Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige...

74
Neus-, keel- en oorheelkunde Hoofd- en halschirurgie Urgenties Prof. Dr. Philippe Gevaert Dienst Neus-, keel- en oorheelkunde Universitair Ziekenhuis Gent

Transcript of Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige...

Page 1: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Urgenties

Prof. Dr. Philippe Gevaert

Dienst Neus-, keel- en oorheelkundeUniversitair Ziekenhuis Gent

Page 2: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Casus gehoordaling

- sinds 3 dagen lichtjes verkouden

- hoort minder aan rechter oor

- discrete tinnitus, geen vertigo

Wat doe je?

Page 3: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Casus: gehoorsdaling rechts

Otoscopie: Oorprop? Otitis media?

Stemvorkproeven: • Weber test:Conductief gehoorverlies: Weber naar slechte oor

• Neurosensorieel gehoorverlies: Weber naar beste oor• Geen lateralisatie: symmetrisch gehoorverlies

Rinne: Normaal gehoor: Rinne + (LG > BG)

Conductief gehoorverlies: Rinne - (BG > LG)

Neurosensorieel gehoorverlies: Rinne + (LG > BG)

Swabach: vergelijk beengeleiding met jezelf

Page 4: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Casus: gehoorsdaling rechts

Otoscopie: Oorprop? Otitis media? → Neen

Stemvorkproeven: Weber: lateraliseert naar links

Rinne: bilateraal normaal (positief)

Swabach: beter gehoor bij onderzoekerLG

BG

Lg > Bg : Rinne +

x

Page 5: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Plotse neurosensorieel gehoorverlies rechts

Neurosensorieel gehoorverlies defintie

Van minimum 30dB

Over ≥3 opeenvolgende octaven

Ontstaan over minder dan 72u

Met (tot nu toe) ongekende etiologie

Page 6: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

VOORBEELDAUDIOGRAM SNHL

A B

Page 7: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Epidemiologie

Prevalentie: 1/3000

Incidentie: 8-14/ 100000/ jHoogste incidentie: 50-60jLaagste incidentie: 20-30j

Mannen = Vrouwen

Veelal unilateraal (2% bilateraal)

Page 8: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Oorzaken: 90% ongekend (idiopathisch)• Infectieus/AOM

• Bof, HSV, VZV, Rubella, M Pneumoniae• Meningitis, Chlamydia, Syfillis, Typhus

• Vasculair: CVA, Recente cardio/vasculaire chirurgie• Hematologisch: Leukemie, Polycythemia vera

• Systeemziekte/ Auto-immuun: SLE, Wegener, Sarcoidose• Metabool: Diabetes, Nierfalen

• Centraal/ Neurologische pathologie: MS, tumoren

• Ototoxiciteit: Aminoglycosiden, Cytostatica

Druk: Menière

Trauma: Fractuur, Contusio, Barotrauma, Blast injury

Page 9: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Diagnostisch protocolAnamnese

• Antecedenten: infectie, trauma...• Algemeen, medicatie• Geassocieerde symptomen

Klinisch onderzoek• Nazicht craniale zenuwen• Vesikels oorschelp/ UGG

Audiovestibulaire investigaties• Tonaal audiogram• Tympanometrie, stapediusreflexen• OAE, ENG

Bloedafname: PBO, CRP, glycemie,…• Serologie: Syfilis, Chlamydia, HIV, M Pneumoniae

Radiologie: MRI binnenoor + fossa posterior• ter exclusie van cerebellopontiene tumoren• Multiple sclerosis• ischemische veranderingen

Page 10: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Prognose

Algemeen: 2/3 spontane recuperatie1/3 volledig1/3 gedeeltelijk (significant)

Afhankelijk van:Ernst gehoorverliesDelay in therapieMicrovasculaire oorsprong(Leeftijd pt)(Configuratie audiogram)...

ZEER GUNSTIG!

Page 11: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Therapie:3d opname:

Solumedrol 125mg/d IV ged 3 dagenZantac 2x150mg/d PONootropil 12g/d IV in minibag over 30 minBij kofose/ geassocieerde ernstige vestibulaire problematiek: Zovirax 5x400mg/d IV ged 1w

Na ontslag:

Medrol 64mg/d PO ged 2 dagenMedrol 32mg/d PO ged 2 dagen, Medrol 16mg/d PO ged 2 dagenMedrol 8mg/d PO ged 2 dagenZantac 2x150mg/d PO ged 6 dagen Piracetam 3x 1,2g/d PO ged 1 week

Geen goede evidentie, geen guidelines,geen consensus

Page 12: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

CASUS: acute vertigo

- sinds 3 dagen lichtjes verkouden

- Hevige rotatoire draaiduizeligheid met nausea en braken sinds enkel uren

- Normaal gehoor, geen tinnitus

Page 13: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Vertigo, acute (domus medica, maandag 24 november 2008)

Acute draaiduizeligheid is een bewegingssensatie; de patiënt heeft het gevoel dat objecten om hem heen bewegen of dat hij zelf beweegt. De oorzaak ligt in het vestibulaire orgaan. Het kan gepaard gaan met vegetatieve verschijnselen.Eerst uitsluiten van acute centrale neurologische oorzaken zoals CVA/TIA (a. vertebralis, a. basilaris, hersenstam of cerebellum)diplopie, dysartrie, ataxie, centrale nystagmus (nystagmus wisselt van richting of door horizontale blik; verticale nystagmus) of andere afwijkingen van de oogbewegingen (blikverlamming, ongelijke oogstand).Geïsoleerde acute draaiduizeligheid komt voor bij:

• benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD): kortdurende aanvallen na standsverandering van het hoofd;

• neuronitis vestibularis: enkele dagen hevige klachten van vertigo; • ziekte van Menière: aanvallen met oorsuizen en gehoorverlies.

Page 14: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Vertigo, acute (domus medica, maandag 24 november 2008)

Beleid

bij vermoeden CVA/TIA: verwijzen

benigne paroxysmale positieduizeligheid: geen urgente medicamenteuze therapie nodig; geruststellen, uitleg; eventueel te bespreken: oefentherapie of manoeuvres

neuronitis verstibularis: bedrustmedicamenteuze behandeling

Acute aanval ziekte van Menière: idem als neuronitis vestibularis

Page 15: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Neuronitis Vestibularis

Page 16: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Etiologie: 90% ongekend (cfr plotse doofheid)

Prognose

• Goed

• Recidieven

• Restverschijnselen: - vertigo bij snelle hoofdbewegingen

- onstandvastigheid

Neuronitis Vestibularis

Page 17: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Neuronitis VestibularisSymptomen

- Plots begin

- Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid

- Vegetatieve klachten (nausea, braken)

- ↑ bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

- Geen gehoorsdaling noch tinnitus

- Geen neurologische symptomen

- Duur: * enkele dagen (1 - 8 dag(en))

* langzaam uitdoven (1 week - 3 maanden)

Page 18: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

• Anamnese!

• Klinisch neus-, keel-, ooronderzoek

• Neurologisch onderzoek

• Blote oog / bril van Frenzel: spontane, horizontale of rotatoire nystagmus naar intacte zijde

• Statodynamische proeven:

- valneiging naar aangetaste zijde

Neuronitis Vestibularis

Page 19: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

• Eerste dagen: bedrust; sedativum, anti-emeticumsymptomatische therapie voor misselijkheid en braken:

R/ metoclopramide 10 mg IM of 20 mg in suppo (max. 3 per d)symptomatische therapie: sedatie en behandeling misselijkheid/braken

R/ dimenhydrinaat co 80 mg tot 4 x 1 /d suppo 120 mg tot 3 x 1 per dR/ promethazine amp 50 mg/ 2 mg IM

• Corticoiden (?)

• Daarna: stop sedatie, start mobilisatie (vestibulaire therapie

Doel: - proces vestibulaire compensatie versnellen

- eindresultaat herstel verbeteren

• Minstens 2x per dag

• Oefeningen ter verbetering oculaire stabiliteit en balans

Neuronitis Vestibularis

Page 20: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Casus acute tonsillitis

Page 21: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Acute (erythemateuze) angina

Symptomen: hevige keelpijn, soms uitstralend naar de orendem acute faryngitis doch iets heviger en langer van duurSoms pijn bij slikken.

• Klinische beeld: rode tonsillen halsadenopathieën gevoelig bij palpatie

Page 22: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Acute (erythemateuze) angina:39%: pathogene kiemen in de keelkweek (ter vergelijking: het gemiddelde van alle soorten angina’s is 41% pathogene kiemen).

29% groep A streptococcen, 11% Mononucleosis 8% fusospirillaire associatie.

5011392977

Erythemateuze tonsillitisVermoedelijk banale virale etiologie

Mononucleosis infectiosa

Bacteriële etiologie

-streprococcus pyogenes

-ß-hemolytische str. (geen A)

-Fusospirillaire associatie

De etiologie van erythemateuze tonsillitis (“rode angina”)

Page 23: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Angina pultacea

Symptomen: cfr. acute angina, er is eveneens weinig koorts, de symptomen zijn vaak vlug verdwenen.

Klinisch onderzoek:rode tonsillen + kleine witte vlekjes

Therapie: cfr. infra.zeer frequent viraal (78%), 17% wordt veroorzaakt door groep A streptococcen

Page 24: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Membraneuze tonsillitis (witte angina)

Symptomen:

ziek5-6 dagen bedrustkoorts tot 40 graden foetor ex ore tongbeslag

Klinisch onderzoek:

wit beslag op de tonsillen, goed af te wrijven sterk gezwollen halsklieren.

Page 25: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Membraneuze tonsillitis (witte angina):

Etiologie:

44% viraal41% bacterieel 15% Mononucleosis infectiosa (EBV)bacteriële verwekkers:

11% fusospirillaire associatie5% staphylococcen18% groep A streptococcen (< erythemateuze (rode) angina).

Page 26: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Page 27: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Membraneuze tonsillitis (witte angina)

Symptomen:halsklierpathologie achter de M. sternocleidomastoideus (idem toxoplasmose) wit beslag op tonsillen, gemakkelijk af te wrijvenklachten blijven 1-2 weken duren andere symptomen (maanden)

hepatosplenomegalievermoeidheid

slikklachten en dyspnoe

Mononucleosis

Page 28: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Diagnose:Monospottest (snelle test)

Paul-Bunnell test (opsporen van IgM in serum)

Therapie:Antipyretica

Zelden cortico‘s

Tonsillectomie bij ernstige lokale symptomen

Membraneuze tonsillitis (witte angina)

Mononucleosis

Page 29: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Plaut-Vincent angina

unilaterale, ulcereuze, subacute,necrotiserende tonsillitisSymptomen:

subacute anginalage koorts onbehandeld 2-3 weken vergezellende halskliermeestal gerefereerde otalgie.

Page 30: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Klinisch onderzoek: krater in de tonsil met fibrinebeslag

ipsilaterale halsadenopathie.

Therapie:Penicilline: klachten verdwijnen na 2-3 dagen zodat antibiotica duidelijk geïndiceerd is

Plaut-Vincent angina

Page 31: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Complicaties

Peritonsillair abces

Andere suppuratieve complicaties:

retropharyngeaal/parapharyngeaal abces, sinus cavernosus

trombose, trombose van de v.jugularis interna, meningitis,

hersenabces, invasie van de gl.parotis

Acuut rheuma,endocarditis, glomerulonefritis

Page 32: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Page 33: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Peritonsillair abces

Unilateraal ( verhemelte en huig worden opzij geduwd)

Symptomen: - >>lokale en gerefeerde pijn (otalgie)- >>sliklast ( trismus)- foetor ex ore

Klinische beeld: unilaterale tonsillaire zwelling, opzetting van het weke verhemelte halsadenopathieën.

Page 34: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Peritonsillair abces

Therapie:- Aanprikken of insnijden met aspiratie van etter

(minstens 10 cc).- Opstarten van een breed-spectrum antibiotica

(tegen anaeroben en Gram- negatieven)- Eventueel de patiënt opnemen + IV

antibiotica en corticoïden- Tonsillectomie (à chaud)

Zonder tonsillectomie is er een hoge kans op recidief.

Page 35: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Is er een revival van acuut reuma?

Ja, maar (nog) niet in België

2% in 1950 ---- nu 0.,03 %.

Andere Streptococcen die niet rheumatogeen zijn.

Page 36: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Acute keelpijn

Page 37: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Acute tonsillitis verwijzen naar NKO

Opname noodzakelijk als • te weinig vochtinname• asymmetrische optrekking huig/verhemelte –

(vermoeden) peritonsillair abces• dyspnoe• trismus• slechte algemene toestand

Page 38: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Acute tonsillitis: wat doet de NKO bij opnameBloedafname (PBO + differentiatie, stolling, elektrolyten, levertesten, CRP, monospot, EBV serologie)IV lijnAugmentin 3x2g/d IV (stop indien mononucleosis) Bij peni-allergie/ mononucleosis/ patiënt reeds >4d onder Augmentin: Dalacin C 3x600mg/d IVProdafalgan 3x2g/d IV (evtl + Voltaren suppo 2x100mg/d)Mondspoeling indien gewenstAangepaste voeding (cfr dietiste)Bij mononucleosis: consult interne + echo lever en milt, opvolgen levertestenBij dyspnoe: Solucortef 100mg IV in shot of Solumedrol 125mg IM/IV Bij peritonsillair abces: pus evacueren + kweek

Page 39: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Bij voorkeur tonsillectomie à chaud, zeker indien: Peritonsillair abces

Flegmone en geen verbetering na 48h adequate behandelingPersisterende dyspnoe

In andere gevallen evt. tonsillectomie (gepland)

CAVE nabloedingen (bij volw 2% binnen 14d)steeds controle hemostase

Page 40: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

CASUS: acute sinusitis en complicatie

- sinds 3 dagen verkouden

- Sinds 24 uur hoofdpijn frontaal en tussen ogen

- Drukkende pijn achter linker oog

- Visus daling en diplopie

- 38, 7°C koorts

Page 41: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Frontale, ethmoïdale, sfenoïdale sinusitisCAVE: direct contact met orbita en meningen!!

Complicaties acute ethmoïditisOrbitaal Intracranieel- Orbitaal oedeem - Extraduraal absces - Subperiostaal absces - Subduraal absces- Orbitale cellulitis - Intracerebraal absces- Orbitaal absces - Meningitis/encefalitis

- Trombose sinus cavernosusBotOsteomyelitis os frontale

Acute sinusitis: Complicaties

Page 42: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Page 43: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Orbitale inflammatie.

Algemeen:• Preseptaal oedeem, orbitale cellulitis en postseptaal abces zijn

het gevolg van een meestal ethmoidale sinusitis. Daarnaast kan ook een bacteriele septicemie, een penetrerend trauma of een locoregionale uitbreiding van een huidinfectie de oorzaak zijn.

• Meestal jongere patienten of kinderen presenteren zich met een unilaterale roodheid en/of zwelling van de oogleden aan de mediale kant. Koorts, pijn en algemene malaise zijn meestal aanwezig. Ernstiger symptomen komen voor bij uitbreiding van de infectie en inflammatie

Page 44: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Classificatie volgens Chandler in 5 stadia

I:Pre-septaal oedeem: oedeem van een van beide oogleden met erytheem, al dan niet met oedeem van de orbita-inhoud. Geen visusdaling of oogbewegingsstoornissen.

II:Orbitale cellulitis: oedeem en infiltratie van ontstekingscellen binnen de periorbita. Hierbij is er sprake van oedeem van het ooglid met erytheem, chemosis, axiale proptosis en oogbewegingsstoornissen. Enig verlies van visus is mogelijk

Page 45: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Behandeling

Stadium I, II- Opname met observatie en controle visus/ophtalmologisch

consult elke 12 tot 24 uur- IV- antibiotica: in overleg met ophtalmoloog

Rocephine Posol: Volw: 2 gr. p.d. in 2 giften

Kind: 80 mg/kg/d in 1 inspuiting

+/- Vancomycine (te overleggen met ophtalmo)Posol: Volw: 2gr p.d. in 2 giften

Kind: 10mg/kg om de zes uur+ nasale decongestie

Bij onvoldoende klinische respons of progressie van het ziektebeeld na 48 uur volgt FESS (ethmoidectomie, opene ostium maxillaris)

Page 46: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Classificatie volgens Chandler in 5 stadia

III:Subperiostaal abces: Abces tussen Lamina papyracea en periorbita. Verplaatsing van oog van het abces af (meestal naar latero-caudaal), met diplopie, oogbewegingsstoornissen en finaal visusdaling.

IV: Orbita abces: abces formatie van orbita-inhoud binnen de periorbita. Naast alle symptomen van stadium III bestaat er onbeweeglijkgheid van het oog en ernstige visusvermindering of blindheid

V: Sinus cavernosus thrombose: phlebitis uitbreiding naar sinus cavernosus. Afwijkingen cfr st. IV. Uitbreiding van de afwijkingen naar contraleraal, met paralyse van n. III, IV en V. Meningeale prikkeling en meningitis.

Page 47: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Behandeling

Stadium IV en V of Stadium I, II, III met deterioratie na 24 a 48 uur antibiotica of daling visus

Urgente endoscopische drainage (meatotomie + anterieure ethmoidectomie +/- lamina papyracea openen) onder algemene anesthesie, mogelijks gecombineerd met externe decompressie van de orbita.

- Opname + IV antibiotica cfr hierboven

- Nasale decongestie

- Per 12 à 24 uur controle van de visus of in overleg met ophtalmoloog

Page 48: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Man 34jExophtalmieVisusdaling

CT: MucocoeleOrbitale cellulitis III

Zeer snelle recuperatie visus

Page 49: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Casus: neustrauma

Hevige val bij skiën

• geen bewustzijnsverlies

• scheefstand neus naar links

• Indeuking rechts

• Kortdurende epistaxis

Wat bekijk je eerst (zelf!) ?

Page 50: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

SeptumhematoomCAVE: snelle necrose van kraakbenig septum!!

Spontane pijn neusrug na trauma of heelkunde is altijd verdacht.Bij elk neustrauma, hoe licht ook moet dit nagekeken worden!!!Bij twijfel laat patiënt al na 24 uur terugkomen.Incisie abces (breed genoeg), anterieure tamponnade.Controverse: antibiotica, opname, heelkunde (zeker als er reeds necrose opgetreden is).

Page 51: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Septumhematoom

Page 52: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Behandeling van septumhematoom

Page 53: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Neusfractuur

Page 54: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

NeusfractuurOnderscheid tussen:

Localisatie: ossa nasalia, septum nasi, alaire en triangulaire kraakbeentjes

Richting van inwerkende kracht:Lateraal: beperkte kracht geeft impressie-fractuur op os nasale ; grotere kracht breekt ossa nasalia en septum: neusdeviatieFrontaal: beperkte kracht breekt distale ossa nasalia: brede, platte neus ; grotere kracht kan uitwendig skelet naar binnen duwen: letsels van het ethmoidCaudaal: relatief zeldzaamCombinatie van aangezichtsfracturen type Le Fort I, II, III met nekfracturen en andere scheldelletsels

Page 55: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

NeusfractuurDiagnose:

Inspectie en palpatie neus: soms bemoeilijkt door oedeem en hematoomvorming (stand septum, ev. septumhematoom!, beweeglijkheid,

trapvorming)Inspectie en palpatie orbita: diplopie, enophthalmus en ↓oogbewegingen

Beeldvorming:RX? Medisch NIET nodig, geen nut

maar vaak vraag verzekeringenCT: enkel bij complexere fracturen

Page 56: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

NeusfractuurComplicaties:

Blijvende neusobstructieBlijvende deviatie

Septumperforatie (necrose septum)Liquorrhea → cave: recidiverende meningitis!HersenabcessenOsteomyelitisVorming van mucocoeles

Bij kinderen: ongelijkmatige groei, scheefstand, obstructie

Page 57: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

NeusfractuurBehandeling:

Enkelvoudige fractuur zonder dislocatie: geen behandeling vereist

Met dislocatie: bij voorkeur directe repositie- binnen 3u (voor zwelling)- na ca. 5 tot 8 dagen (na zwelling, voor heling)

Open fracturen: goede wondverzoring, hechting en antibiotica

Gecompliceerde fracturen: team van NKO-artsen, stomatologen, neurologen, neurochirurgen en oogartsen

Herevaluatie na 6 maand: evt. septorhinoplastie

CAVE Kinderen: minimale chirurgische benadering

Page 58: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Septumdeformatie

Page 59: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Vomer

Cartilaginous septum

Perpendicular plate of ethmoid

Maxillary crest

→ Submuceuze neusseptumcorrectieOvertollig kraakbeen en bot worden verwijderd

Page 60: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Septumdeviatie

Septoplastie of septorhinoplastie (neusreductie niet effectief)

Volledig recht septum op mediaanlinie is uitzondering!Oorzaak:

Verschil groei kraakbenige vs. benige septumtrauma

Sterke deviatie: neusverstopping, recidi-verende rhinosinusitis, uitw. vormveran-dering van neus en hoofdpijn

Page 61: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Casus: epistaxis

Man 19 jaar,

recidiverende epistaxis links

Wie stipt zelf aan?

Page 62: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

NEUSBLOEDINGEN

80 % thv locus Kiesselbachii

>>jongere patiëntVooral na rinitis/verkoudheid

neuspeuteren

20 % posterieur: a sphenopalatina

>>oudere patiënt

Multifactorieel

Hypertensie/anticoagulantie

Page 63: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Anterieure Epistaxis: behandeling

Controle van de bloeding - neus snuiten of ledigen met suctie- druk op anterieure deel van de neus

Geruststellen van de patiënt (patiënt al zittend onderzoeken, kledij beschermen, handschoenen,masker)

plaatsen wiekje met pantocaïne en adrenaline (xylometazoline)

Localisatie van bloeding: • rhinoscopia anterior • koplamp en speculum

(hand vrij)

Page 64: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Anterieure Epistaxis: behandeling

Chemocautherisatie (zilvernitraat): • enkel wanneer neus “kurk”droog is.• Unilateraal (nooit bilateraal)• Cave: septumperforatie

Indien geen volledige controle:Merocel van 3,5cm + fysiologisch water

• 48u ter plaatse• Vasoconstrictor druppels• Merocel vochtig maken met FSW

Nazorg: anti-H, zalf (Hemirhinol, Vitapantol), niet neuspeuteren, spoeling vanaf 3’de dag.

Page 65: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Casus: epistaxis

Man 61 jaar,

epistaxis links

Reeds één uur aan het bloeden

Één tas bloed verloren

BD 16/10

Cardioaspirine sinds enkel jaren

Page 66: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Hypertensie

Vaatafwijkingen (arteriosclerose, Rendu-Osler,…)

Medicatie (antico, ASA)

Bloedziekten (stollingsstoornissen)

Uremie

Hormonaal (premenstrueel, zwangerschap)

NEUSBLOEDINGEN: Oorzaken

Page 67: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

>> A sphenpalatina

< A ethmoidalis anterior of A ethmoidalis posterior

Posterieure Epistaxis:

Page 68: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Posterieure Epistaxis: behandeling

Controle van de bloeding - neus snuiten of ledigen met suctie- druk op anterieure deel van de neus

Geruststellen van de patiënt (patiënt al zittend onderzoeken, kledij beschermen, handschoenen,masker)

plaatsen wiekje met pantocaïne en adrenaline (xylometazoline)

Localisatie van bloeding: • rhinoscopia anterior/ nasale endoscopie (NKO arts)• koplamp en speculum

(hand vrij)

Page 69: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Algemene maatregelenControle van hypertensie

Bloedafname: • Hematocriet- (24 u delay)• stolling

Correctie van coagulopatie/thrombocytopenia Transfusie plaatjes of bloedstopzetten anticoagulantia

Nasal packing voor 48 u(effectief in 80%)

Page 70: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Nasal packs

Anterior nasal packsTraditionalRecent modifications

Posterior nasal packsTraditional Recent modifications

Ant/Post nasal packing

Page 71: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Page 72: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Bij ernstige bloeding: tamponnade

Eerst Merocel 8 of 10 cm

Bij persisteren van de bloeding: blaassonde en gaaswiek (! Cave neusvleugels), Belloq of Xomed ballon pijnlijk en traumatisch!

Tamponnade 48 uur houden (evt antibiotische dekking)

Waakinfuus

Cardio nazicht

CT sinussen om operatie voor te bereiden.

Posterieure Epistaxis: behandeling

Page 73: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie

Nasale endoscopie:

Transnasale Sphenopalatina ligatie

Anterior/Posterior Ethmoidale ligatie

Embolisatie van a sphenopalatina

Posterieure Epistaxis: behandeling

Page 74: Five minute questions - domusmedica.be · - Plots begin - Constant aanwezige hevige draaiduizeligheid - Vegetatieve klachten (nausea, braken) - ↑bij hoofdbewegingen / positieveranderingen

Neus-, keel- en oorheelkundeHoofd- en halschirurgie Take home messages

Verborgen urgenties:Plotse doofheid: DD met Weber!!Septum hematoom: bij elk trauma controleren!!

Zichtbare urgenties: Acute tonsillitis: meestal geen antibioticaAcute sinusitis: niet altijd banaalNeusfractuur: binnen 10d reductie mogelijkEpistaxis:

anterieur: dichtknijpen, evt. aanstippenevt anterieure tamponnade

posterieur: hypertensie, anticoagulantia80% droog na 48 tamponnadezoniet endscopische clipping a sphenopalatina (evt embolisatie)