IWC Congres ’19 - Neurologie - domusmedica.be Fockaert - Tremor - Hoofpijn... ·...

1

IWC Congres ’19 - NeurologieDomus Medica

Dr. Niels Fockaert16/04/2019

2

Programma

• Acute beroertezorg

• Mild cognitive impairment

• Polyneuropathie

• Tremor

• Hoofdpijn

• Gangstoornissen

3

Tremor

5

Hoe zou u deze tremor benoemen ?

POLL OPEN

1. Rusttremor20%

2. Posturale tremor29.33%

3. Actietremor28%

4. Orthostatische tremor0%

5. Dystone hoofdtremor4%

6. Niet-organische tremor18.67%

6

Hoe verloopt een klassieke parkinsontremor?

POLL OPEN

1. Unilaterale rusttremor.27.16%

2. Unilaterale posturale tremor.6.17%

3. Unilaterale kinesinogene tremor.13.58%

4. Bilaterale rusttremor.29.63%

5. Bilaterale posturale tremor.6.17%

6. Bilaterale kinesinogene tremor.17.28%

7

Welke van volgende medicijnen kunnen tremor uitlokken of doen toenemen?

POLL OPEN

1. A. Valproaat (Depakine®)0%

2. B. Sulpiride (Dogmatil®)0%

3. C. Salbutamol (Ventolin®)3.66%

4. D. Methylprednisolone (Medrol®)0%

5. E. Flupentixol (Deanxit®)0%

6. F. Allemaal96.34%

8

Tremor in de huisartsenpraktijk

AnamneseKlinisch

onderzoek

9

Classificatie tremor

• RusttremorTremor in een lichaamsdeel dat zodanig ondersteund wordt dat er geen spiercontractie is.

• ActietremorTremor in een lichaamsdeel onderhevig aan een spiercontractie.

• Posturale tremor

Tremor in een lichaamsdeel dat bewegingsloos wordt gehouden tegen de zwaartekracht.

• Kinesinogene tremor

Tremor in een lichaamsdeel betrokken bij een willekeurige beweging, tijdens de ganse beweging.

• Intentionele tremor

Tremor in een lichaamsdeel betrokken bij een doelgerichte beweging, naar het einde van de beweging toe.

11

Etiologie tremor

• Fysiologische tremor

• Medicatie geïnduceerde tremor

• Essentiële tremor

• Ziekte van Parkinson

• Cervicale dystonie met hoofdtremor

• Orthostatische tremor

• Niet - organische tremor

• Polyneuropathie

• Cerebellaire tremor

12

Fysiologische tremor

• Lage amplitudo, hoge frequentie (12 Hz).

• Onzichtbaar, maar kan versterkt worden door externe factoren:

- Nervositas/stress/angst.

- Koorts

- Caffeïne

- Hyperthyroïdie

- Druggebruik

- Medicatie

13

Medicatie geïnduceerde tremor

Klasse Voorbeeld

Anti-aritmica Amiodarone*

Anti-depressiva TCA, SSRI, SNRI

Anti-epileptica Valproaat*, Carbamazepine, Fenytoïne

Antipsychotica* Haldol, Risperdal, Sulpiride, Flupentixol

Beta-agonisten (+ additief) Salbutamol, budesonide

Glucocorticoïden Dexamethasone, prednisolone

Immuunsupressiva Cyclosporine, Tacrolimus

Sympatomimetica Amfetamines, Methylfenidaat

Andere Lithium*, Metoclopramide*, Levothyroxine, Flunarizine*, Cinnarizine*

* parkinsonisme

14

Welke van volgende medicijnen kunnen tremor uitlokken of doen toenemen?

17/04/2019 Koen Lauwers, MD, FIPP

1 A. Valproaat (Depakine®)0%

2 B. Sulpiride (Dogmatil®)0%

3 C. Salbutamol (Ventolin®)3.66%

4 D. Methylprednisolone (Medrol®)0%

5 E. Flupentixol (Deanxit®)0%

6 F. Allemaal96.34%

15

Essentiele tremor

• Bilateraal posturale tremor en kinesinogene tremor.

• Bovenste lidmaat, onderste lidmaat, stem, hoofd*.

• Geen rusttremor.

• Lage amplitudo, hoge frequentie (6-12 Hz).

• Flexie-extensie beweging.

• 50% familiaal voorkomen.

• ‘Gunstig’ effect van alcohol. Toename bij nervositas.

• Geen andere neurologische uitval.

• * DD hoofdtremor met cervicale dystonie.

16

Parkinsontremor

• Unilaterale rusttremor.

• Voornamelijk in de hand maar ook het been kan betrokken zijn!

• Geen hoofdtremor. Kintremor wel mogelijk.

• Hogere amplitudo, lagere frequentie (4-6 Hz).

• Pronatie-supinatie (pill-rolling).

• Posturale en kinesinogene tremor zijn mogelijk (> 2 sec, re-emerging tremor).

• Andere neurologische uitval.

17

Ziekte van Parkinson

T R A P QoL!

http://www.google.be/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=0ahUKEwji2YOJy87PAhVGmBoKHRnwD0AQjRwIBw&url=http://www.gncdubai.com/disease/neurological-parkinsons-disease/&bvm=bv.135258522,d.ZGg&psig=AFQjCNGS3pI4pyX59lQ-rao1Mp64BnHWqw&ust=1476132003170724

19

Patiënt 1

• 63 - jarige man.

• Chronische lumbalgie.

• R/ Zyloric, Simvastatine, Pantoprazole.

• Tremor in de beide handen, rechts > links.

• Bij schrijven, eten, …

• Meer bij nervositas.

• Bloedname zonder bijzonderheden.

21

Wat is de meest waarschijnlijke diagnose ?

POLL OPEN

1. A. Essentiele tremor.37.88%

2. B. Medicatie-geïnduceerde tremor.34.85%

3. C. Ziekte van Parkinson.27.27%

22

Essentiële tremor

Medicijn Dosis Nevenwerkingen

Propranolol retard(Inderal®)

80 mg(160 mg)

Orthostatisme, vermoeidheid,nachtmerries, stemmingswisselingen, AV geleidingsstoornis.

Primidone (Mysoline®)

250 mg (750 mg)

Somnolentie, duizeligheid, diplopie.

Gabapentine(Neurontin®)

3x400 mg(3600 mg)

Somnolentie, duizeligheid, diplopie, hoofdpijn, gewichtstoename.

Clonazepam(Rivotril®)

3 x 1 mg(3 x 2 mg)

Somnolentie, duizeligheid, diplopie.

Topiramaat (Topamax®)

2 x 50 mg(2 x 200 mg)

Somnolentie, woordvindingssproblemen, depressie, paresthesiën, urolithiasis, vermagering.

Diepe hersenstimulatie (DBS thalamus)

Neurochirurgie, infectie, bloeding, depressie, batterijvervangingen.

23

Patiënt 2

• 83 - jarige man.

• MVG: liesbreukherstel, cholecystectomie.

• R/ Citalopram.

• Tremor in de linkerhand sinds enkele maanden.

• In rust en bij beweging.

• Meer bij nervositas.

24

Klinisch neurologisch onderzoek

25

Wat is de meest waarschijnlijke diagnose ?

POLL OPEN

1 A. Essentiele tremor.0%

2 B. Medicatie-geïnduceerde tremor.17.72%

3 C. Ziekte van Parkinson.82.28%

26

Patiënt 2

• Klinisch neurologisch onderzoek:◦ Rusttremor links, toenemend bij afleiding.

◦ Maskergelaat, zachte stem.

◦ Bradykinesie linkerarm.

◦ Tandradfenomeen linkerpols met tonusverhoging.

= Hypokinetisch rigide syndroom links met rusttremor.

27

Patiënt 2

Differentieel diagnose zv Parkinson:

• Vasculair parkinsonisme• Hydrocephalie• RIP basale ganglia

• Parkinson plus syndromen• Lewy body dementie• Medicatie-geïnduceerd

parkinsonisme

28

Patiënt 2

Ziekte van Parkinson

29

Patiënt 3

31

Patiënt 4

• Consultatie neurologie:

- Rusttremor sinds 6 maanden, symmetrisch.

- Neemt al jarenlang Risperdal.

- Cordarone herstart sinds iets meer dan 6 maanden.

- Klinisch neurologisch onderzoek:◦ Rusttremor bilateraal met tandradfenomeen.

◦ Bilaterale bradykinesie met decrement.

◦ Bilateraal verhoogde tonus.

◦ Verkorte paslengte, bilateraal verminderde sykinesieën, draaien in 6 pasjes.

= Niet gelateraliseerd hypokinetisch rigide syndroom met rusttremor.

32

Patiënt 4

33

Patiënt 4

Medicatie-geïnduceerd parkinsonisme: Risperdal en Cordarone.

34

Medicatie geïnduceerd parkinsonisme

• Reversibel.

• Langdurig effect in geval van neuroleptica (tot 1,5 jaar na stopzetten medicatie).

• Risperidone > Olanzapine/ Aripiprazole > Quetiapine

• Goede medicatie-anamnese is noodzakelijk.

• ≠ neuroleptica geïnduceerde tardieve syndromen (hyperkinesie).

35

Etiologie tremor

• Fysiologische tremor

• Medicatie geïnduceerde tremor

• Essentiële tremor

• Ziekte van Parkinson

• Cervicale dystonie met hoofdtremor

• Orthostatische tremor

• Niet - organische tremor

• Polyneuropathie

• Cerebellaire tremor

36

Cervicale dystonie

37

Orthostatische tremor

• Zeldzaam!

• Instabiel gevoel bij rechtstaan.

• Verdwijnt bij beweging of neerzitten.

• Hoog frequentie tremor > 13 Hz.

• Vaak niet zichtbaar.

• R/ Gabapentine.

38

Niet-organische tremor

Motore afleiding Verbale afleiding

Suggestie Variatie en entrainment

39

Hoofdpijn

Casus 1 tremor

Man, 36 jaar.

Geen relevante voorgeschiedenis.

Progressieve hoofdpijn sinds 4 maanden.

Begonnen na trauma capitis door een val met de fiets met bewustzijnsverlies.

Initieel enkele dagen per week, holocranieel, drukkend/kloppend, nausea. Nu dagelijkse drukkende holocraniele hoofdpijn met soms aanvallen van

hevige pijn, met nausea en sonofobie. Dagelijks gebruik van pijnstilling: paracetamol, NSAID, tradonal. Ziekteverlof sinds het hoofdtrauma.

Klinisch neurologisch onderzoek zonder bijzonderheden.

CT hersenen toont geen subduraal hematoom.

Casus 1 – verwijzing neurologie maar intussen

POLL OPEN

41

1. A. continueert u pijnstilling. Een postcommotioneel syndroom kan lang aanhouden.9.46%

2. B. start u met kinesitherapie wegens posttraumatische spanningshoofdpijn.85.14%

3. C. start u met amitryptiline wegens posttraumatische spanningshoofdpijn.4.05%

4. D. start u met migraine profylaxe, vb betablokkade of valproaat.1.35%

Casus 1 tremor

Man, 36 jaar.

Geen relevante voorgeschiedenis.

Progressieve hoofdpijn sinds 4 maanden.

Begonnen na trauma capitis door een val met de fiets met bewustzijnsverlies.

Initieel enkele dagen per week, holocranieel, drukkend/kloppend, nausea. Nu dagelijkse drukkende holocraniele hoofdpijn met soms aanvallen van

hevige pijn, met nausea en sonofobie. Dagelijks gebruik van pijnstilling: paracetamol, NSAID, tradonal. Ziekteverlof sinds het hoofdtrauma. Grootste deel van de dag in bed.

Klinisch neurologisch onderzoek zonder bijzonderheden.

CT hersenen toont geen subduraal hematoom.

42

43

https://www.ichd-3.org/

44

https://www.ichd-3.org/

Migraine behandelingtremor

Aanvalsbehandeling Profylaxe

• 4 of meer migraine dagen per maand.• Minder dan 4 MMD zonder effect van een

acute aanvalsbehandling.• Realistische doelstellingen.• Beoordelen effect na 8 weken.

• Betablokkade: metoprolol*, propranolol.• Anti-epileptica: valproaat, topiramaat.

• Amitriptyline• Venlafaxine*• Flunarizine• Riboflavine*• Lisinopril• Candesartan

* Zwangerschap

• Zo efficiënt mogelijk.• Zo snel mogelijk.

Mild tot matig• Naproxene 550 mg• Acetylsalicylzuur + Paracematol• Paracetamol + Coffeïne *• + domperidone instant.

Matig tot hevig• Sumatriptan PO of SC * of ander triptaan• Domperiodone instant

Zeer hevig• Sumatriptan 6 mg SC• Ketorolac 30 mg IM• Metoclopramide 10 mg IM• Dexamethasone 10 mg IM 45

Monoclonale antilichamen tremor

Nature Reviews Neurology 2018

46

Phase 3, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group study239

▪ In total, 955 patients were randomized; stratified by region (North America vs other) and preventive medication treatment status (prior only, currenta, or neither prior nor current)

▪ Study was conducted in 121 sites across North America, Europe, and Turkey▪ Endpoints were assessed and averaged over the last 3 months of the double-blind treatment phase

a Per protocol amendment.EM = episodic migraine; IP = investigational product; QM = once monthly; SC = subcutaneous.239. Goadsby PJ, et al. Oral presentation. AAN 2017, Boston; April 22-28, 2017.

EM phase III, STRIVE

Screening phase

(up to 7 weeks)

Double-blind

treatment phase

(24 weeks)

Active treatment

phase (28 weeks)

Initial

screening

phase (up

to 3 weeks)

Baseline

phase

(4 weeks)

Placebo QM SC

Erenumab 70 mg QM SC

n=319

n=317Erenumab

70 mg or 140 mg

Erenumab 140 mg QM SC

n=319

Safetyfollow-up

(12 weeks*)

*16 weeks

after last

dose of IP

GLNS/AMG/0052h47

Statistically significant reductions in monthly migraine days for both doses vs placebo (significance was determined after multiplicity adjustment).

Primary endpoint: Significant reductions in MMD with erenumab 70 and 140 mg vsplacebo239

Data presented are least squares mean and 95% CI. *p<0.001 for each group vs placebo, not adjusted for multiplicity; Endpoint averaged over months 4, 5, and 6.EM = episodic migraine; MMD = monthly migraine days; PBO = placebo.239. Goadsby PJ, et al. Oral presentation. AAN 2017, Boston; April 22-28, 2017.

-5,5

-4,5

-3,5

-2,5

-1,5

-0,5

0,5

Baseline Month 1 Month 2 Month 3 Month 4 Month 5 Month 6

Ch

ang

e in

mo

nth

ly

mig

rain

e d

ays

PBO

70 mg

140 mg

Primary Endpoint

Overall baseline MMD 8.3 days

−1.8 days

−3.2 days

−3.7 days

*

**

*

*

*

*

*

*

*

*

*

Diff vs PBO −1.4 days

Diff vs PBO −1.9 days

Primary endpoint

GLNS/AMG/0052h48

Secondary endpoint: Achievement of a ≥50% reduction from baseline in monthly migraine days239

*p<0.001 for each group vs placebo, not adjusted for multiplicity; Endpoint averaged over months 4, 5, and 6.EM = episodic migraine; OR = odds ratio; PBO = placebo.239. Goadsby PJ, et al. Oral presentation. AAN 2017, Boston; April 22-28, 2017.

15,5

24,426,3

28,8 29,1 29,432,7

39,741,3 41,0

47,1 47,1

35,5

45,048,1

49,748,1 49,1

0

10

20

30

40

50

Month 1 Month 2 Month 3 Month 4 Month 5 Month 6

≥50

% R

esp

on

der

Rat

e

PBO 70 mg 140 mg

*

**

**

*

*

**

**

*

≥50% responder rate over months 4,5,6Placebo = 26.6%, 70 mg = 43.3%, OR 2.13; 140 mg = 50.0%, OR 2.81

2.65 3.03 2.04 2.53 1.72 2.48 2.18 2.27 2.15 2.331.98 2.64Odds ratios (OR)

The odds of achieving a ≥50% reduction were significantly higher (2.1x and 2.8x in the 70 mg and 140 mg group than the placebo group (significance was determined after multiplicity adjustment).

Secondary endpoint

GLNS/AMG/0052h49

Safety: Adverse event summary

Adverse events n (%)Placebo (n=319)

Erenumab 70 mg(n=314)

Erenumab 140 mg(n=319)

Adverse events 201 (63.0) 180 (57.3) 177 (55.5)

Serious adverse events 7 (2.2) 8 (2.5) 6 (1.9)

Leading to treatment discontinuation 8 (2.5) 7 (2.2) 7 (2.2)

Adverse events reported by ≥2% in any erenumab dose group

Nasopharyngitis 32 (10.0) 31 (9.9) 35 (11.0)

Upper respiratory tract infection 18 (5.6) 21 (6.7) 15 (4.7)

Sinusitis 7 (2.2) 7 (2.2) 11 (3.4)

Constipation 4 (1.3) 5 (1.6) 11 (3.4)

Arthralgia 6 (1.9) 7 (2.2) 7 (2.2)

Fatigue 8 (2.5) 6 (1.9) 7 (2.2)

Nausea 6 (1.9) 7 (2.2) 6 (1.9)

Influenza 6 (1.9) 4 (1.3) 8 (2.5)

Urinary tract infection 7 (2.2) 5 (1.6) 7 (2.2)

Back pain 7 (2.2) 6 (1.9) 6 (1.9)

Injection site pain 1 (0.3) 10 (3.2) 1 (0.3)

Migraine 10 (3.1) 4 (1.3) 3 (0.9)

Hypertension 8 (2.5) 5 (1.6) 0

Goadsby PJ, et al. Oral presentation: Phase 3, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled STudy to Evaluate the Efficacy and Safety of Erenumab in migRaIne PreVEntion: Primary Results of the STRIVE Trial, presented at AAN, Boston; April 22–28, 2017.

EM phase III, STRIVE

50

Botoxinfiltraties bij chronische migrainetremor

51

PREEMPT 1 en 2

Headache 2010.

52

Nervus supraorbitalis stimulatie

Nervus vagus stimulatie

Transcraniële magnetische stimulatie

54

Casus 2 tremor

Vrouw 25 jaar.

Familiale hypercholesterolemie. R/ Atorvastatine 20 mg.

Spoedopname 5-11-2018:

Hoofdpijn sinds 3 dagen. Drukkend stekend, rechts hemicranieel met nekpijn.

Beetje misselijk, eenmalig gebraakt. Geen koorts. Pijnstilling en zelfs zuurstoftherapie zonder effect. Klinisch onderzoek, bloedname en CT hersenen zonder afwijkingen. Verwijzing naar kinesist.

Consultatie neurologie 22-11-2018:

Klinisch neurologisch onderzoek en EEG normaal. Diagnose van spierspanningshoofdpijn rechts hemicranieel. Verderzetten kinesitherapie.

55

Casus 2 - vervolg tremor

Spoedopname 29-11-2018:

Persisterende drukkende/stekende hoofdpijn rechts hemicranieel.

Hoofdpijn erger bij neerliggen en valsalva manoever.

Wazig zicht beiderzijds en wisselende tinnitus rechtszijdig.

Hospitalisatie neurologie 29-11-2018:

Klinisch neurologisch onderzoek normaal.

Bilateraal mild papiloedeem bij oftalmologisch nazicht.

Cerebrale veneuze sinustrombose op MRI hersenen.

57

Casus 2 - vervolg tremor


Klinisch neurologisch onderzoek normaal.

Bilateraal mild papiloedeem bij oftalmologisch nazicht.

Cerebrale veneuze sinustrombose op MRI hersenen.

R/ Diamox en dOAC.

Veneuze stollingsscreening negatief.

Stop orale anticonceptie.

Controle na 3 maanden: volledige revascularisatie.

Telefonisch contact 1 week later: ongeplande zwangerschap.

59

Casus 3 tremor

Vrouw, 73 jaar.

Migraine waarvoor pijnstilling zo nodig.

Verscheidene consultaties bij de huisarts november/december 2018.:

Drukkende hoofdpijn bitemporaal.

Nausea, anorexie en vermagering.

Start Sedacid. Gastroscopie gepland. Intussen pijnstilling zo nodig.


Progressieve bitemporale hoofdpijn.

Normale visus.

Pijn in de kaken, vnl bij het eten.

60

Casus 3 tremor

Vrouw, 73 jaar.

Migraine waarvoor pijnstilling zo nodig.


Progressieve bitemporale hoofdpijn.

Normale visus.

Pijn in de kaken, vnl bij het eten.

Bloedname: sedimentatiesnelheid 38 mm/u en CRP 136 mg/L.

CT hersenen normaal.

Arteria temporalisbiopt rechts: beeld van arteritis temporalis.

Start Medrol 64 mg. Quasi klachtenvrij na 48u.

61

Arteritis temporalistremor

> 50 jaar, piek 70-80 jaar.

Nieuwe hoofdpijn – gevoeligheid over verloop a temporalis

Acuut (transiënt) monoculair visusverlies.

Kaakclaudicatio.

Anorexie, vermagering, koorts

Anemie, verhoogde sedimentatiesnelheid en/of CRP.

Voorgeschiedenis van polymyalgia reumatica.

Unilateraal arteria temporalis biopt. Sensitiviteit +/- 80%.

Contralateraal biopt als zeer verdacht. Winst = 5%.

Reuscelarteritis = systeemvasculitis

CAVE aortitis met aneurysmata – posterior circulatie strokes.

Snel effect glucocorticoïden – tapering over minstens 12 maanden.

Risico op opflakkering 40%. Overweeg low dose MTX. Screen naar systeemvasculitis.

62

Secundaire hoofdpijn

SSNOOP4

Systemische symptomen Koorts, vermagering, braken Maligniteit, meningitis, GCASecundaire risicofactoren Kanker, HIV Metastase, infectieNeurologische uitval Verwardheid, parese,… Maligniteit, CVA, inflammatieOnset Thunderclap (< 60 seconden) SAB, CVA, dissectie, RVCS*

Zwangerschap CVST**, pre-eclampsieOudere leeftijd > 50 jaar Maligniteit, GCAPrevious headache history Negatief, toename gekende Papiloedeem Visusklachten Intracraniele hypertensie ***Precipitatie door valsalva Hoesten, niezen, persen Intracraniele hypertensie ***Posturale component Meer/minder bij neerliggen Intracraniele hypertensie***

Intracraniele hypotensie

* Reversibel vasoconstrictie syndroom.** Cerebrale veneuze sinsutrombose.*** ruimte-innemend proces, pseudotumor cerebri, veneuze sinustrombose,…

63

Casus 4 - gelaatspijn tremor

Vrouw, 53 jaar.

Geen belangrijke voorgeschiedenis

Spoedopname wegens nieuw ontstane hoofdpijn sinds 4 dagen.

Hevige aanvalsgewijze stekende pijn links peri-orbitaal.

5 minuten, tot 10 per dag, dag > nacht.

Geen nausea of braken, geen fotosonofobie, geen tandpijn.

Milde ptose, conjuncivale roodheid en neusloop links.

Start Indomethacine, titratie tot 3x75 mg per dag.

Klachtenvrij.

64

Paroxysmale hemicranie

Clusterhoofdpijn Trigeminus-neuralgie

Patiënt-karakteristieken

Vrouw > man30-50 jaar

Man > vrouw20 – 50 jaarTabagisme

Man = vrouw> 50 jaar

Pijnbeschrijving UnilateraalPeri-orbitaal2-30 min> 5 per dag

UnilateraalPeri/retro-orbitaal15 tot 180 minuten1 AD tot 8 per dag

UnilateraalV 1 – 2 – 3Seconden – 2 minuten

Geassocieerde symptomen

Ipsilaterale autonome tekenen

Ipsilaterale autonome tekenenBewegingsdrang

/

Behandeling Indomethacine tot 3 x 75 per dag

Zeer snel volledig effect!

Zuurstof 15l/minImitrex 6 mg SC

IsoptineMedrolTopamax

CarbamazepineBaclofenPregabaline

Ggl GasserNeurovasculaire decompressie

Casus 4 - gelaatspijn tremor

66

67

Gang –stoornissen

68

Geen pijn.

Gangstoornis kan subtiel zijn.

Aanvullend klinisch neurologisch onderzoek is noodzakelijk!

Gangstoornissentremor

69

Patiënt 1

• A. Extrapiramidale gang

• B. Spastische gang

• C. Atactische gang

• D. Frontale gang

• E. Paretische gang

• F. Niet – organische gang

70

Patiënt 1







Patiënt 1

72

Patiënt 2







Patiënt 2

73

t







Patiënt 2

76

Patiënt 3







Patiënt 3

77

Patiënt 3







Patiënt 3

78







Patiënt 4

79

Patiënt 3







Patiënt 4

81

Obstructieve hydrocephalie

83

DANK U !www.klina.be

IWC Congres ’19 - Neurologie - domusmedica.be Fockaert - Tremor - Hoofpijn... ·...

Documents

Transcript of IWC Congres ’19 - Neurologie - domusmedica.be Fockaert - Tremor - Hoofpijn... ·...