie/

algehele zwakte: po, inlegmateriaal of CAD.

MEDICATIE

Doel 8 Medicijnen zijn veilig en volgens voorschrift gegeven

Dit blijkt uit: de medicijnen zijn voor toediening gecontroleerd door tweede

verpleegkundige of arts; noteer n.v.t. als geen medicatie is gegeven.

Aandachtspunt: controleer spuitenpomp tenminste 1x per 4 uur.

Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar

‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage

de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.

Begin elke dag met een nieuw blad.

paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf

:

Verpleeghuisversie

blad 7

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Bewoner: Datum (dd/mm/jj):

Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen

Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders).Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen).

Registratie om de 4 uur.Het betreft steeds de voorafgaande periode van 4 uur.

Maatregelen voor pijn/comfort 03:00 07.00 11:00 15:00 19:00 23:00 overleden

uur

PIJN

Doel 1 Bewoner is pijnvrij

Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;

indien niet bij bewustzijn: pijnvrij bij bewegen of verleggen.

Aandachtspunt: verleggen alleen ter verbetering van comfort.

RUSTELOOSHEID

Doel 2 Bewoner is niet rusteloos

Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van verwardheid, plukgedrag,

spierschokken.

Aandachtspunt: urineretentie als oorzaak uitsluiten.

SLIJMVORMING

Doel 3 De ademhaling van de bewoner wordt niet bemoeilijkt door

slijmvorming

Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van benauwdheid, ook niet als er

sprake is van reutelen.

Aandachtspunt: uitleg aan naaste(n).

KORTADEMIGHEID

Doel 4 Bewoner voelt zich niet kortademig

Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;

indien niet bij bewustzijn: geen tekenen van blauwe verkleuring huid

en slijmvliezen of versnelde ademhaling.

Aandachtspunten: positieverandering, morfine.

MISSELIJKHEID EN BRAKEN

Doel 5 Bewoner voelt zich niet misselijk en braakt niet

Dit blijkt uit: indien bij bewustzijn: aangegeven door bewoner.

ANDER AANWEZIG SYMPTOOM

(Bijvoorbeeld oedeem, jeuk), namelijk:

Behandelingen/verrichtingen

MONDVERZORGING

Doel 6 De mond is vochtig en schoon

Aandachtspunt: mondverzorging tenminste om de 4 uur.

MICTIEPROBLEMEN

Doel 7 Bewoner is comfortabel

Dit blijkt uit: urineafvloed is onbelemmerd.

Aandachtspunten: bij urineretentie: CAD/katheter bij incontinentie/

algehele zwakte: po, inlegmateriaal of CAD.

MEDICATIE

Doel 8 Medicijnen zijn veilig en volgens voorschrift gegeven

Dit blijkt uit: de medicijnen zijn voor toediening gecontroleerd door tweede

verpleegkundige of arts; noteer n.v.t. als geen medicatie is gegeven.

Aandachtspunt: controleer spuitenpomp tenminste 1x per 4 uur.

Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar

‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage

de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.

Begin elke dag met een nieuw blad.

paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf

:

Verpleeghuisversie

blad 7

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Bewoner: Datum (dd/mm/jj):

Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen

Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders).Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen).

Registratie om de 4 uur.Het betreft steeds de voorafgaande periode van 4 uur.

Maatregelen voor pijn/comfort 03:00 07.00 11:00 15:00 19:00 23:00 overleden

uur

PIJN

Doel 1 Bewoner is pijnvrij

Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;

indien niet bij bewustzijn: pijnvrij bij bewegen of verleggen.

Aandachtspunt: verleggen alleen ter verbetering van comfort.

RUSTELOOSHEID

Doel 2 Bewoner is niet rusteloos

Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van verwardheid, plukgedrag,

spierschokken.

Aandachtspunt: urineretentie als oorzaak uitsluiten.

SLIJMVORMING

Doel 3 De ademhaling van de bewoner wordt niet bemoeilijkt door

slijmvorming

Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van benauwdheid, ook niet als er

sprake is van reutelen.

Aandachtspunt: uitleg aan naaste(n).

KORTADEMIGHEID

Doel 4 Bewoner voelt zich niet kortademig

Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;

indien niet bij bewustzijn: geen tekenen van blauwe verkleuring huid

en slijmvliezen of versnelde ademhaling.

Aandachtspunten: positieverandering, morfine.

MISSELIJKHEID EN BRAKEN

Doel 5 Bewoner voelt zich niet misselijk en braakt niet

Dit blijkt uit: indien bij bewustzijn: aangegeven door bewoner.

ANDER AANWEZIG SYMPTOOM

(Bijvoorbeeld oedeem, jeuk), namelijk:

Behandelingen/verrichtingen

MONDVERZORGING

Doel 6 De mond is vochtig en schoon

Aandachtspunt: mondverzorging tenminste om de 4 uur.

MICTIEPROBLEMEN

Doel 7 Bewoner is comfortabel

Dit blijkt uit: urineafvloed is onbelemmerd.

Aandachtspunten: bij urineretentie: CAD/katheter bij incontinentie/

algehele zwakte: po, inlegmateriaal of CAD.

MEDICATIE

Doel 8 Medicijnen zijn veilig en volgens voorschrift gegeven

Dit blijkt uit: de medicijnen zijn voor toediening gecontroleerd door tweede

verpleegkundige of arts; noteer n.v.t. als geen medicatie is gegeven.

Aandachtspunt: controleer spuitenpomp tenminste 1x per 4 uur.

Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar

‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage

de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.

Begin elke dag met een nieuw blad.

paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf

:

Verpleeghuisversie

blad 7

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Bewoner: Datum (dd/mm/jj):

Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen

Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders).Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen).

Registratie om de 4 uur.Het betreft steeds de voorafgaande periode van 4 uur.

Maatregelen voor pijn/comfort 03:00 07.00 11:00 15:00 19:00 23:00 overleden

uur

PIJN

Doel 1 Bewoner is pijnvrij

Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;

indien niet bij bewustzijn: pijnvrij bij bewegen of verleggen.

Aandachtspunt: verleggen alleen ter verbetering van comfort.

RUSTELOOSHEID

Doel 2 Bewoner is niet rusteloos

Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van verwardheid, plukgedrag,

spierschokken.

Aandachtspunt: urineretentie als oorzaak uitsluiten.

SLIJMVORMING

Doel 3 De ademhaling van de bewoner wordt niet bemoeilijkt door

slijmvorming

Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van benauwdheid, ook niet als er

sprake is van reutelen.

Aandachtspunt: uitleg aan naaste(n).

KORTADEMIGHEID

Doel 4 Bewoner voelt zich niet kortademig

Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;

indien niet bij bewustzijn: geen tekenen van blauwe verkleuring huid

en slijmvliezen of versnelde ademhaling.

Aandachtspunten: positieverandering, morfine.

MISSELIJKHEID EN BRAKEN

Doel 5 Bewoner voelt zich niet misselijk en braakt niet

Dit blijkt uit: indien bij bewustzijn: aangegeven door bewoner.

ANDER AANWEZIG SYMPTOOM

(Bijvoorbeeld oedeem, jeuk), namelijk:

Behandelingen/verrichtingen

MONDVERZORGING

Doel 6 De mond is vochtig en schoon

Aandachtspunt: mondverzorging tenminste om de 4 uur.

MICTIEPROBLEMEN

Doel 7 Bewoner is comfortabel

Dit blijkt uit: urineafvloed is onbelemmerd.

Aandachtspunten: bij urineretentie: CAD/katheter bij incontinentie/

algehele zwakte: po, inlegmateriaal of CAD.

MEDICATIE

Doel 8 Medicijnen zijn veilig en volgens voorschrift gegeven

Dit blijkt uit: de medicijnen zijn voor toediening gecontroleerd door tweede

verpleegkundige of arts; noteer n.v.t. als geen medicatie is gegeven.

Aandachtspunt: controleer spuitenpomp tenminste 1x per 4 uur.

Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar

‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage

de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.

Begin elke dag met een nieuw blad.

paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf

:

Verpleeghuisversie

blad 7

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Bewoner: Datum (dd/mm/jj):

Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen

Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders).Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen).

Registratie om de 4 uur.Het betreft steeds de voorafgaande periode van 4 uur.

Maatregelen voor pijn/comfort 03:00 07.00 11:00 15:00 19:00 23:00 overleden

uur

PIJN

Doel 1 Bewoner is pijnvrij

Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;

indien niet bij bewustzijn: pijnvrij bij bewegen of verleggen.

Aandachtspunt: verleggen alleen ter verbetering van comfort.

RUSTELOOSHEID

Doel 2 Bewoner is niet rusteloos

Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van verwardheid, plukgedrag,

spierschokken.

Aandachtspunt: urineretentie als oorzaak uitsluiten.

SLIJMVORMING

Doel 3 De ademhaling van de bewoner wordt niet bemoeilijkt door

slijmvorming

Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van benauwdheid, ook niet als er

sprake is van reutelen.

Aandachtspunt: uitleg aan naaste(n).

KORTADEMIGHEID

Doel 4 Bewoner voelt zich niet kortademig

Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;

indien niet bij bewustzijn: geen tekenen van blauwe verkleuring huid

en slijmvliezen of versnelde ademhaling.

Aandachtspunten: positieverandering, morfine.

MISSELIJKHEID EN BRAKEN

Doel 5 Bewoner voelt zich niet misselijk en braakt niet

Dit blijkt uit: indien bij bewustzijn: aangegeven door bewoner.

ANDER AANWEZIG SYMPTOOM

(Bijvoorbeeld oedeem, jeuk), namelijk:

Behandelingen/verrichtingen

MONDVERZORGING

Doel 6 De mond is vochtig en schoon

Aandachtspunt: mondverzorging tenminste om de 4 uur.

MICTIEPROBLEMEN

Doel 7 Bewoner is comfortabel

Dit blijkt uit: urineafvloed is onbelemmerd.

Aandachtspunten: bij urineretentie: CAD/katheter bij incontinentie/

algehele zwakte: po, inlegmateriaal of CAD.

MEDICATIE

Doel 8 Medicijnen zijn veilig en volgens voorschrift gegeven

Dit blijkt uit: de medicijnen zijn voor toediening gecontroleerd door tweede

verpleegkundige of arts; noteer n.v.t. als geen medicatie is gegeven.

Aandachtspunt: controleer spuitenpomp tenminste 1x per 4 uur.

Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar

‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage

de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.

Begin elke dag met een nieuw blad.

paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf

:

Verpleeghuisversie

blad 7

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Bewoner: Datum (dd/mm/jj):

Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen

Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders).Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen).

Registratie om de 4 uur.Het betreft steeds de voorafgaande periode van 4 uur.

Maatregelen voor pijn/comfort 03:00 07.00 11:00 15:00 19:00 23:00 overleden

uur

PIJN

Doel 1 Bewoner is pijnvrij

Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;

indien niet bij bewustzijn: pijnvrij bij bewegen of verleggen.

Aandachtspunt: verleggen alleen ter verbetering van comfort.

RUSTELOOSHEID

Doel 2 Bewoner is niet rusteloos

Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van verwardheid, plukgedrag,

spierschokken.

Aandachtspunt: urineretentie als oorzaak uitsluiten.

SLIJMVORMING

Doel 3 De ademhaling van de bewoner wordt niet bemoeilijkt door

slijmvorming

Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van benauwdheid, ook niet als er

sprake is van reutelen.

Aandachtspunt: uitleg aan naaste(n).

KORTADEMIGHEID

Doel 4 Bewoner voelt zich niet kortademig

Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;

indien niet bij bewustzijn: geen tekenen van blauwe verkleuring huid

en slijmvliezen of versnelde ademhaling.

Aandachtspunten: positieverandering, morfine.

MISSELIJKHEID EN BRAKEN

Doel 5 Bewoner voelt zich niet misselijk en braakt niet

Dit blijkt uit: indien bij bewustzijn: aangegeven door bewoner.

ANDER AANWEZIG SYMPTOOM

(Bijvoorbeeld oedeem, jeuk), namelijk:

Behandelingen/verrichtingen

MONDVERZORGING

Doel 6 De mond is vochtig en schoon

Aandachtspunt: mondverzorging tenminste om de 4 uur.

MICTIEPROBLEMEN

Doel 7 Bewoner is comfortabel

Dit blijkt uit: urineafvloed is onbelemmerd.

Aandachtspunten: bij urineretentie: CAD/katheter bij incontinentie/

algehele zwakte: po, inlegmateriaal of CAD.

MEDICATIE

Doel 8 Medicijnen zijn veilig en volgens voorschrift gegeven

Dit blijkt uit: de medicijnen zijn voor toediening gecontroleerd door tweede

verpleegkundige of arts; noteer n.v.t. als geen medicatie is gegeven.

Aandachtspunt: controleer spuitenpomp tenminste 1x per 4 uur.

Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar

‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage

de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.

Begin elke dag met een nieuw blad.

paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf

:

Verpleeghuisversie

blad 7

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Bewoner: Datum (dd/mm/jj):

Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen vervolg

Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders)Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen)

Registratie om de 12 uur.

Het betreft steeds de

voorafgaande periode van

12 uur.

Zorg voor de omgeving, bedhouding, drukplekken 11:00 23:00 overleden

uur

Doel 9 Bewoner is comfortabel en in een veilige omgeving

Aandachtspunten: gewenste rust op kamer, beschermende maatregelen, houdingsverandering/

drukverminderend matras voor comfortverbetering.

Zorg voor defaecatie

Doel 10 Bewoner is niet onrustig of gespannen als gevolg van buikkrampen, obstipatie of diarree

Inzicht in de situatie en ondersteuning

Doel 11 Bewoner is zich, zoveel als mogelijk, bewust van de situatie

Aandachtspunten: uitleg bij (verzorgende) handelingen en communicatie voortzetten.

Doel 12 Naaste(n) is/zijn voorbereid op de naderende dood met als doel rust en aanvaarding te bereiken

Dit blijkt uit: zo aangegeven door naaste(n).

Aandachtspunten: is duidelijk dat de bewoner overlijdt; wordt herkend dat de bewoner stervende is;

uitleg geven over mogelijk voorkomende symptomen en wat dit kan betekenen;

informatie geven over maatregelen die worden genomen om comfort van de bewoner te handhaven.

Doel 13 Benodigde levensbeschouwelijke ondersteuning is gegeven

Dit blijkt uit: zo aangegeven door bewoner en/of naaste(n).

Zorg voor de naaste(n)

Doel 14 Er is tegemoet gekomen aan de behoeften van degenen die bij de bewoner verblijven

Dit blijkt uit: zo aangegeven door bewoner en/of naaste(n).

Aandachtspunten: parkeren, waken, zorgen voor stervende, overnachten, eten, gebruik van telefoon en

sanitaire voorzieningen.

Zorg voor de zorgenden

Doel 15 Zorgverleners zijn in staat de noodzakelijke zorg te verlenen

Dit blijkt uit: voorhanden zijn van voldoende materialen en zorgverleners; ruimte en tijd voor zorgverleners

om over hun beleving te praten/hart te luchten; duidelijke communicatie (beleidsoverwegingen duidelijk).

Bij ´anders´: vul reden(en) in op het Zorgverlenersformulier en lever dit in bij:

Einde deel 2

Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad

Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.

Begin elke dag met een nieuw blad.

paraaf paraaf paraaf

:

Verpleeghuisversie

blad 8

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Bewoner: Datum (dd/mm/jj):

Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen vervolg

Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders)Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen)

Registratie om de 12 uur.

Het betreft steeds de

voorafgaande periode van

12 uur.

Zorg voor de omgeving, bedhouding, drukplekken 11:00 23:00 overleden

uur

Doel 9 Bewoner is comfortabel en in een veilige omgeving

Aandachtspunten: gewenste rust op kamer, beschermende maatregelen, houdingsverandering/

drukverminderend matras voor comfortverbetering.

Zorg voor defaecatie

Doel 10 Bewoner is niet onrustig of gespannen als gevolg van buikkrampen, obstipatie of diarree

Inzicht in de situatie en ondersteuning

Doel 11 Bewoner is zich, zoveel als mogelijk, bewust van de situatie

Aandachtspunten: uitleg bij (verzorgende) handelingen en communicatie voortzetten.

Doel 12 Naaste(n) is/zijn voorbereid op de naderende dood met als doel rust en aanvaarding te bereiken

Dit blijkt uit: zo aangegeven door naaste(n).

Aandachtspunten: is duidelijk dat de bewoner overlijdt; wordt herkend dat de bewoner stervende is;

uitleg geven over mogelijk voorkomende symptomen en wat dit kan betekenen;

informatie geven over maatregelen die worden genomen om comfort van de bewoner te handhaven.

Doel 13 Benodigde levensbeschouwelijke ondersteuning is gegeven

Dit blijkt uit: zo aangegeven door bewoner en/of naaste(n).

Zorg voor de naaste(n)

Doel 14 Er is tegemoet gekomen aan de behoeften van degenen die bij de bewoner verblijven

Dit blijkt uit: zo aangegeven door bewoner en/of naaste(n).

Aandachtspunten: parkeren, waken, zorgen voor stervende, overnachten, eten, gebruik van telefoon en

sanitaire voorzieningen.

Zorg voor de zorgenden

Doel 15 Zorgverleners zijn in staat de noodzakelijke zorg te verlenen

Dit blijkt uit: voorhanden zijn van voldoende materialen en zorgverleners; ruimte en tijd voor zorgverleners

om over hun beleving te praten/hart te luchten; duidelijke communicatie (beleidsoverwegingen duidelijk).

Bij ´anders´: vul reden(en) in op het Zorgverlenersformulier en lever dit in bij:

Einde deel 2

Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad

Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.

Begin elke dag met een nieuw blad.

paraaf paraaf paraaf

:

Verpleeghuisversie

blad 8

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Bewoner: Datum (dd/mm/jj):

Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen vervolg

Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders)Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen)

Registratie om de 12 uur.

Het betreft steeds de

voorafgaande periode van

12 uur.

Zorg voor de omgeving, bedhouding, drukplekken 11:00 23:00 overleden

uur

Doel 9 Bewoner is comfortabel en in een veilige omgeving

Aandachtspunten: gewenste rust op kamer, beschermende maatregelen, houdingsverandering/

drukverminderend matras voor comfortverbetering.

Zorg voor defaecatie

Doel 10 Bewoner is niet onrustig of gespannen als gevolg van buikkrampen, obstipatie of diarree

Inzicht in de situatie en ondersteuning

Doel 11 Bewoner is zich, zoveel als mogelijk, bewust van de situatie

Aandachtspunten: uitleg bij (verzorgende) handelingen en communicatie voortzetten.

Doel 12 Naaste(n) is/zijn voorbereid op de naderende dood met als doel rust en aanvaarding te bereiken

Dit blijkt uit: zo aangegeven door naaste(n).

Aandachtspunten: is duidelijk dat de bewoner overlijdt; wordt herkend dat de bewoner stervende is;

uitleg geven over mogelijk voorkomende symptomen en wat dit kan betekenen;

informatie geven over maatregelen die worden genomen om comfort van de bewoner te handhaven.

Doel 13 Benodigde levensbeschouwelijke ondersteuning is gegeven

Dit blijkt uit: zo aangegeven door bewoner en/of naaste(n).

Zorg voor de naaste(n)

Doel 14 Er is tegemoet gekomen aan de behoeften van degenen die bij de bewoner verblijven

Dit blijkt uit: zo aangegeven door bewoner en/of naaste(n).

Aandachtspunten: parkeren, waken, zorgen voor stervende, overnachten, eten, gebruik van telefoon en

sanitaire voorzieningen.

Zorg voor de zorgenden

Doel 15 Zorgverleners zijn in staat de noodzakelijke zorg te verlenen

Dit blijkt uit: voorhanden zijn van voldoende materialen en zorgverleners; ruimte en tijd voor zorgverleners

om over hun beleving te praten/hart te luchten; duidelijke communicatie (beleidsoverwegingen duidelijk).

Bij ´anders´: vul reden(en) in op het Zorgverlenersformulier en lever dit in bij:

Einde deel 2

Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad

Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.

Begin elke dag met een nieuw blad.

paraaf paraaf paraaf

:

Verpleeghuisversie

blad 8

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Bewoner: Datum (dd/mm/jj):

Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen vervolg

Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders)Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen)

Registratie om de 12 uur.

Het betreft steeds de

voorafgaande periode van

12 uur.

Zorg voor de omgeving, bedhouding, drukplekken 11:00 23:00 overleden

uur

Doel 9 Bewoner is comfortabel en in een veilige omgeving

Aandachtspunten: gewenste rust op kamer, beschermende maatregelen, houdingsverandering/

drukverminderend matras voor comfortverbetering.

Zorg voor defaecatie

Doel 10 Bewoner is niet onrustig of gespannen als gevolg van buikkrampen, obstipatie of diarree

Inzicht in de situatie en ondersteuning

Doel 11 Bewoner is zich, zoveel als mogelijk, bewust van de situatie

Aandachtspunten: uitleg bij (verzorgende) handelingen en communicatie voortzetten.

Doel 12 Naaste(n) is/zijn voorbereid op de naderende dood met als doel rust en aanvaarding te bereiken

Dit blijkt uit: zo aangegeven door naaste(n).

Aandachtspunten: is duidelijk dat de bewoner overlijdt; wordt herkend dat de bewoner stervende is;

uitleg geven over mogelijk voorkomende symptomen en wat dit kan betekenen;

informatie geven over maatregelen die worden genomen om comfort van de bewoner te handhaven.

Doel 13 Benodigde levensbeschouwelijke ondersteuning is gegeven

Dit blijkt uit: zo aangegeven door bewoner en/of naaste(n).

Zorg voor de naaste(n)

Doel 14 Er is tegemoet gekomen aan de behoeften van degenen die bij de bewoner verblijven

Dit blijkt uit: zo aangegeven door bewoner en/of naaste(n).

Aandachtspunten: parkeren, waken, zorgen voor stervende, overnachten, eten, gebruik van telefoon en

sanitaire voorzieningen.

Zorg voor de zorgenden

Doel 15 Zorgverleners zijn in staat de noodzakelijke zorg te verlenen

Dit blijkt uit: voorhanden zijn van voldoende materialen en zorgverleners; ruimte en tijd voor zorgverleners

om over hun beleving te praten/hart te luchten; duidelijke communicatie (beleidsoverwegingen duidelijk).

Bij ´anders´: vul reden(en) in op het Zorgverlenersformulier en lever dit in bij:

Einde deel 2

Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad

Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.

Begin elke dag met een nieuw blad.

paraaf paraaf paraaf

:

Verpleeghuisversie

blad 8

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Bewoner: Datum (dd/mm/jj):

Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen vervolg

Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders)Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen)

Registratie om de 12 uur.

Het betreft steeds de

voorafgaande periode van

12 uur.

Zorg voor de omgeving, bedhouding, drukplekken 11:00 23:00 overleden

uur

Doel 9 Bewoner is comfortabel en in een veilige omgeving

Aandachtspunten: gewenste rust op kamer, beschermende maatregelen, houdingsverandering/

drukverminderend matras voor comfortverbetering.

Zorg voor defaecatie

Doel 10 Bewoner is niet onrustig of gespannen als gevolg van buikkrampen, obstipatie of diarree

Inzicht in de situatie en ondersteuning

Doel 11 Bewoner is zich, zoveel als mogelijk, bewust van de situatie

Aandachtspunten: uitleg bij (verzorgende) handelingen en communicatie voortzetten.

Doel 12 Naaste(n) is/zijn voorbereid op de naderende dood met als doel rust en aanvaarding te bereiken

Dit blijkt uit: zo aangegeven door naaste(n).

Aandachtspunten: is duidelijk dat de bewoner overlijdt; wordt herkend dat de bewoner stervende is;

uitleg geven over mogelijk voorkomende symptomen en wat dit kan betekenen;

informatie geven over maatregelen die worden genomen om comfort van de bewoner te handhaven.

Doel 13 Benodigde levensbeschouwelijke ondersteuning is gegeven

Dit blijkt uit: zo aangegeven door bewoner en/of naaste(n).

Zorg voor de naaste(n)

Doel 14 Er is tegemoet gekomen aan de behoeften van degenen die bij de bewoner verblijven

Dit blijkt uit: zo aangegeven door bewoner en/of naaste(n).

Aandachtspunten: parkeren, waken, zorgen voor stervende, overnachten, eten, gebruik van telefoon en

sanitaire voorzieningen.

Zorg voor de zorgenden

Doel 15 Zorgverleners zijn in staat de noodzakelijke zorg te verlenen

Dit blijkt uit: voorhanden zijn van voldoende materialen en zorgverleners; ruimte en tijd voor zorgverleners

om over hun beleving te praten/hart te luchten; duidelijke communicatie (beleidsoverwegingen duidelijk).

Bij ´anders´: vul reden(en) in op het Zorgverlenersformulier en lever dit in bij:

Einde deel 2

Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad

Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.

Begin elke dag met een nieuw blad.

paraaf paraaf paraaf

:

Verpleeghuisversie

blad 8

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Bewoner: Datum (dd/mm/jj):

Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen vervolg

Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders)Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen)

Registratie om de 12 uur.

Het betreft steeds de

voorafgaande periode van

12 uur.

Zorg voor de omgeving, bedhouding, drukplekken 11:00 23:00 overleden

uur

Doel 9 Bewoner is comfortabel en in een veilige omgeving

Aandachtspunten: gewenste rust op kamer, beschermende maatregelen, houdingsverandering/

drukverminderend matras voor comfortverbetering.

Zorg voor defaecatie

Doel 10 Bewoner is niet onrustig of gespannen als gevolg van buikkrampen, obstipatie of diarree

Inzicht in de situatie en ondersteuning

Doel 11 Bewoner is zich, zoveel als mogelijk, bewust van de situatie

Aandachtspunten: uitleg bij (verzorgende) handelingen en communicatie voortzetten.

Doel 12 Naaste(n) is/zijn voorbereid op de naderende dood met als doel rust en aanvaarding te bereiken

Dit blijkt uit: zo aangegeven door naaste(n).

Aandachtspunten: is duidelijk dat de bewoner overlijdt; wordt herkend dat de bewoner stervende is;

uitleg geven over mogelijk voorkomende symptomen en wat dit kan betekenen;

informatie geven over maatregelen die worden genomen om comfort van de bewoner te handhaven.

Doel 13 Benodigde levensbeschouwelijke ondersteuning is gegeven

Dit blijkt uit: zo aangegeven door bewoner en/of naaste(n).

Zorg voor de naaste(n)

Doel 14 Er is tegemoet gekomen aan de behoeften van degenen die bij de bewoner verblijven

Dit blijkt uit: zo aangegeven door bewoner en/of naaste(n).

Aandachtspunten: parkeren, waken, zorgen voor stervende, overnachten, eten, gebruik van telefoon en

sanitaire voorzieningen.

Zorg voor de zorgenden

Doel 15 Zorgverleners zijn in staat de noodzakelijke zorg te verlenen

Dit blijkt uit: voorhanden zijn van voldoende materialen en zorgverleners; ruimte en tijd voor zorgverleners

om over hun beleving te praten/hart te luchten; duidelijke communicatie (beleidsoverwegingen duidelijk).

Bij ´anders´: vul reden(en) in op het Zorgverlenersformulier en lever dit in bij:

Einde deel 2

Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad

Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.

Begin elke dag met een nieuw blad.

paraaf paraaf paraaf

:

Verpleeghuisversie

blad 8

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Bewoner: Datum (dd/mm/jj):

Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen vervolg

Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders)Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen)

Registratie om de 12 uur.

Het betreft steeds de

voorafgaande periode van

12 uur.

Zorg voor de omgeving, bedhouding, drukplekken 11:00 23:00 overleden

uur

Doel 9 Bewoner is comfortabel en in een veilige omgeving

Aandachtspunten: gewenste rust op kamer, beschermende maatregelen, houdingsverandering/

drukverminderend matras voor comfortverbetering.

Zorg voor defaecatie

Doel 10 Bewoner is niet onrustig of gespannen als gevolg van buikkrampen, obstipatie of diarree

Inzicht in de situatie en ondersteuning

Doel 11 Bewoner is zich, zoveel als mogelijk, bewust van de situatie

Aandachtspunten: uitleg bij (verzorgende) handelingen en communicatie voortzetten.

Doel 12 Naaste(n) is/zijn voorbereid op de naderende dood met als doel rust en aanvaarding te bereiken

Dit blijkt uit: zo aangegeven door naaste(n).

Aandachtspunten: is duidelijk dat de bewoner overlijdt; wordt herkend dat de bewoner stervende is;

uitleg geven over mogelijk voorkomende symptomen en wat dit kan betekenen;

informatie geven over maatregelen die worden genomen om comfort van de bewoner te handhaven.

Doel 13 Benodigde levensbeschouwelijke ondersteuning is gegeven

Dit blijkt uit: zo aangegeven door bewoner en/of naaste(n).

Zorg voor de naaste(n)

Doel 14 Er is tegemoet gekomen aan de behoeften van degenen die bij de bewoner verblijven

Dit blijkt uit: zo aangegeven door bewoner en/of naaste(n).

Aandachtspunten: parkeren, waken, zorgen voor stervende, overnachten, eten, gebruik van telefoon en

sanitaire voorzieningen.

Zorg voor de zorgenden

Doel 15 Zorgverleners zijn in staat de noodzakelijke zorg te verlenen

Dit blijkt uit: voorhanden zijn van voldoende materialen en zorgverleners; ruimte en tijd voor zorgverleners

om over hun beleving te praten/hart te luchten; duidelijke communicatie (beleidsoverwegingen duidelijk).

Bij ´anders´: vul reden(en) in op het Zorgverlenersformulier en lever dit in bij:

Einde deel 2

Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad

Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.

Begin elke dag met een nieuw blad.

paraaf paraaf paraaf

:

Verpleeghuisversie

blad 8

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders).Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen).

Registratie om de 12 uur.

Het betreft steeds de voorafgaande periode van 12 uur.

Bewoner: Datum (dd/mm/jj):

Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen vervolg

Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders)Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen)

Registratie om de 12 uur.

Het betreft steeds de

voorafgaande periode van

12 uur.

Zorg voor de omgeving, bedhouding, drukplekken 11:00 23:00 overleden

uur

Doel 9 Bewoner is comfortabel en in een veilige omgeving

Aandachtspunten: gewenste rust op kamer, beschermende maatregelen, houdingsverandering/

drukverminderend matras voor comfortverbetering.

Zorg voor defaecatie

Doel 10 Bewoner is niet onrustig of gespannen als gevolg van buikkrampen, obstipatie of diarree

Inzicht in de situatie en ondersteuning

Doel 11 Bewoner is zich, zoveel als mogelijk, bewust van de situatie

Aandachtspunten: uitleg bij (verzorgende) handelingen en communicatie voortzetten.

Doel 12 Naaste(n) is/zijn voorbereid op de naderende dood met als doel rust en aanvaarding te bereiken

Dit blijkt uit: zo aangegeven door naaste(n).

Aandachtspunten: is duidelijk dat de bewoner overlijdt; wordt herkend dat de bewoner stervende is;

uitleg geven over mogelijk voorkomende symptomen en wat dit kan betekenen;

informatie geven over maatregelen die worden genomen om comfort van de bewoner te handhaven.

Doel 13 Benodigde levensbeschouwelijke ondersteuning is gegeven

Dit blijkt uit: zo aangegeven door bewoner en/of naaste(n).

Zorg voor de naaste(n)

Doel 14 Er is tegemoet gekomen aan de behoeften van degenen die bij de bewoner verblijven

Dit blijkt uit: zo aangegeven door bewoner en/of naaste(n).

Aandachtspunten: parkeren, waken, zorgen voor stervende, overnachten, eten, gebruik van telefoon en

sanitaire voorzieningen.

Zorg voor de zorgenden

Doel 15 Zorgverleners zijn in staat de noodzakelijke zorg te verlenen

Dit blijkt uit: voorhanden zijn van voldoende materialen en zorgverleners; ruimte en tijd voor zorgverleners

om over hun beleving te praten/hart te luchten; duidelijke communicatie (beleidsoverwegingen duidelijk).

Bij ´anders´: vul reden(en) in op het Zorgverlenersformulier en lever dit in bij:

Einde deel 2

Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad

Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.

Begin elke dag met een nieuw blad.

paraaf paraaf paraaf

:

Verpleeghuisversie

blad 8

© In

te

graal K

an

ke

rce

ntru

m R

otte

rd

am

Blad

7

Blad

8

Overzicht inhoud Zorgpad Stervensfase (verpleeghuisversie)

blad 3

VIKC september 2010

Cliënt: Datum (dd/mm/jj):

VIKC april 2010

Thuiszorgversie

blad 11

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Deel 3 Overlijden en vaststellen van de dood

Let op: dit deel en doel 1-deel 3 dient door de arts ingevuld te worden.

Datum en tijdstip overlijden:

In aanwezigheid van:

Tijdstip schouwen:

Handtekening arts:

18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 11 15-09-10 14:14

Cliënt: Datum (dd/mm/jj):

VIKC april 2010

Thuiszorgversie

blad 12

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Zorg na het overlijden. Kruis in de kolommen aan: ja of anders.

Doel 1 Procedures volgend op het overlijden zijn besproken en/of uitgevoerd n ja n anders

Indien ja, het van toepassing zijnde aankruisen:

n orgaan-/weefseldonatie is besproken n obductie is besproken

n sprake van besmettelijke ziekte n sprake van religieuze behoeften/rituelen

Doel 2 Procedure van afleggen: uitgevoerd volgens de richtlijn van de organisatie n ja n anders

Aandachtspunt: begrafenisondernemer bespreekt met naaste(n) de laatste zorg van cliënt

Doel 3 Naaste(n) heeft/hebben informatie gekregen over procedures van de organisatie n ja n anders

Betreft bijvoorbeeld ophalen bed/(verpleeg)materialen, bespreken nazorg

Doel 4 Noodzakelijke documentatie of advies is gegeven aan de personen of instantie die het betreft

I. Documentatie: bijvoorbeeld het meegeven van overlijdensverklaring aan betreffende instantie door huisarts n ja n anders

II. Advies: bijvoorbeeld verwijzing naar maatschappelijk werk of afd. Burgerzaken van de gemeente n ja n anders

Doel 5 Brochure over rouwverwerking is verstrekt n ja n anders

Doel 6 Richtlijn van de organisatie m.b.t. de kostbaarheden en bezittingen van bewoner is opgevolgd

Niet van toepassing in de thuissituatie.

Doel 7 Er is contact opgenomen met (indien van toepassing)

n wijkverpleegkundige tijdstip: n anders

n fysiotherapie tijdstip: n anders

n dagbehandeling tijdstip: n anders

n vrijwilligers tijdstip: n anders

n andere betrokkenen namelijk: tijdstip: n anders

Einde deel 3

Voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage de reden en de ondernomen

actie vermeld te worden.

Naam: Functie:

18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 12 15-09-10 14:14

Cliënt: Datum (dd/mm/jj):

VIKC april 2010

Thuiszorgversie

blad 12

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Zorg na het overlijden. Kruis in de kolommen aan: ja of anders.

Doel 1 Procedures volgend op het overlijden zijn besproken en/of uitgevoerd n ja n anders

Indien ja, het van toepassing zijnde aankruisen:

n orgaan-/weefseldonatie is besproken n obductie is besproken

n sprake van besmettelijke ziekte n sprake van religieuze behoeften/rituelen

Doel 2 Procedure van afleggen: uitgevoerd volgens de richtlijn van de organisatie n ja n anders

Aandachtspunt: begrafenisondernemer bespreekt met naaste(n) de laatste zorg van cliënt

Doel 3 Naaste(n) heeft/hebben informatie gekregen over procedures van de organisatie n ja n anders

Betreft bijvoorbeeld ophalen bed/(verpleeg)materialen, bespreken nazorg

Doel 4 Noodzakelijke documentatie of advies is gegeven aan de personen of instantie die het betreft

I. Documentatie: bijvoorbeeld het meegeven van overlijdensverklaring aan betreffende instantie door huisarts n ja n anders

II. Advies: bijvoorbeeld verwijzing naar maatschappelijk werk of afd. Burgerzaken van de gemeente n ja n anders

Doel 5 Brochure over rouwverwerking is verstrekt n ja n anders

Doel 6 Richtlijn van de organisatie m.b.t. de kostbaarheden en bezittingen van bewoner is opgevolgd

Niet van toepassing in de thuissituatie.

Doel 7 Er is contact opgenomen met (indien van toepassing)

n wijkverpleegkundige tijdstip: n anders

n fysiotherapie tijdstip: n anders

n dagbehandeling tijdstip: n anders

n vrijwilligers tijdstip: n anders

n andere betrokkenen namelijk: tijdstip: n anders

Einde deel 3

Voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage de reden en de ondernomen

actie vermeld te worden.

Naam: Functie:

18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 12 15-09-10 14:14

Cliënt: Datum (dd/mm/jj):

VIKC april 2010

Thuiszorgversie

blad 12

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Zorg na het overlijden. Kruis in de kolommen aan: ja of anders.

Doel 1 Procedures volgend op het overlijden zijn besproken en/of uitgevoerd n ja n anders

Indien ja, het van toepassing zijnde aankruisen:

n orgaan-/weefseldonatie is besproken n obductie is besproken

n sprake van besmettelijke ziekte n sprake van religieuze behoeften/rituelen

Doel 2 Procedure van afleggen: uitgevoerd volgens de richtlijn van de organisatie n ja n anders

Aandachtspunt: begrafenisondernemer bespreekt met naaste(n) de laatste zorg van cliënt

Doel 3 Naaste(n) heeft/hebben informatie gekregen over procedures van de organisatie n ja n anders

Betreft bijvoorbeeld ophalen bed/(verpleeg)materialen, bespreken nazorg

Doel 4 Noodzakelijke documentatie of advies is gegeven aan de personen of instantie die het betreft

I. Documentatie: bijvoorbeeld het meegeven van overlijdensverklaring aan betreffende instantie door huisarts n ja n anders

II. Advies: bijvoorbeeld verwijzing naar maatschappelijk werk of afd. Burgerzaken van de gemeente n ja n anders

Doel 5 Brochure over rouwverwerking is verstrekt n ja n anders

Doel 6 Richtlijn van de organisatie m.b.t. de kostbaarheden en bezittingen van bewoner is opgevolgd

Niet van toepassing in de thuissituatie.

Doel 7 Er is contact opgenomen met (indien van toepassing)

n wijkverpleegkundige tijdstip: n anders

n fysiotherapie tijdstip: n anders

n dagbehandeling tijdstip: n anders

n vrijwilligers tijdstip: n anders

n andere betrokkenen namelijk: tijdstip: n anders

Einde deel 3

Voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage de reden en de ondernomen

actie vermeld te worden.

Naam: Functie:

18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 12 15-09-10 14:14

Cliënt: Datum (dd/mm/jj):

VIKC april 2010

Thuiszorgversie

blad 12

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Zorg na het overlijden. Kruis in de kolommen aan: ja of anders.

Doel 1 Procedures volgend op het overlijden zijn besproken en/of uitgevoerd n ja n anders

Indien ja, het van toepassing zijnde aankruisen:

n orgaan-/weefseldonatie is besproken n obductie is besproken

n sprake van besmettelijke ziekte n sprake van religieuze behoeften/rituelen

Doel 2 Procedure van afleggen: uitgevoerd volgens de richtlijn van de organisatie n ja n anders

Aandachtspunt: begrafenisondernemer bespreekt met naaste(n) de laatste zorg van cliënt

Doel 3 Naaste(n) heeft/hebben informatie gekregen over procedures van de organisatie n ja n anders

Betreft bijvoorbeeld ophalen bed/(verpleeg)materialen, bespreken nazorg

Doel 4 Noodzakelijke documentatie of advies is gegeven aan de personen of instantie die het betreft

I. Documentatie: bijvoorbeeld het meegeven van overlijdensverklaring aan betreffende instantie door huisarts n ja n anders

II. Advies: bijvoorbeeld verwijzing naar maatschappelijk werk of afd. Burgerzaken van de gemeente n ja n anders

Doel 5 Brochure over rouwverwerking is verstrekt n ja n anders

Doel 6 Richtlijn van de organisatie m.b.t. de kostbaarheden en bezittingen van bewoner is opgevolgd

Niet van toepassing in de thuissituatie.

Doel 7 Er is contact opgenomen met (indien van toepassing)

n wijkverpleegkundige tijdstip: n anders

n fysiotherapie tijdstip: n anders

n dagbehandeling tijdstip: n anders

n vrijwilligers tijdstip: n anders

n andere betrokkenen namelijk: tijdstip: n anders

Einde deel 3

Voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage de reden en de ondernomen

actie vermeld te worden.

Naam: Functie:

18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 12 15-09-10 14:14

Cliënt: Datum (dd/mm/jj):

VIKC april 2010

Thuiszorgversie

blad 12

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Zorg na het overlijden. Kruis in de kolommen aan: ja of anders.

Doel 1 Procedures volgend op het overlijden zijn besproken en/of uitgevoerd n ja n anders

Indien ja, het van toepassing zijnde aankruisen:

n orgaan-/weefseldonatie is besproken n obductie is besproken

n sprake van besmettelijke ziekte n sprake van religieuze behoeften/rituelen

Doel 2 Procedure van afleggen: uitgevoerd volgens de richtlijn van de organisatie n ja n anders

Aandachtspunt: begrafenisondernemer bespreekt met naaste(n) de laatste zorg van cliënt

Doel 3 Naaste(n) heeft/hebben informatie gekregen over procedures van de organisatie n ja n anders

Betreft bijvoorbeeld ophalen bed/(verpleeg)materialen, bespreken nazorg

Doel 4 Noodzakelijke documentatie of advies is gegeven aan de personen of instantie die het betreft

I. Documentatie: bijvoorbeeld het meegeven van overlijdensverklaring aan betreffende instantie door huisarts n ja n anders

II. Advies: bijvoorbeeld verwijzing naar maatschappelijk werk of afd. Burgerzaken van de gemeente n ja n anders

Doel 5 Brochure over rouwverwerking is verstrekt n ja n anders

Doel 6 Richtlijn van de organisatie m.b.t. de kostbaarheden en bezittingen van bewoner is opgevolgd

Niet van toepassing in de thuissituatie.

Doel 7 Er is contact opgenomen met (indien van toepassing)

n wijkverpleegkundige tijdstip: n anders

n fysiotherapie tijdstip: n anders

n dagbehandeling tijdstip: n anders

n vrijwilligers tijdstip: n anders

n andere betrokkenen namelijk: tijdstip: n anders

Einde deel 3

Voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage de reden en de ondernomen

actie vermeld te worden.

Naam: Functie:

18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 12 15-09-10 14:14

Cliënt: Datum (dd/mm/jj):

VIKC april 2010

Thuiszorgversie

blad 12

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Zorg na het overlijden. Kruis in de kolommen aan: ja of anders.

Doel 1 Procedures volgend op het overlijden zijn besproken en/of uitgevoerd n ja n anders

Indien ja, het van toepassing zijnde aankruisen:

n orgaan-/weefseldonatie is besproken n obductie is besproken

n sprake van besmettelijke ziekte n sprake van religieuze behoeften/rituelen

Doel 2 Procedure van afleggen: uitgevoerd volgens de richtlijn van de organisatie n ja n anders

Aandachtspunt: begrafenisondernemer bespreekt met naaste(n) de laatste zorg van cliënt

Doel 3 Naaste(n) heeft/hebben informatie gekregen over procedures van de organisatie n ja n anders

Betreft bijvoorbeeld ophalen bed/(verpleeg)materialen, bespreken nazorg

Doel 4 Noodzakelijke documentatie of advies is gegeven aan de personen of instantie die het betreft

I. Documentatie: bijvoorbeeld het meegeven van overlijdensverklaring aan betreffende instantie door huisarts n ja n anders

II. Advies: bijvoorbeeld verwijzing naar maatschappelijk werk of afd. Burgerzaken van de gemeente n ja n anders

Doel 5 Brochure over rouwverwerking is verstrekt n ja n anders

Doel 6 Richtlijn van de organisatie m.b.t. de kostbaarheden en bezittingen van bewoner is opgevolgd

Niet van toepassing in de thuissituatie.

Doel 7 Er is contact opgenomen met (indien van toepassing)

n wijkverpleegkundige tijdstip: n anders

n fysiotherapie tijdstip: n anders

n dagbehandeling tijdstip: n anders

n vrijwilligers tijdstip: n anders

n andere betrokkenen namelijk: tijdstip: n anders

Einde deel 3

Voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage de reden en de ondernomen

actie vermeld te worden.

Naam: Functie:

18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 12 15-09-10 14:14

Cliënt: Datum (dd/mm/jj):

VIKC april 2010

Thuiszorgversie

blad 12

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Zorg na het overlijden. Kruis in de kolommen aan: ja of anders.

Doel 1 Procedures volgend op het overlijden zijn besproken en/of uitgevoerd n ja n anders

Indien ja, het van toepassing zijnde aankruisen:

n orgaan-/weefseldonatie is besproken n obductie is besproken

n sprake van besmettelijke ziekte n sprake van religieuze behoeften/rituelen

Doel 2 Procedure van afleggen: uitgevoerd volgens de richtlijn van de organisatie n ja n anders

Aandachtspunt: begrafenisondernemer bespreekt met naaste(n) de laatste zorg van cliënt

Doel 3 Naaste(n) heeft/hebben informatie gekregen over procedures van de organisatie n ja n anders

Betreft bijvoorbeeld ophalen bed/(verpleeg)materialen, bespreken nazorg

Doel 4 Noodzakelijke documentatie of advies is gegeven aan de personen of instantie die het betreft

I. Documentatie: bijvoorbeeld het meegeven van overlijdensverklaring aan betreffende instantie door huisarts n ja n anders

II. Advies: bijvoorbeeld verwijzing naar maatschappelijk werk of afd. Burgerzaken van de gemeente n ja n anders

Doel 5 Brochure over rouwverwerking is verstrekt n ja n anders

Doel 6 Richtlijn van de organisatie m.b.t. de kostbaarheden en bezittingen van bewoner is opgevolgd

Niet van toepassing in de thuissituatie.

Doel 7 Er is contact opgenomen met (indien van toepassing)

n wijkverpleegkundige tijdstip: n anders

n fysiotherapie tijdstip: n anders

n dagbehandeling tijdstip: n anders

n vrijwilligers tijdstip: n anders

n andere betrokkenen namelijk: tijdstip: n anders

Einde deel 3

Voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage de reden en de ondernomen

actie vermeld te worden.

Naam: Functie:

18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 12 15-09-10 14:14

Cliënt: Datum (dd/mm/jj):

VIKC april 2010

Thuiszorgversie

blad 12

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Zorg na het overlijden. Kruis in de kolommen aan: ja of anders.

Doel 1 Procedures volgend op het overlijden zijn besproken en/of uitgevoerd n ja n anders

Indien ja, het van toepassing zijnde aankruisen:

n orgaan-/weefseldonatie is besproken n obductie is besproken

n sprake van besmettelijke ziekte n sprake van religieuze behoeften/rituelen

Doel 2 Procedure van afleggen: uitgevoerd volgens de richtlijn van de organisatie n ja n anders

Aandachtspunt: begrafenisondernemer bespreekt met naaste(n) de laatste zorg van cliënt

Doel 3 Naaste(n) heeft/hebben informatie gekregen over procedures van de organisatie n ja n anders

Betreft bijvoorbeeld ophalen bed/(verpleeg)materialen, bespreken nazorg

Doel 4 Noodzakelijke documentatie of advies is gegeven aan de personen of instantie die het betreft

I. Documentatie: bijvoorbeeld het meegeven van overlijdensverklaring aan betreffende instantie door huisarts n ja n anders

II. Advies: bijvoorbeeld verwijzing naar maatschappelijk werk of afd. Burgerzaken van de gemeente n ja n anders

Doel 5 Brochure over rouwverwerking is verstrekt n ja n anders

Doel 6 Richtlijn van de organisatie m.b.t. de kostbaarheden en bezittingen van bewoner is opgevolgd

Niet van toepassing in de thuissituatie.

Doel 7 Er is contact opgenomen met (indien van toepassing)

n wijkverpleegkundige tijdstip: n anders

n fysiotherapie tijdstip: n anders

n dagbehandeling tijdstip: n anders

n vrijwilligers tijdstip: n anders

n andere betrokkenen namelijk: tijdstip: n anders

Einde deel 3

Voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage de reden en de ondernomen

actie vermeld te worden.

Naam: Functie:

18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 12 15-09-10 14:14

Blad

Blad

10

11

Overzicht inhoud Zorgpad Stervensfase (verpleeghuisversie)

blad 4

VIKC september 2010

Cliënt: Datum (dd/mm/jj):

VIKC april 2010

Thuiszorgversie

blad 13

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Medische afspraken

Datum en tijdstip Arts Paraaf

Deze bijlage is toegevoegd om behandelingen, die in opdracht van de arts of door de arts worden uitgevoerd, te noteren. Dienstdoende/vervangende artsen

krijgen hierdoor snel inzicht in de voorgeschreven medische interventies.

18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 13 15-09-10 14:14

Cliënt: Datum (dd/mm/jj):

VIKC april 2010

Thuiszorgversie

blad 14

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Interventies

Datum en tijdstip Paraaf

Dit blad kan gebruikt worden om een overzicht te geven van de (verpleegkundige) interventies die nog worden toegepast nadat het Zorgpad Stervensfase is

gestart, zoals bijvoorbeeld stomazorg, wondverzorging.

18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 14 15-09-10 14:14

Cliënt: Datum (dd/mm/jj):

VIKC april 2010

Thuiszorgversie

blad 15

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Verslaglegging gesprekken

Datum en tijdstip Paraaf

Ten behoeve van multidisciplinair gebruik.

18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 15 15-09-10 14:14

Cliënt: Datum (dd/mm/jj):

VIKC april 2010

Thuiszorgversie

blad 16

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Zorgverlenersformulier

Datum en tijdstip Eventueel naam/paraaf

Evaluatie ‘anders’ bij Deel 2 doel 15, reden(en) ‘anders’.

Indien contact gewenst is, noteer hieronder uw naam of neem zelf contact op met:

of met de vertrouwenspersoon.

18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 16 15-09-10 14:14

Cliënt: Datum (dd/mm/jj):

VIKC april 2010

Thuiszorgversie

blad 2

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Elke zorgverlener, die dit Zorgpad Stervensfase invult, noteert hieronder éénmalig bij eerste contact zijn/haar gegevens.

Datum en tijd Naam Functie Paraaf

18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 2 15-09-10 14:14

Cliënt: Datum (dd/mm/jj):

VIKC april 2010

Thuiszorgversie

blad 9

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage

Tijdstip

(00:00)

Deel

(nr)

Doel

(nr)

Reden Ondernomen actie

(eventueel uitgebreider noteren bij de voortgangsrapportage)

Paraaf

Begin elke derde dag met een nieuw blad en gebruik indien nodig meerdere bladen per twee dagen.

18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 9 15-09-10 14:14

Cliënt: Datum (dd/mm/jj):

VIKC april 2010

Thuiszorgversie

blad 10

© Integ

raal Kankercentrum

Rotterdam

Begin elke derde dag met een nieuw blad en gebruik indien nodig meerdere bladen per twee dagen.

Multidisciplinaire voortgangsrapportage

Tijdstip

(00:00)

Paraaf

18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 10 15-09-10 14:14

Blad

Blad

Blad

Blad

Blad

Blad

Blad

2

9

9

12

13

14

15