Hypertensie: eens primair, altijd primair? - ntvg.nl · daire hypertensie volstaan met een goede...

6
Dames en Heren, Hypertensie komt veel voor in de westerse wereld en is een belangrijke risicofactor voor hart- en vaatziekten. Bij het merendeel van de patiënten met hypertensie is er geen bekende oorzaak en wordt er gesproken van es- sentiële of primaire hypertensie. Is er wel een aanwijs- bare oorzaak, dan wordt de hypertensie ‘secundair’ ge- noemd. In de eerstelijnsgezondheidszorg zou 5% van de gevallen van hoge bloeddruk secundair zijn. 12 Vol- gens de richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Ge- nootschap (NHG) 3 en het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO kan men in de eerste lijn wat betreft het onderzoek naar de aanwezigheid van secun- daire hypertensie volstaan met een goede anamnese, een gericht lichamelijk onderzoek en een beperkt labo- ratoriumonderzoek. Wanneer de hypertensie goed reageert op (eenvoudi- ge) behandeling, zal de behandelend arts meer steun vinden voor zijn werkhypothese ‘primaire hypertensie’. Reageert de hypertensie niet, zelfs niet op een combi- natie van antihypertensieve medicatie, dan spreekt men van therapieresistente of refractaire hypertensie. Dat kan betekenen dat de hypertensie secundair is. De be- handelend arts zal dan overwegen of nader onderzoek naar een oorzaak dient plaats te vinden (bijvoorbeeld door verwijzing) of dat gesprekken over bijwerkingen en/of therapietrouw op dat moment meer aangewezen zijn. Wanneer de arts eenmaal heeft besloten dat de pa- tiënt lijdt aan een primaire hypertensie en de behande- ling al vele jaren naar tevredenheid verloopt, en er dan vrij plotseling een ontregeling optreedt, dient men op- nieuw aan een secundaire hypertensie te denken. In deze les willen wij dit laatste punt aan de hand van drie patiënten verduidelijken. Patiënt A, een 48-jarige man, werd naar ons verwezen door een internist elders met de volgende gegevens: bij patiënt was op 43-jarige leeftijd hypertensie vastgesteld bij een keuring; de huisarts verwees hem naar een vaat- chirurg wegens tevens bestaande claudicatieklachten. Deze verrichtte arteriografie met onder andere een nier- arteriogram (figuur 1a). Hierbij werden beiderzijds nor- male nierarteriën gevonden en ook de vaten in bekken en bovenbenen waren niet afwijkend. Vervolgens werd patiënt naar de internist verwezen. Deze deed, mede gezien de ernst van de hypertensie met waarden van 160-180 mmHg systolisch en 110-120 mmHg diastolisch, onderzoek naar een secundaire hypertensie. Laboratoriumonderzoek toonde toen geen afwijkin- gen; onder andere bedroeg de serumcreatinineconcen- tratie 100 µmol/l. Hierop werd patiënt gedurende 5 jaar behandeld met drie antihypertensiva (waaronder een β-blokker en een diureticum), waarbij de bloeddruk re- delijk onder controle was met waarden rond de 150/95 mmHg. Sedert een halfjaar was de bloeddruk bij gelijk- blijvende medicatie langzaam aan het oplopen en rea- geerde deze niet op medicatieaanpassing. Patiënt was sinds 1 jaar gestopt met roken. Daarvóór rookte hij tot 40 sigaretten per dag. Bij het eerste bezoek op de polikliniek zagen wij een niet-zieke man. Zijn lichaamsgewicht bedroeg 80 kg bij een lengte van 1,76 m. De bloeddruk was in liggende houding na rust 205/120 mmHg en de polsfrequentie was 80 slagen/min, regulair en equaal. Er waren geen ge- stuwde halsvenen. Over hart en longen werden geen bijzonderheden gehoord. In de bovenbuik en ter plaat- se van de nierloges was er geen souffle te horen. Bij fundoscopie waren er geen tekenen van hypertensieve retinopathie. Bij laboratoriumonderzoek werden (tij- dens diureticagebruik) de volgende waarden gevonden (tussen haakjes referentiewaarden): serumkalium: 2,9 mmol/l (3,5-5,0); bicarbonaat: 31,8 mmol/l (22-29); glucose: 5,35 mmol/l (4,0-6,4); totaal cholesterol: 5,90 mmol/l (< 7,8); en creatinine: 119 µmol/l (75-110). De be- rekende endogene creatinineklaring bedroeg 58 ml/min (90-150). Het urinesediment was zonder afwijkingen. In de urine was er een proteïnurie van 0,8 g/24 h. Een op- nieuw vervaardigd nierarteriogram (zie figuur 1b) liet nu een schrompelnier rechts zien ten gevolge van een tota- le afsluiting van de rechter A. renalis direct na haar oor- sprong en een stenose van 90% van de linkernierarterie ongeveer 1 cm na haar oorsprong. Bedroeg de lengteas van de nieren eerst rechts 14,5 en links 15 cm, deze waarden bedroegen nu rechts 9 en links 15 cm. In overleg met de vaatchirurg werd besloten patiënt te opereren, waarbij vooral het behoud van de nierfunc- tie op de voorgrond stond. Er werd een aortarenale by- pass aangelegd, waarbij gebruikgemaakt werd van een deel van de V. saphena magna, met distaal een ‘end-to- end’-anastomose op de linker A. renalis. Omdat de rech- ter nier een schrompelnier was met een afgesloten A. renalis, werd deze nier in situ gelaten. Postoperatief herstelde patiënt goed. De serumcreatinineconcentra- Ned Tijdschr Geneeskd 2002 9 maart;146(10) 449 Klinische lessen Hypertensie: eens primair, altijd primair? r.l.braam, g.f.f.m.pieters en th.thien Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Algemeen Interne Geneeskunde, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen. Dr.R.L.Braam, arts (thans: St. Antonius Ziekenhuis, afd. Cardiologie, Nieuwegein); dr.G.F.F.M.Pieters en prof.dr.Th.Thien, internisten. Correspondentieadres: prof.dr.Th.Thien.

Transcript of Hypertensie: eens primair, altijd primair? - ntvg.nl · daire hypertensie volstaan met een goede...

Page 1: Hypertensie: eens primair, altijd primair? - ntvg.nl · daire hypertensie volstaan met een goede anamnese, een gericht lichamelijk onderzoek en een beperkt labo-ratoriumonderzoek.

Dames en Heren,Hypertensie komt veel voor in de westerse wereld en iseen belangrijke risicofactor voor hart- en vaatziekten.Bij het merendeel van de patiënten met hypertensie is ergeen bekende oorzaak en wordt er gesproken van es-sentiële of primaire hypertensie. Is er wel een aanwijs-bare oorzaak, dan wordt de hypertensie ‘secundair’ ge-noemd. In de eerstelijnsgezondheidszorg zou 5% vande gevallen van hoge bloeddruk secundair zijn.1 2 Vol-gens de richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Ge-nootschap (NHG)3 en het Kwaliteitsinstituut voor deGezondheidszorg CBO kan men in de eerste lijn watbetreft het onderzoek naar de aanwezigheid van secun-daire hypertensie volstaan met een goede anamnese,een gericht lichamelijk onderzoek en een beperkt labo-ratoriumonderzoek.

Wanneer de hypertensie goed reageert op (eenvoudi-ge) behandeling, zal de behandelend arts meer steunvinden voor zijn werkhypothese ‘primaire hypertensie’.Reageert de hypertensie niet, zelfs niet op een combi-natie van antihypertensieve medicatie, dan spreekt menvan therapieresistente of refractaire hypertensie. Datkan betekenen dat de hypertensie secundair is. De be-handelend arts zal dan overwegen of nader onderzoeknaar een oorzaak dient plaats te vinden (bijvoorbeelddoor verwijzing) of dat gesprekken over bijwerkingenen/of therapietrouw op dat moment meer aangewezenzijn.

Wanneer de arts eenmaal heeft besloten dat de pa-tiënt lijdt aan een primaire hypertensie en de behande-ling al vele jaren naar tevredenheid verloopt, en er danvrij plotseling een ontregeling optreedt, dient men op-nieuw aan een secundaire hypertensie te denken. Indeze les willen wij dit laatste punt aan de hand van driepatiënten verduidelijken.

Patiënt A, een 48-jarige man, werd naar ons verwezendoor een internist elders met de volgende gegevens: bijpatiënt was op 43-jarige leeftijd hypertensie vastgesteldbij een keuring; de huisarts verwees hem naar een vaat-chirurg wegens tevens bestaande claudicatieklachten.Deze verrichtte arteriografie met onder andere een nier-arteriogram (figuur 1a). Hierbij werden beiderzijds nor-male nierarteriën gevonden en ook de vaten in bekken

en bovenbenen waren niet afwijkend. Vervolgens werdpatiënt naar de internist verwezen. Deze deed, medegezien de ernst van de hypertensie met waarden van160-180 mmHg systolisch en 110-120 mmHg diastolisch,onderzoek naar een secundaire hypertensie.

Laboratoriumonderzoek toonde toen geen afwijkin-gen; onder andere bedroeg de serumcreatinineconcen-tratie 100 µmol/l. Hierop werd patiënt gedurende 5 jaarbehandeld met drie antihypertensiva (waaronder eenβ-blokker en een diureticum), waarbij de bloeddruk re-delijk onder controle was met waarden rond de 150/95mmHg. Sedert een halfjaar was de bloeddruk bij gelijk-blijvende medicatie langzaam aan het oplopen en rea-geerde deze niet op medicatieaanpassing. Patiënt wassinds 1 jaar gestopt met roken. Daarvóór rookte hij tot40 sigaretten per dag.

Bij het eerste bezoek op de polikliniek zagen wij eenniet-zieke man. Zijn lichaamsgewicht bedroeg 80 kg bijeen lengte van 1,76 m. De bloeddruk was in liggendehouding na rust 205/120 mmHg en de polsfrequentie was80 slagen/min, regulair en equaal. Er waren geen ge-stuwde halsvenen. Over hart en longen werden geenbijzonderheden gehoord. In de bovenbuik en ter plaat-se van de nierloges was er geen souffle te horen. Bijfundoscopie waren er geen tekenen van hypertensieveretinopathie. Bij laboratoriumonderzoek werden (tij-dens diureticagebruik) de volgende waarden gevonden(tussen haakjes referentiewaarden): serumkalium:2,9 mmol/l (3,5-5,0); bicarbonaat: 31,8 mmol/l (22-29);glucose: 5,35 mmol/l (4,0-6,4); totaal cholesterol: 5,90mmol/l (< 7,8); en creatinine: 119 µmol/l (75-110). De be-rekende endogene creatinineklaring bedroeg 58 ml/min(90-150). Het urinesediment was zonder afwijkingen. Inde urine was er een proteïnurie van 0,8 g/24 h. Een op-nieuw vervaardigd nierarteriogram (zie figuur 1b) liet nueen schrompelnier rechts zien ten gevolge van een tota-le afsluiting van de rechter A. renalis direct na haar oor-sprong en een stenose van 90% van de linkernierarterieongeveer 1 cm na haar oorsprong. Bedroeg de lengteasvan de nieren eerst rechts 14,5 en links 15 cm, dezewaarden bedroegen nu rechts 9 en links 15 cm.

In overleg met de vaatchirurg werd besloten patiëntte opereren, waarbij vooral het behoud van de nierfunc-tie op de voorgrond stond. Er werd een aortarenale by-pass aangelegd, waarbij gebruikgemaakt werd van eendeel van de V. saphena magna, met distaal een ‘end-to-end’-anastomose op de linker A. renalis. Omdat de rech-ter nier een schrompelnier was met een afgesloten A.renalis, werd deze nier in situ gelaten. Postoperatiefherstelde patiënt goed. De serumcreatinineconcentra-

Ned Tijdschr Geneeskd 2002 9 maart;146(10) 449

Klinische lessen

Hypertensie: eens primair, altijd primair?

r.l.braam, g.f.f.m.pieters en th.thien

Universitair Medisch Centrum St Radboud, afd. Algemeen InterneGeneeskunde, Postbus 9101, 6500 HB Nijmegen.Dr.R.L.Braam, arts (thans: St. Antonius Ziekenhuis, afd. Cardiologie,Nieuwegein); dr.G.F.F.M.Pieters en prof.dr.Th.Thien, internisten.Correspondentieadres: prof.dr.Th.Thien.

Page 2: Hypertensie: eens primair, altijd primair? - ntvg.nl · daire hypertensie volstaan met een goede anamnese, een gericht lichamelijk onderzoek en een beperkt labo-ratoriumonderzoek.

tie steeg aanvankelijk tot 207 µmol/l, maar daalde post-operatief geleidelijk tot waarden rond de 130 µmol/l.Hoewel de bloeddruk niet normaal werd, was deze met3 antihypertensiva nu beter te regelen, met waarden van150-160/85-95 mmHg, gemeten in liggende houding na10 min rust.

Patiënt B, een 57-jarige man, werd naar ons verwezenmet de volgende gegevens: op 38-jarige leeftijd was bijhem primaire hypertensie vastgesteld, waarvoor hij van-af 41-jarige leeftijd behandeld werd. Sinds 3 maandenwas de bloeddruk moeilijk te behandelen, met waardenvan 190/105 mmHg ondanks gebruik van 4 antihyper-tensiva (waaronder spironolacton 50 mg om de dag).Patiënt was sinds 10 jaar gestopt met roken; daarvóórrookte hij 10-15 sigaren per dag.

Bij lichamelijk onderzoek werden behoudens eenbloeddruk in liggende houding van 190/110 mmHg geenafwijkingen gevonden. Laboratoriumonderzoek lever-de de volgende bevindingen op: natrium: 145 mmol/l(normaal: 135-145); kalium: 3,2 mmol/l; bicarbonaat:35,6 mmol/l; glucose: 5,6 mmol/l; totaal cholesterol:5,85 mmol/l; creatinine: 89 µmol/l; en creatinineklaring:109 ml/min. Het urinesediment liet geen afwijkingen zien.In de urine was er 2,2 g eiwit per 24 h. Een nierscintigramliet een gelijke bijdrage zien van beide nieren aan deglomerulaire filtratie, respectievelijk links 51 en rechts49%.

De internist elders had reeds bemerkt dat de bloed-druk alleen bij gebruik van spironolacton enigszins on-der controle was te houden. Omdat bij herhaling bij po-liklinische controles een hypokaliëmie werd gevonden

450 Ned Tijdschr Geneeskd 2002 9 maart;146(10)

figuur 1. Nierarteriogrammen van patiënt A: (a) beiderzijds normale nierarteriën; (b) 5 jaar later, met totale afsluiting van derechternierarterie en een stenose van 90% van de linkernierarterie 1 cm na de oorsprong.

bovenpool-arterie

aorta abdominalisA. renalis dextra A. renalis sinistra

A. iliaca communis linker nierrechter nier

afsluiting vanA. renalis dextra

stenose

A. renalis sinistra

poststenotischedilatatie

aorta abdominalis

a b

Page 3: Hypertensie: eens primair, altijd primair? - ntvg.nl · daire hypertensie volstaan met een goede anamnese, een gericht lichamelijk onderzoek en een beperkt labo-ratoriumonderzoek.

van 2,9 mmol/l (bij diureticagebruik), bij een natrium-waarde van 145 mmol/l, werd besloten het spironolac-tongebruik te stoppen. Hierop steeg de bloeddruk gelei-delijk tot waarden rond de 215/110 mmHg en trad er eenverdere daling van de serumkaliumconcentratie op tot2,5 mmol/l, bij een wederom te hoge bicarbonaatwaardevan 35,6 mmol/l, wijzend op een hypokaliëmische alka-lose. Na toevoeging van 200 mg spironolacton per dagverbeterde zowel de bloeddruk (140-150 mmHg sys-tolisch en 70-80 mmHg diastolisch) als de natrium- enkaliumconcentratie, respectievelijk 143 en 4,0 mmol/l.

Omdat gedacht werd aan een primair hyperaldostero-nisme, werd patiënt na het afbouwen van de medica-tie opgenomen ter evaluatie. Bij opname hield hij ookzonder gebruik van medicatie een hypokaliëmie. De se-rumspiegels van adrenaline, noradrenaline en cortisol wa-ren niet afwijkend. Echter, de aldosteronsecretiesnel-heid bedroeg bij een zoutinname van 18 g per dag 771nmol/24 h (normaal bij dit dieet: < 222 nmol/24 h).4 EenCT-scan van het abdomen liet een beeld van de linkerbijnier zien dat paste bij een adenoom (figuur 2). In-middels verrichte digitale-subtractieangiografie van denierarteriën liet geen duidelijke stenosen zien.

In afwachting van de operatie werd patiënt behandeldmet per dag spironolacton 400 mg en metoprolol 400 mg.De bloeddruk reageerde hierop goed met waarden rondde 150/85 mmHg. Via lumbotomie werd extirpatie vande linker bijnier verricht. Het pathologisch onderzoekliet het beeld zien van een centraal gelegen adenoom(maximale diameter: 1,5 cm) met daarbuiten een hyper-plastische bijnierschors zonder tekenen van maligniteit.

Postoperatief herstelde patiënt voorspoedig en debloeddruk was met waarden van ongeveer 145-155/80-100 mmHg aanzienlijk beter te regelen. Patiënt ge-bruikte als dagelijkse medicatie nog metoprolol 200 mgen chloortalidon 25 mg. De aldosteronsecretiesnelheiddaalde postoperatief tot 229 nmol/24 h, vrijwel normaal.Laboratoriumonderzoek liet nu een natriumconcen-tratie zien van 142 mmol/l, een kaliumconcentratie van4,7 mmol/l, een bicarbonaatconcentratie van 29,6 mmol/len een creatinineconcentratie van 118 µmol/l.

Patiënt C, een 27-jarige vrouw, werd naar ons verwezenvoor analyse van haar hypertensie. Zij had de maandenvóór verwijzing haar eerste zwangerschap bij een ame-norroeduur van 27 weken en 2 dagen zien eindigen ineen intra-uteriene vruchtdood. Tijdens deze zwanger-schap was bij een amenorroeduur van 12 weken voor heteerst een verhoogde bloeddruk vastgesteld van 160/130mmHg, die later met medicatie daalde tot 140/100mmHg. Patiënte rookte 7-8 sigaretten per dag. Tijdensregelmatige poliklinische controles werd door ons nabeëindiging van alle medicatie een hypertensie vast-gesteld, die varieerde tussen de 180/120 en de 135/95mmHg. Patiënte vertelde geen klachten te hebben. Bijlichamelijk onderzoek werden behoudens de verhoog-de bloeddruk geen afwijkingen gevonden. Aanvullendlaboratoriumonderzoek leverde geen afwijkingen op:de uitscheiding van de metanefrinen was bij herhalingnormaal (< 1,8 mg/24 h). Cortisol- en aldosteronspiegelswaren normaal, evenals de plasmarenineactiviteit. Eenintraveneus pyelogram toonde geen afwijkingen. Dediagnose luidde derhalve ‘primaire hypertensie’ en meteen antihypertensivum werd de bloeddruk vervolgensgoed onder controle gebracht, met waarden rond de125/90 mmHg. Later daalde de bloeddruk zelfs tot 115/70 mmHg en patiënte werd dan ook uit verdere contro-le ontslagen.

Patiënte werd 5,5 jaar later opnieuw door een inter-nist elders verwezen, nu in verband met een ernstigehypertensie van 190-230 mmHg systolisch en 130-150mmHg diastolisch. Ondanks ophoging van de dosis vanhet antihypertensivum, het toevoegen van 2 nieuwemiddelen en het beëindigen van de orale anticonceptiekon de bloeddruk niet in de hand gehouden worden.Patiënte vertelde nu dat zij 2 tot 3 maal per dag een aan-val kreeg van hevig transpireren en warm worden, watvaak gepaard ging met hoofdpijn. Ook vertelde zij delaatste tijd nerveuzer en gejaagder te zijn. Zij was in-middels (bewust) niet meer zwanger geweest. Bij licha-melijk onderzoek werd een bloeddruk in liggende hou-ding van 220/150 mmHg gemeten bij een pols van 120slagen/min, regulair en equaal. Het laboratoriumonder-

Ned Tijdschr Geneeskd 2002 9 maart;146(10) 451

figuur 2. CT-scan van het abdomen van patiënt B: adenoom van de linker bijnier.

maagV. renalissinistraV. cava

inferior

aorta(met contrast)

lumbale wervel

A. renalis dextra

milt

lever

nier

R L

bijnieradenoom

Page 4: Hypertensie: eens primair, altijd primair? - ntvg.nl · daire hypertensie volstaan met een goede anamnese, een gericht lichamelijk onderzoek en een beperkt labo-ratoriumonderzoek.

zoek toonde geen afwijkingen voor schildklierfunctie,cortisolspiegels en adrenalinespiegels, wel een extreemverhoogde noradrenalinespiegel van 43,2 nmol/l (nor-maal: 0,6-2,3). Nu was de uitscheiding van metanefrinenin de 24-uursurine bij herhaling verhoogd (7,8 en 11,2mg/24 h).

Een CT-scan van het abdomen liet een ruimte-inne-mende afwijking zien ventraal van de bovenpool vande linker nier (figuur 3a). Het beeld paste bij een feo-chromocytoom. Een scan met jobenguaan (meta-131I-joodbenzylguanidine (MIBG)) liet accumulatie zien terhoogte van de mediale zijde van de bovenpool van delinker nier (zie figuur 3b). Elders werd geen abnormaleactiviteit gezien.

Patiënte werd geopereerd na de gebruikelijke voor-bereiding van eerst α-blokkade met fenoxybenzami-ne (geleidelijk oplopend tot 100 mg per dag) en laterβ-blokkade met propranolol 160 mg per dag. De verwij-derde tumor in de linker bijnier had een grootte van 5bij 3 bij 2 cm. Pathologisch betrof het een afgekapseldfeochromocytoom. Een meegenomen lymfeklier wastumornegatief. Postoperatief daalde de bloeddruk ge-leidelijk aan naar 140/95 mmHg zonder medicatie. De

waarden van adrenaline en noradrenaline waren nietafwijkend, respectievelijk 0,10 en 2,08 nmol/l.

Deze drie casussen laten zien dat een eenmaal vastge-stelde primaire hypertensie niet altijd primair hoeft teblijven. Met name wanneer een patiënt met een voor-heen altijd goed behandelbare hypertensie niet meerreageert op de behandeling, moet men hieraan denken.Bij het optreden van therapieresistente hypertensie –gedefinieerd als het persisteren van een hoge bloeddrukondanks behandeling met 3 of meer antihypertensiva –moet een aantal oorzaken overwogen worden (tabel 1).5 6

Bij 91 patiënten verwezen naar een academisch zieken-huis was de verdeling van oorzaken zoals weergegevenin tabel 1.7 Opvallend is het grote aantal patiënten meteen te lage dosering van de antihypertensiva.

Nierarteriestenose. De meest voorkomende behandel-bare vorm van secundaire hypertensie is de nierarterie-stenose. De klinische aanwijzingen voor renovasculairehypertensie staan in tabel 2.1 De ziektegeschiedenis vanpatiënt A toont duidelijk het ontstaan van een athero-sclerotische nierarteriestenose secundair aan een reedslanger bestaande primaire hypertensie. Opvallend daar-

452 Ned Tijdschr Geneeskd 2002 9 maart;146(10)

figuur 3. (a) CT-scan van het abdomen van patiënt C: beeld van de linker bijnier met vermoed feochromocytoom; (b,c) scans met jobenguaan (meta-131I-joodbenzylguanidine (MIBG)) ((b) anterieur; (c) posterieur), met accumulatie ter hoogte vande bovenpool van de linker nier.

pancreas

darmenlever

LR

aortaabdominalis

V. cavainferior

nier nier

rugspieren lumbale wervel

feochromocytoom

lever

urineblaas

feochromocytoom

R L

a

b c

Page 5: Hypertensie: eens primair, altijd primair? - ntvg.nl · daire hypertensie volstaan met een goede anamnese, een gericht lichamelijk onderzoek en een beperkt labo-ratoriumonderzoek.

bij is het relatief korte tijdsbestek van 5 jaar waarinzich het atherosclerotische proces bij deze patiënt heeftvoltrokken. Atherosclerose neemt ongeveer 90% vande gevallen van nierarteriestenose voor haar rekening.Gewoonlijk zijn het ostium en het proximale eenderdedeel van de A. renalis aangedaan.8 Indien er aanwijzin-gen zijn voor een nierarteriestenose en er consequentiesverbonden worden aan het objectiveren hiervan, kangericht onderzoek plaatsvinden door middel van nierar-teriografie, magnetische-resonantieangiografie (MRA)of spiraal-CT-angiografie.9 Opheffen van de atheroscle-rotische nierarteriestenose heeft niet zelden slechts eengering effect op de bloeddruk, echter, er kan wel eenpositief effect zijn ten aanzien van het behoud van denierfunctie.8

Primair hyperaldosteronisme. Bij patiënt B werd opgrond van de reactie van de bloeddruk op spironolactonen de laboratoriumafwijkingen een primair hyperaldos-teronisme vermoed. Dit ziektebeeld wordt gewoonlijkgezien bij patiënten tussen 30 en 50 jaar, meer bij vrou-wen dan bij mannen. De prevalentie is laag, ongeveer0,3% van de gevallen van hypertensie in de algemenepopulatie.10 De klassieke klinische verschijnselen zijnhypertensie, hypokaliëmie, excessieve kaliumuitschei-ding in de urine, hypernatriëmie en metabole alkalose.10 11

De metabole alkalose is het gevolg van de uitwisselingvan natrium tegen kalium en waterstof in de distaletubulus door de verhoogde activiteit van aldosteron.De plasmarenineconcentratie is laag en bij verhoogdezoutinname daalt de aldosteronsecretie niet. Patiëntenmet hypertensie en met een spontane of ernstige doordiuretica geïnduceerde hypokaliëmie moet men verderonderzoeken op hyperaldosteronisme.10 Bij ongeveertweederde van hen gaat het om een aldosteronproduce-

rend adenoom en bij ongeveer eenderde betreft het eenbilaterale bijnierhyperplasie (zogenaamd idiopathischhyperaldosteronisme). Met CT of MRI is men in demeeste gevallen in staat onderscheid te maken tus-sen een aldosteronproducerend adenoom en bilateralehyperplasie.11 Dit is van groot belang in verband met debehandeling: chirurgie in geval van een aldosteronpro-ducerend adenoom en medicamenteuze behandeling(bijvoorbeeld met spironolacton 100-400 mg/dag) ingeval van bilaterale hyperplasie.11

Feochromocytoom. Bij patiënt C was niet alleen deniet meer goed op behandeling reagerende hypertensie,maar ook het optreden van nieuwe, kenmerkende klach-ten aanleiding om een secundaire hypertensie te ver-moeden. Het aanvalsgewijs optreden van hyperten-sie, met hoofdpijn, transpireren en palpitaties moet debehandelend arts op het spoor zetten van een feochro-mocytoom. Deze diagnose kan gesteld worden doorhet aantonen van een verhoogde uitscheiding van cate-cholaminen (noradrenaline en adrenaline) en hun meta-bolieten normetanefrine, metanefrine en vanillylaman-delzuur (VMA) in de (24-uurs)urine. Met name de ver-hoogde uitscheiding van (nor)metanefrine heeft eenhoge sensitiviteit.12 Metabolieten van sommige anti-hypertensiva als methyldopa en bepaalde β-blokkers(waaronder labetalol, propranolol en sotalol) kunnende bepaling van catecholaminen en hun metabolietenstoren.12

Vervolgens zal men met CT of MRI trachten het feo-chromocytoom te visualiseren. Indien dit niet lukt, kangeprobeerd worden de lokalisatie van het feochromocy-toom te achterhalen met een zogenaamde MIBG-scan,waarbij opnieuw opgelet moet worden of bepaaldemedicamenten als labetalol, calciumantagonisten en tri-cyclische antidepressiva niet de opname van MIBGremmen.13

Na lokalisatie van de tumor zal de patiënt eerst gedu-rende minimaal 1 week medicamenteus moeten wordenvoorbereid alvorens men over kan gaan tot chirurgie.

Ned Tijdschr Geneeskd 2002 9 maart;146(10) 453

TABEL 1. Gepubliceerde oorzaken voor onvoldoende reactie op anti-hypertensieve therapie7

oorzaak aantal patiën-ten (n = 91)

onvoldoende therapietrouwprimair (zonder subjectieve intolerantie) 9vanwege bijwerkingen 13vanwege onhandig innameschema –vanwege intercurrente ziekten of

gebeurtenissen –secundaire hypertensie

nierinsufficiëntie –renovasculaire hypertensie 6feochromocytoom –primair hyperaldosteronisme 4

geneesmiddelgerelateerde oorzaakte lage dosering 39geneesmiddelinteractie met de

antihypertensiva: NSAID’s, anticonceptiva,steroïden, sympathicomimetica (nasaledecongestiva), antidepressiva 1

intoxicaties: alcohol, cocaïne, drop 2psychische oorzaak: subjectieve medicatie-intolerantie 7spreekuurreactie 2onbekende oorzaak 8

NSAID = niet-steroïd anti-inflammatoir geneesmiddel.

TABEL 2. Klinische aanwijzingen voor renovasculaire hyper-tensie1

anamneseoptreden van hypertensie vóór de leeftijd van 30 jaar of ná de

leeftijd van 50 jaarabrupt begin van de hypertensieernstige of therapieresistente hypertensietekenen van atherosclerose eldersstijgende serumconcentratie van creatinine bij gebruik van

een ACE-remmer

lichamelijk onderzoeksouffle over het abdomen

laboratoriumonderzoekhypokaliëmieproteïnuriehoge plasmarenineconcentratie

ACE = angiotensineconverterend enzym.

Page 6: Hypertensie: eens primair, altijd primair? - ntvg.nl · daire hypertensie volstaan met een goede anamnese, een gericht lichamelijk onderzoek en een beperkt labo-ratoriumonderzoek.

Hierbij moet men eerst een α-blokker, zoals fenoxyben-zamine, geven alvorens eventueel een β-blokker toe tevoegen. Patiënten die preoperatief niet goed zijn voor-bereid lopen een risico tot 50% om gedurende de ope-ratie te overlijden als gevolg van de door de chirurgischemanipulatie aan de tumor massaal vrijkomende cate-cholaminen in de circulatie.12

Dames en Heren, het niet goed meer onder controlekrijgen van de bloeddruk bij een patiënt met een voor-heen goed behandelbare hypertensie noopt tot verderonderzoek. Naast zaken als therapietrouw moet eennieuw ontstane oorzaak voor de hypertensie in gedach-ten worden gehouden. Een zorgvuldige anamnese enlichamelijk onderzoek en een beperkt laboratorium-onderzoek kunnen hierbij vaak al in de goede richtingwijzen.

Aan dit artikel droegen bij dr.S.Strijk en dr.F.Joosten, radio-logen, en prof.dr.W.Oijen, nucleair geneeskundige, allen ver-bonden aan het Universitair Medisch Centrum St Radboud.

abstractHypertension: once primary, always primary? – Three patientsdiagnosed with primary hypertension suddenly developedhard-to-treat blood pressure after several years of stable bloodpressure. One patient, a man aged 48 years, had developed arenal artery stenosis, which had not been present five years ear-lier. The other two patients, a man aged 57 years and a womanaged 27 years, were diagnosed with an aldosterone-producingadenoma of the left adrenal gland and a pheochromocytoma,respectively. In patients with previously stable blood pressure,sudden derangement may be due to secondary hypertension on

top of the pre-existing primary hypertension. A thorough his-tory and physical examination together with limited laboratoryinvestigations usually leads the way to the correct diagnosis.

literatuur1 Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Herziening

richtlijn hoge bloeddruk. Hfdst 4. Aanvullende diagnostiek. Alphenaan den Rijn: Van Zuiden Communications; 2000. p. 51-66.

2 Grobbee DE, Tuut MK, Hoes AW. CBO-richtlijn ‘Hoge bloeddruk’(herziening). Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:2071-6.

3 Binsbergen JJ van, et al. NHG-Standaard Hypertensie. In: RuttenGEHM, Thomas S, redacteuren. NHG-Standaarden voor de huis-arts. Utrecht: Bunge; 1993. p. 155-61.

4 Hoefnagels, WHL. Clinical and pathological aspects of primaryaldosteronism [proefschrift]. Nijmegen: Katholieke UniversiteitNijmegen; 1981.

5 Graves JW. Management of difficult-to-control hypertension. MayoClin Proc 2000;75:278-84.

6 Kaplan NM. Southwestern Internal Medicine Conference: difficult-to-treat hypertension. Am J Med Sci 1995;309:339-46.

7 Yakovlevitch M, Black HR. Resistant hypertension in a tertiary careclinic. Arch Intern Med 1991;151:1786-92.

8 Safian RD, Textor SC. Renal-artery stenosis. N Engl J Med 2001;344:431-42.

9 Jaarsveld BC van. Renal artery stenosis: diagnostic strategy andtreatment [proefschrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotter-dam; 1999.

10 Ganguly A. Primary aldosteronism. N Engl J Med 1998;339:1828-34.11 Kaplan NM. Clinical Hypertension. Ch 13. Primary aldosteronism.

Baltimore: Williams and Wilkins; 1998. p. 365-82.12 Kaplan NM. Clinical Hypertension. Ch 12. Pheochromocytoma

(with a preface about incidental adrenal masses). Baltimore: Wil-liams and Wilkins; 1998. p. 345-63.

13 Solanki KK, Bomanji J, Moyes J, Mather SJ, Trainer PJ, Britton KE.A pharmacological guide to medicines which interfere with the bio-distribution of radiolabelled meta-iodobenzylguanidine (MIBG).Nucl Med Commun 1992;13:513-21.

Aanvaard op 25 juli 2001

454 Ned Tijdschr Geneeskd 2002 9 maart;146(10)

Schildklierkanker is een aandoening met een geringeincidentie (1/200.000/jaar) in Nederland, maar, vanwe-ge de gunstige prognose, een relatief hoge prevalentie(1/2000).

Een consequentie van aandoeningen met een geringeincidentie en een gunstige prognose is dat er een grotediversiteit kan ontstaan in behandelingsprotocollen, dievaak zijn gebaseerd op eigen ervaring of eigen analysevan de literatuur. Consensusbijeenkomsten zijn dan be-

doeld om op grond van een wetenschappelijke analysevan de beschikbare literatuur en onderzoeksgegevens tekomen tot een gemeenschappelijke benadering.

De bewijsvoering wat betreft de klinische effectiviteitvan interventies bij schildkliercarcinoom is meestal nietgebaseerd op gerandomiseerde prospectieve studies,maar vaak op observationele studies of retrospectieveanalysen. Belangrijke problemen met deze analysen zijnde heterogene samenstelling van de cohorten, de mul-tipele interventies die vaak niet gelijk over de diverse

Zie ook het artikel op bl. 473.

Commentaren

De initiële behandeling van patiënten met gedifferentieerdschildkliercarcinoom; consensus en controversen

j.w.a.smit

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Endocrinologie en Stof-wisselingsziekten, Postbus 9600, 2300 RC Leiden.Dr.J.W.A.Smit, internist ([email protected]).