Richtlijn ‘Hersenmetastasen’ (revisie) - ntvg.nl · contrastmiddel of door oedeem. Daarnaast...

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A4141 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

RICHTlIJNEN

Richtlijn ‘Hersenmetastasen’ (revisie)J.M.M. (Anja) Gijtenbeek, Vincent K.Y. Ho, M.A.A.M. (Mart) Heesters, F.J. (Frank) lagerwaard, Alexander de Graeff en Willem Boogerd*

Gerelateerd artikel: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A4294

Hersenmetastasen vormen een ernstige complicatie bij patiënten met kanker, en kunnen onder andere leiden tot hoofdpijn, cognitieve stoornissen en gedragsstoornissen, epileptische insulten en focale uitvalsverschijnselen. De prognose is over het algemeen slecht: de gemiddelde overleving is slechts 3-4 maanden, al is dit deels te wijten aan progressie van de primaire ziekte.In dit artikel vatten wij de gereviseerde richtlijn ‘Hersen-metastasen’ samen; de volledige tekst is te vinden op www.oncoline.nl.1 Naar aanleiding van de wetenschap-pelijke literatuur en inzichten uit de praktijk biedt de richtlijn handvatten voor de diagnostiek en behandeling van zowel symptomatische als asymptomatische hersen-metastasen, die zich synchroon (dat wil zeggen ten tijde van de diagnose van de primaire tumor) dan wel meta-chroon (dat wil zeggen op een ander moment) presente-ren. Hoewel het belangrijk is om behandelopties waar mogelijk tijdig in te zetten, beoogt de richtlijn ook om overbehandeling te voorkomen.Ongeveer 10-30% van de patiënten met gemetastaseerde tumoren ontwikkelt metastasen in de hersenen, vaak laat in het beloop. De herkomst van symptomatische hersen-metastasen is meestal een longcarcinoom, mammacarci-noom of melanoom. De primaire tumor blijft bij 5% van de patiënten onbekend.De incidentie van hersenmetastasen neemt naar ver-wachting in de komende decennia toe. Enerzijds komt dat door de toenemende incidentie van kanker (vanwege de vergrijzing) in samenhang met de verbeterde over-leving. Anderzijds vindt screening op asymptomatische

• Doordetoegenomenoverlevingvanpatiëntenmetkankerneemtdeincidentievanhersenmetastasentoe.Ookdetoegenomenscreeningopasymptomatischemetastasendraagthieraanbij.

• Bij patiëntenmet kanker ennieuweneurologische klachten is eenMRI vandehersenengeïndiceerdomvast testellen of er hersenmetastasen zijn en hoeveel.

• Besluitvormingoverdebehandelingismultidisciplinair.Behandelingisindeeersteplaatsgerichtopverbeteringofbehoudvanhetneurologischfunctioneren.

• Debelangrijkstebehandeloptiesvoorpatiëntenmethersenmetastasenzijn totale schedelbestraling, stereotac-tischeprecisiebestralingenneurochirurgischeresectie.Dekeuzevanbehandelinghangtafvanhetaantalendelokalisatie van de hersenmetastasen, de algehele en neurologische toestand van de patiënt, de uitgebreidheidvanextracraniëletumoractiviteitendeteverwachtenef fectenvandebehandeling.

• Derichtlijnadviseertompatiëntennastereotactischeprecisiebestralingnietstandaardtebehandelenmettotaleschedelbestraling.Ooknaeentotale resectie,die isbevestigdmetvroegepostoperatieveMRI, leidtdiebestra-ling namelijk niet tot overlevingswinst en mogelijk wel tot radiatietoxiciteit.

*Namens de leden van de multidisciplinaire

werkgroep ‘Hersenmetastasen’, die aan het eind

van dit artikel worden genoemd.

Universitair Medisch Centrum St. Radboud,

Nijmegen.

Dr. J.M.M. Gijtenbeek, neuroloog.

Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL),

Utrecht.

Drs. V.K.Y. Ho, medisch bioloog en epidemioloog.

Universitair Medisch Centrum Groningen,

Groningen.

Dr. M.A.A.M. Heesters, radiotherapeut-oncoloog.

Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam.

Dr. F.J. Lagerwaard, radiotherapeut-oncoloog.

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht.

Dr. A. de Graeff, internist-oncoloog.

Nederlands Kanker Instituut/

Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis,

Slotervaartziekenhuis, Amsterdam.

Dr. W. Boogerd, neuroloog.

Contactpersoon: dr. J.M.M. Gijtenbeek

([email protected]).

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A41412

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK


hersenmetastasen vaker plaats, bijvoorbeeld voorafgaand aan ingrijpende behandelingen van de primaire tumor.

Diagnostiek

Patiënten met hersenmetastasen vertonen geen klassiek klinisch beeld. De anamnese in combinatie met neurolo-gisch onderzoek vormt de basis van de diagnostiek. Bij patiënten met kanker zijn nieuwe neurologische klach-ten, inclusief hoofdpijn, aanleiding tot beeldvormend onderzoek. Het ontbreken van ‘typische’ tumorhoofdpijn of neurologische afwijkingen bij onderzoek sluit hersen-metastasen echter geenszins uit. Screeningsonderzoek toont bijvoorbeeld bij 5-15% van de patiënten met long-kanker aanwezigheid van asymptomatische hersenme-tastasen.MRI na injectie van contrastmiddel is het sensitiefst voor het aantonen van hersenmetastasen. Wanneer deze onderzoeksmogelijkheid niet beschikbaar is, kan men gebruikmaken van post-contrast-CT, bij voorkeur met een dubbele dosis contrastmiddel.

HistologiscHe verificatieOok met beeldvormend onderzoek wordt een metastase soms niet als zodanig herkend, bijvoorbeeld vanwege een bijzondere locatie, zoals in de hypofyse of de glandula pinealis, door de afwezigheid van aankleuring met het contrastmiddel of door oedeem. Daarnaast kunnen her-senmetastasen bloedingen vertonen of een cysteus aspect hebben. Men moet histologische verificatie overwegen bij een atypisch aspect op de MRI of wanneer het optre-den van hersenmetastasen niet in het verwachte beloop van de bekende maligniteit past, bijvoorbeeld niet in overeenstemming met het stadium van de maligniteit of bij een onverwacht lang interval tussen de diagnose van de primaire tumor en het optreden van de cerebrale afwijkingen.Uiteraard komt histologische verificatie alleen in aan-merking indien dit therapeutische consequenties heeft. Dit geldt met name voor patiënten met een enkelvoudige afwijking; in geval van multipele afwijkingen zal de diag-nose ‘hersenmetastasen’, bij een patiënt met een bekende primaire tumor, minder vaak problemen opleveren (figuur 1).

onbekenDe primaire tumorBij een derde van de patiënten bij wie hersenmetastasen worden vastgesteld, is op dat moment nog geen maligni-teit gediagnosticeerd. Meestal blijkt de primaire tumor dan een longcarcinoom te zijn: CT van de thorax is daarom bij dergelijke patiënten het eerst aangewezen onderzoek. Om het behandelplan vast te stellen is infor-matie over de uitgebreidheid van de extracraniële ziekte

van belang, daar deze uitbreiding sterk gecorreleerd is aan de prognose. In aanvulling op oriënterend laborato-riumonderzoek naar nier- en leverfuncties kan men het onderzoek derhalve uitbreiden met CT of echografie van het abdomen ter bepaling van levermetastasen en bij-niermetastasen (die frequent voorkomen bij longkanker). Hiermee kan men ook een niercelcarcinoom als primaire tumor identificeren.Patiënten komen in aanmerking voor histologische veri-ficatie van cerebrale afwijkingen als de primaire tumor binnen 2 weken niet is achterhaald en gerichte behande-ling van de cerebrale afwijkingen tot de mogelijkheden behoort.

tHerapie

De behandeling is, met het oog op de kwaliteit van leven, in de eerste plaats gericht op verbetering of behoud van neurologische functies. Slechts voor een minderheid van de patiënten zal ook verlenging van overleving een behandeldoel zijn. Een stroomschema staat in figuur 2.In het afgelopen decennium heeft stereotactische preci-siebestraling een steeds belangrijker plaats gekregen, naast neurochirurgische behandeling en conventionele radiotherapie. De keuze van behandeling hangt van veel factoren af: het aantal en de lokalisatie van de hersenme-tastasen, de leeftijd en de functionele toestand van de patiënt (bijvoorbeeld uitgedrukt in de ‘karnofsky perfor-mance score’ (KPS); tabel 1), de status en de aard van de primaire tumor, de aan- of afwezigheid van extracraniële metastasen, de behandelopties en de wens van de patiënt. Besluitvorming over het behandelbeleid dient plaats te vinden in een multidisciplinair neuro-oncologisch over-leg.

prognosePatiënten met een slechte prognose zijn niet gebaat bij een intensieve behandeling, terwijl deze voor patiënten met een relatief goede prognose wel een optie kan zijn. Omdat momenteel nog geen allesomvattende, gevali-deerde prognostische index beschikbaar is, adviseert de werkgroep vooralsnog gebruik te maken van de classifi-catie op basis van zogenaamde ‘recursive partitioning analysis’ (RPA; tabel 2). Uitgaande hiervan kan behande-ling worden overwogen bij RPA-klasse 1 en 2; bij RPA-klasse 3 is over het algemeen een terughoudend beleid aangewezen. In aanvulling op de RPA-classificatie zijn met name de histologische kenmerken van de primaire tumor en het aantal hersenmetastasen van belang. Per type tumor spelen specifieke prognostische factoren een rol, bijvoorbeeld expressie van de humane epidermale groeifactorreceptor HER2/neu in het mammacarci-noom.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A4141 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2011;155:A4141 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

figuur 1 Stroomdiagram voor diagnostiek in de richtlijn ‘Hersenmetastasen’.1KPS='karnofskyperformancescore'.


KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK


figuur 2 Stroomdiagram voor behandeling in de richtlijn ‘Hersenmetastasen’.1


KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

totale scHeDelbestraling, stereotactiscHe precisiebestraling of neurocHirurgiscHe resectiePatiënten met > 3 hersenmetastasen Totale schedel-bestraling (‘whole brain radiotherapy’) is van oudsher de standaardbehandeling voor patiënten met hersenmetas-tasen. Voor patiënten bij wie > 3 hersenmetastasen zijn vastgesteld en die prognostisch in RPA-klasse 1 zijn in te delen, wordt totale schedelbestraling aanbevolen. Voor patiënten in RPA-klasse 2 is de inzet van totale schedel-bestraling afhankelijk van patiënt- en tumorspecifieke factoren (met name de tumorsoort en behandelbaarheid van extracraniële ziekte).Patiënten met 2-3 hersenmetastasen Patiënten met 2-3 hersenmetastasen, waarvan de maximale diameter niet groter dan 3,5-4,0 cm is, die in goede conditie zijn (KPS ≥ 70) en een te behandelen of beperkte extracraniële ziekte hebben, komen in eerste instantie in aanmerking voor stereotactische precisiebestraling. Met deze vorm van radiotherapie wordt een metastase, hetzij eenmalig met een hoge stralingsdosis (‘stereotactic radiosurgery’), het-zij gefractioneerd (‘fractionated stereotactic radiothe-rapy’) met grote precisie vanuit verschillende richtingen bestraald, waarbij de hoogste dosis zich concentreert op de afwijking. Overigens is de huidige bewijsvoering in de richtlijn gebaseerd op stereotactische radiochirurgie.Patiënten met een enkelvoudige hersenmetastase Patiënten met een enkelvoudige hersenmetastase en KPS ≥ 70 krijgen bij voorkeur stereotactische precisiebestra-ling, tenzij er redenen zijn om een neurochirurgische resectie uit te voeren. Dat laatste is bijvoorbeeld het geval als een histologische diagnose gewenst is, als decompres-sie vanwege verwachte neurologische complicaties nodig is of als de metastase te groot is voor stereotactische precisiebestraling. Duidelijkheid over de radicaliteit van de operatie is te verkrijgen met een MRI-scan binnen 72

h na operatie. Als de resectie incompleet blijkt op basis van het oordeel van de neurochirurg of op grond van de postoperatieve MRI, blijft een vorm van bestraling geïn-diceerd, hetzij totale schedelbestraling, hetzij lokale bestraling.In met name de VS ondergaan patiënten als standaard totale schedelbestraling na stereotactische precisiebe-straling. De richtlijn ondersteunt het beleid van Neder-landse centra om dit niet standaard uit te voeren. Ook over totale schedelbestraling na complete resectie is veel discussie. Het advies van de richtlijnwerkgroep berust op een afweging van de relevante literatuur, onder andere de recent gepubliceerde resultaten van de EORTC-trial 22952-26001, die aantonen dat na aanvullende totale schedelbestraling weliswaar minder vaak recidieven of nieuwe hersenmetastasen optreden, maar dat er geen overlevingswinst is.2 Bovendien krijgen patiënten na totale schedelbestraling vaker te maken met acute toxici-teit en afname van het cognitief functioneren. Het advies luidt om na stereotactische precisiebestraling of com-plete resectie patiënten driemaandelijks te controleren middels MRI, en bij recidief-hersenmetastasen te behan-delen met stereotactische precisiebestraling of totale schedelbestraling, afhankelijk van het aantal hersenme-tastasen. Follow-up middels MRI van de hersenen moet individueel worden afgesproken, omdat behandeling van asymptomatische hersenmetastasen alleen geïndiceerd is als de systemische ziekte onder controle is.

asymptomatiscHe HersenmetastasenWanneer te verwachten is dat asymptomatische hersen-metastasen binnen afzienbare tijd toch klachten gaan geven (grote metastasen, veel oedeem, lokalisatie in de hersenstam), is behandeling doorgaans gewenst. Vroege behandeling heeft geen invloed op de overleving. De overwegingen ten aanzien van de behandeling verschil-len niet wezenlijk van de situatie bij patiënten met symp-tomatische hersenmetastasen.

tabel 1Karnofskyperformancescore’

score omschrijving 100 geen afwijkingen; geen klachten; geen aanwijzingen voor ziekte 90 in staat tot normale activiteit; geringe verschijnselen 80 normaleactiviteitmetinspanning;enigeverschijnselen 70 zelfstandig voor algemene dagelijkse levensverrichtingen; niet in

staat tot normale activiteit 60 heeftsomshulpnodig;goedzelfredzaam 50 heeftveelhulpnodigenfrequentemedischeverzorging 40 ernstigbeperkt;heeftspecialehulpenzorgnodig 30 ernstigbeperkt;isopgenomenineenziekenhuis;geen

onmiddellijke levensbedreiging 20 ergziek;heeftactieveondersteunendebehandelingnodig 10 moribund

tabel 2Prognostischeclassificatievanoncologischepatiëntenopgrondvanzogenaamde‘recursivepartitioninganalysis’(RPA);eenhogereklassegaatgepaardmeteenslechtereprognose

rpa-klasse omschrijving klasse 1 KPS ≥ 70, leeftijd < 65 jaar

geenextracraniëlemetastasenprimairetumorondercontrole

klasse 2 alleanderepatiëntenmetKPS≥70klasse 3 KPS < 70

KPS=‘karnofskyperformancescore’.


KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK


profylactiscHe scHeDelbestralingPatiënten met een kleincellig longcarcinoom komen in aanmerking voor schedelbestraling als profylaxe wan-neer er na primaire behandeling geen ziekteprogressie is. Inmiddels bestaat overtuigend bewijs dat profylactische schedelbestraling de overleving significant verbetert.3

systemiscHe tHerapie Systemische therapie heeft een bescheiden plaats in de behandeling van patiënten met symptomatische hersen-metastasen. Ook voor chemotherapiegevoelige tumoren, zoals het kleincellig longcarcinoom, is het advies om symptomatische hersenmetastasen lokaal te behandelen met stereotactische precisiebestraling of totale schedel-bestraling.3 De bloed-hersenbarrière vormt geen onover-komelijke belemmering voor chemotherapie, omdat deze bij hersenmetastasen verstoord is. Daarnaast lijken symptomatische hersenmetastasen van chemotherapie-gevoelige tumoren vergelijkbaar op chemotherapie te reageren als systemische metastasen. Hersenmetastasen van niet-kleincellig longcarcinoom, mammacarcinoom en kiemceltumoren kunnen derhalve in aanmerking komen voor systemische therapie. Gelijktijdige behande-ling met radiotherapie wordt niet aanbevolen.

symptomatiscHe tHerapie Dexamethason bestrijdt hersenoedeem en vermindert daardoor de symptomen ten gevolge van hersenmetasta-sen. In het algemeen kan men volstaan met 4 mg 1 dd p.o. Bij ernstige situaties (massaal oedeem, obstructiehydro-cefalus, verlaagd bewustzijn of hersenstamdisfunctie) wordt een bolus van 10 mg s.c. of i.v. gegeven, gevolgd door een onderhoudsbehandeling van 8-16 mg 1 dd p.o. (eventueel s.c. of i.v.). Dexamethason wordt tijdens radio-therapie voorgeschreven ter preventie van hersenoedeem bij patiënten met neurologische symptomen. Na de radiotherapie dient men te trachten om de glucocortico-iden binnen 2-3 weken op geleide van de klachten af te bouwen. Profylaxe ten aanzien van gastro-intestinale problematiek met protonpompremmers is alleen nood-zakelijk bij relevante comedicatie of comorbiditeit.Behandeling met anti-epileptica is alleen aangewezen na een doorgemaakt insult. Op grond van effectiviteit, bij-werkingenprofiel en interactie met andere medicamenten is valproïnezuur het middel van eerste keuze, gevolgd door levetiracetam.

follow-up

Driemaandelijkse screening op recidief-hersenmetasta-sen vindt plaats bij patiënten die stereotactische precisie-bestraling of neurochirurgische resectie hebben onder-gaan (zonder totale schedelbestraling), indien het

aantonen van recidief-hersenmetastasen behandeling tot gevolg heeft. Bij patiënten die primair met systemische chemotherapie zijn behandeld, luidt het advies om zowel het systemische effect als het effect van de therapie op de hersenmetastasen te evalueren.De verantwoordelijkheid voor coördinatie van de radio-logische follow-up ligt na behandeling met stereotacti-sche precisiebestraling meestal bij de radiotherapeut, in samenspraak met de primaire behandelaar.

psycHosociale zorg

Stoornissen in het cognitief functioneren met gedrags- en persoonlijkheidsveranderingen – veroorzaakt door de hersenmetastasen zelf, door systemische ziekte of door therapie – hebben vaak vérstrekkende gevolgen voor patiënten en hun naasten. Daarbij moet men erop bedacht zijn dat symptomen die zorgverleners als meest invalide-rend beschouwen, niet de symptomen hoeven te zijn waar patiënten het meest last van hebben. Met de zoge-naamde ‘Lastmeter’ kunnen patiënten zelf de belangrijk-ste klachten op lichamelijk, praktisch, sociaal, psychisch en spiritueel gebied aangeven.4 Men dient ook aandacht te geven aan de problemen die mantelzorgers ervaren. De oncologieverpleegkundige kan vervolgens de problema-tiek bespreken en hierover adviseren.

conclusie

Patiënten met hersenmetastasen zijn gebaat bij optimale coördinatie van multidisciplinaire zorg. De keuze tussen de behandelmogelijkheden die door verschillende disci-plines kunnen worden ingezet, vereist adequate afstem-ming, mede om overbehandeling te voorkómen.

De volgende leden van de multidisciplinaire werkgroep droegen bij aan de

revisie van de richtlijn: Beerepoot LV, Boogerd W, Bossmann S, Brink M, De

Graeff A, Dingemans AC, Gijtenbeek JMM, Hanssens PEJ, Heesters MAAM

(vanaf 11 november 2009), Ho VKY, Hofman PAM, Kurt E, Lagerwaard FJ,

Van de Kar-van der Meulen ML, Van der Heijden HFM, Van der Zwan JM,

Van Dijk M, Van Es C (tot 1 november 2009), Voormolen JHC.

Marlou van de Kar-van der Meulen gaf commentaar op het manuscript.

Belangenconflict: de auteurs ontvingen een onkostenvergoeding van het IKNL

voor deelname aan de werkgroep. De Graeff ontving een vergoeding voor

advieswerk voor Wyeth en Nycomed. Financiële ondersteuning voor dit arti-

kel: geen gemeld.

Aanvaard op 23 oktober 2011

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A4141

●> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk


KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

1 Hersenmetastasen. Landelijke richtlijn. Versie 3.0. Nederland: Integraal Kankercentrum Nederland; 2011 .

2 Kocher M, Soffietti R, Abacioglu U, Villà S, Fauchon F, Baumert BG, et al. Adjuvant whole-brain radiotherapy versus observation after radiosurgery or surgical resection of one to three cerebral metastases: results of the EORTC 22952-26001 study. 2011;29:134-41 .

3 Kleincellig longcarcinoom. Landelijke richtlijn. Versie 1.0. Nederland: Integraal Kankercentrum Nederland; 2011 .

4 Detecteren behoefte psychosociale zorg. Landelijke richtlijn. Versie 1.0. Nederland:Integraal Kankercentrum Nederland; 2010 .

literatuur

Richtlijn ‘Hersenmetastasen’ (revisie) - ntvg.nl · contrastmiddel of door oedeem. Daarnaast...

Documents

Transcript of Richtlijn ‘Hersenmetastasen’ (revisie) - ntvg.nl · contrastmiddel of door oedeem. Daarnaast...