Overzicht inhoud Zorgpad Stervensfase (verpleeghuisversie)
blad 1
VIKC september 2010
Cliënt: Datum (dd/mm/jj):
VIKC april 2010
Thuiszorgversie
blad 3
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Deel 1 Beoordeling bij start Zorgpad Stervensfase
Tijdstip (uur/minuten):
Diagnose
Diagnose: Andere ziekten die een rol spelen:
Datum in zorg: Land van herkomst:
Lichamelijke conditie. Kruis in de kolommen aan: ja of nee.
Misselijkheid n ja n nee
Braken n ja n nee
Obstipatie n ja n nee
Verwardheid n ja n nee
Rusteloosheid n ja n nee
Angst n ja n nee
Spierschokken n ja n nee
Mictieproblemen n ja n nee
Urinekatheter n ja n nee
Slijmvorming (hinderlijk) n ja n nee
Benauwdheid n ja n nee
Pijn n ja n nee
Nog in staat te slikken n ja n nee
Anders, nl.:
Maatregelen gericht op verbetering comfort. Kruis telkens één antwoord aan.
Doel 1 Huidig geneesmiddelgebruik beoordeeld en onnodige geneesmiddelen gestopt n ja n anders n n.v.t.
Aandachtspunt: orale medicatie indien mogelijk omzetten in subcutaan, intraveneus of rectaal
Doel 2 Geneesmiddelen voor subcutane en/of intraveneuze toediening ‘zo nodig’ (rescue) voorgeschreven n ja n anders
Betreft bijvoorbeeld medicijnen tegen pijn, misselijkheid en onrust
Aandachtspunt: misselijkheid/braken, rusteloosheid/onrust, hinderlijke slijmvorming
Doel 3 Niet-noodzakelijke verrichtingen gestopt n ja n anders n n.v.t.
Betreft bijvoorbeeld bloedonderzoek, intraveneuze toediening van vocht en/of sondevoeding,
geplande (poli)klinische behandelingen
Doel 3a Besluit genomen om niet-noodzakelijke verpleegkundige handelingen te stoppen n ja n anders
Betreft bijvoorbeeld routinematige wisselligging, bepaling van pols, bloeddruk en temperatuur
Doel 3b Spuitenpomp aangesloten binnen 4 uur na opdracht arts
n ja, tijdstip:
n anders
n n.v.t.
n cliënt had reeds spuitenpomp bij start Zorgpad Stervensfase
n bij aansluiten pomp, handtekening van verpleegkundige/verzorgende:
Uitvoeringsverzoek is aanwezig n ja n anders n n.v.t.
Doel 3c Venflon/insuflon subcutaan geplaatst voor intermitterende subcutane toediening van medicatie n ja n anders n n.v.t.
18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 3 15-09-10 14:14
Cliënt: Datum (dd/mm/jj):
VIKC april 2010
Thuiszorgversie
blad 3
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Deel 1 Beoordeling bij start Zorgpad Stervensfase
Tijdstip (uur/minuten):
Diagnose
Diagnose: Andere ziekten die een rol spelen:
Datum in zorg: Land van herkomst:
Lichamelijke conditie. Kruis in de kolommen aan: ja of nee.
Misselijkheid n ja n nee
Braken n ja n nee
Obstipatie n ja n nee
Verwardheid n ja n nee
Rusteloosheid n ja n nee
Angst n ja n nee
Spierschokken n ja n nee
Mictieproblemen n ja n nee
Urinekatheter n ja n nee
Slijmvorming (hinderlijk) n ja n nee
Benauwdheid n ja n nee
Pijn n ja n nee
Nog in staat te slikken n ja n nee
Anders, nl.:
Maatregelen gericht op verbetering comfort. Kruis telkens één antwoord aan.
Doel 1 Huidig geneesmiddelgebruik beoordeeld en onnodige geneesmiddelen gestopt n ja n anders n n.v.t.
Aandachtspunt: orale medicatie indien mogelijk omzetten in subcutaan, intraveneus of rectaal
Doel 2 Geneesmiddelen voor subcutane en/of intraveneuze toediening ‘zo nodig’ (rescue) voorgeschreven n ja n anders
Betreft bijvoorbeeld medicijnen tegen pijn, misselijkheid en onrust
Aandachtspunt: misselijkheid/braken, rusteloosheid/onrust, hinderlijke slijmvorming
Doel 3 Niet-noodzakelijke verrichtingen gestopt n ja n anders n n.v.t.
Betreft bijvoorbeeld bloedonderzoek, intraveneuze toediening van vocht en/of sondevoeding,
geplande (poli)klinische behandelingen
Doel 3a Besluit genomen om niet-noodzakelijke verpleegkundige handelingen te stoppen n ja n anders
Betreft bijvoorbeeld routinematige wisselligging, bepaling van pols, bloeddruk en temperatuur
Doel 3b Spuitenpomp aangesloten binnen 4 uur na opdracht arts
n ja, tijdstip:
n anders
n n.v.t.
n cliënt had reeds spuitenpomp bij start Zorgpad Stervensfase
n bij aansluiten pomp, handtekening van verpleegkundige/verzorgende:
Uitvoeringsverzoek is aanwezig n ja n anders n n.v.t.
Doel 3c Venflon/insuflon subcutaan geplaatst voor intermitterende subcutane toediening van medicatie n ja n anders n n.v.t.
18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 3 15-09-10 14:14
Cliënt: Datum (dd/mm/jj):
VIKC april 2010
Thuiszorgversie
blad 3
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Deel 1 Beoordeling bij start Zorgpad Stervensfase
Tijdstip (uur/minuten):
Diagnose
Diagnose: Andere ziekten die een rol spelen:
Datum in zorg: Land van herkomst:
Lichamelijke conditie. Kruis in de kolommen aan: ja of nee.
Misselijkheid n ja n nee
Braken n ja n nee
Obstipatie n ja n nee
Verwardheid n ja n nee
Rusteloosheid n ja n nee
Angst n ja n nee
Spierschokken n ja n nee
Mictieproblemen n ja n nee
Urinekatheter n ja n nee
Slijmvorming (hinderlijk) n ja n nee
Benauwdheid n ja n nee
Pijn n ja n nee
Nog in staat te slikken n ja n nee
Anders, nl.:
Maatregelen gericht op verbetering comfort. Kruis telkens één antwoord aan.
Doel 1 Huidig geneesmiddelgebruik beoordeeld en onnodige geneesmiddelen gestopt n ja n anders n n.v.t.
Aandachtspunt: orale medicatie indien mogelijk omzetten in subcutaan, intraveneus of rectaal
Doel 2 Geneesmiddelen voor subcutane en/of intraveneuze toediening ‘zo nodig’ (rescue) voorgeschreven n ja n anders
Betreft bijvoorbeeld medicijnen tegen pijn, misselijkheid en onrust
Aandachtspunt: misselijkheid/braken, rusteloosheid/onrust, hinderlijke slijmvorming
Doel 3 Niet-noodzakelijke verrichtingen gestopt n ja n anders n n.v.t.
Betreft bijvoorbeeld bloedonderzoek, intraveneuze toediening van vocht en/of sondevoeding,
geplande (poli)klinische behandelingen
Doel 3a Besluit genomen om niet-noodzakelijke verpleegkundige handelingen te stoppen n ja n anders
Betreft bijvoorbeeld routinematige wisselligging, bepaling van pols, bloeddruk en temperatuur
Doel 3b Spuitenpomp aangesloten binnen 4 uur na opdracht arts
n ja, tijdstip:
n anders
n n.v.t.
n cliënt had reeds spuitenpomp bij start Zorgpad Stervensfase
n bij aansluiten pomp, handtekening van verpleegkundige/verzorgende:
Uitvoeringsverzoek is aanwezig n ja n anders n n.v.t.
Doel 3c Venflon/insuflon subcutaan geplaatst voor intermitterende subcutane toediening van medicatie n ja n anders n n.v.t.
18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 3 15-09-10 14:14
Cliënt: Datum (dd/mm/jj):
VIKC april 2010
Thuiszorgversie
blad 3
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Deel 1 Beoordeling bij start Zorgpad Stervensfase
Tijdstip (uur/minuten):
Diagnose
Diagnose: Andere ziekten die een rol spelen:
Datum in zorg: Land van herkomst:
Lichamelijke conditie. Kruis in de kolommen aan: ja of nee.
Misselijkheid n ja n nee
Braken n ja n nee
Obstipatie n ja n nee
Verwardheid n ja n nee
Rusteloosheid n ja n nee
Angst n ja n nee
Spierschokken n ja n nee
Mictieproblemen n ja n nee
Urinekatheter n ja n nee
Slijmvorming (hinderlijk) n ja n nee
Benauwdheid n ja n nee
Pijn n ja n nee
Nog in staat te slikken n ja n nee
Anders, nl.:
Maatregelen gericht op verbetering comfort. Kruis telkens één antwoord aan.
Doel 1 Huidig geneesmiddelgebruik beoordeeld en onnodige geneesmiddelen gestopt n ja n anders n n.v.t.
Aandachtspunt: orale medicatie indien mogelijk omzetten in subcutaan, intraveneus of rectaal
Doel 2 Geneesmiddelen voor subcutane en/of intraveneuze toediening ‘zo nodig’ (rescue) voorgeschreven n ja n anders
Betreft bijvoorbeeld medicijnen tegen pijn, misselijkheid en onrust
Aandachtspunt: misselijkheid/braken, rusteloosheid/onrust, hinderlijke slijmvorming
Doel 3 Niet-noodzakelijke verrichtingen gestopt n ja n anders n n.v.t.
Betreft bijvoorbeeld bloedonderzoek, intraveneuze toediening van vocht en/of sondevoeding,
geplande (poli)klinische behandelingen
Doel 3a Besluit genomen om niet-noodzakelijke verpleegkundige handelingen te stoppen n ja n anders
Betreft bijvoorbeeld routinematige wisselligging, bepaling van pols, bloeddruk en temperatuur
Doel 3b Spuitenpomp aangesloten binnen 4 uur na opdracht arts
n ja, tijdstip:
n anders
n n.v.t.
n cliënt had reeds spuitenpomp bij start Zorgpad Stervensfase
n bij aansluiten pomp, handtekening van verpleegkundige/verzorgende:
Uitvoeringsverzoek is aanwezig n ja n anders n n.v.t.
Doel 3c Venflon/insuflon subcutaan geplaatst voor intermitterende subcutane toediening van medicatie n ja n anders n n.v.t.
18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 3 15-09-10 14:14
Cliënt: Datum (dd/mm/jj):
VIKC april 2010
Thuiszorgversie
blad 3
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Deel 1 Beoordeling bij start Zorgpad Stervensfase
Tijdstip (uur/minuten):
Diagnose
Diagnose: Andere ziekten die een rol spelen:
Datum in zorg: Land van herkomst:
Lichamelijke conditie. Kruis in de kolommen aan: ja of nee.
Misselijkheid n ja n nee
Braken n ja n nee
Obstipatie n ja n nee
Verwardheid n ja n nee
Rusteloosheid n ja n nee
Angst n ja n nee
Spierschokken n ja n nee
Mictieproblemen n ja n nee
Urinekatheter n ja n nee
Slijmvorming (hinderlijk) n ja n nee
Benauwdheid n ja n nee
Pijn n ja n nee
Nog in staat te slikken n ja n nee
Anders, nl.:
Maatregelen gericht op verbetering comfort. Kruis telkens één antwoord aan.
Doel 1 Huidig geneesmiddelgebruik beoordeeld en onnodige geneesmiddelen gestopt n ja n anders n n.v.t.
Aandachtspunt: orale medicatie indien mogelijk omzetten in subcutaan, intraveneus of rectaal
Doel 2 Geneesmiddelen voor subcutane en/of intraveneuze toediening ‘zo nodig’ (rescue) voorgeschreven n ja n anders
Betreft bijvoorbeeld medicijnen tegen pijn, misselijkheid en onrust
Aandachtspunt: misselijkheid/braken, rusteloosheid/onrust, hinderlijke slijmvorming
Doel 3 Niet-noodzakelijke verrichtingen gestopt n ja n anders n n.v.t.
Betreft bijvoorbeeld bloedonderzoek, intraveneuze toediening van vocht en/of sondevoeding,
geplande (poli)klinische behandelingen
Doel 3a Besluit genomen om niet-noodzakelijke verpleegkundige handelingen te stoppen n ja n anders
Betreft bijvoorbeeld routinematige wisselligging, bepaling van pols, bloeddruk en temperatuur
Doel 3b Spuitenpomp aangesloten binnen 4 uur na opdracht arts
n ja, tijdstip:
n anders
n n.v.t.
n cliënt had reeds spuitenpomp bij start Zorgpad Stervensfase
n bij aansluiten pomp, handtekening van verpleegkundige/verzorgende:
Uitvoeringsverzoek is aanwezig n ja n anders n n.v.t.
Doel 3c Venflon/insuflon subcutaan geplaatst voor intermitterende subcutane toediening van medicatie n ja n anders n n.v.t.
18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 3 15-09-10 14:14
Cliënt: Datum (dd/mm/jj):
VIKC april 2010
Thuiszorgversie
blad 3
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Deel 1 Beoordeling bij start Zorgpad Stervensfase
Tijdstip (uur/minuten):
Diagnose
Diagnose: Andere ziekten die een rol spelen:
Datum in zorg: Land van herkomst:
Lichamelijke conditie. Kruis in de kolommen aan: ja of nee.
Misselijkheid n ja n nee
Braken n ja n nee
Obstipatie n ja n nee
Verwardheid n ja n nee
Rusteloosheid n ja n nee
Angst n ja n nee
Spierschokken n ja n nee
Mictieproblemen n ja n nee
Urinekatheter n ja n nee
Slijmvorming (hinderlijk) n ja n nee
Benauwdheid n ja n nee
Pijn n ja n nee
Nog in staat te slikken n ja n nee
Anders, nl.:
Maatregelen gericht op verbetering comfort. Kruis telkens één antwoord aan.
Doel 1 Huidig geneesmiddelgebruik beoordeeld en onnodige geneesmiddelen gestopt n ja n anders n n.v.t.
Aandachtspunt: orale medicatie indien mogelijk omzetten in subcutaan, intraveneus of rectaal
Doel 2 Geneesmiddelen voor subcutane en/of intraveneuze toediening ‘zo nodig’ (rescue) voorgeschreven n ja n anders
Betreft bijvoorbeeld medicijnen tegen pijn, misselijkheid en onrust
Aandachtspunt: misselijkheid/braken, rusteloosheid/onrust, hinderlijke slijmvorming
Doel 3 Niet-noodzakelijke verrichtingen gestopt n ja n anders n n.v.t.
Betreft bijvoorbeeld bloedonderzoek, intraveneuze toediening van vocht en/of sondevoeding,
geplande (poli)klinische behandelingen
Doel 3a Besluit genomen om niet-noodzakelijke verpleegkundige handelingen te stoppen n ja n anders
Betreft bijvoorbeeld routinematige wisselligging, bepaling van pols, bloeddruk en temperatuur
Doel 3b Spuitenpomp aangesloten binnen 4 uur na opdracht arts
n ja, tijdstip:
n anders
n n.v.t.
n cliënt had reeds spuitenpomp bij start Zorgpad Stervensfase
n bij aansluiten pomp, handtekening van verpleegkundige/verzorgende:
Uitvoeringsverzoek is aanwezig n ja n anders n n.v.t.
Doel 3c Venflon/insuflon subcutaan geplaatst voor intermitterende subcutane toediening van medicatie n ja n anders n n.v.t.
18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 3 15-09-10 14:14
Cliënt: Datum (dd/mm/jj):
VIKC april 2010
Thuiszorgversie
blad 4
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Deel 1 Beoordeling bij start Zorgpad Stervensfase vervolg
Inzicht in de situatie
Doel 4 Vermogen om in het Nederlands te communiceren als voldoende beoordeeld
Cliënt: n ja n anders
Naaste(n): n ja n anders
Zo nee, ten gevolge van: •anderstaligheid, aandachtspunt: inschakelen van een tolk n ja n nee
•afasie n ja n nee
•dementie n ja n nee
•andere reden, bijvoorbeeld doofheid n ja n nee
Doel 5 Ziekte-inzicht van cliënt en diens naaste(n) is vastgelegd
Cliënt: comateus n ja n nee
Cliënt: diagnose bekend n ja n anders
Cliënt: bewust van sterven n ja n anders
Naaste(n): diagnose bekend n ja n anders
Naaste(n): bewust van sterven n ja n anders
Eventueel aanvullende uitleg plannen.
Niet-reanimeren beleid:
Handtekening arts (d.d.):
Is met de cliënt gesproken over palliatieve sedatie? n ja n nee
Datum:
Opmerking(en):
Is met de cliënt gesproken over euthanasie? n ja n nee
Datum:
Opmerking(en):
Telefoonnummer(s) van naaste(n):
18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 4 15-09-10 14:14
Cliënt: Datum (dd/mm/jj):
VIKC april 2010
Thuiszorgversie
blad 4
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Deel 1 Beoordeling bij start Zorgpad Stervensfase vervolg
Inzicht in de situatie
Doel 4 Vermogen om in het Nederlands te communiceren als voldoende beoordeeld
Cliënt: n ja n anders
Naaste(n): n ja n anders
Zo nee, ten gevolge van: •anderstaligheid, aandachtspunt: inschakelen van een tolk n ja n nee
•afasie n ja n nee
•dementie n ja n nee
•andere reden, bijvoorbeeld doofheid n ja n nee
Doel 5 Ziekte-inzicht van cliënt en diens naaste(n) is vastgelegd
Cliënt: comateus n ja n nee
Cliënt: diagnose bekend n ja n anders
Cliënt: bewust van sterven n ja n anders
Naaste(n): diagnose bekend n ja n anders
Naaste(n): bewust van sterven n ja n anders
Eventueel aanvullende uitleg plannen.
Niet-reanimeren beleid:
Handtekening arts (d.d.):
Is met de cliënt gesproken over palliatieve sedatie? n ja n nee
Datum:
Opmerking(en):
Is met de cliënt gesproken over euthanasie? n ja n nee
Datum:
Opmerking(en):
Telefoonnummer(s) van naaste(n):
18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 4 15-09-10 14:14
Bewoner: Datum (dd/mm/jj):
Verpleeghuisversie
blad 5
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Waarden/normen en levensbeschouwelijke ondersteuning
Doel 6 Religieuze/spirituele behoeften zijn bepaald met de bewoner/naaste(n)
Bewoner: n ja n anders
Naaste(n): n ja n anders
Belangrijke waarden en normen:
Godsdienst c.q. levensovertuiging:
Ondersteuning vanuit de organisatie
Naam: Telefoon:
Externe ondersteuning
Naam: Telefoon:
Vermeld huidige wensen en behoeften en de wensen voor, tijdens en na het sterven.
Betreft bijvoorbeeld waken, anticiperen op godsdienstige gebruiken/rituelen, betrokkenheid naaste(n) bij het afleggen, kleding na overlijden:
Communicatie - informatie
Doel 7 Vastgelegd hoe naaste(n) geïnformeerd willen worden over het naderend overlijden van de bewoner n ja n anders
n op ieder tijdstip n niet in de nacht n naaste(n) blijven in instelling
Contactpersoon (relatie): Telefoon:
Contactpersoon (relatie): Telefoon:
Doel 8 Naaste(n) hebben (schriftelijke) informatie ontvangen n ja n anders
Betreft bijvoorbeeld zin van waken, zorg voor de stervende, parkeren, overnachten, eten, telefoongebruik, sanitair, etc.
Eventueel informatiefolder uitreiken.
Cliënt: Datum (dd/mm/jj):
VIKC april 2010
Thuiszorgversie
blad 6
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Einde deel 1
Voordat u hier ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage
de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.
Naam: Functie:
Doel 9 Huisarts is op de hoogte van de toestand van de cliënt n ja n anders
Huisarts informeren als bij hem/haar niet bekend is dat de cliënt stervende is
Doel 9a Direct betrokken zorgverleners zijn op de hoogte van de toestand van de cliënt n ja n anders
Hen informeren als zij niet weten dat de cliënt stervende is.
(Denk ook aan paramedici, vrijwilligers, dagbehandeling, tandarts, kapper, gepland onderzoek,tafeltje-dek-je)
Doel 10 Het zorgplan is besproken met en uitgelegd aan cliënt n ja n anders
Het zorgplan is besproken met en uitgelegd aan naaste(n) n ja n anders
Het zorgplan beschrijft de multidisciplinaire zorg uitgaande van de behoeften van de cliënt
Informatiefolder ‘Sterven’ uitreiken
Doel 11 Naaste(n) heeft/hebben kenbaar gemaakt het zorgplan te begrijpen n ja n anders n n.v.t.
18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 6 15-09-10 14:14
Verpleeghuisversie
blad 1
Bewoner: Datum (dd/mm/jj):
Afdeling: Behandelend arts:
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Start van het Zorgpad Stervensfase
Demografische gegevens/afslag ponsplaatje
Informatie en advies
Vragen over het (gaan) gebruiken van het Zorgpad Stervensfase? Raadpleeg de handleiding of neem contact op met:
Informatie over richtlijnen palliatieve zorg, zie www.pallialine.nl.
Voor nader inhoudelijk overleg kunt u als behandelend arts of met toestemming van de behandelend arts contact opnemen met:
Consultatieteam Palliatieve zorg: Telefoonnummer:
Criteria voor het aanbreken van de stervensfase
Het Zorgpad Stervensfase wordt gestart als het betrokken
multidisciplinaire behandelteam heeft vastgesteld dat de bewoner
stervende is.
Onderstaande aandachtspunten kunnen hierbij helpen. Bijvoorbeeld
de bewoner:
• Komt niet meer uit bed.
• Is subcomateus.
• Is slechts in staat slokjes te drinken.
• Is niet langer in staat tabletten in te nemen.
Het Zorgpad Stervensfase bestaat uit doelen
• Alle oorspronkelijk Engelstalige doelen zijn vetgedrukt.
• Aandachtspunten die behulpzaam kunnen zijn om doelen te
bereiken, zijn daaronder (in gewone letter) afgedrukt.
• Gebruik waar mogelijk beschikbare richtlijnen van de organisatie
en/of www.pallialine.nl.
4- en 12-uursregistratie
• Noteer B (bereikt) als in de gehele periode tussen twee
registratietijdstippen het betreffende doel is bereikt.
• Noteer A (anders) als tussen twee registratietijdstippen het doel
niet is bereikt, noteer de reden en de eventuele actie op blad 9,
Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage.
• Noteer in de laatste kolom de toestand van de bewoner op het
moment van overlijden.
Evaluatie en multidisciplinaire voortgangsrapportage
• Evaluatie: noteer vanaf het moment dat het Zorgpad Stervensfase
is gestart onder evaluatie elk doel waarbij ‘anders’ is genoteerd.
• Multidisciplinaire voortgangsrapportage: beschrijf vervolgens in
de voortgangsrapportage de ondernomen acties en/of geef een
toelichting.
Verpleeghuisversie
blad 1
Bewoner: Datum (dd/mm/jj):
Afdeling: Behandelend arts:
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Start van het Zorgpad Stervensfase
Demografische gegevens/afslag ponsplaatje
Informatie en advies
Vragen over het (gaan) gebruiken van het Zorgpad Stervensfase? Raadpleeg de handleiding of neem contact op met:
Informatie over richtlijnen palliatieve zorg, zie www.pallialine.nl.
Voor nader inhoudelijk overleg kunt u als behandelend arts of met toestemming van de behandelend arts contact opnemen met:
Consultatieteam Palliatieve zorg: Telefoonnummer:
Criteria voor het aanbreken van de stervensfase
Het Zorgpad Stervensfase wordt gestart als het betrokken
multidisciplinaire behandelteam heeft vastgesteld dat de bewoner
stervende is.
Onderstaande aandachtspunten kunnen hierbij helpen. Bijvoorbeeld
de bewoner:
• Komt niet meer uit bed.
• Is subcomateus.
• Is slechts in staat slokjes te drinken.
• Is niet langer in staat tabletten in te nemen.
Het Zorgpad Stervensfase bestaat uit doelen
• Alle oorspronkelijk Engelstalige doelen zijn vetgedrukt.
• Aandachtspunten die behulpzaam kunnen zijn om doelen te
bereiken, zijn daaronder (in gewone letter) afgedrukt.
• Gebruik waar mogelijk beschikbare richtlijnen van de organisatie
en/of www.pallialine.nl.
4- en 12-uursregistratie
• Noteer B (bereikt) als in de gehele periode tussen twee
registratietijdstippen het betreffende doel is bereikt.
• Noteer A (anders) als tussen twee registratietijdstippen het doel
niet is bereikt, noteer de reden en de eventuele actie op blad 9,
Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage.
• Noteer in de laatste kolom de toestand van de bewoner op het
moment van overlijden.
Evaluatie en multidisciplinaire voortgangsrapportage
• Evaluatie: noteer vanaf het moment dat het Zorgpad Stervensfase
is gestart onder evaluatie elk doel waarbij ‘anders’ is genoteerd.
• Multidisciplinaire voortgangsrapportage: beschrijf vervolgens in
de voortgangsrapportage de ondernomen acties en/of geef een
toelichting.
Verpleeghuisversie
blad 1
Bewoner: Datum (dd/mm/jj):
Afdeling: Behandelend arts:
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Start van het Zorgpad Stervensfase
Demografische gegevens/afslag ponsplaatje
Informatie en advies
Vragen over het (gaan) gebruiken van het Zorgpad Stervensfase? Raadpleeg de handleiding of neem contact op met:
Informatie over richtlijnen palliatieve zorg, zie www.pallialine.nl.
Voor nader inhoudelijk overleg kunt u als behandelend arts of met toestemming van de behandelend arts contact opnemen met:
Consultatieteam Palliatieve zorg: Telefoonnummer:
Criteria voor het aanbreken van de stervensfase
Het Zorgpad Stervensfase wordt gestart als het betrokken
multidisciplinaire behandelteam heeft vastgesteld dat de bewoner
stervende is.
Onderstaande aandachtspunten kunnen hierbij helpen. Bijvoorbeeld
de bewoner:
• Komt niet meer uit bed.
• Is subcomateus.
• Is slechts in staat slokjes te drinken.
• Is niet langer in staat tabletten in te nemen.
Het Zorgpad Stervensfase bestaat uit doelen
• Alle oorspronkelijk Engelstalige doelen zijn vetgedrukt.
• Aandachtspunten die behulpzaam kunnen zijn om doelen te
bereiken, zijn daaronder (in gewone letter) afgedrukt.
• Gebruik waar mogelijk beschikbare richtlijnen van de organisatie
en/of www.pallialine.nl.
4- en 12-uursregistratie
• Noteer B (bereikt) als in de gehele periode tussen twee
registratietijdstippen het betreffende doel is bereikt.
• Noteer A (anders) als tussen twee registratietijdstippen het doel
niet is bereikt, noteer de reden en de eventuele actie op blad 9,
Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage.
• Noteer in de laatste kolom de toestand van de bewoner op het
moment van overlijden.
Evaluatie en multidisciplinaire voortgangsrapportage
• Evaluatie: noteer vanaf het moment dat het Zorgpad Stervensfase
is gestart onder evaluatie elk doel waarbij ‘anders’ is genoteerd.
• Multidisciplinaire voortgangsrapportage: beschrijf vervolgens in
de voortgangsrapportage de ondernomen acties en/of geef een
toelichting.
Verpleeghuisversie
blad 1
Bewoner: Datum (dd/mm/jj):
Afdeling: Behandelend arts:
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Start van het Zorgpad Stervensfase
Demografische gegevens/afslag ponsplaatje
Informatie en advies
Vragen over het (gaan) gebruiken van het Zorgpad Stervensfase? Raadpleeg de handleiding of neem contact op met:
Informatie over richtlijnen palliatieve zorg, zie www.pallialine.nl.
Voor nader inhoudelijk overleg kunt u als behandelend arts of met toestemming van de behandelend arts contact opnemen met:
Consultatieteam Palliatieve zorg: Telefoonnummer:
Criteria voor het aanbreken van de stervensfase
Het Zorgpad Stervensfase wordt gestart als het betrokken
multidisciplinaire behandelteam heeft vastgesteld dat de bewoner
stervende is.
Onderstaande aandachtspunten kunnen hierbij helpen. Bijvoorbeeld
de bewoner:
• Komt niet meer uit bed.
• Is subcomateus.
• Is slechts in staat slokjes te drinken.
• Is niet langer in staat tabletten in te nemen.
Het Zorgpad Stervensfase bestaat uit doelen
• Alle oorspronkelijk Engelstalige doelen zijn vetgedrukt.
• Aandachtspunten die behulpzaam kunnen zijn om doelen te
bereiken, zijn daaronder (in gewone letter) afgedrukt.
• Gebruik waar mogelijk beschikbare richtlijnen van de organisatie
en/of www.pallialine.nl.
4- en 12-uursregistratie
• Noteer B (bereikt) als in de gehele periode tussen twee
registratietijdstippen het betreffende doel is bereikt.
• Noteer A (anders) als tussen twee registratietijdstippen het doel
niet is bereikt, noteer de reden en de eventuele actie op blad 9,
Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage.
• Noteer in de laatste kolom de toestand van de bewoner op het
moment van overlijden.
Evaluatie en multidisciplinaire voortgangsrapportage
• Evaluatie: noteer vanaf het moment dat het Zorgpad Stervensfase
is gestart onder evaluatie elk doel waarbij ‘anders’ is genoteerd.
• Multidisciplinaire voortgangsrapportage: beschrijf vervolgens in
de voortgangsrapportage de ondernomen acties en/of geef een
toelichting.
Bewoner: Datum (dd/mm/jj):
Verpleeghuisversie
blad 5
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Waarden/normen en levensbeschouwelijke ondersteuning
Doel 6 Religieuze/spirituele behoeften zijn bepaald met de bewoner/naaste(n)
Bewoner: n ja n anders
Naaste(n): n ja n anders
Belangrijke waarden en normen:
Godsdienst c.q. levensovertuiging:
Ondersteuning vanuit de organisatie
Naam: Telefoon:
Externe ondersteuning
Naam: Telefoon:
Vermeld huidige wensen en behoeften en de wensen voor, tijdens en na het sterven.
Betreft bijvoorbeeld waken, anticiperen op godsdienstige gebruiken/rituelen, betrokkenheid naaste(n) bij het afleggen, kleding na overlijden:
Communicatie - informatie
Doel 7 Vastgelegd hoe naaste(n) geïnformeerd willen worden over het naderend overlijden van de bewoner n ja n anders
n op ieder tijdstip n niet in de nacht n naaste(n) blijven in instelling
Contactpersoon (relatie): Telefoon:
Contactpersoon (relatie): Telefoon:
Doel 8 Naaste(n) hebben (schriftelijke) informatie ontvangen n ja n anders
Betreft bijvoorbeeld zin van waken, zorg voor de stervende, parkeren, overnachten, eten, telefoongebruik, sanitair, etc.
Eventueel informatiefolder uitreiken.
Bewoner: Datum (dd/mm/jj):
Verpleeghuisversie
blad 5
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Waarden/normen en levensbeschouwelijke ondersteuning
Doel 6 Religieuze/spirituele behoeften zijn bepaald met de bewoner/naaste(n)
Bewoner: n ja n anders
Naaste(n): n ja n anders
Belangrijke waarden en normen:
Godsdienst c.q. levensovertuiging:
Ondersteuning vanuit de organisatie
Naam: Telefoon:
Externe ondersteuning
Naam: Telefoon:
Vermeld huidige wensen en behoeften en de wensen voor, tijdens en na het sterven.
Betreft bijvoorbeeld waken, anticiperen op godsdienstige gebruiken/rituelen, betrokkenheid naaste(n) bij het afleggen, kleding na overlijden:
Communicatie - informatie
Doel 7 Vastgelegd hoe naaste(n) geïnformeerd willen worden over het naderend overlijden van de bewoner n ja n anders
n op ieder tijdstip n niet in de nacht n naaste(n) blijven in instelling
Contactpersoon (relatie): Telefoon:
Contactpersoon (relatie): Telefoon:
Doel 8 Naaste(n) hebben (schriftelijke) informatie ontvangen n ja n anders
Betreft bijvoorbeeld zin van waken, zorg voor de stervende, parkeren, overnachten, eten, telefoongebruik, sanitair, etc.
Eventueel informatiefolder uitreiken.
Bewoner: Datum (dd/mm/jj):
Verpleeghuisversie
blad 6
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Einde deel 1
Voordat u hier ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage
de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.
Naam: Functie:
Doel 9 Huisarts is op de hoogte van de toestand van de bewoner n ja n anders
Huisarts informeren als bij hem/haar niet bekend is dat de bewoner stervende is
Doel 9a Direct betrokken zorgverleners zijn op de hoogte van de toestand van de bewoner n ja n anders
Hen informeren als zij niet weten dat de bewoner stervende is.
(Denk ook aan vrijwilligers, paramedici, geestelijk verzorger, activiteitenbegeleiding, tandarts, kapper, gepland onderzoek)
Doel 10 Het zorgplan is besproken met en uitgelegd aan bewoner n ja n anders
Het zorgplan is besproken met en uitgelegd aan naaste(n) n ja n anders
Het zorgplan beschrijft de multidisciplinaire zorg uitgaande van de behoeften van de bewoner
Informatiefolder ‘Sterven’ uitreiken
Doel 11 Naaste(n) heeft/hebben kenbaar gemaakt het zorgplan te begrijpen n ja n anders n n.v.t.
Bewoner: Datum (dd/mm/jj):
Verpleeghuisversie
blad 6
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Einde deel 1
Voordat u hier ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage
de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.
Naam: Functie:
Doel 9 Huisarts is op de hoogte van de toestand van de bewoner n ja n anders
Huisarts informeren als bij hem/haar niet bekend is dat de bewoner stervende is
Doel 9a Direct betrokken zorgverleners zijn op de hoogte van de toestand van de bewoner n ja n anders
Hen informeren als zij niet weten dat de bewoner stervende is.
(Denk ook aan vrijwilligers, paramedici, geestelijk verzorger, activiteitenbegeleiding, tandarts, kapper, gepland onderzoek)
Doel 10 Het zorgplan is besproken met en uitgelegd aan bewoner n ja n anders
Het zorgplan is besproken met en uitgelegd aan naaste(n) n ja n anders
Het zorgplan beschrijft de multidisciplinaire zorg uitgaande van de behoeften van de bewoner
Informatiefolder ‘Sterven’ uitreiken
Doel 11 Naaste(n) heeft/hebben kenbaar gemaakt het zorgplan te begrijpen n ja n anders n n.v.t.
Bewoner: Datum (dd/mm/jj):
Verpleeghuisversie
blad 6
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Einde deel 1
Voordat u hier ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage
de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.
Naam: Functie:
Doel 9 Huisarts is op de hoogte van de toestand van de bewoner n ja n anders
Huisarts informeren als bij hem/haar niet bekend is dat de bewoner stervende is
Doel 9a Direct betrokken zorgverleners zijn op de hoogte van de toestand van de bewoner n ja n anders
Hen informeren als zij niet weten dat de bewoner stervende is.
(Denk ook aan vrijwilligers, paramedici, geestelijk verzorger, activiteitenbegeleiding, tandarts, kapper, gepland onderzoek)
Doel 10 Het zorgplan is besproken met en uitgelegd aan bewoner n ja n anders
Het zorgplan is besproken met en uitgelegd aan naaste(n) n ja n anders
Het zorgplan beschrijft de multidisciplinaire zorg uitgaande van de behoeften van de bewoner
Informatiefolder ‘Sterven’ uitreiken
Doel 11 Naaste(n) heeft/hebben kenbaar gemaakt het zorgplan te begrijpen n ja n anders n n.v.t.
Bewoner: Datum (dd/mm/jj):
Verpleeghuisversie
blad 6
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Einde deel 1
Voordat u hier ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage
de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.
Naam: Functie:
Doel 9 Huisarts is op de hoogte van de toestand van de bewoner n ja n anders
Huisarts informeren als bij hem/haar niet bekend is dat de bewoner stervende is
Doel 9a Direct betrokken zorgverleners zijn op de hoogte van de toestand van de bewoner n ja n anders
Hen informeren als zij niet weten dat de bewoner stervende is.
(Denk ook aan vrijwilligers, paramedici, geestelijk verzorger, activiteitenbegeleiding, tandarts, kapper, gepland onderzoek)
Doel 10 Het zorgplan is besproken met en uitgelegd aan bewoner n ja n anders
Het zorgplan is besproken met en uitgelegd aan naaste(n) n ja n anders
Het zorgplan beschrijft de multidisciplinaire zorg uitgaande van de behoeften van de bewoner
Informatiefolder ‘Sterven’ uitreiken
Doel 11 Naaste(n) heeft/hebben kenbaar gemaakt het zorgplan te begrijpen n ja n anders n n.v.t.
Blad
1
Blad
Blad
Blad
3
Blad
4
5
6
Overzicht inhoud Zorgpad Stervensfase (verpleeghuisversie)
blad 2
VIKC september 2010
Bewoner: Datum (dd/mm/jj):
Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen
Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders).Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen).
Registratie om de 4 uur.Het betreft steeds de voorafgaande periode van 4 uur.
Maatregelen voor pijn/comfort 03:00 07.00 11:00 15:00 19:00 23:00 overleden
uur
PIJN
Doel 1 Bewoner is pijnvrij
Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;
indien niet bij bewustzijn: pijnvrij bij bewegen of verleggen.
Aandachtspunt: verleggen alleen ter verbetering van comfort.
RUSTELOOSHEID
Doel 2 Bewoner is niet rusteloos
Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van verwardheid, plukgedrag,
spierschokken.
Aandachtspunt: urineretentie als oorzaak uitsluiten.
SLIJMVORMING
Doel 3 De ademhaling van de bewoner wordt niet bemoeilijkt door
slijmvorming
Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van benauwdheid, ook niet als er
sprake is van reutelen.
Aandachtspunt: uitleg aan naaste(n).
KORTADEMIGHEID
Doel 4 Bewoner voelt zich niet kortademig
Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;
indien niet bij bewustzijn: geen tekenen van blauwe verkleuring huid
en slijmvliezen of versnelde ademhaling.
Aandachtspunten: positieverandering, morfine.
MISSELIJKHEID EN BRAKEN
Doel 5 Bewoner voelt zich niet misselijk en braakt niet
Dit blijkt uit: indien bij bewustzijn: aangegeven door bewoner.
ANDER AANWEZIG SYMPTOOM
(Bijvoorbeeld oedeem, jeuk), namelijk:
Behandelingen/verrichtingen
MONDVERZORGING
Doel 6 De mond is vochtig en schoon
Aandachtspunt: mondverzorging tenminste om de 4 uur.
MICTIEPROBLEMEN
Doel 7 Bewoner is comfortabel
Dit blijkt uit: urineafvloed is onbelemmerd.
Aandachtspunten: bij urineretentie: CAD/katheter bij incontinentie/
algehele zwakte: po, inlegmateriaal of CAD.
MEDICATIE
Doel 8 Medicijnen zijn veilig en volgens voorschrift gegeven
Dit blijkt uit: de medicijnen zijn voor toediening gecontroleerd door tweede
verpleegkundige of arts; noteer n.v.t. als geen medicatie is gegeven.
Aandachtspunt: controleer spuitenpomp tenminste 1x per 4 uur.
Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar
‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage
de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.
Begin elke dag met een nieuw blad.
paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf
:
Verpleeghuisversie
blad 7
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Bewoner: Datum (dd/mm/jj):
Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen
Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders).Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen).
Registratie om de 4 uur.Het betreft steeds de voorafgaande periode van 4 uur.
Maatregelen voor pijn/comfort 03:00 07.00 11:00 15:00 19:00 23:00 overleden
uur
PIJN
Doel 1 Bewoner is pijnvrij
Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;
indien niet bij bewustzijn: pijnvrij bij bewegen of verleggen.
Aandachtspunt: verleggen alleen ter verbetering van comfort.
RUSTELOOSHEID
Doel 2 Bewoner is niet rusteloos
Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van verwardheid, plukgedrag,
spierschokken.
Aandachtspunt: urineretentie als oorzaak uitsluiten.
SLIJMVORMING
Doel 3 De ademhaling van de bewoner wordt niet bemoeilijkt door
slijmvorming
Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van benauwdheid, ook niet als er
sprake is van reutelen.
Aandachtspunt: uitleg aan naaste(n).
KORTADEMIGHEID
Doel 4 Bewoner voelt zich niet kortademig
Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;
indien niet bij bewustzijn: geen tekenen van blauwe verkleuring huid
en slijmvliezen of versnelde ademhaling.
Aandachtspunten: positieverandering, morfine.
MISSELIJKHEID EN BRAKEN
Doel 5 Bewoner voelt zich niet misselijk en braakt niet
Dit blijkt uit: indien bij bewustzijn: aangegeven door bewoner.
ANDER AANWEZIG SYMPTOOM
(Bijvoorbeeld oedeem, jeuk), namelijk:
Behandelingen/verrichtingen
MONDVERZORGING
Doel 6 De mond is vochtig en schoon
Aandachtspunt: mondverzorging tenminste om de 4 uur.
MICTIEPROBLEMEN
Doel 7 Bewoner is comfortabel
Dit blijkt uit: urineafvloed is onbelemmerd.
Aandachtspunten: bij urineretentie: CAD/katheter bij incontinentie/
algehele zwakte: po, inlegmateriaal of CAD.
MEDICATIE
Doel 8 Medicijnen zijn veilig en volgens voorschrift gegeven
Dit blijkt uit: de medicijnen zijn voor toediening gecontroleerd door tweede
verpleegkundige of arts; noteer n.v.t. als geen medicatie is gegeven.
Aandachtspunt: controleer spuitenpomp tenminste 1x per 4 uur.
Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar
‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage
de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.
Begin elke dag met een nieuw blad.
paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf
:
Verpleeghuisversie
blad 7
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Bewoner: Datum (dd/mm/jj):
Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen
Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders).Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen).
Registratie om de 4 uur.Het betreft steeds de voorafgaande periode van 4 uur.
Maatregelen voor pijn/comfort 03:00 07.00 11:00 15:00 19:00 23:00 overleden
uur
PIJN
Doel 1 Bewoner is pijnvrij
Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;
indien niet bij bewustzijn: pijnvrij bij bewegen of verleggen.
Aandachtspunt: verleggen alleen ter verbetering van comfort.
RUSTELOOSHEID
Doel 2 Bewoner is niet rusteloos
Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van verwardheid, plukgedrag,
spierschokken.
Aandachtspunt: urineretentie als oorzaak uitsluiten.
SLIJMVORMING
Doel 3 De ademhaling van de bewoner wordt niet bemoeilijkt door
slijmvorming
Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van benauwdheid, ook niet als er
sprake is van reutelen.
Aandachtspunt: uitleg aan naaste(n).
KORTADEMIGHEID
Doel 4 Bewoner voelt zich niet kortademig
Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;
indien niet bij bewustzijn: geen tekenen van blauwe verkleuring huid
en slijmvliezen of versnelde ademhaling.
Aandachtspunten: positieverandering, morfine.
MISSELIJKHEID EN BRAKEN
Doel 5 Bewoner voelt zich niet misselijk en braakt niet
Dit blijkt uit: indien bij bewustzijn: aangegeven door bewoner.
ANDER AANWEZIG SYMPTOOM
(Bijvoorbeeld oedeem, jeuk), namelijk:
Behandelingen/verrichtingen
MONDVERZORGING
Doel 6 De mond is vochtig en schoon
Aandachtspunt: mondverzorging tenminste om de 4 uur.
MICTIEPROBLEMEN
Doel 7 Bewoner is comfortabel
Dit blijkt uit: urineafvloed is onbelemmerd.
Aandachtspunten: bij urineretentie: CAD/katheter bij incontinentie/
algehele zwakte: po, inlegmateriaal of CAD.
MEDICATIE
Doel 8 Medicijnen zijn veilig en volgens voorschrift gegeven
Dit blijkt uit: de medicijnen zijn voor toediening gecontroleerd door tweede
verpleegkundige of arts; noteer n.v.t. als geen medicatie is gegeven.
Aandachtspunt: controleer spuitenpomp tenminste 1x per 4 uur.
Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar
‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage
de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.
Begin elke dag met een nieuw blad.
paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf
:
Verpleeghuisversie
blad 7
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Bewoner: Datum (dd/mm/jj):
Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen
Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders).Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen).
Registratie om de 4 uur.Het betreft steeds de voorafgaande periode van 4 uur.
Maatregelen voor pijn/comfort 03:00 07.00 11:00 15:00 19:00 23:00 overleden
uur
PIJN
Doel 1 Bewoner is pijnvrij
Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;
indien niet bij bewustzijn: pijnvrij bij bewegen of verleggen.
Aandachtspunt: verleggen alleen ter verbetering van comfort.
RUSTELOOSHEID
Doel 2 Bewoner is niet rusteloos
Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van verwardheid, plukgedrag,
spierschokken.
Aandachtspunt: urineretentie als oorzaak uitsluiten.
SLIJMVORMING
Doel 3 De ademhaling van de bewoner wordt niet bemoeilijkt door
slijmvorming
Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van benauwdheid, ook niet als er
sprake is van reutelen.
Aandachtspunt: uitleg aan naaste(n).
KORTADEMIGHEID
Doel 4 Bewoner voelt zich niet kortademig
Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;
indien niet bij bewustzijn: geen tekenen van blauwe verkleuring huid
en slijmvliezen of versnelde ademhaling.
Aandachtspunten: positieverandering, morfine.
MISSELIJKHEID EN BRAKEN
Doel 5 Bewoner voelt zich niet misselijk en braakt niet
Dit blijkt uit: indien bij bewustzijn: aangegeven door bewoner.
ANDER AANWEZIG SYMPTOOM
(Bijvoorbeeld oedeem, jeuk), namelijk:
Behandelingen/verrichtingen
MONDVERZORGING
Doel 6 De mond is vochtig en schoon
Aandachtspunt: mondverzorging tenminste om de 4 uur.
MICTIEPROBLEMEN
Doel 7 Bewoner is comfortabel
Dit blijkt uit: urineafvloed is onbelemmerd.
Aandachtspunten: bij urineretentie: CAD/katheter bij incontinentie/
algehele zwakte: po, inlegmateriaal of CAD.
MEDICATIE
Doel 8 Medicijnen zijn veilig en volgens voorschrift gegeven
Dit blijkt uit: de medicijnen zijn voor toediening gecontroleerd door tweede
verpleegkundige of arts; noteer n.v.t. als geen medicatie is gegeven.
Aandachtspunt: controleer spuitenpomp tenminste 1x per 4 uur.
Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar
‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage
de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.
Begin elke dag met een nieuw blad.
paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf
:
Verpleeghuisversie
blad 7
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Bewoner: Datum (dd/mm/jj):
Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen
Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders).Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen).
Registratie om de 4 uur.Het betreft steeds de voorafgaande periode van 4 uur.
Maatregelen voor pijn/comfort 03:00 07.00 11:00 15:00 19:00 23:00 overleden
uur
PIJN
Doel 1 Bewoner is pijnvrij
Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;
indien niet bij bewustzijn: pijnvrij bij bewegen of verleggen.
Aandachtspunt: verleggen alleen ter verbetering van comfort.
RUSTELOOSHEID
Doel 2 Bewoner is niet rusteloos
Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van verwardheid, plukgedrag,
spierschokken.
Aandachtspunt: urineretentie als oorzaak uitsluiten.
SLIJMVORMING
Doel 3 De ademhaling van de bewoner wordt niet bemoeilijkt door
slijmvorming
Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van benauwdheid, ook niet als er
sprake is van reutelen.
Aandachtspunt: uitleg aan naaste(n).
KORTADEMIGHEID
Doel 4 Bewoner voelt zich niet kortademig
Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;
indien niet bij bewustzijn: geen tekenen van blauwe verkleuring huid
en slijmvliezen of versnelde ademhaling.
Aandachtspunten: positieverandering, morfine.
MISSELIJKHEID EN BRAKEN
Doel 5 Bewoner voelt zich niet misselijk en braakt niet
Dit blijkt uit: indien bij bewustzijn: aangegeven door bewoner.
ANDER AANWEZIG SYMPTOOM
(Bijvoorbeeld oedeem, jeuk), namelijk:
Behandelingen/verrichtingen
MONDVERZORGING
Doel 6 De mond is vochtig en schoon
Aandachtspunt: mondverzorging tenminste om de 4 uur.
MICTIEPROBLEMEN
Doel 7 Bewoner is comfortabel
Dit blijkt uit: urineafvloed is onbelemmerd.
Aandachtspunten: bij urineretentie: CAD/katheter bij incontinentie/
algehele zwakte: po, inlegmateriaal of CAD.
MEDICATIE
Doel 8 Medicijnen zijn veilig en volgens voorschrift gegeven
Dit blijkt uit: de medicijnen zijn voor toediening gecontroleerd door tweede
verpleegkundige of arts; noteer n.v.t. als geen medicatie is gegeven.
Aandachtspunt: controleer spuitenpomp tenminste 1x per 4 uur.
Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar
‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage
de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.
Begin elke dag met een nieuw blad.
paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf
:
Verpleeghuisversie
blad 7
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Bewoner: Datum (dd/mm/jj):
Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen
Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders).Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen).
Registratie om de 4 uur.Het betreft steeds de voorafgaande periode van 4 uur.
Maatregelen voor pijn/comfort 03:00 07.00 11:00 15:00 19:00 23:00 overleden
uur
PIJN
Doel 1 Bewoner is pijnvrij
Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;
indien niet bij bewustzijn: pijnvrij bij bewegen of verleggen.
Aandachtspunt: verleggen alleen ter verbetering van comfort.
RUSTELOOSHEID
Doel 2 Bewoner is niet rusteloos
Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van verwardheid, plukgedrag,
spierschokken.
Aandachtspunt: urineretentie als oorzaak uitsluiten.
SLIJMVORMING
Doel 3 De ademhaling van de bewoner wordt niet bemoeilijkt door
slijmvorming
Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van benauwdheid, ook niet als er
sprake is van reutelen.
Aandachtspunt: uitleg aan naaste(n).
KORTADEMIGHEID
Doel 4 Bewoner voelt zich niet kortademig
Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;
indien niet bij bewustzijn: geen tekenen van blauwe verkleuring huid
en slijmvliezen of versnelde ademhaling.
Aandachtspunten: positieverandering, morfine.
MISSELIJKHEID EN BRAKEN
Doel 5 Bewoner voelt zich niet misselijk en braakt niet
Dit blijkt uit: indien bij bewustzijn: aangegeven door bewoner.
ANDER AANWEZIG SYMPTOOM
(Bijvoorbeeld oedeem, jeuk), namelijk:
Behandelingen/verrichtingen
MONDVERZORGING
Doel 6 De mond is vochtig en schoon
Aandachtspunt: mondverzorging tenminste om de 4 uur.
MICTIEPROBLEMEN
Doel 7 Bewoner is comfortabel
Dit blijkt uit: urineafvloed is onbelemmerd.
Aandachtspunten: bij urineretentie: CAD/katheter bij incontinentie/
algehele zwakte: po, inlegmateriaal of CAD.
MEDICATIE
Doel 8 Medicijnen zijn veilig en volgens voorschrift gegeven
Dit blijkt uit: de medicijnen zijn voor toediening gecontroleerd door tweede
verpleegkundige of arts; noteer n.v.t. als geen medicatie is gegeven.
Aandachtspunt: controleer spuitenpomp tenminste 1x per 4 uur.
Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar
‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage
de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.
Begin elke dag met een nieuw blad.
paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf
:
Verpleeghuisversie
blad 7
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Bewoner: Datum (dd/mm/jj):
Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen
Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders).Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen).
Registratie om de 4 uur.Het betreft steeds de voorafgaande periode van 4 uur.
Maatregelen voor pijn/comfort 03:00 07.00 11:00 15:00 19:00 23:00 overleden
uur
PIJN
Doel 1 Bewoner is pijnvrij
Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;
indien niet bij bewustzijn: pijnvrij bij bewegen of verleggen.
Aandachtspunt: verleggen alleen ter verbetering van comfort.
RUSTELOOSHEID
Doel 2 Bewoner is niet rusteloos
Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van verwardheid, plukgedrag,
spierschokken.
Aandachtspunt: urineretentie als oorzaak uitsluiten.
SLIJMVORMING
Doel 3 De ademhaling van de bewoner wordt niet bemoeilijkt door
slijmvorming
Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van benauwdheid, ook niet als er
sprake is van reutelen.
Aandachtspunt: uitleg aan naaste(n).
KORTADEMIGHEID
Doel 4 Bewoner voelt zich niet kortademig
Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;
indien niet bij bewustzijn: geen tekenen van blauwe verkleuring huid
en slijmvliezen of versnelde ademhaling.
Aandachtspunten: positieverandering, morfine.
MISSELIJKHEID EN BRAKEN
Doel 5 Bewoner voelt zich niet misselijk en braakt niet
Dit blijkt uit: indien bij bewustzijn: aangegeven door bewoner.
ANDER AANWEZIG SYMPTOOM
(Bijvoorbeeld oedeem, jeuk), namelijk:
Behandelingen/verrichtingen
MONDVERZORGING
Doel 6 De mond is vochtig en schoon
Aandachtspunt: mondverzorging tenminste om de 4 uur.
MICTIEPROBLEMEN
Doel 7 Bewoner is comfortabel
Dit blijkt uit: urineafvloed is onbelemmerd.
Aandachtspunten: bij urineretentie: CAD/katheter bij incontinentie/
algehele zwakte: po, inlegmateriaal of CAD.
MEDICATIE
Doel 8 Medicijnen zijn veilig en volgens voorschrift gegeven
Dit blijkt uit: de medicijnen zijn voor toediening gecontroleerd door tweede
verpleegkundige of arts; noteer n.v.t. als geen medicatie is gegeven.
Aandachtspunt: controleer spuitenpomp tenminste 1x per 4 uur.
Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar
‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage
de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.
Begin elke dag met een nieuw blad.
paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf
:
Verpleeghuisversie
blad 7
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Bewoner: Datum (dd/mm/jj):
Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen
Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders).Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen).
Registratie om de 4 uur.Het betreft steeds de voorafgaande periode van 4 uur.
Maatregelen voor pijn/comfort 03:00 07.00 11:00 15:00 19:00 23:00 overleden
uur
PIJN
Doel 1 Bewoner is pijnvrij
Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;
indien niet bij bewustzijn: pijnvrij bij bewegen of verleggen.
Aandachtspunt: verleggen alleen ter verbetering van comfort.
RUSTELOOSHEID
Doel 2 Bewoner is niet rusteloos
Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van verwardheid, plukgedrag,
spierschokken.
Aandachtspunt: urineretentie als oorzaak uitsluiten.
SLIJMVORMING
Doel 3 De ademhaling van de bewoner wordt niet bemoeilijkt door
slijmvorming
Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van benauwdheid, ook niet als er
sprake is van reutelen.
Aandachtspunt: uitleg aan naaste(n).
KORTADEMIGHEID
Doel 4 Bewoner voelt zich niet kortademig
Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;
indien niet bij bewustzijn: geen tekenen van blauwe verkleuring huid
en slijmvliezen of versnelde ademhaling.
Aandachtspunten: positieverandering, morfine.
MISSELIJKHEID EN BRAKEN
Doel 5 Bewoner voelt zich niet misselijk en braakt niet
Dit blijkt uit: indien bij bewustzijn: aangegeven door bewoner.
ANDER AANWEZIG SYMPTOOM
(Bijvoorbeeld oedeem, jeuk), namelijk:
Behandelingen/verrichtingen
MONDVERZORGING
Doel 6 De mond is vochtig en schoon
Aandachtspunt: mondverzorging tenminste om de 4 uur.
MICTIEPROBLEMEN
Doel 7 Bewoner is comfortabel
Dit blijkt uit: urineafvloed is onbelemmerd.
Aandachtspunten: bij urineretentie: CAD/katheter bij incontinentie/
algehele zwakte: po, inlegmateriaal of CAD.
MEDICATIE
Doel 8 Medicijnen zijn veilig en volgens voorschrift gegeven
Dit blijkt uit: de medicijnen zijn voor toediening gecontroleerd door tweede
verpleegkundige of arts; noteer n.v.t. als geen medicatie is gegeven.
Aandachtspunt: controleer spuitenpomp tenminste 1x per 4 uur.
Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar
‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage
de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.
Begin elke dag met een nieuw blad.
paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf
:
Verpleeghuisversie
blad 7
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Bewoner: Datum (dd/mm/jj):
Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen
Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders).Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen).
Registratie om de 4 uur.Het betreft steeds de voorafgaande periode van 4 uur.
Maatregelen voor pijn/comfort 03:00 07.00 11:00 15:00 19:00 23:00 overleden
uur
PIJN
Doel 1 Bewoner is pijnvrij
Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;
indien niet bij bewustzijn: pijnvrij bij bewegen of verleggen.
Aandachtspunt: verleggen alleen ter verbetering van comfort.
RUSTELOOSHEID
Doel 2 Bewoner is niet rusteloos
Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van verwardheid, plukgedrag,
spierschokken.
Aandachtspunt: urineretentie als oorzaak uitsluiten.
SLIJMVORMING
Doel 3 De ademhaling van de bewoner wordt niet bemoeilijkt door
slijmvorming
Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van benauwdheid, ook niet als er
sprake is van reutelen.
Aandachtspunt: uitleg aan naaste(n).
KORTADEMIGHEID
Doel 4 Bewoner voelt zich niet kortademig
Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;
indien niet bij bewustzijn: geen tekenen van blauwe verkleuring huid
en slijmvliezen of versnelde ademhaling.
Aandachtspunten: positieverandering, morfine.
MISSELIJKHEID EN BRAKEN
Doel 5 Bewoner voelt zich niet misselijk en braakt niet
Dit blijkt uit: indien bij bewustzijn: aangegeven door bewoner.
ANDER AANWEZIG SYMPTOOM
(Bijvoorbeeld oedeem, jeuk), namelijk:
Behandelingen/verrichtingen
MONDVERZORGING
Doel 6 De mond is vochtig en schoon
Aandachtspunt: mondverzorging tenminste om de 4 uur.
MICTIEPROBLEMEN
Doel 7 Bewoner is comfortabel
Dit blijkt uit: urineafvloed is onbelemmerd.
Aandachtspunten: bij urineretentie: CAD/katheter bij incontinentie/
algehele zwakte: po, inlegmateriaal of CAD.
MEDICATIE
Doel 8 Medicijnen zijn veilig en volgens voorschrift gegeven
Dit blijkt uit: de medicijnen zijn voor toediening gecontroleerd door tweede
verpleegkundige of arts; noteer n.v.t. als geen medicatie is gegeven.
Aandachtspunt: controleer spuitenpomp tenminste 1x per 4 uur.
Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar
‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage
de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.
Begin elke dag met een nieuw blad.
paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf
:
Verpleeghuisversie
blad 7
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Bewoner: Datum (dd/mm/jj):
Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen
Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders).Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen).
Registratie om de 4 uur.Het betreft steeds de voorafgaande periode van 4 uur.
Maatregelen voor pijn/comfort 03:00 07.00 11:00 15:00 19:00 23:00 overleden
uur
PIJN
Doel 1 Bewoner is pijnvrij
Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;
indien niet bij bewustzijn: pijnvrij bij bewegen of verleggen.
Aandachtspunt: verleggen alleen ter verbetering van comfort.
RUSTELOOSHEID
Doel 2 Bewoner is niet rusteloos
Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van verwardheid, plukgedrag,
spierschokken.
Aandachtspunt: urineretentie als oorzaak uitsluiten.
SLIJMVORMING
Doel 3 De ademhaling van de bewoner wordt niet bemoeilijkt door
slijmvorming
Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van benauwdheid, ook niet als er
sprake is van reutelen.
Aandachtspunt: uitleg aan naaste(n).
KORTADEMIGHEID
Doel 4 Bewoner voelt zich niet kortademig
Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;
indien niet bij bewustzijn: geen tekenen van blauwe verkleuring huid
en slijmvliezen of versnelde ademhaling.
Aandachtspunten: positieverandering, morfine.
MISSELIJKHEID EN BRAKEN
Doel 5 Bewoner voelt zich niet misselijk en braakt niet
Dit blijkt uit: indien bij bewustzijn: aangegeven door bewoner.
ANDER AANWEZIG SYMPTOOM
(Bijvoorbeeld oedeem, jeuk), namelijk:
Behandelingen/verrichtingen
MONDVERZORGING
Doel 6 De mond is vochtig en schoon
Aandachtspunt: mondverzorging tenminste om de 4 uur.
MICTIEPROBLEMEN
Doel 7 Bewoner is comfortabel
Dit blijkt uit: urineafvloed is onbelemmerd.
Aandachtspunten: bij urineretentie: CAD/katheter bij incontinentie/
algehele zwakte: po, inlegmateriaal of CAD.
MEDICATIE
Doel 8 Medicijnen zijn veilig en volgens voorschrift gegeven
Dit blijkt uit: de medicijnen zijn voor toediening gecontroleerd door tweede
verpleegkundige of arts; noteer n.v.t. als geen medicatie is gegeven.
Aandachtspunt: controleer spuitenpomp tenminste 1x per 4 uur.
Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar
‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage
de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.
Begin elke dag met een nieuw blad.
paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf
:
Verpleeghuisversie
blad 7
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Bewoner: Datum (dd/mm/jj):
Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen
Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders).Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen).
Registratie om de 4 uur.Het betreft steeds de voorafgaande periode van 4 uur.
Maatregelen voor pijn/comfort 03:00 07.00 11:00 15:00 19:00 23:00 overleden
uur
PIJN
Doel 1 Bewoner is pijnvrij
Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;
indien niet bij bewustzijn: pijnvrij bij bewegen of verleggen.
Aandachtspunt: verleggen alleen ter verbetering van comfort.
RUSTELOOSHEID
Doel 2 Bewoner is niet rusteloos
Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van verwardheid, plukgedrag,
spierschokken.
Aandachtspunt: urineretentie als oorzaak uitsluiten.
SLIJMVORMING
Doel 3 De ademhaling van de bewoner wordt niet bemoeilijkt door
slijmvorming
Dit blijkt uit: er zijn geen tekenen van benauwdheid, ook niet als er
sprake is van reutelen.
Aandachtspunt: uitleg aan naaste(n).
KORTADEMIGHEID
Doel 4 Bewoner voelt zich niet kortademig
Dit blijkt uit: indien wel bij bewustzijn: aangegeven door bewoner;
indien niet bij bewustzijn: geen tekenen van blauwe verkleuring huid
en slijmvliezen of versnelde ademhaling.
Aandachtspunten: positieverandering, morfine.
MISSELIJKHEID EN BRAKEN
Doel 5 Bewoner voelt zich niet misselijk en braakt niet
Dit blijkt uit: indien bij bewustzijn: aangegeven door bewoner.
ANDER AANWEZIG SYMPTOOM
(Bijvoorbeeld oedeem, jeuk), namelijk:
Behandelingen/verrichtingen
MONDVERZORGING
Doel 6 De mond is vochtig en schoon
Aandachtspunt: mondverzorging tenminste om de 4 uur.
MICTIEPROBLEMEN
Doel 7 Bewoner is comfortabel
Dit blijkt uit: urineafvloed is onbelemmerd.
Aandachtspunten: bij urineretentie: CAD/katheter bij incontinentie/
algehele zwakte: po, inlegmateriaal of CAD.
MEDICATIE
Doel 8 Medicijnen zijn veilig en volgens voorschrift gegeven
Dit blijkt uit: de medicijnen zijn voor toediening gecontroleerd door tweede
verpleegkundige of arts; noteer n.v.t. als geen medicatie is gegeven.
Aandachtspunt: controleer spuitenpomp tenminste 1x per 4 uur.
Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar
‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage
de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.
Begin elke dag met een nieuw blad.
paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf paraaf
:
Verpleeghuisversie
blad 7
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Bewoner: Datum (dd/mm/jj):
Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen vervolg
Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders)Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen)
Registratie om de 12 uur.
Het betreft steeds de
voorafgaande periode van
12 uur.
Zorg voor de omgeving, bedhouding, drukplekken 11:00 23:00 overleden
uur
Doel 9 Bewoner is comfortabel en in een veilige omgeving
Aandachtspunten: gewenste rust op kamer, beschermende maatregelen, houdingsverandering/
drukverminderend matras voor comfortverbetering.
Zorg voor defaecatie
Doel 10 Bewoner is niet onrustig of gespannen als gevolg van buikkrampen, obstipatie of diarree
Inzicht in de situatie en ondersteuning
Doel 11 Bewoner is zich, zoveel als mogelijk, bewust van de situatie
Aandachtspunten: uitleg bij (verzorgende) handelingen en communicatie voortzetten.
Doel 12 Naaste(n) is/zijn voorbereid op de naderende dood met als doel rust en aanvaarding te bereiken
Dit blijkt uit: zo aangegeven door naaste(n).
Aandachtspunten: is duidelijk dat de bewoner overlijdt; wordt herkend dat de bewoner stervende is;
uitleg geven over mogelijk voorkomende symptomen en wat dit kan betekenen;
informatie geven over maatregelen die worden genomen om comfort van de bewoner te handhaven.
Doel 13 Benodigde levensbeschouwelijke ondersteuning is gegeven
Dit blijkt uit: zo aangegeven door bewoner en/of naaste(n).
Zorg voor de naaste(n)
Doel 14 Er is tegemoet gekomen aan de behoeften van degenen die bij de bewoner verblijven
Dit blijkt uit: zo aangegeven door bewoner en/of naaste(n).
Aandachtspunten: parkeren, waken, zorgen voor stervende, overnachten, eten, gebruik van telefoon en
sanitaire voorzieningen.
Zorg voor de zorgenden
Doel 15 Zorgverleners zijn in staat de noodzakelijke zorg te verlenen
Dit blijkt uit: voorhanden zijn van voldoende materialen en zorgverleners; ruimte en tijd voor zorgverleners
om over hun beleving te praten/hart te luchten; duidelijke communicatie (beleidsoverwegingen duidelijk).
Bij ´anders´: vul reden(en) in op het Zorgverlenersformulier en lever dit in bij:
Einde deel 2
Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad
Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.
Begin elke dag met een nieuw blad.
paraaf paraaf paraaf
:
Verpleeghuisversie
blad 8
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Bewoner: Datum (dd/mm/jj):
Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen vervolg
Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders)Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen)
Registratie om de 12 uur.
Het betreft steeds de
voorafgaande periode van
12 uur.
Zorg voor de omgeving, bedhouding, drukplekken 11:00 23:00 overleden
uur
Doel 9 Bewoner is comfortabel en in een veilige omgeving
Aandachtspunten: gewenste rust op kamer, beschermende maatregelen, houdingsverandering/
drukverminderend matras voor comfortverbetering.
Zorg voor defaecatie
Doel 10 Bewoner is niet onrustig of gespannen als gevolg van buikkrampen, obstipatie of diarree
Inzicht in de situatie en ondersteuning
Doel 11 Bewoner is zich, zoveel als mogelijk, bewust van de situatie
Aandachtspunten: uitleg bij (verzorgende) handelingen en communicatie voortzetten.
Doel 12 Naaste(n) is/zijn voorbereid op de naderende dood met als doel rust en aanvaarding te bereiken
Dit blijkt uit: zo aangegeven door naaste(n).
Aandachtspunten: is duidelijk dat de bewoner overlijdt; wordt herkend dat de bewoner stervende is;
uitleg geven over mogelijk voorkomende symptomen en wat dit kan betekenen;
informatie geven over maatregelen die worden genomen om comfort van de bewoner te handhaven.
Doel 13 Benodigde levensbeschouwelijke ondersteuning is gegeven
Dit blijkt uit: zo aangegeven door bewoner en/of naaste(n).
Zorg voor de naaste(n)
Doel 14 Er is tegemoet gekomen aan de behoeften van degenen die bij de bewoner verblijven
Dit blijkt uit: zo aangegeven door bewoner en/of naaste(n).
Aandachtspunten: parkeren, waken, zorgen voor stervende, overnachten, eten, gebruik van telefoon en
sanitaire voorzieningen.
Zorg voor de zorgenden
Doel 15 Zorgverleners zijn in staat de noodzakelijke zorg te verlenen
Dit blijkt uit: voorhanden zijn van voldoende materialen en zorgverleners; ruimte en tijd voor zorgverleners
om over hun beleving te praten/hart te luchten; duidelijke communicatie (beleidsoverwegingen duidelijk).
Bij ´anders´: vul reden(en) in op het Zorgverlenersformulier en lever dit in bij:
Einde deel 2
Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad
Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.
Begin elke dag met een nieuw blad.
paraaf paraaf paraaf
:
Verpleeghuisversie
blad 8
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Bewoner: Datum (dd/mm/jj):
Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen vervolg
Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders)Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen)
Registratie om de 12 uur.
Het betreft steeds de
voorafgaande periode van
12 uur.
Zorg voor de omgeving, bedhouding, drukplekken 11:00 23:00 overleden
uur
Doel 9 Bewoner is comfortabel en in een veilige omgeving
Aandachtspunten: gewenste rust op kamer, beschermende maatregelen, houdingsverandering/
drukverminderend matras voor comfortverbetering.
Zorg voor defaecatie
Doel 10 Bewoner is niet onrustig of gespannen als gevolg van buikkrampen, obstipatie of diarree
Inzicht in de situatie en ondersteuning
Doel 11 Bewoner is zich, zoveel als mogelijk, bewust van de situatie
Aandachtspunten: uitleg bij (verzorgende) handelingen en communicatie voortzetten.
Doel 12 Naaste(n) is/zijn voorbereid op de naderende dood met als doel rust en aanvaarding te bereiken
Dit blijkt uit: zo aangegeven door naaste(n).
Aandachtspunten: is duidelijk dat de bewoner overlijdt; wordt herkend dat de bewoner stervende is;
uitleg geven over mogelijk voorkomende symptomen en wat dit kan betekenen;
informatie geven over maatregelen die worden genomen om comfort van de bewoner te handhaven.
Doel 13 Benodigde levensbeschouwelijke ondersteuning is gegeven
Dit blijkt uit: zo aangegeven door bewoner en/of naaste(n).
Zorg voor de naaste(n)
Doel 14 Er is tegemoet gekomen aan de behoeften van degenen die bij de bewoner verblijven
Dit blijkt uit: zo aangegeven door bewoner en/of naaste(n).
Aandachtspunten: parkeren, waken, zorgen voor stervende, overnachten, eten, gebruik van telefoon en
sanitaire voorzieningen.
Zorg voor de zorgenden
Doel 15 Zorgverleners zijn in staat de noodzakelijke zorg te verlenen
Dit blijkt uit: voorhanden zijn van voldoende materialen en zorgverleners; ruimte en tijd voor zorgverleners
om over hun beleving te praten/hart te luchten; duidelijke communicatie (beleidsoverwegingen duidelijk).
Bij ´anders´: vul reden(en) in op het Zorgverlenersformulier en lever dit in bij:
Einde deel 2
Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad
Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.
Begin elke dag met een nieuw blad.
paraaf paraaf paraaf
:
Verpleeghuisversie
blad 8
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Bewoner: Datum (dd/mm/jj):
Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen vervolg
Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders)Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen)
Registratie om de 12 uur.
Het betreft steeds de
voorafgaande periode van
12 uur.
Zorg voor de omgeving, bedhouding, drukplekken 11:00 23:00 overleden
uur
Doel 9 Bewoner is comfortabel en in een veilige omgeving
Aandachtspunten: gewenste rust op kamer, beschermende maatregelen, houdingsverandering/
drukverminderend matras voor comfortverbetering.
Zorg voor defaecatie
Doel 10 Bewoner is niet onrustig of gespannen als gevolg van buikkrampen, obstipatie of diarree
Inzicht in de situatie en ondersteuning
Doel 11 Bewoner is zich, zoveel als mogelijk, bewust van de situatie
Aandachtspunten: uitleg bij (verzorgende) handelingen en communicatie voortzetten.
Doel 12 Naaste(n) is/zijn voorbereid op de naderende dood met als doel rust en aanvaarding te bereiken
Dit blijkt uit: zo aangegeven door naaste(n).
Aandachtspunten: is duidelijk dat de bewoner overlijdt; wordt herkend dat de bewoner stervende is;
uitleg geven over mogelijk voorkomende symptomen en wat dit kan betekenen;
informatie geven over maatregelen die worden genomen om comfort van de bewoner te handhaven.
Doel 13 Benodigde levensbeschouwelijke ondersteuning is gegeven
Dit blijkt uit: zo aangegeven door bewoner en/of naaste(n).
Zorg voor de naaste(n)
Doel 14 Er is tegemoet gekomen aan de behoeften van degenen die bij de bewoner verblijven
Dit blijkt uit: zo aangegeven door bewoner en/of naaste(n).
Aandachtspunten: parkeren, waken, zorgen voor stervende, overnachten, eten, gebruik van telefoon en
sanitaire voorzieningen.
Zorg voor de zorgenden
Doel 15 Zorgverleners zijn in staat de noodzakelijke zorg te verlenen
Dit blijkt uit: voorhanden zijn van voldoende materialen en zorgverleners; ruimte en tijd voor zorgverleners
om over hun beleving te praten/hart te luchten; duidelijke communicatie (beleidsoverwegingen duidelijk).
Bij ´anders´: vul reden(en) in op het Zorgverlenersformulier en lever dit in bij:
Einde deel 2
Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad
Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.
Begin elke dag met een nieuw blad.
paraaf paraaf paraaf
:
Verpleeghuisversie
blad 8
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Bewoner: Datum (dd/mm/jj):
Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen vervolg
Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders)Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen)
Registratie om de 12 uur.
Het betreft steeds de
voorafgaande periode van
12 uur.
Zorg voor de omgeving, bedhouding, drukplekken 11:00 23:00 overleden
uur
Doel 9 Bewoner is comfortabel en in een veilige omgeving
Aandachtspunten: gewenste rust op kamer, beschermende maatregelen, houdingsverandering/
drukverminderend matras voor comfortverbetering.
Zorg voor defaecatie
Doel 10 Bewoner is niet onrustig of gespannen als gevolg van buikkrampen, obstipatie of diarree
Inzicht in de situatie en ondersteuning
Doel 11 Bewoner is zich, zoveel als mogelijk, bewust van de situatie
Aandachtspunten: uitleg bij (verzorgende) handelingen en communicatie voortzetten.
Doel 12 Naaste(n) is/zijn voorbereid op de naderende dood met als doel rust en aanvaarding te bereiken
Dit blijkt uit: zo aangegeven door naaste(n).
Aandachtspunten: is duidelijk dat de bewoner overlijdt; wordt herkend dat de bewoner stervende is;
uitleg geven over mogelijk voorkomende symptomen en wat dit kan betekenen;
informatie geven over maatregelen die worden genomen om comfort van de bewoner te handhaven.
Doel 13 Benodigde levensbeschouwelijke ondersteuning is gegeven
Dit blijkt uit: zo aangegeven door bewoner en/of naaste(n).
Zorg voor de naaste(n)
Doel 14 Er is tegemoet gekomen aan de behoeften van degenen die bij de bewoner verblijven
Dit blijkt uit: zo aangegeven door bewoner en/of naaste(n).
Aandachtspunten: parkeren, waken, zorgen voor stervende, overnachten, eten, gebruik van telefoon en
sanitaire voorzieningen.
Zorg voor de zorgenden
Doel 15 Zorgverleners zijn in staat de noodzakelijke zorg te verlenen
Dit blijkt uit: voorhanden zijn van voldoende materialen en zorgverleners; ruimte en tijd voor zorgverleners
om over hun beleving te praten/hart te luchten; duidelijke communicatie (beleidsoverwegingen duidelijk).
Bij ´anders´: vul reden(en) in op het Zorgverlenersformulier en lever dit in bij:
Einde deel 2
Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad
Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.
Begin elke dag met een nieuw blad.
paraaf paraaf paraaf
:
Verpleeghuisversie
blad 8
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Bewoner: Datum (dd/mm/jj):
Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen vervolg
Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders)Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen)
Registratie om de 12 uur.
Het betreft steeds de
voorafgaande periode van
12 uur.
Zorg voor de omgeving, bedhouding, drukplekken 11:00 23:00 overleden
uur
Doel 9 Bewoner is comfortabel en in een veilige omgeving
Aandachtspunten: gewenste rust op kamer, beschermende maatregelen, houdingsverandering/
drukverminderend matras voor comfortverbetering.
Zorg voor defaecatie
Doel 10 Bewoner is niet onrustig of gespannen als gevolg van buikkrampen, obstipatie of diarree
Inzicht in de situatie en ondersteuning
Doel 11 Bewoner is zich, zoveel als mogelijk, bewust van de situatie
Aandachtspunten: uitleg bij (verzorgende) handelingen en communicatie voortzetten.
Doel 12 Naaste(n) is/zijn voorbereid op de naderende dood met als doel rust en aanvaarding te bereiken
Dit blijkt uit: zo aangegeven door naaste(n).
Aandachtspunten: is duidelijk dat de bewoner overlijdt; wordt herkend dat de bewoner stervende is;
uitleg geven over mogelijk voorkomende symptomen en wat dit kan betekenen;
informatie geven over maatregelen die worden genomen om comfort van de bewoner te handhaven.
Doel 13 Benodigde levensbeschouwelijke ondersteuning is gegeven
Dit blijkt uit: zo aangegeven door bewoner en/of naaste(n).
Zorg voor de naaste(n)
Doel 14 Er is tegemoet gekomen aan de behoeften van degenen die bij de bewoner verblijven
Dit blijkt uit: zo aangegeven door bewoner en/of naaste(n).
Aandachtspunten: parkeren, waken, zorgen voor stervende, overnachten, eten, gebruik van telefoon en
sanitaire voorzieningen.
Zorg voor de zorgenden
Doel 15 Zorgverleners zijn in staat de noodzakelijke zorg te verlenen
Dit blijkt uit: voorhanden zijn van voldoende materialen en zorgverleners; ruimte en tijd voor zorgverleners
om over hun beleving te praten/hart te luchten; duidelijke communicatie (beleidsoverwegingen duidelijk).
Bij ´anders´: vul reden(en) in op het Zorgverlenersformulier en lever dit in bij:
Einde deel 2
Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad
Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.
Begin elke dag met een nieuw blad.
paraaf paraaf paraaf
:
Verpleeghuisversie
blad 8
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Bewoner: Datum (dd/mm/jj):
Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen vervolg
Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders)Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen)
Registratie om de 12 uur.
Het betreft steeds de
voorafgaande periode van
12 uur.
Zorg voor de omgeving, bedhouding, drukplekken 11:00 23:00 overleden
uur
Doel 9 Bewoner is comfortabel en in een veilige omgeving
Aandachtspunten: gewenste rust op kamer, beschermende maatregelen, houdingsverandering/
drukverminderend matras voor comfortverbetering.
Zorg voor defaecatie
Doel 10 Bewoner is niet onrustig of gespannen als gevolg van buikkrampen, obstipatie of diarree
Inzicht in de situatie en ondersteuning
Doel 11 Bewoner is zich, zoveel als mogelijk, bewust van de situatie
Aandachtspunten: uitleg bij (verzorgende) handelingen en communicatie voortzetten.
Doel 12 Naaste(n) is/zijn voorbereid op de naderende dood met als doel rust en aanvaarding te bereiken
Dit blijkt uit: zo aangegeven door naaste(n).
Aandachtspunten: is duidelijk dat de bewoner overlijdt; wordt herkend dat de bewoner stervende is;
uitleg geven over mogelijk voorkomende symptomen en wat dit kan betekenen;
informatie geven over maatregelen die worden genomen om comfort van de bewoner te handhaven.
Doel 13 Benodigde levensbeschouwelijke ondersteuning is gegeven
Dit blijkt uit: zo aangegeven door bewoner en/of naaste(n).
Zorg voor de naaste(n)
Doel 14 Er is tegemoet gekomen aan de behoeften van degenen die bij de bewoner verblijven
Dit blijkt uit: zo aangegeven door bewoner en/of naaste(n).
Aandachtspunten: parkeren, waken, zorgen voor stervende, overnachten, eten, gebruik van telefoon en
sanitaire voorzieningen.
Zorg voor de zorgenden
Doel 15 Zorgverleners zijn in staat de noodzakelijke zorg te verlenen
Dit blijkt uit: voorhanden zijn van voldoende materialen en zorgverleners; ruimte en tijd voor zorgverleners
om over hun beleving te praten/hart te luchten; duidelijke communicatie (beleidsoverwegingen duidelijk).
Bij ´anders´: vul reden(en) in op het Zorgverlenersformulier en lever dit in bij:
Einde deel 2
Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad
Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.
Begin elke dag met een nieuw blad.
paraaf paraaf paraaf
:
Verpleeghuisversie
blad 8
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders).Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen).
Registratie om de 12 uur.
Het betreft steeds de voorafgaande periode van 12 uur.
Bewoner: Datum (dd/mm/jj):
Deel 2 Beoordeling van bewonergebonden problemen vervolg
Noteer in de kolommen: B (bereikt) of A (anders)Noteer O als een doel niet beoordeeld is (beter iets dan niets invullen)
Registratie om de 12 uur.
Het betreft steeds de
voorafgaande periode van
12 uur.
Zorg voor de omgeving, bedhouding, drukplekken 11:00 23:00 overleden
uur
Doel 9 Bewoner is comfortabel en in een veilige omgeving
Aandachtspunten: gewenste rust op kamer, beschermende maatregelen, houdingsverandering/
drukverminderend matras voor comfortverbetering.
Zorg voor defaecatie
Doel 10 Bewoner is niet onrustig of gespannen als gevolg van buikkrampen, obstipatie of diarree
Inzicht in de situatie en ondersteuning
Doel 11 Bewoner is zich, zoveel als mogelijk, bewust van de situatie
Aandachtspunten: uitleg bij (verzorgende) handelingen en communicatie voortzetten.
Doel 12 Naaste(n) is/zijn voorbereid op de naderende dood met als doel rust en aanvaarding te bereiken
Dit blijkt uit: zo aangegeven door naaste(n).
Aandachtspunten: is duidelijk dat de bewoner overlijdt; wordt herkend dat de bewoner stervende is;
uitleg geven over mogelijk voorkomende symptomen en wat dit kan betekenen;
informatie geven over maatregelen die worden genomen om comfort van de bewoner te handhaven.
Doel 13 Benodigde levensbeschouwelijke ondersteuning is gegeven
Dit blijkt uit: zo aangegeven door bewoner en/of naaste(n).
Zorg voor de naaste(n)
Doel 14 Er is tegemoet gekomen aan de behoeften van degenen die bij de bewoner verblijven
Dit blijkt uit: zo aangegeven door bewoner en/of naaste(n).
Aandachtspunten: parkeren, waken, zorgen voor stervende, overnachten, eten, gebruik van telefoon en
sanitaire voorzieningen.
Zorg voor de zorgenden
Doel 15 Zorgverleners zijn in staat de noodzakelijke zorg te verlenen
Dit blijkt uit: voorhanden zijn van voldoende materialen en zorgverleners; ruimte en tijd voor zorgverleners
om over hun beleving te praten/hart te luchten; duidelijke communicatie (beleidsoverwegingen duidelijk).
Bij ´anders´: vul reden(en) in op het Zorgverlenersformulier en lever dit in bij:
Einde deel 2
Voordat u hiernaast ondertekent: voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad
Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage de reden en de ondernomen actie vermeld te worden.
Begin elke dag met een nieuw blad.
paraaf paraaf paraaf
:
Verpleeghuisversie
blad 8
© In
te
graal K
an
ke
rce
ntru
m R
otte
rd
am
Blad
7
Blad
8
Overzicht inhoud Zorgpad Stervensfase (verpleeghuisversie)
blad 3
VIKC september 2010
Cliënt: Datum (dd/mm/jj):
VIKC april 2010
Thuiszorgversie
blad 11
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Deel 3 Overlijden en vaststellen van de dood
Let op: dit deel en doel 1-deel 3 dient door de arts ingevuld te worden.
Datum en tijdstip overlijden:
In aanwezigheid van:
Tijdstip schouwen:
Handtekening arts:
18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 11 15-09-10 14:14
Cliënt: Datum (dd/mm/jj):
VIKC april 2010
Thuiszorgversie
blad 12
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Zorg na het overlijden. Kruis in de kolommen aan: ja of anders.
Doel 1 Procedures volgend op het overlijden zijn besproken en/of uitgevoerd n ja n anders
Indien ja, het van toepassing zijnde aankruisen:
n orgaan-/weefseldonatie is besproken n obductie is besproken
n sprake van besmettelijke ziekte n sprake van religieuze behoeften/rituelen
Doel 2 Procedure van afleggen: uitgevoerd volgens de richtlijn van de organisatie n ja n anders
Aandachtspunt: begrafenisondernemer bespreekt met naaste(n) de laatste zorg van cliënt
Doel 3 Naaste(n) heeft/hebben informatie gekregen over procedures van de organisatie n ja n anders
Betreft bijvoorbeeld ophalen bed/(verpleeg)materialen, bespreken nazorg
Doel 4 Noodzakelijke documentatie of advies is gegeven aan de personen of instantie die het betreft
I. Documentatie: bijvoorbeeld het meegeven van overlijdensverklaring aan betreffende instantie door huisarts n ja n anders
II. Advies: bijvoorbeeld verwijzing naar maatschappelijk werk of afd. Burgerzaken van de gemeente n ja n anders
Doel 5 Brochure over rouwverwerking is verstrekt n ja n anders
Doel 6 Richtlijn van de organisatie m.b.t. de kostbaarheden en bezittingen van bewoner is opgevolgd
Niet van toepassing in de thuissituatie.
Doel 7 Er is contact opgenomen met (indien van toepassing)
n wijkverpleegkundige tijdstip: n anders
n fysiotherapie tijdstip: n anders
n dagbehandeling tijdstip: n anders
n vrijwilligers tijdstip: n anders
n andere betrokkenen namelijk: tijdstip: n anders
Einde deel 3
Voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage de reden en de ondernomen
actie vermeld te worden.
Naam: Functie:
18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 12 15-09-10 14:14
Cliënt: Datum (dd/mm/jj):
VIKC april 2010
Thuiszorgversie
blad 12
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Zorg na het overlijden. Kruis in de kolommen aan: ja of anders.
Doel 1 Procedures volgend op het overlijden zijn besproken en/of uitgevoerd n ja n anders
Indien ja, het van toepassing zijnde aankruisen:
n orgaan-/weefseldonatie is besproken n obductie is besproken
n sprake van besmettelijke ziekte n sprake van religieuze behoeften/rituelen
Doel 2 Procedure van afleggen: uitgevoerd volgens de richtlijn van de organisatie n ja n anders
Aandachtspunt: begrafenisondernemer bespreekt met naaste(n) de laatste zorg van cliënt
Doel 3 Naaste(n) heeft/hebben informatie gekregen over procedures van de organisatie n ja n anders
Betreft bijvoorbeeld ophalen bed/(verpleeg)materialen, bespreken nazorg
Doel 4 Noodzakelijke documentatie of advies is gegeven aan de personen of instantie die het betreft
I. Documentatie: bijvoorbeeld het meegeven van overlijdensverklaring aan betreffende instantie door huisarts n ja n anders
II. Advies: bijvoorbeeld verwijzing naar maatschappelijk werk of afd. Burgerzaken van de gemeente n ja n anders
Doel 5 Brochure over rouwverwerking is verstrekt n ja n anders
Doel 6 Richtlijn van de organisatie m.b.t. de kostbaarheden en bezittingen van bewoner is opgevolgd
Niet van toepassing in de thuissituatie.
Doel 7 Er is contact opgenomen met (indien van toepassing)
n wijkverpleegkundige tijdstip: n anders
n fysiotherapie tijdstip: n anders
n dagbehandeling tijdstip: n anders
n vrijwilligers tijdstip: n anders
n andere betrokkenen namelijk: tijdstip: n anders
Einde deel 3
Voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage de reden en de ondernomen
actie vermeld te worden.
Naam: Functie:
18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 12 15-09-10 14:14
Cliënt: Datum (dd/mm/jj):
VIKC april 2010
Thuiszorgversie
blad 12
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Zorg na het overlijden. Kruis in de kolommen aan: ja of anders.
Doel 1 Procedures volgend op het overlijden zijn besproken en/of uitgevoerd n ja n anders
Indien ja, het van toepassing zijnde aankruisen:
n orgaan-/weefseldonatie is besproken n obductie is besproken
n sprake van besmettelijke ziekte n sprake van religieuze behoeften/rituelen
Doel 2 Procedure van afleggen: uitgevoerd volgens de richtlijn van de organisatie n ja n anders
Aandachtspunt: begrafenisondernemer bespreekt met naaste(n) de laatste zorg van cliënt
Doel 3 Naaste(n) heeft/hebben informatie gekregen over procedures van de organisatie n ja n anders
Betreft bijvoorbeeld ophalen bed/(verpleeg)materialen, bespreken nazorg
Doel 4 Noodzakelijke documentatie of advies is gegeven aan de personen of instantie die het betreft
I. Documentatie: bijvoorbeeld het meegeven van overlijdensverklaring aan betreffende instantie door huisarts n ja n anders
II. Advies: bijvoorbeeld verwijzing naar maatschappelijk werk of afd. Burgerzaken van de gemeente n ja n anders
Doel 5 Brochure over rouwverwerking is verstrekt n ja n anders
Doel 6 Richtlijn van de organisatie m.b.t. de kostbaarheden en bezittingen van bewoner is opgevolgd
Niet van toepassing in de thuissituatie.
Doel 7 Er is contact opgenomen met (indien van toepassing)
n wijkverpleegkundige tijdstip: n anders
n fysiotherapie tijdstip: n anders
n dagbehandeling tijdstip: n anders
n vrijwilligers tijdstip: n anders
n andere betrokkenen namelijk: tijdstip: n anders
Einde deel 3
Voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage de reden en de ondernomen
actie vermeld te worden.
Naam: Functie:
18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 12 15-09-10 14:14
Cliënt: Datum (dd/mm/jj):
VIKC april 2010
Thuiszorgversie
blad 12
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Zorg na het overlijden. Kruis in de kolommen aan: ja of anders.
Doel 1 Procedures volgend op het overlijden zijn besproken en/of uitgevoerd n ja n anders
Indien ja, het van toepassing zijnde aankruisen:
n orgaan-/weefseldonatie is besproken n obductie is besproken
n sprake van besmettelijke ziekte n sprake van religieuze behoeften/rituelen
Doel 2 Procedure van afleggen: uitgevoerd volgens de richtlijn van de organisatie n ja n anders
Aandachtspunt: begrafenisondernemer bespreekt met naaste(n) de laatste zorg van cliënt
Doel 3 Naaste(n) heeft/hebben informatie gekregen over procedures van de organisatie n ja n anders
Betreft bijvoorbeeld ophalen bed/(verpleeg)materialen, bespreken nazorg
Doel 4 Noodzakelijke documentatie of advies is gegeven aan de personen of instantie die het betreft
I. Documentatie: bijvoorbeeld het meegeven van overlijdensverklaring aan betreffende instantie door huisarts n ja n anders
II. Advies: bijvoorbeeld verwijzing naar maatschappelijk werk of afd. Burgerzaken van de gemeente n ja n anders
Doel 5 Brochure over rouwverwerking is verstrekt n ja n anders
Doel 6 Richtlijn van de organisatie m.b.t. de kostbaarheden en bezittingen van bewoner is opgevolgd
Niet van toepassing in de thuissituatie.
Doel 7 Er is contact opgenomen met (indien van toepassing)
n wijkverpleegkundige tijdstip: n anders
n fysiotherapie tijdstip: n anders
n dagbehandeling tijdstip: n anders
n vrijwilligers tijdstip: n anders
n andere betrokkenen namelijk: tijdstip: n anders
Einde deel 3
Voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage de reden en de ondernomen
actie vermeld te worden.
Naam: Functie:
18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 12 15-09-10 14:14
Cliënt: Datum (dd/mm/jj):
VIKC april 2010
Thuiszorgversie
blad 12
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Zorg na het overlijden. Kruis in de kolommen aan: ja of anders.
Doel 1 Procedures volgend op het overlijden zijn besproken en/of uitgevoerd n ja n anders
Indien ja, het van toepassing zijnde aankruisen:
n orgaan-/weefseldonatie is besproken n obductie is besproken
n sprake van besmettelijke ziekte n sprake van religieuze behoeften/rituelen
Doel 2 Procedure van afleggen: uitgevoerd volgens de richtlijn van de organisatie n ja n anders
Aandachtspunt: begrafenisondernemer bespreekt met naaste(n) de laatste zorg van cliënt
Doel 3 Naaste(n) heeft/hebben informatie gekregen over procedures van de organisatie n ja n anders
Betreft bijvoorbeeld ophalen bed/(verpleeg)materialen, bespreken nazorg
Doel 4 Noodzakelijke documentatie of advies is gegeven aan de personen of instantie die het betreft
I. Documentatie: bijvoorbeeld het meegeven van overlijdensverklaring aan betreffende instantie door huisarts n ja n anders
II. Advies: bijvoorbeeld verwijzing naar maatschappelijk werk of afd. Burgerzaken van de gemeente n ja n anders
Doel 5 Brochure over rouwverwerking is verstrekt n ja n anders
Doel 6 Richtlijn van de organisatie m.b.t. de kostbaarheden en bezittingen van bewoner is opgevolgd
Niet van toepassing in de thuissituatie.
Doel 7 Er is contact opgenomen met (indien van toepassing)
n wijkverpleegkundige tijdstip: n anders
n fysiotherapie tijdstip: n anders
n dagbehandeling tijdstip: n anders
n vrijwilligers tijdstip: n anders
n andere betrokkenen namelijk: tijdstip: n anders
Einde deel 3
Voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage de reden en de ondernomen
actie vermeld te worden.
Naam: Functie:
18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 12 15-09-10 14:14
Cliënt: Datum (dd/mm/jj):
VIKC april 2010
Thuiszorgversie
blad 12
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Zorg na het overlijden. Kruis in de kolommen aan: ja of anders.
Doel 1 Procedures volgend op het overlijden zijn besproken en/of uitgevoerd n ja n anders
Indien ja, het van toepassing zijnde aankruisen:
n orgaan-/weefseldonatie is besproken n obductie is besproken
n sprake van besmettelijke ziekte n sprake van religieuze behoeften/rituelen
Doel 2 Procedure van afleggen: uitgevoerd volgens de richtlijn van de organisatie n ja n anders
Aandachtspunt: begrafenisondernemer bespreekt met naaste(n) de laatste zorg van cliënt
Doel 3 Naaste(n) heeft/hebben informatie gekregen over procedures van de organisatie n ja n anders
Betreft bijvoorbeeld ophalen bed/(verpleeg)materialen, bespreken nazorg
Doel 4 Noodzakelijke documentatie of advies is gegeven aan de personen of instantie die het betreft
I. Documentatie: bijvoorbeeld het meegeven van overlijdensverklaring aan betreffende instantie door huisarts n ja n anders
II. Advies: bijvoorbeeld verwijzing naar maatschappelijk werk of afd. Burgerzaken van de gemeente n ja n anders
Doel 5 Brochure over rouwverwerking is verstrekt n ja n anders
Doel 6 Richtlijn van de organisatie m.b.t. de kostbaarheden en bezittingen van bewoner is opgevolgd
Niet van toepassing in de thuissituatie.
Doel 7 Er is contact opgenomen met (indien van toepassing)
n wijkverpleegkundige tijdstip: n anders
n fysiotherapie tijdstip: n anders
n dagbehandeling tijdstip: n anders
n vrijwilligers tijdstip: n anders
n andere betrokkenen namelijk: tijdstip: n anders
Einde deel 3
Voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage de reden en de ondernomen
actie vermeld te worden.
Naam: Functie:
18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 12 15-09-10 14:14
Cliënt: Datum (dd/mm/jj):
VIKC april 2010
Thuiszorgversie
blad 12
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Zorg na het overlijden. Kruis in de kolommen aan: ja of anders.
Doel 1 Procedures volgend op het overlijden zijn besproken en/of uitgevoerd n ja n anders
Indien ja, het van toepassing zijnde aankruisen:
n orgaan-/weefseldonatie is besproken n obductie is besproken
n sprake van besmettelijke ziekte n sprake van religieuze behoeften/rituelen
Doel 2 Procedure van afleggen: uitgevoerd volgens de richtlijn van de organisatie n ja n anders
Aandachtspunt: begrafenisondernemer bespreekt met naaste(n) de laatste zorg van cliënt
Doel 3 Naaste(n) heeft/hebben informatie gekregen over procedures van de organisatie n ja n anders
Betreft bijvoorbeeld ophalen bed/(verpleeg)materialen, bespreken nazorg
Doel 4 Noodzakelijke documentatie of advies is gegeven aan de personen of instantie die het betreft
I. Documentatie: bijvoorbeeld het meegeven van overlijdensverklaring aan betreffende instantie door huisarts n ja n anders
II. Advies: bijvoorbeeld verwijzing naar maatschappelijk werk of afd. Burgerzaken van de gemeente n ja n anders
Doel 5 Brochure over rouwverwerking is verstrekt n ja n anders
Doel 6 Richtlijn van de organisatie m.b.t. de kostbaarheden en bezittingen van bewoner is opgevolgd
Niet van toepassing in de thuissituatie.
Doel 7 Er is contact opgenomen met (indien van toepassing)
n wijkverpleegkundige tijdstip: n anders
n fysiotherapie tijdstip: n anders
n dagbehandeling tijdstip: n anders
n vrijwilligers tijdstip: n anders
n andere betrokkenen namelijk: tijdstip: n anders
Einde deel 3
Voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage de reden en de ondernomen
actie vermeld te worden.
Naam: Functie:
18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 12 15-09-10 14:14
Cliënt: Datum (dd/mm/jj):
VIKC april 2010
Thuiszorgversie
blad 12
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Zorg na het overlijden. Kruis in de kolommen aan: ja of anders.
Doel 1 Procedures volgend op het overlijden zijn besproken en/of uitgevoerd n ja n anders
Indien ja, het van toepassing zijnde aankruisen:
n orgaan-/weefseldonatie is besproken n obductie is besproken
n sprake van besmettelijke ziekte n sprake van religieuze behoeften/rituelen
Doel 2 Procedure van afleggen: uitgevoerd volgens de richtlijn van de organisatie n ja n anders
Aandachtspunt: begrafenisondernemer bespreekt met naaste(n) de laatste zorg van cliënt
Doel 3 Naaste(n) heeft/hebben informatie gekregen over procedures van de organisatie n ja n anders
Betreft bijvoorbeeld ophalen bed/(verpleeg)materialen, bespreken nazorg
Doel 4 Noodzakelijke documentatie of advies is gegeven aan de personen of instantie die het betreft
I. Documentatie: bijvoorbeeld het meegeven van overlijdensverklaring aan betreffende instantie door huisarts n ja n anders
II. Advies: bijvoorbeeld verwijzing naar maatschappelijk werk of afd. Burgerzaken van de gemeente n ja n anders
Doel 5 Brochure over rouwverwerking is verstrekt n ja n anders
Doel 6 Richtlijn van de organisatie m.b.t. de kostbaarheden en bezittingen van bewoner is opgevolgd
Niet van toepassing in de thuissituatie.
Doel 7 Er is contact opgenomen met (indien van toepassing)
n wijkverpleegkundige tijdstip: n anders
n fysiotherapie tijdstip: n anders
n dagbehandeling tijdstip: n anders
n vrijwilligers tijdstip: n anders
n andere betrokkenen namelijk: tijdstip: n anders
Einde deel 3
Voor elk van de bovenstaande doelen waar ‘anders’ is ingevuld, dient op het blad Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage de reden en de ondernomen
actie vermeld te worden.
Naam: Functie:
18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 12 15-09-10 14:14
Blad
Blad
10
11
Overzicht inhoud Zorgpad Stervensfase (verpleeghuisversie)
blad 4
VIKC september 2010
Cliënt: Datum (dd/mm/jj):
VIKC april 2010
Thuiszorgversie
blad 13
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Medische afspraken
Datum en tijdstip Arts Paraaf
Deze bijlage is toegevoegd om behandelingen, die in opdracht van de arts of door de arts worden uitgevoerd, te noteren. Dienstdoende/vervangende artsen
krijgen hierdoor snel inzicht in de voorgeschreven medische interventies.
18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 13 15-09-10 14:14
Cliënt: Datum (dd/mm/jj):
VIKC april 2010
Thuiszorgversie
blad 14
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Interventies
Datum en tijdstip Paraaf
Dit blad kan gebruikt worden om een overzicht te geven van de (verpleegkundige) interventies die nog worden toegepast nadat het Zorgpad Stervensfase is
gestart, zoals bijvoorbeeld stomazorg, wondverzorging.
18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 14 15-09-10 14:14
Cliënt: Datum (dd/mm/jj):
VIKC april 2010
Thuiszorgversie
blad 15
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Verslaglegging gesprekken
Datum en tijdstip Paraaf
Ten behoeve van multidisciplinair gebruik.
18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 15 15-09-10 14:14
Cliënt: Datum (dd/mm/jj):
VIKC april 2010
Thuiszorgversie
blad 16
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Zorgverlenersformulier
Datum en tijdstip Eventueel naam/paraaf
Evaluatie ‘anders’ bij Deel 2 doel 15, reden(en) ‘anders’.
Indien contact gewenst is, noteer hieronder uw naam of neem zelf contact op met:
of met de vertrouwenspersoon.
18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 16 15-09-10 14:14
Cliënt: Datum (dd/mm/jj):
VIKC april 2010
Thuiszorgversie
blad 2
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Elke zorgverlener, die dit Zorgpad Stervensfase invult, noteert hieronder éénmalig bij eerste contact zijn/haar gegevens.
Datum en tijd Naam Functie Paraaf
18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 2 15-09-10 14:14
Cliënt: Datum (dd/mm/jj):
VIKC april 2010
Thuiszorgversie
blad 9
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Evaluatie ‘anders’/voortgangsrapportage
Tijdstip
(00:00)
Deel
(nr)
Doel
(nr)
Reden Ondernomen actie
(eventueel uitgebreider noteren bij de voortgangsrapportage)
Paraaf
Begin elke derde dag met een nieuw blad en gebruik indien nodig meerdere bladen per twee dagen.
18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 9 15-09-10 14:14
Cliënt: Datum (dd/mm/jj):
VIKC april 2010
Thuiszorgversie
blad 10
© Integ
raal Kankercentrum
Rotterdam
Begin elke derde dag met een nieuw blad en gebruik indien nodig meerdere bladen per twee dagen.
Multidisciplinaire voortgangsrapportage
Tijdstip
(00:00)
Paraaf
18314 A-ZS Thuiszorgversie april 2010 p1.indd 10 15-09-10 14:14
Blad
Blad
Blad
Blad
Blad
Blad
Blad
2
9
9
12
13
14
15
Top Related