Symptoomcontrole in de terminale fase

Dr. M. De Laat

Anesthesie - palliatieve zorg

UZ Gent

Inleiding

� Levenskwaliteit prioritair

� Anticiperen op symptomen en andere problemen

� Doel: waardige dood, verwerking van verlies door naasten

� Taak van alle zorgverleners

� Taak van de apotheker

Kenmerken van de terminale fase

� Nieuwe symptomen (doodsreutel, rusteloosheid)

� Verergering bestaande symptomen (Pijn, dyspnoe)

� Aandachtsproblemen

� Sufheid en desoriëntatie

� Afwijzen vocht/voeding

� Problemen met inname medicatie

Terminale fase: algemene aanpak

� (H)erkennen symptomen

� Overbodige medicatie stoppen

� Interventies stoppen

� Symptoomcontrole = topprioriteit

� Continue evaluatie

� Communicatie met patiënt/familie en zorgverleners

Waarheidsmededeling

� Ook in deze fase belangrijk�Patiënt wijzen op nakende dood

�Comfort verzekeren

�Gevolgen van comfortmedicatie bespreken (sedatie, levensverkorting,...)

�Afscheid nemen mogelijk maken

�Cave: tijd van overlijden niet precies in te schatten (belangrijk voor familie)

Frequente symptomen

� Slaperigheid en verwardheid 55%

� Doodsreutel 45%

� Rusteloosheid 43%

� Pijn 26%

� Dyspnoe 25%

� Nausea en braken 14%

Pijn

�Morfine eerste keuze �Effectief en eenvoudig te converteren naar SC toediening

�Eenmalige verhoging volstaat voor 2/3 patiënten

�Opiaten niet stoppen bij onbewuste patiënt

�Fentanylpatch zinloos

�Gebrekkige pijncontrole verhoogt lijden bij patiënt , familie en zorgverleners (rouwproces)

Dyspnoe

� Zeer verontrustend voor patiënt en omgeving

� Tachypnoe en angst verminderen�Morfine

�Benzodiazepines

�Luchtbevochtiging

�Aanwezigheid van bekenden

�Zuurstof enkel bij hypoxie

Dyspnoe: behandelingsschema

� Morfine 5mg/4h of verhogen met 30 à 50% over 24h

� Individuele titratie tot ademhalingsfrequentie 15-20

� Bij angst of onvoldoende effect morfine: associeer

� Lorazepam po: 1-2.5 mg. Eventueel herhalen na 6 tot 8 h

of� Diazepam po : 3 x 5-10mg/dag

of� Midazolam sc: 5mg of 15-60mg/24h

Doodsreutel

� Ontstaat t.g.v. secreties in trachea en larynx bij verminderd bewustzijn

� Vnl. belastend voor familie en zorgverleners (Informatie aan familie belangrijk)

� Therapie�Preventie (tijdig starten anticholinergica)�Half zittende houding� (Aspiratie)

Doodsreutel: behandelingsschema

� Therapie starten voor doodsreutel optreedt

�Hyoscinehydrobromide SC: 0,25-0,5 mg/4h (1,5-3mg/24h)

�Hyoscinebutylbromide SC: 20 mg/4-6h (60-120 mg/24h)

�Glycopyrroniumbromide SC: 0.2 mg/4h (max.0,8-1,2 mg/24h

Tachypnoe

� Luidruchtige, versnelde ademhaling bij onbewuste patiënt.

� Stresserend voor omgeving, indruk van lijden

� Behandelingsplan �Geef extra dosis opiaten SC

�Naargelang noodzaak herhalen

�Associeer ev. midazolam bolus of continue

Rusteloosheid/verwardheid

� Medicatie herbekijken� Overweeg opstarten van benzodiazepines en/of van

neuroleptica� Verminder opiaten bij vermoeden toxiciteit� Rustige omgeving, aanwezigheid van naasten� Goede ondersteuning van naasten� Emotionele en spirituele angst patiënt verlichten

� niet medicamenteuze zorg� palliatieve sedatie overwegen

Rusteloosheid/verwardheidbehandelingsschema

� Haloperidol 2.5-5mg bolus, 5-20 mg/24h (oraal of SC)

� Midazolam SC: 2.5-10mg bolus, 15-60 mg/24h

� Ev. associatie midazolam-haloperidol

� Alternatief: diazepam rectaal/lorazepam sc

Nausea/braken

� Medicatie SC of rectaal toedienen� (Combinatie van) anti-emetica afhankelijk van

uitlokkende factor � Overweeg plaatsen SC spuitpomp� Maagsonde slechts in uitzonderlijke

omstandigheden� Indien oncontroleerbaar overweeg palliatieve

sedatie

Urineretentie

� Vaak vergeten

� Frequent bij stervenden

� Kan onrust veroorzaken

� Eénmalig sonderen of blaassonde

Urgenties: epilepsie

� Indien eventuele anticonvulsiva niet langer oraal mogelijk, overschakelen op benzodiazepines SC of rectaal

� Bij epileptische aanval:� Diazepam 10 mg rectaal (herhalen na 15’, daarna 10 mg 2-3

x/24h)� Midazolam 5 mg SC (herhalen na 15’, eventueel continu 30-60

mg SC/24h)� Lorazepam: 2 tot 4 mg SC of 8 –16 mg/24 h� Indien oncontroleerbaar: Pentothal 100 mg/30’ (liefst IV)

continu 200-600 mg/24h

Urgenties: acute bloeding

� Detecteer risicopatiënten

� Blijf kalm, voorzie groene chirurgische doeken of donkere handdoeken en blijf bij de patiënt tot overlijden.

� Bij bloeding: medicatie liefst IV of IM� Midazolam 10 mg IV of IM, te herhalen tot slaap of overlijden

� Ketamine 150 mg IV of 500 mg IM (2 injectieplaatsen)

� 4-uurs-dosis morfine in bolus + midazolam 10 mg SC elke 5 –10’ tot slaap of overlijden

Besluit

� Kwaliteit van symptoomcontrole verhogen door� Anticiperen en geven van richtlijnen� Opleiding� Specifieke medicatie� Omkadering door andere zorgverleners

� Meest gebruikte medicatie in de laatste drie levensdagen:� Morfine� Midazolam� Hyoscinehydrobromide� Haloperidol

Toedieningswijzen van medicatie

�Subcutaan toedienen van medicatie

�Subcutane spuitaandrijver

�Mengen van medicatie in de spuitaandrijver

Subcutaan toedienen van medicatie

� Indicatie : als perorale weg niet mogelijk is�Misselijkheid/braken, slikstoornissen

�Verminderd bewustzijn of algemene zwakte

�Darmobstructie

�Op verzoek patiënt

� Indien snelle pijncontrole of hoge doses nodig

Subcutaan toedienen van medicatie

� Gemakkelijk, veilig, efficiënt� Piekplasmaconcentraties na 15 tot 30 min� Meeste medicatie SC route niet vermeld� Gebaseerd op ervaring� SC is niet hetzelfde als IM

�Tragere resorptie�Lagere biologische beschikbaarheid�Sneller lokale irritatie

Subcutaan toedienen van medicatie

� Toegelaten medicatie� Morfine en diamorfine, hyoscinehydrobromide en

hyoscinebutylbromide, octreotide

� Niet geregistreerd voor SC gebruik� haloperidol, furosemide, dexamethasone, ketamine, ketorolac,

lorazepam, midazolam, metoclopramide, alizapride, ranitidine, ondansetron, tropisetron.

� Nooit SC toegediend� Antibiotica, diazepam, NSAID

Voordelen van de SC spuitaandrijver

� Gemakkelijk in gebruik, wordt goed verdragen

� Gebruik is niet beperkt tot de terminale fase

� Effectief, constante plasmaspiegels

� Verschillende medicaties samen toedienen

Beschrijving spuitaandrijver

� SIMS Graseby� Twee types: MS16A - MS26

� Afstelling gebaseerd op mm, niet ml!!� MS16A: mm/h� MS26: mm/d

� 14 ml = 48 mm � MS16A: 2mm/h� MS26: 48mm/d

� Gebruik luerlock spuit op aanzetstuk

Gebruik spuitaandrijver

� MS26 boostknop niet aanbevolen voor doorbraakpijn�Geen lock out-periode

�Meestal combinaties van medicatie

�Dosis te laag om efficiënt te zijn

� Gebruik beschermhoes

� 9V batterij voor 50 dagen

FAQ

� Mengsel verdunnen? Met water!� Cross-over periode? Niet nodig!� Dosis voor doorbraakpijn voorzien? Ja!� Fentanylpatch ? Behouden!� Bij irritatie

� Mengsel verdunnen� Hyaluronidase 1500 eenheden t.h.v. insteekplaats eenmalig of

1mg dexamethasone in de spuit oplossen� Gebruik tefloncatheter, geen vleugelnaald

Mengen van medicatie

� Zeer frequent gebruikt

� Niet toegelaten volgens de produktlicentie

� Praktische ervaringen, weinig wetenschappelijk onderbouwd

� Gegevens over compatibiliteit beschikbaar-verenigbaarheidstabellen

Mengen van medicatie

� Problemen� Snellere degradatie

� Kristalisatie

� Interactie met ontstaan van inactieve of potentiëel toxische stof

� Praktijk� Enkel controle op neerslag, helder kleurloos mengsel

� Effectief: klinische ervaring

� Mengsel verdunnen tot 14 of 16 ml, toedienen over 24 h

� Geen blootstelling aan zonlicht of hoge temp

Referentie

� ‘ The syringe driver: continuous subcutaneous infusions in palliative care’�A.Dickman

�C. Litlewood

�J. Varga

Pijnstillers

� Opiaten (geen maximale dosis)�Morfine

�Klassieke ampullen 10-20-30mg/ml (andere concentraties mogelijk)

�Subcutaan = 2x per os

�Diamorfine�Bestellen via apotheek�2x morfine�Grotere oplosbaarheid in water: hogere concentraties

mogelijk per volume

PijnstillersNiet-opiaten

� NSAID’s:� Diclofenac

� Botpijn� Gal- en nierkolieken� Aparte spuitpomp! Oplossen in fysiologische oplossing� Snellere irritatie op injectieplaats

� Ketorolac� Botpijn� Maagprotectie nodig!� Oplossen in fysiologische oplossing� Combinatie met diamorfine

Ketamine� Indicaties

�Moeilijk controleerbare neuropathische pijn

� NMDA-antagonist

� 50 – 360mg/24h

� Bijwerkingen: hallucinaties, nachtmerries, agitatie�associëren met haloperidol of midazolam

Benzodiazepines� Midazolam

� Basismedicatie op einde van het leven� Bij angst – stuipen – myoclonus – terminale agitatie –hik� 1mg/ml (flacons 5cc) - 5mg/ml (flacons 3 en 10cc)� Paradoxale reactie mogelijk!� 15 - 120mg/24h

� Lorazepam� Tweede keuze� Indicaties idem � 8mg-16 mg/24h

Barbituraten

� Phenobarbital (Pentothal)�Stuipen�Refractaire agitatie�Palliatieve sedatie�Euthanaticum

� 200 – 600mg (max. 1200 mg)/24h� Aparte insteekplaats en spuitaandrijver (slecht

oplosbaar!)

Corticoïden

� Dexamethason �Frequent gebruik bij anorexia, cachexie,

levermetastasen, neuropathische pijn, intracraniële drukstijging, hersenmetastasen, nausea en braken t.g.v. obstructie

�Dosis: 5 – 15mg/24h meestal éénmalige toediening

�Maagprotectie bij hoge dosis of combinatie met NSAID

Anti-emetica

� Metoclopramide � Indicatie: nausea en braken t.g.v. maagstase, subobstructie,

medicatie� 30-60mg/24h� Niet bij Parkinson� Niet associëren met anticholinergica

� Alizapride� Indicatie : nausea en braken� 200 mg/24 h

Anti-emetica

� Ondansetron�Tweede keuze (kostprijs)

�24 mg/24 h

�Andere indicaties� Pruritus door cholestase - Diarree t.g.v. Carcinoïed

syndroom

Neuroleptica

� Haloperidol�Nausea en braken

�Agitatie

�Dosis : 2.5 –10mg/24h (nausea)

10-30mg/24h (agitatie)

�Niet bij terminale agitatie met myoclonus (verhoogt kans op stuipen)

�Bijwerking: extra-pyramidale stoornissen

Secretieremmers

�Indicatie �Koliek bij intestinale obstructie

�Doodsreutel

�verminderen respiratoire en speekselsecreties

� Hyocinebutylbromide bij koliekpijn

� Glycopyroniumbromide, geen sedatie

� Hyocinehydrobromide: sedatie, anti-emetisch, paradoxale reactie

Secretieremmers

� Octreotide (Sandostatine)�0,5 tot 1,5mg/24h

�Oplossen in fysiologische oplossing

� Indicaties�Gastro-intestinale obstructie

�Grote hoeveelheden braken

�Diarree bij carcinoïed syndroom

Zorgcoördinatie

‘Palliatieve zorg in terminale fase is meer dan goede symptoomcontrole’

� Mogelijk in elke setting (ook thuis)

� Anticiperen problemen essentieel

� Gespecialiseerd team

� Voldoen aan basisvoorwaarden

Basisvoorwaarden

� Beschikbaarheid arts

� Beschikbaarheid alternatieven voor perorale medicatie

� Voorzorgsmaatregelen voor crisissituaties

� Ondersteuning voor patiënt, familie en zorgverleners

Beschikbaarheid arts

� Belangrijk voor symptoomcontrole

� Psychologische steun voor patiënt en omgeving

� Goede telefonische bereikbaarheid

� Palliatief team kan ondersteunen

Alternatieven perorale medicatie

� Slikproblemen en bewustzijnsverlies frequent

� Subcutane toediening te overwegen

� Rectale toediening

� Stoppen van niet essentiële medicatie

Voorzorgsmaatregelen voor crisissituaties

� Voldoende medicatie (ook bij patiënt thuis!)

� Duidelijke orders aan VP of familie

� Anticiperen op emoties en stress bij familie en zorgverleners

� Omringing door professionelen

Ondersteuning

� Stress bij familie en zorgverleners�Vrees om tekort te schieten�Lijden niet kunnen aanzien�Aanvang terminale fase niet (h)erkennen

Aanmoedigen, informeren, luisteren, aanwezig zijnGespecialiseerd team inschakelen

Tekenen van naderende dood

� Steeds zwakkere pols

� Dalende bloeddruk

� Oppervlakkige, onregelmatige ademhaling

� Verminderd bewustzijn, coma

� Koude huis, spitse neus

� Bleke, cyanotische ledematen,

� Lijkvlekken