Crisis of staatsgeheim? De beeldvorming van twee mond- en ...
RICHTLIJN KLACHTEN VAN DE MOND - Pallialine van de mond...Herziening Richtlijn Klachten van de...
Transcript of RICHTLIJN KLACHTEN VAN DE MOND - Pallialine van de mond...Herziening Richtlijn Klachten van de...
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010 Pagina 1
1
2
3
4
5
RICHTLIJN KLACHTEN VAN DE 6
MOND 7
8
9 10
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010 Pagina 2
Colofon 11
De eerste versie van de richtlijn klachten van de mond werd in 1994 geschreven als onderdeel 12
van de richtlijnen palliatieve zorg van het Integraal Kankercentrum Midden Nederland. De 13
richtlijn werd in 2005 herschreven door E.J.M. de Nijs en E.H. Verhagen en opgenomen in de 14
eerste druk van het richtlijnenboek van de Vereniging van Integrale Kankercentra. 15
De huidige versie werd in 2010 gereviseerd door: 16
A.P. Mank, verpleegkundig onderzoeker AMC Amsterdam 17
J.E. Raber-Durlacher, tandarts, Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam 18
A. de Zinger, oncologie verpleegkundige AMC Amsterdam 19
M. Smit, mondhygiëniste, AMC Amsterdam 20
J.M.P.van Bommel, huisarts te Vught 21
22
Commentaar werd geleverd 23
C. de Baat 24
K. de Lugt-Lustig, mondhygiënist 25 26
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010 Pagina 3
ALGEMEEN 27
28 29
INLEIDING 30
Klachten van de mond bij patiënten in de palliatieve fase kunnen oorzaak zijn van een 31
vermindering van de kwaliteit van leven. Deze kwetsbare groep patiënten heeft ten gevolge 32
van ziekte en behandeling vaak te maken met veranderingen in de mond, die niet alleen direct 33
van invloed zijn op het welbevinden, maar ook kunnen leiden tot extra klachten en problemen. 34
Zo kan de door radiotherapie ontstane droge mond erg onplezierig zijn, maar ook ten 35
grondslag liggen aan een lokale infectie, een verslechterde voedingstoestand of aan problemen 36
op het gebied van intimiteit en sociale contacten. 37
Patiënten in deze fase hebben vaak meerdere klachten van de mond tegelijkertijd. Gelet op het 38
feit dat deze klachten grote effecten kunnen hebben op de fysieke en psychische gesteldheid 39
van de patiënt is het van belang de verzorging van de mond serieus te nemen en zo nodig hulp 40
te bieden of de mondverzorging van de patiënt over te nemen. 41
In deze richtlijn wordt aandacht besteed aan de (patho)fysiologie van de mond, de diagnostiek 42
en aan algemene preventieve maatregelen. Vervolgens wordt ingegaan op enkele veel 43
voorkomende klachten van de mond en de behandeling daarvan. De volgende aandoeningen 44
en klachten zullen besproken worden: 45
droge mond 46
stomatitis 47
infecties van de mondholte 48
pijn in de mond 49
smaakstoornissen 50
halitose (slechte adem) 51
52
(PATHO)FYSIOLOGIE 53
De mond heeft verschillende functies. In Tabel 1 worden de onderdelen van de mond benoemd, 54
met hun functie, de normale verschijningsvorm en enkele veel voorkomende afwijkingen. 55
56
Tabel 1 Normale en afwijkende functionele anatomie van de mond. 57
Functie Normale toestand Veel voorkomende afwijkingen
Lippen en
mondhoeken
Ondersteuning bij het
kauwen en spreken
Intact, niet rood of
gezwollen
Oedeem, roodheid, droogheid,
scheurtjes, wondjes, blaasjes
Gebitselementen Snijden, vermalen en
mengen van het
voedsel.
Spelen een rol bij
slikken.
Intact, geen scherpe
randen
Niet goed doorgebroken,
afzetting van tandplaque en
tandsteen, loszitten, cariës,
wortelpunt-ontstekingen, scherpe
randen, inadequate vullingen
Tandvlees
(gingiva)
Gingiva en
parodontale vezels
zorgen ervoor dat
gebitselementen stevig
verankerd zijn in de
kaak.
Roze, bloedt niet
spontaan of bij aanraken
gingivitis: ontsteking
veroorzaakt door bacteriën in
tandplaque, gekenmerkt door
roodheid, zwelling en bloeding
parodontitis: tevens
pocketvorming en botverlies
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010 Pagina 4
Slijmvliezen
(binnenzijde
wangen en
lippen, harde en
zachte
gehemelte,
onderkant tong
en mondbodem)
barrière tegen
micro-organismen
speekselproductie
door kleine
speekselkliertjes
gevoelsfunctie
Vochtig, roze en intact
Bleekheid of juist roodheid,
oedeem, erosies en/of ulcera,
blaasjes, beslag, droogheid,
bloedingen
Tong mengt speeksel en
voedsel
transporteert
voedsel naar de
keel
smaak
spreken
Roze van kleur, soms
iets wittige waas
roodheid, glad en pijnlijk
erosies, blaasjes, en/of ulcera
kartelige, rode en pijnlijke
randen
beslag
droogheid
Speekselklieren Productie van speeksel
(500-600 ml/dag):
houdt
mondslijmvlies
vochtig en schoon
houdt mondflora in
evenwicht
vergemakkelijkt
spreken
bevat enzymen
nodig voor
vertering voedsel
beschermt de
gebitselementen en
slijmvliezen
Niet gezwollen, niet
pijnlijk
Slijmvliezen zijn
vochtig
weinig of geen
speekselproductie
droge slijmvliezen
teveel productie of problemen
met wegslikken van speeksel
(kwijlen)
taai, draderig speeksel
gezwollen en pijnlijke
speekselklieren
58
Reiniging van de mondslijmvliezen vindt van nature plaats door de tong, het speeksel en de 59
snelle vervanging van epitheelcellen. Bij ziekte en behandeling (bijv. radiotherapie of 60
chemotherapie) vermindert deze functie. Door verminderde speekselproductie of ademen met 61
open mond wordt het mondslijmvlies droog en treedt kolonisatie met micro-organismen op. Op 62
deze manier kunnen infecties en pijnklachten ontstaan. Beschadigde slijmvliezen kunnen een 63
porte d’entrée vormen waardoor bacteriën en andere micro-organismen in de bloedbaan 64
terechtkomen. Gingivitis of parodontitis kunnen ook een bron van een systemische infectie zijn 65
en kunnen leiden tot tandvleesbloedingen. Parodontitis is zelden pijnlijk en vaak een ’verborgen’ 66
infectie, waarbij diagnostiek niet mogelijk is door alleen in de mond te kijken. Het is van belang 67
de mondslijmvliezen en het gebit goed schoon te houden om gingivitis, parodontitis, 68
ontstekingen van de mondslijmvliezen, cariës en de gevolgen daarvan (pijn, zenuwontsteking en 69
wortelpuntontstekingen) en een slechte adem te voorkomen. Door al deze problemen kunnen 70
klachten met betrekking tot smaak, kauwen, slikken en spreken ontstaan. 71
72
73
DIAGNOSTIEK 74
De diagnostiek van mondafwijkingen bestaat uit het afnemen van een anamnese en de inspectie 75
en eventueel palpatie van de mondholte en het gebied daarom heen. Als hulpmiddel kan men 76
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010 Pagina 5
een mondstatusscorelijst (zie bijlage) gebruiken om de situatie systematisch te beoordelen en 77
ook te vervolgen in de tijd. 78
79
Anamnese 80
De volgende aspecten worden geïnventariseerd: 81
Algemeen: 82
o ziektegeschiedenis: diagnose en behandeling 83
o medicatie 84
o gebruik van zuurstof 85
o roken en alcoholgebruik 86
o voeding (hoeveelheid, consistentie, andere problemen), aanwezigheid van een 87
maagsonde, vochtinname 88
o algehele conditie 89
o gebrek aan eetlust, gewichtsverlies 90
o koorts 91
Klachten van de mond: 92
o droge mond of taai speeksel 93
o pijn of branderig gevoel van de lippen, mond en/of keel 94
o wondjes in de mond, lippen of in de mondhoeken 95
o bloedingen (spontaan of bij eten, poetsen) 96
o problemen met kauwen, slikken of spreken 97
o smaakverandering of smaakverlies 98
o slecht kunnen verdragen van koud, warm of sterk gekruid voedsel 99
o slechte adem 100
o kwijlen 101
Mondverzorging: 102
o regelmatige controles bij tandarts/mondhygiënist 103
o verzorging van de mond (methode van poetsen, interdentale reiniging, frequentie) 104
o mondverzorging zelfstandig mogelijk of hulp nodig 105
o eigen gebit of prothese, gedeeltelijke prothese, frame of implantaten 106
o problemen met prothese (drukpunten, ontbrekende delen, scherpe randen, niet meer 107
passen, aanwezigheid tandsteen) 108
109
Mondinspectie 110
Regelmatige mondinspectie is noodzakelijk om vroegtijdig mondproblemen op te sporen, de 111
mondhygiëne te beoordelen, problemen goed te kunnen vervolgen en interventies te evalueren. 112
Voor de mondinspectie is het van belang de patiënt op zijn gemak te stellen. Bedenk dat de 113
mond een intiem gebied is. Laat de patiënt een comfortabele positie innemen, waarbij voor de 114
hulpverlener een goede inspectie van de mond mogelijk is, bij voorkeur liggend op bed. 115
Benodigdheden voor het mondonderzoek: 116
goed licht (halogeen zaklampje) 117
handschoenen (niet steriel) 118
(tong)spatels of gaasjes 119
De tongspatels of gaasjes worden onder de kraan nat gemaakt om verkleving met het 120
mondslijmvlies te voorkomen. Door de spatels langs de kiezen tot achter in de mond te plaatsen 121
aan de buitenkant van de tandenboog en de wangen voorzichtig wat opzij te trekken is het 122
mogelijk de mond te inspecteren. Om een braakreflex te voorkomen worden de spatels niet 123
achter in de keel geplaatst. Het opzij trekken van de wangen en de lippen kan ook met een of 124
meerdere vingers (handschoenen!) plaatsvinden. De achterkant, zijkanten van de tong en de 125
mondbodem zijn goed te inspecteren door de tong met een gaasje vast te pakken en de patiënt te 126
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010 Pagina 6
vragen de tong naar voren, opzij en omhoog te bewegen. Prothesen worden verwijderd. 127
Systematisch worden geïnspecteerd op afwijkingen (zie ook bijlage): 128
de lippen (binnen en buitenzijde) 129
de wangslijmvliezen 130
onder-, boven- en zijkanten van de tong 131
mondbodem 132
gehemelte en farynxboog 133
tandvlees 134
gebitselementen 135
Verder wordt er gelet op het bestaan van een foetor ex ore. 136
De bevindingen kunnen genoteerd worden op een mondstatusscorelijst (zie bijlage). 137
De toestand van de mond en de mondhygiëne worden liefst dagelijks, maar minimaal 2 maal 138
per week geëvalueerd. 139
140
Aanvullend onderzoek 141
Soms is aanvullend onderzoek (bijvoorbeeld microbiologisch onderzoek) nodig. Een aantal 142
aandoeningen, zoals parodontitis, cariës, zenuwontstekingen en wortelpuntontstekingen en niet 143
volledig doorgebroken gebitselementen zijn niet door mondinspectie alleen te diagnosticeren en 144
behoeven aanvullend onderzoek door een tandheelkundige professional. 145
146
147
BELEID 148
149
Integrale benadering 150
151
Voorlichting 152
Geef informatie over het belang van goede mondzorg. 153
Geef informatie over mondproblemen (droge mond, pijn, wondjes, problemen met eten en 154
drinken, problemen bij mondzorg, bloedend tandvlees, onaangename geur, 155
smaakveranderingen) en moedig patiënten aan deze te melden. 156
Geef uitleg wat de patiënt zelf kan doen ten aanzien van mondverzorging en voeding. 157
Betrek de naasten in de voorlichting, met name in de terminale fase. 158
Maak zo nodig gebruik van folder met nuttige tips: ‘Voeding bij kanker', uitgave van de 159
afdeling voorlichting van de Nederlandse Kankerbestrijding/KWF, gratis te verkrijgen bij 160
het KWF: www.kwfkankerbestrijding.nl; Richtlijn Mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten 161
in verpleegtehuizen: www.gerodontologie.nl en nvva.artsennet.nl. 162
163
Ondersteunende zorg 164
Schakel zo nodig de tandarts of mondhygiënist in bij mondklachten of problemen met 165
betrekking tot de mondverzorging. 166
Schakel de diëtiste in als de voeding aangepast moet worden in verband met de 167
mondproblemen of als de inname van voedsel en vocht verminderd is. 168
169
Mondverzorging 170
Het doel van de mondverzorging is om: 171
het gebit en het tandvlees schoon (plaquevrij) te houden 172
de mondslijmvliezen schoon, vochtig en intact te houden 173
korstvorming (door taai speeksel of bloedingen) tegen te gaan 174
lokale en systemische infecties te voorkomen 175
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010 Pagina 7
mucositis te verminderen 176
pijn en ongemak te voorkomen of te verminderen 177
de lippen en mondhoeken soepel te houden 178
de voedselinname te vergemakkelijken 179
foetor ex ore te voorkomen 180
algemeen welbevinden te verhogen 181
Afhankelijk van de mondstatus wordt de patiënt voorgelicht over de handelingen die dagelijks 182
uitgevoerd moeten worden: 183
verzorging van de lippen 184
mondspoelen 185
poetsen van tanden en kiezen 186
interdentaal reinigen 187
reinigen van de tong 188
Bij prothesedragers: 189
schoonhouden van mondslijmvliezen en kaakwallen 190
onderhoud van gebitsprothese 191
Het gebruik van lemon swabs wordt afgeraden. Citroenzuur kan het tandglazuur ontkalken en 192
glycerine kan leiden tot uitdroging van het mondslijmvlies. Bovendien kunnen de swabs 193
pijnklachten in de mond verergeren. 194
195
Mondverzorging bij een zelfstandige patiënt 196
Voor een adequate mondverzorging is het noodzakelijk een eventuele (gedeeltelijke) 197
gebitsprothese uit te doen. 198
199
Lippenverzorging 200
De lippen en mondhoeken invetten met vaseline (alleen te gebruiken voor de lippenverzorging) 201
of lippencrème (bijv. vaseline, Labellostift of cacaoboter). 202
203
Mondspoelen 204
Spoelen (4 tot 10 maal daags) met fysiologisch zout (NaCl 0,9%) of water houdt de slijmvliezen 205
vochtig en vermindert de kolonisatie van micro-organismen. Bereiding thuis: een afgestreken 206
theelepel zout op een flinke beker lauw kraanwater. 207
208
Poetsen van tanden en kiezen 209
Gebruik een schone, (ultra) zachte tandenborstel (rechte stevige steel, nylon haren, multi-210
tufted) en een milde fluoridehoudende tandpasta (fluoride reduceert het ontstaan van cariës en 211
gevoelige tandhalzen). Spoel de tandenborstel na gebruik grondig af met stromend water en 212
bewaar deze droog in een beker met de borstelkop naar boven. Vervang de borstel regelmatig. 213
Aanbevolen wordt de tanden minimaal 2 maal daags te poetsen. 214
De poetsmethode volgens Bass (zie Figuur 1) reinigt de gebitselementen en de overgang naar het 215
tandvlees. De haren van de tandenborstel worden schuin onder een hoek van 45 graden tegen de 216
tandvleesrand aangezet, zowel aan de tong/verhemelte - als wangzijde. Vervolgens worden 217
korte, heen en weer gaande horizontale bewegingen gemaakt, waarbij de borstel als het ware een 218
pas op de plaats maakt. De kauwvlakken van de kiezen worden met korte schrobbende be-219
wegingen van voren naar achteren gereinigd. Aan de achterzijde van de voortanden wordt de 220
borstel verticaal gehouden en worden kleine op- en neergaande bewegingen gemaakt. 221
Het gebruik van een elektrische tandenborstel is aan te bevelen als de patiënt dit prettig vindt. 222
Hierbij wordt iedere tand apart gepoetst met een zacht opzetborsteltje. Indien tandenpoetsen niet 223
lukt, is plaqueverwijdering door middel van spoelen of sprayen (2 maal daags) met een 224
alcoholvrije chloorhexidine-oplossing (0.12%, 15 ml of volgens voorschrift tandarts of 225
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010 Pagina 8
mondhygiënist) aangewezen. 226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
Figuur 1. De Bass methode. Uit: Mondhygiëne, waarom en hoe? Nederlandse Vereniging voor 238
Parodontologie, 1992. 239
240
Reinigen van implantaten 241
Implantaten worden twee keer daags gereinigd met een zachte tandenborstel. Vaak is 242
aanvullende reiniging met een rager of gaas noodzakelijk. Rondom implantaten wordt één maal 243
daags een fluoridegel of spray gebruikt. Dezelfde aanbevelingen gelden voor afgeslepen 244
gebitselementen onder een overkappingprothese. 245
246
Interdentaal reinigen 247
Dagelijkse interdentale reiniging (met tandenstokers, ragers of dental floss/tape, afhankelijk van 248
de persoonlijke voorkeur) is aan te raden teneinde de ruimte tussen de gebitselementen te 249
reinigen en zo ontsteking van het tandvlees te voorkomen. Ragers worden na gebruik afgespoeld 250
en gedroogd. 251
252
Poetsen van de tong 253
Gebruik een schone, zachte tandenborstel. Ga voorzichtig van achter naar voren over de boven- 254
en zijkant van de tong. Eventueel kan een tongschraper worden gebruikt. Er moet opgelet 255
worden dat er geen wondjes gemaakt worden. 256
257
Verzorging van een gebitsprothese 258
Spoel de gebitsprothese na iedere maaltijd met water af. Daarnaast wordt de prothese gereinigd 259
met een speciale protheseborstel, eventueel met een milde zeep. 260
's Nachts wordt de prothese droog of in een chloorhexidine-oplossing bewaard. Zo kunnen de 261
kaakwallen herstellen. Bij ulceraties ook overdag de prothese geheel of zoveel mogelijk uitlaten. 262
De voordelen van het uitlaten van de prothese moeten afgewogen worden tegen de soms door de 263
patiënt ervaren cosmetische en sociale bezwaren ervan. 264
265
Mondverzorging bij een niet-zelfstandige patiënt 266
Afhankelijk van de toestand van de patiënt kan de mondverzorging gedeeltelijk of geheel 267
worden overgenomen. Aandachtspunten zijn: 268
Draag handschoenen. 269
Verwijder een eventuele (gedeeltelijke) gebitsprothese. 270
Spoel of spray (4 tot 10 maal daags) met fysiologisch zout (NaCl 0,9%) of water. 271
Poets voorzichtig, voor zover mogelijk, de tanden met een schone, zachte tandenborstel met 272
weinig tandpasta; 2 maal daags. 273
Overweeg het gebruik van een elektrische tandenborstel. 274
Soms kan de patiënt nog wel zelfstandig poetsen mits hij zijn hand en arm kan steunen. 275
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010 Pagina 9
Ondersteun de onderkaak bij een verzwakte patiënt. 276
Maak voorzichtige en rustige poetsbewegingen met tijdige spoelpauzes. Als de patiënt niet 277
goed kan spoelen, dan het hoofd schuin naar voren houden, naar rechts en naar links gericht, 278
waardoor het weglopend vocht uit de mond kan worden opgevangen. 279
Help bij interdentale reiniging. 280
Overweeg plaqueverwijdering door middel van spoelen of sprayen (2 maal daags) met een 281
alcoholvrije chloorhexidineoplossing (0.12%, 15 ml of volgens voorschrift tandarts of 282
mondhygiënist als tandenpoetsen (en/of interdentaal reinigen) niet mogelijk is. Daarna 30 283
minuten niet eten, drinken of spoelen. 284
Week zonodig korsten op de lippen los met vaseline. 285
Vet de lippen in met vaseline of lippencrème. 286
Gebruik een fluoridespoeling (0,1% 1 maal per week of 0,025% dagelijks) bij patiënten die 287
bestraald zijn in het hoofdhalsgebied en een hoog cariësrisico hebben. 288
Indien de patiënt niet aanspreekbaar is en niets per os neemt, gelden bovendien de volgende 289
aandachtpunten: 290
Wees bij niet aanspreekbare terminale patiënten niet rigide met de frequentie van de 291
mondzorg; het hoofddoel is patiënten zo comfortabel mogelijk te houden. 292
Maak het tandvlees, de wangzakken en het gehemelte schoon met een zacht vochtig gaas om 293
de wijsvinger, zo vaak als nodig, minimaal zesmaal daags als de patiënt niets per os tot zich 294
neemt. Hier kan eventueel ook een wattenstok met grote tip of een dentaswab voor gebruikt 295
worden. 296
Maak de tong schoon met de tandenborstel waar een vochtig gaas om heen gaat, minimaal 297
zesmaal daags. In drie etappes steeds met een schoon gaas de tong reinigen, te beginnen bij 298
de tongpunt, vervolgens het middengedeelte, eindigend bij de tongwortel. De tongpunt wordt 299
met een gaas vastgepakt zodat deze niet ‘wegglipt’. 300
Maak voor mondspoelen met fysiologisch zout gebruik van een disposable kaakspoelspuit of 301
elektrische monddouche, als de mond onvoldoende geopend kan worden (pas op voor 302
aspiratie). 303
Overweeg het gebruik van een luchtbevochtiger bij een patiënt die ademt met open mond en 304
overweeg bijvoorbeeld Oral Balance gel (zie hoofdstuk droge mond). 305
Spoel of spray bij patiënten bij wie tandenpoetsen niet meer mogelijk is 2 maal daags met 306
chloorhexidine (0,12%, 15 ml). 307
Als dat niet lukt, breng chloorhexidinegel met behulp van gaasjes aan op de gebitselementen 308
en mondslijmvliezen. 309
310
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010 Pagina 10
Droge mond 311
312
INLEIDING 313
Xerostomie is het gevoel van een droge mond, meestal (maar niet altijd) veroorzaakt door een 314
afname van de speekselproductie. Een volwassene produceert per dag ongeveer 500 ml speeksel. 315
Bij hyposialie (objectief verminderde speekselproductie) is de productie afgenomen tot minder 316
dan 150 ml per dag en is de samenstelling van het speeksel veranderd. 317
Speeksel beschermt de slijmvliezen en de gebitselementen. Verder levert het een bijdrage aan 318
kauwen en slikken, de voedselvertering, proeven en spreken. Bij een hyposialie is de 319
afweerfunctie tegen infecties verstoord. 320
Een droge mond gaat vaak gepaard met taai, draderig speeksel, smaakstoornissen, pijnklachten, 321
problemen met kauwen en slikken, infecties van de mondslijmvliezen, cariës en tanderosie of 322
problemen met de gebitsprothese. Als gevolg hiervan kan de voedselinname sterk afnemen. Ook 323
kan het leiden tot een slechte adem en belemmeringen bij spreken. 324
325
326
VOORKOMEN 327
Een droge mond komt voor bij 40% van de patiënten met kanker in de palliatieve fase en is 328
daarmee het meest frequente mondprobleem. 329
330
331
OORZAKEN 332
Bij het ontstaan van een droge mond kunnen één of meer van de volgende factoren een rol 333
spelen: 334
algemene factoren: 335
o ademen met open mond bij verstopte neus (bij bv neussonde) of bij slechte algemene 336
conditie 337
o niet eten of drinken 338
o dehydratie 339
o psychische factoren (depressie, angst) 340
ziekten en aandoeningen: 341
o ziekte van Sjögren 342
o diabetes mellitus 343
o aids 344
o graft-versus-host-disease 345
o parotitis 346
o infiltratie van speekselklier door tumor 347
o hypothyreoïdie 348
gevolgen van behandeling: 349
o medicamenteus, o.a.: 350
- middelen met anticholinerge (bij)werking, o.a. neuroleptica, antiparkinsonmiddelen, 351
antidepressiva, antihistaminica, spasmolytica 352
- opioïden 353
- NSAID’s 354
- anxiolytica (m.n. alprazolam) 355
- anti-epileptica (carbamazepine) 356
- diuretica 357
- ACE-remmers (m.n. captopril) 358
- protonpompremmers 359
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010 Pagina 11
- spierrelaxantia (o.a. baclofen) 360
o toediening van zuurstof 361
o regelmatig uitzuigen van de mond- en keelholte 362
o na chirurgische verwijdering van speekselklieren 363
o radiotherapie in het gebied van de speekselklieren 364
o chemotherapie (o.a. met 5-fluorouracil, methotrexaat, adriamycine, epirubicine, 365
paclitaxel, docetaxel, etoposide) 366
367
368
DIAGNOSTIEK 369
370
Anamnese en lichamelijk onderzoek 371
Een droge mond kan gepaard gaan met de volgende klachten: 372
taai speeksel 373
vaak moeten drinken 374
problemen met kauwen 375
loszittende gebitsprothese 376
moeite met slikken en spreken 377
slechte adem 378
brandend en tintelend gevoel van de slijmvliezen 379
gevoelige tanden 380
Een droge mond kan gepaard gaan met de volgende zichtbare afwijkingen bij onderzoek van de 381
mond: 382
droge slijmvliezen 383
weinig en taai, draderig speeksel 384
afwezigheid van speeksel in de mondbodem 385
gezwollen speekselklieren 386
tekenen van een schimmelinfectie (zie Infecties van de mondholte) 387
scherpe randen aan gebitselementen door erosie 388
389
390
BELEID 391
392
Behandeling van de onderliggende oorzaak 393
Indien mogelijk wordt de oorzaak van een droge mond behandeld. Mogelijke opties zijn: 394
behandelen van de onderliggende ziekte 395
wijziging of staken van medicatie 396
In veel gevallen is dit echter niet mogelijk en moeten de klachten symptomatisch bestreden 397
worden. 398
399
Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling 400
401
Mondverzorging 402
Zie algemeen deel. 403
Spoel bij langdurige verminderde speekselproductie met een fluoridemondspoeling (0,1% 1 404
maal per week of 0,025% dagelijks) ter voorkoming van cariës. Maak bij het poetsen van de 405
tanden bij voorkeur gebruik een tandpasta zonder natriumlaurylsulfaat (bv. Biotene, 406
Zendium, Elmex of Colgate base). 407
Vermijd mondspoelingen met alcohol en/of glycerine; dit geeft extra uitdroging van de 408
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010 Pagina 12
slijmvliezen. 409
410
Aanpassing van de voeding: 411
Vermijd sterk gekruide, droge en harde voeding. 412
Neem samen met voedsel ook vocht. 413
Maak eventueel de voeding vochtig met jus of vruchtenmoes. 414
Overweeg consult van een diëtist. 415
416
Stimulatie van de speekselproductie 417
De speekselproductie kan worden gestimuleerd door: 418
organische zuren, bijv. 419
o harde (suikervrije) zuurtjes of kauwgom 420
o zuigen op een vitamine C (ascorbinezuur) tablet 421
o V6 en Freedent kauwgom 422
o ananasblokjes, bij voorkeur vers 423
mondspoelen bijvoorbeeld met Biotene of Zendium 424
koolzuurhoudende dranken 425
acupunctuur en elektrostimulatie 426
427
Het gebruik van lemon swabs wordt afgeraden. Citroenzuur kan het tandglazuur ontkalken en
glycerine kan leiden tot uitdroging van het mondslijmvlies. Bovendien kunnen lemon swabs
aanleiding geven tot pijnklachten in de mond.
428
Speekselsubstituten 429
water: 430
o kleine slokjes drinken of mondspoeling of mondspray met zoutoplossing (zie inleiding) 431
of water 432
o ijssnippers of ijsblokjes 433
mucinebevattende kunstspeeksels (hebben de voorkeur boven substituten zonder mucine of 434
met carboxymethylcellulose): 435
o Saliva Orthana® is een vorm van kunstspeeksel die kortdurend werkt (ca. 18 minuten) 436
o Biotene Oral Balance® heeft ook een antimicrobiële werking. De gelvorm wordt 437
aangebracht op de slijmvliezen. De werkingsduur bedraagt ca. 8 uur. Het mag echter 438
vaker dan 3 maal per dag gebruikt worden 439
o Caphosol®
heeft mogelijk een gunstige werking bij een droge mond en werkt 440
remineraliserend 441
Tot nu toe is de vergoeding door de ziektekostenverzekering onduidelijk 442
443
Medicamenteuze symptomatische behandeling 444
De speekselproductie kan worden gestimuleerd door middel van pilocarpine 3 dd 5 mg p.o., in 445
te nemen bij de maaltijd met een glas water. Bij onvoldoende effect kan het na 4 weken 446
opgehoogd worden tot 3 dd 10 mg. 447
Pilocarpine is met name geschikt voor droge mond veroorzaakt door radiotherapie of ziekte van 448
de speekselklieren; hierbij treedt effect op in ca. 50% van de gevallen. Het werkt alleen als er 449
nog enige restfunctie van de speekselklieren is. 450
Bijwerkingen: misselijkheid en braken, zweten, hoofdpijn, frequente mictie, vasodilatatie, 451
duizeligheid. 452
Contra-indicaties: glaucoom, hart- en longproblemen, ernstige leverstoornissen, 453
454
455
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010 Pagina 13
Niveaus van bewijsvoering 456
457
Behandeling Niveau van
bewijsvoering
Referentie(s)
Voeding en mondverzorging 4 Nieuw Amerongen 2003
Organische zuren, kauwgom,
mondspoelingen, water
3-4 Davies 1997 en 2000, Holmes 1998, Nieuw
Amerongen 2003, Sweeney 1997
Speekselsubstituten 3-4 Alves 2004, Davies 2000, Epstein 1999,
Regelink 1998, Shiboski, 2007, Sweeney
1997, Vissink 1983
Pilocarpine bij xerostomie na
radiotherapie
1 Sbanotto 2001, Shiboski, 2007
Pilocarpine bij patiënten met
kanker in de palliatieve fase
3 Davies 1998, Stone 1999,
458
Niveau 1 = gebaseerd op systematische review of ten minste twee gerandomiseerde 459
onderzoeken van goede kwaliteit. 460
Niveau 2 = gebaseerd op ten minste twee vergelijkende klinisch onderzoeken van matige 461
kwaliteit of onvoldoende omvang of andere vergelijkende onderzoeken. 462
Niveau 3 = gebaseerd op 1 vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend onderzoek. 463
Niveau 4 = gebaseerd op mening van deskundigen. 464
465
466
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010 Pagina 14
Stomatitis 467
468
INLEIDING 469
Stomatitis is een verzamelnaam waarmee alle orale en peri-orale ontstekingsprocessen 470
worden aangeduid. Het omvat ontstekingen en infecties van de mondslijmvliezen, de lippen, 471
gingivitis, parodontitis en dentale infecties. 472
Stomatitis aphthosa is een ziektebeeld, gekenmerkt door het optreden van multipele aften: 473
uitgeponste, vaak zeer pijnlijke slijmvlieslaesies (doorsnede 1-15 mm) in de mond met wit-474
grijs centrum omgeven door een erythemateuze wal. Stomatitis aphtosa heeft de neiging te 475
recidiveren. 476
Stomatitis veroorzaakt groot ongemak en pijn voor de patiënt en kan de kwaliteit van leven 477
negatief beïnvloeden De pijn en smaakveranderingen als gevolg van de stomatitis kunnen 478
leiden tot verminderde inneming van voeding en zelfs vocht, wat gewichtsverlies en eventueel 479
dehydratie tot gevolg kan hebben. 480
Stomatitis kan aanleiding geven tot secundaire schimmel- of virusinfecties van de mondholte. 481
Bovendien kunnen de slijmvliesbeschadigingen een porte d’entrée zijn voor bacteriëmie en 482
sepsis. 483
484
VOORKOMEN 485
Ongeveer 40% van de patiënten die met cytostatica behandeld wordt, krijgt last van stomatitis. 486
Patiënten met een hematologische maligniteit hebben 2 tot 3 keer zoveel kans op het krijgen 487
van stomatitis vergeleken met patiënten die een solide tumor. 488
Nagenoeg alle patiënten die bestraald worden op het hoofd-halsgebied ontwikkelen een 489
stomatitis. Meestal geneest stomatitis relatief snel na de behandeling. 490
491
492
ETIOLOGIE 493
Stomatitis kan worden veroorzaakt door één of meer van de volgende factoren: 494
Algemene factoren: 495
o slechte mondverzorging 496
o slecht passend gebit, cariës 497
o droge mond 498
o slechte algemeen lichamelijke conditie c.q. voedingstoestand 499
Stomatitis aphtosa: 500
o stress, trauma, menstruatie 501
o vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie 502
o mogelijk rol van herpesvirus 503
Ziekten: 504
o infecties (Candida, viraal, bacterieel,) 505
o ontsteking tandvlees (gingivitis/parodontitis) 506
o ziekte van Sjögren 507
o stomatitis aphthosa 508
Gevolgen van behandeling: 509
o chemotherapie, o.a. 5-fluorouracil, methotrexaat, adriamycine, epirubicine, paclitaxel, 510
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010 Pagina 15
docetaxel en etoposide 511
o ‘targeted therapy’ (o.a. tyrosine kinase-remmers) 512
o radiotherapie in het mondgebied 513
514
DIAGNOSTIEK 515
Anamnese en mondinspectie 516
Stomatitis kan aanleiding geven tot de volgende klachten: 517
koorts 518
pijn of branderig gevoel in de mond of keel, die kan verergeren bij eten, drinken en spreken 519
toegenomen gevoeligheid voor de temperatuur van eten en drinken 520
toegenomen gevoeligheid bij het eten en/of drinken van zure of gekruide spijzen en dranken 521
slechte adem 522
Soms zijn deze klachten al aanwezig voordat er zichtbare afwijkingen zijn. 523
Bij de inspectie van de mond kan er sprake zijn van: 524
rode slijmvliezen 525
zwelling van de slijmvliezen 526
erosies en ulceraties 527
gemakkelijk bloedend slijmvlies 528
bij verdenking op een infectie microbiologisch 529
530
531
BELEID 532
533
Behandeling van de onderliggende oorzaak 534
behandeling van primaire of secundaire infecties van de mondholte (zie ‘Infecties van de 535
mondholte’”) 536
aanpassing van dosering of toedieningschema van chemotherapie of radiotherapie 537
538
Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling 539
Mondverzorging (zie algemeen deel) 540
Low level laser therapie kan preventief en ter behandeling van stomatitis worden toegepast 541
542
Medicamenteuze symptomatische behandeling 543
Pijnbestrijding (zie verder) 544
Bij stomatitis aphtosa: 545
o lokale corticosteroïden; bij ernstige vormen is behandeling met systemische 546
corticosteroïden geïndiceerd 547
o tetracycline mondspoelingen (behandeling bacteriële superinfectie, bevordert 548
genezing) 549
o zilvernitraat (applicatie pijnlijk) 550
551
552
553
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010 Pagina 16
Niveaus van bewijsvoering 554
555
Behandeling Niveau van
bewijsvoering
Referentie(s)
Mondverzorging 3 Shieh 1997, Borowski 1994, McGuire et al,
2006
Low level laser therapy 3 Keefe 2007
Bij stomatitis aphtosa:
Lokale cortocosteroiden
Tetracycline mondspoelingen
Zilvernitraat
4
4
3
Burges 1990, Scully 2008
Burges 1990
Alidaee 2005
556
557
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010 Pagina 17
INFECTIES VAN DE MOND 558
559
INLEIDING 560
Orale infecties treden op door lokale veranderingen in de mondholte of door systemische 561
factoren, zoals een verminderde afweer of gebruik van bepaalde medicamenten. Bij infecties 562
in de mond wordt onderscheid gemaakt tussen infecties door schimmels, bacteriën of 563
virussen. 564
565
VÓÓRKOMEN 566
Schimmelinfecties van de mondholte komen vaak voor bij patiënten met kanker (16% van de 567
patiënten met een leukemie en 7% van de patiënten met een solide tumor). In de palliatieve 568
fase zouden deze bij ongeveer 30% van de patiënten optreden. Ook bij patiënten met 569
HIV/AIDS komen frequent schimmelinfecties voor, hoewel de prevalentie is afgenomen door 570
het gebruik van HAART therapie. 571
Virale infecties treden op bij 11-65% van de patiënten die behandeld worden met 572
chemotherapie. 573
Over de prevalentie van bacteriële orale infecties in de palliatieve fase is weinig bekend. Uit 574
studies bij andere categorieën immuungecompromiteerde patiënten blijkt dat een slechte 575
mondhygiëne en parodontitis kunnen leiden tot aspiratiepneumonie. De prevalentie van 576
actieve cariës, hetgeen ook een infectieziekte is, bij patiënten in de palliatieve fase ligt tussen 577
de 20-35%. 578
579
ONTSTAANSWIJZE 580
Schimmelinfecties worden meestal veroorzaakt door Candida albicans. Bij bijna de helft van 581
de bevolking is deze schimmel als commensaal aanwezig, maar ernstig zieke patiënten zijn 582
vaker gekoloniseerd. Bij een slechte weerstand kan dit leiden tot infectie. Bij infectie van de 583
mondholte door Candida albicans kunnen verschillende beelden ontstaan, die soms 584
gelijktijdig kunnen voorkomen. Systemische disseminatie is een zeldzame, maar vaak fatale 585
complicatie. Orale infecties met andere schimmels nemen toe, deze zijn vaak resistent voor 586
therapie. 587
Virale infecties worden meestal veroorzaakt door het herpes simplex type 1 virus. Herpes 588
simplex virussen kunnen een primaire infectie veroorzaken bij diegenen die niet eerder aan 589
het virus zijn blootgesteld, maar meestal is er sprake van reactivatie van het latente virus. Er 590
kunnen zich dan pijnlijke ulceraties van de lippen (herpes labialis) of intraoraal ontwikkelen. 591
Bacteriën zoals streptokokken of stafylokokken kunnen pijnlijke slijmvliesinfecties 592
veroorzaken en zich uitbreiden naar de bloedbaan of de longen. Enterokokken kunnen bij 593
patiënten met een verminderde afweer leiden tot infecties en treden vooral op in samenhang 594
met Candida infecties. Ook kunnen orale infecties veroorzaakt worden door gram-negatieve 595
aerobe bacteriën. Gingivitis en parodontitis kunnen acuut en pijnlijk opvlammen, maar 596
meestal zijn deze infecties chronisch en worden gemakkelijk over het hoofd gezien. 597
Anaerobe bacteriën spelen een rol in de etiologie van parodontitis, maar parodontale infecties 598
zijn vaak polimicrobieel. Slechte mondhygiëne, gingivitis en parodontitis bevorderen 599
orofaryngeale kolonisatie met respiratoire bacteriën, die kunnen leiden tot pneumonie. Ook 600
vormen parodontale pockets een porte d’entrée voor systemische infectie. Cariës kan leiden 601
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010 Pagina 18
tot infectie van de tandzenuw, abcessen aan de wortelpunt en fistelvorming. Bacteriële 602
infecties van de speekselklieren kunnen zich vooral bij een gereduceerde speekselvloed 603
ontwikkelen. 604
605
606
OORZAKEN 607
Het optreden van infecties van de mondholte kan worden veroorzaakt of bevorderd door: 608
Algemene factoren: 609
o droge mond 610
o dragen van een prothese 611
o slechte mondverzorging 612
o roken 613
o stress 614
o dieet met veel koolhydraten 615
Ziekten: 616
o tumoren in de mond 617
o diabetes mellitus 618
o slechte voedingstoestand 619
o slechte weerstand 620
Gevolgen van behandeling: 621
o na chirurgie van de mondholte 622
o radiotherapie 623
o chemotherapie (o.a. methotrexaat, 5-fluoro-uracil, cytarabine) 624
o medicijngebruik (m.n. corticosteroïden en antibiotica) 625
626
DIAGNOSTIEK 627
628
Anamnese en mondinspectie 629
De diagnose wordt meestal gesteld op het klinisch beeld. Eventueel kan aanvullend 630
microbiologisch onderzoek worden verricht. 631
Infecties met Candida albicans kunnen aanleiding geven tot de volgende klachten en 632
verschijnselen: 633
pseudo-membraneuze candidiasis: 634
o wit beslag op slijmvliezen dat weg te schrapen is, er blijft dan een rode plek over 635
o soms: pijn, branderig gevoel, erytheem, ulceratie, smaakveranderingen, pijn bij het 636
slikken 637
hyperplastische candidiasis: 638
o witte verkleuring die niet weg te schrapen is 639
erythemateuze candidiasis: 640
o pijnlijke erosies van het mondslijmvlies 641
o roodheid van het mondslijmvlies 642
o soms gerelateerd aan (boven)prothese 643
o gladde, rode tong 644
angulaire cheilitis (soms gemengde infectie met bacteriën): 645
o kapotte mondhoeken 646
o soms gerelateerd aan prothese 647
Infecties met herpes simplex virus kunnen aanleiding geven tot de volgende klachten en 648
verschijnselen: 649
pijnlijke ulceraties op de tong, tandvlees, wangslijmvlies, verhemelte, farynxboog en lippen. 650
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010 Pagina 19
algemene malaiseklachten en koorts 651
gezwollen lymfeklieren 652
secundaire infectie met bacteriën komt vaak voor 653
Bacteriële infecties kunnen aanleiding geven tot de volgende klachten en verschijnselen: 654
pijnlijke rode slijmvliezen en slikklachten 655
pijnlijke gezwollen speekselklieren 656
gezwollen, pijnlijk of bloedend tandvlees 657
658
659
BELEID 660
661
Behandeling van de oorzaak 662
behandeling van droge mond 663
bij schimmelinfecties gerelateerd aan prothese: prothese uitlaten en/of prothese 664
desinfecteren (in chloorhexidineoplossing gedurende de nacht) 665
verbeteren van de voedingstoestand 666
verbeteren van de mondhygiëne en daarmee van de parodontale gezondheid 667
inschakelen tandarts bij verdenking parodontale of odontogene infecties 668
aanpassing van medicatie 669
670
Schimmelinfecties 671
De eerste keuze voor behandeling is fluconazol 1 dd 50-100 mg p.o. gedurende 7 dagen. Bij ver-672
denking op uitbreiding naar de slokdarm wordt de dosis verhoogd tot 1 dd 150 mg p.o. 673
gedurende 14 dagen. Resistentie tegen fluconazol is beschreven. Er is interactie met andere 674
medicamenten vanwege cytochroom P 450 enzymatische omzettingen bijv phenytoine maar ook 675
midazolam! 676
Bij onvoldoende reactie na 1 week kan ketoconazol 1 dd 200 mg p.o. gedurende 7 dagen 677
worden overwogen; Bij uitbreiding naar de slokdarm wordt 1 dd 400 mg gedurende 14 dagen 678
gegeven. 679
Opmerking over amfotericine, nystatine en clotrimazol weggelaten 680
681
Virusinfecties 682
Bij herpes stomatitis: aciclovir 5 dd 200 mg p.o. of valaciclovir 3 dd 1000 mg p.o. gedurende 7 683
dagen. 684
685
Bacteriële infecties 686
Bij aerobe infecties wordt op de verwekker gerichte antibiotische therapie gegeven. 687
Bij (verdenking) op anaerobe infecties metronidazol 3 dd 500 mg p.o. of clindamycine 4 dd 150 688
mg p.o. overwegen. 689
Chloorhexidine mondspoeling (alcoholvrije oplossing 0.12%, 15 ml 2 maal daags) dient te 690
worden overwogen bij een slechte mondhygiëne en/of een slechte parodontale gezondheid. 691
692
693
Niet medicamenteuze symptomatische behandeling 694
695
Mondverzorging 696
Zie algemeen deel. 697
698
699
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010 Pagina 20
Niveaus van bewijsvoering 700
701
Behandeling
schimmelinfecties
Niveau van
bewijsvoering
Referentie(s)
Amfotericine B, nystatine
3 Saramanayake 2010
Fluconazol, ketonazol,
itraconazol
1 Cha 2004, Worthington 2007
Chloorhexidine gel of spoeling 4 Saramanayake 2010
702
Behandeling virale infecties Niveau van
bewijsvoering
Referentie(s)
Aciclovir/valacyclovir Nolan 2009
703
Behandeling bacteriele
infecties
Niveau van
bewijsvoering
Referentie(s)
Aerobe infecties:
Metronidazol bij anaerobe
infecties
704 705
706
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010 Pagina 21
Pijn in de mond 707
708
INLEIDING 709
Pijn, maar ook andere onaangename sensaties, zoals een branderig gevoel van de 710
mondslijmvliezen worden veelvuldig gerapporteerd in de palliatieve fase. Deze klachten hebben 711
gevolgen voor de inname van voedsel, mondverzorging en de kwaliteit van leven. Deze 712
klachten kunnen constant aanwezig zijn of optreden bij eten, drinken, tanden poetsen e.d. Het 713
kan leiden tot belemmeringen om te slapen, te eten, te drinken en te praten. 714
715
VÓÓRKOMEN 716
Zestien tot 55 % van de patiënten in de palliatieve fase heeft pijnklachten of een branderig 717
gevoel in de mond. De ernst van de pijn kan sterk variëren. 718
719
OORZAKEN 720
Pijn of een branderig gevoel in de mond kan onder andere ontstaan door: 721
Algemeen: 722
o slecht passend gebit met drukplekken 723
o scherpe randen aan tanden of kiezen of tandrestauraties 724
o slechte mondverzorging 725
o droge mond 726
Aandoeningen van de mondholte: 727
o tumoringroei in de mondholte 728
o infecties van de mondslijmvliezen 729
o cariës, tandzenuwontstekingen en wortelpuntontstekingen 730
o acute vormen van gingivitis/parodontitis 731
o speekselklierpathologie 732
Gevolgen van behandeling: 733
o stomatitis ten gevolge van radiotherapie, chemotherapie of andere kankertherapie 734
o neuropathie ten gevolge van chemotherapie (oxaliplatin) of immuunsuppressiva 735
o osteonecrose van de onderkaak ten gevolge van radiotherapie of behandeling met 736
bisfosfonaten 737
738
739
BELEID 740
741
Behandeling van de onderliggende oorzaak 742
Indien mogelijk wordt de oorzaak behandeld en/of weggenomen. 743
744
Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling 745
De niet-medicamenteuze symptomatische behandeling bestaat uit: 746
mondverzorging (zie algemeen deel) 747
aanpassing van de voeding 748
749
Medicamenteuze symptomatische behandeling 750
systemische pijnstilling: paracetamol en/of opioïden (zie Richtlijn pijn) 751
plaatselijke pijnstilling: 752
o xylocaïne 2% viskeus, 3 dd 10 ml zorgvuldig in mond verspreiden en bij pijnlijke keel 753
doorslikken of xylocaïne 10% spray, 6 dd een verstuiving (=10 mg). Attentie: kans op 754
aspiratie door verdoving van de keelholte en op bijten op de tong door gevoelloosheid 755
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010 Pagina 22
o mondspoeling met morfine 2o/oo 15 ml gedurende 2 minuten, om de 3 uur. 756
o coating agents (bijvoorbeeld Aloclair gel of spray) zou pijn veroorzaakt door ulceraties 757
verminderen, maar gecontroleerde studies ontbreken. Hetzelfde geldt voor een 758
oververzadigde calciumfosfaatoplossing (Caphosol). 759
760
Niveaus van bewijsvoering 761
762
Behandeling Niveau van
bewijsvoering
Referentie(s)
Xylocaïne 4
Morfine 2o/oo mondspoeling 3 Cerchietti 2002 en 2003
Opioïden systemisch 3 Ehrnroot 2001, Pillteri 1998, Strupp 2000,
Worthington 2004
763
Niveau 1 = gebaseerd op systematische review of ten minste twee gerandomiseerde 764
onderzoeken van goede kwaliteit. 765
Niveau 2 = gebaseerd op ten minste twee vergelijkende klinisch onderzoeken van matige 766
kwaliteit of onvoldoende omvang of andere vergelijkende onderzoeken. 767
Niveau 3 = gebaseerd op 1 vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend onderzoek. 768
Niveau 4 = gebaseerd op mening van deskundigen. 769
770
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010 Pagina 23
Smaakstoornissen 771
772
INLEIDING 773
Onder smaak verstaat men alle gewaarwordingen die met het proeven samenhangen. 774
Een smaaksensatie is primair het gevolg van prikkeling van de smaaksensoren. Andere factoren, 775
zoals het tastgevoel van de tong en het mondslijmvlies, de temperatuur van het eten en vooral de 776
geur spelen ook een belangrijke rol. 777
De smaaksensoren bevinden zich op de tong, het zachte gehemelte en de gehemelteboog, delen 778
van de keelwand en de punt van het strotklepje. 779
Smaak geeft informatie over de kwaliteit van voedsel, zet aan tot eten en drinken en het 780
stimuleert de secretie van speeksel en maagsappen en daarmee de spijsvertering. Smaak is 781
essentieel voor het kunnen genieten van voedsel. Met betrekking tot smaak kan men vijf 782
basiskwaliteiten onderscheiden: zout, zuur, zoet en bitter en unami. Deze laatste kwaliteit heeft 783
te maken met het genot van de smaak en wordt opgewekt door L-glutamaat.. Alle andere 784
smaakkwaliteiten berusten hoofdzakelijk op reukgewaarwordingen, doordat vluchtige stoffen 785
via de keelholte in de neusholte komen. 786
Bij smaakstoornissen moet onderscheid gemaakt worden tussen: 787
verandering van de smaak en/of verhoogde gevoeligheid voor bepaalde smaken (dysgeusie); 788
een metaalsmaak of bittere smaak komen het meeste voor 789
een vermindering van de normale smaak (hypogeusie) of totale afwezigheid van smaak 790
(ageusie) 791
Smaakveranderingen kunnen leiden tot verminderde voedingsintake met gewichtsverlies en 792
verminderde kwaliteit van leven als gevolg. Ook kan het leiden tot een aversie tegen 793
mondverzorgingsproducten en lokale medicatie. 794
795
796
VOORKOMEN 797
Van de patiënten met kanker heeft 25-50% last van smaakstoornissen. Deze kunnen een tijdelijk 798
karakter hebben, maar ook lang voortduren. Patiënten klagen niet snel spontaan over dit 799
verschijnsel. Het kan een reden zijn waarom een patiënt weinig of niet eet, of zegt weinig trek te 800
hebben. 801
Hypo- of ageusie is aanwezig bij 88% van de patiënten met kanker in het hoofd-halsgebied, bij 802
24% van de patiënten met longkanker en 21% van de patiënten met borstkanker. 803
Dysgeusie (m.n. een metaalsmaak) wordt in verschillende studies gerapporteerd door 16-32% 804
van patiënten met kanker, met name ten gevolge van behandeling (radiotherapie in het hoofd-805
hals gebied of chemotherapie). 85% van de patiënten met een tumor in het hoofd-halsgebied, die 806
bestraald worden en 77% van de patiënten die behandeld worden met chemotherapie met 807
cisplatine hebben dysgeusie. Bij 24% van de patiënten met borst- of longkanker en bij 14% van 808
de patiënten met kanker in het hoofd-halsgebied is er al sprake van dysgeusie voor het starten 809
van de behandeling. 810
811
812
OORZAKEN 813
De oorzaak van smaakstoornissen is moeilijk vast te stellen, maar één of meer van de volgende 814
factoren kunnen een rol spelen: 815
Algemene factoren: 816
o genetische predispositie 817
o roken 818
o slechte mondverzorging 819
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010 Pagina 24
o droge mond 820
o neusverstopping 821
o zinkdeficiëntie 822
Ziekten en aandoeningen: 823
o tumoren (centrale zenuwsysteem, longkanker, hoofdhalstumoren) 824
o ernstige anemie 825
o orale infecties 826
o aandoeningen van de craniale zenuwen die bij reuk en smaak betrokken zijn 827
o aandoeningen van het centrale zenuwsysteem 828
o diabetes mellitus 829
o leverfalen 830
o nierinsufficiëntie 831
Gevolgen van behandeling: 832
o medicatie: o.a. protonpompremmers, ACE-remmers (o.a. captopril), propanolol, 833
terbinafine, chloorhexidine, metronidazol (metaalsmaak), flecaïnide, penicillamine 834
(metaalsmaak), fenytoïne, flurazepam, lithium, levodopa 835
o chemotherapie (cisplatine, methotrexaat, 5-fluorouracil, taxanen, anthracyclines, 836
bleomycine, cyclofosfamide) 837
o radiotherapie 838
o chirurgie: 839
o verwijdering van het gehemelte of tongresectie 840
o beschadiging van de reuk- en smaakzenuwen 841
o verwijderen van geurcomponent van smaak na een laryngectomie 842
843
844
DIAGNOSTIEK 845
846
Anamnese en lichamelijk onderzoek 847
Smaakstoornissen kunnen gepaard gaan met de volgende klachten: 848
verminderde of afwezige smaak 849
alles heeft een bijsmaak (metaalsmaak, bitter, zuur, pepermuntsmaak) of heeft geen smaak 850
(‘karton’) 851
veranderde drempel voor zoet en bitter 852
overgevoeligheid voor bepaalde smaken, geuren, warmte en koude 853
vermindering van eetlust 854
verminderde voedselinname 855
Bij het lichamelijk onderzoek wordt met name aandacht besteed aan het mondonderzoek 856
(mondhygiëne, infecties, droge mond), tekenen van sinusitis en neurologische afwijkingen/ 857
Aanvullend onderzoek: 858
microbiologisch onderzoek 859
gericht op vaststellen anemie, diabetes mellitus, nier, en leverfunctie 860
861
862
BELEID 863
864
Behandeling van de onderliggende oorzaak: 865
verandering van medicatie 866
behandeling van infecties van de mondholte 867
behandeling van droge mond 868
behandeling van anemie en systemische aandoeningen die een relatie hebben met 869
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010 Pagina 25
smaakstoornissen 870
871
Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling: 872
mondverzorging (zie algemeen deel) 873
stimulatie speekselsecretie met suikervrije kauwgom 874
staken van roken 875
verwijderen van als onaangenaam ervaren etensgeuren, sterk ruikende planten en bloemen, 876
koffie, parfum, sigaren- en sigarettenrook. 877
consult logopedie voor reukrevalidatie 878
voedingsadviezen: 879
vermijd metalen bestek als er sprake is van een metaalsmaak 880
vermijd voedingsproducten die aanleiding geven tot een bittere of metaalsmaak 881
dien het eten eventueel lauw of koud op 882
besteed extra aandacht aan de geur en de smaak van de voeding, zonodig de smaak van het 883
eten versterken door bijvoorbeeld extra kruiden. Draag er zorg voor dat de voeding er 884
smakelijk uit ziet 885
consult van de diëtist 886
consult tandarts, mondhygiënist of KNO arts 887
888
Medicamenteuze symptomatische behandeling 889
Behandeling met zinksulfaatdrank FNA 3 dd 20 ml = 3 dd 200 mg p.o. kan worden overwogen, 890
met name bij smaakstoornissen t.g.v. radiotherapie of chemotherapie. Onderzoek laat 891
tegenstrijdige resultaten zien. 892
Clonazepam geeft reductie van klachten betreffende smaak-en reukvermogen. Er zijn geen 893
studies verricht bij (kanker)patiënten in de palliatieve fase.. 894
895
Niveaus van bewijsvoering 896
897
Behandeling Niveau van
bewijsvoering
Referentie(s)
Zinksulfaat bij smaakstoornissen
na radiotherapie
Tegenstrijdige
resultaten
Halyard 2007, Henkin 1972 en 1976,
Ripamonti 1998
898
Niveau 1 = gebaseerd op systematische review of ten minste twee gerandomiseerde 899
onderzoeken van goede kwaliteit. 900
Niveau 2 = gebaseerd op ten minste twee vergelijkende klinisch onderzoeken van matige 901
kwaliteit of onvoldoende omvang of andere vergelijkende onderzoeken. 902
Niveau 3 = gebaseerd op 1 vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend onderzoek. 903
Niveau 4 = gebaseerd op mening van deskundigen. 904
905
906
907
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010 Pagina 26
Halitose 908
909
INLEIDING 910
Onder halitose of foetor ex ore wordt een slechte adem verstaan. Halitose wordt soms niet 911
door de patiënt zelf, maar door de omgeving opgemerkt. Halitose kan leiden tot onzekerheid 912
en problemen met intimiteit en sociale contacten. 913
914
915
VOORKOMEN 916
Er zijn geen epidemiologische gegevens beschikbaar over het voorkomen van halitose bij 917
kankerpatiënten. Halitose wordt in bijna 80% van de gevallen veroorzaakt door afwijkingen in 918
de mondholte, voornamelijk van de tong. 919
920
921
OORZAKEN 922
Halitose wordt vrijwel altijd veroorzaakt door degradatie van organische substraten in de mond 923
door micro-organismen. Vluchtige zwavelbevattende stoffen die hierbij gevormd worden 924
veroorzaken meestal de onaangename geur. 925
De volgende factoren kunnen hierbij een rol spelen: 926
Algemene factoren: 927
o slechte mondhygiëne, cariës en parodontitis 928
o droge mond 929
o roken en alcohol 930
o bepaalde voedingsmiddelen (zoals knoflook, uien, bepaald vlees-, vis- en kaassoorten. 931
Deze worden in de bloedbaan opgenomen en via de longen uitgeademd) 932
o stress 933
Ziekten en aandoeningen: 934
o infecties van mond, neus,- en keelholte (m.n. door Candida albicans en anaërobe 935
bacteriën) en longen 936
o obstructie in oesophagus, maag en dunne darm waardoor stase van voedsel met rotting 937
en bacteriële overgroei 938
o metabole processen (hongeren, diabetes, nier- of leverinsufficiëntie) 939
o necrotiserende tumor in de mond- of keelholte 940
Gevolgen van behandeling: 941
o medicamenten (o.a. isosorbidedinitraat, isorbidemononitraat, dimethylsulfoxide, 942
penicillamine, broomhexine, disulfiram, valeriaan, jodium bevattende geneesmiddelen 943
(amiodaron, kaliumjodide), clomipramine, lithium, vitamine B-preparaten) 944
945
946
DIAGNOSTIEK 947
948
Anamnese 949
aanwezigheid van onplezierig of ruikende adem 950
aanwezigheid van slijmerig speeksel 951
aanwezigheid van tandplaque of tandsteen 952
slechte gebitstoestand en/of parodontitis 953
gevolgen van de halitose: smaakveranderingen, beperkingen van sociale contacten, 954
veranderingen intimiteit 955
aanwezigheid van ulceraties in de mond 956
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010 Pagina 27
medicijngebruik 957
roken 958
voeding 959
alcoholgebruik 960
stress 961
sinusitisklachten 962
klachten van de longen en/of luchtwegen 963
klachten van oprispingen, opboeren 964
965
966
BELEID 967
968
Behandeling van de onderliggende oorzaak 969
staken van het gebruik van oorzakelijke medicamenten, voedingsmiddelen, alcohol en/of 970
tabak 971
behandeling van infecties, abcessen en fistels (verwijzing tandarts) 972
bij necrotiserende tumoringroei en secundaire anaërobe infectie behandeling met 973
metronidazol 3 dd 500 mg p.o. of clindamycine 4 dd 150 mg p.o. 974
indien mogelijk obstructie maagdarmkanaal opheffen 975
bij stase van de maag: metoclopramide 3-4 dd 10-20 mg p.o. of domperidon 3-4 dd 10-20 976
mg p.o. 977
bij opboeren, oprispingen zo nodig een maagsonde 978
979
Niet-medicamenteuze symptomatische behandeling 980
mondverzorging (zie algemeen deel) 981
veelvuldig water drinken 982
reinigen van de tong met een tongschraper (bijvoorbeeld Scrapy tongreiniger) 983
gorgelmiddel of mondspray met chloorhexidine, cetylpridiniumchloride en zinklactaat 984
(Halita®) overwegen. 985
kauwgom om de speekselproductie te stimuleren 986
maskerende producten zoals pepermuntjes etc zijn niet effectief 987
988
Niveaus van bewijsvoering 989
990
Behandeling Niveau van
bewijsvoering
Referentie(s)
Mondverzorging en eliminatie
orale infecties
3 Soder 2000, van den Broek 2008
Mondspoeling (chloorhexidine
en speciale halitose producten)
2 Carvalho 2004, Roldan 2005, Winkel 2003
991
Niveau 1 = gebaseerd op systematische review of ten minste twee gerandomiseerde 992
onderzoeken van goede kwaliteit. 993
Niveau 2 = gebaseerd op ten minste twee vergelijkende klinisch onderzoeken van matige 994
kwaliteit of onvoldoende omvang of andere vergelijkende onderzoeken. 995
Niveau 3 = gebaseerd op 1 vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend onderzoek. 996
Niveau 4 = gebaseerd op mening van deskundigen. 997
998
999
1000
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010 Pagina 28
Literatuur 1001
Algemeen/ Mondzorg 1002 1 Freer SK. Use of an oral assessment tool to improve practice. Professional Nurse 2000; 15: 635-637. 1003 2 Gillam JL, Gillam DG. The assessment and implementation of mouth care in palliative care: a review. 1004
Journal of the Royal Society of Promotion Health 2006; 126: 33-37. 1005 3 Lotfi-Jam K, Carey M, Jefford M, Schofield P, Charleson C, Aranda S. Nonpharmacologic strategies for 1006
managing common chemotherapy adverse effects: a systematic review. Journal of Clinical Oncology 2008; 1007 26: 5618-5629. 1008
4 Milligan S, McGill M, Sweeney MP, Malarkey C. Oral care for people with advanced cancer: an evidence-1009 based protocol. International Journal of Palliative Nursing 2001; 7: 418-426. 1010
5 Miller M, Kearney N. Oral care for patients with cancer: a review of the literature. Cancer Nursing 2001; 24: 1011 241-254. 1012
6 Potting CM, Mank A, Blijlevens NM, Donnelly JP, van Achterberg T. Providing oral care in haematological 1013 oncology patients: nurses' knowledge and skills. European Journal of Oncology Nursing. 2008; 12: 291-298. 1014
7 Sbanotto A. Oral complications of cancer. In: Ripamonti C, Bruera E. Gastrointestinal symptoms in 1015 advanced cancer patients. Oxford: Oxford University Press, 2002, pp. 81-113. 1016
8 Stone R, Potting CM, Clare S, Uhlenhopp M, Davies M, Mank A, Quinn B; Research Subgroup of European 1017 Group for Blood and Marrow Management of oral mucositis at European transplantation centres. European 1018 Journal of Oncology Nursing 2007; 11 (Suppl 1): S3-S9. 1019
9 Swart EL, van der Waal I, Wilhelm AJ. Orale bijwerkingen van geneesmiddelen. Geneesmiddelenbulletin 2001; 1020 35: 133-137. 1021
10 Velthuizen L, de Lugt-Lustig K, Nieweg R. Vijf protocollen voor mondverzorging. TvZ/vakblad voor 1022 verpleegkundigen 1993: 21: 720-724. 1023
11 Vissink A, Burlage FR, Spijkervet FK, Jansma J, Coppes RP. Prevention and treatment of the consequences 1024 of head and neck radiotherapy. Critical Review of Oral and Biological Medicine 2003; 14: 213-225. 1025
12 Vissink A, Spijkervet FKL, Stegenga B. Geneesmiddelen bij aandoeningen van mond, gebit en kaak. 1026 Geneesmiddelenbulletin 2001; 35: 119-126. 1027
1028
Droge mond 1029 13 Alves MB, Motta AC, Messina WC, Migliari DA. Saliva substitute in xerostomic patients with primary 1030
Sjogren’s syndrome: a single-blind trial. Quintessence International 2004; 35: 392-396. 1031 14 Barber C, Powell R, Ellis A, Hewett J. Comparing pain control and ability to eat and drink with standard 1032
therapy vs Gelclair: a preliminary, double centre, randomised controlled trial on patients with radiotherapy-1033 induced oral mucositis. Support Care Cancer. 2007;15(4):427-40. 1034
15 Björnström M, Axell T, Birkhed D. Comparison between saliva stimulants and saliva substitutes in patients 1035 with symptoms related to dry mouth. A multi-centre study. Swedish Dental Journal 1990; 14: 153-161. 1036
16 Davies AN. Management of xerostomia: a review. European Journal of Cancer Care 1997; 6: 209-214. 1037 17 Davies AN, Daniels C, Pugh R, Sharma K. A comparison of artificial saliva and pilocarpine in the management 1038
of xerostomia in patients with advanced cancer. Palliative Medicine 1998; 12: 105-111. 1039 18 Davies AN. A comparison of artificial saliva and chewing gum in the management of xerostomia in patients 1040
with advanced cancer. Palliatieve Medicine 2000; 14: 197-203. 1041 19 Davies AN, Broadley K, Beighton D. Xerostomia in patients with advanced cancer. Journal of Pain and 1042
Symptom Management 2001; 22: 820-825. 1043 20 Epstein JB, Emerton S, Le ND, Stevenson-Moore P. A double-blind crossover of Oral Balance gel and Biotene 1044
toothpaste versus placebo in patients with xerostomia following radiation therapy. Oral Oncology 1999; 35: 1045 132-137. 1046
21 Guchelaar HJ, Vermes A, Meerwalt JH. Radiation-induced xerostomia: pathophysiology, clinical course and 1047 supportive treatment. Supportive Care in Cancer 1997; 5; 281-288. 1048
22 Hawthorne M, Sullivan K. Pilocarpine for radiation-induced xerostomia in head and neck cancer. International 1049 Journal of Palliative Nursing 2000; l: 228-232. 1050
23 Holmes S. Xerostomia: etiology and management in cancer patients. Supportive Care in Cancer 1998; 6: 348-1051 355. 1052
24 Jobbins J. A clinical trial of chlorhexidine oral spray in terminally ill cancer patients. Palliative medicine 1992; 1053 6: 299-307. 1054
25 Nieuw Amerongen AV, Veerman ECI. Current therapies for xerostomia and salivary gland hypofunction 1055 associated with cancer therapies. Supportive Care in Cancer 2003; 11: 226-231. 1056
26 Oneschuk D, Hanson J, Bruera E. A survey of mouth pain and dryness in patients with advanced cancer. 1057 Supportive Care in Cancer 2000; 8: 372-376. 1058
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010 Pagina 29
27 Regelink G, Vissink A, Reintsema H, Nauta JM. Efficacy of a synthetic polymer saliva substitute in reducing 1059 oral complaints of patients suffering from irradiation-induced xerostomia. Quintessence International 1998; 1060 29: 383-386. 1061
28 Shiboshi CH, Hodgson T, Ship JA, Schiodt M, Management of salivary hypofunction during and after 1062 radiotherapy Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; (suppl 1): S66.e1-S66.e19. 1063
29 Sreebny LM, Valdini A, Yu A. Xerostomia. Part I: relationship to other oral symptoms and salivary gland 1064 hypofunction. Oral Surgery, Oral Medicine and Oral Pathology 1988; 66: 451-458. 1065
30 Stone P, A’Hern R. Artificial saliva versus pilocarpine for xerostomia. Palliative Medicine 1999; 13: 81-82. 1066 31 Sweeney MP, Bagg J, Baxter WP et al. Clinical trial of a mucin-containing oral spray for treatment of 1067
xerostomia in cancer patients. Palliative Medicine 1997; 11: 225-232. 1068 32 Vissink A, ‘s-Gravenmade EJ, Panders AK et al. A clinical comparison between commercially available 1069
mucin- and CMC-containing saliva substitutes. International Journal of Oral Surgery 1983; 12: 232-238. 1070 1071 Stomatitis 1072 33 Alidaee MR, Taheri A, Mansoori P, Ghodsi SZ Siver nitrate cautery in aphtous stomatitis: a randomized 1073
contolled trial British Journal of Dermatology 2005; 153: 521-525. 1074 34 Avritscher EB et al. Scope and epidemiology of cancer therapy-induced oral and gastrointestinal mucositis. 1075
Seminars in Oncology Nursing 2004; 20: 3-10. 1076 35 Borowski B, Benhamou E, Pico Jl. Prevention of oral mucositis in patients treated with high-dose 1077
chemotherapy and bone marrow transplantation: a randomized controlled trial comparing two protocols of 1078 dental care. Oral Oncology, European Journal of Cancer 1994; 30: 93-97. 1079
36 Brown CG & Wingard J. Clinical consequences of oral mucositis. Seminars in Oncology Nursing 2004; 20: 1080 16-21. 1081
37 Burgess JA, Johnson BD, Sommers E. Pharmacological management of recurrent oral mucosal ulceration. 1082 Drugs 1990;39:54-65. 1083
38 Clarkson JE, Worthington HV, Eden OB. Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer 1084 receiving treatment. Cochrane Database of Systematic reviews 2003, issue 3. 1085
39 Sonis ST, Elting LS, Keefe D, Peterson DE, Schubert M, Hauer-Jensen M, Bekele BN, Raber-Durlacher J, 1086 Donnelly JP, Rubenstein EB. Perspectives on cancer therapy-induced mucosal injury: pathogenesis, 1087 measurement, epidemiology, and consequences for patients. Cancer 2004; 100(9 Suppl): 1995-2025. 1088
40 Dodd MJ, Larson PJ, Dibble SL et al. Randomized clinical trial of chlorhexidine versus placebo for prevention 1089 of oral mucositis in patients receiving chemotherapy. Oncology Nursing Forum 1996; 23: 921-927. 1090
41 Eilers J & Epstein JB. Assessment and measurement of oral mucositis. Seminars in Oncology Nursing 2004; 1091 20: 22-29. 1092
42 Harris DJ, Eilers J, Harriman A, Cashavelly BJ, Maxwell C. Putting evidence into practice: evidence-based 1093 interventions for the management of oral mucositis. Clinical Journal of Oncology Nursing 2008; 12: 141-1094 152. 1095
43 Karis K, Kwong F. Prevention and treatment of oropharyngal mucositis following cancer therapy. Cancer 1096 Nursing 2004; 27: 183-205. 1097
44 Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, Sonis ST, Epstein JB, Raber-Durlacher JE, et al. Updated clinical 1098 practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer 2007; 109: 820-831. 1099
45 Kozlak ST, Walsh SJ, Lalla RV Reduced dietary intake of vitamin B12 and folate in patients with recurrent 1100 aphthous stomatitis. Journal of Oral Pathology and Medicine 2010; Feb 7 (Epub ahead of print). 1101
46 McCarthy GM, Awde JD, Ghandi H, Vincent M, Kocha WI. Risk factors associated with mucositis in cancer 1102 patients receiving 5-fluorouracil. Oral Oncology 1998; 34: 484-490. 1103
47 Meredith R, Saklter M, Kim R et al. Sucralfate for radiation mucositis: results of a double-blind randomized 1104 trial. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics 1997; 37: 275-279. 1105
48 Potting CM, Uitterhoeve R, Op Reimer WS, Van Achterberg T. The effectiveness of commonly used 1106 mouthwashes for the prevention of chemotherapy-induced oral mucositis: a systematic review. European 1107 Journal of Cancer Care 2006; 15: 431-439. 1108
49 Potting CMJ & Van Achterberg T. Het meten van orale mucositis. Een literatuuronderzoek naar 1109 meetinstrumenten. Verpleegkunde 2004; 19: 300-313. 1110
50 Barasch A, Elad S, Altman A, Damato K, Epstein J. Antimicrobials, mucosal coating agents, anesthetics, 1111 analgesics, and nutritional supplements for alimentary tract mucositis. Supportive Care in Cancer 2006; 14: 1112 528-532. 1113
51 McGuire DB, Correa ME, Johnson J, Wienandts P. The role of basic oral care and good clinical practice 1114 principles in the management of oral mucositis. Support ive Care in Cancer 2006; 14: 541-547. 1115
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010 Pagina 30
52 Raber-Durlacher JE, Barasch A, Peterson DE, Lalla RV, Schubert MM, Fibbe W et al. Oral complications 1116 and management considerations in patients treated with high-dose chemotherapy. Supportive Cancer 1117 Therapy 2004; 1: 219-229. 1118
53 Scully C, Porter S Oral mucosal disease: recurrent aphthous stomatitis. British Journal of Oral and 1119 Maxillofacial Surgery 2008; 46: 198-206. 1120
54 Shieh SH, Wang ST, Tsai ST, Tseng CC. Mouth care for nasopharyngeal cancer patients undergoing 1121 radiotherapy. Oral Oncology 1997; 33: 93-97. 1122
55 Stokman MA. Focusonderzoek en mondverzorging bij patiënten met kanker. Nederlands Tijdschrift voor 1123 Tandheelkunde 2008; 115: 203-210. 1124
56 Trotti A, Bellm LA, Epstein JB et al. Mucositis incidence, severity and associated outcomes in patients with 1125 head and neck cancer receiving radiotherapy with or without chemotherapy: a systematic literature review. 1126 Radiotherapy and Oncology 2003; 66: 253-262. 1127
57 Worthington HV, Clarson JE, Eden OB. Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer 1128 receiving treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; 4: CD000978. 1129
58 Worthington HV, Clarson JE, Eden OB. Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer 1130 receiving treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; 2: CD001973. 1131
59 Uitterhoeve RJ. Richtlijn verhoogd risico op beschadigd mondslijmvlies; Richtlijn beschadigd mondslijmvlies. 1132 Landelijke Oncologische Verpleegkundige Richtlijnen, patroon 2.4, 2000. 1133
60 Vissink A, Burlage FR, Spijkervet FKL et al. Prevention and treatment of the consequences of head and 1134 neck radiotherapy. Critical Review of Oral Biology Medicine 2003; 14: 213-255. 1135
61 Worthington H, Clarkson JE, Eden OB. Interventions treating oral mucositis for patients with cancer 1136 receiving treatment (review). Cochrane library. 2005; issue 1. 1137
1138
Infecties 1139 62 Davies A, Brailsford S, Broadley k, Beighton B. Resistance amongst yeasts isolated from the oral cavities of 1140
patients with advanced cancer. Palliative Med.icine 2002; 16 : 527-531 1141 63 Cha R, Sobel JD. Fluconazole for the treatment of candidiasis: 15 year experience. Expert Review of Anti-1142
infective Therapy 2004; 2: 357-366. 1143 64 Clarkson JE, Worthington HV, Eden OB. Interventions for preventing oral candidiasis for patients with 1144
cancer receiving treatment. Cochrane Library Cochrane Database Syst Rev. 2007 24;(1) 1145 65 Migliorati CA, Schubert MM, Peterson DE, Seneda LM. Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the 1146
mandibular and maxillary bone; an emerging oral complication of supportive cancer therapy. Cancer 2005; 1147 140: 83-93. 1148
66 Nolan A. Interventions for prevention and treatment of herpes simplex virus in cancer patients. Evid Based 1149 Dent 2009; 10: 116 1150
67 Schubert MM. Oral manifestations of viral infections in immunocompromised patients. Current Opinion in 1151 Dentistry 1991; 1: 384-397. 1152
68 Raber-Durlacher JE, Epstein JB, Raber J, et al. Periodontal infection in cancer patients treated with high-1153 dose chemotherapy. Supp Care Cancer 2002; 10:466-473. 1154
69 Samaranayake L, Sitheeque M. Oral fungal infections In: Oral complications of cancer and its management 1155 Oxford University Press Oxford, New York Eds: Davies AN and Epstein JB. 2010: pp 171-183. 1156
70 Scannapieco F, Bush R, Paju S. Associations between periodontal disease and risk for nososocomial 1157 bacterial pneumonia and chronic obstructive pulmonary disease. A systematic review. Annals of 1158 Periodontology 2003; 8: 54-56. 1159
71 Worthington HV, Eden OB, Clarkson JE Interventions for treating oral candidiasis for patients with cancer 1160 receiving treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007: (2) 1161
1162
Pijn in de mond 1163 72 Cerchietti LCA, Navigante AH, Bonomi MR et al. Effect of topical morphine for mucositis-associated pain 1164
following concomitant chemotherapy for head and neck carcinoma. Cancer 2002; 95: 2230-2236. 1165 73 Cerchietti LCA, Navigante AH, Korte W et al. Potential utility of the peripheral analgesic properties of 1166
morphine in stomatitis-related pain : a pilot study. Pain 2003; 105: 265-273. 1167 74 Davies A in: Oral care in advanced disease Eds Davies A, Finlay I Oxford University Press 2005 Oxford, 1168
New York pp 1-6 1169 75 Epstein JB, Elad S, Eliav E, Jurevic R, Benoliel R. Orofacial pain in cancer patients: part II-clinical 1170
perspectives and management. Journal of Dental Research 2007; 86: 506-18. 1171 76 Ehrnrooth E, Grau C, Zachariae R, Andersen J. Randomized trial of opioids versus tryciclic antidepressants 1172
for radiation-induced mucositis pain in head and neck cancer. Acta Oncologica 2001; 40: 745-750. 1173
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010 Pagina 31
77 Futran ND, Trooti A, Gwede C. Pentoxifylline in the treatment of radiation-related soft tissue injury: 1174 prelimary observations. Laryngoscope 1997; 107: 391-395. 1175
78 Haris DJ, Knobf MT. Assessing and managing chemotherapy-induced mucositis pain. Clinical Journal of 1176 Oncology Nursing 2004; 8: 622-628. 1177
79 Laverty D. Treating cancer-related breakthrough pain: the oral transmucosal route. International Journal of 1178 Palliative Nurs. 2007; 13: 326-331. 1179
80 Oneschuk D, Hanson J, Bruera E. A survey of mouth pain and dryness in patients with advanced cancer. 1180 Supportive Care in Cancer 2000; 8: 372-376. 1181
81 Shiboshi C, Hodgson TA, Ship J, Schiodt M. Management of salivary hypofunction during and after 1182 radiotherapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 103 Suppl:S66:1-19.. 1183
82 Pilltteri LC, Clarke RE. Comparison of a patient-controlled analgesia system with continuous infusion for 1184 administration of diamorphine for mucositis. Bone Marrow Transplantation 1998; 22: 495-498. 1185
83 Strupp C, Sudhoff T, Germing U et al. Transdermal fentanyl during high-dose chemotherapy and autologous 1186 stem cell support. Oncology Reports 2000; 7: 659-661. 1187
1188 Smaakveranderingen 1189 84 Epstein JB, Barasch A Taste disorders in cancer patients: Pathogenesis, and approach to assessment and 1190
management Oral Oncology 2010; 46: 77-81. 1191 85 Halyard `MY, Jatoi A, Sloan JA et al, Does zinc sulfate prevent therapy-induced taste alterations in head and 1192
neck cancer patients? Results of a phase III double-blind, placebo-controlled trial from the North Central 1193 Cancer Treatment Group (NO1C4) Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007: 67: 1318-1322. 1194
86 Henkin RI. Prevention and treatment of hypogeusia due to head and neck irradiation. Journal of the 1195 American Medical Association 1972; 220: 870-871. 1196
87 Henkin RI, Schecter PJ, Friedewald WT et al. A double blind study on the effects of zinc sulfate on taste and 1197 smell dysfunction. American Journal of Medical Science 1976; 272: 285-299. 1198
88 Hong JH, Omur-Ozbek P, Stanek BT et al. Taste and odor abnormalities in cancer patients. The Journal of 1199 Supportive Oncology 2009; 7: 58-65. 1200
89 Ripamonti C, Zecca E, Bruelli C et al. A randomized, controlled clinical trial to evaluate the effect of zinc 1201 sulfate on cancer patients with taste alterations caused by head and neck irradiation. Cancer 1998;82:1938-1202 1945. 1203
1204 Halitosis 1205 89 Broek van den AMWT, Feenstra L, de Baat C. A review of the current literature on management of halitosis. 1206
Oral Diseases 2008; 14: 30-39. 1207 90 Carvalho MD, Tabchoury CM, Cury JA, Toledo S, Nogueira-Filho G. Impact of mouth rinses on morning 1208
bad breath in healthy subjects. Journal of Clinical Periodontology 2004; 21: 85-90. 1209 91 Louis J, Moyer J, Angelini J et al. Metronidazole oral rinse helps to alleviate odor associated with oral 1210
lesions. Oncology Nursing Forum 1997; 24: 1331. 1211 92 Roldan S, Herrera D, O’Connor A, Gonzales I, Sanz M. A combined therapeutic appproach to manage 1212
halitosis: a 3 months prospective case series J Periodont 2005; 76; 1025-1033. 1213 93 Scully C, Porter S, Greenman J. What to do about halitosis. British Medical Journal 1994; 308: 217-218. 1214 94 Soder B, Johansson B, Soder PO. The relation between foetor ex ore, oral hygiene and periodontal disease 1215
Swedish Dental Journal 2000; 24: 73-82. 1216 95 Winkel EG, Roldan S, van Winkelhoff AJ et al. Clinical effects of a new mouthrinse containing 1217
chlorhexidine, cetylpyridinium chloride and zinc-lactate on oral halitosis. A dual-center, double-blind 1218 placebo-controlled study. Journal of Clinical Periodontology 2003; 30: 300-306. 1219
1220
Herziening Richtlijn Klachten van de Mond/Versie 5/21-5-2010 Pagina 32
BIJLAGE: MONDSTATUSSCORE LIJST 1221
1222 1223 Categorie Score Criteria Datum
Vragen aan de patiënt
Pijn 0
1
2
3
Geen pijn
Branderig gevoel
Bij eten of drinken
Continu
Droge mond 0
1
Nee
Ja
Problemen met
eten en drinken
0
1
Nee
Ja
Smaak-
verandering
0
1
Nee
Ja
Prothese
0
1
2
Geen
Gedeeltelijk
Volledig
Mondinspectie (eventuele prothese verwijderen) Lippen
binnenzijde
0
1
2
Normaal
Rood
Ulceraties
Lippen
buitenzijde
0
1
2
Normaal
Ruw, rood
Kapot, gebarsten
Linker- en
rechterwang
0
1
2
3
Normaal
Rood
Eén slijmvliesdefect
Meerdere slijmvliesdefecten
Tong en
mondbodem
0
1
2
3
Normaal
Rood
Eén slijmvliesdefect
Meerdere slijmvliesdefecten
Gehemelte en
farynxboog
0
1
2
3
Normaal
Rood
Eén slijmvliesdefect
Meerdere slijmvliesdefecten
Tandvlees 0
1
2
Normaal
Rood, gezwollen
Laesies/ulceraties
Tandplaque 1
2
Afwezig (tanden schoon en glad)
Aanwezig
Bloeding
tandvlees
0
1
2
Geen bloeding
Bij poetsen of eten
Spontaan
Beslag
slijmvliezen
0
1
Geen beslag
Beslag
Speekselvloed 0
1
2
3
Normaal
Droog
Plakkerig, taai
Overdadig
Foetor ex ore
(Slechte adem)
0
1
Afwezig
Aanwezig
1224 Naar: Richtlijn Orale Mucositis bij Patiënten met Kanker LEVV Utrecht 2007 1225