Dames en Heren,Acuut begonnen heftige pijn in het scrotum op adoles-centenleeftijd, die soms gepaard gaat met misselijkheiden braken, tezamen met een pijnlijk (blauwachtig) ge-zwollen scrotumhelft zal de meeste collega’s onmiddel-lijk doen denken aan een torsio testis. Indien soortgelij-ke symptomen op volwassen leeftijd voorkomen, zullende meeste collega’s denken aan epididymitis. Hoewel defrequentie op volwassen leeftijd zeldzaam is, moet tor-sio testis hoog in de differentiaaldiagnose blijven staan,omdat deze een spoedindicatie voor operatief ingrijpenis. De volgende vijf ziektegeschiedenissen geven hiervaneen illustratie.

Patiënt A, een 34-jarige man, kreeg acuut pijn en zwel-ling in de rechter scrotumhelft tijdens een vergaderingbuiten zijn woonplaats. De pijn was zo hevig dat hij devergadering niet verder bij kon wonen. Telefonischeconsultatie van de huisarts van een van zijn collega’sleidde tot verwijzing naar een naburig ziekenhuis voorechografisch onderzoek van het scrotum. De door dehuisarts vermoede diagnose ‘epididymitis rechts’ werdechografisch bevestigd door de dienstdoende radioloog.Patiënt werd behandeld met antibiotica en pijnstillers.De urologische anamnese was verder blanco.

Vanwege de aanhoudende pijn en zwelling bezochtpatiënt twee dagen later in het weekend de EHBO vanonze kliniek. Hier werd door de dienstdoende assistent-geneeskundige chirurgie geadviseerd het antibiotica- en analgeticagebruik te continueren. Hij adviseerde eenpoliklinische afspraak op de afdeling Urologie, die tweedagen later plaatsvond. Bij lichamelijk onderzoek werdeen pijnlijke, ernstig gezwollen en roodblauwachtig ver-kleurde rechter scrotumhelft gevonden. Links waren ergeen afwijkingen. Bloed- en urineonderzoek lieten geenafwijkingen zien. Direct verrichte dopplerechografievan het scrotum toonde een gezwollen, slecht her-kenbare testis waarin geen arterieel vaatsignaal werdgezien. Onder de diagnose ‘gemiste torsio testis’ werdeen orchidectomie rechts verricht en tijdens dezelfdeingreep een orchidopexie aan de linker zijde. De patho-looganatoom vond hemorragisch geïnfarceerd testis-weefsel.

Patiënt B, een 33-jarige man, meldde zich op onzeEHBO in verband met een twee uur bestaande, acuutbegonnen pijn aan de rechter scrotumhelft. Patiënt her-kende deze pijn, omdat hij deze in het verleden meer-dere keren had meegemaakt. Toen duurde de pijn hoog-uit enkele minuten, waarna die spontaan of na manipu-latie van de bal verdween. Deze keer gaf dit laatste geenverbetering van de klachten. Patiënt ging naar zijn huis-arts, die een torsio testis constateerde en trachtte de tes-tis terug te draaien. Omdat dit niet lukte, werd patiëntmet spoed naar de polikliniek Urologie verwezen, waarook de diagnose ‘torsio testis’ werd gesteld. Bloed- enurineonderzoek waren niet afwijkend. Echografischonderzoek met doppler bevestigde de diagnose, daar ergeen vaatsignaal in het parenchym van de rechter testisaangetroffen werd, wat paste bij een verminderde door-bloeding (figuur 1). Patiënt werd met spoed geopereerd,in totaal 3,5 uur na het begin van de klachten. Er werdeen torsio testis van 360° gevonden. Na detorsie kleurdede testis goed bij. Een orchidopexie beiderzijds volgde.

Patiënt C, een 31-jarige buschauffeur, presenteerde zichop de EHBO. Hij had tijdens het douchen acute pijngekregen aan de linker zijde van het scrotum. Hij kendedeze pijn uit eerdere episoden. Tijdens het uitoefenenvan zijn werk had hij een aantal malen acute pijn be-merkt aan het scrotum, die na eigenhandige manipulatiewas verdwenen. De pijn had nooit langer geduurd dan 5min. Deze keer verdween de pijn niet. Nadat patiënt bijlichamelijk onderzoek in liggende positie was gebrachten hij zich enigszins kon ontspannen, trad er spontanepijnvermindering op. Bij het onderzoeken van het scro-tum werd een licht pijnlijke, horizontaal gelegen testisrechts gevonden. Aan de linker zijde waren er geen af-wijkingen. Laboratoriumonderzoek van bloed en urineliet geen afwijkingen zien. Dopplerechografie toondegeen afwijkingen, met name was er een normale door-bloeding van de linker testis. Daar de klachten van pa-tiënt naar alle waarschijnlijkheid veroorzaakt werdendoor een torsio testis die telkens weer detordeerde, werdbij hem na enkele dagen scrotale orchidopexie beider-zijds verricht.

Bij patiënt D, een 56-jarige man, ontstond acuut heftigepijn in de linker scrotumhelft tijdens het werken in detuin. De waarnemend huisarts had antibiotica voorge-schreven wegens het vermoeden van epididymitis links.Op eigen initiatief bezocht patiënt na enige uren onzeEHBO voor een tweede mening. Bij lichamelijk onder-zoek werd aan de linker kant een grote zwelling gevon-den tot hoog in het scrotum. Een epididymis of testis kon

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 19 juli;147(29) 1389

Klinische lessen

Torsio testis ook mogelijk bij volwassen mannen

r.lazarov, g.stapper en m.t.w.t.lock

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Postbus 85.500, 3508 GAUtrecht.Afd. Urologie: R.Lazarov, assistent-geneeskundige; M.T.W.T.Lock,uroloog.Afd. Radiologie: G.Stapper, radioloog.Correspondentieadres: M.T.W.T.Lock.

niet separaat worden gevoeld. Aan de rechter zijde wer-den geen afwijkingen gevonden. Bloed- en urineonder-zoek lieten geen afwijkingen zien. Acuut verrichtedopplerechografie van het scrotum toonde een afwezigedoorbloeding van de testis (figuur 2) en gaf daardoorsteun aan de klinische diagnose ‘torsio testis’. Patiëntwerd met spoed geopereerd, in totaal 4 uur na aanvangvan de pijnklachten. Bij exploratie bleek een torsie van720° te bestaan. Na detorsie kleurde de testis goed bij.Er werd tevens een orchidopexie beiderzijds verricht.

Patiënt E, een 52-jarige man, kreeg tijdens het autorij-den acute scrotale pijn rechts, zodanig dat hij niet verderkon rijden. Hij stopte op een parkeerplaats en na enigemalen rondom zijn auto gelopen te hebben zakte de pijn.Na ongeveer een halfuur rijden kwam de pijn weeropzetten en patiënt besloot om snel door te rijden naarde EHBO van ons ziekenhuis. Na plaats genomen tehebben in de wachtkamer zakte de pijn acuut. Bij licha-melijk onderzoek werd nog een geringe zwelling van derechter scrotumhelft gevonden. Opvallend was dat de

linker testis duidelijk kleiner was dan de rechter; hetvolume was 10 respectievelijk 20 ml. Laboratorium-onderzoek van bloed en urine liet geen afwijkingen zien.Dopplerechografie van het scrotum liet een goede door-bloeding van de beide testes zien. Daar de klachten naaralle waarschijnlijkheid waren ontstaan op basis van eentorsie-detorsie van de testis rechts werd enige dagenlater een orchidopexie beiderzijds verricht.

Bij een recent telefonisch contact met de bovengenoem-de patiënten bleken allen, respectievelijk 6, 2, 5, 4 en 3jaar na de verrichte ingreep, geen klachten te hebbengehad op urogenitaal terrein. Expliciet kwam naar vorendat zich geen atrofie had voorgedaan aan één of beidetestes. Evenmin waren er pijnklachten ter hoogte vanhet scrotum, inclusief de contralaterale zijden van degetordeerde testis die gepexeerd waren.

In 1840 beschreef Dieulasiauve als eerste een operatie,waarbij hij meende met een ingeklemde breuk te makente hebben, maar waarbij het bleek te gaan om een steel-

1390 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 19 juli;147(29)

figuur 1. Vergelijkend echografisch onderzoek van testes: bij standaard echografisch ‘gray scale’-onderzoek (10 MHz) levert delinker testis een normaal beeld en de rechter een echoarm beeld, passend bij een verminderde doorbloeding (a); bij kleuren-doppleronderzoek zijn in de linker testis normale vaatsignalen in het parenchym te zien, passend bij een normale doorbloedingvan de testis (b), terwijl in de rechter testis alleen aan de periferie een enkel vaatsignaal zichtbaar is en centraal in het testis-parenchym geen enkel signaal, passend bij afwezige doorbloeding als gevolg van torsio testis (c).

b c

RL

a

L R

draaiing van de testis.1 Sindsdien was torsio testis spora-disch onderwerp van wetenschappelijke verhandelin-gen; ook in dit tijdschrift kwam dit onderwerp in de eer-ste honderd jaar van zijn bestaan slechts zeven maalvoor.2-8

Torsio testis is een ‘makkelijke diagnose’ en komtbetrekkelijk weinig voor. Incidentiecijfers zijn schaarsen niet altijd eensluidend. In het algemeen wordt de fre-quentie van torsie van de testis of van een of meer vande aanhangsels gesteld op 1:4000 per jaar in de leeftijdvan 0-25 jaar. Het vóórkomen boven de 30 en zekerboven de 40 jaar wordt als nihil opgegeven.9 10 Zo lokteeen casusbespreking bij een 59-jarige man uitgebreidcommentaar op in een gezaghebbend urologisch tijd-schrift.11 12

Hoewel torsio testis een gemakkelijke diagnose lijkt,blijkt het percentage testes dat verloren gaat als gevolgvan een verkeerde diagnose en/of te late exploratie nogaltijd hoog. Ondanks technische verbeteringen aan met

name de echoapparatuur (zie verder) wordt in de litera-tuur een percentage orchidectomie aangegeven van 20-80% na torsio testis, omdat plotseling optredendepijn in het scrotum tot diagnostische problemen kanleiden.13-17

Bij de differentiaaldiagnose van acuut ontstane pijnen een zwelling van het scrotum is naast torsio testisepididymitis de belangrijkste aandoening. Della Negraet al. menen te kunnen volstaan met anamnese en licha-melijk onderzoek om de diagnose ‘torsio testis’ te stel-len.18 Bij hun onderzoek van 72 patiënten was er eenhoge sensitiviteit en positief voorspellende waarde vanalle belangrijkste verschijnselen van torsio testis, zoalsacute scrotale pijn zonder tekenen van een urineweg-infectie, als heftig beschreven pijn, een hoger en horizon-taal liggende testis en voorafgaande, kortdurende perio-den van identieke heftige pijn. Zij menen geen echogra-fisch onderzoek nodig te hebben voor het stellen vandeze diagnose. Opvallend is dat zij bij twijfel toch advi-seren te opereren, hetgeen hun oorspronkelijke stellingontkracht.18 Minder specifieke, maar soms verhelderen-de kenmerken bij volwassenen zijn de afwezigheidvan de cremasterreflex en de pijntoename bij een lig-gende patiënt indien het scrotum boven de symfysewordt getild, dit in tegenstelling tot bij epididymitis.10 19

Overigens komt epididymitis tot het 16e jaar zeldenvoor.

Vanaf het begin van de jaren zeventig van de vorigeeeuw stonden dopplerstethoscoop en scintigrafie alsaanvullende diagnostica de uroloog ter beschikking.10

De ontwikkelingen in de dopplerechografie zijn vanafhet begin van de jaren negentig zo snel gegaan, datdeze techniek de bovengenoemde twee geheel heeft ver-drongen.20

Dopplerechografie is bij adolescenten en volwasse-nen een snelle en relatief makkelijke methode om goedte kunnen differentiëren tussen een torsio testis enepididymitis.21 Bij een torsio wordt een verminderde ofafwezige doorbloeding gezien (zie figuur 1 en 2), terwijldeze bij een ontsteking is toegenomen (figuur 3). Uiter-aard moeten beide testes met elkaar vergeleken worden.Voor torsio testis heeft het onderzoek een sensitiviteitvan tussen de 86 en 97% met een specificiteit van 100%;voor epididymitis een sensiviteit van 70% en een speci-ficiteit van 88%.22

Bij een steeldraaiing van de testis wordt allereerst deveneuze en later ook de arteriële doorbloeding belem-merd. In de eerste (veneuze) obstructiefase van de tor-sie kan er nog een normaal dopplersignaal geregistreerdworden. Dit kan misleidend zijn en leiden tot de diag-nose ‘dan zal het wel een epididymitis zijn . . .’. In een die-renmodel is er bij een torsie van 180° of minder alleeneen verminderde bloedstroom te zien; pas bij een torsievan 450° en hoger is er een volledige occlusie van dearteriële vaten.23 Recent werd gesuggereerd dat torsiesbij volwassenen meer draaiing vertonen dan die bijkinderen en adolescenten.24

In geval van twijfel moet nauwkeurig aandacht be-steed worden aan de mate van arteriële perfusie en ve-neuze afvoer van de testis. Bij blijvende onduidelijkheid

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 19 juli;147(29) 1391

figuur 2. Echografisch onderzoek van een scrotum: stan-daard ‘gray scale’ vergelijkend onderzoek (10 MHz) toont linkseen testis met echoarm beeld en rechts een normaal beeld (a);(b) bij kleurendoppleronderzoek van de linker testis zijn erslechts enkele vaatsignalen aanwezig, namelijk in het septumvan het scrotum, terwijl er in het parenchym zelf geen enkelvaatsignaal is, passend bij verminderde doorbloeding. Deschaalverdeling is in cm.

b

a

L R

dient chirurgische exploratie plaats te vinden, omdat devitaliteit van de testis direct afhankelijk is van de duurvan de torsie.25 De meeste torsies tonen een afwezigheidvan enige bloedstroom na ongeveer 4 uur, afhankelijkvan de mate van steeldraaiing. Bij elke testis die detor-deert na meer dan 6 uur, is er een grote kans dat dit re-sulteert in atrofie.

Tijdens de operatie wordt de testis gedetordeerd envervolgens wordt op adequate revascularisatie gewacht.Indien dit het geval is, wordt de testis niet verwijderd engepexeerd. Om te voorkómen dat zich aan de contrala-

terale zijde een torsio voordoet, hetgeen niet ongewoonis, wordt in dezelfde zitting de niet-getordeerde testisgepexeerd.

Bij patiënt A werd pas na enige tijd de necrotische tes-tis verwijderd. In het algemeen wordt geadviseerd directeen orchidectomie te doen om zodoende een mogelijkeimmunologisch geïnduceerde subfertiliteit te voorko-men, alhoewel sommige onderzoekers hierin niet gelo-ven.26 Over fertiliteit na een eenzijdig doorgemaakte tor-sio, gevolgd door orchidectomie is weinig bekend. In depraktijk wordt vaak gezegd dat met één goede bal de fer-

1392 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 19 juli;147(29)

figuur 3. Echografische bevindingen bij epididymitis: (a) ‘gray scale’-beeld (10 MHz): gezwollen epididymis met reactief vochtdaaromheen; (b) kleurendoppleronderzoek en (c) powerdoppleronderzoek: hypervascularisatie van de epididymis, passend bijtoegenomen doorbloeding door ontsteking. Bij kleurendoppleronderzoek is de kleursoort een maat voor de stroomsnelheid en-richting, terwijl bij powerdoppler het beeld onafhankelijk is van de stroomrichting van het bloed; hierbij is de kleurintensiteit eenmaat voor de stroombewegingsenergie. De schaalverdeling is in cm.

b

c

a

reactievevochtophoping testis

epididymis

tiliteit voldoende zou zijn. Uit de kliniek is bekend dateenzijdige orchidectomie op zeer jeugdige leeftijd con-tralateraal meestal leidt tot compensatoire hypertrofie.Of dat een normale fertiliteit garandeert, is niet bekend.Zeker is dat subfertiliteit vaker gezien wordt na torsiotestis, ook bij de patiënten bij wie de testis goed vitaalgepexeerd werd.27 28 Er wordt in de literatuur ook ge-suggereerd dat vóór de torsie een afwijkende testisfunc-tie aanwezig kan zijn. Nauwkeurige follow-up van 55patiënten liet 8 jaar na operatie bij meer dan 80% vanhen slechte semenmonsters zien (oligoasthenoterato-spermie). Biopten, genomen van de contralaterale testistijdens orchidopexie, lieten in 30 van de 34 gevallenduidelijke dysplasie zien.27 Ook andere onderzoekerskwamen tot dezelfde conclusie.29 30

Dames en Heren, torsio testis bij volwassenen is in onsland zeldzaam. Hoewel het een ‘makkelijke’ diagnosekan zijn, wordt deze lang niet altijd (op tijd) gesteld.Voor een man wiens gezin (nog) niet compleet is, kan ditgrote gevolgen hebben. Indien bij een patiënt acuutscrotale pijn ontstaat en er enige twijfel bestaat over dediagnose ‘epididymitis’, dient hij zo spoedig mogelijkdoorverwezen te worden naar de uroloog om torsiotestis uit te sluiten.

Dr.T.P.V.M.de Jong, kinderuroloog, becommentarieerde hetmanuscript.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geengemeld.

abstractTesticular torsion can also be present in adult men. – Five adultmen, aged 34, 33, 31, 56 and 52 years respectively, were admit-ted with acute scrotal pain. Testicular torsion was eventuallydiagnosed in all the patients. Two of the patients were initiallytreated with antibiotics due to a suspected epididymitis. One ofthem required orchidectomy due to necrosis. The remainingpatients underwent orchidofixation and their testicles could bepreserved. The most important differential diagnosis for acutepain and swelling of the testicle is either acute epididymitis ortesticular torsion. The latter is uncommon in adult men. Usinga physical examination to distinguish epididymitis from testi-cular torsion can be difficult. Doppler ultrasound is a reliablediagnostic tool for confirming testicular ischaemia. If the intra-testicular flow is diminished or absent, then testicular torsionshould be considered and this should be followed by immedi-ate surgical exploration.

literatuur1 Kummer A. Torsiotestis. Ned Tijdschr Geneeskd 1968;112:1288-91.2 Kopp JG. Over steeldraaiing van den testis. Ned Tijdschr Geneeskd

1929;73:1608-9.3 Coopman HL. Torsio van den funiculus spermaticus. Ned Tijdschr

Geneeskd 1931;75:4433-5.

4 Harrenstein RJ. De steeldraaiing van den testikel. Ned TijdschrGeneeskd 1934;78:2842-52.

5 Boland HA. Torsio et incarceratio testis. Ned Tijdschr Geneeskd1943;87:1531-4.

6 Koch jr HC. Torsio testis bij kinderen onder het jaar. Ned TijdschrGeneeskd 1944;88:254-5.

7 Allaart PJ. Prophylaxis bij torsio testis. Ned Tijdschr Geneeskd1946;90:164-6.

8 Hagens ATh. Torsio testis. Ned Tijdschr Geneeskd 1950;94:3292-6.9 Veeraraghavan K, Cass BP, Cass AS. Torsion of the testis and its

appendages. Minn Med 1982;65:337-40.10 Hendrikx AJM, Vries JDM de, Debruyne FMJ. Differentiële diag-

nostiek en therapie bij acute aandoeningen van het scrotum. NedTijdschr Geneeskd 1988;132:1142-5.

11 Londergan TA. Testicular torsion in a 59-year-old man. J Urol1995;154:1480.

12 Melekos MD. Re: testicular torsion in a 59-year-old man. J Urol1996;155:2038.

13 Blaivas M, Batts M, Lambert M. Ultrasonographic diagnosis oftesticular torsion by emergency physicians. Am J Emerg Med2000;18:198-200.

14 Altaffer 3rd LT. Testicular torsion in men. J Urol 1980;123:37-8.15 Anderson JB, Williamson RC. Testicular torsion in Bristol:

a 25-year review. Br J Surg 1988;75:988-92.16 Kattan S. Spermatic cord torsion in adults. Scand J Urol Nephrol

1994;28:277-9.17 Jones DJ, Macreadie D, Morgans BT. Testicular torsion in the

armed services: 12 year review of 179 cases. Br J Surg 1986;73:624-6.

18 Della Negra E, Martin M, Bernardini S, Bittard H. Les torsions ducordon spermatique chez l’adulte. Prog Urol 2000;10:265-70.

19 Eygelaar A. Torsio testis. Ned Tijdschr Geneeskd 1963;107:2182-6.20 Ragheb D, Higgins jr JL. Ultrasonography of the scrotum: tech-

nique, anatomy, and pathologic entities. J Ultrasound Med 2002;21:171-85.

21 Dohle GR, Schröder FH. Ultrasonographic assessment of thescrotum. Lancet 2001;357:721-2.

22 Wilbert DM, Schaefre CW, Stern WD, Strohmaier WL, Bichler KH.Evaluation of the acute scrotum by color-coded Doppler ultra-sonography. J Urol 1993;149:145-7.

23 Lee jr FT, Winter DB, Madsen FA, Zagzebski JA, Pozniak MA,Chosy AG, et al. Conventional color Doppler velocity sonographyversus color Doppler energy sonography for the diagnosis of acuteexperimental torsion of the spermatic cord. Am J Roentgenol 1996;167:785-90.

24 Cummings JM, Boullier AJ, Sekhon D, Bose K. Adult testiculartorsion. J Urol 2002;167:2109-10.

25 Zoller G, Kugler A, Ringert RH. ‘Falsch-positive’ Hodenperfusionbei Hodentorsion in der Power-Doppler-Sonographie. Urologe A2000;39:251-3.

26 Ryan PC, Whelan CA, Gaffney EF, Fitzpatrick JM. The effect ofunilateral experimental testicular torsion on spermatogenesis andfertility. Br J Urol 1988;62:359-66.

27 Hagen P, Buchholz MM, Eigenmann J, Bandhauer K. Testiculardysplasia causing disturbance of spermiogenesis in patients withunilateral torsion of the testis. Urol Int 1992;49:154-7.

28 Ferreira U, Netto Junior NR, Esteves SC, Rivero MA, Schirren C.Comparative study of the fertility potential of men with only onetestis. Scand J Urol Nephrol 1991;25:255-9.

29 Laor E, Fisch H, Tennenbaum S, Sesterhenn I, Mostofi K, Reid RE.Unilateral testicular torsion: abnormal histological findings in thecontralateral testis – cause or effect? Br J Urol 1990;65:520-3.

30 Dominguez C, Martinez Verduch M, Estornell F, Garcia F, Her-nandez M, Garcia-Ibarra F. Histological study in contralateral testisof prepubertal children following unilateral testicular torsion. EurUrol 1994;26:160-3.

Aanvaard op 25 november 2002

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 19 juli;147(29) 1393