Dames en Heren,Een witte afwijking van het mondslijmvlies kan een re-den zijn tot consultatie van een kaakchirurg. Veelal is deafwijking asymptomatisch en een toevalsbevinding tij-dens een controle bij de tandarts of de huisarts. De pre-valentie van witte orale afwijkingen in een Zweedse stu-die bij meer dan 20.000 personen ouder dan 15 jaar bleek24,8%.1 In een recente Nederlandse studie werd bij 1000personen met een gemiddelde leeftijd van 35 jaar (uiter-sten: 13-93) een prevalentie van 13,4% gevonden voorwitte afwijkingen in de mondholte.2

Plaveiselcelcarcinomen van de mondholte ontstaanin 17-35% van de gevallen uit preëxistente afwijkingen,met name uit leukoplakie.3 Niet alleen voor de tandarts,maar ook voor de huisarts is het van belang leukoplakievan het mondslijmvlies te herkennen en een onderscheidte maken tussen klinisch ogenschijnlijk identieke, maarprognostisch verschillende afwijkingen. Hoewel de dif-ferentiaaldiagnose breed is, is de diagnose vaak redelijkeenvoudig te stellen wanneer gebruik wordt gemaaktvan een vaste strategie.

In deze les gaan wij vooral in op de leukoplakievan het mondslijmvlies. Aan de hand van drie ziekte-geschiedenissen laten wij u zien wat de te hanteren ter-minologie is en wat de diagnostische afwegingen enhulpmiddelen zijn bij een witte afwijking in de mond.

Patiënt A, een 50-jarige man met een blanco voorge-schiedenis, werd door de huisarts verwezen wegens eenwitte pijnloze afwijking in de mond. De afwijking be-staat ongeveer een jaar en groeit niet noemenswaardig.Patiënt is gezond en gebruikt geen medicijnen. Hij rooktniet en zijn alcoholgebruik is matig. Bij intraoraal on-derzoek wordt een niet-afstrijkbare, niet-homogene wit-te afwijking gezien in de onderkaak rechts aan de wang-zijde. De afwijking meet 2,5 bij 1,0 cm (figuur 1). Hetoverige slijmvlies toont geen afwijkingen. In de hals zijngeen lymfeklieren palpabel.

Gedacht wordt aan een afwijking veroorzaakt doorexcessief tandenpoetsen. Patiënt wordt geadviseerd omniet meer dan drie maal per dag met een zachte borstelte poetsen. Bij controle na twee maanden blijkt de af-wijking bijna totaal te zijn verdwenen.

Patiënt B, een 56-jarige vrouw, werd verwezen wegenseen witte verkleuring op het palatum durum. Deze af-wijking is reeds enige jaren bekend. Tien jaar geledenwerd een biopt genomen; histologisch onderzoek toondeeen reactieve verandering zonder tekenen van dysplasievan het epitheel of van maligniteit. De afwijking werdniet behandeld. Haar huisarts vermoedde nu een can-didose en behandelde patiënte, zonder succes, met nysta-tine. Patiënte werd verwezen naar een kaakchirurg. Zijvertelt dat de afwijking zich uitgebreid lijkt te hebben; zijheeft geen pijnklachten en is, op haar migraine na, waar-voor zij zo nodig indometacine gebruikt, gezond. Zij rookt15 sigaretten per dag en gebruikt sporadisch alcohol.

Bij inspectie van de mond worden op de palatum-mucosa links, rechts en in de mediaanlijn niet-afstrijk-bare witte afwijkingen gezien (figuur 2). Ook op de buc-cale gingiva bevinden zich beiderzijds diverse witte af-wijkingen. De afwijkingen hebben een niet-homogeenaspect: naast witte plekken zijn er rode gebieden. Hetoverige slijmvlies toont geen afwijkingen. In de hals zijngeen lymfeklieren palpabel.

Differentiaaldiagnostisch denkt men aan lichen pla-nus van het reticulaire type en het plaquetype, omdatdeze zich vaak symmetrisch presenteert. Patiënte krijgtuitleg over de aandoening; behandeling is niet geïndi-ceerd. Bij controle na 6 maanden lijken de afwijkingeniets in grootte te zijn afgenomen. De tandarts houdt deafwijking onder controle.

Patiënt C, een 44-jarige man met een blanco voorge-schiedenis, werd verwezen wegens een witte tongafwij-king. De afwijking bestaat enkele jaren. Deze groeit,voorzover bekend, niet. Patiënt heeft geen klachten. Hijis gezond, gebruikt geen medicijnen, rookt niet en zijnalcoholgebruik is beperkt.

Bij onderzoek wordt een uitgebreide niet-homogeneleukoplakie van de linker tongrand gezien (figuur 3). Deoverige mucosa is niet afwijkend. In de hals zijn geenlymfeklieren palpabel. Gezien de lokalisatie en het niet-homogene aspect wordt een incisiebiopsie verricht vande linker tongrand; histologisch onderzoek toont gerin-ge dysplasie van het epitheel. Wegens deze geringe dys-plasie wordt besloten de gehele afwijking te excideren.Bij pathologisch onderzoek blijkt in het resectieprepa-raat verrukeuze hyperplasie met focaal geringe tot ma-tige dysplasie aanwezig te zijn, met in de randen geringedysplasie. Er wordt gekozen voor stringente controle.Ruim een halfjaar nadien wordt een gering recidief ge-constateerd in dezelfde regio. Het gebied wordt behan-deld met CO2-laserverdamping. Patiënt blijft ondercontrole van de kaakchirurg.

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 8 november;147(45) 2197

Klinische lessen

Een orale witte slijmvliesafwijking: leukoplakie?

p.f.m.gielkens, j.g.a.m.de visscher en i.van der waal

Medisch Centrum Leeuwarden, afd. Mondziekten, Kaak- en Aange-zichtschirurgie, Henri Dunantweg 2, 8934 AD Leeuwarden.P.F.M.Gielkens, medisch student; dr.J.G.A.M.de Visscher, kaakchi-rurg.VU Medisch Centrum, afd. Mondziekten en Kaakchirurgie/OralePathologie, Amsterdam.Prof.dr.I.van der Waal, kaakchirurg.Correspondentieadres: dr.J.G.A.M.de Visscher (devisscher@tref.nl).

mogelijke witte afwijkingen en een vaste strategie om dediagnose vast te stellen, zijn hiervoor logischerwijs debasis. Wij gaan nu vooral in op de diagnose ‘orale leu-koplakie’ en demonstreren de aanpak aan de hand vaneen stroomdiagram (figuur 4). Daarbij dient u te beden-ken dat bij één patiënt verschillende witte afwijkingennaast elkaar kunnen bestaan.

Homogeen versus niet-homogeen. Orale leukoplakiebetreft een overwegend witte afwijking van het mond-slijmvlies, die niet gekarakteriseerd kan worden als eenandere definieerbare afwijking. Sommige leukoplakieënontaarden in kanker.4 In het algemeen onderscheidtmen 2 klinische varianten: de homogene en de niet-ho-mogene leukoplakie. Het homogene type kenmerkt zichdoor een hoofdzakelijk wit aspect met een vlak, dun englad oppervlak. Het niet-homogene type betreft eenhoofdzakelijk witte of witrode afwijking die irregulairvlak, nodulair of exofytisch kan zijn. Het homogene typeis vaak asymptomatisch, terwijl het niet-homogene typegepaard kan gaan met pijn of hinder.

De beschrijvende term ‘leukoplakie’ is een voorlopi-ge klinische diagnose. Pas wanneer is gebleken dat dewitte slijmvliesverandering na 2 tot 4 weken niet ver-dwijnt na het wegnemen van de vermoede oorzaak, bij-voorbeeld het volledig staken van roken, het wegnemenvan mechanische irritatie of het toedienen van een anti-mycoticum, wordt de klinische term ‘leukoplakie’ indefinitieve zin gebruikt en is een biopsie geïndiceerd.Het histologisch beeld van leukoplakie kan variëren vanhyperkeratose met of zonder epitheeldysplasie, via car-cinoma in situ en micro-invasief carcinoom tot invasiefcarcinoom. Bij voorkeur vermeldt de patholoog de histo-pathologische diagnose en gebruikt deze niet de klini-sche term ‘leukoplakie’, die immers niet als zodanig inde coupe kan worden waargenomen.

Dysplasie. De mate van dysplasie wordt onderver-deeld in gering, matig en ernstig. Er lijkt een direct ver-band te bestaan tussen de mate van dysplasie en de kansop maligne ontaarding. Hoewel leukoplakieën metmatige en ernstige dysplasie een grotere kans hebbenop maligne ontaarding, kan kanker ook optreden in niet-dysplastische leukoplakieën. Een klein deel, ongeveer5%, van de dysplastische leukoplakieën ontaardt in kan-ker in een gemiddelde periode van 5 jaar.3 De kans hier-op lijkt het grootst bij niet-homogene leukoplakie; hier-bij wordt vaker dan bij homogene leukoplakie dysplasieof zelfs een invasief carcinoom aangetroffen. Eenduidigis dit echter niet, omdat het ene type leukoplakie kanovergaan in het andere.5 Dit impliceert dat ook in leuko-plakie zonder dysplasie een maligniteit kan ontstaan.

Risicofactoren. Risicofactoren voor het ontstaan vanleukoplakie zijn roken, gebruik van alcohol, aanwezig-heid van Candida albicans, humaan papillomavirus eneen gebrek aan verse groenten en fruit (als leveranciersvan vitamine A, B12, C, van β-caroteen en van folium-zuur).3 Hoewel in verschillende delen van de wereld deman meer kans heeft om leukoplakie te krijgen dan devrouw, is in de westerse wereld de verdeling man:vrouw1:1. Leukoplakie treedt meestal op na het 30e levensjaarmet een piekincidentie boven het 50e jaar. Er is relatief

2198 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 8 november;147(45)

figuur 1. Orale witte slijmvliesafwijking bij patiënt A, ver-oorzaakt door excessief tandenpoetsen.

figuur 2. Orale witte slijmvliesafwijking bij patiënt B: lichenplanus, reticulair type en plaquetype.

figuur 3. Orale witte slijmvliesafwijking bij patiënt C, aan delinker tongrand; bij histopathologisch onderzoek waren erverrukeuze hyperplasie en focaal geringe tot matige dysplasie.

Deze ziektegeschiedenissen illustreren dat een op heteerste gezicht bijna identieke klinische afwijking ver-schillende oorzaken kan hebben. De vraag is hoe menop een relatief eenvoudige manier onderscheid kanmaken tussen deze afwijkingen. Een goede kennis van

weinig bekend over genetische factoren die een rolzouden kunnen spelen bij het ontstaan van leukoplakie.6

Enkele kenmerken die samengaan met een verhoog-de kans op maligne ontaarding zijn in willekeurige volg-orde: (a) geslacht, met name vrouwen lijken extra risicote lopen; (b) langer bestaande leukoplakie; (c) leuko-plakie bij niet-rokende personen (idiopathische leuko-plakie); (d) locatie in de mondbodem of op de tong;(e) het niet-homogene type; (f) aanwezigheid van C. al-bicans; en (g) aanwezigheid van epitheeldysplasie. Demate van epitheeldysplasie lijkt de sterkste indicatorvoor de kans op maligne ontaarding.

Differentiaaldiagnose. Zoals beschreven, betreft leu-koplakie in engere zin slechts een klein deel van allewitte afwijkingen; de differentiaaldiagnose is uitgebreid.In de tabel worden de meest voorkomende afwijkingendie zich voordoen als een witte afwijking weergegeven.

Beleid bij een orale witte slijmvliesafwijking. Wat tedoen wanneer u geconfronteerd wordt met een patiëntmet een witte afwijking in de mond? Allereerst wordtbekeken of er sprake kan zijn van een van de in de tabelgenoemde bekende afwijkingen. Een periode van 2-4weken is vervolgens geïndiceerd om af te wachten of deafwijking spontaan, na eliminatie van risicofactorenof het inzetten van behandeling, kleiner wordt of ver-dwijnt. Wanneer men verwacht dat spontaan herstelmeer tijd kost, kan een grotere periode gekozen worden,

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 8 november;147(45) 2199

figuur 4. Stroomdiagram voor de diagnose en behandelingvan orale leukoplakie.3

‘orale leukoplakie’ alsvoorlopige klinische diagnose

eliminatie van mogelijkeoorzaken

(2-4 weken observatie)

geen mogelijke oorzaak:‘orale leukoplakie’ wordt

definitieve klinische diagnose

goede respons geen respons:‘orale leukoplakie’wordt definitieve

klinische diagnose

biopsie

definieerbareafwijking:

handelen legeartis

geen definieerbareafwijking:– dysplasie

– geen dysplasie

definieerbareafwijking:

handelen legeartis

– behandeling/observatie– follow-up

De meest voorkomende gedefinieerde witte of grotendeels witte afwijkingen van de orale mucosa en hun belangrijkste diag-nostische criteria3

gedefinieerde afwijking belangrijkste diagnostische criteria

candidose klinisch aspect; pseudo-membraneuze afwijking (vaak met een sym-metrisch patroon)

discoïde lupus erythematosus voorgeschiedenis van huidafwijkingen; klinisch voorkomen (inclusiefbilateraal patroon); histopathologische kenmerken

mechanische irritatie aanwezigheid van mechanische irritatie (bijvoorbeeld krachtig tanden-poetsen)

‘harige leukoplakie’* klinisch aspect (inclusief bilaterale lokalisatie op de tong); histopatholo-gische kenmerken (inclusief die van EBV)

afwijkingen in verband met dentale restauraties klinisch aspect (verband met de restauratie)(inclusief galvanische afwijking)

leukoedeem klinisch aspect (inclusief symmetrisch patroon)lichen planus, reticulair type en plaquetype klinisch aspect (vaak symmetrisch patroon); histopathologische kenmer-

kenlinea alba klinisch aspect (inclusief lokalisatie op de lijn ter hoogte van het occlu-

sievlak)morsicatio† voorgeschiedenis van habitueel bijten of kauwen; klinisch aspectpapilloom en verwante afwijkingen klinisch aspect; histopathologische kenmerkensyfilis (secundaire) klinisch aspect; aantoonbaar zijn van Treponema pallidum; serologische

uitslagendoor tabak geïnduceerde afwijkingen

rokerspalatum klinisch aspect; voorgeschiedenis van rokenpalatumafwijkingen van ‘reverse smoking’‡ klinisch aspect; voorgeschiedenis van ‘reverse smoking’snuiftabakafwijkingen klinisch aspect; de plaats waar de tabak wordt aangebracht

‘witte-spons’-naevus familiegeschiedenis; klinisch aspect (meestal symmetrisch patroon)

EBV = Epstein-Barr-virus.*Ook wel: Greenspan-afwijking.†Habitueel kauwen op wangen, tong en lippen.‡Bij ‘reverse smoking’ wordt het brandende uiteinde van de sigaret in de mond gehouden.

zoals bij patiënt A. Indien de afwijking aanwezig blijft nadeze periode, is het gerechtvaardigd om een biopt tenemen of hiervoor te verwijzen naar een specialist.Dit wordt geïllustreerd in het stroomschema van fi-guur 4.

Hoewel er discussie is over de waarde van histologischonderzoek bij homogene leukoplakie – immers, slechtseen zeer klein percentage vertoont dysplasie of is reedsmaligne – is het wenselijk om ook hier standaard eenbiopt te nemen. Bij niet-homogene leukoplakie dientgebiopteerd te worden uit het symptomatische gebied,in ieder geval waar roodheid en induratie aanwezig zijn.Het biopt moet voldoende diep zijn, zodat de patholoogeen uitspraak kan doen over de mogelijke aan- of af-wezigheid van invasieve groei.

Andere diagnostische methoden dan histologischebeoordeling, zoals kleuring met toluïdineblauw of metjood, zijn van beperkte waarde gebleken.7 8 Er wordtonderzoek verricht naar de waarde van immunohisto-chemische markers voor de bepaling van de kans op ma-ligne ontaarding in leukoplakieën, zoals het aantonenvan de aanwezigheid van mutant p53-gen suprabasilair,verlies van heterozygotie op 3p of 9q, aanwezigheid vanabnormale expressie en overexpressie van epidermalegroeifactorreceptoren (erbB-1 en erbB-2) en DNA-ploïdiebepaling.9-14 Met name deze laatste test lijkt veel-belovend.

Behandeling. Wanneer in een biopt matige of ernstigeepitheeldysplasie wordt aangetroffen, kiest men meest-al voor behandeling. Deze bestaat doorgaans uit chirur-gische excisie of CO2-laserverdamping. Bij kleine leuko-plakieën, met een diameter tot circa 2 cm, is chirurgischeexcisie de methode van keuze. Een bijkomend voordeelis dat dan het gehele gebied histologisch kan worden on-derzocht. Bij grotere afwijkingen is de CO2-laser aange-wezen, waarmee het epitheel wordt verdampt. Het voor-deel is dat genezing plaatsvindt zonder veel littekenvor-ming. Bij deze laatste methode is het van belang dat vóórde behandeling tevoren een biopt wordt genomen uithet klinisch meest suspecte gebied.

Bij behandeling met de CO2-laser treedt in 9 tot 22%van de gevallen een recidief op, hetgeen overeenkomtmet het percentage na chirurgische verwijdering.3 Bij an-dere vormen van therapie ligt dit percentage beduidendhoger. Uit een recent onderzoek bleek dat CO2-laser-behandeling van leukoplakieën bij 91% van de patiën-ten leidde tot curatie en dat bij 1% maligne ontaardingoptrad (P.van der Hem, schriftelijke mededeling, 2002).De resultaten met de CO2-lasertherapie lijken derhalvegunstig. In een ander onderzoek bleek echter dat bijpatiënten met enige vorm van interventie de kans opmaligne transformatie niet statistisch significant lagerwas dan bij patiënten die regelmatig werden gecontro-leerd en bij wie geen behandeling had plaatsgevonden;15

ook in een Cochrane-studie werd geconstateerd dat deeffectiviteit van behandeling van orale leukoplakie metbetrekking tot voorkómen van maligne ontaarding nietzonder meer bewezen is.16 De resultaten van klinisch enhistopathologisch onderzoek van leukoplakie zijn der-halve niet eenduidig. Hierbij spelen onder andere een

rol: het onjuist classificeren, de plaats van de biopsie ende interpretatie van het histologisch beeld.

Follow-up. Omdat geen enkele therapie maligne ont-aarding met zekerheid voorkomt, zal follow-up moetenplaatsvinden. De langetermijnfollow-up zal elke 6-12maanden moeten geschieden. Personen die na behande-ling langer dan 3 jaar ziektevrij zijn, zouden misschienuit controle kunnen worden ontslagen.11 Screening kangeïndiceerd zijn bij personen die een verhoogde kanshebben op maligne ontaarding, of in bepaalde geografi-sche gebieden met een hoge incidentie van orale malig-niteiten.3 Het beste advies is een gezonde levensstijl,waarbij past stoppen met roken.17

Dames en Heren, leukoplakie van het mondslijmvlies iseen afwijking waar iedere huisarts of tandarts mee kanworden geconfronteerd. ‘Leukoplakie’ is een diagnoseper exclusionem. Bovendien is de ‘leukoplakie van hetmondslijmvlies’ een klinisch begrip, waarbij u onder-scheid dient te maken met andere orale witte afwijkin-gen. Zodra de histopathologische uitslag van een biop-sie bekend is, wordt de term ‘leukoplakie’ vervangendoor de histologische diagnose. Wanneer u zich hiervanbewust bent en kennis heeft van de terminologie en deklinische kenmerken, kunt u een bijdrage leveren aanhet voorkómen van maligniteiten en van onnodigeconsultatie van een specialist.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geengemeld.

abstractA white lesion of the oral mucosa: leukoplakia? – In three pa-tients, two men aged 50 and 44 years and a woman aged 56years, an apparently identical white lesion of the oral mucosawas found. The first patient appeared to have an irritation dueto vigorous toothbrushing, which disappeared after reducingthe brushing frequency and using a soft brush, the secondpatient had a lichen planus, for which a wait and see policy wasadopted, and the third patient had verrucous hyperplasia withdysplasia which was treated by CO2-laser evaporation. Oralleukoplakia occurs frequently together with other white le-sions. Leukoplakia is a diagnosis by exclusion and the termshould be used as a clinical diagnosis only. When a biopsy istaken, the term leukoplakia is replaced by the diagnosis ob-tained histologically. About 5% of leukoplakias progress tocancer in a mean observation period of 5 years. Sufficientknowledge of the nomenclature and clinical characteristics oforal white lesions may contribute to the prevention of malig-nancies and unnecessary referral to a medical specialist.

literatuur1 Axéll T. Occurrence of leukoplakia and some other oral white

lesions among 20.333 adult Swedish people. Community Dent OralEpidemiol 1987;15:46-51.

2 Schepman KP, Meij EH van der, Smeele LE, Waal I van der.Prevalence study of oral white lesions with special references to anew definition of oral leucoplakia. Eur J Cancer B Oral Oncol 1996;32B:416-9.

3 Waal I van der, Schepman KP, Meij EH van der, Smeele LE. Oralleukoplakia: a clinicopathological review. Oral Oncol 1997;33:291-301.

2200 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 8 november;147(45)

4 Axéll T, Pindborg JJ, Smit CJ, Waal I van der. Oral white lesionswith special reference to precancerous and tobacco-related lesions:conclusions of an international symposium held in Uppsala, Sweden,May 18-21, 1994. International Collaborative Group on Oral WhiteLesions. J Oral Pathol Med 1996;25:49-54.

5 Sciubba JJ. Oral leukoplakia. Crit Rev Oral Biol Med 1995;6:147-60.

6 Johnson NW, Ranasinghe AW, Warnakulasuriya KA. Potentiallymalignant lesions and conditions of the mouth and oropharynx:natural history – cellular and molecular markers of risk. Eur JCancer Prev 1993;2(Suppl 2):31-51.

7 Epstein JB, Scully C, Spinelli JJ. Toluidine blue and Lugol’s iodineapplication in the assessment of oral malignant disease and lesionsat risk of malignancy. J Oral Pathol Med 1992;21:160-3.

8 Warnakulasuriya KA, Johnson NW. Sensitivity and specificity ofOraScan (R) toluidine blue mouthrinse in the detection of oral can-cer and precancer. J Oral Pathol Med 1996;25:97-103.

9 Cruz IB, Snijders PJ, Meijer CJ, Braakhuis BJ, Snow GB,Walboomers JM, et al. p53 expression above the basal cell layer inoral mucosa is an early event of malignant transformation and haspredictive value for developing oral squamous cell carcinoma. J Pathol 1998;184:360-8.

10 Rosin MP, Cheng X, Poh C, Lam WL, Huang Y, Lovas J, et al. Useof allelic loss to predict malignant risk for low-grade oral epithelialdysplasia. Clin Cancer Res 2000;6:357-62.

11 Moa L, Lee JS, Fan YH, Ro JY, Batsakis JG, Lippman S, et al.Frequent microsatellite alterations at chromosomes 9p21 and 3p14in oral premalignant lesions and their value in cancer risk assess-ment. Nat Med 1996;2:682-5.

12 Werkmeister R, Brandt B, Joos U. Aberrations of erbB-1 anderbB-2 oncogenes in nondysplastic leukoplakias of the oral cavity.Br J Oral Maxillofac Surg 1999;37:477-80.

13 Nagatsuka H, Ishiwari Y, Tsujigiwa H, Nakano K, Nagai N.Quantitation of epidermal growth factor receptor gene amplificationby competitive polymerase chain reaction in pre-malignant andmalignant oral epithelial lesions. Oral Oncol 2001;37:599-604.

14 Sudbø J, Reith A. Which putatively pre-malignant oral lesionsbecome oral cancers? J Oral Pathol Med 2003;32:63-70.

15 Schepman KP, Meij EH van der, Smeele LE, Waal I van der.Malignant transformation of oral leukoplakia; a follow-up study ofa hospital based population of 166 patients with oral leukoplakiafrom the Netherlands. Oral Oncol 1998;34:270-5.

16 Lodi G, Sardella A, Bez C, Demarosi F, Carrassi A. Interventionsfor treating oral leukoplakia [Cochrane review]. The CochraneLibrary. Issue 1. Oxford: Update Software; 2003.

17 Bouquot JE, Whitaker SB. Oral leukoplakia. Rationale for diagno-sis and prognosis of its clinical subtypes or ‘phases’. Quintessence Int1994;25:133-40.

Aanvaard op 17 juni 2003

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 8 november;147(45) 2201

Wereldwijd zijn verschillende cholinesteraseremmers(parasympathicomimetica) geregistreerd voor sympto-matische therapie bij de ziekte van Alzheimer: done-pezil, galantamine en rivastigmine. Deze middelen rem-men de afbraak van acetylcholine en vergroten daardoorde beschikbaarheid van deze neurotransmitter. De indi-catie voor rivastigmine (het enige van de genoemdemiddelen dat in Nederland is geregistreerd voor deze in-dicatie), zoals vermeld in het Farmacotherapeutischkompas, luidt: ‘symptomatische behandeling van lichtetot matige dementie van het alzheimertype’.1 Indienstrikte criteria voor een gunstige therapeutische reactieworden gehanteerd, blijkt behandeling met cholineste-raseremmers bij slechts 2 tot 12% van de alzheimerpa-tiënten de ernst van dementie duidelijk te doen afnemen(www.emea.eu.int/humandocs/PDFs/EPAR/Exelon/024398en1.pdf). Echter, enkele gevalsbeschrijvingen enéén therapeutische trial suggereren dat cholinesterase-remmers effectief zijn bij patiënten met dementie metLewy-lichaampjes en de ziekte van Parkinson, met nameten aanzien van neuropsychiatrische verschijnselen alshallucinaties, wanen en agitatie.2-4 De vraag is of de cog-nitieve symptomen (amnesie, afasie, agnosie en apraxie)

bij de ziekte van Alzheimer het meest geëigende doelwitvan behandeling met cholinesteraseremmers vormen.Wij betogen in dit commentaar dat een specifiek symp-toomcomplex waarschijnlijk een betere indicatie vormtdan de nosologische diagnose die bij de patiënt is ge-steld.

Cholinesteraseremmers zijn in eerste instantie ontwik-keld voor de behandeling van de ziekte van Alzheimer,omdat werd gedacht dat afname van de cholinerge neuro-transmissie de klinische verschijnselen bij de ziekte vanAlzheimer teweegbracht.5-7 De cholinerge transmissie iseen van de belangrijkste modulerende systemen in dehersenen. Vanuit de basis van het telencefalon, meerspecifiek vanuit de nucleus basalis van Meynert en sub-stantia innominata, eindigen cholinerge projecties innagenoeg alle corticale gebieden en in alle lagen van deneocortex. Het cholinerge systeem wordt een rol toe-bedacht bij fundamentele processen van aandacht enconcentratie, flexibiliteit en snelheid van informatiever-werking.8 9 Aantasting van deze projecties beïnvloedtde efficiëntie van corticale verwerking en reactiviteit opnieuwe, relevante stimuli nadelig. Klinische waarnemin-gen uit de jaren vijftig van de vorige eeuw, toen inde psychiatrie het zogenaamde atropinecoma werd ge-bruikt als therapie voor psychosen, zijn hiermee in over-eenstemming. Als patiënten behandeld werden met eenanticholinergicum, ontstond een klinisch beeld dat ge-kenmerkt wordt door rusteloosheid, opwinding en ver-

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd. Neu-rologie, Postbus 22.660, 1100 DD Amsterdam.Mw.A.W.Lemstra, assistent-geneeskundige; prof.dr.P.Eikelenboom,psychiater; prof.dr.W.A.van Gool, neuroloog.Correspondentieadres: mw.A.W.Lemstra (a.w.lemstra@amc.uva.nl).

Commentaren

Het cholinerge deficiëntiesyndroom als indicatie voor cholinesteraseremmers

a.w.lemstra, p.eikelenboom en w.a.van gool