Richtlijn Hersenmetasta- sen - pallialine.nl · 106 recte compressie c.q. beschadiging van...

Herziening Richtlijn hersenmetastasen/Versie 3/21-5-2010 Pagina 1

Richtlijn Hersenmetasta-1

sen 2

3

4

Colofon 5

De richtlijn hersenmetastasen werd in 2005 geschreven door E.H. Verhagen, M.J.B. Tap-6

hoorn en R.J.A. Krol en opgenomen in de eerste druk van het richtlijnenboek van de Vere-7

niging van Integrale Kankercentra. 8

De richtlijn werd in 2010 gereviseerd door: 9

A. de Graeff, internist-oncoloog, UMC Utrecht en arts Academisch Hospice Demeter, 10

de Bilt 11

A. Gijtenbeek, neuro-oncoloog, UMC St. Radboud, Nijmegen 12

S. Bossmann, nurse practitioner neurologie, UMC St. Radboud, Nijmegen 13

De richtlijn hersenmetastasen is afgestemd op de landelijke richtlijn hersenmetastasen 14

(concept 2010) van de Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO). 15

16

Commentaar werd geleverd door: 17

G. Uttewaal, verpleegkundige 18

19

20

21


Hersenmetastasen 22

23

Inleiding 24

Het optreden van hersenmetastasen is één van de meest voorkomende neuro-25

oncologische problemen. Tien tot dertig procent van patiënten met solide tumoren 26

buiten het zenuwstelsel ontwikkelt in de loop van de ziekte hersenmetastasen. 27

Hersenmetastasen kunnen de kwaliteit van leven ernstig aantasten. Een actieve 28

benadering van de patiënt met mogelijke hersenmetastasen is gewenst omdat de 29

kwaliteit van leven kan verbeteren door behandeling; daarnaast kan door behande-30

ling verdere schade voorkomen worden. 31

Hersenmetastasen moeten worden onderscheiden van leptomeningeale metasta-32

sen; hierbij is er sprake van metastasen in de hersenvliezen. Dit wordt in deze 33

richtlijn niet verder behandeld. 34

Hersenmetastasen worden onderverdeeld in solitair, enkelvoudig of multipel 35

voorkomend. Deze onderverdeling is van belang voor de behandeling. 36

Onder een solitaire hersenmetastase wordt verstaan: één hersenmetastase als 37

enig bekende metastase bij deze patiënt, bij adequate screening van de rest van het 38

lichaam. De incidentie van werkelijk solitaire hersenmetastasen bedraagt vermoe-39

delijk niet meer dan 10% van alle patiënten met hersenmetastasen. 40

Onder een enkelvoudige hersenmetastase wordt verstaan: slechts één hersenme-41

tastase, onafhankelijk van eventuele metastasen elders in het lichaam. In oudere 42

studies leek ongeveer de helft van de patiënten een enkelvoudige hersenmetastase 43

te hebben. Dat percentage ligt beduidend lager sinds de introductie van de MRI. 44

Onder multipele hersenmetastasen wordt verstaan: meerdere hersenmetastasen, 45

onafhankelijk van de aan- of afwezigheid van metastasen elders. Van alle patiën-46

ten met hersenmetastasen heeft tweederde multipele hersenmetastasen. 47

Hersenmetastasen kunnen op verschillende momenten in het ziektebeloop worden 48

gediagnosticeerd: 49

Het kan de eerste uiting zijn van een maligniteit (‘onbekende primaire tu-50

mor’). In deze situatie zal nader onderzoek zich richten op de diagnostiek van 51

een maligniteit elders in het lichaam en van de gevonden hersenafwijking 52

zelf. 53

De primaire tumor en de hersenmetastase(n) worden gelijktijdig gediagnosti-54

ceerd. Meestal betreft het dan een longcarcinoom. Een enkele keer is (cura-55

tief) operatief ingrijpen mogelijk voor zowel het longcarcinoom als de her-56

senmetastase. 57

In verreweg de meeste gevallen (80%) worden hersenmetastasen gediagnosti-58

ceerd bij patiënten die reeds bekend zijn met een maligniteit. 59


Bij 75% van de patiënten met hersenmetastasen is er ook sprake van metastasen 60

elders in het lichaam. 61

De mediane overleving van alle patiënten met hersenmetastasen bijeen bedraagt 3-62

4 maanden. Er zijn echter uitzonderingen in gunstige zin, met name bij solitaire en 63

enkelvoudige hersenmetastasen. Hoewel hersenmetastasen zelf kunnen leiden tot 64

de dood, is bij meer dan de helft van de patiënten extracraniële tumorprogressie de 65

directe doodsoorzaak. 66

67


De levensverwachting kan worden ingeschat aan de hand van de Graded Prognos-68

tic Assessment (GPA, Tabel 1), met 4 prognostische klassen. In de GPA worden 69

punten toegekend aan leeftijd, Karnofsky Performance Status, het aantal hersen-70

metastasen en de aanwezigheid van extracraniële metastasen. De status van de 71

primaire tumor wordt niet meegenomen. 72

73

Tabel 1. Graded prognostic assessment (GPA) 74

Score

0 0.5 1.0

Leeftijd >60 50–59 <50

Karnofsky Performance Sta-

tus

<70 70–80 90–100

Aantal hersenmetastasen >3 2–3 1

Extracraniële metastasen Aanwezig - Geen

75

Op basis van de GPA-score worden de patiënten in 4 prognostische groepen ver-76

deeld: 77

78

79

Voorkomen 80

De incidentie van hersenmetastasen bedraagt ongeveer 50 tot 70 per 100.000, die 81

van primaire hersentumoren bedraagt ongeveer het tiende deel daarvan. Er zijn 82

aanwijzingen dat de incidentie van hersenmetastasen toeneemt als gevolg van een 83

langere overlevingsduur van patiënten met kanker door de betere behandelings-84

mogelijkheden. Verder worden er vaker hersenmetastasen gediagnosticeerd dank-85

zij verbeterde beeldvormende technieken (met name betere MRI-scans die dankzij 86

een hogere resolutie vaker afwijkingen laten zien). 87

Bij obductiebevindingen uit de jaren ‘80 bedroeg de incidentie van hersenmetasta-88

sen bij patiënten met gemetastaseerde solide tumoren 25%, waarvan ongeveer de 89

helft gedurende het leven was aangetoond. 90

Klasse Score

Mediane overleving (maanden)

Na totale

schedelbestraling

Na totale sche-

delbestraling +

radiochirurgie

Na resectie +

totale schedelbe-

straling

1 (10%) 3.5-4 11.0 11.8 18.9

2 (16%) 3 6.9 5.3 9.8

3 (61%) 1.5-2.5 3.8 3.5 5.5

4 (13%) 0-1 2.6 1.9 3.7


91

Ontstaanswijze 92

De meeste hersenmetastasen ontstaan door hematogene verspreiding. Primaire 93

tumoren metastaseren vaak naar de longen omdat tumorcellen vanuit de veneuze 94

circulatie via het hart in het pulmonale capillaire systeem terechtkomen. Primaire 95

bronchuscarcinomen en longmetastasen verspreiden zich gemakkelijk naar de 96

hersenen omdat het brein een groot deel van de cardiale output ontvangt. In 70% 97

van de patiënten met hersenmetastasen worden ook macroscopische longmetasta-98

sen of een primair bronchuscarcinoom aangetoond. 99

De verdeling van hersenmetastasen volgt de verdeling van de intracraniële bloed-100

verdeling: 101

80% in de hemisferen van de grote hersenen 102

15% in het cerebellum 103

5% in de hersenstam 104

De symptomen die door hersenmetastasen optreden worden veroorzaakt door di-105

recte compressie c.q. beschadiging van hersenweefsel, oedeem en/of inklemming 106

(herniatie). Hersenmetastasen groeien meer expansief dan infiltratief. Ze veroor-107

zaken beschadiging van de bloed-hersenbarrière en daardoor vasogeen oedeem 108

van het omliggende hersenweefsel, Door de ruimte-innemende werking van de 109

metastase en het oedeem treedt schade op aan het betreffende hersengebied, met 110

uitval van functie of epileptische aanvallen als gevolg. De hersendruk kan ver-111

hoogd zijn, waardoor klachten van hoofdpijn, misselijkheid en braken optreden. 112

Inklemming treedt op doordat delen van de hersenen zich verplaatsen onder de 113

falx cerebri, het tentorium cerebelli of door het achterhoofdgat. 114

115

Oorzaken 116

Hoewel vrijwel elke tumor kan uitzaaien naar de hersenen, bestaat er een duidelij-117

ke relatie met bepaalde soorten kanker. De primaire tumoren bij patiënten met 118

hersenmetastasen zijn vooral bronchuscarcinomen (30-60%), mammacarcinomen 119

(20%) en melanomen (10%). Metastasen van niercel-, tractus digestivus- en gy-120

naecologische tumoren en sarcomen komen minder frequent voor. Door de lange-121

re levensduur van patiënten met gemetastaseerde ziekte zullen in de toekomst va-122

ker hersenmetastasen worden vastgesteld bij tumoren waarbij deze tot dusverre 123

zelden werden gediagnosticeerd. 124

Ongeveer 30% van de patiënten met een niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC), 125

60% van de patiënten met een kleincellig longcarcinoom (SCLC), 20% van de 126

patiënten met een mammacarcinoom stadium IV en 30% van de patiënten met een 127

melanoom stadium IV ontwikkelen hersenmetastasen. 128


Naast het stadium van de primaire tumor is de kans op hersenmetastasen ook af-129

hankelijk van genetische en biologische factoren, die per tumortype verschillen. 130

Als een hersenmetastase de eerste uiting van een maligniteit is, wordt meestal een 131

bronchuscarcinoom (60%) gevonden. Slechts in 14% wordt de primaire tumor 132

buiten de thorax gevonden (niercelcarcinoom (4%), coloncarcinoom (3%), mela-133

noom (3%), mammacarcinoom (2%)), en bij een kwart van de patiënten wordt 134

zelfs nooit een primaire tumor gevonden. 135

136

Diagnostiek 137

138

Anamnese en lichamelijk onderzoek 139

Bij 5-15% van de patiënten met aangetoonde hersenmetastasen zijn deze asymp-140

tomatisch en bij toeval aangetoond tijdens screeningsonderzoek. Als er wel symp-141

tomen zijn, dan is de verdeling als volgt: 142

hoofdpijn (25-50%); De klassieke tumorhoofdpijn treedt ’s ochtends vroeg op 143

en verdwijnt na opstaan. Veel vaker is er sprake van aspecifieke hoofdpijn, 144

echter typische spierspannings-hoofdpijn of klassieke migraine aanvallen ko-145

men ook voor als een zich presenterend symptoom van hersenmetastasen. Bij 146

elke vorm van nieuwe hoofdpijn bij een patiënt met een maligniteit dient na-147

der onderzoek te worden verricht: 15-20% van deze patiënten heeft hersenme-148

tastasen 149

cognitieve en gedragsstoornissen (15-35%, in sommige studies oplopend tot 150

75%) 151

epileptische insulten (10-25%, in de loop van de ziekte oplopend tot wel 40%) 152

ataxie en loopstoornissen (10-33%) 153

krachtsverlies (15-33%) 154

woordvindingsstoornissen (9-15%) 155

tekenen van intracraniële drukverhoging (sufheid, misselijkheid en braken), 156

visusstoornissen, duizeligheid, sensibiliteitsstoornissen, dysarthrie (ieder 157

symptoom <10%) 158

De aard en de ernst van de symptomen zijn niet alleen afhankelijk van de plaats, 159

de grootte en het aantal van de metastasen, maar ook van de hoeveelheid omge-160

vend hersenoedeem. Overigens zijn neurologische klachten en verschijnselen bij 161

patiënten met een maligniteit vaak multi-causaal bepaald en moeten er behalve 162

naar hersenmetastasen ook naar andere, met name metabole en toxische, oorzaken 163

worden gezocht. 164

Bij symptomatische hersenmetastasen is er in 29% van de gevallen sprake van één 165

symptoom, in 43% van twee symptomen en in 28% van meer dan twee sympto-166


men. 167

Afwijkingen bij neurologisch onderzoek worden vaker gevonden dan men op 168

grond van de anamnese zou verwachten. 169

Neurologische verschijnselen ontwikkelen zich bij 75% van de patiënten subacuut 170

(in de loop van dagen tot weken). Bij 25% is de presentatie acuut ten gevolge van: 171

epileptische insulten 172

infarcering 173

bloeding in een metastase (met name in metastasen van melanoom, testis-, 174

niercel- en choriocarcinoom) 175

inklemming 176

Bij herniatie van de cerebellaire tonsillen in het achterhoofdsgat treedt een 177

circulatiestoornis van de hersenstam op met als gevolg nekstijfheid, een 178

dwangstand van het hoofd, hoofdpijn, polsvertraging, stijging van de bloed-179

druk, bewustzijnsdaling en tenslotte onregelmatige ademhaling en ademstil-180

stand. 181

182

Aanvullend onderzoek 183

De MRI-scan met toediening van gadolinium is de meest gevoelige beeldvormen-184

de techniek om hersenmetastasen aan te tonen; het alternatief is een CT-scan met 185

jodiumhoudend contrast. 186

Bij aangetoonde hersenmetastasen wordt verdere diagnostiek alleen verricht als dit 187

therapeutische consequenties heeft. Indien er sprake is van een bekende primaire 188

tumor kan onderzoek worden gedaan of er sprake is van extracraniële metastasen. 189

Bij een onbekende primaire tumor kan de volgende aanvullende diagnostiek wor-190

den verricht: 191

CT-scan van de thorax en buik 192

hersenbiopsie c.q. diagnostische en therapeutische resectie 193

194

Beleid 195

Bij de keuze van de behandeling worden de volgende factoren gewogen: 196

de wens van de patiënt 197

de lichamelijke en functionele toestand (performance status) 198

de aard van de primaire tumor 199

lokalisatie, aantal en grootte van de hersenmetastasen 200

extracraniële tumoractiviteit en de mogelijkheden tot behandeling daarvan 201

202

Integrale benadering 203

De wetenschap dat zich in het hoofd een kwaadaardige tumor bevindt, is een zeer 204


ingrijpende en bedreigende ervaring voor de patiënt en zijn naasten. 205

Naast de normale emotionele en psychische reacties die gepaard kunnen gaan met 206

het geconfronteerd worden met kanker, roept de diagnose of het vermoeden van 207

hersenmetastasen bijna altijd gevoelens op van angst voor mentale ontluistering. 208

Eventuele cognitieve- en gedragsveranderingen bij de patiënt kunnen diepgaande 209

veranderingen in de relatie met naasten veroorzaken (zie verder) en leiden tot ge-210

voelens van verlies en (anticiperende) rouw. 211

Het is dan ook van groot belang om in te gaan op deze ernstige aantasting van de 212

kwaliteit van leven. 213

214

Voorlichting 215

Geef informatie over de oorzaak van de klachten, de behandelmogelijkheden 216

en de prognose. 217

Geef aan wanneer het effect van een behandeling verwacht mag worden en 218

wat de eventuele risico’s en/of bijwerkingen van deze behandeling zijn. 219

Geef informatie over het doel, de werking en de mogelijke bijwerkingen van 220

de medicatie. 221

Bespreek het belang van inname van medicatie (m.n. dexamethason en anti-222

epileptica) en van snel reageren bij verergering van de klachten of het ont-223

staan van nieuwe klachten. 224

Geef naasten informatie over hoe om te gaan met hun zieke familielid. Met 225

name het begripvol reageren op gedragsveranderingen is hierbij een punt van 226

aandacht. 227

228

Communicatie 229

Inventariseer verwachtingen bij patiënt en naasten. 230

Overweeg het gebruik van de Lastmeter (zie bijlage bij de Inleiding van het 231

richtlijnenboek). 232

Maak gevoelens van angst voor verlies of verstoring van mentale functies en 233

karakterveranderingen bespreekbaar. 234

Bespreek al in een vroeg stadium met de partner of naaste of er subtiele aan-235

wijzingen zijn voor veranderingen in het mentaal en emotioneel functioneren 236

van de patiënt. 237

Ga na of sprake is van angst, spanning of andere problemen. Bied ruimte om 238

gevoelens uit te spreken. Ga na of gesprekken met naasten apart van de pati-239

ent dienen plaats te vinden, met toestemming van de patiënt. 240

Inventariseer de gevolgen van de hersenmetastasen voor het dagelijks functi-241

oneren. Is het nodig hiervoor thuiszorg of hospicezorg in te schakelen? 242


Bespreek eventuele psychosociale problematiek die voortvloeit uit een veran-243

derd lichaamsbeeld, schaamte, beperkingen in het uitvoeren van rolverwach-244

tingen of confrontatie met het voortschrijden van het ziekteproces. 245

Probeer om, als er sprake is van een korte levensverwachting, de implicaties 246

hiervan bespreekbaar te maken. 247

Informeer de patiënt en de naasten over de verantwoordelijke behandelaar en 248

hoe deze te bereiken is voor advies en bij calamiteiten. 249

250

Ondersteunende zorg 251

Ondersteuning kan in deze situaties door meerdere hulpverleners geboden 252

worden. Voorop staat hierbij dat er sprake moet zijn van een vertrouwensrela-253

tie en continuïteit in contact met de patiënt. 254

Bied bij psychosociale problematiek, ten gevolge van cognitieve- en gedrags-255

veranderingen, begeleiding door een hierin gespecialiseerde psycholoog of 256

maatschappelijk werker aan. Dit geldt zowel voor de patiënt als voor de naas-257

ten. 258

259

Continuïteit van zorg 260

Spreek met alle betrokken disciplines af wie de centrale regie houdt over het 261

behandelplan. 262

Leg in het behandelplan vast welke interventies toegepast kunnen worden bij 263

specifieke klachten die op kunnen treden, zoals het couperen van een langdu-264

rig insult d.m.v. een rectiole diazepam. 265

Zorg voor een goede overdracht van gemaakte afspraken naar andere betrok-266

ken hulpverleners. 267

Informeer de patiënt en de naasten over de verantwoordelijke behandelaar en 268

hoe deze te bereiken is. 269

270

Behandeling van de oorzaak 271

Hersenmetastasen kunnen afhankelijk van hun lokalisatie, grootte en groeisnelheid 272

ernstige klachten en verschijnselen veroorzaken. Behandeling van hersenmetasta-273

sen is vooral gericht op symptoombestrijding, omdat bijna alle patiënten met her-274

senmetastasen niet te genezen zijn. 275

276

Resectie en stereotactische radiotherapie 277

Patiënten met een beperkt aantal (meestal <4) hersenmetastasen kunnen in aan-278

merking komen voor resectie of stereotactische radiotherapie. Het doel van deze 279

behandelingen vooral verbetering van de kwaliteit van het resterende leven, maar 280


vaak ook verlenging van het leven. Deze behandelingen worden toegepast bij pati-281

enten die in goede conditie zijn (Karnofsky perfomance status >70, zie Bijlage 1 282

bij Inleiding van het Richtlijnenboek), geen uitgebreide metastasering elders heb-283

ben en geen progressie hebben van de oorspronkelijke tumor of van de eventuele 284

extracraniële metastasen. 285

Bij stereotactische radiotherapie wordt een focaal hoge bestralingsdosis toege-286

diend op de hersenmetastase, terwijl het omringende hersenweefsel nauwkeurig 287

gespaard kan worden. Het is in een toenemend aantal centra in Nederland moge-288

lijk. 289

Voor resectie kan worden gekozen bij een solitaire of enkelvoudige hersenmeta-290

stase, een operabele tumor en/of wenselijkheid tot PA diagnostiek. Stereotactische 291

radiotherapie wordt toegepast bij patiënten met 2-4 hersenmetastasen met een 292

maximale diameter van 3.5-4 cm. 293

Na resectie of stereotactische bestraling wordt vaak totale schedelbestraling gege-294

ven ter bestrijding van subklinische metastasen elders in de hersenen, hoewel hier 295

in de recente literatuur discussie over bestaat vanwege het risico op cognitieve 296

achteruitgang (zie verder). 297

298

Totale schedelbestraling 299

Patiënten met multipele (>4) hersenmetastasen die in klinisch goede conditie zijn 300

(Karnofsy performance status >70%) en geen tekenen van progressieve systemi-301

sche ziekte hebben, komen in aanmerking voor totale schedelbestraling, meestal in 302

combinatie met dexamethason (zie verder) om symptomatisch hersenoedeem te 303

bestrijden. Meestal wordt gekozen voor een schema met 5 (5x 4 Gy) of 10 (10x 3 304

Gy) fracties. Na de bestraling wordt geprobeerd om de corticosteroïden te minde-305

ren en na enkele weken te staken. 306

Slechts een deel van de patiënten ondervindt symptomatische verbetering na totale 307

schedelbestraling en er is weinig of geen invloed op de overleving. Selectie van 308

patiënten waarvan verwacht wordt dat ze baat zullen ondervinden, is dus van het 309

grootste belang. 310

De totale schedelbestraling heeft op korte termijn doorgaans weinig bijwerkingen. 311

Toch kunnen de haaruitval, hoofdpijn, vermoeidheid en verminderde eetlust belas-312

tend zijn voor de patiënt. De haargroei keert als regel na 2-3 maanden weer terug. 313

Op lange termijn kan totale schedelbestraling leiden tot cognitieve achteruitgang. 314

De meeste patiënten zijn echter al overleden voordat deze achteruitgang optreedt. 315

Indien er meer dan 6 maanden na afsluiten van de bestraling sprake is van pro-316

gressie op meerdere plaatsen in de hersenen kan re-irradiatie van de schedel wor-317

den overwogen. Bij lokale progressie kan stereotactische radiotherapie worden 318


toegepast. In het algemeen zullen deze behandelingen alleen worden toegepast als 319

de patiënt in een goede conditie is en er geen sprake is van progressieve extracra-320

niële tumoractiviteit. 321

322

Chemotherapie of hormonale therapie 323

Bij hersenmetastasen ten gevolge van mammacarcinoom, het longcarcinoom (zo-324

wel kleincellig als niet-kleincellig) en kiemceltumoren kan soms systemische 325

chemotherapie worden ingezet ter bestrijding van de hersenmetastasen. Hormona-326

le therapie is soms effectief bij patiënten met hersenmetastasen van een mamma-327

carcinoom. 328

329

Symptomatische behandeling 330

331

Hersenoedeem 332

Corticosteroïden worden ingezet ter vermindering van hersenoedeem en daarmee 333

van de symptomen t.g.v. hersenmetastasen. Bij klinische verschijnselen wordt 334

hersenoedeem behandeld met corticosteroïden, bij voorkeur dexamethason (1,5 335

mg dexamethason = 10 mg prednisolon). De voorkeur gaat uit naar dexamethason 336

omdat het minder mineralocorticoïde werking heeft dan de andere corticosteroï-337

den. De biologische halfwaardetijd bedraagt 36 tot 72 uur. De klassieke anti-338

epileptica (fenytoïne en carbamazepine) geven door inductie van het cytochroom 339

P450-systeem een verhoogde afbraak van dexamethason. 340

Een symptomatische response wordt gezien bij 33-84% van de patiënten met her-341

senmetastasen. Het effect van corticosteroïden is meestal binnen 24-48 uur merk-342

baar en het maximale effect wordt na 3-7 dagen gezien. De kans op response is 343

groter bij verhoogde intracraniële druk en/of dreigende herniatie en bij progressie-344

ve en/of kort bestaande focale uitvalsverschijnselen. 345

Bij patiënten met hersenmetastasen en neurologische symptomen kan in het alge-346

meen worden volstaan met een dosering dexamethason van 1dd 4 mg p.o., s.c. of 347

i.v.. Bij massaal oedeem, obstructiehydrocephalus, hersenstamdysfunctie en/of 348

verlaagd bewustzijn wordt een bolus van 10 mg s.c. of i.v. gegeven en een onder-349

houdsbehandeling van 1dd 8-16 mg p.o., s.c. of i.v.. Bij co-medicatie met fenytoi-350

ne of carbamazepine dient verhoging van de dosering tot 1dd 8 mg overwogen te 351

worden. 352

Zodra dexamethason goed werkt en ook na afloop van radiotherapie kan de dexa-353

methason meestal afgebouwd en soms gestaakt worden. Dit afbouwen is van groot 354

belang omdat dexamethason ernstige bijwerkingen heeft en de kans op een steroï-355

donttrekkingssyndroom toeneemt naar gelang dexamethason langer is voorge-356


schreven. Het afbouwen geschiedt stapsgewijs, bijvoorbeeld 2 mg elke 3 dagen. 357

Als tijdens het afbouwen de symptomen weer terugkeren, dan wordt de dosering 358

dexamethason weer verhoogd tot het vorige niveau. Indien corticosteroïden korter 359

dan twee weken zijn voorgeschreven hoeft er niet te worden afgebouwd en kan de 360

dexamethason direct worden gestaakt. Als na een langere toedieningsperiode te 361

snel wordt afgebouwd kan het steroïdonttrekkingssyndroom optreden. Dit bestaat 362

uit hoofdpijn, lage temperatuur, dyspnoe, zwakte, delier, orthostatische hypotensie 363

en pijn in heupen, knieën of enkels. In dit geval wordt de corticosteroïddosering 364

iets verhoogd om vervolgens langzamer af te bouwen. Maagbescherming is geïn-365

diceerd bij patiënten die bekend zijn met maagklachten of die NSAID’s gebruiken. 366

Behandeling met dexamethason gaat in ca. 80% van de gevallen gepaard met 367

(soms invaliderende) bijwerkingen. Het aantal en de ernst van de bijwerkingen is 368

afhankelijk van de dosis en de duur van de behandeling. De volgende bijwerkin-369

gen kunnen optreden: 370

Cushingface (4-69%) 371

hyperglycemie (9-47%) 372

proximale spierzwakte (5-60%) 373

toegenomen eetlust (22-23%) 374

slapeloosheid (22%) 375

psychische problemen (dysforie, depressie, angst, psychose) (10-21%) 376

perifeer oedeem (6-11%) 377

infecties (4-9%) 378

gastro-intestinale klachten, met name maagklachten, bloeding en perforatie (3-379

9%) 380

orale candidiasis (3-7%) 381

gewichtstoename (5-6%) 382

Alle bovengenoemde bijwerkingen zijn reversibel. Hoe lager en kortdurender 383

dexamethason wordt gedoseerd, hoe milder de bijwerkingen. Dexamethason wordt 384

daarom zo kort mogelijk gegeven in een zo laag mogelijke, maar wel effectieve, 385

dosering en wordt gestaakt bij uitblijven van effect of bij optreden van ernstige 386

bijwerkingen. 387

388

Insulten 389

Epileptische insulten treden op bij 10-25% van de patiënten met hersenmetastasen 390

als presenterend symptoom en tot 40% in het ziekteverloop daarna. Een sterke 391

impact van de insulten op de kwaliteit van leven en het risico op een levensbedrei-392

gende status epilepticus zijn een duidelijke indicatie voor behandeling met anti-393

epileptica. De behandeling is in principe niet anders dan van niet-tumor geassoci-394


eerde symptomatische epilepsie, waarbij ernst van de aanvallen (frequentie en 395

soort) en bijwerkingen van anti-epileptica een belangrijke rol spelen bij het medi-396

camenteuze beleid. 397

Profylactische behandeling met anti-epileptica bij patiënten met hersenmetastasen 398

die nog geen insulten hebben gehad, heeft in het algemeen geen invloed op de 399

incidentie van het optreden van insulten en is derhalve niet geïndiceerd. Zodra een 400

patiënt met hersenmetastasen een eerste insult heeft gehad zal wel een onder-401

houdstherapie van anti-epileptica worden voorgeschreven. 402

Epileptische aanvallen worden gecoupeerd met een benzodiazepine, gevolgd door 403

therapie met valproinezuur. Voor de behandeling van de secundair generaliserende 404

epilepsie is er geen verschil in effectiviteit tussen valproinezuur, fenytoïne en car-405

bamazepine. Een nadeel van het gebruik van fenytoïne en carbamazepine is de 406

negatieve interactie tussen met name fenytoïne en corticosteroïden en tussen feny-407

toïne en carbamazepine met vele cytostatica met daardoor een geringere effectivi-408

teit van anti-epileptica en chemotherapie. Fenytoine wordt vanwege het bijwer-409

kingen profiel niet meer geadviseerd. 410

Valproinezuurderivaten kunnen effect op de trombocytenfunctie hebben en daar-411

door de bloedingstijd verlengen, maar het is niet zeker of deze effecten ook kli-412

nisch relevant zijn. Daarnaast kunnen ze (zelden) trombocytopenie veroorzaken. 413

De nieuwere antiepileptica levetiracetam en gabapentine hebben geen interactie 414

met cytostatica. Het is niet bekend of deze middelen als monotherapie even effec-415

tief zijn als valproïnezuur. 416

Langdurige focale insulten (>30 minuten) en een convulsieve status epilepticus 417

(>5 minuten) zijn levensbedreigend en dienen op de gebruikelijke wijze gecou-418

peerd te worden (diazepam 10 mg rectiole, of midazolam 10 mg buccaal, via 419

neusspray of s.c., clonazepam 0,5-2 mg i.v., of lorazepam 2-4 mg i.v., zonodig 420

gevolgd door valproinezuur i.v. of eventueel fenytoine i.v.). 421

Bijwerkingen van anti-epileptica kunnen de kwaliteit van leven ernstig beperken. 422

Frequent voorkomende bijwerkingen zijn: 423

van valproïnezuur: misselijkheid, slaperigheid, gewichtstoename, tremor en 424

soms thrombopenie en thrombopathie 425

van carbamazepine: slaperigheid, misselijkheid, diplopie, leukopenie, tromb-426

openie en hyponatriëmie 427

van levetiracetam: stemmingsstoornissen en misselijkheid 428

van gabapentine: vooral slaperigheid en duizeligheid. 429

Benzodiazepinen, valproïnezuur en levetiracetam (en eventueel fenytoïne) zijn zo 430

nodig (in dezelfde dosering) ook intraveneus toe te dienen. 431

Alternatieven voor orale of intraveneuze toediening zijn rectale, subcutane of 432


eventueel intramusculaire toedieningen. Valproinezuur kan rectaal als gelcapsule 433

(Propymal®, Convulex®) in dezelfde dosering als oraal worden toegediend. Leve-434

tiracetam kan als vloeistof eventueel ook rectaal worden gegeven, maar dan in een 435

twee keer zo hoge dosis als oraal. Clonazepam kan buccaal, sublinguaal, subcu-436

taan of intramusculair worden gegeven in de reguliere dosering. Clonazepam is 437

niet officieel geregistreerd voor buccale, sublinguale en subcutane toediening. 438

Midazolam kan buccaal, als neusspray, subcutaan of intramusculair worden toe-439

gediend. 440

441

Hoofdpijn, misselijkheid en braken 442

Hoofdpijn wordt bij 25-50% van de patiënten met hersenmetastasen gezien. De 443

oorzaak is meestal intracraniële drukverhoging, maar ook andere factoren zoals 444

metabole stoornissen en psychologische factoren kunnen een rol spelen. Tumorge-445

relateerde hoofdpijn gaat meestal gepaard met neurologische uitvalsverschijnse-446

len, relatief vaak met misselijkheid en braken, en verergert vaak bij bukken of 447

drukverhoging (hoesten, niezen of persen). De karakteristieke ochtendhoofdpijn 448

die verbetert na opstaan wordt in minder dan de helft van de patiënten met her-449

senmetastasen en hoofdpijn gezien. 450

Soms is paracetamol effectief. In veel gevallen treedt verbetering op na behande-451

ling met corticosteroïden. Als dat niet het geval is, wordt behandeling met opioï-452

den aanbevolen (zie Richtlijn Pijn). Behandeling met NSAID’s wordt niet aanbe-453

volen vanwege het risico op maagproblemen bij gelijktijdige toediening van corti-454

costeroïden. 455

Misselijkheid en braken t.g.v. hersenmetastasen reageren veelal goed op behande-456

ling met corticosteroïden. Daarnaast kan ook gebruik gemaakt worden van halope-457

ridol of cyclizine. Levomepromazine kan bij therapieresistente misselijkheid en 458

braken een nuttig middel zijn mede vanwege de sederende eigenschappen. 459

460

Psychische problemen, cognitieve functiestoornissen, gedrags- en persoonlijk-461

heidsveranderingen 462

Psychische problemen (met name angst en somberheid) en stoornissen in het cog-463

nitief functioneren of gedrags- en persoonlijkheidsveranderingen komen veel voor 464

bij patiënten met hersenmetastasen. Deze kunnen worden veroorzaakt door de 465

metastasen zelf of door de behandeling (met name dexamethason en totale sche-466

delbestraling). Op cognitief vlak uit dit zich in problemen met geheugen, motori-467

sche snelheid, executief functioneren, aandacht en concentratie en taalstoornissen 468

c.q. afasie. Veranderingen in gedrag en de persoonlijkheid van de patiënt kunnen 469

betrekking hebben op verminderd initiatief of apathie, impulsiviteit of ontremd-470


heid, agressie en sociaal ongepast gedrag. Deze verschijnselen hebben vaak ver-471

strekkende gevolgen voor het dagelijks leven van patiënten en hun naasten. De 472

patiënt krijgt een andere rol in zijn relatie of gezin. Sociale contacten kunnen af-473

nemen, doordat familieleden of vrienden niet weten hoe zij de patiënt tegemoet 474

moeten treden. Mantelzorgers raken vaak overbelast in dit traject, zeker als dit 475

zich over langere tijd uitstrekt. 476

In geval van hersenmetastasen is het voor patiënten en naasten van belang om 477

goed geïnformeerd te zijn over het feit dat veranderingen in lichamelijk functione-478

ren, cognitie en gedrag te verwachten zijn. Echter, in detail informatie geven over 479

symptomen, waarvan nog niet vast staat dat deze zullen optreden, zal ongetwijfeld 480

resulteren in een toename van onzekerheid en angst bij de patiënt en zijn omge-481

ving. Door regelmatig met de patiënt in gesprek te treden wordt zichtbaar waar de 482

patiënt last van heeft en kan op geleide van symptomen relevante informatie wor-483

den verstrekt. Ook wordt op deze manier de draagkracht en draaglast van betrok-484

kenen regelmatig geïnventariseerd. De symptomen die door behandelaars als 485

meest invaliderend beschouwd worden, hoeven niet die symptomen te zijn waar 486

de patiënt het meest last van heeft. Eventueel kan gebruik gemaakt worden van de 487

Lastmeter (zie bijlage bij de Inleiding van het richtlijnenboek). 488

Na resectie of stereotactische bestraling wordt vaak totale schedelbestraling gege-489

ven ter bestrijding van subklinische metastasen elders in de hersenen, hoewel hier 490

in de recente literatuur discussie over bestaat vanwege het risico op cognitieve 491

achteruitgang (zie verder). 492

Patiënten met hersenmetastasen hebben een grotere kans op het ontwikkelen van 493

een delier. Voor de diagnostiek en behandeling wordt verwezen naar de Richtlijn 494

Delier. 495

Patiënten kunnen zich nogal eens schuldig voelen over het optreden van sympto-496

men zoals angst en depressie. Zij nemen het zichzelf kwalijk dat zij niet sterk ge-497

noeg zijn en hebben het gevoel dat zij hun naasten hiermee nog meer belasten. Het 498

kan patiënten helpen als zij van de behandelaar horen dat angst en depressie vaak 499

voorkomen als reactie in deze fase van de ziekte en ook het gevolg kunnen zijn 500

van veranderingen in het fysiologisch functioneren of medicatie. Omdat de patiënt 501

centraal staat in het ziekteproces vragen naasten niet zo snel hulp voor zichzelf, 502

hoewel er vaak wel veel lijdensdruk is. De zorg voor en het omgaan met een naas-503

te die een levensbedreigende ziekte heeft, is zwaar. De gedragsveranderingen die 504

optreden kunnen lijden tot conflicten in de thuissituatie. Naasten van patiënten 505

kunnen erg geholpen zijn als de behandelaar aandacht heeft voor deze problemen. 506

Uitgangspunt hierbij is het versterken van de draagkracht van de naasten om deze 507

moeilijke situatie te kunnen hanteren. 508


De belangrijkste rol van artsen en verpleegkundigen die betrokken zijn bij patiën-509

ten met hersenmetastasen bij deze problematiek is het bieden van een luisterend 510

oor, het geven van voorlichting, het geven van emotionele en praktische onder-511

steuning en het signaleren van problematiek die de inzet van een gespecialiseerd 512

psychosociale hulpverlener (maatschappelijk werkende, psycholoog of psychiater) 513

noodzakelijk maakt. 514

515

Beleid in de terminale fase 516

De laatste levensfase van patiënten die komen te overlijden als gevolg van her-517

senmetastasen wordt gekenmerkt door een dalend bewustzijn en het steeds minder 518

innemen van vocht en voeding. 519

Bij een verslechtering van de situatie moet allereerst een keuze gemaakt worden 520

tussen het ophogen van dexamethason of juist het staken ervan. Als verhogen van 521

dexamethason geen effect heeft binnen enkele dagen dan heeft het geen zin hier-522

mee door te gaan en kan de dosering weer teruggebracht worden naar de oor-523

spronkelijke dosering. Als het duidelijk is dat de terminale fase is aangebroken en 524

de patiënt geen medicatie meer per os tot zich kan nemen en ook niet of nauwe-525

lijks meer aanspreekbaar is, dan kan overwogen worden de dosering van dexame-526

thason geheel te staken in de gedachte het leven (en lijden) niet onnodig te verlen-527

gen. Soms wordt wel gezegd dat het plotseling staken van dexamethason een snel-528

le dood tot gevolg heeft door toename van hersenoedeem en inklemming. De 529

praktijk leert echter anders. De geleidelijk ontstane dehydratie van de patiënt 530

maakt dat er weinig hersenoedeem ontstaat na staken van dexamethason (veel 531

minder dan bijv. bij een vergelijkbare patiënt met hersenoedeem na een schedel-532

trauma). De patiënt met hersenmetastasen kan dan ook na het staken van dexame-533

thason nog langere tijd leven. Het plotseling staken van langdurig gegeven dexa-534

methason veroorzaakt natuurlijk een bijnierschorsinsufficiëntie. Deze insufficiën-535

tie veroorzaakt in deze situatie echter geen ernstig lijden. 536

Mocht de patiënt toch onrustig of delirant worden, dan worden haloperidol en/of 537

benzodiazepines voorgeschreven (zie de Richtlijn Delier). 538

Anti-epileptica worden zo lang mogelijk gegeven totdat de patiënt niet meer kan 539

slikken. Op dat moment worden meestal de anti-epileptica gestaakt. Bij een sterke 540

indicatie voor continueren kan valproinezuur of levetiracetam rectaal of clonaze-541

pam sublinguaal of buccaal gegeven worden (zie eerder). Mochten er insulten 542

optreden, dan worden deze met diazepam rectioles (10 mg) bestreden of midazo-543

lam 10-15 mg i.v. of s.c. of met clonazepam buccaal; (starten met 1-2 mg per dag, 544

onderhoudsdosering 2-4 mg per dag). Alleen in het uiterste geval zal een continu 545

subcutaan of intraveneus infuus met bijvoorbeeld midazolam noodzakelijk zijn. 546


Het is niet nodig om op voorhand opioïden of sedativa in hoge dosering voor te 547

schrijven. Wel is het zaak de patiënt zeer goed te volgen om snel in te kunnen 548

grijpen in het geval van onbehandelbare onrust, pijn, braken of insulten. 549

550

551


Stappenplan 552

Diagnostiek 553

1. Anamnese en lichamelijk (inclusief neurologisch) onderzoek. 554

2. Aanvullend onderzoek (allen als er therapeutische consequenties aan verbon-555

den worden): 556

o MRI-scan met gadolinium, evt. CT-scan met jodiumhoudend contrast 557

o bij onbekende primaire tumor: CT-scan thorax en buik, hersenbiopsie of 558

diagnostische en therapeutische resectie 559

o bij bekende primaire tumor: vastleggen van extracraniële tumoractiviteit 560

561

Beleid 562

1 Bij symptomatische hersenmetastasen: dexamethason 1 dd 4 mg. 563

In ernstige situaties (massaal oedeem, obstructie hydrocephalus, verlaagd be-564

wustzijn en hersenstamdisfunctie): i.v. bolus van 10 mg dexamethason, ge-565

volgd door 1 dd 8-16 mg dexamethason. 566

2. Bij enkelvoudige of solitaire hersenmetastase, in klinisch goede conditie 567

(Karnofsky performance status >70%) en zonder tekenen van progressieve 568

systemische ziekte: resectie of stereotactische radiotherapie, meestal gevolgd 569

door radiotherapie van de gehele schedelinhoud. 570

3. Bij multipele hersenmetastasen: 571

o bij beperkt aantal hersenmetastasen (4 of minder) en afmeting van de me-572

tastasen kleiner dan 3,5-4 cm: stereotactische radiotherapie 573

o bij patiënten met >4 hersenmetastasen en/of diameter >3,5-4 cm, in kli-574

nisch goede conditie (Karnofsky performance status >70%) en zonder te-575

kenen van progressieve systemische ziekte: totale schedelbestraling 576

o bij patiënten in slechte lichamelijke toestand (Karnofsky performance 577

status <70%) en/of snel progressieve systemische ziekte: uitsluitend 578

symptomatische therapie, m.n. dexamethason (zie verder) 579

4 Bij hersenmetastasen van chemotherapie- (m.n. mammacarcinoom, longcar-580

cinoom (kleincellig of niet-kleincellig) of kiemceltumoren) of hormonaal ge-581

voelige tumoren (mammacarcinoom): systemische chemotherapie resp. hor-582

monale therapie overwegen. 583

5 Na optreden van een insult: anti-epilepticum (1e keus valproïnezuur, alterna-584

tieven levetiracetam, gabapentine of carbamazepine). Indien orale toediening 585

niet (meer) mogelijk is: valproïnezuur of levetiracetam rectaal. 586

6 Langdurige insulten en status epilepticus couperen met diazepam 5-10 mg 587

rectiole of i.v., midazolam 10 mg buccaal of s.c., clonazepam 0,5-2 mg i.v. of 588

sublinguaal, lorazepam 0,5-2 mg i.v. of sublinguaal. 589


7 Bij hoofdpijn: naast dexamethason analgetica zoals opioïden. 590

8 Voorlichting en emotionele en praktische ondersteuning van patiënt en naas-591

ten t.a.v. psychische problemen (met name angst en somberheid) en stoornis-592

sen in het cognitief functioneren of gedrags- en persoonlijkheidsveranderin-593

gen; zo nodig verwijzing naar gespecialiseerd psychosociaal hulpverlener. 594

595

596


Niveaus van bewijsvoering 597

Behandeling

Niveau van

bewijsvoering

Referentie(s)

Neurochirurgie bij enkelvoudige of

solitaire hersenmetastase

1

Kalkanis 2010, LWNO1 2010, Mehta

1997, Mintz 1996, Muascevic 2009,

Patchell 1990, Vecht 1993

Stereotactische radiotherapie

2

Andrews 2004, Kondziolka 1999 en

2005, Linskey 2010, LWNO1 2010,

Mehta 1997, Muascevic 2009, Rades

2007

Totale schedelbestraling na

neurochirurgie of stereotactische

radiotherapie

? Aoyama 2006, Chang 2009, LWNO1

2010, Patchell 1998, Txuk-China

2009

Totale schedelbestraling voor multipele

hersenmetastasen

3

Gaspar 2010, LWNO1 2010, Pease

2005, Tsao 2006, Wong 2008

Systemische chemotherapie bij

longcarcinoom

2

Van den Bent 2003, Colleoni 1997,

Lee 2008, LWNO1 2010, Mehta 2010,

Postmus 2000, Robinet 2001, Seute

2006


mammacarcinoom

3

Van den Bent 2003, Boogerd 1992,

Colleoni 1997, Franciosi 1999,

LWNO1 2010, Mehta 2010


testistumoren

3 Gremmer 2008. LWNO1 2010, Mehta

2010

Dexamethason 2 Bezjak 2002, Borgelt 1980, Hempen

2002, LWNO1 2010, Oneschuk 1998,

Ryken 2010, Sarin 2003, Sturdza

2008, Vecht 1994, Weissman 1991

Gebruik van anti-epileptica :

- profylactisch

- bij opgetreden insulten

1

?

Forsyth 2003, Glantz 1996 en 2000,

LWNO1 2010, Mikkelsen 2010,

Gilad 2008, LWNO1 2010, Misra

2006, Ned. Ver. voor Epilepsie 2006

Overig symptomatisch beleid

(behandeling van hoofdpijn, missleijkheid

en braken, , psychosociale begeleiding,

beleid in terminale fase)

4

1 LWNO = Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie 598

Niveau 1 = gebaseerd op systematische review of ten minste twee gerandomi-599

seerde onderzoeken van goede kwaliteit. 600


Niveau 2 = gebaseerd op ten minste twee vergelijkende klinische onderzoeken 601

van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of andere vergelijkende onderzoe-602

ken. 603

Niveau 3 = gebaseerd op 1 vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend onder-604

zoek. 605

Niveau 4 = gebaseerd op mening van deskundigen. 606

607


608

Literatuur 609

610

1 Agazzi S, Pampallona et al. The origin of brain metastases in patients with an 611

undiagnosed primary tumour. Acta Neurochirurgica (Wien 2004; 146: 153-612

157. 613

2 Andrews DW, Scott CB, Sperduto PW et al. Whole brain radiation therapy with or 614

without stereotactic radiosurgery boost for patients with one to three brain metastasen: 615

phase III results of the RTOG 9508 randomised trial. Lancet 2004; 363: 1665-1672. 616

3 Aoyama H, Shirato H, Tago M et al. Stereotactic radiosurgery plus whole-brain radia-617

tion therapy vs stereotactic radiosurgery alone for treatment of brainmetastases: a ran-618

domized controlled trial. JAMA. 20067 ;295): 2483-2491. 619

4 Auchter RM, Lamond JP, Alexander E et al. A multiinstitutional outcome and prog-620

nostic factor analysis of radiosurgery for resectable single brain metastasis. Interna-621

tional Journal of Radiation Oncology Biology Physics 1996; 35: 27-35. 622

5 Van den Bent MJ. The role of chemotherapy in brain metastases. European Journal of 623

Cancer 2003; 39: 2114-2120. 624

6 Bezjak A, Adam J, Barton R, Panzarella T et al. Symptom response after palliative 625

radiotherapy for patients with brain metastases. European Journal of Cancer 2002; 38: 626

487-496. 627

7 Boogerd W, Dalesio O, Bais EM et al. Response of brain metastases from breast can-628

cer to systemic chemotherapy. Cancer 1992; 69: 972-980. 629

8 Borgelt B, Gelber R, Kramer S et al. The palliation of brain metastases: final results of 630

the first two studies by the radiation therapy oncology group. International Journal of 631

Radiation Oncology Biology Physics 1980; 6: 1-19. 632

9 Chang EL, Wefel JS, Allen PK et al. Neurocognition in patients with brain metastases 633

treated with radiosurgery or radiosurgery plus whole-brain irradiation: a randomised 634

controlled trial. Lancet Oncology 2009; 10: 1037-1044. 635

10 Chow E, Davis L, Holden L, Tsao M, Danjoux C. Prospective assessment of patient-636

rated symptoms following whole brain radiotherapy for brain metastases. Journal of 637

Pain and Symptom Management 2005; 30: 18-23. 638

11 Chow E, Fan G, Hadi S, et al. Symptom clusters in cancer patients with brain metas-639

tases. Clinical Oncology (Royal College of Radioligst) 2008; 20: 76-82. 640

12 Colleoni M, Graiff C, Nelli P et al. Activity of combination chemotherapy in brain 641

metastases from breast and lung adenocarcinoma. American Jpurnal of Clinical On-642

cology 1997; 20: 303-307. 643

13 Doyle M, Brad,ey NME, Li K, et al. Quality of life in patients with brain metastases 644

treated with a palliative course of whole-brain radiotherapy. Journal of Palliative Med-645

icine 2007; 10: 367-374. 646

14 Forsyth PA, Weaver S, Fulton D et al. Prophylactic anticonvulsants in patients with 647

brain tumour. Can J Neurol Sci 2003; 30: 106-112. 648

15 Foy PM, Chadwick DW, Rajgopalan N et al: Do prophylactic anti-convulsant drugs 649


alter the pattern of seizures after craniotomy? Journal of Neurology, Neurosurgery and 650

Psychiatry 1992; 55: 753-757. 651

16 Franciosi V, Cocconi G, Michiara M et al. Front-line chemotherapy with cisplatin and 652

etoposide for patients with brain metastases from breast carcinoma, nonsmall cell lung 653

carcinoma, or malignant melanoma: a prospective study. Cancer 1999; 85: 1599-1605. 654

17 Gaspar J. The role of whole brain radiation therapy in the management of newly diag-655

nosed brain metastases: a systematic review and evidence-based clinical practice 656

guideline Journal of Neurooncology 2010, 96:17–32. 657

18 Gattis WA, May DB. Possible interaction involving diphantoine, dexamethasone and 658

antineoplastic agents: a case report and review of the literature. Annals of Pharmaco-659

therapy 1996; 30: 520-526. 660

19 Gerrard GE, Prestwich RJ, Edwards A, et al. Investigating the palliative efficacy of 661

whole-brain radiotherapy for patients with multiple-brain metastases and poor progno-662

sis features. Clinical Oncology (Royal College of Radiolists) 2003; 15: 420-421. 663

20 Gilad R, Iskovitz N, Dabby R, et al. Treatment of status epilepticus and acute repetiti-664

ve seizures with iv valproic acid vs phenytoin. Acta Neurologica Scandinavica 2008; 665

118: 296-300. 666

21 Glantz MJ, Cole BF, Friedberg MH, et al. A randomized, blinded placebo-controlled 667

trial of divalproex sodium profylaxis in adults with newly diagnosed brain metastases. 668

Neurology 1996; 46: 985-991. 669

22 Glantz MJ, Cole BF, Forsyth PA, et al. Practice parameter: Anticonvulsant prop-670

hylaxis in patients with newly diagnosed brain tumors. Neurology 2000; 54: 1886-671

1893. 672

23 Gremmer R, Schröder ML, Ten Huinink WW et al. Successful management of brain 673

metastasis from malignant germ cell tumours with standard induction chemotherapy. 674

Journal of Neurooncology 2008; 90: 335-339. 675

24 Gijtenbeek JMM, Eck ATCJ van, Maazen RWM van der, Koetsveld AC, Punt CJA. 676

De behandeling van hersenmetastasen. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 677

2002; 146: 1724-1729. 678

25 Hempen C, Weiss E, Hess CF. Dexamethasone treatment in patients with brain meta-679

stases and primary brain tumors: do the benefits outweigh the side-effects? Supportive 680

Care in Cancer 2002; 10: 322-328. 681

26 Hird A, Wong J, Zhang L, et al, Exploration of symptom clusters within cancer pa-682

tients with brain metastases using the Spitzer Quality of Life Index. Supportive Care in 683

Cancer 2010; 18: 335-342. 684

27 Kaal ECA, Niël CGJH, Vecht CJ. Therapeutic management of brain metastasis. Lan-685

cet Neurology 2005; 4: 289-298. 686

28 Kalkanis SN, Kondziolka D, Gaspar LE et al. The role of surgical resection in the 687

management of newly diagnosed brain metastases: a systematic review and evidence-688

based clinical practice guideline. Journal of Neurooncology 2010; 96: 33-43. 689

29 Kondziolka D, Patel A, Lunsford LD et al. Stereotactic radiosurgery plus whole brain 690

radiotherapy versus radiotherapy alone for patients with multiple brain metastases. Int 691

J Radiat Oncol Biol Phys. 1999 Sep 1;45(2):427-34. 692


30 Kondziolka D, Niranjan A, Flickinger JC, et al. Radiosurgery alone or in combination 693

with whole-brain radiotherapy for brain metastases: the patients’ perspective regarding 694

complications. Am J Clin Oncol 2005; 28: 173-179. 695

31 Lagerwaard FJ, Levendag PC, Nowak PJCM et al. Identification of prognostic factors 696

in patients with brain metastases: a review of 1292 patients. International Journal of 697

Radiation Oncology Biology Physics 1999; 43: 795-803. 698

32 Landelijke werkgroep neuro-oncologie (LWNO). Richtlijn voor diagnostiek en behan-699

deling van hersenmetastasen (concept), 2010. 700

33 Lee DH et al. Primary chemotherapy for newly diagnosed nonsmall cell lung cancer 701

patients with synchronous brain metastases compared with whole-brain radiotherapy 702

administered first. Result of a randomized pilot study. Cancer 2008; 113: 143-149 703

34 Li J, Bentzen SM, Renschler M et al. Regression after whole-brain radiation therapy 704

for brain metastases correlates with survival and improved neurocognitive functioning. 705

Journal of Clinical Oncology 2007; 25: 1260-1266. 706

35 Linskey M The role of stereotactic radiosurgery in the management of patients with 707

newly diagnosed brain metastases : a systemic review and evidence based clinical 708

practice guideline Journal of.Neuro-oncology 2010, 96 45-68. 709

36 Mehta M, Noyes W, Craig B et al. A cost-effectiveness and cost-utility analysis of 710

radiosurgery versus resection for single-brain metastases. International Journal of Rad-711

iation Oncology Biology Physics 1997; 39: 445-454. 712

37 Mehta MP, Paleologos NA, Mikkelsen T. The role of chemotherapy in the manage-713

ment of newly diagnosed brain metastases: a systematic review and evidence-based 714

clinical practice guideline. Journal of Neurooncology 2010; 96: 71-83. 715

38 Mikkelsen T, Paleologos NA, Robinson PD et al. The role of prophylactic anticonvul-716

sants in the management of brain metastases: a systematic review and evidence-based 717

clinical practice guidelines. J Neurooncol 2010; 96: 96-102. 718

39 Mintz A, Kestle J, Rathbone MP et al. A randomized trial to assess the efficacy of 719

surgery in addition to radiotherapy in patients with single cerebral metastasis. Cancer 720

1996; 78: 1470-1476. 721

40 Misra UK, Kalita J, Patel R. Sodium valproate vs phenytoin in status epilepticus: a 722

pilot study. Neurology 2006; 67: 340-342. 723

41 Muacevic A. Microsurgery plus whole brain irradiation versus Gamma Knife Surgery 724

alone for treatment of single metastasis to the brain: a randomised controlled multicen-725

tre phase III trial. Journal of Neurooncology 2008, 87): 299-307. 726

42 Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Richtlijn Epilepsie, diagnostiek en behande-727

ling, 2006. 728

43 Nieder C, Geinitz H, Molls M. Valdiation of the graded prognostic assessment for 729

surgically treated with brain metastases. Anticancer Research 2008; 28: 3015-3017. 730

44 Nieder C, Molls M. Validation of graded prognostic assessment index for patients with 731

brain metastases: in regard to Sperduto et al (Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 70: 732

510-514). International Journal of Radiation Oncology Biology Physics 2008; 72: 733

1619-1623. 734

45 Nieder C, Mehta MP. Prognostic indices for brain metastases - usefulness and chal-735


lenges. Radiation Oncology 2009; 4:10. 736

46 Nussbaum ES, Djalilian HR, Cho KH et al. Brain metastases. Histology, multiplicity, 737

surgery, and survival. Cancer 1996; 78: 1781-1788. 738

47 Oneschuk D, Bruera E. Palliative management of brain metastases. Supportive Care in 739

Cancer 1998; 6: 365-372. 740

48 Patchell R, Tibbs PA, Walsh JW et al. A Randomised trial of surgery in the treatment 741

of single metastases to the brain. New England Journal of Medicine 1990, 322, 494-742

500. 743

49 Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF et al. Treatment of single brain metastases to the 744

brain: a randomized trial. JAMA 1998; 280: 1485-1489. 745

50 Pease NJ, Edwards A, Moss LJ. Effectiveness of whole brain radiotherapy in the 746

treatment of brain metastaswes: a systematic review. Palliative Medicine 2005; 19: 747

288-299. 748

51 Postmus PE, Haaxma-Reiche H, Smit EF et al. Treatment of brain metastases of small-749

cell lung cancer: comparing teniposide and teniposide with whole-brain radiotherapy--750

a phase III study of the European Organization for the Research and Treatment of 751

Cancer Lung Cancer Cooperative Group. Journal of Clinical Oncology 2000; 18: 752

3400-3408. 753

52 Rades D, Pluemer A, Veninga T et al. Whole-brain radiotherapy versus stereotactic 754

radiosurgery for patients in recursive partitioning analysis classes 1 and 2 with 1 to 3 755

brain metastases. Cancer 2007; 110: 2285-2292. 756

53 Regine W. Risk of symptomatic brain tumor recurrence and neurologic deficit after 757

radiosurgery alone in patients with newly diagonised brain metastases: results and im-758

plications, Internationl Journal of ROBP 2001; 52: 333-338. 759

54 Robinet G, Thomas P, Breton JL et el. Results of a phase III study of early versus 760

delayed whole brain radiotherapy with concurrent cisplatin and vinorelbine combina-761

tion in inoperable brain metastasis of non-small-cell lung cancer: Groupe Français de 762

Pneumo-Cancérologie (GFPC) Protocol 95-1. Annals of Oncology 2001; 12: 59-67. 763

55 Ryken TC, McDermott M, Robinson PD et al. The role of steroids in the management 764

of brain metastases: a systematic review and evidence-based clinical practice guide-765

lines. J Neurooncol 2010; 96: 103-114. 766

56 Sarin R, Murthy V. Medical decompressive therapy for primary and metastatic intra-767

cranial tumours. Lancet Neur 2003; 2: 357-365. 768

57 Seute J, Leffers P, Wilmink JT, ten Velde GP et al. Response of asymptomatic brain 769

metastases from small-cell lung cancer to systemic first-line chemotherapy. Joutnal of 770

Clinical Oncology 2006; 24: 2079-2083 771

58 Sperduto PW, Berkey B, Gaspar LE, Mehta M, Curran W. A new prognostic index 772

and comparison to three other indices for patients with brain metastases: an analysis of 773

1,960 patients in the RTOG database. International Journal of Radiation Oncology Bi-774

ology Physics 2008; 70: 510-514. 775

59 Sturdza A, Millar BA, Bana N et al. The use and toxicity of steroids in the manage-776

ment of patients with brain metastases. Supportive Care in Cancer 2008; 16: 1041-777

1048. 778


60 Temkin NR. Prophylactic anticonvulsants after neurosurgery. Epilepsy Curr 2002; 2: 779

105-107. 780

61 Tsao MN, Sultanem K, Chiu D. Supportive care management of brain metastases: 781

what is known and what we need to know. Clinical Oncology (Royal College of Ra-782

diolists) 2003; 15: 429-434. 783

62 Tsao MN. Whole brain radiotherapy for the treatment of multiple brain metastases. 784

Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3: CD 003869. 785

63 Tzuk-Shina T, Collette, Kocher M. Adjuvant whole brain radiotherapy versus obser-786

vation after radiosurgery or surgical resection of 1-3 brain metastases – results of the 787

EORTC 22952-26001 study. European Journal of Cancer Supplements, Vol 7 No 2, 788

September 2009, Page 494. 789

64 Vecht CJ, Haaxma-Reiche H, Noordijk EM et al. Treatment of single brain metastasis: 790

radiotherapy alone or combined with neurosurgery? Annals of Neurology 1993; 33: 791

583-590. 792

65 Vecht CJ, Hovestadt A, Verbiest HB et al. Dose-effect relationship of dexamethason 793

on Karnofsky performance in metastatic brain tumors: a randomized study of doses of 794

4, 8, and 16 mg per day. Neurology 1994; 44: 675-680. 795

66 Weismann DE, Janjan NA, Erickson B, et al. Twice-daily tapering dexamethasone 796

treatment during cranial radiation for newly diagnosed brain metastases. Journal of 797

Neurooncology 1991; 11: 235-239. 798

67 Wong J, Hird A, Kirou-Mauro A, Napolskikh J et al. Quality of life in brain metastas-799

es radiation trials: a literature review. Current Oncology 2008; 15: 25-45. 800

68 Wong J, Hird A, Zhang L et al. Symptoms and quality of life in cancer patients with 801

brain metastases following palliative radiotherapy. Internation Journal of Radiation 802

Oncology Biology Physics. 803

Richtlijn Hersenmetasta- sen - pallialine.nl · 106 recte compressie c.q. beschadiging van...

Documents

Transcript of Richtlijn Hersenmetasta- sen - pallialine.nl · 106 recte compressie c.q. beschadiging van...