CaSuïSTIEK Hepatitis door herpes-simplexvirus - ntvg.nl · necrosis in the liver in a patient with...

4
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A55 1 KLINISCHE PRAKTIJK CASUÏSTIEK Hepatitis door herpes-simplexvirus ZELDZAAM BIJ IMMUUNCOMPETENTE PATIËNTEN Leyla Özokcu, Leo M. de Bruijckere, Jan Jansen en Marcel van den Berge Een infectie met herpes-simplexvirus (HSV) is een zeld- zame oorzaak van virale hepatitis. De diagnose wordt vaak laat gesteld. Wij beschrijven hier de ziektegeschie- denis van een patiënte met een herpes-simplexhepatitis die tijdig behandeld kon worden. ZIEKTEGESCHIEDENIS Patiënt A, een 42-jarige vrouw, werd door de huisarts verwezen naar de afdeling Spoedeisende Hulp wegens koorts en pijn in de buik. Zij was bekend wegens nierste- nen. Ze had sinds 2 weken klachten van buikpijn, braken en diarree met een frequentie van 10 maal per dag. De diarree was groen van kleur en bloederig. Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een zieke vrouw met een temperatuur van 40,1°C, een hartfrequentie van 150/ min en een bloeddruk van 122/67 mmHg. Zij had percus- siepijn over de gehele buik, het meest rechts in de boven- buik. Verder lichamelijk onderzoek bracht geen afwijkin- gen aan het licht. Het laboratoriumonderzoek toonde de volgende waarden (referentiewaarden tussen haakjes): Hb: 8,5 mmol/l (7,5-10,0); leukocyten: 12 × 10 9 /l (4,0-10,0); C-reactieve proteïne (CRP): 169 mg/l (< 6,0); ‘international normali- zed ratio’ (INR): 1,1; natrium: 128 mmol/l (135-145); kalium: 3,2 mmol/l (3,5-5); creatinine: 59 μmol/l (45-90); glucose: 9,3 mmol/l (3,5-7,8); aspartaataminotransferase (ASAT): 760 U/l (< 31); alanineaminotransferase (ALAT): 775 U/l (< 34); γ-glutamyltransferase (γGT): 1087 U/l (< 38); alkalische fosfatase (AF): 292 U/l (40-125); amylase: 90 U/l (< 100); albumine: 18 g/l ( 35-52). Het urinesedi- ment toonde 2-5 erytrocyten/μl en 5-10 leukocyten/μl. De hiv-test had een negatieve uitslag. Op de thoraxfoto en buikoverzichtsfoto werden geen afwijkingen gezien. Vanwege de tekenen van een peritonitis bij het lichame- lijk onderzoek besloten we tot een diagnostische laparo- scopie. Hierbij zagen we afwijkingen aan de lever (figuur 1), waarvan een biopt werd genomen voor histologisch Een 42-jarige vrouw werd verwezen met koorts en buikpijn met peritoneale prikkeling. Bij een diagnostische lapa- roscopie werden afwijkingen aan de lever gezien. Histopathologisch onderzoek van een leverbiopt toonde een hepatitis veroorzaakt door herpes-simplexvirus (HSV). Na behandeling met aciclovir herstelde patiënte goed. HSV is een zeldzame oorzaak van virale hepatitis. De sterfte bij HSV-hepatitis is hoog. Ziekenhuis Walcheren, Vlissingen. Afd. Interne Geneeskunde: drs. L. Özokcu, coassistent; drs. M. van den Berge, internist-infectioloog. Afd. Pathologie: drs. L.M. de Bruijckere, patholoog. Afd. Chirurgie: drs. J. Jansen, chirurg. Contactpersoon: drs. M. van den Berge ([email protected]).

Transcript of CaSuïSTIEK Hepatitis door herpes-simplexvirus - ntvg.nl · necrosis in the liver in a patient with...

Page 1: CaSuïSTIEK Hepatitis door herpes-simplexvirus - ntvg.nl · necrosis in the liver in a patient with T-cell lymphoma. Herpes simplex virus hepatitis. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:1049-50.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A55 1

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

CaSuïSTIEK

Hepatitis door herpes-simplexvirusZElDZaam bIJ ImmuuNCompETENTE paTIëNTEN

leyla Özokcu, leo m. de bruijckere, Jan Jansen en marcel van den berge

Een infectie met herpes-simplexvirus (HSV) is een zeld-zame oorzaak van virale hepatitis. De diagnose wordt vaak laat gesteld. Wij beschrijven hier de ziektegeschie-denis van een patiënte met een herpes-simplexhepatitis die tijdig behandeld kon worden.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 42-jarige vrouw, werd door de huisarts verwezen naar de afdeling Spoedeisende Hulp wegens koorts en pijn in de buik. Zij was bekend wegens nierste-nen. Ze had sinds 2 weken klachten van buikpijn, braken en diarree met een frequentie van 10 maal per dag. De diarree was groen van kleur en bloederig.Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een zieke vrouw met een temperatuur van 40,1°C, een hartfrequentie van 150/min en een bloeddruk van 122/67 mmHg. Zij had percus-siepijn over de gehele buik, het meest rechts in de boven-buik. Verder lichamelijk onderzoek bracht geen afwijkin-gen aan het licht.Het laboratoriumonderzoek toonde de volgende waarden (referentiewaarden tussen haakjes): Hb: 8,5 mmol/l (7,5-10,0); leukocyten: 12 × 109/l (4,0-10,0); C-reactieve pro teïne (CRP): 169 mg/l (< 6,0); ‘international normali-zed ratio’ (INR): 1,1; natrium: 128 mmol/l (135-145); kalium: 3,2 mmol/l (3,5-5); creatinine: 59 μmol/l (45-90); glucose: 9,3 mmol/l (3,5-7,8); aspartaataminotransferase (ASAT): 760 U/l (< 31); alanineaminotransferase (ALAT): 775 U/l (< 34); γ-glutamyltransferase (γGT): 1087 U/l (< 38); alkalische fosfatase (AF): 292 U/l (40-125); amylase: 90 U/l (< 100); albumine: 18 g/l ( 35-52). Het urinesedi-ment toonde 2-5 erytrocyten/μl en 5-10 leukocyten/μl. De hiv-test had een negatieve uitslag. Op de thoraxfoto en buikoverzichtsfoto werden geen afwijkingen gezien.Vanwege de tekenen van een peritonitis bij het lichame-lijk onderzoek besloten we tot een diagnostische laparo-scopie. Hierbij zagen we afwijkingen aan de lever (figuur 1), waarvan een biopt werd genomen voor histologisch

Een 42-jarige vrouw werd ver wezen met koor ts en buikpijn met peritoneale prikkeling. bij een diagnostische lapa-roscopie werden af wijkingen aan de lever gezien. Histopathologisch onderzoek van een leverbiopt toonde een hepatitis veroorzaakt door herpes-simplex virus (HSV). Na behandeling met aciclovir herstelde patiënte goed. HSV is een zeldzame oorzaak van virale hepatitis. De ster f te bij HSV-hepatitis is hoog.

Ziekenhuis Walcheren, Vlissingen.

Afd. Interne Geneeskunde: drs. L. Özokcu,

coassistent; drs. M. van den Berge,

internist-infectioloog.

Afd. Pathologie: drs. L.M. de Bruijckere,

patholoog.

Afd. Chirurgie: drs. J. Jansen, chirurg.

Contactpersoon: drs. M. van den Berge

([email protected]).

Page 2: CaSuïSTIEK Hepatitis door herpes-simplexvirus - ntvg.nl · necrosis in the liver in a patient with T-cell lymphoma. Herpes simplex virus hepatitis. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:1049-50.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A552

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A55

onderzoek. Omdat wij troebel vocht in de bovenbuik zagen zonder laparoscopisch zichtbare oorzaak, gingen wij over tot een laparotomie. Daarbij vonden we geen andere afwijkingen dan die van de lever.Patiënte bleef veel buikpijn houden en op dag 2 na opname zagen we blaasjes op de labia. Op dag 3 werd bekend dat het leverbiopt het beeld van herpes-simplexhepatitis toonde (figuur 2 en 3). Er werd aciclovir 300 mg 3 dd intraveneus toegediend gedurende 1 week, waarop de waarden van de leverenzymen en de CRP-concentratie aanzienlijk daalden. In het bloed werden IgM-antistoffen tegen HSV gevonden en de PCR toonde HSV type 2 aan.Op dag 10 kon patiënte uit het ziekenhuis worden ontsla-gen.

Beschouwing

HSV is een zeldzame oorzaak van virale hepatitis; de sterfte is hoog bij deze vorm van leverontsteking. In een groep van 360 patiënten met fulminante hepatitis of acuut leverfalen hadden 5 patiënten een HSV-hepatitis (1,4%).1 In een groep van 51 patiënten met HSV-hepatitis bedroeg de sterfte meer dan 80%.2 Deze vorm van hepati-tis ziet men vooral bij patiënten met defecten in de door T-cellen gemedieerde immuniteit. De aandoening komt voornamelijk voor tijdens gebruik van immunosuppres-

FiguuR 1 lever van patiënt a tijdens laparoscopie. aan de buitenzijde van de lever zijn witte, vesiculaire afwijkingen zichtbaar.

necrotisch gebied

virale kerninsluitsels

FiguuR 2 leverbiopt van patiënt a, waarin een gebied met coagulatienecrose en infiltratie door neutrofiele granulocyten zichtbaar is. aan de periferie van het necrotische gebied zijn hepatocyten te zien met virale insluitsels in de kernen (uitsnede); deze passen morfologisch bij infectie met een herpes-simplexvirus (HE-kleuring; vergroting uitsnede circa 50 maal).

Page 3: CaSuïSTIEK Hepatitis door herpes-simplexvirus - ntvg.nl · necrosis in the liver in a patient with T-cell lymphoma. Herpes simplex virus hepatitis. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:1049-50.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A55 NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A55 3

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

siva en gedurende het 3e trimester van de zwanger-schap.2,3 Van de 84 patiënten die vóór 1995 beschreven zijn, waren er 66 immuungecompromitteerd of zwan-ger.4

Pathogenese en klinisch BeeldDe pathogenese van HSV-hepatitis is onbekend. De hepatitis kan optreden als een patiënt voor het eerst geïn-fecteerd raakt met HSV, maar kan ook ontstaan ten gevolge van een recidiverende HSV-infectie. Zowel HSV type 1 als type 2 kan een hepatitis veroorzaken. Mogelijke verklaringen voor deze hepatitis zijn een hoog viraal inoculum, een specifieke immuunstoornis of een hepato-virulent type HSV.2

De symptomen zijn aspecifiek; vaak hebben de patiënten koorts en vage buikklachten.2-4 Kenmerkende laborato-riumbevindingen zijn leukopenie, een stijging van de transaminasewaarden en coagulopathie. Het optreden van mucocutane laesies is specifiek voor HSV type 1 en 2, maar deze afwijkingen komen niet bij elke patiënt voor.5

diagnostiek en BehandelingDe diagnose ‘HSV-hepatitis’ is moeilijk te stellen. Bij de meeste patiënten wordt de diagnose te laat gesteld. His-tologisch onderzoek en immunotypering van het lever-

biopt beschouwt men als de gouden standaard. Het lever-biopt toont vaak multifocale gebieden met necrose van de hepatocyten, een ontstekingsreactie, kerninsluitsels en een halo rond de kernen.6 Serologisch onderzoek kan bijdragen aan de diagnostiek en ook met de PCR is het mogelijk om de diagnose te stellen.De behandeling bestaat uit antivirale therapie, in eerste instantie vooral uit intraveneuze toediening van aciclo-vir. Bij progressief leverfalen kan men levertransplantatie overwegen in combinatie met toediening van aciclovir.7

conclusie

Onze patiënte kreeg een HSV-hepatitis toen zij voor het eerst een infectie met HSV type 2 doormaakte. Mogelijk had zij ook een HSV-colitis, gezien de bloederige diarree en de lage albumineconcentratie. Er was geen leverfalen aangezien de stolling niet gestoord was. De hoge glucose-concentratie kan passen bij een ontstekingsreactie. Doordat er direct een leverbiopt werd genomen, kon de diagnose ‘HSV-hepatitis’ snel worden gesteld en kon de behandeling met aciclovir binnen 3 dagen beginnen. Dit heeft waarschijnlijk bijgedragen tot het snelle herstel van onze patiënte, hoewel er ook patiënten zijn die spontaan herstelden van een HSV-hepatitis.5,8

FiguuR 3 Immunohistochemische kleuring van het leverbiopt van patiënt a met antistoffen tegen herpes-simplexvirus type 2. Cellen die het virus bevatten, zijn bruin gekleurd (vergroting circa 25 maal).

Page 4: CaSuïSTIEK Hepatitis door herpes-simplexvirus - ntvg.nl · necrosis in the liver in a patient with T-cell lymphoma. Herpes simplex virus hepatitis. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:1049-50.

NED TIJDSCHR GENEESKD. 2009;153:A554

KLIN

ISCH

E PR

AKTI

JK

Acute HSV-hepatitis komt zelden voor bij immuuncom-petente patiënten en kan fataal aflopen. Bij patiënten met hoge koorts, aspecifieke buikpijn, verhoogde leverenzym-waarden, leukopenie en mucocutane laesies moet men denken aan de diagnose ‘HSV-hepatitis’ en een behande-ling met aciclovir overwegen.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 25 maart 2009

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A55

●> Meer op www.ntvg.nl/klinischepraktijk

1 Ichai P, Roque Afonso AM, Sebagh M, Gonzalez ME, Codés L, Azoulay D, et al. Herpes simplex virus-associated acute liver failure: a difficult diagnosis with a poor prognosis. Liver Transpl. 2005;11:1550-5.

2 Kaufman B, Gandhi SA, Louie E, Rizzi R, Illei P. Herpes simplex virus hepatitis: case report and review. Clin Infect Dis. 1997;24:334-8.

3 Shlien RD, Meyers S, Lee JA, Dische R, Janowitz HD. Fulminant herpes simplex hepatitis in a patient with ulcerative colitis. Gut. 1988;29:257-61.

4 Farr RW, Short S, Weissman D. Fulminant hepatitis during herpes simplex virus infection in apparently immunocompetent adults: report of two cases and review of the literature. Clin Infect Dis. 1997;24:1191-4.

5 Sharma S, Mosunjac M. Herpes simplex hepatitis in adults: a search for muco-cutaneous clues. J Clin Gastroenterol. 2004;38:697-704.

6 Tan G, Frankel WL, Suster S. Pathologic quiz case: multiple foci of necrosis in the liver in a patient with T-cell lymphoma. Herpes simplex virus hepatitis. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:1049-50.

7 Ganner A, Lee YM, Busche C, Schmitt-Graeff A, Encke J, Walz G, et al. Successful liver transplantation in a kidney and pancreas allograft recipient with fulminant herpes simplex virus type 2 hepatitis. Nephrol Dial Transplant. 2007;22:3334-7.

8 Ak O, Uygur Bayramiçli O, Ozer S, Yilmaz B. A case of herpes simplex hepatitis with hepatic nodules in an immunocompetent patient. Turk J Gastroenterol. 2007;18:115-8.

liteRatuuR