Bleomycin-induced lung injury

Marnix Kuindersma3-10-2017

Casus• 30 jarige patiënt

• Poor risk non seminoma testis wv BEP kuur

• Opname ICU wegens respiratoire insufficiëntie• DD: • ARDS, tumorlyse met longbloeding• Acute bleomycine toxiciteit

Bleomycine• Streptomyces verticillus

• Kiemceltumoren, lymfomen

Pharmacological Research 97 (2015) 122–130

Bleomycine• Renale excretie 60% niet gemetaboliseerd in urine

• T ½ 2–4uur, langer bij nierinsuffiencientie

• Metabolisering tot inactief metaboliet door bleomycine hydroxylase

• Meeste toxiciteit in huid en longen

• Door ontbreken bleomycine hydrolase in deze organen

Pharmacological Research 97 (2015) 122–130

Bleomycine toxiciteit

Critical Reviews in Oncology/Hematology 87 (2013) 90–100

Epidemiologie • Indicentie in oudere literatuur tot 46%

• Recentelijke literatuur incidentie 9.2-11.3% • Ernstige toxiciteit 4.5%• Groot deel verminderde diffusiecapaciteit (25% afname)

• Na 5 jaar 4.5% verminderde diffusie

• Mortaliteit 1-3%

Clinical Genitourinary Cancer April 2017 213-220Journal of clinical oncology may, 2016 1492-1499

Risico factoren

RisicofactorenLeeftijd> 40 jaar

Cumulatieve dosis (> 400 U)

Nierinsufficientie

Roken

Radiotherapie

Hoge FiO2

Mogelijke risicofactorenGebruik filgrastim (G-CSF)

Behandeling met cisplatin

Diagnostiek• Per exclusie

Pharmacological Research 97 (2015) 122–130

Klinische presentatie• Dyspnoe• Koorts • Hoesten, sputum• Thoracale pijn, pleurale pijn

• Cyanose• Ronchi• Crepitaties• Pleura wrijven • Gedempte percussie

Klinische presentatie• Diffuse alveolar damage

• Interstitial fibrosis

• Organizing pneumonia

• Hypersensitivity pneumonitis

Behandeling • Staken bleomycine

• 0.75-1 mg/kg prednison. Tapering na 4-6 wkn

• Case series 1982 287 Ptn 10 met ernstige BILI

• 3 overleden, 7 steroïden

• 4 blijvende dyspnoe, afhankelijkheid zuurstof. Verbetering na weken tot

maanden

• Effect afhankelijk type long toxiciteit

• Beperken FiO2 en saturaties van 89-92% nastreven

Chest Volume 86, Issue 5, November 1984, Pages 723-728

Zuurstof en bleomycine

• Dierstudies hamster (1984)• Intratracheaal bleomycine 2-7 U/KG gevolgd door hyperoxie danwel

kamerlucht

• Hyperoxie na 1 maand geen effectop mortaliteit

• Rat (1984): • lager risico longtoxiciteit

bij groep laag fi02 (10%)

Am Rev Respir Dis 1982; 126:1074-1079

Zuurstof en bleomycine• 5 doden vergeleken met 12 matched patients• FiO2 en vochttoediening

Zuurstof en bleomycine

• Registry studie Mayo clinic (2014)• 316 ptn (81 vrouw) die Bleomycine hadden gekregen• 1.3% ARDS/ longtoxiciteit bij hoge FiO2 fracties gedurende operaties

van >1Hr• Mediane duur bleomycine en operatie: 2.4 mnd• geen correlatie FiO2 en ARDS

• Retrospectieve study (1998)• 77 ptn st II- IV non -seminoma germ cell tumor • Major surgery• Mediane duur bleomycine en operatie: 6.4 mnd• Geen correlatie FiO2

Mayo Clin Proc. 2014;89(2):181-189J. of Urology Vol. 160,1347-1362,October 1998

Conclusie

• Bleomycin-induced lung injury veelvoorkomende bijwerking• Meestal verminderde diffusie

• Bewijs t.a.v. schadelijk effect FiO2 niet eenduidig• Bij summier bewijs wel het algemene advies dit te beperken

• Duur schadelijk effect zuurstof onduidelijk

• Steroiden enige behandeling, geen vergelijkende studies. Bij voorkeur starten na HRCT en evt biopt