ZSL - Maligne hyperthermie syndromen - ForumIG · 11/22/2017 · • Triade : 1. BEWUSTZIJN...

5-12-2017

1

Maligne hyperthermiesyndromenX. Verbeke – S. Verdickt

Ism. dr. P. Vanbrabant

22 november 2017

Inhoudstafel

1. Inleidinga) Thermoregulatie

b) Hyperthermie vs. koorts

2. Hyperthermiesyndromena) Warmteberoerte

b) Maligne hyperthermie

c) Serotoninesyndroom

d) Maligne Neurolepticumsyndroom

3. Casussen

Inhoudstafel







3. Casussen

a) Thermoregulatie

• Homeostasesysteem• Evenwicht warmteproductie en –afgave

• Negatieve feedback

• Setpoint dichter bij hyper- dan bij hypothermie

• Perifere en centrale sensoren• Thv thoraxholte, hersenen, ruggenmerg en huid

• Sturen informatie naar thermoregulatiecentrum

• Centraal thermoregulatiecentrum • Preoptische zone voorste hypothalamus

• Setpoint bepaald

• Effectorsysteem• Productie: vasoconstrictie, spieractiviteit

• Afgave: vasodilatatie, zweten

• Rol voor dopamine, serotonine, acetylcholine,…

a) Thermoregulatie

Inhoudstafel







3. Casussen

5-12-2017

2


• Koorts

• Deel van onstekinsgsreactie

• Rol cytokinen: IL-1, TNF-α, IL-6, IFN-α, MIP

• Verhogen setpoint

• Gecontroleerde temperatuurstijging

• Temperatuursverhoging op zich niet gevaarlijk

• Wel effect cytokinen op circulatie en cellulair niveau

• Mechanisme warmteafgifte moet voldoende werken

• Mogelijks gunstig verdedigingsmechanisme


• Hyperthermie• Verstoorde balans thermoregulatie

• Te veel warmteproductie

• Te weinig warmteafgave

• Geen feedback mechanisme

• Risico levensbedreigende cascade• Maximale afgave warmte overschrijden

• Rol heat shock proteïnen

• Vasodilatatie huid + splanchnische vasoconstrictie

• Lekken endotoxines

• Ongecontroleerde inflammatie

• Uitputten heat shock proteïnen

• DIC/ANI


Inhoudstafel







3. Casussen

2) Hyperthermiesyndromen

Overmatige

warmteproductie

Gestoorde

warmte-afgave

Gestoorde

thermoregulatie

• Overmatige warmteproductie

• inspanningsgebonden warmteberoerte

• maligne hyperthermie syndroom

• serotoninesyndroom

• maligne neurolepticum syndroom

• letale katatonie

• thyreotoxicose

• feochromocytoom

• druggebruik (cocaïne, amfetamine, MDMA, GHB)

• salycilaatintoxicatie

• delirium tremens

• status epilepticus

• tetanus


5-12-2017

3

• Gestoorde warmte-afgave• klassieke warmteberoerte

• dehydratatie

• autonome dysfunctie

• anticholinergica

• druggebruik: cocaïne, maligne neurolepticumsyndroom, serotoninesyndroom

• Gestoorde thermoregulatie• maligne neurolepticumsyndroom

• serotonine syndroom

• CVA

• meningo-encefalitis

• craniocerebraal trauma


a) Warmteberoerte (« Heat stroke »)

• Centrale temperatuur > 40°C

• Delier, convulsies, coma

• Hyperthermie + systemische inflammatoire respons:

• ANI

• Rhabdomyolyse

• DIC

• ARDS

• Leverschade

• Encefalopathie

• Mortaliteit tot 50%

1. Klassieke warmteberoerte• Ouderen

• Hoge omgevingstemperatuur

• Voorbeschikkende factoren:

• Zwakke CV en neurologische toestand , obesitas,

alcohol…

• Vb. Diuretica, BB, anticholinergica

2. Inspanningsgebonden warmteberoerte• Atleten, soldaten, jongeren

• Zware inspanning + warm-vochtige omgeving

• Voorbeschikkende factoren:

• Dehydratatie

• Onaangepaste kledij

• Geen acclimatisatie

a) Warmteberoerte

Behandeling:

• Koeling:

• Onderdompeling, cold packs, koelmatras

• Verdamping en convectie

• Endovasculaire koeling

(vb. CoolGuard ®)

• Tot 38-39°C

• Supportief:

• Luchtwegbescherming

• Hemodynamische ondersteuning

• Benzodiazepines bij convulsies

• (Spierverslappers)

a) Warmteberoerte

• Incidentie: 1:10.000-1:250.000

• Uitlokkende factor: inhalatieanesthetica, succinylcholine

• Genetische voorbeschiktheid. Autosomaal dominant.

• Pathofysiologie: ontkoppeling excitatiecontractieproces spier

• R/ Dantroleen IV

Schneiderbanger, Daniel et al. “Management of Malignant Hyperthermia: Diagnosis and Treatment.” Therapeutics and Clinical Risk Management 10 (2014): 355–362.


• Levensbedreigend

• Overactivatie van de centrale en perifere 5HT-receptoren

• Alle leeftijdscategorieën

• Incidentie?


Serotonine

5-12-2017

4

• Pathofysiologie

• ↑ stimulatie centrale en perifere 5HT receptoren

• Centraal: vnl. hersenstam

• Perifeer: darm, bloedvaten


• Presentatie

• Binnen de 24 uur na overdosage of na start/verhoging serotoninerggeneesmiddel.

! Fluoxetine (T1/2 1w) -> norfluoxetine (T1/2 2,5w)

• Triade :

1. BEWUSTZIJN

Agitatie

Angst

Desoriëntatie

Delier

Stupor

Coma

2. NEUROMUSCULAIR

Tremor

Clonus

Hyperreflexie

Rigiditeit

Akathisie

3. AUTONOOMHypertensie & Tachycardie

Arritmieën

Tachypnee

Hyperthermie

Mydriase

Diaphorese & Flushing

Droge mucosae

Diarree & braken


• Diagnose:• Anamnese + klinisch onderzoek !

• Hunter Serotonin Toxicity Criteria (sens. 84%; spec 97%)

• Labo: aspecifieke bevindingen

• Differentiaal diagnose:• MNS

• Maligne hyperthermie

• Anticholinerge toxiciteit

• Encefalitis, meningitis

• Heat stroke


E.J.C. Dunkley et Al.; The Hunter Serotonin Toxicity Criteria: simple and accurate diagnostic decision rules for serotonin

toxicity, QJM: An International Journal of Medicine, Volume 96, Issue 9, 1 September 2003, Pages 635–642,

Hunter Serotonin Toxicity Criteria (sens. 84%; spec. 97%)

• Diagnose:

• Anamnese + klinisch onderzoek

• Hunter Serotonin Toxicity Criteria (sens. 84%; spec 97%)

• Labo: aspecifieke bevindingen

• Evolutie:

• Hyperthermie

• Orgaanfalen (rhabdomyolyse, leverfalen, ANI, DIC, convulsies, …)

• Klaart op < 24 uur


5-12-2017

5

Vanbrabant P.; Hyperthermiesyndromen Tijdschrift voor Geneeskunde 63, nr. 16, 2007, p730-735

• Behandeling• Stop oorzakelijke medicatie

• Monitoring

• Supportief

• Fysiek afkoelen

• Luchtwegbescherming

• Hemodynamische ondersteuning

• Benzodiazepines (+ curariseren)

• Farmacologisch:

• Cyproheptadine (12mg via MS, nadien 2mg/2u bij persisterende symptomen)

• Chlorpromazine (50-100mg IM; cave hypotensie)


• Levensbedreigende aandoening

• Reactie op neuroleptica/afbouw dopaminerge medicatie

• Epidemiologie

• Prevalentie 0,02 – 2,44% (cijfers variabel)

• Piekleeftijden < 40j en > 70j

• Welke medicatie?

Adityanjee et al. Epidemiology of neuroleptic malignant syndrome. Clin Neuropharmacol. 1999: May-Jun;22(3):151-8

d) Maligne neurolepticumsyndroom


• Welke medicatie?

• Risicofactoren

• Farmacologisch

• Hoge dosis of snelle dosisverhoging

• Multiple dopamineantagonisten

• Parenterale toediening

• Niet farmacologisch

• Vooraf bestaande agitatie/katatonie/verwardheid

• Vaak dehydratatie

• Vroeger MNS

• Geen link met leeftijd of geslacht

Keck PE Jr, Pope HG Jr, Cohen BM, McElroy SL, Nierenberg AA: Risk factors for neuroleptic malignant syndrome. Arch Gen

Psychiatry 1989; 46:914–918


• Pathofysiologie

• Niet volledig opgehelderd

• Rol dopaminerge neurotransmissie

• Centraal dopaminetekort

• Nigrostriataal/hypothalamische pathway

• Bij opstarten D-antagonist

• Staken D-agonist

• Rol D-agonist in behandeling (cfr. Infra)

• Rol genetica?

• D2-receptor polymorfisme?

Mihara et al. Relationship between functional dopamine D2 and D3 receptors polymorphisms and neuroleptic malignant

syndrome. Am J Med Genet B 2003;117B:57.


5-12-2017

6

• Corpus striatum/basale ganglia: extrapiramidale symptomen

• Rigiditeit � warmteproductie/spierafbraak � CK stijging/rabdomyolyse � Nierfalen

• D-antagonisme hypothalamus

• Wegvallen mechanisme warmteafgave � hyperthermie

• Nigrostriataal/mesocorticaal D-tekort

• Gedragsveranderingen

• Spinaal niveau

• Autonome dysfunctie


• Kliniek• Hyperthermie

• 98% gevallen

• Kan > 40°C

• Extrapiramidaal• Rigiditeit

• Cave: thoraxwand met respiratoir falen!

• Bewustzijn• Stupor, coma, delier

• Autonoom• Sinustachycardie (88%)• Hypo-/hypertensie (61-77%)

• Tachypnee (73%)• Zweten


• Kliniek

• Evolueert meestal over 24-72u

• Kan trager

• Typische chronologie (70%)

• Bewustzijn � rigiditeit � hyperthermie � autonome dysfunctie

• Duurt meestal 7-10 dagen

Velamoor VR et al. Progression of symptoms in neuroleptic malignant syndrome. J Nerv Ment Dis 1994;182:168.


• Biochemie

• Spierrigiditeit � CK-stijging (97%)

• 1.000-100.000 IU/L

• Kan nog normaal zijn in vroege fase

• Verder (atypisch)

• Leukocytose

• Ionenstoornissen

• HypoCa, hypoMg, hypo/hyperNa

• Hoog LDH, AST, ALT

• Acuut nierfalen

• CRP kan normaal zijn



• Differentiaal diagnose

• Diagnose

• Klinisch beeld en verloop

• Biochemie aspecifiek

• Uitsluiten andere pathologie (cfr. infra)

• Sepsis

• Meningitis

• Andere oorzaken hyperthermie?

• Bij vermoeden steeds brede screening!


5-12-2017

7

• Behandeling

• Stop oorzakelijk agens

• Supportief

• ABC

• IV vocht, elektrolyten

• Fysische afkoeling

• Dialyse zo nodig

• Farmacologisch

• D-agonist (bromocriptine)

• Spierrelaxantia (dantrolene)


• Bromocriptine (Parlodel®)

• Dopamine-agonist

• 5-20 mg om de zes uur via maagsonde

• Tien dagen continueren na MNS en traag afbouwen

• Alternatieven

• Amantadine 100-200 mg om de twaalf uur

• Levodopa 25-250 mg om de zes uur

• Cave: psychotisch effect


• Dantrolene (Dantrium®)

• Spierrelaxantium

• Remt vrijstelling calcium uit sacroplasmatisch reticulum

• Geen excitatie/contractie in de spier

• 3-5mg/kg IV in drie giften of 100-400 mg po in vier giften

• Effect kan binnen minuten optreden

• Stoppen na enkele dagen of trage afbouw?

• Cave: hepatotoxisch


• Farmacologische behandeling

• Snellere klinische respons

• Supportief 15d

• Farmacologisch + supportief 10d

• Tegenstrijdige literatuur

• Gedaalde mortaliteit

• Supportief 21%

• Dantrolene 8.6%

• Bromocriptine 7.8%

Sakkas P et al. Drug treatment of the neuroleptic malignant syndrome. Psychoparmacol Bull 1991;27:381.


• Alternatieve behandelingen

• Benzodiazepines

• Bij persisterende agitatie

• ECT

• Bij refractair aan medicatie

• DD met lethale katatonie onmogelijk

• Antipsychotische behandeling na MNS

• Corticoïden?

• 1 studie 1000mg methylprednisolon 3d bij Parkinson

• Snellere opklaring symptomen

• Kortere ziekteduur

• Stimulerend effect op dopaminerge transmissie

Sato Y et al.Efficacy of methylprednisolone pulse therapy on neuroleptic malignant syndrome in Parkinson’s disease. J

Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:574-576.


• Herval & herstart

• 30-50% recidief na herstart uitlokkende medicatie

• Minstens twee weken therapiepauze

• Minder krachtig neurolepticum

• Lage startdosis + traag opdrijven

• Vermijd Lithium

• Vermijd dehydratatie

• Indien mogelijk benzo’s ipv neurolepticum

Velamoor VR. Neuroleptic malignant syndrome. Recognition, prevention and management. Drug Saf 1998;19:7.


5-12-2017

8

Vanbrabant P.; Hyperthermiesyndromen Tijdschrift voor Geneeskunde 63, nr. 16, 2007, p730-735

Beleid bij hyperthermie op spoed

• D/• Belang van anamnese en klinisch verloop

• Uitsluiten levensbedreigende infectieuze pathologie• CT schedel, LP, RX thorax, (hemo-, urine)culturen

• Uitsluiten endocrinologische oorzaken

• Uitgebreide biochemie

• Screening op intoxicaties/druggebruik (cocaïne, amfetamine, MDMA, GHB)

• R/• Koelen

• Monitoring

• Supportief

Inhoudstafel







3. Casussen

M, 20j

M, 20j

• MVG: /

• Thuismedicatie: /

• KO:

• GCS: 5/15 (E1M3V1)

• BD: 80/45 mmHg, Pols: 120 spm

• Sat: 90%

• T°: 42,6°C

• ?

• Snel afkoelen tot 38°C

• Supportief

• Intubatie

• IV-vulling

• Sedatie

• Vasopressoren

• D/ Labo, HC, toxico-screening, CT hersenen, LP

M, 20j

5-12-2017

9

• Evolutie:

• CK: 20.000 UI/L

• Creat: 2,5 mg/dL

• Trombocyten: 22.000/microL

• Fibrinogeen: 1 g/L PT: 24%

M, 20j

=> Ontslag MIG na 7 dagen

Rhabdomyolyse (+ ondervulling)

DIC

• Voorgeschiedenis bipolaire stoornis met af en toe psychose, opvolging Kortenberg

• Aanmelding op spoedgevallen• Liep naakt door Leuven rond

• Weet niet wat er gebeurd is

• Denkt zelf psychotische opstoot te doen

• Thuismedicatie• Zyprexa

• Maniprex

• Akineton

• Temesta

• Etumine zo nodig

M, 46j

M, 46j

• Diagnose psychose

• Etumine 60 mg IV

• Enkele uren later• T 39,1°C

• Rigiditeit• Neurologische achteruitgang E2M5V2• CKs oplopend tot 914 U/L

• Verder• CT/MRI hersenen negatief• LP negatief• Geen argumenten voor infectieuze pathologie

• EEG vertraagd• Geen effect benzodiazepines

M, 46j

• Tentatieve diagnose maligne neurolepticum syndroom

• Opname intensieve zorgen + intubatie

• Stop psychofarmaca + hydratatie

M, 46j

ZSL - Maligne hyperthermie syndromen - ForumIG · 11/22/2017 · • Triade : 1. BEWUSTZIJN...

Documents

Transcript of ZSL - Maligne hyperthermie syndromen - ForumIG · 11/22/2017 · • Triade : 1. BEWUSTZIJN...